Secia: Interne Spitalul Neurologie.

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: D. M. cum prefer s i se spun: Mihai vrsta 35, sex: M data internrii , data primului contact pe care l ai avut cu pacientul secia unde e internat Neurologie asistenta medical care v e mentor !nlime"#1, 72 m greutate"69 temperatur" $%, & ' puls" 78 batai/minut respiraie" 16 respiratii/ minut ()" 135/70 mmHg

Date generale despre pacient:

morteala si halu!inatii apro"imati# 1 minut, !ontra!tii

motivele spitali*rii:

mus!ulare bruste si in#oluntare, pier$erea !onstiintei, !a$e, limba proie!tata sa!a$at spre ar!a$ele $entare, !iano%a, apnee& +oli recente: ' operaii recente: ' alte pro+leme de sntate ,+oli, malformaii-: ' fumat: nu numr de igri. *i: ' de ci ani fumea*: ' alergii: alimentare: ' medicamentoase: ' alte alergii ,ln, sintetice, etc.- '

/epere ale strii de sntate:

0reutatea: su+ponderal apetit: normal inapeten selectiv pentru: ' grea: vrsturi a+sente prote* a+sente dentiie: carii:

tegumente: temperatura 1 culoare 1 edeme: a+sente, de tip cardiac cu urmtoarele caractere ' diet special: ' +alonare: scaun: numr:
#

*gomote intestinale: consisten: I

Se completea* la primul contact cu pacientul se completea* inclusiv folosind cuvintele pacientului 2 ultimele 3 luni 2 ultimele 3 luni

folosete acas laxative: urin normocrom

antidiareice nicturie enure*is , alte modificri '

miciuni. *i: 3 miciuni. noapte: 1 disurie respiraie: frecven tip regulat transpiraii somn: numr de ore. *i 5 insomnii capacitatea de a comunica: normal tul+urri de vor+ire au* vedere

modificare ' preci*ai care sunt '

0radul de independen:
total independent , se !m+rac sigur, se poate deplasa singur !i poate folosi mem+rele: superior stng !i efectuea* igiena personal: singur superior drept inferior stng inferior drept

4ersonalitatea:
orientat temporo spaial da.nu tipul de personalitate: melancolic autopercepere: modificat de spitali*are surse de stres: spitali*area relaia cu: ceilali mem+rii ai familiei +una cu ceilali pacieni buna cu personalul sanitar buna nivel de educaie: ' gradul de igien personal: ri$i!at vi*itele familiei perceperea viitorului

Diagnostic:
Medical: (pilepsie )ran$ Mal 4ro+e de la+orator: 5xplorarea 6alori determinate

Data cnd valoarea s a normali*at

6alori normale

 a. +. c. d.

explorri radiologice: ' investigaii complementare *ange, +rina medicaie ,enobarbital, Haroperi$ol, -arboma%epina regim alimentar (#itarea e"!esului $e li!hi$e si sare, inter%is !onsumul $e al!ool& D! 7 diagnostic de !ngri8ire, 9 7 o+iective, I 7 intervenii

#. D! 9 I:

lterarea .un!tiei respiratorii $in !au%a !ontra!tiilor mus!ulare bruste si in#oluntare mani.estata prin apnee si !eano%a& /e.a!erea .un!tiei respiratorii& proprii ' monitori%area .un!tiilor #itale si notarea a!estora in ,0 ' in$epartarea se!retiilor bronsi!e ' in$epartarea obie!telor !are impie$i!a respiratia 1!ra#ata, guler, !urea2 se intoarce capul intr o parte pentru a usura respiratia insotirea 4 si participarea la investigatii clinice psi:oterapie delegate ' a$ministrarea me$i!amentelor pres!rise $e me$i! 1 antiepilepti!e, neurolepti!e2 ' !olaborarea !u alti spe!ialisti

&. D! 9 I:

lterarea

!alitatii

somnului

$in

!au%a

agitatiei

psihomotorie

mani.estata prin insomnii& /e.a!erea !alitatii somnului& proprii 'asigurarea unei temperaruri a$e!#ate in salon ' stabilirea unui orar $e somn impreuna !u pa!ienta ' !rearea unui !limat $e siguranta .i%i!a si psihi!a ' e$u!area apartinatorilor sa respe!te orele $e #i%ita delegate $. D! 9 ' a$ministrarea me$i!amentelor la in$i!atia me$i!ului 13ia%epam2 /is! $e alterare a .i%i!ului $in !au%a !ontra!tiilor mus!ulare bruste si in#oluntare& 4re#enirea alterarii .i%i!ului prin in$epartarea obie!telor $in 5urul pa!ientului&

I:

proprii

' impie$i!area mus!arii limbii prin intro$u!erea unui obie!t moale intre ar!a$ele $entare ' in$epartarea obie!telor !onton$ente $in 5urul pa!ientului ' ase%area pa!ientului in $e!ubit $orsal pe po$ea $upa tre!erea !ri%ei prote5area pa!ientului prin !aptusirea marginilor patului si ri$i!area aparatorilor laterare

delegate ;. D! 9 I:

'

a$ministrarea

me$i!amentelor

la

in$i!atia

me$i!ului

1anti!on#ulsi#ante2 6ipsa !unostintelor $espre boala $atorita $e%interesului, mani.estata prin soli!itare $e in.ormatii $espre a.e!tiunea sa& 7n.ormarea pa!ientei $espre !ara!teristi!ile a.e!tiunii& proprii ' $is!utare !u pa!ienta si raspun$erea la intrebari ' o.erirea $e pliante !u in.ormatii $espre a.e!tiunea sa ' pre%entarea pa!ientilor !u a!eea%i a.e!tiune, pe !ale $e e"ternare delegate <. D! 9 I: ' *tare $e $is!om.ort $in !au%a spitali%arii& sigurarea !on$itiilor optime $e spitali%are& proprii delegate ' salonul sa .ie aerisit, !urat, linistit ' spri5in psihi! ' reparti%are in saloane in .un!tie $e a.e!tiuni ' alimentarea in !on.ormitate !u a.e!tiunea ' inte%i!erea !onsumului $e al!ool, .umatului 3. D! 9 I: %. D! 9 I: =. D! 9 I: proprii delegate proprii delegate proprii

delegate >. D! 9 I: #?. D! 9 I: proprii delegate proprii delegate 5valuare