DECLARACIN JURADA

DE

PRODUCCIN AUDIOVISUAL
PERSONA NATURAL

Ciudad ___________________, da _______mes_______________201_____

Yo, ____________________________________________, venezolano (a), mayor de edad, de este

domicilio,

de

estado

civil____________________,

titular

de

la

Cdula

de

Identidad

N___________________, bajo fe de juramento declaro que realic o particip en la produccin del

material________________________________________________(de radio_____/televisin_____),
denominado________________________________________

(Nombre

de

la

produccin),

consignada en la (Direccin General de Responsabilidad Social y Produccin Nacional

Independiente o las Oficinas de Informacin Regional), del Ministerio del Poder Popular para la
Comunicacin y la Informacin, el (Da),(Mes) _____________________,(Ao)______.

Asimismo, declaro bajo de fe de juramento, que la informacin contenida en el presente manifiesto,

es fidedigna, y por consiguiente no existen datos distintos a los aqu sealados.

______________________________
FIRMA