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ATTESTATION DHEBERGEMENT

Monsieur le directeur de lagence LCL de

Je soussign , Nom : N(e) le : Demeurant : Code postal : Commune : Prnom : :

Certifie sur lhonneur hberger mon domicile ci-dessus mentionn : Nom : N(e) le : Prnom : :

Je dclare avoir connaissance des articles 441-7 et 441-9 du Nouveau code Pnal, sanctionnant dune peine demprisonnement dun an et dune amende, le fait dtablir, ou de tenter dtablir, une attestation ou un certificat faisant tat de faits matriellement inexacts.

Fait,

le

Signature prcde de Lu et Approuv

Documents fournir par lhbergeant lappui de son attestation dhbergement : 1. pice didentit* son nom en cours de validit 2. justificatif de domicile* de moins de trois mois * parmi la liste des documents accepts par LCL