Vous êtes sur la page 1sur 10

APLIKASI PROSES KEPERAWATAN PADA NY T DI RUANG PONEK BLUD RS SEKARWANGI KABUPATEN SUKABUMI

I.

Pengkajian A. Deskripsi Klien Klien bernama Ny. T, berumur 19 tahun, beralamat di Kp. Cikarocak 24/08 Pulasari Kalapa Nunggal, dengan diagnosa medik G1P0A0 H; 23-24 minggu, datang ke Rumah Sakit pada tanggal 17 Januari 2013 dengan mengeluh mules disertai keluar cairan bening dari vagina, klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular (hepatitis, TBC, polio, dll), klien mengatakan belum pernah dirawat sebleumnya di Rumah Sakit. B. Exception summary Data a. Penampilan Umum Klien tidur terlentang, tampak memegangi perutnya, kesadaran CM, terpasang infus RL 20 tpm dibagian lengan kanan. b. Pengkajian fokus 1) Anamnesa Klien mengeluh mules, mules dirasakan sejak 1 hari yang lalu, mules dirasakan seperti mau BAB, mules dirasakan hilang timbul. Pola aktifitas harian klien 3x sehari dengan jenis bubur, porsi setengah habis, tidak ada keluhan mual dan muntah, minum 2 botol air mineral ukuran sedang / hari (1200 ml), BAK dengan frekuensi 5x/ hari, BAB 1x sehari dengan konsistensi padat, melakukan personal hygiene mandi dilap setiap hari. 2) Riwayat Obstetri dan Ginekologi Ginekologi Riwayat Menarchea Klien mengatakan pertama kali menstruasi pada umur 14 tahun dengan siklus 28 hari dan tidak teratur setiap bulan, lamanya menstruasi 8 hari, HPHT 20-07-12 Riwayat Perkawinan Klien mengatakan menikah pada umur 19 tahun dan suaminya berumur 24 tahun, ini merupakan pernikahan pertama klien, jarak antara pernikahan dengan kehamilan pertama yaitu 5 bulan Riwayat Kontrasepsi Klien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi baik pil, sunti, implam, maupun AKDR

Obstetri Riwayat Kehamilan Sekarang Klien mengatakan ANC ke bidan, imunisasi TT 1x Trimester I Klien mengatakan tidak ada keluhan Trimester II Tidak ada keluhan Taksiran persalinan (TP) 27-04-13 dengan umur kehamilan 23-24 minggu 3) Pemeriksaan Fisik Kala I a) Keadaan Umum Klien tampak meringis kesakitan, tampak berbaring terlentang, didampingi ibunya, klien mengatakan nyeri di area perut hingga pinggang b) TTV Td : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,5 c c) Pemeriksaan Fisik Terfokus His (+) sering, pembukaan serviks 4 cm, keluar lendir bercampur darah dari vagina, portio lunak dan tipis, DJJ 150 x/menit. Pemeriksaan Leopold Leopold I : TFU sepusat, teraba lunak, melenting Leopold II : Puka Leopold III : Presentasi kepala Leopold IV : Divergen 4) Pemeriksaan Fisik Kala II Keadaan Umum Kala II dimulai jam 10.00 dengan lama 18 menit, pembukaan serviks 8 cm, klien mengatakan khawatir dan cemas akan menghadapi persalinan, tidak mengatahui cara meneran yang baik, his kuat dan cepat, perineum menonjol, episiotomi (-) Pemeriksaan fisik bayi, BB , PB 30 cm, LD 23 cm, LP 21 cm, LK 20 cm, LLA 6 cm, apgar score 3/8 5) Pemeriksaan Fisik Kala III Keadaan Umum Kala III dimulai jam 10.30, plasenta lahir dengan spontan, jumlah kotiledon lengkap, dilakukan terapi oksitosin 2 ampul, klien mengatakan lemas, tampak lemah, konjungtiva anemis, perdarahan 100 cc, CRT < 2 s, akral teraba dingin

6) Pemeriksaan Fisik Kala IV Keadaan Umum TD : 100/60 mmHg, Nadi : 78 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu 36,3 c, klien mengeluh lemas dan pusing, perdarahan pervaginam 1 pembalut ( 50 cc), kandung kemih kosong
Waktu 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00 TD 100/60 100/70 100/70 110/60 110/60 Nadi 78 78 78 80 80 Suhu 36,3 c 36,5 c 36,6 c 36,6 c 36,6 c TFU 2 jari dibwh pusat 2 jari dibwh pusat 2 jari dibwh pusat 2 jari dibwh pusat 2 jari dibwh pusat Kontraksi Uterus + + + + + Kandung Kemih Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Perdarahan -

7) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan lab tanggal 17-01-2013


No. 1. 2. 3. 4. 5. Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit GDS Hasil 10,4 33 9.200 320.000 80 Nilai Normal 12-16 gr/dl 35-45 % 4000 9000 /ui 150.000 350.000 /ui < 120 Interpretasi Turun Turun Naik Normal Normal

8)

Farmakoterapi tanggal 18-01-2013


No. 1. 2. 3. Terapi IVFD RL 20 tpm Cefotaxime 2 x 1 gr Ranitidine 2 x 1 amp Rute IV IV IV P 09.00 09.00 Waktu Pemberian S M 21.00 21.00

II. Analisa Data A. Tinjau teoritis

B. Mind mapping Ny. T (G1P0A0) H 23-24 Minggu

KALA I : Kontraksi uterus (+) Dilatasi serviks Penekanan kepala janin ke area jalan lahir Menekan reseptor saraf Merangsang hipotalamus Nyeri dipersepsikan Nyeri

KALA II : Pembukaan serviks 8 cm Inadekuat informasi cara meneran Kurang mengetahui cara meneran yang baik Khawatir terhadap persalinannya Cemas

KALA III : Kontraksi uterus Pelepasan plasenta Laserasi jalan lahir Perdarahan 100 cc Resti defisit vol cairan

KALA IV : Perdarahan Hipovolemik Penurunan transfor O2 dan nutrisi ke serebral Metabolisme anaerob Pusing Gangguan perfusi jaringan

C. Diagnosa Keperawatan Prioritas 1) Kala I : Nyeri b.d peningkatan kontraksi uterus 2) Kala II : Cemas b.d inadekuat informasi dalam proses persalinan 3) Kala III : Resti defisit vol cairan b.d perdarahan 4) Kala IV : Gangguan perfusi jaringan serebral b.d hipovolemik

III.

Nursing Care Plan Tanggal : 18 Januari 2013-03-25


No. Dx Kala I Tujuan Tupan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 2 jam nyeri teratasi Tupen : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1 jam, nyeri berkurang dengan kriteria : - Klien tampak tenang - Klien tidak meringis kesakitan - TTV dalam batas normal Intervensi 1. Observasi TTV 2. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam 3. Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika klien merasa nyeri 4. Ajarkan kepada keluarga teknik masase punggung Rasional 1. TTV terutama Td dan nadi apabila nyeri dipersepsikan dgn hebat akan meningkat 2. Relaksasi nafas dalam merupakan salah satu teknik yang dapat mengurangi rasa nyeri 3. Teknik relaksasi nafas dalam yang dilakukan secara berturut-turut dapat meningkatkan rasa nyaman karena mangatur aliran O2 4. Masase punggung merupakan salah satu cara yang digunakan untuk menurunkan nyeri 1. Posisi secara teratur selama kala II dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi uteroplasenter tetap baik 2. Dukungan keluarga yang disukai/disayangi klien sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan 3. Meneran secara berlebihan menyebabkan kesulitan bernafas sehingga kelelahan yang tidak perlu

Kala II

Tupan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1 jam, cemas dapat teratasi Tupen : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 15 menit, cemas berkurang dengan kriteria : - Klien mengetahui cara meneran yang baik - Didampingi ibu / keluarganya dalam persalinan

1.

2.

3.

Bantu klien untuk memperoleh posisi yang paling nyaman Anjurkan agar selalu didampingi oleh keluarga klien selama proses persalinan dan kelahiran bayi Ajarkan teknik meneran yang baik dan bimbing untuk meneran saat kontraksi

Klien tampak tampak berseangat dalam menjalani proses persalinan

4. berikan rasa aman dan semangat serta tentramnya hati selama proses persalinan berlangsung

4. dukung dan perhatian akan mengurangi peraaan tegang membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi

Kala III

Tupan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 30 menit, tidak terjadi resti defsit volume cairan Tupen : Setelah dilakukan proses keperawatan slama 5 menit cairan tercukupi dengan kriteria : Klien dapat minum Plasenta dapat terlepas Akral teraba hangat Turgor kulit < 3 detik Konjungtiva merah muda TTV stabil

1. Anjurkan klien untuk minum sesering mungkin 2. Catat dan kaji waktu keluaran plasenta dengan lengkap 3. Observasi TTV 4. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi 5. Instruksikan klien untuk mendorong kembali pada kontraksi serta bantu arahkan perhatiannya untuk mengejan

1. Minum secara enteral membantu memenuhi cairan klien 2. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas 3. Hemoragic dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanisfestasika n oleh peningkatan nadi dan penurunan tekanan darah 4. Salah satu tanda kekurangan volume cairan dimanifestasikan dengan akral dingin, turgor

kulit < 3 detik, konjungtiva anemis dll 5. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran , menurunkan kehilangan darah dan meningkatkan kontraksi uterus Kala IV Tupan : Setelah dilakukan proses keperawatan selama 2 jam , gangguan perfusi jaringan serbral dapat teratasi Tupen : Setelah dilakukan proses keperaatan selama 30 menit, gangguan perfusi jaringan serebral meningkat dengan kriteria : Klien mengatakan pusing berkurang Tidak terjadi perdarahan 1. Kaji adanya keluhan pusing 2. Pantau TTV setiap 30 menit 3. Kaji jumlah perdarahan 4. Kaji adanya distensi kandung kemih 1. Pusing mengindikasikan adanya gangguan perfusi jaringan serebral akibat penurunan volume darah 2. Peningkatan nadi/takikardia dan penurunan tekanan darah merupakan tanda dari beban jantung meningkat akibat hipovolemik 3. Perdarahan aktif / terus menerus pasca persalinan mengidikasi tidak terjadi kontraksi

Aktif Kandung kemih kosong

uterus / lemah yang dapat berakibat terjadinya atonia uteri 4. Blader penuh dapat menekan uterus untuk mengurangi kontraksi

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DX Kala 1 IMPLEMENTASI Jumat 18 januari 2013 08:00 mengobservasi TTV 08:10 mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam 08:20 menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika klien merasa nyeri 08:30 mengajarkan kepada keluarga klien teknik massage punggung PARAF EVALUASI Jumat, 18 januari 2013 08:30 TD : 110/80mmHg N : 84x/m RR : 20x/m S : 36,5 C 08:15 klien terlihat tenang, tidak tampak meringis 08:25 klien memahami dan mau mencoba melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul 08:35 ibu klien memahami apa yang diajarkan PARAF

Evaluasi Jumat 18 januari 2013 pukul 10:00 Kala 1 , dx 1 : masalah teratasi sebagian ditandai dengan TD 120/80mmHg, N : 84 x/m, klien terlihat tenang, intervensi no 1,2,3 dan 4 dilanjutkan

DX Kala II

IMPLEMENTASI Jumat 18 januari 2013 10:05 membantu klien untuk memperoleh posisi yang paling nyaman 10:09 menganjurkan agar selalu didampingi oleh keluarga klien selama proses peralinan dan kelahiran bayi 10:12 menganjurkn teknik meneran yang baik dan membimbing untuk meneran saat kontraksi 10:18 memberikan rasa aman dan semangat selama proses persalinan

PARAF EVALUASI Jumat, 18 januari 2013 10:07 posisi lutut ditekuk (dorsal rekumben) dengan posisi head up 15-30 10:11 klien didapingi oleh ibunya 10:14 klien mengetahui cara meneran yang baik 10:20 klien tampak bersemangat dalam menjalani proses peralian

PARAF

Evaluasi Jumat 18 januari 2013 pukul 10:30 Kala 1 , dx 1 : masalah teratasi ditandai dengan klien mengetahui cara meneran yang baik, dan didampingi ibu klien dalam proses persalinan nya, klien tampak bersemangat dalam menjalani proses persalinan nya DX Kala III IMPLEMENTASI Jumat 18 januari 2013 10:33 mengobservasi TTV setiap 10:38 mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi 10:40 menganjurkan kien untuk minum sesering mungkin 10:45 menginstruksikan klien untuk mengejn kambali pada kontraksi PARAF EVALUASI Jumat, 18 januari 2013 10:35 TD 110/60mmHg N : 78x/m RR : 20x/m S : 36,3 C 10:39 akral teraba dingin, konjungtiva merah muda, turgor kulit < 3 detik 10:41 klien minum 1 gelas habis 10:46 klien mengikuti instruksi PARAF

10:55 mencatat dan mengkaji waktu keluaran plasenta dengan lengkap Evaluasi Jumat 18 januari 2013 pukul 11:00

yang diberikan 10:58 plasenta lengkap lahir dengan spontan

Kala 1 , dx 1 : masalah teratasi sebagian di tandai dengan TD 110/60mmHg, N : 78x/m , RR : 20x/m, S : 36,3 C, turgor kulit < 3 detik, konjungtiva merah muda, klien dapat minum 3 gelas , intervensi no 1,2,3,4,5 dilanjutkan DX Kala IV IMPLEMENTASI Jumat 18 januari 2013 11:00 memantau TTV setiap 30 menit 11:10 mengkaji keluhan pusing 11:15 mengkaji jumlah perdarahan 11:25 mengkaji adaya distensi kandung kemih Evaluasi Jumat 18 januari 2013 pukul 14:00 Kala 1 , dx 1 : masalah teratasi di tandai dengan klien mengatakan pusing berkurang, perdarahan aktif tidak terjadi, kandung kemih kosong, intervensi no 1,2,3 dan 4 dilanjutkan PARAF EVALUASI Jumat, 18 januari 2013 11:02 hasil terlampir 11:12 klien mengatakan pusing dan lemas setelah menjalani persalinan 11:20 perdarahan tidak aktif, perdarahan 2 pembalut 11:28 kandung kemih kosong PARAF