AUTORIZACION DE VIAJE- En ejercicio de la patria potestad que detento sobre mi hijo menor de edad, Benjamn FRANCESCHINI, Documento Nacional

de Identidad N* 49.459.3 !, nacido el "3# 3# 5 en la ciudad de $io ceballos, %cia.de &ba., EXPRE-SAMENTE LO AUTORIZO a ausentarse del pa's en compa('a de su madre, )ra. Ag !-"#na CABRERA, DNI N*3*.+4 .4!3, con domicilio en calle $io de la %lata N* "** de la ciudad de $io &eballos, %cia de &,rdoba, por el t-rmino de .$EIN./03 1dias a contar del "50quince1de Diciembre de +. "3, con destino 2inal a la Re$%&'#(a Fe)e*a"#+a )e' B*a!#', 3 pa'ses en tr4nsito, con , sin escalas.- / tales e2ectos la autoridades madre de la menor queda 2acultada para comparecer ante las mu-nicipales de cualquier 'ndole,

nacionales,

pro5inciales,

administrati5a judicial, policial, aduanera, mi6ratoria, embajadas 3#, consulados de todos los pa'ses7 personas jur'dicas p8blicas 3#o pri5a-das, ante qui-n podr4 reali9ar todo tipo de tr4mite relacionado con el objeto de la pre-sente, abonar los 6astos 3 sellos correspondientes7 presentar toda la documentaci,n que le sea requerida7 permitir todo tipo de asistencia m-dica que necesitara el menor, 3a sea cl'nica, quir8r6ica, internaci,n, practicas m-dicas complementarias 3 todo lo necesario para una adecuada 3 mejor asistencia, comprometi-ndome 2ormalmente a comunicar a las autoridades policiales 3 mi6ratorias correspondientes cualquier modi2icaci,n a mi 5oluntad contraria a la aqu' consi6nada.- &:$D:;/, &apital, $ep8blica /r6entina, a *****************0*****1 d'as de N:<IE=;$E del a(o +. "3.-

LUCIANO NICOLAS FRANCESCHINI

DNI N*3".>43.*+!

CERTI-##

,,,FICO? @ue la 2irma que antecede 2ue puesta en mi presencia por el )r. L (#anN#(-'.! FRANCESCHINI, Documento Nacional de Identidad N*3".>43.*+!, ar6entino, domiciliado en calle ;elisario $old4n N*+ de la ciudad de $io

&eballos, %cia.de &,rdoba, de tr4nsito en -sta, ma3or de edad 3 de mi conocimiento, do3 2e, por haberlo indi5iduali9ado con2orme las normati5as 5i6entes0art.". + incAcA del &&1, en su car4cter de padre del menor Benjamn

FRANCESCHINI, Documento Nacional de Identidad N* 49.459.3 !, nacido el "3 de =ar9o de +. 5 en la ciudad de $io ceballos, %cia.de &ba., lo que acredita

con %artida de Nacimiento eBtendida por el $e6istro del Estado &i5il 3 &apacidad de las %ersonas de la %ro5incia de &,rdoba-=unicipalidad de $io &eballos-donde consta inscripto en el nacimiento del menor en A("a N/01-T/IA/2334, que en le6al 2orma ten6o a la 5ista, conste.-$e6istrada la 2irma en ACTA N55555555555555-F555555555555555-L/26. &:$D:;/, ******* de

N:<IE=;$E de +. "3. -