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Gynécologie - Obstétrique

B 162

Menace d’accouchement
prématuré
Étiologie, diagnostic, principes du traitement
Dr Véronique HOUFFLIN-DEBARGE, Dr Damien SUBTIL, Pr Francis PUECH
Service de pathologie maternelle et fœtale, CHRU, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille cedex

Points Forts à comprendre Causes ovulaires


1. Causes annexielles
• La menace d’accouchement prématuré Elles sont représentées par le placenta prævia (responsable
est une pathologie fréquente de la grossesse. d’une irritation du segment cervico-isthmique), l’hydram-
Elle pose cependant plusieurs problèmes qui sont : nios (excès de liquide amniotique entraînant une surdis-
– sa prévention et donc la connaissance tension utérine) et l’infection ovulaire (chorio-amniotite).
de ses causes ; 2. Causes fœtales
– l’évaluation de sa gravité ;
– la mise en route d’un traitement tocolytique • Les grossesses multiples (jumeaux, triplés…) sont res-
efficace en respectant ses contre-indications ; ponsables d’environ 20 % de la prématurité. On note 40 %
– la prévention de ses conséquences néonatales d’accouchements prématurés pour les grossesses multiples
(principalement immaturité pulmonaire contre 4 % pour les grossesses simples. Le mécanisme est
et infection). identique à celui de l’hydramnios (surdistension).
• Une prise en charge précoce et adaptée • Une malformation ou une autre pathologie fœtale peu-
est nécessaire. La prématurité est en effet vent être responsables d’une menace d’accouchement pré-
responsable d’une lourde morbidité (séquelles maturé, principalement par surdistension utérine ou secon-
neurologiques et respiratoires souvent dairement aux gestes invasifs qui peuvent être réalisés.
importantes, proportionnelles au degré
Causes maternelles
de la prématurité) et de 70 à 80 % de la mortalité
périnatale. 1. Facteurs de risque
Ils sont très nombreux et sont résumés dans le cœfficient
On appelle accouchement prématuré toute naissance sur- de risque d’accouchement prématuré établi par Papiernik
venant avant 37 semaines d’aménorrhée (c’est-à-dire (tableau I). Ce sont surtout des facteurs socio-écono-
o à 36 SA + 6 jours), et après 22 semaines d’aménorrhée miques :
(la limite de viabilité est passée de 28 à 22 SA depuis – classe sociale défavorisée (absence de travail, conditions
quelques années). Sa fréquence est actuellement de 5,9 % de vie défavorables : absence d’ascenseur…) ;
en France. La prématurité peut être spontanée ou provo- – conditions de travail pénibles (microtraumatismes répé-
quée (interruption de la grossesse nécessaire en raison tés, long trajet journalier, travail debout : femmes de
d’une pathologie maternelle ou fœtale). Seule la prématu- ménage…) ;
rité spontanée sera évoquée ici. La menace d’accouche- – âge de la mère : inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans ;
ment prématuré (MAP) est la situation clinique aboutis- – parité : primipare et grande multipare (plus de 5 accou-
sant à l’accouchement prématuré en l’absence de chements) ;
traitement. Elle représente la pathologie la plus fréquente – espacement des naissances : inférieur à 2 ans ou supé-
de la grossesse (15 à 20 % des grossesses). rieur à 6 ans.
2. Causes locales
Étiologie • Toute malformation utérine congénitale (hypoplasie,
utérus cloisonné, uni- ou bicorne) ou acquise (synéchie,
La menace d’accouchement prématuré peut être secondaire utérus cicatriciel, fibrome) peut induire une menace d’ac-
à une pathologie maternelle ou ovulaire (ovulaire = fœtale, couchement prématuré par réduction du volume utérin. Les
placentaire ou amniotique). Elle est le plus souvent d’ori- malformations sont retrouvées dans moins de 5 % des cas ;
gine multifactorielle. Dans 40 % des cas, on ne met pas en quand elles existent, elles entraînent une menace d’accou-
évidence de cause particulière. chement prématuré dans 40 %.

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MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

TABLEAU I
Le coefficient de risque d’accouchement prématuré (CRAP) (Papiernik, 1969)
Nombre Mensurations et conditions Antécédents Circonstances
Travail
de points socio-économiques obstétricaux de la grossesse

1 – Deux enfants ou plusieurs sans – Un curetage – Travail à l’extérieur – Fatigue inhabituelle


aide familiale – Court intervalle après une – Prise de poids excessive
– Bas niveau économique grossesse précédente (1 an entre
accouchement et fécondation)
2 – Grossesse illégitime, non – 2 curetages – Plus de 3 étages sans ascenseur – Prise de poids < 5 kg
hospitalisée en maison maternelle – Plus de 10 cigarettes par jour – Albuminurie
– Moins de 20 ans – Hypertension > 13/8
– Plus de 40 ans
3 – Très bas niveau socio-économique – 3 curetages ou plus – Long trajet quotidien – Chute de poids le mois précédent
– Moins de 1,50 m – Utérus cylindrique – Efforts inhabituels – Tête basse
– Moins de 45 kg – Travail fatigant – Segment inférieur formé
– Grand voyage – Siège à 7 mois
4 – Moins de 18 ans – Pyélonéphrite
– Métrorragies 2e trimestre
– Col court
– Col perméable
– Utérus contractile
5 – Malformation utérine – Grossesse gémellaire
– 1 avortement tardif – Placenta prævia
– 1 accouchement prématuré – Hydramnios

CRAP < 5 : pas de risque d’accouchement prématuré ; de 5 à 10 : risque potentiel ; > 10 : risque certain.

• La béance cervico-isthmique constitue une incapacité • Un traumatisme peut être responsable d’une menace
(incompétence) du col et de l’isthme utérin à se maintenir d’accouchement prématuré. Il peut s’agir d’une chute, d’un
fermés ; elle est congénitale ou acquise. Elle est suspectée accident de la voie publique mais aussi d’une intervention
devant les antécédents obstétricaux (avortements tardifs, chirurgicale.
accouchements prématurés) et (ou) des modifications pré- • L’altération de l’état général, quelle que soit son origine
coces du col utérin pendant la grossesse. L’échographie et de nombreuses pathologies d’ordre général peuvent
endovaginale pourrait aider son diagnostic par la recherche entraîner une menace d’accouchement prématuré.
d’une déhiscence de l’orifice interne. En dehors de la gros-
sesse, elle est diagnostiquée lors de l’examen clinique (une
bougie de Hégar n° 8 peut passer sans difficulté l’orifice Diagnostic
interne) et (ou) par une hystérosalpingographie. Son trai-
tement est préventif et consiste en un cerclage du col uté- La démarche diagnostique doit permettre de confirmer la
rin en fin de premier trimestre. menace d’accouchement prématuré, de juger de sa gravité
et de préciser son origine.
3. Causes générales
Diagnostic clinique
• L’infection est certainement la principale cause des
menaces d’accouchements prématurés. Elle peut être d’ori- 1. Signes fonctionnels et généraux
gine virale (hépatite virale, cytomégalovirus…), bacté- L’interrogatoire recherche la présence de contractions uté-
rienne (E. coli, streptocoque B), ou parasitologique (palu- rines douloureuses dont la fréquence, la régularité, l’in-
disme en zone d’endémie). L’hyperthermie peut, à elle tensité et les facteurs déclenchants sont précisés. L’absence
seule, être responsable de l’apparition de contractions uté- de métrorragies, de leucorrhées, de signes fonctionnels uri-
rines. L’infection urinaire doit être systématiquement naires ou d’un syndrome grippal est vérifiée. La rupture de
recherchée. Elle est en effet extrêmement fréquente pen- la poche des eaux est parfois le seul symptôme. Une hyper-
dant la grossesse et est le plus souvent asymptomatique. thermie évoque une infection.
De même, il faut savoir suspecter une listériose devant un
syndrome grippal. La présence de Gardnerella vaginalis 2. Signes physiques
et (ou) de germes anaérobies au niveau vaginal (vaginose) L’examen gynécologique est réalisé sur une table gynéco-
pourrait être associée à un excès de prématurité. logique, si possible vessie vide.

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• La mesure de la hauteur utérine permet de suspecter un recherche de listériose).


hydramnios ou une macrosomie. En cas de menace d’accouchement prématuré sévère, une
• La présence des bruits du cœur est vérifiée. numération des plaquettes, un bilan de coagulation, une
• L’examen au spéculum recherche des signes évocateurs recherche d’agglutinines irrégulières ainsi qu’une déter-
d’infection. Il peut mettre en évidence un écoulement de mination du groupe sanguin et du phénotype (si nécessaire)
liquide ou des métrorragies d’origine endo-utérine. Il per- seront réalisés dans l’éventualité d’un accouchement pré-
met de réaliser des prélèvements vaginaux ou des leucor- maturé.
rhées à la recherche d’une infection mais aussi un test à la 3. Échographie
diamino-oxydase en cas de suspicion de rupture des mem- Elle permet de contrôler la biométrie fœtale, l’insertion du
branes. La recherche de la fibronectine fœtale dans les placenta et la quantité de liquide amniotique. Elle appré-
sécrétions vaginales ou cervicales, en évaluation actuelle- cie la vitalité fœtale (mouvements du corps, mouvements
ment, permettrait de dépister les patientes à risque d’ac- respiratoires). Une malformation sera éliminée par l’étude
couchement prématuré imminent. de l’anatomie fœtale.
• Le toucher vaginal apprécie la présentation du fœtus et
sa hauteur, l’ampliation du segment inférieur, la longueur,
la consistance et la dilatation du col. Il ne doit pas être
répété au risque d’aggraver la menace d’accouchement pré- Traitement
maturé.
Différents scores ont été proposés afin d’évaluer ces élé- Traitement préventif
ments (score de Bishop par exemple: tableau II). de la menace d’accouchement prématuré
La prévention repose sur un dépistage précoce des patientes
Examens complémentaires à risque. Une augmentation de la fréquence des consulta-
tions prénatales (7 consultations obligatoires) a été instau-
1. Enregistrement par tocométrie externe
rée en 1992 (décret du 14 février 1992) afin d’améliorer la
Cet examen permet une analyse objective de l’intensité et surveillance des grossesses.
de la fréquence des contractions utérines. Pour certains, la Quelques règles hygiéno-diététiques simples sont parfois
menace d’accouchement prématuré est définie par plus de suffisantes : repos, aide ménagère et sage femme à domi-
4 contractions en 30 minutes d’enregistrement. En hospita- cile, aménagement du temps et du poste de travail, arrêt de
lisation, la tocométrie externe ne doit pas être répétée trop travail si nécessaire. Ces mesures seront renforcées en cas
fréquemment car elle risque de déclencher des contractions. de grossesse multiple.
Le rythme cardiaque fœtal doit être surveillé afin de s’as- En cas de béance cervico-isthmique confirmée, d’antécé-
surer de l’absence de contre-indication fœtale à la mise en dent d’avortement tardif, un cerclage est généralement réa-
route d’un traitement tocolytique (anomalies du rythme lisé en fin de premier trimestre.
cardiaque fœtal qui imposeraient de laisser au contraire
l’accouchement se dérouler). Traitement curatif : tocolyse
• Le repos est le premier élément du traitement tocolytique.
2. Bilan biologique Il est primordial.
Son but est essentiellement de diagnostiquer une infection : • Les bêtamimétiques sont les médicaments les plus utili-
numération formule sanguine [NFS (hyperleucocytose)], sés dans le traitement de la menace d’accouchement pré-
protéine C réactive (CRP), prélèvements vaginaux et exa- maturé.
men cytobactériologique des urines (ECBU). Des hémo- Deux molécules sont actuellement utilisées : le salbutamol
cultures sont réalisées en cas d’hyperthermie (avec (Salbumol, Ventoline) et la ritodrine (Pré-Par). Les règles

TABLEAU II
Score de Bishop
Score 0 1 2 3

Dilatation en cm 1 1à2 3à4 5 et plus


Longueur Long 1/2 long Court Effacé
(% d’effacement) 0 40 à 50 60 à 70 80
Consistance Ferme Intermédiaire Molle
Position Postérieure Intermédiaire Antérieure
Hauteur de la tête Haute et mobile Amorcée Fixée Engagée
Plus le score est élevé, plus la menace d’accouchement prématuré est sévère.

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MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

de prescription reposent sur : ment.


– le respect des contre-indications (tableau III) ; Ces effets secondaires sont :
– la connaissance des effets secondaires maternels et – cardiovasculaires : tachycardie proportionnelle à la dose
fœtaux ; (effet chronotrope positif et vasodilatation périphérique),
– la connaissance des précautions d’emploi et de la voie augmentation du travail cardiaque avec réduction des résis-
d’administration. tances périphériques. Des œdèmes pulmonaires et des
Dans les menaces d’accouchement prématuré sévères ischémies cardiaques mortelles ont été décrits (grossesses
(hospitalisées), les bêtamimétiques sont d’abord prescrits multiples, tocolyse parentérale prolongée à fortes doses,
par voie parentérale (tableau IV). Les doses sont augmen- antécédent cardiovasculaire) ;
tées progressivement par palier d’une demi-heure jusqu’à – métaboliques : hyperglycémie, hypokaliémie transitoire
disparition des contractions utérines, en respectant une par hyperinsulinisme (pénétration intracellulaire du potas-
posologie maximale de 3,4 mg/h de salbutamol ou 48 mg/h sium) ;
de ritodrine. Dès l’obtention d’une tocolyse efficace, les – tremblements, palpitations, hypersudation sont des signes
doses sont diminuées progressivement. La voie parentérale d’imprégnation excessive.
ne devrait pas être maintenue plus de 48 h. Le relais est En cas de tocolyse par voie intraveineuse, un électrocar-
pris ensuite par la forme orale. diogramme est réalisé avant la mise en route du traitement,
La surveillance materno-fœtale est indispensable en raison afin de s’assurer de l’absence totale de contre-indication.
de l’activité bêta-2-mimétique non spécifique de ces médi- La surveillance biologique repose sur la glycémie et
caments, responsable d’effets secondaires cardiovascu- l’ionogramme.
laires et métaboliques imposant parfois l’arrêt du traite- • Les antiprostaglandines : ces médicaments anti-inflam-
TABLEAU III
Contre-indications des bêtamimétiques
Absolues Relatives

– Cardiopathies sévères décompensées – Hypertension artérielle


– Coronaropathies – Diabète déséquilibré
– Cardiomyopathies obstructives – Hypercalcémie, hypokaliémie
– Trouble du rythme cardiaque grave (fibrillation auriculaire, – Hyperthyroïdie
extrasystoles, tachycardie ventriculaire, espace PR court < 3 ms : – Glaucome
suspicion de Wolff-Parkinson-White) – Troubles psychiatriques (psychose)
– Hypertension artérielle non contrôlée
– Hypotension, choc

TABLEAU IV
Mode d’administration et posologie des traitements tocolytiques

Molécules Médicament Forme galénique Voie d’administration Posologie moyenne

Bêtamimétiques Salbutamol (Salbumol) Ampoule à 5 mg (Salbumol fort) 1 amp/500 cm3 de SGI* Seringue autopulsée
Ampoule à 0,5 mg 10 amp/500 cm3 SGI* 0,6 à 1,2 mg/h pdt 24 h
IV strict
Comprimé à 2 mg Orale 4 cp/jour
Suppositoire à 1 mg 2 suppositoires/jour
Ritodrine (Pré-Par) Ampoule à 50 mg 2 amp/500 cm3 de SGI* 9 à 12 mg/h
IV
Comprimé à 10 mg Orale 4 à 6 cp/jour
Antiprostaglandines Indométacine (Indocid) Comprimé à 25 mg Orale 3 à 6 cp/jour en 3 prises
Suppositoires à 50 et 100 mg
Progestatifs Hydroxyprogestérone Ampoule à 500 mg Intramusculaire 1 amp tous les 2 jours
(Progestérone retard
Pharlon)
Progestérone Capsule à 100 mg Orale 4 à 6 caps/jour
(Utrogestan)
Dydrogestérone Comprimé à 10 mg Orale 2 à 4 cm/jour
(Duphaston)
* SGI : sérum glucosé isotonique.

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matoires non stéroïdiens ont une action sur la contraction prématurée des membranes, la surveillance a pour but de
utérine et la dilatation du col. L’indométacine (Indocid) est dépister la chorio-amniotite. La mise en route d’un traite-
le plus prescrit. Leur prescription est limitée du fait de leurs ment tocolytique peut permettre de retarder l’accouche-
effets indésirables maternels (troubles digestifs, troubles ment afin d’accélérer la maturation pulmonaire par admi-
de la coagulation) et surtout fœtaux (trouble de la coagu- nistration de corticoïdes et d’instaurer une antibiothérapie
lation, fermeture prématurée du canal artériel avec hyper- si nécessaire.
tension artérielle pulmonaire persistante). Pour ces raisons, • En fonction de l’étiologie : dans les cas où une étiologie
ils ne sont utilisés qu’en traitement discontinus et sont a été mise en évidence, un traitement adapté sera bien sûr
déconseillés voire contre-indiqués après 26 semaines d’âge associé au traitement tocolytique (par exemple : traitement
gestationnel. d’une infection urinaire).
• Les progestatifs : seuls les progestatifs non virilisants Plusieurs situations contre-indiquent la mise en route d’un
peuvent être prescrits pendant la grossesse (Utrogestan, traitement tocolytique quel qu’il soit. Il s’agit essentielle-
Duphaston). Ils sont prescrits per os, seuls dans les menaces ment des pathologies maternelles nécessitant une inter-
d’accouchements prématurés légères ou en association avec ruption de la grossesse (pré-éclampsie, cardiopathie,
les bêtamimétiques dans les menaces d’accouchements pré- hémorragies abondantes…), de la souffrance fœtale aiguë,
maturés plus sévères. Leur efficacité n’a pas été scientifi- de la mort in utero et de la chorio-amniotite. En cas de
quement démontrée. Leur prescription doit cependant être retard de croissance intra-utérin, une surveillance fœtale
effectuée avec discernement. Ils sont en effet parfois res- rigoureuse (échographie avec vélocimétrie doppler, enre-
ponsables d’hépatites médicamenteuses avec cholestase gistrement du rythme cardiaque fœtal…) permettra d’adap-
cédant à l’arrêt du traitement. En intramusculaire, à dose ter la conduite à tenir et d’arrêter éventuellement le traite-
élevée, la 17-α-hydroxyprogestérone a un effet prophy- ment tocolytique quand les bénéfices à maintenir la
lactique.
• Le sulfate de magnésium : la voie intraveineuse qu’il
impose, ses effets indésirables et son action modérée par Points Forts à retenir
rapport aux bêtamimétiques font qu’il est peu utilisé en
France. Il est par contre très largement employé dans les
• L’accouchement prématuré est défini par toute
pays anglo-saxons.
naissance survenant avant 37 semaines
Prévention des complications fœtales d’aménorrhée. La menace d’accouchement
prématuré associe des contractions utérines
• Les corticoïdes sont utilisés en prévention de la maladie à une modification du col utérin.
des membranes hyalines. En effet, ils accélèrent la matu- • Ses causes sont multiples : ovulaires (fœtale ou
rité pulmonaire de façon clairement démontrée. Ils ont un annexielle) ou maternelles (facteurs de risque
effet bénéfique certain entre 28 et 34 SA, et probable en surtout socio-économiques, causes locales
dehors de cette période (avant 28 SA et après 34 SA). La congénitales ou acquises, causes générales).
prescription consiste en 2 injections intramusculaires de Sa prévention est essentielle et repose sur une
bêtaméthasone retard (Célestène chronodose : 1 injection meilleure surveillance prénatale.
de 12 mg à renouveler après 24 h) ou 4 injections de dexa- • Les bêtamimétiques sont les thérapeutiques
méthasone (Soludécadron : 6 mg en IM toutes les 12 h). les plus prescrites après le repos (essentiel), par
Son efficacité est immédiate mais optimale 24 h après la voie parentérale (de courte durée) dans les formes
première injection. Les cures peuvent être répétées tous les sévères, per os le plus souvent. Leurs contre-
10 jours à concurrence de 4 cures maximales. indications doivent être scrupuleusement
• Antibiothérapie: elle doit être largement prescrite, afin respectées en raison d’accidents cardiovasculaires
d’éviter les infections néonatales d’origine materno-fœtale. mortels rares mais décrits.
• Ces mesures doivent permettre de limiter
Indications la prématurité, et surtout les séquelles
• En fonction de la gravité de la menace d’accouchement neurologiques et respiratoires qui lui sont
prématuré : la notion de gravité repose sur l’importance associées.
des contractions, la dilatation du col et surtout le terme de
la grossesse. Au-delà de 3 cm de dilatation, l’accouche-
ment peut être considéré comme imminent. La rupture pré- POUR EN SAVOIR PLUS
maturée des membranes est un facteur aggravant. Jacquetin B, Labouz F. Une menace d’accouchement prématuré.
En cas de menace d’accouchement prématuré légère et Conduite à tenir. In : Lansac J, Body G (ed). Pratique de l’accou-
moyenne, la prise en charge associera repos à domicile avec chement. Paris : Simep, 1988 : 222-34.
Merger R. Précis d’obstétrique. Paris : Masson ed 1993 : 204-9.
traitement tocolytique per os, par progestatifs et (ou) bêta- Papiernik E. Coefficient de risque d’accouchement prématuré
2-mimétiques. Dans les menaces d’accouchements pré- (CRAP). Presse Med 1969 ; 77 : 793-4.
maturés sévères, la patiente sera hospitalisée et la tocolyse Papiernik E, Cabrol F, Pons JC. Prévention de la prématurité. Obs-
tétrique. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 1995 : 611-31.
sera débutée par voie intraveineuse. Après 35 SA, la voie Thoulon JM, Audra Ph et al. Quelle place reste-t-il pour les bêta-
parentérale n’est plus prescrite. Le traitement per os est le mimétiques dans le traitement et la menace d’accouchement pré-
maturé. Rev Fr Gynecol Obstet 1992 ; 87 : 372-92.
plus souvent maintenu jusqu’à 37 SA. En cas de rupture

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