NOTIFICACIN DE ACCIDENTE AMBIENTAL EMPRESA: CONSTRUTORA ANTOMAR Divisin: PRODUCCIN GAS Distrito: INGENIERIA Y CONSTRUCION A.- D tos !

"n"r #"s $" "v"nto Estado: Municipio: Coordenada UTM: Gerencia involucrada: B. D"s%ri&%in $"# "v"nto Incidente : ma or ! " menor ! Tipo de evento Incendio: ! " ()u* ocurri+ Fecha: Equipo /Instalacin:

Localidad: Hora:

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C. - As&"%tos so%io )*i"nt #"s +.- S,st n%i -&ro$,%to #i*"r $o # )"$io. Tipo: /olumen li.erado !m0 ..ls": 1esponsa.le: /olumen recolectado !m0 ..ls":

.. - P# n $" ")"r!"n%i -%ontin!"n%i . Fecha hora de activacin:

Fecha de noti-icacin a las autoridades competentes !M22#3 I4E#3 etc5": /.- A%%ion"s to) $ s $"s&,0s $"# %ontro# $"# "v"nto:

1.- R"%,rsos n t,r #"s 2"%t $os ' !, 3 ir"3 s,"#o3 2 ,n 4 2#or (:.

5.- 6r" i)& %t $ Estado!s": 6uper-icie !m7": 7. Co),ni$ $"s 2"%t $ s Estado!s": Tipo de a-ectacin:

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Municipio!s":

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D. R"s&ons *#"s $" # "# *or %in $"# r"&ort". EL#8'1#$' por !nom.re apellido": CRU8 MARCAMO 1E/I6#$' 2'1 !nom.re apellido" ANDREINA GRAFFE Firma5 Firma5 TELEF'4' TELEF'4' EM#IL EM#IL

REPORTE DE INCIDENTE-ACCIDENTE An"9os. R"&ort" Foto!r:2i%o.