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Guía de

Identificación, Formulación y
Evaluación Social de
Proyectos de Inversión Pública del
Sector Salud a nivel de Perfil

Ministerio de Economía y Finanzas


Dirección General de Programación Multianual del Sector Público

Preparada por: Arlette Beltrán Barco1

Por encargo de:


Ministerio de Economía y Finanzas y
Programa Pro Descentralización PRODES - USAID

Lima, Junio de 2006

1
Con la colaboración de Mariella Amemiya, José Luis Casabonne y Pablo Lavado.
INDICE
Guía de............................................................................................................................... 1
Identificación, Formulación y Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública del
Sector Salud a nivel de Perfil ........................................................................................... 1
INDICE................................................................................................................................ 1
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 2
MÓDULO 1: Aspectos generales...................................................................................... 4
TAREA 1.1: Nombre del proyecto ................................................................................ 4
TAREA 1.2: Unidad formuladora y ejecutora del proyecto............................................ 4
TAREA 1.3: Participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios............ 5
TAREA 1.4: Marco de referencia.................................................................................. 6
MÓDULO 2: Identificación ................................................................................................ 7
TAREA 2.1: Diagnóstico de la situación actual............................................................. 7
TAREA 2.2: Definición del problema y sus causas ..................................................... 18
TAREA 2.3: Objetivo del proyecto .............................................................................. 29
TAREA 2.4: Alternativas de solución .......................................................................... 35
MÓDULO 3: Formulación................................................................................................ 42
TAREA 3.1: El ciclo del proyecto y su horizonte de evaluación .................................. 42
TAREA 3.2: Análisis de la demanda........................................................................... 48
TAREA 3.3: Análisis de la oferta ................................................................................ 80
TAREA 3.4: Balance oferta - demanda....................................................................... 98
TAREA 3.5: Determinación de los recursos humanos y físicos necesarios para
ofrecer los servicios de los proyectos alternativos .................................................... 103
TAREA 3.6: La secuencia de etapas y actividades de cada proyecto alternativo y
su duración............................................................................................................... 114
TAREA 3.7: Los costos a precios de mercado ......................................................... 131
TAREA 3.8: Flujo de costos a precios de mercado................................................... 137
MÓDULO 4: Evaluación ................................................................................................ 156
TAREA 4.1: Evaluación económica a precios de mercado ....................................... 156
TAREA 4.2: Estimación de los costos sociales......................................................... 161
TAREA 4.3.a: Evaluación social – aplicación de la metodología costo efectividad ... 170
TAREA 4.3.b: Evaluación social – aplicación de la metodología costo beneficio...... 186
TAREA 4.4: Análisis de sensibilidad......................................................................... 190
TAREA 4.5: Seleccionar el mejor proyecto alternativo ............................................. 193
TAREA 4.6: El análisis de sostenibilidad del proyecto seleccionado ........................ 194
TAREA 4.7: El análisis de impacto ambiental del proyecto seleccionado ................. 199
TAREA 4.8: El marco lógico del proyecto seleccionado ........................................... 201
MÓDULO 5: Conclusiones ............................................................................................ 214
MÓDULO 6: Anexos ...................................................................................................... 215
ANEXO 1: Valores de la Incidencia actual................................................................ 215
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 216
APÉNDICES ................................................................................................................... 220
APÉNDICE 1: Cálculo del Valor Actual Neto utilizando Microsoft Excel ................... 220
APÉNDICE 2: Años de vida saludables ganados por evitar discapacidad o muerte
prematura (AVISA) ................................................................................................... 222
APÉNDICE 3: Lista de Identificación de Peligros Naturales en la zona de
ejecución del proyecto.............................................................................................. 225
APÉNDICE 4: Lista de Generación de vulnerabilidades en el proyecto.................... 226
APÉNDICE 5: Medidas estructurales y no estructurales para reducir el riesgo en
los proyectos ............................................................................................................ 227
APÉNDICE 6: Ratios de Concentración - MINSA ..................................................... 230
GLOSARIO ..................................................................................................................... 234
INTRODUCCIÓN
Un proyecto es una alternativa de inversión cuyo propósito es generar una rentabilidad
económica. En el caso de los proyectos de inversión pública, y tomando la definición del
Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP), “es toda intervención limitada en el tiempo
que utiliza total o parcialmente recursos públicos, con el fin de crear, ampliar, mejorar,
modernizar o recuperar la capacidad productora de bienes o servicios”2. Por lo tanto, su
objetivo es más bien dar solución a algún problema identificado en un área específica o en
una población determinada, por lo que debería generar una rentabilidad social con su
ejecución. En este sentido, resulta evidente la importancia de evaluar todo proyecto de
inversión pública, a fin de determinar si realmente alcanza una rentabilidad social mínima
deseable, dados los recursos económicos con los que cuenta el Estado.

La evaluación de un proyecto es un proceso complejo, en el que se requieren


aproximaciones sucesivas a fin de garantizar una buena elección de alternativas y la
correcta operación del proyecto. Por lo mismo, dicho proceso implica tres niveles de análisis:
el perfil, el estudio de prefactibilidad, y el de factibilidad.
El perfil se elabora principalmente con fuentes secundarias y preliminares. Tiene como
propósito central la identificación del problema que se quiere resolver y de sus causas, de
los objetivos del proyecto, y de las alternativas para la solución del problema; asimismo,
debe incluir una evaluación preliminar de dichas alternativas.
Para evaluar las alternativas de solución deben compararse los beneficios y costos de la
situación “con proyecto” respecto a la situación “sin proyecto”. La situación “sin proyecto” se
refiere a la situación actual optimizada, que implica eliminar posibles deficiencias en la
operación de dicha situación a través de intervenciones menores o acciones administrativas.

El estudio de prefactibilidad tiene como objetivo acotar las alternativas identificadas en el


nivel del perfil, sobre la base de un mayor detalle de la información que se utiliza para
llevarlo a cabo. Incluye la selección de tecnologías, localización, tamaño y el momento
óptimo de inversión, que permitan una mejor definición del proyecto y de sus componentes.

El estudio de factibilidad tiene como objetivo establecer en forma definitiva los aspectos
técnicos fundamentales del proyecto que se evalúa: la localización, el tamaño, la tecnología,
el calendario de ejecución, puesta en marcha y lanzamiento, organización, gestión y análisis
financiero.

Generalmente, todo proyecto de inversión pública debe ser evaluado utilizando los tres tipos
de estudios antes mencionados, en la secuencia en que han sido propuestos. Sin embargo,
es posible que en el caso de un proyecto de pequeña escala baste realizar un estudio a
nivel de perfil.

La Guía que se presenta a continuación ofrece la metodología para el desarrollo de un


estudio solamente a nivel de perfil de proyectos del sector salud y tiene como principal
referencia a la Guía General de Identificación, Formulación y Evaluación Social de
Proyectos de Inversión Pública a nivel de perfil del Ministerio de Economía y Finanzas, en

2
Ver Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector
Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, página 27. Lima: enero 2003.
2
concordancia con las Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP)3. Incluye un
conjunto de conceptos teóricos y metodológicos relacionados con el proceso de
identificación, formulación y evaluación de proyectos de inversión pública en el sector salud,
los cuales se complementan con el desarrollo de un caso práctico cuyo propósito es poder
ilustrar los mencionados conceptos.

El trabajo se ha dividido en cuatro módulos. El primero recoge algunos aspectos generales


vinculados con el proyecto que se propone realizar, los mismos que permitirán caracterizarlo
en forma preliminar; entre ellos cabe mencionar el nombre del proyecto, su unidad
formuladora y ejecutora, la participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios,
y el marco de referencia. El segundo se concentra en el diagnóstico de la situación actual,
así como la identificación del problema que se quiere solucionar, sus causas y sus
principales efectos, y las formas posibles de solucionarlo. El tercer módulo es el de
formulación de las alternativas a evaluar, en donde se determina cuantitativamente la
demanda y la oferta de los servicios que brindaría el proyecto, se establecen las principales
actividades de cada alternativa y sus respectivos presupuestos. El cuarto y último módulo es
aquél en donde se evalúan las diferentes alternativas planteadas a fin de determinar cual de
ellas es la mejor; asimismo, se ofrece un análisis de sensibilidad a fin de determinar el rango
de variación aceptable de la rentabilidad social del proyecto; luego de seleccionar la
alternativa elegida, de otro lado, se propone realizar un análisis de la sostenibilidad del
proyecto y de su impacto ambiental; finalmente, se presenta el marco lógico global de la
alternativa seleccionada. Se concluye la guía indicando los contenidos que deberían
incluirse en las conclusiones y los anexos.

Finalmente, es importante realizar algunas precisiones metodológicas. En primer lugar, toda


la información cuantitativa ha sido considerada en soles constantes, es decir, en soles del
año base en el cual se realiza la evaluación del proyecto. Aunque trabajar con este tipo de
moneda tiene sus ventajas y sus desventajas, es la práctica común en evaluación de
proyectos, bajo el supuesto que, de esta forma, se minimizan las posibles distorsiones en
las cifras que se manejan. En segundo lugar, cabe mencionar que una evaluación exante
(previa a que se lleve a cabo el proyecto) involucra necesariamente una serie de supuestos
vinculados con el comportamiento esperado de las principales variables en juego (como
costos, número de beneficiarios, entre otros). Al respecto, aunque sería posible realizar
diversos análisis de riesgo del proyecto relacionados con variaciones en dichos supuestos,
ellos podrían llegar a ser muy complejos. Por ello, y considerando que en esta Guía se
trabaja a nivel de perfil, sólo se requerirá desarrollar un análisis de sensibilidad para, de
alguna manera, capturar las variaciones que puedan ocurrir en la decisión final sobre el
proyecto ante cambios no esperados en los supuestos sobre los que se basa la evaluación.

Esta Guía fue realizada a solicitud de la Dirección General de Programación Multianual del
Sector Público (DGPM) del Ministerio de Economía y Finanzas en el marco de la
cooperación del Programa Pro Descentralización – PRODES. La Guía ha sido elaborada por
Arlette Beltrán Barco, profesora de la Facultad de Economía de la Universidad del Pacífico e
investigadora del Centro de Investigación de la mencionada Universidad, contando con la
colaboración de Mariella Amemiya, Pablo Lavado y José Luis Casabonne. La revisión de
los contenidos estuvo a cargo de los especialistas del sector social de la DGPM con la
colaboración de la Oficina de Programación de Inversiones del Sector Salud y especialistas
del Sector Salud.

3
Ver Anexo SNIP-05. Contenido Mínimo del Perfil de un Proyecto de Inversión Pública. En: Ministerio
de Economía y Finanzas, op.cit.
3
MÓDULO 1: Aspectos generales
Este primer módulo debe recoger algunos aspectos generales vinculados con el proyecto
que se propone realizar, los mismos que permitirán caracterizarlo en forma preliminar. Por
esta razón, al finalizar la identificación, formulación y evaluación de las alternativas que
podrían hacerlo viable, este módulo deberá corregirse, precisarse y/o adecuarse,
considerando la mayor información disponible.

TAREA 1.1: Nombre del proyecto

La denominación que se le dé al proyecto debe incluir, por lo menos, la siguiente


información:
• la naturaleza de la intervención, vinculada con las acciones principales que el proyecto
ejecutará (por ejemplo, mejoramiento, recuperación, ampliación) a fin de dar solución al
problema que se ha identificado como relevante.
• la identificación de las redes de servicios, los establecimientos, y/o las unidades
funcionales que serán intervenidas por el proyecto.
• la localización geográfica relevante, de acuerdo con el área de influencia del proyecto,
precisando las regiones, provincias, distritos y centros poblados a ser beneficiados.

Por ejemplo: Mejoramiento de los Servicios de Atención Materno Infantil de las microrredes Yauri y
Techo Obrero, Red Cusco Sur, DISA CUSCO, Región Cusco
Es aconsejable que el nombre que se le asigne al proyecto sea único y se mantenga a lo
largo de la vida útil del mismo.

TAREA 1.2: Unidad formuladora y ejecutora del


proyecto

Deben considerarse los siguientes aspectos:

 Unidad formuladora: señalar el nombre de la unidad responsable por la elaboración del


perfil (indicando, si fuera necesario, su ubicación dentro de la institución pública a la que
pertenece).

 Funcionario responsable: señalar el nombre de la persona responsable de la


elaboración del perfil y su cargo dentro de la unidad formuladora.

 Propuesta de unidad ejecutora: señalar el nombre de la unidad propuesta para la


ejecución del proyecto (indicando, si fuera necesario, su ubicación dentro de la
institución pública a la que pertenece). Hay que explicar, además, brevemente, por qué
se propone esa unidad como ejecutora; entre los elementos que deben ser considerados
se encuentran:
4
- las competencias y funciones de la misma en el marco de la institución de la que
forma parte (señalando su campo de acción y su vínculo con el proyecto)4, y
- su capacidad técnica y operativa para ejecutar el proyecto (experiencia en la
ejecución de proyectos similares, disponibilidad de recursos físicos y humanos,
calificación del equipo técnico, entre los más importantes).

En el caso del sector salud, son diversas las instituciones que pueden desempeñarse como
formuladoras, entre las que se pueden mencionar:

Direcciones técnicas del MINSA


Instituto Nacional de Salud (INS)
Seguro Social del Perú (ESSALUD)
Dirección General de Infraestructura,
Equipamiento y Mantenimiento
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector
Salud (PARSALUD)
Direcciones de salud (DISA’s)
Gobiernos regionales
Establecimientos de salud
Gobiernos locales

Las Unidades Ejecutoras son, en cambio, aquellas determinadas en el marco de la Ley de


Presupuesto.

Así, para el ejemplo planteado en el acápite anterior, la Unidad Formuladora puede ser la DISA del
Cusco y las unidades ejecutoras del proyecto, podrían ser la DISA del Cusco.

TAREA 1.3: Participación de las entidades


involucradas y de los beneficiarios

Se debe indicar quiénes son las personas y/o instituciones involucradas en el proyecto, así
como su rol y el tipo de organización del que se trata, si fuera el caso, (Comunidad Local de
Administración de Salud, Establecimiento de Salud, DISA, organizaciones comunales, entre
otras). Hay que especificar, además, para cada uno de ellos lo siguiente:

 sus intereses, sobre todo si se encuentran en conflicto con los de otros grupos.
 las estrategias para resolver los conflictos de intereses, si los hubieran.
 los acuerdos y compromisos alcanzados (o que se deberán alcanzar), entre los que se
pueden mencionar los compromisos de ejecución, la cesión de derechos de terrenos e
inmuebles, etc.

4
Verificar si el proyecto que se evalúa está dentro de dichas competencias y funciones; para ello se
debe revisar la normatividad que corresponda, como la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales o
Locales en el caso de que sean éstas instancias las involucradas.
5
TAREA 1.4: Marco de referencia

Debe incluir los siguientes puntos:


 Un breve resumen de los antecedentes del proyecto.
 Una breve descripción del proyecto y de la manera como éste se enmarca en los
lineamientos de la política sectorial – funcional, y en el contexto regional y local. Es
necesario precisar la ubicación y prioridad del proyecto dentro del plan estratégico
sectorial.

6
MÓDULO 2: Identificación
El propósito de este segundo módulo es definir claramente el problema central que se
intenta resolver con el proyecto, determinar los objetivos centrales y específicos del mismo y
plantear las posibles alternativas para alcanzar dichos objetivos.

TAREA 2.1: Diagnóstico de la situación actual

El diagnóstico de la situación actual es el estudio mediante el cual se recoge la información


necesaria para realizar una correcta identificación del problema en cuestión. Debe describir
los aspectos económicos, sociales y culturales en los que se enmarca este último. En este
sentido, se recomienda incluir los siguientes puntos:

 Antecedentes del problema de salud que motiva el proyecto.


 Caracterización socio-económica y de salud de la población o zona afectadas.
 Gravedad de la situación negativa que se intenta modificar.
 Estado de situación de los servicios de salud del área de influencia vinculados al
problema a solucionar.
 Análisis de peligros en la zona afectada.
 Intentos anteriores de solución.
 Intereses de los grupos involucrados.

Entre las diferentes fuentes de información que se requieren para elaborar esta tarea, será
imprescindible considerar la información estadística disponible que sea pertinente (general,
local y sectorial) y la literatura especializada existente sobre el tema. En el caso del sector
salud las principales fuentes de información la constituyen el Censo Nacional de Población y
Vivienda 1993, las encuestas de niveles de vida y de hogares, la encuesta demográfica y de
salud familiar (ENDES), las estadísticas del Ministerio de Salud y de los establecimientos de
salud, entre otros.

Paso 2.1.1: Antecedentes de la situación que motiva el proyecto

En esta sección se debe explicar brevemente:

a) Los motivos que generaron la propuesta de este proyecto


Entre los principales suelen estar: la observación de la realidad, particularmente de
los problemas de salud que la población de la zona enfrenta, la solicitud explícita de
dicha población respecto de la solución de un problema de salud particular, la
identificación por parte de las autoridades de que no se han alcanzado las metas
planteadas para la zona en el ámbito de la salud, entre otros aspectos.

b) Las características del problema de salud que se intenta solucionar


En la mayoría de los casos, las características del problema de salud que se intenta
solucionar se desprenden naturalmente de los motivos que generaron la propuesta,
es decir, de sus consecuencias negativas sobre la población afectada. Sin embargo,
es necesario indagar con más profundidad sobre las mismas.
7
c) Las razones por las que es de interés para la comunidad resolver dicho problema de
salud.
Se deberá explicar por qué es necesario solucionar el problema de salud antes
descrito y qué consecuencias se espera alcanzar con ello. Se deben incluir
referencias a la literatura médica y de otras especialidades relacionadas con el tema
de la salud que permitan sustentar cómo, al resolver dicho problema, la localidad en
cuestión se beneficiará, así como lo harán también, probablemente, otras localidades
aledañas a la zona afectada.

Finalmente, y con el objetivo de contextualizar el planteamiento del problema central que se


piensa resolver con el proyecto, resulta importante recordar: ¿por qué es competencia del
Estado resolver esta situación negativa? 5

En los proyectos de salud, las razones que justifican la participación del Estado se
encuentran asociadas con los efectos positivos que producen sobre poblaciones no
directamente relacionadas con el proyecto en sí, que es el típico caso de intervenciones
sobre la salud pública, como los programas de vacunación, los de saneamiento y provisión
de agua limpia, la investigación médica, entre otros.

Se suma a ello otras características del mercado de la salud, que hacen más difícil para las
familias tomar decisiones correctas, como su limitada capacidad para manejar información
sobre temas médicos, sobre todo en el caso de personas de menor nivel de educación, y el
hecho de que las enfermedades sean episodios difíciles de anticipar. Esto último justifica,
desde el punto de vista económico y social, la implementación de sistemas de seguros, sean
públicos o privados pero subsidiados por el Estado.

Todo ello puede generar que la valoración de una intervención de salud para una familia sea
distinta del valor que tiene para su localidad o el país como un todo, razón por la cual es
muy probable que su gasto se sitúe por debajo de los niveles socialmente deseables. Con
ello, se justifica entonces la intervención del Estado para elevar dichos niveles.

Finalmente, pero no por ello menos importante, la salud es percibida como un derecho
básico, razón por la cual el Estado tiene la obligación de garantizar su acceso universal.

Paso 2.1.2: Caracterización socio-económica y de salud de la población o zona


afectada

En este paso es necesario precisar:

a) Las características de la zona afectada y la estimación de su población

Se debe identificar el área (o áreas) afectada(s) por el problema de salud que se


quiere resolver, y estimar su población total (y la de cada una de dichas áreas),
indicando su nivel de dispersión o concentración alrededor de las mencionadas
zonas.

Es necesario señalar el departamento, la provincia, el distrito y la dirección de salud


(DISA) a la cual se encuentra adscrita la población que padece del problema

5
Ver Gertler (1990), pp. 15-17.
8
identificado. Asimismo, se debe detallar la composición de la red o microrred cuya
área de influencia corresponde al área geográfica identificada (específicamente el
número de establecimientos de salud que la componen, sus niveles de referencia y la
distancia de los mismos a los poblados afectados).

Cabe notar que es necesario incorporar en el análisis a la población asignada a los


establecimientos de la red o microrred involucrada con el problema de salud que se
quiere solucionar (discriminando a la misma según sexo, edad, ocupación, nivel de
pobreza, nivel socioeconómico, entre otros) así como aquella asignada a otra red o
microrred pero que, por preferencias o por accesibilidad geográfica, pudiera llegar a
atenderse en alguno de dichos establecimientos.

b) Estado de salud de la población o zonas afectadas

Se debe analizar el perfil epidemiológico de la zona o población afectada por el


problema, considerando lo siguiente:

• ¿Cuáles son los problemas de salud más importantes de la zona afectada?


Diferenciar entre aquellos relacionados con la salud pública y los que inciden
más bien sobre la salud individual.
• ¿Cómo se distribuyen geográficamente y de acuerdo con las áreas de
influencia de las redes y microrredes de salud?
• ¿Cuál es la carga de morbilidad y mortalidad asociada a dichas
enfermedades de la población afectada, por grupos etáreos y sexo, y cuáles
sus tendencias en los últimos años? ¿Qué características socio demográficas
de la población la hace más vulnerable?
• Establecer relaciones entre las tasas de morbilidad-mortalidad con promedios
nacionales-regionales.

Paso 2.1.3: Gravedad de la situación negativa que se intenta modificar

En este paso se debe incluir la siguiente información vinculada con la gravedad del
problema:

 Temporalidad. Se debe precisar por cuánto tiempo ha existido el problema de salud,


cómo ha evolucionado históricamente (¿ha mejorado o empeorado?) y cómo se espera
que evolucione si es que no se desarrolla el proyecto.

 Relevancia. Se debe precisar si el problema de salud refleja una circunstancia temporal


(debido a una catástrofe natural, una epidemia, un hecho fortuito no previsto, una
situación crítica coyuntural) o si es más bien de índole permanente o estructural,
considerando en ambos casos su relevancia estratégica, por ejemplo, para el logro de
los objetivos de la política sectorial, como aquellos relacionados con la reducción de la
mortalidad materna-infantil.

 Grado de avance. Se debe expresar como un porcentaje referido a la población que


potencialmente podría estar afectada por el problema de salud (por área geográfica y
grupos sociales, si es posible); dicho porcentaje debe estar sustentado por información
cuantitativa y cualitativa. Los indicadores específicos para el área de influencia del
proyecto deberán ser contrastados con estándares o indicadores nacionales e
internacionales relevantes para el tema.

9
Paso 2.1.4: Estado de situación de los servicios de salud del área de influencia
vinculados al problema a solucionar

Complementariamente al análisis acerca del estado de salud, se deberá determinar las


coberturas actuales de los servicios de salud según tipos de servicios y niveles de
resolución analizando los factores o restricciones que limitan una eventual ampliación de
estas.

Este análisis podrá desagregarse en dos aspectos centrales:

a) referido al nivel de implementación de la red de servicios en función de las normas del


MINSA (infraestructura, recursos humanos, equipos, insumos y medicamentos) y su nivel de
utilización por tipo de servicio.

b) relacionado con los sistemas de gestión como los procesos de referencia y


contrarreferencia, sistemas de información sanitaria, de aprovisionamiento de medicamentos
e insumos, administrativos (presupuesto, adquisiciones, logística, etc).

Una adecuada combinación de información cualitativa y cuantitativa de sustento será


necesaria para poder determinar con claridad la situación actual de los servicios en los
aspectos antes descritos.

Paso 2.1.5: Análisis de peligros en la zona afectada

Determinar si existen peligros naturales que pueden afectar la zona en la cual se pretende
ejecutar el proyecto. Se deberán analizar los peligros naturales a los que puede estar
expuesto el proyecto, para lo cual debe recopilar información de carácter primario o
secundario principalmente de dos tipos de fuentes:

 Estudios y Documentos Técnicos: Información sobre las situaciones de peligro,


emergencias o desastres que se pueden haber presentado en la zona. También, si
existen estudios que muestren o identifiquen potenciales peligros.

 Conocimiento Local: Información que proporciona la población de la zona bajo


análisis. Es importante reunir a la población de la zona en la cual se ejecutará el
proyecto, para que informen y/o comenten sobre los peligros de origen natural que
han afectado o afectan la zona bajo análisis.

Es necesario tener en cuenta que cuando no existe información para determinar la condición
de peligro, se requiere la participación de especialistas calificados que puedan elaborar
estudios técnicos específicos.

Como resultado de esta evaluación se deberá llenar la Lista de Identificación de Peligros


Naturales que se muestra en el Apéndice 03.

Paso 2.1.6: Intentos anteriores de solución

En caso que se hubiera desarrollado algún intento anterior de solución, es necesario indicar
de qué tipo fue, cual fue el grado de éxito o fracaso alcanzado, así como las causas a las
que se atribuyen los mismos.

10
Paso 2.1.7: Intereses de los grupos involucrados

Es importante contar con el apoyo de diversos sectores de la sociedad para que el proyecto
sea mejor considerado y para poder ejecutarlo más fácilmente. Así pues, con el fin de
indagar si existe el apoyo social y político necesario para llevarlo a cabo, resulta útil elaborar
la siguiente matriz de involucrados.

Grupo de involucrados Problemas percibidos Intereses


• Problema X.1 percibido por • Interés X.1 del Grupo X (vinculado
el Grupo X con el problema X.1)
• Grupo X
• Problema X.2 percibido por • Interés X.2 del Grupo X (vinculado
el Grupo X con el problema X.2)
• Grupo Y • ... • ...
• Grupo Z • ... • ...

Para elaborar esta matriz se deberá considerar lo siguiente:

• En la columna de grupos de involucrados hay que consignar a los siguientes actores


(personas o instituciones): (i) los que serán afectados por los resultados del proyecto
(negativa o positivamente), por ejemplo, los beneficiarios; y, (ii) los que pueden afectar
los resultados del proyecto, por ejemplo, instituciones formuladoras y ejecutoras.
• Los problemas percibidos son las situaciones negativas observadas por el grupo de
involucrados respectivo; se deberán incluir sólo aquellos que se encuentran relacionados
con el proyecto.
• Los intereses de cada grupo de involucrados se encuentran vinculados con sus
problemas percibidos, y expresan aquellos resultados que consideran importante
obtener del proyecto. Note que pueden existir conflictos entre los intereses de los
distintos grupos, situación que deberá tenerse en cuenta a la hora de plantear las
alternativas de solución del problema, a fin de disminuir al máximo posible las tensiones
que se pudieran observar entre dichos grupos.

Para efectos del presente ejemplo, se presentan a continuación, de manera sintética, las principales
conclusiones obtenidas en el diagnóstico realizado.

A pesar de la evolución favorable de los indicadores de mortalidad infantil (33 por mil nacidos vivos
según ENDES 2000) y materna (185 por cien mil nacidos vivos), las tasas nacionales se mantienen
aún en niveles altos y superiores al promedio para la región. De manera particular, en los quintiles de
menores ingresos como los que residen en las provincias altas de Cusco (donde se encuentran Canas
y Espinar) las tasas de mortalidad infantil se encuentran significativamente por encima del promedio
nacional alcanzando un nivel de 49.3. Igualmente la probabilidad de morir por causas vinculadas a la
maternidad es casi dos veces mayor en las mujeres de estos ámbitos, respecto de las del área urbana.

En correspondencia con la política sectorial de salud, la intervención que se propone se orienta a la


reducción drástica de la mortalidad infantil y materna, la disminución de la prevalencia de
enfermedades transmisibles y el mejoramiento general de las condiciones de salud de las poblaciones
de estos ámbitos.

11
Zona y población afectada

El ámbito de intervención de proyecto se circunscribe a las Microrredes de Salud de Yauri y Techo


Obrero, las mismas que se encuentran ubicadas en las provincias de Espinar y Canchas, en el
Departamento de Cusco. La composición de las microrredes así como la población asignada a cada
uno de los establecimientos que la componen es la siguiente:

Microrred Nombre del Población


establecimiento asignada
MINSA
P.S. Accocunca 1,908
P.S. Condoroma 1,102
P.S. Huayhuahuasi 3,103
P.S. Urinsaya 5,763
P.S. Coporaque 5,910
Yauri C.S. Yauri 29,845
P.S. Occoruro 2,190
C.S. Pallpata 5,774
P.S. San Miguel 1,491
P.S. Pichigua 3,317
P.S. Suykutambo 3,379
C.S. Marangani 6,657
P.S. Chectuyoc 1,536
P.S. Cuyo 1,536
Techo Obrero
P.S. Accobamba 3,072
P.S. Hercca 2,550
P.S. Techo Obrero 10,080

Conviene precisar que en el marco de la estrategia de atención de las emergencias obstétricas se ha


previsto que, el Centro de Salud de Yauri, que es un Centro de Salud Tipo III, se encuentre en
capacidad de cumplir Funciones Obstétricas Básicas (FOB) para atender a las gestantes referidas de
las Microrredes de Salud de Yauri y Techo Obrero. Para conocer el nivel de accesibilidad de estos
establecimientos de salud hacia el Centro de Salud de Yauri, se muestra el siguiente cuadro de
distancias:

Microrred Nombre de Distancia al Medio de Tiempo empleado


establecimiento Centro de Transporte
Salud ( km)
Yauri P.S. Accocunca 32 Afirmado 40 minutos
P.S. Condoroma 78 Afirmado 90 minutos
P.S. Huayhuahuasi 38 Trocha 70 minutos
P.S. Urinsaya 36 Trocha 65 minutos
P.S. Coporaque 23 Afirmado 30 minutos
C.S. Yauri 0 0
P.S. Occoruro 50 Afirmado 60 minutos
C.S. Pallpata 34 Afirmado 40 minutos
P.S. San Miguel 26 Afirmado 30 minutos
12
P.S. Pichigua 25 Afirmado 30 minutos
P.S. Suykutambo 37 Afirmado 40 minutos
C.S. Marangani 0
P.S. Chectuyoc 4 Asfaltado 10 minutos
P.S. Cuyo 5 Asfaltado 10 minutos
Techo Obrero
P.S. Accobamba 12 Asfaltado 15 minutos
P.S. Hercca 12.5 Asfaltado 15 minutos
P.S. Techo Obrero 35 Afirmado 40 minutos
P.S.: Puesto de Salud
C.S.: Centro de Salud

Asimismo, el Centro de Salud de Yauri se encuentra a 80 Km. del Hospital Sicuani, en donde
funcionan los servicios de Funciones Obstétricas Especializadas (FOE) y lugar de referencia de las 6
Microrredes de Salud de la Red Canas.

Estado de salud de la población:

1.- Mortalidad materna

En los ámbitos de la Dirección de Salud del Cusco se presentan tasas de mortalidad materna que
superan los promedios nacionales. Así, se tiene una tasa que asciende a 271.2 muertes maternas por
100 mil nacidos vivos para el año 20046, proporción que es bastante mayor que el promedio nacional
que se encuentra en una ratio de 163.9 muertes por cada 100 mil nacidos vivos7.

En el ámbito de las Provincias de Espinar y Canchis, áreas de intervención de las microrredes de Yauri
y Techo involucradas en el desarrollo del proyecto, se presentan los siguientes niveles de mortalidad
materna:

Tasa de mortalidad materna Provincial Cusco (por 100 mil nacidos vivos)
Canchis 190.2
Espinar 298.1
Fuente: Dirección de Epidemiología DISA Cusco. 2004

Una de las causas más importantes que explican estos altos índices de mortalidad se encuentra
asociada al bajo uso de los servicios de atención de parto en la DISA Cusco. El parto institucional solo
alcanza una tasa del 62.3%, inferior al promedio nacional de 70.4%8. No obstante este promedio
regional esconde el hecho de que la tasa urbana es de 93.3 %, mientras que la rural se ubica en una
tasa de 59.2 %

6 PARSALUD
7 PARSALUD
8 ENDES 2004

13
Por otro lado, se debe considerar que una parte significativa de la población de estos ámbitos
corresponde al quintil 1 de pobreza, estrato para el cual la encuesta ENDES da cuenta de un promedio
nacional de 28.4% para el parto institucional.

Sin lugar a dudas, factores como las dificultades de acceso geográfico al establecimiento de salud, las
restricciones económicas para cubrir los costos de bolsillo y otros para la atención médica, las
inadecuadas prácticas de la población referidas a la etapa prenatal, de puerperio y de cuidado infantil,
así como la inconducta de algunos profesionales de la salud (maltrato), constituyen entre otros,
barreras de acceso a los servicios de salud. Es en este sentido, que las principales causas de la
mortalidad materna se explican por trastornos y problemas derivados de una inadecuada atención del
parto, tal como se observa en el siguiente cuadro:

Principales causas de mortalidad materna


Hemorragias 38%
Trastornos de presión arterial 27%
Complicaciones relacionadas con el puerperio 21%
Otras 14%

Esta situación se agrava por cuanto la mayor parte de las atenciones obstétricas que se llevan a cabo
se realizan en Puestos y Centros de Salud que no poseen la capacidad resolutiva adecuada para
desarrollar Funciones Obstétricas Básicas (FOB) o Funciones Obstétricas Especiales (FOE).

Esta capacidad resolutiva se encuentra directamente vinculada con la posibilidad de cumplir con los
procedimientos de un protocolo de atención que incluye el uso de una serie de medicamentos
necesarios durante el parto y el post parto. El uso de estos medicamentos constituye un indicador
indirecto del tipo de atención brindada por el establecimiento de salud.

Resultados en la DISA Cusco9


Medicina % de Aplicación % Ideal
Sulfato de Magnesio 0.12 %
Oxitoxina Inyectable 58.7 % 100 %
Ergometrina Inyectable 58.5 % 0%
NaCI 0.9% Sol. EV 75.7 %
Antibióticos EV 10.8 %
Hemoglobina 2.4 %

Estos resultados, permiten confirmar la inadecuada cobertura de la atención prenatal y de parto para la
Región Cusco en el periodo de análisis del proyecto.

9 Indicadores DISA Cusco, Octubre 2004. PARSALUD


14
2.- Mortalidad Perinatal

En el Perú, alrededor del 55% de las muertes infantiles ocurre durante los primeros 28 días de vida. El
60% de las muertes neonatales hospitalarias se produce durante el primer día de vida y están
asociadas a la calidad de atención del parto y del recién nacido.

En el ámbito de las Provincias de Espinar y Canchis, áreas de intervención de las microrredes de Yauri
y Techo Obrero involucradas en el desarrollo del proyecto, se presentan elevados niveles de mortalidad
perinatal, tal como se observa en el siguiente cuadro:

Tasa de mortalidad perinatal por Provincias del Cusco (por mil


nacidos vivos)
Canchis 40.89
Espinar 32.04
Fuente: Dirección de Epidemiología DISA Cusco

En la región Cusco, para el 2002, se registra una tasa de mortalidad neonatal de 21.1 por cada mil
nacidos vivos. El número de muertes de este período representa el 71% de las muertes de menores de
un año. Del total de muertes neonatales el 67.27% se registraron durante la primera semana de vida y
el 50% de ellas ocurrió durante las primeras 24 horas.

Las principales causas que explican la mortalidad neonatal fueron:

Mortalidad Neonatal Cusco


Asfixias 38.2%
Distrés Respiratorio 23.2%
Infecciones 16.1%
Malformaciones Congénitas 9.3%
Otros 13.2%
Fuente: Dirección de Epidemiología DISA Cusco. 2004

De estas causas, la elevada participación porcentual de la asfixia y las infecciones se encuentran


relacionadas a la presencia de problemas en la atención perinatal, principalmente a insuficiencias en la
atención de parto y la atención del recién nacido.

3.- Morbilidad y Mortalidad infantil

En la población infantil del Cusco , tanto las Enfermedades de las vías respiratorias superiores (IRAS)
como las Enfermedades infecciosas intestinales (EDAS) son las principales causas de morbilidad, dado
que representan cerca del 60% del total de enfermedades registradas en este grupo poblacional, tal
como se presenta en el siguiente cuadro:

15
Consulta Externa Cusco
Enfermedades de las vías respiratorias superiores (IRAS) 50%
Enfermedades infecciosas intestinales (EDAS) 10%
Otras enfermedades del aparato respiratorio 9%
Otros 31%
Fuente: Dirección de Estadística- DISA Cusco. 2002

Con respecto a la tasa de mortalidad infantil, para el año 2000 en este mismo ámbito se estima en 49.3
por mil nacidos vivos, cifra superior a tasa nacional se estima en 33 por mil nacidos vivos. Las
principales causas de muerte infantil están asociadas a trastornos respiratorios específicos del período
perinatal, infecciones respiratorias agudas, retardos en el crecimiento fetal por deficiencias y anemias
nutricionales y por enfermedades infecciosas intestinales.

Estado de los Servicios de Salud

En cuanto a la oferta de los servicios de salud materno-perinatal, en los ámbitos de intervención de las
Microrredes, se observa una limitada capacidad operativa y resolutiva de los establecimientos de salud,
debido principalmente, a la escasez y el mal estado de conservación de buena parte de sus equipos,
así como también a la insuficiencia de recursos humanos calificados para la detección y manejo de
complicaciones obstétricas y perinatales; asimismo, se enfrentan procedimientos inadecuados de
referencias entre los establecimientos de salud de las Microrredes involucradas. Cabe resaltar que la
información referida al estado de los componentes necesarios para el servicio en análisis: Recursos
humanos, equipamiento, infraestructura, entre otros, por cuestiones didácticas se mostrará en el
análisis de Oferta del servicio.

Análisis de peligros en la zona afectada

En cuanto al análisis de los peligros naturales en la zona de ejecución del proyecto, la Lista de
Identificación de peligros naturales muestra la siguiente información:

Pregunta Si No Comentarios
1. ¿Existe un historial de Peligros naturales en la zona en la cual se pretende X Terremotos en los
ejecutar el proyecto? años 1940 y 2001
2. ¿Existen estudios que pronostican la probable ocurrencia de peligros X Estudios de
naturales en la zona bajo análisis? sismología sierra sur
3. ¿Existe la probabilidad de ocurrencia de peligros naturales durante la vida X
útil del proyecto?
4. Para cada uno de los peligros que a continuación se detallan, ¿Qué características: frecuencia, intensidad, tendría
dicho peligro, si se presentara durante la vida útil de proyecto?

Frecuencia Intensidad
Peligros SI No
Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto
Sismo X X X

16
Estos datos obligaran a tomar medidas de refuerzo estructural en las construcciones que formen parte
de las alternativas planteadas.

Luego de presentar el diagnóstico, se procede a definir el problema y detectar sus posibles causas.

17
TAREA 2.2: Definición del problema y sus causas

En esta tarea se debe definir correctamente la situación negativa que se intenta solucionar
(o problema central). Determinar ésta, así como sus causas, es muy importante, porque ello
será el punto de partida para identificar las alternativas de solución.

Paso 2.2.1: Definir el problema central

El problema central es una situación negativa que afecta a un sector de la población, y que
puede ser deducida a partir de los antecedentes del proyecto, desarrollados en el paso
2.1.1.

Es recomendable que el problema sea lo suficientemente concreto para facilitar la búsqueda


de soluciones, pero que a la vez sea amplio para que permita plantear una gama de
soluciones alternativas. Una medida que puede ser utilizada para determinar si el problema
cumple con esta condición consiste en observar su posición en el árbol de causas (que será
elaborado posteriormente): un problema lo suficientemente amplio y concreto debe tener
una fila de causas indirectas que puedan ser atacadas directamente, a través de acciones
concretas. Por ello, resulta útil revisar cómo se ha definido el problema central una vez que
el árbol de causas y efectos haya sido elaborado.

Cabe mencionar que el problema no debe ser expresado como la negación de una solución,
sino que debe dejar abierta la posibilidad de encontrar múltiples alternativas para resolverlo.
Si se diera el caso de que hay una solución predominante, o que parece ser única, un
procedimiento que facilitaría la correcta identificación del problema central es preguntarse
¿por qué es necesaria esta solución?

En el caso del sector salud, el problema suele estar referido a la falta de atención de
necesidades insatisfechas relacionadas con el cuidado de la salud, sentidas o no sentidas
por la población. Dicha carencia puede deberse a problemas por el lado de la oferta o la
demanda. En el caso de la oferta, es posible enfrentar dificultades en la calidad de los
servicios (en la capacidad resolutiva del proveedor), de la gestión del establecimiento y/o de
la red y microrred de salud, en la cobertura de la atención hacia la población de la zona y/o
aquella referida a poblaciones objetivo específicas, entre otros. En lo que se refiere a la
demanda, los principales problemas estarán relacionados con las limitaciones de acceso de
la población objetivo, específicamente por barreras de orden económico, social y/o cultural.

A manera de ejemplo, presentamos a continuación algunos casos en que los problemas identificados
fueron incorrecta y correctamente formulados.

Incorrectamente formulado Correctamente formulado


“Limitada provisión de servicios de salud del primer
“No existe una posta en la localidad”
nivel de atención”
“No se ha llevado a cabo un programa de “Alta incidencia de enfermedades contagiosas entre
vacunación infantil” la población infantil”
“Limitado acceso a servicios de apoyo al
“No existe un ecógrafo en el establecimiento”
diagnóstico”
18
Así, para el ejemplo de las Microrredes involucradas en el ámbito de intervención del FOB del Centro
de Salud de Yauri, podemos definir el problema como el “Limitado acceso a adecuados servicios
materno-perinatal e infantil”.

Paso 2.2.2: Identificar las causas del problema principal

La identificación y el análisis de las causas y consecuencias del problema central permiten


ampliar su comprensión e ir más allá de sus manifestaciones visibles, facilitando la
identificación de posibles soluciones. Con este propósito se elabora el árbol de causas –
efectos, que es un mapeo en el que se ubica el problema principal en la parte central del
árbol, como el tronco, las causas de dicho problema como sus raíces, y los efectos que se
desprenden, como sus ramas.

Para elaborar este árbol es necesario, en primer lugar, realizar una “lluvia de ideas” que
permita identificar las posibles causas del problema. Esto consiste en hacer una lista de
ellas sin que sea necesario, por el momento, buscar algún orden entre las ideas que surjan.

Dado el problema identificado en el paso anterior, es posible presentar la siguiente lluvia de ideas sobre
las posibles causas del mismo:

1. Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil.


2. Insuficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.
3. Limitadas destrezas y baja productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las
microrredes.
4. Irregular cumplimiento de las labores del personal médico en los establecimientos de las
microrredes.
5. Asistencia tardía de las gestantes a los controles pre-natales.
6. Atención del parto por personal no calificado.
7. Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes .
8. Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en los establecimientos de las
microrredes
9. Bajo nivel educativo de las madres y/o gestantes.
10. Insuficiente e inadecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes.
11. Infraestructura precaria en los establecimientos de las microrredes.
12. Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud.
13. Incipiente aplicación de procedimientos de referencia y contrarreferencias. .
14. Ineficiente programación y organización de los turnos y horarios del personal médico en los
establecimientos de salud de las microrredes.
15. Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud.
16. Mala gestión de los servicios de salud.
17. Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por
servicios formales de salud.
18. Rechazo a la atención en el centro y los puestos de salud por la percepción de las madres o
gestantes de un trato inadecuado de parte del personal médico y asistencial.
19. Inadecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los
menores de 3 años por las madres.
20. Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional.

19
21. Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar a los
establecimientos de salud de las microrredes.
22. Los establecimientos de salud de las microrredes se encuentran ubicados en las áreas de mayor
concentración poblacional.
23. Inadecuada focalización del SIS que genera altos costos de bolsillo para las madres de los dos
primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.
24. Poca capacidad de pago por los servicios de salud debido a los bajos niveles de ingreso de la
población local.

Paso 2.2.3: Seleccionar y justificar las causas relevantes

Es posible que a partir de la lluvia de ideas del paso anterior se haya obtenido una lista de
causas demasiado extensa que sea necesario limpiar. Tanto para eliminar causas de la lista
como para mantenerlas, es importante ofrecer argumentos, que deberían ser apoyados por:
(i) la literatura y fuentes estadísticas revisadas, (ii) el diagnóstico del problema realizado en
la tarea 2.1, y/o (iii) la experiencia de los proyectistas.

Se puede decidir eliminar una causa de la lista por diversos motivos; entre los principales
podemos mencionar los siguientes10:

 No afecta al grupo social que se pretende beneficiar con la solución del problema sino a
otros grupos sociales sobre los cuales el proyecto no busca tener mayor impacto.

 No se puede modificar a través del proyecto planteado. Este es el caso de las causas
cuya solución está fuera de las posibilidades de acción de la institución ejecutora
(porque es demasiado costosa o porque se encuentra fuera de sus lineamientos)11. No
obstante, y aunque estas causas sean eliminadas y, por tanto, no incluidas en el árbol de
causas, es importante considerarlas como un parámetro a tener en cuenta cuando se
propongan las alternativas.

 Se encuentra repetida o incluida dentro de otra, de tal modo que sería incorrecto
considerar ambas.

 Se concluye que, en realidad, es un efecto del problema antes que una causa del
mismo.

 No afecta verdaderamente al problema planteado o lo hace de manera muy indirecta (en


este caso, es particularmente importante sustentar la afirmación a través de información
estadística o estudios realizados al respecto).

En el ejemplo, se procedió a eliminar 10 causas:

o “Irregular cumplimiento de las labores del personal médico en los establecimientos de las
microrredes” (idea 4) porque es parte de la idea 3.

10
Note que es posible que algunas de las causas propuestas se relacionen más bien con un
problema de falta de optimización de la oferta, lo que antes de derivar en un proyecto, se traducirá en
la necesidad de optimizarla como parte de la situación sin proyecto. Por tanto, tales causas deberían
también descartarse. Estos conceptos se discutirán con más detalle en el módulo de formulación.
11
En esta última situación, la causa identificada debería ser trasladada a la entidad competente.
20
o “Asistencia tardía de las gestantes a los controles pre-natales (idea 5) y Atención del parto por
personal no calificado” (idea 6) por considerarse que son un efecto, más que una causa.
o “Bajo nivel educativo de las madres y/o gestantes” (idea 9) porque su solución se encuentran
fuera de las posibilidades de acción de los distintos órganos de gobierno del sector salud.
o Ineficiente programación y organización de los turnos y horarios del personal médico en los
establecimientos de salud de las microrredes (idea 14), porque tiene relación con la idea 2 en la
medida en que la insuficiencia de los recursos humanos también está asociada al tiempo disponible
para la atención.
o “Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud (idea 15) porque esta contenida
en la idea 3.
o “Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en los establecimientos de las
microrredes” (idea 8) porque esta incluida en la idea 7.
o “Infraestructura precaria en los establecimientos de las microrredes” (idea 11) porque la
precariedad implica una inadecuada infraestructura, tal como se establece en la idea 10.
o Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional (idea 20) porque está
incluida en la idea 19.
o “Rechazo a la atención en el centro y los puestos de salud por la percepción de las madres o
gestantes de un trato inadecuado de parte del personal médico y asistencial” (idea 18) porque es
parte de la idea 17.
o “Los establecimientos de salud existentes en la zona se encuentran ubicados en las áreas de
mayor concentración poblacional.” (idea 22), debido a que ya está incluida dentro de la idea 21.
o “Poca capacidad de pago por los servicios debido a los bajos niveles de ingreso en la población
local” (idea 24), dado que es una situación que difícilmente puede ser modificada por el proyecto.

Paso 2.2.4: Agrupar y jerarquizar las causas

Seguidamente, sobre la base de la lista ya trabajada, es necesario agrupar las causas de


acuerdo a su relación con el problema central. Esto implica dividirlas por niveles: algunas
afectarán directamente al problema –causas directas- y otras lo afectarán a través de las
anteriores –causas indirectas. Un procedimiento que puede ayudar en el reconocimiento de
la “causalidad entre las causas” consiste en preguntar, para cada una de ellas, ¿por qué
ocurre esto? Si la respuesta se encuentra en el listado ya elaborado, se habrán encontrado
diferentes niveles de causalidad.

Finalmente, se deberá elaborar una descripción de las causas indirectas de último nivel,
pues son las que se atacarán directamente con el proyecto, incluyendo los argumentos
utilizados en el paso anterior para considerarlas como causas del problema central, y
analizando cuidadosamente la información cualitativa y cuantitativa que las sustentan como
tales.

En el ejemplo planteado se agrupan las causas de la siguiente manera:

1.- Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil. (idea 1).

a. Limitadas destrezas y baja productividad de los recursos humanos en los establecimientos de


las microrredes. (idea 3).
b. Insuficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. (idea 2)
c. Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes. (idea 7).

21
d. Insuficiente e inadecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. (idea 10)
e. Mala gestión de los servicios de salud. (idea 16).
i. Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos en la Red
de Salud. (idea 12).
ii. Incipiente aplicación de procedimientos de referencia y contrarreferencias. (idea 13).

2.- Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por
servicios formales de salud. (idea 17).

a. Inadecuada focalización del SIS que genera altos costos de bolsillo para las madres de los dos
primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.
(idea 23).
b. Inadecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los
menores de 3 años por las madres. (idea 19).
c. Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar a los
establecimientos de salud de las microrredes. (idea 21).

Paso 2.2.5: Construcción del árbol de causas

En este paso se construye el árbol de causas, ordenando estas últimas de acuerdo con su
vinculación al problema principal. Para ello:
• Primero, se coloca el problema principal en la parte central del árbol.
• En segundo lugar, se colocan las causas directas o de primer nivel (cada una en un
recuadro) por debajo del problema, unidas a este último por líneas que indican la
causalidad.
• Seguidamente, si existieran causas de segundo nivel, se colocan por debajo de las de
primer nivel (cada una en un recuadro), relacionándolas también con líneas que indican
la causalidad entre ellas. Vale la pena destacar que una causa de primer nivel puede
relacionarse con más de una causa de segundo nivel; asimismo, una causa de segundo
nivel puede vincularse con más de una causa de primer nivel.

De esta manera, el árbol de causas del ejemplo planteado sería el siguiente:

22
Problema Central:
Limitado acceso a adecuados servicios
materno-perinatal e infantil

Causa Directa: Causa Directa:


Existencia de barreras Insuficiente cobertura de
socioeconómicas, geográficas y adecuados servicios de
culturales que limitan la demanda salud materno-perinatal e
por servicios formales de salud. infantil.

Causa Indirecta:
Causa Indirecta: Limitadas destrezas y baja
Inadecuada focalización del productividad de los recursos
SIS que genera altos costos de humanos en los establecimientos de
bolsillo para las madres de los las microrredes.
dos primeros quintiles de
ingresos al acudir a los Causa Indirecta:
establecimientos de salud de Insuficientes recursos humanos en
las microrredes. los establecimientos de las
microrredes.

Causa Indirecta:
Inadecuadas prácticas de Causa Indirecta:
cuidados necesarios pre Insuficientes equipos médicos en los
natales y de puerperio, del establecimientos de las microrredes
parto y de los menores de 3
años por las madres.
Causa Indirecta:
Insuficiente e inadecuada
infraestructura en los
Causa Indirecta: establecimientos de las microrredes.
Dificultades de acceso y
elevados tiempos de
desplazamiento desde el hogar Causa Indirecta:
a los establecimientos de Mala gestión de los servicios de salud
salud de las microrredes.

Causa Indirecta:
Entrega no oportuna y en
cantidad insuficiente de
insumos y medicamentos
en la Red de Salud

Causa Indirecta:
Incipiente aplicación de
procedimientos de
referencia y
contrarreferencias

Paso 2.2.6: Identificar los efectos del problema principal

Para identificar los efectos del problema principal podemos preguntarnos: ¿si éste no se
solucionara, qué consecuencias tendría? La respuesta a esta pregunta debe verse reflejada
en una “lluvia de ideas” similar a aquella realizada para definir las causas del problema.

Al llevar a cabo este paso, es importante considerar dos tipos de efectos:


• los actuales, aquellos que existen actualmente y pueden ser observados, y
23
• los potenciales, aquellos que aún no se producen, pero que es muy posible que
aparezcan.

Así, en el ejemplo que se viene desarrollando se pueden identificar los siguientes efectos:

1.- Alta tasa de morbilidad y mortalidad materno-perinatal e infantil.


2.- Crecimiento en la incidencia de episodios de preclampsia entre las gestantes.
3.- Bajo porcentaje de parto institucional.
4.- Elevada cantidad de madres adolescentes.
5.- Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales.
6.- Reducido nivel de seguimiento de la salud de los recién nacidos.
7.- Reducido control de crecimiento y atención preventiva del niño.
8.- Inapropiado tratamiento de la enfermedad.
9.- Prácticas inadecuadas de cuidado de las IRAs y EDAs.
10.- Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades.

Paso 2.2.7: Seleccionar y justificar los efectos relevantes

Al igual que con las causas del problema, es necesario que los efectos a tenerse en cuenta
estén sustentados mediante (i) la literatura y fuentes estadísticas revisadas, (ii) el
diagnóstico del problema realizado en la tarea 2.1, y/o (iii) la experiencia de los proyectistas.

Cabe tener en cuenta que las principales razones para eliminar un efecto son similares a las
consideradas en el caso de la selección de las causas, tal y como se detalla a continuación:
 Se encuentra incluido dentro de otro efecto, de tal modo que sería repetitivo incluir
ambos.
 Se concluye que, en realidad, es una causa del problema antes que un efecto del
mismo.
 No es una efecto verdadero del problema planteado o lo es de manera muy indirecta (en
este caso, es particularmente importante sustentar la afirmación a través de información
estadística o estudios realizados al respecto).
 No puede ser diferenciado del problema principal, pues no es realmente un efecto del
mismo, sino parte de él.

En el ejemplo planteado se han eliminado 3 efectos:

o “Crecimiento en la incidencia de episodios de preclampsia entre las gestantes” (idea 2) porque es


parte del efecto final.
o “Reducido nivel de seguimiento de la salud de los recién nacidos” (idea 6) debido a que ya está
incluida dentro de la idea 3.
o “Elevada cantidad de madres adolescentes” (idea 4) debido a que no es un efecto del problema
planteado.
o “Prácticas inadecuadas de cuidado de las IRAs y EDAs” (idea 9) porque es parte de la idea 8.

Paso 2.2.8: Agrupar y jerarquizar los efectos

Tal como se realizó con las causas, es necesario agrupar los efectos seleccionados de
acuerdo con su relación con el problema principal. De esta manera, se reconocen efectos
directos de primer nivel (consecuencias inmediatas del problema principal) y efectos

24
indirectos de niveles mayores (consecuencias de otros efectos del problema). Asimismo,
debe existir un efecto final, el que reflejará la consecuencia del problema sobre el estado de
la salud de la población objetivo.

En el ejemplo, se han considerado como efecto final la: “Alta tasa de morbilidad y mortalidad materno-
perinatal e infantil,

como efectos directos:

a.- Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales.


b.- Bajo porcentaje de parto institucional.
c.- Reducido control de crecimiento y atención preventiva del niño.
d.- Inapropiado tratamiento de la enfermedad.

y como efectos indirectos:

a.- Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades.

Paso 2.2.9: Construcción del árbol de efectos

El árbol de efectos se elabora siguiendo las mismas pautas utilizadas en el caso del árbol de
causas, es decir, se coloca un efecto por casillero, se organizan por niveles y se muestra la
relación entre ellos conectando los casilleros mediante líneas. Así, los efectos directos
deben estar en una fila sobre el problema principal, y las siguientes filas deben estar
compuestas por los efectos indirectos. Finalmente, es importante cerrar el árbol
consignando el efecto final.

Al igual que en el árbol de causas, es posible que un efecto directo contribuya a generar
más de un efecto indirecto o, que un efecto indirecto sea provocado por más de un efecto de
los niveles más cercanos al tronco.

Sobre la base de la organización de los efectos identificados, planteada en el paso anterior, se elabora
el árbol de efectos para el ejemplo que venimos analizando:

25
Efecto Final:
Alta tasa de mortalidad y morbilidad
materno-perinatal e infantil

Efecto Indirecto:
Mayor vulnerabilidad para
contraer enfermedades.

Efecto Directo: Efecto Directo: Efecto Directo: Efecto Directo:


Tardío diagnóstico y Bajo porcentaje de Reducido control de Inapropiado
tratamiento de las parto institucional. crecimiento y tratamiento de la
complicaciones atención preventiva enfermedad.
materno-perinatales. del niño.

Problema Central:
Limitado acceso a adecuados
servicios materno-perinatal e infantil

Paso 2.2.10: Presentar el árbol de causas-efectos

El árbol de causas y efectos es la unión de los dos árboles construidos en las tareas previas.
Para conectar estos últimos se coloca el problema central como núcleo del primero.

A continuación se presenta el árbol de causas-efectos del ejemplo que se viene trabajando:

26
Efecto Final:
Alta tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil

Efecto Indirecto:
Mayor vulnerabilidad para
contraer enfermedades.

Efecto Directo: Efecto Directo: Efecto Directo: Efecto Directo:


Tardío diagnóstico y tratamiento Bajo porcentaje de Reducido control de Inapropiado
de las complicaciones materno- parto institucional. crecimiento y atención tratamiento de la
perinatales. preventiva del niño. enfermedad.

Problema Central:
Limitado acceso a adecuados servicios
materno-perinatal e infantil

Causa Directa: Causa Directa:


Existencia de barreras Insuficiente cobertura de
socioeconómicas, geográficas y adecuados servicios de salud
culturales que limitan la demanda por materno-perinatal e infantil.
servicios formales de salud.

Causa Indirecta:
Causa Indirecta: Limitadas destrezas y baja productividad de
Inadecuada focalización del SIS los recursos humanos en los
que genera altos costos de bolsillo establecimientos de las microrredes.
para las madres de los dos
primeros quintiles de ingresos al
acudir a los establecimientos de Causa Indirecta:
salud de las microrredes. Insuficientes recursos humanos en los
establecimientos de las microrredes.

Causa Indirecta:
Inadecuadas prácticas de cuidados Causa Indirecta:
necesarios pre natales y de Insuficientes equipos médicos en los
puerperio, del parto y de los establecimientos de las microrredes
menores de 3 años por las madres.
Causa Indirecta:
Insuficiente e inadecuada infraestructura en
los establecimientos de las microrredes.
Causa Indirecta:
Dificultades de acceso y elevados
tiempos de desplazamiento desde
el hogar a los establecimientos de Causa Indirecta:
salud de las microrredes. Mala gestión de los servicios de salud

Causa Indirecta:
Entrega no oportuna y en
cantidad insuficiente de
insumos y medicamentos en la
Red de Salud

27
Causa Indirecta:
Incipiente aplicación de
procedimientos de referencia y
contrarreferencias
Paso 2.2.11: Relacionar causas y efectos del problema principal

En este paso se busca determinar sobre qué efecto directo del problema central, cada causa
directa tendrá un mayor impacto. Para ello, cabe tener en cuenta que si bien todas ellas
afectan al problema central, no lo hacen siempre de la misma manera, por lo que producirán
distintas consecuencias o efectos.

Es necesario reconocer que, en muchas oportunidades, encontrar la relación entre una


causa determinada y un efecto particular puede tener cierta dificultad, pero al menos se
debe otorgar una visión cualitativa ordinal de la misma, con la finalidad de establecer,
posteriormente, con mayor claridad, la situación que se derivaría de la realización del
proyecto, y cuáles son las causas relativamente más importantes para alcanzar el objetivo
planteado; esto último sería una guía de especial utilidad si es que se diera la necesidad de
restringir el ámbito del proyecto por razones presupuestarias, por ejemplo.

En el caso del ejemplo planteado, la Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-
perinatal e infantil. y la existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la
demanda por servicios formales de salud., tienen relación con los cuatro efectos directos identificados.

28
TAREA 2.3: Objetivo del proyecto

Sobre la base del árbol de causas – efectos, se construye el árbol de objetivos o árbol de
medios-fines, que mostrará la situación positiva que se produce cuando se soluciona el
problema central.

Paso 2.3.1: Definir el objetivo central

El objetivo central o propósito del proyecto está asociado con la solución del problema
central. Dado que, como se dijo en la tarea previa, el problema central debe ser sólo uno, el
objetivo central del proyecto será también único.

En el caso del sector salud, y teniendo en cuenta las características del problema central
definidas en el Paso 2.2.1, el objetivo central del proyecto estará relacionado con la atención
de las necesidades insatisfechas asociadas al cuidado de la salud, sentidas o no sentidas
por la población objetivo.

Así, siguiendo con el ejemplo,

Problema Central: Objetivo Central:


Limitado acceso a adecuados servicios Incremento del acceso a adecuados
materno-perinatal e infantil servicios materno-perinatal e infantil

Paso 2.3.2: Determinación de los medios o herramientas para alcanzar el objetivo


central, y elaboración del árbol de medios.

Los medios para solucionar el problema se obtienen reemplazando cada una de las causas
que lo ocasionan por un hecho opuesto, que contribuya a solucionarlo. De esta manera, se
construye el árbol de medios donde, de manera similar al árbol de causas, existirán
diferentes niveles: los medios que se relacionan directamente con el problema (medios
elaborados a partir de las causas directas) o, indirectamente, a través de otros medios
(elaborados a partir de las causas indirectas).

Cabe mencionar que la última fila de este árbol es particularmente importante, pues está
relacionada con las causas que pueden ser atacadas directamente para solucionar el
problema. Es por ello que estos medios de la última fila reciben el nombre de medios
fundamentales.

Retomando el ejemplo y teniendo en cuenta las causas identificadas anteriormente, se determinan los
medios o herramientas necesarios para alcanzar los objetivos y se elabora el árbol correspondiente:

29
1.- Suficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil.

a. Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de


las microrredes.
b. Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.
c. Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes.
d. Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes.
e. Gestión eficiente de los servicios de salud.
i. Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de
Salud.
ii. Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias.

2.- Reducción de las barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por
servicios formales de salud.

a. Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros
quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.
b. Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los
menores de 3 años por las madres.
c. Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento desde el hogar a los
establecimientos de salud de las microrredes.

30
Objetivo Central:
Incremento del acceso a adecuados servicios
materno-perinatal e infantil

Medio de Primer Nivel: Medio de Primer Nivel:


Reducción de las barreras Suficiente cobertura de
socioeconómicas, geográficas y adecuados servicios de
culturales que limitan la demanda salud materno-perinatal e
por servicios formales de salud. infantil.

Medio Fundamental:
Medio Fundamental: Adecuadas destrezas y alta
Adecuada focalización del SIS productividad de los recursos
elimina los costos de bolsillo humanos en los establecimientos de
para las madres de los dos las microrredes.
primeros quintiles de ingresos
al acudir a los establecimientos Medio Fundamental:
de salud de las microrredes. Suficientes recursos humanos en los
establecimientos de las microrredes.

Medio Fundamental:
Adecuadas prácticas de Medio Fundamental:
cuidados necesarios pre Suficientes equipos médicos en los
natales y de puerperio, del establecimientos de las microrredes
parto y de los menores de 3
años por las madres.
Medio Fundamental:
Suficiente y adecuada infraestructura
en los establecimientos de las
Medio Fundamental: microrredes.
Facilidades de acceso y
reducidos tiempos de
desplazamiento desde el hogar Medio de Segundo Nivel:
a los establecimientos de Gestión eficiente de los servicios de
salud de las microrredes. salud

Medio Fundamental:
Entrega oportuna y en
cantidad suficiente de
insumos y medicamentos
en la Red de Salud

Medio Fundamental:
Adecuados
procedimientos de
referencia y
contrarreferencias

Paso 2.3.3: Determinación de las consecuencias positivas que se generarán cuando


se alcance el objetivo central, y elaboración del árbol de fines

Los fines del objetivo central son las consecuencias positivas que se observarán cuando se
resuelva el problema identificado, es decir, cuando se alcance el primero. Por esta razón, se
encuentran vinculados con los efectos o consecuencias negativas del mencionado
problema. Así pues, de manera similar al caso anterior, los fines pueden ser expresados
31
como “el lado positivo” de los efectos. El procedimiento de elaboración es semejante al
utilizado en el caso del árbol de medios. Cabe recordar que el árbol se cierra con un fin
último (directamente vinculado al efecto final mencionado en el Paso 2.2.9); en el caso del
sector salud, éste generalmente está asociado con la reducción de la tasa de morbilidad o
mortalidad de las poblaciones en riesgo que el proyecto pretende atender. No obstante, es
importante tener en cuenta que el proyecto sólo permitirá acercarse a dicho fin último, a
través del logro de su objetivo central, como seguramente lo harán otros proyectos que
compartan el mismo fin.

Siguiendo con el ejemplo planteado, se determinaron los fines del proyecto:

Fin Último: “Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil”.

Fines Directos:

a.- Oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales.


b.- Incremento del parto institucional.
c.- Incremento en el control de crecimiento y atención preventiva del niño.
d.- Tratamiento médico oportuno de la enfermedad.

y como fin indirecto:

a.- Menor vulnerabilidad para contraer enfermedades.

Asimismo, se elaboró el árbol de fines sobre la base del árbol de efectos presentado en el paso 2.2.9.

Fin último:
Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad

Fin Indirecto:
Menor vulnerabilidad para
contraer enfermedades.

Fin Directo: Fin Directo: Fin Directo: Fin Directo:


Oportuno diagnóstico y Incremento del Incremento en el Tratamiento médico
tratamiento de las parto institucional. control de crecimiento oportuno de la
complicaciones y atención preventiva enfermedad

Objetivo Central:
Incremento del acceso a adecuados
servicios materno-perinatal e infantil

32
Paso 2.3.4: Presentar el árbol de objetivos ó árbol de medios-fines

En este paso, se deberán juntar los árboles de medios y fines, ubicando el objetivo central
en el núcleo del árbol, de manera similar a lo realizado en el caso del árbol de causas –
efectos.

A continuación se presenta el árbol correspondiente al ejemplo desarrollado:

33
Fin último:
Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil

Fin Indirecto:
Menor vulnerabilidad para
contraer enfermedades.

Fin Directo: Fin Directo: Fin Directo: Fin Directo:


Oportuno diagnóstico y tratamiento Incremento del Incremento en el control Tratamiento médico
de las complicaciones materno- parto institucional. de crecimiento y atención oportuno de la
perinatales. preventiva del niño. enfermedad

Objetivo Central:
Incremento del acceso a adecuados
servicios materno-perinatal e infantil

Medio de Primer Nivel: Medio de Primer Nivel:


Reducción de las barreras Suficiente cobertura de
socioeconómicas, geográficas y adecuados servicios de salud
culturales que limitan la demanda por materno-perinatal e infantil.
servicios formales de salud.

Medio Fundamental:
Medio Fundamental: Adecuadas destrezas y alta productividad
Adecuada focalización del SIS de los recursos humanos en los
elimina los costos de bolsillo para establecimientos de las microrredes.
las madres de los dos primeros
quintiles de ingresos al acudir a los
establecimientos de salud de las Medio Fundamental:
microrredes. Suficientes recursos humanos en los
establecimientos de las microrredes.

Medio Fundamental:
Adecuadas prácticas de cuidados Medio Fundamental:
necesarios pre natales y de Suficientes equipos médicos en los
puerperio, del parto y de los establecimientos de las microrredes
menores de 3 años por las madres.
Medio Fundamental:
Suficiente y adecuada infraestructura en los
establecimientos de las microrredes.
Medio Fundamental:
Facilidades de acceso y reducidos
tiempos de desplazamiento desde
el hogar a los establecimientos de Medio de Segundo Nivel:
salud de las microrredes. Gestión eficiente de los servicios de salud

Medio Fundamental:
Entrega oportuna y en
cantidad suficiente de insumos
y medicamentos en la Red de
Salud
34
Medio Fundamental:
Adecuados procedimientos de
referencia y contrarreferencias
Paso 2.3.5: Relacionar los medios de primer nivel y los fines directos

En este paso se deben asociar los medios de primer nivel con los fines directos sobre los
cuales tendrían un mayor impacto. Para ello, se debe tener en cuenta la asociación de
causas y efectos directos realizada en el Paso 2.2.11 de la Tarea 2.

En el ejemplo:

o Una eficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatales, y la reducción de


barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios
formales de salud, contribuirán en mayor medida al incremento del parto institucional

TAREA 2.4: Alternativas de solución

En esta tarea, y sobre la base de los medios fundamentales del árbol de objetivos, se
plantean las acciones y proyectos alternativos que permitirán alcanzar el objetivo central.

Paso 2.4.1: Clasificar los medios fundamentales como imprescindibles o no

A partir de este momento, será necesario establecer cuál será el procedimiento para
alcanzar la situación óptima esbozada en el árbol de objetivos. Con este propósito, es
necesario tomar como punto de partida los medios fundamentales, que representan la base
del árbol de objetivos.

Así pues, en este paso, se deben revisar cada uno de los medios fundamentales ya
planteados y clasificarlos como imprescindibles o no. Un medio fundamental es considerado
como imprescindible cuando constituye el eje de la solución del problema identificado y es
necesario que se lleve a cabo al menos una acción destinada a alcanzarlo. En un proyecto
pueden existir uno o más medios fundamentales imprescindibles.

El resto de medios fundamentales pueden ser considerados, entonces, como no


imprescindibles. Éstos, si bien contribuirán con el logro del objetivo central, no son
determinantes para alcanzarlo. Por ello, la decisión de realizar acciones orientadas a lograr
los objetivos de estos medios fundamentales será tomada posteriormente, considerando
tanto las relaciones existentes entre medios fundamentales como las restricciones que se
presentan para alcanzarlos (presupuestales, técnicas, etc.).

Para efectos del ejemplo planteado, y tomando como base el diagnóstico realizado en el módulo
anterior, se ha llegado a la conclusión que todos los medios fundamentales identificados pueden ser
clasificados como imprescindibles. Estos son:

o Medio Fundamental 1: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en


los establecimientos de las microrredes.
o Medio Fundamental 2: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las
microrredes.
o Medio Fundamental 3: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes.

35
o Medio Fundamental 4: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las
microrredes.
o Medio Fundamental 5. Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos
en la Red de Salud.
o Medio Fundamental 6: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias.
o Medio Fundamental 7: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las
madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de
las microrredes.
o Medio Fundamental 8: Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de
puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres.
o Medio Fundamental 9: Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento desde el
hogar a los establecimientos de salud de las microrredes.

Sobre el último Medio Fundamental se debe precisar que si bien su solución es importante para
el logro de los objetivos del proyecto, la ejecución de las acciones para resolverlo se encuentra
fuera del ámbito de responsabilidad exclusivo del MINSA y requiere la participación de otros
sectores. Por esta razón, acciones para este Medio Fundamental no serán consideradas para
este Proyecto.

Paso 2.4.2: Relacionar los medios fundamentales

Después de clasificar los medios fundamentales en imprescindibles o no imprescindibles, se


deberán determinar las relaciones que existen entre ellos. Los medios fundamentales se
pueden relacionar de tres maneras12:

 Medios fundamentales mutuamente excluyentes, es decir, que no pueden ser llevados a


cabo al mismo tiempo, por lo que se tendrá que elegir sólo uno de ellos. Será necesario
considerar que:

√ La elección entre dos medios fundamentales imprescindibles mutuamente


excluyentes se realizará en este módulo sólo si se cuenta con información que
permita hacerlo (por ejemplo, cuando se descarta uno de ellos por no estar
directamente relacionado con los lineamientos de la institución). Sin embargo,
normalmente la elección dependerá de los resultados obtenidos en la evaluación de
las acciones vinculadas con estos medios (módulos 3 y 4).

√ Si un medio fundamental imprescindible es mutuamente excluyente con otro no


imprescindible, se deberá optar por descartar el no imprescindible.

 Medios fundamentales complementarios, es decir, que resulta más conveniente llevarlos


a cabo conjuntamente, ya sea porque se logran mejores resultados o porque se ahorran
costos. Por esta razón, los medios fundamentales complementarios deberán ser
agrupados en un único medio fundamental, que tendrá diversos objetivos (cada uno
vinculado con los respectivos medios fundamentales que fueron agrupados).

 Medios fundamentales independientes, aquellos que no tienen relaciones de


complementariedad ni de exclusión mutua. Es importante recordar que los medios

12
Estas relaciones pueden existir entre dos medios fundamentales imprescindibles, dos medios
fundamentales no imprescindibles o un medio fundamental imprescindible con uno que no lo sea.
36
fundamentales independientes que no sean imprescindibles no necesariamente
formarán parte del proyecto.

De acuerdo con el ejemplo planteado, los medios fundamentales pueden ser relacionados de la
siguiente manera:

o Los medios fundamentales 1 y 2 son complementarios.


o Los demás medios fundamentales son independientes entre sí.

Paso 2.4.3: Planteamiento de acciones

Después de señalar cuáles medios fundamentales son imprescindibles y cuáles no, y de


relacionar los medios fundamentales entre sí, se procede a plantear acciones para alcanzar
cada uno de ellos.

Un elemento que es necesario considerar cuando se propongan dichas acciones es la


viabilidad de las mismas. Una acción puede ser considerada viable si cumple con las
siguientes características:
 Se tiene la capacidad física y técnica de llevarla a cabo,
 muestra relación con el objetivo central, y
 está de acuerdo con los límites de la institución ejecutora.

En la práctica, es difícil determinar si las acciones planteadas cumplen las tres


características a la vez, ya que es muy probable que alguna de ellas se encuentre presente,
pero en diferente grado: algunas acciones estarán más o menos relacionadas con el objetivo
central, otras más o menos de acuerdo con los límites de la institución a cargo, y otras
requerirán una mayor o menor capacidad física y técnica. Por esta razón, es necesario
revisar los límites de acción de la institución respectiva y recurrir a la experiencia del
proyectista.

Asimismo, al plantear estas acciones, es importante considerar aquellas situaciones no


modificables que no se incluyeron en el árbol de causas, puesto que pueden ser útiles para
determinar la viabilidad o no de una acción y, por tanto, facilitar la decisión respecto a cuáles
deben ser descartadas y cuáles no.

Regresando al ejemplo, se plantean las acciones que se observan a continuación:

Medio Fundamental 1: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los
establecimientos de las microrredes.

o Acción 1.1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias
obstétricas, neonatales e infantiles.
o Acción 1.2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de
mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.
o Acción 1.3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de
las microrredes.

Medio Fundamental 2: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

o Acción 2.1: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil


en los establecimientos de las microrredes.
37
Medio Fundamental 3: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes.

o Acción 3.1: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos


existentes que se encuentran en mal estado.
o Acción 3.2: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e
infantil en los establecimientos de las microrredes.
o Acción 3.3: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los
equipos existentes.

Medio Fundamental 4: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las


microrredes.

o Acción 4.1: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según


niveles de resolución.
o Acción 4.2: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente.

Medio Fundamental 5: Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la


Red de Salud.

o Acción 5.1: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y


control de medicamentos e insumos.

Medio Fundamental 6: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias.


o Acción 6.1: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y
contrarreferencias según la norma MINSA.
o Acción 6.2: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia.
o Acción 6.3: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación.

Medio Fundamental 7: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de
los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.

o Acción 7.1: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización


periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud
(SIS) dentro de las microrredes.

Medio Fundamental 8: Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del
parto y de los menores de 3 años por las madres.

o Acción 8.1: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones
mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia,
cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos,
demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por
personal del establecimiento de salud.

38
o Acción 8.2: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de
crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta
al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones
trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de
puerperio, de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y
realiza acciones de consejerìa.

Paso 2.4.4: Relacionar las acciones

Así como en el caso de los medios fundamentales, las acciones pueden ser:

• Mutuamente excluyentes, cuando sólo se puede elegir hacer una de ellas. Es importante
resaltar que las acciones propuestas para medios fundamentales mutuamente
excluyentes serán también, necesariamente, mutuamente excluyentes. Sin embargo, las
acciones pueden ser mutuamente excluyentes aunque correspondan a medios
fundamentales que no tengan esta relación entre sí, o cuando se deriven de un único
medio fundamental.

• Complementarias, cuando llevándolas a cabo en forma conjunta se logran mejores


resultados o se enfrentan costos menores.

• Independientes, cuando las acciones no se encuentran relacionadas con otras, por lo


que su realización no afectará ni dependerá de la realización de estas últimas.

Adicionalmente, será necesario considerar lo siguiente:

 Si dos acciones son mutuamente excluyentes y corresponden a un mismo medio


fundamental (o a dos medios fundamentales imprescindibles), será necesario elegir sólo
una de ellas. En este caso, es probable que cada una de estas acciones forme parte de
los diferentes proyectos alternativos que serán posteriormente formulados y evaluados.

 Si dos acciones son mutuamente excluyentes y corresponden a un medio fundamental


imprescindible y a otro no imprescindible, se deberá eliminar la correspondiente a este
último.

 Si dos acciones son complementarias y se encuentran vinculadas a medios


fundamentales imprescindibles, se deberán considerar como una acción única.

De acuerdo con el ejemplo planteado, se pueden identificar las relaciones entre las acciones
propuestas para cada medio fundamental.

o Las acciones 1.1, 1.2, 1.3 y 2.1, son complementarias entre si.
o Las acciones 3.1, 3.2, y 3.3, son complementarias entre si.
o Las acciones 4.1 y 4.2 son complementarias entre si.
o Las acciones 6.1, 6.2 y 6.3 son complementarias entre si.
o Las demás acciones son independientes entre si.
o Las acciones 8.1 y 8.2 son excluyentes.

39
Paso 2.4.5: Definir y describir los proyectos alternativos a considerar

En este paso se deberán definir los proyectos alternativos que se formularán y evaluarán
más adelante. Para ello, se agruparán las acciones antes propuestas y relacionadas
considerando:

 Que cada proyecto alternativo debe contener por lo menos una acción vinculada con
cada uno de los medios fundamentales imprescindibles que no sean mutuamente
excluyentes.

 Que deberán proponerse, por lo menos, tantos proyectos alternativos como medios
fundamentales imprescindibles mutuamente excluyentes hayan.

 Que si existen acciones mutuamente excluyentes vinculadas con un mismo medio


fundamental imprescindible, cada una debe incluirse en proyectos alternativos
diferentes.

De esta manera, se definen los proyectos alternativos que serán posteriormente formulados
y evaluados. Es importante mencionar que ellos deben contener, por lo menos, una acción
cualitativamente diferente. Finalmente, debe describirse brevemente cada uno de estos
proyectos alternativos, considerando la información recogida en los pasos previos de esta
tarea.

Así, en cuanto al ejemplo que se viene desarrollando en esta sección, se han definido 2 proyectos
alternativos sobre la base de los medios fundamentales mutuamente excluyentes.

Proyecto Alternativo No. 1

1. Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas,
neonatales e infantiles.
2. Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres
gestantes, parto, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.
3. Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las
microrredes.
4. Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los
establecimientos de las microrredes.
5. Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se
encuentran en mal estado.
6. Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los
establecimientos de las microrredes.
7. Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos
existentes.
8. Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de
resolución.
9. Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente.
10.Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de
medicamentos e insumos.
11.Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencia
según la norma MINSA.
12.Sistema de información para la referencia y contrarreferencia.
40
13.Adquisición de vehículos y equipos de comunicación.
14.Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del
procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de
las microrredes.
15.Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en
sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre
natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos,
demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por
personal del establecimiento de salud.

Proyecto Alternativo No. 2

1. Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas,
neonatales e infantiles.
2. Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres
gestantes, parto, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.
3. Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las
microrredes.
4. Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los
establecimientos de las microrredes.
5. Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se
encuentran en mal estado.
6. Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los
establecimientos de las microrredes.
7. Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos
existentes.
8. Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de
resolución.
9. Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente.
10.Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de
medicamentos e insumos.
11.Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencia
según la norma MINSA.
12.Sistema de información para la referencia y contrarreferencia.
13.Adquisición de vehículos y equipos de comunicación.
14.Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del
procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de
las microrredes.
15.Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y
desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al
establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones
trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de
puerperio, de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y
realiza acciones de consejerìa.

41
MÓDULO 3: Formulación
En este módulo se recoge, se organiza y se procesa toda la información relacionada con
cada uno de los proyectos alternativos identificados en el módulo anterior; esta información
será el punto de partida para evaluar dichos proyectos en el módulo siguiente y seleccionar
entre ellos la mejor alternativa.

Los dos resultados principales que se deberán obtener a partir del desarrollo de este módulo
son: la definición de las metas de los proyectos alternativos, en términos de los servicios que
ofrecerá cada uno a determinadas poblaciones objetivo; y la identificación y cuantificación
de sus costos totales, a precios de mercado, y su organización en flujos.

TAREA 3.1: El ciclo del proyecto y su horizonte de evaluación

El ciclo de los proyectos de inversión pública incluye, básicamente, tres fases13: la


preinversión, la inversión y la post inversión.

Preinversión Inversión Post Inversión

Depende de la Factibilidad
envergadura
Estudios y Evaluación
del proyecto expediente técnico Ex post

Prefactibilidad

Operación y
Ejecución
Idea Perfil mantenimiento

A su vez, las fases de cada uno de los proyectos alternativos se podrán subdividir en
etapas, las que dependerán de las características particulares de los mismos. La
determinación de las fases y etapas de cada proyecto alternativo y su duración es
importante por dos razones: en primer lugar, porque permitirá definir las metas parciales (de
avance) de los proyectos alternativos; en segundo lugar, para determinar el horizonte de
ejecución de cada uno, sobre la base del cual se proyectarán la oferta, la demanda y las
necesidades de inversión respectivas.

13
Ver Directiva No. 004-2002-EF/68.01. Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública.
Aprobada por Resolución Directorial No. 012-2002-EF/68.01. Publicada en el Diario Oficial “El
Peruano”: Lima, 22 de noviembre 2002.
42
En esta sección se deberá determinar, para cada proyecto alternativo:
 La duración de las fases y etapas, si fuera el caso, así como la unidad de tiempo con la
que se trabajará cada una de ellas.
 El horizonte de ejecución y la explicación de cómo éste fue determinado.

Paso 3.1.1: La fase de preinversión y su duración

Como se mencionó anteriormente, el ciclo de los proyectos de inversión pública se inicia con
la fase de preinversión, la cual incluye la elaboración de los estudios de perfil (que es
materia de la presente Guía), prefactibilidad y factibilidad.

En este paso, la unidad formuladora deberá determinar si considera necesaria la


elaboración de los estudios de prefactibilidad y de factibilidad (posteriores al perfil) tomando
en cuenta, para ello, la envergadura de los proyectos alternativos que serán evaluados. Si
se hubiera determinado la necesidad de realizar alguno de estos estudios, se deberá
estimar la duración de cada uno de ellos (posteriormente, será necesario estimar también
sus costos aproximados de elaboración), así como la unidad de tiempo en la que se
trabajará esta fase (usualmente, meses, bimestres o trimestres).

Paso 3.1.2: La fase de inversión, sus etapas y su duración

La fase de inversión incorpora las actividades necesarias para generar la capacidad física
que permita ofrecer los servicios del proyecto; finaliza con la “puesta en marcha” u operación
del proyecto. Las actividades que suelen considerarse en esta fase incluyen:

• el desarrollo de estudios definitivos o expedientes técnicos y de ejecución del


proyecto.

• la ejecución del proyecto, que incluye la adquisición de activos fijos (como terrenos,
edificios, mobiliarios y equipos) e intangibles (licencias y permisos), así como la
realización de otros gastos preoperativos, como las adecuaciones de locales y los
pagos por adelantado (por ejemplo, vinculados con alquileres y seguros).

Ahora bien, dependiendo de las características particulares de cada proyecto alternativo y


de su magnitud, la fase de inversión puede subdividirse en una o varias etapas. Estas
pueden ser determinadas de dos maneras:

• Considerando la necesidad de realizar actividades de manera secuencial.- Por


ejemplo, en un proyecto grande, puede ser más conveniente definir una primera
etapa de construcción, y luego una segunda de equipamiento y capacitación del
personal. Este sería el caso típico de institutos especializados u hospitales, que
involucran inversiones de gran escala.

• Considerando la incorporación gradual al proyecto de la población objetivo. Este es


el caso de proyectos que se inician atendiendo a un reducido porcentaje de la
población objetivo, para luego ir ampliando sus actividades progresivamente, hasta
llegar al 100% de la misma. En esta situación, es usual que la inversión sea también
progresiva y no necesariamente continua en el tiempo, por lo que esta fase constará
de diversas etapas que estarán asociadas con la incorporación gradual de la
población objetivo; es así que la fase de inversión terminará cuando finalice la última
etapa de la misma (cuando se haya incorporado al 100% de la población objetivo).
Finalmente, es importante destacar que, en este caso, esta fase puede superponerse
43
con la siguiente, la de post inversión, pues inmediatamente después de cada etapa
de inversión, donde se atienda a un determinado porcentaje de la población objetivo,
seguirá una etapa de post inversión asociada a la primera. Este será el caso común
de proyectos de ampliación de cobertura de las atenciones de salud, en los que se
vayan habilitando paulatinamente los establecimientos de una misma red.

Finalmente, es importante determinar la duración de esta fase, que suele depender del
tamaño de la inversión así como de la manera cómo ésta se realice. Así pues, por ejemplo,
si las etapas consideradas dependen de la incorporación gradual de la población objetivo, la
duración de esta fase podría resultar más larga que si las etapas fueran secuenciales.
Asimismo, es de esperarse una mayor duración cuanto más grande sea el tamaño de la
inversión. En lo que se refiere a la unidad de tiempo en la que se trabajará esta fase, ésta
suele ser similar a la de la etapa de preinversión: meses, bimestres o trimestres.

Paso 3.1.3: La fase de post inversión y sus etapas

Esta fase incluye las actividades vinculadas con la operación y mantenimiento del proyecto,
así como su evaluación ex post. Consiste, básicamente, en la entrega de los servicios del
proyecto, por lo que sus desembolsos se encuentran vinculados con los recursos necesarios
para ello: personal, insumos, alquileres, servicios (luz, agua, teléfono), entre los principales.

En la mayoría de proyectos esta fase se divide, por lo menos, en dos etapas: la primera, de
consolidación del proyecto y, la segunda, de operación del proyecto ya consolidado.

Es pertinente hablar de una etapa de consolidación cuando, por razones de presupuesto, de


organización, u otras vinculadas con las etapas de la inversión y/o las características de la
población beneficiaria, no se pretende llegar al 100% de la capacidad del proyecto en su
primer año de operación, sino que se espera alcanzar éste de forma paulatina, ampliando su
alcance progresivamente. Cuando el 100% de la población objetivo haya sido atendida se
estaría entonces en la etapa de operación del proyecto ya consolidado. Se debe tener
presente que la división en estas dos etapas sería pertinente cualquiera sea el motivo por el
cual se espere alcanzar la consolidación de manera progresiva.

Cabe mencionar que, dado el menor detalle de la información que se dispone para esta
fase, especialmente para los períodos más alejados del momento actual, ésta suele
trabajarse en unidades de tiempo anuales.

Paso 3.1.4: El horizonte de evaluación de cada proyecto alternativo

El horizonte de evaluación de cada proyecto alternativo está determinado por la suma de las
duraciones de la fase de inversión y post inversión. La definición del horizonte de evaluación
es necesaria por dos motivos. En primer lugar, porque es indispensable establecer el
período a lo largo del cual deberán realizarse las proyecciones de la oferta y la demanda. En
segundo lugar, porque determinado este horizonte se podrán considerar los valores
residuales de los activos con una vida útil mayor, así como el costo de reponer aquellos
activos con una vida útil menor que el horizonte de evaluación definido14.

14
Al respecto, cabe mencionar que, de acuerdo con los parámetros de evaluación definidos por el
SNIP, el valor de recuperación de una inversión será cero en todos los casos en que ésta no tenga un
uso alternativo, aún cuando no se haya terminado de depreciar al final del horizonte de evaluación.
Este tema será tratado con más detalle posteriormente.
44
Por su parte, la vida útil de un proyecto es el número de años durante el cual éste es capaz
de generar beneficios por encima de sus costos esperados, por lo que podría fácilmente
asociarse con el período de post inversión antes definido. Sólo en el caso en que la
capacidad del proyecto para generar beneficios se encuentre vinculada con aquella de sus
activos físicos, se considerará como vida útil del proyecto a la que corresponda a los activos
físicos de mayor costo de inversión. Sin embargo, el proyecto podría no requerir activos
físicos importantes (como sería el caso de aquellos proyectos orientados a la sensibilización
y capacitación de personal, a mejoras en la gestión y organización de procesos, entre otros),
en cuyo caso se tendría que determinar la vida útil como el período durante el cual se
espera que el proyecto mantenga los beneficios netos alcanzados. Sin embargo, aunque
esta definición teórica es fácil de entender, usualmente, en la práctica, es difícil establecer la
vida útil de esta manera con cierto nivel de precisión.

No obstante, esta dificultad teórica no se traduce en una restricción operativa ya que


usualmente la vida útil y la fase de post inversión pueden ser diferentes. Una de las
principales razones para ello son los recursos económicos de los que el proyecto podría
disponer. Así, si sólo se pueden asegurar dichos recursos para un período inferior a la vida
útil del proyecto, será necesario trabajar con una fase de post inversión menor a ella.

Cabe mencionar que, de acuerdo con los parámetros de evaluación establecidos por el
SNIP15, el horizonte de evaluación no debe ser mayor a 10 años, a menos que exista una
razón justificada para ello. Si se decidiera optar por un horizonte de evaluación mayor, se
deberán presentar los argumentos técnicos que justifiquen esta decisión, así como los
acuerdos o medidas que demuestren que será posible contar con los recursos económicos
necesarios para la operación y mantenimiento del proyecto durante ese mayor período de
tiempo16.

Paso 3.1.5: Organizar las fases y etapas de cada proyecto alternativo

Después de determinar las etapas de cada una de las fases, y su duración, así como el
horizonte de evaluación de los proyectos alternativos, es necesario organizar el desarrollo
de las dos primeras. Para ello, será necesario, en primer lugar, determinar la unidad de
tiempo con la que se trabajará cada fase. En el caso de la fase de inversión es
recomendable utilizar datos mensuales, bimensuales o trimestrales, ya que suele ser
relativamente corta y, generalmente, se cuenta con información de mayor precisión; por el
contrario, para trabajar la fase de post inversión, donde las proyecciones suelen ser más
gruesas, será más sencillo utilizar unidades de tiempo mayores, como semestres o años.

Como vimos en el módulo de identificación, en el ejemplo que se está trabajando en esta guía se han
identificado 2 proyectos alternativos, en los cuales se ha supuesto un horizonte de evaluación de 10
años. Asimismo, cualquiera sea la alternativa, se trabajará con dos fases: i) la de inversión, que
comprende una inversión inicial, con una duración de 6 meses, e inversiones adicionales a lo largo de
la vida útil de los proyectos y, ii) la de post inversión, con una duración de 10 años. En el caso de la
primera fase, las actividades serán programadas en períodos mensuales (a pesar de que las cifras del

15
Ver Anexo SNIP-09 en: Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación
Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, Lima: enero 2003.
16
En este caso sería indispensable, también, realizar un análisis de sensibilidad de la rentabilidad del
proyecto ante cambios en el horizonte de evaluación, a fin de establecer en qué medida afecta a la
primera trabajar con un horizonte de 10 años versus la posibilidad de utilizar el horizonte planteado
por el formulador. El tema de análisis de sensibilidad se verá en el siguiente módulo.
45
flujo de costos serán presentadas en términos anuales), mientras que para la post inversión se
trabajará anualmente.

Cabe mencionar que la fase de inversión comprenderá tres etapas. La primera etapa se desarrollará
durante el segundo semestre del año 0 e implica la realización de estudios, además de la adquisición
de equipos o la recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los ya existentes, según
sea el caso. La segunda fase también se desarrollará durante el mismo periodo, e implica la realización
de estudios y la rehabilitación y mejoramiento de ambientes ya existentes. Finalmente, la tercera fase
se llevará a cabo en los últimos tres meses del año 0 e incluye la contratación y primeras
capacitaciones del personal. Luego, y ya durante la fase de post-inversión, se contratará el personal
adicional que sea necesario y se llevarán a cabo programas de capacitación y actualización.

Cabe resaltar que, dependiendo del proyecto alternativo que se evalúe, la primera etapa de inversión
variará puesto que se evaluará la adquisición de nuevos equipos, o la reparación de los ya existentes.
El espacio temporal que requieren dichas etapas se mantiene independientemente del proyecto
alternativo que se evalúe.

ESQUEMA DE FASES Y ETAPAS – PROYECTOS ALTERNATIVOS 1 Y 2


Año 0 y 1 Años 1 – 10
Meses Meses Año 1
7 – 12 10 - 12
INVERSIÓN
Etapa I
Estudios, adquisiciones o recuperación de
equipos

INVERSIÓN
Etapa II POST INVERSIÓN
Estudios, rehabilitación y mejoramiento de Operación y mantenimiento
ambientes Contratación y capacitación de personal

INVERSIÓN
Etapa III
Contratación y
capacitación de personal

Paso 3.1.6: El tamaño y la localización óptima de la inversión, y los momentos


óptimos de inicio y finalización de cada proyecto alternativo

Un proyecto alternativo puede ser rentable dadas ciertas características definidas; no


obstante, dicha rentabilidad puede ser sustancialmente mayor si es que se toman algunas
decisiones respecto a la forma y los tiempos de llevarlo a cabo. Específicamente, hay cuatro
variables de decisión que podrían ser claves al momento de diseñar y formular la alternativa
de inversión: la escala de la inversión, es decir, el volumen de servicios a ofrecer y/o la
magnitud de población beneficiaria que se espera atender; la localización del proyecto, es
decir, cuál es la ubicación más adecuada y beneficiosa para el desarrollo del proyecto; el
momento de inicio y fin de la alternativa de inversión que garantiza una mayor rentabilidad.

46
En todos estos casos, hay que preguntarse cómo mejora la rentabilidad del proyecto ante
cambios en las variables establecidas: ante un aumento de la escala de inversión, ante una
modificación de la ubicación del proyecto, o ante movimientos de las fechas de inicio y fin
del mismo.

Estas interrogantes se deben realizar a este nivel de perfil de tal forma que permitan definir
alternativas posibles para llevar a cabo un mismo proyecto, que sean evaluadas en el
siguiente módulo (por ejemplo, la ubicación A y la B para un mismo proyecto pueden
convertirse en dos alternativas a evaluar). No obstante, de observarse que cambios en
alguna de las variables mencionadas generan modificaciones importantes en la rentabilidad
del proyecto, será indispensable realizar análisis más específicos y profundos al respecto,
como parte de los estudios de prefactibilidad y factibilidad que deban hacerse en casos
como éste.

Paso 3.1.6.a: Análisis de Riesgo para las decisiones de localización y diseño

En este paso es importante determinar si en las decisiones de localización y diseño, entre


otras, se están incluyendo mecanismos para evitar la generación de vulnerabilidades por
exposición, fragilidad y resiliencia. Por exposición se entiende a las decisiones y prácticas
que ubican a una infraestructura en las zonas de influencia de un peligro. Fragilidad se
refiere al nivel de resistencia y protección frente al impacto de un peligro-amenaza, es decir,
a la inseguridad estructural de las edificaciones debido a formas constructivas inadecuadas.
Por último, la resiliencia está asociada al nivel de asimilación o la capacidad de recuperación
que pueda tener la unidad social (persona, familia, comunidad) frente al impacto de un
peligro-amenaza.

Al respecto, resulta necesario llenar la Lista de Generación de vulnerabilidades por


Exposición, Fragilidad o Resiliencia en el proyecto, que se muestra en el Apéndice 04. Si
como resultado del llenado de la Lista se observa que existen condiciones de peligro y/o
vulnerabilidad, será necesario que el proyecto incorpore las medidas estructurales y no
estructurales de reducción de riesgo que sean necesarias.

En el desarrollo del Proyecto, el análisis de riesgo en la localización y diseño del proyecto muestra a
través de la Lista de generación de vulnerabilidades la siguiente información:

Preguntas

A. Análisis de Vulnerabilidades por Exposición (localización) Si No


1. ¿La localización escogida para la ubicación del proyecto evita su exposición a X
peligros de origen natural?
2. Si la localización prevista para el proyecto lo expone a situaciones de peligro, ¿Es X
posible técnicamente, cambiar la ubicación del proyecto a una zona no expuesta?
B. Análisis de Vulnerabilidades por Fragilidad (diseño) Si No

1. ¿La infraestructura va a ser construida siguiendo la normativa vigente, de X


acuerdo con el tipo de infraestructura que se trate?

47
Preguntas

2. ¿Los materiales de construcción utilizados consideran las características X


geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto?
3. ¿El diseño ha tomado en cuenta las características geográficas y físicas de la X
zona de ejecución del proyecto?
4. ¿Las decisiones de fecha de inicio y de ejecución del proyecto, toman en cuenta X
las características geográficas, climáticas y físicas de la zona de ejecución del
proyecto?
C. Análisis de Vulnerabilidades por Resiliencia Si No

1. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos técnicos (por X


ejemplo, sistemas alternativos para la provisión del servicio) para hacer frente a la
ocurrencia de peligros naturales?
3. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos organizativos (por X
ejemplo, planes de contingencia), para hacer frente a los daños ocasionados por la
ocurrencia de peligros naturales?

Considerando que el área de influencia de las Microrredes de Yauri y Techo Obrero registran
principalmente peligros de sismos, se deberá considerar en el componente de infraestructura de ambas
alternativas la observación de las normas sismorresistentes de acuerdo con las características
geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto.

TAREA 3.2: Análisis de la demanda

En esta sección se deben estimar y proyectar los servicios de salud que serán demandados
en el ámbito geográfico de acción del proyecto. Para ello, en términos generales, se debe
incluir:
 La determinación de los servicios de salud que el proyecto busca ofrecer y la unidad en
que éstos serán medidos.
 Un diagnóstico de la situación actual de la demanda de los servicios de salud que el
proyecto ofrecerá, incluyendo una descripción de sus principales determinantes.
 La proyección de la población referencial.
 La proyección de la población demandante potencial y efectiva sin proyecto.
 La proyección de los servicios demandados sin proyecto.
 La proyección de los servicios demandados con proyecto.

Todas las estimaciones deben ser realizadas tomando como base el momento de inversión
del proyecto, para ser luego proyectadas a lo largo del horizonte de evaluación del mismo17.
Por otro lado, resulta útil destacar que en esta tarea, y en las siguientes, será necesario
disponer de información estadística pertinente. Debe recordarse, sin embargo, que para la
elaboración del perfil no será necesario recoger información primaria, sino que será
suficiente utilizar información secundaria y cualquier otro estudio disponible sobre el tema18.

17
Es recomendable sustentar todos los procedimientos y supuestos utilizados para realizar las
mencionadas estimaciones y proyecciones.
18
Entre las fuentes más importantes, utilizadas en el modulo 2 para elaborar el diagnóstico de la
situación actual, se encuentran el Censo Nacional de Población y Vivienda 1993 (y otros censos que
puedan realizarse más adelante), las encuestas de niveles de vida y de hogares, la encuesta
48
Paso 3.2.1: Los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá

Los proyectos alternativos determinados en el módulo de identificación involucrarán,


seguramente, la entrega de más de un servicio de salud, especialmente si incorporan más
de una acción. Por ello, es necesario identificar, en cada caso, los diferentes tipos de
servicios que serán ofrecidos. Estos dependerán del nivel de atención y complejidad del
establecimiento (o establecimientos) con el que se relacione el proyecto. Estos niveles de
resolución están definidos en la Norma Técnica Nº 021/MINSA/DGSP V.01 que establece
los tipos de atención y los niveles de resolución por Categorías de los Establecimientos del
Sector Salud.

Generalmente, estos establecimientos se encuentran organizados dentro de una Red


asistencial de salud, compuesta por uno o más establecimientos de cada nivel de
complejidad. La idea de una Red es aprovechar las economías de escala en la prestación
de servicios existentes, a través del trabajo conjunto de los establecimientos, dado su
distinto nivel de especialización. Las redes pueden estar conformadas, a su vez, por
microrredes compuestas únicamente por establecimientos de primer y segundo nivel.

A fin de ilustrar esta organización, pensemos en una persona que requiere una atención
básica de salud, de medicina general, por ejemplo. Ella podrá recurrir al Puesto de Salud
más cercano; si después de la mencionada consulta se detecta que la persona requiere
alguna prueba de diagnóstico más compleja, será referida al Centro de Salud de la Red (o
Microrred); finalmente, si se establece la necesidad de realizar algún procedimiento o
intervención especializada, seguramente será derivado al Hospital Regional (nivel de
atención II, nivel de complejidad 5º o 6º). Asimismo, es posible, aunque no recomendable,
que el paciente recurra directamente a establecimientos de complejidad más alta que
aquella que requiere su dolencia o necesidad de atención.

Los principales servicios a considerar son básicamente los siguientes:


• Servicios finales19: que son aquellos directamente demandados por los pacientes.
• Servicios intermedios20: que son aquellos recibidos por el paciente pero como
consecuencia de haber recibido un servicio final; por lo mismo su demanda se deriva
de la del primer tipo de servicios.
• Servicios de apoyo21: que pueden ser recibidos por el paciente o directamente
brindados al servicio final o intermedio. Por lo tanto, su demanda se deriva de la de
los servicios finales e intermedios.
• Servicios generales22: que son los que dan soporte a todos los anteriores, por lo que
su demanda se deriva de la estimada para estos últimos.
• Otros servicios: actividades de capacitación cuya modalidad dependerá de la
complejidad de cada establecimiento de salud.

No todos los establecimientos de salud ofrecen todos estos servicios, ya que la oferta
depende de su nivel de resolución. Los Puestos de Salud generalmente ofrecen servicios de
promoción, capacitación, consultas preventivas y consultas curativas; eventualmente, si el

demográfica y de salud familiar (ENDES), las estadísticas del Ministerio de Salud y de los
establecimientos de salud, entre otros.
19
Incluye consulta externa (médica, odontológica y especialidades básicas), emergencia,
hospitalización, atención de partos y cesáreas, intervenciones quirúrgicas y medicina preventiva.
20
Se refiere a diagnóstico por imágenes, laboratorio clínico, banco de sangre y epidemiología.
21
Vinculados con los servicios de farmacia, admisión, caja, administración, entre otros.
22
Incluye mantenimiento, esterilización, lavandería, cocina, etc.
49
Puesto o Centro de Salud cuenta con camas, ofrecerá también servicios de reposo, en caso
que sea necesario. Asimismo, sus servicios intermedios son casi inexistentes, y los de
apoyo y los generales, bastante básicos.

En el caso de los establecimientos de segundo nivel de atención ofrecen, además,


intervenciones quirúrgicas e internamiento (aunque generalmente se trata de intervenciones
quirúrgicas menores, que requieren cortos períodos de hospitalización), así como una gama
de servicios intermedios más completos. Finalmente, los establecimientos de tercer nivel de
atención, ofrecen todos los servicios mencionados al mayor nivel de complejidad, así como
la gran mayoría de los servicios de apoyo y generales.

En el ejemplo desarrollado, todos los proyectos alternativos identificados buscan ofrecer los siguientes
servicios finales en las microrredes: controles pre natales a las gestantes, controles de puerperio a las
madres lactantes, atención de partos institucionales, hospitalización después del parto, controles de
crecimiento a niños de 0-3 años, consultas en EDA e IRA a niños menores a 3 años, y actividades de
IEC. Directamente vinculados con los anteriores, se ofrecerán los siguientes servicios intermedios:
exámenes de laboratorio, y triaje. Asimismo, se brindarán los siguientes servicios de apoyo: farmacia y
administración. Finalmente, se brindará el servicio general de esterilización y los demás servicios
generales. También hay que considerar como servicio los traslados por referencias dentro y fuera de
las microrredes.

Cabe resaltar que, dado el objetivo de política relacionado con la ejecución del proyecto, no se
intervendrá sobre todos los servicios brindados por los Puestos y Centro de Salud sino solamente
sobre aquellos servicios directamente relacionados con la atención materno-infantil.

Considerando las características de la intervención, es necesario analizar como se vinculan cada uno
de estos servicios de acuerdo con el nivel de complejidad de cada uno de los establecimientos de las
Microrredes.

Población de referencia Puestos Centros de Salud Centro de Salud


de Salud Yauri (FOB)

Servicios finales
Controles pre natales a las Gestantes X X X
gestantes
Controles de puerperio Puérperas X X X
Atención de partos Gestantes X X
institucionales
Hospitalización después del Gestantes X
parto
Consultas en EDA e IRA a Niños de 0-3 años X X X
niños menores a 3 años
Controles de crecimiento a Niños de 0-3 años X X X
niños de 0-3 años
Actividades de IEC Gestantes y madres de niños de X X X
0 a 3 años
Servicios intermedios
Exámenes de laboratorio Gestantes, Lactantes y niños X X
menores de 3 años
Triaje Gestantes, Lactantes y niños X X X

50
menores de 3 años
Servicios de apoyo
Farmacia/botiquín Gestantes, Lactantes y niños X X X
menores de 3 años
Administración Gestantes, Lactantes y niños X X
menores de 3 años

Servicios generales
Esterilización Gestantes, Lactantes y niños X X X
menores de 3 años
Servicios Generales Gestantes, Lactantes y niños X X
menores de 3 años

Paso 3.2.2: Diagnóstico de la situación actual de la demanda de los servicios de


salud que cada proyecto alternativo ofrecerá

En esta sección se debe incluir un breve diagnóstico de la situación de la demanda actual de


los servicios de salud que cada proyecto alternativo busca ofrecer, así como sus principales
determinantes.

Entre los aspectos que se deben considerar se encuentran:

 La identificación de las características de la población, y otros aspectos externos a ella,


que hacen que requiera los servicios que serán ofrecidos por cada proyecto alternativo.
 Las razones por las cuales dicha población no demanda en la actualidad los servicios
ofrecidos, a pesar de necesitarlos (falta de reconocimiento de la importancia de recibir
dicho servicio, problemas de acceso geográfico y/o económico, barreras socio-culturales,
entre otras).

En el caso del sector salud el análisis de la demanda debe pasar, en primer lugar, por un
cabal entendimiento de las necesidades de atención de las poblaciones que serán
beneficiadas con el proyecto.

Las fases en el proceso de atención de la salud son básicamente tres: la promoción, la


prevención y la recuperación. Para cada una de estas fases, es necesario distinguir tres
tipos de poblaciones con diferentes niveles de necesidad:

• Población con necesidades reales – se encuentra conformada por la población ubicada


en un área geográfica específica que presenta necesidades de atención de salud.

• Población con necesidades sentidas – se encuentra conformada por aquella proporción


de la población con necesidades reales que considera que requiere atención de salud y
que está dispuesta a recibirla (pero que no necesariamente la está buscando).

• Población con necesidades sentidas que busca atención médica – se encuentra


conformada por aquella proporción de la población con necesidades sentidas que,
además de considerar que requiere atención de salud, la busca realmente (es decir, se
deja de lado a aquellos que, aún siendo conscientes de necesitar atención, no la buscan
y por tanto no se atienden).

51
Las relaciones existentes entre estos tres grandes grupos de población varían de acuerdo a
la fase del proceso de atención de salud a la que se haga referencia. Así:

• Proporción Población con necesidades sentidas / Población con necesidades reales.


Generalmente, esta proporción es menor a uno, pues usualmente la población con
necesidades reales es mayor que aquella con necesidades sentidas. Son los servicios
de recuperación los que muestran una mayor proporción de necesidades sentidas sobre
las reales puesto que están, principalmente, asociados con enfermedades que presentan
síntomas concretos y que, por tanto, vuelven más clara y evidente la necesidad de
buscar atención. La proporción más pequeña se encuentra asociada con los servicios de
promoción ya que muchas de las personas que requieren información sobre algún
servicio de salud no son conscientes de dicha necesidad. Por el contrario, las
necesidades de prevención suelen ser más evidentes, dada la difusión que han recibido
en los últimos tiempos, razón por la cual la mencionada proporción es ligeramente mayor
que en el caso de los servicios de promoción.

• Proporción Población con necesidades sentidas que buscan atención / Población con
necesidades sentidas. Así como en el caso anterior, esta proporción es generalmente
menor a uno, porque aún cuando las personas consideran que tienen la necesidad de
recibir algún tipo de atención de salud, no todas ellas la buscan realmente. Asimismo,
esta proporción variará dependiendo de la fase del proceso de salud al que se haga
referencia. Generalmente, esta proporción será menor en el caso de los servicios de
promoción que en los de prevención, puesto que lo segundo es visto como más
“necesario” que lo primero. Sin embargo, no es posible establecer claramente si esta
proporción es mayor o menor en el caso de los servicios de recuperación respecto a
aquellos de prevención; por un lado, los primeros son evidentemente más urgentes que
los segundos, no obstante, suelen depender mucho más del nivel de acceso a dichos
servicios, asociado con las barreras económicas o socioculturales existentes; los
segundos suelen ser en cambio muchas veces gratuitos.

Las relaciones antes descritas pueden resumirse en el siguiente gráfico.

Promoción Prevención Recuperación


Necesidades reales

Necesidades
sentidas

Necesidades sentidas
que buscan atención

52
El análisis de la demanda debe contemplar, además, la dimensión de sexo y edad de los
tres tipos de poblaciones definidas23, en el entendido de que las necesidades de cada grupo
de edad son diferentes, como pasa también entre hombres y mujeres. Estas dimensiones
permiten identificar con mayor claridad el perfil epidemiológico de la población objetivo del
proyecto, así como derivar las necesidades reales, sentidas y la búsqueda de atención
(demanda) de la misma. Dicho perfil debe ser analizado en su dimensión temporal,
considerando sus tendencias históricas y la proyección de su comportamiento futuro. Este
diagnóstico debe identificar no sólo la presencia (efectiva o potencial) de los episodios de
enfermedad (sean relacionados con la salud pública o individual) si no también las
necesidades asociadas a las mismas a lo largo de todo el proceso de atención de la salud,
es decir, incluyendo también la promoción y la prevención.

A continuación se muestra un breve resumen de los aspectos más importantes vinculados con la
situación actual de la demanda y sus determinantes, para el caso del ejemplo:

• La población que abarcan las microrredes de Yauri y Techo Obrero (de acuerdo a información de la
DISA Cusco y del INEI) ascendía a 84,838 personas en el año 2000, el 99% de los cuales (83,990)
corresponden a la población de referencia del MINSA. De esta población de referencia,
aproximadamente, el 26.50%24 (22,261) corresponde a mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 años) y
el 6.24%25 (5,241) corresponde a niños menores de tres años, respectivamente.
• Actualmente, el análisis de la situación de la salud en las microrredes del Cusco revelan tasas de
mortalidad materna y perinatal por encima del promedio nacional: 271.2 por 100,000 nacidos vivos y
38.4 por mil nacidos vivos, respectivamente.
• Entre los principales problemas identificados por el lado de la demanda se encuentra la subsistencia
de barreras económicas, geográficas y culturales que limitan significativamente el acceso de la
población a los servicios de salud, principalmente de la población más pobre.

Paso 3.2.3: Determinación de la demanda efectiva de los servicios de salud que


cada proyecto alternativo ofrecerá

Para estimar la demanda efectiva de los servicios de salud que cada proyecto alternativo
ofrecerá es necesario tener en cuenta las poblaciones que estarán involucradas en su
determinación. De esta forma es necesario considerar:

1. Población referencial - Es la población total del área o áreas geográficas donde se


llevará a cabo el proyecto y, generalmente, se refiere a aquella asignada al o los
establecimientos, redes o microrredes vinculados con el problema de salud que se
quiere solucionar26.

23
Los grupos de edad que se manejan en lo que se refiere a la atención de la salud incluyen: el
período neonatal (desde el nacimiento hasta los 7 días de nacido), el período perinatal (desde las 28
semanas de gestación hasta los 28 días de nacido), la infancia (menores de 1 año), preescolares
(entre 1 y 4 años), escolares (entre 5 y 17 años), adolescentes (entre 10 y 19 años), adultos (entre 20
y 64 años), adultos mayores (65 años o más), mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 años) y gestantes.
24
ENDES
25
Dato obtenido a partir de las madres gestantes y la tasa de mortalidad infantil.
26
No se debe confundir con aquella que demanda referencias desde establecimientos de menor nivel
de atención hacia a aquellos más complejos.
53
2. Población demandante potencial – Es la población con necesidades sentidas, que
potencialmente requerirá el tipo de servicios que el proyecto pretende ofrecer, y que
forma parte de la población referencial.

3. Población demandante efectiva – Es la población con necesidades sentidas que busca


atención médica, es decir, aquella que requerirá y demandará efectivamente el tipo de
servicios que el proyecto pretende ofrecer. Deberá considerarse solamente la población
que busca el servicio de salud en los establecimientos de la institución que lleva a cabo
el proyecto, en el caso específico de esta Guía, los del MINSA, así como la que recibe
atención no institucional27.

A continuación, y a modo de ilustración, se presenta un gráfico en el que se intentan


relacionar los conceptos antes definidos respecto de las poblaciones que requieren
atenciones de salud y las diferentes definiciones de demanda presentadas.

Población
demandante
efectiva

Población
demandante Población
potencial que busca
atención

Población
con
necesidades
Población
Población sentidas
que no
con busca
necesidades atención
reales Población
Población con
Referencial necesidades
Población sin no sentidas
necesidades
reales

En esta tarea nos abocaremos a la estimación de la demanda efectiva, para lo cual se


deberá considerar, en cada uno de sus pasos, el diagnóstico de la situación actual de la
demanda y sus determinantes (ver paso 3.2.2).

27
Note que estas constituyen las poblaciones objetivo del MINSA: aquellos que ya se atienden en sus
establecimientos de salud, así como quienes recurren a proveedores informales no calificados por
problemas de acceso o barreras socio-culturales.
54
Paso 3.2.3.a: La población referencial

Es la población total del área o áreas geográficas donde se llevará a cabo el proyecto y,
generalmente, se refiere a aquella asignada al o los establecimientos, redes o microrredes
vinculados con el problema de salud que se quiere solucionar.

Su estimación tiene que estar actualizada a fin de reflejar la realidad del momento en que se
lleva a cabo la formulación; ello es particularmente importante porque la proyección de esta
población se realiza sobre la base de dicha estimación.

En términos generales, se pueden utilizar tres métodos alternativos para realizar esta
estimación:

i. A partir de información estadística actual disponible, cuando dicha información


existe. Entre las posibles fuentes de información se encuentran: las DISAS de cada
región; los censos de población si fueron realizados en el año en cuestión o próximos
a él; la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES); otros estudios específicos
encargados a entidades confiables.
ii. A partir de una tasa de crecimiento28, cuando existe información estadística que no
es actual. Este es el método más utilizado, porque los censos y estudios específicos
no suelen ser llevados a cabo frecuentemente. En este caso, es necesario definir
primero una tasa de crecimiento anual de la población referencial; generalmente, se
utiliza la última tasa intercensal29. Luego, se aplica dicha tasa de crecimiento para
actualizar la información estadística disponible (aquella correspondiente al año “m”),
es decir:
" j − m"
 Población   Población   tasa  
 Referencial  =
Referencia l  × 
intercensa l  +1
  ( año " j ")   ( año " m")   

iii. A partir de información indirecta existente y supuestos simplificadores, cuando la


información existente no se encuentra disponible en el detalle necesario. Sin
embargo, usualmente existe información indirecta que permitirá estimar la población
referencial en cuestión, con la ayuda de supuestos simplificadores razonables. Es
importante recordar que dicha estimación debe referirse al año del estudio del
proyecto, lo cual implicará aplicar una tasa de crecimiento si la información indirecta
no es actual. Finalmente, cabe resaltar que la aplicación de este tercer método debe
ser muy cuidadosa, puesto que el grado de ajuste a la realidad de la estimación que

28
Existen otros métodos para proyectar la población que no han sido incluidos en esta sección
porque, en su mayoría, requieren la estimación de una función de crecimiento de la población no
geométrica (es decir, que no tiene una tasa de crecimiento estable), la que supone un trabajo
estadístico especializado que escapa al alcance del perfil. Es por ello que se ha preferido trabajar con
el modelo de crecimiento geométrico. También podrían utilizarse las proyecciones de la población
que se encuentren disponibles, siempre que provengan de fuentes confiables.
29
La tasa intercensal anual es una tasa de crecimiento histórica cuya estimación requiere, además
del dato estadístico ya disponible (año m), otro referido a la misma población, pero de un período
previo (año b). Así:
 Población 
 Referencial 
 tasa    ( año " m" )
intercensal  = " m − b" −1
   Población 
 Referencial 
  ( año " b" )
55
se lleve a cabo dependerá de los supuestos elaborados. En la medida de lo posible,
será necesario asesorarse con personas expertas en el tema.

Seguidamente, la población de referencia estimada debe proyectarse considerando el


horizonte de evaluación del proyecto antes definido, y utilizando nuevamente la tasa de
crecimiento intercensal (a menos que se tenga información confiable sobre posibles cambios
en el ritmo de crecimiento de la población referencial). Así, para cada período “t”:
"t − j "
 Población   Población   tasa  
 Referencial  =  ×   +1
  ( período "t ")  Referencial  ( período " j ") intercensa l  

Finalmente, es importante resaltar que la estimación y la proyección de la población


referencial debe ser hecha considerando su composición por ubicación geográfica y grupos
de edad ya que es de esperar que las demandas por servicios de salud se vean muy
influenciadas por estas variables30.

Para el ejemplo, la población de referencia de los proyectos alternativos planteados es toda aquélla que
se encuentra asignada a las microrredes de Salud Yauri y Techo Obrero. Esta población asignada
representa el 99% de la población total que habita en los ámbitos territoriales de ambas microrredes.
Dado que parte de la información relacionada con la población con necesidades reales se obtendrá de
la ENDES, se ha considerado pertinente utilizar la información sobre población que procede de datos
del INEI para los mismos años de realización de la mencionada encuesta como dos puntos de
referencia en el tiempo: 1996 (79,338 personas) y 2000 (84,838 personas).

Utilizando la información de 1996 y el 2000, se calcula la tasa de crecimiento intercensal para la


población referencial total y se proyecta esta última, tal como se muestra a continuación.

 tasa  [84,838](2000)
intercensa l = (2000 −1996) [79,338 ] − 1 = 1.0169 − 1 = 0.0169
  (1996)

 Población 
= [84,838](2000) × {[0.0169 ] + 1}
2004 − 2000
Referencial = 90,719
  (2004)

 Población 
= [84,838](2000) × {[0.0169 ] + 1}
2005 − 2000
Referencial = 92,252
  (2005)



 Población 
= [84,838](2000) × {[0.0169] + 1}
2014 − 2000
Referencial = 107,269
  (2014)

30
Si se tuviera información específica sobre las tasas de crecimiento de la población por ubicación
geográfica y/o grupos de edad, se debería hacer la proyección para cada área y grupo específico, y
sólo al final sumarlas.
56
Finalmente, a esta proyección de la población total se le aplicará el porcentaje de la población que se
encuentra asignada al MINSA (99% de la población total) para obtener la población de referencia del
proyecto.

Cuadro 1
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población
Total 90,719 92,252 93,811 95,396 97,008 98,647 100,314 102,010 103,733 105,486 107,269
Población
Referencial
(99%) 89,812 91,330 92,873 94,443 96,038 97,661 99,312 100,990 102,696 104,432 106,196

Por otro lado, será importante conocer la distribución de la población por los grupos de edades objetivo
del proyecto a lo largo de estos años. Para ello, se hará uso de las estimaciones y proyecciones de los
grupos poblacionales realizados por la ENDES.

Utilizando la tasa de mujeres en edad fértil de la ENDES para 1996 (25.8%) y 2000 (26.5%), se estima
una tasa de crecimiento de 2.37% para este grupo poblacional31, y se procede a calcular la cantidad
de mujeres en edad fértil para el ámbito de intervención del Proyecto. Similar procedimiento se utiliza
para estimar estos parámetros en los niños de 0 a 3 años.

Cuadro 2
% sobre la Población % sobre la Población Tasa de
Grupo Poblacional población (1996) población (2000) crecimiento anual
(1996) (2000) (1996-2000)%
MEF 25.8% 20,266 26.5% 22,261 2.37%
Niños de 0 a 3 años 7.5% 5,891 6.24% 5,241 -2.88

Con esta información se procederá a proyectar la población referencial por grupos poblacionales. Para
ello, en primer lugar, se calculará la población por grupo para el 2000 utilizando las proporciones sobre
la población y luego se proyectarán cada una de ellas para todos los años del horizonte de evaluación,
aplicando al resultado la tasa de crecimiento anual correspondiente.

Por ejemplo, para proyectar las mujeres en edad fértil se utiliza el siguiente procedimiento:

[MEF ]( 2000) = [Pob _ referencia]( 2000 × [%MEF ] = 83,990 × 26.5% = 22,261

[MEF ]( 2004) = [MEF ]( 2000) × [1 + tasa _ crecmef ]( 2004−2000) = 22,261 × (1 + 2.37%) ( 2004−2000) = 24,452

[MEF ]( 2014) = [MEF ]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ mef ]( 2014− 2000) = 22,261× (1 + 02.37%) ( 2014− 2000) = 30,919

31
Obtenido a partir de la comparación de mujeres en edad fértil de los años 1996 y 2000.
57
Siguiendo este mismo procedimiento para los niños menores de 3 años obtenemos:

[Niños _ menores _ de _ 3años ]( 2000) = [Pob _ referencia]( 2000 × [% _ niños _ menores _ de _ 3años ] = 83,990 × 6.24% = 5,241

[Niños _ menor _ 3]( 2004) = [Niños _ menor _ 3]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ mef ]( 2004−2000) = 5,241× (1 − 2.88%) ( 2004−20

[Niños _ menor3]( 2014) = [Niños _ menor 3]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ mef ]( 2014− 2000) = 5,241× (1 − 2.88%) ( 2014− 2000) = 3,481

Luego de los cálculos, la población referencial es presentada de la siguiente manera:

Cuadro 3
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población
Referencial 89,812 91,330 92,873 94,443 96,038 97,661 99,312 100,990 102,696 104,432 106,196
Mujeres en
edad fértil 24,452 25,032 25,627 26,235 26,858 27,496 28,149 28,817 29,501 30,202 30,919
Niños de 0
a 3 años 4,663 4,528 4,398 4,271 4,148 4,029 3,913 3,800 3,691 3,584 3,481

Paso 3.2.3.b: La población con necesidades reales y la población con necesidades


sentidas sin proyecto

Estas dos poblaciones se estiman y proyectan sobre la base de la población referencial. El


término “sin proyecto” se refiere a que esta estimación y proyección deben realizarse
considerando que el proyecto no existe, en oposición a lo que sucedería si el proyecto
existiera (la situación “con proyecto”).

En el caso de la población con necesidades reales se requiere establecer la proporción de la


población referencial que es afectada por el problema de salud que se analiza. Ello puede
ser hecho a través de la información de censos (estructura de la población por edades y
sexo, en el entendido de que estos grupos etáreos tienen distintos requerimientos de
atención de salud), o de estadísticas proporcionadas por el Ministerio de Salud y/o las
DISAS (sobre la incidencia de las principales enfermedades en las diversas zonas de
análisis). Luego será necesario proyectar esta proporción en el tiempo, dado el contexto que
se espera en el ámbito de la salud si es que no se lleva a cabo el proyecto (de hecho, si no
se modifican las condiciones imperantes entre la población objetivo la situación de la salud
podría empeorar, incrementándose dicho porcentaje). De esta manera:

58
 Población  % Población Referencial 
con necesidade s  =  que es afectada por  ×  Población 
     Referencial 
 reales   el problema de salud   t
t t

Un procedimiento similar se debe seguir para el cálculo de la población con necesidades


sentidas, es decir, aquella que reconoce tener el problema de salud o la necesidad de
prevenirlo. Dicha población puede ser calculada como proporción de la población con
necesidades reales o de la población referencial, dependiendo del nivel de precisión de la
información disponible. Lo segundo suele ser más sencillo a través del uso de las encuestas
de niveles de vida y de hogares, así como de las ENDES o la ENAHO, las que suelen traer
preguntas del tipo “¿se ha sentido usted enfermo durante las cuatro últimas semanas?”. No
obstante, en el caso de las actividades preventivas, difícilmente se encuentra información
respecto de la población que realmente cree necesitarlas. Si es que no es posible disponer
información de esta naturaleza, o de estudios de campo realizados en las zonas afectadas,
puede suponerse, como último recurso, que las necesidades reales son iguales a las
sentidas32. Por último, es necesario proyectar la evolución de la población con necesidades
sentidas a lo largo del horizonte de análisis del proyecto, determinando los posibles cambios
en la proporción de la misma respecto de la población con necesidades reales o de la
población referencial, si es que no se llevara a cabo el proyecto (en la situación sin
proyecto).

Formalizando este procedimiento:

 Población   % Población con necesidade s 


con necesidade s  = reales (o referencia l) que reconoce  ×  Población con necesidade s 
     reales (o referencial ) 
 sentidas   tener el problema de salud   t
t t

Cabe resaltar que los distintos grupos poblacionales que conforman la población de
referencia del proyecto pueden tener en distintas proporciones necesidades reales y
sentidas, según cual sea el servicio de salud que se encuentre involucrado. Por ejemplo, los
niños menores a 3 años tendrán una proporción de necesidades reales para los servicios
curativos por EDAs e IRAs (aproximadamente 55%) que será diferente a la proporción de
necesidades reales utilizada para los Controles de Crecimiento (100% del total de niños
menores a 3 años). Por tanto, resulta necesario que el procedimiento antes detallado para
calcular la población con necesidades reales y posteriormente la población con necesidades
sentidas se lleve a cabo de acuerdo a cada una de las distintas fases del proceso de
atención de salud: la promoción, la prevención y la recuperación.

Para el caso del ejemplo, como paso previo a la determinación de la población con necesidades reales
y sentidas, primero se determina como se vinculan cada uno de los diferentes servicios de salud que
proveerá el proyecto de acuerdo con las distintas fases del proceso de atención de la salud, tal como
se observa a continuación:

32
Ello es válido si es que se tiene en cuenta que la presente Guía se concentra en el desarrollo
metodológico a nivel de perfil. No obstante, en un estudio de prefactibilidad o factibilidad, de no
disponerse de la información necesaria, será indispensable llevar a cabo una investigación de campo
sobre el particular.
59
PROMOCIÓN PREVENCIÓN RECUPERACIÓN

Actividades de IEC Control de crecimiento Consultas curativas


0-3 años EDAs e IRAs
Controles prenatales Controles de puerperio
por gestante por lactante
Partos
Hospitalización

Luego, se procede al cálculo de la población con necesidades reales para cada una de las fases del
proceso de atención de la salud. Para la fase de Promoción, con el servicio de IEC, la población con
necesidades reales estará determinada por el total de MEF que están en gestación y en lactancia

Para el cálculo de las Gestantes, se tiene que según la ENDES, un 5.1% de las MEF estaban
embarazadas al momento de la encuesta en 1996 y un 4.3% en el 2000, lo que nos ha permitido
calcular el total de gestantes en los dos años de análisis. Luego, se calcula la tasa intercensal de las
gestantes entre dichos años (-1.9%) a fin de proyectarlas a lo largo del horizonte de evaluación de los
proyectos alternativos, de acuerdo al siguiente procedimiento:

[Ges tan tes ]( 2000 ) = [MEF ]( 2000 × [%Ges tan tes] = 22,261× 4.3% = 957

[Ges tan tes]( 2004) = [Ges tan tes]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ gest ]( 2004−2000) = 957 × (1 − 1.9%) ( 2004−2000) = 886

[Ges tan tes]( 2014) = [Ges tan tes]( 2000) × [1 + tasa _ crec _ gest ]( 2014−2000) = 957 × (1 − 1.9%) ( 2014−2000) = 732

Posteriormente, se calcula el número de madres lactantes para todo el período de análisis ajustando el
número de gestantes del período previo por la tasa de mortalidad materna, que es de 271 por cada
100,000 nacidos vivos:

 Mujeres   Mujeres   (Tasa de mortalidad materna) 


lactantes = gestantes × 1 - 
 t   t −1  100,000  t −1

 Mujeres   Mujeres   (Tasa de mortalidad materna)   (271.2) 


lactantes =  × 1 -  = [904] × 1 -  = 901
  2004 gestantes 2003  100,000  2003  100,000 


60
 Mujeres   Mujeres   (Tasa de mortalidad materna)   (271.2) 
lactantes  =  × 1 -  = [746 ] × 1 -  = 744
  2014 gestantes  2013  100,000  2013  100,000 

De esta manera, la población con necesidades reales de la fase de Promoción será igual a la suma de
estas dos poblaciones, tal como se observa a continuación:

Cuadro 4
POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES-PROMOCIÓN
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población con
necesidades
reales-
Promoción 1,788 1,754 1,720 1,688 1,656 1,624 1,593 1,563 1,533 1,504 1,476
Madres
Gestantes 886 870 853 837 821 805 790 775 760 746 732
Madres
Lactantes 901 884 867 851 835 819 803 788 773 758 744

Para la fase de Prevención, con los servicios de Control de crecimiento y de controles prenatales, la
población con necesidades reales estará determinada por el total de niños entre 0-3 años que
requerirán Controles de crecimiento (100% de niños) así como por el total de MEF que están en
gestación y que requerirán recibir controles pre natales (100% de gestantes).

Para ello, en primero lugar se calcula el número de gestantes para el periodo de análisis, cálculo que
ya se realizó con anterioridad.

Seguidamente, para los niños menores de 3 años, se considera que todos ellos necesitarán controles
de crecimiento y por lo tanto todos forman parte de esta población con necesidades reales.

Cuadro 5
POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES-PREVENCIÓN
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población con
necesidades
reales-
Prevención 5,549 5,398 5,251 5,108 4,969 4,834 4,703 4,575 4,451 4,330 4,213
Madres
Gestantes 886 870 853 837 821 805 790 775 760 746 732
Niños de 0 a 3
años 4,663 4,528 4,398 4,271 4,148 4,029 3,913 3,800 3,691 3,584 3,481

61
Para la fase de Recuperación, con los servicios de Consultas curativas EDAs e IRAs, Controles de
puerperio por lactante, Partos y Hospitalizaciones, la población con necesidades reales estará
determinada los niños entre 0-3 años que hayan presentado algún evento de EDAs o IRAs en el
periodo anterior al análisis (56.07% según la ENDES 2004), y el total de MEF que están en gestación y
en lactancia, las mismas que requerirán recibir controles de puerperio (100%), el servicio de parto
(100%) y las hospitalizaciones después del parto (100%).

Para ello, en primero lugar se calcula el número de gestantes y de madres lactantes para el periodo de
análisis, cálculo que ya se realizó con anterioridad. Por último, se calcula la cantidad de niños de 0 a 3
años que tendrán eventos de EDAs e IRAs durante el periodo de análisis, cifra que resulta de aplicar al
total de niños menores a 3 años una tasa de 56.07 de acuerdo al siguiente procedimiento:

 Niños menores de 3 años con 


 eventos de EDA e IRA  = [Niños menores de 3 años ]t × [Tasa _ de _ EDA − IRA]
 t

 Niños menores de 3 años con 


 eventos de EDA e IRA  = [4,663] × [56.07%] = 2,614
  2004


 Niños menores de 3 años con 
 eventos de EDA e IRA  = [3,481] × [56.07%] = 1,952
  2014

De esta manera, la población con necesidades reales de la fase de Recuperación será igual a la suma
de estas tres poblaciones, tal como se observa a continuación:

Cuadro 6
POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES-RECUPERACIÓN
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población con
necesidades
reales-
Recuperación 4,402 4,293 4,186 4,083 3,981 3,883 3,787 3,694 3,603 3,514 3,427
Madres
Gestantes 886 870 853 837 821 805 790 775 760 746 732
Madres
Lactantes 901 884 867 851 835 819 803 788 773 758 744
Niños de 0 a 3
años 2,614 2,539 2,466 2,395 2,326 2,259 2,194 2,131 2,069 2,010 1,952

Finalmente, para determinar la población con necesidades sentidas, y debido a la ausencia de


información confiable, vamos a suponer que el total de la población con necesidades reales las siente
como tales, razón por la cual es igual a la población con necesidades sentidas.

62
Paso 3.2.3.c: La población demandante potencial sin proyecto

Es la población total afectada por el problema que, además, demanda el tipo de servicio de
salud que el proyecto pretende ofrecer, por lo que usualmente se iguala a la población con
necesidades sentidas. No obstante, dependiendo de la fase del proceso de atención de la
salud en que se enmarque el proyecto, esta regla puede variar.

Así, en el caso de las actividades de promoción, la población demandante potencial será


igual a la población con necesidades reales, y no a aquella con necesidades sentidas,
porque las actividades en este rubro son, generalmente, de tipo masivo. Esto último se debe
a que dichas actividades se encuentran orientadas a modificar el comportamiento de la
población con necesidades reales, con el objetivo de incrementar las proporciones
Población con necesidades sentidas / Población con necesidades reales, y Población con
necesidades sentidas que busca atención / Población con necesidades sentidas, en todas
las fases del proceso de atención de salud.

En lo que se refiere a las actividades preventivas y recuperativas, la estimación de la


población demandante potencial debe basarse en aquella de la población con necesidades
sentidas vinculada con cada uno de estos tipos de atención.

En el ejemplo que se viene desarrollando la población demandante potencial es igual a la población


con necesidades sentidas, que a su vez se igualó a la población con necesidades reales.

Paso 3.2.3.d: Estimar la población demandante efectiva sin proyecto

La población demandante efectiva sin proyecto es aquella con necesidades sentidas que
busca atención en los establecimientos del MINSA. Así como en el caso anterior, será
necesario estimarla para cada una de las fases del proceso de atención de salud
involucradas en los proyectos alternativos.

En lo que se refiere a las actividades de promoción, se tomará como base la totalidad de la


demanda potencial (que hemos igualado a la población con necesidades reales),
considerando, según sea el caso, que el total de ésta, o una porción de la misma, constituirá
el objetivo de los establecimientos del MINSA. Por ejemplo, en un programa de promoción
de la planificación familiar, la población demandante efectiva podrían ser las mujeres en
edad fértil de los dos quintiles de menores ingresos, aquellas con un número de hijos mayor
al promedio de la zona o, en algunas localidades de extrema pobreza, el total de las mujeres
en dicho rango de edad.

En el caso de las actividades preventivas esta estimación suele ser un poco más sencilla
que la correspondiente a la de actividades promocionales, puesto que es más probable que
alguna pregunta de las encuestas de niveles de vida o de salud indague sobre el porcentaje
de personas que ha realizado consultas preventivas, así como el proveedor con el que lo ha
llevado a cabo. El mismo será utilizado como la relación Población con necesidades
sentidas que buscan atención en un establecimiento del MINSA / Población con
necesidades sentidas y aplicado sobre la población demandante potencial.

Respecto de los servicios de consultas recuperativas, de manera similar al caso anterior, es


necesario recurrir a alguna pregunta de las encuestas de niveles de vida o salud que
permita estimar el porcentaje Población con necesidades sentidas que buscan atención en
un establecimiento del MINSA / Población con necesidades sentidas (población demandante
63
potencial). Generalmente, la pregunta que será de utilidad es aquella que indaga sobre qué
porcentaje de las personas que se han sentido enfermas durante las últimas cuatro
semanas ha recibido atención médica y en qué tipo de proveedor de salud (cuántas lo
hicieron en establecimientos del MINSA).

Cabe anotar que, al estimar y proyectar estas demandas es importante considerar los
grupos etáreos específicos, así como las distintas zonas geográficas de influencia del
proyecto.

En el ejemplo, se procederá a calcular la población demandante efectiva para cada una de las fases
del proceso de atención de salud considerando para cada una de las poblaciones que integran estas
fases los ratios de demanda de los servicios del MINSA. Estos porcentajes han sido calculados a partir
de la ENDES 2004, y se presentan a continuación:

RATIOS DE DEMANDA -MINSA


Mujeres gestantes que reciben controles prenatales 81.50%
Mujeres Lactantes que reciben controles de puerperio 48.40%
Niños menores de 3 años que reciben controles de
crecimiento 58.00%
Niños menores de 3 años que reciben atenciones de
EDA e IRA 64.00%
Gestantes que reciben atención de parto 42.50%

Así, aplicando estos porcentajes a las distintas fases del proceso de atención de salud se obtiene:

Para la fase de Promoción:

Se asumirá en el proyecto que la población demandante efectiva para las actividades de Promoción
estará compuesta por el total de mujeres gestantes así como de lactantes en el área de influencia del
proyecto que acuden a los controles prenatales y post-natales en el MINSA. Para el cálculo de las
gestantes se realiza la siguiente operación:

 Población _ demandante
Ges tan tes _ para  % _ que _ busca 
= [Ges tan tes ]( 2004) ×  = 886 × (81.50%) = 722
 
 atención _ MINSA
controles _ prenatales  ( 2004)


 Población _ demandante
Ges tan tes _ para  % _ que _ busca 
= [Ges tan tes ]( 2014) ×  = 732 × (81.50%) = 596
 
 atención _ MINSA
controles _ prenatales  ( 2014)

64
Similar procedimiento se utiliza para el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de
puerperio por lactante, la cual resultará de aplicar a la cantidad de lactantes el porcentaje de 48.4% que
refleja la asistencia de estas a los establecimientos de salud del MINSA. Los resultados finales se
observan en el siguiente cuadro:

Cuadro 7
POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA SIN PROYECTO -PROMOCIÓN
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población
Demandante
Efectiva sin
proyecto
Promoción 1,159 1,137 1,115 1,094 1,073 1,053 1,033 1,013 994 975 956
Madres
Gestantes 722 709 695 682 669 656 644 632 620 608 596
Madres
Lactantes 436 428 420 412 404 396 389 381 374 367 360

Para la fase de Prevención:

La población demandante efectiva para las actividades de Prevención está compuesta por el total de
mujeres gestantes que acuden a los controles prenatales al MINSA así como por el total de niños de 0-
3 años que reciben controles de crecimiento en el MINSA. El cálculo de las gestantes que acuden a
controles prenatales al MINSA ya fue desarrollada en la fase de Promoción, mientras que el cálculo de
la población demandante efectiva de Controles de Crecimiento resultará de aplicar a la cantidad de
niños de 0-3 años de la población con necesidades reales de prevención, el porcentaje de 58% que
refleja la asistencia de estos a los establecimientos de salud del MINSA. Los resultados finales se
observan en el siguiente cuadro:

Cuadro 8
POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA SIN PROYECTO-PREVENCIÖN
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población
Demandante
Efectiva sin
proyecto
Prevención 3,427 3,335 3,246 3,159 3,075 2,993 2,913 2,836 2,760 2,687 2,615
Madres
Gestantes 722 709 695 682 669 656 644 632 620 608 596
Niños de 0 a 3
años 2,704 2,627 2,551 2,477 2,406 2,337 2,269 2,204 2,141 2,079 2,019

Para la fase de Recuperación:

La población demandante efectiva para las actividades de Recuperación estará compuesta por el total
de mujeres gestantes que reciben atención de parto, las lactantes que reciben Controles de puerperio y
los niños 0-3 años que reciben Consultas curativas EDAs e IRAs en el MINSA. El cálculo de las
gestantes que reciben atención de parto en el MINSA es el siguiente:
65
 Población _ demandante
Ges tan tes _ para  % _ que _ busca 
= [Ges tan tes ]( 2004) ×  = 886 × ( 42.50%) = 377
 
 atención _ MINSA
atención _ de _ parto  ( 2004)


 Población _ demandante
Ges tan tes _ para  % _ que _ busca 
= [Ges tan tes ]( 2014) ×  = 732 × ( 42.50%) = 311
 
 atención _ MINSA
atención _ de _ parto  ( 2014)

Similar procedimiento se utiliza para el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de


puerperio por lactante (la cual resultará de aplicar a la cantidad de lactantes el porcentaje de 48.4%) y
la población demandante efectiva de Consultas curativas EDAs e IRAs (la cual resultará de aplicar a la
cantidad de niños menores de 3 años con necesidades reales de recuperación el porcentaje de 64%).
Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro:

Cuadro 9
POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA SIN PROYECTO -RECUPERACIÓN
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población
Demandante
Efectiva sin
proyecto
Recuperación 2,486 2,422 2,360 2,300 2,241 2,184 2,129 2,074 2,022 1,970 1,920
Madres
Gestantes 377 370 363 356 349 342 336 329 323 317 311
Madres
Lactantes 436 428 420 412 404 396 389 381 374 367 360
Niños de 0 a 3
años 1,673 1,625 1,578 1,533 1,489 1,446 1,404 1,364 1,324 1,286 1,249

En el caso de que el porcentaje de la población potencial que se atiende en establecimientos del


MINSA no esté disponible, es posible recurrir a la data administrativa de atenciones por servicio que
poseen las microrredes.

Paso 3.2.3.e: Estimar la demanda efectiva sin proyecto

La población demandante efectiva de la mayoría de servicios de salud no es equivalente a la


demanda efectiva, pues esta última se mide a través del número de atenciones y no de la
cantidad de personas que las requieren (un mismo paciente puede demandar más de una

66
consulta en un período de tiempo determinado). Por ello, es necesario estimar esta
demanda efectiva33.

Si bien se asume que en el caso de las actividades de promoción, la demanda efectiva será
equivalente a la población demandante respectiva, en el caso de las consultas preventivas
y recuperativas, dicha demanda será igual al número de consultas que requerirá la
población demandante efectiva. Para estimar este número, será necesario calcular las
consultas promedio que cada persona recibe, es decir, el ratio número de atenciones /
número de atendidos. Dicho ratio puede obtenerse a partir de información histórica del
mismo establecimiento o de otros de igual nivel de resolución en zonas aledañas.
Idealmente, este ratio debería estimarse para cada tipo de servicio final que esté involucrado
en el proyecto.

En el caso del ejemplo, de acuerdo con la información disponible que se maneja en las microrredes se
sabe que las mujeres gestantes y lactantes que participaron en consultas recibieron en promedio una
charla, orientación o consejería sobre promoción de la salud. Asimismo, en los últimos cinco años, en
promedio, los niños menores a 3 años han recibido una consulta de control de crecimiento y desarrollo
y dos consultas curativas EDA-IRA, las madres gestantes tres consultas prenatales y las mujeres
lactantes una consulta post-natal. En el caso de los partos, se tiene un ratio igual a uno, al igual que el
ratio de hospitalizaciones porque se asume que cada gestante que tenga un parto se hospitaliza luego
del mismo.

Con esta información se puede calcular el número de atenciones demandadas (demanda efectiva), las
cuales se obtienen multiplicando la población demandante efectiva para cada una de las fases del
proceso de atención de salud por el ratio de atenciones que cada servicio tiene en promedio. La
información consolidada para todos los servicios de salud involucrados en el proyecto se muestra en la
siguiente tabla:

33
Nótese que las unidades de medida en las que será estimada esta demanda variarán de acuerdo al
tipo de servicio final del que se trate. Por ejemplo, en el caso de las consultas de medicina general,
odontológicas y de medicina especializada, la unidad de medida serán las atenciones por año. Para
los partos y cesáreas, el número de gestantes atendidas por año; en el caso de hospitalizaciones, el
número de egresos por año; en lo que se refiere a cirugía, el número de intervenciones al año; para
las curaciones de tópico, el número de procedimientos por año; y en el caso de los programas IEC, el
número de personas por año.
67
Cuadro 10
DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD
(Atenciones)
Ratio 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 1 1,159 1,137 1,115 1,094 1,073 1,053 1,033 1,013 994 975 956
Consultas de Control
de Crecimiento 0-3
años 1 2,704 2,627 2,551 2,477 2,406 2,337 2,269 2,204 2,141 2,079 2,019
Consultas EDA e IRA 2 3,346 3,250 3,156 3,065 2,977 2,891 2,808 2,727 2,649 2,572 2,498
Consultas prenatales y
de puerperio
Controles pre natales
para gestantes 3 2,167 2,126 2,086 2,046 2,007 1,969 1,932 1,895 1,859 1,824 1,789
Control de puerperio 1 436 428 420 412 404 396 389 381 374 367 360
Servicio de atención
del parto
Partos institucionales
atendidos 1 377 370 363 356 349 342 336 329 323 317 311
Egresos de
hospitalización 1 377 370 363 356 349 342 336 329 323 317 311

Paso 3.2.3.f: Estimar la demanda efectiva que será referida y contrarreferida, sin
proyecto

Después de estimar y proyectar la demanda efectiva según tipo de servicio de salud


involucrado, es necesario calcular qué porcentaje de las atenciones serán referidas a un
establecimiento de salud del siguiente nivel de resolución, por tipo de servicio, así como el
porcentaje de contrarreferidos a establecimientos de menor nivel.

Esto es necesario porque aquellas atenciones que sean referidas fuera del área geográfica
de estimación no serán atendidas por la red o microrred bajo análisis y deberán descontarse
del cálculo de la demanda efectiva antes realizado. Asimismo, aquellas atenciones que sean
contrarreferidas deberán ser atendidas por los establecimientos de salud que se encuentren
dentro del área geográfica de influencia del proyecto y, por lo tanto, deberán sumarse a la
demanda efectiva estimada.

Asimismo, hay que añadir a los cálculos antes realizados una proporción adicional de
demanda efectiva que proviene directamente de zonas que se encuentran fuera de los
límites administrativos de la red o microrred (conocida como demanda indirecta)34, pero que
igualmente requieren los servicios de la misma ya sea por razones de cercanía geográfica,
percepción de una mejor calidad de atención que la que encuentran en los establecimientos
de su red, entre otras cosas.

34
Si la información disponible se refiere a un porcentaje sobre la población demandante y no sobre el
total de atenciones, esta demanda indirecta debería estimarse en el paso relacionado con la
población demandante efectiva (paso 3.2.3.d).
68
Todas estas proporciones serán calculadas a partir de información histórica de
establecimientos de la zona de influencia del proyecto o de áreas aledañas, o de los ratios
de concentración calculados por el MINSA.

En el ejemplo que se está desarrollando, se asumirá que existen referencias cuando se presenten
complicaciones mayores en el parto o este tenga que realizarse vía cesárea; situaciones ambas que
deben ser atendidas por el establecimiento que posea un nivel de resolución que le permita cumplir
con funciones obstétricas esenciales (FOE). En función de la información disponible en la DISA Cusco,
se asumirá que del total de partos complicados (6%), aproximadamente la mitad será derivado a un
establecimiento con FOE, al igual que la totalidad de partos que necesiten cesárea (8.9%).

Por otro lado, se asumirá que el 5% de consultas curativas de EDAs e IRAs necesitarán ser referidas
porque serán tratadas en establecimientos de salud de mayor nivel de complejidad.

Finalmente, en cuanto a las referencias internas (10% de partos y 10% de las consultas curativas de
EDAs e IRAs), estas no generan cambios en la demanda sino más bien son consideradas
posteriormente en el análisis de oferta del proyecto.

Cuadro 11
DEMANDA EFECTIVA REFERIDA
(Atenciones)
% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Consultas EDA e IRA 5% 167 162 158 153 149 145 140 136 132 129 125
Parto Derivado al
establecimiento con
FOE 12% 45 44 44 43 42 41 40 40 39 38 37
Hospitalización
derivada por el parto
en FOE 12% 45 44 44 43 42 41 40 40 39 38 37

Con esta información, se procederá a calcular la demanda efectiva ajustada por las referencias que se
derivan al establecimiento con FOE, la cual servirá para el posterior cálculo de las demandas por
servicios intermedios. Es preciso señalar que dadas las características del proyecto (atención
especializada de los partos en FOB), en este punto es necesario discriminar del total de partos
institucionales, cuantos de ellos son atendidos en un establecimiento FOB y cuantos de ellos en un CS
o PS. Para el caso del ejemplo, y a partir de datos de la DISA Cusco, estos porcentajes fueron
establecidos como 35% para partos en FOB y 65% para los CS/PS.

A continuación presentamos el número de atenciones (demanda efectiva) neto de referencias para


cada uno de los servicios:

69
Cuadro 12
DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD NETA DE REFERENCIAS
(Atenciones)
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 1,159 1,137 1,115 1,094 1,073 1,053 1,033 1,013 994 975 956
Consultas de Control de
Crecimiento 0-3 años 2,704 2,627 2,551 2,477 2,406 2,337 2,269 2,204 2,141 2,079 2,019
Consultas EDA e IRA 3,179 3,087 2,998 2,912 2,828 2,747 2,668 2,591 2,516 2,444 2,373
Consultas prenatales y de
puerperio
Controles pre natales para
gestantes 2,167 2,126 2,086 2,046 2,007 1,969 1,932 1,895 1,859 1,824 1,789
Control de puerperio 436 428 420 412 404 396 389 381 374 367 360
Servicio de atención del
parto
Nº de partos institucionales
atendidos 332 325 319 313 307 301 295 290 284 279 274
Partos FOB 116 114 112 110 107 105 103 101 100 98 96
Partos CS/PS 216 211 207 203 200 196 192 188 185 181 178
Nº de egresos de
hospitalización 332 325 319 313 307 301 295 290 284 279 274

Paso 3.2.3.g: Estimar la demanda por servicios intermedios, sin proyecto

La demanda efectiva que se ha calculando está referida a los servicios finales. A partir de
ella, no obstante, es indispensable determinar la que se orienta a los servicios intermedios,
de apoyo, generales y otros. Empezando primero por los servicios finales, se necesitará
establecer en qué medida dicha demanda genera a su vez una demanda por estos últimos
servicios, a través de coeficientes de utilización de los mismos por cada atención vinculada
con los servicios finales que se demande. Los ratios de concentración calculados por el
MINSA pueden servir, en algunos casos, también para este propósito. Ello permitirá, más
adelante, calcular con exactitud el costo de brindar cada atención, así como los
requerimientos de recursos humanos y físicos que serán indispensables para atender la
demanda por servicios finales.

Gracias a un estudio de costos realizado para un organismo internacional, se dispone de información


sobre el grado de utilización de los servicios intermedios en el caso de cada uno de los servicios finales
que se analizan. Esta se observa en el siguiente cuadro:

70
Cuadro 13

Servicios Generales
(esterilizaciones)

Administrativos
Esterilización

Laboratorio
(exámenes)
(registros)

Servicios
Farmacia
(recetas)

Triaje
Actividades de IEC 0% 0% 0% 0% 100% 100%
Consultas EDA e IRA 60% 72% 100% 30% 100% 100%
Consultas prenatales y de
puerperio
Controles pre natales para
gestantes 60% 72% 100% 60% 100% 100%
Control de puerperio 60% 72% 20% 20% 100% 100%

Servicio de atención del parto


Nº de partos institucionales
atendidos
Partos FOB 95% 95% 100% 65% 100% 100%
Partos CS/PS 95% 95% 100% 65% 100% 100%
Nº de egresos de
hospitalización 30% 95% 100% 46% 100% 100%

A partir de esta información es posible establecer las demandas por los servicios intermedios, que
resulta de multiplicar los ratios correspondientes por la demanda efectiva por servicios finales.

Cuadro 14
ESTIMACIÓN DE LAS DEMANDAS POR SERVICIOS INTERMEDIOS
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Esterilización
(esterilizaciones) 5,507 5,367 5,232 5,100 4,971 4,846 4,724 4,605 4,489 4,377 4,267
Farmacia
(recetas) 6,741 6,571 6,406 6,245 6,088 5,936 5,787 5,642 5,501 5,364 5,230
Triaje
(registros) 8,801 8,576 8,357 8,144 7,937 7,734 7,538 7,346 7,159 6,978 6,801
Laboratorio
(exámenes) 3,521 3,437 3,354 3,274 3,196 3,120 3,046 2,974 2,903 2,834 2,767
Servicios
generales 10,309 10,055 9,808 9,567 9,333 9,104 8,881 8,664 8,452 8,246 8,045
Servicios
administrativos 10,309 10,055 9,808 9,567 9,333 9,104 8,881 8,664 8,452 8,246 8,045

71
Paso 3.2.3.h: Estimar la demanda efectiva con proyecto

La cantidad de servicios demandados con proyecto puede ser diferente de los demandados
sin proyecto, si las acciones consideradas pretenden modificar las actitudes de la población
afectada con respecto a la importancia de recibir estos servicios. En la práctica, estas
acciones pueden generar los siguientes efectos:

 Que parte de la población con necesidades reales, que no evidenciaba necesidades


sentidas, empiece a hacerlo gracias al proyecto (incremento de la población demandante
potencial).
 Que parte de la población con necesidades sentidas que no buscaba atención, empiece
a hacerlo gracias al proyecto, y que se dirija a los establecimientos de salud del MINSA
(incremento de la población demandante efectiva).
 Que parte de la población con necesidades sentidas que buscaba atención no
institucional, se dirija a los establecimientos de salud del MINSA (incremento de la
población demandante efectiva).
 Que el promedio de unidades de servicios demandadas por persona se incremente con
respecto a la situación sin proyecto (incremento de la demanda efectiva).

Estas modificaciones deben ser estimadas y proyectadas para todo el horizonte de análisis
del proyecto, repitiéndose los pasos 3.2.3.b á 3.2.3.g pero esta vez considerando los efectos
mencionados previamente como resultado de la implementación del proyecto.

En el ejemplo que se ha planteado se asume que en la situación sin proyecto la población con
necesidades sentidas que buscaba atención era un porcentaje fijo, cualquiera sea la alternativa que se
analice, aunque distinto para cada tipo de población en cada una de las fases del proceso de atención
de salud. Sin embargo, algunas de las acciones que componen los proyectos alternativos, tales como
la correspondiente a la elaboración de un Sistema de Identificación de beneficiarios del SIS propio
(Medio Fundamental 7), intentan modificar las actitudes de la población con necesidades sentidas
incentivando su búsqueda por servicios de salud institucionales. Es por esto que se asumirá que la
población demandante efectiva con proyecto incluirá progresivamente desde el 2005 a parte de la
población que se atendía en proveedores no institucionales así como a parte de la población que no
recibía atención en la situación sin proyecto, hasta lograr una meta de atención para cada uno de los
grupos poblacionales, tal como se observa a continuación:

CALCULO DE METAS DE INCORPORACIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO

% de incorporación
MINSA Meta total anual
Mujeres gestantes que reciben controles
prenatales 81.5% 90.75% 0.93%
Mujeres Lactantes que reciben controles
de puerperio 48.4% 71.62% 2.32%
Niños menores de 3 años que reciben
controles de crecimiento 58% 82.36% 2.44%
Niños menores de 3 años que reciben
atenciones de EDA e IRA 64% 74.8% 1.08%
Gestantes que reciben atención de parto 42.5% 59.75% 1.73%
72
Con estos porcentajes, se puede calcular la población demandante efectiva en la situación con
proyecto para cada una de las fases del proceso de atención de salud. Para la fase de Promoción se
tiene:

Primero la cantidad de gestantes que buscarán atención en los establecimientos de salud del MINSA,
cifra que incorpora progresivamente a un mayor porcentaje del total de las mujeres gestantes:

 Población _ demandante
Ges tan tes _ para  % _ que _ busca 
= [Ges tan tes ]( 2005) ×  = 870 × (81.50% + 0.93%) = 717
 
 atención _ MINSA
controles _ prenatales  ( 2005)


 Población _ demandante
Ges tan tes _ para  % _ que _ busca 
= [Ges tan tes ]( 2014) ×  = 732 × (81.50 + 9.25%) = 664
 
 atención _ MINSA
controles _ prenatales  ( 2014)

Similar procedimiento se utiliza para el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de


puerperio por lactante, la cual resultará de ir aplicando progresivamente a la cantidad de lactantes las
metas de incorporación de la población objetivo:

 Población _ demandante 
 Lac tan tes _ para  % _ que _ busca 
  = [Lac tan tes ]( 2005 ) × atención _ MINSA = 884 × ( 48.40% + 2.32%) = 448
controles _ de _ puerperio  ( 2005)  


 Población _ demandante 
 Lac tan tes _ para  % _ que _ busca 
  = [Lac tan tes ]( 2014 ) × atención _ MINSA = 744 × (48.40 + 23.22%) = 533
controles _ de _ puerperio  ( 2014)  

Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro:

73
Cuadro 15
POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA CON PROYECTO -PROMOCIÓN
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población
Demandante
Efectiva con
proyecto
Promoción 1,159 1,165 1,171 1,176 1,181 1,185 1,188 1,191 1,194 1,195 1,197
Madres
Gestantes 722 717 711 705 699 694 688 682 676 670 664
Madres
Lactantes 436 448 460 471 481 491 501 509 518 525 533

Para la fase de Prevención se tiene en primer lugar a las gestantes que buscarán atención en los
establecimientos de salud del MINSA, cifra que ya se desarrolló en la fase de Promoción. En segundo
lugar, se deberá obtener la población demandante efectiva de Controles de Crecimiento, la cual
resultará de aplicar a la cantidad de niños de 0-3 años de la población con necesidades reales de
prevención el porcentaje de la población que busca atención en el MINSA, el cual en este caso va
progresivamente aumentando de los 60.44% del primer año de operación (2005) hasta los 82.36% en
el año 2014, tal como se observa en el siguiente cálculo:

 Población _ demandante 
 Niños _ menores _ de _ 03  Niños _ 0 − 3 
% _ que _ busca 
  = años _ con  × = 4,528 × (60.44%) = 2,737
años _ para _ controles  
 atención _ MINSA
  neces. _ reales  ( 2005)
de _ crecimiento  ( 2005)


 Población _ demandante 
 Niños _ menores _ de _ 03  Niños _ 0 − 3 
% _ que _ busca 
  = años _ con 
 × atención _ MINSA = 3,481 × (82.36%) = 2,867
años _ para _ controles 
  neces. _ reales  ( 2014)  
de _ crecimiento  ( 2014)

Los resultados se observan en el siguiente cuadro:

74
Cuadro 16
POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA CON PROYECTO
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población
Demandante
Efectiva con
proyecto
Prevención 3,427 3,454 3,476 3,495 3,510 3,521 3,529 3,534 3,536 3,535 3,531
Madres
Gestantes 722 717 711 705 699 694 688 682 676 670 664
Niños de 0 a 3
años 2,704 2,737 2,765 2,790 2,810 2,827 2,841 2,852 2,860 2,865 2,867

Finalmente, para la fase de Recuperación se utiliza el procedimiento similar al utilizado para las fases
de Promoción y Prevención, utilizando los nuevos porcentajes de atención en establecimientos del
MINSA para la población demandante efectiva de mujeres gestantes que reciben atención de parto, de
lactantes que reciben Controles de puerperio y de niños 0-3 años que reciben Consultas curativas
EDAs e IRAs:

Cuadro 17
POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA CON PROYECTO -RECUPERACIÓN
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Población
Demandante
Efectiva con
proyecto
Recuperación 2,486 2,485 2,483 2,480 2,476 2,471 2,464 2,457 2,449 2,440 2,430
Madres
Gestantes 377 385 392 399 406 412 418 423 428 433 437
Madres
Lactantes 436 448 460 471 481 491 501 509 518 525 533
Niños de 0 a 3
años 1,673 1,652 1,631 1,610 1,589 1,568 1,546 1,525 1,503 1,482 1,460

Adicionalmente, se espera que la puesta en marcha de los distintos proyectos modifique el número de
consultas por paciente de los servicios finales de salud que se están analizando. Para el presente
ejemplo, se asume que ambas alternativas modificarán los ratios en la misma proporción durante todos
los años de vida útil (excepto en el caso del parto institucional, en el que el ratio seguirá siendo 1
cualquiera sea el proyecto que se analice). La modificación de los ratios será progresiva hasta alcanzar
las metas que se plantean en el proyecto.

75
Cuadro 18
MODIFICACIÓN DE RATIOS DE ATENCIÓN POR SERVICIO
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 1.0 1.3 1.6 1.9 2.2 2.5 2.8 3.1 3.4 3.7 4.0
Consultas de Control de
Crecimiento 0-3 años 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0
Consultas EDA e IRA 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0
Consultas prenatales y
de puerperio
Controles pre natales para
gestantes 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0
Control de puerperio
1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0
Servicio de atención del
parto
Partos institucionales
atendidos 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
Egresos de hospitalización
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0

La aplicación de los referidos ratios a la población demandante efectiva permitirá establecer la


demanda efectiva (cantidad de atenciones) en la situación con proyecto. La información consolidada
para todos los servicios de salud involucrados en el proyecto se muestra en la siguiente tabla:

Cuadro 19
DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD CON PROYECTO
(Atenciones)
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Actividades de IEC 1,159 1,515 1,874 2,235 2,598 2,962 3,328 3,693 4,058 4,423 4,787
Consultas de Control de
Crecimiento 0-3 años 2,704 3,284 3,871 4,463 5,058 5,655 6,251 6,845 7,436 8,021 8,601
Consultas EDA e IRA 3,346 3,635 3,915 4,187 4,449 4,703 4,948 5,184 5,411 5,630 5,840
Consultas prenatales y
de puerperio
Controles pre natales para
gestantes 2,167 2,222 2,275 2,327 2,378 2,428 2,476 2,523 2,569 2,613 2,656
Control de puerperio
436 493 552 612 674 737 801 866 932 998 1,066
Servicio de atención del
parto
Partos institucionales
atendidos 377 385 392 399 406 412 418 423 428 433 437
Egresos de hospitalización 377 385 392 399 406 412 418 423 428 433 437

De manera similar a la situación sin proyecto, se asumirá que las referencias se producirán cuando se
presenten complicaciones mayores en el parto o este tenga que realizarse vía cesárea; situaciones
ambas que deben ser atendidas por el establecimiento que posea un nivel de resolución que le permita
76
cumplir con funciones obstétricas esenciales (FOE). Por tanto, el porcentaje de referencias para la
atención de parto se mantendrá en 12% a lo largo del periodo de evaluación del proyecto.

Por otro lado, se seguirá asumiendo que el 5% de consultas curativas de EDAs e IRAs necesitarán ser
referidas porque serán tratadas en establecimientos de salud de mayor nivel de complejidad.

Finalmente, en cuanto a las referencias internas (10% de partos y 10% de las consultas curativas de
EDAs e IRAs), estas no generan cambios en la demanda sino más bien son consideradas
posteriormente en el análisis de oferta del proyecto.

Cuadro 20
DEMANDA EFECTIVA REFERIDA CON PROYECTO
(Atenciones)
% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Consultas EDA e IRA 5% 167 182 196 209 222 235 247 259 271 281 292
Parto Derivado al
establecimiento con
FOE 12% 45 46 47 48 49 49 50 51 51 52 52
Hospitalización
derivada por el parto
en FOE 12% 45 46 47 48 49 49 50 51 51 52 52

Por otro lado, considerando que se espera que la ejecución del proyecto conlleve a cambios en la
estructura de atención de los partos institucionales, los porcentajes fijados en la situación sin proyecto
irán cambiando progresivamente hasta llegar a revertir dichos porcentaje al final del horizonte de
evaluación del proyecto, tal como se muestra en la siguiente tabla:

Cuadro 21
PORCENTAJE DE ATENCIÓN DE PARTOS INSTITUCIONALES CON PROYECTO
(Porcentajes)
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
MINSA-FOB 35.0% 38.0% 41.0% 44.0% 47.0% 50.0% 53.0% 56.0% 59.0% 62.0% 65.0%
MINSA-CS/PS 65.0% 62.0% 59.0% 56.0% 53.0% 50.0% 47.0% 44.0% 41.0% 38.0% 35.0%

Utilizando tanto los porcentajes de referidos como los porcentajes de atención de partos institucionales
es posible determinar el número de atenciones (demanda efectiva) neta de referencias para cada uno
de los servicios:

77
Cuadro 22
DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD NETA DE REFERENCIAS
CON PROYECTO (Atenciones)
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Actividades de IEC 1,159 1,515 1,874 2,235 2,598 2,962 3,328 3,693 4,058 4,423 4,787
Consultas de Control de
Crecimiento 0-3 años 2,704 3,284 3,871 4,463 5,058 5,655 6,251 6,845 7,436 8,021 8,601
Consultas EDA e IRA 3,179 3,453 3,720 3,977 4,227 4,468 4,700 4,925 5,141 5,348 5,548
Consultas prenatales y de
puerperio
Controles pre natales para
gestantes 2,167 2,222 2,275 2,327 2,378 2,428 2,476 2,523 2,569 2,613 2,656
Control de puerperio 436 493 552 612 674 737 801 866 932 998 1,066
Servicio de atención del
parto
Nº de partos institucionales
atendidos 332 338 345 351 357 362 367 372 377 381 385
Partos FOB 116 129 141 154 168 181 195 208 222 236 250
Partos CS/PS 216 210 204 197 189 181 173 164 154 145 135
Nº de egresos de
hospitalización 332 338 345 351 357 362 367 372 377 381 385

Finalmente, se espera que la implementación de los proyectos alternativos tenga efectos sobre los
ratios de utilización de las demandas por servicios intermedios. Para efectos del ejemplo planteado, se
asumirá que los ratios aumentarán en 10 puntos porcentuales teniendo como máximo el 100%.

Cuadro 23
RATIOS DE UTILIZACION DE LOS SERVICIOS INTERMEDIOS POR SERVICIOS FINALES CON
PROYECTO
Esterilización Farmacia Triaje Laboratorio Servicios Servicios
(esterilizaciones) (recetas) (registros) (exámenes) Generales Administrativos
Actividades de IEC 0% 0% 0% 0% 100% 100%
Consultas de Control de
70% 82% 100% 40% 100% 100%
Crecimiento 0-3 años
Consultas EDA e IRA 70% 82% 100% 40% 100% 100%
Consultas prenatales y de
puerperio
Controles pre natales para
70% 82% 100% 70% 100% 100%
gestantes
Control de puerperio 70% 82% 30% 30% 100% 100%
Servicio de atención del parto
Partos instituc. atendidos

Partos FOB 100% 100% 100% 75% 100% 100%


Partos CS/PS 100% 100% 100% 75% 100% 100%
Nº de egresos hospitalización 40% 100% 100% 56% 100% 100%

78
A partir de esta información es posible establecer las demandas por los servicios intermedios, que
resulta de multiplicar los ratios correspondientes por la demanda efectiva por servicios finales:

Cuadro 24
ESTIMACIÓN DE LAS DEMANDAS POR SERVICIOS INTERMEDIOS CON PROYECTO
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Esterilización
(esterilizaciones) 6,405 7,091 7,776 8,458 9,136 9,809 10,474 11,132 11,781 12,420 13,048
Farmacia
(recetas) 7,622 8,428 9,233 10,034 10,831 11,620 12,402 13,175 13,936 14,686 15,423
Triaje
(registros) 8,845 9,785 10,722 11,654 12,580 13,496 14,403 15,297 16,178 17,044 17,894
Laboratorio
(exámenes) 4,436 4,842 5,247 5,649 6,049 6,444 6,835 7,221 7,602 7,975 8,343
Servicios
generales 10,309 11,645 12,982 14,318 15,650 16,975 18,291 19,596 20,888 22,166 23,427
Servicios
administrativos 10,309 11,645 12,982 14,318 15,650 16,975 18,291 19,596 20,888 22,166 23,427

79
TAREA 3.3: Análisis de la oferta

El punto de partida de este análisis es la determinación de la oferta optimizada de la red o


microrred que se analiza, calculada bajo el supuesto de que no se realiza el proyecto. La
oferta optimizada es la capacidad de oferta de la que se puede disponer, óptimamente, con
los recursos disponibles y efectivamente utilizables (que no incluyen aquellos provenientes
del proyecto que se evalúa). Es decir, se debe calcular cuál es el volumen de servicios que
los establecimientos de la red o microrred en cuestión puede ofrecer si se mejora la
distribución y utilización de sus recursos físicos y humanos, eliminando y/o reduciendo
deficiencias en la operación de sus actividades, gracias a intervenciones menores o
acciones administrativas que no impliquen mayores costos. Por esta razón, la situación
actual optimizada será estimada a partir de los recursos físicos y humanos disponibles, sin
considerar inversiones adicionales a las ya programadas35.

Paso 3.3.1: Diagnóstico de la situación actual de la oferta de los servicios de salud


que cada proyecto alternativo ofrecerá

Para poder determinar la oferta actual optimizada de los servicios de salud que el proyecto
brindará es indispensable explorar cuáles son las principales características y determinantes
de dicha oferta. Para ello será necesario analizar:

• La capacidad de atención de los establecimientos de salud de las redes y/o microrredes


de la zona de influencia del proyecto o áreas aledañas. Será necesario especificar la
distribución geoespacial de dichos establecimientos, indicando las distancias y tiempos
de traslado entre ellos.

• Las características con las que los servicios son entregados, considerando la dotación
de sus recursos físicos y humanos, la calidad y antigüedad de los mismos, la eficiencia
de los aspectos organizacionales y de gestión de los establecimientos y las redes, entre
otras cosas.

• La tendencia histórica de los patrones de atención, totales y promedio per cápita,


considerando las inversiones que los establecimientos y las redes han realizado durante
los últimos años.

En el ejemplo, las microrredes adscritas al establecimiento que brinda los servicios de Funciones
Obstétricas Básicas comprenden los siguientes Centros y Puestos de Salud:

35
Directiva No. 004-2002-EF/68.01. Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública.
Aprobada por Resolución Directorial No. 012-2002-EF/68.01. Publicado en el Diario Oficial “El
Peruano” el 22 de noviembre de 2002. Sección: PRESENTACIÓN.
80
Cuadro 25
Distancia al
Microrred Establecimiento Vía de acceso Centro de Tiempo
Salud:(km)

Yauri P.S. Accocunca Afirmado 32 40 minutos


P.S. Condoroma Afirmado 78 90 minutos
P.S. Trocha 38 70 minutos
Huayhuahuasi
P.S. Urinsaya Trocha 36 65 minutos
P.S. Coporaque Afirmado 23 30 minutos
C.S. Yauri 0 0
P.S. Occoruro Afirmado 50 60 minutos
C.S. Pallpata Afirmado 34 40 minutos
P.S. San Miguel Afirmado 26 30 minutos
P.S. Pichigua Afirmado 25 30 minutos
P.S. Suykutambo Afirmado 37 40 minutos
Techo Obrero C.S. Marangani 0
P.S. Chectuyoc Asfaltado 4 10 minutos
P.S. Cuyo Asfaltado 5 10 minutos
P.S. Accobamba Asfaltado 12 15 minutos
P.S. Hercca Asfaltado 12.5 15 minutos
P.S. Techo Afirmado 35 40 minutos
Obrero

Estos establecimientos ofrecen los siguientes servicios vinculados con el cuidado de la salud materno-
infantil:

1. Actividades de Educación, información y Comunicación (IEC).


2. Consultas de Control de crecimiento y desarrollo
3. Consulta EDA e IRA
4. Controles prenatales
5. Control del puerperio.
6. Servicios de atención del Parto.
7. Hospitalización, internamiento o reposo.
8. Servicios Intermedios.
9. Traslados por referencias dentro y fuera de las microrredes.

A modo de ejemplo, se presenta la tendencia de los patrones de atención en los últimos tres años para
las Microrredes de Salud involucradas con el proyecto, de acuerdo con la información estadística
brindada por los propios establecimientos:

81
Cuadro 26
2000 2001 2002 2003

Atendidos Atenciones Atendidos Atenciones Atendidos Atenciones Atendidos Atenciones

Actividades de
950 985 1124 1150
IEC
Consultas de
Control de
3052 3014 2956 2869
Crecimiento 0-3
años
Consultas EDA e
3354 3289 3180 3156
IRA
Controles pre
natales para 2641 2563 2412 2287
gestantes
Control de
553 514 501 496
puerperio
Partos
institucionales 686 668 651 635
atendidos
Partos FOB 360 325 308 295

Partos CS/PS 130 115 103 98


Nº de egresos de
230 210 205 197
hospitalización
Esterilización 6254 6125 6048 5897

Farmacia 7125 7059 6824 6795

Triaje 9536 9431 9124 9024

Laboratorio 3874 3812 3712 3642


Servicios
11325 11124 11086 11007
Generales
Servicios
11325 11124 11086 11007
Administrativos

Por último, las inversiones que se han realizado hasta el momento sólo han tenido el objetivo de
reponer el equipo actual y mantener el personal existente para cada uno de los establecimientos de
salud.

82
Paso 3.3.2: Los recursos físicos y humanos disponibles en cada establecimiento

Se deberá determinar, para cada establecimiento, los recursos físicos y humanos


disponibles para ofrecer cada uno de los tipos de servicios relacionados con los proyectos
alternativos que se desean evaluar.

Los recursos humanos corresponden a los profesionales, técnicos y administrativos que


laboran en cada establecimiento de salud.36

Los recursos físicos se refieren a los ambientes destinados a la atención de los pacientes,
los equipos médicos, el instrumental médico, el mobiliario y el stock de medicinas.

Para poder establecer correctamente la dotación de estos recursos en cada establecimiento


de salud, y en la red o microrred como un todo, es muy importante considerar lo siguiente:

 Los recursos disponibles deben ser estimados por establecimiento y no para todos ellos
en conjunto, pues la capacidad óptima de producción difiere en cada uno.

 La disponibilidad y cantidad de recursos humanos, su nivel de profesionalización y


capacitación, y sus años de experiencia en actividades similares.

 Los recursos físicos disponibles deben incluir una calificación de su estado de


conservación y de su nivel de dotación. En el caso de los ambientes, deberá
considerarse su antigüedad, el estado en el que se encuentra la infraestructura y el tipo
de material con el que ha sido construida, la disponibilidad de servicios básicos, como
agua, desagüe y energía eléctrica, el nivel de ventilación e iluminación con el que
cuentan, entre otras cosas. En lo que se refiere a los equipos, instrumental médico y
mobiliario, es necesario conocer su antigüedad y el tiempo de vida útil que le queda, así
como el estado en que se encuentra (en estado óptimo, en uso pero obsoleto, en
desuso, etc.). Finalmente, en el caso de los medicamentos, es conveniente tener claro si
es que se cuenta con un stock suficiente de todos aquellos que son requeridos para
brindar los servicios que se analizan.

 Las inversiones programadas que estén orientadas a generar una mayor disponibilidad
de los recursos que permitan ofrecer los servicios que se evalúan, señalando los tipos de
recursos que serán adquiridos y a partir de qué momento se encontrarán disponibles en
cada establecimiento.

 La organización y gestión de los recursos humanos y físicos, sus sistemas de


contratación y compra, las decisiones de su distribución entre los diversos servicios del
establecimiento y de la red o microrred, los programas de capacitación de personal y de
mantenimiento y/o reposición de recursos físicos, entre otras cosas.

A modo de ejemplo, se presenta a continuación un cuadro que muestra la actual dotación de recursos
humanos de las microrredes de Yauri y Techo Obrero:

36
Deben considerarse a los médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, personal no profesional
(técnicos administrativos, técnicos radiólogos, técnicos de laboratorio, técnicos de enfermería, etc.).
83
Cuadro 27
Otros profesionales de la
Establecimiento Médicos Obstetras Enfermeros Administrativos
salud
Microrred Yauri
C.S. Yauri 4 3 3 1 2

P.S. Accocunca 1 1 0 0 2

P.S. Condoroma 0 0 1 1 1

P.S. Huayhuahuasi 1 0 0 1 0

P.S. Urinsaya 1 1 0 1 0

P.S. Coporaque 1 0 0 1 1

P.S. Occoruro 0 1 0 0 1

C.S. Pallpata 3 2 2 2 1

P.S. San Miguel 0 1 1 1 0

P.S. Pichigua 1 0 0 0 1

P.S. Suykutambo 1 0 0 1 1
Microrred Techo
Obrero
C.S. Marangani 3 2 2 2 2

P.S. Chectuyoc 0 1 1 1 0

P.S. Cuyo 0 0 1 1 0

P.S. Occobamba 1 0 1 0 1

P.S. Hercca 1 0 0 0 1

P.S. Techo Obrero 0 1 1 1 1

Total 18 13 13 14 15

De este personal de las microrredes, el 70% es nombrado por el Ministerio de Salud, mientras que el
resto es contratado por el mismo establecimiento.

En cuanto a las horas laboradas, cada trabajador debe laborar 30 horas semanales durante 12 meses,
lo cual constituye un total de 1,440 horas al año. Asimismo, todos los establecimientos operan de 8
a.m. a 2 p.m. y no existen turnos ni en la tarde ni en la noche, salvo el Centro de Salud de Yauri que
debido a que opera los servicios de FOB atiende durante las 24 horas, hecho que será considerado
para la oferta de estos servicios.

En el ejemplo también se ha considerado información básica sobre el estado actual de los ambientes
destinados a prestar los servicios que serán ofrecidos por el proyecto. Considerando que los ambientes

84
pueden servir para prestar diferentes tipos de servicios de salud, es necesario establecer la
funcionalidad de estos ambientes.

Cuadro 28
Ambientes Cantidad Estado Recomendación

Operativo Deteriorado Sustituir Rehabilitar


Consultorios37 21 11 10 4 6
Sala de Partos en
2 0 2 2 0
Centros de Salud-FOB38
Sala de Partos en
2 1 1 0 1
Centros de Salud39
Salas de
3 1 2 0 2
Hospitalización40
Sala de Espera (Triaje-
17 15 2 2 0
IEC-otros)41
Farmacia42 17 14 3 1 2

Laboratorio43 3 1 2 1 0

Ambientes Generales44 17 17 0 0 0
Nota: no se considera al servicio de Esterilización porque el mismo en la mayoría de establecimientos no requiere de un ambiente
especial.

Finalmente, si bien los equipos y su estado actual deberían ser listados en esta parte del estudio, dicha
información será detallada al momento de realizar el proceso de optimización de la capacidad de
atención de los establecimientos de salud.

Paso 3.3.3: Los estándares óptimos de uso de los recursos físicos y humanos

Después de determinar los recursos físicos y humanos disponibles en cada establecimiento,


y la forma en que son gestionados y organizados, será necesario establecer los estándares
óptimos de uso de los mismos.

Específicamente, para cada recurso (estado y calificación del mismo), se deberá definir:
 El número de unidades del servicio que el recurso (físico o humano) produce
óptimamente en una hora; y

37
En los Consultorios se prestan los servicios de salud de: Control de Crecimiento, Consultas
Curativas EDA-IRA, Controles Prenatales para gestantes, Controles de Puerperio, Referencias
Dentro de la Microrred y Referencias Fuera de la Microrred.
38
En la Sala de Partos -FOB se presta el servicio de salud de Partos FOB.
39
En la Sala de Partos –Centros de Salud se presta el servicio de salud de Partos en Centro de
Salud.
40
En las Salas de Hospitalización se brinda el servicio de salud de Hospitalización.
41
En las Salas de Espera se prestan los servicios de salud de: Triaje, Difusión y Promoción de Salud.
42
En la Farmacia se presta el servicio de salud de Farmacia.
43
En el Laboratorio se presta el servicio de salud de Laboratorio.
44
En los Ambientes Generales se prestan los Servicios Administrativos y Generales.
85
 El número óptimo de horas de uso por período de tiempo de cada recurso (físico o
humano).

Para ello puede recurrirse a los ratios de concentración del MINSA antes señalados45.
Nótese que los estándares óptimos de uso no siempre son mayores que los estándares de
uso actuales, sino que también pueden ser menores que éstos (por ejemplo, un doctor
puede estar atendiendo más pacientes por hora que el óptimo establecido). Esto es
importante porque la oferta optimizada no necesariamente es mayor que la existente en la
actualidad, sino que puede ser menor.

Paso 3.3.4: La oferta optimizada a partir de los recursos físicos y humanos


disponibles en cada establecimiento o unidad productiva

Sobre la base de los pasos previos, se deberá estimar, para cada establecimiento, y tipo de
servicios (incluyendo los finales, intermedios, de apoyo y administrativos):

 La oferta optimizada por período a partir de los recursos humanos disponibles.


 La oferta optimizada por período a partir de los recursos físicos disponibles.

La oferta que se determina a partir de los recursos humanos se basa en tres elementos: la
disponibilidad de personal médico, el número de horas promedio de atención de los mismos
y un estándar histórico de atenciones por hora. Nótese que estos elementos irán variando
de acuerdo al tipo de servicios al que se refiere (consultas versus intervenciones quirúrgicas,
por ejemplo) y al nivel de resolución del establecimiento respectivo. Finalmente se
multiplican los tres elementos mencionados, con lo que se tiene la oferta actual por el
servicio.

Por ejemplo, en el caso de las intervenciones quirúrgicas de un establecimiento de salud,


supongamos que el mismo cuenta con 2 médicos cirujanos, que trabajan 8 horas diarias en
operaciones (el resto del día atienden consultas), y que, en promedio, utilizan 4 horas en
operar a un paciente (es decir, atienden 1/4 de paciente por hora). En este caso la oferta
optimizada de intervenciones quirúrgicas sería de 4 al día (2 x 8 x 1/4).

Por su parte, la oferta que se determina a partir de los recursos físicos se basa en el nivel y
capacidad de utilización de los mismos. Es por ello, que interesa determinar tres factores: la
disponibilidad del recurso físico, el número de horas diarias que se utiliza el mismo, y un
estándar histórico de horas de uso del recurso por paciente o atención brindada.
Nuevamente, existirán diferencias en la estimación en la medida que se esté calculando la
oferta de servicios y establecimientos de salud específicos. La oferta optimizada se obtendrá
multiplicando los dos primeros factores antes mencionados y dividiendo este resultado por el
último.

Por ejemplo, retomando el caso de las intervenciones quirúrgicas, supongamos que en un


establecimiento de salud existen 2 salas de operación, las que se utilizan 12 horas al día,
conociéndose además que, en promedio, una operación dura 4 horas (incluyendo la
preparación y limpieza final de la sala). De esta manera, la oferta optimizada de
intervenciones quirúrgicas en el establecimiento será de 6 operaciones diarias (2 x 12/4)46.

45
Véase el punto 3.2.3.g.
46
Nótese que hay que hacer una evaluación similar para cada tipo de recurso físico que se utilice en
un mismo tipo de atención. En el ejemplo, habría que establecer también la oferta optimizada del
equipo de anestesia, entre otras cosas.
86
Si ambos ejemplos estuvieran referidos al mismo establecimiento, su oferta optimizada final
de intervenciones quirúrgicas sería la menor, es decir las 4 operaciones que se obtienen a
partir de la estimación basada en recursos humanos. Ello es así, porque, en este ejemplo,
se cuenta, proporcionalmente, con más recursos físicos que humanos: hay salas disponibles
pero no suficientes profesionales que puedan realizar las 6 operaciones diarias que se
derivan de la estimación basada en los recursos físicos. Es decir, los recursos humanos
están constituyendo una restricción a la oferta calculada por este último medio47.

Para efectos del ejemplo planteado, se debe calcular el número de atenciones que óptimamente se
pueden producir de acuerdo con la disponibilidad de recursos humanos, equipos y ambientes en las
microrredes de Yauri y Techo Obrero.

En el caso de los recursos humanos, primero se tiene que establecer la cantidad de horas anuales
destinadas por profesional para cada uno de los servicios involucrados en el proyecto, lo cual se
obtiene a partir de la proporción del tiempo que los profesionales de la salud destinan a brindan los
servicios de salud materno-infantiles multiplicado por la cantidad total de horas laboradas al año (1440).
En segundo lugar, resulta necesario conocer la capacidad de atención por hora de cada uno de los
profesionales de la salud. Finalmente, se necesita conocer la cantidad total de profesionales en la
microrred.

Los insumos para establecer la oferta optimizada de atenciones a partir de los recursos humanos se
muestra en el siguiente cuadro:

47
Téngase en cuenta que esta conclusión podría ser la base para identificar un nuevo proyecto que
potencie el recurso deficitario, en este caso, el recurso humano.
87
Cuadro 29
PROPORCIÓN DE HORAS DEDICADAS A LOS SERVICIOS DE SALUD MATERNO-
INFANTIL
Capacidad de
Proporción de horas Tiempo total dedicado a
atención por hora
Servicio dedicadas a cada los servicios de salud
según servicio
servicio materno perinatal

Consultas de Control
2 4%
de Crecimiento
Consultas EDA e IRA 2 6%
Consultas pre natales 2 2%
Consultas de
2 1%
puerperio
Médico 27%
Partos FOB 0.75 4%
Partos CS/PS 0.75 4%
Hospitalización 1 2%
Actividades de IEC 5 1%
Referencia dentro 2 1%
Referencia fuera 2 1%

Consultas pre natales 1 3%


Consultas de
2 1%
puerperio
Partos FOB 0.75 1%
Obstetra 18%
Partos CS/PS 0.75 1%
Actividades de IEC 5 10%
Referencia dentro 2 1%
Referencia fuera 2 1%

Hospitalización 1 10%
Enfermero Esterilización 2 3% 19%
Triaje 2 6%

Actividades de IEC 5 5%
Esterilización 3 3%
Otros
Farmacia 4 6% 25%
profesionales
Triaje 2 5%
Laboratorio 2 6%

Personal Servicios Generales 10 10%


administrativo Servicios 20%
10 10%
Administrativos

Como ejemplo se calcula la oferta optimizada para las Consultas Prenatales:

Capacidad _ total _ de   Horas _ anuales  Capacidad _ de 


atención _ por _ año _ de =  destinadas _ por  × atención _ por  ×  Número _ de 
       profesionales 
Consultas _ Pr enatales  Médico  servicio _ percapita Médico hora _ percápita  

88
Capacidad _ total _ de   Horas _ anuales  Capacidad _ de 
atención _ por _ año _ de =  destinadas _ por  × atención _ por  ×  Número _ de 
       profesionales 
Consultas _ Pr enatales  Obstetra servicio _ percapita Obstetra hora _ percápita  

Capacidad _ total _ de  Capacidad _ total _ de  Capacidad _ total _ de 


atención _ por _ año _ de  
= atención _ por _ año _ de + atención _ por _ año _ de
  Obstetra

Consultas _ Pr enatales  Total Consultas _ Pr enatales  Médico Consultas _ Pr enatales 

Capacidad _ total _ de _ atención


 por _ año _ de _ Consultas  = [1440 × 2%]× [2] × [18] = 1037
 
Pr enatales  Médico

Capacidad _ total _ de _ atención


 por _ año _ de _ Consultas  = [1440 × 3%]× [1] × [13] = 562
 
Pr enatales  Obstetra

Capacidad _ total _ de _ atención


 por _ año _ de _ Consultas  = 1037 + 562 = 1599
 
Pr enatales 

Desarrollando lo anterior para todos los servicios es posible obtener las capacidades de atención
finales, tal como se observa en la siguiente Tabla:

Cuadro 30
RECURSOS HUMANOS: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO
POR SERVICIO DE SALUD
Horas anuales Capacidad
Capacidad de
Personal destinadas por Número de total de
Servicio atención por hora
servicio per profesionales atención por
per cápita
cápita año

Médico 5.00 14.40 18 1296


Obstetra 5.00 144.00 13 9360
Actividades de IEC
Otros
5.00 72.00 14 5040
Profesionales

Consultas de Control
de Crecimiento 0-3 Médico 2 57.6 18 2074
años

Consultas EDA e IRA Médico 2 86.40 18 3110

89
Médico 2 28.80 18 1037
Consultas pre natales
Obstetra 1 43.20 13 562

Consultas de
Médico 2 14.40 18 518
puerperio
Obstetra 2 14.40 13 374

Partos FOB Médico 0.75 57.60 4 173

Obstetra 0.75 14.40 3 32

Partos CS/PS Médico 0.75 57.60 6 259

Obstetra 0.75 14.40 4 43

Hospitalización Médico 1.00 28.80 18 518

Enfermero 1.00 144.00 13 1872

Referencia dentro Médico 2.00 14.40 18 518

Obstetra 2.00 14.40 13 374

Referencia fuera Médico 2.00 14.40 18 518

Obstetra 2.00 14.40 13 374

Enfermero 2 43.20 13 1123


Esterilización
Otros
3 43.20 14 1814
Profesionales

Otros
Farmacia 4 86.40 14 4838
Profesionales

Triaje Enfermero 2 86.40 13 2246


Otros
2 72.00 14 2016
Profesionales

Otros
Laboratorio 2 86.40 14 2419
Profesionales

Servicios generales Administrativo 10 144.00 15 21600

Servicios
Administrativo 10 144.00 15 21600
administrativos

90
Por el lado de los equipos e insumos médicos, la oferta optimizada de servicios de salud que estos se
encuentran en condiciones de brindar se obtiene a partir de las capacidades de atención por hora de
los equipos e insumos, de la cantidad de horas anuales dedicadas por equipo a cada uno de los
servicios involucrados en el proyecto y la cantidad de equipos operativos en los establecimientos de
salud de las microrredes. Dado que una atención se considera adecuadamente brindada si utiliza todos
los equipos e insumos relevantes para dicho servicio, la oferta óptima del servicio se tomará a partir de
la mínima oferta de todos los equipos e insumos involucrados en un servicio específico. A manera de
ejemplo se presenta el cálculo de la oferta optimizada para las Consultas de Control de Crecimiento:

Capacidad _ total _ de   Horas _ anuales 


atención _ por _ año _ de  destinadas _ por  Capacidad _ de 
 =  × atención _ por _ hora ×  Número _ de 
 Set _ Instrumental _ de   servicio _ del _ Set     Set _ Instrumental 
  
     Set _ Instrumental 
Control _ de _ Crecimiento  Instrumental 

Capacidad _ total _ de   Horas _ anuales  Capacidad _ de   Número _ de


atención _ por _ año _ de = destinadas _ por  × atención _ por  × Camas _ de 
       
Cama _ de _ Consulta  Cama _ de _ Consulta Cama _ de _ Consulta Consulta 

Capacidad _ total _ de _ atención Capacidad _ total _ de  Capacidad _ total _ de 


 por _ año _ de _ Consulta _ de  = MIN atención _ por _ año _ de y atención _ por _ año _ de
     
Control _ de _ Crecimiento   Set _ Instrumental  Cama _ de _ Consulta 

Unidades Cantidad de Set


producidas por instrumentales (Ver tabla
que realizando el cálculo específico resulta en: hora (Ver tabla siguiente)
siguiente)

Capacidad _ total _ de _ atención 


 por _ año _ de _ Set _ instrumental _ de = 288 × 2 × 10 = 5760
 
Control _ de _ Crecimiento 
Resulta de multiplicar la cantidad total de horas
disponibles al año (1440) por el porcentaje de
tiempo destinado a este servicio (20%) (Ver
Capacidad _ total _ de _ atención tablas Excel)
 por _ año _ de _ Cama _ de  = 288 × 2 × 10 = 5760
 
consulta 

Capacidad _ total _ de _ atención


 por _ año _ de _ Consulta _ de  = MIN [5760] y[5760] = 5760
 
Control _ de _ Crecimiento 

91
Desarrollando lo anterior para todos los servicios, se obtienen las capacidades de atención finales, tal
como se observa en la siguiente Tabla:

Cuadro 31
EQUIPO E INSUMOS MEDICOS: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA
AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD
Horas anuales
Número
Capacidad de destinadas
de Capacidad total
Equipo atención x hora por servicio
Servicio equipos o de atención por
por equipo o por equipo o
insumos año
insumo médico insumo
médicos
médico

Material de difusión y
Actividades de IEC 1 1.0 2000 2000
promoción

Set instrumental para


Consultas de Control consultas de Control
2 288.0 10 5760
de Crecimiento 0-3 de Crecimiento 0-3
años años
Cama de consulta 2 288.0 10 5760

Set instrumental para


Consultas EDA e 2 288.0 17 9792
consultas EDA e IRA
IRA
Cama de consulta 2 288.0 17 9792

Set instrumental para


Consultas pre 2 288.0 17 9792
consultas prenatales
natales
Cama obstétrca 2 288.0 17 9792

Set instrumental para


Consultas de 2 288.0 12 6912
controles de puerperio
puerperio
Cama ginecológica 2 288.0 12 6912

Amplificador de latidos
Partos FOB 0.75 1440.0 0 0
fetales portátil
Amplificador de latidos
0.75 1440.0 1 1080
fetales sobremesa
Mesa de parto 0.75 1440.0 2 2160
Set instrumental para
0.75 1440.0 2 2160
partos
Mesa de atención para
0.75 1440.0 0 0
el recién nacido
Equipo para
0.75 1440.0 0 0
reanimación cardiaca
Aspirador eléctrico con
0.75 1440.0 0 0
sonda de aspiración
Balón con Oxígeno
con manómetro y
0.75 1440.0 1 1080
flujómetro o suministro
de oxígeno empotrado

92
Equipo de flebotomía 0.75 1440.0 0 0
Incubadora o cuna
0.75 1440.0 0 0
para transporte
Esterilizador Eléctrico
0.75 1440.0 0 0
de aire caliente seco

Amplificador de latidos
0.75 720.0 2 1080
fetales portátil
Mesa de parto 0.75 720.0 2 1080
Set instrumental para
0.75 720.0 2 1080
Partos CS/PS partos
Mesa de atención para
0.75 720.0 2 1080
el recién nacido
Equipo para
0.75 720.0 2 1080
reanimación cardiaca

Cama metálica
0.08 144.0 6 72
completa
Hospitalización Cuna para lactantes 0.06 720.0 3 120
Cuna para recién
0.06 720.0 3 120
nacidos

Equipamiento médico 1 144.0 1 144


Referencia dentro
Vehículo 1 144.0 1 144

Equipamiento médico 0.5 144.0 1 72


Referencia fuera
Vehículo 0.5 144.0 1 72

Equipo de
Esterilización 2 720.0 5 7200
esterilización

Sulfato Ferroso 1 1.0 2000 2000

Vitamina A 1 1.0 2000 2000

Oxitoxina 1 1.0 2000 2000


Farmacia
Sulfato de Magnesio 1 1.0 2000 2000
Vacuna antitetánica 1 1.0 2000 2000

Otras medicinas 1 1.0 2000 2000

Balanza 2 288.0 17 9792

Tallímetro 2 288.0 17 9792


Triaje
Tensiómetro 2 288.0 17 9792
Estetoscopio 2 288.0 17 9792

Laboratorio Refrigeradora eléctrica 4 360.0 1 1440

93
Microscopio binocular 4 360.0 1 1440
Centrífuga de mesa 4 360.0 1 1440
Centrífuga de
4 360.0 1 1440
hematocrito
Esterilizador de calor
4 360.0 1 1440
seco de 52 litros
Esterilizador de calor
4 360.0 1 1440
seco de 115 litros
Espectrofotómetro
4 360.0 1 1440
visible I
Estufa para cultivos 3 360.0 1 1080

Autoclave eléctrica 3 360.0 1 1080

Servicios generales Equipos en general 15 360.0 10 54000

Muebles 10 288.0 13 37440


Servicios
Equipos de oficina 10 288.0 13 37440
administrativos
Material de oficina 10 288.0 13 37440

Por último, el proyecto debe calcular la oferta optimizada por servicios de salud que los actuales
ambientes se encuentran en condiciones de brindar. Al igual que para los anteriores casos, dicha oferta
se obtiene a partir de las capacidades de atención por hora de los ambientes, de la cantidad de horas
anuales dedicadas por ambiente a cada uno de los servicios involucrados en el proyecto y la cantidad
de ambientes en adecuadas condiciones en los establecimientos de salud de las microrredes. A
manera de ejemplo se presenta el cálculo de la oferta optimizada para las Consultas de Control de
Crecimiento:

 Horas _ anuales 
Capacidad _ total _ de   
atención _ por _ año _ de destinadas _ por  Capacidad _ de 
  = Consultorio _ al  × atención _ por  ×  Número _ de 
Consultas _ de _ Control      Consultorios 
  Control _ de  hora _ del _ Consultorio  
de _ Crecimiento  Crecimiento 

Unidades Cantidad de Ambientes
producidas por disponibles (ver tabla
que realizando el cálculo específico resulta en: hora (ver tabla siguiente)
siguiente)

Capacidad _ total _ de _ atención


 por _ año _ de _ Consultas _ de  = 144 × 2 × 11 = 3168
  Resulta de multiplicar la cantidad total de horas
disponibles al año (1440) por el porcentaje de
Control _ de _ Crecimiento  tiempo destinado a este servicio (10%) (ver
tablas Excel)
94
Desarrollando lo anterior para todos los servicios, se obtienen las capacidades de atención finales, tal
como se observa en la siguiente Tabla:

Cuadro 32
AMBIENTES: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO POR SERVICIO
DE SALUD
Horas anuales Capacidad
Capacidad de Capacidad de
Total destinadas por total de
Servicio atención x hora atención x año
Ambientes servicio por atención por
por ambiente por ambiente
ambiente año

Actividades de IEC 15 12.0 1440 17280 259200


Consultas de Control
de Crecimiento 0-3 11 2.0 144 288 3168
años
Consultas EDA e IRA 11 2.0 144 288 3168
Controles pre natales
11 2.0 144 288 3168
para gestantes
Control de puerperio 11 2.0 144 288 3168

Partos FOB 0 0.8 432 324 0

Partos CS/PS 1 0.8 216 162 162


Nº de egresos de
1 3.0 216 648 648
hospitalización
Referencia dentro 11 1.0 72 72 792

Referencia fuera 11 0.5 72 36 396

Esterilización 15 3.0 360 1080 16200

Farmacia 14 6.0 360 2160 30240

Triaje 15 4.0 360 1440 21600

Laboratorio 1 4.0 360 1440 1440

Servicios Generales 17 10.0 576 5760 97920


Servicios
17 10.0 576 5760 97920
Administrativos

Paso 3.3.5: La oferta optimizada por tipo de servicios

Sobre la base de la información anterior, se sumarán las ofertas optimizadas de cada uno de
los servicios, en todos los establecimientos analizados, a fin de determinar así la oferta
optimizada total por tipo de servicio (tanto final como intermedio o de soporte). Es necesario
realizar estas sumas considerando las zonas geográficas del proyecto, si fuera posible. Esto
es importante porque se podrá identificar, posteriormente, en qué zonas la oferta optimizada
es capaz de cubrir la demanda existente y en qué casos no.
95
Finalmente, es importante considerar que, teniendo en mente la organización en redes o
microrredes, la oferta optimizada total podría ser mayor que la suma de la oferta de cada
establecimiento de salud, si es que su trabajo conjunto involucra beneficios adicionales que
no es posible identificar si no se hace un análisis global (por ejemplo, una gestante puede
recibir la consulta prenatal en una posta y hacerse los exámenes indicados en el centro de
salud de referencia; esta atención se produce gracias al concurso de ambos
establecimientos). De ser esta la situación, se deberá ajustar la suma anterior para
incorporar los beneficios adicionales que se lograrán a través de un trabajo conjunto. Sin
embargo, vale la pena recordar que, como mínimo, la oferta optimizada total será la suma
antes propuesta.

Paso 3.3.6: Proyectar la oferta según tipos de servicios de salud

A partir de la oferta optimizada estimada se proyectará, a continuación, la misma para todo


el horizonte de evaluación del proyecto. Esta estimación deberá llevarse a cabo para cada
uno de los establecimientos de salud que se analizan, pero en la situación sin proyecto.

Cabe mencionar algunas particularidades de este procedimiento de acuerdo con los


diferentes tipos de servicios que se analicen.

En el caso de los servicios de promoción, podemos empezar utilizando una tasa de


crecimiento histórica del servicio, pero ajustada de acuerdo a las proyecciones que se
dispongan sobre la operación de nuevas instituciones y/o programas dirigidos a estas
actividades.

En lo que se refiere a los servicios preventivos y curativos, conociendo los planes


institucionales relacionados con proyectos de creación, ampliación y/o optimización de
capacidades, podrá establecerse la disponibilidad de recursos físicos y humanos en la zona
de influencia del proyecto, así como cambios en los estándares de utilización de los mismos,
a partir de lo cual será posible estimar una nueva oferta optimizada para cada año.

Para aclarar este procedimiento, continuemos con el ejemplo de intervenciones quirúrgicas


antes utilizado. Supongamos que, gracias a actividades realizadas fuera del ámbito del
proyecto que se evalúa, a partir del quinto año de operación de este último, se incrementará
el número de médicos cirujanos del establecimiento de salud del ejemplo a 4, mientras que
las salas de operación del mismo serán utilizadas 16 horas al día. Ello nos llevaría a nuevas
estimaciones de la oferta optimizada en este año:

Oferta de Intervenciones diarias, basada en recursos humanos: 4 x 8 x 1/4= 8


Oferta de intervenciones diarias, basada en recursos físicos: 2 x 16/4=8

En este caso, y como ambas estimaciones coinciden, la nueva oferta optimizada de


intervenciones a partir del año 5 de operación del proyecto es de 8 al día.

Este mismo procedimiento se repite por tipo de servicio y establecimiento a fin de calcular la
oferta total de la red o microrred que se evalúa. No obstante, y en el caso en que sea muy
difícil determinar estos cambios en la oferta optimizada puede utilizarse directamente una
tasa de crecimiento histórica de cada servicio. Cualquiera sea el procedimiento, no hay que
dejar de considerar la operación de nuevas instituciones y/o programas dirigidos a estas
actividades.

96
A continuación se muestra la oferta optimizada por tipo de servicio para todo el horizonte de evaluación
de los proyectos alternativos considerando, como ya se dijo, que no se producen nuevas inversiones en
recursos físicos ni humanos. Nótese que coincide con la capacidad de atención optimizada más baja
que resulta de la comparación de los tres cuadros anteriores, por servicio de salud.

Cuadro 33
OFERTA OPTIMIZADA POR TIPO DE SERVICIO
Consultas EDA e

Administrativos
Hospitalización
Actividades de

Consultas pre
Consultas de

Esterilización
Partos CS/PS
Consultas de
Crecimiento

Referencias

Referencias

Laboratorio
Partos FOB
Control de

Generales
puerperio

Servicios

Servicios
Farmacia
Externas
internas
natales

Triaje
IRA
IEC

2005 -2014 2000 2074 3110 1598 893 0 162 72 144 72 2938 2000 4262 1080 21600 21600

97
TAREA 3.4: Balance oferta - demanda

Teniendo en cuenta los resultados de las Tareas 3.2 y 3.3, en esta sección se debe
determinar:
 La demanda efectiva no atendida.
 El volumen de servicios que cada proyecto alternativo ofrecerá.

Paso 3.4.1: La demanda efectiva no atendida.

La demanda efectiva no atendida se calcula como la diferencia entre la demanda efectiva en


la situación con proyecto (ver paso 3.2.3.h) y la cantidad optimizada ofrecida en la situación
sin proyecto (ver pasos 3.3.5 y 3.3.6). Así, para cada tipo de servicio “k” y período “t”:

Demanda efectiva  Demanda efectiva  Oferta optimizada 


del servicio tipo " k"  = del servicio tipo " k"  − del servicio tipo " k" 
     
no atendida  con proyecto  sin proyecto 
t t t

Esta demanda efectiva no atendida provendrá de dos fuentes:

 El déficit de servicios ofrecidos, que puede ser estimado como la diferencia entre la
demanda efectiva sin proyecto y la cantidad optimizada ofrecida en la situación sin
proyecto.

 El incremento en la demanda, estimada como la diferencia entre la demanda efectiva


con y sin proyecto.

Finalmente, vale la pena mencionar que se deberá determinar esta demanda no atendida
por tipo de servicios, por zona geográfica y grupos de edad (si la información disponible lo
permite).

La demanda efectiva no atendida en el caso de las Microrredes Yauri y Techo Obrero, que resulta de la
diferencia entre la demanda efectiva con proyecto y la oferta optimizada, se observa en el siguiente
cuadro:

98
Cuadro 34
DEMANDA EFECTIVA NO ATENDIDA
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Servicios Finales
Demanda
con proyecto 1,515 1,874 2,235 2,598 2,962 3,328 3,693 4,058 4,423 4,787
Actividades de Oferta
2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
IEC Optimizada
Demanda
no atendida -485 -126 235 598 962 1,328 1,693 2,058 2,423 2,787
Demanda
con proyecto 3,284 3,871 4,463 5,058 5,655 6,251 6,845 7,436 8,021 8,601
Consultas de
Oferta
Control de 2074 2074 2074 2074 2074 2074 2074 2074 2074 2074
Optimizada
Crecimiento
Demanda
no atendida 1,211 1,798 2,390 2,985 3,581 4,177 4,771 5,362 5,948 6,528
Demanda
con proyecto 3,453 3,720 3,977 4,227 4,468 4,700 4,925 5,141 5,348 5,548
Consultas EDA e Oferta
3110 3110 3110 3110 3110 3110 3110 3110 3110 3110
IRA Optimizada
Demanda
no atendida 343 609 867 1,116 1,357 1,590 1,814 2,030 2,238 2,437
Controles pre Demanda
natales para con proyecto 2,222 2,275 2,327 2,378 2,428 2,476 2,523 2,569 2,613 2,656
gestantes Oferta
1598 1598 1598 1598 1598 1598 1598 1598 1598 1598
Optimizada
Demanda
no atendida 624 677 729 780 829 878 924 970 1,015 1,058
Demanda
con proyecto 493 552 612 674 737 801 866 932 998 1,066
Control de Oferta
893 893 893 893 893 893 893 893 893 893
puerperio Optimizada
Demanda
no atendida -400 -341 -280 -219 -156 -92 -27 39 106 173
Demanda
con proyecto 129 141 154 168 181 195 208 222 236 250
Partos FOB Oferta
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Optimizada
Demanda
no atendida 129 141 154 168 181 195 208 222 236 250
Demanda
con proyecto 210 204 197 189 181 173 164 154 145 135
Oferta
Partos CS/PS 162 162 162 162 162 162 162 162 162 162
Optimizada
Demanda
no atendida 48 42 35 27 19 11 2 -8 -17 -27
Demanda
con proyecto 338 345 351 357 362 367 372 377 381 385
Nº de egresos de Oferta
72 72 72 72 72 72 72 72 72 72
hospitalización Optimizada
Demanda
no atendida 266 273 279 285 290 295 300 305 309 313

99
Referencias
Demanda
con proyecto 379 406 433 458 483 507 530 552 573 593
Oferta
Referencias dentro 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144
Optimizada
Demanda
no atendida 235 262 289 314 339 363 386 408 429 449
Demanda
con proyecto 46 47 48 49 49 50 51 51 52 52
Oferta
Referencias Fuera 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72
Optimizada
Demanda
no atendida -26 -25 -24 -23 -23 -22 -21 -21 -20 -20

Servicios Intermedios
Demanda
con proyecto 7,091 7,776 8,458 9,136 9,809 10,474 11,132 11,781 12,420 13,048
Esterilización
Oferta
2938 2938 2938 2938 2938 2938 2938 2938 2938 2938
Optimizada
Demanda
no atendida 4,153 4,838 5,520 6,198 6,871 7,537 8,195 8,843 9,482 10,110
Demanda
con proyecto 8,428 9,233 10,034 10,831 11,620 12,402 13,175 13,936 14,686 15,423
Oferta
Farmacia 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
Optimizada
Demanda
no atendida 6,428 7,233 8,034 8,831 9,620 10,402 11,175 11,936 12,686 13,423
Demanda
con proyecto 9,785 10,722 11,654 12,580 13,496 14,403 15,297 16,178 17,044 17,894
Oferta
Triaje 4262 4262 4262 4262 4262 4262 4262 4262 4262 4262
Optimizada
Demanda
no atendida 5,522 6,459 7,392 8,317 9,234 10,140 11,035 11,915 12,782 13,632
Demanda
con proyecto 4,842 5,247 5,649 6,049 6,444 6,835 7,221 7,602 7,975 8,343
Oferta
Laboratorio 1080 1080 1080 1080 1080 1080 1080 1080 1080 1080
Optimizada
Demanda
no atendida 3,762 4,167 4,569 4,969 5,364 5,755 6,141 6,522 6,895 7,263
Demanda
con proyecto 11,645 12,982 14,318 15,650 16,975 18,291 19,596 20,888 22,166 23,427
Servicios Oferta
21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600
Generales Optimizada
Demanda
no atendida -9,955 -8,618 -7,282 -5,950 -4,625 -3,309 -2,004 -712 566 1,827
Demanda
con proyecto 11,645 12,982 14,318 15,650 16,975 18,291 19,596 20,888 22,166 23,427
Servicios Oferta
21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600
Administrativos Optimizada
Demanda
no atendida -9,955 -8,618 -7,282 -5,950 -4,625 -3,309 -2,004 -712 566 1,827

100
Paso 3.4.2: Las metas globales y parciales de cada proyecto alternativo

Idealmente, el proyecto debería tener como meta global cubrir la demanda no atendida; sin
embargo, esto no necesariamente se va a poder llevar a cabo por diversos tipos de
limitaciones (desde presupuestales hasta de capacidades físicas y aspectos institucionales).
En estos casos, es usual que el establecimiento, red o microrred considere como meta
global atender un cierto porcentaje de dicha demanda, la cual será alcanzada cuando el
proyecto llegue a su etapa de consolidación. Se pueden plantear también metas globales
diferentes por zonas geográficas y grupos de edad (siempre que la información antes
trabajada lo permita). Asimismo, es usual que se establezcan metas globales diferentes para
cada proyecto alternativo. Adicionalmente, se deben determinar las metas parciales, es
decir, el porcentaje de avance en los períodos previos a la etapa de consolidación.

Para los proyectos alternativos planteados en el ejemplo, se han establecido metas anuales referidas a
la cobertura de la demanda no atendida de cada año. En el caso de ambos proyectos alternativos la
meta anual será de 90% de la demanda no atendida.

Paso 3.4.3: El plan de producción que cada proyecto alternativo ofrecerá

Con la información anterior, se estima el volumen de los diferentes tipos de servicios que
cada proyecto alternativo ofrecerá a partir de su consolidación, que será el producto de:

• La demanda efectiva de servicios no atendida en el año de consolidación; y,


• el porcentaje de la demanda efectiva no atendida que cada proyecto alternativo
cubrirá.

Para el caso del ejemplo, el volumen de servicios de salud que cada uno de los proyectos alternativos
ofrecerá será el producto de la demanda efectiva de servicios no atendida (paso 3.4.1) y la meta anual
de cobertura del 90%, cuyo resultado se muestra a continuación:

Cuadro 35
PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNATIVO 1
Metas parciales
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 0 0 212 538 866 1195 1524 1853 2181 2508
Consultas de Control de
Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875
Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194
Controles pre natales
para gestantes 561 609 656 702 746 790 832 873 913 952
Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155
Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225
Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0
Nº de egresos de
hospitalización 240 246 251 256 261 266 270 274 278 281
Referencia dentro 212 236 260 283 305 327 347 367 386 404
Referencia fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Esterilización 3738 4354 4968 5579 6184 6783 7375 7959 8534 9099
Farmacia 5786 6510 7231 7948 8658 9362 10057 10743 11418 12081
101
Triaje 4970 5813 6653 7485 8311 9126 9931 10724 11503 12269
Laboratorio 3386 3750 4112 4472 4828 5180 5527 5869 6206 6536
Servicios Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645
Servicios
Administrativos 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645

Cuadro 36
PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNATIVO 2
Metas parciales
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 0 0 212 538 866 1195 1524 1853 2181 2508
Consultas de Control de
Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875
Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194
Controles pre natales
para gestantes 561 609 656 702 746 790 832 873 913 952
Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155
Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225
Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0
Nº de egresos de
hospitalización 240 246 251 256 261 266 270 274 278 281
Referencia dentro 212 236 260 283 305 327 347 367 386 404
Referencia fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Esterilización 3738 4354 4968 5579 6184 6783 7375 7959 8534 9099
Farmacia 5786 6510 7231 7948 8658 9362 10057 10743 11418 12081
Triaje 4970 5813 6653 7485 8311 9126 9931 10724 11503 12269
Laboratorio 3386 3750 4112 4472 4828 5180 5527 5869 6206 6536
Servicios Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645
Servicios
Administrativos 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645

102
TAREA 3.5: Determinación de los recursos humanos y
físicos necesarios para ofrecer los servicios de los
proyectos alternativos

En esta tarea se deben determinar los recursos humanos y físicos necesarios para brindar
los servicios de salud que los proyectos alternativos ofrecerán, de acuerdo con la demanda
efectiva y la brecha oferta-demanda calculadas en las tareas anteriores.

Para ello, es necesario tener en cuenta los diversos procesos y recursos productivos que
hacen posible atender la demanda de servicios de salud: la infraestructura, los recursos
humanos, los equipos e insumos, así como la organización y gestión de los establecimientos
de salud.

Paso 3.5.1: Los recursos humanos

En lo que se refiere a los recursos humanos, se deberán definir las necesidades de personal
por tipo de servicio y de acuerdo al nivel de resolución del establecimiento del que se trate.
Asimismo, el personal deberá diferenciarse de acuerdo a su nivel de especialización.

Las necesidades de recursos humanos se obtienen a partir de:

a) la determinación de las necesidades de personal por tipo de servicio de salud,


b) el nivel de utilización de las horas/personal para cada tipo de servicio.

Estos estándares, que podrán ser obtenidos a partir de información histórica proveniente de
establecimientos similares de la zona de influencia del proyecto o de zonas aledañas con
características semejantes a la que se analiza, permitirán transformar la brecha oferta-
demanda de cada uno de los servicios en un nivel de requerimientos horarios y
posteriormente en un nivel de requerimientos de profesionales de la salud.

Paso 3.5.2: El equipamiento

El equipamiento se desarrolla en forma similar a los recursos humanos pero esta vez tiene
como objetivo establecer los requerimientos físicos necesarios para hacer posible una
correcta prestación de los servicios que brindarán los proyectos alternativos. Estos
requerimientos deben incluir el equipo biomédico, instrumental médico y mobiliario, equipos
de transporte y comunicaciones, equipos electromecánicos y equipos de cómputo, así como
insumos, materiales y otros bienes y servicios necesarios para proveer los servicios de
salud. Para esto, será necesario establecer:

a) En el caso de los equipos, la norma técnica que fija los estándares de


utilización de los equipos para los diferentes servicios de salud.

b) El nivel de utilización de las horas/equipo para cada tipo de servicio.

103
Algunos de estos estándares podrían ser:

• Tipos de servicio por equipo.


• Número de atenciones por equipo.
• Número de atenciones por instrumental médico.
• Número de atenciones por insumo médico.

Paso 3.5.3: La organización y gestión

Por su parte, la organización y gestión se ocupa de la identificación de la necesidad de


modelos de gestión y producción de los servicios, dadas las características del área de
influencia del proyecto y el resultado de los requerimientos de recursos humanos y
equipamiento vistos anteriormente.

La definición del modelo de gestión a adoptar dependerá de la organización de la red en la


cual se enmarca el proyecto (y/o que funciona en el área de influencia del mismo), el
sistema de referencias y contrarreferencias en operación y la posibilidad de que se
establezcan nuevas modalidades de prestación de servicios de salud.

Una vez definido dicho modelo de gestión, se deberá identificar los requerimientos en
recursos humanos, equipo y materiales asociados que harán posible el adecuado
funcionamiento de la entidad o entidades proveedoras del servicio. Tales requerimientos
pueden ser definidos a partir de información histórica de establecimientos de similar
complejidad en el área de influencia del proyecto o de una zona próxima. Si el modelo de
gestión es innovador (no se observa en áreas cercanas a las del proyecto), tal información
histórica podrá ser tomada sólo como un punto de partida.

Paso 3.5.4: La infraestructura

La infraestructura está referida, principalmente, a la identificación de las necesidades de


infraestructura que permitirán la correcta provisión de los diferentes tipos de servicios
involucrados en el proyecto que se analiza (finales, intermedios, de apoyo, etc.), dadas las
unidades productoras y/o áreas donde éstos se brindan48. Para ello, deben considerarse los
siguientes aspectos:

• Características y funcionalidad de las instalaciones requeridas, tomando en cuenta


que tipo de ambientes son necesarios para cada uno de los servicios de salud que
brindará el proyecto.
• Capacidad de atención por cada uno de los ambientes involucrados en el proyecto.

48
Las principales unidades productoras de servicios son básicamente los consultorios externos, la
unidad de internamiento, y el centro obstétrico y/o quirúrgico. Hay que considerar además las áreas
de los servicios intermedios (como laboratorio, tópico y triaje), las áreas de atención administrativa
(como admisión y caja), de servicios generales (lavandería, cocina y comedor), gestión (como la
administración y vigilancia epidemiológica) y otras áreas complementarias para el funcionamiento
óptimo de los servicios (salas de espera, servicios higiénicos, pasadizos, etc.)
104
Una vez establecidos los requerimientos físicos y humanos necesarios para la prestación de
los servicios de salud, deberán desarrollarse los costos de los mismos, los cuales serán
incorporados en los presupuestos a ser desarrollados más adelante.

En el caso del ejemplo, para realizar el cálculo de requerimientos de los principales recursos de los
proyectos alternativos: los ambientes, recursos humanos y equipos e insumos, será necesario
establecer la brecha por tipo de recurso, para luego poder determinar la cantidad a contratar, comprar o
reparar de cada uno de ellos. Esto se realiza de acuerdo al siguiente procedimiento:

Para cada servicio, se suma a la oferta optimizada determinada en el paso 3.3.5, el porcentaje de la
demanda no atendida que cada proyecto alternativo pretende cubrir (paso 3.4.3). Esto permitirá
determinar el total de atenciones que se deberán ofrecer en la situación con proyecto. Luego, se
calculará la brecha de atenciones por tipo de recurso restando al total de atenciones calculado
anteriormente, la capacidad de atención optimizada por cada tipo de recurso (ver paso 3.3.4).
Finalmente, se calcularán los requerimientos dividiendo la brecha de atenciones por tipo de recurso
entre el número de atenciones que cada recurso puede brindar óptimamente en cada período.

Así, por ejemplo, para determinar los requerimientos de recursos físicos (equipos) de las
Hospitalizaciones para el proyecto alternativo 1, primero se calcula el total de atenciones necesarias del
servicio de acuerdo al proyecto:

[Atenciones ] = [Oferta optimizada] + [Proporción a cubrir de la demanda no atendida]


con_proyecto t t t

[Atenciones ]
Hospitaización 2005 = [72]2005 + [240]2005 = 312
[Atenciones ]
Hospitalización 2006 = [72]2006 + [246]2006 = 318



[Atenciones ]
Hospitalización 2014 = [72]2014 + [281]2014 = 353

Luego, se calcula la brecha a cubrir por tipo de recurso (brecha nff), sobre la base de la oferta
optimizada por tipo de recurso (oferta optimizada nff). En el caso de que el servicio implique más de un
recurso (como en el caso de las Hospitalizaciones: Cama metálica, Cuna para lactantes y Cuna para
recién nacidos) se realizará el análisis separado para cada uno de ellos.

[Brecha ] = [Atenciones
rrff t
] − [Oferta optimizada ]
con_proyecto t rrff t

a) Para la cama metálica, se tiene:

[Brecha rrff ]2005 = [312]2005 − [72]2005 = 240


[Brecha rrff ]2006 = [318]2006 − [72]2006 = 246



[Brecha rrff ]2014 = [353]2014 − [72]2014 = 281
105
b) Para la Cuna para lactantes, se tiene:

[Brecha rrff ]2005 = [312]2005 − [120]2005 = 192


[Brecha rrff ]2006 = [318]2006 − [120]2006 = 198



[Brecha rrff ]2014 = [353]2014 − [120]2014 = 233
c) Para la Cuna para recién nacidos, se tiene:

[Brecha rrff ]2005 = [312]2005 − [120]2005 = 192


[Brecha rrff ]2006 = [318]2006 − [120]2006 = 198



[Brecha rrff ]2014 = [353]2014 − [120]2014 = 233
Finalmente, para determinar el número de equipos necesarios para cubrir la brecha, se debe dividir
ésta entre el número de atenciones óptimas que cada unidad puede brindar por año. Dado que el
número de equipos debe ser un número entero, se debe redondear el resultado obtenido al entero
superior. Al igual que en el anterior paso, en el caso de que el servicio implique más de un recurso, se
realizará el análisis separado para cada uno de ellos.

a) Para la cama metálica, se tiene:

[Nº equipos ] =
[240]2005
=2
2005
120
[Nº equipos ] =
[246]2006 = 2.05 → 3
2006
120


[Nº equipos ] =
[281]2014 = 2.34 → 3
2014
120

b) Para la Cuna para lactantes, se tiene:

[Nº equipos ] =
[192]2005
= 2 .4 → 3
2005
80
[Nº equipos ] =
[198]2006 = 2.47 → 3
2006
80


106

[Nº equipos ] =
[233]2014 = 2.91 → 3
2014
80

c) Para la Cuna para recién nacidos, se tiene:

[Nº equipos ] =
[192]2005
= 2 .4 → 3
2005
80
[Nº equipos ] =
[198]2006 = 2.47 → 3
2006
80


[Nº equipos ] =
[233]2014 = 2.91 → 3
2014
80

Así, se obtiene el número de equipos requeridos todos los años para cubrir la brecha. Finalmente, se
debe determinar cuándo se necesitan adquirir los equipos, lo cual estará dado por los incrementos en
el número de equipos necesarios. En este caso, se asume que el activo será adquirido en el período en
que este es requerido.

Cuadro 37
EQUIPAMIENTO REQUERIDO Y PERIODO DE ADQUISICIÓN PARA EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIONES

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Número de camas metálicas
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3
completas necesarias
Adquisición de camas
metálicas completas por 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0
periodo
Número de cunas para
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
lactantes necesarias
Adquisición de cunas para
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lactantes por periodo
Número de cunas para recién
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
nacidos necesarias
Adquisición de cunas para
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
recién nacidos por periodo

Aquí vemos que para cubrir la brecha de servicios de Hospitalizaciones solo es necesaria la adquisición
de 3 camas metálicas, 3 cunas para lactantes y 3 cunas para recién nacidos en todo el horizonte de
evaluación del proyecto.

A continuación se presentan los requerimientos de equipamiento del proyecto alternativo 1 para cubrir la brecha
de servicios de salud:

107
Cuadro 38
Proyecto Alternativo 1
Recursos Físicos Requeridos
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Actividades de Material de difusión
IEC y promoción 0 0 212 539 867 1195 1524 1853 2181 2509
Set instrumental
Consulta de para consultas de
Control de Control de
Crecimiento 0-3 Crecimiento 0-3
años años 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
Cama de consulta 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
Set instrumental
Consultas EDA e para consultas EDA
IRA e IRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cama de consulta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Set instrumental
Consultas pre para consultas
natales prenatales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cama obstétrca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Set instrumental
Consultas de para controles de
puerperio puerperio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cama ginecológica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Amplificador de
Partos FOB latidos fetales
portátil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Amplificador de
latidos fetales
sobremesa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mesa de parto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Set instrumental
para partos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mesa de atención
para el recién
nacido 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Equipo para
reanimación
cardiaca 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Aspirador eléctrico
con sonda de
aspiración 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Balón con Oxígeno
con manómetro y
flujómetro o
suministro de
oxígeno empotrado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Equipo de
flebotomía 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Incubadora o cuna
para transporte 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

108
Esterilizador
Eléctrico de aire
caliente seco 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Amplificador de
latidos fetales
portátil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mesa de parto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Set instrumental
para partos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Partos CS/PS
Mesa de atención
para el recién
nacido 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Equipo para
reanimación
cardiaca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cama metálica
completa 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Hospitalización Cuna para lactantes 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Cuna para recién
nacidos 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Equipamiento
Referencia
médico 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dentro
Vehículo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Equipamiento
Referencia fuera médico 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Vehículo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Equipo de
Esterilización
esterilización 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2
Sulfato Ferroso 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Vitamina A 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Oxitoxina 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Farmacia
Sulfato de Magnesio 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Vacuna antitetánica 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Otras medicinas 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Balanza 0 1 1 1 1 2 2 2 3 3
Tallímetro 0 1 1 1 1 2 2 2 3 3
Triaje
Tensiómetro 0 1 1 1 1 2 2 2 3 3
Estetoscopio 0 1 1 1 1 2 2 2 3 3
Refrigeradora
eléctrica 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Microscopio
binocular 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Centrífuga de mesa 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Centrífuga de
hematocrito 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Esterilizador de
Laboratorio calor seco de 52
litros 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Esterilizador de
calor seco de 115
litros 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Espectrofotómetro
visible I 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Estufa para cultivos 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
Autoclave eléctrica 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

109
Servicios
Equipos en general
generales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Muebles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Servicios
Equipos de oficina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
administrativos
Material de oficina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

En base a la tabla anterior se pueden obtener las cantidades necesarias de equipos así como los periodos en los
cuales serán adquiridos, tal como se muestra a continuación:

Cuadro 39
Proyecto Alternativo 1
Recursos Físicos a ser Adquiridos
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Actividades de Material de difusión
IEC y promoción 0 0 212 539 867 1195 1524 1853 2181 2509
Set instrumental
Consulta de para consultas de
Control de Control de
Crecimiento 0-3 Crecimiento 0-3
años años 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
Cama de consulta 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
Set instrumental
Consultas EDA e para consultas EDA
IRA e IRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cama de consulta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Set instrumental
Consultas pre para consultas
natales prenatales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cama obstétrca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Set instrumental
Consultas de para controles de
puerperio puerperio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cama ginecológica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Amplificador de
Partos FOB latidos fetales
portátil 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Amplificador de
latidos fetales
sobremesa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mesa de parto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Set instrumental
para partos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mesa de atención
para el recién
nacido 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Equipo para
reanimación
cardiaca 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aspirador eléctrico
con sonda de
aspiración 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

110
Balón con Oxígeno
con manómetro y
flujómetro o
suministro de
oxígeno empotrado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Equipo de
flebotomía 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Incubadora o cuna
para transporte 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Esterilizador
Eléctrico de aire
caliente seco 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Amplificador de
latidos fetales
portátil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mesa de parto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Set instrumental
para partos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Partos CS/PS
Mesa de atención
para el recién
nacido 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Equipo para
reanimación
cardiaca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cama metálica
completa 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Hospitalización Cuna para lactantes 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cuna para recién
nacidos 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Equipamiento
Referencia
médico 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dentro
Vehículo 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Equipamiento
Referencia fuera médico 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Vehículo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Equipo de
Esterilización
esterilización 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0
Sulfato Ferroso 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Vitamina A 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Oxitoxina 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Farmacia
Sulfato de Magnesio 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Vacuna antitetánica 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Otras medicinas 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082
Balanza 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
Tallímetro 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
Triaje
Tensiómetro 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
Estetoscopio 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
Refrigeradora
Laboratorio
eléctrica 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Microscopio
binocular 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Centrífuga de mesa 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Centrífuga de
hematocrito 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0

111
Esterilizador de
calor seco de 52
litros 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Esterilizador de
calor seco de 115
litros 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Espectrofotómetro
visible I 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Estufa para cultivos 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Autoclave eléctrica 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Servicios
Equipos en general
generales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Muebles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Servicios
Equipos de oficina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
administrativos
Material de oficina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

En lo que respecta a los Recursos Humanos, el proyecto alternativo 1 presentan los siguientes requerimientos
de personal para cubrir las brechas de servicios de salud:

Cuadro 40
Proyecto Alternativo 1
Recursos Humanos Requeridos
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Médico 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4
Obstetra 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
Enfermero 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5
Otros profesionales 3 3 3 4 4 5 5 5 6 6
Personal administrativo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Al igual que el procedimiento efectuado con el equipamiento, en base a la tabla anterior se pueden obtener las
necesidades de contratación de nuevo personal, tal como se muestra a continuación:

Cuadro 41
Proyecto Alternativo 1
Recursos Humanos a contratar
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Médico 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1
Obstetra 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
Enfermero 2 1 0 0 0 1 0 0 0 1
Otros profesionales 3 0 0 1 0 1 0 0 1 0
Personal administrativo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Finalmente, en lo que respecta a los ambientes necesarios para proveer los servicios de salud, el proyecto
alternativo 1 presentan los siguientes requerimientos:
112
Cuadro 42
Proyecto Alternativo 1
Ambientes Requeridos
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Consultorio 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
Sala de Partos en Centro de
Salud-FOB 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sala de Partos en Centro de
Salud 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
Salas de Hospitalización 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sala de Espera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Farmacia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laboratorio 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
Ambientes Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

información que resulta útil para obtener la cantidad de ambientes que serán rehabilitados/sustituidos con la
ejecución del proyecto:

Cuadro 43
Proyecto Alternativo 1
Ambientes a ser rehabilitados/sustituidos
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Consultorio 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0
Sala de Partos en Centro de
Salud-FOB 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sala de Partos en Centro de
Salud 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Salas de Hospitalización 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sala de Espera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Farmacia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laboratorio 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Ambientes Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

113
TAREA 3.6: La secuencia de etapas y actividades de cada
proyecto alternativo y su duración

En esta sección se deben organizar las etapas y actividades de cada uno de los proyectos
alternativos, considerando lo siguiente:

 Las condiciones iniciales necesarias para el inicio de cada etapa y la secuencia de


etapas y actividades de cada proyecto alternativo.
 El ajuste de las etapas y actividades de cada proyecto alternativo de acuerdo con la
población objetivo.
 La duración promedio de las diversas actividades.

Paso 3.6.1: Definir las condiciones iniciales necesarias para llevar a cabo cada una
de las etapas de los proyectos alternativos y armar la secuencia de
etapas

Es necesario definir las condiciones que deben cumplirse para que sea posible empezar
cada una de las etapas de los proyectos alternativos que se evalúan. Estas son,
básicamente, de dos tipos:

- Condiciones externas, que son aquéllas que no dependen del proyecto en sí. Por
ejemplo, para llevar a cabo campañas de difusión de los beneficios del control prenatal
en una localidad, es necesario que la misma cuente con algún tipo de medio de
comunicación masivo, como una emisora radial. Algunas de estas condiciones pueden
tener que ver, también, con características específicas de la población objetivo; por
ejemplo, para realizar procesos de sensibilización con materiales escritos se requerirá
contar con un público objetivo que al menos sepa leer.

- Condiciones internas, que son, en general, otras etapas del mismo proyecto alternativo.
Teniendo en cuenta éstas será posible establecer cuáles de las etapas son secuenciales
y cuáles son independientes entre sí (es decir, si se pueden llevar a cabo
simultáneamente).

Es importante anotar, además, que una de las condiciones internas que toda unidad
ejecutora debe cumplir antes de iniciar un proyecto es asegurar su capacidad física,
operativa y presupuestal para implementarlo; estas capacidades se convierten así en
condiciones internas que harían posible pasar de una fase a otra, o de una etapa a otra.

Finalmente, sobre la base de la información anterior, será posible armar la secuencia de


etapas de cada proyecto alternativo.

En el ejemplo que se viene desarrollando se han identificado las siguientes condiciones iniciales
necesarias para llevar a cabo cada una de las etapas de los proyectos alternativos planteados:

114
Condiciones externas:

• Para la implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las referencias
materno-infantiles tanto dentro como hacia afuera de las microrredes, es necesario que se cuente
con algún tipo de medio de comunicación (por ejemplo, telefonía).
• Para la promoción y difusión de los beneficios de los cuidados pre natales y de puerperio y de
partos atendidos por personal calificado, es necesario que se cuente con algún tipo de medio de
comunicación masiva, como una emisora radial.

Condiciones internas:

• Para la difusión y promoción de la atención pre natal y de puerperio a realizarse en los


establecimientos de salud se debe contar con un ambiente adecuado para dicho fin.
• Previo a la contratación de personal, adquisición o recuperación de equipos, se deberá realizar la
optimización de la asignación y aprovechamiento de estos recursos dentro de las microrredes, lo
cual implicará la implementación de un programa de redistribución eficiente de éstos entre los
establecimientos de la misma.49

Paso 3.6.2: Identificar las actividades asociadas con cada proyecto alternativo y
definir su duración de acuerdo con la población objetivo

Es importante hacer una lista de las actividades necesarias para la realización de cada una
de las etapas de los proyectos alternativos. Para ello, deberán responderse las siguientes
preguntas:

• ¿Cuáles son las actividades necesarias para cumplir cada una de estas etapas y cuál es
su duración aproximada (considerando las unidades de tiempo ya definidas?
• ¿Existe algún orden recomendable entre estas actividades?
• ¿Cuáles de ellas deben ser llevadas a cabo secuencialmente y cuáles son
independientes entre sí?

A continuación presentaremos la lista de actividades que involucra cada una de las acciones incluidas
en los diferentes proyectos alternativos planteados en el ejemplo.

Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e
infantiles.

1. Diseño e implementación del proceso de selección del personal profesional que será sujeto de
entrenamiento en pasantías.
2. Elaboración y suscripción del convenio de pasantías con el establecimiento de salud que será el centro
de entrenamiento.
3. Desarrollo de la pasantía

49
Todo ello forma parte de la optimización de la situación actual, de la cual se obtiene la oferta optimizada. Sin embargo,
estas actividades no deberían requerir inversión adicional, por lo cual no serán consideradas en el costeo de los proyectos.
115
Acción 2: Capacitación para alcanzar las competencias relacionadas con la atención integral de mujeres
gestantes, parto, mujeres lactantes y niños menores de tres años.

1. Proceso de selección de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las necesidades


del personal de las microrredes.
2. Capacitación del personal.
3. Actualización anual del personal.

Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes.

1. Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de competencias del


personal de los establecimientos
2. Proceso de evaluación

Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los


establecimientos de las microrredes.

1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.
2. Realización de la convocatoria para los puestos requeridos y evaluación de los postulantes
3. Contratación de personal.

Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se


encuentran en mal estado.

1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de
las microrredes, con el fin de identificar las necesidades de recuperación y compra de equipamiento,
especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos.
2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos.
3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes.

Acción 6: Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones materno- infantiles en los establecimientos
de salud de las microrredes.

1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de las
microrredes, con el fin de identificar las necesidades de recuperación y compra de equipamiento,
especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos.
2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos.
3. Adquisición del equipo necesario para las atenciones materno- infantiles.

Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico de los equipos


existentes.

1. Capacitación del personal en el uso de nuevos equipos.


2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos.
3. Mantenimiento del equipamiento existente.

Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución.

116
1. Evaluación de los ambientes existentes en los establecimientos de salud de las microrredes, con la
finalidad de determinar cuáles de ellos deben ser rehabilitados, ampliados o requieren ambientes
nuevos, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos.
2. Selección de la empresa que llevará a cabo las obras.
3. Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes seleccionados.
4. Programa de mantenimiento de la infraestructura existente.

Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico de la infraestructura

1. Implementación del programa de mantenimiento de infraestructura

Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos
e insumos.

1. Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento, manejo y


control de medicamentos e insumos.
2. Diseño e implementación de un sistema local de medicamentos e insumos
3. Adquisición de equipos de cómputo.
4. Capacitación del personal en la operatividad del sistema

Acción 11: Reglamentación e implementación de procedimientos de referencia y contrarreferencia según norma


MINSA.

1. Selección y contratación de consultores para la elaboración y diseño de procedimientos de referencia y


contrarreferencia
2. Implementación de procesos y entrenamiento del personal

Acción 12: Sistema de información para referencia y contrarreferencia.

1. Selección de consultores para diseño de sistema de información para las referencias y


contrarreferencias.
2. Capacitación de personal responsable de la operación
3. Compra de equipamiento para las referencias y contrarreferencias.

Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación

1. Proceso de adquisición de vehículos y equipos de comunicaciones.

Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del
procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes.

1. Identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación, atención de los beneficiarios
del SIS.
2. Diseño y aplicación de procedimientos e instrumentos de gestión del proceso de focalización
3. Entrenamiento de operadores
4. Actualización anual del sistema.

117
Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en
sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y
de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales
sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud.

1. Selección de promotores.
2. Diseño de guías e instrumentos gráficos para las reuniones mensuales con la comunidad
3. Capacitación de promotores.
4. Programación de reuniones mensuales con la comunidad.
5. Edición y distribución de material gráfico
6. Publicidad en medios de comunicación
7. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes.
8. Programación de actividades de supervisión por personal de los establecimientos de salud de las
microrredes.

Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y
desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de
salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades
promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia, ablactancia, alimentación
y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.

1. Selección de promotores.
2. Diseño de guías e instrumentos gráficos para las reuniones trimestrales con la comunidad
3. Capacitación de promotores.
4. Programación de reuniones trimestrales con la comunidad.
5. Edición y distribución de material gráfico
6. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes.
7. Programación de actividades de supervisión por personal de los establecimientos de salud de las
microrredes.

Luego de listar las actividades que componen cada una de las acciones, se debe estimar su duración y
secuencia, lo que se observa en los siguientes cuadros:

Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias
obstétricas, neonatales e infantiles.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Diseño e implementación del proceso de selección del personal profesional que será sujeto
2
de entrenamiento en pasantías
2. Elaboración y suscripción del convenio de pasantías con el establecimiento de salud que será
1
el centro de entrenamiento.
3. Desarrollo de las pasantías 3

118
Acción 2: Capacitación para alcanzar las competencias relacionadas con la atención
integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y niños menores de tres años
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Proceso de selección de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las
3
necesidades del personal de las microrredes.
2. Capacitación del personal. 2
Fase de Post Inversión
3. Actualización anual del personal. 10 años

Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos


de las microrredes.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de
4
competencias del personal de los establecimientos
Fase de Post Inversión
2. Proceso de evaluación 10 años

Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e


infantil en los establecimientos de las microrredes.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de las
microrredes, con el fin de detectar dónde hacen falta y dónde estarían sobrando, según las 2
necesidades de cada establecimiento de salud.
2. Convocatoria y evaluación de los postulantes 2
Fase de Post Inversión
3. Contratación de personal
10 años

Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos


existentes que se encuentran en mal estado.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de
salud de las microrredes, con el fin de identificar las necesidades de recuperación y compra 2
de equipamiento, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos.
2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. 3
3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes. 10 años

119
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal
e infantil en los establecimientos de las microrredes
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1 Análisis del estado inicial de los Equipos en los establecimientos de las microrredes 2
2. Proceso de selección de proveedores de compra de equipos 4
3. Adquisición del equipo necesario 10 años

Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico


de los equipos existentes.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Capacitación del personal en el uso de los nuevos equipos. 2
2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos. 2
Fase de Post Inversión
3. Mantenimiento de equipo existente 10 años

Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según


niveles de resolución.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Análisis del estado inicial de los ambientes en los establecimientos de las microrredes
2
2. Proceso de selección de empresa que se hará cargo de la construcción y rehabilitación de
3
ambientes.
3. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de ambientes 1
4. Construcción de ambientes 10 años

Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura


existente.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Post Inversión
1. Mantenimiento de la infraestructura existente 10 años

Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local de abastecimiento, manejo y


control de medicamentos e insumos.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento,
2
manejo y control de medicamentos e insumos.
2. Consultoría para el diseño e implementación del sistema de abastecimientos. 6
3. Adquisición de equipos de computo. 3
4. Capacitación del personal en la operatividad del sistema. 1

120
Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y
contrarreferencias según la norma MINSA.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Consultoría para la reglamentación e implementación del sistema de referencia y
4
contrarreferencias.
2. Capacitación de personal de los establecimientos sobre el manejo y funcionamiento de los
1
procedimientos de referencia y contrarreferencias

Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia.

Descripción de Actividades Meses


Fase de Inversión
1. Consultoría para la elaboración del sistema de información para las referencias y
2
contrarreferencias.
2. Capacitación de personal de los establecimientos 3
3. Equipamiento para el proceso de referencia y contrarreferencia 3

Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación.

Descripción de Actividades Meses


Fase de Inversión
1. Adquisición de vehículos y equipos de comunicación 5

Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la


actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro
Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes..
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Consultoría para la identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación,
2
atención de los beneficiarios del SIS.
2. Consultoría para el diseño y aplicación de procedimientos e instrumentos de gestión del
2
proceso de focalización
3. Capacitación de personal que operará el proceso 2
Fase de Post Inversión
4. Actualización anual del sistema de atención del SIS 10 años

121
Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen
reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de
lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con
distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de
papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Proceso de selección del personal para la difusión 2
2. Consultoría para la elaboración de guías e instrumentos gráficos para las reuniones
2
mensuales con la comunidad
3. Capacitación de personal que realizará la difusión 2
4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes 2
Fase de Post Inversión
5. Reuniones con la comunidad 10 años
6. Edición y distribución de material gráfico 10 años
7. Publicidad en medios de comunicación 10 años
8. Supervisión por parte del personal de las microrredes 10 años

Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de
crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo
reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza
reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre
natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte
material grafico y realiza acciones de consejerìa.
Descripción de Actividades Meses
Fase de Inversión
1. Proceso de selección del personal para la difusión 2
2. Consultoría para la elaboración de guías e instrumentos gráficos para las reuniones
2
mensuales con la comunidad
3. Capacitación de personal que realizará la difusión 2
4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes 2
Fase de Post Inversión
5. Reuniones con la comunidad 10 años
6. Edición y distribución de material gráfico 10 años
7. Supervisión por parte del personal de las microrredes 10 años

Luego de determinar la duración de cada una de las actividades, se debe establecer la secuencia en
que éstas serán implementadas. A continuación se presenta la misma para cada uno de los proyectos
alternativos.

122
Proyecto Alternativo 1
Año
Año Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9
10
Pre
Fase Inversión Post Inversión
Inversión
Mes 1-6 7 8 9 10 11 12
Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles.
1. Proceso de selección del personal para la
x
pasantía
2. Suscripción del convenio x
3. Desarrollo de las pasantías x
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.
1. Proceso de selección de proveedores de
programas de capacitación de acuerdo con las x
necesidades del personal de las microrredes.
2. Capacitación del personal. x
3. Actualización anual del personal. x x x x x x x x x x
Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes.
1. Diseño e implementación de procedimiento e
instrumentos para la evaluación de
x
competencias del personal de los
establecimientos
2. Proceso de evaluación x x x x x x x x x x
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.
1. Análisis del estado inicial de los recursos
humanos en los establecimientos de las
microrredes, con el fin de detectar dónde hacen x
falta y dónde estarían sobrando, según las
necesidades de cada establecimiento de salud.
2. Convocatoria y evaluación de los postulantes
x

3. Contratación de personal x x x x x x x x x x
Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado.
1. Análisis del estado inicial de los equipos
existentes en cada una de los establecimientos
de salud de las microrredes, con el fin de
x x
identificar las necesidades de recuperación y
compra de equipamiento, especificando el nivel
de prioridad de cada uno de ellos.
2. Selección de la firma que llevará a cabo la
recuperación y/o mejoramiento de los equipos. x x x
3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos
x x x x x x x x x x x
existentes.
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes
1 Análisis del estado inicial de los Equipos en los
x x
establecimientos de las microrredes
2. Proceso de selección de proveedores de compra
x x x
de equipos
3. Adquisición del equipo necesario x x x x x x x x x x x
Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes.
1. Capacitación del personal en el uso de los
x
nuevos equipos.
2. Diseño e implementación de un programa de
x
mantenimiento de equipos.
3. Mantenimiento de equipo existente x x x x x x x x x x
Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución.
1. Análisis del estado inicial de los ambientes en los
x x
establecimientos de las microrredes
2. Proceso de selección de empresa que se hará
cargo de la construcción y rehabilitación de x x x
ambientes.
3. Diseño e implementación de un programa de
x
mantenimiento de ambientes
4. Construcción de ambientes x x x x x x x x x x x x
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente.
1. Mantenimiento de la infraestructura existente x x x x x x x x x x
Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.
1. Selección y contratación de consultores para el
diseño de un sistema local de abastecimiento, x
manejo y control de medicamentos e insumos.
2. Consultoría para el diseño e implementación del
x
sistema de abastecimientos.
3. Adquisición de equipos de computo.. x
4. Capacitación del personal en la operatividad del
x
sistema.
Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA
1. Consultoría para la reglamentación e
implementación del sistema de referencia y x
contrarreferencias..

124
2. Capacitación de personal de los establecimientos
sobre el manejo y funcionamiento de los
x
procedimientos de referencia y
contrarreferencias
Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia.
1. Consultoría para la elaboración del sistema de
información para las referencias y x
contrarreferencias.
2. Capacitación de personal de los establecimientos x
3. Equipamiento para el proceso de referencia y
x
contrarreferencia
Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación.
1. Adquisición de vehículos y equipos de
x x x
comunicación
Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las
microrredes.
1. Consultoría para la identificación de las áreas
criticas en el proceso identificación, afiliación, x
atención de los beneficiarios del SIS.
2. Consultoría para el diseño y aplicación de
procedimientos e instrumentos de gestión del x
proceso de focalización
3. Capacitación de personal que operará el proceso x
4. Actualización anual del sistema de atención del
x x x x x x x x x x
SIS
Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y
de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia tècnica por personal del establecimiento de salud.

1. Proceso de selección del personal para la


x
difusión
2. Consultoría para la elaboración de guías e
instrumentos gráficos para las reuniones x
mensuales con la comunidad
3. Capacitación de personal que realizará la
x
difusión
4. Capacitación a las madres en la preparación de
x
papillas para ablactantes
5. Reuniones con la comunidad x x x x x x x x x x
6. Edición y distribución de material gráfico x x x x x x x x x x
7. Publicidad en medios de comunicación x x x x x x x x x x
8. Supervisión por parte del personal de las
x x x x x x x x x x
microrredes
125
Proyecto Alternativo 2
Año
Año Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9
10
Pre
Fase Inversión Post Inversión
Inversión
Mes 1-6 7 8 9 10 11 12
Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles.
1. Proceso de selección del personal para la
x
pasantía
2. Suscripción del convenio x
3. Desarrollo de las pasantías x
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.
1. Proceso de selección de proveedores de
programas de capacitación de acuerdo con las x
necesidades del personal de las microrredes.
2. Capacitación del personal. x
3. Actualización anual del personal. x x x x x x x x x x
Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes.
1. Diseño e implementación de procedimiento e
instrumentos para la evaluación de
x
competencias del personal de los
establecimientos
2. Proceso de evaluación x x x x x x x x x x
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.
1. Análisis del estado inicial de los recursos
humanos en los establecimientos de las
microrredes, con el fin de detectar dónde hacen x
falta y dónde estarían sobrando, según las
necesidades de cada establecimiento de salud.
2. Convocatoria y evaluación de los postulantes
x

3. Contratación de personal x x x x x x x x x x
Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado.

126
1. Análisis del estado inicial de los equipos
existentes en cada una de los establecimientos
de salud de las microrredes, con el fin de
x x
identificar las necesidades de recuperación y
compra de equipamiento, especificando el nivel
de prioridad de cada uno de ellos.
2. Selección de la firma que llevará a cabo la
recuperación y/o mejoramiento de los equipos. x x x

3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos


x x x x x x x x x x x
existentes.
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes
1 Análisis del estado inicial de los Equipos en los
x x
establecimientos de las microrredes
2. Proceso de selección de proveedores de compra
x x x
de equipos
3. Adquisición del equipo necesario x x x x x x x x x x x
Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes.
1. Capacitación del personal en el uso de los
x
nuevos equipos.
2. Diseño e implementación de un programa de
x
mantenimiento de equipos.
3. Mantenimiento de equipo existente x x x x x x x x x x
Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución.
1. Análisis del estado inicial de los ambientes en los
x x
establecimientos de las microrredes
2. Proceso de selección de empresa que se hará
cargo de la construcción y rehabilitación de x x x
ambientes.
3. Diseño e implementación de un programa de
x
mantenimiento de ambientes
4. Construcción de ambientes x x x x x x x x x x x x
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente.
1. Mantenimiento de la infraestructura existente x x x x x x x x x x
Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.
1. Selección y contratación de consultores para el
diseño de un sistema local de abastecimiento, x
manejo y control de medicamentos e insumos.
2. Consultoría para el diseño e implementación del
x
sistema de abastecimientos.
3. Adquisición de equipos de computo.. x
127
4. Capacitación del personal en la operatividad del
x
sistema.
Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA
1. Consultoría para la reglamentación e
implementación del sistema de referencia y x
contrarreferencias..
2. Capacitación de personal de los establecimientos
sobre el manejo y funcionamiento de los
x
procedimientos de referencia y
contrarreferencias
Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia.
1. Consultoría para la elaboración del sistema de
información para las referencias y x
contrarreferencias.
2. Capacitación de personal de los establecimientos x
3. Equipamiento para el proceso de referencia y
x
contrarreferencia
Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación.
1. Adquisición de vehículos y equipos de
x x x
comunicación
Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las
microrredes.
1. Consultoría para la identificación de las áreas
criticas en el proceso identificación, afiliación, x
atención de los beneficiarios del SIS.
2. Consultoría para el diseño y aplicación de
procedimientos e instrumentos de gestión del x
proceso de focalización
3. Capacitación de personal que operará el proceso x
4. Actualización anual del sistema de atención del
x x x x x x x x x x
SIS
Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de
salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y
cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.

1. Proceso de selección del personal para la


x
difusión
2. Consultoría para la elaboración de guías e
instrumentos gráficos para las reuniones x
mensuales con la comunidad
3. Capacitación de personal que realizará la
x
difusión

128
4. Capacitación a las madres en la preparación de
x
papillas para ablactantes
5. Reuniones con la comunidad x x x x x x x x x x
6. Edición y distribución de material gráfico x x x x x x x x x x
7. Supervisión por parte del personal de las
x x x x x x x x x x
microrredes

129
TAREA 3.7: Los costos a precios de mercado

En esta sección, se deben determinar la totalidad de los costos de cada proyecto alternativo,
valorados a precios de mercado. Posteriormente, estos costos serán distribuidos a lo largo
del horizonte de evaluación, para elaborar el flujo de costos a precios de mercado.

Paso 3.7.1: Elaborar una lista de requerimientos de cada proyecto alternativo

Sobre la base de los recursos físicos y humanos que cada proyecto alternativo requerirá,
identificados en la tarea 3.5, así como la lista de actividades preparada en la Tarea 3.6, se
deberán precisar, a continuación, los bienes y servicios a ser adquiridos en cada caso,
estableciendo:

 el número de unidades necesarias; y,


 el número de períodos en los que se necesitan las unidades (cuando sea aplicable); este
es el caso de pagos periódicos tales como los sueldos y salarios.

En lo que se refiere a la fase de preinversión, y si el formulador considera que será


pertinente realizar los estudios de prefactibilidad y factibilidad respectivos, es necesario
establecer un costo aproximado para los mismos, teniendo en cuenta que muchas veces
éste se fija como un porcentaje del valor total de la inversión involucrada.

Para determinar los requerimientos del resto de fases, es necesario referirse a lo que se
conoce como el Programa Médico Funcional: un conjunto integrado de procesos y recursos
productivos que hacen posible atender la demanda de servicios de salud. Este programa
está compuestos de cuatro componentes: el programa arquitectónico, el programa de
recursos humanos, el de equipamiento y el de gestión.

Paso 3.7.2: Precisar los costos unitarios y por período, a precios de mercado, de
cada requerimiento

Sobre la base de la lista anterior se deben buscar los costos unitarios de los requerimientos
mencionados, valorados a precios de mercado (incluyendo los impuestos)50. Cabe resaltar

50
Los impuestos más importantes dentro del marco tributario peruano son (a julio de 2004):
• El impuesto general a las ventas (IGV), de 19%, que grava la venta de bienes y servicios
ubicados en el territorio nacional, que se realicen en cualquiera de las etapas del ciclo de
producción y distribución, sean nuevos o usados.
• Los impuestos directos aplicables sobre las rentas de cuarta categoría. La retención por este
concepto es de 10%, y la tasa de impuesto a la renta aplicable anualmente es de 15%, 21%
ó 30% (sobre el total de rentas de cuarta y quinta categoría recibidas, luego de las
deducciones de ley), dependiendo del monto de ingresos obtenido por este concepto.
• Los impuestos directos aplicables sobre las rentas de quinta categoría, que incluyen, además
de la retención del impuesto a la renta (calculado como el 15%, 21% o 30% del monto
mensual recibido por este concepto menos un doceavo de 7 UTI), los pagos correspondientes
a los fondos de pensiones y seguro de salud, entre los principales. Es importante señalar que
las rentas de quinta categoría generan, adicionalmente, obligaciones a la institución
empleadora tales como el pago de 2 sueldos mensuales adicionales al año por
gratificaciones, y 1 sueldo mensual adicional al año por CTS (Compensación del Tiempo de
Servicios).
• Los aranceles, que gravan a todos los productos importados con la finalidad de que ingresen
al mercado con un precio mayor que el inicial (otorgando así ventajas en el precio a la
industria nacional). La estructura arancelaria cuenta con cuatro niveles de tasas básicas (4%,
7%, 12% y 20%). Además, para cada nivel cuenta con una sobre tasa de 5% que grava la
importación de algunos bienes como el azúcar, el maíz y los insumos para la industria
que será muy útil clasificar todos estos costos en tres grandes grupos: insumos nacionales,
insumos importados y personal o mano de obra requerida. Esta clasificación será de
especial importancia en el módulo de evaluación.

Adicionalmente, es importante recordar que estos costos estarán asociados con los
requerimientos del proyecto: cualquier adquisición adicional que éste requiera frente a la
situación sin proyecto. Por ello, se dice que lo que se debe tomar en cuenta son los costos
incrementales, es decir, la diferencia entre los correspondientes a la situación con y sin
proyecto.

En el ejemplo planteado se deberá elaborar una lista de requerimientos con sus respectivos costos
para cada acción identificada. A manera de ilustrar este procedimiento, se muestra a continuación
dicha lista para la decimosegunda acción, común en ambos proyectos alternativos, que consiste en la
elaboración de un Sistema de información para referencia y contrarreferencia dentro de las microrredes.

Cuadro 44
Requerimientos y costos unitarios: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia,
Proyectos alternativos 1 y 2
Unidades No.
Períodos Descripción
No. Tipo Costo unitario Costo Total
(meses)

Insumos y materiales de origen nacional


Consultoría para la elaboración del sistema de
información para las referencias y
1 Servicio 2 contrarreferencias. 4,000 8,000
17 Servicios 3 Capacitación de personal de los establecimientos 300 15,300

Insumos y materiales de origen importado


Equipamiento para el proceso de referencia y
contrarreferencia
3 Paquetes - Equipo informático 3,500 10,500
3 Paquetes - Software para el manejo de datos 1,050 3,150

Paso 3.7.3: Considerar los gastos generales y el rubro de imprevistos

Adicionalmente a los requerimientos específicos, es necesario considerar los gastos


generales y el rubro de imprevistos para cada una de los proyectos alternativos. Usualmente
(aunque no necesariamente), estos rubros se determinarán como un pequeño porcentaje del
costo total antes estimado.

En el caso del ejemplo que se viene desarrollando en este módulo, los gastos generales y los
imprevistos serán el 6% y 1%, respectivamente, de la suma de los gastos de inversión y de post
inversión.

cervecera que están gravados con el 17% (12% + 5%) y algunos productos agrícolas con el
25% (20% + 5%).

132
Paso 3.7.4: Los costos totales de cada proyecto alternativo a precios de mercado

Sobre la base de la información anterior será posible estimar los costos totales, a precios de
mercado, de cada proyecto alternativo.

A continuación se presentan los costos totales a precios de mercado para los proyectos alternativos
planteados en el ejemplo. Para fines prácticos, los costos de cada acción han sido agrupados en tres
rubros: insumos y materiales de origen nacional, insumos y materiales de origen importado y
remuneraciones.

Cuadro 45
Proyecto Alternativo 1
Costos totales a precios de mercado Costo total
A PRE INVERSIÓN E INVERSIÓN 1,080,708
Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias
47,500
obstétricas, neonatales e infantiles.
Insumos y materiales de origen nacional 47,500
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de
66,000
mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.
Insumos y materiales de origen nacional 66,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de
10,000
las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 10,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en
9,500
los establecimientos de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 9,500
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos
existentes que se encuentran en mal estado. 20,225
Insumos y materiales de origen nacional 10,205
Insumos y materiales de origen importado 10,020
Remuneraciones 0
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e
412,300
infantil en los establecimientos de las microrredes
Insumos y materiales de origen nacional 275,830
Insumos y materiales de origen importado 136,470
Remuneraciones 0
Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los
11,800
equipos existentes.
Insumos y materiales de origen nacional 11,800
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles
218,932
de resolución.
Insumos y materiales de origen nacional 218,932

133
Proyecto Alternativo 1
Costos totales a precios de mercado Costo total
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 0
Insumos y materiales de origen nacional 0
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y
53,100
control de medicamentos e insumos.
Insumos y materiales de origen nacional 32,100
Insumos y materiales de origen importado 21,000
Remuneraciones 0
Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y
21,100
contrarreferencias según la norma MINSA
Insumos y materiales de origen nacional 21,100
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 36,950
Insumos y materiales de origen nacional 23,300
Insumos y materiales de origen importado 13,650
Remuneraciones 0
Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 53,000
Insumos y materiales de origen nacional 0
Insumos y materiales de origen importado 53,000
Remuneraciones 0
Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización
periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) 25,000
dentro de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 25,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones
mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia,
cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, 24,600
demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por
personal del establecimiento de salud.
Insumos y materiales de origen nacional 24,600
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
SUBTOTAL 1,010,007
Gastos Generales 60,600
Gastos por imprevistos 10,100

134
Proyecto Alternativo 2
Costos totales a precios de mercado Costo total
A PRE INVERSIÓN E INVERSIÓN 1,080,708
Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias
47,500
obstétricas, neonatales e infantiles.
Insumos y materiales de origen nacional 47,500
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de
66,000
mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.
Insumos y materiales de origen nacional 66,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de
10,000
las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 10,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en
9,500
los establecimientos de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 9,500
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos
existentes que se encuentran en mal estado. 20,225
Insumos y materiales de origen nacional 10,205
Insumos y materiales de origen importado 10,020
Remuneraciones 0
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e
412,300
infantil en los establecimientos de las microrredes
Insumos y materiales de origen nacional 275,830
Insumos y materiales de origen importado 136,470
Remuneraciones 0
Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los
11,800
equipos existentes.
Insumos y materiales de origen nacional 11,800
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles
218,932
de resolución.
Insumos y materiales de origen nacional 218,932
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 0
Insumos y materiales de origen nacional 0
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y
53,100
control de medicamentos e insumos.
Insumos y materiales de origen nacional 32,100
Insumos y materiales de origen importado 21,000
Remuneraciones 0
135
Proyecto Alternativo 2
Costos totales a precios de mercado Costo total
Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y
21,100
contrarreferencias según la norma MINSA
Insumos y materiales de origen nacional 21,100
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 36,950
Insumos y materiales de origen nacional 23,300
Insumos y materiales de origen importado 13,650
Remuneraciones 0
Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 53,000
Insumos y materiales de origen nacional 0
Insumos y materiales de origen importado 53,000
Remuneraciones 0
Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización
periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) 25,000
dentro de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 25,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento
y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al
establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones
24,600
trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de
puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y
realiza acciones de consejerìa.
Insumos y materiales de origen nacional 24,600
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
SUBTOTAL 1,010,007
Gastos Generales 60,600
Gastos por imprevistos 10,100

136
TAREA 3.8: Flujo de costos a precios de mercado

En esta sección se deberá construir el flujo de costos a precios de mercado de cada


proyecto alternativo. La elaboración de este flujo es importante porque servirá de base para
elaborar, en el siguiente módulo, el flujo de costos a precios sociales.

El flujo de costos a precios de mercado organiza las salidas de dinero efectuadas,


considerando el momento en que éstas efectivamente se realizan. Para ello se basa en la
estimación de costos de la tarea anterior, así como en la organización de las actividades
realizada en la Tarea 3.5.

Cabe mencionar, además, que la construcción de este flujo debe respetar las unidades de
tiempo definidas previamente para cada fase (ver Tarea 3.1)

Paso 3.8.1: El flujo de costos de preinversión, inversión y valores de recuperación

El flujo de costos de preinversión (prefactibilidad y/o factibilidad, si fuera el caso) e inversión


se elabora sobre la base de la información recogida en la tarea anterior. Los costos de
preinversión e inversión pueden clasificarse en tres grandes grupos:

 Activos tangibles, tales como construcciones, maquinarias y equipos sujetos a


depreciación. Cabe resaltar que en este grupo se consideran también las inversiones en
terrenos que, sin embargo, no se deprecian.

 Activos intangibles, que incluye todos los estudios vinculados con la fase de preinversión
e inversión, licencias y otros gastos preoperativos (como los talleres de capacitación, las
actividades de promoción, entre otras). Estos gastos de inversión se encuentran sujetos
a amortización.

 El capital de trabajo, que es un fondo de reserva, que permite la adecuada operación de


los establecimientos de cada proyecto alternativo, cubriendo el desfase generado entre
el momento en que se inicia la producción del servicio y el momento en que éste es
entregado (y eventualmente pagado). Cabe resaltar que en el flujo de costos, sólo se
consignan los cambios en el capital de trabajo; así, cuando este fondo se incrementa, se
realiza una inversión equivalente a dicho aumento; si este fondo se reduce, se produce
una “desinversión” o liberación de fondos equivalente a la caída respectiva. Este rubro
de inversión no se encuentra sujeto a depreciación ni amortización, puesto que es un
fondo, y al finalizar el horizonte de ejecución del proyecto se recupera en su totalidad.

Existen diversos métodos para estimar los cambios necesarios en el capital de trabajo,
siendo el más apropiado para la evaluación de proyectos de salud el del período de
desfase.

El método del período de desfase, estima el capital de trabajo como el cociente que
relaciona los gastos operativos por período (sin considerar gastos generales y por
imprevistos) y el coeficiente de rotación de dichos gastos. El coeficiente de rotación
indica, en promedio, cuántas veces por período se realizan desembolsos operativos
(mensualmente, semestralmente, etc. si el período de análisis es de un año). Por tanto,
dicho cociente resulta ser el monto que será necesario desembolsar cada vez
137
(mensualmente, semestralmente, etc, si estamos trabajando anualmente), a lo largo del
período. Finalmente, el cambio en el capital de trabajo será la variación del capital de
trabajo de un período a otro.

Adicionalmente, será necesario estimar los valores de recuperación de la inversión


realizada, que se harán efectivos al finalizar el horizonte de evaluación. Para ello, es
importante considerar los siguientes criterios:

• El valor de recuperación de los activos que no puedan ser vendidos ni reutilizados en


una actividad diferente de la vinculada con el proyecto será nulo,
independientemente de su vida útil51.

• El valor de recuperación de los activos que puedan ser vendidos y/o reutilizados en
una actividad diferente de la vinculada con el proyecto será estimado considerando
su vida útil y aplicando el método de depreciación lineal52. Debe tenerse en cuenta,
sin embargo, que siempre que se utilice una vida útil que involucre un horizonte de
evaluación mayor a los 10 años que fija la norma, es necesario sustentarlo
adecuadamente.

Con respecto a los activos intangibles y gastos preoperativos (que incluyen los
correspondientes a la fase de preinversión), es importante destacar que no se suele
considerar la existencia de valor de rescate, puesto que éstos se amortizan uniformemente a
lo largo de la operación del proyecto (a menos que tengan una vida útil definida menor,
como sería el caso de pagos por adelantado). Así, la amortización de estos activos
intangibles y gastos preoperativos se calcula dividiendo dichos costos entre la duración de la
fase de post inversión.

En el caso del cambio en el capital de trabajo, el valor de rescate será la recuperación total
del fondo, es decir, la suma aritmética de las inversiones por este concepto realizadas a lo
largo del horizonte de ejecución del proyecto.

Finalmente, se construye el flujo de costos de preinversión, inversión y valores de


recuperación considerando los elementos anteriores.

51
Ver Anexo SNIP-09 en: Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación
Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, Lima: enero 2003.
52
De acuerdo con el método de depreciación lineal, el valor de los activos se reducirá uniformemente
a lo largo de los años de su vida útil, al final de la cual su valor de recuperación será nulo. Así, por
ejemplo, si se ha considerado que la vida útil de un activo específico es de 10 años, su valor se
reducirá en un décimo por cada año que pase. De esta manera, si se hubiera considerado una
duración de la fase de post inversión de 9 años, el valor de recuperación de este activo específico
será de 10% (el valor original menos nueve décimos de dicho valor; es decir, la décima parte de su
valor original).

138
A continuación se observan los flujos de costos a precios de mercado para el ejemplo que se viene
desarrollando. Para mayor facilidad, la información será presentada por actividades, y distinguiendo
entre insumos de origen nacional, importado o remuneraciones. Se ha considerado un coeficiente de
rotación de los gastos operativos anuales de 12 para el cálculo del capital de trabajo. Asimismo, se
asume que los activos tienen un valor de rescate de 0, puesto que no podrán ser vendidos ni
reutilizados en ninguna otra actividad económica al finalizar el horizonte de evaluación.

139
Cuadro 46
Proyecto Alternativo 1

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas
con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles.
Insumos y materiales de origen nacional 47,500
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias
relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes,
partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.
Insumos y materiales de origen nacional 66,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del
personal de los establecimientos de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 10,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud
materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las
microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 9,500
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de
operación de los equipos existentes que se encuentran en mal
estado.
Insumos y materiales de origen nacional 10,100 0 0 0 0 105 0 0 0 0 0
Insumos y materiales de origen importado 7,860 0 0 0 0 0 0 0 2,160 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Proyecto Alternativo 1

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las
atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos
de las microrredes
Insumos y materiales de origen nacional 36,460 1,690 4,240 10,780 17,340 25,890 30,480 37,060 61,710 50,180 0
Insumos y materiales de origen importado 73,600 5,390 0 25,000 0 390 5,000 0 27,090 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de
mantenimiento periódico a los equipos existentes.
Insumos y materiales de origen nacional 11,800
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los
ambientes necesarios según niveles de resolución.
Insumos y materiales de origen nacional 146,491 0 0 0 21,991 0 0 0 50,450 0 0
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico
a la infraestructura existente.
Insumos y materiales de origen nacional 0
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el
abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.
Insumos y materiales de origen nacional 32,100
Insumos y materiales de origen importado 21,000
Remuneraciones 0
Acción 11: Reglamentación e implementación de los
142
Proyecto Alternativo 1

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
procedimientos de referencia y contrarreferencias según la
norma MINSA
Insumos y materiales de origen nacional 21,100
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 12: Sistema de información para la referencia y
contrarreferencia.
Insumos y materiales de origen nacional 23,300
Insumos y materiales de origen importado 13,650
Remuneraciones 0
Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de
comunicación.
Insumos y materiales de origen nacional 0
Insumos y materiales de origen importado 53,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0
Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el
seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de
identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS)
dentro de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 25,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de
promotores que realicen reuniones mensuales en sus
comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia,
ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado
infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones

143
Proyecto Alternativo 1

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia
técnica por personal del establecimiento de salud.
Insumos y materiales de origen nacional 24,600
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Cambio en el Capital de trabajo 24,955 -6,292 2,339 -1,398 -353 5,591 -4,448 1,959 901 2,876 -26,130
Gastos Generales 19,651 18,758 254 2,147 2,360 1,583 2,129 2,224 8,485 3,011 0
Gastos por imprevistos 3,275 3,126 42 358 393 264 355 371 1,414 502 0

Flujo de Costos de Preinversión, inversión y valores de rescate 375,392 328,222 6,876 36,887 41,732 33,823 33,515 41,614 152,210 56,568 -26,130

• Nota: Los costos de inversión en: Recuperación de equipos, Compra de equipos y Construcción de ambientes se cargan en el flujo de costos un año antes de que se necesiten dichos activos.

144
Cuadro 47
Proyecto Alternativo 2

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas
con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles.
Insumos y materiales de origen nacional 47,500
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias
relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes,
partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.
Insumos y materiales de origen nacional 66,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del
personal de los establecimientos de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 10,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud
materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las
microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 9,500
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de
operación de los equipos existentes que se encuentran en mal
estado.
Insumos y materiales de origen nacional 10,100 0 0 0 0 105 0 0 0 0 0
145
Proyecto Alternativo 2

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Insumos y materiales de origen importado 7,860 0 0 0 0 0 0 0 2,160 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las
atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos
de las microrredes
Insumos y materiales de origen nacional 36,460 1,690 4,240 10,780 17,340 25,890 30,480 37,060 61,710 50,180 0
Insumos y materiales de origen importado 73,600 5,390 0 25,000 0 390 5,000 0 27,090 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de
mantenimiento periódico a los equipos existentes.
Insumos y materiales de origen nacional 11,800
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los
ambientes necesarios según niveles de resolución.
Insumos y materiales de origen nacional 146,491 0 0 0 21,991 0 0 0 50,450 0 0
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico
a la infraestructura existente.
Insumos y materiales de origen nacional 0
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el
abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.
Insumos y materiales de origen nacional 32,100
Insumos y materiales de origen importado 21,000
146
Proyecto Alternativo 2

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Remuneraciones 0
Acción 11: Reglamentación e implementación de los
procedimientos de referencia y contrarreferencias según la
norma MINSA
Insumos y materiales de origen nacional 21,100
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 12: Sistema de información para la referencia y
contrarreferencia.
Insumos y materiales de origen nacional 23,300
Insumos y materiales de origen importado 13,650
Remuneraciones 0
Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de
comunicación.
Insumos y materiales de origen nacional 0
Insumos y materiales de origen importado 53,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0
Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el
seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de
identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS)
dentro de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 25,000
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor
que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local
comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al
147
Proyecto Alternativo 2

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
establecimiento de salud. El personal del establecimiento de
salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades
promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y
de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte
material grafico y realiza acciones de consejerìa.
Insumos y materiales de origen nacional 24,600
Insumos y materiales de origen importado 0
Remuneraciones 0
Cambio en el Capital de trabajo 22,272 -6,292 2,339 -1,398 -353 5,591 -4,448 1,959 901 2,876 -23,447
Gastos Generales 19,651 18,758 254 2,147 2,360 1,583 2,129 2,224 8,485 3,011 0
Gastos por imprevistos 3,275 3,126 42 358 393 264 355 371 1,414 502 0

Flujo de Costos de Preinversión, inversión y valores de rescate 372,709 328,222 6,876 36,887 41,732 33,823 33,515 41,614 152,210 56,568 -23,447

• Nota: Los costos de inversión en: Recuperación de equipos, Compra de equipos y Construcción de ambientes se cargan en el flujo de costos un año antes de que se necesiten dichos activos.

148
Paso 3.8.2: El flujo de costos de operación y mantenimiento

De manera similar al caso anterior, los costos de operación y mantenimiento se estiman sobre la base de los costos calculados en la Tarea 3.7.
Los rubros operativos típicos son dos:

Costos variables, que dependen del número de unidades entregadas del servicio, asociados con:

• los insumos necesarios para la operación,


• pagos de personal, siempre que éstos sean pagados por unidad entregada.

Costos fijos, estables en el tiempo, asociados con:

• los insumos necesarios para la operación y el mantenimiento de la infraestructura y el equipo (materiales y servicios públicos,
mayormente); en algunos casos, éstos se estiman como un porcentaje de la inversión realizada, sin considerar gastos generales e
imprevistos,
• pagos de personal (mano de obra calificada y no calificada), que incluyen los montos pagados a los trabajadores encargados de la
operación y el mantenimiento de la inversión, así como al personal administrativo y de apoyo.

En el siguiente cuadro se muestran los flujos de operación y mantenimiento para el caso del ejemplo desarrollado.
Cuadro 48

Proyecto Alternativo 1

Flujo de costos de operación y mantenimiento


Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la
atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de
niños menores de tres años.
Insumos y materiales de origen nacional 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los
establecimientos de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud
materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 96,600 110,600 145,600 156,800 156,800 217,000 217,000 233,800 254,800 303,800
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones
materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes
Insumos y materiales de origen nacional 56,703 63,798 70,864 77,890 84,858 91,748 98,568 105,281 111,896 118,404
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de
mantenimiento periódico a los equipos existentes.
Insumos y materiales de origen nacional 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
151
Proyecto Alternativo 1

Flujo de costos de operación y mantenimiento


Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la
infraestructura existente.
Insumos y materiales de origen nacional 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y
la actualización periódica del procedimiento de identificación de
beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las
microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que
realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover
prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidadospre natales y de
puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos,
demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de
asistencia tècnica por personal del establecimiento de salud.
Insumos y materiales de origen nacional 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gastos Totales de Operación 299,464 320,560 362,625 380,852 387,820 454,909 461,730 485,243 512,858 568,365
Gastos Generales 17,968 19,234 21,758 22,851 23,269 27,295 27,704 29,115 30,771 34,102
Gastos por imprevistos 2,995 3,206 3,626 3,809 3,878 4,549 4,617 4,852 5,129 5,684

Flujo de Costos de operación y mantenimiento 320,427 342,999 388,009 407,512 414,967 486,753 494,051 519,210 548,758 608,151

152
Cuadro 49

Proyecto Alternativo 2

Flujo de costos de operación y mantenimiento


Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la
atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de
niños menores de tres años.
Insumos y materiales de origen nacional 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los
establecimientos de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500 25,500
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud
materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 96,600 110,600 145,600 156,800 156,800 217,000 217,000 233,800 254,800 303,800
Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones
materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes
Insumos y materiales de origen nacional 56,703 63,798 70,864 77,890 84,858 91,748 98,568 105,281 111,896 118,404
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de
mantenimiento periódico a los equipos existentes.
Insumos y materiales de origen nacional 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815 19,815
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
153
Proyecto Alternativo 2

Flujo de costos de operación y mantenimiento


Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la
infraestructura existente.
Insumos y materiales de origen nacional 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947 10,947
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y
la actualización periódica del procedimiento de identificación de
beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las
microrredes.
Insumos y materiales de origen nacional 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace
control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº
determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El
personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales
con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y
de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil,
reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.
Insumos y materiales de origen nacional 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700
Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gastos Totales de Operación 267,264 288,360 330,425 348,652 355,620 422,709 429,530 453,043 480,658 536,165
Gastos Generales 16,036 17,302 19,826 20,919 21,337 25,363 25,772 27,183 28,839 32,170
Gastos por imprevistos 2,673 2,884 3,304 3,487 3,556 4,227 4,295 4,530 4,807 5,362

Flujo de Costos de operación y mantenimiento 285,973 308,545 353,555 373,058 380,513 452,299 459,597 484,756 514,304 573,697

154
Paso 3.8.3: El flujo de costos a precios de mercado

Finalmente, se construye el flujo de costos a precios de mercado sumando los dos flujos
anteriores.

Los flujos de costos a precios de mercado del ejemplo se muestran a continuación.

Cuadro 50
Proyecto Alternativo 1
Flujo de costos a precios de mercado
Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Flujo de costos de
A preinversión, inversión y
valores de rescate 375,392 336,272 8,042 39,803 42,665 33,823 38,532 41,614 153,610 58,318 -47,364
Flujo de costos de
B operación y
mantenimiento 0 320,427 342,999 388,009 407,512 414,967 486,753 494,051 519,210 548,758 608,151
Flujo de costos a
precios de mercado
(A+B) 375,392 656,699 351,041 427,813 450,177 448,790 525,285 535,665 672,820 607,076 560,787

Cuadro 51
Proyecto Alternativo 2
Flujo de costos a precios de mercado
Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Flujo de costos de
A preinversión, inversión y
valores de rescate 372,709 336,272 8,042 39,803 42,665 33,823 38,532 41,614 153,610 58,318 -44,680
Flujo de costos de
B
operación y mantenimiento 0 285,973 308,545 353,555 373,058 380,513 452,299 459,597 484,756 514,304 573,697
Flujo de costos a precios
de mercado
[A+B ] 372,709 622,245 316,587 393,359 415,723 414,336 490,831 501,211 638,366 572,622 529,016
MÓDULO 4: Evaluación
En este cuarto módulo se evaluarán los proyectos alternativos antes identificados y
formulados, y se seleccionará el mejor desde el punto de vista social, utilizando la
información procesada en el módulo de formulación. Con este fin, se desarrollarán dos
metodologías alternativas: costo efectividad y costo beneficio.

Los tres resultados principales que se obtendrán en este módulo son: la evaluación
económica a precios de mercado de los proyectos alternativos, la evaluación social de los
mismos, y el marco lógico del proyecto finalmente seleccionado.

TAREA 4.1: Evaluación económica a precios de


mercado

La evaluación económica a precios de mercado permite determinar cuál es el beneficio o


costo financiero para la institución ejecutora de llevar a cabo cada proyecto alternativo, en
moneda de hoy y a precios de mercado. Con este fin, se deberá construir el flujo de costos y
beneficios a precios de mercado de cada proyecto alternativo, que incluye:

• el flujo de costos de preinversión (que incluyen los correspondientes al estudio de


prefactibilidad y/o factibilidad, si fuera el caso), inversión y valores de rescate a precios
de mercado.
• el flujo de costos de operación y mantenimiento, a precios de mercado; y,
• el flujo de los ingresos generados por el proyecto a precios de mercado (que se
desarrollará en esta sección).

Paso 4.1.1: El flujo de ingresos generados por el proyecto a precios de mercado

Los ingresos propios generados por el proyecto son aquellos provenientes de las tarifas
pagadas por las atenciones realizadas, siempre que no estén cubiertas por algún tipo de
seguro público, como el SIS. Dichas atenciones deben considerar la proporción de la
demanda efectiva no atendida que el proyecto planea cubrir.

En el caso del ejemplo que venimos analizando, con anterioridad se calcularon los volúmenes de
servicios de salud que cada uno de los proyectos alternativos ofrecerá (paso 3.4.3):

156
Cuadro 52
PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNATIVO 1 y 2
Metas parciales
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 0 0 212 538 866 1195 1524 1853 2181 2508
Consultas de Control de
Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875
Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194
Controles pre natales
para gestantes 561 609 656 702 746 790 832 873 913 952
Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155
Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225
Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0
Nº de egresos de
hospitalización 240 246 251 256 261 266 270 274 278 281
Referencia dentro 212 236 260 283 305 327 347 367 386 404
Referencia fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Esterilización 3738 4354 4968 5579 6184 6783 7375 7959 8534 9099
Farmacia 5786 6510 7231 7948 8658 9362 10057 10743 11418 12081
Triaje 4970 5813 6653 7485 8311 9126 9931 10724 11503 12269
Laboratorio 3386 3750 4112 4472 4828 5180 5527 5869 6206 6536
Servicios Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645
Servicios
Administrativos 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645

Por otro lado, se conoce que en las microrredes involucradas en el proyecto, el 43% de las atenciones
serán reembolsadas por el SIS53, razón por la cual no deben ser consideradas como ingresos
generados por el proyecto, dado que constituyen transferencias del gobierno (recursos públicos). Sin
embargo, el 57% restante de atenciones serán pagadas por los pacientes de acuerdo con el siguiente
tarifario que, se supone, es utilizado por todos los establecimientos de las microrredes.

Tarifas de los establecimientos de las microrredes


Nuevos soles
Consultas de control de crecimiento 0-3 años 2
Consultas EDA e IRA 6
Controles pre natales para gestantes 8
Controles de puerperio 8
Partos FOB 80
Partos en CS/PS 50
Hospitalización 30
Referencias dentro de las microrredes 20
Referencias fuera de las microrredes 40

53
Porcentaje de cobertura del SIS quintiles 1 y 2 en la Región Cusco
157
Para el cálculo de los ingresos, se debe multiplicar el número de atenciones adicionales generadas por
el proyecto que serán pagadas por los pacientes (considerando sólo el 43% de las mismas como se
explicó líneas arriba), por la tarifa correspondiente. A continuación se presentan los resultados
obtenidos para ambas alternativas:

Cuadro 53
Proyecto Alternativo 1
Flujo de ingresos generados por el proyecto (Soles de 2004)
Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Consultas de Control de Crecimiento
0-3 años 1,238 1,838 2,443 3,052 3,662 4,271 4,878 5,482 6,081 6,674
Consultas EDA e IRA 1,052 1,869 2,659 3,424 4,164 4,877 5,565 6,227 6,864 7,476
controles pre natales por gestante 2,551 2,769 2,982 3,189 3,392 3,589 3,781 3,968 4,149 4,326
controles de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 160 432 706
Partos FOB 5,260 5,784 6,318 6,860 7,409 7,964 8,525 9,089 9,657 10,227
Partos CS/PS 1,223 1,061 885 694 490 274 46 0 0 0
Nº de egresos de hospitalización 4,086 4,186 4,280 4,369 4,453 4,531 4,604 4,673 4,737 4,796
Actividades de IEC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Referencias dentro 2,405 2,683 2,953 3,214 3,466 3,709 3,943 4,169 4,385 4,593
Referencias fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total de ingresos generados por el
proyecto 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798

Cuadro 54
Proyecto Alternativo 2
Flujo de ingresos generados por el proyecto (Soles de 2004)
Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Consultas de Control de Crecimiento
0-3 años 1,238 1,838 2,443 3,052 3,662 4,271 4,878 5,482 6,081 6,674
Consultas EDA e IRA 1,052 1,869 2,659 3,424 4,164 4,877 5,565 6,227 6,864 7,476
controles pre natales por gestante 2,551 2,769 2,982 3,189 3,392 3,589 3,781 3,968 4,149 4,326
controles de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 160 432 706
Partos FOB 5,260 5,784 6,318 6,860 7,409 7,964 8,525 9,089 9,657 10,227
Partos CS/PS 1,223 1,061 885 694 490 274 46 0 0 0
Nº de egresos de hospitalización 4,086 4,186 4,280 4,369 4,453 4,531 4,604 4,673 4,737 4,796
Actividades de IEC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Referencias dentro 2,405 2,683 2,953 3,214 3,466 3,709 3,943 4,169 4,385 4,593
Referencias fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total de ingresos generados por el
proyecto 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798

158
Paso 4.1.2: El flujo de costos y beneficios a precios de mercado

El flujo de costos y beneficios a precios de mercado consiste en restar de los ingresos


generados por el proyecto, la suma de los flujos de costos de preinversión, inversión y
liquidación, y de operación, todos ellos a precios de mercado.

A continuación se presentan los flujos de costos y beneficios a precios de mercado de los dos
proyectos alternativos planteados.

Cuadro 55
Proyecto Alternativo 1
Flujo de costos y beneficios (Soles de 2004)
Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Flujos de ingresos
generados por el proyecto 0 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798
Flujo de costos de
preinversión, inversión y
valores de rescate -375,392 -336,272 -8,042 -39,803 -42,665 -33,823 -38,532 -41,614 -153,610 -58,318 47,364
Flujo de costos de operación
y mantenimiento 0 -320,427 -342,999 -388,009 -407,512 -414,967 -486,753 -494,051 -519,210 -548,758 -608,151
Flujo de costos y
beneficios a precios de
mercado -375,392 -638,885 -330,851 -405,292 -425,374 -421,755 -496,070 -504,323 -639,053 -570,771 -521,989

Cuadro 56
Proyecto Alternativo 2
Flujo de costos y beneficios (Soles de 2004)
Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Flujos de ingresos
generados por el proyecto 0 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798
Flujo de costos de
preinversión, inversión y
valores de rescate -372,709 -336,272 -8,042 -39,803 -42,665 -33,823 -38,532 -41,614 -153,610 -58,318 44,680
Flujo de costos de operación
y mantenimiento 0 -285,973 -308,545 -353,555 -373,058 -380,513 -452,299 -459,597 -484,756 -514,304 -573,697
Flujo de costos y
beneficios a precios de
mercado -372,709 -604,431 -296,397 -370,838 -390,920 -387,301 -461,616 -469,869 -604,599 -536,317 -490,218

Paso 4.1.3: El Valor Actual Neto a precios de mercado (VANP)

El Valor Actual Neto a precios de mercado (VANP) es una medida de la rentabilidad del
proyecto de inversión pública, que permite estimar cuál es el beneficio o el costo que
representa cada proyecto alternativo para la institución ejecutora, financieramente y a
159
precios de mercado. El VANP se estima sobre la base de los flujos de costos y beneficios a
precios de mercado antes elaborados, utilizando la siguiente ecuación:

n
FCPt
VANP = ∑
t = 0 (1 + TD )
t

donde:

VANP: es el valor actual del flujo de costos y beneficios a precios de mercado, o


valor actual neto a precios de mercado
FCPt: es el flujo de costos y beneficios a precios de mercado del período t
n: es el horizonte de evaluación del proyecto
TD: es la tasa de descuento. Dado que en esta tarea se propone hacer una
evaluación económica a precios de mercado, esta tasa no necesariamente
será igual que la tasa social de descuento, TSD54. Sin embargo, dada la
dificultad para calcular la primera, se sugiere utilizar esta última tasa para
descontar los flujos a precios de mercado.

Al estimar el VANP es muy importante considerar que la TD debe ser expresada en la


misma unidad de tiempo que el de los flujos que se están actualizando. Así, para trabajar
con flujos anuales se debe utilizar una TD anual, para trabajar con flujos mensuales se debe
utilizar una TD mensual, y así sucesivamente55.

Finalmente, si el VANP es positivo, la rentabilidad a precios de mercado de la institución


ejecutora del proyecto será positiva.

A continuación se presentan los VANP de los dos proyectos alternativos planteados. En este caso se
ha utilizado como TD la TSD56:
• VANP (Proyecto alternativo 1): -2´902,753
• VANP (Proyecto alternativo 2): -2´721,077

Como se puede apreciar, ambos proyectos presentan un VAN negativo.

54
La TSD representa el costo en que incurre la sociedad cuando el sector público extrae recursos de
la economía para financiar sus proyectos. De acuerdo con las estimaciones del MEF, esta tasa
asciende a 14% anual en soles reales (Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de
Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional del Inversión Pública,
Lima: diciembre 2002. Anexo SNIP – 09. Parámetros de Evaluación. Adicionalmente, en ese
documento, se fija la Tasa Social de Descuento Nominal (ajustada por la inflación) en 17% anual;
ésta última será utilizada solamente si el flujo de costos y beneficios fue construido a precios de
mercado nominales. Si, en cambio, fue elaborado a precios de mercado reales, se deberá utilizar la
TSD de 14%.
55
La conversión de una TD anual a una TD para un período más corto se realiza de acuerdo con la
siguiente ecuación:
TD período = n (1 + TDanual ) − 1 ,
donde “n” es el número de “períodos” en un año. Ahora bien, es usual también que las unidades de
tiempo de la preinversión e inversión no sean las mismas que las correspondientes a la operación.
Ante esta situación, resulta útil estimar por separado el VANP de los flujos de costos y beneficios a
precios de mercado correspondientes a la preinversión e inversión, y el de los correspondientes a la
operación, utilizando, en cada caso, la TD relevante.
56
Ver en el Apéndice 1 el cálculo de este indicador con el uso de excel.
160
TAREA 4.2: Estimación de los costos sociales

Para poder evaluar socialmente los proyectos alternativos formulados hasta el momento, en
esta tarea se convertirán los flujos de costos y beneficios a precios de mercado, en flujos de
costos netos valorizados a precios sociales, utilizando para ello los factores de corrección
respectivos.

Paso 4.2.1: Los factores de corrección

La valoración de mercado de los costos no es igual a la social debido a una serie de


elementos que se pueden clasificar en dos grandes grupos:

(i) Impuestos directos (impuesto a la renta), que no se considerarán como costos


adicionales del proyecto, dado que si bien es una salida de dinero para la respectiva
institución, es también un beneficio para el Estado, por lo que su efecto social final es
nulo.

(ii) Distorsiones en la valoración de mercado de los bienes y servicios, que hacen que
sea distinta a la valoración social. Entre dichas distorsiones se encuentran los
impuestos indirectos. Con el fin de corregir estas distorsiones, se estiman los
“factores de corrección” de los bienes y servicios a considerar, de manera tal que el
producto del costo a precios de mercado y el factor de corrección arroje su
respectivo costo social. Así,

Costo social = Fcorrección × Costo mercado

De lo que se deriva, como veremos específicamente en cada caso más adelante,


que:

Costo social
Fcorrección =
Costo mercado

Para hacer estas correcciones, resulta útil trabajar con tres tipos de bienes: bienes de origen
nacional (que supondremos no transables), bienes de origen importado (transables) y mano
de obra. En todos los casos, y para simplificar el análisis, se sugiere asumir las condiciones
de mercado más típicas57.

a) Factor de corrección de bienes de origen nacional

El factor de corrección debe incluir los efectos en la recaudación de impuestos y las


diferencias en las valoraciones sociales y de mercado (sin impuestos) de los bienes.
Sin embargo, y a menos que haya evidencia específica de lo contrario, se sugiere
asumir que no existen tales diferencias.

57
Para mayores detalles sobre los precios sociales y factores de corrección establecidos por el MEF,
ver Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector
Público. Normas del Sistema Nacional del Inversión Pública, Lima: diciembre 2002. Anexo SNIP – 09.
Parámetros de Evaluación.
161
De otro lado, se supondrá también que los requerimientos del proyecto en bienes de
origen nacional implican nueva producción de dichos bienes. En este caso, el costo
social no debería considerar los impuestos indirectos, dado que éstos aumentan la
recaudación, beneficiando al Estado. Entonces, el factor de corrección sería la
inversa de uno más la tasa de impuestos indirectos58.

Costos mercado BN 1
Costos sociales BN = ⇒ Fcorrección ( BN ) =
(1 + Imp. indirectos) (1 + Imp. indirectos)

b) Factor de corrección de bienes de origen importado

En este caso se sugiere considerar que, generalmente, el uso de insumos importados


por parte del proyecto incrementa la importación total de bienes en la economía y,
por tanto, la recaudación por aranceles. Así pues, en ausencia de distorsiones
adicionales, el factor de corrección debería eliminar los efectos de los aranceles y
otros impuestos indirectos aplicables, ya que su recaudación, aunque implica un
costo para la institución, representa también un beneficio para el Estado.

Hay que considerar, además, que la valoración de mercado, sin impuestos, de los
bienes de origen importado depende también de la valoración de mercado de la
divisa que, generalmente, es diferente de su valoración social. Por ello, usualmente,
el factor de corrección que se utilizará para los bienes importados será el cociente
que relaciona el factor de corrección de la divisa y la corrección por aranceles (uno
más la tasa de aranceles), como se muestra a continuación.

1
Costos sociales BI = Costos mercado BI × × Fcorrección (divisa )
(1 + Aranceles)× (1 + Imp. indirectos)
1
Fcorrección ( BI ) = × Fcorrección (divisa )
(1 + Aranceles )× (1 + Imp. indirectos)

58
El costo social sí debería considerar los impuestos indirectos si el proyecto requiere bienes de
origen nacional que son distraídos de su uso en otras actividades productivas; así, en este caso, el
factor de corrección sería simplemente uno.
De otro lado, si sólo una parte los bienes de origen nacional que requiere el proyecto implican nueva
producción (y, por tanto, el resto son distraídos de su uso en otras actividades productivas), el factor
de corrección sería un promedio ponderado de los anteriores dependiendo del porcentaje que
implique nueva producción (α):
α
Fcorrección( BN ) = + (1 − α )
(1 + Imp.indirectos)
Si, finalmente, se considera que existen diferencias entre la valoración de mercado y la social de un
bien específico (i), el factor debe incorporar ambas correcciones, la correspondiente a los impuestos
indirectos y la correspondiente a las diferencias entre valoraciones. Así:
 α 
Fcorrección( BN i ) =  + (1 − α ) × Fcorrección( BN i ) * ,
 (1 + Imp.indirectos) 
donde Fcorrección(BNi)* corrige las distorsiones entre la valoración de mercado neta de impuestos
indirectos y la social.
162
c) Factor de corrección de la mano de obra

En el caso de la mano de obra se sugiere considerar que aquella que será utilizada
en el proyecto que se evalúa no se encontraba antes empleada, por lo que el costo
social no debería incorporar los impuestos indirectos, dado que éstos aumentan la
recaudación, beneficiando al Estado. Entonces, si no existieran diferencias entre la
valoración de mercado sin impuestos y la valoración social del trabajo, el factor de
corrección sería la inversa de uno más la tasa de impuestos directos59.

Costos mercado MO 1
Costos sociales MO = ⇒ Fcorrección ( MO ) =
(1 + Imp. directos ) (1 + Imp. directos )

Sin embargo, en el caso del trabajo, sí suele haber una diferencia entre las
valoraciones de mercado sin impuestos y las sociales. Por ello, generalmente, el
factor de corrección que se utilizará para la mano de obra deberá incluir el factor de
corrección del trabajo (que expresa dicha diferencia entre valoraciones). Así pues, en
este caso, si la mano de obra implica nueva contratación, el factor de corrección
será60:

Costos sociales MO = Costos mercado MO × Fcorrección ( MO)


1
Fcorrección( MO) = Fcorrección (trabajo) ×
(1 + Imp. directos )
Para efectos del ejemplo se utilizarán los siguientes factores de corrección:

o Se ha supuesto que el 100% de los bienes de origen nacional corresponden a nueva


producción y que el único impuesto indirecto que los afecta asciende a 19%, el cual se
encuentra compuesto por el IGV (17%) y el impuesto de promoción municipal (2%). Por lo
tanto, el factor de corrección que les corresponde es el siguiente:

1
Fcorrección (BN) = = 0.8403
(1 + 0.19)

59
Hay que tener en cuenta que, de manera similar al caso de los bienes de origen nacional, si los
requerimientos del proyecto implican que una parte de la mano de obra represente nueva
contratación y el resto sea distraída de otras actividades, el factor de corrección será:
 α 
Fcorrección( MO) =  + (1 − α ) ,
1 + Imp. directos 
donde α es el porcentaje de la mano de obra correspondiente a nueva contratación.

En el caso de que sólo un porcentaje α sea nueva contratación, el factor de corrección sería:
60

Costos sociales MO = Costos mercado MO × Fcorrección ( MO)


 α 
Fcorrección( MO) = Fcorrección (trabajo) ×  + (1 − α )
1 + Imp. directos 
163
o Se asume que el 100% de los bienes importados se encuentran gravados por un arancel
del 12%61 y que, adicionalmente, se encuentran afectos al 19% de impuesto indirecto.
Asimismo, se asume que los costos vinculados con los bienes importados ya se
encuentran en nuevos soles, por lo cual el factor de corrección de la divisa será de 1.08.
(de no ser este el caso, se deberá incluir el tipo de cambio nominal en soles por US$ dólar
para realizar la corrección correspondiente) El factor de corrección resultante es el
siguiente:

1 1
Fcorrección (BI) = x 1.08 = x 1.08 = 0.7503 x 1.08 = 0.8103
(1 + 0.12 ) × (1 + 0.19) 1.3328

o Se ha supuesto que toda la mano de obra corresponde a nuevas contrataciones y que no


existen distorsiones adicionales a las generadas por los impuestos. Asimismo, se asume
que la mano de obra contratada para la operación de los establecimientos recibe rentas de
5ta categoría, por lo que estaría afecta a impuestos directos de 15%, mientras que la mano
de obra contratada para el resto de actividades recibirá rentas de 4ta categoría, sujeta a un
impuesto de 10%.

1
Fcorrección (MO de 4ta categoría) = = 0.9091
(1 + 0.10 )
1
Fcorrección (MO de 5ta categoría) = = 0.8696
(1 + 0.15 )

o Finalmente, es importante aclarar que, dada la naturaleza particular del capital de trabajo
(que es un fondo revolvente), se sugiere recalcularlo utilizando el mismo procedimiento
empleado para la construcción del flujo de costos y beneficios a precios de mercado, pero
aplicándolo sobre los valores sociales de los gastos operativos.

Paso 4.2.2: El flujo de costos sociales totales y su valor actual (VACST)

El flujo de costos sociales totales se construye corrigiendo el flujo de costos a precios de


mercado (ver tarea 3.8, paso 3.8.3) para que reflejen sus valores sociales, utilizando para
ello los factores de corrección antes definidos. Puede resultar útil, si el flujo incluye muchos
tipos de bienes y servicios, clasificar los rubros considerando los factores de corrección
antes definidos. Así, por ejemplo, se podrían considerar cuatro tipos de rubros: insumos de
origen nacional (con excepción de los combustibles), combustibles, insumos de origen
importado y mano de obra62.

Sobre la base de este flujo, se estima el valor actual de los costos sociales totales, que
representa el valor en soles de hoy del conjunto de costos sociales totales que involucra
cada una de las alternativas definidas a lo largo de su horizonte de ejecución, considerando
el valor social del dinero en el tiempo, expresado a través del costo de oportunidad social del
capital. Para calcular este valor actual se utiliza la siguiente ecuación:

61
Esta tasa es la que corresponde al tipo de bienes que importarían los proyectos que se evalúan:
maquinaria, mobiliario quirúrgico, vehículos, etc. Ver lista de aranceles por partida arancelaria en el
anexo del DS No 119-97-EF.
62
Nótese que, en la medida en que se estimen factores de corrección para otros bienes específicos
(además del combustible), dichos bienes deberán separarse también en un rubro adicional.
164
n
FCSTt
VACST = ∑
t =1 (1 + TSD)
t

donde:

VACST: es el valor actual del flujo de costos sociales totales


FCSTt: es el flujo de costos sociales totales del período t (incluyendo la liquidación)
n: es el horizonte de evaluación del proyecto (incluyendo la liquidación)
TSD: es la tasa social de descuento (ver paso 4.1.3 y notas 26 y 27).

165
Proyecto Alternativo 1

Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

A Costos de preinversión, inversión y valores


de rescate
[ B + C + D + E + F +G + H ] 311,655 281,414 6,843 32,725 35,853 28,557 32,230 35,010 128,258 49,126 -40,541
B Insumos y materiales de origen nacional 162,228 229,067 3,563 9,059 33,051 21,845 25,613 31,143 94,252 42,168 0
C Insumos y materiales de origen importado 108,956 32,445 0 20,258 0 316 4,052 0 23,702 0 0
D Remuneraciones de 4ta categoría
E Remuneraciones de 5ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F Cambio en el capital de trabajo 21,206 1,511 3,031 1,304 488 4,845 478 1,687 1,985 4,006 -40,541
G Gastos generales 16,513 15,763 214 1,804 1,983 1,330 1,789 1,869 7,130 2,530 0
H Gastos por imprevistos 2,752 2,627 36 301 331 222 298 311 1,188 422 0

Costos de operación y mantenimiento


I
[J+K+L+M+N+O] 0 272,090 291,467 330,314 347,030 353,295 415,379 421,512 443,145 468,589 519,931
J Insumos y materiales de origen nacional 0 170,474 176,437 182,374 188,279 194,134 199,924 205,655 211,297 216,855 222,324
K Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L Remuneraciones de 4ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M Remuneraciones de 5ta categoría 0 84,000 96,174 126,609 136,348 136,348 188,696 188,696 203,304 221,565 264,174
N Gastos generales 0 15,099 16,163 18,284 19,203 19,554 22,937 23,281 24,466 25,858 28,657
O Gastos por imprevistos 0 2,517 2,694 3,047 3,200 3,259 3,823 3,880 4,078 4,310 4,776

P Flujo de costos sociales totales [ A + J ] 311,655 553,504 298,310 363,039 382,883 381,852 447,609 456,522 571,402 517,715 479,389

Cuadro 57
Cuadro 58
Proyecto Alternativo 2

Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

A Costos de preinversión, inversión y valores


de rescate
[ B + C + D + E + F +G + H ] 309,400 281,414 6,843 32,725 35,853 28,557 32,230 35,010 128,258 49,126 -38,287
B Insumos y materiales de origen nacional 162,228 229,067 3,563 9,059 33,051 21,845 25,613 31,143 94,252 42,168 0
C Insumos y materiales de origen importado 108,956 32,445 0 20,258 0 316 4,052 0 23,702 0 0
D Remuneraciones de 4ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Remuneraciones de 5ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F Cambio en el capital de trabajo 18,951 1,511 3,031 1,304 488 4,845 478 1,687 1,985 4,006 -38,287
G Gastos generales 16,513 15,763 214 1,804 1,983 1,330 1,789 1,869 7,130 2,530 0
H Gastos por imprevistos 2,752 2,627 36 301 331 222 298 311 1,188 422 0

Costos de operación y mantenimiento


I
[J+K+L+M+N+O] 0 243,137 262,514 301,361 318,077 324,342 386,426 392,559 414,192 439,636 490,978
J Insumos y materiales de origen nacional 0 143,415 149,378 155,315 161,220 167,075 172,865 178,597 184,238 189,797 195,265
K Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L Remuneraciones de 4ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M Remuneraciones de 5ta categoría 0 84,000 96,174 126,609 136,348 136,348 188,696 188,696 203,304 221,565 264,174
N Gastos generales 0 13,476 14,539 16,660 17,579 17,930 21,313 21,657 22,843 24,235 27,034
O Gastos por imprevistos 0 2,246 2,423 2,777 2,930 2,988 3,552 3,609 3,807 4,039 4,506

P Flujo de costos sociales totales [ A + J ] 309,400 524,551 269,358 334,086 353,930 352,900 418,656 427,569 542,449 488,762 452,691

Sobre la base de estos flujos, se puede estimar sus respectivos valores actuales; así:
• VACST (proyecto alternativo 1) es: S/. 2´571,978.
• VACST (proyecto alternativo 2) es S/. 2´419,309.

167
Paso 4.2.3: El flujo de costos sociales netos y su valor actual (VACSN)

El flujo de costos sociales netos se construye deduciendo del flujo de costos sociales
totales, el valor social de los ingresos recibidos por el pago de los usuarios (que serían
“costos negativos”). Para ello, los ingresos calculados en el flujo de costos y beneficios a
precios de mercado también deberían ser corregidos para reflejar los valores sociales. Fuera
de cualquier otra distorsión, si éstos estuvieran afectos al IGV, y el proyecto genera nueva
producción (es decir, no reemplaza a otros productores del mismo bien o servicio), su valor
social sería igual al de mercado, ya que la nueva recaudación que estos ingresos implican
benefician al Estado y no deben ser deducidos de los beneficios sociales totales. Si, en
cambio, el proyecto desplaza a otros proveedores, su valor social sería el de mercado antes
1
de impuestos (es decir, el factor de corrección sería ).
(1 + IGV)
Finalmente, si los bienes y/o servicios que brinda el proyecto son en parte nueva producción
y en parte producto del desplazamiento de otros proveedores, el factor de corrección será
un promedio ponderado de los anteriores.

Así como en el paso anterior, sobre la base de este flujo, se estima el valor actual de los
costos sociales netos (VACSN), que representa el valor en soles de hoy del conjunto de
costos sociales netos que involucra cada una de las alternativa definidas a lo largo de su
horizonte de ejecución, considerando el valor social del dinero en el tiempo, expresado a
través del costo de oportunidad social del capital. Para calcular este valor actual se utiliza la
siguiente ecuación:

n
FCSNt
VACSN = ∑
t =1 (1 + TSD)t
donde:

VACSN: es el valor actual del flujo de costos sociales netos


FCSNt: es el flujo de costos sociales netos del período t (incluyendo la liquidación)
n: es el horizonte de evaluación del proyecto (incluyendo la liquidación)
TSD: es la tasa social de descuento (ver paso 4.1.3 y notas 26 y 27).

En el ejemplo se ha considerado que los ingresos también se ven afectados por los impuestos, por lo que su
valor social se obtendrá descontando los flujos de ingresos por los factores de corrección por impuestos. A
continuación se presenta el flujo de costos sociales netos para cada proyecto:
Proyecto Alternativo 1

Flujo de costos sociales netos (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Flujo de costos sociales totales 311,655 553,504 298,310 363,039 382,883 381,852 447,609 456,522 571,402 517,715 479,389
Flujo de ingresos generados por el proyecto 0 14,970 16,967 18,925 20,843 22,718 24,551 26,338 28,376 30,509 32,603

Flujo de costos sociales netos -311,655 -538,534 -281,344 -344,114 -362,040 -359,134 -423,058 -430,184 -543,026 -487,206 -446,786

Cuadro 59

Cuadro 60

Proyecto Alternativo 2

Flujo de costos sociales netos (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Flujo de costos sociales totales 309,400 524,551 269,358 334,086 353,930 352,900 418,656 427,569 542,449 488,762 452,691
Flujo de ingresos generados por el proyecto 0 14,970 16,967 18,925 20,843 22,718 24,551 26,338 28,376 30,509 32,603

Flujo de costos sociales netos -309,400 -509,581 -252,391 -315,161 -333,087 -330,181 -394,105 -401,231 -514,073 -458,254 -420,088

A continuación se presentan los VACSN de los dos proyectos alternativos planteados.


• VACSN (Proyecto alternativo 1): -2´459,043
• VACSN (Proyecto alternativo 2): -2´306,375
TAREA 4.3.a: Evaluación social – aplicación de la
metodología costo efectividad

El objetivo de cualquier proyecto de salud es mejorar la calidad de vida de las personas,


reducir enfermedades y salvar vidas, contribuyendo así con la formación y reproducción del
capital humano al evitar:

 Muertes prematuras.
 Pérdida de tiempo de trabajo y ocio.
 Pérdida de capacidad de trabajo (productividad).

Al impedir estos perjuicios para el individuo, el proyecto produce beneficios vinculados tanto
con un aumento de su productividad, así como con la mejora de su bienestar y el de su
familia. La medición de este tipo de beneficios es bastante complicada, no obstante, el
efecto sobre la productividad de la persona generalmente se aproxima a través de las
ganancias en tiempo de trabajo productivo que hace posible la mejora en su estado de
salud, asignándoles un valor monetario. Sin embargo, este tipo de estimaciones podrían
llevar a conclusiones peligrosas, como preferir salvar la vida de una persona sobre otra
debido al hecho de que la primera es más productiva.

De esta forma, y a pesar de que en la siguiente tarea se hará un esfuerzo por cuantificar los
beneficios de los proyectos de salud, en la presente se ofrece una metodología alternativa,
la metodología costo efectividad, que se basa en identificar los beneficios del proyecto y
expresarlos en unidades no monetarias, para luego calcular el costo promedio por unidad de
beneficio de cada proyecto alternativo (ratio costo efectividad), con el fin de escoger la mejor
alternativa posible.

Cabe resaltar que esta metodología permite comparar y priorizar las alternativas de
inversión en términos de los costos que implica alcanzar los resultados establecidos. No
obstante, hay que tener en cuenta que, dependiendo de la forma como se define el efecto o
los beneficios del proyecto, esta metodología podría permitir solamente la comparación de
alternativas de un mismo proyecto o de proyectos con resultados o metas muy similares63.

Para llevar a cabo un análisis costo-efectividad es necesario realizar los siguientes pasos:
• La definición y cuantificación del indicador de efectividad.
• La estimación del ratio costo efectividad y la selección del mejor proyecto alternativo.

Paso 4.3.a.1: El indicador de efectividad (IE)

Paso 4.3.a.1.i: Indicadores de resultado

El indicador de efectividad debe expresar los objetivos y metas del proyecto como
indicadores de impacto. No obstante, la ausencia de información hace que muchas veces

63
Por ejemplo, sería muy difícil tratar de comparar un programa de capacitación en salud
reproductiva con uno de inmunización infantil si el indicador utilizado para medir los resultados del
proyecto es el número de personas que reciben los respectivos beneficios, ya que el objetivo de
ambas actividades así como sus beneficiarios son bastante diferentes.
sólo se puedan tener indicadores vinculados con los resultados inmediatos obtenidos
(llamados usualmente indicadores de eficacia)64.

A continuación, se muestran algunos indicadores para medir los resultados de proyectos de


salud, los mismos que están asociados con las principales líneas de acción que caracterizan
a este tipo de proyectos. En él se diferencia entre los indicadores inmediatos (asociados a la
población atendida), y los correspondientes al mediano plazo (asociados a los casos
resueltos); estos últimos podrían ser buenas aproximaciones de los indicadores de impacto
antes mencionados.

Cuadro 61
Tipos de proyectos y líneas Indicadores
de Acción Corto plazo Mediano plazo

1) Proyectos de promoción y prevención de la salud


• Porcentaje de la
población con
conocimientos básicos
a) Programas de
sobre temas vinculados • Porcentaje incremental de la población
información, educación y
con la salud. que adopta prácticas saludables.
comunicación en temas
• Porcentaje de la • Aumento de la población que demanda
vinculados con la salud y
población informado servicios (preventivos y curativos) de
el uso adecuado de los
servicios. sobre los beneficios del salud.
uso adecuado de los
servicios de salud.

• Disminución de la tasa de mortalidad y


morbilidad de grupos específicos.
b) Programas específicos de
• No. de personas • Reducción de casos de enfermedades
prevención de la salud
protegidas o vacunadas. específicas controladas por los programas
(vacunación, examen de
• No. de personas con de prevención.
papanicolau, control de
nutrición, etc.) diagnóstico temprano. • Reducción de la tasa de prevalencia de
las principales enfermedades controladas
por los programas de prevención.
2) Proyectos de creación o ampliación de servicios de salud
• Aumento de la población atendida por
•No. adicional de año.
servicios de salud • Aumento No. consultas realizadas.
ofrecidos.
a) Mejoramiento de la • Aumento No. partos atendidos.
capacidad resolutiva de un • Aumento de la • Aumento No. intervenciones quirúrgicas
establecimiento de salud de capacidad de atención de • Aumento No. referencias y
los establecimientos de
una microrred contrarreferencias entre establecimientos
salud.
de salud de una misma red.
• Disminución de la tasa de morbilidad
• Disminución de la tasa de mortalidad

64
Por ejemplo, un indicador de efectividad de un programa de vacunación infantil sería el cambio en
la tasa de prevalencia de la enfermedad que se quiere controlar en los grupos de edad relevantes; en
cambio, un indicador de eficacia para este mismo ejemplo sería el número de niños y niñas
vacunados en un año.
171
Tipos de proyectos y líneas Indicadores
de Acción Corto plazo Mediano plazo

3) Proyectos de optimización de los servicios de salud



Porcentaje de
• Aumento en el número de
profesionales de la salud
intervenciones quirúrgicas exitosas.
que brindan atenciones
• Aumento en el porcentaje de atenciones
a) Mejoramiento de la según protocolo.
de parto que son exitosas.
calidad de la atención • Porcentaje de
médica. • Aumento de la demanda por consultas
profesionales de la salud
médicas debidas a la percepción de una
que aplica los
mejora de la calidad de la atención.
conocimientos recibidos
en las capacitaciones.
• No. de ambientes • Aumento de la población atendida por
b) Rehabilitación, mejoras,
físicos adecuados según año.
adecuación y/o reemplazo
de la infraestructura de
norma para la prestación • Aumento de la capacidad de atención
de servicios de salud. de los establecimientos de salud.
salud.
• Aumento No. consultas realizadas.
• Aumento No. partos atendidos.
• No. de servicios de
• Aumento No. intervenciones quirúrgicas.
salud con equipos
c) Reposición, renovación o • Aumento No. referencias y
adecuados y en buen
incremento del nivel de estado de funcionamiento contrarreferencias entre establecimientos
resolución de los equipos. para la atención de de salud de una misma red.
usuarios. • Aumento de la demanda por consultas
médicas debidas a la percepción de una
mejora de la calidad de la atención.
•No. de sistemas
administrativos instalados
y operando. • Mejoramiento de la atención al usuario.
d) Mejora de la gestión de • No. de sistemas de • Aumento de las recetas despachadas
las redes y/o información instalados y oportunamente.
establecimientos de salud operando. • Mejoras en la identificación adecuada
• No. procedimientos de usuarios del SIS.
operativos instalados y
operando.

Paso 4.3.a.1.ii: El número de años de vida saludable (AVISA)65

Una alternativa interesante al uso de los indicadores de resultado antes propuestos es el


cálculo del número de años de vida saludable, conocidos también como AVISA, que el
proyecto que se evalúa logra generar. La gran ventaja de este método es que proporciona
una medida homogénea del efecto de un proyecto de salud, haciendo más fácil su
comparación con otras alternativas de inversión que se analicen en dicho sector.

En pocas palabras, AVISA es un indicador compuesto que ofrece una medida integral del
efecto de un proyecto sobre las poblaciones beneficiarias expresada a través de su impacto
sobre las muertes prematuras y/o las incapacidades físicas o mentales (sean temporales o
permanentes) que producen las enfermedades.
65
Esta sección está basada en Torche (1997), “Métodos para la evaluación de proyectos del sector
salud”, Trabajo Docente No. 59, Instituto de Economía de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
172
Para calcular los AVISA es necesario considerar los siguientes elementos:

a) La duración de la discapacidad y/o el tiempo perdido por la mortalidad prematura que


el proyecto logra evitar. Con respecto a la primera, es necesario tener información
sobre la duración media de la discapacidad que produce el tipo de enfermedad que el
proyecto pretende atacar. En lo que se refiere a la mortalidad prematura, bastará con
utilizar la esperanza de vida del beneficiario potencial de acuerdo con su edad; la
proyección de la misma para el caso peruano, durante el período 2000-2005, realizada
por el Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) de la Comisión
Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), se observa en el siguiente
cuadro:

Cuadro 62
Esperanza de Vida
Edad
Hombres Mujeres
0 65.91 70.85
1 68.38 72.76
5 65.94 70.21
10 61.37 65.56
15 56.62 60.73
20 51.96 55.94
25 47.43 51.21
30 42.94 46.53
35 38.47 41.89
40 34.07 37.34
45 29.78 32.87
50 25.65 28.50
55 21.71 24.27
60 18.06 20.26
65 14.69 16.54
70 11.74 13.26
75 9.19 10.41
80 7.02 7.83

b) La corrección de un año adicional de vida de acuerdo con la edad. Dicha corrección se


justifica por el supuesto de que el valor social de un año adicional de vida no es igual
cualquiera sea la edad de la persona: se tiende a valorar más la vida de aquellas
personas de las cuales dependen otras, lo que ocurre generalmente a mitad de la vida.
Por lo tanto se plantea una función exponencial para la valoración de la edad que la
incremente rápidamente desde el nacimiento hasta los 25 años, para luego decrecer
asintóticamente hacia 0. Esta función tiene la forma:

CXe − bX

donde:

173
C, es el factor de corrección estimado en 0.1624366
X, la edad de la persona,
b, es una constante fijada en 0.04

c) El factor de descuento por el paso del tiempo, bajo el concepto de que tiene un valor
mayor salvar o recuperar un año de vida hoy que en un momento cualquier en el
futuro. Sin embargo, y como nos estamos refiriendo al valor de una vida, estas
diferencias no deberían ser tan pronunciadas, razón por la cual Torche propone utilizar
una tasa de descuento de 3% anual. Se sugiere, además, una actualización continua
de la forma:

e −r ( X −a)

donde:
r, es la tasa de descuento de la valoración de un año de vida, establecida en
3%
a, es la edad en la que se empiezan a recibir los beneficios del proyecto.

d) La ponderación por discapacidad (D). El tipo de discapacidad que la persona podría


padecer, y que el proyecto evita, tiene distintas intensidades, hasta la más fuerte que
sería la muerte. La OMS, define seis clasificaciones de discapacidad así como la
equivalencia en años en que esta discapacidad persiste.67 Así tenemos:

Cuadro 63
Peso de
Clase Descripción cada año de
discapacidad
Capacidad limitada para realizar por lo menos
1 una actividad en una de las siguientes áreas: 0.096
recreo, educación, procreación o trabajo.
Capacidad limitada para realizar la mayor parte
2 de las actividades en una de las siguientes 0.22
áreas: recreo, educación, procreación o trabajo.
Capacidad limitada para realizar actividades en
3 dos o más de las siguientes áreas: recreo, 0.4
educación, procreación o trabajo.
Capacidad limitada para realizar la mayor parte
4 de las actividades en las siguientes áreas: 0.6
recreo, educación, procreación o trabajo.
Necesita ayuda para realizar las actividades
básicas de la vida cotidiana, como preparar
5 0.81
comidas, hacer compras o quehaceres
domésticos.
Necesita ayuda para realizar las actividades de
6 0.92
la vida cotidiana, como comer o lavarse.
7 Muerte 1

66
Este valor estimado hace posible que el uso de ponderaciones diferentes por edad no altere el
cálculo total de los AVISA respecto a la opción de utilizar pesos similares, sólo modifica el efecto
relativo dependiendo de los rangos de edad de las poblaciones beneficiarias.
67
WHO “International classification of impairment, disability and handicap”, Génova, 1980.
174
La lectura de esta tabla nos diría que un paciente con una discapacidad severa
“pierde” 0.92 de año, mientras que si su discapacidad es leve la pérdida es sólo de
0.096 de año. La muerte prematura, finalmente, nos hace perder tantos años como
esperanza de vida tengamos al momento en que se produce el episodio.

Todos estos elementos se integran en la expresión que se muestra a continuación:

X =a+L
− bX
∫ DCXe e − r ( X − a ) dx
X =a

Resolviendo la integral, se obtiene la siguiente ecuación que permite calcular los AVISA
para diferentes edades e intensidades de discapacidad:

AVISA = e [
DCe −ba −(b + r ) L
(1 + (b + r )( L + a )) − (1 + (b + r )a ]
(b + r ) 2

A manera de ejemplo, en la siguiente tabla se muestra el número de años de buena salud


que un proyecto podría generar en un hombre y en una mujer, considerando diferentes
edades e intensidades de discapacidad. Más detalles al respecto se presentan en el
Apéndice 2.

Cuadro 64
Años perdidos por discapacidad o muerte para hombres
Edad Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida
0 31.30 28.80 3.01 65.91
1 32.52 29.92 3.12 68.38
5 35.04 32.23 3.36 65.94
10 35.96 33.08 3.45 61.37
15 35.22 32.40 3.38 56.62
20 33.38 30.71 3.20 51.96
25 30.86 28.39 2.96 47.43
30 27.93 25.70 2.68 42.94
35 24.80 22.82 2.38 38.47
40 21.62 19.89 2.08 34.07
45 18.49 17.01 1.78 29.78
50 15.50 14.26 1.49 25.65
55 12.70 11.68 1.22 21.71
60 10.15 9.33 0.97 18.06
65 7.87 7.24 0.76 14.69
70 5.94 5.46 0.57 11.74
75 4.34 3.99 0.42 9.19
80 3.06 2.81 0.29 7.02

175
Cuadro 65
Años perdidos por discapacidad o muerte para mujeres
Edad Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida
0 31.76 29.22 3.05 70.85
1 32.87 30.24 3.16 72.76
5 35.39 32.56 3.40 70.21
10 36.35 33.45 3.49 65.56
15 35.66 32.81 3.42 60.73
20 33.87 31.16 3.25 55.94
25 31.39 28.88 3.01 51.21
30 28.51 26.23 2.74 46.53
35 25.42 23.39 2.44 41.89
40 22.29 20.50 2.14 37.34
45 19.20 17.66 1.84 32.87
50 16.22 14.93 1.56 28.50
55 13.41 12.34 1.29 24.27
60 10.82 9.95 1.04 20.26
65 8.48 7.80 0.81 16.54
70 6.45 5.94 0.62 13.26
75 4.76 4.38 0.46 10.41
80 3.33 3.07 0.32 7.83

En el caso del ejemplo desarrollado, como paso previo al cálculo de los AVISA ganados que cada
proyecto alternativo podría generar, se deberán fijar las acciones para cada una de las fases del
proceso de atención de la salud, las enfermedades que se evitarán con la ejecución del proyecto y los
porcentajes de efectividad, entendidos como porcentajes de morbilidad y mortalidad que se esperan
evitar con cada uno de los servicios de salud prestados por el proyecto:

176
Cuadro 66
EPISODIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD QUE SE EVITARÁN CON LOS PROYECTOS
ALTERNATIVOS
Efectividad68
PROMOCIÓN PREVENCIÓN RECUPERACIÓN Evita Grupos poblacionales (reducción en
%)
Consultas de
Niños menores a 3 años
Control de
Desnutrición a Consultas de Control 11%
Crecimiento 0-3
de Crecimiento
años
Consultas Muerte infantil Niños menores a 3 años 25%
curativas EDA Desnutrición con Consultas curativas 40%
Días de enfermedad EDAs 53%
Niños menores a 3 años
con Consultas curativas
Consultas Muerte infantil IRAs 36%
curativas IRA
Desnutrición 40%
Actividades de IEC
Días de enfermedad 50%
Anemia Gestantes 54%
Consultas pre
Recién
natales
Bajo peso al nacer nacidos=Gestantes 25%
Consultas de
puerperio Muerte materna Lactantes 80%

Muerte materna Parturientas 80%


Partos FOB y Asfixia y trauma al
CS/PS nacer Recién nacidos 20%
Muerte neonatal Recién nacidos 41%
Nota: El cuadro considera que las Actividades de IEC no generan efectos por si solos sino que se combinan con las
acciones de Prevención y Recuperación para generar efectos positivos en la salud de la población.

Para obtener los AVISA totales, en primer lugar se debe calcular la cantidad de personas que van a ser
atendidas por la provisión de estos servicios de salud. Esto se obtendrá a partir de los volúmenes de
servicios de salud que cada uno de los proyectos alternativos ofrecerá (paso 3.4.3) y de los ratios de
concentración de atenciones del servicio de salud correspondiente en la situación con proyecto, tal
como se muestra a continuación:

  Atenciones adicionales totales  


   
 Nº de personas    que brindará el proyecto  t 
 atendidas  =  (Ratio de atención)t 
 t
 
 

A continuación se presentan los cuadros que resumen esta estimación para cada uno de los proyectos
alternativos:

68
Los valores son producto de la evidencia internacional encontrada respecto de las efectividades
que este tipo de intervenciones han tenido en otras experiencias a nivel mundial.
177
Cuadro 67
Número promedio de personas atendidas por el proyecto alternativo 1
Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Consultas de Control de
Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875
Ratio 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0
Niños menores de 3 años a
consultas de Control de
Crecimiento 908 1156 1344 1492 1612 1709 1789 1856 1912 1958
Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194
Ratio 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0
Niños menores de 3 años con
140 228 300 359 407 447 480 508 530 548
Consultas EDA e IRA
Controles pre natales para
561 609 656 702 746 790 832 873 913 952
gestantes
Ratio 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0
Gestantes para controles pre
181 190 199 206 213 219 225 230 234 238
natales
Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155
Ratio 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0
Puerperas 0 0 0 0 0 0 0 20 50 78
Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225
Ratio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Parturientas 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225
Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0
Ratio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Parturientas 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0

178
Cuadro 68
Número promedio de personas atendidas por el proyecto alternativo 2
Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Consultas de Control de
Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875
Ratio 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0
Niños menores de 3 años a
consultas de Control de 908 1156 1344 1492 1612 1709 1789 1856 1912 1958
Crecimiento
Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194
Ratio 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0
Niños menores de 3 años con
140 228 300 359 407 447 480 508 530 548
Consultas EDA e IRA
Controles pre natales para
561 609 656 702 746 790 832 873 913 952
gestantes
Ratio 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0
Gestantes para controles pre
181 190 199 206 213 219 225 230 234 238
natales
Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155
Ratio 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0
Puerperas 0 0 0 0 0 0 0 20 50 78
Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225
Ratio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Parturientas 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225
Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0
Ratio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Parturientas 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0

Como segundo paso, se debe determinar la cantidad de enfermedades/muertes que se evitarían a raíz
de la implementación de los proyectos alternativos. Dicho cálculo se obtiene a partir de la multiplicación
de la población incremental obtenida en el procedimiento anterior por los porcentajes de incidencia
actual de las enfermedades antes descritas (Ver anexo N° 01) y los porcentajes de efectividad que se
esperan obtener con cada uno de los servicios de salud prestados por el proyecto. A manera de
ejemplo se muestra el procedimiento para el cálculo de los episodios de desnutrición que se evitan
cuando los niños menores a 3 años acceden a Controles de Crecimiento:

 Niños que acceden a 


[Niños evitan descutrición ]t = Consultas de control  × (incidencia
 desnutrición ) x (reducción de incidencia)

de Crecimiento  t
Efectividad sobre la
desnutrición (porcentaje en que

[Niños evitan desnutrición ]2005 = [908]× (36% desnutrición ) x (11%) = 36


disminuirá)


Incidencia actual de la 179
desnutrición en la zona de
influencia del Proyecto

[Niños evitan desnutrición ]2014 = [1958]× (36% desnutrición ) x (11%) = 78

Los resultados para cada uno de los proyectos alternativo se muestran a continuación:

Cuadro 69
Número de casos de enfermedades- muerte evitados por el proyecto alternativo 1
Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Desnutrición por falta de Control de
36 46 53 59 64 68 71 74 76 78
Crecimiento
Muerte infantil por EDA 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
Desnutrición por EDA 20 33 43 52 59 64 69 73 76 79
Días de enfermedad por EDA 37 60 79 94 107 117 126 133 139 144
Muerte infantil por IRA 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3
Desnutrición por IRA 20 33 43 52 59 64 69 73 76 79
Días de enfermedad por IRA 2 3 3 4 5 5 6 6 6 6
Anemia por falta de control prenatal 19 20 21 22 23 23 24 24 25 25
Bajo peso al nacer por falta de control
2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
prenatal
Muerte materna por mala atención de
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
puerperio
Muerte materna por mala atención de
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
parto
Asfixia y trauma al nacer por mala
1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
atención de parto
Muerte neonatal por mala atención de
2 2 2 2 3 3 3 3 3 3
parto

180
Cuadro 70
Número de casos de enfermedades-muerte evitados por el proyecto alternativo 2
Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Desnutrición por falta de Control de
36 46 53 59 64 68 71 74 76 78
Crecimiento
Muerte infantil por EDA 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
Desnutrición por EDA 20 33 43 52 59 64 69 73 76 79
Días de enfermedad por EDA 37 60 79 94 107 117 126 133 139 144
Muerte infantil por IRA 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3
Desnutrición por IRA 20 33 43 52 59 64 69 73 76 79
Días de enfermedad por IRA 2 3 3 4 5 5 6 6 6 6
Anemia por falta de control prenatal 19 20 21 22 23 23 24 24 25 25
Bajo peso al nacer por falta de
2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
control prenatal
Muerte materna por mala atención
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
de puerperio
Muerte materna por mala atención
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
de parto
Asfixia y trauma al nacer por mala
1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
atención de parto
Muerte neonatal por mala atención
2 2 2 2 3 3 3 3 3 3
de parto

En tercer lugar, se debe realizar el cálculo de los AVISA por tipo de intervención, utilizando la formula
planteada en el desarrollo teórico de esta Guía. Para obtener este valor individual de los AVISA por tipo
de intervención es necesario tener en cuenta la siguiente información:

• Primero, la duración promedio de la enfermedad o muerte que se evita por cada persona (L):
En el caso de la muerte, dicha duración será la diferencia entre la esperanza de vida de la
persona, dada su edad, y la edad promedio del grupo que se va a beneficiar; mientras que en
los casos de enfermedad será necesario determinar dicha duración en términos anuales
(días/360). La información sobre la edad promedio y la esperanza de vida se obtiene a partir de
la siguiente estadística mientras que la información de la duración de las enfermedades se
muestra más adelante:

Cuadro 71
Edades promedio y esperanzas de vida de las poblaciones
beneficiadas
Esperanza de
Edad vida a partir de
Población beneficiada
promedio la edad
(años)(a) promedio
Recién nacidos 0 68.38
Niños menores de 3 años 1.03 70.57
Parturientas y gestantes que reciben
atención en establecimientos de salud 30.05 46.53
Fuente: ENDES 2004

181
• Segundo, el Peso de la Discapacidad (D), que es igual a 1 en caso se evite la muerte pero
toma diferentes valores en caso lo que se reducen son los episodios de enfermedades. Los
valores que toma esta variable para el Perú69 se muestran en la tabla siguiente.

Cuadro 72
Valor de la duración y peso de la Discapacidad
Valor de la duración Peso de la
Enfermedad Duración promedio
(años) (L) Discapacidad (D)
Las secuelas permanecen por el
Desnutrición por falta de Control de Crecimiento 70.57 0.053
resto de la vida
Muerte infantil por EDA Muerte 70.57 1
Las secuelas permanecen por el
Desnutrición por EDA 70.57 0.053
resto de la vida
Días de enfermedad por EDA 7 días 0.02 0.106
Muerte infantil por IRA Muerte 70.57 1
Las secuelas permanecen por el
Desnutrición por IRA 70.57 0.053
resto de la vida
Días de enfermedad por IRA 7 días 0.02 0.279
Anemia por falta de control prenatal 60 0.17 0.092
Las secuelas permanecen por el
Bajo peso al nacer por falta de control prenatal 68.4 0.106
resto de la vida
Muerte materna por mala atención de puerperio Muerte 46.5 1
Muerte materna por mala atención de parto Muerte 46.5 1
Asfixia y trauma al nacer por mala atención de Las secuelas permanecen por el
68.4 0.364
parto resto de la vida
Muerte neonatal por mala atención de parto Muerte 68.4 1

Con esta información se procede a calcular los AVISA por tipo de intervención, tal como se muestra en
el siguiente ejemplo para el cálculo de los AVISA por evitar los episodios de desnutrición cuando los
niños menores a 3 años acceden a Controles de Crecimiento:

AVISA = e [
DCe −ba −(b + r ) L
(1 + (b + r )( L + a )) − (1 + (b + r )a ]
(b + r ) 2

D = Peso de la discapacidad = 0.053


C = Factor de Corrección estimado en 0.16243
b = Constante fijada en 0.04
r = tasa de descuento de la valoración de un año de vida = 3%
a = edad promedio del afectado = 1.03
L = duración de la discapacidad = 70.57

Resolviendo la ecuación se obtiene un valor del AVISA = 1.74

69
Datos obtenidos a partir de estudios a nivel Mundial. El Perú muestra los mismos valores que
Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haití y Nicaragua.
182
Desarrollando esta ecuación para cada una de las enfermedades a resolver mediante los proyectos
alternativos se obtiene:

Cuadro 73
Enfermedad AVISA por tipo de intervención
Desnutrición por falta de Control de Crecimiento 1.74
Muerte infantil por EDA 32.74
Desnutrición por EDA 1.74
Días de enfermedad por EDA 0.0003
Muerte infantil por IRA 32.74
Desnutrición por IRA 1.74
Días de enfermedad por IRA 0.0009
Anemia por falta de control prenatal 0.02
Bajo peso al nacer por falta de control prenatal 3.34
Muerte materna por mala atención de puerperio 28.48
Muerte materna por mala atención de parto 28.48
Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto 11.48
Muerte neonatal por mala atención de parto 31.55

Finalmente, y en cuarto lugar, se procede a calcular los AVISA totales ganados por la implementación
de cada proyecto. Para ello, se debe multiplicar la cantidad de enfermedades/muertes que se evitarían
a raíz de la implementación de los proyectos alternativos (paso número dos) por los AVISA por tipo de
intervención obtenidos en el paso número tres. Por ejemplo, en el caso de los episodios de desnutrición
que se evitan cuando los niños menores a 3 años acceden a Controles de Crecimiento:

 AVISA de desnutrición 
[AVISA total niños que evitan descutrición t] =  por falta Control de  × (N° de casos que se evitan
 desnutrición )

Crecimiento  t

[AVISA total niños que evita desnutrición ]


2005
= [1.74]× (36) = 62.4


[AVISA total niños que evita desnutrición ]


2014
= [1.74]× (78) = 134.5

Si desarrollamos esto para todos los casos de enfermedades se obtiene el siguiente cuadro que
resume el cálculo de los AVISA totales ganados por la implementación de cada proyecto alternativo:

183
Cuadro 74
AVISA ganados por la implementación del Proyecto 1
Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Desnutrición por falta de Control de
62.4 79.4 92.4 102.5 110.7 117.4 122.9 127.5 131.4 134.5
Crecimiento
Muerte infantil por EDA 7.8 12.7 16.7 20.0 22.7 24.9 26.7 28.2 29.5 30.5
Desnutrición por EDA 35.1 57.1 75.0 89.7 101.7 111.7 120.0 126.8 132.4 137.0
Días de enfermedad por EDA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Muerte infantil por IRA 22.3 36.3 47.7 57.1 64.8 71.1 76.4 80.8 84.3 87.3
Desnutrición por IRA 35.1 57.1 75.0 89.7 101.7 111.7 120.0 126.8 132.4 137.0
Días de enfermedad por IRA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Anemia por falta de control prenatal 0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.6 0.6
Bajo peso al nacer por falta de control
6.5 6.8 7.1 7.4 7.7 7.9 8.1 8.3 8.4 8.6
prenatal
Muerte materna por mala atención de
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 2.8 4.4
puerperio
Muerte materna por mala atención de
9.0 9.4 9.7 10.0 10.3 10.5 10.8 11.4 12.1 12.8
parto
Asfixia y trauma al nacer por mala
15.7 16.3 16.8 17.3 17.8 18.3 18.7 19.8 21.0 22.2
atención de parto
Muerte neonatal por mala atención de
69.8 72.4 74.9 77.1 79.3 81.3 83.2 88.0 93.5 99.0
parto

Cuadro 75
AVISA ganados por la implementación del Proyecto 2
Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Desnutrición por falta de Control de
62.4 79.4 92.4 102.5 110.7 117.4 122.9 127.5 131.4 134.5
Crecimiento
Muerte infantil por EDA 7.8 12.7 16.7 20.0 22.7 24.9 26.7 28.2 29.5 30.5
Desnutrición por EDA 35.1 57.1 75.0 89.7 101.7 111.7 120.0 126.8 132.4 137.0
Días de enfermedad por EDA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Muerte infantil por IRA 22.3 36.3 47.7 57.1 64.8 71.1 76.4 80.8 84.3 87.3
Desnutrición por IRA 35.1 57.1 75.0 89.7 101.7 111.7 120.0 126.8 132.4 137.0
Días de enfermedad por IRA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Anemia por falta de control prenatal 0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.6 0.6
Bajo peso al nacer por falta de control
6.5 6.8 7.1 7.4 7.7 7.9 8.1 8.3 8.4 8.6
prenatal
Muerte materna por mala atención de
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 2.8 4.4
puerperio
Muerte materna por mala atención de
9.0 9.4 9.7 10.0 10.3 10.5 10.8 11.4 12.1 12.8
parto FOB
Asfixia y trauma al nacer por mala
15.7 16.3 16.8 17.3 17.8 18.3 18.7 19.8 21.0 22.2
atención de parto FOB
Muerte neonatal por mala atención de
69.8 72.4 74.9 77.1 79.3 81.3 83.2 88.0 93.5 99.0
parto FOB

184
Si se suman los AVISA ganados por cada proyecto alternativo durante todo el horizonte de evaluación
tenemos:

Total AVISA ganados Proyecto alternativo 1 = 5,101 años

Total AVISA ganados Proyecto alternativo 2 = 5,101 años

Paso 4.3.a.2: El ratio costo efectividad (CE)

El ratio costo efectividad es el cociente del indicador definido en el paso anterior (sea el
indicador de resultados o los AVISA) y el valor actual de los costos sociales netos (ver tarea
4.2, paso 4.2.3), como se muestra en la siguiente ecuación:

VACSN
CE =
IE
donde,
CE: es el ratio costo efectividad
VACSN: es el valor actual de los costos sociales netos
IE: es el indicador de efectividad

Como se mencionó anteriormente, este ratio indica el costo social promedio, en valores
actuales, de una unidad de beneficio no monetario. Por ello, se deberá seleccionar la
alternativa que presente el menor ratio costo efectividad.

A continuación se presenta el ratio costo efectividad para cada uno de los proyectos alternativos
analizados en el ejemplo:

VACSN Proy1 2´459,043


CE Proy1 = = = 482
AVISA Proy1 5,101

VACSN Proy2 2´306,375


CE Proy2 = = = 452
AVISA Proy2 5,101

Según estos resultados, se preferiría el proyecto alternativo 2 por tener un menor ratio costo efectividad
(cuesta menos ganar un año de vida de buena salud).

185
TAREA 4.3.b: Evaluación social – aplicación de la
metodología costo beneficio

La metodología costo-beneficio se basa en estimar la rentabilidad social del proyecto en un


determinado momento, a partir de la comparación de los beneficios sociales atribuibles a éste y
los costos sociales de llevarlo a cabo (valorizados ambos en términos monetarios). Para estimar
dicha rentabilidad social, se utilizará el Valor Actual Neto Social (VANS). Finalmente, sobre la
base de los resultados anteriores, se compararán los diferentes proyectos alternativos y se
seleccionará el mejor.

En esta tarea se deben incluir los siguientes puntos:


• El cálculo del valor actual de los beneficios sociales, que supone la identificación de
estos últimos y su cuantificación monetaria.
• La estimación del valor actual neto social (VANS) utilizando, para ello, el valor actual de
los beneficios sociales antes calculado, y el valor actual de los costos sociales totales
(VACST) estimado en la tarea 4.2, paso 4.2.2.
• La selección del mejor proyecto alternativo.

Paso 4.3.b.1: El flujo de los beneficios sociales totales y su valor actual (VABST)

La dificultad de la metodología costo beneficio radica en la cuantificación monetaria de los


beneficios sociales, que usualmente requiere mucha habilidad técnica y conocimiento sólido
de teoría económica.

En el caso de los proyectos de salud, como se mencionó anteriormente, uno de los


resultados en que se traducen sus beneficios es el incremento de los ingresos de quienes
gozan de las actividades que ofrece el proyecto, y aunque definitivamente no es el único, y a
veces tampoco el más importante, es el que, generalmente, puede medirse
cuantitativamente con una menor dificultad. Por ello, se proponen a continuación dos
metodologías alternativas para estimar los beneficios sociales de los proyectos de salud
asociados al incremento de la productividad de sus beneficiarios: la valoración de los AVISA
y el uso de las tasas de retorno de días adicionales de buena salud.

Paso 4.3.b.1.i: La valoración de los AVISA

Dada la forma en que han sido calculados los AVISA, considerando su corrección por la
ubicación del beneficiario potencial en la pirámide de edades, la intensidad de la
discapacidad y el descuento de los años más alejados en el tiempo, para calcular el valor
actual de los beneficios del proyecto asociados al incremento de la productividad de sus
beneficiarios bastaría con multiplicar los AVISA de cada tipo de persona por sus ingresos
promedio anuales.

En la tabla que se observa a continuación, se presentan los ingresos mensuales promedios


por diferentes dominios, a fin de que puedan ser aplicados considerando el área de
influencia del proyecto y los beneficiarios potenciales del mismo.

186
Cuadro 76
Salarios Promedio
Dominio
Mensuales
Costa urbana 713.232
Costa rural 463.584
Sierra urbana 774.56
Sierra rural 277.984
Selva urbana 600.576
Selva rural 355.952

Lima Metropolitana 1130.72

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares 2002-IV


Trimestre.
Elaboración: Propia.

Según sea el caso, entonces, los beneficios sociales de una persona favorecida por el
proyecto que vive en el dominio j (BSPij) serán igual a:

BSPj = AVISA * IPAj

donde

IPAij, hace referencia al ingreso promedio anual de una persona que vive en el dominio j.

Asimismo, los beneficios sociales totales del proyecto serán iguales a la sumatoria de los
valores actuales de los ingresos adicionales recibidos por los beneficiarios del mismo, es
decir:

BSPtj
VABST = ∑∑
t j (1 + TSD ) t

En el caso del ejemplo planteado, y dada la localización del problema identificado, se utilizará el
ingreso promedio anual de la sierra rural, es decir:

Ingreso Promedio Anual Sierra rural = Ingreso Mensual Sierra rural × 12


= 277.98 × 12 = 3,335.80

Con esta información se determina el valor de los AVISA ganados año a año, así como su valor actual
total.

187
Cuadro 77
Valor de los AVISA ganados por la implementación del Proyecto 1 (Soles de 2004)
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

AVISA ganados
anualmente
264 348 416 471 517 555 587 619 648 674
Valor de los
AVISA ganados
881,241 1,160,877 1,386,984 1,572,264 1,725,495 1,852,994 1,959,456 2,065,673 2,163,171 2,248,304

VABST Proy1 = 8´052,594 nuevos soles

Cuadro 78
Valor de los AVISA ganados por la implementación del Proyecto 2 (Soles de 2004)
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

AVISA ganados
anualmente
264 348 416 471 517 555 587 619 648 674
Valor de los
AVISA ganados
881,241 1,160,877 1,386,984 1,572,264 1,725,495 1,852,994 1,959,456 2,065,673 2,163,171 2,248,304

VABST Proy2 = 8´052,594 nuevos soles

Paso 4.3.b.1.ii: Las tasas de retorno de la salud

Una forma alternativa de calcular y valorar monetariamente las ganancias que generan una
mayor cantidad de días de buena salud es a través de lo que se conoce como la tasa de
retorno de la salud, que mide el incremento porcentual en la productividad de los
beneficiarios, aproximada por sus mayores niveles de ingresos, generada gracias a un día
adicional de buena salud. A manera de ejemplo, se pueden utilizar las tasas de retorno
estimadas por Cortez70, que muestran el efecto de un día adicional de buena salud sobre el
salario del mes en que éste se produce, las mismas que se muestran a continuación.

Región Sexo Tasa de Retorno (TR)


Hombre 4.7%
Urbano
Mujer 3.4%
Hombre 14.2%
Rural
Mujer 6.2%

70
Rafael Cortez (2000). “Health and Productivity in Peru: Estimates by Gender and Region”. En
Wealth from Health: Linking Social Investments to Earnings in Latin America, William D. Savedoff
and T. Paul Schultz (Editors), Banco Interamericano de Desarrollo.
188
Adicionalmente, deberán determinarse:

• los ingresos mensuales por tipo de beneficiario (Imes), por sexo (i) y dominio (j).
• el número equivalente de días de buena salud (NEDBS) por tipo de beneficiario, según
sexo (i) y dominio (j), generados por las actividades del proyecto que se evalúa (k).

Así, los beneficios monetarios generados por una actividad específica (B/At) serán:

B/At.(ijk) = Imes(ij) × TR(ij) × NEDBS(ijk)

Sobre la base de estos beneficios monetarios por atención se elabora el flujo de beneficios
sociales para cada período de tiempo (FBSNt), considerando el horizonte de ejecución del
proyecto. Finalmente, se estima el VABSN, utilizando la siguiente ecuación:

n
FBSN t
VABSN = ∑
t =1 (1 + TSD ) t
donde:
VABSN: es el valor actual del flujo de beneficios sociales netos
n: es el horizonte de ejecución del proyecto
TSD: es la tasa social de descuento

Paso 4.3.b.2: El valor actual neto social (VANS)

El valor actual neto social (VANS) de cada proyecto alternativo es la diferencia entre el valor
actual de los beneficios sociales totales (VABST) y el valor actual de los costos sociales
totales (VACST); este último es el que se obtiene en la tarea 4.2, paso 4.2.2. Así:

VANS = VABST - VACST

Dado que este indicador mide la rentabilidad social de cada proyecto, se elegirá aquel que
tenga el mayor VANS.

A continuación se presenta el cálculo del VANS para cada uno de los proyectos alternativos analizados
en el ejemplo.
Cuadro 79
Proyecto alternativo Proyecto 1 Proyecto 2
8,052,594 8,052,594
VABST
2,571,978 2,419,309
VACST
5,480,617 5,633,285
VANS

Según este cuadro, se deberá elegir el proyecto alternativo 2 por tener un mayor valor actual neto
social. Este resultado está de acuerdo con el análisis de costo efectividad.

189
TAREA 4.4: Análisis de sensibilidad

Dada la incertidumbre que rodea a muchos proyectos de inversión, se hace indispensable


llevar a cabo un análisis de sensibilidad de la rentabilidad social del proyecto ante diversos
escenarios. Esto supone estimar los cambios que se producirán en el valor actual neto
social (VANS), o en el ratio costo efectividad (CE) de ser el caso, ante cambios en las
variables inciertas, y analizar en qué circunstancias se elige un proyecto alternativo u otro.

Paso 4.4.1: Determinar las variables inciertas y su rango de variación

Las variables inciertas son aquellas sobre las que no es posible disponer de información o
proyecciones confiables, debido a probables restricciones en la información o porque no se
cuenta con métodos de cálculo más precisos. Algunas de ellas, además, son de especial
importancia a la hora de determinar la rentabilidad social del proyecto, ya que cuando
experimentan cambios relativamente pequeños con respecto a la estimación inicial que se
realizó, la rentabilidad social calculada se modifica sustancialmente. Usualmente, en los
proyectos de salud estas variables se encuentran relacionadas con los supuestos que
intervienen en la cuantificación de los beneficios (tasas de retornos e ingresos mensuales) o
con aquellos relacionados con el indicador de efectividad (AVISA e indicadores de
resultado).

Finalmente, es importante precisar el rango de variación de las variables inciertas, en


términos porcentuales, y los intervalos de variación con los que se trabajará. Ellos deben
estar de acuerdo con los límites probables que se espera tomen las variables que se van a
sensibilizar.

Paso 4.4.2: Estimar los cambios en el indicador de rentabilidad social ante


modificaciones de las variables inciertas antes definidas

Después de determinar las variables inciertas y su rango de variación, será necesario volver
a estimar el indicador de rentabilidad social asociado con los diversos valores de dicho
rango. Por ejemplo, si se ha definido un rango de variación de –30% a + 30%, con intervalos
de diez puntos porcentuales, el resultado será una tabla como la siguiente (en el caso de
tener n proyectos alternativos):

% de variación CE ó VANS ... CE ó VANS


Variable incierta (x) Proyecto alternativo 1 Proyecto alternativo n
CE ó VANS para un valor de la variable CE ó VANS para un valor de la variable
-30%
incierta igual a 0.7 de su valor original incierta igual a 0.7 de su valor original
CE ó VANS para un valor de la variable CE ó VANS para un valor de la variable
-20%
incierta igual a 0.8 de su valor original incierta igual a 0.8 de su valor original
CE ó VANS para un valor de la variable CE ó VANS para un valor de la variable
-10%
incierta igual a 0.9 de su valor original incierta igual a 0.9 de su valor original
CE ó VANS para un valor de la variable CE ó VANS para un valor de la variable
0%
incierta igual a su valor original incierta igual a su valor original
CE ó VANS para un valor de la variable CE ó VANS para un valor de la variable
10%
incierta igual a 1.1 de su valor original incierta igual a 1.1 de su valor original
CE ó VANS para un valor de la variable CE ó VANS para un valor de la variable
20%
incierta igual a 1.2 de su valor original incierta igual a 1.2 de su valor original
CE ó VANS para un valor de la variable CE ó VANS para un valor de la variable
30%
incierta igual a 1.3 de su valor original incierta igual a 1.3 de su valor original

190
Sobre la base de esta tabla, se deberá elaborar uno o más gráficos que muestren los
resultados de la sensibilización y comentarlos.

En el caso del ejemplo desarrollado, se ha considerado como variable inciertas el porcentaje de


reducción de la tasa de desnutrición de los niños menores de 3 años que acuden a Controles de
Crecimiento debido a la influencia que sobre la asistencia a los controles tienen las acciones
relacionadas con la difusión y promoción de la salud que diferencian a ambas alternativas.

Por lo tanto se procedió a sensibilizar el ratio CE y el VANS de la alternativa 1 ante cambios en este
porcentaje, en un rango entre -20% y 20%, y con intervalos de 5 puntos porcentuales, tal como se
aprecia a continuación: (Cuadro 80)

Proyecto alternativo 1
% variación % efectividad
-20% 8.80%
-15% 9.35%
-10% 9.90%
-5% 10.45%
0% 11.00%
5% 11.55%
10% 12.10%
15% 12.65%
20% 13.20%

Realizando los cálculos se obtienen los siguientes resultados:


Cuadro 81 Cuadro 82
Sensibilidad del Ratio Costo Efectividad
CE Sensibilidad del CE
% variación CE 1 CE 2
530.0
-20% 503.4 452
430.0
-15% 497.9 452
330.0
-10% 492.5 452
230.0
-5% 487.2 452
130.0
0% 482.1 452
30.0
5% 477.0 452
0%

5%
%

10%
%

%
0%

5%

0%

472.1 452
-5

10

15

20

CE 1
-2

-1

-1

15% 467.2 452 variación en efectos CE 2


20% 462.5 452

191
Cuadro 83 Cuadro 84
Sensibilidad del VANS VANS Sensibilidad VANS
% variación VANS 1 VANS 2
6,000,000
-20% 5,133,437 5,633,285
5,800,000
-15% 5,220,232 5,633,285
5,600,000
-10% 5,307,027 5,633,285
-5% 5,400,000
5,393,822 5,633,285
0% 5,480,617 5,633,285 5,200,000
5% 5,567,412 5,633,285 5,000,000
10% 5,654,206 5,633,285 -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20%

15% 5,741,001 5,633,285 variación en efectos VANS1


20% 5,827,796 5,633,285 VANS 2

Se puede observar que a pesar de los cambios realizados con la sensibilización, la alternativa 2 sigue
registrando menor ratio costo efectividad que la alternativa 1, lo que la haría elegible. Por otro lado, si el
porcentaje de reducción en la tasa de desnutrición de los niños menores de 3 años que acuden a
Controles de Crecimiento se incrementa en aproximadamente 10% (hasta los 12.10% puntos
porcentuales de efecto), el VANS de la alternativa 1 pasaría a ser mayor que el de la alternativa 2.. No
obstante, en la mayor parte del rango de sensibilización relevante ambos indicadores nos llevan a
decidir por la alternativa 2.

192
TAREA 4.5: Seleccionar el mejor proyecto alternativo

Finalmente, sobre la base de la evaluación social y el análisis de sensibilidad se deberá


seleccionar el mejor proyecto alternativo. Algunas preguntas que pueden ayudar en esta
labor son las siguientes:

• ¿Existen diferencias significativas entre la rentabilidad social de los proyectos


alternativos?

• De acuerdo con el análisis de sensibilidad, cualquiera sea la variación de las variables


consideradas más inciertas o riesgosas, ¿siempre se elige el mismo proyecto que resultó
de la evaluación social? ¿bajo qué circunstancias se elige otro proyecto? ¿se espera que
dichas circunstancias ocurran? ¿con qué probabilidad?

En el caso del ejemplo planteado en esta guía, se puede afirmar que el proyecto alternativo 2 tiene una
rentabilidad social mayor a la del proyecto alternativo 1.

Asimismo, en el análisis de sensibilidad se pudo determinar que ante cambios en la variable incierta, en
buena parte del rango de sensibilización relevante la rentabilidad social de la alternativa 2 se mantiene
por encima de la rentabilidad social de la alternativa 1 (a excepción de cuando la variación en los
efectos se incrementa en aproximadamente 10%). Por lo tanto, el proyecto alternativo 2 será finalmente
el elegido.

193
TAREA 4.6: El análisis de sostenibilidad del proyecto
seleccionado

El análisis de sostenibilidad tiene como objetivo determinar la capacidad del proyecto


alternativo elegido para cubrir sus costos de inversión y los costos de operación y
mantenimiento que se generan a lo largo de su horizonte de evaluación.

Para ello se deberá retomar su flujo de costos a precios de mercado, elaborado


anteriormente, e identificar todas las fuentes de ingresos que permitirán cubrir dichos costos
año tras año, así como los montos atribuibles a cada una de ellas.

Paso 4.6.1: Identificar y estimar las principales fuentes de ingresos

Los proyectos pueden tener diferentes fuentes de ingresos. En el caso de los proyectos de
salud, el presupuesto público es prácticamente la única fuente ya que el pago de los
usuarios suele ser muy reducido.

En este primer paso, entonces, se deben identificar y estimar las principales fuentes de
ingresos que tendrá el proyecto, sin considerar aquella proveniente del presupuesto de la
institución ejecutora (que será analizada posteriormente). Entre ellas, las principales son:

• Los ingresos recibidos por el pago de las tarifas por las atenciones realizadas. Estos
deberían haber sido estimados anteriormente en el flujo de ingresos generados por
el proyecto a precios de mercado (ver paso 4.1.1).

• Las transferencias de recursos recibidas de instituciones u organizaciones privadas,


así como de organismos públicos, sean o no del sector salud, considerando los
motivos por los que se recibirán dichas transferencias, y la seguridad y continuidad
de la entrega de los fondos respectivos.

• Las transferencias de recursos recibidas de organismos internacionales, públicos o


privados, considerando los motivos por los que se recibirán dichas transferencias, y
la seguridad y continuidad de la entrega de los fondos respectivos.

En los dos casos anteriores, es importante tener en cuenta, además, si los recursos
deberán ser devueltos -situación en la cual hay que considerar la condicionalidad y
periodicidad de los pagos- o si serán entregados como donación.

Finalmente, es recomendable estimar el monto de ingresos que serían recibidos bajo


diversos escenarios de ocurrencia: optimista, conservador y pesimista.

En el ejemplo, las microrredes de Yauri y Techo Obrero cuentan con dos fuentes principales de fondos
adicionales al presupuesto público que tienen asignado: los pagos de sus usuarios y los reembolsos del
SIS. Como se mencionó anteriormente, aproximadamente el 43% de las atenciones realizadas serán
reembolsadas por el SIS y el 57% restante serán pagadas por los pacientes de acuerdo con el tarifario
existente. Los montos que los establecimientos de salud recaudarán por el pago directo de los
pacientes fueron calculados con anterioridad mientras que para los recursos que el SIS reembolsará
194
por cada tipo de servicio ofrecido será necesario multiplicar el 43% de las atenciones adicionales
generadas por el proyecto por el monto reembolsable correspondiente al servicio que se observa a
continuación: :

Cuadro 85
Montos reembolsados por el SIS
Nuevos soles
Consultas de control de crecimiento 0-3 años 3
Consultas EDA e IRA 8
Controles pre natales para gestantes 15
Controles de puerperio 10
Partos FOB 100
Partos en CS/PS 100
Hospitalización 0 (Incluido en el parto)
Referencias dentro de las microrredes 45
Referencias fuera de las microrredes 90

Cuadro 86
Proyecto Alternativo 2
Flujo de fondos del proyecto recibidos por reembolsos del SIS (Soles de 2004)
Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Actividades de IEC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Consultas de Control de Crecimiento
0-3 años 1,412 2,097 2,787 3,482 4,177 4,872 5,565 6,254 6,938 7,614
Consultas EDA e IRA 1,067 1,895 2,697 3,473 4,222 4,946 5,643 6,315 6,961 7,581
controles pre natales por gestante 3,637 3,948 4,252 4,548 4,837 5,118 5,392 5,658 5,917 6,168
controles de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 152 411 671
Partos FOB 5,000 5,499 6,007 6,522 7,044 7,572 8,105 8,641 9,181 9,723
Partos CS/PS 1,860 1,615 1,346 1,056 745 416 69 0 0 0
Nº de egresos de hospitalización 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Actividades de IEC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Referencias dentro 4,115 4,592 5,054 5,500 5,931 6,347 6,748 7,134 7,504 7,860
Referencias fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total de reembolsos del SIS 17,092 19,646 22,143 24,580 26,957 29,272 31,522 34,154 36,911 39,618

La suma de estos valores y los ingresos generados por el pago directo de los pacientes calculado
anteriormente constituyen el flujo de fondos totales que se observa en el siguiente cuadro:

195
Cuadro 87
Proyecto Alternativo 2

Flujo de fondos totales recibidos por el proyecto (Soles de 2004)


Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Flujos de ingresos generados
por el pago directo 0 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798
Flujo de ingresos recibidos por
reembolsos del SIS 0 17,092 19,646 22,143 24,580 26,957 29,272 31,522 34,154 36,911 39,618

Flujo de fondos totales 0 34,905 39,836 44,663 49,383 53,992 58,487 62,865 67,922 73,216 78,416

Paso 4.6.2: Estimar la proporción de los costos del proyecto que no son cubiertos
por sus ingresos esperados

En esta sección se estimará la proporción de los costos que no podrán ser cubiertos por los
ingresos esperados del proyecto. Para ello, se deberá restar del flujo de costos a precios de
mercado, el flujo de ingresos a precios de mercado elaborado en el paso anterior,
incluyendo sus tres escenarios.

Como se ve a continuación, una altísima proporción de los costos del proyecto elegido deberá ser
cubierta por el presupuesto público asignado a las microrredes, si es que no se consiguen fuentes de
financiamiento alternativas.

Cuadro 88
Proyecto Alternativo 2
Flujo de costos y beneficios a precios de mercado
Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Flujo de costos de operación a
precios de mercado del
proyecto alternativo 0 285,973 308,545 353,555 373,058 380,513 452,299 459,597 484,756 514,304 573,697
Flujo de ingresos a precios de
mercado generados por el
proyecto alternativo 0 34,905 39,836 44,663 49,383 53,992 58,487 62,865 67,922 73,216 78,416
Flujo de costos que no son
cubiertos por los ingresos 0 251,068 268,709 308,892 323,674 326,521 393,812 396,733 416,834 441,088 495,281
Proporción de costos que
no son cubiertos por los
ingresos 88% 87% 87% 87% 86% 87% 86% 86% 86% 86%

196
Paso 4.6.3: Analizar las posibilidades de cobertura de los costos del proyecto a
través del presupuesto público de la institución ejecutora

Finalmente, se deberán analizar las posibilidades reales de financiar los costos que no serán
cubiertos por los ingresos antes estimados -especialmente en el caso de la fase de post
inversión- a través del presupuesto público de la institución ejecutora. Para ello, será
necesario considerar la magnitud de este presupuesto que puede dirigirse al proyecto, así
como el crecimiento real del mismo, sin incluir ampliaciones extraordinarias (a menos que
éstas hayan sido ya definidas por ley). Deberán, además, tenerse en cuenta los escenarios
antes planteados en la estimación de los ingresos.

En el caso del ejemplo, en primer lugar, se tiene que establecer a que Grupo de Gastos corresponden
los costos operativos del proyecto. Así, se identifica que la gran mayoría de los costos se encuentran
relacionados con la adquisición de medicamentos y el pago de diversos servicios (capacitación,
talleres), por lo que el Grupo de Gasto involucrado es el de Bienes y Servicios.

En segundo lugar, es necesario proyectar a partir del presupuesto histórico la futura disponibilidad de
recursos de la Unidad Ejecutora:

Cuadro 89
Presupuesto anual Dirección Regional de Salud del Cusco (S/.)
Años 2003 2004 2005 Tasa de crecimiento anual
Bienes y Servicios 1,462,915 1,625,875 2,158,423 13.84%

Como se puede apreciar, han existido incrementos en el presupuesto de la Unidad que se hará cargo
de los gastos operativos del proyecto. Sin embargo, es necesario calcular si estos incrementos a lo
largo del tiempo, expresados en términos monetarios, permiten asegurar el financiamiento de los
flujos de costos que no pueden ser cubiertos por los flujos de ingresos del proyecto.

Cuadro 90
Capacidad de cobertura de los Costos de Operación del Proyecto
Años 2005 2006 2007 2008 ....... 2014
Proyección del Presupuesto en
Bienes y Servicios ......
(A) 2,797,359 3,184,594 3,625,433 4,127,297 8,984,638
Presupuesto 2004
.....
(B) -2,158,423 -2,158,423 -2,158,423 -2,158,423 -2,158,423
Flujo Incremental
......
(A-B) 638,936 1,026,171 1,467,010 1,968,874 6,826,215
% Disponible del Flujo incremental
......
(20%) 127,787 205,234 293,402 393,775 1,365,243
Flujo de costos de operación que no
......
pueden ser cubiertos por los ingresos 251,068 268,709 308,892 323,674 495,281
Capacidad de cobertura 50.9% 76.4% 95.0% 100% ...... 100%

197
Como se observa, no todos los recursos adicionales que se obtengan por el incremento presupuestal
serán enfocados a la operación del proyecto que interviene en las microrredes de Yauri y Techo
Obrero, dado que seguramente existen diversos proyectos nuevos en el ámbito de influencia de la
Dirección Regional de Salud del Cusco o simplemente porque se proyectan incrementos de costos de
operación derivados de nuevas actividades o de variaciones ocurridas en los precios del mercado. Por
tanto, se aplica un supuesto de disponibilidad de recursos para el proyecto en cuestión (20%), el cual
será destinado a cubrir los costos generados por el proyecto. Como resultado, se tiene que para los
tres primeros años de operación del proyecto (2005, 2006 y 2007), los recursos adicionales disponibles
para el proyecto no cubren los costos operativos que no pudieron ser cubiertos por los ingresos.
Entonces, es necesario que el proyecto plantee una solución a la carencia de recursos para este
periodo, la cual puede implicar revisar la priorización de los recursos de la Dirección Regional de Salud.
Una vez planteada la priorización, y considerando que los demás años de operación del proyecto se
encuentran cubiertos, se puede suponer que los costos operativos del mismo podrán ser financiados
con el presupuesto de dicha Dirección Regional.

198
TAREA 4.7: El análisis de impacto ambiental del
proyecto seleccionado71

En esta sección se deberán identificar los impactos, positivos y negativos, que el proyecto
seleccionado podría generar en el medioambiente, así como las acciones de intervención
que dichos impactos requerirán y sus costos, si fuera el caso.

Paso 4.7.1: Identificar los componentes y variables ambientales que serán afectados

Se deberá realizar una lista de los elementos de cada uno de los tres principales
componentes del ecosistema que serán afectados por el proyecto, incluyendo una breve
descripción de la manera en que se producirán tales efectos.

Los tres componentes del ecosistema son:

• El medio físico natural, referido a los elementos de la naturaleza considerados como


inorgánicos: el agua, el suelo y el aire entre los más importantes.

• El medio biológico, referido a los elementos de la naturaleza considerados orgánicos


(exceptuando al ser humano), es decir, la flora y la fauna.

• El medio social, constituido por el ser humano (los hombres y las mujeres) y sus
atributos culturales, sociales y económicos. En forma general, este medio lo constituye la
sociedad en su conjunto.

Paso 4.7.2: Caracterizar el impacto ambiental

Después de identificar las principales variables afectadas, se deberá caracterizar el impacto


ambiental que se producirá, considerando cuatro categorías:

• Tipo de efecto: que puede ser positivo, cuando el impacto favorece el medio en el que se
manifiesta; neutro, cuando no afecta el medio, permitiendo sólo la sostenibilidad del
mismo; y, negativo, cuando el impacto perjudica al medio, reduciendo o limitando las
características de los ecosistemas.

• Temporalidad: considerando si los efectos son permanentes o transitorios; y, en este


último caso, si son de corta, mediana o larga duración.

• Espacio: de acuerdo a si los efectos son de tipo local, regional o nacional.

• Magnitud: considerando que los efectos pueden ser leves, moderados o fuertes.

Toda la información hasta aquí recogida puede ser sistematizada en una tabla como la
siguiente.

71
Esta sección es un breve resumen de la Guía Metodológica Para la Formulación de Proyectos de
Redimensionamiento de Redes de Servicio de Salud, Módulo IX - Análisis del Impacto Medio Ambiental.
Ministerio de Salud, 1998.
199
Cuadro 91
EFECTO TEMPORALIDAD ESPACIALES MAGNITUD
TRANSITORIOS

PERMANENTES

REGIONAL

NACIONAL
NEGATIVO

MODERAD
POSITIVO

FUERTES
NEUTRO
VARIABLES

LOCAL

LEVES
CORTA

LARGA
MEDIA
DE INCIDENCIA

MEDIO FÍSICO NATURAL


1.
.
.
.
n.
MEDIO BIOLÓGICO
1.
.
.
.
n.
MEDIO SOCIAL
1.
.
.
.
n.

Paso 4.7.3: Priorizar las variables ambientales afectadas y determinar el tipo y costo
de la intervención requerida

Sobre la base de la información recogida hasta el momento, se procederá a priorizar las


variables críticas, es decir, las que pueden ocasionar mayores impactos sobre el
medioambiente. Para cada una de estas variables, se deberá determinar el tipo de
actividades de intervención que se requerirán, sean estas de prevención, mitigación, y/o
control, en el caso de variables con efectos negativos, o de potenciamiento, en el caso de
efectos positivos.

Finalmente, se deberá estimar el costo de la realización de las actividades de intervención


que se llevarán a cabo, para cada proyecto alternativo. En caso que sea necesario, se
deberá elaborar un flujo de costos vinculado con esta intervención, y estimar el valor actual
de dicho flujo, de acuerdo con la fórmula presentada para estimar el VACNS (ver paso
4.2.3).

Nótese, sin embargo, que los efectos ambientales negativos podrían ser de una magnitud tal
que hagan inviable el proyecto alternativo seleccionado, en cuyo caso debería retomarse el
análisis del proyecto alternativo que quedó segundo en términos de rentabilidad.

200
TAREA 4.8: El marco lógico del proyecto seleccionado

Finalmente, es necesario construir el marco lógico del proyecto seleccionado. El marco


lógico es una matriz que reúne los contenidos básicos de la estructura del proyecto,
particularmente sus objetivos (central y específicos). Esta matriz tiene dos entradas de
información: la vertical, que consta de 4 filas, y la horizontal, que consta de 4 columnas.

Las filas hacen referencia a los siguientes cuatro niveles de objetivos del proyecto:
• El fin, que constituye el efecto final que el proyecto debe generar en el bienestar de la
sociedad como consecuencia de haber contribuido a solucionar el problema identificado.
Este fin se encuentra relacionado con el último nivel del árbol de objetivos (fin último).
• El propósito, que es el cambio que se debería observar al finalizar el proyecto y, en
términos prácticos, es el objetivo central del proyecto.
• Los componentes, denominados también las líneas de acción del proyecto, y que se
encuentran relacionados con sus objetivos específicos o medios fundamentales.
• Las acciones, que son aquellas que permiten el logro de los medios fundamentales.
Éstas son las diferentes acciones propuestas y, como se recordará, pueden referirse a
más de un medio fundamental o componente. Adicionalmente, pueden ser mutuamente
excluyentes, complementarias o independientes (revisar el módulo 3).

Como se aprecia, existe una relación de causa efecto que guía el orden anteriormente
establecido: llevar a cabo las acciones permitirá alcanzar los medios fundamentales, dado
que las primeras resuelven los problemas que impiden alcanzar tales medios; a su vez, los
medios fundamentales permitirán lograr el propósito del proyecto, ya que al hacerlos viables
se estarán atacando las causas directas del problema central; finalmente, lograr el propósito
hará posible alcanzar el fin último, debiendo elevar así el bienestar de la sociedad. Por esta
razón, se dice que el orden vertical de esta matriz corresponde a un principio de causa
efecto. Evidentemente, el cumplimiento de este principio no es perfecto, puesto que existen
causas (y por tanto efectos) fuera del control del proyectista.

Por otro lado, las columnas de esta matriz contienen información referente a cada uno de los
niveles contenido en las filas; específicamente:
• Los objetivos relacionados con cada fila: fin, propósito, componentes y acciones.
• Los indicadores, que serán utilizados como medida para verificar el cumplimiento de los
objetivos, en cada uno de los niveles de análisis. Estos deben ser medibles y limitarse a
un espacio en el tiempo. Para darles un sentido claro, es necesario definir los valores
deseables que los indicadores debieran alcanzar, a fin de poder verificar hasta qué punto
se están alcanzando los objetivos planteados.
• Los medios de verificación, que indican dónde obtener la información necesaria para
elaborar los indicadores antes mencionados. Entre los principales se encuentran:
encuestas a la población en torno al impacto del proyecto, registros y reportes del
proyecto, facturas y boletas de los gastos realizados.
• Los supuestos relacionados con cada fila, y que garantizan que el cumplimiento de una
de ellas haga posible alcanzar los objetivos de la fila inmediatamente superior. Así, los
supuestos de las acciones deben asegurar que su realización permita alcanzar
efectivamente los objetivos de los componentes. A su vez, los supuestos de los
201
componentes deben permitir alcanzar el propósito; los correspondientes al propósito son
los que deben contribuir a lograr el fin, mientras que los del fin son aquellos que
permitirán su sostenibilidad en el tiempo.

En particular, la elaboración de supuestos debería realizarse en forma ascendente, es decir,


para cada nivel específico, considerar aquellos riesgos que deben evitarse para lograr el
cumplimiento de los objetivos del nivel superior; de este modo se garantiza que las
relaciones de causalidad sean efectivas.

Dado que la información recogida en cada una de estas columnas corresponde a diferentes
niveles, se dice que el orden horizontal de esta matriz está guiado por un principio de
correspondencia. Al organizar la información anterior en una matriz, se obtiene, a manera de
esquema, la siguiente tabla.

Correspondencia
Resumen de Medios de
Indicadores Supuestos
objetivos Verificación
Resumen de Indicadores del Medios de Supuestos del
Fin
objetivos del Fin Fin Verificación del Fin Fin
Resumen de Medios de
Indicadores del Supuestos del
Propósito objetivos del Verificación del
Propósito Propósito
Propósito Propósito
Causa /
Resumen de Medios de Supuestos de
Efecto Indicadores de los
Componentes objetivos de los Verificación de los los
Componentes
Componentes Componentes Componentes
Resumen de Medios de
Indicadores de las Supuestos de
Acciones objetivos de las Verificación de las
Acciones las Acciones
Acciones Acciones

Finalmente, la matriz de marco lógico es una herramienta útil por las siguientes razones:
• Ayuda a entender, de forma clara, la naturaleza del problema que se quiere resolver.
• Permite visualizar las soluciones al problema.
• Reduce las ambigüedades que podrían surgir al plantear los objetivos de un proyecto y
la forma de medir sus logros, facilitando la comunicación entre las partes interesadas en
el proyecto.
• Contribuye a elaborar indicadores que serán útiles posteriormente para el diseño del
seguimiento y monitoreo del proyecto72, así como para la evaluación de impacto del
mismo73.

Para el caso del ejemplo desarrollado en esta guía, a continuación se presenta el marco lógico
correspondiente al proyecto alternativo seleccionado:

72
Las acciones de seguimiento y monitoreo consisten en evaluaciones periódicas de las actividades
realizadas por el proyecto. Estas evaluaciones muestran cuáles han sido los resultados con respecto
a la continuidad de los logros del proyecto o con respecto a la influencia que se ha tenido sobre la
población objetivo.
73
La evaluación de impacto o ex post tiene como objetivo analizar el aporte de un proyecto al
cumplimiento de los objetivos trazados por el mismo; en este sentido intenta medir los cambios en la
situación de la población objetivo antes y después de su ejecución.

202
Correspondencia
Resumen de objetivos Indicadores Medios de verificación Supuestos

Indicador 01:
Fuente 01:
Al finalizar el proyecto los Años de vida ganados serán
Estudios de evaluación de impacto
5101 años.
Causa / Efecto

Indicador 02: * Las políticas y prioridades


Fin Fuente 02:
La Tasa de mortalidad materna en los ámbitos de las sanitarias mantienen una
Reducción de la tasa de mortalidad y Estudios de evaluación de impacto
Fin
(1)

microrredes disminuye a 133 por 100,000 nacidos vivos continuidad y hay un continuo
morbilidad materna e infantil
1 año después de finalizado el proyecto. esfuerzo por el mejoramiento de la
Indicador 03 calidad de los servicios de salud.
Fuente 03:
La Tasa de mortalidad infantill disminuye a 53 por mil
Estudios de evaluación de impacto
nacidos vivos 1 año después de finalizado el proyecto.
Indicador 04:
Al finalizar el Proyecto la proporción de madres Fuente 04:
gestantes que recibe 4 controles prenatales que incluye Registros administrativos de las
suplementos de hierro alcanza a 90.75%. Se gestantes atendidas en los
incrementa de 81.50% a 90.75%. establecimientos de las microrredes.
Indicador 05: Estudio de evaluación, encuesta a
Al terminar el proyecto el parto institucional se hogares
incrementa de 42.5% a 59.75%. Fuente 05:
* El parto en establecimiento con FOB pasa de 35% Registros administrativos de los partos
a 65% atendidos en los establecimientos de las
* Tanto los programas de
* El parto inminente en PS y CS se reduce de 65% a microrredes.
Información Educación y
35%. Estudio de evaluación.
Comunicaciones como la
Indicador 06: Fuente 06:
ampliación del número de
Las puérperas que reciben 2 o 3 controles se Registros administrativos de las
beneficiaros del SIS generan
incrementan al final del proyecto de 48.4% a 71.62%. puérperas atendidas en los
efectos positivos sobre población
Propósito Indicador 07: establecimientos de las microrredes.
Propósito

con necesidades reales que recibía


Incremento del acceso a adecuados El 82.36% de niños menores de 1 año reciben cuando Estudio de evaluación.
(2)

atención no institucional o que


servicios de salud materno infantiles menos 6 controles de crecimiento y desarrollo, Fuente 07:
simplemente no la recibía.
incrementándose en 24.36% respecto de la situación Registros administrativos de los
inicial controles de crecimiento y desarrollo de
* Se lleva un confiable registro de
Indicador 08: los establecimientos de las microrredes.
los pacientes y las atenciones que
Al finalizar el proyecto, la proporción de niños menores Estudio de evaluación
reciben, en los establecimientos de
de 3 años con ADE e IRA que reciben atención médica Fuente 08:
salud de las microrredes.
en los ser vicios de salud se incrementa de 64% a Registros administrativos de los niños
74.80%. con IRA atendidos en los
Indicador 09: establecimientos de las microrredes.
El número de meses de lactancia exclusiva que las Estudio de evaluación.
madres brindan a sus niños se incrementa de 5 a 6
meses. Fuente 09:
Indicador 10: Estudio de evaluación, encuesta a
Porcentaje de madres que proporcionan a su niños de 6 hogares
a 11 meses, 4 papillas nutritivas diarias (preparadas Fuente 10:
con proteina animal, menestras, cereales y vegetales) Estudio de evaluación

205
C1: Indicador 11: Fuente 11:
Adecuadas destrezas y alta Al finalizar el Proyecto todos los médicos y profesionales Registros administrativos de seguimiento
Existen cerca de los ámbitos de las
productividad de los recursos humanos que atienden en el establecimiento que cumple con de los profesionales que hicieron
microrredes un hospital acreditado
en los establecimientos de las brindar FOB han realizado pasantías en emergencias pasantías
para realizar pasantías en
microrredes. obstétricas en establecimientos de salud autorizados.
emergencias obstétricas.
Indicador 12: Fuente 12:
Al finalizar el Proyecto todos los médicos y profesionales Registros administrativos de seguimiento
Existe una oferta calificada de
que brindan consulta medica a madres y niños en las de los profesionales que recibieron
servicios de capacitación
microrredes han sido capacitados y cumplen con los capacitación en atención integral en
procedimientos establecidos en los protocolos médicos. salud madre y niño

Fuente 13:
C2: Indicador 13:
Registros de las atenciones realizadas * El personal contratado destinará
Componentes

Suficientes recursos humanos en los Todos los establecimientos de salud de las microrredes
en los establecimientos de las el íntegro del tiempo laborado a los
establecimientos de las microrredes. cuentan con profesionales de salud que brindan microrredes. servicios de salud materno infantil
(3)

atención materno infantil

C3: Indicador 14:


Fuente 14: * Los equipos adquiridos y
Suficientes equipos médicos en los El 100% de los establecimientos de las microrredes
Registros administrativos de supervisión reparados serán utilizados
establecimientos de las microrredes. cuentan con el equipamiento necesario, de acuerdo a su
y verificación del estado de operatividad exclusivamente para los servicios
nivel de resolución, para atender a las madres y niños
de los equipos. de salud materno infantil.
menores de 3 años
Fuente 15,:
Indicador 15:
Contratos por servicios de * Se ejecuta un adecuado plan de
Todos los equipos de los establecimientos de las
mantenimiento de equipos médicos. mantenimiento de los equipos
microrredes reciben mantenimiento frecuente
médicos.

206
C4: Indicador 16: Fuente 16, 17:
Suficiente y adecuada infraestructura El 100% de los establecimientos de las microrredes Registros administrativos de supervisión
en los establecimientos de las cuentan con infraestructura suficiente y adecuada , de y verificación del estado de la *Se ejecuta un adecuado plan de
microrredes. acuerdo a su nivel de resolución, para atender a las infraestructura física de los mantenimiento de la infraestructura
madres y niños menores de 3 años establecimientos de salud. de los establecimientos.
Indicador 17:
Todos de establecimientos de las microrredes reciben
mantenimiento frecuente

C5: Indicador 18: Fuente 18:


Entrega oportuna y en cantidad Todos los establecimientos de salud de las microrredes * Registros administrativos de logística y
* Se lleva un confiable registro de
suficiente de insumos y medicamentos cuentan con disponibilidad de medicamentos e insumos de supervisión en los establecimientos
las recetas que son despachadas
en la Red de Salud. para la atención de las madres y niños según su nivel de de las microrredes.
en las farmacias de los
resolución. Fuente 19:
establecimientos de las
Indicador 19: Encuesta a hogares (pacientes)
microrredes.
El 100% de las recetas medicas de atención a madres y
niños son atendidas por los establecimientos de las
microrredes.

Indicador 20:
Fuente 20,21: * Se lleva un confiable registro de
C6: Al finalizar el proyecto el 12 % de los partos, que
Registros de las atenciones por los pacientes y las atenciones que
Adecuados procedimientos de presentan complicaciones son referidos a
paciente realizadas en los reciben en los establecimientos de
referencia y contrarreferencias establecimientos de mayor nivel de resolución
establecimientos de las microrredes. salud de las microrredes.
Indicador 21:
El 5% de las IRAs y EDAs son referidos a
establecimientos de salud de mayor nivel de resolución.
C7: Indicador 22:
Adecuada focalización del SIS elimina Porcentaje de afiliación de las madres y niños de los * Se lleva un confiable registro de
Fuente 22,23:
los costos de bolsillo para las madres estratos de pobreza y pobreza extrema. las personas afiliadas al SIS.
Registros de Afiliados y atendidos del
de los dos primeros quintiles de Indicador 23: * Es posible identificar la situación
SIS
ingresos al acudir a los Porcentaje de madres y niños afiliados al SIS de los económica de las personas
Encuesta a hogares
establecimientos de salud de las estratos de pobreza y pobreza extrema que son afiliadas al SIS.
microrredes. atendidos por los servicios de salud.

207
C8: Fuente 24,25,26y 28
Adecuadas prácticas de cuidados Registros de las atenciones por paciente
Indicador 24:
necesarios pre natales y de puerperio, realizadas en los establecimientos de
Porcentaje de gestantes que habiendo participado en los *La población participa activamente
del parto y de los menores de 3 años las microrredes
programas de IEC asisten a su control prenatal. en las actividades de IEC.
por las madres. Fuente 27
Indicador 25: * Existe buena disposición de los
Estudio CAP o encuesta a hogares
Porcentaje de madres que habiendo participado en los prestadores de salud por participar
programas de IEC se atienden el parto en un en estos programas de IEC.
establecimiento de salud con FOB. *Existe la voluntad de continuar con
Indicador 26: el desarrollo de este tipo de
Porcentaje de madres que habiendo participado en los programas.
programas de IEC se atienden el control del puerperio
en un establecimiento de salud de las microrredes
Indicador 27:
De la totalidad de madres que han participado en los
programas de IEC se verifica que el 10% de ellas realiza
buenas practicas de lactancia y ablactancia
Indicador 28:
Porcentaje de madres que habiendo participado en los
programas de IEC llevan a su hijo menor de un año a
sus controles de crecimiento y desarrollo

Indicador 29 Diseño e implementación del proceso de


selección del personal profesional que será sujeto de
entrenamiento en pasantías. Costo de inversión de S/.
A1: Pasantías para alcanzar las
1,000
Acciones

competencias relacionadas con las * Será posible contar con los


Indicador 30 Elaboración y suscripción del convenio de Fuente 29,30,31
(4)

emergencias obstétricas, neonatales e recursos físicos y humanos


pasantías con el establecimiento de salud que será el Recibos de pago del servicio.
infantiles. requeridos.
centro de entrenamiento.
Indicador 31 Desarrollo de la pasantía. Costo de
inversión de S/. 46,500

208
Indicador 32 Proceso de selección de proveedores de
A2: Capacitación para alcanzar las
capacitación. Costo de inversión de S/. 1500
competencias relacionadas con la
Indicador 33 Capacitación del personal. Costo de Fuente 32,33,34
atención integral de mujeres gestantes,
inversión de S/. 64,500 * Recibos de pago del servicio.
parto, mujeres lactantes y niños
Indicador 34 Actualización anual del personal. Costo
menores de tres años.
de operación anual de S/. 10,000
Indicador 35 Diseño e implementación de
procedimiento e instrumentos para la evaluación de
A3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos.
Fuente 35,36
competencias del personal de los Costo de inversión de S/. 10,000
* Recibos de pago del servicio.
establecimientos de las microrredes. Indicador 36 Evaluación anual al personal médico de
cada establecimiento. Costo de operación anual de S/.
25,500
Indicador 37 Análisis del estado inicial de los RRHH en
los establecimientos de las microrredes. Costo de
A4: Contratación de personal calificado
inversión de S/. 8,000
en temas de salud materno-perinatal e Fuente 37,38,39
Indicador 38 Convocatoria y evaluación de los
infantil en los establecimientos de las * Recibos de pago del servicio.
postulantes. Costo de inversión de S/. 1,500
microrredes.
Indicador 39 Contratación de personal. Costo de
operación variable dependiendo el número de contratos.
Indicador 40 Análisis del estado inicial de los Equipos
en los establecimientos de las microrredes. Costo de
A5: Recuperación y mejoramiento de la inversión de S/. 8,000 Fuente 40,41,42
capacidad de operación de los equipos Indicador 41 Proceso de selección de proveedores de * Facturas de compra y comprobantes
existentes que se encuentran en mal recuperación de equipos. Costo de inversión de S/. de entrega de los equipos para los
estado. 1,500 establecimientos de las microrredes.
Indicador 42 Recuperación y/o mejoramiento de los
equipos existentes. Costo de inversión de S/. 10,725
Indicador 43 Análisis del estado inicial de los Equipos
A6:Adquisición de equipamiento en los establecimientos de las microrredes. Costo de
Fuente 43,44,45
necesario para las atenciones inversión de S/. 8,000
* Facturas de compra y comprobantes
materno- infantiles en los Indicador 44 Proceso de selección de proveedores de
de entrega de los equipos para los
establecimientos de salud de las compra de equipos. Costo de inversión de S/. 8,000
establecimientos de las microrredes.
microrredes. Indicador 45 Adquisición del equipo necesario. Costo
de inversión de S/. 396,300

209
Indicador 46 Capacitación del personal en el uso de los
nuevos equipos. Costo de inversión de S/. 5,800 Fuente 46,47,48
A7: Capacitación en el uso y
Indicador 47 Diseño e implementación de un programa * Recibos de pago del servicio.
programación de labores de
de mantenimiento de equipos. Costo de inversión de S/. * Facturas de compra y comprobantes
mantenimiento periódico de los
6,000 de entrega de los equipos para los
equipos existentes.
Indicador 48 Mantenimiento de equipo existente. Costo establecimientos de las microrredes.
de Operación anual de S/. 19,815
Indicador 49 Análisis del estado inicial de los ambientes
en los establecimientos de las microrredes. Costo de
inversión de S/. 8,000
Indicador 50 Proceso de selección de empresa que se
Fuente 49,50,51,52
A8: Rehabilitación, ampliación y hará cargo de la construcción y rehabilitación de
* Recibos de pago del servicio.
construcción de los ambientes ambientes. Costo de inversión de S/. 2,250
* Facturas de compra y comprobantes
necesarios según niveles de Indicador 51 Diseño e implementación de un programa
de entrega de los equipos para los
resolución. de mantenimiento de ambientes. Costo de inversión de
establecimientos de las microrredes.
S/. 3,000
Indicador 52 Construcción de ambientes. Costo de
inversión de S/. 205,682

A9: Programación de labores de Indicador 53 Mantenimiento de la infraestructura Fuente 53


mantenimiento periódico de la existente. Costo anual de Operación de S/. 10,947 * Recibos de pago del servicio.
infraestructura
Indicador 54 Selección y contratación de consultores
para el diseño de un sistema local de abastecimiento,
manejo y control de medicamentos e insumos. Costo de
inversión de S/. 3,000
Fuente 54,55,56,57
A10: Diseño e implementación de un Indicador 55 Consultoría para el diseño e
* Recibos de pago del servicio.
sistema local de abastecimiento, implementación del sistema de abastecimientos. Costo
* Facturas de compra y comprobantes
manejo y control de medicamentos e de inversión de S/. 24,000
de entrega de los equipos para los
insumos. Indicador 56 Capacitación de personal de los
establecimientos de las microrredes.
establecimientos. Costo de inversión de S/. 5,100
Indicador 57 Adquisición de Equipo informático. Costo
de inversión de S/. 21,000

210
Indicador 58 Consultoría para la reglamentación e
implementación del sistema de referencia y
contrarreferencias. Costo de inversión de S/.16,000
A11:Reglamentación e implementación Fuente 58,59
Indicador 59 Capacitación de personal de los
de procedimientos de referencia y * Recibos de pago del servicio.
establecimientos sobre el manejo y funcionamiento de
contrarreferencia según norma MINSA.
los procedimientos de referencia y contrarreferencias.
Costo de inversión de S/. 5,100

Indicador 60 Consultoría para la elaboración del


sistema de información para las referencias y
Fuente 60,61,62
contrarreferencias. Costo de inversión de S/. 8,000
* Recibos de pago del servicio.
A12: Sistema de información para Indicador 61 Capacitación de personal de los
* Facturas de compra y comprobantes
referencia y contrarreferencia. establecimientos. Costo de inversión de S/. 15,300
de entrega de los equipos para los
Indicador 62 Equipamiento para el proceso de
establecimientos de las microrredes.
referencia y contrarreferencia. Costo de inversión de S/.
13,650
Fuente 63
Indicador 63 Adquisición de vehiculos y equipos de
A13: Adquisición de vehículos y * Facturas de compra y comprobantes
comunicación. Costo de inversión de S/. 53,000
equipos de comunicación de entrega de los equipos para los
establecimientos de las microrredes.
Indicador 64 Consultoría para la identificación de las
áreas criticas en el proceso identificación, afiliación,
atención de los beneficiarios del SIS. Costo de inversión
A14: Asistencia técnica para mejorar la de S/. 8,000
aplicación, el seguimiento y la Indicador 65 Consultoría para el diseño y aplicación de
Fuente 64,65,66,67
actualización periódica del procedimientos e instrumentos de gestión del proceso
* Recibos de pago del servicio.
procedimiento de identificación de de focalización. Costo de inversión de S/. 8,000
beneficiarios del Seguro Integral de Indicador 66 Capacitación de personal que operará el
Salud (SIS) dentro de las microrredes. proceso. Costo de inversión de S/. 9,000
Indicador 67 Actualización anual del sistema de
atención del SIS. Costo anual de Operación de S/. 2,000

A16: Programa IEC: Selección y Indicador 68 Proceso de selección del personal para la Fuente 68,69
capacitación de promotor que hace difusión. Costo de inversión de S/. 3,000 * Recibos de pago del servicio.
control de crecimiento y desarrollo Indicador 69 Consultoría para la elaboración de guías * Facturas de compra y comprobantes
mensual en el local comunal a un nº e instrumentos gráficos para las reuniones mensuales de entrega de los equipos para los
211
determinado de niños y lo reporta al con la comunidad. Costo de inversión de S/. 6,000 establecimientos de las microrredes.
establecimiento de salud. El personal Indicador 71 Capacitación de personal que realizará la
del establecimiento de salud organiza difusión. Costo de inversión de S/. 7,800
reuniones trimestrales con las Indicador 72 Capacitación a las madres en la
comunidades promueve las practicas preparación de papillas para ablactantes. Costo de
de cuidados pre natales y de puerperio inversión de S/. 7,800
y de lactancia, ablactancia, Indicador 73 Reuniones con la comunidad. Costo anual
alimentación y cuidado infantil, reparte de Operación de S/. 13,600
material grafico y realiza acciones de Indicador 74 Edición y distribución de material gráfico.
consejerìa. Costo anual de Operación de S/. 30,600
Indicador 75 Supervisión por parte del personal de las
microrredes. Costo anual de Operación de S/. 1,500

212
MÓDULO 5: Conclusiones
En esta sección se debe incluir:

• La definición del problema central.

• Una priorización de las alternativas evaluadas, considerando:


• El monto total de inversión requerido para cada una.
• El CE o VANS estimado para cada una en el módulo de evaluación.
• Un breve resumen de los resultados obtenidos del análisis de sensibilidad.

• Una breve descripción de las principales actividades y los resultados esperados de la


alternativa seleccionada, incluyendo aquellos vinculados con el análisis de sostenibilidad
y el de impacto ambiental.

• Las siguientes acciones a realizar después de la aprobación del perfil; por ejemplo:
• El estudio de prefactibilidad (si es necesario)
• El estudio de factibilidad (si es necesario)
• La asignación y/o negociación de fondos (señalando las instituciones involucradas e
incluyendo fuentes de cooperación internacional, si fuera el caso)
• Los procedimientos a seguir para la ejecución del proyecto.

214
MÓDULO 6: Anexos
En esta sección se deberán incluir todos aquellos materiales y documentos que se
consideren pertinentes para sustentar la información contenida en el perfil.

ANEXO 1: Valores de la Incidencia actual

VALORES DE LA INCIDENCIA ACTUAL DE EPISODIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD QUE SE


EVITARÁN CON LOS PROYECTOS ALTERNATIVOS
Incidencia
PROMOCIÓN PREVENCIÓN RECUPERACIÓN Evita Grupos poblacionales
actual en %
Actividades de IEC Consultas de
Niños menores a 3 años
Control de
Desnutrición a Consultas de Control
Crecimiento 0-3
de Crecimiento
años 36.0%
Consultas Muerte infantil Niños menores a 3 años 0.7%
curativas EDA Desnutrición con Consultas curativas 36.0%
Días de enfermedad EDAs 49.5%
Niños menores a 3 años
con Consultas curativas
Consultas Muerte infantil IRAs 1.4%
curativas IRA
Desnutrición 36.0%
Días de enfermedad 2.3%
Anemia Gestantes 19.7%
Consultas pre
Recién
natales
Bajo peso al nacer nacidos=Gestantes 4.3%
Consultas de
puerperio Muerte materna Lactantes 0.3%

Muerte materna Parturientas 0.3%


Asfixia y trauma al
Partos FOB
nacer Recién nacidos 4.3%

Muerte neonatal Recién nacidos 3.4%

Muerte materna Parturientas 0.3%


Partos CS/PS Asfixia y trauma al
nacer Recién nacidos 4.3%

Muerte neonatal Recién nacidos 3.4%

215
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219
APÉNDICES
APÉNDICE 1: Cálculo del Valor Actual Neto utilizando
Microsoft Excel

Como se mencionó en el paso 4.1.3 de este módulo 4, el valor actual neto a precios de
mercado (VANP) se estima utilizando la siguiente ecuación:

n
FCPt
VANP = ∑
t = 0 (1 + TD )
t

donde:

FCPt: es el flujo de costos y beneficios a precios de mercado del período t


n: es el horizonte de evaluación del proyecto
TD: es la tasa de descuento.

En la práctica, para calcular estos VANP, se puede utilizar Microsoft Excel que, al igual que
cualquier otra hoja de cálculo, incorpora diversas funciones entre las cuales se encuentra la
del valor actual. La fórmula general para estimar el VANP, a partir de las variables
determinadas en la ecuación antes propuesta, sería:

= FCP0 + VNA ( TD, FCP1, FCP2, ... , FCPn )

Esta función general estimará la siguiente ecuación:

FCP1 FCP2 FCPn


= FCP0 + + + ... +
(1 + TD ) (1 + TD ) 2
(1 + TD ) n

Hay que tener en cuenta, sin embargo, algunos aspectos importantes respecto al uso de la
función anterior:

• El primer argumento de la función “VNA” es la “TD”, que deberá referirse al mismo


período de tiempo al que se refieren los flujos.

• Los argumentos que se encuentra en la segunda y siguientes posiciones de la


función “VNA” son los flujos que se deberán actualizar. Por ello, deben colocarse en
orden cronológico, considerando que el segundo argumento (o primer flujo) siempre
se dividirá entre “(1 + TD)”.

• Si el flujo con el que se trabaja incluye un primer período que no debe ser
actualizado (es decir, que no debe ser dividido entre “(1 + TD)”, se deberá colocar
fuera de la función “VNA”, como se muestra en la fórmula general. Sin embargo, si el

220
flujo con el que se trabaja debe ser actualizado desde su primera cifra, entonces
deberá aplicarse la función “VNA” a todo el flujo.

Ahora bien, las hojas de cálculo permiten el uso de celdas; esto significa que los valores o
argumentos de las funciones pueden sustituirse por la posición de la celda en que dichos
valores se encuentran. Para explicar esto último, utilizaremos los flujos de los beneficios
netos de dos proyectos simulados.

A B C D E
1
2 TD 14%
3
4 FCP A FCP B
5 Año 2005 -304,315.86 -156,603.62
6 Año 2006 -169,527.11 -155,439.36
7 Año 2007 -172,647.89 -162,443.77
8 Año 2008 -173,320.78 -166,947.66
9 Año 2009 -173,320.78 -168,279.81
10 Año 2010 -173,320.78 -166,947.66
11 Año 2011 -173,320.78 -166,947.66
12 Año 2012 -173,320.78 -166,947.66
13 Año 2013 -173,320.78 -166,947.66
14 Año 2014 110,013.35 22,778.17
15
16 VANP A = B5 + VNA(B2;B6:B14)
17
18 VANP B = C5 + VNA(B2;C6:C14)

Estas fórmulas son equivalentes a realizar las siguientes operaciones:

− 169,527.11 − 172,647.89 − 173,320.78 − 173.320.78


− 304,315.86 + + + +
(1 + 0.14) (1 + 0.14) 2 (1 + 0.14) 3 (1 + 0.14) 4
VANP A =
− 173.320.78 − 173.320.78 − 173.320.78 − 173.320.78 110,013.35
+ + + + +
(1 + 0.14) 5 (1 + 0.14) 6 (1 + 0.14) 7 (1 + 0.14) 8 (1 + 0.14) 9

VANP A = -1,070,652

− 155,439.36 − 162,443.77 − 166,947.66 − 168,279.81


− 156,603.62 + + + +
(1 + 0.14) (1 + 0.14) 2 (1 + 0.14) 3 (1 + 0.14) 4
VANP B=
− 166,947.66 − 166,947.66 − 166,947.66 − 166,947.66 22,778.17
+ + + + +
(1 + 0.14) 5 (1 + 0.14) 6 (1 + 0.14) 7 (1 + 0.14)8 (1 + 0.14) 9

VANP B= -911,275
221
APÉNDICE 2: Años de vida saludables ganados por
evitar discapacidad o muerte prematura (AVISA)

Siguiendo la metodología propuesta para calcular los AVISA, se estimaron los mismos para
los casos de una muerte prematura, una discapacidad severa y una discapacidad leve. Los
cálculos realizados, tanto para hombres como para mujeres, se presentan en las tablas No.
1 y No. 2, respectivamente.

Recuérdese que la estimación se basa en la ecuación:

(b + r ) 2
[
DCe −ba −( b+ r ) L
e (1 + (b + r )( L + a )) − (1 + (b + r )a ]
donde:
L, es la duración de la discapacidad o tiempo perdido por mortalidad prematura.
D, es la ponderación de la discapacidad, que está en función de su intensidad (D=1 en
el caso de una muerte).
r, es la tasa de actualización, que se ha asumido en 3%.
C, es la constante de corrección del peso por edad, que se ha establecido en 0.16243.
b, es el parámetro derivado de la función de ponderación por edad, que toma el valor
de 0.04.
a, es la edad en que se empiezan a recibir los beneficios del proyecto, evitándose así
la discapacidad o la muerte prematura.

Para los casos de la muerte y la discapacidad severa, L será igual a los años esperados que
le quedan por vivir al momento de empezar a recibir los beneficios del proyecto, mientras
que para la discapacidad leve se tomará 1 año como duración de la misma. Asimismo, para
el caso de la muerte, el peso para ponderar la discapacidad (D), como ya se mencionó, será
igual a 1, en el caso de la discapacidad severa tomará el valor de 0.92 y, por último, para la
discapacidad leve, el de 0.096.

Una primera conclusión, a partir de los resultados de las simulaciones, es que los AVISA de
las mujeres superan levemente a los de los hombres. Este efecto se da como consecuencia
de la mayor esperanza de vida de la mujer, cualquiera sea su edad, con respecto a la del
hombre.

Asimismo, se puede observar que el número máximo de años saludables ganados se da a


la edad de 10 años, en el caso de muerte (35.96 para los hombres y 36.35 para las mujeres)
y discapacidad severa (33.08 para los hombres y 33.45 para las mujeres), mientras que para
una discapacidad leve, dicho máximo se encuentre a la edad de 25 años (0.141 para los
hombres y mujeres).

Un punto adicional que se debe rescatar, tal como se puede apreciar en las tablas, es que
los AVISA son mayores en tanto la eventualidad sea más severa. Además, al observar los
gráficos, se distingue una aceleración de los mismos cuando dicha eventualidad ocurre a

222
más temprana edad y aumenta su severidad. Esto se da porque a una mayor duración de la
discapacidad o tiempo perdido por muerte (L), la función toma la forma y la aceleración de la
evolución de los años esperados que quedan por vivir a una determinada edad. Es decir,
ante una eventualidad severa o en caso de muerte, lo que se pierde es efectivamente los
años esperados que quedan por vivir, aunque descontados por su distancia en el tiempo.

Tabla No.1: Años perdidos por discapacidad o muerte para hombres


Edad Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida
0 31.30 28.80 0.007 65.91
1 32.52 29.92 0.022 68.38
5 35.04 32.23 0.068 65.94
10 35.96 33.08 0.106 61.37
15 35.22 32.40 0.128 56.62
20 33.38 30.71 0.139 51.96
25 30.86 28.39 0.141 47.43
30 27.93 25.70 0.138 42.94
35 24.80 22.82 0.132 38.47
40 21.62 19.89 0.123 34.07
45 18.49 17.01 0.113 29.78
50 15.50 14.26 0.103 25.65
55 12.70 11.68 0.093 21.71
60 10.15 9.33 0.083 18.06
65 7.87 7.24 0.073 14.69
70 5.94 5.46 0.065 11.74
75 4.34 3.99 0.057 9.19
80 3.06 2.81 0.049 7.02

Tabla No.2: Años perdidos por discapacidad o muerte para mujeres


Edad Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida
0 31.76 29.22 0.007 70.85
1 32.87 30.24 0.022 72.76
5 35.39 32.56 0.068 70.21
10 36.35 33.45 0.106 65.56
15 35.66 32.81 0.128 60.73
20 33.87 31.16 0.139 55.94
25 31.39 28.88 0.141 51.21
30 28.51 26.23 0.138 46.53
35 25.42 23.39 0.132 41.89
40 22.29 20.50 0.123 37.34
45 19.20 17.66 0.113 32.87
50 16.22 14.93 0.103 28.50
55 13.41 12.34 0.093 24.27
60 10.82 9.95 0.083 20.26
65 8.48 7.80 0.073 16.54
70 6.45 5.94 0.065 13.26
75 4.76 4.38 0.057 10.41
80 3.33 3.07 0.049 7.83

223
AVISA por muerte

40.00
35.00
30.00
25.00
AVISA

20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Edad

Hombres Mujeres

AVISA por discapacidad severa

40.00
35.00
30.00
AVISA

25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Edad

Hombres Mujeres

AVISA por discapacidad leve

0.16
0.14
0.12
AVISA

0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Edad

Hombres Mujeres

224
APÉNDICE 3: Lista de Identificación de Peligros
Naturales en la zona de ejecución del proyecto

Preguntas Si No Comentarios
1. ¿Existe un historial de Peligros naturales en la zona en la
cual se pretende ejecutar el proyecto?
2. ¿Existen estudios que pronostican la probable ocurrencia de
peligros naturales en la zona bajo análisis?
3. ¿Existe la probabilidad de ocurrencia de peligros naturales
durante la vida útil del proyecto?
4. Para cada uno de los peligros que a continuación se detallan, ¿Qué características:
frecuencia, intensidad, tendría dicho peligro, si se presentara durante la vida útil de proyecto?

Frecuencia Intensidad
Peligros SI No
Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto
Inundación
Vientos Fuertes
Lluvias Intensas
Deslizamientos
Heladas
Sismos
Sequías
Huaycos
Otros

225
APÉNDICE 4: Lista de Generación de
vulnerabilidades en el proyecto

Preguntas Si No

A. Análisis de Vulnerabilidades por Exposición (localización)


1. ¿La localización escogida para la ubicación del proyecto evita su exposición a
peligros de origen natural?
2. Si la localización prevista para el proyecto lo expone a situaciones de peligro, ¿Es
posible técnicamente, cambiar la ubicación del proyecto a una zona no expuesta?
B. Análisis de Vulnerabilidades por Fragilidad (diseño) Si No

1. ¿La infraestructura va a ser construida siguiendo la normativa vigente, de


acuerdo con el tipo de infraestructura que se trate?
2. ¿Los materiales de construcción utilizados consideran las características
geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto?
3. ¿El diseño ha tomado en cuenta las características geográficas y físicas de la
zona de ejecución del proyecto?
4. ¿Las decisiones de fecha de inicio y de ejecución del proyecto, toman en cuenta
las características geográficas, climáticas y físicas de la zona de ejecución del
proyecto?
C. Análisis de Vulnerabilidades por Resiliencia Si No

1. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos técnicos (por


ejemplo, sistemas alternativos para la provisión del servicio) para hacer frente a la
ocurrencia de peligros naturales?
3. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos organizativos (por
ejemplo, planes de contingencia), para hacer frente a los daños ocasionados por la
ocurrencia de peligros naturales?

226
APÉNDICE 5: Medidas estructurales y no
estructurales para reducir el riesgo en los proyectos

1.- Medidas Estructurales de Reducción de Riesgo


Peligro Infraestructura de Salud
En lo posible ubicar las edificaciones lo más alejado del cauce del río.
Inundaciones
En lo posible el diseño debe considerar la exposición mínima a las
inundaciones de las edificaciones, considerando áreas o volúmenes
mínimos.
El nivel topográfico de la base de las edificaciones, en lo posible, debe estar
por encima del nivel del agua que ocurre durante las máximas avenidas.
Cuando la obra está ubicada en forma paralela al cauce del río y se
encuentra en el área de inundación se debe diseñar obras de defensa
ribereñas ubicadas paralelas al trazo de la obra a fin de evitar la erosión del
material de la cimentación de la obra.
Se deben diseñar obras de drenaje para controlar las filtraciones de agua del
cauce del río a las cimentaciones de las edificaciones, considerando la
ocurrencia de caudales de máxima avenidas.
Si las edificaciones están expuestas directamente a las inundaciones el
diseño de la cimentación debe considerar la profundidad de socavación para
las máximas avenidas.
Si las edificaciones están expuestas directamente a las inundaciones se
debe evaluar el diseño de estructuras de retención de material de arrastre,
como rocas, árboles, etc. que puedan producir el represamiento del agua en
las máximas avenidas y el siguiente desborde.
Las edificaciones de salud y educación por brindar servicios públicos, deben
tener un plan de atención de emergencias, así como de alerta y evacuación
rápida de las personas. El diseño debe considerar, entre las labores de
mantenimiento, la ejecución de la limpieza inmediata (retiros de materiales
sólidos) en las proximidades de las obras, después de la ocurrencia de las
avenidas máximas, independiente de la magnitud de los mismas, a fin de
permitir el tránsito de los eventos que ocurran posteriormente.

227
Peligro Infraestructura de Salud
En lo posible ubicar las edificaciones lo más alejado posible del cauce del
Huaycos,
río o quebrada.
Aludes y
En lo posible el diseño debe considerar la exposición mínima de las áreas
Aluviones
afectadas correspondiente a la magnitud de los eventos de Huaycos, Aludes
o Aluviones. Considerar los volúmenes alcanzados de materiales sólidos
mezclados con el agua para los casos críticos.
El nivel topográfico de la base de las edificaciones, en lo posible, debe estar
por encima del nivel de las áreas afectadas por volúmenes críticos de sólidos
y agua.
Se deben diseñar obras de drenaje para controlar las filtraciones de agua del
cauce del río a las cimentaciones de las edificaciones, considerando la
ocurrencia de caudales de máxima avenidas.
Si las edificaciones están expuestas directamente se debe evaluar el diseño
de estructuras de retención de material de arrastre, como rocas, árboles, etc.
que puedan producir el represamiento del agua en las máximas avenidas y
el siguiente desborde.
Dependiendo del nivel de riesgo se debe contemplar medidas
complementarias de protección de la infraestructura tales como (zanjas de
infiltración, muros de contención,reforestación,etc)
Las edificaciones de salud y educación por brindar servicios públicos, deben
tener un plan de atención de emergencias, así como de alerta y evacuación
rápida de las personas.
El diseño debe considerar, entre las labores de mantenimiento, la ejecución
de la limpieza inmediata (retiros de materiales sólidos) en las áreas
próximas a las obras, después de la ocurrencia de Huaycos, Aludes o
Aluviones, independiente de la magnitud de los mismos, a fin de permitir el
tránsito de los eventos que ocurran posteriormente.
El diseño de las edificaciones debe considerar características estructurales
para admitir el impacto de la masa crítica de sólidos compuesta por
sedimentos y/o rocas.
Diseñar estructuras de protección a las edificaciones, como muros de
contención de la masa sólida de sedimentos y/o rocas.
Diseñar obras complementarias de estabilidad de taludes como desarrollo de
especies vegetales, etc.
Considerar el diseño de obras complementarias para derivar fuera del área
de influencia de las obras, los volúmenes de los deslizamientos, a través de
Deslizamientos
la construcción de muros de encauzamiento.
y Derrumbes
El diseño debe considerar, entre las labores de mantenimiento, la ejecución
de la limpieza inmediata (retiros de materiales sólidos), después de la
ocurrencia de Deslizamientos o Derrumbes, independiente de la magnitud
de los mismos, a fin de permitir que la sección transversal del puente
mantenga el área de diseño en forma permanente, para permitir el tránsito
de los eventos que ocurran posteriormente.
Las edificaciones de salud y educación por brindar servicios públicos, deben
tener un plan de atención de emergencias, así como de alerta y evacuación
rápida de la personas.
Sismos Cumplimiento de Normas de Construcción Sismorresistentes.

228
2.- Medidas No Estructurales de Reducción de Riesgo
Peligro Natural Medidas No Estructurales
 Monitoreo permanente de las condiciones meteorológicas y
sistemas de alerta
Deslizamientos de Tierra  Cultivos a nivel
y Aluviones (Huaycos)  Zonificación para isp de terreno
 Prevención de deforestación
 Reubicación
 Monitoreo permanente de las condiciones meteorológicas y
sistemas de alerta
 Cultivos a nivel
 Diversificación de cultivos
Vientos Fuertes
 Seguros financieros de cultivos y ganado
 Desarrollo de variedades de cultivos más resistentes
 Prevención de Deforestación
 Reubicación
 Monitoreo permanente de las condiciones meteorológicas y
sistemas de alerta
 Cultivos a nivel
Inundaciones
 Zonificación para uso de terreno.
 Prevención de deforestación.
 Reubicación
 Pronósticos y sistemas de alerta
Sismos  Zonificación de uso de terreno
 Reubicación
 Monitoreo permanente de las condiciones meteorológicas y
sistemas de alerta
 Cultivos a nivel
 Diversificación de cultivos
Sequía  Seguros de cultivos y ganado
 Desarrollo de variedades de cultivos más resistentes
 Zonificación de uso del terreno.
 Prevención de Deforestación
 Reubicación
Fuente: Adaptación de OEA (1993).

229
APÉNDICE 6: Ratios de Concentración - MINSA

Consulta Externa
Indicadores de evaluación de la consulta externa

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR


No. total de atenciones médicas
1er nivel: 3.5
acumuladas de enero a cualquier período
Concentración de Consultas 2do nivel: 4.0
No. total de atendidos acumulados
3er nivel: 5.0
De enero a cualquier período

Utilización de los Consultorios No. de consultorios médicos funcionales


2
Físicos No. de consultorios médicos físicos

No. de atenciones 1er nivel: 5.0


Rendimiento Hora Médico Total de horas médicasefectivas 2do nivel: 4.5
3er nivel: 4.0

No. de deserciones x 100


Tasa de Deserción 5%
Total de citas otorgadas

1er nivel: 12’


Tiempo Promedio de Atención Horas médicas efectivas x 60’
2do nivel: 13’
Médica No. de consultas médicas
3er nivel: 15’

No. de sesiones odontológicas


Concentración de Sesiones acumuladas desde enero a cualquier período
3
Odontológicas No. de consultas de odontología acumuladas
desde enero a cualquier período

No. de sesiones odontológicas


Rendimiento Hora Odontólogo 3
No. de horas odontólogo efectivas

Emergencia – UCI
Indicadores de evaluación de emergencia y UCI

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR


1er Nivel: (1:10)
Razón de Emergencias por Nº de Atenciones de Emergencia
2do Nivel: (1:10)
Consultas Médicas Nº Total de Consultas Médicas
3er Nivel: (1:5)
Promedio de Permanencia en la Nº Total de Días-Estancias en UCI 2do Nivel: 5
U.C.I Nº Total de Egresos en UCI 3er Nivel: 6

Promedio de Tiempo de Espera Total de Tiempo en


2do Nivel: 10 Min Prior
en Emergencia para ser Minutos de Espera según Prioridad
3er Nivel : 20 Min Prior
Atendido Total Pac. Atendidos Según Prioridad

230
Centro Quirúrgico
Indicadores de evaluación de centro quirúrgico

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR


Rendimiento de Sala de Nº de Operaciones Ejecutadas
90
Operación Nº de Salas Quirúrgicas Operativas
Porcentaje de Intervenciones de Nº de Intervenciones de Emergencia x 100
5%
Emergencia Nº de Intervenciones Qxs. Efectuadas

Porcentaje de Pacientes
Nº de Pacientes Complicados en S.O. x 100
Complicados en Sala de 1%
Nº de Pacientes Intervenidos
Operaciones

Farmacia
Indicadores de evaluación de farmacia

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR


Porcentaje de Recetas Nº de Recetas Despachadas x 100
100%
Despachadas Nº de Recetas Prescritas

Patología Clínica
Indicadores de evaluación patológica clínica

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR


Promedio de Análisis de 1er Nivel: 0.4
Nº de Análisis Clínicos Realizados en C. Externa
Laboratorio por Consulta 2do Nivel: 0.7
Nº Total de Atenciones
Externa 3er Nivel: 1.0

Promedio de Análisis de
Nº de Análisis Realizados en Emergencia
Laboratorio en el Servicio de 0.5
Nº de Atenciones en Emergencia
Emergencia

Imágenes
Indicadores de evaluación de imágenes

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR


Nº de Exámenes Radiológicos 1er Nivel: 0.05
Promedio de Exámenes
Realizados en consulta externa 2do Nivel: 0.09
Radiológicos / Consulta Externa
Nº Total de Consultas 3er Nivel: 0.10
Promedio de Exámenes Nº de Exámenes Radiológicos 1er Nivel: 0.05
Radiológicos por Pacientes – Realizados en Hospitalización 2do Nivel: 0.09
Días Nº Total de Pacientes-Días 3er Nivel: 0.10

Promedio de Exámenes Nº de Exámenes Radiológicos


Radiológicos en el Servicio de Realizados en Emergencia 0.03
Emergencia Nº Atenciones en Emergencia

231
Hospitalización
Indicadores de evaluación de hospitalización

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR


1er Nivel: 4
Promedio de Permanencia Total de Días – Estancias
2do Nivel: 6
o Estancia Nº Total de Egresos
3er Nivel: 9
Días-Camas Disponibles-Pac. Días
Intervalo de Sustitución 1
Nº Total de Egresos

Total de Pacientes – Días x 100


Porcentaje de Ocupación Cama 90%
Total de Camas Disponibles
1er Nivel: 6
Total de Egresos
Rendimiento Cama 2do Nivel: 4
Nº de Camas Reales (Promedio) 3er Nivel: 3
Total Fallecidos x 100
Tasa Bruta de Mortalidad 4%
Nº de Egresos

Porcentaje Diagnóstico Nº de Diagnósticos Confirmados x 100


90%
Confirmado Nº de Egresos
1er Nivel: 15%
Nº de Cesáreas x 100
Tasa de Cesáreas 2do Nivel: 15%
Nº Total de Partos
3er Nivel: 20%
Nº de Muertes por Complicaciones del
40 x 100,000
Tasa de Mortalidad Materna Embarazo, Parto y Puerperio x 100,000
Nacidos Vivos
Nº de Nacidos Vivos en el Hospital
Tasa de Mortalidad Neonatal Nº de Neonatos Fallecidos < 7 días x 1000 11 x 1,000
Precoz Nº de Nacidos Vivos en el Hospital Nacidos Vivos

Nº de Partos x 100
Cobertura de Partos 75%
Nº de Gestantes Controladas en PCPP

Porcentaje de Pacientes Total de Contrarreferencias x 100


80%
Contrarreferidos Total de Referencias Recepcionadas

Prevalencia de Infecciones Total de Pac. Infecciones Intrahosp. X 100


7%
Intrahospitalarias Número de mujeres con parto cesárea

Tasa de endometritis puerperal Nº de endometritis puerperal en cesárea x 100


por cesárea Número de mujeres con parto cesárea

Tasa de infecciones de herida Número de infecciones de herida operatoria x 100


operatoria por cesárea Número de cesáreas
Nº inf. Urinarias en
Tasa de infecciones urinarias
pacientes con catéter urinario x 100
intrahospitalarias por C.U.P.*
Número de días catéter urinario

*C.U.P. : Catéter urinario permanente colocado por más de 24 horas

232
Rehabilitación
Indicadores de evaluación de rehabilitación

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR


Servicios Promedio de 1er Nivel: 2.0
Nº de Procedimientos de Rehabilitación
Procedimientos de 2do Nivel: 2.5
Nº de Sesiones de Rehabilitación
Rehabilitación por Sesión 3er Nivel: 3.0

233
GLOSARIO
1. Acciones: son aquellas que permiten el logro de los medios fundamentales.
2. Análisis de sensibilidad: método que permite determinar posibles variaciones en la
rentabilidad esperada de un proyecto ante cambios en variables que no son
completamente seguras.
3. Anualidad: conjunto de dos o más flujos de igual monto, equidistantes en el tiempo.
4. Árbol de causas-efectos: herramienta que permite observar las causas directas e
indirectas de un problema central, sus principales efectos y la relación de causalidad
entre ellos.
5. Árbol de medio-fines: herramienta que permite clarificar el objetivo central de un
proyecto y los fines que se desprenden del mismo, así como los medios de que se
disponen para alcanzarlo. Es la versión positiva del árbol de causas-efectos.
6. Area de influencia: es el ámbito espacial asignado a un establecimiento asistencial
para brindar servicios de salud, y en el cual se hallan organizadas las redes o
microrredes.
7. AVISA: número de años de vida saludable ganados (o que se dejan de perder) por
evitar una muerte prematura o la discapacidad de la persona (Discapacity Adjusted
Life Years (DALYS) en su terminología en inglés).
8. Beneficios indirectos: beneficios que genera un proyecto pero que no están
relacionados con la población objetivo y/o los objetivos principales del mismo.
9. Beneficios marginales: beneficios que se generan por el uso de una unidad adicional
de algún insumo o factor de producción.
10. Capacitación: conjunto de actividades (cursos, seminarios, talleres) que consiste en
entregar información sobre los beneficios de los servicios de salud y las prácticas más
recomendables para garantizar un correcto estado de salud de la familia.
11. Causas directas: son aquéllas que afectan directamente un problema.
12. Causas indirectas: son aquéllas que afectan un problema a través de las causas
directas.
13. Centro de salud: establecimiento asistencial con mayor nivel de resolución que el
puesto de salud pero menor que el hospital. Está capacitado para realizar consultas
preventivas, curativas y odontológicas, programas de difusión y capacitación,
hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas menores y atención de parto.
14. Componentes: líneas de acción, se encuentran relacionados con los objetivos
específicos o medios fundamentales del proyecto.
15. Consultas curativas: consultas realizadas por aquellas personas que padecen o creen
padecer algún problema de salud con el propósito de recuperarse de dicho problema.
16. Consultas preventivas: consultas realizadas con el propósito de anticipar o evitar el
desarrollo de algún problema mayor de salud.
17. Contrarreferencia: se produce cuando el personal de un establecimiento de salud
deriva la atención de un paciente a un establecimiento de menor nivel de resolución,
que forma parte de la red, y del cual fue derivado inicialmente, a fin de que continúe o
finalice el tratamiento prescrito.

234
GLOSARIO
18. Corto plazo: período de tiempo en el que se observan los avances inmediatos de un
proyecto y la marcha del mismo. Generalmente es menor a un año.
19. Costo de oportunidad: representa el valor de la alternativa desechada al escoger
utilizar un factor de producción, insumo o cualquier tipo de recurso monetario o no
monetario.
20. Costo unitario: valor de una unidad del bien en cuestión.
21. Costos hundidos: son aquéllos que no se pueden recuperar o que están relacionado
con factores sin alternativa de uso.
22. Demanda derivada: Requerimiento de un bien y/o servicio de tipo intermedio que se
deriva del proceso de prestación o producción de otros más complejos o elaborados
(bienes o servicios finales).
23. Difusión: conjunto de actividades que consiste en acercarse a la población objetivo
para informar respecto de los beneficios de los servicios de salud a través de medios
de comunicación y/o otros medios de difusión.
24. Efectos actuales: son aquellos que existen actualmente y pueden ser observados.
25. Efectos del problema principal: son aquéllos que se producen debido a la presencia
del problema principal y que permiten imaginar la situación que existiría si el proyecto
no se implementara.
26. Efectos directos: son aquéllos que se desprenden directamente del problema principal.
27. Efectos Indirectos: son aquéllos que se relacionan con el problema principal a través
de los directos.
28. Efectos potenciales: son aquéllos que aún no se producen pero es muy posible que
aparezcan en un futuro próximo.
29. Esperanza de vida: Número promedio de años que se espera que viva una persona de
determinada edad si las condiciones de mortalidad que se registran en ese momento
son las mismas a lo largo del resto de su vida.
30. Esperanza de vida al nacer: Número promedio de años que se espera que viva un
recién nacido/a si las condiciones de mortalidad que se registran al momento de su
nacimiento son las mismas a lo largo de su vida.
31. Evaluación ex ante: proporciona criterios para decidir si un proyecto debe
implementarse o no. Ordena los proyectos de acuerdo con su eficiencia para alcanzar
las metas propuestas.
32. Evaluación ex post: analiza y cuantifica el impacto del proyecto en relación a las metas
propuestas y a los efectos esperados sobre los grupos sociales beneficiarios.
33. Externalidades: efectos (positivos o negativos) producidos no intencionalmente por
actividades o factores de producción ajenos al proyecto en sí.
34. Fase de inversión: incorpora las actividades necesarias para generar la capacidad
física que permita ofrecer los servicios del proyecto; finaliza con la “puesta en marcha”
u operación del proyecto.
35. Fase de post inversión: incluye las actividades vinculadas con la operación y
mantenimiento del proyecto, así como su evaluación ex post
36. Fin último: constituye el problema sectorial a cuya solución se espera contribuir a
través del proyecto. Este fin se encuentra relacionado con el último nivel del árbol de
objetivos.
37. Fines: son las consecuencias positivas que se esperan lograr con la resolución del
problema. Se encuentran vinculados con los efectos de dicho problema.
235
GLOSARIO
38. Flujo de caja: estado de cuenta que resume las entradas y salidas efectivas de dinero
a lo a largo de la vida útil del proyecto, y que se construye a partir de los cronogramas
de actividades del mismo. Si este estado sólo incorpora las salidas de dinero se le
conoce como Flujo de costos.
39. Gastos de inversión: son los gastos llevados a cabo antes de iniciar la actividad
operativa del proyecto y que permiten ponerla en marcha.
40. Gastos de operación y mantenimiento: gastos en los que incurre una compañía para
poder desarrollar sus actividades en forma regular.
41. Gravedad del problema: grado de avance del mismo; suele ser expresado en
porcentajes referidos al logro de objetivos específicos.
42. Horizonte de evaluación del proyecto: es el período durante el cual la institución
ejecutora estará incurriendo en gastos debido al proyecto y se compone de la fase de
inversión y de post inversión.
43. Hospital: establecimiento asistencial de mayor nivel de resolución. Está capacitado
para atender consultas preventivas, curativas y odontológicas, programas de difusión y
capacitación, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, y atención de parto.
44. Impacto: efectos que se producen en la población objetivo como consecuencia de la
ejecución de ciertas actividades o programas.
45. Indicadores de efectividad: Indicador de resultado que mide el impacto del bien o
servicio que se ofrece, en términos de satisfacción del beneficiario.
46. Indicadores de eficacia: Indicador de resultado que mide la capacidad o acierto en la
consecución de tareas y/o metas propuestas.
47. Indicadores de Resultado: Valores que miden el éxito de una actividad.
48. Indicadores: variables cuantitativas que permiten medir el cumplimiento de un objetivo
específico.
49. Largo plazo: periodo de tiempo en el cual es posible observar el efecto final de un
proyecto o actividad. Generalmente, es mayor a cinco años..
50. Lineamientos de la institución: conjunto de estrategias que una institución establece a
fin de alcanzar los objetivos para los que fue creada.
51. Líneas de corte: costo máximo aceptable por beneficiario, fijado por la institución
ejecutora de acuerdo con su experiencia pasada y que se usa como parámetro de
comparación a fin de determinar si los proyectos que se proponen son o no
convenientes. El mismo debe ser elaborado por tipo de proyecto.
52. Lluvia de ideas: listado de ideas que arrojan un conjunto de personas sin guardar un
orden específico, con la finalidad de ponerse de acuerdo sobre algún tema en
particular.
53. Matriz de marco lógico: es una herramienta que contribuye a entender, de forma clara,
la naturaleza del problema que se quiere resolver, reducir ambigüedades respecto del
planteamiento de los objetivos de la solución del mismo así como la forma de medir su
logro, y facilitar la formulación y posterior evaluación de los posibles proyectos
planteados. La matriz contiene los objetivos, a distintos niveles, de dichos proyectos,
que son: el fin, el propósito, los componentes y las acciones, así como sus
indicadores, los medios de verificación de estos últimos, y los supuestos que deben
cumplirse para poder alcanzar los objetivos propuestos
54. Mediano plazo: período de tiempo en el cual se puede observar el cumplimiento de
algunos logros parciales del proyecto que se está ejecutando. Generalmente, se
encuentra entre uno y cinco años.
236
GLOSARIO
55. Medios de verificación: fuentes de información a partir de las cuales es posible
construir y cuantificar los indicadores.
56. Medios fundamentales: son aquéllos que atacan las causas directas del problema.
57. Medios: acciones que permitirán solucionar el problema central que se analiza y que
atacan las causas del mismo.
58. Microrred: es parte de una red asistencial, la que por ser demasiado extensa, y para
una mejor organización, se divide en varias unidades más pequeñas o microrredes.
las microrredes está compuesta, generalmente, por un centro de salud y un
determinado número puestos de salud.
59. Muerte prematura: Fallecimiento con anterioridad a cierta edad esperada, como por
ejemplo, la esperanza de vida al nacer de la población estudiada.
60. Nivel de resolución: indica la complejidad de los servicios de salud que cada
establecimiento se encuentra en condiciones de brindar. Los hospitales tienen el
mayor nivel de resolución, seguidos por los centros de salud y, finalmente, los puestos
de salud.
61. Objetivo central: es el principal objetivo del proyecto que se propone. Es la solución del
problema central que motivó dicho proyecto.
62. Perinatal: período que rodea la etapa del embarazo, incluye la gestación, el parto y el
puerperio.
63. Periodo cero: momento en el que se inicia el proyecto y que, generalmente, coincide
con aquél en el que se realizan los gastos pre operativos o de inversión. En dicho
período se evalúa la bondad del proyecto ex ante.
64. Población afectada o demanda: es la población que sufre el problema que se quiere
resolver.
65. Población beneficiaria: es la población que recibe los beneficios del proyecto.
66. Población carente o déficit: es la población que necesita efectivamente los servicios
ofrecidos por el proyecto. Se estima deduciendo la población ya atendida por otras
entidades, de aquella que requiere el servicio o población afectada.
67. Población con necesidades reales: es aquella parte de la población ubicada en un
área geográfica específica que presenta necesidades de atención de salud; esta
población se definirá en función del tipo de atención de salud al que se hace
referencia.
68. Población con necesidades sentidas que busca atención médica: es aquella
proporción de la población con necesidades sentidas que, además de considerar que
requiere atención de salud, la busca realmente.
69. Población con necesidades sentidas: es aquella proporción de la población con
necesidades reales que considera que requiere atención de salud y que está dispuesta
a recibirla (pero que no necesariamente la está buscando).
70. Población de referencia: es la población que comparte características similares a las
que serán atendidas por el proyecto.
71. Población demandante efectiva: es la población con necesidades sentidas que busca
atención médica, es decir, aquella que requerirá y demandará efectivamente los
servicios ofrecidos por el proyecto. Esta forma parte de la población con necesidades
sentidas o demanda potencial y también se diferencia de acuerdo con el tipo de
servicios de salud que requiere.
72. Población demandante potencial: es la población con necesidades sentidas, que
potencialmente requerirá los servicios ofrecidos por el proyecto y que forma parte de la
237
GLOSARIO
población de referencia. Esta demanda se diferencia de acuerdo con el tipo de servicio
de salud específico que requiera.
73. Población objetivo: es la población que se pretende efectivamente atender a través del
proyecto. Idealmente, la población objetivo debería ser la población carente. Sin
embargo, y principalmente por motivos presupuestales, puede ocurrir que se atienda
una población más reducida que la carente. En este caso, la población objetivo sería
un porcentaje de esta última, el cual dependerá del presupuesto disponible.
74. Población ya atendida u oferta: es la población cuyo requerimiento es ya atendido por
alguna institución, la cual puede ser privada (por ejemplo, una clínica), pública (por
ejemplo, un hospital) u otro tipo de organización (por ejemplo, una ONG, alguna
organización comunal, etc.).
75. Precios de mercado. precios de equilibrio generados a partir de la coincidencia de
oferta y demanda.
76. Precios sociales o sombra: valoración social de los bienes y servicios que se deducen
a partir de sus usos alternativos o escasez relativa.
77. Prevención: segunda fase del proceso de atención de salud, que consiste en prevenir
altos índices de morbilidad y mortalidad. Esta fase incluye las campañas de
vacunación, por ejemplo, así como consultas preventivas.
78. Problema principal: situación negativa que afecta a un grupo social, área geográfica o
institución. Es aquello que se intenta solucionar con el proyecto.
79. Productividad: producción generada por el uso de una unidad adicional de un factor de
producción o insumo.
80. Promoción: primera fase del proceso de atención de salud, que consiste en promover
los beneficios de los servicios de salud. Esto se logra a través de programas de
difusión y capacitaciones.
81. Propósito: es el cambio que se debería observar al finalizar el proyecto y que, en
términos prácticos, es el objetivo central del proyecto.
82. Puesto de salud: establecimiento asistencial de menor nivel de resolución. Está
capacitado para realizar consultas curativas y preventivas, programas de difusión y de
capacitación; algunos cuentan con camillas y brindan el servicio de hospitalización por
motivos menores.
83. Ratio beneficio-costo (B/C): indicador que permite hallar la relación existente entre el
valor actual de los ingresos y el valor actual de los costos del proyecto (incluida la
inversión). Debe ser mayor que uno para que el proyecto pueda ser considerado
rentable.
84. Ratios de concentración: Indicadores de evaluación que tienen por objetivo establecer
estándares para el uso óptimo de los recursos en los procesos de una actividad.
85. Recuperación: tercera fase del proceso de atención de salud, que consiste en la
atención y curación de enfermedades. Esta fase incluye consultas curativas,
hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas.
86. Red asistencial: es el conjunto de unidades, públicas y privadas, productoras de
servicios de diferente nivel de resolución, orientadas a la producción de un paquete de
servicios de salud. Las unidades que conforman la red son: un hospital, un reducido
número de centros de salud y un mayor número de puestos de salud. Su
funcionamiento se sustenta en la aplicación de economías de escala en la producción
de servicios, distribución de los recursos y decisiones institucionales.

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GLOSARIO
87. Referencia: se produce cuando el personal de un establecimiento de salud deriva la
atención de un paciente a un establecimiento de mayor nivel de resolución, que forma
parte de la red, para que dicho paciente sea adecuadamente atendido.
88. Servicios de apoyo: unidades de un establecimiento de salud que se ocupan de la
carga administrativa.
89. Servicios finales: unidades de un establecimiento de salud en donde se brinda
atención especializada.
90. Servicios generales: unidades de un establecimiento de salud que se ocupan de la
limpieza, seguridad y mantenimiento del local.
91. Servicios intermedios: unidades de un establecimiento de salud en donde se llevan a
cabo actividades que sirven como insumo para un servicio final.
92. Situación con proyecto: es aquélla que enfrentaría la población objetivo de ser
realizado el proyecto.
93. Situación sin proyecto: es aquélla que enfrentaría la población objetivo de no ser
realizado el proyecto y que, sin embargo, puede representar una serie de beneficios
para ella.
94. Soles nominales o corrientes: soles valorizados en moneda de cada año de referencia.
95. Soles reales o constantes: soles “estandarizados”, a los que se les ha descontado el
efecto de la inflación, y referidos a un año base. Permite capturar el poder adquisitivo
de la moneda a lo largo del tiempo.
96. Tasa de descuento: tasa a la cual se trae a presente un valor específico, a fin de
eliminar el efecto del costo de oportunidad del dinero. Generalmente se utiliza el costo
de oportunidad del capital del inversionista o institución que tiene que tomar la decisión
de inversión.
97. Tasa de retorno de la salud: incremento porcentual en el salario mensual provocado
por un día adicional de buena salud.
98. Valor actual: es el valor, en términos de dinero de hoy, de una cantidad que se recibirá
o pagará en el futuro, al considerar el costo de oportunidad del dinero por el paso del
tiempo o tasa de interés.
99. Valor anual equivalente: este indicador convierte en anualidades cantidades que se
reciben o pagan en un período de tiempo único determinado.
100. Valor residual: indica cuánto es lo que se puede recibir al liquidar el proyecto y
depende del valor que tienen los activos y los pasivos del mismo al momento en que
finaliza su vida útil.
101. VAN: es el valor actual de los beneficios netos que genera el proyecto. Mide, en
moneda de hoy, cuanto más rico es el inversionista o cuánto mayor bienestar se
genera a la población beneficiaria si se realiza el proyecto, en vez de colocar los
recursos en la actividad que tiene como rentabilidad la tasa de descuento.
102. Vida útil: es el número específico de años en que el proyecto está en capacidad de
generar una renta económica.

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GLOSARIO