LAPORAN KASUS PRIA 45 TAHUN PENDERITA SOPT

Pembimbing : Dr.Luluk Adi Praktito Sp.P Penyusun : Adrian Hartanto 406117003

FakultasKedokteran UniversitasTarumanagara 2012

IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur/BB Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Masuk RSUD Dikasuskan No.CM : Tn. S : 45 thn/55kg : Laki-laki : Islam : Karyawan swasta : Besito : 20 Mei 2012 : 21 Mei 2012 : 622398

Dirawat ruang : Bougenvil 2 Status : Pasien JAMKESMAS, kelas 3

DATA DASAR
A. ANAMNESA : autoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa dengan istri penderita 22 Mei 2012 : sesak napas

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan batuk dan sesak sejak 12 tahun yang lalu, terjadi setiap saat dan membatasi aktivitas gerak pasien. Batuk berlendir putih, terkadang kuning bercampur darah. Pasien menyangkal riwayat asma dan sudah berhenti merokok sejak 12 tahun yang lalu. Pasien pernah berobat tb dan dinyatakan sembuh oleh puskesmas 12 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke barbagai tempat, menghabiskan biaya banyak, tetapi tetap belum sembuh dan puas dengan pengobatan yang diberikan. Saat ini pasien kembali menjalani pengobatan tb tanpa suntik selama 5,5 bulan. Riwayat penyakit dahulu : o o o Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat sakit seperti ini sebelumnya pernah

Riwayat TB positif dan sudah menjalani pengobatan TB kategori selama 6 bulan serta telah dinyatakan sembuh oleh puseksmas Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang sesak napas seperti ini Riwayat sosial ekonomi : Penderita bekerja karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS, kesan ekonomi kurang Riwayat status gizi : Nafsu makan biasa

B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 21 Mei 2012)

Keadaan umum Tanda Vital : Baik, kesadaran kompos mentis : Tekanan darah lengan kanan : 130/80mmHg Nadi Laju napas Suhu : 82x/menit : 32x/menit : 37 C (axiler)

Kepala : Mesochepal, rambut merata tidak mudah dicabut, turgor dahi cukup Mata : Penglihatan baik, konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+) Hidung : Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung Mulut : Rahang normal, mukosa tidak kering, papil lidah tidak atrofi, hipertrofi gingiva (-),gusi berdarah (-) Leher : JVP R+2cm, trakhea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan, kelenjar tiroid tak membesar Dada : Bentuk simetris, sela iga tak melebar, simetris statis dan dinamis, pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan, nyeri tekan sternum (-), spider naevi (-)

 Jantung Inspeksi Palpasi : tidak tampak pulsasi ictus cordis : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1cm medial linea midclavicula sinistra, kuat angkat (-), tidak melebar : redup, Batas atas Batas kanan Batas kiri : ICS III linea parasternalis sinistra : linea parasternalis dekstra : ICS V 2cm medial linea mid clavicula sinistra

Perkusi

Auskultasi Paru depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas

: BJ I/II murni, HR 82x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

: sela iga tidak melebar, kanan dan kiri simetris statis dan dinamis : stem fremitus kanan sama dengan kiri : sonor seluruh lapang paru : suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru kanan dan kiri

: kanan dan kiri simetris statis dan dinamis : stem fremitus kanan sama dengan kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru kanan dan kiri

: datar : bising usus positif normal : pekak, liver span 11 cm : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) di seluruh regio Superior -/Inferior

Pembesaran kel.limfe axiler

Pembesaran kel.limfe inguinal Edema Sianosis Petechiae Gerakan Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis Tonus Genitalia dan anus : tidak diperika -/-/-/+/+ 5/5 N/N -/N/N

-/-/-/-/+/+ 5/5 N/N -/N/N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan hematologi tanggal 20 Mei 2012 WBC RBC HGB HCT PLT PCT : 9,9 : 4,93 : 15,6 : 42,5 : 158 : .092 MCV MCH : 86 : 31,7

MCHC: 36,7 RDW MPV PDW : 12,9 : 5,8 : 10,3

Pemeriksaan sputum BTA SPS -/-/- pada tanggal 23, 24, 25 Mei 2012

 Pemeriksaan thorax (20 Mei 2012)

PEMERIKSAAN EKG

PROBLEM AKTIF
Sesak napas Batuk berdahak

PROBLEM PASIF
-

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Sesak napas : asma bronkial, tuberculosis, COPD, SOPT : foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x, spirometri : oksigen 3L/menit salbutamol 3x1 2mg : saturasi oksigen : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada

Assesment Plan diagnosa Plan terapi Plan monitoring Plan edukasi pasien dan keluarga Problem 2

: batuk berdahak : Tuberculosis, COPD, SOPT : foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x : ambroxol 3x30g codein HCl 3x10mg

Assesment Plan diagnosa Plan terapi

Plan monitoring

: keluhan subyektif

Plan edukasi : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga serta di beritahukan agar tidak membuang dahak di sembarang tempat

RINGKASAN
Seorang laki-laki umur 45 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas sejak 12 tahun yang lalu , 12 tahun yg lalu juga pasien pernah menjalani pengobatan TB paru kategori 1 selama 6 bulan dan sudah dinyatakan sembuh oleh puskesmas, saat ini pasien sedang menjalani pengobatan TB kembali dan telah berobat selama 5,5 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan wheezing dan ronkhi basah di paru kiri dan kanan. Sudah dilakukan pemeriksaan foto thorax dan pemeriksaan ECG, hasil diagnosa menyimpulkan pasien menderita Sindrom Obstruktif Pasca Tuberkulosis (SOPT)

PERMASALAHAN
Pasien batuk berdahak dan sesak bagaimana penatalaksanaannya?

CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 21 Mei 2012 Subjektif Objektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning : Tensi 130/80 mm Hg Nadi 80x/menit RR 32x/menit Suhu 37 C Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru Dilakukan pemeriksaan sputum BTA 3x Assesment Plan terapi : SOPT, TB kambuh : ambroxol 3x30 g salbutamol 3x1 2mg codein HCl 3x10mg Plan monitoring Plan edukasi pasien dan keluarga : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada

Tanggal 22 Mei 2012 Subjektif Objektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning : Tensi 100/70 mm Hg Nadi 92x/menit RR 32x/menit Suhu 36 C Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru Assesment Plan terapi : SOPT, TB kambuh, kondisi umum tetap : ambroxol 3x30 g salbutamol 3x1 2mg codein HCl 3x10mg Plan monitoring Plan edukasi pasien dan keluarga Tanggal 23 Mei 2012 Subjektif Objektif : nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning : Tensi 120/80 mm Hg Nadi 88x/menit RR 32x/menit Suhu 36 C Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru Lab BTA I (-) Assesment Plan terapi : SOPT, TB kambuh, kondisi umum membaik : ambroxol 3x30 g salbutamol 3x1 2mg codein HCl 3x10mg : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada

 Plan monitoring Plan edukasi pasien dan keluarga Tanggal 24 Mei 2012 Subjektif Objektif

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing : Tensi 130/90 mm Hg Nadi 84x/menit RR 28x/menit Suhu 36 C Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru Lab BTA II (-)

Assesment Plan terapi

: SOPT, kondisi umum memburuk : ambroxol 3x30 g salbutamol 3x1 2mg codein HCl 3x10mg

Plan monitoring Plan edukasi pasien dan keluarga Tanggal 25 Mei 2012 Subjektif Objektif

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing : Tensi 130/100 mm Hg Nadi 88x/menit RR 28x/menit Suhu 36 C Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru Lab BTA III (-)

 Assesment Plan terapi

: SOPT, kondisi umum tetap : ambroxol 3x30 g salbutamol 3x1 2mg codein HCl 3x10mg

Plan monitoring Plan edukasi pasien dan keluarga Tanggal 26 Mei 2012 Subjektif Objektif

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing : Tensi 130/100 mm Hg Nadi 92x/menit RR 28x/menit Suhu 36 C Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru

Assesment Plan terapi

: SOPT, kondisi umum tetap : ambroxol 3x30 g salbutamol 3x1 2mg codein HCl 3x10mg

Plan monitoring Plan edukasi pasien dan keluarga Tanggal 27 Mei 2012 Subjektif Objektif

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing : Tensi 120/100 mm Hg Nadi 88x/menit RR 28x/menit

Suhu 36 C Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan dan kiri paru Assesment Plan terapi : SOPT, kondisi umum tetap : ambroxol 3x30 g salbutamol 3x1 2mg codein HCl 3x10mg Plan monitoring Plan edukasi pasien dan keluarga : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada

Tanggal 28 Mei 2012 (pasien boleh pulang) Subjektif Objektif : keluhan sudah membaik : Tensi 130/90 mm Hg Nadi 88x/menit RR 28x/menit Suhu 36 C Thorax : terdapat ronkhi basah Assesment Plan terapi : SOPT, kondisi umum membaik : ambroxol 3x30 g salbutamol 3x1 2mg codein HCl 3x10mg Plan monitoring Plan edukasi pasien dan keluarga : gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen : menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada