BAB I PENDAHULUAN Karsinoma nasofaring merupakan keganasan di daerah kepala dan leher yang selalu berada dalam kedudukan

lima besar diantara keganasan bagian tubuh lain bersama dengan kanker serviks, kanker payudara, tumor ganas getah bening dan kanker kulit. Angka kejadian karsinoma nasofaring paling tinggi ditemukan di Asia dan jarang ditemukan di Amerika dan Eropa.1 Akan tetapi angka insiden cukup tinggi di sebahagian tempat dan dipercayai faktor genetik dan lingkungan pencetus karsinoma nasofaring. Angka kejadian karsinoma nasofaring di Indonesia adalah cukup tinggi dimana 4, ! 1"" """ orang kasus pertahun.1,# Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang berasal dari epitel permukaan $mukosa% nasofaring atau kelenjar yang terdapat pada nasofaring. 1,# &elah di ketahui baha'a faktor genetik, lingkungan dan infeksi virus menjadi penyebab utama terjadi karsinoma nasofaring.1() *ejala a'al yang sering ditemukan ialah hidung buntu, perdarahan dari hidung, pendengaran menurun, tinitus dan sakit kepala. Ada juga pasien datang dengan keluhan benjolan atau massa pada leher, ini terjadi apabila berlaku metastase sel(sel ganas ke kelenjar getah bening regional sehingga kebanyakan penderita datang sudah pada stadium lanjut dan ini menyebabkan kematian tinggi selama satu tahun setelah terapi radiasi. +ampai saat ini terapi yang memuaskan belum ditemukan. Keberhasilan terapi sangat ditentukan oleh stadium penderita.1,# ,engan mengetahui hal(hal tersebut, sangat diperlukan pengetahuan mengenai kanker nasofaring sehingga diharapkan dokter dapat berperan dalam pencegahan, deteksi dini, terapi maupun rehabilitasi dari karsinoma nasofaring ini.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Karsinoma nasofaring ialah tumor ganas yang berasal dari sel(sel epitel mukosa nasofaring atau kalenjar yang terdapat pada nasofaring.1 Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher terbanyak yang ditemukan di Indonesia namun sulit untuk dilakukan diagnosis dini dikarenakan letaknya yang tersembunyi serta berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak dan ke lateral maupun ke posterior leher. 2.2. Epidemologi Insiden K-. relatif rendah di seluruh dunia, insidennya kurang dari 1!1"" """ orang. &etapi di +elatan -egara /hina, insidennya mencapai 1"(10!1"" """ pada laki(laki dan 0(1"!1"" """ pada perempuan. ,i daerah *uandong dan *uang1i insiden K-. mencapai 0"!1"" """ orang.#,) ,i Indonesia insiden K-. sebanyak 4, !1"" """ orang pertahun dimana

parbandingan laki(laki dengan perempuan berkisar #()!1 orang.1 2.3. Etiologi Antara faktor yang berkaitan dengan karsinoma nasofaring adalah faktor lingkungan yang saling berhubungan dengan faktor genetik.1(),4(2 #.).1. .aktor 3ingkungan Antara faktor yang dikaitkan ialah ventilasi rumah yang kurang bagus dan penggunaan kayu api sebagai bahan bakar dalam ruangan. 4entilasi yang buruk menyebabkan terpaparnya oleh asap yang terlalu lama dapat meningkatkan resiko K-.. Konsumsi ikan asin dalam jangka masa lama dapat meningkatkan resiko K-.. 5enelitian yang dilakukan oleh 6u et al menunjukan ras /hina
2

yang memiliki kebiasaan konsumsi ikan asin dalam jangka lama ternyata memiliki insiden K-. yang tinggi. Ada juga penelitian dilakukan dengan menggunakan tikus, dimana tikus ini diberikan ikan asin sebagai diet. 7asil penelitian tersebut di menunjukkan hasil bah'a ) dari #" tikus yang diberi ikan asin sebagai diet, terjangkit kanker nasofaring dan kanker faring. Kandungan nitrosamide yang terdapat di ikat asin diduga sebagai penyebab utama untuk terjadinya K-.. 8erokok $tembakau% juga merupakan salah satu faktor resiko, dimana dalam suatu penelitian didapatkan angka insiden K-. tinggi pada orang yang merokok lebih dari 1" tahun atau lebih. Ada pun penelitian dilakukan di &ai'an oleh 3in et al menunjukkan bah'a paparan terlalu lama oleh asap rokok meningkatkan resiko K-..# 5aparan terlau lama pada senya'a kimia yang bersifat karsinogen $pestisida, asbes, dll% juga memainkan peranan dalam terjadinya K-..

*ambar 1. .aktor yang bisa memicu terbentuknya K-..

#.).#. .aktor *enetik Insiden K-. pada ras /hina lebih tinggi di populasi yang biasa berkaitan dengan jenis diet tertentu. +atu penelitian yang dilakukan simon et al didapati peranan histocampability locus antigen $73A% mempunyai kaitan dengan K-.. ,imana 73A termasuk 73A(A#, 73A(942 dan 73A(90: mempunyai hubungan keganasan. +alah satu contoh pada anggota keluarga di /ina selatan dengan 4; anggota dari dua generasi didapatkan ; penderita karsinoma nasofaring dan 1 menderita tumor ganas payudara. +ecara umum didapatkan 1"< dari penderita karsinoma nasofaring menderita keganasan organ lain.#,) #.).). 4irus Epstein(9arr 7ubungan antara karsinoma nasofaring dan infeksi virus Epstein(9arr juga d i n y a t a k a n o l e h b e r b a g a i p e n e l i t i d a r i b a g i a n y a n g b e r b e d a d i d u n i a i n i . 1 ( 4 5 a d a p a s i e n karsinoma nasofaring dijumpai peninggian titer antibodi anti E94 $E9-A(1% di dalam serum plasma. E9-A(1 adalah protein nuklear yang berperan dalam mempertahankan genom virus. 7uang dalam penelitiannya, mengemukakan keberadaan E94 ,-A dan E9-A di dalam sel penderita karsinoma nasofaring. 2. . An!tomi -asofaring merupakan lubang sempit yang terdapat pada belakang rongga hidung. 9agian atap dan dinding belakang dibentuk oleh basi sphenoid, basi occiput dan ruas pertama tulang belakang. 9agian depan berhubungan dengan rongga hidung melalui koana. Orificium dari tuba eustachian berada pada dinding samping dan pada bagian depan dan belakang terdapat ruangan berbentuk koma yang disebut dengan torus tubarius. 9agian atas dan samping dari torus tubarius merupakan reses dari nasofaring yang disebut dengan fossa rosenmuller. -asofaring berhubungan dengan orofaring pada bagian soft palatum.
4

*ambar #. *ambaran -asofaring.

*ambar ). *ambaran nasofaring melalui laringscope 2.". Histologi 8ukosa nasofaring dilapisi oleh epitel bersilia respiratory type. +etelah 1" tahun kehidupan, epitel secara lambat laun bertransformasi menjadi epitel nonkeratinizing squamous, kecuali pada beberapa area $transition =one%. 8ukosa membentuk invaginasi membentuk crypta. +troma kaya dengan jaringan limfoid dan terkadang dijumpai jaringan limfoid yang reaktif. Epitel permukaan dan kripta sering diinfiltrasi dengan sel radang limfosit dan bisa merusak epitel membentuk reticulated pattern. Kelenjar seromucinous dapat juga dijumpai, tetapi tidak sebanyak yang terdapat pada rongga hidung.

2.#. P!t$ogenesis

*ambar 4. +kema pathogenesis K-. 7ubungan antara virus Epstein(9arr $E94% dan konsumsi nitrosamine diketahui sebagai penyebab utama terjadinya karsinoma nasofaring. E94
adalah suatu virus dari keluarga herpes $yang termasuk 4irus herpes simpleks dan /ytomegalovirus%, yang merupakan salah satu virus(virus paling umum di dalam manusia. 9anyak orang yang terkena infeksi E94, yang sering asimptomatis tetapi biasanya penyakit akibat radang yang cepat menyebar. 4irus tersebut dapat masuk

ke dalam tubuh dan tetap tinggal disana tanpa menyebabkan suatu kelainan dalam jangka 'aktu yang lama.#,),2

>ntuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu mediator. Kebiasaan untuk mengkonsumsi ikan asin atau makanan dengan kandungan garam tinggi secara terus menerus mulai dari masa anak(anak, merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga menimbulkan karsinoma nasofaring.

2.%. Di!gnosis ,iagnosis K-. dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan juga pemeriksaan penunjang. Adapun kriteria ,igby, dimana menggunakan skoring untuk setiap gejala mempunyai nilai diagnostik dan berdasarkan jumlah nilai dapat menentukan K-..2

&able 1. ,igby skoring ?ika jumlah nilai mencapai 0", diagnosa klinik karsinoma nasofaring dapat dipertangungja'abkan. +ekalipun secara klinik jelas karsinoma nasofaring, namun biopsi tumor primer mutlak dilakukan, selain untuk konfirmasi diagnosis histopatologi, juga menentukan subtipe histopatologi yang erat kaitannya dengan pengobatan dan prognosis.

2.&. '!nisfest!si (linis +imtomatologi ditentukan oleh hubungan anatomi nasofaring terhadap hidung, tuba Eustachii dan dasar tengkorak1,4,2 #.:.1. *ejala 7idung ! o Epistaksis! rapuhnya mukosa hidung sehingga mudah terjadi perdarahan. o +umbatan hidung. +umbatan menetap karena pertumbuhan tumor kedalam rongga nasofaring dan menutupi koana, gejalanya ! pilek kronis, ingus kental, gangguan penciuman. #.:.#. *ejala telinga o Kataralis@ oklusi tuba Eustachii ! tumor mula(mula di fosa Aosen 8uler, pertumbuhan tumor dapat menyebabkan penyumbatan muara tuba $berdengung, rasa penuh, kadang gangguan pendengaran% o Btitis 8edia +erosa sampai perforasi dan gangguan pendengaran #.:.). *ejala lanjut o 3imfadenopati servikal ! melalui pembuluh limfe, sel(sel kanker dapat mencapai kelenjar limfe dan bertahan disana. ,alam kelenjar ini sel tumbuh dan berkembang biak hingga kelenjar membesar dan tampak benjolan di leher bagian samping, lama kelamaan karena tidak dirasakan kelenjar akan berkembang dan melekat pada otot sehingga sulit digerakkan. #.:.4. *ejala mata dan saraf o *angguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma ini dikarenakan posisi anatomi nasofaring yang berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa lubang@foramen. 5enjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke II, I4, 4I dan dapat pula ke 4, sehingga tidak jarang gejala diplopia lah yang memba'a pasien lebih dahulu ke dokter

mata. -euralgia trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan oleh ahli saraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti. o +ebelum terjadi kelumpuhan saraf kranial, didahului oleh gejala subyektif dari penderita seperti ! kepala sakit atau pusing, hipestesia daerah pipi dan hidung, kadang sulit menelan atau disfagia. 5erluasan kanker primer ke dalam kavum kranii akan menyebabkan kelumpuhan -. II, III, I4, 4 dan 4I akibat kompresi maupun infiltrasi atau perluasan tumor menembus jaringan sekitar atau juga secara hematogen. *ejala saraf kranialis meliputi ! ( Kerusakan -.I bisa terjadi karena karsinoma nasofaring sudah mendesak -.I melalui foramen olfaktorius pada lamina kribrosa. 5enderita akan mengeluh anosmia, ( +indroma 5etrosfenoidal. 5ada sindroma ini nervi kranialis yang terlibat secara berturut(turut adalah -.I4, III, 4I dan yang paling akhir mengenai -.II. 5aresis -.II, apabila perluasan kanker mengenai kiasma optikum maka -.optikus akan lesi sehingga penderita memberikan keluhan penurunan tajam penglihatan. 5aresis -.III menimbulkan kelumpuhan mata m.levator palpebra dan m.tarsalis superior sehingga menyebabkan oftalmoplegia serta ptosis bulbi $kelopak mata atas menurun%, fissura palpebra menyempit dan kesulitan membuka mata. 5aresis -.III, I4 dan 4I akan menimbulkan keluhan diplopia ( 5arese -.4 yang merupakan saraf motorik dan sensorik, akan menimbulkan keluhan parestesi sampai hipestesi pada separuh 'ajah atau timbul neuralgia pada separuh 'ajah ( +indroma parafaring. 5roses pertumbuhan dan perluasan lanjut karsinoma, akan mengenai saraf otak -.kranialis IC, C, CI, dan CII jika penjalaran melalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring. *angguan ini sering disebut dengan sindrom ?ackson. 9ila sudah mengenai seluruh saraf otak
9

disebut sindrom unilateral. ,apat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dengan prognosis buruk. 5arese -.IC menimbulkan gejala klinis ! hilangnya refleks muntah, disfagia ringan, deviasi uvula ke sisi sehat, hilangnya sensasi pada laring, tonsil, bagian atas tenggorok dan belakang lidah, salivasi meningkat akibat terkenanya pleksus timpani pada lesi telinga tengah, takikardi pada sebagian lesi -.IC mungkin akibat gangguan refleks karotikus. 5aresis -.C akan memberikan gejala ! gejala motorik $afoni, disfoni, perubahan posisi pita suara, disfagia, spasme otot esofagus%, gejala sensorik $nyeri daerah faring dan laring, dispnea, hipersalivasi%. 5arese -.CI akan menimbulkan kesukaran mengangkat dan memutar kepala dan dagu. 5arese -.CII akibat infiltrasi tumor melalui kanalis n.hipoglossus atau dapat pula karena parese otot(otot yang dipersarafi yaitu m.stiloglossus, m.longitudinalis superior dan inferior, m.genioglossus $otot(otot lidah%. *ejala yang timbul berupa lidah yang deviasi ke sisi yang lumpuh saat dijulurkan, suara pelo dan disfagia. 2.). Peme*i(s!!n Pen+n,!ng #.;.1. 5emeriksaan -asofaring 5emeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara rinoskopi posterior $tidak langsung% dan nasofaringoskop $langsung% sertafibernasofaringoskopi.1,4,2 #.;.#. 5emeriksaan Aadiologi ,igunakan untuk melihat massa tumor nasofaring dan melihat massa tumor yang menginvasi pada jaringan sekitarnya dengan menggunakan ! o /omputed &omografi $/&%, dapat memperlihatkan penyebaran ke jaringan ikat lunak pada nasofaring dan penyebaran ke ruang

10

paranasofaring. +ensitif mendeteksi erosi tulang, terutama pada dasar tengkorak. o 8agnetic Aesonance Imaging $8AI%, menunjukkan kemampuan imaging yang multiplanar dan lebih baik dibandingkan /& dalam membedakan tumor dari peradangan. 8AI juga lebih sensitif dalam mengevaluasi metastase pada retrofaringeal dan kelenjar limfe yang dalam. 8AI dapat mendeteksi infiltrasi tumor ke sumsum tulang, dimana /& tidak dapat mendeteksinya.),0,2 #.;.). 5emeriksaan +erologi 5emeriksaan serologi dilakukan untuk mendeteksi infeksi E94 dimana dilakukan biopsi jarum halus pada sel tumor. 8elalui pemeriksaan imunohistokimia dapat mendeteksi mA-A E94 pada jaringan tumor. E94 dapat dijumpai pada undifferentiated carcinoma dan non keratini=ing sDuamous cell carcinoma.1,#,2 #.;.4. 5emeriksaan 5athologi 5emeriksaan pathologi dapat dilakukan dengan biopsi aspirasi jarum halus dan biopsi jaringan. 9iopsi aspirasi jarum halus pada kelenjar getah bening servikalis. +ejumlah kasus karsinoma nasofaring diketahui berdasarkan pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi kelenjar getah bening servikal.2 9iopsi ?aringan 9iopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung dan dari mulut. 9iopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya $blind biopsy%. /unam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menyusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi. 9iopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada di dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama( sama dengan ujung kateter yang dihidung. ,emikian juga dengan kateter disebelahnya sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian
11

dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. 9iopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas.1,2

2.1- Kl!sifi(!si Klasifikasi E7B tahun #""0 membagi karsinoma nasofaring menjadi i. &ipe E7B 1 ( Karsinoma sel skuamosa $K++% ( ,eferensiasi baik sampai sedang. ( +ering eksofilik $tumbuh dipermukaan%. ii. &ipe E7B # ( Karsinoma non keratinisasi $K-K%. ( 5aling banyak pariasinya. ( 8enyerupai karsinoma transisional iii. &ipe E7B ) ( Karsinoma tanpa diferensiasi $K&,%. (+eperti antara lain limfoepitelioma, Karsinoma anaplastik, F/lear /ell /arsinomaG, varian sel spindel. ( 3ebih radiosensitif, prognosis lebih baik. 2.11 St!gging 5enentuan stadium dilakukan berdasarkan atas kesepakatan antara >I// $>nion Internationale /entre /ancer % dan A?// $Americant ?oint /ommitte on /ancer%. >ntuk karsinoma nasofaring pembagian &-8 adalah sebagai berikut ! & menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya &1 ! &umor terbatas pada nasofaring &# ! &umor meluas ke orofaring dan atau fossa nasal
12

&#a ! &anpa perluasan ke parafaring &#b ! ,engan perluasan ke parafaring &) ! Invasi ke struktur tulang dan atau sinus paranasal &4 !&umor meluas ke intrakranial dan atau mengenai syaraf otak, fossa infratemporal, hipofaring atau orbita

- menggambarkan keadaaan kelenjar limfe regional -" ! &idak ada pembesaran kelenjar -1 ! &erdapat pembesaran kelenjar ipsilateral H 2 cm -# ! &erdapat pembesaran kelenjar bilateral H 2 cm -) ! &erdapat pembesaran kelenjar I 2 cm atau ekstensi ke supraklavikula

8 menggambarkan metastase jauh 8" ! &idak ada metastase jauh 81 ! &erdapat metastase jauh

9erdasarkan &-8 tersebut diatas, stadium penyakit dapat ditentukan ! +tadium I ! &1, -", 8" +tadium IIA ! &#a, -", 8" +tadium II9 ! &1, -1, 8", &#a, -1, 8" atau &#9, -"(1, 8" +tadium III ! &1(#, -#, 8" atau &), -"(#, 8" +tadium I4A! &4, -"(#, 8" +tadium I49! &iap &, -), 8" +tadiumI4 /! &iap &, &iap -, 81

2.12 Di!gnosis B!nding Adapun diagnosa banding dari karsinoma nasofaring ini adalah ! 1 1. &9/ nasofaring

13

,apat dibedakan dengan pemeriksaan histopatologi $ 5A %. #. Angiofibroma nasofaring Insidennya pada laki(laki de'asa muda, tanpa gejala metastase karena merupakan tumor jinak 2.13 Pen!t!l!(s!n!!n 8odalitas penatalaksaan dapat dilakukan #.11.1. Aadioterapi Aadioterapi merupakan terapi pilihan utama karena karsinoma nasofaring adalah tumor yang radiosensitif, biaya relatif murah, dan cukup efektif terutama terhadap tumor yang belum mengadakan invasi ke intrakranial. &etapi jika sudah metastase jauh maka radiasi merupakan dalam pengobatan yang bersifat paliatif. ,osis untuk radioterapi radikal adalah 2"""( """ rad dengan aplikasi radium hari atau 0"""(2""" rad dengan sinar C dalam 'aktu 0(2 minggu. >ntuk terapi paliatif diberikan pada nasofaring dan kelenjar limfe servikal kanan dan kiri. ,osisnya adalah dua pertiga dari dosis radikal. Evaluasi pasca radiasi diadakan setiap bulan pada tahun pertama, kemudian setiap ) bulan pada tahun kedua, dan setiap 2 bulan selama 0 tahun. )(0 #.11.#. Khemoterapi Kemoterapi merupakan terapi adjuvan yang hingga saat ini masih tetap digunakan. 9erbagai macam kombinasi dikembangkan, yang terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan /is(platinum sebagai inti. 5emberian adjuvan kemoterapi /is(platinum, bloemycin, dan 0( fluorouracil sedang dikembangkan di ,epartemen &7& .K>I dengan hasil sementara yang cukup memuaskan. Bbat(obatan sitostatika yang direkomendasikan adalah ! 1,# a. Bbat tunggal ! 8ethotre1ate, dosis #0 mg @ minggu per oral
14

/yclophosphamide, dosis 1 gram @ minggu intravena 9leomycin, dosis 1" mg @ m# luas permukaan tubuh @ minggu im 0 .luorouracil atau 0.> dan /isplatin

/isplatin menghambat sintesis ,-A dan proliferasi sel dengan jalan membuat rantai silang pada ,-A dan menyebabkan denaturasi helik ganda. 0.> akan menghambat sintesis timidilat dan juga mempengaruhi fungsi dan sintesi A-A, berpengaruh terhadap ,-A, dan berguna pada pengobatan paliatif pada pasien dengan penyakit yang progresif.2 b. Bbat(obatan ganda ! /B85 ! 7ari I ! /yclophosphamide 0"" mg intravena 4incristine 1 mg intravena 0 .> 0" mg intravena 7ari 4III ! /yclophosphamide 0"" mg intravena 4incristine 1 mg intravena 8ethotre1ate 0" mg intravena ,iulang setiap 4 minggu 8ethotre1ate(9leomycin(/isplatin ! 7ari I ! 9leomycin 1" mg @ m # intravena 8ethotre1ate #" mg @ m # intravena ,iulang setiap # minggu sampai 4 kali 7ari II! /ispIatin :" mg @ m# intravena ,iulang setelah 1" minggu 7arus diperhatikan efek samping dengan cara melakukan kontrol yang baik terhadap fungsi hemopoitik, fungsi ginjal dan sebagainya. Karena tingginya insiden kerusakan jaringan regional akibat radioterapi dan juga karena tingginya metastase jauh dari kanker nasofaring, maka kombinasi modalitas therapy radiasi dan
15

kemotherapi adalah konsep yang cukup atraktif. Kombinasi ini dapat saling melengkapi atau bahkan sinergis. Ada beberapa cara untuk kombinasi ini, dimana dapat diberikan secara neoadjuvan $kemoterapi yang diikuti dengan radiotherapi% atau sebagai adjuvant therapi $radiotherapi yang diikuti dengan kemoterapi%. Kombinasi kemo( radioterapi dengan mitomycin / dan 0(fluorouracil oral setiap hari sebelum diberikan radiasi yang bersifat Fradiosensiti=erG memperlihatkan hasil yang memberi harapan akan kesembuhan total pasien karsinoma nasofaring.0(2 #.11.). 5embedahan &indakan operasi berupa diseksi leher radikal, dilakukan jika masih ada sisa kelenjar@tidak menghilang pasca radiasi $residu% atau adanya kekambuhan kelenjar@timbul kembali setelah penyinaran, tetapi dengan syarat bah'a tumor primer sudah dinyatakan bersih, atau sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi. Bperasi tumor induk sisa atau kambuh diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi. 2.1 P*ognosis Angka ketahanan hidup dipengaruhi oleh usia dimana usia muda mempunyai prognosis yang lebih baik bebanding usia lanjut, staging klinik dan lokasi dari metatase regional juga berperanan $lebih baik pada yang homolateral dibandingkan pada metastase kontralateral dan metastase yang terbatas pada leher atas dibandingkan dari leher ba'ah%. +tudi terakhir dengan menggunakan TNM Staging System menunjukkan 0 years survival rate untuk stage I ;:<, stage II A(9 ;0<, stage III :2<, dan stage I4 A(9 )<. 2 +ecara mikroskopis, prognosis lebih buruk pada keratinizing squamous cell carcinoma dibandingkan dengan yang lainnya. >ntuk non keratini=ing sDuamous cell carcinoma, prognosis buruk bila dijumpai ! 1. Anaplasia dan atau plemorfism.

16

#. ). 4. 0. 2.

5roliferasi sel yang tinggi $dihitung dari mitotik atau dengan proliferasi yang dihubungkan dengan marker imunohistokimia%. +edikitnya jumlah sel radang limfosit. &ingginya densitas dari +(1"" protein yang positif untuk sel(sel dendritik. ,ijumpai banyak pembuluh darah kecil. ,ijumpai ekspresi c(erb 9(#. BAB III LAP./AN KASUS

3.1. Identit!s P!sien -ama A8 >mur ?enis kelamin 9angsa +uku Agama 5endidikan +tatus 5erka'inan 5ekerjaan Alamat 8A+ &anggal 5emeriksaan 3.2. An!mnesis Kel+$!n +t!m! 0 9enjolan pada leher kiri Pe*,!l!n!n pen1!(it 0 5asien datang mengeluhkan terdapat benjolan di leher kiri. 9enjolan ini dikatakan sudah muncul kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. 5asien mengatakan bah'a
17

! Kedem -i -yoman ! "1.4;.4).4 ! 2: tahun ! 5erempuan ! Indonesia ! 9ali ! 7indu ! &idak tamat +, ! +udah 8enikah ! 5etani ! 9r. ,inas &ibubiu Klod, Kerambitan, &abanan ! 1: ?uli #"11 ! #0 ?uli #"11

benjolan a'alnya berukuran kecil namun lama kelamaan semakin membesar, namun benjolan ini dikatakan tidak nyeri apabila diberikan penekanan. Keluhan ini juga dikatakan disertai dengan keluhan berupa telinga mendenging yang terjadi kurang dari 1 bulan yang lalu dan hilang timbul. &elinga berdenging ini dirasakan di telinga kiri. +elain itu pasien juga mengeluhkan adanya sakit kepala yang hilang timbul dan dikatakan sudah terjadi sejak kurang dari 1 bulan yang lalu. 5asien mengatakan sebelumnya juga sempat demam dan merasa lemas sejak kurang lebih # bulan yang lalu dan sempat diajak berobat kemana(mana dan akhirnya sempat memeriksakan diri ke A+>, &abanan. Keluhan lemas masih dirasakan pasien hingga sekarang namun demam sudah ada perbaikan. ,i A+>, &abanan pasien menerima pengobatan untuk keluhannya. Karena dalam pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran kelenjar di leher kiri, kemudian kelenjar tersebut dikatakan disuntik untuk diperiksa di laboratorium. ,ari hasil pemeriksaan tersebut dikatakan bah'a pasien dicurigai terdapat kanker nasofaring, kemudian pasien di rujuk ke 5oli &7& di Aumah +akit tersebut dan menjalani pemeriksaan serta pengambilan jaringan di daerah nasofaring. ,ari hasil pemeriksaan tersebut didapatkan hasil adanya sel(sel kanker dan pasien didiagnosis mengalami karsinoma nasofaring. Kemudian pasien dirujuk ke A+>5 +anglah untuk menjalankan terapi penyinaran dan kemoterapi, sebab fasilitas untuk terapi penyinaran tidak ada di Aumah +akit tersebut. /i2!1!t pengo3!t!n +ejak pertama kali pasien merasakan timbulnya benjolan di leher kiri kurang lebih 1 tahun yang lalu, pasien tidak memeriksakan dan melakukan pengobatan. 5ada saat pasien memeriksakan diri di A+>, &abanan dengan keluhan demam dan lemas, pasien mengaku hanya diberikan obat untuk penurun panas dan vitamin saja. -amun saat diperiksakan di 5oli &7& A+>, &abanan dan dengan diagnosis karsinoma nasofaring pasien mengaku tidak diberikan pengobatan dan hanya dirujuk ke A+>5 +anglah untuk menjalani terapi penyinaran dan kemoterapi.

18

/i2!1!t Pen1!(it Te*d!$+l+ 5asien tidak pernah mengalami gejala penyakit seperti ini sebelumnya. 5asien tidak memiliki ri'ayat penyakit alergi, asma, hipertensi, jantung, ,8 dan penyakit sistemik lainnya. +elain itu pasien juga menyangkal pernah melakukan operasi. /i2!1!t Pen1!(it Kel+!*g! 5asien mengatakan bah'a pada keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama atau menderita penyakit kanker lainnya. 5asien mengatakan bah'a dari keluarga tidak ada yang memiliki ri'ayat penyakit alergi, asma, hipertensi, jantung, ,8 dan penyakit sistemik lainnya. /i2!1!t sosi!l 5asien mengatakan sering nginang sejak lama dan tepatnya sejak kapan pasien tidak ingat. 5asien mengatakan sering nginang dengan menggunakan mako $tembakau%. Kesehariannya pasien bekerja sebagai petani di sa'ah, dan pasien mengaku sa'ahnya menggunakan bahan pestisida untuk mengusir hama perusak. Kebiasaan lainnya adalah pasien sering minum kopi sejak remaja namun hanya secangkir dalam sehari, namun sejak sakit pasien jarang mengkonsumsinya. 5asien mengaku salah satu bangunan di rumah pasien menggunakan bahan bangunan berupa asbes. 5asien menyangkal memiliki ri'ayat mengkonsumsi ikan asin maupun ikan bakar dan mengkonsumsi alkohol. 3.3. Peme*i(s!!n fisi( St!t+s P*esent Keadaan umum Kesadaran &ekanan ,arah ,enyut -adi Aespirasi &emperatur A1ila ! 3emah ! /ompos 8entis ! 1#"@:" mm7g ! :" kali@menit ! #" kali@menit ! )2,0o/

19

St!t+s 4ene*!l J Kepala 8ata J &7& J 3eher ! &idak ditemukan kelainan ! Anemia $K@K%, ikterus $(@(%, ptosis $(@(%, diplopia $(@(%, strabismus $(@(%, isokor ! +esuai status lokalis ! 5embesaran kelenjar getah bening ( 5ada daerah jugular superior sinistra, massa padat, terfiksir, nyeri tekan $(%, ukuran 0 1 4 1 4 cm. J &horak J Abdoment J Ekstremitas St!t+s Lo(!lis THT TELIN4A ,aun telinga 3iang telinga ,ischarge 8embrana &ipani &umor 8astoid &es pendengaran! 9erbisik Eeber Ainne +ch'abah 9BA &ympanometri Audiometri -ada 8urni 9EAA BAE &es Alat Keseimbangan HIDUN4 7idung 3uar Kavum -asi KANAN 3apang ( Intak ( &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi &idak dievaluasi KANAN 3apang KI/I 3apang
20

! /or ! +1+# tunggal, Aeguler, 8urmur$(% 5o ! 4es K@K, Ah(@(, Eh(@( ! ,istensi$(%, 9ising usus $K% -ormal, 7@3 tak teraba ! Edema $(@(%, akral hangat $K@K%

KI/I 3apang ( Intak ( -

+eptum ,ischarge 8ukosa &umor Konka +inus Koana -aso endoskopi TEN44./.K ,ispneu +ianosis 8ukosa ,inding belakang +tridor +uara &onsil LA/IN4 NAS.5A/IN4

&idak ada deviasi &idak ada deviasi ( ( 8erah muda 8erah muda ( ( ,ekongesti ,ekongesti &idak dievaluasi &idak dievaluasi ( ( 8erah muda ( ( -ormal &1@&1 &idak dievaluasi 8assa berdungkul(dungkul, terlihat rapuh di fossa rossenmuler dekstra et sinistra yang meluas ke atap nasofaring

3. . Peme*i(s!!n Pen+n,!ng P!tologi 6) J+li 2-117 B!$!n0 -asofaring Kesimp+l!n0 >ndifferentiated carcinoma nasofaring 8T S9!n Kep!l! 61 J+li 2-117 Kes!n0 8assa nasofaring kiri yang tidak meluas ke organ sekitar. +taging! &1-"8". 5oto t$o*!: PA 62 J+li 2-117 Kes!n0 /or dan 5ulmo tidak tampak ada kelainan. &idak tampak proses metastasi. Peme*i(s!!n L!3 ,arah 3engkap! <B8 6: 1- ;=L7 Ne 6>7
3

1 ;%;2-11 2, 2 2,)"

2-;%;2-11 1",4) 0, "

2";%;2-11 1",: :, "

21

L1m 6>7 'o 6>7 Eo 6>7 B! 6>7 /B8 6: 1-#; =L7 Hg3 6g;dL7 H9t 6>7 '8? 6fL7 '8H 6pg7 '8H9 6g;dL7 PLT 6: 1-3;=L7 Kimia Klinik!

:,;" $L% ,0" 0, " $M% ",2" #,2; $L% 2,0" $L% ##,0" $L% :), " #4,#" $L% #:,;" $L% 401," $M%

11,1" $L% :,4" ),0" ",4" 4," 1"," $L% )),0" $L% :#,#" #4,2" $L% #;,)" $L% 4" ,"

:,1" $L% ,2" 4,4" ",4" ),:" $L% ;, " $L% )1,4" $L% :#,4" #0,2" $L% )1," #:4,"

1 ;-%;2-11 Alkali 5hospathase ( $>@3% +*B& $>@3% +*5& $>@3% Albumin $g@d3% 9>- $mg@d3% /reatinin $mg@d3% /reatinin /learance $ml@mnt% *,+ $mg@d3% -a $mmol@3% K $mmol@3% 3.". Di!gnosis )4," $M% 1)," #,4" $L% #2," $M% ",0) ( ;#," 141,1" ),04

2-;-%;2-11 ##1,"" $M% #;," $M% 14," #,4" $L% 14," ",4) $L% ( ( 14",#" )," $L%

22;-%;2-11 ( ( ( ),44 $L% ( ( ( ( ( (

2";-%;2-11 ( 4:,"4 $M% 12 #,2" $L% ;," ",41 $L% 10#,2): $M% ( 14",#" ),40 $L%

Karsinoma -asofaring $K-.% stadium II 9 $&1-18"% 3.#. Pen!t!l!(s!n!!n &erapi ! ( ( ( ( ( 8A+ I4., -a/3 ",;< #" tetes@menit ,iet &K&5 K ekstra putih telur 4itamin 91, 92, 91# # 1 1 tab 4itamin / 1 1 1 tab
22

( ( ( 3.%.

Koreksi hipoalbumin dengan transfusi albumin hingga albumin I) g@d3 Koreksi 7b dengan transfusi 5A/ hingga 7b I 1"g@d3. Aencana Kemoterapi dengan 5aclita1el dan /arboplatin

P*ognosis ,ubius ad bonam

23

BAB I? PE'BAHASAN 5asien, seorang perempuan berumur 2: tahun, suku 9ali, agama 7indu, datang dengan keluhan muncul benjolan pada leher kira kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan semakin membesar. 5asien juga mengeluhkan adanya telinga berdenging, sakit kepala, demam dan lemas. ,ari ri'ayat sosial ditemukan bah'a pasien bekerja sebagai petani dan mengaku menggunakan pestisida untuk membunuh hama. +elain itu pasien juga sering nginang dengan menggunakan tembakau. 9erdasarkan anamnesis dari pasien, ditemukan adanya gangguan nasofaring, telinga, dan pembesaran kelenjar getah bening, serta terdapat faktor resiko berupa terpapar bahan insektisida, menggunakan tembakau, terpapar bahan asbes, yang sesuai teori mampu mengarahkan keadaan pasien pada diagnosis karsinoma nasofaring. 5ada pemeriksaan fisik, di dalam nasofaring ditemukan massa berdungkul(dungkul, terlihat rapuh di fossa rossenmuler dekstra et sinistra yang meluas ke atap nasofaring. 5ada pemeriksaan nasofaring tersebut ditemukannya tumor primer dari pasien ini. 5ada leher ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening leher daerah jugular superior sinistra, massa padat, terfiksir, nyeri tekan $(%, ukuran 0 1 4 1 4 cm. 5embesaran kelenjar getah bening ini menunjukkan bah'a adanya metastase regional. dari hasil pemeriksaan /&(scan didapatkan kesimpulan bah'a masa nasofaring kiri tidak mengalami perluasan ke jaringan sekitarnya. ,ari pemeriksaan foto thora1 5A didapatkan kesimpulan bah'a tidak ada proses metastase ke paru(paru maupun jantung. ,ari keadaan ini stadium penyakit pasien dapat ditentukan dengan sistem &-8. ,ari hasil /&(+can dan foto thora1 5A dapat disimpulkan kedaan pasien saat ini dalam &1 dan 8". ,ari pembesaran kelenjar getah bening pasien yang bersifat unilateral dan dengan ukuran diba'ah 2 cm serta letaknya di atas supraklavikula, didapatkan -1. +ehingga staging karsinoma nasofaring pasien adalah &1-18" dan termasuk ke dalam stadium II 9.

24

,ari kriteria ,igby gejala(gejala yang dikeluhkan oleh pasien masuk ke dalam kriteria ini. 8assa terlihat pada nasofaring pasien $skor #0%, dikeluhkan gejala pendengaran berupa tinitus $skor 10%, sakit kepala $skor 0%, dan terdapat limfadenopati pada leher $skor #0%. +kor untuk kriteria ,igby pada pasien ini adalah " yaitu lebih dari 0", sehingga diagnosis karsinoma nasofaring dapat dipertanggungja'abkan untuk pasien ini. 5ada pasien telah dilakukan pemeriksaan patologi anatomi melalui biopsi nasofaring dan didapatkan hasil undifferentiated nasopharyngeal carcinoma dan termasuk dalam klasifikasi histopatologi tipe II $Undifferentiated epidermoid carcinoma % dan E7B tipe ). 5enatalaksanaan pada penderita ini berupa pemberian radioterapi dan kemoterapi hal ini sudah sesuai dengan literatur yang menyebutkan bah'a radioterapi merupakan terapi pilihan utama karena karsinoma nasofaring adalah tumor yang radiosensitif, biaya relatif murah, dan cukup efektif terutama terhadap tumor yang belum mengadakan invasi ke intrakranial. Kemoterapi merupakan terapi adjuvant@tambahan pada karsinoma nasofaring. &erutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh, dan pada kasus dengan metastase jauh. 5ada penderita ini kemoterapi diberikan untuk meningkatkan sensitifitas terhadap radioterapi yang diberikan. -amun pada pasien ini masih belum dapat dilakukan sebab pasien masih mengalami anemia dan hipoalbumin, sehingga perlu dilakukan koreksi untuk keadaan ini. +etelah keadaan tersebut terkoreksi, pasien kemudian akan dilakukan terapi radiasi dan kemoterapi $rencana dengan paclita1el dan carboplatin% 5rognosis pasien ini adalah baik, sebab stadium kanker pasien adalah II 9 dimana berdasarkan literatur angka 0 years survival rate untuk kanker dengan stadium ini adalah ;0<.

25

BAB ? SI'PULAN ,ilaporkan kasus seorang perempuan berumur 2: tahun, suku 9ali, agama 7indu, datang dnegan keluhan muncul benjolan pada leher kira kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan semakin membesar. 5asien juga mengeluhkan adanya telinga berdenging, sakit kepala, demam dan lemas. ,i dalam nasofaring ditemukan massa berdungkul(dungkul, terlihat rapuh di fossa rossenmuler dekstra et sinistra yang meluas ke atap nasofaring. 5ada leher ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening leher daerah jugular superior sinistra, massa padat, terfiksir, nyeri tekan $(%, ukuran 0 1 4 1 4 cm. ,ari hasi pathologi ditemukan adanya undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. ,ari hasil pemeriksaan /&(scan dan foto thora1 5A tidak ditemukan adanya proses metastase. 5asien didiagnosis dengan K-. stadium II 9 $&1-18"%. 5enatalaksanaannya adalah berupa 8A+ dengan I4., -a/3 ",;< #" tetes@menit, diet &K&5 K ekstra putih telur, vitamin 91, 92, 91# # 1 1 tab, vitamin / 1 1 1 tab, koreksi hipoalbumin dengan transfusi albumin hingga albumin I) g@d3, koreksi 7b dengan transfusi 5A/ hingga 7b I 1"g@d3, dan rencana kemoterapi dengan 5aclita1el dan /arboplatin, serta radioterapi.

26

DA5TA/ PUSTAKA

1.

Aoe=in A, Adham 8. Karsinoma nasofaringN ,alam 9uku Ajar Ilmu Kesehatan &elinga 7idung &enggorok. Edisi Keenam. Editor ! +oepardi EA, Iskandar -. .K >IN?akarta. #""

#. ). 4.

+atyanarayana K. et al. Epidemiological and etiological factors associated 'ith nasofharyngeal carcinoma. +eptember #"")! ))$;%N 1(; ?eyakumar A. et al. Aevie' of nasopharygeal carcinoma. 8arch #""2! :0$)%N 12:(1 ) +uardana E. et al. 5edoman ,iagnosis dan &erapi 5enyakit &elinga 7idung ,an &enggorok Aumah +akit >mum 5usat ,enpasar. 3ab@+8. Ilmu 5enyakit &elinga 7idung ,an &enggorok, .akultas Kedokteran >niversitas >dayanaN ,enpasar. 1;;#

0. 2.

Asroel 7. 5enatalaksanaan Aadioterapi 5ada Karsinoma -asofaring. .akultas Kedokteran 9agian &7& >niversitas +umatera >tara. #""# .ebrianto, 5. Karsinoma -asofaring. #"":. ,iunduh dari! http!@@mikrobia.files.'ordpress.com@#"":@"0@paulus(febrianto(silor( " :1141)".pdf. ,iakses pada ! tanggal #0 ?uli #"11.

27