Vous êtes sur la page 1sur 8

Ophtalmologie

B 212

Urgences traumatiques oculaires


Étiologie, diagnostic, principes du traitement
Dr Carole BURILLON
Clinique ophtalmologique, hôpital Édouard-Herrio, 69437 Lyon Cedex 03

Points Forts à comprendre • les agressions (grenaille, plomb, explosif) auxquelles


nous rattachons les accidents de chasse se trouvent en der-
nière position par leur fréquence, mais leur gravité est liée
• Après un violent traumatisme oculaire, une à leur bilatéralité (fig. 1). L’absorption d’alcool est retrou-
affection générale mettant en cause le pronostic vée dans 43 % des cas d’agression oculaire, et 6 % des
vital (hémorragie viscérale, fracture grave...) est patients sont sous l’effet de drogues illicites.
éliminée avant l’examen oculaire.
• L’examen ophtalmologique initial est capital car
il a une valeur médico-légale. Souvent difficile et
incomplet, il permet d’établir un premier bilan et
a une valeur pronostique.
• Il faut rapidement séparer la contusion oculaire
de la plaie oculaire qui justifie un traitement
médical et chirurgical spécifique et urgent.
• Face à une plaie oculaire, nous devons toujours
suspecter la présence d’un corps étranger intra-
oculaire.

Les urgences traumatiques oculaires regroupent les contu-


sions oculaires (60 % des cas) et les plaies cornéennes
et (ou) sclérales. Les limites ne sont pas définies aussi
rigoureusement en pratique car l’élément contusif apparaît
toujours en pathologie perforante à un degré variable.

Étiologie
Cette pathologie traumatique frappe avant tout des sujets
jeunes, du sexe masculin. Les enfants sont très souvent
concernés et représentent à eux seuls le quart des plaies
perforantes.
1
Agression avec pistolet à grenaille.
Circonstances de survenue
C’est surtout la peau de la face et des paupières qui est remplie
On note 5 grandes causes de traumatisme : de plomb. La radiographie de profil qui nous permettra de déter-
• les accidents de travail sont très largement impliqués, ils miner s’il y a eu pénétration dans l’œil.
pourraient être en partie prévenus puisque l’utilisation de
verres de protection n’est retrouvée que chez 6 % des
patients ; Agent traumatisant
• les accidents liés au bricolage ou à une activité domes- • Les coups par ballons ou balles (de golf par exemple) sont
tique représentent un quart des traumatismes oculaires ; responsables du quart des contusions oculaires, suivis par
• les accidents de la circulation voient leur fréquence et les coups de poing et les traumatismes par branchages.
leur gravité en régression, probablement grâce au port obli- • Si le verre (28 %) du pare-brise et d’autres objets cou-
gatoire de la ceinture de sécurité ; pants (20 %) comme les ciseaux sont des agents évidem-
• les accidents de sport se placent en seconde position dans ment responsables des plaies oculaires, la mise en cause
le cas des contusions oculaires ; mais celles-ci peuvent être d’objets mousses dans 32 % des cas explique le manque de
graves, une rupture du globe étant présente dans 10 % des prévention possible et la constitution de plaies irrégulières,
cas ; non franches, donc difficiles à suturer.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1937


1997, 47
U R G E N C E S T R A U M AT I Q U E S O C U L A I R E S

• L’agent traumatisant peut être resté à l’intérieur de l’œil : de drogues (sédatifs ou alcool) sont des éléments qui vont
dans 66 % des cas, c’est un corps étranger intraoculaire rendre le patient peu coopératif. L’examen de l’enfant n’est
(CEIO) magnétique volontiers consécutif à un accident de souvent possible que sous anesthésie générale.
travail de l’industrie métallurgique. Il devra impérative- Les deux yeux seront toujours comparés.
ment être retiré après diagnostic de sa localisation. • Examen externe (fig. 2a) :
• Agents chimiques : les traumatismes chimiques repré- – une luxation antérieure se voit dans les fracas de la face,
sentent de vraies urgences ophtalmologiques et le traite- mais aussi lors d’accident de ski (coup de bâton) ou après
ment doit commencer avant même l’examen oculaire : l’ir- forte pression du pouce sur le côté de l’œil (certains alié-
rigation continue de toute la partie antérieure de l’œil nés). La luxation en arrière est plus rare, lors de graves trau-
(cornée, conjonctive et culs-de-sac) doit être pratiquée matismes cranio-faciaux. L’avulsion du globe est la pro-
immédiatement après la projection de l’agent chimique. jection de l’œil en avant à travers des paupières souvent
Les bases sont particulièrement toxiques et entraînent une déchirées avec un arrachement du nerf optique. L’accident
dissolution des protéines permettant leur pénétration en est provoqué par un coup de corne de vache par exemple.
profondeur qui se poursuit les jours suivants. Les acides La cécité est totale et le chirurgien ne peut que compléter
vont coaguler les protéines et les lésions seront fixes immé- l’énucléation ;
diatement. L’examinateur doit contacter le centre anti-poi- – des plaies cutanées ou l’existence de corps étrangers au
son le plus proche afin de déterminer la toxicité du produit. niveau cutané sont mises en évidence ;
• Agents thermiques : les paupières représentent une – l’état des paupières est évalué : plaies, corps étranger
défense efficace pour ce type de traumatismes. Lors de brû- sous la paupière (éversion à réaliser), intégrité des voies
lures par le feu, si l’œil est atteint, il existe alors d’autres lacrymales (atteinte des points ou canaux lacrymaux).
lésions associées faciales, parfois graves. Lors de projec- • Acuité visuelle : bien que cette mesure ne soit pas tou-
tion de métal en fusion, la gravité est liée à la température jours facile à réaliser, elle reste importante d’une part, pour
de fusion (risque de perforation si métal à haut point de l’examinateur comme élément diagnostique et pronostique,
fusion comme le fer, l’acier, l’aluminium). Lors de brû- d’autre part, pour le patient qui peut apprécier la récupé-
lures électriques, l’examinateur doit déterminer la puis- ration visuelle dans le temps, ou qui réalise rapidement le
sance, l’ampérage et le voltage de la source électrique, et mauvais pronostic, lorsqu’il n’a plus de perception lumi-
le lieux d’entrée et de sortie. On retrouvera souvent les brû- neuse.
lures liées à la soudure sans protection, qui induit des • Mouvements oculaires : après avoir éliminé une plaie
lésions cornéennes superficielles, extrêmement doulou- évidente oculaire, l’examinateur peut évaluer les muscles
reuses (coup d’arc) mais bénignes. oculomoteurs. Il note la présence d’un strabisme avec ou
L’ophtalmie des neiges est provoquée par les rayons ultra- sans diplopie, spontanément, ou lors de mouvements du
violets, à la suite d’une excursion sur un glacier ou d’une globe. Ces signes orientent vers la paralysie d’un muscle,
journée de ski par beau temps, ou encore au décours d’une sa section possible ou son incarcération dans une fracture
expostion sous lampe à bronzer si les yeux n’étaient pas de l’orbite.
protégés. Les radiations solaires sont susceptibles d’occa- • Pupilles : l’examen des pupilles chez le patient trauma-
sionner d’autres dégâts graves comme au cours des éclipses tisé est extrêmement important car il peut indiquer une
de soleil. Une photocoagulation de la région rétinienne cen- pathologie intracrânienne ou des lésions responsables
trale peut en résulter avec diminution de l’acuité visuelle. d’une baisse visuelle. Leurs formes, leurs localisations et
• Traumatismes liés à des animaux : les traumatismes les leurs réactions à la lumière sont évaluées.
plus classiques sont représentés par les morsures de chiens • Examen oculaire à la lampe à fente : en dehors des gros
et les pénétrations intraoculaires de poils d’animaux en par- traumatisés ne pouvant s’asseoir, ou des patients présen-
ticulier de chenilles et de tarentules. Dans le premier cas, tant un éclatement oculaire évident avec absence de per-
la connaissance de l’animal (chien ou chat ou autres), sera ception lumineuse, l’examen à la lampe à fente est abso-
nécessaire pour identifier une maladie transmissible pos- lument indispensable, permettant ainsi le bilan exact des
sible (comme la rage...). Le risque infectieux est très élevé lésions :
et la reconstruction chirurgicale rendue difficile par les tis- – conjonctive : elle est examinée avec plus de précision
sus souvents déchiquetés. malgré un chémosis ou une hémorragie (fig. 2b) ; une plaie
Les poils de chenilles ou tarentules sont souvent de dia- conjonctivale et (ou) sclérale associée est mise en évidence.
gnostic retardé, mais n’induisent rarement plus qu’une Les petits corps étrangers sont retrouvés au niveau de la
réaction inflammatoire du segment antérieur. conjonctive bulbaire ou palpébrale : ces derniers exposent
aux traumatismes cornéens répétitifs et doivent être enle-
vés rapidement ;
Diagnostic – cornée : l’intégrité de l’épithélium est affirmée après l’ins-
tillation d’une goutte de fluorescéine et l’examen en
Diagnostic positif lumière bleue. Le signe de Seidel confirme la présence
d’une plaie perforante, un œdème cornéen peut apparaître,
1. Examen clinique diffus ou localisé (fig. 3a et 3b).
Dans le cadre de l’urgence, l’examen du patient n’est pas L’imprégnation de sang au niveau de la cornée (hémato-
toujours facile : la douleur, la peur et l’ingestion éventuelle cornée) est secondaire à un hyphéma (sang dans la chambre

1938 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)


1997, 47
Ophtalmologie

Examen de la cornée
Après un traumatisme oculaire, l’examen de la cornée débute par l’ins-
tillation d’un anesthésiant de surface (collyre à base d’oxybuprocaïne).
Le patient pourra ainsi se laisser examiner plus facilement, sans dou-
leurs. La fluorescéine est un colorant très utilisé pour visualiser les
défects épithéliaux et stromaux de la cornée. En lumière bleue, l’ac-
cumulation de fluorescéine au niveau d’érosion, d’ulcération ou de
plaie est plus facile à mettre en évidence. Lors d’une plaie, après ins-
tillation d’un collyre à la fluorescéine, l’écoulement spontané, ou pro-
voqué par la pression douce du doigt sur le globe, de l’humeur aqueuse
lave le collyre sur la surface antérieure de la cornée et est visible, tou-
jours en lumière bleue. Ce signe appelé signe de Seidel affirme le
caractère perforant de la plaie.

2a

3a
2b
Contusion oculaire. Examen externe
2a : ecchymose palpébrale ;
2b : hémorragie sous-conjonctivale.

antérieure) volumineux et persistant, mais est rarement


immédiat ;
– chambre antérieure : une chambre antérieure étroite peut
être révélatrice d’une plaie cornéenne ou cornéo-limbique,
d’une subluxation antérieure du cristallin. En général, lors
d’un globe intact, il est nécessaire d’examiner l’angle irido-
cornéen par la gonioscopie, afin de diagnostiquer une éven-
tuelle lésion angulaire (recul angulaire) qui sera à l’origine
d’un glaucome secondaire. L’hyphéma doit être quantifié 3b
et la source de l’hémorragie identifiée si possible. Des frag- Examen de la cornée. Signe de Seidel positif
ments de cristallin, la présence de vitré ou d’autres corps 3a : plaie perforante ;
étrangers sont notés ; 3b : corps étranger cornéen perforant.
– iris : l’iris peut être déformé par une lésion directe, désin-
sertion de la racine de l’iris (iridodialyse), plaie, rupture gération des mouvements de l’iris). Parfois, le cristallin est
sphinctérienne, mais également par une lésion des struc- retrouvé luxé sous la conjonctive lors de rupture du globe
tures avoisinantes comme luxation du cristallin, hémorra- sévère.
gie du corps ciliaire... Les corps étrangers de l’iris ne sont L’existence d’une cataracte est mentionnée. La présence
pas toujours faciles à reconnaître car ils sont noyés au de masses cristalliniennes dans la chambre antérieure a une
départ dans un hyphéma, puis englobés rapidement dans conséquence directe sur la conduite à tenir chirurgicale. Un
un granulome irien ; corps étranger peut être présent à l’intérieur même du cris-
– cristallin : la position du cristallin, sa stabilité et sa clarté, tallin, n’entraînant aucune autre lésion associée à ce stade
l’intégrité capsulaire sont évaluées. L’examen est fait avant, initial de l’examen ; l’orifice d’entrée est quelquefois une
puis après mydriase médicamenteuse. Une subluxation ou minuscule plaie cornéenne ou limbique, déjà coaptée : il
luxation vraie est notée, suspectée sur un iridodonésis (exa- faut savoir la retrouver.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1939


1997, 47
U R G E N C E S T R A U M AT I Q U E S O C U L A I R E S

• La pression intraoculaire est évaluée au palper bidigital morragie, cette rupture devient beaucoup plus facilement
en cas d’impossibilité d’asseoir le patient devant la lampe visible avec sa couleur blanche (fig. 6c).
à fente (pour les polytraumatisés). Elle n’est bien sûr pas • Examen du nerf optique : le traumatisme du nerf optique
mesurée lors de rupture du globe avec manifeste hypoto- est fréquent lors de traumatismes orbitaires ou crâniens.
nie majeure. Sa mesure est importante lors d’hyphéma : L’examen du pôle postérieur peut mettre en évidence une
l’élévation tensionnelle peut entraîner des lésions cor- papille strictement normale, qui s’atrophie secondairement,
néennes postérieures et un retentissement sur le nerf traduction d’un traumatisme majeur intra-canaliculaire
optique. (rupture, compression par hémorragie...). Dans des cas plus
L’hypotonie traduira une ouverture du globe passée inaper- évidents, on retrouve un œdème avec la perte de la visibi-
çue parce que postérieure. lité de la circonférence papillaire, ou des hémorragies péri-
• Examen de la rétine et du vitré : lors de plaies oculaires papillaires.
ou de douleurs trop importantes, l’examen du pôle posté-
rieur est réalisé avec l’ophtalmoscopie directe. Le verre à 2. Examens paracliniques en urgence
trois miroirs est réservé aux contusions oculaires sans rup- • Radiographies et tomographies : une radiographie du
ture de la paroi et permet de dépister les lésions périphé- crâne (face, profil) est systématique si un traumatisme crâ-
riques. nien est associé. Dès qu’une plaie oculaire est suspectée,
Dans tous les cas, l’examinateur recherche : une radiographie orbitaire est indispensable afin d’élimi-
– une atteinte vitréenne : décollement vitréen postérieur, ner un corps étranger intraoculaire radio-opaque. Une
diagnostiqué parfois par la présence de pigments suspen- radiographie de face (incidence de Blondeau) et un profil
dus dans le vitré. Un corps étranger peut être également strict seront pratiqués (fig. 4a et 4b)
présent dans le vitré, facilement visible ou dans un magma • Scanner et imagerie par résonance magnétique : actuel-
déjà fibrino-hématique. Une hémorragie vitréenne est pos- lement, en cas de doute sur la présence d’un corps étran-
sible, plus ou moins importante, pouvant empêcher l’exa- ger intraoculaire, ou sur sa localisation, les tomodensito-
men rétinien ; métries sont demandées systématiquement, en urgence,
– la rétine peut être le siège d’un œdème du pôle posté- avant la chirurgie. Les corps étrangers intraoculaires métal-
rieur. Différentes formes d’hémorragies rétiniennes peu- liques de moins de 1 millimètre sont ainsi facilement repé-
vent exister, localisées, en flammèches ou en taches, par- rés (fig. 4c) ; les corps étrangers non radio-opaques ne sont
fois très étendues. L’examinateur recherche un éventuel détectés que lorsqu’ils ont une taille un peu plus large. La
corps étranger encastré dans la rétine et des déchirures ou localisation exacte peut être déterminée, ainsi que le
trous souvent secondaires à la traction vitréenne lors du nombre de corps étrangers. L’évaluation de la paroi orbi-
traumatisme. Ils peuvent être responsables de décollement taire, des tissus mous, du cône musculo-aponévrotique est
de rétine, immédiatement ou de façon retardée : approxi- rendu facile grâce à cet examen. Les atteintes du nerf
mativement 10 à 15 % des décollements de rétine sont optique peuvent être également suspectées ou diagnosti-
secondaires à un traumatisme ; quées.
– les atteintes choroïdiennes sont également fréquentes, en L’imagerie par résonance magnétique apporte une défini-
particulier la rupture de la choroïde, qui apparaît comme tion supérieure de l’image et réalise de véritables coupes
une zone linéaire plus ou moins hémorragique avec un anatomiques de l’œil et de l’orbite. Elle est utilisée pour
œdème rétinien sus-jacent ; après la résorption de l’hé- déterminer des atteintes des tissus mous et la présence et

4a 4b 4c

Corps étranger intraoculaire radio-opaque.


4a et 4b : radiographies simples face et profil ;
4c : scanner : le corps étranger est dans le vitré.

1940 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)


1997, 47
Ophtalmologie

localisation de corps étrangers intraoculaires non métal-


liques comme des végétaux, morceaux de plastique ou de
verre, présents dans l’œil, l’orbite et les annexes. Les corps
étrangers intraoculaires ferreux présenteraient quelques
mouvements dans le champ magnétique, selon certains
auteurs, ce qui contre-indiquerait son utilisation systéma-
tique lors de la présence de corps étrangers intraoculaires
métalliques.
• Échographie oculaire : utilisée en l’absence de plaie, elle
permet de déterminer l’état du cristallin et de la rétine,
lorsque les milieux oculaires ne sont pas transparents.

Diagnostic étiopathogénique
Il permet de séparer les lésions induites par une simple 5a
contusion des atteintes plus graves en rapport avec une plaie
oculaire.

1. Contusion oculaire fermée


Cliniquement au moment du choc, le malade ressent une
vive douleur, il voit « 36 chandelles ». Selon la gravité des
lésions, cette douleur disparaît rapidement ou persiste et
s’étend, le trouble visuel reste passager ou s’aggrave.
• Syndrome contusif du segment antérieur :
– l’hémorragie sous-conjonctivale est souvent présente,
parfois abondante (fig. 2b) :
– les érosions cornéennes sont superficielles et doulou-
reuses. Un œdème de cornée réalise la kératite post-contu-
sive, le plus souvent régressive ;
– l’hyphéma est fréquent mais de gravité variable (fig. 5a) ;
– l’atteinte de l’iris peut se traduire par une mydriase post-
5b
traumatique, fréquente et volontiers régressive. Si elle per- Syndrome contusif du segment antérieur.
siste, elle est due à une rupture du sphincter irien. Parfois 5a : hyphéma déjà collecté dans le bas de la chambre antérieure
une iridodialyse se produit et la pupille devient ovalaire (bon pronostic) ;
(fig. 5b). L’angle iridocornéen peut être modifié (recul) 5b : iridodialyse avec cataracte partielle.
avec le risque d’hypertonie secondaire ;
– les cataractes contusives sont fréquentes mais rarement
immédiates. La rupture de l’appareil suspenseur du cris- – le pronostic de la rupture de la choroïde dépend de son
tallin (zonule) entraîne une subluxation du cristallin, plus siège : si la macula est intéressée, le trouble visuel est consi-
rarement une luxation totale dans la chambre antérieure ou dérable, sinon elle peut n’entraîner aucun trouble fonc-
dans le vitré. tionnel (fig. 6c).
• Syndrome contusif du segment postérieur : • Une fracture de l’orbite peut être provoquée si la contu-
– l’hémorragie intravitréenne rend l’examen rétinien sion est très violente. La radiologie systématique fait le dia-
impossible ; gnostic. En cas de fracture du plancher de l’orbite, il peut
– le syndrome de Berlin associe une baisse de l’acuité exister une incarcération du muscle droit inférieur dans la
visuelle avec un œdème blanc et diffus de la rétine brèche accomagnée d’un trouble de l’élévation oculaire.
centrale. Il est généralement régressif en quelques jours Une réfection du plancher de l’orbite libère les muscles et
(fig. 6a) ; remet le globe en place.
– des hémorragies de la rétine sont souvent intrarétiniennes,
avec baisse de la vision si elles sont situées dans la région 2. Contusion ouverte
maculaire. Elles peuvent former des poches de sang pré-
rétiniennes qui parfois se rompent dans le vitré (fig. 6b) ; La contusion est parfois si violente qu’elle entraîne une
– le décollement de rétine est consécutif à une désinsertion rupture de la coque sclérale au niveau de ses points les plus
périphérique ou une déchirure géante de la rétine et sur- fragiles : insertions musculaires, cicatrice de cataracte, ou
vient plus facilement sur des yeux fragilisés (myopes forts) ; parfois à l’opposé du coup, c’est-à-dire au niveau du pôle
- le trou maculaire se manifeste par une baisse de l’acuité postérieur. L’œil est aveugle, plein de sang et très mou. La
visuelle importante (scotome central). Il est lié à une rupture de la sclère peut être cachée par le chémosis hémor-
traction vitréenne postérieure au cours d’un traumatisme ragique (infiltration saillante et hémorragique de la
ou, s’il apparaît plus tardivement, à une nécrose tissulaire conjonctive). Le traitement chirurgical est celui de toute
(fig. 6d) ; plaie ouverte du globe oculaire.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1941


1997, 47
U R G E N C E S T R A U M AT I Q U E S O C U L A I R E S

6a 6b 6c

• Dans tous les cas de plaies, un corps étranger intrao-


culaire doit être suspecté même si l’orifice est minime avec
peu de dégâts dans le globe. La radiographie puis le scan-
ner lèveront le doute avant tout geste chirurgical.
Le corps étranger intraoculaire peut se situer dans la
chambre antérieure, sur l’iris ou dans l’angle iridocornéen
(fig. 8a). Plus souvent, on le retrouve dans le cristallin ou
dans le vitré, parfois posé sur la rétine, parfois fiché dans
la rétine. Il peut pénétrer soit par la cornée, soit plus laté-
ralement par la sclère (fig. 8b).
La chirurgie des corps étrangers intraoculaires est une chi-
rurgie d’urgence (risque de métallose secondaire).
Enfin, le corps étranger peut rester superficiel : sur la cor-
6d née, ce sont les pailles. De nature extrêmement variable (éclat
Syndrome contusif du segment postérieur.
6a : syndrome de Berlin ; métallique, poudre de pétard, poussière...) ils entraînent une
6b : hémorragie prérétinienne (rétrohyaloïdienne) qui peut se douleur importante, un larmoiement, un blépharospasme.
rompre dans le vitré ; L’ablation après instillation d’un collyre anesthésique est en
6c : rupture de la choroïde ; général aisée et entraîne un soulagement immédiat.
6d : trou maculaire.
Diagnostic différentiel
3. Plaies pénétrantes du globe
• Souvent le diagnostic de plaie du globe est évident et le Avec les autres urgences oculaires le diagnostic différen-
blessé est dirigé en urgence sur un service spécialisé. tiel ne se pose généralement pas car l’interrogatoire
retrouve la notion du traumatisme. Ce problème peut
Dans les cas les plus graves, l’œil peut être dilacéré, les
paupières déchirées, le contenu de l’œil en partie expulsé.
De façon moins grave, la plaie cornéenne même anfrac-
tueuse est parfois bouchée par l’iris qui s’extériorise en Physiopathologie du traumatisme
dehors du globe oculaire. L’hyphéma est constant avec • Traumatisme à globe fermé ou contusion oculaire
hypotonie (fig. 7a). La contusion qui vient frapper la partie antérieure du globe va pro-
La plaie peut être sclérale avec segment antérieur normal voquer dans un premier temps un raccourcissement de l’axe antéro-
postérieur du globe et un agrandissement du diamètre transversal. Des
mais toujours œil mou. Cornéo-sclérale, la plaie est asso- ruptures des insertions de l’iris, du corps ciliaire et du vitré sont alors
ciée à une hernie d’iris, de corps ciliaire ou de choroïde. possibles. La pression intraoculaire est très élevée. Dans un 2e temps,
• Parfois la perforation est minime, spontanément étanche cette force revient d’arrière en avant après avoir rencontré la résis-
et peut passer inaperçue. La douleur est vive au moment tance solide de la sclère postérieure, et repousse tout le vitré et le cris-
tallin vers la cornée. Cette contusion peut être suffisamment profonde
de l’impact, la chute de l’acuité visuelle plus ou moins pour entraîner la rupture du globe oculaire soit au limbe (jonction cor-
importante. néo-sclérale) soit en arrière.
L’ophtalmologiste cherche une plaie cornéenne avec signe • Traumatisme à globe ouvert : c’est la plaie cornéenne et (ou) sclé-
de Seidel provoqué par la pression, ou une petite plaie sclé- rale. Les plaies cornéennes sont fréquentes en raison de la position
rale sous une hémorragie conjonctivale modérée. même de la cornée, soumise directement au traumatisme. « L’œil
regarde souvent l’objet traumatisant ». Le risque infectieux n’est pas
Le cristallin peut également être touché par l’agent négligeable avec une fréquence située entre 2 et 7 % ; l’existence d’un
pénétrant et développer une cataracte blanche qu’il faut corps étranger intraoculaire multiplie par 2 ce risque infectieux.
extraire secondairement (fig. 7b).

1942 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)


1997, 47
Ophtalmologie

7a 8a

7b 8b
Plaie oculaire. Corps étranger intraoculaire.
7a : plaie limbique avec hernie d’iris et hyphéma ; 8a : corps étranger en verre dans l’angle irido-cornéen ;
7b : plaie cornéenne anfractueuse suturée. 8b : corps étranger métallique piqué dans la rétine.
Une cataracte très évoluée va probablement obliger le chirur-
gien à réopérer rapidement.

cependant exister avec l’enfant chez qui le traumatisme hématocornée, un hyphéma ne régressant pas avec une
sera toujours suspecté lors d’une lésion oculaire unilaté- hypertonie oculaire, un hyphéma > 10 jours, ou un
rale récente (rougeur avec larmoiement). hyphéma récidivant
– La luxation du cristallin ou subluxation n’est une urgence
chirurgicale que si elle est responsable de troubles du tonus
Principes du traitement (hypertonie surtout) ou d’œdème de cornée. La luxation
dans le vitré est souvent bien tolérée et la chirurgie peut
être retardée.
Traitement curatif
– Enfin la cataracte traumatique contusive, volontiers en
1. Lors d’une contusion oculaire rosace postérieure, est opérée plus tardivement, comme
Il n’y a pas habituellement d’indication de traitement chi- l’éventuel décollement de rétine.
rurgical immédiat.
– La pression intraoculaire doit être surveillée et un traite-
2. Lors de plaies oculaires
ment hypotonisant instauré si besoin : collyre β-bloquant Une antibiothérapie large (pipérilline + quinolone) par voie
(Timoptol, Bétoptic...), acétazolamide en comprimé (Dia- générale et la prophylaxie du tétanos sont d’emblée ins-
mox) ou mannitol 20 % en perfusion si la tension oculaire taurées (v. encadré thérapeutique).
est très élevée. – Si la plaie cornéenne est étanche (inférieure à 2 mm) sans
– Le traitement de l’hyphéma est médical sous surveillance déplacement et sans lésion sous-jacente, un pansement
hospitalière : repos strict en position semi-assise avec pan- occlusif discrètement compressif peut suffire. Une lentille
sement oculaire (binoculaire chez l’enfant pour éviter l’am- de contact a été proposée pour des plaies de 1 mm.
blyopie). Exceptionnellement, le traitement est chirurgi- – Dans tous les autres cas, la plaie cornéenne ou sclérale
cal avec lavage de la chambre antérieure si on note une doit être suturée en maîtrisant les hémorragies (électro-

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1943


1997, 47
U R G E N C E S T R A U M AT I Q U E S O C U L A I R E S

Points Forts à retenir


Cas particulier de l’enfant
• L’utilisation de forceps à la naissance n’entraîne plus qu’excep-
tionnellement des lésions urgentes telles l’avulsion de l’œil ou les • Les traumatismes oculaires sont une source
fractures orbitaires. importante de morbidité et d’invalidité, d’autant
• L’enfant retardé ou psychotique peut s’automutiler avec ses doigts
ou tout autre objet et entraîner des traumatismes oculaires graves et
que dans 1 cas sur 5, les atteintes sont bilatérales.
récidivants. • Si la prise en charge d’une plaie oculaire aboutit
• Le syndrome de Silverman (enfant battu) sera suspecté devant l’as- impérativement à une hospitalisation et à une
sociation des lésions oculaires traumatiques avec des lésions des tis- chirurgie rapide, celle d’une contusion oculaire
sus mous à divers stades de résorption et à des fractures osseuses. ne doit pas être négligée : l’hyphéma peut être
• Dans tous les cas, la mauvaise vision temporaire d’un œil trauma-
tisé peut être la cause d’une amblyopie (diminution de la fonction important, masquant d’autres lésions graves
visuelle) parfois irréversible. et justifiant une thérapeutique urgente adaptée.

coagulation) et en la nettoyant de tous les tissus qui auraient


pu s’incarcérer : l’iris, avec résection possible s’il y a
nécrose ou suspicion de contamination, le corps ciliaire, le
vitré qui est source de complications rétiniennes s’il reste
inclus dans la plaie. La suture est effectuée avec des fils
non résorbables bien tolérés de taille 10/0 pour la cornée à
6/0 pour la sclère.
– Les corps étrangers superficiels ou intracornéens sont
volontiers extraits sous anesthésie locale à la curette ou à
la pique. Des collyres antibiotiques et cicatrisants permet-
tent une guérison généralement rapide (3-4 jours). SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE
Les corps étrangers intraoculaires sont extraits après loca-
lisation très précise : avec un électro-aimant pour les corps La prise en charge rapide en milieu spécialisé s’impose.
La suture chirurgicale et l’antibiothérapie générale systématique dimi-
étrangers magnétiques ; sinon avec des pinces, avec ou sans nuent les risques d’infection oculaire (panophtalmie).
vitrectomie s’ils sont sur la rétine. Les complications (cataracte, décollement, glaucome...) nécessitent
dans un second temps une prise en charge différente selon leur loca-
lisation.
3. Brûlures chimiques
Elles justifient un lavage à grande eau (douche) de la sur-
face oculaire et des culs-de-sac conjonctivaux pendant plu-
sieurs minutes. Une pommade vitaminée ou antibiotique
diminuera la formation des brides conjonctivocornéennes
secondaires cicatricielles. Leur pronostic est souvent
sombre.

Traitement préventif
Le port de lunettes de protection dans certaines activités
professionnelles, dans certains sports et lors de bricolage
est recommandé notamment chez les patients à risque : POUR EN SAVOIR PLUS
monophtalmes, forts myopes, patients ayant des antécé- Burillon C. Gain Ph. Traumatologie du segment antérieur de l’œil.
dents de chirurgie du globe oculaire. Editions techniques. Encycl Med Chir Paris. Ophtalmologie, 21, 700,
L’éviction de jouets dangereux (fléchettes) diminuera le A 10, 1993, 21p.
Frau E. Traumatologie par contusion du globe oculaire, Editions tech-
risque de traumatisme chez l’enfant. niques. Encycl Med Chir Paris. Ophtalmologie, 21, 700, A 65, 1996,
La fermeture à clef ou le rangement en hauteur des pro- 8 p.
duits à usage ménager pourrait considérablement limiter
les brûlures chimiques oculaires et parfois digestives.
Enfin, depuis l’obligation du port de ceinture de sécurité
et l’équipement des voitures de pare-brise feuilleté triplex,
le nombre de plaies par bris de pare-brise a considérable-
ment diminué. ■

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)


1997, 47