Hospital General de Agudos Enrique Torn

Seccin de ORL-Fonoaudiologa
Curso: Capacitacin en la Prctica Clnica sobre los Trastornos
Deglutorios en Pacientes Adultos
Director: Dr. Roberto Mazzarella
Co-Directora y Docente: Lic. Liliana Arjona
Monografa Tema:
Disfagia en Pacientes con ACV
Ao: 2011
Alumna: Lic. Mara Roberta Martnez
DIAGRAMA CONCEPTUAL
INTRODUCCIN
DESARROLLO
LA ENFERMEDAD CEREBRO ASCULAR
DE!LUCIN " DISFA!IA
CONCLUSIONES
BIBLIO!RAF#A
RE$ABILITACIN DE LA DISFA!IA EN AC
DE!LUCIN " DISFA!IA
EALUACIN DE LA DE!LUCIN EN AC
INTERDISCI%INA EN DISFA!IA %OR AC
INTRODUCCIN INTRODUCCIN
2-!0" A#$ %&SFAG&A '()ROG*'&#A
#erca de la +itad de los pacientes dis,-gicos
por A#$. +ueren o se recuperan
espont-nea+ente dentro de los 1/ das
siguientes al ictus0 siguientes al ictus0
(l resto con1i1e con una alteracin de la
deglucin 2ue puede i+pedir
signi,icati1a+ente la ,uncin. a,ectar a la
recuperacin 3 a la calidad de 1ida0
%&SFAG&A incre+ento en el riesgo de
+uerte415
ENFERMEDAD CEREBRO ENFERMEDAD CEREBRO--VASCULAR VASCULAR
Lo& e'ento&
cerebro('a&c)lare&
&on e*i&o+io& +e
+,-icit ne)rol./ico. +,-icit ne)rol./ico.
S) in&talaci.n e& a/)+a0
+e +)raci.n 'ariable.
Ca)&a+o& *or i&1)e2ia
o &an/ra+o
CLASIFICACIONES
S(G6' S) %)RA#&7'
8 S(#)(LAS9
Accidente isqumico
transitorio (AIT)
S(G6' (L :(RR&:OR&O
#(R(;RAL AF(#:A%O
Enfermedad carotdea
Enfermedad vertebro
Dficit neurolico
isqumico reversible
Accidente cerebro
vascular !arcial no
!roresivo
Accidente cerebro
vascular (A"#)
Enfermedad vertebro
basilar (arteria
vertebral $%o basilar)
&ndromes lacunares
CLASIFICACIONES
ACV isu!mico:
Oclusin de un 1aso cere<ral. por un
+ecanis+o tro+<tico o e+<lico0
(l A#$ is2u=+ico puede su,rir
trans,or+acin >e+orr-gica secundaria
por necrosis tisular 3?o >oradacin de
1asos 1ecinos. en especial cuando el
in,arto es e@tenso0
ACV "emorrgico:
Tipos de ACV
12%
8%
ACV "emorrgico:
He+orragia dentro del cere<ro con
au+ento sA<ito de la presin
endocraneana. 2ue suele ser el
resultado de la ruptura de un
aneuris+a o de una arteriola lesionada
por la H:A o la aterioclerosis0 Otra
causa de >e+orragia puede ser
secundaria a una +al,or+acin
1ascular cere<ral0
#emorragia subaracnoidea:
La lesin es secundaria al 1aso
espas+o arterial0 Suele aco+paBarse
por ce,alea. signos +enngeos 3
a,eccin de los ner1ios craneales
ad3acentes0
80%
ACV isqumico
ACV hemorrgico
Hemorragia subaracnoidea
Epidemiologa
Los A#$ constitu3en la tercera causa de +uerte
en los pases desarrollados0
Su incidencia au+enta con la edad 3 es +-s
,recuente en los 1arones0
(l !" de los indi1iduos +a3ores de C! aBos
su,rir- un A#$ en algAn +o+ento de su 1ida0 su,rir- un A#$ en algAn +o+ento de su 1ida0
(l !" de los A#$ ocurre en este grupo etario
3 representa -para este grupo-. la segunda
causa de +uerte0
La +ortalidad del A#$ en los pri+eros D0 das
es de alrededor del 20" 3 puede llegar al /0"
dentro del pri+er aBo0
La pre1alencia de pacientes 2ue >a su,rido un
A#$ es de ! en 10000 400!"5
DEGLUCIN Y DISFAGIA DEGLUCIN Y DISFAGIA
Etapas de la deglucin Etapas de la deglucin
3 4
5 6
Control Neurolgico de la deglucin
15 :ronco cere<ral9
OrganiEa los actos
re,leFos de la deglucin0
25 #ontrol cortical9
Aparece +-s Aparece +-s
tarda+ente. durante el
1G aBo de 1ida0
D5 Otras estructuras9
#o+o los nAcleos
grises centrales 3 el
cere<elo0
La disfagia se de,ine co+o la alteracin de la deglucin. 3 alude a
un signo o snto+a de una en,er+edad su<3acente0 #o+prende
desde la alteracin de la si+ple sensacin. al trastorno +otor gra1e
con <lo2ueo de los ali+entos o <ronco aspiracin. cu3a
sinto+atologa es +arcada por el propio paciente o el ,a+iliar 2ue
lo aco+paBa0
(l concepto de trastorno deglutorio. en ca+<io. alude a una
%e,inicin 3 etiologa de la dis,agia
(l concepto de trastorno deglutorio. en ca+<io. alude a una
incoordinacin en el +ecanis+o de la deglucin. pero 2ue el
paciente no reconoce o no es consciente de ello0
Las etiologas son +Altiples9
-'esiones neurolicas audas 4A#$. :(#. etc05
o crnicas $ !roresivas 4(LA. en,er+edad de HarIinson. (sclerosis en placas. entre otras5
-'esiones neo!l(sicas )*' o sus secuelas 4ciruga. radioterapia. 2ui+ioterapia5
-Trastornos de las funciones su!eriores 4de+encias degenerati1as o 1asculares. patol0 psi2ui-tricas5
-Dficit vinculado con la edad $ al enve+ecimiento de las estructuras9 algunas +ani,estaciones
son la di,icultad para +asticar. insali1acin +ediocre. lenti,icacin de las ,unciones neurolgicas.
+ala calidad de la atencin 3 posicin an+ala durante las co+idas0
Sntomas de Disfagia
;a<eo
%isartria gra1e
%i,icultad para +antener.
+asticar 3 controlar la
co+ida en la <oca
Restos de ali+ento en la
<oca luego de la
#ianosis. disnea.
desaturacin
$ariaciones en las
cualidades de la 1oE
O<struccin <ron2uial a
posteriori
H=rdida de apetito 3?o
p=rdida de peso
<oca luego de la
deglucin
(stornudo. nariE sucia.
secrecin +ucosa
:os9 antes. durante o
despu=s de la deglucin
Jolestia en la garganta.
dolor al tragar
;lo2ueo en la garganta
$+ito
H=rdida de apetito 3?o
p=rdida de peso
Sensacin de acideE o ardor
&n,ecciones respiratorias
,recuentes
(@cesi1as secreciones
Hicos de ,ie<re sin causa
aparente
Acu+ulacin de sali1a en la
<oca
Factores Predisponentes para
desarrollar Neumona Aspirativa
$cido: Hacientes con Re,luFo Gastro (so,-gico 4RG(5
pueden aspirar el +aterial -cido. +uc>o +-s irritante
para la +ucosa respiratoria0
%rasas: Las dietas grasas son +-s peligrosas 2ue los
ali+entos a <ase de agua0
Cantidad: #uanto +a3or la cantidad de ali+ento
aspirado. +-s riesgo de neu+ona0
&acterias: Si >a3 ,alta de >igiene <ucal. las <acterias
acu+uladas pueden aspirarse 3 causar neu+ona
<acteriana0
'alud: (l estado de salud general 3 pul+onar. as co+o
los antecedentes pul+onares pre1ios a la dis,agia son
deter+inantes para el desarrollo de neu+onas
aspirati1as0 4C5
Disfagia en el ACV
LESIN
!ral9 (spasticidad. >ipertona.
>iperrre,le@ia
ocal7 %is,ona esp-stica
LESIN
NMS
NMI
ocal7 %is,ona esp-stica
De/l)ci.n7 Reduccin de la
,uerEa 3 sensi<ilidad de la Eona
oral. a,ectada la co+petencia
del crico,arngeo
!ral7 >ipotona. ,laccideE.
a,eccin de los +o1i+ientos.
,asciculaciones. >ipore,le@ia
ocal7 %is,ona ,l-ccida
De/l)ci.n7 %e<ilidad. retencin
de restos en 1al=culas. d=<iles
#ontracciones del crico,arngeo
Disfagia en el ACV
%)e+e +ecir&e 1)e 8a9 )na 2a9or
inci+encia +e +i&-a/ia en AC
8e2orr:/ico 1)e en AC
i&1),2ico. ;<=
Se/>n Robbin& 9 col&.0 ta2bi,n
e?i&te )na relaci.n en c)anto al
8e2i&-erio cerebral le&iona+o 9 el
ti*o +e +i&-a/ia ca)&a+a0 1)e &e
LESIN HD LESIN HI
Mov. Larngeo
Alterado
Mov. Larngeo
Normal
ti*o +e +i&-a/ia ca)&a+a0 1)e &e
')elca en el &i/)iente c)a+ro7 ;<=
S2e +e @allenber/
in,arto <ul<o +edular lateral
420" de los A#$ is2u=+icos50
%is,agia 3 dis,ona.
co+pro+iso del nAcleo
a+<iguo 3 de las a,erencias
propiocepti1as 2ue pro1ienen
del tracto solitario0 %is,uncin
del +Asculo crico,arngeo. 2ue
i+posi<ilita la ali+entacin por
1a oral0
Alteracin
farngea con
penetracin
de lquidos
Alteracin oral
y en relacin a
la apraxia
oral y verbal
Retraso en el
disparo
Grado de disfagia
moderado a
severo
Grado de
disfagia leve
a moderado
Tipos de disfagia
-Henetracin9 es el paso de los
ali+entos a ni1el del 1est<ulo
larngeo0 #ual2uier presencia de
co+ida o de sali1a a este ni1el no
es ,isiolgica0 (n general. la tos
per+ite e1acuar los residuos 4si no
est- in>i<ida50
-Aspiracin9 es el paso de ali+entos
o de sali1a <aFo el plano gltico o de sali1a <aFo el plano gltico
deli+itado por las cuerdas 1ocales0
A partir de all e@iste una 1a a<ierta
>acia la tr-2uea 3 los <ron2uios0
:anto la penetracin co+o la
aspiracin de ali+entos a la 1a
a=rea. pueden ocurrir en tres
+o+entos di,erentes relacionados
con el re,leFo deglutorio0
Antes del disparo deglutorio
%urante el disparo deglutorio
%espu=s del disparo deglutorio
a,-ase oral. b, fase farnea. c, fase esof(ica.
/,lenua. 0, velo del !aladar. 1, msculos
su!ra2ioideos. 3, e!ilotis. 4, farine.
5, esfao. 6, vestbulo larneo. 7, cavidades
nasales,
Grados de severidad de la disfagia
(scala HAS 4penetration-aspiration scale5 de
Rosen<ecI. K# 3 col0
(scala de deglucin de Larnell 4SHSS. SMalloMing (scala de deglucin de Larnell 4SHSS. SMalloMing
Her,or+ance Status Scale5
(stadios de %eglucin del Lic0 Horacio #-+pora
Grados de se1eridad de la dis,agia de 'aEar. Ortega
3 Godo3
(tc0
Grados de Severidad de la Disfagia(1)
(Escala ampliamente utilizada en los informes de estudios de
Videofluoroscopa, por Tcnicos radilogos, o Especialistas en Diagnstico por
imgenes.)
Disfagia Mnima: la $F +uestra una ligera des1iacin de la deglucin
nor+al. el paciente puede re,erir ca+<ios en la sensacin durante la
deglucin0 'o re2uiere ca+<ios en la dieta0
Disfagia (e)e: presenta una dis,uncin oro,arngea 2ue puede ser
+aneFada con sugerencias a la >ora de co+er. ligeras +odi,icaciones en la
consistencia de la dieta0
Disfagia (e)e a moderada: posi<ilidades de aspiracin 2ue dis+inu3en
con t=cnicas espec,icas de deglucin 3 una dieta +odi,icada0 (l tie+po
Disfagia (e)e a moderada: posi<ilidades de aspiracin 2ue dis+inu3en
con t=cnicas espec,icas de deglucin 3 una dieta +odi,icada0 (l tie+po
para ali+entarse esta au+entado. puede indicarse co+ple+ento
nutricional0
Disfagia* moderada: potencial signi,icati1o de aspiracin0 (1idencia de
aspiracin de 1 o +-s consistencias0 Huede co+er ciertas consistencias
pero usando t=cnicas espec,icas para +ini+iEar el riesgo de aspiracin0
Re2uiere super1isin durante las co+idas0
Disfagia Moderadamente se)era: se aspira de un !" a un 10" de una
o +-s consistencias0 Re,leFo tusgeno ausente o poco e,ecti1o0 Re2uiere 1a
alternati1a para asegurar nutricin0
Disfagia 'e)era: +-s del 10" de aspiracin con todas las consistencias0
Se reco+ienda no ingesta por <oca0 $a alternati1a S0'0G o gastrosto+a0
EVALUACIN DE LA DEGLUCIN EN
PACIENTES CON ACV
15 (@a+en clnico0
25 Auscultacin cer1ical0
D5 $ideo ,luoroscopia0
/5 F((S0
Examen clnico
(l e@a+en clnico de la
deglucin o Ne1aluacin
<edsideO co+prende9
A'AJ'(S&S. A'AJ'(S&S.
O;S(R$A#&7' 8
($AL)A#&7' %( LA
#A$&%A% ORAL.
O;S(R$A#&7' %(L
JOJ(':O %( LA
AL&J(':A#&7'0
Auscultacin cervical:
(s el e+pleo de un dispositi1o de
audicin 4estetoscopio5 para e1aluar
los sonidos durante la deglucin0
A<ordaFe no in1asi1o. de ,-cil
acceso 3 econ+ico0
#olocando el estetoscopio so<re la
piel en la regin de la laringe al lado
lateral del cartlago tiroidesP pueden lateral del cartlago tiroidesP pueden
detectarse los sonidos de la
deglucin 3 de esta ,or+a
deter+inar la posi<ilidad de una
,alsa ruta. la presencia de dis,agia 3
la pro<a<ilidad de aspiracin0
Los datos 2ue se pueden recopilar
son de car-cter perceptual 4sonidos
respiratorios. sonidos clicI 3
sonidos propios deglutorios. nA+ero
de degluciones por <olo5 3 de
car-cter acAstico 4la duracin.
,recuencia 3 a+plitud de onda de la
seBal50
%i,erentes estudios. +ani,iestan un " de
especi,icidad 3 sensi<ilidad del
procedi+iento entre un D 3 un Q0D ". lo
cual indica 2ue es alta+ente sensi<le para
detectar personas con deglucin anor+al.
pero poco espec,ico para detectar
personas con deglucin nor+al0 41!5
Videofluoroscopia
E& )n e&t)+io ra+iol./ico contra&ta+o 1)e e'al>a el acto +e/l)torio
en -or2a +in:2ica0 e?a2inan+o la& +i&tinta& eta*a& 1)e lo co2*onen.
Proyeccin de perfil: Permite anali+ar las estructuras digesti)as superiores, as como
una obser)acin dinmica con diferentes consistencias de producto de contraste
Videofluoroscopia
Proyeccin de frente: -sta )isin completa el estudio de perfil y slo se
reali+a si no e.iste broncoaspiracin* 'e pueden obser)ar la simetra
del paso del alimento y el peristaltismo farngeo*
FEES Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing
Se realiEa con una ,i<ra ptica ,le@i<le introducida por 1a
naso,arngea. conectada a una +icro c-+ara. siste+a de
1ideo 3 +onitor. 2ue per+ite realiEar una <uena e1aluacin
anat+ica 3 ,uncional de la etapa ,aringolarngea de la
deglucin0
(ste +=todo es de utilidad tanto en el diagnstico co+o en la
ree1aluacin del trata+iento escogido0 ree1aluacin del trata+iento escogido0
;rinda in,or+acin so<re la anato+a. sensi<ilidad. +otilidad
3 coordinacin de las estructuras 2ue inter1ienen en la etapa
,aringolarngea0
La etapa eso,-gica se e1alAa indirecta+ente 43a 2ue no se
1e5. por la presencia o persistencia del lago ,arngeo. aun2ue
si <ien puede de<erse a un au+ento de la resistencia
crico,arngea. ta+<i=n puede de<erse a una contraccin
,arngea insu,iciente o incluso a la co+<inacin de a+<as
situaciones0
FEES Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing
Aspectos a tener en cuenta en la realiEacin de la F((S9
10 (s un +=todo sencillo. port-til. <re1e 3 econ+ico. 2ue puede realiEarse en
consultorio o al pie de ca+a.
20 :iene concordancia co+pro<ada con la $%G. sin utiliEar radiacin ioniEante o
<ario.
D0 'o se utiliEan anest=sicos 4dis+inuiran la sensi<ilidad de la Eona5.
/0 Se puede realiEar con 3 sin ali+ento.
!0 (l ali+ento 4se+islidos. slidos 3 l2uidos5 se tiBe con anilina co+esti<le ndigo
<lue. para una +eFor 1isualiEacin de su recorrido0 415 <lue. para una +eFor 1isualiEacin de su recorrido0 415
C0 )na parte ,unda+ental de la F((S es la e@ploracin de las degluciones secas.
sin alimento. 2ue per+ite 1alorar la localiEacin de las secreciones 3 la
capacidad del paciente para li<erarlas0
I2a/en +e FEES ;Retenci.n +e &ecrecione& 9
*enetraci.n al 'e&tb)lo larn/eo=
;To2a+o +e 8tt*7AABBB.actaorl.co2.br=
FEES Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing
FEES con alimento
O<Feti1o principal9 1alorar la ,uncionalidad durante la ingesta0
Se realiEa con 1olA+enes crecientes 4D. !. 10. 1! 3 20+l5 3 en te@turas pudn.
n=ctar. l2uida 3 slida0
Her+ite 1isualiEar la presencia de re,luFo nasal. alteraciones en la +o1ilidad de
la <ase de la lengua. discurri+iento del ali+ento antes del disparo deglutorio.
detectar la presencia de residuos postdeglucin en 1al=cula 3 senos piri,or+es.
la <ase de la lengua. discurri+iento del ali+ento antes del disparo deglutorio.
detectar la presencia de residuos postdeglucin en 1al=cula 3 senos piri,or+es.
penetracin larngea 3 aspiracin laringotra2ueal. tanto sinto+-tica co+o
silente0
Asi+is+o. la capacidad del paciente para li<erar los residuos de la 1a
respiratoria0
Ade+-s. durante la e@ploracin pueden introducirse ca+<ios en la postura
cer1ical o +anio<ras co+pensatorias para 1alorar su e,icacia en la reduccin de
los signos de dis,agia0
(l test sensiti1o durante la F((S. puede realiEarse +ediante la insu,lacin de
aire en el repliegue aritenoepigltico0 Si la sensi<ilidad es adecuada 4ner1io
larngeo superior5. se producir- la aduccin de esa cuerda 1ocal0 :a+<i=n se
puede esti+ular con l2uidos o <ien. tocando dic>o repliegue 3 o<ser1ando la
respuesta0 415
INTERDISCIPLINA EN DISFAGIA POR ACV
(2uipo de los pro,esionales
in1olucrados en la
+etecci.n0
MEDICO CL#NICO
NEURLO!O
ORL
RADILO!O
NUTRICIONISTA
FONOAUDILO!O
+etecci.n0
e'al)aci.n0
trata2iento
9 re8abilitaci.n
del paciente
2ue >a su,rido un A#$
3 cursa con una secuela
de dis,agia
FONOAUDILO!O
NEUROCIRUCANO
FISIATRA
!ASTROENTERLO!O
NEUMONLO!O
%SICLO!O
ODONTLO!O
DINISILO!O
TERA%ISTA OCU%ACIONAL
ETC.
INTERDISCIPLINA EN DISFAGIA POR ACV
Los principales o<Feti1os de este e2uipo de<en ser9
a5 la identi,icacin precoE de a2uellos con riesgo de
presentar aspiracionesP
<5 la e@clusin de cual2uier causa estructural de dis,agia.
agregada a la ,uncionalP
c5 la caracteriEacin de las alteraciones de la respuesta
+otora oro ,arngea +ediante e@ploraciones ,uncionales
co+o la $%G 3 la F((SP
d5 la seleccin de las estrategias terap=uticas +-s
apropiadas para lograr una deglucin segura 3 e,icaE del
paciente. o la indicacin de una 1a alternati1a de
ali+entacin en <ase a signos o<Feti1os 3 reproduci<les0
45
LA REHABILITACIN DE LA DISFAGIA EN ACV
Se <asa en los resultados de
la e1aluacin de la dis,agia0
Hrioridad9 garantiEar las
necesidades en relacin a la
nutricin e >idratacin del
paciente. per+itiendo una
ali+entacin segura 3 e,icaE0 ali+entacin segura 3 e,icaE0
(l o<Feti1o ser- el de
recuperar la ,uncin perdida
o a,ectada tras el ictus. o
<ien tra<aFar en la <As2ueda
e i+ple+entacin de un
nue1o +ecanis+o 2ue
ree+place al anterior0
(n algunos en,er+os la
ali+entacin oral es
i+posi<le o insu,iciente 3
de<e co+ple+entarse con
una sonda o de<e ser
utiliEada co+o Anica 1a0
Terapia Indirecta (Intervencin Compensatoria)
/nter)encin Compensatoria: Re+iri/ir el bolo. Eli2inar lo& &nto2a& +e la
+i&-a/ia &in 2o+i-icar la -i&iolo/a +e la +e/l)ci.n. %a)ta& e in+icacione& al
*aciente 9 &) -a2ilia acerca +e 1), 9 c.2o +ebe co2er.
SABOR %OSTURA CONSISTENCIA
TECNICAS
%OSTURALES
AMBIENTE
RITMO OLUMEN $I!IENE
MANIOBRAS
OLUNTARIAS
.A.
Terapia Directa (Intervencin Directa)
Intervencin directa: Se <usca ca+<iar la ,isiologa de la
deglucin. a3udando al desarrollo de +o1i+ientos sincrnicos
3 coordinados del aparato 1ocal 3 de los siste+as
respiratorio. ,onatorio 3 deglutorio0 :odo esto con el o<Feti1o
de reesta<lecer la +ec-nica deglutoria 3 asegurar una
adecuada nutricin e >idratacin a tra1=s de la 1a oral0
La esti+ulacin 2ue se realiEa es multimodal8 con el ,in de La esti+ulacin 2ue se realiEa es multimodal8 con el ,in de
au+entar 3 ,acilitar la propiocepti1idad. coordinacin 3 ,uerEa
neuro+uscular. <as-ndose para la eleccin de la +is+a en
los desrdenes presentes en las di,erentes ,ases de la
deglucin0 Son re2uisitos para su aplicacin. 2ue el paciente
tenga un ni1el de 1igilancia adecuado. 3 un ni1el nutricional
acorde0 #on respecto a este Alti+o punto. un peso un 10"
+enor al peso ideal. signi,ica un riesgo ele1ado de su,rir
co+plicaciones por desnutricin0 Asi+is+o. la p=rdida de un
10" del peso >a<itual en un perodo in,erior a seis +eses
ta+<i=n sitAa al paciente en un lugar de riesgo0
Terapia Directa (Intervencin Directa)
Hra@ias Orolinguo,aciales
(+isiones
Janio<ras de resistencia. presin 3 estira+iento
(sti+ulacin ter+o t-ctil con ,ro (sti+ulacin ter+o t-ctil con ,ro
(lectroesti+ulacin
:=cnicas in>i<itorias o ,acilitatorias 2ue se aplican de
acuerdo al per,il neuro+uscular
(sti+ulacin gustati1a
(Fercicios respiratorios 3 1ocales
Re,leFos orales 3 ,arngeos
CONCLUSIONES
(l A#$ es una patologa de
alta pre1alencia. 2ue en la
+a3ora de los casos. deFa
secuelas per+anentes en
2uienes la >an su,rido. tales
co+o la dis,agia0
A su 1eE. la dis,agia se
Los +eFores resultados se
o<tienen cuando la
e1aluacin. trata+iento 3
segui+iento es lle1ado a
ca<o por un e2uipo
interdisciplinario de
especialistas en el te+a. 3
cuando se cuenta con una
<uena ad>erencia al
A su 1eE. la dis,agia se
relaciona con co+plicaciones
gra1es tales co+o la
neu+ona aspirati1a. la
+alnutricin 3 la
des>idratacin0
La recuperacin de estos
pacientes. +uc>os de ellos
co+pleFos. depende de su
correcta e1aluacin 3 de la
eleccin de un a<ordaFe
adecuado0
cuando se cuenta con una
<uena ad>erencia al
trata+iento por parte del
paciente0
(ste Alti+o punto se
relaciona con el status
cogniti1o 3 psicolgico del
indi1iduo 3 la contencin
,a+iliar con 2ue cuenta. 2ue
deter+ina. a su 1eE. en
+uc>os casos. la conducta
pro,esional0
Muchas gracias! Muchas gracias!
BIBLIOGRAFA REVISADA
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