TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA ADICCION A LA COCAINA. Antonio Luis Maldonado Cervera. Director del Centro de Psicolo !a AL"ORAN #.L. Granada.

$.A#PECTO# INTRODUCTORIO# #O"RE LA COCAINA % #U ADICCION $.$. Introducci&n La coca!na es una sustancia e'tra!da de la (lanta Eritro'ilon coca) *ue crece a+undante,ente en #uda,-rica. La coca!na (resenta (articularidades *ue la .acen un dro a (eculiar. Las caracter!sticas de la adicci&n a coca!na ta,+i-n son (eculiares. Es i,(ortante conocer al unos as(ectos so+re la sustancia / su adicci&n (ara co,(render las (articularidades del trata,iento de dic.a adicci&n. $.0. E(ide,iolo !a del consu,o de coca!na El consu,o de coca!na se est1 incre,entando en la sociedad occidental durante los 2lti,os $3 a4os. A+elson / Miller 5$6738 encontraron *ue en los EEUU el n2,ero de consu,idores de (sicoesti,ulantes (as& de 3)9 ,illones en $6:9 a 03 ,illones en $673. De estos consu,idores) el 3;< se (odr!an considerar adictos 5O=Male/ et al.) $6738. >as.ton et al.) 5$6798) reali?aron un estudio so+re el (er@il de los consu,idores de coca!na +as1ndose en los datos reco idos (or ,edio del tel-@ono de in@or,aci&n ratuita so+re coca!na de los Esatados Unidos 57;; Cocaine8 durante el a4o $670. #e 2n esos datos) la edad ,edia de los consu,idores era de A; a4os. El 30< de la ,uestra ten!a unos in resos anuales su(eriores a 03.;;; d&lares 5unos 9 ,illones de (esetas8. El 3;< ten!an un nivel educativo i ual o su(erior al Colle e. Por el contrario) en $67:) la edad ,edia de los consu,idores de coca!na era de 0: a4os. #&lo el 0;< de la ,uestra ten!a unos in resos su(eriores a 03.;;; d&lares / s&lo el $B< ten!an estudios i uales o su(eriores al Colle e) ade,1s) encontraron un alto !ndice de (ro+le,1tica sociola+oral 539<8) 5>as.ton / Gold) $67:8. Mientras *ue en EEUU la coca!na re(resenta a(ro'i,ada,ente el 7;-6;< del (ro+le,a de las dro as ile ales) en Es(a4a es la .ero!na la *ue re(resenta el 6B< del (ro+le,a de las dro as ile ales. Ade,1s de los ca,+ios de,o r1@icos en el consu,o de coca!na ta,+i-n se o+serva un ca,+io en los .1+itos de consu,o) .a+i-ndose (asado de un uso (re@erente,ente intranasal 5B$<8 a un uso ,a/oritario en @or,a de +ase li+re @u,ada 5>as.ton / Gold) $67:8. Este ca,+io en los .1+itos de consu,o ta,+i-n enera un ca,+io i,(ortante en la (ro+le,1tica ,-dica asociada con el consu,o de coca!na. As!) entre $670 / $679 5t-n ase en cuenta *ue el cracC a(arece en

$67A8 se du(lic& en EEUU el n2,ero de (ersonas *ue acudieron a ur encias (or causas relacionadas con el consu,o de coca!na 5Do?el / Crider) $67B8. En Es(a4a) la evoluci&n del consu,o de (sicoesti,ulantes (resenta caracter!sticas es(ec!@icas. Easta .ace (oco Es(a4a se caracteri?a+a (or una i,(ortante (er,isividad (ara el consu,o de an@eta,inas / escasa (resencia de coca!na. La dis(oni+ilidad de coca!na en Es(a4a se (uede o+servar indirecta,ente (or la cantidad de sustancia incautada 5t-n ase en cuenta *ue es un !ndice indirecto e in@luencia+le entre otras varia+les (or el n2,ero de e@ectivos de las @uer?as de se uridad) n2,ero de recursos dedicados a la luc.a contra la dro a) (ol!ticas) etc.8. En $6:; la cantidad de coca!na incautada @ue de 7 ra,os) en $6:9 se incautaron ;)37 Cilo ra,os) en $679 se incautaron 0::C . / en $676) $73AC . Ade,1s) en este a4o Es(a4a @ue el (ri,er (a!s de la Uni&n Euro(ea en n2,ero de deco,isos 5"arrio et al.) $66;8. En Es(a4a) la (revalencia (ara el consu,o de coca!na se 2n diversos estudios estar!a en torno al $< 5Alvira / Co,as) $6768. Otros datos reco idos (or 5"arrio) G.8 indican las tasas de (revalencia de consu,o de coca!na en los seis 2lti,os ,eses en diversas ,uestras nacionales o de co,unidades aut&no,as co,o Ara &n) Andaluc!a) Galicia) Catalu4a / Madrid. La (revalencia de consu,o encontrada (or estos nueve estudios e(ide,iol& icos reali?ados entre $67; / $66; oscila entre el $)0 / el A)A< en los datos de las co,unidades aut&no,as / entre el $)7 / el A)3 en datos nacionales. Diversos estudios encuentran una ,a/or (revalencia de consu,o de coca!na en .o,+res *ue en ,uFeres. El consu,o de coca!na suele concentrarse en la d-cada de los 0; con un (ico entre los 0$-09 a4os.

$.A. Eistoria del consu,o de coca!na La coca!na es un alcaloide *ue se o+tiene de unos ar+ustos *ue crecen (rinci(al,ente en A,-rica del #ur. Las (ri,eras e'(eriencias so+re su consu,o tienen al ,enos cinco ,il a4os / son anteriores incluso al i,(erio Inca. Easta el si lo GVII la coca!na era e'clusiva,ente una costu,+re ind! ena *ue se considera+a ace(ta+le sie,(re *ue su consu,o se relacionara con el tra+aFo. Mate a??a 5$7368 o+tuvo el (re,io a la ,eFor co,unicaci&n cient!@ica. Tras +e+er una in@usi&n con $; ra,os de .oFas de coca se sinti& lo +astante 1 il co,o (ara saltar (or enci,a de su ,esa Hsin ro,(er la l1,(ara ni tirar los o+Fetos *ue descansa+an all!H. Al d!a si uiente ,asc& unos 9; ra,os de .oFas de coca 5la dosis .a+itual de los ind! enas andinos8 lo *ue le (roduFo un estado de e'traordinaria e'altaci&n / un (ulso ,u/ r1(ido. Para -l la (rinci(al (ro(iedad de la (lanta era Hun e@ecto e'altador) *ue invoca la (otencia del or anis,o sin deFar si no al uno de de+ilidad consecuenteH. Tras este ensa/o se iniciaron dos l!neas di@erentes de investi aci&n. Una estudi& la coca / sus e'tractos ,ientras *ue la otra se dedic& a estudiar sus (rinci(ios *u!,icos.

Iruto de esto @ue la creaci&n del Vino Coca Mariani (or A. Mariani. Esta +e+ida @ue to,ada (or ,uc.as cele+ridades de la -(oca 5entre ellas el Pa(a Le&n GIII) *uien (uso su @oto a la eti*ueta del (roducto / concedi& una ,edalla de oro al inventor (or la ca(acidad de esa +e+ida (ara Ha(o/ar el asc-tico retiro de #u #antidadH8. No o+stante) el consu,o actual (resenta (ocas caracter!sticas si,ilares con las (autas de consu,o ancestral. En $736 Al+ert Nie,an caracteri?& el (ri,er alcaloide de las .oFas de coca lla,1ndolo coca!na. Desde este descu+ri,iento diversos investi adores se interesaron (or sus (ro(iedades reco,endando su uso (ara el trata,iento del alco.olis,o) la de(resi&n) la adicci&n a ,or@ina) etc. Posterior,ente esta eu@oria inicial se en@ri& al conocerse la de(endencia *ue (rovoca+a / *ue su(on!a un serio l!,ite a su utili?aci&n tera(-utica. No o+stante) co,o anest-sico local continu& utili?1ndose con -'ito) so+re todo en odontolo !a. Ireud) #. en su o+ra HU+er CocaH indica seis ca,(os tera(-uticos de la coca!naJ co,o esti,ulante) (ara trastornos 1stricos) (ara la ca*ue'ia) (ara curar ,or@in&,anos / alco.&licos) trata,iento del as,a) co,o a@rodis!aco / en a(licaciones locales. Des(u-s de .a+er (rocla,ado los +ene@icios del consu,o de coca!na (ara estos / otros (ro+le,as e insistir en la inocuidad de la sustancia) en su 2lti,o art!culo so+re esta sustancia HAnsia / te,or a la coca!naH Ireud reconoce su error al reco,endar el trata,ienrto con coca!na aun*ue sin caer en el e'tre,o contrario. Posterior,ente / ter iversando los escritos de Ireud) la+oratorios co,o MerC) etc. (rocla,an los @ant1sticos +ene@icios del uso de la coca!na / su total inocuidad. De esta @or,a se lan?an a co,erciali?ar el (roducto enviando @olletos a ,-dicos / @ar,ac-uticos. A (artir de a*u! / .asta la (ro.i+ici&n del co,ercio / consu,o de la coca!na se di@erencian tres (osturasJ $8 De@ienden los +ene@icios del consu,o de coca!na. 08 Consideran la coca!na co,o una sustancia ,aldita. A8 Ven en la coca!na un @1r,aco (otente / con al unos usos tera(-uticos (ositivos al tie,(o *ue una sustancia adictiva / con otros (osi+les e@ectos secundarios. En el D#M-III 5$67;8 se reconoce el a+uso de coca!na (ero no la de(endencia. Es en el D#M-III-R 5$67:8 cuando a(arece (or (ri,era ve? el t-r,ino de(endencia de coca!na. La ra?&n era *ue (ara ace(tar la de(endencia a una sustancia se re*uer!a *ue e'istiera De(endencia Psicol& ica) De(endencia I!sica / Tolerancia. Antes de $67: se ,anten!a @ir,e,ente la creencia de *ue la coca!na no (roduc!a de(endencia @!sica co,o los o(i1ceos. Lo *ue s! se ace(ta+a es su consu,o co,(ulsivo / la de(endencia (sicol& ica. En el D#M-II-R se uni@icaron los criterios (ara considerar a un individuo de(endiente de una sustancia. As!) (ara considerarse de(endiente un individuo tiene *ue cu,(lir al ,enos tres criterios de los nueve enu,erados / *ue inclu/en as(ectos co,oJ $8 Uso de la sustancia en ,a/or cantidad o durante ,1s tie,(o de lo *ue el suFeto (retend!a. $8 Deseo (ersistente o es@uer?os (or su(ri,ir o controlar el consu,o. $8 #e e,(lea ran (arte del tie,(o en conse uir o consu,ir la sustancia. $8 Into'icaciones @recuentes o s!nto,as de a+stinencia en los ,o,entos en *ue el suFeto tiene *ue dese,(e4ar sus o+li aciones 5tra+aFo) estudios) tareas

do,-sticas) etc.8 o el suFeto consu,e arries 1ndose @!sica,ente 5conduce en estado de into'icaci&n) etc.8. $8 Reducci&n o a+andono de actividades sociales) la+orales o recreativas (or el consu,o de la sustancia. $8 Uso de la sustancia a (esar de los (ro+le,as sociales) (sicol& icos o @!sicos (rovocados o a ravados (or la sustancia. $8 Tolerancia. $8 #!nto,as de a+stinencia caracter!sticos. $8 A ,enudo se consu,e la sustancia (ara aliviar o evitar los s!nto,as de a+stinencia. $.9.Ior,as de (resentaci&n de la sustancia) v!as de ad,inistraci&n / (autas de consu,o

$.9.$.Ior,as de (resentaci&n Las .oFas de coca es la @or,a de consu,o .a+itual en #uda,-rica / se suelen consu,ir ,asticadas 5en este caso se suele alcalini?ar con ceni?a o calcio el ,edio +ucal (ara @acilitar la a+sorci&n8 o en in@usi&n. Este (roducto contiene del ;)3 al $)3<. La (asta de coca) +ase de coca o +asuco es el (ri,er (roducto *ue se e'trae en el (roceso de ,anu@acturaci&n de la coca!na. La +ase de coca se o+tiene a4adiendo a las .oFas de coca ,aceradas con 1cido sul@2rico) Ceroseno o (ara@ina) as! se (roduce el sul@ato de coca!na. Este (re(arado contiene del 9;-6;< de sul@ato de coca!na. #e suele consu,ir @u,ada / ,e?clada con ta+aco o ,ari.uana. Tratando la +ase de coca con 1cido clor.!drico se o+tiene el clor.idrato de coca!na. Este (roducto es la coca!na 5coca) nieve8. Contiene del $0-:3< de clor.idrato de coca!na. #e consu,e (or v!a nasal o endovenosa. La coca!na +ase 5@ree +ase) +ase) cracC8 se o+tiene ,e?clando el clor.idrato de coca!na con una soluci&n +1sica 5a,on!aco) +icar+onato s&dico8. Una ve? .ec.o esto se @iltra el (reci(itado o se disuelve con -ter / se deFa *ue se eva(ore. Este (roducto se (resenta en @or,a cristali?ada @or,ando (e*ue4as (iedras. Contiene a(ro'i,ada,ente del $;-7;< de alcaloide coca!na. #e consu,e (or in.alaci&n nasal o @u,ada.

$.9.0.V!as de ad,inistraci&n La v!a ,1s @recuente de ad,inistraci&n de coca!na es la intranasal. Diversos an1lisis *u!,icos de la sustancia ,uestran una creciente adulteraci&n con an@eta,inas / ca@e!na. Un estudio reali?ado a (artir de 9B ,uestras de coca!na encontr& una ri*ue?a ,edia del AB<.

$.9.A.Pautas de consu,o Las (autas de consu,o ,uestran una ran varia+ilidad en cuanto a @recuencia) re ularidad) dosis / ,edio social. Pode,os encontrar variaciones *ue van desde

dosis +aFas de uso diario a dosis elevadas. Ea/ (ersonas *ue ,antienen un consu,o controlado / otras *ue .acen un uso co,(ulsivo de la sustancia. Ta,+i-n se (uede consu,ir con @inalidad social recreativa o de @or,a solitaria. Por lo eneral) el ries o de de(endencia correlaciona con una alta @recuencia de dosis elevadas de la sustancia. Por otra (arte) la (revalencia del consu,o de canna+is / alucin& enos es ,a/or entre los consu,idores de coca!na *ue entre los de o(i1ceos. Los datos del #EIT 5$66$8 indicaron una de,anda ,!ni,a de trata,iento (or adicci&n a coca!na. Esto (uede estar relacionado con el .ec.o de *ue .a+itual,ente la coca!na se consu,e de @or,a ocasional / (or v!a intranasal) (or lo *ue s&lo una (e*ue4a (arte de los consu,idores ocasionales lle an a convertirse en de(endientes. Esto se relaciona con la e'istencia de un (er!odo (rolon ado de latencia entre el inicio del consu,o es(or1dico / la de,anda de atenci&n (ro@esional. A (esar de la ran varia+ilidad de los (atrones de consu,o se .an identi@icado 9 (atrones +1sicosJ K Uso e'(eri,entalJ Es un uso (eri&dico de coca!na *ue se alterna con el consu,o de otras sustancias. #e usar!a la coca!na +uscando nuevos e@ectos (sicoactivos. K Uso recreativo 5o recreacional8J Estos suFetos son se,eFantes a los +e+edores sociales / suelen (resentar un consu,o controlado. El uso de la coca!na suele @acilitarles el contacto social / utili?an el (roducto (or su e@ecto esti,ulante. Este consu,o es ,u/ in@recuente en @u,adores de cracC o en consu,idores de coca!na v!a endovenosa. K Consu,o circunstancialJ #on suFetos *ue consu,en la coca!na en ciertas condiciones o situaciones (articularesJ ins(iraci&n) vacaciones) @iesta) e'(eriencia de co,+ate) etc. En este caso el consu,o no es accidental sino *ue el suFeto (resenta una conducta de +2s*ueda de dro a (ero li,itada a la e'(osici&n a deter,inadas situaciones o circunstancias. K Uso intensi@icadoJ Es un (atr&n de consu,o diario /) .a+itual,ente) (or v!a intranasal. K Consu,o co,(ulsivoJ En estos casos) el consu,o de coca!na se convierte en el or ani?ador de la (ro(ia vida. La alteraci&n del 1,+ito social) @!sico / (sicol& ico del suFeto es visi+le. La cantidad de sustancia consu,ida) @recuencia) duraci&n / asto econ&,ico se va incre,entando (ro resiva,ente sin *ue (ueda ser controlado (or el suFeto. Este es el (atr&n t!(ico de los @u,adores de cracC. Por lo eneral) los adictos a la coca!na suelen tener escasa conciencia so+re su de(endencia. Muc.as veces .a/ *ue convencerles de *ue son verdaderos adictos. #uelen decir *ue to,an la sustancia cuando *uieren) o les a(etece / *ue no tienen (ro+le,as con la coca!na. Aun*ue el (atr&n de consu,o co,(ulsivo es el ,1s @1cil de identi@icar suele ser ,u/ in@recuente en nuestro conte'to.

Res(ecto a la evoluci&n a trav-s de estos (atrones de consu,o (arece ser *ue los suFetos suelen ir incre,entando el n2,ero de los consu,os recreacionales a lo lar o del tie,(o .asta *ue aca+an teniendo (ro+le,as con la coca!na. Los consu,idores recreacionales o e'(eri,entales *ue (ersisten en el uso de la

coca!na suelen lle ar a un uso co,(ulsivo de la sustancia. No o+stante) no se sa+e el tie,(o *ue tarda en ocurrir esto ni las varia+les relacionadas con el (aso de un ti(o de consu,o a otro.

$.3.El s!ndro,e de a+stinencia de coca!na El s!ndro,e de a+stinencia de coca!na se suele caracteri?ar (orJ de(resi&n) letar ia) inso,nio) irrita+ilidad) aner ia) ca,+ios en el a(etito) n1useas) enlenteci,iento ,otor) trastornos en el rit,o del sue4o) .i(erso,nia / deseo (or la sustancia 5cravin 8. De las distintas descri(ciones del s!ndro,e de a+stinencia la ,1s co,(leta es la de GaLin / Dle+er 5A;8J IA#E $ 5Cras.8 6..-9 d!as IA#E 0 5A+stinencia8 $-$; se,. IA#E A 5E'tinci&n8 Inde@inido

INICIO INICIO Agitacin Depresin Anorexia Craving elevado Respuesta hednica normal Eutimia Estmulos condicionados inducen nuevo craving MI AD MI AD ! ARDIAMEN E "atiga Depresin Ausencia de craving cocana Insomnio con alto deseo de dormir Anhedonia Anergia Ansiedad Craving elevado Estmulos condicionados exacer#an el craving ARDIAMEN E Agotamiento $ipersomnia $iper%atiga

 $iper%agia Ausencia de craving cocana

$.B.Pro+le,as (sicol& icos asociados al consu,o de coca!na El estudio de la (sico(atolo !a asociada al consu,o de sustancias se divide enJ M Ras os de (ersonalidad M Trastornos (sico(atol& icosJ M Estado de into'icaci&n a uda M Estado de a+stinencia M Deterioro cr&nico o residual $.B.$.Cuestiones aclaratorias La OM# de@ine dro a co,oJ Toda sustancia *ue introducida en un or anis,o vivo ,odi@ica una o ,1s de sus @unciones. La OM# de@ine el a+uso de dro as co,oJ Un uso e'cesivo) de @or,a es(or1dica o (ersistente) sin relaci&n con una (r1ctica ,-dica ace(ta+le. El t-r,ino dro ode(endencia se re@iere a Un estado (s!*uico) / a veces @!sico) *ue resulta de la interacci&n de un or anis,o vivo con una dro a / *ue se caracteri?a (or alteraciones en el co,(orta,iento / otras res(uestas *ue sie,(re incluir!an la co,(ulsi&n a to,ar la dro a de @or,a continua o (eri&dica) (ara e'(eri,entar sus e@ectos (s!*uicos) /) a veces (ara evitar el ,alestar de la a+stinencia. La de(endencia (sicol& ica o (s!*uica es Un senti,iento de satis@acci&n / un co,(orta,iento (s!*uico *ue re*uiere (eri&dica o continuada,ente la ad,inistraci&n de la dro a (ara (roducir (lacer o evitar el ,alestar. La de(endencia @!sica es un estado ada(tativo ,ani@estado (or alteraciones @!sicas intensas cuando cesa el consu,o de una dro a. Cuando e'iste de(endencia @!sica) el suFeto est1 tan ada(tado *ue se o+servan (ocas evidencias del consu,o) no o+stante) si se (roduce la retirada +rusca del consu,o a(arecen una serie de s!nto,as / si nos *ue con@i uran el s!ndro,e de a+stinencia. El s!ndro,e de a+stinencia es caracter!stico de cada dro a / los s!nto,as / si nos *ue a(arecen suelen se o(uestos a los e@ectos de la sustancia. La tolerancia es la @alta de res(uesta a los e@ectos de una dro a causados (or su ad,inistraci&n (revia. Para desarrollar la tolerancia la dro a de+e ser consu,ida re ular,ente / a una dosis su@iciente. Por otro lado) la ,a/or!a de las dro as suelen (roducir tolerancia. #i la dro a deFa de consu,irse durante un tie,(o su@iciente se (ierde la tolerancia / las dosis *ue antes eran a(ro(iadas (asan a ser t&'icas. Por eFe,(lo) en suFetos *ue recaen des(u-s de un (er!odo de

a+stinencia o tras un in reso en (risi&n) el .os(ital o la co,unidad tera(-utica) las dosis *ue antes eran +ien toleradas (ueden convertirse en ,ortales.

$.B.0. Ras os de (ersonalidad Los intentos (or descri+ir unos ras os de (ersonalidad (revios a las adicciones) (or a.ora) .an arroFado resultados contradictorios. Lo *ue s! suele o+servarse en la (r1ctica cl!nica es un (er@il de co,(orta,iento en los adictos *ue suele incluir los si uientes as(ectosJ M Desinte raci&n del individuo res(ecto a los valores sociales ad*uiridos ,ediante la educaci&n reci+ida. M Desarrollo de una ran ca(acidad ,ani(ulativa / de en a4o res(ecto al ,edio social / @a,iliar del suFeto. M Conductas i,(ulsivas u o+sesivas) ansiedad /No de(resi&n.

$.B.A. Trastornos (sico(atol& icos Los trastornos (sico(atol& icos ,1s @recuentes en adictos son los relacionados con la into'icaci&n a uda / el s!ndro,e de a+stinencia. Ta,+i-n se (ueden encontrar otros trastornos del co,(orta,iento sin relaci&n directa con la cantidad de dro a consu,ida o el tie,(o de evoluci&n del consu,idor. Los (ro+le,as del co,(orta,iento *ue a(arecen en la @ase de into'icaci&n a uda suelen ser es(ec!@icos (ara cada sustancia. No o+stante) las alteraciones ,1s @recuentes sonJ trastornos de la (erce(ci&n) atenci&n) vi ilia) (ensa,iento) ca(acidad de Fuicio / ra?ona,iento) control e,ocional de los i,(ulsos / la ,otricidad) ca,+ios en el co,(orta,iento se'ual) etc. Ta,+i-n (ueden a(arecer alteraciones ansiosas o del estado de 1ni,o. La sinto,atolo !a (s!*uica *ue a(arece con el consu,o e'cesivo en un suFeto concreto suele estar relacionada con los si uientes @actoresJ ti(o de sustancia) e'(ectativas del suFeto) (ersonalidad (revia) estado or 1nico del suFeto / circunstancias a,+ientales. Por otro lado) la ra(ide? de a(arici&n de los s!nto,as va a de(ender deJ cantidad consu,ida) tolerancia @ar,acol& ica desarrollada / ,eta+olis,o individual. Ta,+i-n suele a(arecer un elevado ries o de accidentes de tr1@ico / la+orales / de conducta antisocial. En la into'icaci&n a uda de coca!na (ueden a(arecer alucinaciones visuales / tactiles / trastornos convulsivos. Las alteraciones de la conducta ,1s @recuentes sonJ locuacidad del len uaFe) e(isodios de eu@oriaNdis@oria e .i(erdina,is,o enerali?ado con a resividad) la+ilidad e incontinencia e,ocional / trastorno (aranoide. Por otro lado) .a/ *ue tener en cuenta la (osi+le a(arici&n de un Deliriu, (or coca!na. Es un trastorno raro / *ue suele a(arecer en las 09 .oras si uientes al consu,o de la sustancia. #e caracteri?a (or la e'istencia de alteraciones e,otivas

/ alucinaciones tactiles / ol@atorias. Este cuadro suele re,itir (or s! solo des(u-s de @inali?ado el tie,(o de acci&n @ar,acol& ica de la sustancia. El Trastorno delirante (or coca!na) consiste en la a(arici&n de ideas delirantes de (ersecuci&n *ue a(arecen (oco des(u-s de la ad,inistraci&n de la sustancia. Este cuadro ta,+i-n (uede llevar a reacciones a resivas .acia las (ersonas del entorno del suFeto. Pueden a(arecer ade,1s alteracines de la i,a en cor(oral) alucinaciones tactiles *ue descri+en la (resencia de ani,ales o insectos enci,a de la (iel / *ue (ueden ocasionar lesiones (or rascado.

0.TRATAMIENTO# IARMACOLOGICO# EN LA ADICCION A LA COCAINA 0.$.Introducci&n Los trata,ientos @ar,acol& icos de la adicci&n a la coca!na (resenten ,a/ores di@icultades *ue los trata,ientos de otras adicciones co,o a la .ero!na) alco.ol) etc. En la .ero!na) (.eF. se dis(onen de +uenos @1r,acos *ue eli,inan casi (or co,(leto los s!nto,as del s!ndro,e de a+stinencia 5.i(otensores) ansiol!ticos) anal -sicos) etc.8. Ta,+i-n e'isten anta onistas co,(etitivos de los rece(tores de o(i1ceos *ue (ueden a/udar a ,antener la a+stinencia en los (ri,eros ,eses de trata,iento) (roduci-ndose) incluso una e'tinci&n (avloniana al consu,ir la .ero!na sin e'(eri,entar sus e@ectos 5naltre'ona8. Con esta su+stancia ta,+i-n se dis(onen de trata,ientos sustitutivos 5,etadona8 *ue -+ien utili?ados- (ueden reducir ,uc.as de las consecuencias adversas de la adicci&n a .ero!na 5reducci&n de la delincuencia) reducci&n de ,uc.os de los ries os (ara la salud) (osi+ilidad de inte raci&n sociola+oral) etc.8. Para la adicci&n al alco.ol ta,+i-n se dis(onen de @1r,acos *ue a/udan a la desinto'icaci&n 5en este caso) casi sie,(re de+e ser .os(italaria8) *ue in.i+en los e@ectos de la sustancia si es in erida o *ue (roducen e@ectos aversivos ,u/ desa rada+les si el suFeto in iere alco.ol 5 otas Col,e8. En la adicci&n a la coca!na se .an ensa/ado ,uc.os @1r,acos (ero no se dis(one en la actualidad de una @ar,acotera(ia real,ente e@ica?. 0.0.Trata,iento de la into'icaci&n a uda (or esti,ulantes del #NC Los e@ectos de la into'icaci&n a uda (or consu,o de dosis altas de (sicoesti,ulantes inclu/en e'citaci&n) ansiedad) a itaci&n / un cuadro de (sicosis (aranoide sin alucinaciones. Ade,1s) a(arecen reducciones en el a(etito / @alta de sue4o. En la actualidad no e'iste un ant!doto es(ec!@ico (ara el +lo*ueo de los e@ectos a udos de la coca!na o an@eta,inas. Por ello) el trata,iento de esta @ase de into'icaci&n a uda se centra en el so(orte / trata,iento de co,(licaciones es(ec!@icas asociadas a dic.o consu,o / en la reducci&n de la a itaci&n. #e suele utili?ar dia?e(an 3, . o lora?e(an $, . v!a intravenosa (ara controlar la a itaci&n.

Ta,+i-n se usan neurol-(ticos 5e.F. Ealo(eridol 3 , . v!a intra,uscular o intravenosa8 (ara tratar la (sicosis (aranoide *ue suele aco,(a4ar a la into'icaci&n.

0.A.Trata,iento de (ro+le,as ,-dicos asociados al consu,o de esti,ulantes del #NC El uso de esti,ulantes del #NC .a sido asociado con una serie de co,(licaciones ,-dicas. La ,1s rave es la ,uerte secundaria al uso de esti,ulantes. Esta suele ocurrir (oco des(u-s del consu,o (or lo *ue raras veces (ueden ser tratadas de @or,a e@ica?. Estas ,uertes suelen ocurrir co,o consecuencia de una so+reesti,ulaci&n del #NC / #N Peri@-rico) (resent1ndose ata*ues e(il-(ticos) .i(erter,ia) @i+rilaci&n ventricular) in@arto de ,iocardio o (arada cardiorres(iratoria 5Lo+l / Car+one) $6608. Los casos de so+redosis de (sicoesti,ulantes no suelen ser @recuentes en los servicios de ur encias. Estos adictos suelen ser encontrados /a ,uertos. Cuando el consu,o .a ocurrido en (2+lico es ,1s (ro+a+le *ue los suFetos sean llevados a ur encias. En esos casos) las ,edidas a to,ar sonJ esta+lecer acceso intravenoso) valorar niveles de lucosa en san re) so(orte res(iratorio) ,onitori?aci&n de la @unci&n card!aca / ad,inistraci&n de soluci&n lucosada si @uera necesario. Los ata*ues e(il-(ticos no suelen re*uerir intervenci&n (ero cuando evolucionan a un estado e(il-(tico se re*uiere un trata,iento a resivo con dia?e(an intravenoso 5de 3 a 0; , .8 en in@usi&n lenta se uido de @enito!na 5$3$7, . (or D . de (eso8 o @eno+ar+ital 5$;, . (or D .8) o a,+os. La crisis de .i(erter,ia se de+e tratar in,ediata,ente con lavados e'ternos con a ua @r!a) e'(osici&n a corrientes de aire o ,antas de en@riado. La .i(ertensi&n se suele tratar con sedaci&n) ad,inistraci&n de o'! eno / ventilaci&n (ul,onar. #i esas ,edidas no son su@icientes se (uede utili?ar nitro(rusiato s&dico 5;)3 a , NC N,in8 o @entola,ina 53 a $; , .8. El (ro(anolol intravenoso .a sido utili?ado (ero se .a (u+licado un caso de e,(eora,iento (arad&Fico de la .i(ertensi&n 5Ra,osCa / #acc.etti) $6738 (or lo *ue en la actualidad no se reco,ienda. El la+etalol) otro +eta+lo*ueante .a sido utili?ado sin co,(licaciones. Las arrit,ias card!acas) / so+re todo las ta*uiarrit,ias) son @recuentes / (arecen de+erse a una li+eraci&n e'cesiva de catecola,inas en el #N Peri@-rico. Res(onden +ien a la ad,inistraci&n de +eta+lo*ueantes 5(ro(anolol) la+etalol) es,olol8. La is*ue,ia cardiaca o es(as,o corolario de+e tratarse con un +lo*ueante de los canales de calcio 5vera(a,il) 3, . intravenoso8 o un nitrato 5nitro licerina) $;, N,in) intravenoso8.

Cuadro resu,en de e@ectos t&'icos / co,(licaciones asociadas al a+uso de coca!na. #NC

Cardiovasculares Pul,onares Meta+&licas Perinatales

Excitacin Ansiedad &sicosis &aranoide Epilepsia $emorragia intracraneal Em#olia o is'uemia cere#ral Alucinaciones (raro) $iperactividad motora Aumento di*metro pupilar Anorexia Esterotipias Arritmias (ventriculares + atriales) $ipertensin severa ,asoconstriccin corolaria + peri%-rica Cardiomiopatas In%arto de miocardio Is'uemia renal o intestinal Ruptura artica Necrosis + per%oracin del ta#i'ue nasal Edema pulmonar &arada respiratoria Neumomediastino Neumotrax $ipertermia Ra#domiolisis Insu%iciencia renal $epatotoxicidad Coagulacin intravascular deseminada Enlentecimiento %uncin digestiva Aumento glucemia + adrenalina en plasma A#ruptio placentae Muerte %etal intrauterina Retardo del crecimiento %etal .a#or + parto prematuro Mal%ormaciones %etales
Ela+orado (or Ou+ieta) P.D. 5$66A8 a (artir deJ Lo+l) P.D. / Car+one) L.D. 5$6608Q Cre ler) L.L./ MarC) E. 5$67B8 / Dalant) E. / Dalant) O.P. 5$6:68.

0.9.Trata,ientos @ar,acol& icos en la adicci&n a la coca!na Las estrate ias @ar,acol& icas utili?adas (ara el trata,iento de la adicci&n a la coca!na si uen .a+itual,ente tres estrate ias di@erentesJ uso de antide(resivos)

a onistas do(a,in-r icos / otros @1r,acos co,o el a onista o(i1ceo (arcial +u(renor@ina / el a ente antie(il-(tico car+a,ace(ina.

0.9.$.Trata,iento con antide(resivos de la adicci&n a la coca!na El antide(resivo tric!clico desi(ra,ina 5in.i+idor de la reca(taci&n de noradrenalina8 es uno de los @1r,acos ,1s estudiados en el trata,iento de la adicci&n a la coca!na. El (ri,er estudio controlado 5GaLin et al. $6768 encontr& una reducci&n en el uso de coca!na) ,enor deseo (or la sustancia / (er!odos ,1s lar os de a+stinencia en (acientes tratados con desi(ra,ina) co,(arados con a*uellos *ue reci+ieron litio o (lace+o. Des(u-s de A se,anas de trata,iento a(arecieron di@erencias estad!stica,ente si ni@icativas. Por otro lado) 5Tennant et al. $67B8 o+servaron *ue trata,ientos ,1s cortos 5$0 d!as8 no ,odi@ica+an los s!nto,as o el co,(orta,iento de estos (acientes. De nueve estudios (u+licados en los *ue se ad,inistr& desi(ra,ina durante (er!odos (rolon ados de tie,(o) 3 de,ostraron su e@icacia / 9 no encontraron di@erencias entre el ru(o tratado con desi(ra,ina / el ru(o control de (lace+o. El estudio de Oiedonis / Dosten 5$66$8 encontr& di@erencias estad!stica,ente si ni@icativas entre el ru(o tratado con desi(ra,ina / el control de (lace+o s&lo (ara a*uellos (acientes *ue (resentaron s!nto,as de(resivos en la evaluaci&n inicial. Por otro lado) la e@icacia de la desi(ra,ina .a sido cuestionada (or Iisc.,an et al. 5$66;8. No encontr& di@erencias en el consu,o total de coca!na entre el ru(o tratado con desi(ra,ina / el no tratado. Los suFetos tratados s! in@or,aron de un ,enor deseo (or la dro a. Los autores ta,+i-n encontraron *ue las co,(licaciones cardiovasculares asociadas al consu,o de la sustancia 5(resi&n arterial / (ulso8 @ueron ,a/ores en el ru(o tratado con desi(ra,ina *ue en el ru(o control. >eiss 5$6778 in@or,& *ue tres adictos a+stinentes de coca!na su@rieron una reca!da al iniciar el trata,iento con desi(ra,ina (or*ue los e@ectos adversos de este @1r,aco 5te,+lor) a itaci&n li era8 les recordaron su e'(eriencia con la dro a. Otros antide(resivos *ue se .an utili?ado en el trata,iento de la adicci&n a coca!na sonJ i,i(ra,ina) ,a(rotilina) tra?odona) @luo'etina) sertralina / +u(ro(i&n. La i,i(ra,ina / tra?odona s&lo .an sido estudiadas en ru(os reducidos de (acientes) sin ru(o de control / se .a encontrado *ue a,+os (arecen reducir el deseo (or la coca!na 5#,all / Purcell) $6738. "rot,an et al. 5$6778 tras reali?ar un estudio a+ierto con $$ adictos a coca!na encontr& *ue en 7 de los $$ adictos / tras 9 se,anas de trata,iento la ,a(rotilina reduc!a el deseo (or coca!na) los s!nto,as de(resivos e'(eri,entados durante la a+stinencia / (roduc!a ,a/or ad.erencia al trata,iento. No o+stante) .a/ *ue tener en cuenta *ue la ,a(rotilina a altas dosis (uede (roducir ata*ue e(il-(ticos / *ue el uso de coca!na de @or,a conFunta con la ,a(rotilina (uede e,(eorar las co,(licaciones neurol& icas asociadas al consu,o de coca!na. "atCi et al. 5$66;8 ad,inistr& @luo'etina a $B (acientes en ,anteni,iento con ,etadona durante 6 se,anas / en un estudio sin ru(o control de (lace+o. Los

autores encontraron reducciones en el uso de coca!na des(u-s de tres se,anas de trata,iento. Este e@ecto se ,antuvo en el se ui,iento a los B ,eses. PollacC / Rosen+au, 5$66$8 usaron una ,uestra de $$ adictos a coca!na / .ero!na en (ro ra,a de ,anteni,iento con ,etadona. Los suFetos @ueron tratados con 9;, . diarios de @luo'etina. A de los suFetos salieron del estudio (or @alta de e@ecto) 3 de los 7 restantes ,ostraron reducciones en su deseo / en el consu,o de coca!na. Covi et al. 5$6608 no encontr& di@erencias entre un ru(o de trata,iento con @luo'etina de 0; suFetos / un ru(o control de (lace+o de $9 suFetos. El trata,iento dur& $0 se,anas. A dosis altas de @luo'etina 5B; , .Nd!a8 el consu,o de coca!na se vio incluso incre,entado. En el estudio de Dosten et al. 5$6608 la sertralina (arece reducir el deseo / la utili?aci&n de coca!na. Mar olin et al. 5$66$8 indican *ue el +u(ro(ion es ca(a? de reducir el deseo (or la coca!na incluso en (resencia de situaciones asociadas a dic.o consu,o. La dosis utili?ada @ue de A;;, .Nd!a. No o+stante ser!a necesario re(licar estos resultados con un estudio controlado. En resu,en) e'iste cierta evidencia de *ue el uso de antide(resivos (roduce cierto e@ecto +ene@icioso (ara dis,inuir el deseo de consu,ir coca!na) el consu,o de la ,is,a / (ara ,eForar la ad.erencia al trata,iento. Estos @1r,acos re*uieren de trata,iento durante ,1s de A se,anas / a dosis altas. No o+stante) los estudios de *ue se dis(one en la actualidad ,uestran resultados contradictorios (or lo *ue la tera(ia @ar,acol& ica s&lo tiene sentido unida a la tera(ia (sicol& ica / con un se ui,iento (or,enori?ado de los casos. 0.9.0.Trata,iento con @1r,acos do(a,in-r icos en la adicci&n a coca!na 0.9.0.$.Anta onistas de los rece(tores do(a,in-r icos Co,o la coca!na incre,enta la li+eraci&n de do(a,ina en el es(acio (resin1(tico) se (iensa *ue los neurol-(ticos (odr!an utili?arse (ara +lo*uear la acci&n de los esti,ulantes so+re el #NC i ual *ue se usa la naltre'ona (ara +lo*uear el e@ecto de los o(i1ceos. No o+stante) en el trata,iento de la adicci&n a coca!na la ad,inistraci&n de neurol-(ticos (roduce incre,entos in,ediatos del deseo (or la dro a / e@ectos adversos 5diston!as) acatisia8) 5DacCis / Gold) $6608. Ade,1s) la ad,inistraci&n cr&nica de neurol-(ticos est1 asociada con el desarrollo de e@ectos secundarios co,o dis*uinesia tard!a (ara la *ue no e'iste trata,iento e@ectivo. No o+stante) el anta onista do(a,in- ico @lu(enti'ol) *ue act2a so+re los rece(tores D$ / D0) (arece ser e@ectivo a dosis +aFas (ara reducir el deseo / uso de coca!na / los s!nto,as de(resivos. GaLin et al. 5$6768 ad,inistr& una dosis 2nica de $;-0;, . de @lu(enti'ol decanoato intra,uscular) de acci&n (rolon ada a $; (acientes e'ternos adictos a cracC. M1s del 7;< in@or,aron reducciones en el deseo / consu,o de coca!na en los tres (ri,eros d!as de a+stinencia) encontr1ndose ta,+i-n ,a/or ad.erencia al trata,iento. El @1r,aco ta,+i-n reduFo de @or,a (arcial los e@ectos eu@ori?antes de la coca!na en los suFetos *ue la consu,ieron. No o+stante) .a/ *ue tener en cuenta *ue este estudio no us& un ru(o control de (lace+o.

9.0.0.0.A onistas do(a,in-r icos. Partiendo de *ue la coca!na / las an@eta,inas +lo*uean la reca(taci&n de la do(a,ina) se (lantea la teor!a de *ue la adicci&n a estas sustancias estar!a ,ediada (or su acci&n so+re las v!as do(a,in-r icas *ue ,edian en los siste,as de re@uer?o cere+rales. La ad,inistraci&n cr&nica de do(a,ina el neurotrans,isor es de(lecionado (or lo *ue el cese en la ad,inistraci&n de esta dro a (roducir!a la (ri,era @ase del s!ndro,e de a+stinencia a trav-s de una reducci&n en la @unci&n do(a,in-r ica. Por ello) con la ad,inistraci&n de a onistas do(a,in-r icos se (retende reesta+lecer la @unci&n do(a,in-r ica /) (or tanto) a,inorar los s!nto,as del s!ndro,e de a+stinencia. La +ro,ocri(tina) a onista do(a,in-r ico) @ue el (ri,er @1r,aco utili?ado en el s!ndro,e a udo de a+stinencia de coca!na. El estudio inicial de DacCis / Gold 5$6738 encontr& una reducci&n en el deseo (or la coca!na en dos adictos. Estudios (osteriores .an con@ir,ado la reducci&n en el deseo (or coca!na / la reducci&n de los s!nto,as a udos (or retirada de la sustancia. No o+stante) se .an descrito e@ectos secundarios co,o n1useas / dolores de ca+e?a. Otros estudios .an con@ir,ado estos resultados encontr1ndose una reducci&n si ni@icativa en los e@ectos secundarios cuando la dosis (asa de :)3 a 0)3 , .Nd!a. Eerrid e / Gold 5$6778 encontraron *ue el uso de +ro,ocri(tina en dosis crecientes 5de ;)B03, . .asta 0)3, .8 Funto a la desi(ra,ina (roduce e@ectos de interacci&n (ositiva. El (er olide) otro a onista do(a,in-r ico) .a sido ta,+i-n ensa/ado encontr1ndose *ue es ,eFor tolerado *ue la +ro,ocri(tina. No o+stante) se necesitan estudios controlados *ue co,(aren el e@ecto di@erencial de a,+os @1r,acos. La a,antadina a dosis de $;;-A;;, . .a sido ta,+i-n estudiada en un dise4o co,(arativo @rente a la +ro,ocri(tina. Aun*ue (arece ser ,eFor controlada *ue la +ro,ocri(tina) el e@ecto (ositivo de la a,antadina va decreciendo con el tie,(o lle ando a i ualarse con el e@ecto del (lace+o a las dos se,anas de trata,iento 5Gianini et al. $6768. Otros estudios so+re la a,antadina .an con@ir,ado estos .alla? os encontr1ndose *ue se re*uieren incre,entos de la dosis de a,antadina de .asta 9;;, .Nd!a (ara ,antener los e@ectos (ositivos del @1r,aco durante un (eriodo de B se,anas. Por ello) se conclu/e *ue la a,antadina no resulta e@ica? (ara el trata,iento @ar,acol& ico a lar o (la?o de la adicci&n a coca!na / la (revenci&n de reca!das. #e (ostula *ue al ser un a onista indirecto de la do(a,ina / necesitar) (or tanto) de la (resencia de do(a,ina end& ena) (ro+a+le,ente) la de(lecci&n neuronal de este neurotrans,isor li,ite la e@icacia de la a,antadina. El ,a?indol es otro @1r,aco *ue .a sido estudiado en el ,arco de los trata,ientos @ar,acol& icos de la adicci&n a la coca!na. Act2a in.i+iendo la reca(taci&n de la do(a,ina. Este @1r,aco no (arece tener (otencial adictivo. El estudio inicial so+re este @1r,aco se reali?& (or "er er et al. 5$6768 encontr1ndose *ue en un ru(o de 7 suFetos la ad,inistraci&n de $-A, . de ,a?indol reduFo el deseo (or coca!na en 09 .oras. Al ad,inistrar el @1r,aco durante 07 d!as) 9 de los 7 suFetos se ,antuvieron a+stinentes. Ade,1s) los e@ectos eu@ori?antes de la coca!na se vieron dis,inu!dos en los suFetos *ue la consu,ieron ,ientras (er,anec!an en trata,iento con ,a?indol.

0.9.A.Trata,iento @ar,acol& ico de la adicci&n a coca!na con Hotros @1r,acosH Los esti,ulantes ,eti@enidato / (e,olina 5usados con (o+laci&n (edi1trica (ara a+ordar el s!ndro,e de .i(eractividad8 se .an estudiado en el trata,iento de la adicci&n a coca!na. #i +ien no se .an encontrado e@ectos @avora+les con el ,eti@enidato) la (e,olina si (arece reducir el consu,o de coca!na sin (roducir adicci&n en adictos a la coca!na con trastorno de .i(eractividad residual co,o adultos. La car+a,a?e(ina .a sido estudiada (or EaliCas et al. 5$6608 en un estudio a+ierto con $B adictos a coca!na. Los autores encontraron reducciones en el uso de coca!na en $A de los $B adictos. No o+stante) .a+r!a *ue re(licar estos resultados en estudios controlados. La +u(renor@ina 5a onista (arcialNanta onista o(i1ceo8 @ue co,(arada con el ,anteni,iento con ,etadona en un estudio con adictos a o(i1ceos. Dosten et al. 5$6768 encontraron *ue en los adictos tratados con +u(renor@ina ta,+i-n se (roduFo una reducci&n en el uso de coca!na. Dosis +aFas de unos 0, . no (roducen e@ectos a(recia+les ,ientras *ue dosis de B-7, .Nd!a (arecen (otenciar el e@ecto eu@ori?ante de la coca!na.

0.3.Conclusiones de los estudios so+re el trata,iento @ar,acol& ico en la adicci&n a la coca!na La desinto'icaci&n de la coca!na suele co,(licarse (or la e'istencia de un s!ndro,e de a+stinencia (rolon ado *ue suele inducir a la reca!da al asociarse con un deseo intenso (or el consu,o de la sustancia) a veces) tras ,eses o a4os de a+stinencia. La @ar,acotera(ia en la dsesinto'icaci&n de coca!na (retende dos o+FetivosJ la reducci&n de los s!nto,as del s!ndro,e de a+stinencia / la ,eFor!a de los s!nto,as de la de(resi&n. La coad,inistraci&n de (otenciadores del siste,a do(a,in-r ico 5(er olide) +ro,ocri(tina) ,a?indol8 Funto a los antide(resivos 5desi(ra,ina) @luo'etina) sertralina8 (arece ser la ,1s (ro,etedora. Los a entes do(a,in-r icos suelen reducir los s!nto,as del s!ndro,e de a+stinencia (ero (roducen e@ectos secundarios 5n1useas) dolores de ca+e?a8 (or lo *ue se reco,ienda el incre,ento (ro resivo de la dosis. Los e@ectos +ene@iciosos de los antide(resivos suelen a(arecer .acia las tres se,anas de trata,iento. La +u(renor@ina (uede ser e@ica? en el trata,iento de adictos a o(i1ceos Funto coca!na. De @or,a resu,ida) la indicaci&n tera(-utica ser!aJ $. ANTIDEPRE#IVO#J #e usar!an cuando e'ista de(resi&n (ree'istente o coe'istente. Producen reducci&n en la eu@oria / el deseo. 0. LITIOJ #e utili?ar!a en el caso de cicloti,ia o trastorno +i(olar coe'istente o (ree'istente. A. AGONI#TA# DOPAMINERGICO#J #e utili?an durante el s!ndro,e de a+stinencia / (ara la (revenci&n de reca!das. Producen una reducci&n del deseo. 9. E#TIMULANTE# DEL #NCJ #e (ueden utili?ar en caso de trastorno (or d-@icit de atenci&n (ree'istente o coe'istente. #on e@icaces s&lo en esos casos.

A.IN#TRUMENTO# DE EVALUACION EN LA ADICCION A COCAINA A.$.Introducci&n El (roceso de evaluaci&n en la adicci&n a coca!na si ue +1sica,ente los ,is,os (asos *ue en la evaluaci&n de las de,1s adicciones. Por otro lado) la e@icacia de la intervenci&n (sicosocial va a de(ender en ran (arte de la correcta identi@icaci&n de las varia+les *ue .an contri+uido al inicio / ,anteni,iento de la adicci&n. La evaluaci&n conductual (retende desarrollar un an1lisis o(erativo / @uncional de la dro adicci&n.

A.0. Estrate ias de evaluaci&n en dro ode(endencias A.0.$.La entrevista La entrevista (er,ite conocer datos relevantes e idiosincr1ticos del suFeto *ue ser!an di@!ciles de o+tener (or otros ,edios. Villarreal 5$67$8 su iere la necesidad de (lantear (re untas *ue se centren en la descri(ci&n ,1s *ue en la inter(retaci&n. Es decir) @or,ular (re untas del ti(oJ *u-) c&,o) cu1ndo) d&nde) *ui-n) en lu ar de (or *u-. La entrevista se centrar1 en el an1lisis de la conducta actual / sus deter,inantes) consider1ndose la adicci&n co,o la conducta (ro+le,a. La dro ode(endencia co,o conducta (ro+le,a se de@ineJ un .1+ito so+rea(rendido *ue se caracteri?a (or un estilo de vida centrado en la +2s*ueda / autoad,inistraci&n de dro as / unas consecuencias ne ativas a nivel (ersonal) social) @a,iliar) @isiol& ico) etc. 5Gra4a) $66$8. Marlatt / Gordon 5$6738 es(eci@ican dos @ases en la ad*uisici&n de un .1+ito adictivoJ ad*uisici&n / ,anteni,iento. La @ase de ad*uisici&n se re@iere a las condiciones socioa,+ientales / (ersonales *ue est1n (resentes en el ,o,ento en *ue el individuo se inicia / contin2a con el desarrollo de un .a+ito adictivo. La @ase de ,anteni,iento se re@iere a las condiciones actuales en las *ue se ,antiene el .1+ito adictivo. En la ,a/or!a de los casos los @actores i,(licados en la ad*uisici&n de la adicci&n no tienen nada *ue ver con los @actores *ue ,antienen la conducta adictiva en la actualidad. Los estudios *ue .an anali?ado la @ia+ilidad de las entrevistas cl!nicas en el 1,+io de las dro ode(endencias .an encontrado un nivel alto de @ia+ilidad. Cuando se estudia la consistencia interna entre di@erentes entrevista o incluso co,(arando las entrevistas de distintos tera(eutas so+re los ,is,os suFetos) el rado de acuerdo suele ,antenerse cercano al 6;<. Los estudios de valide? de las entrevistas suelen co,(arar la concordancia entre los datos de la entrevista / los resultados de anal!ticas de dro as. Estos estudios suelen ,ostrar resultados ,i'tos. Unos investi adores encuentran niveles de acuerdo su(eriores al 7;< ,ientras *ue otros o+tienen niveles de acuerdo *ue no su(eran el A3<. Al (arecer) estas di@erencias (odr!an relacionarse ,1s con el conte'to en el *ue se .ace la entrevista *ue con la @alta de valide? de la ,is,a.

Cuando los resultados de la evaluaci&n van a deter,inar el alta o cuando el consu,o de dro as est1 (enali?ado en ese conte'to) la (ro+a+ilidad de *ue la entrevista (osea una +aFa valide? es elevada. Por ello) al evaluar el consu,o de dro as ,ediante autoin@or,es .a/ *ue valorar las (resiones le ales / sociales a *ue est1n so,etidos los suFetos / las (osi+les consecuencias *ue esos resultados (uedan tener (ara el trata,iento. Una @or,a (osi+le (ara au,entar la valide? de este ti(o de entrevistas ser!a decirle al suFeto *ue se van a reali?ar anal!ticas a lo lar o de la evaluaci&n / el trata,iento. La a(licaci&n de la entrevista (uede .acerse en tres sesiones de una .ora de duraci&n. Es ,u/ i,(ortante con@ir,ar los datos o+tenidos durante la entrevista con la in@or,aci&n a(ortada (or la @a,ilia) a,i os u otras (ersonas si ni@icativas.

A.0.0. La Eistoria Psicosocial Es una entrevista *ue tiene (or o+Fetivo deter,inar la @unci&n *ue tiene la dro ode(endencia en la vida del suFeto. A.0.A. La Eistoria social co,unitaria Mediante la .istoria social co,unitaria se (retende o+tener in@or,aci&n so+re varia+les / as(ectos sociales / so+re la in@luencia *ue tiene la co,unidad en el (roceso adictivo. En este sentido) NoLlis 5$6708 a@ir,aJ Todo co,(orta,iento se (roduce sie,(re en un conte'to social / cultural *ue @recuente,ente es el *ue le da sentido. La de@inici&n (or una sociedad o un ru(o del uso de dro as / su reacci&n ante -l ser1n con @recuencia ,1s i,(ortantes (ara deter,inar los (ro+le,as consi uientes *ue el (ro(io uso de esas sustancias. Todo (ro ra,a de intervenci&n *ue recurra a ,edidas de (revenci&n) trata,iento o re.a+ilitaci&n de+er1 to,ar en consideraci&n el conte'to social / sus @unciones. Varia+les ,1s relevantes de la Eistoria #ocial Co,unitaria #ituaci&n Ia,iliarJ M #ituaci&n socioecon&,ica de la @a,ilia M Convivencia actual M Mie,+ros *ue co,(onen la @a,ilia / lu ar *ue ocu(a el dro ode(endiente M Relaciones @a,iliares entre s! / con el dro ode(endiente M As(ectos (ositivos de la @a,ilia *ue @avorecen la reinserci&n social M Pro+le,as actuales *ue di@icultan la reinserci&n social M Estado de la vivienda Nivel Educativo M Estudios reali?ados) es(eci@icando a lo lar o de sus estudios -'itos / @racasos #ituaci&n La+oral M Tra+aFa en la actualidad M Eistoria La+oralJ R Movilidad R E1+ito de tra+aFo

M Cuali@icaciones la+orales M Intereses actuales en cuanto a la @or,aci&n (ro@esional #ituaci&n #ocioco,unitaria M An1lisis de la situaci&n del +arrioJ R Valores de la co,unidad so+re la dro aJ creencias) e'(ectativas) len uaFe. S A,istades / relaciones en el +arrio dentro / @uera del ,undo de la dro a M Partici(aci&n actual / anterior en asociaciones o colectivos socialesJ duraci&n) nivel de i,(licaci&n / res(onsa+ilidad *ue ten!a. M Recursos co,unitarios dis(oni+les (ara la intervenci&n (sicosocial de ti(o social) cultural) la+oral) educativo. M E'(eriencia (revia en el uso de recursos co,unitarios #ituaci&n Le al M Detenciones *ue .a tenido a lo lar o de su vida M Procesos Fudiciales *ue .a tenido o tiene (endientes en la actualidad M Estancias en (risi&n Recursos Personales del Dro ode(endiente M A@iciones o intereses *ue tiene de ti(o cultural) social) de(ortivo) etc.

A.A. Procedi,ientos de evaluaci&n @isiol& ica A.A.$. Evaluaci&n del estado de salud Antes de iniciar una intervenci&n (sicosocial es conveniente reali?ar un e'a,en ,-dico rutinario / con (rue+as de la+oratorio. Entre los consu,idores de distintas dro as suelen darse una serie de (atolo !as or 1nicas / so+re todo de ti(o in@eccioso. En suFetos .eroin&,anos las (atolo !as ,1s @recuentes sonJ sida) .e(atitis) endocarditis) tu+erculosis) in@ecciones en (artes +landas / osteoartritis. En cocain&,anos los (ro+le,as ,-dicos ,1s @recuentes sonJ 2lceras nasales) tos cr&nica) ron*uera) .e(atitis) endocarditis) (-rdida de (eso) inso,nio / (ro+le,as se'uales.

A.A.0. An1lisis de orina #on i,(rescindi+les (ara dis(oner de una ,edida o+Fetiva del estado de into'icaci&n o a+stinencia del suFeto /) (or tanto) de la evaluaci&n de la e@ectividad tera(-utica. Ea/ (rocedi,ientos anal!ticos (ara evaluar consu,o de .ero!na) coca!na) .asc.!s) alco.ol) etc. Los an1lisis son cualitativos (ero ta,+i-n e'iste la (osi+ilidad de reali?ar an1lisis cuantitativos. No todas las anal!ticas son i ual,ente @ia+les) no o+stante) en relaci&n calidad (recio .a/ *ue o(tar (or (rocedi,ientos

de @ia+ilidad a(ro(iada dentro de un (recio ase*ui+le. En los casos en *ue sea necesario se (uede o(tar (or (rocedi,ientos anal!ticos de alta @ia+ilidad.

A.A.A. Evaluaci&n (sico@isiol& ica Es (osi+le reali?ar ,edidas (sico@isiol& icas de la res(uesta del suFeto ante los est!,ulos del s!ndro,e de a+stinencia condicionado. Estas ,edidas servir!an (ara decidir el orden de los est!,ulos a los *ue se va a e'(oner / (ara evaluar la e@ectividad de la e'(osici&n. No o+stante) desde una (ers(ectiva cl!nica los autoin@or,es del nivel su+Fetivo de ansiedad son su@icientes (ara i,(le,entar un (ro ra,a de e'(osici&n / (ara evaluar la e@ectividad del ,is,o.

A.9. Estrate ias de evaluaci&n co nitivo-conductual co,(ati+les con el Modelo Transte&rico de Proc.asCa / DiCle,ente M Inventario de Procesos de Ca,+io. Este inventario @ue (ro(uesto inicial,ente (ara ser utili?ado en adictos al ta+aco. Posterior,ente se a(lic& a .eroin&,anos. La @inalidad es encontrar *u- (rocesos de ca,+io .a desarrollado un suFeto concreto. M Cuestionario de "alance Decisional. Est1 dise4ado (ara evaluar el con@lictoN+alance decisional relacionado con el a+andono de la adicci&n a o(i1ceos. Contiene dos su+escalas) la de (ros / la de contras. E'iste un instru,ento (aralelo (ara la evaluaci&n en coca!na. M Cuestionario de con@ian?a o se uridad en situaciones de ries o (ara consu,ir. Estas situaciones suelen clasi@icarse en intra(ersonales e inter(ersonales. Resulta de utilidad (ara (ro ra,ar la @ase de (revenci&n de reca!das.

A.3.Autorre istros Los autorre istros ,1s utili?ados son a*uellos destinados a evaluarJ consu,o de sustancias) niveles de deseo) actividades) / +alance de de+eres / deseos.

A.B.Cuestionarios (ara evaluar 1reas relacionadas con la adicci&n En este a(artado se inclu/en los cuestionarios *ue se utili?an (ara evaluar de(resi&n) ansiedad) asertividad / .a+ilidades sociales) autoesti,a) etc. / *ue se encuentran (er@ecta,ente e'(licados en los tratados de evaluaci&n.

9.TRATAMIENTO P#ICOLOGICO DE LA ADICCION A COCAINA 9.$. Introducci&n El Protocolo de evaluaci&n / trata,iento de la adicci&n a la coca!na *ue a(lica,os en el Centro de Psicolo !a AL"ORAN es una ada(taci&n a nuestro conte'to de las (autas de trata,iento co,2n,ente ace(tadas desde la Psicolo !a Co nitivo Conductual. Una de las caracter!sticas ,1s i,(ortantes de nuestro

(rotocolo es la @le'i+ilidad del ,is,o *ue (er,ite una ,eFor ada(taci&n a las (articularidades de cada caso. En la (ri,era sesi&n es i,(rescindi+le decidir si el suFeto se ada(ta a las caracter!sticas de la intervenci&n cl!nica en r- i,en a,+ulatorio. En caso contrario) se (ro ra,ar!a una derivaci&n a otros recursos.

9.0. Iase de Evaluaci&n La Iase de Evaluaci&n consta de 9 sesiones de evaluaci&n / una *uinta sesi&n de (resentaci&n del an1lisis @uncional / la (ro(uesta de trata,iento.

9.A. Pri,era Entrevista En el trata,iento de las adicciones) la (ri,era entrevista suele ser ,uc.o ,enos estructurada *ue las (ri,eras entrevistas a(licadas en otros trastornos. El (ri,er o+Fetivo es la e,(at!a / crear un cli,a de con@ian?a .acia el tera(euta / la tera(ia. Otro o+Fetivo es o+tener una visi&n lo+al del (ro+le,a adictivo) de los recursos (ositivos con los *ue conta,os (ara el trata,iento) de la ,otivaci&n del suFeto) etc. Ea/ *ue decidir si el suFeto cu,(le criterios (ara trata,iento cl!nico a,+ulatorio /) en caso contrario co,en?ar a decidir el ,eFor recurso al *ue (uede ser derivado. #e de+en ,encionar al unos de los (untos i,(ortantes del trata,ientoJ aco,(a4a,iento de al 2n ti(o) control del dinero) anal!ticas) etc. #e co,ien?an a o+tener datos (ara el dise4o de la desinto'icaci&n. En la ,a/or!a de los casos se les (ide *ue se .a an un c.e*ueo ,-dico. 9.9.#e unda Entrevista Contin2a la @ase de Evaluaci&n. #e (asan al unos cuestionariosJ "DI) "AI) Inventario de Procesos de Ca,+io) "alance Decisional) etc. #e eval2a ta,+i-nJ #ituaci&n @a,iliar) educativa) la+oral) le al) socioco,unitaria) Varia+les adictivas) etc. #e (asaJ HEscala (ara la evaluaci&n su+Fetiva del deseoH) HEscala (ara evaluar el s!ndro,e de a+stinenciaH) HCuestionario su+Fetivo de res(uestas a onistasH) HEscala (ara evaluar la to,a de dro asH) etc. #e (re(ara la Iase de De'into'icaci&n si el suFeto contin2a consu,iendo / en caso contrario se contin2a con la evaluaci&nJ entrevista (ara (re(arar la desinto'icaci&n) decisi&n del ,eFor siste,a de desinto'icaci&n 5.os(italaria) @a,iliar) en a,+iente controlado con tera(euta) etc.8. #e ela+ora el contrato tera(-utico (ersonali?ado / se @ir,a.

9.3.Tercera Entrevista

- #e (asan los cuestionarios "DI) "AI. - #e eval2a el (roceso de desinto'icaci&n reali?ando la (ri,era anal!tica. #e a+ordan las (osi+les di@icultades a(arecidas durante la desinto'icaci&n. - #e (asa la Entrevista Psicosocial / el HCuestionario de se uridad en situaciones de ries o (ara consu,irH. - #e eval2a el cu,(li,iento del contrato tera(-utico.

9.B.Cuarta Entrevista - #e reali?a la se unda anal!tica. - #e eval2a el (roceso de desinto'icaci&n / el cu,(li,iento del contrato tera(-utico. - #e eval2an 1reas de inter-s cl!nicoJ Autoesti,a) Asertividad) relaciones sociales / @a,iliares) Ea+ilidades #ociales) etc. - "DI / "AI (ara conocer la evoluci&n de la de(resi&n. Ea/ *ue tener en cuenta *ue en estos clientes es conveniente co,en?ar con el (ro ra,a de actividades rati@icantes *ue se a(lican en de(resi&n desde la (ri,era sesi&n / (asar "DI / "AI en todas las sesiones .asta *ue se encuentre *ue la de(resi&n / la ansiedad est1n total,ente controladas.

9.:.Tuinta Entrevista - Anal!tica. Revisar desinto'icaci&n / cu,(li,iento del contrato tera(-utico. - "DI / "AI. Insistir en el Pro ra,a de Actividades / revisar los autorre istros de actividades rati@icantes / el .orario de actividades. - Presentaci&n del Modelo de An1lisis Iuncional / de la Pro(uesta de Trata,iento. 9.7. Entrevista Ia,iliar En la entrevista con los @a,iliares nos (lantea,os 0 o+FetivosJ (resentaci&n del tera(euta / el ti(o de trata,iento *ue va a a(licar / evaluaci&n de la @a,ilia (ara deter,inar c&,o -sta a@ecta al (ro+le,a / c&,o el (ro+le,a a@ecta a la @a,ilia. Co,o cuestionario se (uede usar la Escala de Cli,a #ocial en la Ia,ilia de Moos) Moos / TricCett 5$67$8. 5Ada(taci&n es(a4ola de $67:8. #e reali?ar1n entrevistas con (adres solos) con otros @a,iliares / con (adres e .iFo Funtos. El o+Fetivo de las entrevistas es conocer los (rinci(ales (ro+le,as *ue a@ectan a la relaci&n @a,iliarJ M Con@lictos M Pautas de co,unicaci&n M Ea+ilidades de soluci&n de (ro+le,as en @a,ilia M Estructura de @unciona,iento @a,iliar #e reali?ar1n (re untas (ara evaluar el contenido / el (roceso.

9.6.E'(licaci&n del Trata,iento M Evaluaci&n / Trata,iento individuali?ado. M IasesJ Desinto'icaci&n) Re ulari?aci&n de la vida cotidiana / control de est!,ulos

res(ecto al consu,o de dro as. M Des.a+ituaci&n (sicol& ica M Modi@icaci&n del estilo de vida M #oluci&n de los (ro+le,as (sicol& icos o d-@icits asociados al consu,o de dro as. M Duraci&nJ unos 6 ,eses. #e ui,iento de 0 a4os con entrevistas / anal!ticas ,ensuales el (ri,er se,estre / +i,ensuales el se undo se,estre. M Control del a+andono de trata,iento 5una entrevista antes o des(u-s de decidir a+andonar trata,iento8. M Periodicidad se,anal & 0 veces en se,ana. #e decide des(u-s de la evaluaci&n. M 0 anal!ticas se,anales durante los tres (ri,eros ,eses. Una los lunes / otra sor(resiva) en cual*uier ,o,ento de la se,ana o del @in de se,ana. Los resultados se le dan a -l / no a la @a,ilia. M Una lla,ada tele@&nica se,anal a un @a,iliar (ara co,(ro+ar cu,(li,iento de nor,as / co,(orta,iento en casa o cu,(li,iento de o+Fetivos en la vida @a,iliar. M Evaluaci&n del entorno @a,iliar / (ro(uesta de al unos o+Fetivos @a,iliaresJ nor,as) (a(eles) co,unicaci&n) a,+iente a@ectivo-e,ocional) (ro+le,1tica) etc.

9.$;. Iase de Trata,iento de la adicci&n a coca!na 9.$;.$. Desinto'icaci&n Durante la (ri,era entrevista es conveniente a+ordar el te,a de la desinto'icaci&n. Ea/ *ue evaluar *u- recursos (ersonales tiene el suFeto) c&,o se .a desinto'icado en otras ocasiones) ,iedos irracionales so+re el s!ndro,e de a+stinencia) circunstancias o (ersonas *ue (odr!an a/udar o (erFudicar durante la desinto'icaci&n) etc. Ta,+i-n es (reciso evaluar la (auta de consu,o actual del suFetoJ sustancias consu,idas) dosis) .oras de consu,o) lu ares de consu,o) otras circunstancias relacionadas con el consu,o 5si consu,e solo o aco,(a4ado) etc.8) (osi+les est!,ulos *ue (uedan estar relacionados con el consu,o) v!a de ad,inistraci&n) etc. Posterior,ente se (lantean las distintas (osi+ilidades tera(-uticas de *ue dis(one,osJ desinto'icaci&n en el do,icilio / con a(o/o @a,iliar o desinto'icaci&n en un lu ar di@erente / con aco,(a4a,iento de educador o (sic&lo o. Ta,+i-n se (lantean las distintas o(ciones @ar,acol& icasJ uso de ansiol!ticos) antide(resivos / a onistas do(a,in-r icos o sin a(o/o @ar,acol& ico. En caso de decidirse desinto'icaci&n @a,iliar .a+r!a *ue tener una o dos entrevistas @a,iliares) (re(arar al suFeto (ara la desinto'icaci&n) reali?ar una visita al do,icilio / (re(arar el .orario durante la desinto'icaci&n) las nor,as) etc. #e e'(licar1 a la @a,ilia / al suFeto las reacciones @!sicas / (sicol& icas *ue a(arecer1n (ro+a+le,ente durante el s!ndro,e de a+stinencia. Los adictos a la coca!na suelen in@ravalorar el ries o de reca!da al no (erci+ir e@ectos @!sicos durante el s!ndro,e de a+stinencia. Es i,(ortante co,en?ar (idi-ndole al suFeto *ue redu?ca el n2,ero de sustancias *ue consu,e 5(asando a consu,ir una o dos8 / las dosis .a+ituales durante A-3 d!as / *ue (osterior,ente deFe de consu,ir. Con esta reducci&n del consu,o los s!nto,as del s!ndro,e de a+stinencia no ser1n tan i,(ortantes.

Posterior,ente se inicia la desinto'icaci&n con las t-cnicas de control de est!,ulos. #e eli,ina del do,icilio todo el ,aterial relacionado con el consu,o de dro as / los ,edica,entos de *ue dis(on a el suFeto. Es i,(ortante introducir ca,+ios en la .a+itaci&n del suFeto co,o eli,inar (osters) c&,ics) ,2sica *ue le recuerde el consu,o) etc. #e e'(lican las res(uestas @isiol& icas del s!ndro,e de a+stinencia / c&,o su intensidad se ir1 reduciendo con el (aso del tie,(o. Un @a,iliar entrenado de+er1 (er,anecer con el suFeto durante las 09 .oras del d!a. As! ,is,o) el adicto no co er1 directa,ente el tel-@ono ni reci+ir1 visitas relacionadas con el consu,o de dro as ni dis(ondr1 de dinero ni acceso @1cil a -l. Es conveniente *ue el suFeto dis(on a de una se,ana li+re / *ue si est1 tra+aFando co,ience a reducir el lunes (ara interru,(ir el consu,o en viernes. Durante las sesiones con el adicto en desinto'icaci&n no es conveniente .a+lar so+re los s!nto,as @!sicos del s!ndro,e de a+stinencia (ara no re@or?ar la ocurrencia de las so,ati?aciones. Por el contrario .a+r1 *ue centrarse en las actividades *ue est- reali?ando / en las estrate ias *ue a(li*ue (ara ,eForar. El s!ndro,e de a+stinencia se su(era ,eFor si el suFeto est1 activo durante el d!a (or lo *ue .a+r1 *ue (ro ra,ar actividades co,oJ @re ar / +arrer la casa) arre lar electrodo,-sticos u otros o+Fetos) (intar (aredes / (uertas) liFar / arre lar ventanas) ca,+iar los ,ue+les de su .a+itaci&n) re ar / cuidar las (lantas) sacar +rillo a ,ue+les / cristales) encolar ,ue+les) .acer eFercicio @!sico) .acer ,anualidades) .a+lar con la @a,ilia) a/udar a .acer la co,ida) e,(a(elar) Fu ar a las cartas) do,in&) (arc.!s) etc. En teor!a la reali?aci&n de actividades es +ene@iciosa (ara su(erar con -'ito el s!ndro,e de a+stinencia. No o+stante) en la (r1ctica cl!nica real nos (ode,os encontrar con el caso del suFeto *ue no desea .acer nin una actividad a(arte de escuc.ar ,2sica) dor,ir o (asear 5esto ocurre ,1s en el s!ndro,e de a+stinencia de o(i1ceos8. En estos casos se (uede intentar ne ociar un nivel de actividad inter,edio entre la (rescri(ci&n tera(-utica / la dis(oni+ilidad del suFeto. El suFeto no de+er1 usar otras dro as co,oJ ca@-) alco.ol) ,edica,entos) o .ac.!s. #&lo (odr1 @u,ar ta+aco. Para ver un (ro ra,a de intervenci&n conductual (ara su(erar el s!ndro,e de a+stinencia sin utili?ar @1r,acos sustitutivos cons2ltese Gra4a / Garc!a 5$67:8.

9.$;.0. Contrato tera(-utico / control de est!,ulos (ara el ,anteni,iento de la a+stinencia En la se unda o tercera sesi&n se (lantea el contrato tera(-utico *ue lo @ir,a el suFeto Funto al tera(euta. Este contrato suele incluir los si uiente (untosJ Asistencia a las sesiones / reali?aci&n de las tareas (ara casa) .acerse las anal!ticas sie,(re *ue se le re*uiera *uedando claro *ue el no .acerla se considera co,o (ositivo) reconocer cual*uier consu,o durante el trata,iento evitando .acerse la anal!tica en esos casos) nor,as so+re dinero) nor,as so+re aco,(a4a,iento) .orarios) evitar a,i os consu,idores) etc. Nuestra (ostura res(ecto a las nor,as de trata,iento se a(ro'i,a a lo *ue se (odr!a lla,ar H@le'i+ilidad en la ne ociaci&n de las nor,as / ri ide? en el cu,(li,ientoH. Muc.os tera(eutas e'(eri,entados / (ro ra,as de trata,iento estructurados ado(tan un siste,a r! ido e inne ocia+le de cu,(li,iento de nor,as 5eF. no llevar nin 2n dinero) aco,(a4a,iento 09 .oras

(or un @a,iliar) (artici(aci&n @a,iliar o+li atoria) etc.8. Pensa,os *ue esos siste,as r! idos se ada(tan +ien a los casos en *ue la (ersona (uede / *uiere cu,(lir esa nor,ativa deFando @uera del Pro ra,a a otros ,uc.os suFetos *ue (odr!an su(erar su adicci&n con unas nor,as ada(tadas a sus circunstancias. Nosotros encontra,os casos *ue no ace(tan la (artici(aci&n de su @a,ilia en el trata,iento o incluso *ue no desean *ue su @a,ilia sea in@or,ada. Ta,+i-n lle an a nuestro Pro ra,a suFetos 5(. eF. e,(resarios8 a los *ue no se les (uede i,(edir el acceso al dinero. Por estas ra?ones) acorda,os unas nor,as ra?ona+les / ada(ta,os nuestro Protocolo a las circunstancias es(eciales de nuestros clientes. Incluso en al una ocasi&n se .a tra+aFado con un siste,a de nor,as no via+le con el 2nico @in de de,ostrar *ue no es tera(-utica,ente (osi+le / (oder intervenir (osterior,ente con unas alternativas tera(-uticas co.erentes 5eF. caso de una (areFa de to'ic&,anos con la *ue inicia,os desinto'icaci&n con los dos ,ie,+ros Funtos *ue lleva al @racaso / (osterior,ente se inicia trata,iento (or se(arado encontr1ndose *ue a los dos ,eses de trata,iento a,+os .a+!an decidido (or s! ,is,os se(ararse8. #e esta+lece un siste,a de anal!ticas *ue ser1 de dos se,anales durante los tres (ri,eros ,eses de trata,iento. El control de est!,ulos se suele reco er en el contrato tera(-utico / son las distintas (autas reco,endadas *ue a/udar1n a ,antener la a+stinencia durante los (ri,eros ,eses del trata,iento. Inclu/e la evitaci&n de a,i os consu,idores) de lu ares de consu,o) de lu ares de encuentro con los a,i os consu,idores) control del dinero 5ada(ta+le8) aco,(a4a,iento 5ada(ta+le8 / .orario 5ne ociado entre el suFeto / la @a,ilia8) evitar .a+lar (or tel-@ono con a,i os consu,idores) evitar escuc.ar la ,2sica *ue se escuc.a+a ,ientras se consu,!a) etc. Durante los (ri,eros ,eses se evaluar1 el cu,(li,iento del contrato tera(-utico con el suFeto / con el cotera(euta o con un @a,iliar 5en caso de ser (osi+le8.

9.$$. Intervenci&n so+re 1reas de inter-s cl!nico / relacionadas con el consu,o de la sustanciaJ de(resi&n) ansiedad) .a+ilidades sociales / asertividad) autoesti,a) resoluci&n de (ro+le,as) etc. 9.$$.$. Trata,iento de la de(resi&n Ea/ *ue tener en cuenta *ue en a(ro'i,ada,ente un 9;< adictos *ue deFan el consu,o de coca!na a(arece una de(resi&n. Por ello es ,u/ i,(ortante evaluar este trastorno desde los (ri,eros ,o,entos / controlar su evoluci&n co,en?ando a tratar la de(resi&n ,ediante las t-cnicas conductuales incluso antes de *ue a(are?ca. Des(u-s de una se,ana sin consu,ir / en las se,anas si uientes se evaluar1 ravedad de la de(resi&n ,ediante el "DI. En caso de encontrarse (untuaciones su(eriores a 0; (untos se (asar1 ta,+i-n la Escala Modi@icada de Ea,ilton (ara la evaluaci&n de la De(resi&n) la entrevista dia n&stica se 2n criterios D#M-IV) / la (osi+le e'istencia de (ensa,ientos ne ativos ,ediante escalas co,oJ Cuestionario de Pensa,ientos Auto,1ticos 5Eollon / Dendall) $67;8) Escala de Actitudes Dis@uncionales) DA# 5>eiss,an / "ecC) $6:78) Inventario de la Tr!ada Co nitiva) CTI 5"ecC.a,) Le+er) >atCins) "o/er / CooC) $67B8) Listado de Creencias Co,unes) LCC 5"as) I.) $6708 / Autorre istros de Pensa,ientos Auto,1ticos Ne ativos 5"ecC) $6:78.

Lo .a+itual es encontrar niveles ,oderados de de(resi&n *ue res(onden +ien a la intervenci&n ,ediante las t-cnicas conductuales de incre,ento de actividades rati@icantes e incre,ento del n2,ero de actividades ,ediante el uso de .orario se,anal de actividades. Este co,(onente del trata,iento es ,u/ i,(ortante dado *ue los cocain&,anos suelen lle ar a un estado de a(at!a o a+urri,iento .aci-ndoseles la vida ,on&tona) siendo este estado (ro(icio a la a(arici&n de deseo (or el consu,o de la sustancia.

Lo ,1s @recuente en nuestro Centro en los casos de adicci&n a la coca!na es evaluar la de(resi&n 2nica,ente ,ediante el "DI dado *ue desde la (ri,era se,ana / racias al uso de estas estrate ias se va o+servando un descenso (ro resivo en dic.as (untuaciones. En (ersonas *ue ,ani@iesten .a+er (adecido de(resiones en otras ocasiones en *ue .a/an interru,(ido el consu,o de coca!na s! es conveniente (ro(onerles la necesidad de iniciar trata,iento @ar,acol& ico con antide(resivos nada ,1s interru,(ir el consu,o de coca!na. Los casos ,1s raves de de(resi&n se a+ordar1n con el (rotocolo .a+itual de intervenci&n en de(resi&n en nuestro centro.

9.$$.0. Trata,iento de la ansiedad Los niveles de ansiedad se evaluar1n ta,+i-n desde los (ri,eros ,o,entos ,ediante el Inventario de Ansiedad de "ecC) "AI 5"ecC) E(stein) "roLn / #teer) $6778. Este inventario tiene dos ventaFasJ no correlaciona de(resi&n / ansiedad / es ,u/ sensi+le al ca,+io tera(-utico. La ansiedad re@leFada (or un "AI in@erior a 03) nor,al,ente re,ite en (ocas se,anas con el incre,ento de actividades. Cuando la (ersona reali?a al una actividad de(ortiva se consi ue ,eForar la ansiedad ,1s r1(ida,ente. Las crisis de ansiedad ,1s intensas (ueden a+ordarse ,ediante t-cnicas de distracci&n 5ordenar cosas) descri+ir o+Fetos del a,+iente) etc.8) actividades re(etitivas 5+otar una (elota) saltar) etc.8) t-cnicas de a@ronta,iento de la ansiedad 5RelaFaci&n Pro resiva de Paco+son) Res(iraci&n Dia@ra ,1tica Lenta) Autoinstrucciones) etc.8. En casos en *ue las t-cnicas (sicol& icas no resulten e@icaces / no se consi a la reducci&n de la ansiedad se (uede reco,endar al suFeto el uso de +en?odiace(inas 5+aFo (rescri(ci&n de un ,-dico es(eciali?ado en dro ode(endencias8.

9.$$.A. Entrena,iento en Ea+ilidades #ociales / Asertividad La asertividad se (uede evaluar ,ediante el Inventario de Asertividad 5Ga,+rill / Ric.e/) $6:38 / ,ediante el Inventario de Asertividad de Rat.us 5Rat.us) $6:A8. Las Ea+ilidades #ociales se (ueden evaluar ,ediante entrevista) o+servaci&n) etc. #i se encuentran (ro+le,as de asertividad se intervendr1 so+re esta 1rea des(u-s de a+ordar la de(resi&n / la ansiedad. Una .a+ilidad +1sica *ue no se (uede olvidar es la de Hdecir *ue noH. Pr1ctica,ente sie,(re .a+r1 *ue entrenar esa .a+ilidad en suFetos dro ode(endientes.

9.$$.9. Pro ra,a de MeFora de Autoesti,a La autoesti,a) .a+itual,ente) se eval2a ,ediante la Escala de Autoesti,a 5Rosen+er ) $6B38. Tiene la ventaFa de *ue es sensi+le al ca,+io tera(-utico / *ue es +reve / sencilla de rellenar. El inconveniente *ue le encontra,os nosotros es *ue al unos de sus ite,s correlacionan con (ensa,ientos ne ativos) es decir) las (ersonas con (ensa,ientos ne ativos 5no sirvo (ara nada8 (unt2an +aFo en el Rosen+er ) lo *ue re@leFa ,1s (ro+le,as de e'istencia de de(resi&n con (ensa,ientos ne ativos *ue de (ro+le,as de autoesti,a. No o+stante esta circunstancia no a@ecta a la utilidad cl!nica del test. Cuando se encuentra *ue el Rosen+er (unt2a en 03 o ,enos se a(lica el (rotocolo de ,eFora de autoesti,a *ue usa,os en nuestro centro / *ue consiste en $; ca(!tulos *ue se entre an se,anal,ente / *ue inclu/en eFercicios (ara ,eForar la autoesti,a. Nosotros .e,os con@ir,ado la e@icacia de ese (rotocolo en todas las ocasiones en *ue se .a a(licado.

9.$0. Modi@icaci&n del estilo de vida. La ,odi@icaci&n del estilo de vida del dro ode(endiente se inicia /a con el trata,iento del s!ndro,e de a+stinencia. Los trata,ientos centrados en conse uir la a+stinencia / *ue no se (reocu(an de ,odi@icar el estilo de vida del dro ode(endiente conse uir1n la a+stinencia (ero ta,+i-n) (ro+a+le,ente) una reca!da casi se ura. Los (rocedi,ientos +1sicos *ue se utili?an (ara ,odi@icar el estilo de vida utili?an la (otenciaci&n de los recursos (ersonales / el a(rendi?aFe de nuevas @or,as de en@rentarse a situaciones (ro+le,1ticas 5Garc!a / Gra4a) $67:8. #e suelen utili?ar (rocedi,ientos de intervenci&n conductuales / co nitivos. 9.$0.$. Procedi,ientos conductuales "andura 5$6708 indica *ue e'isten di@erencias entre los (rocesos i,(licados en el ca,+io) *ue consider& *ue eran co nitivos / los (rocesos *ue real,ente (roducen el ca,+io) *ue son conductuales. #in e,+ar o) a,+os ti(os de t-cnicas act2an de @or,a si,ult1nea en el (roceso de ca,+io. Las t-cnicas conductuales sirven (ara (roducir ca,+ios en el estilo de vida del suFeto) *ue al ,is,o tie,(o (ueden (roducir ca,+ios en los siste,as de creencias del suFeto al re@utar sus distorsiones co nitivas /No creencias err&neas.

9.$0.$.$ Pro ra,aci&n de actividades Este (ro ra,a consiste en (lani@icar cada d!a) .ora a .ora entre el tera(euta / el suFeto. La res(onsa+ilidad va (asando (ro resiva,ente al suFeto. Estas actividades (ueden incluirJ actividades de cuidado / aseo (ersonal) tareas a reali?ar en casa) (r1ctica de .o++ies) conversaciones con la @a,ilia /No (areFa) salidas (or el +arrio / la ciudad con la @a,ilia) etc. Este (ro ra,a se su(ervisa diaria,ente contrastando la in@or,aci&n (ro(orcionada (or el suFeto con la *ue a(orta la @a,ilia.

Des(u-s del tercer ,es de trata,iento la res(onsa+ilidad de la (lani@icaci&n de actividades recae total,ente so+re el suFeto *ue reali?ar1 -l ,is,o la (ro ra,aci&n de actividades / la revisar1 con el tera(euta. Para la (lani@icaci&n de actividades se tiene *ue tener co,o re@erencia *ue el suFeto tiene *ue ,odi@icar su estilo de vida en el 1rea (ersonal) @a,iliar) socio-inter(ersonal) la+oral) educativa) co,unitaria) etc. Durante los tres (ri,eros ,eses de trata,iento las actividades del suFeto est1n diri idas a o+tener un ,a/or control so+re su conducta. Co,ien?a eali?ando actividades en casa / cuando va (ro resando va alternando actividades @uera / dentro de casa. Cuando el suFeto .a alcan?ado un nivel de autono,!a ,a/or la intervenci&n se centra en alcan?ar un estilo de vida e*uili+rado. As!) Marlatt 5$6738 .a+la de +alance entre deseos / de+eres. #er!a el rado de e*uili+rio entre las actividades (erci+idas co,o de,andas e'ternas 5de+eres8 / las (erci+idas co,o (lacer o autorreali?aci&n 5deseos8.

9.$0.$.0. Las t-cnicas de reestructuraci&n co nitiva / el Modelo Co nitivo ada(tado a las dro ode(endencias Estas t-cnicas (retenden ,odi@icar las creencias irracionales / las distorsiones co nitivas *ue in@lu/en so+re el (roceso de recu(eraci&n tera(-utica. Por eFe,(lo (ode,os encontrar *ue el suFeto (ienseJ Hsu(erado el s!ndro,e de a+stinencia /a esto/ curadoH) HLa coca!na ,eFora ,i @unciona,iento @!sico / .ace *ue ,is relaciones sociales sean ,1s interesantesH) Htodo el ,undo consu,e coca!naH) H/o s&lo consu,o coca!na cuando ,e encuentro ,al) (ero no so/ un adictoH) etc. Por ello) en el trata,iento de la adicci&n a coca!na se usa la tera(ia co nitiva de "ecC ada(tada al contenido de los (ensa,ientos de estos suFetos. Los (asos sonJ identi@icar los (ensa,ientos ne ativos) evaluar el contenido de los (ensa,ientos) (lantear esos (ensa,ientos co,o .i(&tesis / (onerlos a (rue+a ,ediante el di1lo o socr1tico / las (rue+as de realidad. Las t-cnicas de reestructuraci&n co nitiva ada(tadas a las conductas adictivas (resentan ciertas (eculiaridades. La ada(taci&n del Modelo Co nitivo de "ecC a las conductas adictivas 5/ en concreto8 a la adicci&n a la coca!na es la si uienteJ El Modelo considera los (ensa,ientos nucleares 5eF. H(ara ser @eli? de+o to,ar dro asH8 co,o los (ensa,ientos @unda,entales en la adicci&n a la coca!na. Estas creencias Funto a los est!,ulos internos 5estados e,ocionales8 o e'ternos 5situaciones de consu,o en el (asado8 desencadenar!an los (ensa,ientos auto,1ticos 5eF. HVo/ a co,(rar cocaH8. Los (ensa,ientos auto,1ticos estar!an directa,ente relacionados con el deseo o cravin . Una ve? *ue la (ersona co,ien?a a i,(licarse en estos (ensa,ientos (ueden a(arecer (ensa,ientos de dos ti(osJ a8 Pensa,ientos (er,isivos 5HPor un consu,o no va a (asar nadaH8. +8 Pensa,ientos de control 5HPuedo ,antener,e sin consu,ir dro asH8. El ,a/or (eso de los (ensa,ientos (er,isivos se relacionar!a con el consu,o. Por el contrario) si los (ensa,ientos de control son los ,1s relevantes la (ersona ,antendr1 su a+stinencia. Otra a(ortaci&n i,(ortante del Modelo Co nitivo a(licado a las conductas adictivas es el conce(to de autocontrol o HvoluntadH. La (ersona *ue .a deFado reciente,ente de to,ar dro as se (erci+e a s! ,is,a co,o Hsin voluntadH. Esto reduce la sensaci&n de control so+re la conducta adictiva / (uede ta,+i-n dis,inuir la sensaci&n de cul(a+ilidad asociada a un (osi+le consu,o. El Modelo de@ine el autocontrol de @or,a situacional. Ade,1s se entiende el autocontrol / el

ries o de consu,o co,o inversa,ente (ro(orcionales. Por eFe,(lo) un adicto *ue est1 en su casa) aco,(a4ado de su .er,ano ,a/or / sin dinero tendr1 5en esa situaci&n8 ,uc.o autocontrol / (oco ries o. El ,is,o suFeto en la ,is,a situaci&n (ero con dinero / des(u-s de discutir con su .er,ano tendr1 ,enos autocontrol / ,1s ries o. #i des(u-s de eso sale a la calle / se encuentra con un a,i o consu,idor tendr1 ,enos autocontrol todav!a / ,a/or ries o. Por 2lti,o) si el suFeto se encuentra dentro de un coc.e) con el a,i o consu,idor / le o@rece una ra/a de coca) tendr1 casi nin 2n autocontrol / un ries o alt!si,o. La ventaFa de este ,odelo de autocontrol es *ue evita la inter(retaci&n del autocontrol en t-r,inos de todo o nada. Ade,1s @avorece el *ue la (ersona (ueda incre,entar el autocontrol / reducir el ries o de consu,o al decidir ,overse entre las distintas situaciones. Pro+a+le,ente un adicto en recu(eraci&n no (ueda evitar consu,ir si un co,(a4ero de consu,o le o@rece dro as. No o+stante) es ,1s @1cil (ara el e'adicto decidir entre llevar dinero enci,a o no llevarlo o entre salir solo o salir aco,(a4ado. El Modelo Co nitivo entiende *ue la e'(osici&n del suFeto a distintas situaciones va a incre,entar el cravin o deseo. Al unas situaciones *ue (ueden incre,entar el cravin sonJ situaciones en las *ue se .a consu,ido en el (asado) recuerdos) situaciones desa rada+les (ara el suFeto) estados e,ocionales ne ativos) dis(oni+ilidad de dinero) soledad) etc. Al unas de estas situaciones son est!,ulos e'ternos / otras son est!,ulos internos. No o+stante) el Modelo considera @unda,entales los (ensa,ientos *ue se desencadenan tras la e'(osici&n a estos est!,ulos.

9.$0.$.0.$. Princi(ales t-cnicas de intervenci&n derivadas del Modelo Co nitivo a8 An1lisis de VentaFasNDesventaFas de consu,ir dro as En una sesi&n se (resenta al suFeto un cuadro con cuatro casillas cu/os e(! ra@es sonJ a8 VentaFas de consu,ir dro as. +8 DesventaFas de consu,ir dro as. c8 VentaFas de deFar las dro as. d8 DesventaFas de deFar las dro as. El tera(euta insti a / u!a al suFeto (ara *ue analice su conducta adictiva en t-r,inos lo ,1s racionales (osi+les. Una ve? ela+orado el cuadro se le (ide al suFeto *ue lo lea / re@le'ione so+re esos as(ectos durante la se,ana.

+8 T-cnica (ara a/udar al suFeto a reconocerse co,o adicto Los adictos al alco.ol / los adictos a la coca!na tienen di@icultades (ara reconocerse co,o tales. Desde el Modelo Co nitivo se (ro(one una t-cnica *ue consiste en (edirle *ue indi*ue cu1les son las caracter!sticas de un adicto 5en eneral8. Una ve? o+tenida una a,(lia lista de caracter!sticas se le (ide *ue indi*ue una a una si -l se aFusta a esa caracter!stica. A continuaci&n se le (re unta si considera *ue es un adicto. c8 T-cnica (ara a/udar al suFeto a reconocer los e@ectos ne ativos asociados al consu,o de coca!na

El adicto a la coca!na rara ve? es consciente de los e@ectos ne ativos *ue (roduce su adicci&n. Esto se de+e a *ue las consecuencias ne ativas de la adicci&n no sie,(re son evidentes. No o+stante) e'isten consecuencias conductuales ne ativas / (ro+le,as ,-dicos asociados al consu,o de coca!na. #e (uede incre,entar la ,otivaci&n del suFeto (ara deFar las dro as (re unt1ndole (or consecuencias ne ativas ,-dicas o conductuales *ue .a/a su@rido tras el consu,o de coca!na. Des(u-s se le (uede (re untar (or consecuencias ne ativas *ue .a/a o+servado en (ersonas cercanas. Lue o se le (re unta (or consecuencias ne ativas de las *ue .a/a tenido conoci,iento. Por 2lti,o se le in@or,a de consecuencias ne ativas *ue no cono?ca o no .a/a ,encionado 5eF. U.as escuc.ado *ue al unos consu,idores .an tenido reacciones (aranoidesV U.as o!do .a+lar del in@arto (roducido (or la coca!naV U/ de las ta*uicardiasV) etc.8.

d8 TarFetas Ilas. En una sesi&n se le e'(lica / se le (one eFe,(los de lo *ue son (ensa,ientos auto,1ticos) (ensa,ientos (er,isivos / (ensa,ientos de control Des(u-s se dedica la sesi&n a encontrar (ensa,ientos de control en los *ue (ueda re@le'ionar cuando le a(are?ca el deseo de consu,ir 5EF. HPuedo vivir sin dro asH) HVo/ a ,antener ,i a+stinencia durante 09 .orasH) HPuedo a(render a vivir sin dro asH8. El tera(euta insti a al suFeto (ara *ue (ro(on a @rases *ue (uedan servir co,o (ensa,ientos de control *ue contri+u/an a dis,inuir el deseo ante una situaci&n de ries o de consu,o.

9.$0.0. Inte raci&n de t-cnicas co nitivas / conductuales #e 2n Rai,/ 5$6:38J Para *ue un suFeto ca,+ie un conce(to de cual*uier clase) de+e tener o(ortunidades (ara e'a,inar / ree'a,inar toda la evidencia dis(oni+le *ue sea relevante (ara ese conce(to. Gol@ried / Ro+ins 5$67A8 enu,eran estrate ias (ara ,odi@icar / desarrollar nuevos autoes*ue,asJ M Io,entar el desarrollo de nuevas conductas /No re@or?ar las /a e'istentes *ue sean ada(tativas. M Discri,inar entre (asado / (resente M A4adir un (unto de vista o+Fetivo a la (ers(ectiva su+Fetiva del suFeto M A/udar al cliente a recordar e'(eriencias (asadas con un +uen resultadoJ los adictos ta,+i-n .an tenido en el (asado conductas ada(tadas asociadas a -'ito. M Alinear e'(ectativas) senti,ientos) conducta / consecuenciasJ en el (roceso de trata,iento se (ueden o+servar inconsistencias entre las e'(ectativas de -'ito del cliente ante una deter,inada situaci&n) una activaci&n @isiol& ica inadecuada,ente alta / una +uena eFecuci&n tera(-utica.

9.$A. Otras 1reas i,(ortantes de intervenci&n tera(-utica 9.$A.$. #alud @!sica / ca,+io de i,a en El (ro ra,a de intervenci&n conductual con dro ode(endientes se (lantea el o+Fetivo de ,eForar los .1+itos de salud de los suFetos ,ediante la ,eFora en los

.1+itos ali,enticios) eFercicio @!sico) revisiones ,-dicas (eri&dicas / la in esta de ,edica,entos controlada (or el ,-dico. Este ti(o de actividades se inte ran con la (lani@icaci&n de actividades. Los .1+itos de .i iene (ersonal / de ca,+io del as(ecto @!sico e,(ie?an a @o,entarse desde el inicio de la intervenci&n (sicosocial. Tera(euta / @a,ilia (ro(orcionar1n al suFeto @eed+acC so+re los ca,+ios *ue se va/an (roduciendo en los .1+itos de cuidado (ersonal del suFeto.

9.$9. Des.a+ituaci&n (sicol& ica ,ediante la e'(osici&n a los est!,ulos condicionados con los e@ectos de las dro as. Los est!,ulos *ue se .an asociado re(etida,ente con el consu,o de coca!na se .an (odido convertir en est!,ulos condicionados *ue (ueden (roducir s!nto,as de a+stinencia al e'(onerse a ellos o (roducir ansiedad o deseo. Des(u-s de los tres (ri,eros ,eses de trata,iento se 2n unos autores 5Gra4a) $6698 o Fusto des(u-s de la desinto'icaci&n se 2n otros 5TruFillo) E.) $6678 se co,en?ar1 la e'(osici&n a los est!,ulos condicionados. Es conveniente sie,(re *ue se (ueda .acer dic.a e'(osici&n en vivo. De+e,os ase urarnos de aca+ar las sesiones de e'(osici&n en niveles nor,ales de ansiedad o deseo. Volver a incre,entar el control anal!tico durante esta @ase / contar con un cotera(euta *ue nos a/ude en las tareas de e'(osici&n. No o+stante) la e'(osici&n a los est!,ulos ,1s delicados cree,os conveniente .acerla con aco,(a4a,iento del tera(eutaJ recorridos de la dro a) o+Fetos relacionados con el consu,o de la sustancia) etc.

9.$3. Nor,ali?aci&n del estilo de vida Durante el (roceso de trata,iento .a/ *ue nor,ali?ar las si uientes 1reas de la vida del suFetoJ @a,iliar) social 5a,i os8 o (areFa) la+oral u estudios) ocio / tie,(o li+re) etc. #e van insti ando estos as(ectos / re@or?ando las a(ro'i,aciones a los ,is,os.

9.$B. Prevenci&n de reca!das El ,&dulo de (revenci&n de reca!das es @unda,ental en adicciones /) so+re todo) en la adicci&n a coca!na. Eacia el @inal del trata,iento se introducen unas sesiones en las *ue se reca(itulan los lo ros o+tenidos durante la tera(ia) se .a+la so+re la reca!da) c&,o a@ronta el suFeto este asunto 5con e'cesiva con@ian?a) con ,iedo) etc.8) etc. #e ela+ora un listado con (osi+les situaciones de ries o / se +uscan alternativas adecuadas de a@ronta,iento. Al ,is,o tie,(o) se distin ue entre una reca!da / un consu,o / se le indica lo *ue tendr!a *ue .acer en caso de reca!da o consu,o 5(onerse en contacto con el tera(euta lo antes *ue (ueda8.

9.$:. Intervenci&n @a,iliar

Ea/ ocasiones en *ue los suFetos no *uieren i,(licar a la @a,ilia en el trata,iento ni *ue se enteren de *ue son adictos. En estos casos) .a/ *ue tra+aFar con lo *ue se tiene / res(etar la o(ini&n del suFeto. En otras ocasiones la @a,ilia est1 enterada del (ro+le,a / *uiere cola+orar en el trata,iento. Entonces) en nuestro centro se suele ,antener una entrevista con los @a,iliares cada 0 & A se,anas. Ta,+i-n ,antene,os contacto tele@&nico des(u-s del @in de se,ana (ara con@rontar los ca,+ios en el co,(orta,iento con los resultados del control anal!tico. Las (ri,eras sesiones con la @a,ilia son so+re todo (ara descatastro@i?ar / tran*uili?ar / se les (ide cola+oraci&n en el trata,iento. Des(u-s del tercer ,es) en a*uellas @a,ilias *ue lo deseen / *ue sea necesario se inician unas sesiones ru(ales con todos los ,ie,+ros de la @a,ilia *ue *uieran acudir en las *ue se a(lica un (ro ra,a ada(tado a las necesidades de dic.a @a,ilia. Ea/ *ue tener en cuenta *ue contraria,ente a lo *ue dicen los de@ensores de otros ti(os de tera(ia) la @a,ilia no sie,(re est1 Hen@er,aH / no sie,(re Fue a un (a(el i,(ortante ni en el inicio de la dro ode(endencia ni en el ,anteni,iento de la ,is,a. Es ,eFor evaluar cada @a,ilia sin (reFuicios te&ricos / ela+orar un (ro ra,a de intervenci&n de *ue ada(te a sus necesidades reales.

9.$7. #e ui,iento En nuestro centro) reali?a,os un se ui,iento ratuito de un a4o de duraci&n. En los de,1s trastornos suele concretarse en entrevistas / evaluaci&n (sico,-trica al ,es del alta) los tres ,eses) los seis ,eses / el a4o. En adicciones el se ui,iento lo .ace,os de la si uiente @or,aJ entrevistas de evaluaci&n individual / tele@&nica con un @a,iliar cada ,es durante seis ,eses. Lue o a los 6 ,eses) al a4o / a los dos a4os del alta. Durante este tie,(o ta,+i-n se ,antiene el control anal!tico. Durante los B (ri,eros ,eses una anal!tica al ,es. Posterior,ente / .asta el a4o una anal!tica cada dos ,eses. Durante el se undo a4o de se ui,iento una anal!tica cada tres ,eses. REIERENCIA# "I"LIOGRAIICA# W "atCi) #.L.) Man@redi) L.".) #orensen)P.L.) Paco+) P.) Du,ontet) R. / Pones) R.T. 5$66;8. Iluo'etine @or cocaine a+use in ,et.adone (atientsJ Preli,inar/. NIDA Res Mono r) $;3) 3$B-3$:. W "ecC) A.T. 50;;;8. Tera(ia co nitiva de las dro ode(endencias. MadridJ Pir1,ide. W "er er) P.) GaLi,) I. / Dosten) T.R. 5$6768. Treat,ent o@ cocaine a+use Lit. ,a?indol. Lancet) $) 07A. W "rot,an) A.>.) >itCie) #.M. ) Gelen+er ) A.P.) IalC) >.E. ) >oFciC) P. / Lea./) L. 5$6778. An o(en trial o@ ,a(rotiline @or t.e treat,ent o@ cocaine a+useJ a (ilot stud/. P Clin Ps/c.o(.ar,acol. 7) $03-$0:. W Covi) L.) Eess) P.M.) Eaert?en) C.A. / Pa@@e) P.P. 5$6608. Iluo'etine and counselin in cocaine a+use. A, Ps/c.iatric Ass A+stracts . $A0-$AA.

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