MEDICINA

Eletro
O eletrochoque como popularmente conhecida a eletroconvulsoterapia (ECT) tem sido injustamente associado cadeira eltrica e tortura. O termo em si no ajuda muito a estabelecer uma boa imagem para o tratamento. Porm, a ECT considerada atualmente o melhor mtodo para a remisso de sintomas depressivos graves da ser usada nos principais centros universitrios e clnicas especializadas no mundo, inclusive no Brasil. Alm disso, extremamente segura no causa dano cerebral e indolor. Pode ser aplicada at em grvidas, sem risco para o feto, nem induo de parto ou aborto. Seus efeitos colaterais em geral, brandos e transitrios no so signicativos. No h sensao de choque nas sesses, pois o paciente est obrigatoriamente sedado. Pesquisa recente feita nos Estados Unidos mostrou que quase 90% dos pacientes que se submeteram ECT estavam felizes com os resultados.
Antonio Egidio Nardi Instituto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro

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choque
O tratamento mais ecaz para a depresso grave
histria da psiquiatria recheada de tentativas de alvio de sintomas que, muitas vezes, geraram mais sofrimento ou eram puramente incuas. Assim, da mesma forma que surgiram, essas iniciativas foram repudiadas ou esquecidas. A introduo de mtodos que provocavam convulso por estmulo eltrico e mostravam ao teraputica psiquitrica tem uma histria diferente. Alm de no gerar sofrimento, dor ou sensao de choque eltrico, o mtodo, ainda hoje, reconhecido pela comunidade cientca como o mais ecaz para a depresso grave apesar da disponibilidade de vrios medicamentos antidepressivos e do fato de a mdia frequentemente apresentar o eletrochoque como uma espcie de tortura que maus mdicos realizam em pacientes psiquitricos. Essa desinformao vem de uma associao imaginria: i) com a cadeira eltrica, que no tem nenhuma relao com o tratamento; ii) com mtodos verdadeiros de tortura poltica que usam choques eltricos em diferentes partes do corpo, nos quais o torturado sente horrveis dores; iii) com o prprio nome eletrochoque, que no ajuda em nada a imagem dessa terapia.

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Em unidades de tratamento intensivo em cardiolo gia, usa-se choque de grande intensidade no trax do paciente para reverter uma arritmia ou uma parada cardaca; no entanto e paradoxalmente , no se questio na o uso de uma corrente eltrica e de seu consequen te choque nes sas ocasies. Na psiquiatria, a histria da eletroconvulsoterapia (ECT) termo tcnico para eletrochoque ou eletrochoqueterapia iniciou-se com base na observao errnea de que crises de epilepsia e esquizofrenia no poderiam conviver no mesmo indivduo, pois seriam condies mutuamente excludentes. A ideia errnea conclua que, ao se provocar uma convulso, o paciente caria livre da esquizofrenia. Essa observao tinha dados clnicos e de autpsias de crebros de pacientes com am bos os diag nsticos. poca, no entanto, os m todos diagnsticos no estavam to desenvol vi d os, exames complementares eram pratica men te inexistentes, e as noes de comor bidade (ocorrncia de mais de uma doena em um indivduo) eram esparsas e muito criticadas. O desenvolvimento desses mtodos convul sivantes ganhou impulso nas primeiras dcadas do sculo passado, quando o mdico hngaro Ladislas von Meduna (1896-1964) comeou a tratar com sucesso catatnicos e pessoas com outros subtipos de esquizofrenia com convulses indu zidas por uma suspenso oleosa de cnfora administrada por via muscular. Porm, o perodo de espera entre a administrao da cnfora e a apa ri o da crise convulsiva era caracterizado por grande ansiedade, dor no local da injeo, des conforto fsico, inquietao psicomotora e sensao de morte iminente. Em 1934, foi introduzida uma substncia so lvel em gua (pentametilenotetrazol) que podia ser administra da por via endovenosa, encurtan do ou abolindo o pero do de latncia. Mesmo assim, os efeitos indesejveis eram inmeros: en durecimento (esclerose) de veias, perodo de latncia de 5 a 30 minutos para a crise e ca sos de ausncia de crise (e do efeito teraputico), for ando a repetio do procedimento.

FONTES: SienaeRt, P., DieRicK, M., DeGRaeVe, G., PeUsKens, J. / BaGHai, T. C., MaRcUse, A., MLLeR, H. J., RUppRecHt, R. / GaZdaG, G., KOcsis, N., LipcseY, A. / NeLsOn, A. I. / TeH, S. P,, XiaO, A. J., HeLmes, E., DRaKe, D. G. / CHanpattana, W., KOjima, K., KRameR, B. A., IntaKORn, A., SasaKi, S., KitpHati, R. / CHanpattana, W., KUniGiRi, G., KRameR, B. A., GanGadHaR, B. N.

Alguns dados bsicos sobre indicaes clnicas e caractersticas dos pacientes permitem montar um panorama da eletroconvulsoterapia no mundo atual
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Por meio eltrico

O uso de convulses ele tri ca mente induzidas ou seja, da ECT foi fei ta pelos mdicos italianos Ugo Cerletti (1877-1963) e Lucio Bini (1908-1964), em Roma, em 1938. A induo de crise convulsiva por meio eltrico, no invasivo, mostrou ser mais segura, rpida e levar a poucos efeitos colaterais. A partir de ento, a ECT passou a ser con si derada a nica terapia biolgica ecaz no tra tamento de muitos transtornos psiquitricos e, por duas dcadas, at o nal da dcada de 1960, foi o tratamento psiquitrico mais usado para casos graves. No entanto, com o sucesso progressi vo dos medicamentos psicotrpicos, o uso da ECT foi diminuindo, ficando reservado a quadros mais graves e especficos em geral, relacio na dos depresso (ver Depresso: uma doena crnica em CH 201). Essa subutilizao se deve a uma srie de fatores. Alguns deles: i) forte presso do chamado Movimento Antipsiquitrico da dcada de 1960 contra a ECT, so mada a campanhas que a detratavam na mdia e manifesta o de leigos que apresentavam a terapia no como interveno te rapu tica, mas como punio para os com portamen tos desviantes; ii) casos de abusos mdicos no uso da ECT, sem indicaes precisas ou como mto do errado de sedao do paciente; iii) crenas infunda das de que a ECT causaria dano cerebral irreversvel. Atualmente, o mtodo de aplicao da ECT evoluiu muito. Est mais seguro e no traz nenhum tipo de sofrimento ao paciente. O desconforto psicolgico do paciente abolido ou mini mizado com o uso de anestsi cos. Luxaes e fraturas sseas so evitadas com o uso de substn cias que causam relaxamento muscular e cujos efeitos so de curta durao. Quando se prope a ECT a um paciente ou a seu responsvel, todos os esclarecimentos devem ser presta dos, englobando riscos potenciais e benefcios esperados. Inclusive, a ECT est indicada em casos graves de depresso na gestao. No h qualquer tipo de risco ao feto, nem mesmo induo do parto ou de aborto: na gravidez, a ECT muito mais segura que o uso de anti depressi vos. Ela contraindicada quando h aumento de presso intracraniana, arritmias cardacas graves e infarto de miocrdio recente. Indicaes teraputicas para a ECT: i) tentati va ou ideia prevalente de suicdio; ii) depresso grave; iii) agitao grave; iv) esquizofrenia refra t ria ou seja, que no responde a medicamen tos e tratamentos convencionais; v) sndrome catatnica (quadro marcado por imobilida de, mutismo e falta de reao a estmulos externos). >>>
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PERFIL DO PACIENTE DO IPUB

Pastore e colegas descreveram o perl do paciente submetido ECT no Ipub e o mtodo de uso da terapia nesse centro, aten t ando s indicaes, metodologia e aos resultados e compa rando os pacientes antes e aps o tratamento. Foram colhidas informaes de pacientes da enfermaria e do ambulatrio do Ipub entre junho de 2005 a junho de 2007, compreendendo um total de 69 deles. Todas as sesses cada uma com mdia de durao de 15 minutos empregaram o chamado mtodo bilateral (os eletrodos nas duas regies tem porais do crnio) e anestsicos. Os efeitos colaterais amn sia, desorientao, dores de cabea e musculares, nuseas e fadiga, todos

Os mecanismos de ao para os efeitos ben cos da ECT no so ainda plenamente compreendidos. Pesquisas usando exame de diagnstico por imagem do tipo PET (sigla, em ingls, para tomograa por emisso de psitrons) demonstram: i) interferncia com o transporte de clcio para dentro e para fora dos neurnios; ii) o bloqueio do recolhimento (tecnicamente, recaptao) de neurotransmissores (substncias que conduzem o estmulo nervoso) por essas clulas nervosas; iii) o aumento da liberao de neurotransmissores pelos neurnios. Sabemos que os antidepressivos levam produo, na membrana dos neurnios, de novas protenas (receptores) cujo papel principal se ligarem a neurotrans missores. Suspeita-se que a ECT atue de modo mais rpido (eletricamente), realizando mudanas na estru tura de receptores que j esto nas membranas, adaptando-os a um funcionamento mais adequado.

Avaliao regular

A Associao Brasileira de Psi quiatria e a Associao Mundial de Psiquiatria esto envolvidas com a indicao de critrios e recomenda es para o uso da ECT. Cabe, portanto, s institui es, aqui e no exterior, seguir essas regras. A importn cia da ava liao dos tratamentos envolve a garantia de qualidade de seus usos nas instituies. sempre boa norma mdica uma avaliao regular para a manuteno da instituio como um centro de referncia na formao de prossionais, em equivalncia aos padres mundiais. Com esse intuito, o Instituto de
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Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Ipub), que faz uso da ECT desde 1946, fez dois tra balhos para avaliar essa prtica na instituio. Em um deles, de 1988, do autor deste artigo em coautoria com Ivan Luiz Figueira, foi feito um levantamento epide miolgico entre 1961-1965 e 1979-1983. No segundo, de 2008, de Daniele Pastore e colegas, realizou-se uma auditoria referente ao uso da ECT no Ipub entre 2005 a 2007 (ver Perl do paciente no Ipub). O Ipub a nica instituio pblica a realizar ECT no estado do Rio de Janeiro, assistindo pacientes de suas

eles brandos e transitrios no foram quantitativamente signicativos. Depois da sesso, o paciente retoma suas atividades em trs horas, em mdia. No estudo, foi encontrada signicativa preponderncia de mulheres na realizao da ECT. Elas representaram 71% do total (49 mulheres) contra 29% de homens (20 deles). Foi verificado, ainda, maior nmero de mulheres em todos os diagnsticos. Entre os 69 pacientes que se submeteram ECT, houve prevalncia da esquizofrenia, com 34 casos (49,3%). Outros diagnsticos: transtorno bipolar (27,5%); episdio depressivo moderado (10,1%); transtorno depressivo recorrente, com episdio grave marcado por sintomas psicticos (5,8%); psicose no especicada (5,8%); e mania com sintomas psicticos (1,45%).

Quanto s indicaes para o uso da ECT, 22,47% fo r am por heteroagressividade; 15,73%, por tenta t iva de suicdio; 13,48%, por autoagressividade; 13,48%, por refratariedade aos medicamentos; 8,99%, por esquizofrenia grave; 8,99%, por depresso gra ve; 6,74%, por mania grave; 6,74%, por catatonia; 3,37%, em pacientes grvidas. Cabe observar que, em alguns casos, houve mais de uma indicao para o uso da ECT. Em relao idade dos pacientes, observou-se que 20,29% estavam entre 18 e 29 anos de idade; 31,88% entre 30 a 39 anos; 47,82% tinham mais de 40 anos. Analisando o nmero de ECTs feitas por cada paciente, notou-se que, em 34,78% dos casos, foram aplicadas menos de cinco sesses; em 33,33%, entre cinco e nove; em 15,94%, entre 10 e 14; em 7,25%, entre 15 a 19; e em 8,7%, mais de 20 sesses, aproximadamente.

mais variadas localidades. Portanto, representa um bom modelo de estudo do perl uminense. A maior inci dncia de diagnsti cos nesse centro psiquitrico recai sobre a esquizofrenia, seguida de transtorno bipolar. Isso se reete no diagnstico dos pacientes encaminha dos para a realizao da ECT. Pesquisando as indicaes para o uso da ECT em diversos pases, observamos uma escassez de dados , pois muitos artigos adotam mtodos dife rentes para coleta. A falta de resposta aos me dicamentos foi a justificati va mais comum para a aplicao da ECT nesses lo cais, divergin do da heteroagressividade (dirigida a ou tras pessoas) encontrada em nossa amostra no Ipub. Em relao faixa etria dos pacientes sub metidos ECT, houve concordncia entre o perl mundial e o do estudo brasileiro: maior con tingente de pacientes com idade superior a 40 anos. A gura 1 traz um breve perl da ECT em vrios pases.

ou se informou sobre o mtodo costuma ter juzo con trrio a ele. A maior prova de sua segurana e eccia que, apesar da m dia e dos preconceitos, a ECT con tinua sendo usada nos principais centros universitrios e clnicas especializadas no mundo como primeira in dicao para casos graves de depresso. Os inmeros trabalhos feitos com base em mtodos reconhecidos de avaliao teraputica apontam que o uso da ECT persiste como o melhor mtodo para re misso de sintomas depres sivos graves.

Estou feliz... Estudo feito pela Clnica Mayo, nos

Sugestes para leitura

NARDI, A. E. e FIGUEIRA, I. L. A. A eletroconvulsoterapia no Instituto de Psiquiatria UFRJ Perodos 1961-1965 e 1979-1983. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 37, p. 241-246 (1988). PASTORE, D. L.; BRUNO, L. M.; NARDI, A. E.; DIAS A. G. Use of electroconvulsive therapy at Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, from 2005 to 2007. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, v. 30, p. 175-181 (2008).

EUA, em 1999, revelou que 87,25% dos pacientes em uso da eletroconvulsoterapia responderam Eu es tou feliz por ter recebido ECT em um questionrio aplicado a 24 pacien tes. Isso extremamente relevan te, pois mos tra que o tratamento em questo bem aceito pelo pa ciente e tem bons resultados para ele. O desconhecimento da tcnica e de seus resultados cria uma aura de preconceito mesmo quem nunca leu

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