AFRICAN UNION

UNION AFRICAINE
UNIO AFRICANA

2me DIALOGUE DE HAUT NIVEAU SUR LES TENDANCES DE LA

GOUVERNANCE ET DE LA DEMOCRATIE EN AFRIQUE
INSCRIPTION MEDIA /FICHE DACCREDITATION
- Bien vouloir noter que seuls les journalistes accrdits auront accs la salle 1. INSCRIPTION (pour tous les medias)

Bien vouloir vous inscrire pour couvrir lvnement distance (accs lquipe de communication,
Communiqu de presse, Entretiens)

Envoyez ce fichier par email : Chem-LangheeP@africa-union.org, paschalchem@hotmail.fr

TYPE DE MEDIA (choisir): PRESSE ECRITE____ RADIO____ TV____ EN LIGNE____ BLOG ____ AUTRE ___
LANGUE: EN____ FR____ PT____ AR____
JOURNALISTE/ PERSONNE RESOURCE: ________________________________
ENTREPRISE DE MEDIA: ___________________________________________
VILLE/PAYS: _________________________________________________
SITE WEB DE LENTREPRISE: ____________________________________
EMAIL: ______________________________________________________
NUMERO DE TELEPHONE.: _______________________________________
INTERET SPECIAL (thmes): _______________________________________

Votre entreprise envoie-t-elle une quipe Dakar? Si oui, bien vouloir remplir la 2me Section.

2. ACCREDITATION (additionnel, pour media sur site seulement)

Bien vouloir demander lAccrditation et les insignes de scurit pour pouvoir couvrir lvnement sur place
Dakar.

Envoyez ce fichier par email : Chem-LangheeP@africa-union.org, paschalchem@hotmail.fr

NOMBRE DINSIGNES DE SECURITE A DEMANDER (maxi. 4): _____
CHEF D'EQUIPE/PERSONNE RESOURCE: _________________________
C.N.I./Numro de PASSPORT. (pour insigne de scurit): ____________________
DAUTRES MEMBRES DEQUIPE (photographes, cameramen, son, producteurs, etc.)
NOM: ________________________ RLE: ______________ C.N.I. /No. Accs. _____________
NOM: ________________________ RLE: ______________ C.N.I./No. Accs _______________
NOM: ________________________ RLE: ______________ C.N.I./No. Accs _______________
EQUIPEMENT(S) APPORTE(S): ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________