UNTUK KEGUNAAN PEJABAT: NO.

PENDAFTRAN PELAJAR ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

BORANG PENDAFTARAN TUISYEN PUSAT MOTIVASI SERI MASA (PMSM)

Tel : 013-6672916 / 012-3576705 / 013 3518155 Facebook : PusatMotivasiSeriMasa@facebook.com

A. MAKLUMAT PESERTA NAMA PENUH MENGIKUT IC/PASSPORT:

TAHUN / TINGKATAN:

ALAMAT PENUH RUMAH

NO IC/ PASSPORT :

NO TELEFON RUMAH : NO HANDPHONE :

EMAIL :

NAMA SEKOLAH :

FACEBOOK :

B. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA NAMA PENUH MENGIKUT IC/PASSPORT: NO HANDPHONE : PEKERJAAN :

NO IC/PASSPORT: EMAIL : FACEBOOK:

C. MAKLUMAT IBU / PENJAGA NAMA PENUH MENGIKUT IC/PASSPORT:

NO IC/PASSPORT :

NO HANDPHONE :

PEKERJAAN :

EMAIL : FACEBOOK :

D. MAKLUMAT SUBJEK/TAHAP TAHUN / TINGKATAN (SILA TANDAKAN PILIAN ANDA

PRA SEKOLAH TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3 BAHASA MELAYU ENGLISH

TEKNOLOGI

TAHUN 4 TAHUN 5 TAHUN 6

TINGKATAN 1 TINGKATAN 2 TINGKATAN 3

SEKOLAH MENENGAH

TINGKATAN 4 TINGKATAN 5

SUBJEK (SILA TANDAKAN PILIHAN ANDA) SEKOLAH RENDAH

DUNIA SAINS & TEKNOLOGI ASAS REKABENTUK & SEJARAH

BAHASA TAMIL MATEMATIK

BAHASA MELAYU ENGLISH BAHASA TAMIL MATEMATIK

TAMBAHAN

BIOLOGI KIMIA FIZIK MATEMATIK PRINSIP AKAUN EKONOMI ASAS PERDAGANGAN

SAINS SEJARAH GEOGRAFI ASAS REKABENTUK & TEKNOLOGI

Akuan Peraturan Dari Ibu/Bapa & Pelajar (Sila Baca Peraturan Asas Sebelum Menandatangan):

TANDATANGAN PELAJAR ..

Dengan tandatangan saya ini, saya mengaku telah membaca, memahami & akan mengikut peraturan yang ditetapkan oleh pihak P.M.S.M. Saya akan bertanggung jawab sekiranya saya melanggar peraturan dan akur dengan tindakan sepatutnya dari pihak P.M.S.M. IBU/BAPA/PENJAGA .. TARIKH PENDAFTARAN ..