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MANUALES DE MEDICINA
ACUPUNTURA
Acupuntura,^. Borsarea. Control y tratamiento en obstetricia, J. f. Ciraudy M. Tournaire. Senologa, J. Y. Pon$. Ginecologa peditrica, D. Sersiron.

ANESTESIOLOGA REANIMACIN
Medicina de urgencia, anestesia y reanimacin, G. Francois, M. Cera, M. Poisvert y f. Deleuze. Reanimacin mdica. M. Goulon.

Ginecologa y obstetricia, H. de Tourris, R. Henron y M. De/ecour. Diagnstico prenatal y medicina fetal, /?. Henrion, Y. Dumez, J.-P. A ubry y M. ~ C A ubry. La menopausia, f. Taurefle y A. Tamborn!.

APARATO CARDIOVASCULAR
Cardiologa,f.fiuillir?.

HEMATOLOGA
Hematologa, J. Bernard y J. B. Lvy.

MANUAL
DE

APARATO DIGESTIVO
Hepatologa, P. Fouet.

HISTOLOGA - CITOLOGA
Citologa, M. Msillet. Histologa, J. Poir/er y J. J. R/badeau-umas.

APARATO RESPIRATORIO
Neumoioga, J. Chrlien.

PSICOPATOLOGA DEL NIO

DERMATOLOGA

INMUNOLOGA - ALERGOLOGA
SIDA e infeccin por VIH, J. P. Cassuto, A. PesceyJ. P. Quaranta. Inmunopatoiogia, B. Jacototycol. Inmunologa general, Ph. LetnWrter. Alergologa prctica, L F. Perrin. Bioqumica gentica, J. EtenneDecant.

Alergia cutnea por contacto, G. Ducombs y G. Chabeau. Dermatologa y venereologa, Cl. Hures Dermatologa profesional, J. M. Lachapele. Enfermedades de transmisin sexual, A. SibouleL Dermatologa clnica y venereologa, f. Toura/ne y J. Revuz. Dermatologa peditrica. Marc Lar regu.

MEDICINA DEL DEPORTE


Medicina del deporte, f. Guillety J. Genty. Fisiologa del deporte, H. Monod y R. Flandrois-

ENDOCRINOLOGA
Diabetoioga, L. Perlemuter y G. Collin de L'Honet Endocrinologa, J. Hazard y L Perie moler.

MEDICINA DEL TRABAJO


Dermatologa profesional, J. M. Lachapele.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SIDA e infeccin por VIH, J, P. Cessuo, A. Fesce y J. F. Gurante. Antibioterapia, J. Ouva/-,' C. Soussy.

MEDICINA DE URGENCIAS

ESTADSTICA
Bioestadstica. H. Psrdel'.. E Cobo y J. Cnele.

FARMACOLOGA

Urgencias, F. Arcadio. Medicina de urgencia, anestesia y reanimacin, G. Fran$ois, M. Cara, M. Poisvert R. Deleuze. Reaninacin mdica, // Goulon. Urgencias quirrgicas, B. Chiche y P. Moull. Traumatologa, A. Pare/. Medicina de catstrofe, R. Noto y P. Huguenard, Tratamiento precoz del traumatizado, J. E. Mural. Intoxicaciones agudas, F. Roujas y M. Sorkine.

Farmacocintica, J. P. Lesaune, G. AimBrc ,r A. Viguetto. Farmacologa y teraputica, P. Lechal Farmacologa genera! y molecular, J. Weperre.

MESOTERAPIA
Mesoterapia, /. J. Parienti.

GINECOLOGA - OBSTETRICIA
Ginecologa, J. R Giruc A. Bremond y ). Roen.

NEUROLOGA
Teraputica neuropsiquitrica. G. Aimart y A. Viguettc. Convns en n:ero^oe

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masson,s.a.

MANUAL DE PSICOPATOLOGA DEL NIO


por

J. de AJURIAGUERRA
Professeur au Collge de France

D. MARCELLI
Anden Chef de Clinique Assisiant des hpitaux de Pars Psychiatre des hpitaux

Versin castellana de

M.a Helena Feliu Pi de la Serra


Psiclogo Clnico

Ana M.a Martnez Gonzlez


Licenciada en Medicina y Ciruga

Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona

\ de la Escuela Profesional de Psicologa Clnica. Revisin de la traduccin por el doctor

Josep Toro i Trallero


Profesor de la Escuela Profesional de Psicologa Mdica, facultad de Medicina. Universidad de Barcelona

SEGUNDA EDICIN

(Revisada y puesta al da)

masson,s.a.
1992

MANUAL DE PSIQUIATRA INFANTIL, por J. de Ajuriaguerra. MANUAL DE PSICOPATOLOGA DEL NIO, por J. de Ajuriaguerra y D. Marcelli. MANUAL DE PSICOLOGA PATOLGICA, por J. Bergeret. LA RELAJACIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA, por J. Bergs y M. Bounes. ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD DEL NIO A TRAVS DE LA EXPLORACIN PSICOMOTRIZ, por H. Bucher. TRASTORNOS PSICOMOTORES EN EL NIO, por H. Bucher. MANUAL DE PSICOMOTRICIDAD Y RELAJACIN, por J. Defontaine. MANUAL DE PSICOLOGA, por J. Delay y P. Pichot. MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, DSM-HI-R BREVIARIO DSM III-R. Criterios diagnsticos. PSICOPATOLOGA DEL NIO PSICTICO, por J.-P. Favre y M. Midenet. EL DESARROLLO AFECTIVO E INTELECTUAL EN EL NIO, por B. Golse. MANUAL DE MEDICINA PSICOSOMTICA, por A. Haynal y \V. Pasini. MANUAL DE PSICOLOGA MDICA, por Ph. Jeammet. MANUAL DE PSICOPATOLOGA DE LA PRIMERA INFANCIA, por P. Mazet y S. Stoleru. MANUAL DE PSICOPATOLOGA DEL ADOLESCENTE, por D. Marcelli, A. Braconnier y J. de Ajuriaguerra. MANUAL PRCTICO DE PSIQUIATRA INFANTIL, por M. Midenet y J.P. Favre. PSICOSiS'T.ALTISMO DEL NIO, por R. de Villard. ABREfA'E^TRAPUTICO DE LA FAMILIA, por G. Salem. MANUAL DE-TERAPUTICA NEUROPS1QUITR1CA, por G., Airnard y A. Vighetto. LA-ejbAD PSICOSOMTICA EN PSICOMOTRICIDAD, por M. Contant y A. Calza. TERAPIAS COMPORTAMENTALES Y COGNITIVAS, por J. Cottraux. TERAPIAS COGNIT1VO-COMPORTAMENTALES EN PSIQUIATRA . INFANTIL Y JUVENIL, por L. Vera y J. Leveau. AUTISMO: CUIDADOS. EDUCACIN Y TRATAMIENTO, dirigido por P.-H. Parquet, C Bursztejn y B. Golse.

BIBLIOTECA

MASSON, S.A. Avda. Prncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona MASSON, S.A. 120. Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06 MASSON ITALIA EDITORI, S.p.A. Via Statuto, 2-20121 Miln

NDICE DE MATERIAS
Prefacio

PRIMERA PARTE: BASES TERICAS Y GENERALIDADES Introduccin CAPTULO!. - Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clnica . . Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas de los comportamientos (8). Teoras psicoanalticas (13). El desarrollo cognitivo segn Piaget (26). Psicologa del nio segn H. Wallon (30). Teoras centradas en el comportamiento y/o el medio: conductismo. etologa, teoras sistmicas (32). La interaccin (39). Bibliografa (43). CAPTULO 2. - Lo normal y lo patolgico Lo normal y lo patolgico: problemas generales (46). El problema de lo normal y lo patolgico en la psicopatologia del nio (47). Conclusin (55). Bibliografa (57).
Ttulo original de la obra: ABRG DE PSYCHOPATHOLOGIE DE L'ENFANT 1 MASSON. S.A.. Pars. 1 para la edicin espaola: Masson, S.A.. Barcelona Prirr.era edicin: noviembre 1982 Sezurula edicin: abr! 1987 Pr.tra reimpresin: julio 1992 ISBN: 84-31 i-0414-7. Derrito lecall'-B. 21.557-1992

45

CAPTULO 3. - La exploracin del nio La entrevista clnica (60). Exploraciones complementarias (64). Bibliografa (71).

60

SEGUNDA PARTE: ESTUDIO PSICOPATOLGICO DE LAS CONDUCTAS 75 89

Prir,:ed in Spain

Impreso en Espaa

CAPTULO 4. - Psicopatologia de las conductas de adormecimiento y-sueo. Generalidades (~Sl. Estudio clnico (79). Bibliografa (87). CAPTULO 5. - Psicopatologia de las conductas motoras Trastornos de la lateralizacin (90). La disgrafa (91). Debilidad motriz (92). Dispraxias en el nio (94). Inestabilidad psicomotriz (94). Los lies (97). Tricotilomania. Onicofagia (99). Bibliografa (100).

G.RAFFING. S.A. Arqumedes. 18 - L'Hoipit^let del Ll. ('Barcelona


Rt.-i-'dos trxJO', io-- derechos. Este libro no puede se-reproducido er. pane o totalmente, ni rr.r.- ' rzado er si^iern^ de archivu. o transmitido en cu^cjier forma c medio, electrnico. ~.-.'.'^:.. i- fio^op:^ o cualquier otro ^;n previo ;. exprese permiso p-'j- escrito de editor.

VI

ndice de maierias 101 117 128

ndice de moleras CAPTULO 17. - Trastornos y organizaciones de apariencia neurtica Psicopatologia de las conductas del nio llamadas neurticas (279). La neurosis en el nio (295). Bibliografa (300). CAPTULO 18. - La depresin en el nio Enfoque terico y psicopatolgico (302). Estudio clnico (305). Contexto etiopatolgico (311). Organizacin maniacodepresiva en el nio (312). Enfoque teraputico (313). Bibliografa (314). 278

CAPTULO 6. - Psicopatologia del leguaje Generalidades (101). Psicopatologia del lenguaje (104). Bibliografa (116). CAPTULO 7. - Psicopatologia de la esfera oroalimenticia Generalidades (117). Estudio psicopatolgico (120). Bibliografa (127). CAPTULO 8. - Trastornos esflnterianos Generalidades (128). Enuresis (129). Encorpresis (134). Constipacin psicgena y megacolon funcional (138). Bibliografa (139). ^CAPTULO 9. - Psicopatologia de las funciones cognitivas Generalidades (140). Evaluacin de las funciones cognitivas (142). Deficiencia mental (151). Los nios superdotados (162). Bibliografa (165). CAPTULO 10. - Trastornos del comportamiento La mentira (166). El hurto (170). La fuga (172). Bibliografa (174). CAPTULO 1 1 . - Psicopatologfa del juego Generalidades (175). La aportacin psicoanaltica (177). Abordaje psicopatolgico de las conductas de juego (179). Variaciones estructurales del juego (180). Clnica del objeto transicional (181). Bibliografa (182). CAPITULO 12. - Psicopatologia de las conductas agresivas Concepto de agresividad (183). Clnica de las conductas heteroagresivas (189). Clnica de las conductas autoagresivas (192). Bibliografa (196).

302

315

140

CAPTULO 19. - Trastornos psicosomticos Enfermedades de la esfera digestiva (318). Asma infantil (321). Espasmo de llanto (324). Patologa de la esfera cutnea (326). Afecciones diversas (327). Bibliografa (330). CAPTULO 20. - En las fronteras de la nosografa El problema de la predictividad (331). Prepsicosis del nio (334). Organizaciones disarmnicas (337). Patologa caracterial (338). Trastorno cerebral menor (339). Bibliografa (342).

166 175

331

183

CUARTA PARTE: EL NIO EN SU AMBIENTE


347 ( ( ( 357
(

CAPTULO 13. - Psicopatologia de la diferencia entre sexos y de las conductas sexuales Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad (197). Bases fisiolgicas y fisiopatolgicas de la diferenciacin sexual (198). Bases psicolgicas y sociolgicas de la diferencia entre sexos (201). La sexualidad del nio y sus avataress (204). Bibliografa (210).

197

CAPTULO 21. - Introduccin al estudio del nio en su ambiente Nocin de traumatismo (347). Nociones sobre los trastornos reactivos (348). Nocin de "factores de riesgo" (350). Limites de estas encuestas y limites de la nocin de "factor de riesgo" (351). Las nociones de competencia y de vulnerabilidad (353). Bibliografa (356).

(
('

CAPTULO 22. - El nio en su familia Carencia afectiva (357). Relaciones padres - hijos patolgicas (363). Las familias incompletas o disociadas (373). El abandono. La adopcin (381). Bibliografa (386). CAPTULO 23. - El nio y la escuela Estudio clnico (392). Bibliografa (399). CAPTULO 24. - El nio emigrante Datos demogrficos (401). Biculturalismo y bilingismo (402). Patologa del nio emigrante (404). Bibliografa (407).

TERCERA PARTE: GRANDES REAGRUPACONES NOSOGRFICAS


213

388 ( (' 401 ( ( 408 (

CAPTULO 14. - Defectologa Deficiencia sensorial (214). Encefalopatas infantiles (221). Parlisis cerebral infantil (enfermedad motora cerebral) (229). Bibliografa (231). CAP:~LLO 15. - Epilepsia del nio Definicin, generalidades, epidemiologa (232). Estudio clnico (234). Abordaje psicopatolgico (238). Tratamiento (245). Bibliografa (246). CAP:-_LO 16. - Psicosis infantiles Estudio clnico de las psicosis infantiles (248). Enfoque gentico e hiptesis de predominio orgnico (266). Enfoque psicopatolgico e hiptesis de predominancia psicogentica (269). Bibliografa (277).

232

CAPTULO 25. - El nio y el mundo mdico Enfermedades agudas. Intervenciones quirrgicas (409). Enfermedades graves y crnicas (410). Enfermedad de evolucin fatal: el problema de la muerte y el del secreto (413). La prematuridad (415). Bibliografa (420).

247

VIII

ndice de materias QUINTA PARTE: LA TERAPUTICA

Introduccin. CAPTULO 26. - Prevencin y accin teraputica Prevencin (427). Accin teraputica (429). Bibliografa (457).
NDICE ALFABTICO NDICE DE ALTORES

425
427
459 465

Prefacio

Esta obra pretende ser ante todo didctica: dicha preocupacin ha inducido a los autores a presentar dentro de un plano clarificador los distintos ejes a cuyo alrededor se organiza la psicopatologa del nio. Obviamente todo proyecto es reductor y comporta cierta arbitrariedad. No obstante, dicha reduccin y tal arbitrariedad quedan compensadas si reposan sobre una base coherente. Quisiramos justificar aqu el citado plan. En el captulo tulado "Lo normal y lo patolgico en el nio" hemos mostrado cmo el enfoque de dicha cuestin exige la utilizacin de una cudruple referencia. En primer lugar la referencia al eje sintomtico, al cual llamaremos eje de los comportamientos a fin de evitar de antemano la especificacin de las conductas del nio dentro de una terminologa mdica. En segundo lugar la referencia al eje de la estructura mental, entendiendo por tal la organizacin imaginativa ms "pregnante" y los mecanismos de adaptacin (defensa) que lleva asociados. En tercer lugar nos referiremos al eje diacrnico, de hecho fundamental en el nio como ser en constante cambio. En cuarto lugar, finalmente, el eje ambiental, testimonio de su evidente dependencia. Estos cuatro ejes de referencia, el estudio de las conductas, de la estructura mental, de la visin diacrnica y del entorno, deben iluminarse unos a otros de forma recproca y continua; en caso contrario correramos el riesgo de no conocer suficientemente aquello que constituye lo esencial de la psicopatologa infantil. Si soslayamos la primera parte de la obra, consagrada a generalidades, y la ltima parte dedicada a la evolucin teraputica, el lector percibir que el plan adoptado no es otro que la revelacin de esta cudruple perspectiva. Una parte est consagrada al estudio de las conductas, otra a la de las estructuras, una tercera al entorno. Finalmente, cada captulo ha sido construido segn un modelo diacrnico, dando cuenta, hasta donde ha sido posible, de la evolucin de la conducta, de la estructura o del peso del ambiente en funcin del nivel de desarroo al cual ha accedido el nio. Dada la dimensin de la obra, el editor nos ha pedido que retirramos los captulos dedicados al adolescente. En consecuencia, hemos suprimido diversos apartados (la anorexia mental de las jvenes en el capitulo 7, las tentativas de suicidio del adolescente en el captulo 12, el adolescente

Prefacio

PRIMERA PARTE

emigrante en el captulo 24, etc., y la totalidad del captulo "El adolescente y la sociedad" en la cuarta parte). Los autores subrayan que esta separacin aparente entre la psicopatologa del nio y la psicopatologa del adolescente, no se da de hecho; nicamente resulta de las necesidades de la edicin. Para los autores, la psicologa y la psicopatologa del nio y del adolescente, forman un todo. Se oponen as, a la reciente tendencia anglosajona a separar en subespecialidades, siempre nuevas, la vida del ser humano: psiquiatra del nio, psiquiatra del adolescente, psiquiatra del adulto... y pronto, quiz, psiquiatra del recin nacido, del anciano..., etc. Los pargrafos y captulos suprimidos, estn reagrupados y desarrollados en una obra de ediciones Masson y que lleva por ttulo Manual de psicopatologa del adolescente de D. Marcelli y A. Braconnier, prologado por el profesor J. de Ajuriaguerra. En lo que a la bibliografa concierne, el lector encontrar al final de cada captulo algunas referencias, las ms recientes o las ms importantes. Para una investigacin bibliogrfica ms completa remitimos al lector a los captulos correspondientes del Manual de Psiquiatra Infantil, de J. de Ajuriaguerra, Ed. Masson, Barcelona. Los autores, finalmente, agradecen a las Sras. H. Khroua, secretaria del Colegio de Francia y a M. Sophie Brusset, bibliotecaria en la Salptrire. su colaboracin, y, sobre todo, a Catherine Marcelli quien ha llevado a cabo el trabajo esencial de secretaria con una dedicacin y un buen humor sin igual. Queremos que ellas hallen aqu la expresin de nuestra gratitud.

BASES TERICAS Y GENERALIDADES

Los terrr.inos psicoanaliticos han sido traducidos &l espaol de acuerdo con la terminologa dt Diccnnar:: dt Psicoanlisis, de j. Laplanche y J B Pontalis Edilona! Labor. 1971. Versin de F Cervance Gimeno f\. de las T.i

Introduccin
Evaluar el carcter patgeno o por el contrario madurativo de una conducta especfica observada en un nio, sea en solitario, sea sobre todo en la interaccin con su entorno, precisa evidentemente'de un conocimiento profundo del desarrollo llamado "normal". Esta primera parte ir dedicada pues al desarrollo normal, aunque en ningn caso pretende sustituir la lectura de las obras de psicologa gentica, de neurofisiologa o de metapsicologa psicoanalitica. Es necesario conocer el desarrollo del nio, los diversos estadios de maduracin por los que atraviesa y los principales elementos organizadores del psiquismo, antes de abordar el campo de las conductas llamadas patolgicas. La paidopsiquiatra es una prctica clnica emprica: sus orgenes estn marcados por la heterogeneidad de los primeros autores.- heterogeneidad que de forma algo esquemtica puede reducirse a dos fuentes principales: 1) La rama procedente de la vasta corriente de la educacin del nio. De hecho, los primeros esfuerzos sobre lo que deba convertirse en la psiquiatra infantil se llevaron a cabo a partir de los nios considerados "ineducables" (nio sordo o nio ciego o nio dbil). 2) La rama nacida de la psiquiatra y de la psicopatologa del adulto. Los primeros psiquiatras infantiles tenian, ante todo, como principal objetivo, el reencontrar en el nio los cuadros nosogrficos ya conocidos en psiquiatra adulta (recurdese el problema de la demencia precocsima). Por consiguiente, la psiquiatra del nio, todava ms que la del adulto, se ha constituido empricamente a partir de la prctica y no de la elaboracin terica. Secundariamente, la reflexin sobre dicha prctica, una tentativa de comprender el desarrollo clnico, ha conducido a los paidopsiquiatras a utilizar las fuentes tericas ms diversas. En esta introduccin ojearemos sucintamente las principales conceptualizaciones tericas sobre las que reposa el ejercicio de la paidopsiquiatra, sin pretender en absoluto una revisin completa ni exhaustiva. Transcurridos los aos 50. se constata una considerable extensin y multiplicacin de las referencias tericas concernientes a la psiquiatra infantil, lo cual ha conducido, en ocasiones, a un autntico mosaico conceptual en el que el nefito encuentra, a duras penas, su camino. A las aportaciones tericas tradicionales del psicoanlisis y de la psicologa del aprendizaje, se han aadido, entre otras, las teoras de la epistemologa

Bases tericas y generalidades

Introduccin
\

"I

gentica, las teoras etolgicas, las teoras de sistemas y de la comunicacin y, por supuesto, los ltimos descubrimientos de la neuroanatomia y sobre todo de la neurofisiologa. No es fcil dar una visin global de estos diversos trabajos, puesto que su punto de vista no es el mismo. Como observa J. Constant: "No es la misma la visin del nio que tienen Freud, Piaget, Wallon y muchos otros. No son los mismos los hechos que ellos ven ni los comportamientos que describen. La manera como estudian a su objeto y el mtodo y la referencia terica empleados, dan a dicho objeto una significacin diferente en todos los casos y, en algunos, incluso contrapuesta." No es pues posible, ni siempre deseable, proponer una sntesis o elaborar un cuadro cronolgico del desarrollo que incluyera todos los datos acumulados, segn distintos puntos de vista. Adems, la maduracin del nio es un proceso permanente y continuo. Todos los autores que han abordado su estudio han dividido dicho proceso en fases, estadios, posiciones, puntos nodales, organizaciones, periodos crticos, crisis, etc., tratando de introducir clasificacin y jerarqua en el desarrollo. Osterrieth, partiendo del anlisis de los trabajos de numerosos autores, ha sealado la existencia de 61 perodos cronolgicos entre los O y los 24 aos (o sea un nuevo perodo cada 4-5 meses como promedio!). Esto indica hasta qu punto es compleja la simple observacin conductual (edad de sentarse, de sostenerse en pie, de andar, control de esfnteres, etc.), debindose tener presente el contexto terico propio del autor. De entre las diversas corrientes tericas, aislaremos simplemente las que nos parezcan ms esenciales a la paidopsiquiatra. Esta decisin contiene, ciertamente, una cierta dosis de arbitrariedad y de artificio, pero es inevitable en orden a lograr la necesaria concisin de esta primera parte. Hemos excluido todo el conjunto referido a la maduracin neurofisiolgica perinatal: maduracin de la electrognesis cerebral (vanse los estudios de Dreyfus-Brisac y cois, sobre los E.E.G. de los recin nacidos y prematuros); maduracin neurolgica (de la cual son testimonio los reflejos neurolgicos arcaicos: reflejo de Moro, reflejo de prensin, reflejo de los puntos cardinales, marcha automtica, etc.); maduracin biolgica (en particular la rpida evolucin de la maduracin heptica). El conjunto de estos procesos madurativos nos instruye sobre la neotenia del recin nacido humano. Por "neotenia" se entiende la prematuridad fisiolgica del pequeo humano en relacin con la mayor parte de los recin nacidos del resto de las especies animales. El neonato llega al mundo con una dotacin insuficiente para adaptarse activamente a su entorno. Dicho papel queda confiado al ambiente durante los primeros aos. Este dato fundamental explica en parte la importancia de la socializacin en el ser humano. Al lado de los conceptos clsicos de filognesis (que caracteriza la evolucin de las especies) y de ontognesis (que caracteriza el desarrollo del individuo a partir de su patrimonio gentico), el concepto ms reciente de epignesis se refiere a la "neotenia". Se llama epignesis a toda la organizacin progresiva somtica o conductual del individuo, la cual constituye una construccin dependiente a

la vez del programa gentico y del material e informacin puestos a su disposicin por el ambiente. Este concepto de epignesis intenta sealar las dificultades existentes cuando se pretende separar de forma en exceso caricaturesca la dotacin gentica innata y la aportacin ambiental adquirida.

Principales frentes tericas de la paidopsiquiatrfa clnica

1
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clnica
En este captulo haremos una breve resea d los fundamentos tericos en los que descansa la prctica de la paidopsiquiatria. Dichos soportes son de naturaleza heterognea y no es fcil establecer su nmero. Vamos a limitarnos aqu a los aspectos ms generales de dichas teoras, puesto que a lo largo de la obra ya concederemos un amplio apartado a los fundamentos tericos propios de cada mbito patolgico, sea la fisiologa, la neurofisiologa. la aportacin psicoanaltica, la epistemolgica, etc.

I. - Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas de los comportamientos


A. - EL PROBLEMA DE LA MADURACIN
La rpida evolucin de las estructuras y funciones cerebrales en el periodo perinatal explica la variabilidad diacrnica de los signos neurolgicos y la dificultad de aislar grupos semiolgicos que respondan a una visin sincrnica. Dicha maduracin neurofisiolgica va unida a la maduracin progresiva de las conductas humanas, pero mediante una correlacin cuya naturaleza conviene precisar. El gran peligro estriba en considerar el funcionamiento como fruto de unos sistemas neurolgicos simplemente yuxtapuestos. En la evolucin de las funciones y las conductas, es preciso estudiar: 1.a) aquello que existe en un cierto periodo de la evolucin y las modificaciones cronolgicas que consiguientemente se producen: 2.a) aquello que existe, desaparece y reaparece en secuencias ms o menos prolongadas;

3.a) aquello que evoluciona en el sentido de una progresin funcional sucesiva y que se elabora hasta adoptar una forma ms o menos definitiva a partir de la cual el proceso se modifica, bien perfilndose, bien mediante modificaciones secuenciales de funciones. En el proceso de maduracin concerniente al desarrollo morfolgico y fisiolgico del hombre, hasta el momento en que llega al estado de madurez, debemos distinguir: la anatoma, es decir, la morfologa propiamente dicha; las funciones, o sea los sistemas potenciales; y el funcionamiento, es decir, la activacin de dichos sistemas. Anatoma, funciones y funcionamiento se sitan a niveles de organizacin distintos. Mantienen relaciones diferentes con la dotacin innata y la aportacin ambiental, establecen entre ellos lazos de dependencia, pero tambin un cierto grado de independencia, de forma que las caractersticas de uno no bastan, no son suficientes, para determinar totalmente las caractersticas de los otros. En otras palabras, aun cuando la maduracin anatmica, tiene sus propias leyes de evolucin, y es condicin necesaria para el desarrollo, no es condicin suficiente para explicar el comportamiento y su evolucin en el transcurso del crecimiento del beb y del nio. Adems, la inmadurez se identifica con excesiva frecuencia a una carencia, simplificacin o reduccin de las propiedades y caractersticas de la madurez: la inmadurez no sera, pues, ms que un estado simplificado de la madurez. Los trabajos ms recientes de neurofisiologa del desarrollo muestran que la inmadurez no debe ser definida nicamente en trminos de carencia. Tiene sus propias leyes de funcionamiento, las cuales deben ser constantemente estudiadas en una perspectiva diacrnica. As, J. Scherrer individualiza cuatro propiedades, que seran las caractersticas de la inmadurez funcional de un determinado sistema nervioso. ].") La debilidad numrica de las neuronas activadas y activables, siempre menores en cantidad que las del adulto. 2) La lentitud en la conduccin de las sinapsis. 3) La debilidad de la frecuencia de los impulsos neuronales. en relacin con una transmisin sinptica difcil. 4) La sensibilidad especfica de las neuronas hacia el medio, en algunas fases del desarrollo, sensibilidad que el autor llama "plasticidad electiva". Dichas caractersticas explicaran que el sistema nervioso inmaduro presente una redundancia y una fiabilidad dbil, fruto de su plasticidad, pero tambin de su vulnerabilidad. Esta inmadurez neurofisiolgica justifica por otra pane la "programacin epigenetica del sistema'nervioso central" (A. Bourguignon). de la que es un ejemplo la teora de la Estabilizacin Selectiva de las Sinapsis (teora E.S.S. de J.P. Changeux). Esta teora se basa en la constatacin experimental llevada a cabo con animales de que el nmero de sinapsis va reducindose desde el nacimiento hasta la edad adulta. Para J.P. Changeux una sinapsis puede ser transitoriamente lbil, definitivamente estabilizada, o degenerarse. Cuando se estabiliza, cada sinapsis entra en competicin con las dems, en vistas a realizar una funcin especfica. Anlogamente a lo que ocurre con la seleccin natural, la teora E.S.S.

Manual de psicopaiologia

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Bases tericas y generalidades

Principales, fuentes tericas de, la paidopsiquiatra clnica. .,


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postula que nicamente las sinapsis ms activas, ms estimuladas y ms "calificadas" se estabilizan, mientras que las otras degeneran. Las experimentaciones acerca de los efectos de la privacin de luz sobre el sistema visual del gatito van en este sentido. Si en el transcurso de un periodo sensible, las sinapsis no son activadas mediante estimulacin sensorial, el gato ser ciego. En ausencia de la estimulacin adecuada, el sistema sinptico inmaduro en el nacimiento y con una fase de sensibilidad ptima (en el gato, de la 4.a a la 6.a semana) no llega a organizarse. Aun cuando la estructura anatmica y la funcin estn correctamente construidas, el funcionamiento no se pone en marcha. A pesar de que esta teora E.S.S. suministra un modelo interesante y seductor, tendiendo un puente entre la estructura neurofisiolgica y el desarrollo de las conductas, no es suficientemente explicativa de la sorprendente capacidad y aptitud para el cambio del sistema nervioso central humano. Segn A. Bourgignon. el "proceso de autoorganizacin" conceptualizado por H. Atlan podra explicarlo oponiendo dos subsistemas: uno. caracterizado por su dbil redundancia y su estabilidad, jugara un papel especfico en los procesos de memorizacin; el otro, gracias a su enorme redundancia, sena la sede de la capacidad de autoorganizacin. Dejando el plano terico para volver al plano descriptivo, los diversos autores que han estudiado el crecimiento han intentado, mediante cortes sucesivos, fijar momentneamente el proceso diacrnico continuo, a fin de aislar estadios, etapas y niveles sincrnicos, lo cual facilita el estudio esttico. No obstante, y a pesar de la riqueza de dichos trabajos, se corre el riesgo de olvidar la permanencia del crecimiento en provecho del estudio de cada una de las etapas. Lo que realmente importa en el crecimiento, no es la etapa en si. sino el paso de una a otra. De hecho, lo esencial del movimiento madurativo consiste en apreciar la relacin diacrnica mutua entre el funcionamiento mismo (las conductas), la funcin puesta en juego y la estructura neuroanatmica implicada. Si las estructuras anatmicas dependen en gran parte de la dotacin innata, las conductas dependen estrechamente del entorno en el cual evoluciona el beb. Esto explica la dificultad para distinguir, en la organizacin funcional del nio, lo adquirido de lo no adquirido. En realidad, seria ms til concebir un continuum de comportamientos que abarcara desde aquellos que sean ambientalmente estables y relativamente poco influenciables por las variaciones del medio, hasta aquellos otros que son ambientalmente lbiles. El comportamiento anteriormente descrito como "no aprendido" o "instintivo", podra situarse en el extremo estable del continuum, lo cual no implica que ei aprendizaje est ausente del curso de su desarrollo. El comportamiento designado como "aprendido" estara en el extremo lbil del continuum sin que ello signifique que el cdigo gentico no est implicado en absoluto. Desde esta perspectiva, al enjuiciar una conducta especifica, la separacin arbitraria y simplista entre lo innato y lo adquirido recuerda ms un juego especulativo que una actitud realmente cientfica.

B. - EL PROBLEMA DE LA LOCALIZACIN CEREBRAL


Definir las bases neuroanatmicas del comportamiento, es especialmente difcil en el hombre, habida cuenta del considerable desarrollo del sistema nervioso central y de la multiplicidad de los sistemas de interaccin que estn regulando dicho comportamiento (regulacin individual, pero tambin familiar, social y cultural). Los ejemplos clnicos se basan todos en la constatacin de perturbaciones conductuales, subsiguientes a lesiones, cuyo volumen es siempre enorme comparado con la finura de las estructuras afectadas y cuya distribucin geogrfica no coincide con la distribucin del papel funcional de dichas estructuras. Despus de un perodo inicial, dedicado a la descripcin de las lesiones macroscpicas y sus consecuencias comportamentales (cuyo modelo est constituido por los trastornos afsicos en las lesiones corticales del hemisferio izquierdo) y seguido de toda una serie de estudios de experimentacin animal, contemplados nicamente desde el ngulo de la defectologa, la era del estudio de la disfuncin de los sistemas reguladores ha introducido una nueva dimensin. Estos estudios son todava fragmentarios y parciales. No ofrecen an aplicacin inmediata a la clnica de las conductas humanas. A partir de las experiencias realizadas en el laboratorio con animales, hemos de ser cautos y evitar unas generalizaciones al comportamiento humano excesivamente rpidas y abusivas. No obstante, las disregulaciones conductuales en el animal se obtienen en nuestros das con una regularidad y una fiabilidad suficientes para permitir describir los primeros modelos experimentales, susceptibles, si no de reproducir, por lo menos de aproximarse a ciertas disregulaciones del comportamiento humano observadas en clnica. El cerebro del hombre adquiere su especificidad gracias al considerable desarrollo del neocrtex. Persiste, sin embargo, un arqueocrtex que en las especies animales inferiores es sumamente importante. El estudio comparado de la evolucin filogentica de las estructuras neuroanatmicas del sistema nervioso central y de la evolucin de los comportamientos a travs de diversas especies, permite avanzar algunas hiptesis sobre la importancia filogentica de las estructuras y de las conexiones neuroanatmicas implicadas en ciertos rasgos del comportamiento humano. Entre las diversas unidades estructurales as definidas, la primera unidad neuroanatmica descrita ha sido "el cerebro de la emocin", o sistema lmbico. Por otra parte, el sistema septo-diencfalo-mesoenceflico implica estructuras centrales (tlamo, hipotlamo, epitlamo. rea septai. formacin hipocmpica, complejo amigdalar y formacin olfativa), vas aferentes (aferencias sensitivas y sensoriales provenientes del tronco cerebral, aferencia olfativa, aferencia difusa del neocrtex) y conexiones eferentes (haz descendente medio del telencfalo. conexin con el neocrtex). A la vista de los experimentos con animales, parece altamente probable que dicho conjunto funcional intervenga en los comportamientos qu

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II. - Teoras psicoanalticas


S. Freud dirigi muy pronto su atencin sobre el pasado infantil de los pacientes neurticos adultos; la neurosis de transferencia est directamente ligada a la reviviscencia de la neurosis infantil y su descubrimiento caracteriza el desarrollo de la curacin. De este modo, el nio se halla en el centro del psicoanlisis, pero se trata de un nio peculiar; al menos es lo que se desprende de los primeros escritos psicoanaliticos. El nio por el cual se interesa el psicoanlisis es ante todo un nio reconstruido, un nio-modelo. S. Freud hall en el pequeo Hans la ilustracin clnica de lo que la reconstruccin terica, a partir de las curaciones del adulto, le haba hecho presentir. Conocemos las particularidades de dicha observacin (el caso de Hans fue relatado a Freud y tratado por l gracias a un intermediario, el padre del nio, alumno a su vez de Freud) y las mltiples discusiones tericas que dicho caso suscito (v. pg. 286). La observacin directa del nio no aparece hasta ms adelante, esencialmente bajo el impulso de A. Freud y ms tarde de los psicoanalistas genticos americanos (Spitz. Kris y cois.), hasta alcanzar la difusin actual a partir de los trabajos iniciadores de Bowlby. En este texto introductorio intentaremos aclarar brevemente aquellos conceptos que son ms significativos en el cuadro de la evolucin gentica del nio.

A. - S. FREUD Y LOS PRIMEROS PSICOANALISTAS


Resulta especialmente difcil extraer de la obra de S. Freud aquello que concierne primariamente al nio: la teora psicoanaltica constituye un todo. En cualquier caso nuestro inters se centra principalmente en la organizacin gentica de la personalidad y en el estudio de los estadios del desarrollo libidinal. 1.) Conceptos psicoanaliticos bsicos El estudio del desarrollo del aparato psquico ha de tener en cuenta tres puntos de vista. a) El punto de vista dinmico: es preciso hablar de las nociones de consciente, preconscieme e inconsciente (el l. e r tpico), as como de la nocin esencial de conflicto tanto en la dimensin pulsiona! (pulsin libidinal. pulsin agresiva, principio de placer) como en las defensas opuestas a dichas pulsiones (represin, contracatexis. formacin de compromiso). En el nio, ademas de los clsicos conflictos internos idnticos a los hallados en el adulto, cabe aadir los conflictos externos (A, Freud/ o

traducen las emociones, en la expresin de la agresividad (v. pg. 185) o en las conductas sexuales. Estos comportamientos ocupan un lugar privilegiado entre las conductas de socializacin, como bien han demostrado las experiencias de Karli. Por ejemplo, la destruccin bilateral de la amgdala en el mono implica la imposibilidad de resocializacin. El animal se convierte en un ser indiferente, se aisla, y no sobrevive mucho tiempo. En esta especie animal, la amgdala parece jugar un importante papel en la elaboracin y en el control de las reacciones emocionales, ligadas a la socializacin. Tambin el hipocampo parece estar implicado en los procesos mnsicos propios del reconocimiento de lugares familiares. Un subconjunto del sistema septo-diencfalo-mesoenceflico ha sido especialmente estudiado por Le Moal y por Tassin y cois, merced a lesiones en las reas dopaminrgicas pre o infralmbica y cingular. Dichas lesiones producen, en el animal, un sndrome llamado Sndrome del rea tegmenal ventral, que comporta: 1.) Hiperactividad locomotriz. 2.) Comportamiento de hipoexploracin. 3.> Desaparicin de la reaccin de vigilancia atentiva. 4.a) Desaparicin de la conducta de almacenamiento. Se trata de un sndrome permanente que asocia una conducta de hiperactividad motriz con hipoexploracin; el animal es incapaz de un comportamiento significativo (particularmente entre los roedores: almacenan su comida); es asimismo incapaz de inhibir o de encauzar su motricidad. Dicho sndrome conduce a la muerte del animal. El sistema regulador de la actividad motriz parece ligado a la actividad dopaminrgica (recordemos que los neurolpticos bloquean los receptores dopaminrgicos, mientras que las anfetaminas aumentan la tasa de dopamina). El estrs produce al parecer una activacin de dicho sistema, activacin responsable de la reaccin de inhibicin de la actividad motriz y de vigilancia atentiva. Adems, el aislamiento prolongado del animal parece ser el causante de la hiperreactividad del sistema mesocortical. lo cual facilita la transmisin de mensajes de caractersticas ansigenas. El inters de un sistema tal radica en mostrar la existencia de un circuito modulador cuyo papel consistira en el control de los circuitos efectores ms simples. Dichos sistemas moduladores reciben informaciones de origen mltiple, internas, perifricas o centrales, pero tambin externas y ambientales. En funcin de dichas informaciones modulan la actividad de diversos circuitos neurofisiolgicos. Las modalidades de activacin o de inhibicin de estos sistemas reguladores ponen de manifiesto la constante interaccin entre la naturaleza del entorno y las capacidades de reactivacin del sistema en si. Evitando toda generalizacin abusiva y simplista al comportamiento humano, puede pensarse, no obstante, que dichos sistemas moduladores suministran unos modelos mucho ms prximos.a la clnica de las conductas normales o desviadas que los antiguos sistemas lesinales corticales.

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intromisin en el desarrollo (H. Nagera) y los conflictos interiorizados (v. captulo sobre la neurosis infantil, pg. 298). b) El punto de vista econmico, que considera el aspecto cuantitativo de las fuerzas presentes: intensidad de la energa pulsional, intensidad de los mecanismos de defensa y de las contracatexis, cantidad de energa movilizada por el conflicto... c) El punto de vista tpico, referido al origen de las fuerzas presentes (del Ello, del Yo, del Superyo) y a la naturaleza de las relaciones entre estas instancias. Este punto de vista tpico impone, en el caso del nio, la diferenciacin progresiva de las diversas estructuras psquicas. El Yo. Aparece progresivamente. Primero bajo la forma de un pre-yo en el estadio del narcisismo primario; despus, se organiza y se aparta del narcisismo al mismo tiempo que el objeto libidinal. Su papel inicial consiste en establecer un sistema defensivo y adaptativo entre la realidad externa y las exigencias pulsionales. El Superyo aparece en la teora freudiana mas tardamente, en el transcurso del complejo de Edipo, bajo la interiorizacin de las imgenes y de las exigencias paternas. Cuando dicha interiorizacin es suficientemente modulada, las limitaciones y reglas impuestas por el Superyo son una fuente de satisfaccin por identificacin con las imgenes paternas. La hiptesis de un Superyo precoz, arcaico, no fue formulada hasta ms tarde por M. Klein (v. pg. 19). El Ello infantil parece caracterizarse por la importancia de las pulsiones parciales y por el grado de imbricacin entre las pulsiones agresivas y las libidinales. trabando en ocasiones la actividad de vinculacin del yo y tendiendo a desenlaces pulsionales. d) En el nio, aadiremos finalmente, el punto de vista gentico: ste pone el acento sobre la evolucin de las instancias psquicas y de los conflictos en funcin del nivel de desarrollo alcanzado por el nio. El punto de vista gentico se articula con la nocin de "estadio". En la teora psicoanaltica cada estadio se caracteriza por el hecho de poner en relacin una fuente pulsional especfica (zona ergena). de un objeto particular (tipo de relacin objeta!) y de un cierto tipo de conflicto: el conjunto resultante determina un equilibrio temporal entre la satisfaccin pulsional y las contracatexis defensivas. Normalmente se observa la sucesin temporal de dichos estadios como un encajamiento progresivo: no hay heterogeneidad formal de un estadio a otro. Cada nuevo estadio no hace mas que englobar o recubrir el estadio precedente, que permanece siempre subyacente y presente. Esto opone la nocin de estadio en sentido psicoanalitico y la nocin de estadio en sentido piagetiano (v. pg. 26). e) Las nociones esenciales de fijacin y de regresin derivan de esta nocin de estadio.

La fijacin se observa cuando un acontecimiento o una situacin afectiva ha marcado muy fuertemente un estadio evolutivo haciendo que el paso al estadio siguiente sea difcil, o, incluso, inhibido. Se observa un punto de fijacin especialmente cuando: 1.a) han sido experimentadas satisfacciones excesivas en un determinado estadio (exceso de gratificacin libidinal o contracatexis defensiva intensa que se convierte en fuente secundaria de satisfaccin); 2.a) cuando los obstculos encontrados en el acceso al estadio siguiente provocan una frustracin o un desagrado tal que el retorno defensivo al estadio precedente parece ms satisfactorio a nivel inmediato. El concepto de regresin est estrechamente ligado a la nocin de punto de fijacin, la cual ciertamente representa una llamada a la regresin. En el desarrollo del nio se trata con frecuencia de una REGRESIN TEMPORAL Es decir, el nio retorna a los puntos de satisfaccin pulsional caractersticos de los estadios anteriores. La REGRESIN FORMAL (paso de los procesos secundarios a los primarios) y la REGRESIN TPICA (paso del nivel de exigencia yoica o superyoica al nivel de exigencia del ello) se observan con menor frecuencia, siendo caractersticas de los movimientos patolgicos. Los conceptos de punto de fijacin y de regresin son particularmente operantes en el estudio del desarrollo: nos explican las frecuentes disarmonas observadas. La evaluacin de su funcin, patgena o no, es uno de los principales objetivos del clnico situado ante unas conductas sintomticas (v. pgs. 48 y 427). f) Los principios del funcionamiento mental oponen el principio de placer al principio de realidad alrededor de los cuales se articulan los PROCESOS PRIMARIOS del pensamiento, opuestos a los PROCESOS SECUNDARIOS. El principio de placer se caracteriza por la bsqueda de evacuacin y reduccin de las tensiones psquicas, por la bsqueda del placer de la descarga pulsional asociada a la compulsin de repeticin de las experiencias. El principio de realidad tiene en cuenta las limitaciones, las prohibiciones y las contemporizaciones necesarias para que la descarga pulsional no comporte un aspecto destructor para el propio sujeto. Una de las funciones del yo naciente del nio consiste en planificar la accin y diferir las satisfacciones en espera de una satisfaccin todava mayor o ms adaptada a la realidad. En el plano de los procesos psquicos, podemos definir as los procesos primarios caracterizados por el libre dispendio de energa psquica en funcin de la expresin Inmediata de las pulsiones procedentes del sistema inconsciente. Opuestamente, en el rea de los procesos secundarios, la energia se halla sujeta, es decir, la satisfaccin puede ser diferida: dichos procesos secundarios se caracterizan por el reconocimiento y la catexis del tiempo. Las experiencias mentales pretenden hallar los medios adecuados para obtener nuevas satisfacciones, habida cuenta del principio de realidad. El paso a los procesos secndanos mediante la catexis de los procesos mentales, implica, para el nio, una reduccin de la TENDENCIA A OBRAR.

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El pase al acto especialmente frecuente en el nio, es al Prinpio el medio privegiado para descargar las tensiones y pulsiones hbidmales. sobre todo las agresivas. Esta traduccin en acto gracias a la compulsin de repeticin puede representar un obstculo para la catexia del pensamiento y de los procesos secundarios. Se da en el nio una evolucin progresiva desde el pase al acto normal, resultado de la incapacidad del pequeo para sujetar eficazmente sus pulsiones, hasta el pase al acto, patolgico porque obstaculiza por mucho tiempo la catexis de los procesos secundarios.

Dicha fase ha sido objeto de numerosos trabajos ulteriores: estadio de la angustia hacia el extrao de Spitz (v. pg. 21). posicin depresiva de M. Klein (v. pg. 19). La nocin de APOYO o ANACUSIS explica, segn Freud, la catexis afectiva del sene y. posteriormente, de la madre. En efecto, la catexis afectiva se apoya sobre las experiencias de satisfaccin, las cuales, a su vez, lo hacen sobre la necesidad fisiolgica.

2.) Estadios libidinales


Si la teora de las pulsiones toma en consideracin el dualismo pulsional (ya se trate de dualismo pulsin sexual-pulsin de autoconservacion o del segundo dualismo pulsin de vida-pulsin de muerte), el estudio de las pulsiones en el nio queda ante todo limitado al estudio de las pulsiones sexuales y libidinales. al menos para Freud y los primeros psicoanalistas (en particular K. Abraham). Habr que esperar a M. Klein para conferir a la pulsin de muerte toda la importancia que actualmente tiene (v. pagina Freud designa bajo el nombre de SEXUALIDAD INFANTIL todo lo concerniente a las actividades de la primera infancia, en lo que se refiere al placer local que tal o cual rgano es susceptible de proporcionar Ls, pues, un error limitar la sexualidad infant nicamente a la gemtalida. Los principales estadios libidinales descritos son los siguientes:

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b) Estadio anal (2 y 3" ao). Empieza con los inicios del control de esfnteres. La fuente pulsional ser ahora la mucosa anorrectal y el objeto de pulsin viene representado por las heces fecales, cuyas significaciones son mltiples: objeto excitante de la mucosa, pane del propio cuerpo, objeto de transaccin entre madre y nio. etc... K. Abraham distingue igualmente dos subfases. El ESTADIO SDICO-ANAL en el que el placer autoergeno se centra en la expulsin y destruccin de las materias anales y el ESTADIO RETENTIVO en el cual se busca el placer a travs dla retencin, inicindose el perodo de oposicin a los deseos paternos. ; El estadio anal conduce al nio a travs de una serie de'emparejamientos dialcticos estructurantes: expulsin-retencin. actividad-pasividad. sumisinoposicin. En dicho estadio la relacin se establece con un objeto total, segn las modalidades dependientes de las relaciones establecidas entre el nio y sus materias fecales. El placer ertico ligado a la retencin, a la sumisin y a la pasividad, se opone al placer agresivo, al control, el dominio y la posesin. El binomio sadismo-masoquismo caracteriza la relacin de objeto en dicho estadio. c) Estadio flico (del 3. al 4. ao): la fuente de pulsin se desplaza hacia los rganos genitales, el objeto de pulsin viene representado por el pene, tanto en el nio como en la nia. La satisfaccin proviene del EROTISMO URETRAL y de la MASTURBACIN. El erotismo uretral representa la catexis libidinal de la funcin urinaria, caracterizada, en principio, por el "dejar fluir" y despus por el aparejamiento retencin-ereccin. La masturbacin, en el inicio ligada directamente a la excitacin producida por la miccin (masturbacin primaria), pasa a ser en seguida una fuente directa de satisfaccin (masturbacin secundaria). En la masturbacin han tenido su origen las teoras sexuales infantiles. Sin entrar en detalles, citaremos simplemente la curiosidad sexual infantil conducente al descubrimiento de los dos sexos, asi como el fantasma de la ESCENA PRIMITIVA o de la sexualidad paterna, vivida frecuentemente de forma sdica o destructora, a la par que el nio experimenta un sentimiento de abandono. Aparecen enseguida, alrededor de la imagen de la escena primitiva, las teoras infantiles sobre la fecundacin (oral, miccional. sdica por desgarramiento) y tambin sobre el nacimiento (oral, anal o sdico). El objeto de la pulsin es el pene. No se trata de un pene concebido como rgano genital, pero si de un pene concebido como rgano de poder y de complacencia narcisista. De ah la diferencia entre el rgano-pene y el fantasma-falo. objeto mtico de poder y de potencia. Este objeto introducir al nio, sea en la angustia de castracin (nio), sea en la de carencia (nia): la negacin de la castracin tiene como fin tanto en uno como en el otro sexo el proteger al nio contra esta toma de conciencia. d) Estadio edipiano ( 5 / 6 aos): e! objeto de pulsin no es ya nicamente el pene, sino el miembro privilegiado de la pareja paterna. La fuente dt la pulsin reside en la excitacin sexual perseguida en la posesin de dicha persona. La entrada en este estadio edipiano viene sealada por el reconocimiento de la angustia de castracin, la cual producir, en el nio, el temor a perder su pene y. en la nia, el deseo de adquirir uno.

a) Estadio oral (O a 12 meses): la fuente de pulsin es la boca y todo el conjunto de la cavidad bucal; el objeto de pulsin es el seno materno, hste provoca "la satisfaccin libidina! apoyada sobre la necesidad psicolgica de ser alimentado". ln , K Abraham distingue dos subestadios: EL ESTADIO ORAL PRIMITIVO (O a 6 meses) caracterizado por la prevalencia de la succin, sin diferenciacin del propio cuerpo v del exterior, y L ESTADIO ORAL TARDO o FASE SDICO-ORAL (6-12 meses) que se distingue por el deseo de morder y por el deseo canbal de incorporal el seno. En dicho estadio se desarrolla la ambivalencia frente al objeto: deseo ae succionar pero tambin de morder y de destruir. En el estadio oral la evolucin de la RELACIN DE OBJETO vendr marcada por e! paso del narcisismo primario al estadio anacltico de relacin con el objeto parcial. . .. , . . . , , La fase narcisista corresponde al estado de no diferenciacin madre-hijo. Los nicos estados reconocidos son el estado de tensin opuesto al estado de quietufl (ausencia de tensin). La madre no es percibida como objeto externo ni como fuente de satisfaccin. Poco a poco, con la repeticin de las experiencias, eiparticular aauellas de gratificacin oral y de frustracin oral, el seno. pnms< objeto parcial empieza a ser percibido. La relacin es. entonces, anachtica en ei sentido de que el nio se apoya sobre los momentos de satisfaccin para lorrn^ las primeras huellas del objeto, percibiendo a travs de los momentos de frustrocin sus primeros afectos. .. . Haaa el final del primer ao. la madre empieza a ser reconocida en su totalidad, lo cual introduce al nio en el dominio de la relacin de obieto tota-

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Muy esquemticamente cabe decir que en el nio (varn): - la madre pasa a ser el objeto de pulsin sexual. Para conquistarla, el nio desplegar todos sus recursos libidinales, pero tambin los agresivos. A falta de una posesin real, el nio buscar su amor y su estima, lo cual explicar las diversas sublimaciones; - el padre se conviene en objeto de rivalidad o de amenaza; pero al mismo tieiipo ser a quien deba imitar para adquirir su fuerza. Dicha apropiacin pasa por la va de la competicin agresiva, pero tambin por el deseo de complacer al padre, con una posicin homosexual pasiva (edipo invertido).

desarrollo, A. Freud muestra que el proceso de desarrollo del nio contiene en s mismo un potencial de distorsin a causa de las desigualdades siempre presentes en esas lineas de desarrollo. El desarrollo armonioso y homogneo es ms una referencia y una hiptesis utpica que una realidad clnica. La disarmona entre las lneas del desarrollo, se convierte en uno de los conceptos tericos cuyas aplicaciones clnicas resultan ms relevantes. (Vase la discusin sobre lo normal y lo patolgico -pg. 45-; sobre la psicopatologa de las funciones cognitivas -pg. 157-; sobre las fronteras de la nosografa -pg. 331-.)

C. - LA APORTACIN DE MLANIE KLEIN


Dos puntos complementarios y fundamentales caracterizan la obra de M. Klein y sus concepciones sobre el desarrollo: La importancia del dualismo pulsional pulsin de vida-pulsin de muerte, y de ah la prevalencia de los conflictos internos en relacin con los conflictos ambientales o de adaptacin (estos ltimos son prcticamente ignorados por M. Klein).

En la nia: la decepcin de no haber recibido un pene de su madre, la lleva a alejarse de ella y en consecuencia a cambiar de objeto libidinal. Dicho cambio conduce a la nia a un nuevo objetivo: obtener del padre lo que la madre le ha rehusado. De esta forma, al mismo tiempo que renuncia al pene, busca cerca del padre una compensacin bajo la forma de un nio; la renuncia al pene slo tiene lugar despus de una tentativa de indemnizacin. Como regalo, tratar de obtener un nio del padre, ponerle un hijo en el inundo. Frente a la madre, la nia desarrolla una celosa inquina, tanto ms fuertemente cargada de culpabilidad cuanto que la madre sigue siendo la fuente, nada despreciable, de una importante pane de las satisfacciones pulsionales pregenitales. El declinar del complejo de Edipo viene sealado por la renuncia progresiva a poseer el objeto libidinal, bajo la presin de la angustia de castracin en el nio y el miedo a perder la madre en la nia. Los desplazamientos identificadores y las sublimaciones permiten a la energa libidinal encontrar otros objetos de satisfaccin. especialmente en la socializacin progresiva y en la catexis de los procesos intelectuales. ej Perodo de latericia y adolescencia. No han sido estudiados directamente por Freud. El perodo de latencia simplemente ha sido considerado como el declive del conflicto edipiano. y la adolescencia, por el contrario, como la reviviscencia de dicho conflicto, caracterizada, no obstante, por el acceso pleno y total a la genitalidad.

B. - LA APORTACIN DE ANNA FREUD


En su obra Lo normal y lo patolgico en el nio, fruto de una larga experiencia de psicoanalista infantil, iniciada en 1936, A. Freud apunta dos ideas que. en la actualidad, son evidentes; La importancia de la observacin directa del nio a fin de establecer lo que ella llama una psicologa psicoanalica del nio. Esta observacin directa evidencia el papel del medio en el desarrollo; lo cual distingue el psicoanlisis aplicado al nio, del psicoanlisis de los adultos. La dependencia del nio respecto de su entorno introduce una dimensin nueva en la patologa, mucho ms importante que en el adulto; la de los conflictos d adaptacin y de reaccin (v. pg. 347). B El desarrollo del nio no se realiza segn un programa inevitable de curso regular. Por el contrario, al introducir el concepto de lneas de

La precocidad de dicho dualismo pulsional, que existe desde el nacimiento, precede a toda experiencia vivida, y organiza, asimismo, los primeros estadios del psiquismo infantil: el Yo y el Superyo arcaicos explican la conflictividad inmediata de la vida interna del beb, quien desde el nacimiento manipula rudimentos de unas imgenes-concebidas como verdaderas huellas filogenticas. A partir de estos dos postulados, la importancia y la precocidad del dualismo pulsional. puede ser comprendida la obra, por dems muy rica, de M. Klein. Dos mecanismos mentales especficos operan desde el principio y gracias a ellos podrn constituirse las preformas del aparato psquico y de los objetos. Se trata de la INTROYECCIN y de la PROYECCIN. Las primersimas experiencias instintivas, especialmente la de la alimentacin, servirn para organizar dichas operaciones psquicas; 7.) las buenas experiencias de satisfaccin, de gratificacin van unidas a la pulsin libidinal. De esta forma se halla introyectado en el interior del beb un afecto unido a un fragmento de objeto bueno que servir de base al establecimiento del primer Yo fragmentado interno del beb; 2.) las malas experiencias de frustracin, de displacer, van unidas a la pulsin de muerte: como tales son vividas como peligrosas y se proyectan al exterior. Se constituye as una primera unidad fragmentaria formada por un afecto agresivo y un fragmento de objeto malo rechazado al exterior, al no-Yo. Esta primera dicotoma adquiere un sentido sumamente determinado puesto que a su alrededor se van a organizar las nociones concomitantes siguientes; Yo-no-Yo; fragmento bueno de objeto-fragmento malo de objeto; interior-exterior. A la vez la reiteracin permanente de la pulsin de muerte fuerza al beb a reforzar sin cesar su sistema defensivo, proyectando hacia el exterior todas las experiencias malas e introyectando

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Los procesos de maduracin: se inscriben en el patrimonio hereditario del individuo y no estn sometidos al medio. Los procesos de desarrollo, que dependen de la evolucin de las relaciones objtales, y. en consecuencia, de la aportacin del ambiente. Los estadios descritos por dichos autores corresponden siempre a pocas en las que estos dos tipos de procesos estn en estrecha relacin, permitiendo el acceso a un nuevo tipo de funcionamiento mental. 1.) R. A. Spiz Ha sido uno de los primeros psicoanalistas que ha utilizado la observacin directa del nio para anotar y describir despus las etapas de la evolucin psicogentica. Segn l. la evolucin normal viene dirigida por lo que llama los organizadores del psiquismo. stos marcan ciertos niveles esenciales de la integracin de la personalidad. En esos puntos los procesos de maduracin y desarrollo se combinan mutuamente formando una aleacin. Cuando dicha integracin se ha realizado, el mecanismo psquico funciona segn un modelo nuevo y diferente. Spitz observa que el establecimiento de un organizador del psiquismo viene sealado por la aparicin de nuevos esquemas especficos del comportamiento, a los que llama indicadores. Durante los dos primeros aos se describen tres grandes organizadores: Primer organizador, especificado por la aparicin de la sonrisa ante el rostro humano. A partir del 2. o 3.cr mes el beb sonre cuando una cara humana surge frente a l. Dicho indicador, la sonrisa, es el testimonio de la puesta en marcha de los primeros rudimentos del Yo, y del establecimiento de la primera relacin preobjetal an indiferenciada. La aparicin de la sonrisa marca el paso del estadio anobjetal. dominado nicamente por el deseo de satisfacer las necesidades instintivas internas, al estadio preobjetal caracterizado por la primariedad de la percepcin externa: el principio de realidad comienza a funcionar aun cuando todava no permite una discriminacin fina del medio.

las buenas. Se hallan as progresivamente constituidos: 7.) un objeto peligroso, malo, perseguidor, externo al beb, objeto del cual debe protegerse. Este objeto constituye la preforma del Superyo arcaico materno; 2.) un objeto bueno, idealizado, gratificante, en el interior del beb objeto al que debe proteger. Este objeto constituye la preforma del Yo arcaico. Esta fase constituye la esencia misma de la POSICIN ESQUIZ0PARANOIDE. Posteriormente nuevos mecanismos mentales harn que dicha separacin sea ms compleja y menos ntida. Se trata especialmente de la IDENTIFICACIN PRYECTIVA (mecanismo por el cual el beb se identifica con los fragmentos de objetos proyectados al exterior) de la ESCISIN, de la IDEALIZACIN, de la NEGACIN, etc. Ni. Klein sita a grandes rasgos esta fase esquizoparanoide en los primeros meses de la vida del nio; hacia los 12-18 meses le sigue la POSICIN DEPRESIVA. La posicin depresiva proviene de la nueva posibilidad para el nio de reconocer, gracias a las repetidas experiencias de maternaje. la unicidad del seno bueno y el seno malo, de la madre buena y la madre mala. Frente a esta unicidad, el nio experimenta angustia depresiva y culpabilidad, debido al amor y al odio que siente hacia un mismo objeto. No obstante, si las experiencias buenas predominan sobre las malas y si el objeto bueno no est excesivamente amenazado por el malo, el Yo bloqueado por la pulsin libidinal puede aceptar sus pulsiones destructoras. Dicha aceptacin, aun cuando sea la suma de sufrimientos transitorios, permite la atenuacin de la escisin y de los mecanismos que la acompaan (idealizacin, proyeccin persecutiva, negacin...) haciendo que sea ms realista la percepcin del objeto y del Yo del nio. El nio pasa entonces desde una relacin de objeto fragmentado (seno bueno-seno malo) a una relacin de objeto escindido (madre buena-madre mala) antes de llegar a una relacin de objeto total, en la que la madre aparece como una persona total, entera, en la que el beb realiza la experiencia de sus sentimientos ambivalentes. El recrudecimiento de la angustia depresiva puede provocar una marcha atrs defensiva. Se trata de las DEFENSAS MANACAS. La aceptacin de la angustia depresiva conduce a sentimientos de tristeza, de nostalgia, al deseo de reparacin y. finalmente, a la aceptacin de la realidad. Al mismo tiempo, el nio accede, gracias a la atenuacin de los mecanismos de la serie psictica. al simbolismo y. en consecuencia, al desarrollo del pensamiento.

D. - PSICOANLISIS GENTICO: R. A. SPITZ Y M. MALHER


El psicoanlisis gentico, cuyos principales representantes en el rea infantil son dos americanos. Spitz y M. Malher. se sita en el centro mismo de la escuela americana de psicoanlisis o escuela de la egopsichology de Hanmann. Dicha corriente distingue dos tipos de procesos en el crecimiento:

Segundo organizador, especificado por la aparicin de la reaccin de angustia frente al extrao aparece hacia el 8. mes (frecuentemente se habla de "angustia del 8. mes"). Este segundo organizador testimonia la integracin progresiva del Yo del beb (gracias a las huellas mnsicas acumuladas) y su nueva capacidad para distinguir un Yo de un no-Yo. Asimismo la angustia del 8. mes testifica la divisin entre madre y nomadre. Es decir, es la caracterstica del establecimiento de la relacin con el primer objeto Libidinal. la madre, en concomitancia con la amenaza de que dicha relacin se extinga. El rostro extrao, debido a la distorsin que introduce en el aparato perceptivo del beb, evoca el sentimiento de ausencia del rostro materno y suscita la angustia. De este modo, el nio accede al estadio objetal y al establecimiento de las

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relaciones de objetos diversificados. La discriminacin del entorno se perfila a partir de las conductas de imitacin y de identificacin con el objeto materno. Tercer organizador, especificado por la aparicin del "no" (gesto y palabra) durante el transcurso del segundo ao. La aparicin del "no" reposa sobre huellas filogenticas y ontogenticas, a partir del reflejo de rotacin (rooiing-reflexe) y del reflejo de los puntos cardinales, siendo ambos reflejos de orientacin cefalgiros del nio hacia el pezn; y, ms tarde, sobre la reaccin de sacudida de la cabeza, en seal de rechazo (rechazo del bibern, por ejemplo). Segn Spitz el acceso al "no" permite al nio llegar a una completa distincin entre s mismo y el objeto materno (estadio del reconocimiento de s mismo). En consecuencia, puede entrar en el campo de las relaciones sociales. Al mismo tiempo el "no" constituye para el nio la primera adquisicin conceptual puramente abstracta. Esto caracteriza el acceso al mundo simblico y la nueva capacidad para MANEJAR SMBOLOS. A partir de estos estudios sobre el desarrollo normal, Spitz observa distorsiones patolgicas propias de ciertas situaciones traumticas. Es de sobras conocido el xito de sus estudios sobre el hospitalismo (v. pginas 304 y 358 y sobre la patologa psicosomtica del recin nacido (v. pgina 315)"

M. Malher, gracias a la sobrevaloracin de los aparatos autnomos del si mismo y de las funciones del yo) del acceso a la nocin de permanencia del objeto libidinal. La permanencia del objeto libidinal significa que la imagen materna est intrapsiquicamente disponible para el nio, dndole sostn y reconfortndole. Es decir, se ha adquirido una correcta imagen del objeto interna, estable y segura. El desfase entre la nocin de permanencia del objeto en sentido piagetiano (adquirida hacia los 8-10 meses) y los azares de la permanencia del objeto libidinal (no adquirida hasta los 1\, evidencia los numerosos aplazamientos en el proceso de individuacin. Dicho proceso est especficamente sealado por perodos transitorios de APROXIMACIN al momento en que el nio teme perder su objeto libidinal interno. Esto puede- observarse sobre todo cuando el nio desarrolla una ambivalencia especialmente fuerte respecto de su objeto libidinal y explica las numerosas regresiones observadas en el proceso de individuacin. A partir de esta teora gentica centrada sobre los procesos de individuacin. M. Malher describe los fracasos o las inviabilidades, concluyendo en ciertas hiptesis patognicas sobre las psicosis precoces: la psico- . sis autista y la psicosis simbitica (v. pg. 257). Algunos autores han relacionado tambin las perturbaciones observadas en el adolescente con la reviviscencia de los conflictos inherentes al proceso de separacinindividuacin.

2.) Margaret Malher


Estudia al nio en su interaccin con la madre y observa los progresos de su individuacin. En el camino de esta autonoma M. Malher descubre varias fases. Fase simbitica, en el transcurso de la cual el nio est en situacin de dependencia absoluta respecto de la madre. Se trata de una fusin psicosomtica que aporta al beb la ilusin de poder absoluto y de omnipotencia. Dicha fase, segn M. Malher. se divide en un primer perodo de algunas semanas de "autismo primario normal" (que correspondera al estadio narcisista primario de Freud). y en un segundo perodo "simbitico propiamente dicho" (del 3. al 10. mes), cuando el beb empieza a percibir lentamente el origen externo de sus fuentes de gratificacin. Proceso de separacin-indviduacin: el cual se inicia a partir de los 81 0 meses y llega hasta los 2i - 3 aos. Se caracteriza por un primer desplazamiento parcial de la catexis libidinal entre los 10 y los 18 meses, en una poca en que los progresos de la rnotricidad (debidos al proceso madurativo) conducen al nio ms all de la esfera simbitica. M. Malher utiliza adems el trmino "eclosin". En un segundo desplazamiento. ms masivo, de la catexis, el nio retira una gran pane de sus catexis de la esfera simbitica para fijarlas en "los apralos autnomos del s mismo y de las funciones del Yo.- locomocin, percepcin y aprendizaje". Adems, una larga etapa transitoria, caracterizada por su aspecto fluctuante e incierto, separa el acceso a la nocin de permanencia del objeto en el sentido piagetiano (nocin adquirida en gran parte, segn

E. - MARGINALIDAD DE D. W. WINNICOTT
Winnicott, psicoanalista ingls de formacin peditrica, ha ocupado siempre un lugar singular en el campo del psicoanlisis infantil. Poco preocupado por situar los datos cronolgicos del desarrollo, ha avanzado ciertas proposiciones que a su vez son poco susceptibles de ser conceptualizadas de forma dogmtica. Dichas hiptesis, fruto de la prctica, corresponden mejor, segn M. R. Khan, a "ficciones reguladoras". Al principio, un beb no existe sin su madre, su potencial innato no puede desvelarse sino mediante los cuidados maternales. La madre del recin nacido est ante todo abocada a lo que Winnicott llama una enfermedad normal, la PREOCUPACIN MATERNAL PRIMARIA. Esta preocupacin proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar de su hijo y responder a sus necesidades. Gracias a dicha adecuacin precoz, el beb no experimenta ninguna amenaza de aniquilacin y puede valorar su si mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere, la preocupacin maternal primaria se desarrolla lentamente durante el embarazo, permanece durante algunas semanas despus del nacimiento, y se extingue progresivamente. Dicho estado puede, segn Winnicott. compararse a un estado de replegamiento, de disociacin o incluso a un estado esquizoide. Ms tarde, la madre cura de dicha situacin, olvidndola, y no aceptando ya ser absolutamente gratificante para su hijo. Se convierte simplemente en una madre SUFICIENTEMENTE BUENA, es decir, una madre con flaquezas transitorias pero jams superiores a lo que el nio puede soportar. Cuando la madre no es capaz de dejarse invadir espontneamente por

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hundimiento y representa el concepto lmite entre el di el campo de lo patolgico. F. - TENDENCIAS RECIENTES 1.) Continuadores de A. Freud Aun cuando la querella entre M. Klein y A. Freud haya sido atenuada, el impulso dado por estos dos jefes de escuela persiste a travs de los trabajos de sus continuadores. En el marco de la Hampsead clinic, Joffe, Sandler y Bolland prosiguen los trabajos de A. Freud. A partir de u na, ilustracin clnica (Psychanalyse d'un enfant de deux ans. P.U.F., Pars, 1973) Bolland y Sandler han intentado establecer un ndice analtico que permita analizar y codificar mejor la investigacin psicoanaltica de un nio. Joffe y J. y A. M. Sandler intentan distinguir en el desarrollo precoz del nio los complejos psicopatolgicos estructurantes (posicin depresiva, evolucin de la relacin de objeto) y las primeras experiencias afectivas de base; tienen en cuenta, adems, tanto las aportaciones del ambiente como la estructuracin precoz del aparato psquico. Para J. y A. M. Sandler, el establecimiento de las relaciones representa la bsqueda de la relacin primaria con un buen objeto, el cual no es otro que "la tentativa de mantener relaciones estrechas, alegres y felices con su 'buen' estado afectivo de base, con una constelacin de placer, de bienestar y de sentimientos de seguridad". Paralelamente, el nio intenta hacer "desaparecer", segn los autores, el otro objeto afectivo primario, aquel al que estn referidos el dolor y la infelicidad. Estos dos estados afectivos de base organizan y dirigen el establecimiento de las diversas relaciones de objeto, y. en consecuencia, la estructuracin del psiquismo del nio y despus del adulto. Segn ellos, es conveniente distinguir la expresin clnica de una conducta y el estado afectivo de base mediante el cual dicha conducta est articulada. As, en el nio es recomendable separar la depresin, la individuacin y el sufrimiento, que remiten a series significantes diferentes (v. pg. 304). 2.) Continuador de M. Klein: W. Bion W. Bion es un psicoanalista ingls que ha profundizado los primeros estadios de la organizacin del pensamiento prolongando las teoras kleinianas. Las hiptesis de Bion provienen de su trabajo analtico con pacientes adultos en profunda regresin y no de observaciones directas llevadas a cabo con el nio. Bion ha elaborado una teora sobre el aparato de pensar los pensamientos que, en su origen, tiene como fin descargar al psiquismo del exceso de estmulos que lo abruman. Para Bion. los pensamientos primitivos conducen a impresiones sensoriales o a vivencias emocionales muy primitivas y de mala calidad. Los

la 'preocupacin maternal primaria, corre el riesgo de conducirse como una MADRE TERAPEUTA, incapaz de satisfacer las precocsimas necesidades de su beb, usurpando constantemente su espacio, angustiada y culpabilizada por su fallo inicial. Entonces, "cuida" a su nio en vez de dejarle llevar a cabo sus propias experiencias. Winnicott distingue tres roles o papeles en la funcin materna, a los cuales denomina holding, handling y object-presenting. El "HOLDING" corresponde al sostn y crianza del nio, sostn no slo fsico sino tambin psquico. El nio inicialmente se halla incluido en el funcionamiento psquico de la madre. El "HANDLING" corresponde a las manipulaciones del cuerpo: cuidados higinicos, vestirle, pero tambin caricias e intercambios cutneos mltiples. El "OBJECT-PRESENTING" finalmente caracteriza la capacidad de la madre para poner a disposicin de su beb el objeto en el momento preciso en que l lo necesita. Ni demasiado tarde ni demasiado pronto. De forma que el nio adquiere un sentimiento de poder; como si hubiera creado mgicamente un objeto. La presentacin precoz del objeto, priva al nio de la posibilidad de experimentar su necesidad y, ms tarde, de desear; representa una irrupcin brutal en el espacio del nio, irrupcin de la cual debe protegerse, creando un falso s mismo. Inversamente, la presentacin en exceso tarda del objeto conduce al beb a suprimir su deseo a fin de no sentirse aniquilado por la necesidad y la clera. En consecuencia, el nio corre el riesgo de someterse pasivamente a su entorno. Por el contrario, cuando la madre es suficientemente buena, el nio desarrolla un sentimiento de omnipotencia y de poder. Posee la ilusin activa de crear el mundo a su alrededor. Esta "actividad mental del nio transforma un ambiente suficientemente bueno en un ambiente perfecto". Ello permite a la psique del nio residir en el cuerpo, consiguiendo la unidad psique-soma. base de un s' mismo autntico. Frente a las ineludibles y pequeas flaquezas de la madre, el nio experimenta una moderada desilusin. sta es, de hecho, necesaria. El nio se adapta a ella activamente, reemplazando la ilusin primitiva por un rea intermedia, el rea de la creatividad primaria. Es lo que Winnicott llama el REA DE TRANSICIN cuya caracterstica principal es el OBJETO TRANSICIONAL. Dicho objeto no es interno ni externo, pertenece al mundo de la realidad, pero el nio lo incluye inicialmente en su mundo de ilusin y de omnipotencia. Es anterior al establecimiento de la constatacin de la realidad y representa el seno u objeto de la primera relacin. Dicho objeto transitorio y ms generalmente este espacio transicional, constituyen el lugar de proyeccin de la ilusin, de la omnipotencia y de la vida imaginativa del nio. Es. por su esencia misma, el espacio de juego de! nio (v. pg. 178). Finalmente, la nocin de FALSO si MISMO es especialmente difcil de captar. Es como una especie de pantalla artificial entre el verdadero s mismo escondido, protegido, y el medio, cuando ste es de mala calidad y en exceso intrusivo. Al contrario del autntico s mismo, el falso s mismo no es creativo, no proporciona al nio el sentimiento de ser real. Puede hallarse en el origen de una construccin defensiva contra el miedo al

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distintos, coinciden en una construccin progresiva "de manera que cada innovacin slo es posible en funcin de la precedente". Esta construccin tiene por objetivo alcanzar un estado de equilibrio que Piaget describe como "una autorregulacin, es decir, una serie de compensaciones activas del sujeto en respuesta a las perturbaciones exteriores y una regulacin a la vez retroactiva y anticipadora, constituyendo un sistema permanente de tal compensacin". Dos conceptos permiten comprender este proceso de adaptacin y, despus, de equilibracin: la asimilacin y la acomodacin. La-asimilacin caracteriza la incorporacin de elementos del medio a la estructura del individuo. La acomodacin caracteriza las modificaciones de la estructura del individuo en funcin de las modificaciones del medio. "La adaptacin es un equilibrio entre la asimilacin y la acomodacin". La adaptacin cognitiva considerada como la prolongacin de la adaptacin biolgica representa la forma superior de equilibracin. No est terminada hasta que concluye en un sistema estable, es decir, cuando se da el equilibrio entre acomodacin y asimilacin. Estos sistemas estables definen numerosos estadios en la evolucin gentica del nio.

" protopensamientos no son ms que objetos malos de los cuales el beb debe liberarse. El pensamiento tiene su origen en el establecimiento de la correspondencia entre una preconcepcin (por ejemplo, la preconcepcin : del seno real) y una frustracin. La tolerancia a la frustracin es. para Bion. el factor fundamental que determina la capacidad para formar pensamientos. Cuando la tolerancia es suficiente, el recin nacido utiliza unos mecanismos que tienden a modificar la experiencia y que conducen a la produccin de elementos a. En ausencia de tolerancia a la frustracin, el beb no tiene otro recurso que el de sustraerse a la experiencia por la expulsin de elementos $ (cosas en s). Los "elementos a" son las impresiones sensoriales y las vivencias emocionales primitivas (que en otro tipo de formulacin podramos llamar los afectos de base: Sandler, Joffe). Sirven para formar los pensamientos onricos, el pensamiento inconsciente, los sueos y los recuerdos. Los "elementos |J", por el contrario, no sirven para pensar, constituyen "cosas en s", y deben ser expulsados mediante la identificacin proyectiva. En cuanto al aparato de pensar los pensamientos, se organiza alrededor de dos conceptos. El primer concepto implica las nociones de contenido-continente y el segundo la relacin dinmica entre posicin esquizoparanoide y posicin depresiva (P.S.D.): la madre funciona como el continente de las sensaciones del nio y su capacidad de ensoacin le permite acoger las proyecciones-necesidades del beb, otorgndoles un significado. La posicin depresiva, por su parte, posibilita la reintegracin en el psiquismo del nio de los elementos disociados y fragmentados de la fase precedente. Bion prolonga as, de manera muy interesante, las formulaciones tericas de M. Klein, centrndose en particular sobre la organizacin del pensamiento, dominio poco explorado aparte del abordaje de los procesos primarios y de los procesos secundarios, con los cuales resulta difcil avanzar una comparacin.

III. - El desarrollo cognitivo segn Piaget

La nocin de estadio es fundamental en epistemologa gentica. Reposa sobre los principios siguientes: 1.} los estadios se caracterizan por un orden de sucesin invariable (no una simple cronologa); 2.) cada, estadio tiene un carcter integrativo; es decir, que las estructuras construdas en una edad determinada, pasan a ser parte integrante de las estructuras de la edad siguiente; 3.} un estadio es una estructura de conjunto no reducible a la yuxtaposicin de las subunidades que la componen; 4.a) un estadio comporta a la vez un nivel de preparacin y un nivel de acabado; 5.) en toda sucesin de estadios es necesario distinguir los procesos de formacin, de gnesis y las formas de equilibrio final. Estas definiciones de estadio son sensiblemente diferentes de las halladas en las teoras psicoanalticas (v. pg. 13). En particular el acceso a un nuevo estadio se traduce por una forma radicalmente nueva de organizacin de los procesos cognitivos y totalmente heterognea respecto a la organizacin del estadio precedente. Pueden distinguirse cuatro grandes perodos: l.) Perodo de la inteligencia sensomotriz de O a 24 meses (A). 2."i Periodo preoperatorio de 2 a 6 aos (B). 3.a) Periodo de las operaciones concretas de 7 a 11-12 aos (O. 4.a) Perodo de las operaciones formales a partir de los 12 aos (D).

A. - PERODO DE LA INTELIGENCIA SENSOMOTRIZ


Piage: subdivide este perodo preverbal en 6 estadios. El esquema de accin representa el equivalente funcional de las operaciones lgicas del pensamiento.-Un ESQUEMA DE ACCIN es aquel que es transportable,

Paralelamente a sus investigaciones epistemolgicas, Piaget ha descrito la evolucin del funcionamiento cognitivo del nio, a partir de la observacin directa y mediante el estudio longitudinal de la evolucin de las diversas estrategias que ste utiliza para resolver un problema experimental. Segn Piaget. la finalidad pretendida es la adaptacin del individuo a su ambiente. La adaptacin es una caracterstica de todo ser viviente. La inteligencia humana se comprende como la forma de adaptacin ms refinada, la cual, gracias a una serie de adaptaciones sucesivas, permite alcanzar el equilibrio de las regulaciones entre el sujeto y el medio. Intervienen dos series de factores, ademas de la maduracin neurologa. Por un lado, cuenta el papel del ejercicio y de la experiencia adquirida a travs de la accin efectuada sobre los objetos. Por otro, las interacciones y transmisiones sociales. Estos factores, nacidos de tres planos

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Estadio de la reaccin circular terciaria y del descubrimiento de nuevos medios por experimentacin activa (11-12 meses a 18 meses)
El objeto se elabora, la experimentacin se dirige hacia la novedad. La acomodacin funciona por s misma, y precede a las nuevas asimilaciones, diferenciando los esquemas de los cuales procede. El campo perceptivo contina siendo necesario para la elaboracin de cualquier nuevo esquema.

generalizarte o diferenciable de una situacin a la siguiente; dicho en otras palabras, aquello que hay de comn en las diversas repeticiones o aplicaciones de una misma accin (Biologa y Conocimiento). Ejemplos de esquema de accin.- esquema de balancear un objeto suspendido, de tirar de un vehculo, de apuntar a un objetivo; o. todava ms complejo, esquema de reunin (todo aquello que une); esquema de orden (cualquier conducta de clasificacin). Estos esquemas de acciones motoras representan unidades elementales de comportamiento, no ligadas directamente a los objetos. Pero estos esquemas de accin permiten la asimilacin progresiva de nuevos objetos, a la vez que estos ltimos, por acomodacin, provocan la aparicin de nuevos esquemas. Se da. adems, circularidad de accin entre el nio y su medio. Estadio del ejercicio reflejo (de O a 1 mes)
Las reacciones del beb estn esencialmente ligadas a las tendencias instintivas.

Estadio de la invencin de nuevos medios por combinacin mental (18 meses-2 aos)
Este estadio representa la transicin entre la inteligencia sensomotriz y la inteligencia representativa. Las invenciones tienen lugar directamente a nivel mental, mediante recombinacin de los esquemas ya constituidos. La acomodacin se sita a un nivel superior al del campo perceptivo. Pasa a ser representativa y, en consecuencia, introduce la inteligencia representativa.

Estadio de los primeros hbitos (de 1 a 4 meses)


Se repiten las diversas reacciones reflejas, pero "asimilando" nuevos estmulos que sern el punto de partida de nuevas conductas. Es el perodo de las reacciones circulares primarias concernientes al propio cuerpo del beb. Esquema de fijacin de la mirada, del seguimiento ocular, inicio de la prensin, esquema de las manos, etc...

B. - PERODO PREOPERATORIO (2 A 6 AOS)

Estadios de adaptacin sensomotriz intencional (4 meses a 8-9 meses)

Este periodo se caracteriza por el acceso progresivo a la inteligencia representativa. Cada objeto es representado, es decir, corresponde a una imagen mental que permitir evocar el objeto en su ausencia. El nio es conducido hacia el desarrollo de su funcin simblica (o semitica): el lenguaje, la imitacin diferida, la imagen mental, el dibujo, el juego simblico. Piaget llama FUNCIN SIMBLICA a "la capacidad de evocar los objetos o las situaciones no percibidas actualmente, utilizando signos o smbolos". Esta funcin simblica se desarrolla entre los 3 y los 7 aos por IMITACIN bajo la forma de actividades ldicas. El nio reproduce'en el juego las situaciones que le han sorprendido o inquietado. El lenguaje acompaa al juego y permite asi la interiorizacin progresiva. No obstante, el nio no es todava capaz de descentrarse de su propio punto de vista y no puede situar sus percepciones sucesivas en relacin reciproca. El pensamiento todava no es reversible: de ah el trmino de PREOPERATIVIDAD.

Las reacciones circulares que concernan esencialmente al cuerpo, se aplicarn ahora a los objetos. Dichas reacciones circulares secundarias se caracterizan por la intencionalidad del beb, el cual busca, mediante la repeticin conductual, .reencontrar los resultados de su accin en el medio exterior. Ejemplo: agitar un objeto tirando de un cordel. Si en el estadio precedente todos los esquemas de accin eran equivalentes, aparece en este estadio una jerarquizacin de los mismos, cuya finalidad consiste en la posibilidad de reproducir aquellos esquemas que permiten la prolongacin de "los espectculos interesantes".

Estadio de coordinacin de los esquemas secundarios

y su aplicacin a las situaciones nuevas (9 meses a 11-12 meses)


Ei nio empieza a actuar sobre el ambiente, poniendo en accin unos esquemas que. hasta este momento, concernan otras situaciones. Adems, el beb es capaz de coordinar mltiples esquemas jerarquizndolos, a fin de actuar sobre el objeto. Este perodo se caracteriza por el irJcio de una descentracin en relacin al Yo: el objeto adquiere existencia propia (permanencia del objeto en sentido piagetiano).

El pensamiento reposa sobre la intuicin directa. As. para idntica cantidad de liquido en unos tubos con secciones diferentes, habr, segn l, mayor cantidad de agua cuanto mayor sea el nivel de la misma, puesto que el nio es incapaz, a dicha edad, de relacionar la altura de la columna de agua con la seccin del tubo.

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C. - PERODO DE LAS OPERACIONES CONCRETAS

emotividad y el eje del equilibrio tonicomotor. En particular es a Wallon a quien debemos la nocin de dilogo tnico, verdadero intercambio preverbal entre el nio y su entorno. La etologa (v. pg. 34), en otro tipo de formulacin, concede en nuestros das una gran importancia a la motricidad precoz y a los otros sistemas de comunicacin preverbal implicados en la gestualidad y la tonicidad. Estadio impulsivo puro: caracterstico del recin nacido. La respuesta motriz a los diversos tipos de estimulacin es una respuesta refleja. Tan pronto se da una gran descarga motriz sin control superior, como una conducta refleja adaptada a su objeto (succin, prensin-refleja). Segundo estadio, llamado emocional: acaece alrededor del 6. mes y se caracteriza por la prevalencia de seales orientadas hacia el mundo humano, a partir de las seales reflejas (llanto o sonrisas) presentes en el estadio anterior. El beb no tiene nicamente necesidades fisiolgicas (ser alimentado, ser lavado...) sino tambin necesidades afectivas y emocionales. Precisa de caricias, acuaciones, sonrisas, etc. El nio reclama aportaciones afectivas que compartir con su o sus congneres adultos. En este estadio el nio reacciona ante la imagen que ve en el espejo. Segn Wallon cree ser la imagen que percibe, "razn por la cual le sonre, le tiende los brazos, la llama por su nombre..." Todava no posee representacin, dado que "el objeto, para poder ser representado, primero debe ser exterior". Entre lo necesariamente inmediato y la representacin de las cosas debe intervenir forzosamente una disociacin (Wallon, citado por J. Constant).

Este perodo seala un gran progreso en la socializacin y objetivacin del pensamiento. El nio es capaz de descentracin y no est limitado nicamente a su punto de vista. Puede coordinar distintos puntos de vista y sacar consecuencias. Es capaz de liberarse del aspecto sucesivo de sus percepciones a fin de distinguir a travs del cambio aquello que es invariable. El lmite operatorio de este perodo viene dado por la necesidad de soporte concreto: el nio no puede todava razonar basndose nicamente en enunciados verbales. A partir de las manipulaciones concretas, el nio podr captar a la vez las transformaciones y lo invariable. Acceder a la nocin de reversibilidad y pondr en juego los primeros grupos operatorios: seriacin y clasificacin. El pensamiento procede mediante tanteo, por ida-y-vuelta (operacin inversa y reciprocidad). De esta forma se afianzan las nociones de conservacin de sustancias (peso, volumen), de las conservaciones espaciales y de las conservaciones numricas. Paralelamente, en el campo social, el nio adquiere conciencia de su propio pensamiento y del de los dems, lo cual ser el preludio del enriquecimiento propio de los intercambios sociales. Acepta el parecer de los otros as como sus sentimientos. Es ya posible una autntica colaboracin y cooperacin de grupo entre varios nios. La complejidad de los juegos es un ejemplo de ello.

D. - PERODO DE LAS OPERACIONES FORMALES (A PARTIR DE 11-12 AOS)


Este perodo seala la entrada de la adolescencia, y no ser tratado en esta obra (v. Prefacio, pg. 2).

Estadio sensomotor (fin del primer ao, inicio del segundo): seala la prevalencia del acto motor en el conocimiento de los objetos. Puramente impulsiva en el inicio, la actividad sensomotriz evoluciona hacia la invencin de conductas cercanas al descubrimiento de nuevas experiencias. Dos actividades sensomotoras tienen un papel considerable-, la deambulacin y la palabra. La marcha abre al pequeo un espacio que transforma completamente sus posibilidades de investigacin. La palabra revela el campo de las actividades simblicas, una vez traspasado el nivel de la simple actividad artrofonatoria (laleo-balbuceo). Estadio proyectivo (hacia los dos aos); es el estadio en el que la actividad motora estimula por s misma la actividad mental (la conciencia segn- Wallon), El nio conoce el objeto gracias a la accin que ejerce sobre l. El acto necesariamente debe acompaar a la representacin. Desde este punto de vista, es esencial la dotacin tnica de base, dado que posibilita la realizacin prxica. Estadio del personalismo (de 2- a 4-5 aos); el nio llega a desprenderse de las situaciones en las que est implicado, alcanza "conciencia de s". Esta "conciencia de s" implica que el nio sea capaz de tener una imagen de s. una representacin de s, cuya traduccin clnica es el negativismc y la fase de oposicin hacia los 21 o 3 aos. Esta conciencia de s se opone de forma dialctica a la conciencia del otro. El nio desarrolla una excesiva sensibilidad hacia el otro, de ah "la reaccin de

IV. - Psicologa del nio segn H. Wallon


Partiendo de observaciones de nios retrasados, y, ms tarde, de estudios longitudinales y encuentas segn edades, Wallon estudi el desarrollo del nio. Primero la interaccin entre la dotacin motora y la afectividad del recien nacido, despus entre el nio y el campo social. Wallon describe una serie de ESTADIOS que responden a un estado transitorio de equilibrio cuyas raices se sumergen en el pasado, pero que invaden tambin e! porvenir. Las contradicciones vividas por el nio provocan crisis en el origen de los cambios permitiendo el acceso a un nuevo estadio. Los trabajos de Wallon tienen un especial valor por la primariedad otorgada a dos ejes de referencia: el eje de la afectividad-

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prestancia", la incomodidad y la vergenza. Despus de este periodo el nio busca afirmarse a los ojos de los dems y desea ser reconocido: oposicin, payasadas y tonteras. Despus de dicho periodo de oposicin y gracias a los progresos en la habilidad motriz, el nio puede hacerse admirar, amar y seducir a su entorno (fase de "gracias"). Estadio de la personalidad polivalente (a partir de los 6 aos). Hasta aqui las etapas precedentes tenan como marco la "constelacin familiar". Con el inicio de la escolaridad, el nio establece contactos con el entorno social, marcados al principio por un perodo de incertidumbre y de cambios rpidos, en funcin de los intereses y de las circunstancias. El nio participa en numerosos juegos de grupo, cambia de papel y de funcin y multiplica las experiencias sociales.

V. - Teoras centradas en el comportamiento y/o el medio: conductismo, etologa, teoras sistmicas


A. - TEORAS CONDUCTISTAS Y JNEOCONDUCTISTAS
Watson. psiclogo americano (1913). quiso situar el estudio del comportamiento fuera de toda subjetividad. Para l, todo comportamiento es el resultado de un aprendizaje secundario a un condicionamiento. El conjunto del comportamiento se reducira, segn Watson. a una serie de reflejos condicionados sin efecto recproco entre el sujeto y su medio. El condicionamiento de aprendizaje es el condicionamiento pavloviano simple o condicionamiento respondiente (de ah el nombre de TEORA S.R.: ESTMULO-RESPUESTA). Oponindose a este esquema reflejo en extremo simplista, Skinner, desde 1937. propone a partir de experiencias con ratas, el modelo de CONDICIONAMIENTO OPERANTE. Se sita a un ratn en una caja en la cual se halla una pequea palanca, cuya maniobra produce el suministro de alimento. Despus de una fase de exploracin, la rata acaba, por azar, apoyndose en la palanca. Se observar a continuacin, que. progresivamente, el animal limitar sus movimientos a dicha actividad. Se obtienen iguales resultados en un laberinto, en el centro del cual se ha situado la comida. El anima! alcanza el objetivo cada vez ms rpidamente. Dicho tipo de condicionamiento ser tanto ms rpido cuanto mayor sea la motivacin \s gratificante sea la recompensa. Al contrario del condicionamiento respondiente, el condicionamiento operante est bajo la voluntad del animal. Se trata de un autntico programa de realizacin. La conducta se organiza lentamente, mediante ensayo y error, para alcanzar un objetivo. Mediante su comportamiento el animal modifica la naturaleza de su entorno. Para Skinner. el conjunto

del comportamiento humano y del aprendizaje del nio, puede entenderse en trminos de condicionamiento operante. Ms tarde, Wolpe aplicar directamente dichas teoras a la conducta humana, iniciando las primeras tentativas de terapia conductual (v. pg. 439). Se trate de conductismo o de neoconductismo, para estas teoras R.S., la personalidad no es ms que un ensamblaje de condicionamientos cada vez ms complejos. Los problemas de la imagen mental y de la estructuracin del psiquismo son considerados como superfluos. El hbito representa la nica estructura de base que mantiene el vnculo entre estmulo y respuesta. La dinmica est representada por la pulsin en su sentido ms fisiolgico. En cambio, estas teoras se han preocupado muy poco del aspecto gentico. No han descrito ningn estadio evolutivo en el nio. La aplicacin clnica de tales teoras goza actualmente de gran favor. Es importante conocer su soporte terico junto con sus limitaciones. En las obras de Eysenck, de Le Ny y de Cottraux, puede hallarse una ilustracin de dichas aplicaciones y en el artculo de J. Hochemann una rigurosa crtica de su abuso.

B. - EL APRENDIZAJE SEGN LA ESCUELA RUSA


Poco conocidos en Occidente los trabajos de Vigotski, Leontiev, Anokhin y Zaporozhets han intentado proponer una teora del aprendizaje que, aparte del condicionamiento reflejo, tomara en consideracin el proceso de desarrollo interno del acto. Se trata del concepto de aferentizadon de retorno. sta posee un doble papel: por un lado, acta como seal que da paso al eslabn conductual siguiente en caso de xito, y, por otro, como seal de repeticin de la conducta, si la primera tentativa ha fracasado. Vigotski y sus colaboradores han estudiado el problema de la transformacin de las acciones exteriores en procesos intelectuales internos, es decir, el problema de la interiorizacin. A ttulo de ejemplo, citaremos el caso bien estudiado por Vigotski del apuntar en el nio. Se trata de un gesto corriente (en: L 'volution des praxies idomotrices, J. Galifret Granjou. ed., Tesis. 1979). al mostrar un objeto con la mano o con el ndice a la par que se le nombra (entre 12-30 meses). Para Vigotski el apuntar tiene un papel esencial en el desarrollo del lenguaje infantil y se halla en la base de todas las formas superiores de desarrollo psicolgico. Primitivamente, dicho gesto sera un ensayo infructuoso para intentar alcanzar un objeto hacia el cup.1 el nio se halla enteramente dirigido. De dicho gesto surgir una nueva significacin cuando el nio no pueda atrapar el objeto por hallarse demasiado lejos. Su mano quedar en el aire, con los dedos prosiguiendo en su tentativa de prensin. Al principio, dicho gesto es puramente motor. No obstante, un eslabn intermediario proveniente de la experiencia lo transformar. La madre da al nio el objeto hacia el cual l tiende la mano. Pronto el nio dirige su ndice hacia el objeto, sin bsqueda alguna de prensin. El gesto se ha convenido en un gesto para el otro, es decir, ahora no slo concierne a un objeto sino a una persona.

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Principales fuentes tericas de la paidopsiquiain'a clnica


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El movimiento "sealar con un dedo" se ha convertido en un medio de comunicacin. Para Vigotski dicha secuencia muestra la importancia de la socializacin. El gesto propio del nio, puramente motor al principio, adquiere sentido mediante la intervencin social externa. El desarrollo psquico aparece ante todo como exponente de "categoras intermentales" (o sea, engendradas por las relaciones entre individuos), antes de organizarse en "categoras intramentales". (Hay que sealar que el gesto de "apuntar con el dedo" ha sido de inmediato estudiado por numerosos autores -Werner y Kaplan, Bruner-, pero Vigotski. sin haber sido el primero en describirlo, es quien le ha conferido toda su importancia.) Ms adelante, Leontiev, discpulo de Vigotski, llamar "parmetros de acciones" a los factores conducentes a la interiorizacin y a la simbolizacin progresiva de los comportamientos motores (generalizacin del acto. reduccin del acto, asimilacin y grado de interiorizacin). En conjunto, dichos trabajos son bastante parecidos a las teoras piagetianas. aun cuando el paso del acto motor al acto simblico sea. en el caso de estos ltimos autores de la escuela rusa suscitad^, esencialmente por un apone externo que no responde a una estrutura interna, lo cual les diferencia de los autores piagetianos.

de las funciones cognitivas. Si el aislamiento social dura ms de 6 o 12 meses, se produce la incapacidad para todo desarrollo social (no hay manipulacin ni juegos sexuales). Si se suministra a los bebs monos unas madres artificiales, los monitos prefieren las madres revestidas de tejidos suaves a las madres hechas de tela metlica. Esto no cambia incluso cuando las "madres metlicas" van provistas de un bibern. Para Harlow este hecho significa que el confort del contacto o la "vinculacin", constituye una variable destacada en la ligazn con la madre, superior incluso al dispendio de alimento. Han sido estudiadas muchas otras variables secundarias (madre basculantemadre estable, madre caliente - madre fra). Los bebs Rhesus prefieren, entre las "variables secundarias", las madres basculantes y las calientes, pero estas variables cambian con el tiempo. Los bebs Rhesus separados de la madre, pero criados conjuntamente, presentan un mejor comportamiento social que los mantenidos en aislamiento. Las hembras criadas en aislamiento total ms tarde tienden a rechazar intensamente su propia cria. Dichas experiencias muestran la necesidad precoz de vinculacin y las consecuencias duraderas, y en ocasiones definitivas, que una carencia temprana de vinculacin produce en el beb Rhesus. Hay un perodo crtico, ms all del cual la recuperacin no es posible.

C. - LA ETOLOGA Y SUS APLICACIONES: J. BOWLBY


La etologa estudia al animal en su ambiente natural, y no en el laboratorio como hacen los conductistas y neoconductistas. Se podra decir que en etologa el animal plantea un problema al hombre, mientras que en la experimentacin pavloviana el hombre plantea un problema al animal. Los fundadores de la etologa son K. Lorenz y N. Timbergen. pero han sido las experiencias de Harlow (1958) sobre los monos Rhesus y los trabajos paralelos de Bowlby con el beb humano lo que ha permitido a la etologa ampliar su campo de aplicacin al comportamiento humano. La obra de Eibl-Eibesfeldt es una introduccin terica indispensable para quien pretenda familiarizarse ms a fondo con la metodologa de trabajo en etologa. Las nociones de impronta y de territorio, aun cuando sean esenciales, no sern explicadas aqu.

2.) Trabajos de J. Bowlby

l. c )Los trabajos de Harlow


En una serie de experiencias que se han hecho clebres. Harlow ha demostrado la necesidad de un nexo de vinculacin entre los bebs Rhesus y la madre, asi como todas las implicaciones que la carencia de dicho vinculo pueda acarrear. \lonos Rhesus fueron criados en aislamiento social ms o menos compleio desde su nacimiento. Cuando el aislamiento social es total durante los tres primeros meses de vida, se observan, despus de cesar este, algunas lagunas en el desarrollo social, pero con desarrollo satisfactorio

Desde 1958 Bowlby se dedic a refutar la teora del apoyo o anacusis de la pulsin libidinal mediante la satisfaccin oral (teora de Freud), para reconsiderar, a la luz de los trabajos de la etologa, la nocin de vinculacin con la madre. Sealemos que. anteriormente, exista ya en la escuela hngara de psicoanlisis (P. Hermann) la teora de "la vinculacin primaria". Bowlby considera que la vinculacin del beb con la madre y de la madre con el beb, es el resultado de un cierto nmero de sistemas de conducta caractersticos de la especie. Dichos sistemas se organizan alrededor de la madre. Originariamente Bowlby describi cinco sistemas conductuales: succionar - agarrarse - seguir - llorar - sonrer. Estos cinco mdulos comportamentales definen la conducta de vinculacin. Esta conducta es primaria y tiene como nico objetivo, segn Bowlby (1969). mantener al nio prximo a la madre (o a la madre cercana al nio, puesto que. algunos comportamientos son de seguimiento, pero otros implican llamada: llorar - sonrer). Este enfoque refuta especficamente la nocin fundamental en la teora freudiana del establecimiento de la relacin con el objeto libidinal, basada en la satisfaccin de la necesidad oral. Ello ha dado origen a numerosas controversias entre los psiclogos conductistas o de formacin etolgica y los psicoanalistas. Sobre este tema puede leerse una interesante confrontacin (en: L'anachemem, Delachaux et Niestl. ed., 1974) entre puntos de vista muy diferentes. En el dominio psicopatolgico. Bowlby ha descrito, inspirndose par-

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recordemos que, para todos estos autores, es obvio que se trata siempre de conductas observables. Por el contrario, los efectos interiorizados, las fantasas y las imgenes, aun cuando no son ignorados, no son por lo menos estudiados.

cialmente en los trabajos de Harlow. las reacciones de los bebs ante la separacin materna. Observando nios'de 12 a 32 meses, ha aislado una serie de tres grandes fases: J.) fase de protesta; 2.) fase de desespero; 3.) fase de desvinculacin (v. la descripcin, pg. 304). a consecuencia de la desaparicin de la madre. Para Bowlby, esta respuesta ante la separacin constituye el fundamento de las reacciones de miedo y de ansiedad en el hombre. En los nios que han sufrido ya separaciones o que han sido amenazados con ellas, tambin describe la conducta de vinculacin ansiosa.

D - TEORAS DE LA COMUNICACIN Y TEORAS SISTMICAS

3.) Estudios etolgicos recientes

An ms que en las teoras precedentes, no se trata aqu del estudio de un individuo, nio o adulto, sino del estudio centrado ante todo en las interacciones entre individuos en el seno de un conjunto. Dichas teoras no proponen ningn modelo de desarrollo del nio, no se preocupan por conocer la organizacin psicopatolgica interna del nio o de sus padres. Su atencin va dirigida exclusivamente a las formas de comunicacin. Los principios bsicos sobre los cuales reposan estas teoras son relativamente simples y fcilmente perceptibles desde el exterior. Es sta una de las razones por las que estos estudios han sido muy populares. Su conocimiento no ofrece un gran inters en lo que afecta al nio y a sus etapas de desarrollo. En cambio, el conocimiento de dichas teoras es til en el campo de las tcnicas de terapia familiar (v. pg. 448). La teora de la comunicacin ha sido inicialmente elaborada por los psiquiatras de la universidad de Palo Alto, en California, muy impregnados de teoras cibernticas. stas les han servido de modelo junto con las nociones de retroaccin positiva o negativa, de anillo regulador, de sistema homeosttico. etc. A partir de un modelo explicativo lineal (modelo de la termodinmica del siglo xix), los tericos de la comunicacin han pasado a un modelo circular, en el cual cada trmino est determinado por el precedente, y determina tambin el siguiente que retroacta sobre el primero, etc. (v. figs. 1 y 2).
A-B-C Fio. 1. Modelo de interaccin lineal.

Equipos cada vez ms numerosos efectan investigaciones sobre el recin nacido y el nio, inspirndose en principios etolgicos. Estos estu dios se centran en general en las interacciones madre-hijo o entre nios de la misma edad (observaciones en escuelas maternales o en asilos). Se ha hecho hincapi en las conductas preverbales del nio. Los trabajos recientes intentan "descifrar" un autntico cdigo de comunicacin preverbal. Schaal describe la reaccin precoz de orientacin de la cabeza del beb en la direccin de un algodn impregnado con el olor materno, desde el segundo da de vida. Por su pane, las madres vuelven la cabeza, desde el cuarto da, hacia un algodn impregnado con el olor del beb. Menneson ha intentado establecer una correlacin entre la gestualidad del nio frente al espejo y el comportamiento del adulto. Frente al espejo, un nio solo a menudo se mira en l. pero en presencia del adulto, el nio abandona el espejo si el adulto no se mira en l, y se observa en el espejo, si el adulto tambin lo hace. Montagner estudia las conductas entre nios y define diversas secuencias conductuales. Distingue as. entre las interacciones infantiles, secuencias comportamentales que tienen como objetivo tranquilizar y crear lazos (ofrenda, caricia, beso, ladeo de cabeza...), y secuencias que comportan ruptura de la relacin, rechazo, huida o agresin (abrir la boca emitiendo un grito agudo, y proyeccin hacia delante de un brazo o de una pierna). En funcin de la frecuencia con que ocurren estos comportamientos. Montagner ha descrito diversos tipos conductuales (lderes, dominantes, agresivos, dominantes fluctuantes. dominantes temerosos, dominantes agresivos...). En parte esto parece correlacionarse con la actitud de la madre y cambiar segn la actitud de esta ltima, al menos hasta los tres aos. Hay que sealar que este ensayo de tipologa no ha sido admitido por algunos autores. De esta forma, los estudios etolgicos ms recientes intentan aislar unidades de comportamiento "significativas", precisando las caractersticas genticas (edad de aparicin y desaparicin) y ambientales (tipo de desencadenantes, consecuencias sobre el entorno). A ttulo de ejemplo citaremos las sonrisas y risas, el abrir desmesuradamente los ojos, el ladear la cabeza, mover la cabeza hacia delante, etc. En todos los casos

Fio. 2. Modelo de inieraccin circular.

Enunciaremos muy brevemente los principios de la comunicacin, que son cinco:

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l.)Es imposible para un individuo situado en interaccin, no comunicarse. Rehusar a comunicar no es ms que una forma especfica de comunicacin. 2.jToda comunicacin tiene dos aspectos: el contenido de la comunicacin y el tipo de relacin establecida entre los dos protagonistas. Esto define el nivel explcito de comunicacin y el nivel implcito. Pasar del nivel explcito al nivel implcito supone la capacidad de comunicar sobre la comunicacin. Es la METACOMUN1CACIN. 3.) La naturaleza de la relacin entre dos "interlocutores" depende para cada uno de ellos de la puntuacin de las secuencias de comunicacin. 4) Se dan dos modos heterogneos de comunicacin. La COMUNICACIN DIGITAL (el lenguaje mismo) y la COMUNICACIN ANALGICA (todo lo que est alrededor del lenguaje: entonacin, mmica, postura). 5) Las interacciones son: de naturaleza simtrica (tendencia a la igualdad y a la minimizacin de la diferencia), o de naturaleza complementaria (tendencia a la maximalizacin de dicha diferencia y a su utilizacin en la comunicacin). A partir de estas bases tericas, Bateson y despus Jackson y cois, han propuesto un modelo de comprensin especfico de las familias en las que haya un enfermo mental, generalmente un esquizofrnico. Remitimos al lector a la parte teraputica, (p. 423).

VI. - La interaccin
Agruparemos en este ltimo apartado los estudios, cada vez ms numerosos, en los que la interaccin didica ha sido observada. No se trata aqu de describir las ejecuciones o la psicopatologa de un beb o de un nio, ni tampoco la de un adulto (en general la madre), sino de analizar el tipo de relacin que une a ambos, y de qu modo esta relacin 'estructura la vida psquica de uno y de otro. Los primeros estudios sobre la "interaccin" derivan de dos campos diferentes: - el enfoque llamado "sistmico". cuyo objetivo inicial es comprender y ms tarde tratar la patologa de un paciente en el seno de su familia (vase ms adelante); - los estudios sobre las relaciones entre la madre y el beb. Hemos resumido ya de forma sucinta los principios de las teoras sistmicas. Centraremos ahora nuestra atencin en las interacciones entre el beb y su madre. Desp'us de varios aos, todos los estudios y observaciones acerca del beb, e incluso del recin nacido, muestran que no podemos seguir considerando a este ltimo, como un organismo pasivo e inerte, una especie de "plastilina" entregada a los cuidados maternales, sino que, por el contrario, es uno de los miembros de la relacin didica, capaz de orientarla y de influirla. Esto conduce a la nocin de que si bien el beb es ciertamente vulnerable, es tambin una pareja dotada de evidente competencia. Estas dos nociones unidas, la de vulnerabilidad y la de competencia, conducen los estudios recientes acerca de las interacciones entre el nio y su entorno (vase la totalidad de la 4.a pane de esta obra, pg. 345). 1.) La competencia Dicho trmino, de aparicin reciente en los estudios psicolgicos del beb, desgina la capacidad activa de ste para utilizar sus aptitudes sensoriales y motrices, a fin de influir o intentar influir sobre su entorno. "El beb nace con excelentes medios para expresar sus necesidades y su gratitud al medio. De hecho, puede incluso escoger entre lo que espera de sus padres o rehusar aquello que no desea con armas tan poderosas que, en vez de percibirle como una arcilla fcil de moldear, yo lo considero un ser dotado de una enorme fuerza" (Brazelton). Bruner propone clasificar las formas que presenta la primera competencia en: (1) formas reguladoras de las interacciones con los dems miembros de la misma especie, y (2) formas implicadas en el dominio de los objetos, de los utensilios y secuencias de acontecimientos de organizacin espaciotemporal. El segundo tipo de competencia ha sido objeto de mltiples estudios, sobre todo gracias a los magnetfonos y a los registros cinematogrficos, cuya utilidad en este campo es irreemplazable. Dichos estudios, a menudo basados en la metodologa utilizada ya en etologa. revelan las mltiples "competencias" del recin nacido o del beb. Citamos a titulo de ejemplo (no tenemos la pretensin de ser exhaustivos en un simple prrafo de

Las teoras sistmicas representan la aplicacin a un grupo especfico de los principios de la comunicacin. La familia constituye el modelo de un sistema que, como tal. se caracteriza por dos tendencias contradictorias: Ia) la tendencia homeosttica; 2.a) la necesidad de cambio, en particular cuando uno de los miembros cambia. En numerosas familias el nio est en el centro de una tupida red de interacciones, sobre todo en casos de conducta desviada. Este hecho ha conducido a numerosos psiquiatras y/o psiclogos infantiles a utilizar referentes sistemticos y las teoras de la comunicacin en su enfoque teraputico. Remitimos al lector al ltimo captulo de esta obra (vase pgina 423) o a la lectura de las obras bsicas de Jackson y cois, y de Selvini y colabradores. Nos hemos referido brevemente a estas teoras en razn de su difusin actual y no porque tomen en consideracin el punto de vista del desarrollo (su tendencia incluso es totalmente opuesta, puesto que, al evaluar la terapia sistmica. uno tiene la impresin de que la naturaleza de las interacciones es rigurosamente- la misma a cualquier edad, tanto si se trata de un nio de 5 aos como de un adolescente de 17 aos). Junto con las terapias comportamentales, las terapias centradas en ia comunicacin o el sistema (terapia sistmica). quieren oponerse de forma polmica a las terapias centradas en la organizacin psquica interna. Seria deseable que las confrontaciones entre los diversos tericos fueran menos apasionadas, pudiendo llegar a determinar los campos de actividad ms pertinentes. Esto es ms o menos lo que hemos intentado hacer en \ ltima pane de esta obra.

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introduccin y tratndose de un campo de tanta amplitud en el que se investiga de continuo): - la visin.- capacidad del recin nacido para seguir con la mirada un objeto de color vivo y fijarse en una forma estructurada (rostro, crculo concntrico...) durante ms tiempo que en un objetivo de un solo color. - la audicin.- capacidad del recin nacido de reaccionar a los sonidos puros y sobre todo de mostrar su preferencia por los sonidos humanos, en especial la voz de su madre, inhibiendo parcialmente el resto de su motricidad. - e! olfato: capacidad de discriminacin olfativa que le permite distinguir el olor de su madre, con preferencia por el olor de la leche, en relacin con el agua azucarada. - el gusio: capacidad de discernir y preferir la leche materna en relacin con la llamada leche "maternizada". - la moiricidad: capacidad de imitacin de cieas mmicas, muy precoz (desde la tercera semana: sacar la lengua, abrir la boca...), tender la mano hacia un objeto-diana y desplegar comportamientos de prensin complejos, etc. No obstante, de un beb a otro existen diferencias individuales extremadamente importantes, en el grado de actividad motriz, de reactividad a los estmulos, de competencia para discriminar las seales recibidas, y sobre todo en la capacidad de excitabilidad o de apaciguamento (la "irritabilidad" y la "tranquilizacin"). capacidades diferenciales que se hallan en la base de las escalas de evaluacin (v. pg. 354). En cualquier caso, todos los autores estn de acuerdo en reconocer la importancia de los intercambios afectivos y sociales que rodean y condicionan el desarrollo de las distintas competencias. Transcribimos aqui la primera forma de competencia descrita por Bruner. aquella que juega el papel regulador en las interacciones humanas. En efecto, "para que el r.io pueda seguir la progresin del desarrollo de sus habilidades, es preciso que se le aseguren las relaciones sociales adecuadas, el tipo de sosten difuso, afectivo, pero tan vital, que sin l no sabra avanzar" (Bru-

2.) La interaccin observada

con el dedo" y de como la comprensin anticipada de la madre, confiere sentido al gesto del nio, sentido que secundariamente organiza la simbolizacin de dicho gesto. En esta "zona proximal de desarrollo" podrn ejercerse la competencia del beb y la de la madre, creando un efecto de reforzamiento mutuo, en la medida en que uno se asocia al otro, desorganizando la conducta de uno y de otro cuando no encuentran la adecuada "armona" (M. Stern). "A medida que cada uno percibe que controlan 'mutuamente su estado emocional aprenden a conocerse y a influenciarse, lo que da como resultado una especie de reciprocidad o de interaccin afectiva" (Brazelton). Esta interaccin conductual ha sido ya descrita en ciertos mbitos, como el de la tonicidad, mediante el "dilogo tnico" entre madre e hijo: forma en que la madre conduce al beb, lo instala para amamantarlo, etc. (J. de Ajuriaguerra). Ms recientemente se ha hecho hincapi en la naturaleza cclica de esta interaccin, especialmente en los estados de vigilia, de atencin y de retraimiento. Esta ritmicidad, en su origen al servicio del control y del mantenimiento de los estados fisiolgicos internos, permite progresivamente al beb "la incorporacin de una serie de mensajes ms complejos, de forma que aquello que incorpora llega a formar pane de su propio repertorio". Por el contrario, la ausencia o el exceso de respuesta por parte del interlocutor aumenta de forma considerable los periodos de aislamiento, llegando incluso a desorganizar las conductas del beb. La estimulacin excesiva provoca retraimiento, hecho ste que ha sido sobradamente observado en los bebs vulnerables, tales como los prematuros (v. pg. 416). La no respuesta materna (la madre permanece con el rostro impasible durante 2-3 minutos frente al nio) provoca en el beb un desconcierto y un aislamiento todava mayores. Si en lo.que afecta al beb la interaccin se caracteriza por su competencia y su capacidad "de armonizacin" o de modelamiento. segn sean las conductas maternas, por lo que concierne a la madre la interaccin implica la capacidad de "captar" de entre los comportamientos del beb las secuencias ms relevantes a las que por anticipacin confiere sentido. "Cuando este sistema de reciprocidad funciona debidamente, provee al nio de la informacin necesaria para proseguir su desarrollo. Cada vez que aprende una nueva tarea, recibe feedback de su entorno cuyo efecto es la realimentacin interior" (Brazelton). La capacidad de la madre para otorgar significado a las conductas del nio mediante la anticipacin, habilidad parecida a la ilusin anticipatoria (Diatkine). depende en gran medida del lugar preconsciente e inconsciente que la madre asigna a su beb, no nicamente al beb real. vivo, que sostiene en sus brazos, sino al beb ideal que ocupa su imaginacin. Esto nos conduce a la interaccin "fantasmtica".

3. La Interaccin fantasmtica
Algunos autores (Cramer. Kreisler. Lebovici). han intentado realizar la sntesis entre los mltiples datos suministrados por las observaciones de la

El puente entre la competencia frente a los objetos, tal como acabamos de describirla brevemente, y la competencia interactiva, es decir la capacidad del beb para participar activamente en la interaccin social, puede hallarse en el concepto de "zona proximal del desarrollo", de Yig:>:sky. Esta zona "es ia distancia entre el nivel de desarrollo actual, que ruede evaluarse segn la forma como el nio resuelve los problemas por s: solo, y el nivel de desarrollo potencial, que puede determinarse mecante la observacin de cmo los soluciona cuando se halla asistido por . adulto, o colabora con otros nios de mas edad". Anteriormente hemos visto (v. pg. 33) un excelente ejemplo de esta zona proximal de desarrollo cuando hemos hablado del gesto "apuntar

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cas. Finalmente, cuando estas relaciones no pueden establecerse puede producirse una catexia parcial o inefectiva del nio. Esta observacin terica no deja de tener importancia, puesto que nos conduce directamente a la prctica de las terapias "madre-beb", en las que el papel del clnico consistir justamente en "dar sentido al comportamiento observado, mencionarlo y enunciarlo, revelando su contenido. Todo transcurre como si hablara al preconsciente de la madre y a lo que va a enlazarse entre el sistema primario y el-sistema secundario del beb" (vase Terapia madre-nio pg. 447).

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BIBLIOGRAFA

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interaccin madre-hijo y la teora psicoanaltica. Una tentativa de esta ndole vuelve a plantear el problema del paso del campo de la observacin interpersonal al campo del anlisis de los determinantes intrapsiquicos. Los sistmicos rehusan un salto terico de este tipo, y dejan deliberadamente en la sombra el contenido de la "caja negra". Por el contrario, cienos terapeutas de la familia utilizan en ocasiones conceptos psicoanalticos sin una reelaboracin rigurosa, a fin de comprender las relaciones interindividuales, en un deslizamiento terico cuya validez puede considerarse dudosa. Sirvindose del concepto de "interaccin fantasmtica". S. Lebovici propone un modelo de comprensin, que engloba a la vez las observaciones directas madre-hijo y el entramado fantasmtico intrapsquico que subyace. organiza y da sentido a esta interaccin. Segn Lebovici. "dado que el beb es una representacin de las imgenes parentales. y ya que los objetos internos creados por el nio estn modulados por estos ltimos y por tanto por las producciones fantasmticas de la madre, todos los elementos de lo que vamos a describir pueden ser aprehendidos bajo el nombre de "interaccin fantasmtica". Kreisler y Kramer definen la interaccin fantasmtica como "las caractersticas de las catexias recprocas entre madre e hijo: qu representa el nio para la madre y viceversa? qu representa la oralidad? etc." Se trata, por parte del observador, de ser consciente de que en la interaccin madre-hijo se interfieren varios bebs: beb real-beb fantasmtico-beb imaginario, y que dichas interferencias pueden facilitar o trabar la adecuacin madre-hijo. El nio fantasmtico corresponde al nio del deseo de maternidad: procede directamente de los conflictos libidinales y narcisistas de la madre, es decir, se halla vinculado al conflicto edpico-maternal. El nio imaginario es el nio deseado; se inscribe en la problemtica conyugal, a la que subyace la vida fantasmtica de la madre y del padre. Finalmente el nio de la realidad material es el que interacta de forma concreta con su bagaje gentico y sus competencias especficas, siempre susceptibles de entrar en resonancia con la fantasmtica maternal. Dicha resonancia puede colmar deseos o por el contrario confirmar los temores faniasmticos y "haciendo esto" la madre otorgar un sentido preciso a las conductas del beb y responder a estos comportamientos en funcin de este supuesto sentido, respuestas que en un segundo tiempo estructuraran por si mismas las conductas del beb. Es a travs de este "hacer interactivo" que se organiza la vida fantasmtica de la madre y del nio: las interacciones precoces movilizan los fantasmas maternales que contribuyen por s mismos al desarrollo epigentico de la vida fantasmtica dei bebe. El estudio de las relaciones entre el "fantasma del beb", el "beb imaginario" y el que suscita los comportamientos del beb real permite evaluar . potencial evolutivo de la interaccin madre-hijo. Cuando estas relaciones satisfacen los deseos y acallan los temores es muy posible que la interaccin resulte enriquecedora y estimulante para ambos. Guaneo confirman temores o aportan decepciones hay un riesgo de que las interacciones se inmovilicen en conductas repetitivas, cada vez mas patolgi-

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Lo normal y lo patolgico
La cuestin acerca de lo normal y lo patolgico es algo que afecta ms al filsofo que al mdico. Este ltimo desea saber ante todo qu es lo que puede y lo que no puede hacer por su paciente, antes que preocuparse por si ste es "normal o patolgico". Si esta actitud pragmtica queda justificada en el campo de la medicina somtica, no es as en el dominio de la psiquiatra, campo sobradamente invadido por problemas ticos, culturales, sociales y polticos entre otros. El psiquiatra en el ejercicio de su especialidad, no puede abstraerse del contexto que delimita y define en parte su forma de trabajo. El psiquiatra infantil se halla interpelado por idnticas razones, a las cuales se aade la incertidumbre acerca del desarrollo del nio, as como el lugar famiJiar y social predeterminado que este nio ocupa. De hecho, al psiquiatra infantil se le pide que explore un pequeo paciente, el cual, generalmente, no lo ha solicitado. Asimismo se le ruega haga desaparecer un comportamiento que la familia, la escuela, los vecinos o la asistente social, no juzgan correcto, de acuerdo con unos criterios de adaptacin. A su vez el psiquiatra considera, en su evaluacin, unos factores muy distintos: capacidad de sublimacin en un sector, importancia de las contracatexis defensivas, ductilidad o rigidez del conjunto del funcionamiento mental, valoracin del nivel de conflicto en funcin de la edad, etctera. Los criterios de normalidad no pueden limitarse a la evaluacin de la conducta que ha motivado la exploracin y resumirse en una simple enumeracDH de sntomas.

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I. - Lo normal y lo patolgico: problemas generales


Segn Canguilhem, resulta evidente que lo normal y lo patolgico constituyen dos trminos indisociables de una misma pareja antittica. No puede definirse uno sin el otro. Las relaciones entre los trminos anomala, anormal y patolgico deben, pues, ser precisados. Las diversas definiciones posibles de lo normal giran todas alrededor de cuatro puntos de vista: l.) 2) 3.a) 4) lo lo lo lo normal normal normal normal referido a la salud, opuesto a la enfermedad; como media estadstica; como ideal o utopia a realizar o hacia la que dirigirse: en tanto que proceso dinmico, capaz de retornar a un

definir los criterios de esta capacidad, con lo que corremos el riesgo de remitirnos otra vez a lo normal, sea como medio, sea como utopa. Como podemos ver. no existe una definicin simple y satisfactoria de lo normal. Cada uno de los marcos de referencia escogidos, ofrece excepciones, en las que se insina la patologa. En realidad, normal y patolgico son dependientes entre s. tanto como puedan serlo en biologa gentica "el azar y la necesidad" (J. Monod): la necesidad de la reproduccin ejerce la necesaria presin normativa, mientras que la posibilidad de evolucin implica una desviacin aleatoria. De hecho, el mdico no se halla confrontado a un problema terico sino a una eleccin prctica; es decir, ante tal o cual paciente, debe intervenir o abstenerse? La paidopsiquiatra ms que ninguna otra especialidad est enfrentada a dicho dilema, puesto que la sintomatologa actual del nio no prejuzga en absoluto su futuro estado como adulto. La paidopsiquiatra debe hallar un sistema de evaluacin, ms all de las conductas sintomticas.

determinado equilibrio. Confundir normal y salud, oponindoles anormal y enfermedad, constituye evidentemente un posicin esttica, que no corresponde a la dimensin dinmica de la mayora de las enfermedades. El paciente diabtico antes de la descompensacin, o el asmtico antes de la crisis, son normales, en el sentido de ausencia de sntomas. La enfermedad no puede reducirse slo a sus signos lesinales. Debe considerarse tambin la potencialidad para revestir la salud, lo cual nos acercara a la definicin de normal como proceso. Asimilar lo normal al promedio es, ante todo, confundir lo anormal y la anomala; o sea confinar al campo patolgico todo aquello que no se halle en la zona media de la curva de Gauss. Los sujetos de talla pequea, los individuos superdotados en el campo intelectual, son patolgicos? En psiquiatra, adems, no puede olvidarse la presin cultural, so pena de considerar como anormal toda conducta que se desvie del promedio. Desde este punto de vista, los resistentes franceses durante la ocupacin eran anormales, al igual que la mayora de hombres llamados "progresistas". Remitir lo normal a un modelo o utopa es instaurar ipso faci un sistema de valores, una normalidad ideal: quizs aquella con la que suean los polticos, los administrativos o los padres y maestros para sus nios. Si tal ideal est definido por el grupo social, ste tiende a confundirlo ms o menos con la norma estadstica. Si consiste en un sistema de valor personal (ideal del Yo), conviene precisar cmo funciona, puesto que es de sobras conocida cierta "enfermedad de idealismo" (patologa narcisista). lo que implica definir un "funcionamiento mental normal". Definir lo normal como un proceso de adaptacin o como la capacidad de reaccin para reencontrar el equilibrio anteriormente perdido, es introducir una evaluacin dinmica. Pero en el campo psicosocial. una definicin de este tipo implica el riesgo de reducir el concepto de normalidad a un estado de aceptacin, de sumisin o de conformismo frente a las exigencias sociales. La capacidad de adaptacin o lo que podramos llamar adaptabilidad sera para algunos mejor criterio que la adaptacin misma. Quedan por

II. - El problema de lo normal y lo patolgico en la psicopatologa del nio


Mientras el ejercicio de la paidopsiquiatra se ha limitado a la prctica de algn tipo de terapia en un gabinete privado, la cuestin sobre lo normal o lo patolgico ha sido secundaria. Por el contrario, la considerable expansin de la prctica paidopsiquitrica y de sus aplicaciones a la higiene mental de la poblacin, as como la eficacia unida a un coste social justo, comporta elecciones estratgicas. Ya ha pasado la poca en que se poda desear que todo nio siguiera un psicoanlisis profilctico. Dicha posicin encerraba un profundo error sobre la funcin misma del anlisis de un nio; error justificado por aquel entonces dada la confusin o la incertidumbre en el campo especfico del psicoanlisis y de la educacin. (Vanse los debates entre M. Klein y A. Freud. en los aos 1930.) Pero en nuestra poca la higiene mental debe tambin preocuparse, no nicamente de su rendimiento, en estricto sentido comercial, sino tambin de su eficacia. Algunas evaluaciones estadsticas a gran escala debieran incitarnos a reflexionar: - la frecuencia de las debilidades llamadas lmite, vara en funcin de la edad. Disminuye de forma considerable en la edad adulta; quiere ello decir que la inteligencia, aumenta con la edad?, o simplemente-significa que los criterios de evaluacin aplicados al nio slo toman en consideracin su estado? En trminos sociopolticos. no es la simple asistencia a la escuela, la que designa a un cierto nmero de escolares como dbiles? (dado que la norma escolar no se corresponde con la norma estadstica de desarrollo) (vase la discusin sobre el C.I.. pag. 144); - el desigual y constante reparto de sexos en la poblacin de la

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consulta de paidopsiquiatra constituye un problema mayor: 70 % nios, 3096 nias. Debe concluirse que ser chico es ms patolgico que ser chica, o que la normalidad ideal y/o social corresponde mejor a las capacidades y necesidades de la nia? Este problema es tanto ms agudo cuanto que la distribucin sexual de la poblacin psiquitrica adulta es la inversa (mayora de mujeres en relacin a los hombres). (Vase la discusin sobre la psicopatologa diferenciada de los sexos.) Ms all de cualquier enfoque individual, estas simples constataciones estadsticas justifican la reflexin sobre el campo de actividad del paidopsiquiatra. Dicha reflexin se resume en el siguiente interrogante. Los nios vistos por el paidopsiquiatra representan la futura clientela en potencia de la consulta para adultos, o son fundamentalmente diferentes? Los estudios epidemiolgicos incitan a pensar que debemos creer en la segunda alternativa. Surgen entonces nuevas cuestiones en un intento de explicar dicha diferencia: es imputable tal hecho a la eficacia de la accin de los paidopsiquiatras? Refleja el desfase de la demanda de una consulta establecida para aquellos nios que, temporalmente, no se adecan a un modelo ideal de desarrollo (segn los educadores o los padres) pero que ms adelante sern adultos sin problemas? Es evidente que estas cuestiones son fundamentales al hablar de higiene mental de la poblacin. Por el contrario, frente a un nio concreto, la evaluacin de lo normal y lo patolgico se plantea de forma diferente. Hay que reconocer el sntoma, considerar su importancia y su funcin dinmica, e intentar situarlo en el seno de la estructura. Finalmente, valorar dicha estructura dentro del marco de la evolucin gentica y dentro del ambiente. De esta cudruple evaluacin, sintomtica, estructural, gentica y ambiental, procede cualquier enfoque paidopsiquitrico. A. - NORMALIDAD Y CONDUCTA SINTOMTICA La primera preocupacin del paidopsiquiatra enfrentado a una conducta inusual es. ante todo, evaluar su carcter patolgico o normal. En realidad, los trminos de esta alternativa no son los ms adecuados. Sera preferible reemplazarla por la interrogacin siguiente: Esta conducta manifiesta (mentaiizada o actuada) tiene en el seno del funcionamiento mental del nio un poder patgeno o asume un papel organizador? De hecho, distinguir una conducta normal de una patolgica, supone introducir en el campo del funcionamiento mental una solucin de continuidad. que. desde Freud, sabemos que no existe. Widlcher ha sealado acertadamente que el mdico se comporta con frecuencia como sLexistieran dos tipos heterogneos de conducta. El primero caracterizado por las conductas-simomas propias del dominio patolgico: el segundo por las conductas existenciales propias de la normalidad. La experiencia clnica ms sencilla pone de evidencia la falacia de _dicha actitud. Tanto si se trata de operaciones del pensamiento interno fobia. obsesiones) o de conductas exiernas (paso al acto, tartamudez...).

hallamos siempre un hilo de continuidad subyacente a las diversas conductas humanas: desde aquellas que son testimonio de las preformas organizadoras del psiquismo. hasta las que se observan en los estados patolgicos estructurados. El estudio de las fobias (v. pg. 284) o de los rituales (v. pg. 288) lo demuestra. Incluso en una conducta en apariencia ms desviada, como la tartamudez, hallamos una fase de desarrollo en la que el tartamudeo podra calificarse de fisiolgico (v. pg. 112). La descripcin semiolgica y la~ observacin de una conducta no bastan para definir su papel patgeno u organizador. Deben ir unidas a la evaluacin econmica y dinmica. El punto de vista econmico consiste en evaluar en qu medida la conducta incriminada no es ms que una formacin reactiva o, por el contrario, implica una catexis de sublimacin. En otras palabras, en qu medida el Yo ha sido parcialmente amputado de sus funciones por el compromiso sintomtico?, o en qu medida podr reintroducir dicha conducta en su potencial de intereses o de catexis diversas? El enfoque dinmico y gentico pretende valorar la eficacia con la que la conducta sintomtica sujeta la angustia conflictiva, autorizando as la continuacin del movimiento madurativo. O, por el contrario, si se muestra ineficaz para encadenar la ansiedad que resurge sin cesar, suscitando nuevas conductas sintomticas y trabando el movimiento madurativo. Estas dos concepciones del sntoma, econmica por un lado y gentica por el otro, deben complementarse. De hecho, nos remiten al enfoque estructural y al enfoque gentico. Queda por resolver el difcil problema de la ausencia aparente de conducta desviada, en el sentido de la norma estadstica. En realidad, todas las encuestas epidemiolgicas sistemticas muestran que la ausencia de todo sntoma en un nio es una eventualidad tanto ms rara cuanto ms difundidos se hallan las exploraciones clnicas y los tests psicolgicos. De hecho, muchos nios crecen sin presentar aparentemente sntoma alguno. Evidentemente no acuden a la consulta. Para la mayora, la normalidad sintomtica es el reflejo de su salud mental. Pero, para algunos, esta normalidad superficial no es otra cosa que un sntoma adaptativo. la organizacin en falso-se// segn Winnicott. la sumisin a las presiones y a las exigencias del medio. Estos nios conformistas, aparentemente adaptados, se revelan incapaces de construir una organizacin psquica interna coherente y de elaborar los inevitables conflictos del desarrollo. A ttulo de ejemplo, en las crisis graves de la adolescencia, cuando se cuestionan los fundamentos de la identidad narcisista (depresin grave o episodio psictico agudo), no es raro encontrar en los antecedentes infantiles de dichos pacientes un aparente "blanco", una especie de normalidad insulsa y sin relieve. De nios, han atravesado todas las situaciones conflictivas sin problema evidente. "Eran amables, buenos, no difciles: evolucionaban sin problemas." Ciertamente, estas frases paternas pueden ser defensivas, en un intento de enmascarar o negar antiguas dificultades. Pero, en una proporcin importante de los casos, parece cierto que el nio se ha desarrollado con uniformidad asintomtica. lo cual no tiene por qu confundirse con la salud mental.

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B. - NORMALIDAD Y ENFOQUE ESTRUCTURAL


Ms all de la evaluacin sintomtica, es conveniente referirse a la estructura mental. Freud, entre los primeros, ha demostrado, al descifrar el significado inconsciente de los comportamientos mentales, que la conducta del "insensato" est tan cargada de sentido como la del individuo sano. Posteriormente ha introducido una casustica de tipo psictico (las psiconeurosis narcisistas de Freud). asi como la de aquellos que tienen una estructura neurtica, no ya en funcin del significado de su conducta, sino en funcin de la eficacia del psicoanlisis. Freud no establece diferencia alguna entre el hombre sano y el hombre neurtico. Ambos presentan idntico conflicto edpico. utilizan el mismo tipo de defensas (represin, desplazamiento, aislamiento, conversin) y han atravesado en la infancia los mismos estadios madurativos. La nica diferencia entre el individuo neurtico sano y el individuo neurtico enfermo, radica en la intensidad de las pulsipnes, del conflicto y de las defensas. Intensidad de la cual son tesgo los puntos de fijacin neurticos y la relativa rigidez de las defensas. La compulsin de repeticin, caracterstica esencial del neurtico enfermo, representa el elemento mrbido ms caracterstico. La definicin de la normalidad como proceso adaptativo, corresponde ampliamente a dicho cuadro, pudiendo definirse la salud como la capacidad para utilizar la gama ms extensa posible de mecanismos psiquicos en funcin de las necesidades. En el nio, las relaciones existentes entre el complejo de -Edipo. como estadio madurativo del desarrollo, y la neurosis, como organizador patolgico. no son precisamente sencillas (vase la discusin pg. 297). No obstante, todos los autores estn de acuerdo en reconocer que la nica diferencia es. de hecho, cuantitativa (funcin econmica del sntoma). Sumergindose en lo ms profundo y precoz de la organizacin del psiquismo infantil, M. Klein ha descrito la fase "esquizoparanoide". En el transcurso de dicha fase los fantasmas y los mecanismos defensivos erigidos contra la angustia resultante de estos fantasmas, son anlogos (segn M. Klein) a los que se observan en los pacientes psicticos: imagen sdica de devoracin y de aniquilamiento en el transcurso de la escena primitiva, escisin, idealizacin, proyeccin persecutiva. etc. La angustia inevitable proviene de dichos conflictos arcaicos y en parte se mantienen gracias a los mecanismos de defensa arcaicos. La neurosis infantil no es ms que la buena manera de curar estas angustias arcaicas. No hay aqu, todava. distincin cualitativa fundamental entre el desarrollo normal y el desarrollo patolgico tal como se entiende en el campo de los estados psicticos. La nica diferencia es cuantitativa. La intensidad de las pulsiones agresivas puede de hecho provocar una angustia tal que bloquee la evolucin madurativa. Los diversos estados pa:olgicos no son tan distintos de los estadios madurativos normales correspondientes al nivel alcanzado en el momento de; bloqueo evolutivo. L evaluacin de lo patolgico reposa sobre e! anlisis de los factores que interfieren precisamente la buena marcha de la maduracin y del despliegue de la neurosis. Respecto a esto.

M. Klein subraya la importancia de la inhibicin de las tendencias epistemoflicas y de la represin de la vida imaginativa. Estas breves relerencias de Freud y M. Klein son interesantes porque demuestran que no puede trazarse una lnea divisoria entre lo normal y lo patolgico, basndonos nicamente en la estructura mental del nio. La utilizacin de trminos propios de la patologa (fase esquizoparanoide, defensa maniaca, posicin depresiva) para designar unos estadios normales de la gradacin madurativa, necesarios durante el crecimiento del nio, nos muestra hasta qu punto la sola referencia estructural resulta insuficiente. Conviene interrogarse, ahora, acerca de la nocin de estructura mental en psicopatologa infantil. Ms an que en el adulto, la definicin de "estructura mental" de un nio est llena de vaguedad. Esta estructura nunca se muestra con idntica claridad. En efecto, la delimitacin de las conductas patolgicas es mucho ms incierta, las posibles relaciones entre conductas diversas parecen siempre mucho menos consistentes que en patologa adulta. La constante intrincacin de los movimientos de progresin y de regresin impiden el establecimiento de un contorno ms o menos preciso. El funcionamiento psquico incompleto no permite la referencia a un modelo estable y terminado. El hecho de que existan momentos crticos en el desarrollo, explica la existencia de trastornos estructurales prolongados. La dependencia prolongada del entorno puede provocar modificaciones imprevisibles. Todos estos factores, brevemente enumerados, nos explican la frecuente dificultad, y probablemente el error que puede cometerse, al intentar definir rigurosamente la estructura psquica del nio. No obstante, esta reserva admitida en el mbito terico, plantea problemas en el mbito clnico. Sobre qu bases y criterios vamos a delimitar la patologa mental del nio? Cmo comprender e integrar entre s las diversas conductas patolgicas observadas? Desde este punto de vista, el lugar asignado a los trastornos instrumentales en psicopatologa infantil, resulta-clarificador. Por ejemplo, tenemos el caso del sntoma "dislexia-disortografa" (para la descripcin clnica, v. pg. 108). /. ) Algunos autores consideran dicho sntoma como el testimonio de una lesin neurofisiolgica, dentro de una concepcin prxima a las teoras lesinales anatomoclnicas de la psiquiatra del siglo XIX. Dicha postura, autntica peticin de principio, es tan indemostrable como irrefutable: la dislexia es el sntoma de la enfermedad "Dislexia". entidad autnoma, caracterizada por una lesin especfica. 2.j Otros autores entienden la dislexia como el testimonio de un proceso caracterstico de inhibicin epistemoflica. reflejo de la persistencia de un conflicto edpico activo y la subsiguiente represin. La dislexia es uno de los sntomas de la neurosis en el nio. 3 Para otros, la dislexia es el resultado de la inmadurez de una funcin instrumental; no es otra cosa que la prolongacin excesiva de una etapa normal que se halla en los inicios de todo aprendizaje de la lectura y de la escritura (sobre todo en el momento del aprendizaje de los

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"logotemas", con frecuentes asimilaciones, inversiones y contracciones). La dislexia es. pues, un trastorno transitorio del desarrollo, inquietante slo por sus secuelas (fracaso escolar, rechazo por parte del nio. etc.). 4.) Otros, finalmente, creen que la dislexia no es ms que la consecuencia de la inadaptacin a las exigencias escolares o de la incompetencia del pedagogo, frente a las posibilidades del nio. La dislexia-disortografa es testimonio de que la escuela, sus estructuras y su contenido, estn enfermos. Fijmonos, pues, a propsito de un comportamiento fcilmente observable, cuan diversas son las tentativas para enmarcarlo en un conjunto conceptual ms amplio, refirindose a: 1.) un marco lesional; 2.a) un marco estructural; 3.) un marco gentico; 4.a) un marco ambiental. Por otra pane, estos enfoques tericos no son incompatibles. Esto explica la dificultad ante cualquier tentativa de clarificacin en psicopatologa infantil, y su carcter siempre insatisfactorio. Sin embargo, algunas entidades descriptivas se dejan entrever con cierta regularidad. Tales agrupaciones semiolgicas no deben interpretarse ms que como asociaciones de conductas, muy regularmente correlacionadas, y cuyo aislamiento no se justifica si no es en razn de su frecuencia.

C. - NORMALIDAD Y ENFOQUE GENTICO. DISARMONA E INMADUREZ


El crecimiento y la tendencia a la progresin constituyen el teln de fondo siempre cambiante, al cual el psiquismo del nio debe adaptarse. Dicho crecimiento tiene dos vertientes que la escuela americana de psicologa del Yo. de Hartmann. ha distinguido, separando los procesos de maduracin v los procesos de desarrollo. Los procesos de maduracin representan el conjunto de factores internos que presiden el crecimiento. Estos factores tienen, en el nio, un peso considerable. Adems de los procesos somticos del crecimiento, estn aquellos que Anna Freud llama las fuerzas progresivas del desarrollo. El nio busca cmo imitar a su padre y a sus hermanos y hermanas mayores, al maestro, o, simplemente, a los 'mayores". Quiere poseer sus atributos o sus caractersticas; al mismo tiempo, desprecia a los pequeos, por lo menos a aquellos que estn justamente por debajo de l. Los procesos de desarrollo incluyen el conjunto de las interacciones entre el nio y su medio: los factores externos pueden jugar aqu un papel negativo o positivo. Si bien es evidente el valor heurstico de dicha distincin, en la prctica clnica no es fcil separar el proceso de maduracin del proceso de desarrollo, dada su interaccin permanente. Hay que abandonar la posicin prefijada y ciemifcamente falsa consistente en hacer del crecimiento dei nio un procese genticamente programado en su totalidad, desde el nacimiento. Las investigaciones en psicologa, han demostrado claramente la importancia de la interaccin entre la dotacin bsica y la aportacin ambiental (Karli).

Adems de las interacciones constantes con el medio, los procesos de maduracin no deben ser considerados como procesos de desarrollo regular y armonioso, sin conflictos ni tropiezos. Lo cual constituira de alguna forma un hipottico "desarrollo normal". Tal como subraya Widlocher, "las fuerzas de resistencia al cambio, son muy considerables en el nio. En todo momento est realizando un sistema de equilibrio. La compulsin de repeticin opera muy activamente". Los conflictos son parte inherente del desarrollo, tanto si~se trata de conflictos externos, interiorizados o internos, como precisa A. Freud, o bien, como cree H. Nagera (v. pgina 349), de la intrusin en el desarrollo de conflictos de desarrollo o de conflictos neurticos. Tal como hemos visto en los prrafos anteriores, la evaluacin de la angustia asociada a esos conflictos, los compromisos y sntomas que de ella resultan, e incluso la evaluacin de la organizacin estructural sincrnica, no son suficientes para distinguir lo normal de lo patolgico. La capacidad de progresin que preserva la conducta sintomtica y que autoriza la organizacin estructural, o, por el contrario, su poder de fijacin y/o de regresin, solamente pueden apreciarse a travs de una perspectiva diacrnica. La intensidad y el carcter patgeno de estos puntos de fijacin y de estas regresiones, pueden comportar distorsiones del desarrollo cada vez ms importantes. A. Freud propone como criterio de apreciacin de lo patolgico el estudio de la disarmona entre las lneas de desarrollo. Define varias lneas de desarrollo que representan ejes especficos del crecimiento del nio: lnea de desarrollo desde el estado de dependencia hasta la autonoma afectiva y las relaciones de objeto de tipo adulto; lnea de desarrollo de la independencia corporal (desde la lactancia materna hasta la alimentacin racional, o desde la incontinencia hasta el control de esfnteres): linea de desarrollo desde el cuerpo hasta el juguete y desde el juego hasta el trabajo, etc. Para A. Freud la patologa puede nacer de la disarmoma^en el nivel de maduracin de dichas lneas. Esie concepto de disarmona^ba tenido mucho xito. Ha sido utilizado en numerosas interpretaciones psconatolgicas. y tiende, incluso, a convertirse en un nuevo cuadro de referersia^ sincrnica. Lo cual, de hecho, representa una interpretacin distorsionada de dicho concepto. No es menos evidente que cada vez se' describen con ms frecuencia organizaciones disarmnicas, ya resida la disarmona en la evolucin gentica o en la organizacin cognitiva (sobre este tema vanse los comentarios y descripciones clnicas reagrupados en el captulo 20: En las fronteras de la nosografa). Pero incluso desde este enfoque debemos dar prueba de discernimiento-al abordar la diferencia entre lo normal y lo patolgico. A. Freud misma, ha sealado que "la disarmona entre las lneas de desarrollo constituye solamente un factor patgeno si el desequilibrio es excesivo en el seno de la personalidad". Nunca la mera existencia de un desequilibrio es suficiente para definir lo patolgico. La utilizacin de un amplio nmero de bateras de tests muestra constantemente que se llega siempre al descubrimiento de una serie cuyo nivel est en discordancia con los otros. "Cuanto ms extensa es a

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del Yo", ampliamente utilizada por los psicoanalistas de la escuela de Hartmann.

D. - NORMALIDAD Y CONTEXTO AMBIENTAL


Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un nio pequeo, sin madre, no existe. Ambos, madre e hijo, constituyen un todo sobre el cual debe volcarse la evaluacin y el esfuerzo teraputico. Dicha verdad es igualmente vlida para el nio mayor y el adolescente. La evaluacin de lo normal y lo patolgico en el funcionamiento de un nio, no debera soslayar el contexto ambiental, paterno, fraternal, escolar, residencial, amistoso y religioso. Innumerables conductas juzgadas como patolgicas por el entorno, aparecen en realidad ya como signos de una sana protesta, ya como testimonio de la patologa del medio. En unas condiciones ambientales patolgicas, se dan conductas como el robo y la mentira (v. pg. 167), o comportamientos en apariencia ms desorganizados, como el delirio inducido (v. pg. 3 7 1 ) . Los criterios de evaluacin aplicados al nio deben tener presente el contexto. Una misma conducta puede tener un sentido muy diferente, segn se d en un nio beneficiario de una aportacin familiar positiva o de un nio que est viviendo en medio de una desorganizacin general, como es el caso de las familias-problema (v. pg. 361). No obstante, evaluar la influencia de las condiciones externas en el seno de la estructura psicolgica del nio, no es fcil. La nocin de patologa reactiva no debe conducirnos a imaginar que un sntoma pueda corresponder total y permanentemente a un simple condicionamiento o a una reaccin lineal tipo estimulo-respuesta. Hay que valorar, adems, el grado de interiorizacin de dicha conducta y su poder patgeno en la organizacin psquica actual del nio. En esta lnea se hallan los conceptos de trastorno reactivo (v. pgina (347). asi como las nociones de vulnerabilidad y de competencia (v. pgina 353). En consecuencia, querer definir en funcin del ambiente un nio normal y un nio patolgico supone, en pane, definir un ambiente normal o patolgico, es decir, una sociedad normal o patolgica, lo cual nos remite a las diversas definiciones posibles de normalidad y nos advierte sobre el riesgo de una reflexin cerrada en s misma, cuando se aborda dicho problema en un plano puramente terico.

III. - Conclusin
En el estudio de las conductas y del equilibrio psicoafectivo de un nio, lo normal y lo patolgico no deben ser considerados como dos estados, distintos uno del otro, separados rigurosamente por una frontera

batera, ms el perfil adopta una lnea quebrada con resultados negativos en algunas pruebas" (C. Chiland). El desarrollo armonioso representa ms un ideal, una norma utpica, que una realidad clnica. No existe ninguna solucin de continuidad entre una disarmona mnima, mantenindose un desarrollo satisfactorio dentro de los lmites de la normalidad, y una disarmona ms significativa, que traba dicho desarrollo y sume al nio en un cuadro patolgico dado. Con frecuencia se utiliza en psicologa infantil otra nocin que se refiere implcitamente a un modelo ideal o estadstico del desarrollo normal. Se usa tal nocin al hablar de conductas clnicas situadas en el lmite de lo normal y de lo patolgico: se trata de la INMADUREZ. A partir de la inmadurez, numerosos cuadros clnicos han sido aislados sobre bases etiopatognicas muy diversas. Los autores que utilizan ese concepto justifican su referencia a un proceso de maduracin puramente neuroflsiolgico en razn de los signos observados en el E.E.G.. agrupados bajo la denominacin de "trazado inmaduro o dismaduro": un trazado globalmente lento para la edad (pero que podra ser fisiolgico en nios ms jvenes), con una sensibilidad exagerada a la hiperpnea y con frecuentes signes de "irritacin" o con ondas lentas de predominio occipital. La interpretacin de un trazado de este tipo hace explcitamente referencia a una norma de frecuencia estadstica, referida a la evolucin de la electrognesis cerebral del nio. La cuestin estriba en saber el grado de correlacin existente entre las desviaciones electroencefalogrficas y la sintomatologia descrita bajo el nombre de inmadurez. En clnica la inmadurez se relaciona habitualmente con la organizacin psicomotriz. con la esfera afectiva o la emocional. Partiendo de la inmadurez psicomotriz, Dupr. bajo el nombre de "debilidad motriz", ha individualizado un cuadro clnico y ha construido despus una teora etiopatognica cuyo ltimo avatar parece ser la nocin de Minimal brain dysfonction (\. pgs. 92 y 339). Desde las dispraxias ms graves hasta la torpeza gestual. pasando por la inestabilidad, la frontera entre lo normal y lo patolgico reposara sobre una lesin o una disfuncin. que se plantea ms como una peticin de principio que como una realidad clnica. La inmadurez afectiva o emocional remite a un conjunto de conductas especficamente caracterizadas por la dificultad en controlar las emociones, su intensidad y labilidad, la incapacidad para tolerar las frustraciones, la dependencia afectiva, la necesidad de seguridad, la sugestibilidad, etc. Reencontramos aqu una serie de rasgos descritos en diversos cuadros patolgicos, especialmente la-psicopata y la histeria, tanto en la clnica del adulto como er. a del nio. Al igual que en la "debilidad motriz", algunos autores ven aqu: la huella de una lesin o de una disfuncin. Dentro de una perspectiva analtica, esta inmadurez afectiva y emocional nos remite a las nociones de tolerancia de la frustracin y de capacidad para pasar al acto, las cuales, para A. Freud, constituyen uno de os elementos de evaluacin de lo normal y lo patolgico, y tambin a la nocin de "fuerza

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o un amplio foso. Nada permite pensar que existan dos campos resueltamente heterogneos, reflejo uno de los procesos psicolgicos normales y el otro de la desestructuracin o la inorganizacin patolgica. El desarrollo, la maduracin del nio, son por si mismos fuentes de conflictos que. como todo conflicto, pueden suscitar la aparicin de sntomas. As pues, las reas respectivas de lo normal y lo patolgico se entrelazan en gran medida; un nio puede ser patolgicamente normal como puede ser normalmente patolgico. Al campo de lo patolgicamente normal pueden pertenecer estados tales como la hipermadurez de nios hijos de padres psicticos (v. pg. 370) o divorciados (pg. 379) o el conformismo. A lo normalmente patolgico pertenecen las fobias del nio, las conductas de ruptura del adolescente y muchos otros estados.

Razonar dentro de una dicotoma simplista, normal o patolgico, no ofrece un gran inters en paidopsiquiatria. Por el contrario, la evaluacin del riesgo de morbilidad y del potencial patgeno en la organizacin psicopatolgica actual de un nio, deber tomar en consideracin diversos ejes de sealizacin, referirse a diversos modelos conceptuales. Puede considerarse que estos modelos podran agruparse en cinco grandes tipos: 1.a) modelo semiolgico descriptivo" 2.D modelo lesional 3.") modelo ontogentico 4) modelo analtico 5.") modelo ambiental Enfrentado a un nio en su singularidad, el clnico utiliza de forma preferente el o los modelos que le parecen ms adecuados para su comprensin. Los "cuadros clnicos" descritos por la nosologa tradicional deben asimismo entenderse a la luz de los modelos que les confieren sentido. A ttulo de ejemplo terminamos este captulo con dos cuadros. El primero, el de los principales ejes de comprensin utilizados en psicopatologa infantil. El segundo es una tentativa algo esquemtica, en un simple intento de introducir una reflexin sobre la adecuacin de estos modelos diversos de acuerdo con los "cuadros clnicos" clsicos.

Lo normal y lo patolgico BIBLIOGRAFA ANTHONY (E. J.). CHILAND (C). KOL'PERMCK (C.): L'enfant haui rsque psvchiairique. P.U.F.. Paris. 19SO. 550 p. CANCUILHEM (G.): Le normal el le palhologique. P.U.F.. Paris, 1966. CHILAND (C.): L'colier normal. Rev. neuro. psych. inf., 1978. 26. 9, p. 469-470. DiATkiNE (R.): Du normal et du pathologique dans l'volution mentale de l'enfant. Psych. en}.. 1967, 10. /, p. 1-42. FREUD (A.): Le normal el le palhologique che: l'enfanl. Gallimard, Paris, 1962. LEBOVICI (S.). DIATKINE (R.): Le concept de normalit. ln ANTHONY (E. J.), C H I L A N D (C.). KoiTi.KMCk (C): L'enfan haui risquepsycliatrique. P.L'.F.. Paris. 1980. p. 29-43. MONOD (J.): Le hasard el la ncessii. Le Seuil. Paris, I 970. WIDLCHER (D.): La question du normal et du pathologique l'adolescence. Rev. neuro. psych. inf.. 1978. XXVI. 10-11, p. 533-537.

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A. - RELACIONES PADRES-NIO-CLNICO 1.) El primer encuentro

La exploracin del nio

I. - La entrevista clnica
Conducir las entrevistas de investigacin con un nio y su familia, es algo sumamente difcil, que exige una larga experiencia, y que no puede aprenderse en los libros ms que de forma parcial. La multiplicidad de las situaciones, el gran nmero de personas que intervienen cerca del nio, la inevitablemente y necesaria aparicin de lo imprevisto, todos estos datos, en fin. explican las dificultades para codificar las entrevistas iniciales. Anotar las conductas motivo de preocupacin, analizar su exacto significado (con el nio, con los padres, con los hermanos, en la escuela...), valorar su papel en la organizacin psicopatolgica del individuo y en el sistema de interaccin del grupo familiar, precisar su nivel en relacin con el desarrollo gentico, y reconocer su sentido en la historia del nio y de sus padres. Este es. brevemente resumido, el trabajo multidimensional que debe llevar a cabo el entrevistados En el transcurso de las entrevistas, el fin no estriba nicamente en valorar lo normal o lo patolgico de una conducta, sino tambin en elaborar las posibilidades teraputicas inmediatas (consultas teraputicas) o ulteriores. El lector puede remitirse a los captulos consagrados a la cuestin sobre lo normal y lo patolgico (\. pg. 45). a las entrevistas de investigacin (v. pg. 430) y a la consulta teraputica (v. pg. 436). Evidentemente es necesario un conocimiento profundo del desarrollo norma: del nio. Aqui slo hablaremos de los aspectos tcnicos de las entrevistas. Dos pumos son especialmente delicados y representan la dimensin ms especfica de la entrevista en paidopsiquiatra: ].)las relaciones padres-nio-clnico (A): 2. c > los modos de comunicacin entre e! clnico y el nio (B).

La forma como se desarrolla la primera entrevista nos proporciona gran cantidad de informacin. La manera de contactar (telfono, visita, carta), la persona con quien se toma contacto (la madre o el padre, la asistente social, un pariente cercano, el mismo nio), las motivaciones brevemente enunciadas, expuestas libremente o mantenidas en secreto, etctera. La primera entrevista y el desarrollo de la consulta, dependen en parte del clnico y en parte de la familia. En ocasiones se pregunta al paidopsiquiatra quin debe asistir a esta primera entrevista, pero las ms de las veces ste se halla enfrentado a una situacin de hecho, muy rica en datos: - el nio con la madre representan la situacin corriente de la cual nada debe prejuzgarse:' - el nio con ambos padres es frecuente en las familias interesadas y motivadas, pero tambin en las familias en desacuerdo, en las que cada uno pretende vigilar lo que expone el otro; - la madre sola, quien con frecuencia intenta implicar al clnico en el dominio omnipotente que ella pretende ejercer sobre el universo de su hijo; - el nio, la madre y los hermanos suponen de antemano problemas de interaccin fraterna (ya sea en el psiquismo de la madre o en el de los nios). Se observa tambin cuando la madre est desbordada por su prole en una insercin social mediocre (sin posibilidad de ayuda o cuidadora); - el nio solo (o con un tercero: asistente social, hermano mayor, abuelo, vecino...) expresa sufrimiento fruto del abandono o del rechazo familiar ms o menos encubierto; - el nio con el padre traduce con frecuencia la discordia familiar, divorcio o situacin anmala (muerte de la madre, trabajo del padre en casa. etc.). Habida cuenta de estas diversas modalidades, intentaremos atenernos a las reglas ms abajo indicadas. Con el nio pequeo y con el de mediana edad (hasta 11-12 aos), el desarrollo deseable debiera ser el siguiente: a) Los padres (uno de ellos o ambos) se expresan en presencia del nio. b) Vemos al nio solo. c) La familia se reagrupa de nuevo. Debe disponerse de 90 a 120 minutos para esta primera consulta. La tcnica de la entrevista con el/los padres debe alternar la libre conversacin de stos con las preguntas sobre puntos especficos. El "interrogatorio" permite rellenar el esquema de los sntomas, pero agota completamente el proceso de la consulta. La libre expresin de los padres muestra al desnudo los modos de comunicacin, las defensas y construcciones defensivas, cienos fantasmas familiares, pero puede manifestarse con una violencia negativa dejando zonas oscuras, prejuzgables.

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dados los diversos apartados cuyo conocimiento nos resulta indispensable: historia del nio, antecedentes personales, mdicos, psicoafectivos y sociales: sus relaciones con los padres, con los hermanos, en la escuela y con los nios de su edad, sus intereses y juegos, la historia de la familia y la de los padres, la historia de los sntomas, las soluciones emprendidas y las exploraciones efectuadas, etc.

El profesional debe estar atento a los distintos niveles de comunicacin y de intercambio familiar: a) nivel infraverbal: cmo se sitan las personas en el espacio, con quin va el nio, cmo se reparten la palabra: gesto y mimica de los participantes: b) nivel verbal: calidad formal y articulatoria del discurso, contenido patente, ruptura de estilo o de lgica. Habitualmente el nio se calla mientras los padres cuentan la historia del sntoma. Despus evocan la historia del nio y hablan del nio real, pero tambin del nio imaginario. No es raro que el nio intervenga en el transcurso de la conversacin, a fin de corregir un comentario, para llamar la atencin sobre l ms o menos exclusivamente o para decir que quiere marcharse. La forma como se introduce en el dilogo padresclnico es siempre interesante y debe ser observada atentamente. 2.) Las entrevistas posteriores

B. - MODO DE COMUNICACIN ENTRE EL NIO Y EL CLNICO


Llegar a establecer una autntica comunicacin, que repose sobre un positivo intercambio afectivo y no nicamente sobre una reserva defensiva, constituye el objetivo de las entrevistas y posee en s mismo una dimensin teraputica (v. "La consulta teraputica", pg. 436). El arte del clnico consistir en ofrecer al nio un contexto y una atmsfera tales que permitan establecer la comunicacin. Es preciso conocer la forma habitual de comunicacin del nio con los adultos, conocimiento que no se adquiere ms que a travs de repetidos contactos con nios de todas las edades. Muy esquemticamente, los principales modos de comunicacin son los siguientes: El juego: juego de trenes o pequeos autos, juego con muecas, comiditas. etc.. en el transcurso de los cuales el nio escenifica sus imaginaciones, domina su angustia y se identifica con las personas de su entorno (v. captulo 11. "Psicopatologa del juego", pg. 175). El dilogo imaginario: el prototipo lo constituye el juego con marionetas. Tambin la historia inventada (tipo: "t inventas un buen sueo", o "t inventas un mal sueo"), o tambin juegos como "jugar a escuelas", ("t eres el alumno, yo soy la profesora"), propuesta sta que con frecuencia nos hace la nia. El dibujo: tcnica especialmente utilizada en Francia. Aconsejamos la lectura de las obras de Widlcher o de Debienne. Con frecuencia el nio dibuja espontnea y voluntariamente. Despus de un primer dibujo espontneo puede ser til, si el dibujo es en exceso convencional o defensivo (una casa, un ramo de flores), proponer un tema para un segundo dibujo (un mueco, una familia...). Algunos nios fcilmente se inhiben ante la hoja en blanco; entonces puede sugerirse un tema inicial o bien esbozar una forma, de acuerdo con la tcnica de Squiggle propuesta por Winnicott (v. pg. 436). El dilogo tradicional cara a cara. La utilizacin de estos distintos modos de comunicacin depende en pane de la habilidad del profesional para manejar una u otra tcnica, tambin de la psicopatologa del nio y mucho de su nivel de desarrollo. E cuadro U da las edades aproximadas a las que corresponden las diversas tcnicas. Es evidente que dichos lmites fluctan de un nio a otro. habida cuenta de su patologa especfica (la deficiencia o la psicosis redu-

En general se precisan tres o cuatro entrevistas de investigacin. Si bien la frmula de la primera depende de la iniciativa familiar, compete al profesional la previsin de los sucesivos reencuentros. La facilidad o dificultad para reunir a los diversos miembros de la familia es un ndice de su funcionamiento (sobre todo la asistencia del padre a la consulta) y del grado de motivacin. Un punto clave lo constituye la entrevista con los padres sin la presencia del nio. De forma general, el nio debe estar prevenido acerca del carcter confidencial de sus conversaciones con el profesional. Ms o menos podemos decirle: "De esto que hemos hablado o hecho juntos, no hablar con tus padres, pero t haz lo que quieras, les hablas de ello o no les digas nada". Cuando el profesional ha sido informado incidentalmente por el nio de un elemento que no haba sido evocado por los padres (tanto si se trata de un olvido como de un secreto), es preferible solicitar su autorizacin, o. cuando menos, informarle sobre la necesidad de hablar con ellos sobre ese tema. El encuentro con los padres sin la presencia del nio no es siempre necesario. Si es posible, es preferible evitarlo. No obstante, hay que ver a los padres solos: - cuando stos lo solicitan explcitamente: - cuando el nio parece ser causa de litigio en el conflicto entre la pareja: - cuando aparenta ser el sntoma de una patologa paterna importante. El nio debe ser avisado de dicha entrevista. Siempre que sea posible la e.~:revista con los padres debe desarrollarse como tal y debiera tener lugar sin que el nio venga a la consulta (la paciencia del nio solo en la sala de espera, tiene siempre un limite). Er, el transcurso de las entrevistas de investigacin, pueden ser abor-

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cen en gran manera las posibilidades de comunicacin). Finalmente, pueden ser utilizadas algunas tcnicas especificas: pasta para modelar, juegos con agua, arena o tierra...). CLADRO III.- CRONOLOGA DE LOS PRINCIPALES MODOS DE COMUNICACIN CON EL NIO.
EN SITUACIN DE INFORMACIN

HASTA LOS
3 AOS

3 A? AOS + +

7 A 11 AOS +

1 1 A 13 AOS

MS DE 1 3 AOS

Juegos

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Dilogos imaginarios Dibujos Dilogos tipo adulto

+ + + + -r

+ + + +

nio en el plano somtico al tiempo que se intenta captar el significado consciente o inconsciente de las conductas que nos muestra. En caso de duda, si es necesaria una tal exploracin, es importante que el paidopsiquiatra pueda confiar totalmente en ella, y est, por tanto, relacionado con un pediatra y un neurlogo con los cuales colabore. Las exploraciones somticas complementarias estn constituidas esencialmente por el electroencefalograma, la tomografa cerebral y las exploraciones auditivas. Otros exmenes no sern solicitados, salvo en el caso de que existan signos orientativos y de acuerdo con el internista. No vamos a detallar aqui el electroencefalograma o tcnica de registro de la electrognesis cerebral: rogamos al lector se remita a artculos especializados, as como al captulo dedicado a la epilepsia. Dado su inters, diremos algunas palabras sobre la tomografa o tomodensitometra y las exploraciones auditivas.

- 4- -

TOMODENSITOMETRA CEREBRAL (SCANNER)


Principio: "La tomodensitomeira mediante reconstruccin de imgenes consiste en analizar cuantitativamente el coeficiente de atenuacin de los rayos Xy en reconstruir la topografa anatmica de dichas densidades" (Touitou). En pocos aos, dada su inocuidad y los importantes resultados obtenidos, la tomodensitometra se ha convertido en una exploracin de primer orden en neurorradiologia cerebral infantil. En el terreno especfico de la paidopsiquiatra, la tomodensitometria es interesante, tanto en el terreno prctico como en el campo de la investigacin.

El lenguaje del clnico debe ser accesible al nio, teniendo en cuenta su edad y nivel de desarrollo alcanzado. Antes de los 5-6 aos las preguntas planteadas directamente ejercen con frecuencia una accin inhibidora. Las frases deben ser cortas, las palabras simples, repetidas a menudo. Esto es tanto ms importante cuanto ms pequeo sea el nio. (Vase, sobre este punto, la actitud del terapeuta en las psicoterapias con la madre y el nio.) El profesional debe atender tambin a todas las otras formas de comunicacin infraverbal (comunicacin analgica en particular: v. pag. 38) a las cuales los nios son particularmente sensibles: tono de voz. actitud gestual. etc.

II. - Exploraciones complementarias

Aplicacin prctica: es conveniente solicitar una tomodensitometra ante todo cuadro que evoque la posible implicacin del sistema nervioso. Es especialmente interesante dicho examen en los casos con tumor cerebral y en determinadas encefalopatas degenerativas o inflamatorias (enfermedad de Schilder), De acuerdo con los resultados obtenidos, pueden programarse, entonces, exploraciones ms complejas. En el campo de la investigacin las exploraciones mediante tomodensitometra se practican sistemticamente en ciertas afecciones. Los primeros resultados de las exploraciones practicadas en el autismo no revelan anomala especfica alguna.

TCNICAS DE EXPLORACIN DE LA AUDICIN


La deteccin de un dficit auditivo, incluso parcial, debe ser tan precoz como sea cosible, dada la incidencia que dicho dficit sensorial tiene en la comunicacin humana, particularmente en el lenguaje (v. Sordera, oag. 214). Se puede distinguir entre la audiometra subjetiva y la audiometria objetiva.

En algunos casos, las entrevistas de investigacin deben ser completadas mediante nuevas exploraciones, encaminadas unas a observar sectores especficos del funcionamiento psquico, y otras a observar cienos elementos somticos. Las observaciones psicolgicas que se llevan a cabo comprenden, por un lado, diversos tests psicolgicos, y. por otro, la valoracin de las grandes funciones instrumentales (situacin del lenguaje, situacin psicomotriz) o de las adquisiciones escolares. Hablaremos aqu nicamente de los tests psicolgicos de personalidad, puesto que el resto de las exploraciones se estudian en el captulo dedicado a las funciones instrumentales correspondientes'. Las exploraciones somticas comprenden, ante todo, la exploracin fsica del nio. Declarar en nuestros das que la exploracin somtica es indispensable es una frase sin sentido. Salvo excepciones (en casos ae hospitalizacin, por ejemplo 1 no es ni deseable ni posible explorar a un

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1.) Audiometra subjetiva

Potencial Evocado del Tronco Cerebral, o Potencial Evocado Auditivo Cortical: registro de la onda elctrica con una latencia que est en funcin de la intensidad y de la frecuencia del sonido. El registro positivo es fiable, pero la ausencia de registro no implica necesariamente ausencia o defecto de audicin, especialmente cuando existen otras perturbaciones en el electroencefalograma. Limitaciones del mtodo electrofisiolgico: no es posible antes de un ao de edad; imposible en casos de agitacin (se precisa un casco); no se puede interpretar en caso de anomalas en el electroencefalograma.

TESTS PSICOLGICOS
Se llama test a una prueba estandarizada y a ser posible contrastada que permite comparar los resultados obtenidos por un nio con los obtenidos por un grupo control de nios. Los primeros tests fueron los de inteligencia (Binet-Simon). Despus, se dividieron los tests en dos grandes grupos: tests de nivel y tests de personalidad. Tests de nivel: miden el xito o el fracaso frente a una serie de tareas estandarizadas. Tienen como objetivo la medida de la inteligencia; los resultados se expresan en cocientes de desarrollo (C. D.) o en cocientes intelectuales (C. I.). Dichos tests han sido estudiados en el captulo "Psicopatologa de las funciones cognitivas" (v. pg. 140).

Permite una evaluacin ms exacta de los niveles auditivos; su importancia es fundamental. No obstante, precisa de la cooperacin y participacin activa del nio, ya sea sta consciente o inconsciente (tcnica de condicionamiento). Las dificultades psicolgicas del nio implican un obstculo para su utilizacin. La respuesta positiva es siempre cierta pero, en cambio, la respuesta - negativa no debe interpretarse necesariamente como un defecto de audicin (rechazo o imposibilidad de cooperar). Antes del ao se trata principalmente de la reaccin de sorpresa: reaccin motriz, reaccin de paro, reflejo cocleopalpebral y modificacin de la mmica. Es slo una deteccin aproximativa que debe completarse. De 1 a 3 aos el "Reflejo de Orientacin Condicionado" (R.O.C.), permite trazar una curva audiomtrica muy fiable. Se hace en campo libre y nicamente puede trazarse la curva del odo en mejor estado. Se trata de una reaccin de condicionamiento: el nio gira la cabeza hacia uno de los estmulos sonoros acoplados a un pequeo teatro que se ilumina. La cooperacin del nio y su capacidad de contacto pueden, por s solos, hacer que la exploracin sea fiable. Desde los 21 y hasta los 3 aos el Mtodo del Peep Show permite, gracias a la utilizacin de auriculares, el estudio de cada odo. Es un mtodo muy seguro cuando el condicionamiento es posible. Despus de cada emisin sonora, el nio aprieta un botn, y ello le proporciona una recompensa (ve pasar un pequeo tren). La participacin activa del nio refuerza el condicionamiento.

2.) Audiometra objetiva


El xito de la misma, sobre todo en el nio, se debe al hecho de que no precisa de la colaboracin del sujeto. Distinguiremos entre la impedanciometra y los mtodos electrofisiolgicos. Impedanciometra: permite el estudio del funcionamiento del odo medio. En caso de lesin, la energa acstica no es absorbida, sino por el contrario reflejada. La impedanciometna mide la intensidad de la energa reflejada, segn las frecuencias. Asimismo se estudia el reflejo "stapediano": contraccin refleja bilateral del msculo del estribo cuando tiene lugar la percepcin de una seal acstica, lo cual es signo de que el sujeto ha percibido la estimulacin.

Tests de personalidad: tienen como objetivo el estudio de los componentes afectivos de la personalidad. Se basan en el establecimiento de una situacin lo ms estandarizada posible a fin de permitir comparaciones, pero los resultados no se pueden expresar cuantitativamente. Los tests de personalidad no conducen a la definicin de una puntuacin. Por el contrario, permiten la evaluacin cualitativa de los procesos psquicos que concurren en la organizacin de la personalidad. De hecho, todas las respuestas emitidas en los tests de personalidad son vlidas y significativas, contrariamente a lo que sucede en los tests de nivel (donde existe siempre una respuesta correcta o incorrecta). Entre los tests de personalidad distinguiremos los cuestionarios y los tests proyectivos.

Cuestionarios
Confeccionados sobre el modelo M.M.P.l. (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) que no puede ser utilizado antes de los 17-18 aos. Dichos tests en realidad no son aptos para ser aplicados a los nios dadas sus condiciones materiales (muy largos de administrar, planteamiento fastidioso para el nio, etc.).

Mtodos electrofisiolgicos, que registran los fenmenos elctricos inducidos mediante una estimulacin sonora sobre el trayecto de las vas auditivas. E! potencial de accin del nervio puede captarse en todos los niveles. Elecroencefalografia: registro a nivel de la cclea. Precisa de anestesia general. En el nio, la fiabidad del mtodo es absoluta, pero nicamente se obtiene respuesta en las frecuencias agudas, sin que pueda prejuzgarse qu es lo que esta o no conservado en las frecuencias graves.

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Tests proyectivos Su utilizacin en psiquiatra infantil ha tenido mucho xito. Todos ellos se basan en el concepto de proyeccin, articulado a su vez a la nocin de percepcin. No hay percepcin neutra. Toda percepcin reposa sobre un trabajo de interpretacin que est en funcin de la problemtica interna del sujeto. La caracterstica de los tests proyectivos estriba en proponer un estmulo perceptivo, suficientemente ambiguo, a fin de que en la percepcin el sujeto "proyecte" al mximo su propia problemtica. A fin de que dicha proyeccin opere sin trabas, y el test pueda considerarse vlido, es necesario ante todo que la situacin de examen sea favorable. Marco de a administracin: an ms que en los oros tipos de test, el contexto de la entrevista, la personalidad del psiclogo y la naturaleza de la relacin tienen un papel primordial. La situacin del test proyectivo supone parcialmente una paradoja: el examinador debe ser lo ms neutro posible a fin de no influir en la naturaleza de las percepciones y de la proyeccin del paciente; pero a la vez. el examinador debe favorecer la expresin de las experiencias ms ntimas del mismo. En el nio la situacin de investigacin mediante test est muy lejos de ser neutra. Puede vivirse como un control, una especie de examen, una intrusin intolerable, un intercambio ldico o una posibilidad de expresin... Podemos observar todas estas actitudes en distintos nios o incluso en un mismo nio en distintos momentos. El papel del psiclogo estriba precisamente en ofrecer un marco en el cual el nio desarrolle el mnimo estado de inquietud, de reserva, de refuerzo de sus defensas. Slo una larga prctica con estos tests y con nios de edades diferentes y de patologa distinta, permitir al psiclogo encontrar, gracias a su experiencia y empatia, la actitud adecuada, a medio camino entre la solicitud excesiva y la fra neutralidad.

a dichos trabajos. El lector interesado en este tema puede leer el notable libro de N. Rausch y M. F. Boizou: Le Rorschach en clinique infantile. La interpretacin se basa en los datos obtenidos a distintos niveles. Ante todo hay que considerar el aspecto formal de las respuestas y sus contenidos, estudiando sucesivamente: 1) modos de aprehensin; 2) modos de expresin; 3.) contenido de las respuestas. Una vez estos niveles han sido registrados, la interpretacin nos conduce de inmediato a diversos ejes interpretativos: 1.) eje del desarrollo libidinal (plano oral, anal y genital): 2.) eje de los procesos defensivos (naturaleza de la angustia, tipo de defensa utilizado); J.)eje de las representaciones de s mismo y de las imgenes paternas. La transcripcin de Rorschach implica de hecho dos tipos de resultados. Primer nivel, concerniente al conjunto de los resultados referidos a los modos de aprehensin, al aspecto formal de las respuestas y a sus contenidos inmediatos. Dichos resultados pueden reagruparse en el psicograma donde aparecen los rasgos ms significativos del protocolo: porcentaje de respuestas globales en relacin a los detalles; importancia de los detalles blancos; calidad de los determinantes formales; frecuencia de las respuestas anestsicas y de las de color, que permitan definir los tipos de resonancia ntima: extratensivo, introversivo. ambiguo o coartado; nmero de respuestas totales por lmina; nmero de banalidades; nmero de respuesta "humanas" o "animales", etc. Este psicograma permite establecer algunos perfiles de personalidad, valorar en el nio el nivel de desarrollo gentico y obtener una primera evaluacin de su modo de aprehensin de la realidad.

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Tesi de Rorschach

Segundo nivel, concerniente al estudio de la naturaleza de los procesos psquicos que permiten la articulacin entre el nivel perceptivo y el imaginativo. Es un autntico trabajo de anlisis psicopatolgico cuyo objeto no consiste en definir un tipo de personalidad ni dar un diagnstico psiquitrico, sino en intentar percibir en qu forma el nio articula lo real que se le propone y lo por l imaginado. Cmo se opera el vaivn entre-lo real y lo imaginario? Qu tipo de problemtica o de "fantasmtica" permite percibir? Qu operaciones defensivas, fluidas o invasivas, utiliza?

Tests temticos
Hay muchos tests llamados temticos. T.A.T. (Thematic Aperception Test de Murray): compuesto por 30 lminas representando una escena con personajes en situacin ambigua (una persona que parece mirar por la ventana, un nio sentado delante de un violn...). Cuadros sin personaje o con sombras vagas. La ltima de las lminas es bianca. Frente a cada lmina el paciente debe contar una historia inventada de acuerdo con lo que el material le sugiere. Dicho test puede aplicarse a partir de los 11-12 aos.

Se aplica al nio desde 1925 (L'pfe): es uno de los tests ms utilizados sin oiro lmite de edad que las posibilidades de expresin verbal. Se compone de 10 lminas. 5 negras, 2 negras y rojas y 3 polcromas, compuestas por manchas no representativas con una simetra axial. El recuento de las respuestas y su anlisis e interpretacin, se lleva a cabo mediante una clave codificada segn la evolucin gentica del nio (Dinoretzki. Beizmann). La actual tcnica de interpretacin utiliza ampliamente as concepciones psicoanaliticas (proceso primario/proceso secundario: nivel de organizacin libidinal, naturaleza de los procesos defensivos ce! yo. etc.). adems de los criterios habituales sobre los diversos modos de aprehensin. Rapapon y Schafer. entre otros, en Estados Unidos. N. Rausch de Traubenberg y M. F. Boizou en Francia, han contribuido en gran manera

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C.A.T. (Children Aperception Test de Bellack): los personajes humanos han sido reemplazados por animales por tratarse de un test destinado a nios pequeos. Test Patte Noire (L. Gorman). Serie de dibujos en los que hay un cerdito con una pata negra, en situaciones que exploran los diversos conflictos del mundo infantil, centrados alrededor de las imgenes paternas y de los hermanos: oralidad, analidad, rivalidad fraternal, punicin, abandono, etc. Se puede citar tambin el test de Rosenzweig (evala la tolerancia a la frustracin), el test de frases a completar de-Bonnet Stein y las fbulas de Dss. La interpretacin de estos tests, en particular del T.A.T.. del C.A.T. y el "Patte Noire", est menos rigurosamente codificada que la interpretacin del Rorschach. No obstante, podemos hallar tambin los dos niveles sealados: un nivel de evaluacin de la calidad formal de las respuestas: estructura del recitado, calidad y riqueza de la frase; un nivel proyectivo: en lineas generales el paciente tiende a identificarse con el "hroe" principal que la imagen sugiere. El anlisis de estos procesos de identificacin (o de no identificacin, por evitacin o rechazo), permite la aproximacin a la organizacin dinmica de la personalidad.

un lpiz, de ah el nombre que se les da en ocasiones de tests "lpiz y papel"). Son variantes ms o menos codificadas del dibujo infantil, en las cuales intervienen a la vez las capacidades practognsicas del nio (de ah la posibilidad de evaluar su nivel de realizacin) y la dimensin proyectiva.

BIBLIOGRAFA

Oirs situaciones de tests proyectivos


Son muy numerosas. No tan bien codificadas, en general, como los tests precedentes. A titulo de ejemplo, podemos citar: Test del pueblo (aldea) (Monod): consiste en un material que representa diversas casas y edificios, con el que se debe construir un pueblo. Existen unas tablas de interpretacin bastante rigurosas. Sceno test de G. Von Staabs: tiene especial inters puesto que se halla en la confluencia entre una situacin de evaluacin, la entrevista clnica y el enfoque teraputico. Se traa de un cofre que contiene un gran nmero de juegos, animales, personajes humanos adultos, nios y bebs, pequeos objetos caseros, etc., mediante los cuales se invita al nio a construir un decorado o a inventar una historia. La estandarizacin del material, el significado simblico muy preciso y el gran abanico de posibilidades que se ofrecen, permiten a la vez establecer comparaciones entre uno y otro nio, as! como la interpretacin de las principales tendencias proyectivas del mismo, junto con el establecimiento de un contacto infraverbal con el nio pequeo o especialmente inhibido en la utilizacin del lenguaje. Este test es muy til en situacin clnica con nios de 2 a 6 aos. Tests del mueco, de la familia real o imaginaria y del rbol: su inters radica en que precisan de un material muy reducido (una hoja y

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SEGUNDA PARTE

ESTUDIO PSICOPATOLGICO DE LAS CONDUCTAS

4. AJi'RiAGUERM. Manua] de psicopaiologia.

Psicopatologa de las conductas de adormecimiento y sueo


I. - Generalidades
La clnica de los trastornos del sueo en el nio es muy variada en todas las edades. No obstante, hay que sealar la extrema importancia de las perturbaciones precoces. Como en toda conducta perturbada, la significacin del trastorno del sueo no es unvoca. Depende de la naturaleza misma de tal trastorno, de su intensidad, de los signos asociados, de la edad del nio y de su evolucin. En los ltimos aos se ha atendido de forma especial a los trastornos graves del sueo de los bebs. Su presencia indica, a menudo, una profunda perturbacin en los primeros rudimentos de la organizacin de la personalidad. Despus de la introduccin y amplia utilizacin de los registros electroencefalogrficos. el estudio de los trastornos del sueo ha sido totalmente renovado. Es ste un campo privilegiado de fructuosa confrontacin entre investigadores procedentes de disciplinas distintas, tradicionalmente divergentes.

A. - EL SUEO: ASPECTO ELECTROFISIOLOGICO


La llegada de la eler.roencefalografia ha transformado profundamente los viejos conocimientos sobre e; sueo ir.fntil reducidos hasia entonces a una vaga estimacin cuantitativa. El registro proiongado de! E.E.G. nocturno, ha puesto en evidencia la similitud morfolgica de los diversos estadios ce! sueo observados en el adulto o en e! nio, y tambin las diferencias ex:s:emes en t. reparto cuantitativo de dichos estadios.

Es un hecho conocido que las caractersticas del sueo evolucionan muy rpidamente a partir de los primeros meses de vida. Recordemos

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Estudio psicopatolgico de las conducas

Psicopatologia de las conductas de adormecimiento y sueo

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brevemente las principales fases del sueo descritas a partir de los registros elctricos. El sueo se divide en dos grandes fases:

tiempo que separa dos fases de S.P.) es de 60 minutos en el nio, en vez de los 90 a 120 min. que dura en el adulto. El sueo lento se observa principalmente en las primeras 4 horas, mientras que el S.P. predomina al finalizar la noche.

3.) Perodo inicial del sueo


En el recin nacido y en el nio (antes de los 2 aos) se observa una fase de S.P. precoz,.de 30 a 45 minutos despus de dormirse. Por el contrario, en el nio mayor, el tiempo que transcurre hasta que~aparece el S.P. es especialmente largo (alrededor de los 120 minutos), con una primera fase de sueo paradjico atpico e incompleto. Algunos autores ven aqu una de las causas de la fragilidad del primer sueo del nio y de los accidentes paroxsticos que entonces sobrevienen (Braconnier), tales como los terrores nocturnos o el sonambulismo.

Fase de sueo paradjico (S.P.), paradjica puesto que el E.E.G. es parecido a un E.E.G. en estado de vigilia, mientras que el umbral de estimulacin del despertar es muy elevado. Se la llama tambin fase de movimiento ocular (F.M.O., Rapid Eye Movement R.E.M.), o tambin fase de sueo rpido. En ella se constata: - actividad elctrica rpida, poco diferenciada de la que existe en estado de vigilia; - existencia de movimientos oculares rpidos; - relajacin del tono muscular en el adulto, o en el nio, a partir de los dos aos, mientras que en el recin nacido se aprecia la existencia de pequeos movimientos de las extremidades o de la cara, a veces del eje corporal, asi como inhibicin de la actividad tnica de la barbilla.

4.a) La significacin del sueo evoluciona


El sueo, pura necesidad fsica (alternancia sueo/saciedad y despertar/ hambre) en el recin nacido o en el beb de menos de 3 meses, bajo la accin. conjugada de la ritmicidad endgena y de la presin del ambiente, se convierte lentamente en una funcin relacional fundamental. Volveremos a hablar de ello ms adelante.

C. - DORMIR Y SOAR 1. ) Correlacin electrofisiolgica

Fase de sueo tranquilo o lento, desprovista de actividad motriz, con ondas lentas en el E.E.G. Dicha fase se subdivide a su vez en estadios I. II, III y IV, segn el ritmo y la amplitud de las ondas elctricas, yendo desde el sueo ligero (estadio I) al sueo profundo (estadio IV). En el transcurso del sueo se observa la alternancia peridica de estas fases: el S.P. sucede habitualmente a una fase de sueo lento y profundo. El significado de ambos tipos de sueo ser tambin diferente. El sueo lento va acompaado de reparacin energtica o de sntesis proteica (en el transcurso del sueo lento, la hormona de crecimiento presenta un incremento secretor), mientras que el S.P. corresponder a la experiencia del soar (v. pg. 77).

B. - DISTINCIN ENTRE EL SUEO DEL ADULTO Y EL DEL NIO


En el sueo del adulto existen cuatro particularidades que lo distinguen del sueo del nio:

1 ) Valor cuantitativo
El recin nacido duerme por trmino medio de 1 6 a 17 horas por da en fracciones de tres horas, repartidas entre el da y la noche. A la edad de 3 meses, duerme cada dia 15 horas, pero con un ritmo diferente, con fases ms prolongadas durante la noche (hasta 7 horas seguidas) y largos ratos de vigilia durante el da. El sueo diurno (la siesta) desaparece hacia los 4 aos y la cantidad de sueo total disminuye enseguida progresivamente: 15 horas al ao. 12.30 h entre 3 y 5 aos. 9.30 h entre 6 y 12 aos. 8.30 h entre los 12 y 15 aos. Existen, no obstante, grandes variaciones interindividuales: Parmelee distingue, desde el primer dia de vida, recin nacidos con sueo corto y otros con sueo largo.

No hay duda alguna de que el S.P. corresponde a la actividad soadora. Los sujetos (nios o adultos) despertados durante una fase de S.P.. recuerdan siempre con precisin un sueo, lo cual no sucede si se les despierta durante el sueo profundo. Se ha observado tambin correlacin entre la intensidad dramtica del sueo y la intensidad de las manifestaciones propias del S.P. (pausas respiratorias, aceleracin cardaca). Finalmente, la experimentacin animal nos muestra que la fase S.P. va acompaada de actividades automticas cuando se anula la inhibicin motriz mediante destruccin de los centros inhibidores (Jouvet). En el transcurso de la noche se observa la evolucin de las fases de S.P. que son ms importantes al finalizar sta, con actividad onirica acentuada y. al parecer, menos ansigena (Snyder). Sobre la funcin del soar y del S.P. hay varias teoras: 1.a) funcin de maduracin segn algunos, quienes basan su argumento en la importancia cuantitativa del S.P. creciente hasta el nacimiento y decreciente despus de forma progresiva (Roffwarg); 2.) funcin de liberacin y de descarga de las tensiones instintivas (Dement) y, 3.a) funcin de programacin (Jouvet). las huellas mnsicas dejadas por la experiencia diurna se integran, relacionan y programan en el transcurso del S.P. En esta ltima hiptesis, el sueo, en particular el S.P., desempeara un papel primordial en las capacidades de adaptacin entre la dotacin gentica y la aportacin del ambiente. Se hallara igualmente en la base de las funciones de retencin- mnsica y de aprendizaje.

2.j Reparto de las fases de sueo


Despus del nacimiento, el sueo paradjico ocupa un 50% del tiempo de sueo. Dicho porcentaje se reduce enseguida progresivamente hasta llegar a un 20'* en la edad adulta. La duracin media de un ciclo de sueo (un ciclo es el

2 ) Enfoque psicoanalitico y psicogentico


Despus de los trabajos de Freud. el dormir y el soar ocupan un lugar privilegiado en la teora psicoanaltica. Sin avanzar equivalencias simplistas y en exceso reductoras entre dos campos de investigacin muy heterogneos, como

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suscita una represin tal que es olvidado al despertar; slo se recuerda la pesadilla, de ah su aparicin frecuente. La funcin y el significado del sueo evolucionan con la edad, y explican, en parte, alguna conducta patolgica. Si en principio la alternancia sueo/vigilia depende estrechamente de la alternancia satisfaccin/necesidad, rpidamente la dimensin del deseo, la capacidad de regresin y la naturaleza de la relacin con la madre modifican este ritmo binario. Con la maduracin psicoafectiva. el sueo y el dormir pueden expresar: l.)\a fusin con la madre (buena o mala); 2.,) la aniquilacin, la desaparicin o la muerte; 3,) la separacin, la prdida o el abandono: 4.) la renuncia a la autonoma o al dominio, y 5.a) la amenaza de la emergencia pulsional y del conflicto edpico. Para dormirse, el nio debe poder reposar y apoyarse en una correcta y fundida imagen protectora madre-nio, aceptar dicha regresin e investirla con una carga libidinal no amenazadora. El papel del medio es justamente el de disponer el aspecto transitorio del dormir (Soul) a fin de que la regresin sea aceptada y. por tanto, esperada. La frecuencia de las perturbaciones o de las dificultades de los nios para adormecerse, constituye la ilustracin a contrario de la fragilidad de dicha rea intermedia del sueo. La confrontacin (Braconnier) entre las teoras psicogenticas o psicoanalticas y los datos electroencefalogrficos resulta enriquecedora, aun cuando se huya de toda equivalencia simplista. Ciertas hiptesis emitidas por Freud parecen ser poco compatibles con los actuales conocimientos sobre la psicologa del sueo. La regularidad recurrente del S.P. y de la actividad onirica. con los diversos sistemas neurorreguladores de tipo inhibidor que la acompaan, propicia el desencadenamiento pasivo del sueo. Asimismo el papel de guardin del sueo no corresponde a los resultados de las experiencias de privacin de S.P. Parece existir una estrecha relacin entre la actividad psquica vigil y la actividad psquica onirica. Por el contrario, el papel de descarga de las tensiones instintivas y sobre todo la funcin de enlace entre un estado afectivo de base y una representacin psquica parecen hallarse concordes en ambos campos de investigacin.

son el campo electroencefalogrfico y el campo psicoanalitico y psicogentico. podemos decir que ciertas hiptesis emitidas en estos terrenos se yuxtaponen, mientras que otras, como veremos, parecen incompatibles. Segn Freud. los sueos son un compromiso entre la "realizacin de un deseo imaginario inconsciente" y el efecto del descenso de la censura, ms tolerante en el transcurso del sueo, asociada adems al mantenimiento de la actividad preconsciente que preserva el dormir. Sin referirnos aqu a la actividad de los sueos, es decir, a los mecanismos mentales que preludian la elaboracin onrica (figuracin, condensacin, desplazamiento), el soar est considerado por Freud como un fenmeno pasivo de descarga de los deseos inconscientes y como "el guardin del sueo". De hecho, permite su continuidad operando sobre la energa instintiva que amenaza al psiquismo con una escisin traumtica. Este papel de enlace y de mantenimiento de la continuidad, ser retomado por Fain y David dentro de una perspectiva completamente diferente a la de Freud. Para ellos, el soar seria un instrumento al servicio de los mecanismos de integracin del Yo, que permitira unir la energa instintiva del Ello a las representaciones psquicas, o sea la creacin de unos esquemas de interacciones uniendo el afecto a la representacin psquica (Houzel. Braconnier). Otro punto de vista es el de M. Khan, quien distingue entre "el relato del sueo" y "la experiencia del sueo". El "sueo bueno es un sueo que gracias a la actividad del sueo conseguido, incorpora un deseo inconsciente y puede asi permitir que el dormir prosiga y permanecer disponible a la experiencia psquica del Yo, una ver la persona ha despertado". Por el contrario, "el relato del sueo" es el resultado de un fracaso: el proceso fisiolgico del soar queda horadado por la experiencia que de l posee el sujeto, y no es til para la elaboracin de los conflictos internos. De cualquier forma, el relato del sueo es el resultado de una introyeccin. mientras que la experiencia del sueo procede de una interiorizacin (Houzel). , En el nio, adems de la evolucin de las necesidades cuantitativas en el dormir, la distincin entre relato y experiencia del sueo, nos permite abordar el problema de la aparicin de la funcin onrica. La imaginera del sueo es especialmente rica, pero no obtendremos un relato del mismo antes de los 2 o 2 aos y medio. sta es la razn por la cual L.B. Ams considera que el sueo aparece hacia la edad de 2 aos. Otros autores, por el contrario, haciendo hincapi no en el relato, sino en lo que sera una experiencia preverbal. consideran que la experiencia onrica, como satisfaccin alucinatoria de un deseo, sera mucho ms precoz. Los diversos organizadores de la vida psquica definidos por Spit sirven para describir su evolucin (Fain. Kreisler). Ciertamente, tanto a la luz de las investigaciones electroencefalogrficas como a travs de la observacin de la conducta del beb en el transcurso del dormir, y mediante los descubrimientos de la psicologa gentica, parece ser que as preferiras del sueo se dan ya en el primer ao. La naturaleza de los sueos es muv variada: sueo-realizacion de deseo, reviviscencia de acontecimientos agradables c no. ya transcurridos, sueo del castigo, sueo de angustia y pesadillas. Segn el grade de madurez del nio, de su capacidad de expresin y de su propia experiencia el reiaio del sueo variar extraordinariamente. La mayora de los estudios (Foulkes. Zlo;ov.icz. Bracor.mer) se han llevado a cabo cor. nios de 6 a i 2 aos. Por un lado r.Ds muesirar, la estrecha relacin existente entre la vida psquica en estado de vigilia ; ia ac'.i'.'idad onrica, y por otro la evolucin de .a actividad onrica en el transcurso ae '.. noche. Los sueos del fina! de la noche suelen ser ms agradables y ms ricos tanto en. io qut se refiere al vocabulario como a los temas descritos. Son especialmente frecuentes ios sueos de angustia: no obstante, algunos autores piensan que "el sueo buenc'

II. - Estudio clnico


La clnica de los trastornos del sueo es muy rica y variada. Distinguiremos entre los comportamientos vinculados al adormecimiento (insomnio inicial o tardo, rituales al acostarse, fobia de acostarse, etc.) y las conductas patolgicas que aparecen en el transcurso del sueo. Recordemos que el acto de dormirse corresponde a un momento en el que se enfrentan necesidades y/o deseos contradictorios, incluso cuando, como ya hemos visto, los registros elctricos han permitido descubrir la fragilidad del sueo inicial del nio, marcado por una primera fase de S.P. bastante incompleta. En cuanto a los trastornos surgidos en el transcurso del sueo, stos estn siempre relacionados con el S.P.. substituyndolo, dificultndolo o

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modificndolo (terror nocturno, sonambulismo, enuresis). Dicha relacin con el S.P. nos conduce a preguntarnos sobre la "funcin psquica" de conductas, banales en apariencia o juzgadas como benignas, pero que posiblemente representan las primeras trabas al libre desarrollo de la vida imaginativa.

2.) Dificultades en la conciliacin del sueo del nio

A. - PATOLOGA DEL ADORMECIMIENTO 1.a) Insomnio del primer ao


Trastorno muy frecuente, de significado diferente segn su gravedad. El insomnio precoz refleja siempre una relacin inadecuada entre el beb y su medio. Insomnio comn, debido con frecuencia a condiciones inadecuadas o mal organizadas (rigidez excesiva en los horarios de comida, exceso en la racin alimentaria, malas condiciones acsticas, etc.) que pueden ser el reflejo de prematuras dificultades de adecuacin entre el beb y la madre. Habitualmente. el insomnio cede organizando debidamente las condiciones desfavorables. Insomnio precoz severo. Es algo muy distinto. Puede tratarse de: INSOMNIO AGITADO. El beb no cesa de chillar, gritar y agitarse. calmndose slo durante breves momentos de agotamiento, y reanudando los gritos de inmediato. En ocasiones, el insomnio va acompaado de movimientos rtmicos, balanceos violentos o conducta autoagresiva. INSOMNIO TRANQUILO. El nio permanece en su cuna, abiertos los ojos, silencioso tanto de da como de noche. Parece no solicitar ni esperar nada. Estos insomnios severos son raros, pero el estudio de los antecedentes patolgicos de los nios autistas o psicticos precoces ha puesto de relieve su frecuencia en el curso de la primera infancia de estos nios. Tales insomnios parecen expresar el fracaso en la capacidad de regresin precoz de! beb, especialmente la posibilidad de regresin a una buena imagen de fusin protectora madre-nio, sobre la cual ste pueda reposar (Fain). Para algunos, el insomnio grave precoz, reflejara el fracaso de la madre en su papel de protectora del sueo del nio. La frecuencia de estados depresivos, de angustias profundas, o de neurosis ms estructuradas en aquellas madres cuyos hijos presentan trastornos graves del sueo. es un argumento a favor de ello, como tambin lo es su mejora concomitante con atenuacin de estas deficiencias de la madre. Sea cual sea su origen, la existencia de insomnio precoz severo debe Lmar la atencin de! clnico. Se trata de un sntoma inquietante que precisa de una investigacin psicodinmica profunda de las interacciones familiares, especialmente madre-hijo. y que requiere con frecuencia la puesta en marcha de una psicoterapia del binomio (A. Doumicj.

Mucho ms banales, casi forman parte del desarrollo normal de todo nio, en particular entre los 2 y los 5-6 aos. A dicha edad, el nio, en plena conquista motriz, acepta con dificultad la regresin que el dormir implica, a la par que la aparicin de los primeros sueos angustiantes convierte el dormir en un estado inquietante. El nio no quiere acostarse, instaura rituales diversos, reclama un objeto contrafbico (luz, objeto transaccional. pulgar), necesita que sus padres le cuenten una historia, etc. El acondicionamiento de esta "rea transicional" entre el despertar y el sueo, momento conflictivo. ha de permitir al nio restablecer su sentimiento de omnipotencia y la conviccin de que puede controlar a la vez sus pulsiones y dicha regresin (Soul). Los padres intuyen tal necesidad y buscan cmo crear o favorecer el desarrollo de dicha rea intermedia, satisfaciendo su demanda, explicando la historia, quedndose con l el tiempo preciso. Por el contrario, la mayora de las dificultades en la conciliacin del sueo, evidencian el dficit para acondicionar esa rea transicional: - SEA POR UNAS CONDICIONES EXTERIORES DEFECTUOSAS: ruido, cohabitacin en el cuarto de los padres, irregularidad excesiva en el horario, etc.:
- SEA POR UNA PRESIN EXTERNA INADECUADA: rigidez excesiva,

oposicin a los padres por parte del nio que desea conservar el dominio de la situacin o su propia autonoma: - SEA POR UN ESTADO DE ANSIEDAD O DE ORGANIZACIN CONFLICTIVA INTERNA, que convierten en temible la regresin inducida por- el sueo. Un anlisis detenido de los diversos factores y de sus posibles conexiones, debe preceder a cualquier enfoque teraputico, sin olvidar que la simple reorganizacin del espacio comporta muchas veces la desaparicin de los sntomas: dejar de dormir en la habitacin de los padres, ofrecer al nio un sitio ms calmado y menos inquietante, etc. Las manifestaciones clnicas son diversas: oposicin a acostarse: el nio grita, se agita, se levanta una vez acostado y slo ceja en sus propsitos despus de un largo perodo de lucha con sus padres, estando ya "agotado": rituales *l acostarse: muy frecuentes entre los 3 y los 5-6 aos. El nio exige que su almohada. ?su juguete, su pauelo, sus zapatillas, o tal o cual objeto est colocado de una determinada manera, siempre idntica. A veces pide un vaso de agua, un dulce, la repeticin del cuento, etc. Estas manifestaciones discretamente obsesivas, son el reflejo de la tentativa para dominar la angustia suscitada por la ruptura de la relacin y la emergencia pulsianal en la edad del conflicto edipico; fobia a acostarse: puede quedar reducida a una peticin contrafbica: lo ms frecuente es la luz encendida o la puerta abierta. Pero en ocasiones reviste una intensidad tal. que el nio es presa del pnico en cuanto nota

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los sntomas del sueo. Quiere que le den la mano, solicita dormir con sus padres, en su cama, en un silln. Slo una vez dormido logran instalarle en su lecho. Aparece, por lo general, despus de episodios con sueos de angustia o terrores nocturnos, hacia los 2-3 aos; insomnio autntico: se observa en el nio mayor o en el adolescente. Es mucho ms raro. Lo alegan con frecuencia los padres, debido al retraso en conciliar el sueo. En realidad, el registro elctrico muestra que. en la mayora de los casos, estos preadolescentes o adolescentes tienen un sueo normal en cantidad y calidad, pero desfasado hacia el final de la noche o el inicio de la madrugada. Duermen entre las 2 de la madrugada y el medioda ms que entre las 22 y las 8 h. Estos desfases en el ritmo del adolescente son muy frecuentes. Sus causas son diversas. Deseo de gobernar totalmente su propia vida, incluyendo su ritmo circadiano: despertar de la ansiedad frente a la intensa actividad pulsional; culpabilidad ante su vida onrica o ante la masturbacin... No es extrao que reaparezcan en la adolescencia algunas conductas de adormecimiento propias de la primera infancia, conductas en parte desaparecidas en el curso del perodo de latencia, rituales al acostarse o fobias frente al sueo. La necesidad de dormirse escuchando msica o leyendo hasta horas avanzadas, puede compararse a sus equivalentes de acondicionamiento tradicional (Braconnier). El insomnio autntico, es decir, la reduccin real del tiempo de sueo, es raro. A menudo se da en un contexto, de crisis de angustia interna y puede preludiar la aparicin de un episodio psictico agudo, tipo "bouffe" delirante aguda:

pero el estudio electroencefalogrfico permite establecer una distincin rigurosa entre el terror nocturno que sobreviene durante el sueo lento y el sueo de angustia relacionado con la aparicin de una fase de S.P.

fenmenos hipnaggicos: observados entre los 6 y los 15 aos, muy frecuentes en el momento de dormirse (Michaux y Berges). Se han descrito sensaciones cinestsicas (descargas elctricas, sobresaltos), visuales (imgenes geomtricas, personajes o animales ms o menos flotantes), y mas raramente auditivas. Dado su carcter ansigeno, estos fenmenos hipnaggicos pueden provocar el despertar del sujeto y dar pie a otras dificultades para conciliar el sueo.

Terror nocturno: se trata de una conducta alucinatoria nocturna. Bruscamente, el nio grita en su lecho, con expresin aterrorizada en los ojos, trasmudado el rostro. No reconoce ni su entorno ni a su madre, y parece inaccesible a cualquier razonamiento. Habitualmente se observa palidez, sudores y taquicardia. La crisis dura como mucho algunos minutos. El nio se vuelve a dormir enseguida. Estos terrores nocturnos sobrevienen en los inicios del perodo edpico (3-4 aos) y aparecen en el primer ciclo del sueo. Al da siguiente, es habitual que no recuerde nada de lo acaecido. Los registros electroencefalogrficos durante la noche han permitido precisar que el episodio sobreviene en el transcurso del estadio IV del sueo lento y se caracteriza por la aparicin de ondas lentas, monomorfas, como las observadas en la reaccin de despertar en onda lenta en el nio (Fischer, Benoit). Su frecuencia de aparicin es variable: en la mayora de los casos se reproducen algunas veces entre los 3 y los 5-6 aos y luego desaparecen. Ms raramente se dan de forma regular, prcticamente cotidiana; otros sntomas pueden asociarse a ste, especialmente de naturaleza fbica. En el plano psicopatolgico, el terror nocturno, cuya aparicin coincide con el conflicto edpico, parece ser la expresin de emergencia de una angustia extrema no elaborable que afecta al aparato psquico (Houzel). Su aparicin intermitente podra considerarse como la traduccin de las primeras y torpes tentativas de elaboracin frente a las angustias edpicas. Por el contrario, la persistencia de los terrores nocturnos significa generalmente la imposibilidad del nio para elaborar mejores defensas psquicas y puede sealar el retorno a posiciones preedpicas.

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B. - CONDUCTAS PATOLGICAS EN EL TRANSCURSO DEL SUEO 1.) Angustias nocturnas


Agruparemos bajo este trmino las diversas conductas, no siempre diferenciadas con el rigor necesario, dadas las confusiones existentes enire la patologa del adulto y la del nio. Se trata de "terrores nocturnos" o pavor nocturnus, sueos de angustia y despenares llenos de ansiedad. El trmino "pesadilla" nos parece equvoco en la medida en que. segn los autores, igual designa el terror nocturno (la pesadilla del adulto), como el suee de angustia, como el simple despertar ansioso. Ciertamente, en toaos ios casos se trata de un episodio agudo que se interfiere en el sueo:

Sueo de angustia: muy frecuente. 30% de los nios (Casou, Feldman) relatan un episodio de este tipo acaecido recientemente. Puede observarse desde la edad de 2 aos. El nio gime, grita, llora y solicita socorro. En ocasiones se despierta, pero normalmente es al da siguiente cuando explica su "mal sueo". El sueo de angustia es ms frecuente en el inicio de la noche, mientras que los sueos agradables predominaran al finalizar sta. El porcentaje de sueos de angustia en relacin a la totalidad de los sueos ha sido diversamente evaluado, y parece depender de la edad de los nios y de las condiciones en que ha sido recogida la informacin sobre el sueo (psicoterapia, recogida en el laboratorio, encuesta estadstica). Pero en todos los casos el sueo de angusia se corresponde con una fase de S.P. Al igual que e! terror nocturno, e! sueo de angustia es de poca importancia, sobre todo si sucede despus de un acontecimiento traumtico. En este caso constituye la evidencia de la progresiva estructuracin del aparato psquico y de la puesta en marcha de los principales mecanismos defensivos i desplazamiento, condensacin...). Por el contrario, su repeticin regular cada noche y su persistencia ms alia del perodo

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edpico, o su asociacin con otros sntomas, pueden ser signo de organizacin neurtica (v. pg. 278) o psictica. Despertar ansioso: a medio camino entre el terror nocturno y el sueo de angustia. El nio se despierta, inquieto, pero sin manifestaciones alucinatorias; con frecuencia se va a la cama de los padres para volver a dormirse. Los registros elctricos muestran que el despertar ansioso se sita tanto en el estadio IV del sueo lento, como en una fase de S.P.

se recomienda la arninepna junto con un ansioltico (De Villard) e idntica posologa.

3.) Automatismos motores: ritmias de sueo


Las ritmias de sueo afectan principalmente al nio. De precoz aparicin, silenciosas al principio, se convierten en motivo de consulta cuando el nio empieza a hacer ruido. El 4 96, de los nios ms o menos, presenta ritmias (Lacombe). Clnicamente: aparecen en mitad de la noche, duran algunos segundos y se repiten 3 o 4 veces en el transcurso de la misma. Algunas veces duran de 15 a 30 minutos, su ritmo es extremadamente regular, alrededor de un golpe por segundo. El movimiento en s, vara. Giro de la cabeza de derecha a izquierda, balanceo de una pierna o de una rodilla doblada, gran oscilacin anteroposterior en posicin genopectoral. El movimiento puede alcanzar gran intensidad, producir mucho ruido, e incluso comportar el desplazamiento del lecho a travs de la habitacin. De hecho, el nio regula sus impulsiones de acuerdo con la frecuencia de oscilacin del lecho, lo cual provoca un fenmeno de resonancia: esto explica la escasa cantidad de energa realmente dispensada. En el plano elctrico: las ritmias se observan a menudo en los estadios ligeros del sueo lento y ms raramente durante el S.P. En todos los casos el trazado elctrico del sueo es estrictamente normal. Las ritmias no guardan, pues, relacin alguna con la epilepsia nocturna o cualquier otra anomala del sueo, y, en consecuencia, no se justifica ningn tratamiento antiepilptico. La evolucin: acostumbra darse la desaparicin espontnea en la mayora de los casos, a partir de los 3-4 aos. Slo algunos pocos persisten ms all de dicha edad, pero desaparecen en la pubertad. El enfoque psicopatolgico ha suscitado poco inters. Los nios no parecen presentar ningn rasgo especfico. Por el hecho de sobrevenir en el transcurso del sueo ligero, relacionaramos las ritmias del sueo con las del adormecerse, anlogas en el plano clnico. Evidentemente, la catexis autoertica del cuerpo y del balanceo se hallan en primer plano. Puede ser ste un modo especfico para ciertos nios de acondicionar su rea de adormecimiento?

2.) Sonambulismo
El sonambulismo, con predominancia en los varones, aparece entre los 7 y 12 aos en nios que suelen tener antecedentes familiares de sonambulismo. En el transcurso de la primera mitad de la noche, el nio se levanta y deambula. En ocasiones muestra una actividad complicada, siempre idntica. Despus de algunos minutos (10 a 30), se vuelve a acostar o se deja conducir hasta el lecho. Al da siguiente, no recuerda nada. En su forma ms simple, el nio, con los ojos abiertos, tan slo intenta levantarse. El 15 % de los nios entre 6 y 12 aos han tenido por lo menos un episodio, pero slo 696 de ellos presentan un "sonambulismo con riesgo" (De Yillard) a causa de la frecuencia de los episodios (2 o 3 veces por semana, o ms) o del tipo de actividad que pueda ser molesta o peligrosa (defenestracin). El "sonambulismo terror" es una variante clnica ms rara (De Yillard). la cual asocia deambulacin y manifestacin de terror. Cuando se intenta calmarlo o sujetarlo, el nio puede reaccionar agresivamente. Los registros elctricos han mostrado que el sonambulismo sobreviene en el inicio de la noche, a menudo en el estadio IV que precede en 10 a 15 minutos a una fase de S.P., o bien en el estadio IV que precede al primer esbozo de sueo paradjico. En todos los casos interrumpe el desarrollo de la fase de S.P. normalmente previsible. En la mayora de los nios, el sonambulismo se presenta aislado. Slo algunos ostentan rasgos neurticos (ansiedad, fobia), especialmente en la forma de "sonambulismo terror". Adems, la interferencia con la fase de S.P. entorpeciendo su transcurso normal y en consecuencia la posibilidad de una actividad onrica, evoca la hiptesis de un fracaso en las posibilidades de mentalizacin y de un desplazamiento de la energa pulsional hacia vas de descarga motora (Houzel). Desde este enfoque, existira una equivalencia entre el terror nocturno, el sonambulismo y la enuresis nocturna, episodios que estn idnticamente relacionados con la fase de S.P. Tratamiento: es curioso destacar la existencia de un tratamiento especifico del sonambulismo, eficaz en la prctica totalidad de los casos. Se traa de la arninepna. 1 comprimido o i comprimido por la noche al acostarse (cuando e! acceso de sonambulismo sobreviene poco despus de dormirse) durante un mes. Al mes siguiente se disminuye la dosis a la mitad, despus se detiene el tratamiento. En caso de sonambulismo terror.

Conducta prctica: sin representar un inconveniente para el sueo del nio en s. las ritmias pueden, por efecto del ruido, despertar a toda la familia. En este caso, una buena medida consiste en poner el colchn sobre el suelo: evita la resonancia, atena el sntoma y suprime el ruido. No son aconsejables los tratamientos mdicos, ms perjudiciales que tiles. Mencionaremos tambin aqu algunos automatismos motores especficos. El bruxismo o rechinar de dientes y la somniloquia, durante la cual el nio murmura o habla indistintamente. Con frecuencia se asocian a

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Psicopaologia de las conductas de adormecimiento y sueo

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otras perturbaciones del sueo. Su relacin con las distintas fases del sueo no ha sido.todava estudiada. 4.) Enuresis nocturna Remitimos al lector al captulo dedicado a los trastornos esfinterianos. Recordemos simplemente que la enuresis nocturna sobreviene un poco antes de la fase de S.P. y entorpece su desarrollo previsible, lo cual la relaciona con los terrores nocturnos y el sonambulismo. 5.) Epilepsia nocturna o epilepsia morfeica No tiene un carcter clnico especfico fuera de su aparicin en el transcurso del sueo con frecuencia en el momento del despenar (vase el captulo "Epilepsia"). C. - PATOLOGA PARTICULAR 1.) Apneas en el curso del sueo Son raras, pero su estudio es importante puesto que algunos autores han formulado la hiptesis de que la apnea en el transcurso del sueo podra ser la causa de la muerte sbita del beb. La apnea durante el sueo puede comportar hipersomnia diurna y despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar hasta el insomnio nocturno. En los casos estudiados (Guilhaume), algunos nios con apneas importantes (ms de 15 segundos) presentaban tambin una notable patologa ORL. La amigdalectoma ha disminuido la frecuencia y duracin de las apneas. En estos casos, el factor perifrico de obstruccin pudiera haber sido el responsable. Tambin se ha emitido la hiptesis de una disfuncin central de los centros respiratorios. 2.) Hipersomnia

desde la edad de 10 aos (Passouant). Es, pues, importante, conocer la sintomatologia. En las hipersomnias. Mouret distingue las siguientes: hipo-vigilia, caracterizada por la presencia durante el da de los estadios I y II del sueo, pero sin aparicin de sueo paradjico. El sujeto oscila entre la vigilia y el sueo ligero; la hipersomnia propiamente dicha: se da en sujetos cuya cantidad de sueo, y sobre todo de sueo paradjico, est muy aumentada (ms del doble);' la narcolepsia en suefw paradjico o enfermedad de Gelineau: se trata de una disomnia que implica: /. ) accesos invencibles de sueo durante algunos minutos o incluso algunas horas de duracin en el transcurso del da; 2.) crisis catalpticas (brusca desaparicin del tono esttico desde algunos segundos hasta un minuto, desencadenados habitualmente a consecuencia de una emocin; 3) parlisis del sueo; 4) alucinaciones hipnaggicas auditivas, visuales o labernticas, que poseen frecuentemente carcter terrorfico. Los registros poligrficos han mostrado que el adormecimiento se realiza de inmediato en S.P. sin pasar por el sueo de ondas lentas. El sueo nocturno est igualmente perturbado, interrumpido por numerosos despertares. Las crisis de catalepsia se consideran como la intrusin en la vigilia de la inhibicin tnica propia del sueo profundo. Si bien este sndrome se observa en su totalidad entre los 15 y los 20 aos, con un carcter netamente familiar, no es raro constatar la existencia de uno o dos sntomas en la infancia: la hipersomnolencia y las crisis de sueo diurno seran los signos ms precoces. Toleradas hasta los 4-5 aos, dichas manifestaciones dificultan muy pronto la vida social del nio. Entre los antecedentes se seala la existencia de sonambulismo y de hiperactividad (Navdet). Haremos mencin aparte del sndrome de Klein-Levin: caracterizado por la asociacin de episodios de hipersomnia con hiperfagia, trastornos del comportamiento y del humor, y perturbaciones en la conducta sexual. Dicho sndrome, muy raro, se observa en el adolescente. En ocasiones, es un preludio de la psicosis.

'BIBLIOGRAFA

Ante toda hipersomnia o somnolencia, es preciso ante todo descartar cualquier causa neurolgica, como encefalitis, hipertensin intracraneana. sea cual sea su origen, traumatismo craneal o una causa metablica. Es necesario realizar enseguida la observacin de las variaciones psicolgicas en la demanda de sueo y en los ritmos nocturnos propios de cada individuo, sea adulto o nio. La hipersomnia en el nio es rara; no obstante, los estudios retrospectivos de ios antecedentes infantiles de los adultos afectos por la enfermedad de Gelineau. muestra cmo los primeros signos aparecen a veces

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Psicopatologa de las conductas motoras

La accin no puede ser concebida si no lo es a travs de una doble polaridad. Por un lado, la de un cuerpo en movimiento implicado en una accin justificada por su finalidad, y. por otro, la de un cuerpo en relacin con un medio susceptible de influir sobre dicho movimiento. De esta forma, una conducta motprajimple ser diferente_segn el nio est solq^, en_2resecja^_sus_>padres. d_xtraos o ^e_5u.,isltnzll, ..... Al hablar de la motrcldad en s, nos referiremos, primero, al tono, cuya evolucin es fundamental en los primeros meses, y, despus, a la meloda cintica que permitir el encadenamiento en el tiempo y en el espacio de cada momento gestual. es decir, el automatismo del gesto. Pero, el hecho esencial es que hay una correspondencia constante entre el tono muscular y la motilidad en s. que dirige la armona del gesto, a la par que se produce una correspondencia entre el tono de la madre y el del nio, autntico "dilogo tnico". Frenada en sus inicios por la hipertona fisiolgica, la movilidad evoluy ciona al ritmo dejajrna^ra^cin^jisiolgicj. (desaparicin de los reflejos primitivos, adquisicin de la pinza, etc.); bles interacciones con el ambiente^el cualjBrepjira^ conduce y orienta el i^mpc^eT^Otvo''H~I^j? e confiere coherencia. A su vzri~aaquSlclolidTlTuevaTrTaI353es motoras es indisociable de la forma en que el nio se representa y se siente actuar (integracin del esquema corporal esttico y dinmico) y de la manera cmo el medio del nio acoge dicha motilidad y acepta las modificaciones que de ella puedan resultar. De esta forma, la motricidad podr pasar desde la gestualidad de imitacin a la actividad operativa en la que la praxia se convierte en el soporte de una actividad simblica. La integridad de las diversas vias motoras (piramidales, extrapiramidales y cerebelosas) constituye evidentemente el requisito de una realizacin gestual satisfactoria: pero la integracin del esquema corporal est-

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tico y dinmico y de su relacin con el medio, con la dimensin afectiva que esto implica, son tambin fundamentales. Dentro del mbito que aqu vamos a considerar, este segundo aspecto se halla a menudo en el origen de las deficiencias motrices que suelen hallarse. Por el contrario, excluiremos de dicho campo las disfunciones motrices cuyo origen sea la afectacin orgnica manifiesta de las vas motoras: secuelas de encefalopata infantil, de hemipleja infantil... (v. pg. 230).

- Trastornos de la lateralizacin

prematura, pero hacia el final del ao escolar debe favorecerse la utilizacin de la mano derecha, salvo en los casos en que exista una patente diferencia en la habilidad gestual a favor de la mano izquierda. En la mayora de los nios, la utilizacin de la mano derecha no plantea problema alguno. Hay que recordar en efecto que el aprendizaje y el entrenamiento intervienen de forma decisiva hasta la edad adulta, a fin de influenciar e incluso modificar la asimetra manual. Cuando aparecen dificultades motrices (disgrafa, v. ms abajo), es preferible ayudar al nio mediante una reeducacin grafomotriz o psicomotriz. en sentido amplio, centrada en el dominio y posesin de un buen tono muscular. Recordemos que en caso de lesiones orgnicas (hemipleja infantil, por ejemplo) es siempre preferible favorecer la utilizacin del lado ileso. Sealemos finalmente un caso especfico y paradjico. La existencia de los que podramos llamar 'Jjsps zurdos". Son nios lateraliz'ados_a_la derecha. pprnqnpjitiii7^^la"^7qujgr^ripara las 'actiyligades'^prncipalei. (p~artiCularmnteT^sgrltura). Dicha utilizacin se lleva a cabo, ya sea en un contexto de oposicin al medio, ya sea como identificacin con algn miembro de la familia (padre, abuelo, to, ta...) zurdo a su vez. El temor a producir un "zurdo contrariado" conduce a dejar que el nio se enfrente solo con una eleccin neurtica y aberrante, fuente de ulteriores dificultades. En un contexto de esta ndole, la reeducacin psicomotriz o la psicoterapia consistir ante todo en conseguir que el nio tome conciencia de su natural habilidad con la derecha y se desembarace de su eleccin patolgica. /

Motivo frecuente de inquietud para los padres, sobre todo cuando la lateralizacin parece inclinarse hacia la izquierda. No obstante, antes de favorecer en el nio la utilizacin preferente de una u otra mano, las deficiencias existentes deben ser exploradas a fondo. La proximidad del aprendizaje de la lectura y de la escritura constituye a menudo el motivo aparente de la consulta, y es entre Ios5^6 aos cuando se solicjta, consejo^ Recordemos que ajjajtSHIeToTTTos. aproximadareteTse inicia cJQa_rferendalateral y que 'soEreTT 4-5' aos exlsl~tdaviallrr40%" de nios maT[ateraT7a4esf que se convierte en un 30% a los 5-7 aos, y que. por tanto, apae de los diestros y zurdos homogneos, existir siempre un cierto nmero de nios mal lateralizados. sin que ello haya de comportar forzosamente problemas. En la poblacin adulta los porcentajes se reparten de la siguiente forma: zurdos puros: 4 % . diestros puros: 64 o ambidextros: 32% (Tzavaras). El estudjp de la ^'eraJid^q^Jleja^cabo a nivel del ojo, la mano y el Entendemos por later^i^^mogea una lateralidad ' _ -_JiLOJODONlJ\A^TEser el que pejroanezca abigrto cuando se pide a! nicTqoe cTe7rTuno7oT'_aj3uj^ un tubo, tapando el otro ojo con la mano; DOMINANTE queda ejicima de la otra^cuandole dcimo ^ quejjonga loTj^oeirados_iIo_ bjo_ el latroZ~ EL PIE DOMINASTEIS el que chuta el baln con ms frecuencia o el ara_saltar a "la pata coja". ^o hay quelosTfar al nio el gesto~a realizar a fin de evitar la posible imitacin. Cuando la lateralidad es homognea (derecha o izquierda), el problema no se plantea, aun cuando "ser zurdo" puede complicar ciertos gestos cotidianos (escribir, utilizar tijeras, coger un cazo por el mango). No est demostrado que el ndice de los trastornos del desarrollo sea muy diferente entre la poblacin de zurdos que entre la de diestros. ssiniportamedejara _ ya ti aprendizaje de la preescritura: no es aconsejable una intervencin

La disgrafa
Un nio disgrfico es un nio cuyacalidad dg escritura es deficiente^ sin dficii_neurolgicp o intelegnisfrrque' pueda explicar est~deflci'ricla.~j ' ~ Es difcil hallar la ubicacin adecuada de la disgralia. dadas sus muTtiples interferencias con la motricidad como tal. unidas a la relacin del nio con su maestro, el lugar que el aprendizaje escolar ocupa en la dinmica familiar, el valor simblico de lo escrito, el sostenimiento de la pluma con la mano. etc. La escritura, momento significativo y transcripcin grfica del lenguaje, depende por un lado del aprendizaje escolar jerarquizado, y por otro, de una serie de factores individuales de maduracin, as como de factores lingsticos, praxicos y psicosociales. los cuales presiden conjuntamente su realizacin funcional. No abordaremos aqu, la pedagoga de la escritura, simplemente queremos sealar la importancia que debe otorgarse al problema de la vinculacin entre lectura y escritura, al valor expresivo de la escritura, y en resumen a la motricidad grfica propia del nio. En lo que se refiere a este ltimo punto, parece ser que el efecto de la maduracin funcional es ms importante que ti del aprendizaje, al menos por lo que afecta a la copia de escritura, y esto hasta la edad de 5 aos 9 meses-6 aos ms o menos, (Auzias). Ames de esta

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Torpeza de la motilldad voluntarla: gestos burdos, pesados, como trabados, marcha poco grcil. Frente a una tarea o gestualidad precisa, el nio se instala inadecuadamente (inclinado sobre la silla, en desequilibrio...).

edad, los nios son en su mayora incapaces de ejecutar copias legibles y de descifrar aquello que han copiado. Por el contrario, una vez adquiridas la madurez motriz y manual, la calidad del aprendizaje se convierte en una variable esencial. El estudio clnico de la disgrafa seala que con frecuencia va asocja4ax aptrostigos_dedificultades. Se han hallado las asociaciones siguientes: ^Jrlr^wro^deTa~orgmrTacin motriz.- debilidad motriz, perturbaciones ligeras "dTla^rgamzacia dnirc~y~tcmica (dispraxia menor), inestabilidad: (y ydesor^am2ac\n_^espacioiemporal caracterizada especficamente por lositra^torncTTT~^ir^lTiz^c1firiecuencial del gesto y del espacio, y por los trastornos del conocimiento, de la representacin y de la utiliza9<5rKdel cuerpo, sobre todo en lo que se refiere a la orientacin espacial: ^-trastorno del lenguaje j de la lectura: vase dislexia y disortografia

Sincinesias: movimientos difusos, implicando grupos musculares normalmente no afectados por un determinado gesto. Debemos distinguir aqu las SINCINESIAS DE IMITACIN, que suelen difundirse horizontalmente (movimientos de pronosupinacin de la marioneta difundindose de una mano hacia la otra), bastante frecuentes, que desaparecen lentamente en el curso de la evolucin, y las SINCINESIAS TNICAS, que se difunden a menudo a travs del eje vertical (movimientos bucofaciales importantes cuando se mueven las manos, y movimientos de los brazos cuando se mueven los miembros inferiores). stas slo se dan en algunos nios y persisten con la edad. Parecen ser mucho ms patolgicas.

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trastornos afectivos.- ansiedad, febrilidad e inhibicin, que pueden dar lugar a la costitcToF de un* autntico sntoma neurtico, en el que la significacin simblica de lo escrito y del lpiz que la mano sujeta son prevalentes. Autnticas conductas fbicas u obsesivas pueden manifestarse frente a la escritura, mediante una disgrafia cuya caracterstica con frecuencia (caso de aislarse) varia segn la naturaleza del escrito o la persona a quien ste va dirigido, y' que contrasta con una habilidad gestual y manual por otra pane conservada (dibujo). Estos diversos orgenes pueden reagruparse (o desembocar) en el "esbozo de grafoespasmo infantil", comparable al grafoespasmo del escribiente en el adulto^ En este caso se hallan asociados de forma diversa, ineptitud, paratonia. reacciones catastrficas ante la escritura, dificultades de lateralizacin o de lectura y actitudes conflictivas de tipo neurtico. El examen en el momento de la escritura evidencia una crispacin importante del brazo entero, paradas forzosas en el transcurso de la misma, fenmenos dolorosos en la mano y en el brazo y sudoracin notable. El conjunto implica ciertamente desagrado extremo hacia la escritura. El enfoque teraputico esta en funcin del registro de las dificultades asociadas a la disgrafia y del significado de sta en la organizacin psquica dei nio: reeducacin grafomotriz y psicomotriz cuando predominan los trastornos espaciotemporales y las dificultades motoras, relajacin cuando prevalece la distonia y se organiza el "grafoespasmo", abordaje del sntoma y psicoterapia cuando las condiciones afectivas se hallan en primer piano y el sntoma parece estar integrado en una estructura neurtica.

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- Debilidad motriz
En 1911. Dupr aisl una entidad especfica, a la que llam "debilidad motriz", compuesta por los siguientes factores:

Paratonia: caracterizada por la imposibilidad o dificultad extrema para obtener una relajacin muscular activa. Por ejemplo, cuando el nio est frente al examinador, quien sostiene sus manos o antebrazos, mantiene stos en idntica posicin una vez desaparece el soporte, incluso si le pedimos que se relaje. Esta paratonia es una especie de contraccin cerlea que, en algunos casos, puede llegar hasta la catalepsia, y constituye un gran impedimento para la adquisicin de una motiidad ligera y armoniosa. Estas manifestaciones pueden ir acompaadas de reflejos algo vivos y de algunos signos mnimos de irritacin piramidal. Para Dupr, el origen orgnico de esta debilidad motriz no es dudoso, dado que, segn l, deriva de un proceso de detencin del desarrollo del sistema piramidal. No debe confundirse con las anomalas lesinales de las vas motoras que acompaan a la deficiencia mental profunda (v. pg. 154). Una vez descrita, la "debilidad motriz" tuvo una notable y excesiva difusin, puesto que algunos autores no dudaron en etiquetar asi diversas perturbaciones, desde la corea a la tartamudez, pasando por los tics. la inestabilidad, la psicopata, etc. Se reunieron asi. bajo un nico vocablo, manifestaciones de naturaleza muy diversa y de origen patgeno muy distinto. Pueden imaginarse fcilmente los riesgos de un criterio semejante. En nuestra poca, este concepto debe ser delimitado con mayor vigor todava. Deben ser excluidos los sntomas neurolgicos que expresan una lesin, y reservar dicho trmino para las deficiencias motrices propias de las afecciones que se manifiestan en el nio, tanto en la torpeza para "estar en su cuerpo" como para ocupar el espacio y moverse en l con una motiidad intencional y simbolizada suficientemente fluida. La "debilidad motriz" como sntoma se encuentra tambin en los nios de emotividad lbil, con frecuentes pero discretas perturbaciones del esquema corporal y una vida imaginativa dominadas a menudo, por la mediocre distincin entre el Yo y su medio.*-En otros puede quedar reducida a una torpeza gestual. cuyo significado neurtico es evidente cuando dicha torpeza va unida a un ambiente o persona especficos.

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IV. - Dispraxias en el nio

todo si se trata de nios en edad preescolar entre 3-4 y 6-7 aos: "no * para", "no est quieto", "todo lo toca",- "no escucha", "rne saca de quicio'*; son los datos esenciales de la letana familiar. Otras veces, ya en edad escolar, entre los 6 y los 10-12 aos, es el maestro quien plantea e l problema a los padres^ centrando sus quejas sobre la inestabilidad de la ; atencin, ms que sobre la conducta". As, "est en las nubes", "siempre tiene la cabeza en otro sitio", "podra hacer mucho ms si atendiera"; etc. Estos dos tipos de quejas revelan los dos polos de la inestabilidad, el motor y el de la capacidad de atencin. No obstante, es preciso delimitar el cuadro de la inestabilidad y recordar la existencia de un perodo en el nio de 2-3 aos, o incluso mayor, en el que su atencin es naturalmente lbil y en el que su explosiva motricidad le empuja a multiplicar sus descubrimientos y experiencias. No siempre el ambiente acepta con facilidad esta conducta, poco tolerada por varias razones (actitud rgida de los padres, exigidad del espacio. exigencia aberrante de la escuela). Esto es tanto ms importante cuanto que se corre el riesgo, frente a la intolerancia del medio y sus inaccesibles exigencias, de que el nio acente su conducta y se instale en una autntica inestabilidad reactiva. Debemos decir al respecto que la vida urbana /actual no est en absoluto adaptada a la necesidad de catarsis motora del nio, y da muestras de gran intolerancia frente a lo que con excesiva facilidad se concepta de "inestabilidad" patolgica. Citemos, entre otros, los ritmos escolares, la frecuente exigidad de las viviendas, la ausencia de espacios verdes o reas de descanso, etc.

No hay limites precisos entre la debilidad motriz grave y-lo que suele llamarse dispraxias infantiles; Estas ltimas se caracterizan por profundas perturbaciones en la organizacin del esquema corporal y en la representacin tempero-espacial. En el plano clnico, se trata de nios que son incapaces de llevar a trmino determinadas secuencias gestuales, o que las realizan con extrema torpeza. 'Vestirse, anudar sus zapatos, abrochar la camisa, ir en bicicleta sin ruedecitas cumplidos los 6-7 aos. etc. "Sus dificultades son todava' mayores si deben realizar secuencias rtmicas (por ejemplo, golpear alternativamente las manos y despus las rodillas) o actividades grficas (disgrafia mayor, mediocridad en e! dibujo del mueco). El fracaso es frecuentsimo cuando se trata de operaciones espaciales o logicomatemticas. Las pruebas como el test de Hender o la Figura de Rey objetivan esta deficiencia. Todo ello conduce a un fracaso escolar global, fracaso en gran medida reactivo ante los trastornos iniciales. En cambio, el lenguaje.^un cuando no sea estrictamente correcto, se halla proporcionalmente mucho menos perturbado. La exploracin neurolgica es casi siempre normal. Las pruebas de imitacin de gestos, de designacin de las diversas partes del cuerpo, suponen un fracaso total o. al menos, parcial. En el plano afectivo, podemos distinguir dos grupos de nios. Unos ante todo presentan dificultades motrices, sin rasgos psicopatolgieos so- * bresaliemes. Hallamos cortamente inmadurez,, actitudes infantiles o inhibicin en los contactos posiblemente reactiv, dado que el nio disprxico acostumbra ser blanco de burlas y el hazmerrer de sus congneres, pero todo ello se mantiene dentro del marco de su desarrollo psicoafectivo sensiblemente normal. Los del otro grupo fhamfiestan unas perturbaciones ms profundas en a organizacin de la personalidad^que se traducen en el plano clnico por su aspecto extrao, dificultades de contacw. y un relativo aisJameatG del grupo infantil. |*>s tests de personalidad revelan una vida imaginativa invadida por temas arcaicos.Ca pregunta a formular seria si existe en este tipo de nios una organizacin prepsictica o psictic El enfoque teraputico deber estar en funcin de la gravedad de os trastornos asociados de la personalidad. La terapia psicomotriz y la ayud pedaggica resultan aconsejables e incluso indispensables. A menudo se precisa psicoterapia.

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V. - Inestabilidad psicomotriz
L 'inestabilidad" constituye uno de los grandes motivos de cnsul:* er. pa;copsiquiatria. Dicha consulta procede a menudo de la familia, sobre

En el plano clnico, es. conveniente distinguir entre la inestabilidad motriz propiamente dicha.*en 1 que d nio no cesa en su movimiento (corre hacia aqu y hacia all, cruza y entrecruza piernas y brazos mientras est sentado, etc.) y la inatencin o inestabilidad psquica. Si con frecuencia se asocian ambas formas en algunos nios, una de las dos puede ocupar el primer plano. La exploracin somtica es normal. El anlisis psicomotor evidencia, adems de la inestabilidad motriz, una inestabilidad postural y la existencia de la "reaccin de prestancia" (Wallon): actitudes afectadas y adultomorfas. El estudio del tono permite, * segn algunos autores (Berges). distinguir una inestabilidad con paratonS. *> caracterizada por un fondo permanente de contracturas o de tensin, en la que la inestabilidad aparece como una "fuga" en relacin a dicho estado de control, y una inestabilidad en la que el equilibrio tnico es 'norma!:4pero. por el contrario, con numerosos signos de emotividad intensa, incluso catica: mirada inquieta, tebresalto evidente ante la menor sorpresa, fstemblor de mr^s? sonrojo, etc^Spn nios que parecen estar,,,, permanentemente en un estado de ansiosa hipervigilancia.ftcomo si en todo momento el entorno pudiera resultar peligroso o desmoralizador. A veces, se asocian a esta inestabilidad otras manifestaciones psicopa- * tolgicasfenuresis. trastornos del sueo, dificultades escolares, etc.* Relacionaremos la ines:abilidad con lo que los autores anglosajones llaman hipercinesia*}' nio hipercintico.=y que suelen asociar a oros comportamientos, en un :-adro cuyos limites semiolgicos quedan desdi-

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bujados. Nos referimos a la Minimal Brain Disfunction (M.B.D.). Para la crtica de dicho sndrome, remitimos al lector a la pgina 339. El contexto psicolgico varia. Ante todo la inestabilidad puede integrarse dentro del cuadro de un estado reactivo a una situacin traumatizante o ansigena para el nio, '"Recordemos que cuanto menor es ste, ms tiende a expresar el malestar o la tensin psquica mediante su cuerpo. Actuar es en un principio la modalidad ms espontnea y natural de respuesta. La inestabilidad reactiva se da, por ejemplo, despus de intervenciones quirrgicas, separaciones, disociaciones familiares, etc. ' En otros nios, la inestabilidad aparece relativamente aislada/sin deficiencias importantes en otros aspectos del desarrollo y sin que el equilibrio psicoafectivo parezca perturbado. El nivel intelectual es normal. El problema depende del grado de tolerancia del ambiente, especialmente el familiarf frente a este tipo de comportamiento. Es probable que cienos nios presenten de manera congmta una motricidad ms "explosiva" que otros. En este caso, la respuesta intolerante del medio o unas exigencias excesivas pueden ocasionar la fijacin de la reaccin motriz en un estado patolgico, determinando de algn modo una forma peculiar de ser: la inestabilidad. Finalmente, en ciertos nios la inestabilidad reviste un significado psicopatolgicQ ms evidente. Se observan ciertas conductas casi provocadoras y peligrosas: continuamente se ponen en situaciones difciles o de reprimenda, como si intentaran castigarse o que les castiguen. En estopeases, la inestabilidad' puede significar la bsqueda de autopunicin, tal como aparece en los nios afectos del sentimiento de culpabilidad neurtica. La inestabilidad constituye, entonces, 0 la respuesta a una angustia permanente^ sobre todo si dominan los mecanismos mentales proyectivos persecutivos, o bien un equivalente de la defensa manaca frente a angustias depresivas o de abandono. La entrevista psicodinmica y la eventual utilizacin de los tests de personalidad (Rorschach, T.A.T., Patte Noire) nos permitirn situar ms especficamente el nivel de desorganizacin o de no organizacin de la personalidad. No es raro entonces que la inestabilidad sea un elemento ms de una organizacin psictica o prepsctica. La respuesta teraputica fente a este nio inestable, para l y para su familia, no puede ser univoca. Estar en funcin de la reaccin del ambiente a la inestabilidad, reaccin que puede ir desde el castigo o la franca coaccin hasta la complacencia o la provocacin. Puede depender de la existencia o n9 de trastornos asociados (fracaso escolar, enuresis...) o de la profundidad de los trastornos de personalidad. La accin teraputica puede, pues, orientarse sea hacia una reorganizacin educativa (consejos educativos a los padres y a la escuela, prctica de un deporte o centro recreativo), sea hacia un intento de -catexis libidinal positiva del conjunto corporal esttico (relajacin) o dinmico (diversos juegos psicomotores. danza rtmica), sea hacia una bsqueda de solucin de los conflictos psicoafectivos (psicoterapia).

VI. - Los tics


Los tics se caracterizan por la ejecucin frecuente e imperiosa, involuntaria y absurda, de movimientos repetidos que representan a menudo una "caricatura del acto naturaf" (Charcot). Su ejecucin puede ir prece*dida de una necesidad, y su represin suele ser causa de malestar,- La voluntad o la distraccin pueden detenerlos temporalmente, Desaparece^ habitualmerrte en el transcurso del sueo.Los tics faciales son los ms frecuentes: parpadeo, fruncimiento de cejas, rictus, protrusin de la lengua, movimiento de la barbilla... A nivel del cuellQ,,se observan tics de cabeceo, salutacin, negacin, rotacin; citaremos, tambin, los tics de encogimiento de hombros,, de los brazos, las manos, los dedos y finalmente los respiratorio^ (resoplar, bostezar, sonarse, toser, soplar, etc.) o fonatOris (chasquear la lengua, gruir, gritos ms o menos articulados, ladridos). Todos estos tics pueden presentarse solos o asociados, manifestarse = siempre idnticos en un mismo paciente o suceder unos a otros. Suelen aparecer eritre los 6-7 aos y se instauran lentamente. Antes de que sobrevenga el tic. el sujeto percibe una sensacin de tensin y el tie aparece como una especie de descarga que le alivia: No es raro que la vergenza o el sentimiento de culpabilidad acompaen al tic. sentimiento que puede verse reforzado por la actitud del entorno. Hay que distinguir los tics de otros movimientos anormales que no poseen ni su brusquedad ni su aspecto estereotipado* movimientos corei-?, eos gestos conjuradores < obsesiones graves (frotarse los pies sobre la estera, tocar preventivamente un objeto...), estereotipia psicwca (caracterizada por la fineza y lo extrao del gesto), ritmias diversas :{de los miembros o de la cabeza) que son menos bruscas. ( Su evolucin permite distinguir: tics transitorios: pasajeros, que pueden relacionarse con ciertos hbitos nerviosos. Desaparecen espontneamente. Son evidentemente los ms frecuentes: tics crnicos: afectacin duradera, que acompaa a una organizacin neurtica. ,f B La significacin del tic no es univoca.'*Forma pane de estas conductas desviadas que se instauran en un estadio evolutivo del -nio y cuya persistencia puede servir de punto de partida para mltiples conflictos ulteriores, adoptando as significaciones sucesivas, hasta perder lentamente su/sus significado(s) inicial(es) y convertirse en una forma de ser profundamente anclada en el soma. Al principio, el tic puede ser una simple conducta motriz reactiva a una situacin de ansiedad pasajera con ocasin de una enfermedad, separacin, etc.). Expresa, sin embargo, la facidad con que algunos niq|, traspasan al mbito motriz los fcwjfc. conflictos y tensiones psquicij. Su asociacin con la inestabilidad es. por dems, frecuente. Ante esta facili-

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En el plano familiar, es necesario que la ansiedad frente a dicho sntoma y las distintas reacciones que suscita puedan ser comprendidas, reconocidas y apaciguadas, si deseamos que se sigan los consejos dados (no dar importancia a los tics, no reprimirlos ni sobrevalorarlos). En cuanto al nio, el enfoque teraputico depende a la vez de los trastornos psicopatolgicos asociados y del papel que los tics sigan jugando. Segn esto, podemos proponer: - Terapia psicomotriz o relajacin cuando el tic tiene un significado esencialmente reactiv y lleva asociado un comportamiento motor compuesto de inestabilidad o de torpeza. - Psicoterapia si el sntoma se da en el seno de una organizacin neurtica o psictica, que le confiere significacin y que el propio tic refuerza. - Terapia conductuairtipo "inmersin" o "descondicionamiento operante" %>or ejemplo, se pide al paciente que voluntariamente ejecute, frente a un espejo, el tic durante media hora todos los das o das alternos), cuando el sntoma parece ser ya un hbito motriz que ha perdido su significado original. Sea cual sea la terapia, cierto nmero de nios, a pesar de mejorar, conservan sus tics y se convierten en adultos ticosos.

dad. se concibe que el tic pueda convertirse en una via privilegiada de descarga tensional. Es frecuente la conjuncin de tics y de rasgos obsesivos. Se trata de . nios que se controlan mediante una gran vigilancia, reprimiendo activa^mente una agresividad cuya intensidad puede ser hereditaria o bien resultado de situaciones reales traumatizantes. El tic adquiere entonces una " significacin directamente agresiva, mediante una tosca simbolizacin, o autopunitiva. al dirigir la agresividad hacia si mismo. El contacto con este tipo de nio "ticoso" es con frecuencia difcil y hasta distante. Raramente el nio evoca su sntoma con espontaneidad y en ocasiones incluso lo niega. Aparentemente sumiso y pasivo, esta pasividad enmascara en realidad una fuerte oposicin. No es raro que sus dibujos sean perfeccionistas y rigurosos; losjics aparecen en forma de salvas e interrumpen su controlado grafismo. * En ojrps casos, el tic alcanza un significado ms directo de conversin histrica. Se observa sobre todo en nios mayores o adolescentes* los tics sobrevienen entonces despus de accidentes o intervenciones quirrgicas. Sea cual sea el significado psicodinmico para el propio nio, la respuesta del medio y, sobre todo, de los padres, ante la primeras manifestaciones de los tics, puede determinar su evolucin. Avisos insistentes, burlas, prohibiciones, etc., pueden acrecentar la ansiedad o Ja angustia vinculndola directamente a las descaigas rnotriceV Estas ltimas, as asociadas a las imgenes paternas, conllevarn por tanto la carga libidinal o agresiva a ellas-unida. De esta forma salta a la superficie la organizacin neurtica. SI tic sirve a la vez para reforzar el conflicto y para descargar la tensin pulsional permitiendo evacuar el retorno de lo reprimido. La significacin simblica del tic ser evidentemente variable para cada nio, segn sean sus propias lineas de desarrollo y sus propios puntos conflictivos. A un nivel ms arcaico, el tic puede presentarse en nios con trastornos graves de la personalidad^, evocando organizaciones de tipo psictic* En este caso, su significacin puede ser la de la descarga pulsional directas en un cuerpo cuya percepcin desmembrada resulta tan cercana que debe estar siempre controlada y bajo tensin. Dejaremos a un lado la enfermedad de Giles de la Tourette, caracterizada por la asociacin de tics numerosos y variables, de coprolalia ("palabras soeces") y de ecolalia (repeticin en eco de lo que dice el interlocutor). De hecho, dicha asociacin es muy rara, pero, en cambio, los tics adquieren aqu: tal intensidad que se habla de "enfermedad de los tics" (Guin). Si en el plano psicodinmico las constataciones realizadas anteriormente siguen siendo vlidas, ia intensidad de los sntomas suscita reacciones tales en el ambiente familiar y escolar y en e! grupo infantil que el riesgo de situar al ticoso en una situacin de permanente burla y rechazo, es evidente. Actitud teraputica; la mayor pane de los medicamentos psicotropos no resultan o son muy poco eficaces, excepcin hecha de las butirofenonas. cuya posoiogia acta de forma muy variada en uno u otro paciente.

VIL - Tricotilomana. Onicofagia


La TRICOTILOMANA caracteriza la necesidad ms o menos irresistible de .enrollar, acariciar, estirar o arrancarse los cabellosJGrandes zonas* peladas pueden aparecer cuando los cabellos se arrancan a manojos! En * algunos casos, el nio se come sus pelos provocando un tricobezoar.'*Si bien el significado de este sntoma no es unvoco, los autores insisten tanto en el asj?eeio autoertico-ijlcaricia. autoestimulacin del cuero cabelludo, etc.) como en el aspecto autoagresiyq^ Esta conducta puede apare- cer adems en situaciones de frustracin o de carencia: separacin de los^ padres, muerte de uno de ellos, nacimiento de un beb, ingreso en una < instituciH y no ser otra cosa que una ms de las conductas desviadas en el seno de un cuadro ms amplio. Ms frecuente todava es la ONlCOFAGIA*dado que segn algunos autores se da en un 10 a un 30% de los nios? Dicho comportamiento, adems, persiste en numerosos adultosf-Aun cuando no se pueda describir un tipo psicolgico de nio onicofagico. s podemos decir que. con frecuencia, se trata de sujetos ansiosos, vivos, activos y autoritarios^p son infrecuentes otros rasgos de conducta desviada: inestabilidad psicomotriz. enuresis. etc. Aun cuando el nio no manifieste ningn tipo de incomodidad si es pequeo, al aumentar de edad, especialmente al alcanzar la adolescencia, puede incluso experimentar desagrado, un sentimiento de viva vergenza acompaando a la onicofagia. siendo entonces el prejuicio esttico el que prevalece.

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En el plano terico, algunos ven en esta conducta un desplazamiento'. autoerticOi que asocia el placer de la succin y un equivalente masturba-. torio muy directo,: con una connotacin autoagresiva y. punitiva^ tanto por las lesiones provocadas como por la respuesta desaprobadora del < entorno. Es posible, adems, que la reaccin de ansiedad, interdictiva o agresiva de los padres ante las primeras tentativas de onicofagia del nio, provoque en este ltimo una fijacin en dicha conducta, adquiriendo entonces significacin neurtica.

BIBLIOGRAFA

Psicopatologa del lenguaje


I. - Generalidades
Los trastornos del lenguaje constituyen un captulo esencial en la psicopatologa del nio y son importantes tanto por su significado como por su frecuencia como motivo de consulta. Entre los 4 y 8 aos suele ser. la edad en que la familia consulta ms a menudo, sealando as en primer lugar el perodo de adquisicin del lenguaje hablado, y despus la etapa de adquisicin de la lecto-escritura. Si los trastornos son imponantes, pueden provocar un retraso en el conjunto de las interacciones del nio con su medio ffamilia, escuela, amigos) y desembocar en dificultades psicoafectivas diversas! fifisulta entonces sumamente (Jipc distinguir entre los trastornos reactivos secundarios, y las dificultades iniciales."' El estudio de los trastornos del lenguaje implica el adecuado conoc miento del desarrollo normal dermismo, tanto en su dimensin neurofi* siolgicafrganos de la fonacin, integracin cerebral, audicin normal) como en su dimensin psicoafectiva. No veamos a estudiar aqu los trastornos del lenguaje hallados en caso de sordera (pg. 214) o de encefalopata grave (pg. 153); remitimos al lector a los captulos pertinentes. No obstante, debe siempre destacarse el dficit auditivo, pues, aun cuando sea mnimo (entre 20 y 40 decibelios). cuando se sita en la zona de la conversacin puede alterar profundamente la capacidad de discriminacin fontica del lenguaje humano y comportar, por tanto, algunas perturbaciones. ste es el caso especfico de los dficit auditivos moderados que se caracterizan por la existencia de una curva en U en el audiograma. Tales dficit deben ser siempre investigados y adecuadamente tratados ante la ms mnima duda. (La exploracin de la audicin est explicada en la pg. 65.)

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EL LENGUAJE NORMAL EN EL NIO


En el nio normal la adquisicin del lenguaje se desarrolla segn un plan cuya regularidad no deja de ser sorprendente. La ontognesis del lenguaje parece desarrollarse alrededor de tres etapas^senciales cuyos limites intermedios son relativamente arbitrarios, pero cuya sucesin es regular. Podemos distinguir, pues: 1.) El prelenguaje (hasta 12-13 meses; en ocasiones, 18 meses). 2.) El pequeo lenguaje (de los 10 meses a 2 4 - 3 aos). 3.) El lenguaje (a partir de los 3 aos).

1.) El prelenguaje

ni
C

A los 12.meses,%n nio puede haber adquirido d&5 a 10 palabras; a los 2 aos el vocabulario puede alcanzar hasta 200 palabras, con grandesdiferencias en la edad y en la rapidez de adquisicin; No obstante, el orden en las adquisiciones es sensiblemente el mismo. Hay un hecho que permanece constante: la'comprensin pasiva precede siempre a la expresin activa. En el perodo de la "palabra-frase",%l nio utiliza una palabra cuyo significado depende del contexto gestual, -mmico o situacional, significado que en gran parte depende del que le otorgue el adulto. Por ejemplo "toto" puede significar "yo quiero un auto", "veo un auto", "es el auto de pap", etc. El lenguaje acompaa a la accin y la refuerza, pero no la sustituye todava. - Hacia los 18 meses aparecen las primeras "frases", "es decir, las primeras combinaciones de dos palabras-frasest "pati-pap", "dodo-beb", etc. El sistema fonolgico es todava limitado. En el mismo perodo surge lanegacinf'en francs se trata del "no" o de la partcula negativa "pas", "pas dodo", "pas pati", introduciendo al nio en los primeros manejos conceptuales y en las primeras oposiciones semnticas (v. Spitz: El segundo organizador, pg. 21). Poco a poco, la manipulacin de la palabra va siendo cada vez ms independiente de los enunciados estereotipados. La organizacin lingstica se estructura con la aparicin sucesiva de frases afirmativas, de constatacin, de orden, de negacin y de interrogacin... No obstante, "el habla de beb" persiste algunos meses, caracterizada por las simplificaciones a la vez articulatorias, fonemticas y sintcticas. El "habla de beb" es estructuralmente idntica a lo que llamamos "retraso en el habla'' (v. pg. 105) cuando sta persiste ms all de los 3-4 aos. Evidentemente, en esta poca el papel de la familia es considerable;* gracias al "bao de lenguaje" en el que el nio se halla sumergido.-En ausencia de estimulacin verbal, el empobrecimiento o el retraso en la adquisicin del repertorio verbal es constante (1?; Las familias problema, pg. 361 y el caso del bilingismo, pg. 403).

Partiendo de los gritos del recin nacido< cuya finalidad al principio no es otra que la de expresar un malestar fisiolgico, se constituyen lentamente las formas de comunicacin entre el nio y su medio. Los primeros sonidos o gritos, en funcin de las respuestas de la madre, expresan muy pronto toda una gama de sensaciones (clera, impaciencia. dolor, satisfaccin, incluso placer). En otras palabras, para algunos autores (Vigotsky. Bruner) existe una estrecha relacin entre ciertos aspectos de la motricidad de la emisin artrofonemtica y las preformas del lenguaje, de ahi el concepto de "actos de lenguaje". A partir del primer mes y a medida que el beb adquiere una mejor" coordinacin respiratoria, aparece el BALBUCEO o LALE& El parloteo del recin nacido est constituido inicialmente por una serie de sonidos no especificados en respuesta a unos estmulos tambin inespecficos. El parloteo se enriquece rpidamente en el plano cualitativo, dado que el nio parece ser capaz de producir, de forma puramente aleatoria, todos los sonidos imaginables. El papel de esta actividad es esencial para la formacin de las coordinaciones neuromotoras articulatorias. A partir de los 6-8 meses, aparece el perodo de la "ECOLALIA", suerte de "dialogo" que se instaura entre el nio y su madre o su padre. El beb responde a la palabra del adulto mediante una especie de melopea relativamente homognea y continua. Poco a poco, la riqueza de las emisiones sonoras iniciales se reduce para dar paso nicamente a algunas emisiones voclicas y consonanticas fundamentales. Paralelamente, el adulto adapta su conversacin a la capacidad receptiva del nio: construye frases simples, agudiza el tono de voz en orden a que el oido del nio discrimine mejor, etc. A veces, el balbuceo se extingue lentamente dando lugar a un perodo de silencio: en otras ocasiones, por el contrario, al balbuceo sucede directamente el pequeo lenguaje.

3.) El lenguaje

2.) El pequeo lenguaje


&

Las primeras palabras aparecen a menudo en situacin de ecolalit. al tiempo que las primeras secuencias dotadas de sentido se diferencian por cienos rasgos oposicionales. con un pobre rendimiento dado su numero limitado, pero de fcil aprovechamiento: "pap", "mam", "toma"...

Es el perodo ms largo y el ms complejo de la adquisicin de!4,, lenguaje, caracterizado por el enriquecimiento a la vez cuantitativo (entre lo 3|y los 5 aos el nio puede dominar hasta 1.500 palabras, sin captar* totalmente su significado) y cualitativo* "El acceso al lenguaje propiamente dicho se caracteriza por el abandono progresivo de las estructuras elementales del lenguaje infantil y del vocabulario que le es propio, sustituyndolos por construcciones cada vez ms parecidas al lenguaje del adulto" (C. P. Bouton). Al mismo tiempo, el lenguaje pasa a ser un instrumento de conocimiento, un sustituto de la experiencia directa. La redundancia con la accin y/o el gesto desaparece progresivamente. Hacia los 3 aos, la introduccin del "yo" puede considerarse como ^ primera etapa de acceso al lenguaje, despus de un periodo en el que el

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nio se designa por "mi" y una larga transicin en la que utiliza el "mi yo...". El enriquecimiento cuantitativo y cualitativo parece realizarse a partir de dos tipos de actividad (Bouton): - una actividad verbal "libre", en la que el nio sigue utilizando una "gramtica" autnoma, establecida a partir del pequeo lenguaje; - una actividad verbal "mimtica"* en la que el nio repite a su manera el modelo del adulto, adquiriendo progresivamente nuevas palabras y nuevas construcciones que son incorporadas inmediatamente en su actividad verbal "libre". Esto muestra bien a las claras la constante interaccin entre las adquisiciones verbales del nio y los estmulos procedentes del ambiente. Entre los 4-5 aos, la organizacin sintctica del lenguaje es cada vez ms compleja, de manera que el nio puede prescindir ya de todo soporte concreto para comunicarse. Utiliza, incluso, subordinaciones (porque, puesto que), condicionales, alternancias, etc. Pasa as del lenguaje implcito (cuando la comprensin del mensaje verbal precisa informaciones extralingusticas suplementarias) al lenguaje explcito que se basta a s mismo.

dos. Masa los 5 aos carece de significacin^ Su persistencia ms all de dicha edad es signo de perturbacin en la integracin y en el aprendizaje del habla y precisa de un enfoque teraputico. Tericamente el retraso de la palabra no va acompaado de anomala sintctica, pero en realidad suele estar asociada con retraso del lenguaje. Si analizamos las anomalas, podemos describir: - confusiones fonemticas, que implican, bien las consonantes constrictivas (j -> ch. z -> s) u oclusivas (d -> t,"g -> k), bien la inversin de estas ltimas (f > p, z -> d), bien las vocales (an -> a, in -> e, oua -> a); - omisin de las finales (por -> po); - simplificacin de fonemas complejos: - desplazamiento de ciertos fonemas (lavabo -> valabo); - asimilaciones. Contrariamente a los trastornos de la articulacin, los errores no son constantes, y cada fonema aislado puede ser correctamente pronunciado. La reaccin de la familia ante estos trastornos de locucin es muy importante, sea porque corrigen continuamente al nio, impidiendo as toda espontaneidad, sea, por el contrario, porque ignoran el trastorno totalmente, dejando al nio sin correccin posible.

II. - Psicopatologa del lenguaje


A. - TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN
:;*

C. - RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE


El retraso simple del lenguaje se caracteriza por la existencia de perturbaciones del mismo en un nio sin retraso intelectual, ni sordera gravev ni( organizacin psctica. *,' La construccin de la frase y su orden sintctico se hallan perturbados. En el plano clnico, el elemento esencial es el retraso en la aparicin de la primera frase (despus de los 3 aos), seguido de un "habla de beb" prolongada. Las anomalas constatadas son muy variables: trastorno en la ordenacin de las palabras de la frase, errores en la construccin gramatical (agramatismos). empleo del verbo en infinitivo y deficiente utilizacin del pronombre personal. Se observan, asimismo, omisiones de palabras, falsas uniones, barbarismos. etc. (por ejemplo, che pap v -^ el coche de pap se fue). La comprensin en principio es buena, pero su evaluacin en el nio pequeo es a veces difcil. Cuando los trastornos de comprensin son manifiestos, el pronstico es ms reservado.

Se caracterizan por la existencia aislada de deformaciones fonticas ; que afectan con mayor frecuencia a las consonantes que a las vocales. En un misino, rano, acostumbra ser siempre el mismo fonema el que resulta deformado.TDistinguiremos: - el "ceceo"'(o sigmatismo interdental), la extremidad de la lengua queda demasiado cerca de los incisivos o entre los dientes; - el "siselo sigmatismo lateral), caracterizado por una fuga de aire uni o bilateral. Este ltimo trastorno articulatorio puede estar asociado. ;aunque no necesariamente, con una malformacin de la bveda palatina de tipo ojival. Los trastornos de articulacin son frecuentes y banales hasta los 5 aosifSi pasada esta edad persisten, la reeducacin se impone. Su significado psicoafetivo resulta 9. menudo fcil de raptar,;: cuandose integran en un contexto de posicin V regresin (nacimiento de u n * herrnanito). incluso con "habla de beb**, precisando entonces de psicote- < rapia.-to mas frecuente es que se den de forma aislada, sin retraso notable en '.s otras lineas del desarrollo.

1. - RETRASO DE LA PALABRA
Es la deficiente integracin de los diversos fonemas que constituyen una palabra: f u nmero, su calidad y su sucesin {Hieden estar modifica-

La evolucin puede ser espontneamente favorable, pero es raro que un retraso en el lenguaje persistente ms all de los 5 aos desaparezca totalmente aun cuando haya un progresivo enriquecimiento. La reeducacin, desde los 4 aos, se impone si se trata de retraso severo. El pronstico es ms delicado si conlleva tambin trastorno de la comprensin. Tras un retraso en el lenguaje pueden aparecer una tartamudez o una dislexia-disortografa,. El nivel intelectual, apreciado mediante los tests visomanuales ("performance"') en los que ei lenguaje no interviene, no presenta caractersticas distintas a las de la poblacin promedio. Cuando el retraso es impor-

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tante. con un cuadro mximo de disfasia, se han descrito ciertas dificultades intelectuales: perturbacin en la adquisicin de las nociones de espacio y tiempo con una deficiente organizacin del esquema corporal, necesidad de ayudas extraverbales para que la comprensin sea satisfactoria, inteleccin concreta de los problemas, etc. La personalidad de estos nios depende de la profundidad del trastorno y de las interacciones familiares y ambientales. Aparte de aquellos nios cuya personalidad parece ser normal, se han descrito "disfsicos prolijos, poco controlados", expansivos, y "disfsicos econmicos" y unos nios, en fin. cuyos trastornos de personalidad pueden ser ya ms importantes, de tipo psictico.

"audiomudeces.de comprensin'"."En cualquier caso, la relacin establecida con dichos nios es muy distinta de la relacin con el nio psictico. Pueden hallarse asociados trastornos prxicos diversos: dispraxia bu- cofacial, dificultad en la reproduccin de estructuras rtmicas, perturba- * ciones temporoespaciale El nivel intelectual es difcil de evaluar, pero con frecuencia sorprenden sus capacidades en el mbito de la inteligencia prctica. En el plano afectiv. la casi total ausencia de lenguaje no deja de tener consecuencias. A menudo son nios impulsivos, exigentes, colricos. ^Evidentemente, es difcil" en estos trastornos afectivos establecer la distincin entre la causa y el efecto. En el plano del lenguaje* la evolucin es decepcionante a pesar de * todas las reeducaciones emprendidas;" Por el contrario, si en la adolescencia se logra una determinada insercin social (tarea concreta, oficio manual simple), puede conseguirse un cierto equilibrio psicoafectiv. ; No se conoce origen etiolgico preciso de la audiomudez.

E. - AFASIAS

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En el plano etiolgic los autores subrayan, sea la inmadurez cerebral (por ejemplo, antecedentes de prematuridad), sea la carencia cuantitativa y lo cualitativa de estimulacin verbaj, debida a un ambiente socioecon-* mico desfavorable, sea el equilibrio psicoafectivp y .laAusencia de "apetencia" verbal: (Pichn). La cualidad de las relaciones afectivas familiar^ juega entonces un importante papeMcarencia afectiva, ausencia de interaccin verbal madre-hijo. bien porque la madre habla poco, bien porque es depresiva, etc.). En la clnica, no es raro que coexistan estos diversos factores. En todos los casos, el perodo.de 3 a 5 aos representa un umbral critico, con riesgo de fijacin de los trastornos. Es por ello importante que se instaure pronto la ayuda teraputica. Frecuentemente, se tratar de una reeducacin ortofnica; en otras ocasiones, de una reeducacin psicomotriz encaminada sobre todo a afianzar las nociones espaciotemporales (ritmo, meloda, etc.) y la integracin del esquema corporal. En algunos casos, parece ser necesaria la psicoterapia conjunta madre-hijo. si sus relaciones tienden a organizarse de forma patolgica y son importantes los trastornos psicoafectivos primitivos o secundarios.

D. - ADIOMUDECES

" "' *

En Francia se define como audiomudez el trastorno presentado por ' nios de ms de 6 aos, cuyo lenguaje es casi inexistente, sin que experi- menten deficiencia intelectual profunda, dficit auditivo u organizacin psictica manifiesta de la personalidad* El lenguaje no existe o se Baila reducido a algunos^fonemast Despus de una reeducacin prolongada e intensiva, algunos m'os adquieren un cono vocabulario, pero fracasan en la construccin de frases. El agramatismo es por lo general total: la asociacin de tres fonemas o mas es aleatoria. Cabe sealar que cada fonema por separado es articulado co-* rreaament%La comprensin a veces parece normal, al menos en le que se refiere a rdenes simples o ideas concretas. En otros casos, la comprensin parece afectada, pero es posible la comunicacin mediante gestos o entonaciones de voz. La intensidad del trastorno de la comprensin permite aislar dos tipos extremos: las audiomudeces de expresin"-y as

Aunque de naturaleza diferente, relacionaremos con las audiomudeces algunos casos de afasia infantil. Al contrario que en el adulto, la afeccin precoz del hemisferio dominante no ocasiona en el nio trastornos caractersticos del lenguaje gracias a las posibilidades brindadas por numerosas vas supletorias. No obstante, las lesiones orgnicas o funcionales de los diversos centros implicados en la audicin y el lenguaje pueden determinar la afasigt, como ilustran los raros casos de sordera adquirida durante el periodo de aprendizaje del lenguaje. Entre estas afasias pueden aislarse las llamadas agnosias auditivas (sndrome de Landau-Kleffer); se caracterizan por la asociacin de un trastorno del lenguaje que afecta en primer lugar a la comprensin (inatencin auditiva e incomprensin verbal, mientras la discriminacin de-los sonidos puros contina normal) y ms tarde a la expresin, y por manifestaciones epilpticas en forma de crisis generalizadas o hemicorporales. Hay una neta concomitancia entre las manifestaciones epilpticas y los trastornos del lenguaje. Ambos aparecen entre los 3 y los 5 aos y evolucionan mediante brotes ms o menos regresivos.*Raramente la reeducacin verbal es completa, sobre todo si los trastornos afsicos se han instaurado precozmente. El nivel intelectual puede ser normal o subnormal. Los trastornos de comportamiento (impulsividad, inestabilidad) son frecuentes* No hay tratamiento especifico apae del antiepilptico.' Ms cercanos a las afasias del adulto son algunos casos de afasia postraumtica observados en el nio (Launay y Houzel). Su principal caracterstica es el empobrecimiento del lenguaje, y no la logorrea, las parafasias o los estereotipias verbales que se observan en e! adulto.

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F.- DISLEXIA-DISORTOGRAFA *

2.) Factores asociados


Junto a la dislexia se dan ciertas asociaciones cuya frecuencia merece ser sealada, sin que por ello puedan considerarse como el nico origen etiolgico del trastorno. a) Retraso en el lenguaje*, es un antecedente frecuent. Algunos lo consideran constante, pero no siempre visible, revelado slo por las dificultades suplementarias inherentes a la lectura. No obstante, es interesante analizar ms a fondo los antecedentes del trastorno del lenguaje. Los estudios catamnsicos de nios con retraso del lenguaje nos invitan a distinguir aquellos que tienen dificultades de comprensin, en cuyo caso la dislexia-disortografa aparecera de inmediato, de los que no tienen dificultades de comprensin, en los que la dislexia-disortografia sera mucho menos frecuente.

La dislexia_se caracteriza por_la_dificuLtad en la adqujsicion_jeJa lectura en la edafl'^rrhe'dTo'habitual, al margen ^f^sualauiei-dficit^ sensorial, fft. Ja dislexia se asocian deficiencias en la ortografa y de ah el nombre de dislexia-disortografia. Segn los autores, de un 5 a un 15 96 de los nios presentan dichas dificultades. La escolaridad obligatoria y el acceso de la casi totalidad de la poblacin al lenguaje escrito, han puesto de relieve dicho trastorno, cuyas primeras descripciones datan de finales del siglo xix. A menudo se ha acusado a las tcnicas de aprendizaje de la lectura como origen de la dislexia. No obstante, veremos a continuacin que, si bien la escuela es un factor a considerar, los trastornos no pueden ser reducidos puramente a error?s__pedaggicos. 1 No puedehablarse de dislexia antes de los 7-7 aos y medio, puesto que antes de dicha edad errores similares resultan banales dada su frecuencia.

1.) Descripcin *

$ Trastornos de la lateralizacin: la zurdera y, sobre todo, la laterali- * zacin deficien|f, tanto visual como auditivafhan sido invocadas a menudo como Origen de la dislexia; (Horton). Los estudios estadsticos de comparacin con el conjunto de la poblacin de zurdos son difciles de realizar y ofrecen resultados de significacin variable. La frecuencia de zurdos y de mal lateralizados en los nios dislxicos estara entre el 30 y el 50%. La "zurdera contrariada" ha sido considerada responsable de ciertos trastornos, sobre todo en la poca en que la eleccin se impona drsticamente al nio. En un contexto tal, es probable que el clima afectivo de contrariedad haya sido un factor favorecedor no despreciable. Actualmente, el respeto por la lateralidad espontnea del nio es mayor y los zurdos no experimentan ya la antigua presin normativa. En el nio deficientemente lateralizado, favorecer en medio de un clima afectivo y no represivo la utilizacin de la mano derecha, no acostumbra ser origen de dificultades suplementarias. Adems, existen nios mal lateralizados sin trastorno dislxico alguno. c) Trastornos de la organizacin temporoespacial: \as confusiones entre las letras de formas idnticas, pero invertidas en el espacio (p - q'; b - d), y las dificultades para captar el ritmo espontneo de la frase, han basado una hiptesis sobre el origen de la organizacin temporoespaci en el nio dislxiqp. Se ha descrito as su incapacidad para reproducir las estructuras rtmicas auditivas, junto con sus frecuentes errores en la orientacin derecha-izquierda.

ti

a) Dis/cxa:*se observan confusiones de los grafemas cuya corresponiencia fontica es parecida (p - q, d - b), inversiones (or - ro, cri - cir). omisiones (bar - ba, plato - pato), e incluso adiciones y sustituciones. Por lo que a a frase afecta, tienen dificultades en captar su fragmentacin y el riimo. La comprensin del texto ledo es con frecuencia superior a lo que podra creerse, dadas las dificultades para descifrarlo. No obstante, es raro que la informacin escrita sea entendida en su totalidad. El desnivel se acrecienta con la edad del nio, las exigencias escolares y las capacidades de iectura. Si no hay tratamiento, aun cuando inicialmente los dficit escolares se centraran en la lectura, rpidamente se convierten en globales Estas dificultades pueden ponerse de manifiesto mediante la batera de tesis elaborada por madame Borel-Maisonny. A fin de disponer de una posibilidad de baremacin y de comparacin, se ha experimentado con un tes: de lexicometra (test de t'alouene), de forma que pueda atribuirse a cada nio un "coeficiente lxico", resultado de la relacin entre la edad lectora y la edad cronolgica, del que no deben deducirse conclusiones patognicas. bJ Disortografli: los errores constatados, banales de hecho en los inicios del aprendizaje, son parecidos a los observados en la lectura: confusin, inversin, omisin, dificultades para transcribir los homfonot: 'homnimos no homgrafos), confusin de gnero, de nmero, errores, sintcticos groseros, etc.

3.) Factores etiolgicos

Adems de las asociaciones descritas, se invocan numerosos factores como origen de este trastorno, que se sita en la encrucijada de la maduracin social e individual del nio. El crtex cerebral, el patrimonio gentico, el equilibrio afectivo y los errores pedaggicos, han sido considerados, ora unos, ora otros, como responsables.

V-

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conflictos psicoafectivos se apaciguan, lo cual facilita la catexis sublimadora del conocimiento escolar. Se cree que los diversos trastornos de la personalidad cuya caracterstica comn consiste en mantener un estado conflictivo siempre activo, bien pueden convertir en aleatorio el aprendizaje de la lectura, o integrarlo en una nueva conducta patolgica.
e) Medio socioculturavpaiec& existir cierta correlacin entre un nivel sociocultural bajo o mediocre y la aparicin de la dislexia. No ofestante, no se trata de una relacin simple, dado que a ella se asocian numerosos factores de compensacin o de agravacin: relacin padre-hijo, diferencia cultural...

a) Factores genticos: se apela a ellos en el diagnstico de la dislexia por la predominancia de este trastorno en los nios frente a las nias, por la existencia de casos familiares (ascendientes o colaterales) y por la concordancia del trastorno en el caso de los gemelos homozigticos. Algunos autores se han atrevido incluso a calificar la transmisin (herencia monohibrida autosmica), lo que ha sido rechazado por otros. Cabe reconocer que estas deducciones son fruto de estudios estadsticos llevados a cabo con gran nmero de observaciones, a los que faltan muchos elementos, lo que convierte en aleatorias estas conclusiones. La correlacin entre retraso del lenguaje y dislexia, ha inducido a evocar "una fragilidad constitucional" referida al conjunto de las capacidades de aprendizaje del lenguaje. b) Sufrimiento cerebral: 1 frecuencia de antecedentes neonatales (embarazo y parto difcil, prematuridad, reanimacin neonatal, etc.) ha conducido a algunos autores a referirse al sufrimiento cerebral. Nosotros lo relacionaramos tambin con "la inmadurez cerebraTf igualmente esgrimida, sin que se sepa exactamente cul es el significado de dicho vocablo (v. pg. 54). c) Trastornos perceptivos: deatro de esta hiptesis, los factores perifricos, especialmente la vista, son considerados como responsables de las" dificultades en la lectura^La dislexia fue inicialmente descrita por un oftalmlogo (Minshdwood, 1895). Aunque en la actualidad no se menciona la agudeza visual propiamente dicha, varios autores se han referido al estudio de la oculomotricidad, describiendo, o una dispraxia ocular, o una no lateralizacin de la mirada. Si bien la realidad de estos trastornos es innegable -aun cuando no sepamos si son principales o secundarios-, sin embargo, no son constantes en los nios dislxicos y se hallan tambin en los no dislxicos. En cualquier caso, la integracin de los grafemas. para alcanzar la comprensin simblica del lenguaje, no puede reducirse a la simple percepcin sensorial. d) Equilibrio psicoafectivo: <$ muy difcil separar aquellas perturbaciones afectivas secundarias a la dislexia de las que puedan haberla originado. Durante mucho tiempo se haba credo que dichas perturbaciones eran, ante todo, reactivas. Actualmente muchos creen que la dislexia puede ser una posible manifestacin de trastornos de la personalidad. Si bien ningn cuadro psicopatolgico preciso puede ser correlacionado con la dislexia, no e$ menos cierto que los nios dislxicos presentan a menudo trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un "paso al acto" fcil y frecuente.*Reencontramos aqu, al igual que en la adquisicin del lenguaje hablado, toda la problemtica de la simbolizacin con la mediacin (catexis de los procesos secundarios, capacidad de tolerancia z la frustracin, etc.) por ella permitida. Sin negar la dimensin reactiva de estos trastornos en el nio enfrentado al fracaso escolar y a un desfase cada vez mayor entre sus capacidades y exigencia de su entorno social, cabe subrayar que el aprendizaje de la ier.ura se produce normalmente en el nio a una edad en la que ios

fl Inteligencia: por definicin no se habla inicialmente de dislexia ms que en los nios de nivel intelectual normal segn los tests de evaluacin. En realidad, es conveniente ser algo menos arbitrario en este-terreno. Muchos nios dbiles ligeros o medios presentan unas dificultades en el aprendizaje de la lectura idnticas en todos sus aspectos a las que acabamos de describir. Tambin ellos resultan beneficiados de una ayuda pedaggica oportuna y en tales condiciones pueden llegar a adquirir la lectura. Adems del problema general de la debilidad (v. pg. 153), resulta conveniente detectar estas deficiencias y tratarlas debidamente. g) Pedagoga: l mtodo global fue considerado durante un tiempo el responsable de la dislexia. En realidad, estudios comparativos demostraron que esto no era cierto en absoluto y que, por el contrario, dicho mtodo permita identificar con mayor rapidez a los nios con dificultades. Al igual que en el resto de la pedagoga, no existe un nico y bue* mtodo para aprender a leer. JKo obstante, s existe un gran nmero de maestros y un gran nmero de nios cuyas relaciones recprocas resultan determinantes. En lo que al maestro concierne, su facilidad para utilizar tal o cual mtodo, su confianza en ste o su desconfianza en aqul, su propio entusiasmo o su pesimismo son factores realmente importantes.

4.) Tratamiento
El lugar ocupado por la dislexia en el conjunto de las deficiencias del nio y el carcter primario o reactivo de estas ltimas, debern ser tenidos en cuenta antes de iniciar una terapia. Si la dislexia est inscrita en el marco de un trastorno profundo de la personalidad, con oposicin, ms o menos vigorosa, a todo tipo de adquisicin nueva, sobre todo escolar, es fcilmente previsible que la reeducacin se estrelle contra el sntoma, siendo entonces deseable un enfoque teraputico globalizado. No obstante, la reeducacin resulta con frecuencia indispensable, o esencial es que el nio la acepte y se halle motivado para ello, tarea sta que incumbe al psiclogo, al reeducador, e incluso a los padres. En cuanto al mtodo utilizado depende ms del reeducador que del nio. Distinguiremos los mtodos basados en la lectura (Borel-Maisonny) con una base fontica en los que unos gestos simblicos intentan suscitar la asociacin signo escrito-sonido, y los mtodos basados en la escritura

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1.) Factores asociados


La herencia nt' sido invocada con frecuencia. Hay antecedentes en un 30% de los casos, ms o menos. La dislateralidad([zurdos, lateralidad no homognea), inicialmente considerada, est lejos de hallarse en todos los tartamudos, al igual que no todos los zurdos son tartamudos. Su importancia de hecho parece escasa: La existencia de retraso en el lenguajtes, por el contrario^ frecuente. El 50 96 de los tartamudos tiene antecedentes de este tipo. Dicha correlacin ha dado origen a una hiptesis patognica que considera el tartamu- > deo como un "defecto de inmediatez lingstica" (Pichn), es decir, una incapacidad para hallar la palabra adecuada dentro del plazo de urgencia; que impone la locucin; La inteligencia de los nios tartamudos es de todo punto similar a la del grupo control. Al contrario que en el retraso del lenguaje, no se hallan perturbaciones temporoespaciales.
( i

(Chassagny), que utilizan series (palabras encadenadas por su forma o por su significado) y en los que el nio se autocorrige (por ejemplo, "hombre": se invita al nio a escribir "mimbre", "lumbre", "timbre", "hambre" y. por fin, "hombre"). En la mayora de los casos, la reeducacin consigue entre 6 y 24 meses de disminucin e. incluso la desaparicin de las dificultades. Hay. no obstante, un porcentaje de nios (del 10 al 1596) que apenas logran ningn progreso. En este caso debe plantearse la necesidad de una pedagoga especial con mnima referencia a la lecto-escritura. Aprovechamos la ocasin para subrayar el papel de la escuela en esta edad crtica para el nio. Las pequeas deficiencias, en una clase no saturada y con un maestro' disponible, pueden ser atenuadas y suprimidas, mientras que unas condiciones pedaggicas mediocres consolidan el trastorno y son origen de perturbaciones reactivas en el nio: rechazo escolar, reaccin de catstrofe, inhibicin, etc.

G. - TARTAMUDEZ

2.) Psicopatologa de la tartamudez


Las perturbaciones psicoafectivas del nio tartamudo son tales que nadie osara ignorarlas. Puesto que el sntoma incide esencialmente en la comunicacin interindividual, los diversos trabajos referidos a las dificultades psicoafectivas del tartamudo oscilan constantemente entre dos polos: una personalidad patolgica, un entorno patolgico. Personalidad del tartamudo; Felizmente ha desaparecido la poca en que ciertos autores abrigaron la esperanza de describir "una" personalidad patolgica del tartamudo. No obstante, ciertos rasgos de personalidad se hallan con suma frecuencia. totrowrsin y ansiedad, pasividad y surrtfsin, agresividad e irnjmlsividad, se dan en casi todos,los casos. * Los estudios psicoanalticos sitan el tartamudeo, ya entre a histeria de conversin y te neurosis obsesivtftO Fenichel), y^denJfQ del marco de una organizacin paranoide, estructurada por el tartamudo mediante unas defensas obsesivas a nivel del contenido de su discurso, y por unas defensas histricas en la forma manifiesta de su elocucin (Anzieu). Al margen de esto, pero centrado tambin en el individuo, citaremos el enfoque psicofisiolgico, que explica el tartamudeo como el resultado de un conflicto de aproximacin y de evitacin en el que la ansiedad suscita el bloqueo que por feed-back negativo libera en un segundo tiempo la palabra; de ah las "sacudidas" y repeticiones del lenguaje (Sheehan). De hecho, no puede comprenderse la gnesis de estos trastornos al margen del problema de la comunicacin y de la realizacin del lenguaje. As pues, las reacciones ansiosas, hostiles o agresivas frente a otros son susceptibles de bloquear la espontaneidad verbal y hacer aparecer el sntoma. La tartamudez, perturbacin integrable en el dominio de las interacciones orales, es un trastorno de la fluidez verbal y no del lenguaje en si mismo. *Se da aproximadamente en un 1 % de los nios, chicos con preferencia (3 o 4 nios por cada nia). Podemos distinguir entre el tartamudeo tnic^ con bloqueo e imposibilidad de emitir un sonido* durante un cierto tiempo, y el tartamudeo clnicdf'caraettMdb por la repecin involuntaria, brusca y explosiva de una slabaffrecuentemente la primera de la frte. Se ha querido describir estos dos tipos de tartamudeo como una sucesin, pero lo cieno es que a menudo coexisten.* El tartamudeo va muchas veces acompaado de fenmenos motores " diversos crispacin de ia faz. tics, o gestos varios ms o menos estereotipados del rostro, de la mano, de los miembros inferiores, asociados con manifestaciones emocionales (rubores, malestar, temblores de manos. etctera). Habitualmente aparece entre los 3 y los 5 aos Se denomina, con poca fortuna, "tartamudeo fisiolgico" a la fase de repeticin de silabas sin tensin espasmdica o tnica que sobreviene hacia los 3-4 aos y no tiene ninguna relacin con el tartamudeo autntico. Ms tarde, en .la CE infancia o en la adolescencia, puede aparecer la tartamudez, a veces repentinamente, despus de un impacto afectivo o emocional.' Las diversas exploraciones neurofisiolgicas no han permitido descubrir ninguna anomala funcional, hecho que confirma la variabilidad del tartamudeo de un da a otro, en funcin del interlocutor, el estado afectivo del locutor mismo y el contenido de su discurso. El tartamudeo se acenta cuando la relacin es susceptible de desencadenar una emocin fpares. escuela, desconocido...) y se amortigua o desaparece cuando las " emociones son fcilmente controlables (texto sabido "de memoria'-', soliloquio, canto, dilogo con un objeto o un animal).

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cin variab, pero con frecuencia pasajero,sen ocasiones va seguido de un perodo de palabra balbuceante o de tartamudeo transitorio. Mutismo electivo duradero? e\o en el que se manifiesta es variable, pudiendo ser intrafamiliar o, por el contrario, escolar, extrafam^tiai: Aparece con frecuencia entre los 6-7 aos y puede durar mucho! ms. * Pueden observarse otros sntomas: inhibicin motriz, oposicin, enuresis...5 Hay un dato curioso: cuando el nio manifiesta mutismo en la escuela, puede conservar durante mucho tiempo la actividad escrita y progresar normalmente, al menos en apariencia, en la escolaridad (dictado, clculo, leccin escrita, etc.).

Ambiente del tartamudo. Tambin se ha intentado describir una tipologa caracterial del entorno del tartamudo. Evidentemente, las madres se hallan en primer plano: ansiosas y sobreprotectoras o distantes y poco afectuosas madres inseguras e insatisfechas, contradictorias en sus actitudes, atrayentes y rechazante Actualmente, la atencin se centra en la interaccin madre-hijo, entendiendo el tartamudeo como la incapacidad inicial para introducir la distancia que la comunicacin verbal permite normalmente entre dos individuos. En el nio, ello seria debido a la excesiva angustia ante cualquier distancia en su relacin con la madre, lo que tendra como corolario la incapacidad para infravalorarla o agredirla. En la madre, implicara la extrema ambivalencia con la que acoge esta forma de distancia (G. Wyatt). El padre no intervendra ms que como personaje idealizado, pero de hecho irreal, sin relacin con la persona realmente existente.

En el plano psicopatolgico .
Si el mutismo emocional expresa con frecuencia un mecanismo de conversin histrica, sobre todo en la adolescencia, la comprensin dinmica del mutismo electivo global resulta, por el contrario, mucho ms difcil de abordar. El lazo de unin entre jpadre-hijo es siempre muy fuerte, y a causa de ello lnffto pttf'ilfilii la carga libidinal sobre el lenguaje considerndolo una amenaza potencial para dicha unin.^Parece ser que, a pesar de una aparente adaptacin superficial, dicho mutismo enmascara a menudo profundos trastornos de la personalidad de tipo, psictico o prepsictico. Con frecuencia existe en estas familias un "secre-, to familiar", algo no dicho*El mutismo parece precintar a algunos miembros de la familia (especialmente a la madre y su hijo) y prohibir la divulgacin de este secreto fuera del mbito familiar. Por lo general dicho secreto se articula alrededor de un drama familiar: nacimiento ilegtimo, locura, muerte (Myquel).

3.") Evolucin y tratamiento

Si bien en ciertos casos el tartamudeo se atena o bien desaparece espontneamente con la edad, su posible persistencia y las dificultades de relacin que implica, justifican el abordaje teraputico. Todos los autores estn de acuerdo en que. cuanto ms precoz es el tratamiento del tartamudeo, ms rpido resulta y mejores resultados se obtienate. Entre los 5 y los 7 aos debe iniciarse la terapia. Desde los 10 aos hasta la adolescencia los tratamientos resultan difciles y los resultados, por lo menos en lo que al sntoma se refiere, aleatorios. Esto es tanto ms comprensible cuanto que el tartamudeo, en el transcurso del desarrollo del nio, puede desligarse de su significado emocional primitivo y persistir simplemente como una "huella", sin relacin con la problemtica psicoafectiva del individuo actual. En el plano tcnico, con el nio pequeo es aconsejable la reeducacin ortofnica, pero deber vigilarse que la agresividad siempre latente pueda ser exteriorizada. Con el de ms edad, sobre todo si existen rasgos neurticos, resulta eficaz la psicoterapia si el nio o el adolescente la acepta y los padres toleran sus manifestaciones de autonoma. Las tcnicas no exclusivamente centradas en el habla, tales como la relajacin o el psicorama. pueden ser tiles.

Tratamiento
El tratamiento del mutismo emocional es paretido al enfoque teraputico de las neurosis traumticas (terapia de sostT. en la que se utilizan las explicaciones y la sugestin). En el caso del mutismo electivo, el tratamiento psicoteraputico puede resultar difcil, especialmente a causa de la contratransferencia que el sntoma suscita en el terapeuta. El psicodrama, e incluso la separacin familiar, pueden ayudar a la modificacin del sntoma.

t.: mutismo es la ausencia de lenguaje en un nio que antefiosmeni hablaba y cuyos trastornos no forman pane de un cuadro ce afasia' Podernos distinguir dos cuadros**Mufismo total adquirida* el cual sobreviene con frecuencia despus da* un impacto afectivo, Se observa especialmente en el adolescente,-: De dura-

H. - EL MUTISMO _

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Psicopatologa de la esfera oroalimenticia


I. - Generalidades
Alrededor de la alimentacin se estructura el eje de interaccin ms precoz entre madre e hijo, eje que constituir el ncleo de referencia de diversos estadios posteriores del desarrollo. La importancia de los intercambios entre el nio y su entorno, en lo concerniente a la alimentacin, no necesita ser demostrada: no obstante, la multiplicidad de factores que aqu intervienen dificulta el estudio de esta interaccin. Brevemente, evocaremos los factores relacionados con el nio, despus los referidos a la relacin maternal y finalmente a la dimensin sociocultural de la alimentacin. EL RECIN NACIDO posee una dotacin neurofisiolgica especialmente bien desarrollada, desde el nacimiento, en el plano de la conducta de succin: el reflejo de orientacin acompaado de la rotacin de la cabeza, y los reflejos de succin y de deglucin (acompaados de las tentativas de prensin de los dedos), representan una unidad motriz inmediatamente funcional. No obstante, de ello no debe concluirse que todos los bebs tengan idntico comportamiento frente a la alimentacin. Las enfermeras de maternidad saben distinguir rpidamente, desde las primeras comidas, los "poco comedores" de "los glotones". Cuando se estudia el ritmo de succin del pezn y la frecuencia de las detenciones. pueden distinguirse unos recin nacidos que maman a ritmo rpido, casi sin pausa, y otros cuyo ritmo de succin es lento y jalonado por numerosas pausas. Parece, tambin, que los varones forman parte con mayor frecuencia de este segundo grupo (I. Lzine y cois.). Pero este comportamiento de succin, en s diferente de uno a otro recin nacido, va acompaado de un conjunto de manifestaciones tambin variables. Algunos bebs lloran y se agitan ruidosamente ante aquello que seguramente experimentan como una tensin intolerable. Otros, parecen esperar mu-

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cho ms sosegadamente la llegada del alimento. Algunos maman con los ojos abiertos, otros con los ojos cerrados. Sea cual sea la causa de estas variaciones individuales, parece ser que la succin constituye para el beb una necesidad en s. Cuando el alimento ha sido tomado con excesiva rapidez, el beb tiende a prolongar el tiempo de succin mediante sus dedos o algn otro objeto. Adems, la alimentacin de un beb no se reduce exclusivamente a la extincin del hambre fisiolgica, sino que representa el prototipo de las interacciones humanas. Muy pronto. Freud distingui enire la necesidad alimenticia en s (el hambre) y la "prima de placer" (succin) que el recin nacido extrae de la misma. De ah que pueda esquemticamente decirse que la huella ontognica marcar el apetito. En torno a esta "prima de placer" se organizan en el beb las primeras interiorizaciones de las relaciones humanas, sobre las cuales se establecern ulteriormente las diversas elecciones objtales del nio. Actualmente se tiende a considerar que de esta "prima de placer" participan no slo la succin y la satisfaccin del hambre, sino tambin el conjunto de acciones centradas en el nio (Winnicott): contactos corporales, palabras, miradas, caricias o balanceos maternales..., y su necesidad de vinculacin (Bowlby). La succin es el "tiempo fuerte" de dicho intercambio y vendra a representar el modo privilegiado gracias al cual el recin nacido inicia la exploracin del mundo que le rodea. Testimonio de ello, es la fase en que sistemticamente se lleva todo a la boca (4-5 meses a 10-12 meses). En este intercambio del que, hasta aqu, hemos destacado la dimensin libidinal. no debe pensarse que la agresividad se halle excluida. Deglutir, hacer desaparecer, suprimir, etc., es ya un movimiento agresivo. y aun cuando debemos dar cabida con prudencia a la hiptesis de la imagen agresiva precocsima, dirigida contra el seno materno (Klein), el hecho es que hay que alimentar al beb y esto implica hacer desaparecer el estado de tensin, la apetencia anterior. Si el intercambio alimenticio no ha sido fructfero, se corre el riesgo de que la desaparicin de la necesidad sea vivida por e! beb como una prdida, amenaza o intento de aniquilacin. Todos los autores describen a los bebs que sufren clicos al tercer mes (v. pg. 318) o anorexia precoz iv. pg. 120) como bebs vivaces, activos, tnicos. Podramos preguntarnos si precisamente el estado de replecin posprandial no constituye para ellos una amenaza potencial. La agresividad unida a la incorporacin es evidente en la fase sdico-oral (v. pag. 16) corno lo atestigua el placer que experimentan los nios al mordisquear o incluso a morder abiertamente (12-18 meses). No volveremos a estudiar aqu la evolucin de la oralidad (v. pg. 16). Lo importante es sealar los diversos significados segn la edad y los estadios ibidinaies y agresivos. LA ACTITUD DE LA MADRE es funcin, a la vez. de la conducta del recin nacido y de sus propios sentimientos frente a la oralidad, y tambin de su capacidad de aprendizaje o adaptacin frente a situaciones nuevas. I. Lzine y colaboradores han demos:rado que en el transcurso de los primeros biberones, "pocas madres primparas hallan espontnea/nenie.

de manera natural y ajustada, los gestos necesarios para sostener al beb, manipularlo, calmarlo y satisfacer sus necesidades deforma inmediata y gratificante". Al principio, su ritmo de alimentacin, las detenciones y reanudaciones que impone, no corresponden al ritmo del beb. Con frecuencia, hacia el cuarto da ms o menos, se produce una especie de adaptacin recproca en la que la madre primpara adquiere conciencia de su beb como tal, y experimenta la sensacin de ser capaz de ocuparse mejor de l. Dicha adaptacin es mucho ms rpida en el nacimiento del segundo hijo. Adems de este proceso de armonizacin recproca, las diversas madres actan de modo distinto en funcin de las manifestaciones del nio. Algunas parecen asustadas ante su avidez, otras estn orgullosas de ello. Inversamente, algunas pueden experimentar el temor de que la succin lenta e interrumpida sea indicio de futuras dificultades alimenticias. Las distintas actitudes suscitadas por el nio evidentemente provienen de los propios fantasmas inconscientes o preconscientes de la madre, fantasmas cuya reactivacin puede comportar el riesgo de que la unin madre-hijo se sumerja en una situacin patgena para ambos. Finalmente, LA SOCIEDAD interviene tambin y de forma muy especial en el intercambio alimenticio madre-hijo. No es nuestro propsito extendernos aqu sobre el conjunto del simbolismo cultural ligado a la alimentacin, ni sobre el papel social, siempre fundamental, de las comidas (despus de la escena primitiva, viene la cena familiar). Recordemos, no obstante, que en la adolescencia muchos conflictos giran alrededor de la comida familiar y que una de las cosas que con frecuencia sealan las muchachas anorxicas es su desagrado ante la visin de la ingesta de los padres. Es conveniente tambin observar el papel de la puericultura en la relacin entre el beb y la madre. Frente a la variedad de las conductas ms arriba sealadas, la puericultura ha respondido durante mucho tiempo con una presin monomorfa, en la cual la diettica (calidad y cantidad de los alimentos) ha gozado de mucho mayor atencin que las relaciones personales. En nuestros das, la tendencia es ms bien inversa, y la alimentacin en funcin de la demanda del beb conlleva el riesgo de abandonar a la joven madre absolutamente desarmada frente a sus temores y fantasmas concernientes a la alimentacin, sin la guia tranquilizadora que los consejos y normas dietticas venan constituyendo. Estudiaremos ahora la anorexia del beb, las obesidades y algunas conductas alimenticias aberrantes. El clico idioptico del tercer mes. los vmitos psicgenos y la rumiacin sern abordados en el captulo consagrado a los trastornos psicosomaticos (v. pg. 315).

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Estudio psicopaiolgico de las conductas

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II. - Estudio psicopatolgico


A. - ANOREXIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE

desinters total o un vivo rechazo. En este ltimo caso, las horas de las comidas se convierten en un autntico asalto entre la madre que intenta utilizar todo tipo de recursos para introducir un poco de comida en la boca de su hijo (seduccin, chantaje, amenaza, coaccin...) y el nio que se debate, grita, escupe en todas direcciones, vuelca el plato, etc. El comportamiento anorxico puede estar jalonado por perodos durante los cuales el nio come mejor, mostrando nicamente su capricho por los alimentos dulces, o los lcteos, o las-legumbres. Los vmitos son frecuentes y sealan las escasas comidas que se ha dignado tomar. En estas condiciones, es posible un retroceso somtico. El nio est ms plido y su aspecto es endeble, sin desarrollar enfermedad especfica alguna. Durante mucho tiempo, los padres buscan el origen orgnico del trastorno, por otra parte raro (cardiopata, malabsorcin digestiva, infeccin, encefalopata o tumor cerebral), y que no suele ir acompaado del mismo contexto psicolgico.

Sobreviene con frecuencia entre los 5 y los 8 meses. A veces, aparece progresivamente, otras sbitamente. En ocasiones, frente a un cambio de rgimen alimenticio: destete (de ah el trmino "anorexia del destete"), introduccin de alimentos slidos... Clsicamente se trata de un beb vivaz, tnico, despierto, con manifiesta curiosidad ante su entorno y con un desarrollo avanzado. Muy pronto, el rechazo de alimento ms o menos total produce una reaccin de ansiedad en la madre. Surgen, entonces, todo un conjunto de manipulaciones cuyo objetivo final es conseguir que el nio coma. Se intenta distraerlo, jugar, seducirlo, se espera que est somnoliento o, por el contrario, se le sujeta, se le inmovilizan las manos, se intenta abrirle la boca por la fuerza, etc. Invariablemente el nio sale victorioso del combate, y la madre vencida y exhausta. Familiares y amigos administran sus consejos, la divergencia de los cuales no hace sino acrecentar la angustia materna. La anorexia es un factor aislado, el beb sigue creciendo e, incluso, engordando. Es raro que dicha anorexia sea tan profunda que comporte la detencin de la curva de peso y de estatura. Puede ir acompaada de estreimiento. La viva apetencia por los lquidos compensa frecuentemente la anorexia hacia los slidos. Finalmente, no es raro que dicha anorexia est centrada en la relacin con la madre y que el nio coma perfectamente con cualquier otra persona (nodriza, puericultura de la guardera, abuela...). La madre, entonces, experimenta esta conducta como un factor de rechazo centrado directamente sobre ella. Angustiada, contrariada ante la inminencia de las comidas, carece de la disponibilidad necesaria. En estas condiciones, la comida deja de significar para el nio la ingestin del alimento, sino ms bien la absorcin de la angustia materna (Dolto). Segn la evolucin, se distinguen dos formas (Kreisler): Anorexia simple: aparece como trastorno esencialmente reactivo (al destete, a una enfermedad imercurreme, a cambio del ritmo de vida...), pasajero, una conducta de rechazo unida habitualmente a una actitud de acoso por pane de la madre. El problema se resuelve rpidamente mediante un cambio en la conducta de sta, una vez ha sido tranquilizada, o tras algunos acondicionamientos prcticos (el padre u otra persona dar la comida. ayu temporal de una puericultora. etc.). Anorexia mental grave: al principio, no se diferencia en nada de la anterior. Perc. sea porque la reaccin anorxica del nio est profundamente inscrita en su cuerpo, sea porque el comportamiento de la madre no es susceptible de cambio, la conducta anorxica persiste. Pueden aparecer otros trastornos: perturbaciones del sueo, coleras intensas, espasmos de sollozo... Frente a la comida, el nio muestra un

Enfoque psicopatolgico
Ante todo, se ha dirigido la atencin hacia las madres de los anorxicos. Aun cuando hayan sido descritas como autoritarias, manipuladoras y dominantes, estn lejos de presentar un perfil psieopatolgico preciso. Por el contrario, en todas ellas la relacin alimenticia parece ser el eje de interaccin privilegiado, enmascarando, bajo la necesidad de alimentar al beb, una viva angustia de no ser una buena madre, o bien una angustia de abandono o de muerte... En el nio, el rechazo alimenticio ha sido objeto de interpretaciones diversas, en funcin de los estadios genticos o de desarrollo. La anorexia puede ser entendida como una tentativa para evitar la fase de replecin y de calma posprandial, experimentada como potencialmente daina al haber desaparecido toda tensin. A su vez, Spitz considera que el desviar la cabeza del seno o del bibern a fin de indicar la saciedad, representa el prototipo del gesto semntico "no" y que en este sentido la anorexia es una conducta masiva de rechazo en la relacin madre-hijo. conducta que podra entorpecer de inmediato el acceso a una simbolizacin ms mentalizada. En esta lnea, se ha sealado la frecuente y excesiva familiaridad de los anorxicos hacia los extraos en una poca en la que habitualmente se fragua la angustia frente al desconocido. Dicha familiaridad podra mostrar la incapacidad para individualizar el rostro materno y centrar la angustia en el rostro extrao. El rechazo alimenticio atestigua la "contaminacin ansiosa" que sobreviene en la relacin con la madre, con el consiguiente intento de dominarla. La dificultad de mentalizacin podra constituir la base de una futura organizacin psicosomtica. El enfoque teraputico deber centrarse en la relacin madre-hijo. Intentar aminorar la angustia de la madre y reducir las actitudes nocivas ms significativas. La sola decisin de consultar al paidopsiquiatra basta en ocasiones para calmar los temores. Tampoco es raro que el beb coma bien la vspera de la consulta. Por otra pane, ciado que dichas consultas tienen como origen ciertas fantasas preconscientes o inconscientes de la madre relacionadas con la alimentacin, a veces la psicoterapia resulta necesaria, sea para la madre sola, sea para el do madre-hijo.

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Esiudio psicopaio/gico de las conducas

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Psi'opaulogia de la esfera oroalimenticia
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Formas particulares de la anorexia del beb


Segn la edad, hallamos ms raramente: La anorexia esencial precoz, que aparece desde el nacimiento, sin intervalo alguno. Al principio el beb se muestra pasivo, sin ningn inters por los biberones. La actitud de oposicin surge secundariamente.

global o especialmente de glcidos (fculas o azcares) absorbidos con preferencia por la tarde, al regreso de la escuela. Las obesidades de causa endocrina son excepcionales (menos del 1 %) y van acompaadas de retraso en el crecimiento. En el plano psicolgico, resulta difcil, una vez instalada la obesidad, distinguir entre la dimensin reactiva o la causal de los trastornos observados. Personalidad del nio obeso

En el plano diagnstico, sealaremos que la anorexia precoz grave puede ser uno de los primeros signos de autismo o de psicosis infantil precoz, siendo obligado investigar el resto de sus posibles manifestaciones. stas pueden aparecer en el transcurso del segundo ao. La anorexia de la segunda infancia sucede habitualmente a la forma tpica. Sin embargo, puede aparecer en esta edad, caracterizndose por una viva actitud de oposicin y por la existencia de numerosos caprichos alimenticios ms o menos variables. Anorexia mental de las jvenes (v. Manual de psicpata/aga del adolescente, pag. 120).

B. - OBESIDAD

Se ha investigado acerca de la tipologa caracterstica de la obesidad, especialmente mediante la contraposicin anorexia-delgadez-hiperactividad y polifagia-obesidad:pasividad (H. Bruch). Los nios obesos son con frecuencia descritos como callados, apticos, tmidos, aunque puedan tener reacciones de sbita clera. No obstante, la apata y la pasividad no son constantes, y por el contrario esos nios pueden estar caracterizados por una cierta actividad fsica. Otros sntomas, testimonio de sufrimiento psicolgico, van asociados frecuentemente con la obesidad: fracaso escolar, enuresis. Estos sntomas parecen ser ms frecuentes en las obesidades secundarias. Cuando la capacidad intelectual es normal o superior, el xito se halla entorpecido por la inhibicin o la pasividad. No es frecuente que la obesidad se inscriba en un marco con sndromes claros, y raramente se integra en un cuadro psicopatolgico preciso, como'una psicosis. En el seno de dicha psicosis, la obesidad puede entonces caracterizarse por su aspecto monstruoso (6096 o ms de sobrepeso) y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha llamado "la obesidad globo". La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad mental. La explicacin de este hecho implicara la bsqueda por pane del nio de satisfacciones inmediatas, no simbolizadas, y por la reduccin de la funcin paterna a su papel alimenticio, no educativo. Es frecuente hallar la existencia de carencia afectiva asociada a un cuadro de debilidad o pseudo-debilidad. Hallamos aqu la problemtica de lo lleno y lo vacio como factor principal. El nio intenta, asi, colmar la carencia tan cruelmente percibida. Evolucin de la obesidad Hemos ya sealado el largo perodo existente entre la aparicin de la obesidad y la edad en que surge como motivo de consulta. Salvo casos excepcionales, es en la pubertad, entre los 11-13 aos, cuando los padres se inquietan, ms a menudo si se trata de una nia que de un nio. Todos los autores coinciden en sealar la relativa persistencia del sntoma, a pesar de los diversos tratamientos abordados. Slo de un 15 96 a un 25 96 de los obesos se curan (Job), los otros se mantienen asi hasta la edad adulta.

Mantenidos largo tiempo en un segundo plano, tras la anorexia mental, los problemas producidos por la obesidad han empezado a ocupar un lugar de primera fila. Sobre todo despus de numerosos trabajos realizados sobre la obesidad del adulto y su evolucin, de los que se deduce que la aparicin precoz de la obesidad puede constituir un importante factor pronstico. En el plano clnico, la obesidad se define por el excedente de al menos un 2096 del peso en relacin a la media normal segn la talla. Un excedente superior al 60% constituye un factor de riesgo seguro. La frecuencia de la obesidad entre la poblacin escolar es del 5 96. Aunque la solicitud de consulta es con frecuencia tarda, alrededor de la pubertad, el inicio de la obesidad puede ser precoz, desde el primer ao de vida. Por tanto, el intervalo abarcado desde la edad de aparicin hasta la edad de consulta por obesidad, es muy amplio. Hay dos perodos importantes en la constitucin de la obesidad. Uno. alrededor del primer ao de vida. y. otro, durante el periodo prepuberal, entre los 10-13 aos. Distinguiremos asi entre la obesidad primaria y la secundaria. Segn el aspecto y nmero de los adipocitos, los pediatras describen: - las obesidades hiperplsicas en las que el nmero de adipocitos es muy elevado. Son obesidades que se constituirian ya en el primer ao de vida: - las obesidades hipertrficas, er. as que el nmero de clulas grasas es normal, pero su tamao es excesivo: - las obesidades mixtas. En el plano alimenticio, la obesidad puede sobrevenir como resultado de crisis de bulimia del nio: lo ms frecuente es que sea consecutiva a hiperfagia mantenida por el clima familiar. El exceso de apone puede ser

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Psicopatologia de la esfera oroalimenticia

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de reflexin psicopatolgica

ir acompaada de la evaluacin del papel psicosomtico de la o de la debida motivacin por parte del nio hacia el tratamiento, u, mente, son necesarias algunas consultas teraputicas e incluso una de apoyo. .fj^ZSe desaconseja el tratamiento farmacolgico; los anorexgenos anMa"minicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia. C. - COMPORTAMIENTOS ALIMENTICIOS DESVIADOS Crisis de bulimia

Pueden observarse en adolescentes anorticos o en nios obesos, pero tambin en nios que presentan diversos tipos de estructura mental. Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobreviene brutalmente, acompaado o no de sensacin de hambre, afectando en tiempo normal a aumentos preferidos o no por el sujeto, frecuentemente sin discriminacin. Se las describe como una necesidad imperiosa de llenarse la boca, masticando poco o mucho, autntica hambre devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta varias horas. Cesan bruscamente, acompaadas a menudo por una impresin de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado, los botes de confitura vacos y la amarga constatacin de que, mientras ha durado el fenmeno, se ha carecido de todo sentido crtico y de toda higiene alimenticia. Acaban en un acceso de torpor, de somnolencia, con sensacin de saciedad, que puede experimentarse con placer o con disgusto. Sealemos que ciertas crisis graves de bulimia estn, a veces, integradas en el marco de un comportamiento psictico. en el que la alimentacin es el soporte de una catexis delirante. Manierismo y desagrado electivos

- />/ nio obeso y su familia: el determinismo familiar y cultural de la " obesidad es importante. Hay familias de obesos en las que se mezclan los factures genticos con los hbitos alimenticios. Tambin es frecuente la obesidad entre los nios de las clases menos favorecidas que han accedido a la "sociedad de consumo". En estas familias, la obesidad se halla todava revestida por el simbolismo de "buena salud". Se ha descrito, en la constelacin familiar, el comportamiento de algunas madres, que responden a cualquier manifestacin de su beb mediante una aportacin alimenticia (H. Bruch). Evidentemente, esto perturba la sensacin de hambre del nio, y cualquier tensin posterior desembocar en la necesidad de absorber algo. El nio obeso y su cuerpo: el esquema corporal del nio obeso, est habitualmente perturbado tanto ms cuanto ms precoz haya sido la obesidad. No es raro que se d la representacin de un cuerpo filiforme y areo. Hablaremos aqu de la problemtica de identidad, incluida la identidad sexual, en la que la obesidad juega un papel diferente segn el sexo. Muy esquemticamente, podra decirse que la obesidad de la nia es un medio de afirmacin viril de su cuerpo, negando la castracin, mientras que en el nio, la obesidad, escondiendo el sexo entre la grasa prepubiana, constituye una especie de proteccin pasiva contra la angustia de castracin, enmascarando la existencia misma del sexo, hecho que. con frecuencia, se revela en los tests proyectivos. Vida fantasmtica del nio obeso: bajo una apariencia de fuerza y de vigor, se desarrolla a menudo cierto sentimiento depresivo ms o menos importante, del que el obeso intenta protegerse: el vaco, la carencia y la ausencia son experimentados agudamente. Rpidamente se moviliza una vida imaginativa unida a la oralidad. subyaciendo angustias intensas de devoracin. El mundo exterior se experimenta como daino. Frente a este peligro, la regresin narcisista. de la que son testigo las frecuentes alusiones a temas marinos y ocenicos en los tests, constituye la segunda vertiente. La obesidad se utiliza como afirmacin del yo. reemplazando concretamente a la imagen del yo ideal. De esta forma, la obesidad tendra constantemente un doble papel: por un lado, protectora contra el medio ambiente y. por otro, garanta de la integridad y del valor de la imagen de s; mismo. La importancia relativa de uno u otro papel explicara la variedad de los cuadros clnicos.

Tratamiento
Generalmente se fracasa si se considera nicamente el sntoma obesidad, lamo mas cuanto que la dieta acostumbran solicitarla los padres y no e", nio. Aunque es posible conseguir que el nio adelgace durante el rgimen, rpidamente recupera los kilos perdidos en cuanto ste cesa. La restriccin calrica, ciertamente til e incluso indispensable, debe

Son comportamientos muy frecuentes en la pequea infancia, en ocasiones alternados con perodos de anorexia. Conciernen a ciertas especies de alimentos, ya sea como preferencia o como desagrado. Citaremos, por ejemplo, el deseo electivo de alimentos lcteos de color blanco, de golosinas, de chocolate. Inversamente, podemos hablar del rechazo de carnes, de alimentos fibrosos como judias verdes, esprragos, puerros. Algunos alimentos suscitan vivas reacciones en el nio, sea por su color, por su consistencia o por su carcter altamente simblico: por ejemplo, "la capa que se forma sobre la leche" raramente deja indiferente al nio que reacciona a menudo rechazndola y, a veces, desendola. La explicacin estribara en el deseo regresivo del seno, convertido en su contrario en forma de desagrado (A. Freudj. Si estos gustos y disgustos electivos son testigos evidentes de la catexis fantasmtica particular de ciertos alimentos y de su absorcin (as. por ejemplo, la tentativa de controlar c de negar la agresividad oral y los fantasmas canbales en el

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Algunos autores, ante la constatacin frecuente en estos nios de una anemia hipocroma, han interpretado dicha conducta como una bsqueda de hierro. La terapia marcial ha logrado algunas mejoras en el comportamiento de pica, pero los resultados no han sido constantes. Coprofagia No es frecuente en la infancia, aunque no es raro que el nio entre 2 y 4 aos, al realizar el aprendizaje de la limpieza, por lo menos una vez extienda sus heces sobre el lecho, sobre sus ropas, o sobre la pared; se trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto suscita desagrado. Por el contrario, la aficin por las materias fecales es rara y es signo de profunda perturbacin, tanto de la catexis corporal como de la relacin con el otro, especficamente con la madre. La conducta de coprofagia se observa sobre todo cuando el nio est solo, en su cama y quiz guarde cieno paralelismo con el mericismo. Las madres de los nios coprofgicos son con frecuencia fras, poco afectuosas y hasta hostiles, llegando incluso a maltratar al nio (Spitz). La coprofagia habitualmente se inscribe en un cuadro que evoca la psicosis.

rechazo de la carne), tambin son un medio de presin y de manipulacin del ambiente por parte del nio. El pequeo anorxico logra que sus padres realicen proezas a fin de conseguir "el producto" deseado, lo que confirma su omnipotencia sobre ellos. A una edad ms avanzada, si dichas conductas persisten, pueden ser ndice de organizaciones ms claramente patolgicas o vehculo de ideas delirantes de tipo hipocondraco.

Potomana

Se trata de la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de agua o. en su defecto, de cualquier otro lquido. Cuando se intenta limitar dicha conducta, algunos autores han descrito a nios capaces de beberse su propia orina. El diagnstico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cualquier causa orgnica (diabetes glucosrica, diabetes inspida, sndrome poliuria-polidipsia, etc.) antes de diagnosticar la potomana. En el plano psicopatolgico, si bien algunos de estos nios presentan trastornos de personalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en otros la potomana aparece como una perturbacin de la nocin de sed. cuyo significado se hallara en un comportamiento neurtico regresivo o en una conducta de oposicin al medio, con frecuencia a la madre, que es quien intenta limitar la cantidad de lquido ingerido (recordemos que la primera alimentacin del beb es lquida y que la absorcin de los primeros "trozos" plantea numerosos problemas, tanto a las madres angustiadas por el miedo a que el nio se ahogue, como al nio mismo que no est habituado a masticar). No son raros los episodios de potomana espontneamente regresivos. En ocasiones preceden a la conducta bulmica o a la anorxica, o bien la siguen.

BIBLIOGRAFA

Pica
Proviene del nombre latino de la urraca, el pjaro de voracidad omnvora. Se describe con el trmino pica, la ingestin de sustancias no comestibies. ms all del periodo normal (entre los 4 y los 9-10 meses) en el transcurso del cual el beb se lleva todo a la boca, como primer meio de aprehensin del ambiente. En la pica, el nio absorbe las sustancias ms c:\: clavos, monedas, botones, juguetitos. lpices, ceniza de cigarrilic. papel, yeso, hierba, tierra, arena, etc. Algunas veces, come siempre el rr.:smo objeto, pero lo mas frecuente es que coma cualquier cosa. Parece ser un comportamiento observado en nios con carencia afectiva profunda, o en situacin de abandono. Tambin en nios psicoticos. yendo asociado a otras perturbaciones, especialmente trastornos de la funcin alimenticia y digestiva (anorexia, diarrea/estreimiento, inconti-

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Trastornos esfinterianos

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Es posible que ello influya tambin en la frecuencia de las perturbaciones implicadas en dicha funcin. No obstante, algunas madres siguen siendo muy exigentes en el aprendizaje. En este ambiente, es posible un condicionamiento precoz, ya en el primer ao, pero es tambin probable que dicho condicionamiento cese justo en el momento preciso en que el nio inicie un control personal.

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Trastornos esfinterianos
I. - Generalidades
Tres son los factores que intervienen en la adquisicin de la limpieza y del control urinario o anal: un factor neurofsiqlgico, un factor cultural y un factor de relacin.

El ltimo factor es el de relacin! Ms all de la maduracin neurofisiolgica y de la presin cultural est la relacin madre-hijo, la cual cuenta con un lugar privilegiado y protegido en nuestra sociedad. La adquisicin de la limpieza es, en el transcurso del 2 y 3." ao, uno de los elementos de transaccin en el do madre-hijo. Las materias fecales "y, en menor grado, la orina, son vehculo de fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre ligada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismoyLa adquisicin del control esfinteriano se realiza despus del placer experimentado con la expulsin, ms tarde con la retencin y luego con el dualismo retencin-expulsin. El nuevo dominio sobre el cuerpo croporciona al nio un gran placer reforzado por la satisfaccin materna/La naturaleza de la catexis de esta funcin de retencin-expulsin. catexis pulsional con predominio libidinal o con predominio agresivo, depende en gran parte del estilo de la relacin que surja entre madre e hijo con ocasin del control de esfnteres.' La madre puede ser exigente e imperiosa, desposeyendo al nio de una-parte de su cuerpo y recibiendo su orina y sus heces con expresin desagradable, o, por el contrario, mostrar su satisfaccin al ver cmo su nio crece y adquiere autonoma en las conductas cotidianas, recibiendo sus heces y orina con placer. De esta forma es como se opera el paso del dualismo retencinexpulsin. al dualismo ofrenda-rechazo o al dualismo regalo valioso-desecho desagradable. Los estudios epidemiolgicos confirman la importancia de este factor de relacin, subrayando la frecuencia de los trastornos esfinterianos y otros en el contexto de un aprendizaje inadecuado (Nourrissier).

La neurofisiologa esfinteriana se caracteriza por el paso de un comportamiento reflejo automtico a una conducta voluntaria y controlada. En el recin nacido la miccin y la defecacin suceden a la replecin^ El control de los esfnteres estriados se adquiere progresivamente; el control de! esfnter anal generalmente precede al del esfnter vesical. En este control intervienen mltiples componentes: maduracin local, capacidad precoz de condicionamiento... Es difcil, no obstante, discriminar cul es la aportacin de cada uno de estos elementos. J Los estudios realizados sobre la motricidad vesical, mediante el registro de las curvas de presin intravesical. han permitido distinguir varios estadios (Laurel): automatismo infantil (curva A1 hasta 1 ao); inicio de la inhibicin (A 2 hasta 2 aos); posibilidad de inhibicin completa (Bl hasta 3 aos): curva tipo adulto (B2 despus de los 3 aos). Hasta que la motricidad vesical no ha llegado a este ltimo estadio, no es posible la instauracin de un autntico control esfinteriano. incluso cuando debido z^ condicionamiento precoz puede parecer que el control est adquirido. El contexto cultural es un factor indiscutible en el aprendizaje de la limpieza. Segn las culturas, este aprendizaje se desenvuelve en un marco mas o menos rgido, lo que conlleva someter a nio a presiones severas, moderadas o leves (Anthony)., La reciente evolucin de las costumbres y la difusin de los conocimientos sobre la pequea infancia, unidos E un clima de mayor liberalismo, han atenuado en gran parte la presin ejerc a. en el aprendizaje del control de esfnteres en los pases occidentales.

II. - Ennresis
define como la emisin activa, completa y no controlada de orina, ranscurrida ya la edad de madurez fisiolgica, habitualmente adquirida entre los 3-4 aos^a enuresis segundaria. se caracteriza por la existencia de un perodo anterior de control transitorio/La enuresis primaria sucede directamente al perodo de no control fisiolgico: esta ltima forma es mucho ms frecuente. / Siguiendo el ritmo nictameral. distinguiremos la enuresis nocturna,. guejes. la ms frecuente: la diurna, a meTruocTsociada a micciones imperiosas, y la mixta. En funcin de la frecuencia, la enuresis ser diaria.

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Estudio psicopatolgico de las conductas

Trastornos esfinierianos

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irregular o - intermitente (enuresis'transitoria, con largos intervalos "secos"). Es un sntoma frecuente que afecta del 10 % al 15% de los nios, con un predominio neto de los varones (2/1). A veces se halla asociada a otras manifestaciones: encopresis, la ms frecuente, potomania, inmadurez motriz. En los antecedentes de los nios enurticos cabe sealar la inexplicable y elevada frecuencia de estenosis de ploro.

/ La mecnica vesical del enurrico ha sido ampliamente estudiada. La capacidad vesical y la presin intravesical no parecen diferenciarse de las del nio normal. Por otra parte, los registros citomanomtricos de nios enurticos han mostrado la existencia de unas curvas de presin cuya dinmica es idntica a la hallada en nios ms pequeos (1 a 3 aos). Dichas constataciones justifican el trmino de inmadurez neuromoiora de la vejiga, cuya importancia y frecuencia varan segn los autores. i El sueo del enurtico ha sido objeto de estudios recientes. Es corriente que el nio enurtico tenga sueos "mojados": juegos dentro del I agua, inundaciones o. simplemente, suee que orina. En lo que a la calidad del sueo se refiere, los registros poligrficos sistemticos no han mostrado ninguna diferencia con nios no enurticos en lo que concierne a la profundidad del sueo. Por lo que atae a las distintas fases del sueo, se ha observado que, con frecuencia, la enuresis sobreviene justo antes de la aparicin de una fase de sueo. El hecho de que el nio siga durmiendo mojado parece ejercer un efecto bloqueador sobre las fases III y IV de sueo profundo que aparecen normalmente si el sueo cambia despus de la miccin. En cuanto al tiempo, la miccin sobreviene una hora u hora y media despus de conciliar el sueo, sea nica o repetida (una o dos veces).
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A. - DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Habitualmente es fcil hacerlo con: - las afecciones urolgicas, infecciosas, irritativas (clculos vesicales), o malformativas (abertura anormal o ectpica de los urteres, atresia del meato), van acompaadas de otros signos tales como micciones muy frecuentes, difciles (retraso en evacuar, debilidad del chorro) o dolorosas. Al menor signo sospechoso deben realizarse las exploraciones complementarias oportunas: - las afecciones neurolgicas (vejiga neurolgica con miccin refleja o por regurgitacin) son evidentes, debido a los trastornos que las acompaan, sean de origen infeccioso (mielitis), o malformativo (espina bfida); - la epilepsia nocturna puede ser ms difcil de reconocer, si el nico indicio es la emisin de orina. Si hay dudas puede realizarse un E.E.G. nocturno (de sueo).

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B. - FACTORES ETIOLGICOS

Los factores psicolgicos son los ms evidentes. No hay ms que ver la frecuencia con que aparece o desaparece la enuresis, coincidiendo con un episodio relevante en la vida del nio: separacin familiar, nacimiento de un hermano, ingreso en la escuela, emociones de cualquier naturaleza... Los factores psicolgicos pueden influir tanto sobre el nio como sobre el medio familiar.

Deben ser enjuiciados en funcin de los diversos factores concurrentes en la adquisicin del control: - factor interrelacin familiar; - factor desarrollo psicoafectivo del nio. Al igual que en todos los sntomas infantiles que afectan al cuerpo, existe una estrecha relacin entre estos distintos factores. Las vicisitudes de uno. se hallarn repetidas o reforzadas segn el desarrollo de los otros factores. Por ejemplo, un retraso en la madurez fisiolgica puede dar pie a un conflicto afectivo del tipo retencin-expulsin, cuyo desarrollo puede tener origen en la intensidad de la vida pulsional del nio o en la sobrevaioracin familiar de las funciones excrementicias. A partir de aqui. valorar ms o menos un factor etiolgico en relacin con otro, depender sobre todo de la postura terica de cada autor. Expondremos a continuacin los factores ms usualmeme descritos:

El nio y su personalidad

Un factor hereditario se explica por la relativa frecuencia de enuresis :r. la historia familiar, sin que se haya podido probar transmisin gentica precisa^ Sealemos que la enuresis ha sido considerada desde una perspectiva etolgica como e resurgir patolgico de un comportamiento innato, normalmente reprimido. Asi pues, el cese de dicha represin seria aniogo a la sealizacin del territorio en el animal.

Por lo que se refiere a una ciea tipologa psicolgica, es clsico establecer una diferencia entre los enurticos pasivos, callados, dciles, y los agresivos, revanchistas y negativistas. Se ha hablado tambin de la inmadurez y la emotividad de los nios afectos de "eretismo vesical". En realidad, la gran variedad de perfiles descritos muestra el escaso y relativo inters de los mismos. En cuanto al significado de la enuresis en la imaginacin del nio, puede decirse que est en funcin del punto de fijacin del desarrollo psicoafectivo al que corresponde el sntoma (fase anal de retencin-expulsin), y de las reorganizaciones posteriores al proseguir dicho desarrollo. As, la miccin rpidamente se enriquece con un simbolismo sexual: utilizacin autoerotica de la excitacin uretral, equivalente masturbatorio, agresividad uretral, afirmacin viril en el nio... El sntoma queda entonces situado en un marco neurtico mucho ms vasto. Sealaremos que cienos autores asimilan la enuresis a un sntoma de "depresin enmascarada", basndose, sobre todo, en los efectos de la imipramina (v. pag. 308).

\ esfinteriqnos

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El ambiente del nio

Medidas generales
Consisten en la correccin de cieas medidas educativas nefastas: aprendizaje excesivamente precoz o rgido, exceso de precaucin (paales, hules, mltiples empapadores, cuidados ntimos repetidos, etc.). Moderar la ingesta de bebidas durante la noche, sin que esto sea sobrevalorado; vida higinica con prctica de algn deporte (natacin) para los nios ms inactivos. Estas medidas implican la participacin de la familia, y tambin el eventual abandono de posturas que son reflejo de conflictos neurticos maternos, lo cual no siempre es fcil de conseguir!

Terapias farmacolgicas
Actualmente se reducen a la prescripcin de imipramina en dos tomas (a las 16 horas y al acostarse): - 10 a 30 mg. de 6 a 9 aos; - 20 a 50 mg. ms all de dicha edad (comprimidos de 10 a 25 mg). Este producto, de la serie de los antidepresivos, posee a la vez actividad anticolinrgica perifrica, relajando la musculatura lisa de la vescula (detrusor urinae). y una accin estimulante sobre el sistema nervioso central. Es preferible no prescribirlos antes de los 6 aos.

Su influencia tiene una doble veniente, sea por carencia o dficit, sea por sobrevaloracin. En el primer caso, hay que sealar la frecuencia de conflictos (disociacin familiar, carencia socioeconmica en sentido amplio) en las familias de los enurticos. Tambin hay gran nmero de enurticos entre los nios que viven en los internados. Por otro lado, es frecuente la sobrevaloracin de la funcin esfinteriana por los padres: exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, ritualizacin ms o menos coercitiva (sentarlo en el orinal cada hora...). Esto ocurre sobre todo en madres obsesivas o fbicas. que precisan de un marco educativo estricto, sin respeto hacia el ritmo propio del nio. De esta forma se conflictiviza la funcin del esfnter, y la angustia, el miedo, el sentimiento de culpabilidad, la vergenza y la oposicin, acompaarn progresivamente a la miccin. La existencia de enuresis puede, por s sola, modificar la actitud familiar y eternizar, fijndola, la conducta patolgica. La respuesta familiar puede implicar agresividad: castigo, amenazas, burla o violencia fsica. El reverso de la medalla lo constituye la complacencia protectora: placer en la manipulacin de los paales absorbentes, en la limpieza y lavado del nio, imposibilidad de alejarse (nada de clases de esqu ni de noches fuera de casa) para evitar las ocasionales complicaciones. De hecho, el sntoma queda como algo permanente, ya por la existencia de beneficios secundarios, ya por haberse inscrito en un conflicto . neurtico lentamente organizado.

Despertar nocturno Asociaciones psicopatolgicas


Retraso mental: la enuresis es tanto ms frecuente cuanto ms profunda es la debilidad. Dicha asociacin subraya a contrario la importancia de la maduracin neurofisiolgica. Psicosis: sntoma frecuente en el seno de una perturbacin mucho ms amplia. B Neurosis: la dimensin simblica de la enuresis es aqu particularmente significativa y ayuda a su comprensin. Despertar a horas fijas por los padres. Despus de una miccin completa antes de acostarse, se despierta al nio totalmente una hora o una hora y media despus de haberse dormido, durante perodos de tres semanas a un mes. Despertar mediante una alarma sonora, que se dispara debido a la conductibilidad de unas mallas, bajo las sbanas, despus de la emisin de las primeras gotas de orina. Es preferible no utilizarlo antes de los 7-8 aos. La intensidad del timbre puede plantear problemas (hermanos, vecinos, etc.) y reducir su utilidad. No obstante, cuando el nio lo acepta, la disminucin del nmero de alarmas se produce rpidamente, iniciando el despertar espontneo.

C. - TRATAMIENTO
Depende del contexto psicolgico. La mayor parte de las enuresis desaparecen en la segunda infancia. Este dato debe ser tenido en cuenta al apreciar la posible eficacia teraputica. Los diversos enfoques teraputicos van dirigidos a nios de ms de 4 aos y medio.

Motivaciones del nio


La informacin del nio acerca del funcionamiento urinario es fundamental. La desmitificacin del sntoma permitir al nio dejar de sentirse vctima sumisa y culpable. Puede ser til realizar algunos dibujos y la explicacin del trayecto de la orina, desde la boca al esfnter.

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Trastornos esfinterianos

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La participacin del nio en los resultados, mediante la anotacin en \n cuaderno, favorece la motivacin, sin que ello deba convertirse en una prctica obsesiva.

vida concreta del nio: vacaciones, separacin del medio familiar, escuela, etc. En ocasiones, se observa cierta regularidad de lugar y horario (Marfan ha hablado de la "defecacin involuntaria de los escolares"), aunque esto no es constante.

Psicoterapias
Se utilizan en aquellos casos en los que el contexto neurtico se halla en primer plano, o, al menos, cuando prevalecen los determinantes psicolgicos: - psicoterapia breve, asociada a actitudes explicativas, sugestivas, e interpretaciones clarificadoras del significado del sntoma; - psicoterapia clsica o psicodrama. cuando el contexto neurtico lo justifique.

III. - Encopresis

Las condiciones de la defecacin no son indiferentes. Algunos nios se aislan y se concentran en una actividad que no puede diferenciarse de la habitual en un nio que va normalmente al W.C. Otros, evacan sus heces sin cesar en sus actividades; otros dejan que las heces "se les escapen" por el camino, mientras corren hacia el retrete. Si la encopresis tiene o no un carcter voluntario, es algo todava en discusin. Cuando se le interroga, el nio alega siempre su incapacidad para controlarse, y algunas observaciones parecen no confirmarlo. Ocurre lo mismo con la conciencia o no de la defecacin. Algunos nios afirman "no sentir nada": otros declaran percibir normalmente las heces, pero ser incapaces de retenerlas. La relacin del nio con sus heces debe ser siempre cuidadosamente estudiada: - algunas veces, el nio parece indiferente a su sntoma. nicamente el olor, molesto para su entorno, revela su existencia; - frecuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumulacin: calzoncillos escondidos o guardados en un cajn, debajo del armario, etc. Lo ms corriente es que el nio guarde a la vez el calzoncillo y las materias fecales. Muy raramente, intenta disimular su encopresis, lavando la prenda. Es frecuente que estos comportamientos vayan acompaados por un sentimiento de vergenza, intentando ocultarlos a otras personas, excepto a la madre. Ms raramente hallamos el nio provocador, que exhibe su ropa sucia, indiferente a reproches y regainas.

B. - FACTORES ETIOLGICOS
Ms an que en el caso de la enuresis. la dimensin relaciona! y psicolgica se halla en el primer plano de la constitucin de una encopresis. No obstante, tambin pueden intervenir otros factores.

La encopresis es la defecacin en los pantalones por parte de un nio /que ha sobrepasado ya la edad habitual en la adquisicin del control esfinteriano (entre 2-3 aos). Distinguiremos entre la encopresis primaria, sin fase anterior de control, y la encopresis secundaria, ms frecuente, despus de una fase ms o menos larga de control, casi exclusivamente diurna. Por cada nia hallamos cerca de 3 nios encoprticos. El sntoma suele aparecer entre los 7-8 aos. Su frecuencia osca. segn la edad, entre 1.5% y 3 %. Acostumbra ir asociado con enuresis en el 25 96 de los casos, enuresis que en ocasiones es tambin diurna. Encopresis y enuresis pueden ser concomitantes o sucederse en periodos alternos. __~f El estudio de series suficientemente importantes no ha puesto de manifiesto otras asociaciones caractersticas. No se ha hallado entre los nios encoprticos un mayor nmero de antecedentes somticos. Tampoco antecedentes familiares. Cabe distinguir la encopresis de la incontinencia anal, observada en cienos sndromes neurolgicos (sndrome de la cola de caballo) y en las encefalopatas graves.

1.) Perturbaciones fisiolgicas A. - ESTUDIO CLNICO


El aspecto de las heces es variable: heces consistentes evacuadas totalmente en el calzoncillo, heces mucosas blandas y abundantes que llenan el calzoncillo y se filtran por los pantalones, o bien simples "fugas" rezumantes que manchan la tela. El ritmo es asimismo variable: diario o multidiario. La encopresis. no obstante, suele ser intermitente, netamente sealada por episodios de la Los estudios realizados sobre el trnsito intestinal, la mecnica del esfnter anal, las presiones del intestino grueso y la sensibilidad de la mucosa anal, no han evidenciado ninguna anomala orgnica o funcional. Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vacio y una encopresis con el recto lleno, ms frecuente, acompaada de fecalomas sigmoidianos. El tacto rectal y la radiografa del abdomen sin preparacin, permiten detectar dichos fecalomas. Su presencia objetiva la retencin de materia fecal y plantea el problema de la asociacin de la encopre-

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encopresis: la madre ha empezado a trabajar, insercin en la escuela, nacimiento de un hermanito. etc. ./

sis con el estreimiento. Se ha avanzado la hiptesis de que la encopresis sera una especie de defecacin por "regurgitacin" o por "rezumamiento". puesto que la sensibilidad y la motricidad normales del recto estaran perturbadas por la acumulacin de las materias retenidas. Las exploraciones dinmicas no han confirmado esta hiptesis.

C. - EVOLUCIN
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/2.) Personalidad del nio

Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del sntoma. Es decir, de la gravedad de la organizacin neurtica materna y de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del nio. Un gran nmero de encopresis desaparecen espontneamente despus de un perodo de algunas semanas o meses. Aquellas que persisten durante aos, son siempre graves, por su frecuencia, por su dimensin psicopatolgica claramente perceptible (numerosos rasgos de carcter anal), y por la patologa familiar (carencia socioeducativa importante, ausencia del padre, etc.). Con el tiempo, el sntoma acaba siempre por desaparecer en el momento de la adolescencia, pero habitualmente es sustituido por rasgos claramente caracteriales o neurticos: exceso de escrpulo en la limpieza, parsimonia o avaricia, meticulosidad, indecisin, tendencia a acumular, etctera.

No hay un perfil psicolgico unvoco. Pero, ciertamente, los rasgos de personalidad patolgica parecen ms acusados que en el caso de la enuresis. Se han descrito: - nios pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de forma inmadura. Es el tipo "vagabundo", de M. Fain; - nios negativistas. con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a ser el rechazo a someterse a la norma social (es el tipo "delincuente", de M. Fain): - finalmente, la encopresis puede inscribirse en el marco de una conducta con una dimensin perversa dominante: regresin o fijacin en un modo de satisfaccin arcaica, centrada a la vez en la retencin y posteriormente en la erotizacin secundaria de la conducta desviada. En la investigacin psicoanaltica, hallamos en el nio encoprtico una importante fijacin anal, con catexis particularmente operantes tanto en el polo expulsin-agresin como en el polo retencin. En el prrafo siguiente estudiaremos las particularidades de la constelacin familiar. Diremos, no obstante, que el nio parece establecer una relacin privilegiada con la madre sobre un modelo pregenital, cuyo objeto de intercambio seria el "pene anal", puesto que el "pene paterno" resulta fantasmticamente inaccesible.

D. - TRATAMIENTO

3.) La familia
Presenta algunas caractersticas centradas en la relacin madre-hijo. El padre acostumbra ser tmido y reservado, poco relevante, interviniendo escasamente en la relacin madre-hijo. En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos. A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rgida en materia de educacin de esfnteres (ponen al nio en e! orinal desde los primeros meses), o tras una excesiva preocupacin por las "evacuaciones" del nio (sobreval oran acias deposiciones cotidianas y ponindole una irrigacin o supositorio cuando no ha hecho su deposicin diaria). En relacin con el sntoma, no es raro que se instaure entre eJ nio y la madre una autntica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en los cuidado; del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios. En el mbito psicosocia!. las disociaciones familiares son frecuentes: los cambios en la organizacin familiar sealan a menudo el inicio de \

Hay que evitar los tratamientos sintomticos y las maniobras centradas alrededor del esfnter anal. No obstante, algunos autores opinan que cuando hay gran nmero de fecalomas en el sigma y en la ampolla rectal, stos modifican profundamente la sensibilidad de la mucosa y es conveniente evacuarlos mediante irrigaciones prudentes. Sin embargo, es preciso reducir al minimo estas manipulaciones. El enfoque teraputico debe incluir a la familia. Si los padres son capaces de asumir la relacin entre el sntoma del nio y el funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el sntoma, a menudo, desaparece. Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurtico ya organizado, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo analtico. La separacin del medio familiar puede modificar el sntoma, pero el efecto acostumbra ser temporal. Si la organizacin familiar es francamente patolgica e inamovible ser necesario abordar el caso mediante una terapia global.

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IV. - Constipacin psicgena y megacolon funcional

En el plano psicopatolgico, parece ser que esta disfuncin fisiolgica se halla en un principio al servicio de la sobrevaloracin "casi perversa" de la funcin. El control as adquirido sobre el objeto interno, permite en un primer tiempo evitar la angustia de la prdida (nivel fbico). En un segundo tiempo, se produce la erotizacin secundaria de la contraccin esfinteriana y de la excitacin mucosa' propia de este funcionamiento inverso que se ha podido comparar con la excitacin masturbatoria. Paralelamente, el nio experimenta su omnipotencia sobre su cuerpo y sobre el medio, cuya inquietud es para l fuente de beneficios secundarios. Este funcionamiento autoertico de la zona anal unido a la fuerte pulsin de dominio sobre el objeto que parece caracterizarlo, est muy prximo a lo observado en los bebs mericistas (M. Soul) (v. pg. 320). En el plano familiar Soul seala el importante papel del padre, particularmente inquieto ante el estreimiento, y al parecer desinteresado de la encopresis frecuentemente asociada. Alrededor de la exoneracin parece organizarse una autntica connivencia padre-hijo. Segn Soul, la actitud teraputica consiste en informar al nio acerca del mecanismo activo de su constipacin y de la satisfaccin "casi masturbatoria" que obtiene, sin culpabizarle ni acusarle. A partir de ah, es posible obtener del nio una defecacin regular, suprimindose el estreimiento, la encopresis y, finalmente, el megacolon funcional.

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Ai margen de cualquier causa orgnica, el estreimiento o constipacin es en s mismo motivo de inquietud muy frecuente en uno u otro de los padres. Ello ocurre tanto ms si el aprendizaje del control de esfnteres se ha llevado a cabo sobre un modelo conflictivo. La deposicin del nio se conviene as en una especie de regalo liberador de la angustia paterna. De igual forma, su ausencia y retencin en el vientre constituyen una amenaza para la integridad del cuerpo del nio. Evidentemente, el nio percibe muy pronto la sobrevaloracin de las deposiciones, mientras ejerce el control sobre sus exoneraciones no siempre acorde con el deseo de sus padres. Puede ocurrir as que despus de un aprendizaje reflejo de la defecacin, siempre posible, a una edad excesivamente precoz (por ejemplo, desde el primer trimestre de vida, hecho que ha podido ocurrir en algunas guarderas o con unas madres excesivamente rgidas), sobrevenga indefectiblemente un "retorno a la suciedad". Para el nio, esto constituye un medio de apropiarse de su cuerpo, mientras que para la madre es un signo de oposicin. Muy pronto, en un contexto de este tipo, puede desarrollarse un estreimiento persistente. Las respuestas paternas que implican manipulacin anal, tales como termmetros, supositorios, incluso la excitacin del ano con el dedo, etc.. no servirn sino para acrecentar an ms la sobrevalorizacin de esta zona y de esta conducta. Muchos estreimientos persisten de forma aislada durante gran parte de la infancia. En otros casos, la sintomatologa se enriquece con una encopresis. habitualmente transitoria. El cuadro ms complicado es el llamado MEGACOLON FUNCIONAL. Este tipo de megacolon debe distinguirse del megacolon secundario a un obstculo (congnito por estrechamiento o adquirido, de tipo tumoral), y del megacolon congnito de la enfermedad de Hirschprung (ausencia de clulas ganglionares en el plexo nervioso de la mucosa de la extremidad clica). En el megacolon funcional, el estreimiento sobreviene en el curso del segundo semestre y persiste. El estudio radiolgico muestra que la defecacin se produce de alguna forma a la inversa (M. Soul): cuando la deposicin llega al esfnter anal, la contraccin no conduce a la expulsin sino a la retropulsin de aqulla hacia el sigma y el colon izquierdo. La acumulacin de las materias provoca la dilatacin clica, bien visible mediante una irrigacin de bario. Es esencial reconocer prontamente dicho mecanismo y distingu' a constipacin psicgena de los otros tipos de constipacin, puesto que si ias diversas maniobras exploratorias estn ampliamente justificadas er. el inicie de los trastornos, la repeticin abusiva de stas tendr los mismos efectos de fijacin del sntoma que la actitud paterna antes descrita.

Psicopalologia de las funciones cognitivas

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Psicopatologa de las funciones cognitivas


I. - Generalidades
La experiencia clnica demuestra lo artificial de disociar el estado afectivo y las funciones cognitivas. pues las perturbaciones en uno de estos campos acaban por repercutir en el otro; asi. las alteraciones afectivas graves se acompaan siempre, a la larga, de perturbaciones cognitivas. De la misma manera, es excepcional que la deficiencia intelectual no se complique con algunas anomalas afectivas, tanto ms graves cuanto mayor sea la deficiencia. Sin embargo, la claridad didctica hace necesaria esta distincin que la realidad clnica justifica slo en parte. Es evidente que existe una influencia recproca entre el aspecto cognitivo y el afectivo, as como que algunos nios presentan una deficiencia intelectual electiva. En la ltima parte del capitulo dedicado a la debilidad mental, .intentaremos, siguiendo a Mises, exponer un anlisis psicopatolgico de las relaciones entre los dos as. pecios. Previamente, convendra definir estas funciones cognitivas. trmino cue preferimos al de "inteligencia". Binet, promotor del primer tes: de inteligencia, cuando e preguntaban "Qu es la inteligencia?", acostumbraba responder: ";Es lo que mide mi est!". De esta forma, adems de su humor, demostraba la dificultad para definir la inteligencia. Parafraseando a Dailly. diremos que la inteligencia es "aquella actividad que pem-.iie al ser humano aprender, conocer, utilizar su saber, crear, adaptars a! mundo y dominarlo". Por otra pane. Piaget ha demostrado que no podemos limitarnos a un simple estudio cuantitativo de la inteligencia (e! r.:ve! de habilidades evaluado por el C.I.). sino que tambin es indispensable un estudio cualitativo, teniendo en cuenta las modalidades de razcnamiento y el tipo de estructuracin lgica subyacente. Finalmente, autores como Zazzo o Mises han intentado integrar er. Ja

nocin de inteligencia, no nicamente el rendimiento escolar, sino tambin valores tales como la capacidad de adaptacin social o de comprensin de las relaciones interpersonales. Estas diferentes aproximaciones a las funciones cognitivas dan como resultado una multiplicidad y variedad de "tests" aptos para obtener una evaluacin. A partir de los trabajos de Binet, numerosos autores han propuesto tcnicas de evaluacin que muy esquemticamente podran dividirse en dos tipos: - el mtodo psicomtrico, nacido de los trabajos de Binet; - el mtodo clnico, originado en los trabajos de Piaget. Antes de presentar brevemente estos diferentes tests, sera conveniente distinguir dos aspectos referentes a los tests cognitivos: el de las funciones de realizacin y el de las funciones apetitivas. Por "funcin de realizacin" entendemos el bagaje neurofisiolgico de base, as como la evolucin madurativa del mismo. Esto quiere decir que la misma estructura del sistema nervioso central, la dotacin gentica que la determina, el azar de su embriognesis. son otros tantos factores a tener en consideracin. Pero en esta funcin de realizacin intervienen tambin procesos de maduracin individual. Actualmente se sabe que algunas adquisiciones cognitivas son posibles y se hacen tanto ms fciles cuanto corresponden a ciertos estadios genticos de sensibilidad particular. Pasado este estadio privilegiado, la adquisicin se hace imposible. Este proceso ha sido especialmente bien estudiado por los trabajos de Piaget, pudiendo compararse al descubrimiento por los etlogos del fenmeno de la impronta. No abordaremos aqu el estudio del desarrollo normal de la inteligencia y sus diversas fases, sensorio-motriz, preoperatoria, operatoria con-, creta y formal, estudiadas en el captulo del desarrollo normal (v. pg. 26), pero recordaremos que las teoras de Piaget han establecido como principio fundamental la sucesin estrictamente invariable de estos estadios. El acceso al estadio siguiente precisa la integracin del precedente, toda perturbacin en ste ocasiona alteraciones en aqul. La funcin "apetitiva" representa la energa necesaria para la buena marcha de la funcin de realizacin. Permitindonos una comparacin mecnica, podemos decir que un automvil para moverse necesita un motor y gasolina, siendo el motor el equivalente de la funcin de realizacin y la gasolina el de la funcin apetitiva. Para el propio Piaget, la afectividad concebida como intencionalidad, pulsin a obrar, suministra la energa necesaria a las funciones cognitivas: "asigna un valor a las actividades y regula la energa". La teora psicoanaltica destina un importante lugar a la afectividad comprendida en su ms amplio sentido. As, la catexis de los procesos secundarios, caracterizada por la capacidad de aplazar la satisfaccin, de diferirla en el tiempo y el espacio (otro momento y/u otro lugar), representa la base sobre la que se elaborarn los procesos cognitivos. Sin embargo, para que el beb y ms tarde el muchachito logre la catexis de estos procesos secundarios, es necesario, por una parte, a nivel ambiental, que espacio y tiempo sean objeto regular de catexis (se refiere esto a la permanencia de los cuidados maternos que por si sola permite al beb acceder a la nocin de perma-

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Estudio psicopa!ol%icfj de las, conducas

A. - EVALUACIN PSICOMTRICA: EL NIVEL DE RENDIMIENTO


La ausencia de un lenguaje suficiente antes de los 3-4 aos constituye un limite que permite distinguir los tests preverbales. basados esencialmente en el estudio del desarrollo psicomotor, de los tests en ios que interviene ampliamente el lenguaje, a partir de la segunda infancia.

nencia del objeto: v. pg. 9 y. por otra parte, que e! yo del nio encuentre placer en diferir la satisfaccin. Esta capacidad procede a la vez del placer de anticipar mentalmente (placer alucinatorio) y del placer que obtiene el yo del nio planificando su actividad, convinindose poco a poco en el dominador de la misma. Asi es como pueden iniciarse los mecanismos de desplazamiento y sublimacin, bases de la distribucin de la energa para los procesos cognitivos. De este modo, no slo resulta esquemtico, sino tambin falso oponer la funcin intelectual y la afectiva, desarrollndose cada una de forma casi mecnica e independiente. Su evolucin y maduracin no pueden ser comprendidas ms que en el seno de una dialctica de intercambios recprocos.

1.) Tests preverbales de desarrollo psicomotor

II. - Evaluacin de las funciones cognitivas

Los tests de Gesell. de Brunet-Lezine y de Casati-Lzine evalan una ser de rendimientos motores baremados para cada edad. A caca serie puede adjudicrsele no nicamente una edad de desarrollo (E.D.). sino tambin un cociente de desarrollo (C.D.), que relaciona la edad de desarrollo con la edad real. Estos "baby-tests". como se les ha denominado, permiten situar el desarrollo psicomotor de un lactante o de un nio pequeo en relacin a una media, pero no constituyen en ningn caso un equivalente del cociente intelectual (C.I.). Existe una dbil correlacin entre el C.D. (cociente de desarrollo) de la primera infancia y el C.I. (cociente intelectual) de la adolescencia en un mismo nio. Edad de aplicacin: segn la ltima versin de Brunet-Lezine. se utiliza desde los primeros meses hasta los 5 aos.

A peticin del ministro de Instruccin Pblica y con el fin de elaborar el estatuto de los deficientes mentales en una escolaridad que haba llegado a ser obligatoria. Alfred Binet propuso en 1905 una "Escala mtrica de la inteligencia", antecesora de todos los tests de evaluacin ulteriores. Revisada varias veces, esta escala, que pronto seria conocida con el nombre de "test de Binet-Simon". introduca dos novedades: - la posibilidad de situar a los nios patolgicos en una jerarqua "cifrada" de la deficiencia mental; - la posibilidad de descubrir desde el inicio de la escolaridad ciertas deficiencias intelectuales, que hasta el ingreso en la escuela pasaban inadvertidas.

2.) Tests de la segunda infancia a) Binet-Simon, Terman-Merill, Netni


Agrupamos estos tests por proceder todos ellos del test inicial de Binet. tras diversas adaptaciones. Citamos: - la revisin americana (1937): Terman-Merill; - la revisin francesa de 1966: Nueva Escala Mtrica de la Inteligencia (N'EMI) de Zazzo. Estos tests constan de diversas pruebas, sin tener en cuenta las funciones intelectuales que hacen entrar en juego. Las versiones ms recientes han sido baremadas con nios normales; as la baremacin del NEMI se realiz con 550 nios de ambos sexos "escogidos" entre catorce grupos escolares de Pars (Zazzo, 1966). Resultados: se expresan con referencia a la edad y traducen el grado de dispersin en relacin a una media de edad. Se trata por tanto de escalas de edad que, para cada nio, traducen el retraso o adelanto del desarrollo intelectual. As. para cada prueba queda definida una edad mental cuando la mayora de los nios de una determinada edad la superan y la mayora de los nios de la edad inmediatamente inferior fracasan en ella.

Cualesquiera que sean las crticas ulteriores a este test y a los siguientes, es indiscutible que aportaba a los educadores y pedagogos un instrumento de medida fiable, lo que motiv su xito antes incluso de conocerse la naturaleza de lo que meda. Posteriormente, han sido ideados diversos tests, con una doble intencin. Para unos, desde la misma perspectiva que el test de Binet-Simon, se tratara de perfeccionar la evaluacin, bien para una edad determinada, bien para una aptitud particular. Para otros se tratara de acercarse a la naturaleza de los procesos intelectuales (Piaget). Volvemos a encontrar la diferencia entre los tests psicomtricos y las pruebas clnicas. Precisamos que en este apartado se intenta hacer una breve revisin de algunos tests. Estudiaremos sus caractersticas esenciales, su campo de validacin y sus lmites. No los examinaremos en sus detalles, ni en su tcnica de administracin, todo lo cual puede hallarse en los manuales especializados.

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Estudio psicopaiologico de as conducas

fitopatologa de las funciones cogntivas

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Un nio de 6 aos tendr una edad mental de 6 aos si pasa con xito las pruebas superadas normalmente por la mayora de los nios de su edad; tendr una edad mental de 4 aos y medio si no consigue superar ms que las pruebas que superan la mayora de los nios de 4 aos y medio y fracasa en las pruebas alcanzadas por la mayora de los nios de 5 aos. etc. Los resultados se expresan ms fcilmente en trminos de cociente intelectual (C.I.)

Cociente intelectual: traduce la expresin estadstica de la construc::on del test. Por definicin el C.I. de 100 corresponde al percemil 50. cada desviacin estndar (D.S.) implica una diferencia de 15 puntos en relacin a esta media. Se trata, pues, de un "C.I. estndar" en oposicin al "C.I. de edad" del Binet-Simon. Se obtiene un C.I. verbal (C.I.Vj correspondiente a las pruebas verbales, un C.I. "performance" (C.I.M.) y un C.I. giobal (C.I.G.) combinacin de los dos precedentes.

Cociente intelectual: es la relacin; Edad Mental (E.M.) Edad Cronolgica (E.C.J C.I.=

Lmites de validez: hemos establecido ya los limites de edad: W.P.P.S.I. de 4 a 6 aos, el W.I.S.C. de 6 a 2 aos, el Wechsler-Beilevue a partir de los 12 aos. La existencia de dos escalas, verbal y "performance", tiene por objeto moderar la preponderancia del factor verbal en los :ests precedentes. En realidad, cada serie representa un test especifico. La ventaja es que de esta forma se supera la nocin de un C.I. global y se obtiene un perfil con esta batera de subtests: perfil homogneo o perfil heterogneo. Volveremos a comentar la importancia de este factor de heterogeneidad cuando tratemos la debilidad mental.

Este cociente muestra inmediatamente el grado de dispersin (retraso o adelanto) de la edad mental de un nio en referencia a su edad cronolgica, o, como dice Zazzo, en relacin a la edad mental media de los nios de su edad. Para ese autor, mediante este mtodo se define, en realidad, un "cociente de edad". Estudiaremos al final de este apartado los problemas planteados por el uso del C.I. Lmites de validez: para muchos autores, estos tests prestan excesiva importancia a las adquisiciones escolares, en particular el Binet-Simon (recordemos que Binet elabor su test a instancias del ministro de Instruccin Pblica, para detectar los nios incapaces de seguir la enseanza). El papel del medio social, afecvo y cultural, es muy importante, as como el del lenguaje, sobre todo despus de los 7 aos. El Binet-Simon se utiliza entre los 4 y los 10 aos. El Terman-Merill puede ser utilizado hasta la edad adulta.

c) Tesis instrumentales
Son muy numerosos-, citaremos nicamente los que son ms utilizados en clnica. Su fin es el de explorar campos ms precisos de las funciones cognitivas. sea el esquema corporal, sea la organizacin espacial, sea el lenguaje, etc. Test de imitacin de gestos de Bergs-Lzine: explora el conocimiento del esquema corporal en nios de 3 a 10 aos.

b) W.I.S.C.y W.P.P.S.I.

Test de Hender, que explora la organizacin grafoperceptiva de nios entre los 4 y 7 aos. Figura de Rey (v. flg. 3): se pide al nio que reproduzca el dibujo, una vez que se ha ocultado a su vista. Este test explora la organizacin espacial, la capacidad de atencin y la memoria inmediata. Test de Benton: prueba de organizacin visomotriz y de evaluacin de la memoria diferida (reproduccin de figuras geomtricas tras 10 segundos de observacin). Aplicable a partir de los 8 aos. Citamos nicamente como recordatorio los numerosos tests de lenguaje oral o escrito (Borel-Maisonny, C. Chassagny, test de l'Alouette) que han sido estudiados en el captulo dedicado a la psicopatologia del lenguaje (v. pg. 101).

Estas pruebas han surgido del Wechsler-Bellevue para adultos, que no se utiliza ms que a partir de los 12 aos. El W.I.S.C. (Wechsler Intelligence Scalefor Children) es aplicable a partir de los 6 aos y el W.P.P.S.I. (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence) es utilizado entre los 4 y 6 aos. El inters de estos tests radica en que distinguen las pruebas de lenguaje de las dems. El W.I.S.C. comprende 6 subtests verbales (informacin-comprensin-aritmtica-semejanzas-vocabulariomemoria de dgitos) y 6 subtests no verbales llamados de "performance" (completamiento-ordenacin-cubos de Kohs-encajamiento-claves-laberintos). Combinando el conjunto de los subtests de cada una de las escalas, se obtiene una nota verbal y otra manipulativa, cuya combinacin da una nota global. Resultados: estos tests estn construidos de forma que la nota de los resultados obtenidos por un nio d la dispersin en la nota tpica que le separa de la medida propia de su edad. La edad de referencia no es diacrnica (dispersin en relacin a la edad del desarrollo), sino sincrnica (dispersin en relacin a una media relativa en un grupo de edad).

3.) Tests en los que interviene la socializacin


Numerosos autores estn interesados en hacer intervenir en los tests, no solamente la capacidad intelectual en trminos de habilidades individuales, sino tambin lo que podra denominarse "competencia social", caracterizada a la vez por la autonoma de las principales conductas

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Estudio psicopatolgico '-le >as conductas

de las funciones coginii.as

socializadas y la calidad de los factores de interaccin, una suene de madurez social. Estos intentos encuentran su origen en la frecuente constatacin clnica de un desfase entre el nivel intelectual, tal como queda definido en los tests clsicos, y la capacidad de integracin social satisfactoria, al menos en algunos nios deficientes. Se sabe que un importante nmero de nios considerados como deficientes, incapaces de seguir la Enseanza Bsica, encontraron en la edad adulta una insercin socioprofesional totalmente correcta y ya nunca ms fueron considerados como tales deficientes. En contra del predominio de la evaluacin de los rendimientos individuales en detrimento de esta "competencia social", algunos autores como Zazzo o Mises y Perron-Borelli han mostrado su disconformidad proponiendo nuevas escalas de evaluacin.

b) Escala diferencial de eficiencia inieleciual (E.D.E.I.) de Mises y Perron-Borelli


Respondiendo a la necesidad de establecer un test que permita una discriminacin ms fina en las zonas de la debilidad profunda y severa, el conjunto de las E.D.E.I. se compone de cinco escalas: ConocimientosSocializacin-Conceptualizacin-Anlisis de categoras-Adaptacion concreta, y de dos escalas complementarias de vocabulario: denominacin de imgenes-definicin. Las tres primeras escalas estn constituidas por pruebas verbales, las dos siguientes por pruebas no verbales. Este test ha sido baremado con una poblacin de nias de 8 a 1 1 aos. Los resultados se expresan en trminos de edad mental (E.MJ y de cociente de desarrollo (C.D.). ya global, ya para cada escala. Como estas pruebas (D.P.S. y E.D.E.I.) estn destinadas sobre todo al anlisis diferencial de los nios deficientes, daremos los resultados en el captulo siguiente (v. p. 166).

4.) Reflexiones sobre el cociente intelectual: los principios de su utilizacin

Fio. 3. - Figura de Rey.

a) Escala de desarrollo psicosocial (D.P.S.) de Zaz?o


Esta escala consta de tres partes que permiten definir un nivel global de D.P.S., asi como un perfil de desarrollo: - adquisicin de la autodireccin: capacidad de bastarse a s mismo, hbitos de autonoma (comida, aseo, vestirse, trabajo escolar, desplazamientos, salidas); - evolucin de los intereses (inters por los libros, la vida social: deporte, actividad cultural...)-, - relaciones interpersonales (relaciones con los padres, con los otros nios). Esta escala ha sido baremada con nios normales de 5 a 12 aos.

Es intil insistir sobre las numerosas criticas que ha suscitado el C.I. Algunos acusan a estos tests de estar al servicio de una sociedad burguesa represiva (M. Tort). Sin entrar en la polmica, querramos exponer los principios de una utilizacin correcta del C.I. y de su lmites. Ante todo, el C.I. debe ser evaluado en funcin del contexto clnico. Una valoracin ptima necesita una buena adaptacin del sujeto a las condiciones en que se realiza; de esta manera, el test practicado en el curso de un episodio delirante agudo, en el primer da de hospitalizacin o en una situacin angustiosa (separacin brusca de los padres, situacin de estrs reforzada por la apariencia de examen), dar resultados modificados y parcialmente falsos. En efecto, no es raro encontrar una diferencia de 10. 15 puntos, incluso ms, entre dos tests efectuados uno en las peores condiciones y otro en las ms favorables. Como hemos sealado, no existe un C.I. absoluto, cada C.I. debe ser referido a un test concreto y relacionado con las condiciones de baremacin y con la definicin que le son propias. De esta forma, hay C.I. que traducen un cociente de edad (Binet-Simon, Terman-Merrill), mientras otros sealan la dispersin (W.I.S.C., W.P.P.S.I.). Se observa una gran variabilidad de un test a otro, no solamente en los "C.I. de edad" y los "C.I. estndar", sino tambin entre diferentes C.I. de edad. La correlacin entre todos estos tests est, por consiguiente, lejos de ser satisfactoria.

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Estudio psicopatolgico de as conductas

Picopatologia de las funciones cognitivas

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Constancia del C.I.


Al comienzo de la psicometra, el C.I. fue entendido, por desgracia, como el reflejo de una capacidad intelectual, casi una medida fisiolgica de la actividad cerebral. El propio Binet establece la hiptesis de una constancia del C.I. en los retrasados. En los aos 20 se llega a considerar el C.I. como muestra de una capacidad intelectual congnita invariable. Ms tarde, el concepto de C.I. fue revisado con una valoracin ms justa. En efecto, el C.I. de edad evala mucho ms la mayor o menor velocidad de crecimiento que una potencialidad absoluta. Por otra pane, la velocidad de crecimiento es variable de un nio a otro, y en un mismo nio de un perodo a otro, sin prejuzgar el lmite final. Zazzo ha realizado muy acertadamente las siguientes observaciones: desde un punto de vista estadstico "el C.I. normal es constante, no por experiencia sino por definicin, o, lo que es igual, por construccin". Por el contrario, en un nio particular "el C.I. no es constante por definicin, slo la experiencia puede responder" (Perron-Borelli). Los estudios catamnsicos han demostrado esta variabilidad relativa del C.I. en un mismo nio. Adems, para cada test, se observa una variabilidad en el valor de la desviacin estndar (D.S.) en funcin de la edad, por lo que con un mismo C.I., la situacin estadstica de un nio no tiene la misma significacin en edades diferentes (esto es vlido tanto para los C.I. de edad como para los C.I. estndar). En conclusin, creer que el C.I. conserva para un nio en particular un valor constante, revela una mala comprensin y una extensin excesiva de lo general a lo particular. Es probable que la confusin se haya mantenido por una visin puramente estadstica, en la que, por la misma construccin, el C.I. debe ser constante de una edad a otra. Esto nunca se produce en un individuo aislado. Es ste un factor importante a tomar en consideracin en el anlisis de los factores hereditarios ligados al C.I.

Cociente intelectual y herencia"

importancia de los factores socioculturales: los nios de ciases socioeconmicas altas tienen estadsticamente un C.I. ms elevado que los de clases menos favorecidas. Determina el C.I. la situacin social que ocupa cada sujeto? (Jensen). Sin embargo, numerosos estudios han demostrado. en particular en nios adoptados, que el C.I. del nio varia en funcin de las condiciones educativas y socioeconmicas del medio en que es educado el nio, ilustrando la importancia del ambiente. Nios de familias modestas adoptados por padres de situacin econmica favorable tienen un C.I. que se aproxima al de los nios procedentes de este ltimo medio (Schif). De igual modo, la calidad de las relaciones afectivas tiene un papel considerable. En su gran mayora, los nios con carencias importantes (hospitalismo, nios maltratados) tienen un nivel intelectual mediocre. La mayor parte de las perturbaciones afectivas se acompaan de un dficit menor o transitorio, lo que ha llevado a algunos autores a hablar de falsa debilidad (vase el problema de la inhibicin intelectual, pag. 293). oponindola a la "verdadera debilidad", en la que existira una lesin cerebral, aun cuando fuera mnima. Tal diferencia, aunque pueda parecer artificial, responde en parte al gran problema de las deficiencias ligeras en las que no se 'halla causa aparente. Revisaremos este punto en el siguiente capitulo (v. pg. 166). En conclusin, la participacin de factores hereditarios en la determinacin de la capacidad intelectual es muy probable, como demuestran diversos estudios de gemelos htero o monozigticos. Sin embargo, se trata de una transmisin polignica compleja, pues no ha sido verificada ninguna ley de transmisin hereditaria simple. Por otra^ane, sera ms exacto hablar de heredabilidad que de herencia (Roubertoux), lo que evidencia uivgrado-'variable de capacidad para aprender, ms que un valor absoluto de inteligencia. Esta capacidad para aprender imprime una mayor importancia a los/factores del medio, como demuestra un creciente nmero de trabajos. La teora de la impronta y los perodos crticos, que tan ampliamente ha Difundido la etologa, ilustra claramente la correlacin entre una cierta aptitud para aprender, genticamente determinada, y la aportacin del ambiente. Desde esta perspectiva, existe una estrecha y constante influencia entre los factores genticos y los ambientales, por lo que resulta ilusoria una diferenciacin demasiado rigurosa entre estas dos entidades.

B. - EVALUACIN CLNICA: EL CMO DEL RENDIMIENTO


Contrariamente a los tests citados anteriormente, el objetivo de la valoracin clnica no es determinar a qu nivel se sita un rendimiento, sino la estrategia que utiliza el sujeto para realizarla. Las pruebas (trmino preferible al de test) que Piaget y seguidores han propuesto, se inscriben en un contexto clnico diferente. Una conversacin con el nio en la que

En el apartado anterior se ha visto la existencia de una oposicin entre el punto de vista del estadstico y el del clnico, a propsito de la constancia del C.I. Para un sujeto particular, el C.I. es variable con la edad, el tipo de test, la situacin, etc. El mismo enfrentamiento entre estadstico y clnico se observa respecto al tema de la naturaleza hereditaria o no del C.I. Es obvio que cuanto ms valor relativo se da al C.I., tanto ms relativo es el peso de la herencia y a la inversa. En los aos 20 y 30, algunos autores estimaban que la herencia intervena en un 80% en el valor del C.I. Ms tarde, numerosos autores han intentado cuantificar el peso respectivo de la herencia y los factores educativos, en su ms amplio sentido. Existe, pues, una gran diferencia entre los que se adhieren a una visin puramente estadstica y el clnico enfrentado a un caso individual. Conviene precisar que examinaremos en un captulo posterior los factores hereditarios patolgicos (aberraciones cromosmicas. anomalas metablicas diversas, etc.). Slo consideramos aqu la herencia en un sujeto que se supone biolgicamente sano. Se ha podido demostrar la

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Eludi psicopatogico de las conductas

Psicopatologia de las funciones cogniti. as

se intercambian argumentaciones y contra-argumentaciones permite comprender la estructura del razonamiento. Las nociones de rendimiento, concretadas en una "estandarizacin" lo ms rigurosa posible y en una limitacin que implica la frecuente medicin del tiempo en la administracin habitual de los tests psicomtricos, son consideradas secundarias, cuando no extraas, en este tipo de pruebas. Lo importante es situar el nivel de razonamiento en funcin ce diversos estadios que representan otras tantas estructuras lgicas diferentes. Estas consideraciones dan cuenta de la mnima estandarizacin de tales pruebas y de la necesidad de un amplio conocimiento de las teoras piagetianas para utilizarlas. En el perodo preoperatorio: el de la inteligencia representativa, entre los 2 y 7 aos, estas pruebas se basan en el anlisis de unas figuras geomtricas simples (crculo, cuadrado, rombo), despus otras ms complejas ("bandera" de Gesell. figura compleja de N. Verda: v. fig. 4) y el de un personaje humano. En el perodo de las operaciones concretas, entre los 7 y 11 aos, los mecanismos operatorios se centran ante todo en objetos concretos, manipulables. Han sido estandarizados en parte en las "Pruebas de desarrollo del pensamiento lgico" (vase ms abajo).

Fio. 4. - a) Bandera de Gesell. t figura compleja de ,\. Verda.

La E.P:L. consta de una serie de cinco pruebas: - prueba de operaciones combinatorias, tipo permutacin; - prueba de cuantificacin de probabilidades: - prueba basada en los factores que modifican la frecuencia de las oscilaciones de un pndulo; - prueba de coordinacin de dos sistemas de referencia distintos en la representacin espacial (curvas mecnicas): - prueba de conservacin y disociacin de las nociones de peso y volumen. Los resultados permiten situar el funcionamiento mental de un nio en una de las 4 categoras: estadio concreto, intermedio, formal A y formal B. Para B. Inhelder, el nivel operatorio formal que caracteriza el pensamiento adulto no es adquirido por el nio deficiente. Por lo que queda detenido en el nivel de las operaciones concretas. La correspondencia entre la evaluacin clnica y los tests psicomtricos clsicos es satisfactoria a nivel estadstico, pero existen numerosas discordancias individuales: "Un C.I. bajo puede ser compatible con un nivel de razonamiento satisfactorio, e, inversamente, un C.I. normal puede observarse en sujetos cuyo nivel de razonamiento es insuficiente" (Daly). Encontramos, de nuevo, la diferencia entre una visin p iramente estadstica y el punto de vista clnico, interesado ante todo por el individuo.

El perodo de las operaciones formales, corresponde al desarrollo de la estructura de "grupo combinatorio", y se inicia a partir de los 12 aos. Tras el estadio operatorio concreto, el paso al estadio operatorio formal se caracteriza por la capacidad del preadolescente (entre 12 y 16 aos) de razonar con hiptesis, de examinar el conjunto de los casos posibles y considerar lo real como un simple caso particular. El mtodo experimental, la necesidad de demostrar las proposiciones que enuncia, la nocin de probabilidad, se hacen accesibles a esta edad. En el plano prctico, la puesta en marcha de la capacidad de razonamiento hipottico-deductivo se traduce por la posibilidad de acceder al grupo de operaciones formales de transformacin: lo idntico, la negacin, lo recproco y la negacin de lo recproco, es decir, lo correlativo (I.N.R.C.). A ttulo de ejemplo, en el estadio concreto, el nio comprende que 2/4 es mayor que 1/4 porque no tiene ms que comparar 1 y 2, pero solamente es en el estadio formal cuando entiende la igualdad de 1/3 y 2/6 porque puede establecer una relacin entre la comparacin de los numeradores y de los denominadores; puede plantearse estas dos proporciones y la relacin entre dos relaciones. La evaluacin de estas operaciones formales se ha hecho posible con la puesta a punto de la ESCALA DE PENSAMIENTO LGICO (E.P.L.)*, baremada en un grupo de nios y nias de edades entre 9 y 16 aos. Cubre, por consiguiente, una parte del estadio operatorio concreto y el conjunto del estadio de las operaciones formales (formal A y formal B).
* Para mayor detalle, vase: F. LONCJHOT. Ec.'!ielkj ce Devettippi'iiiL'ni JL- u /V/).st;t' Eiiiuns SmiiiHiilucs c-/ Pycliulugitiiia. Ixty-Les-Mmilineaux. 91130.

III. - Deficiencia mental


La paidopsiquiatra se constituy en torno a la deficiencia mental que. en sus inicios, representaba prcticamente su nico objeto de estudio. Las diversas entidades nosogrficas actuales se han originado casi en su totalidad en el cuadro del "idiotismo" en el que Pinel confunda "demenciado", deficiencia intelectual y estado de estupor. Pronto Esquirol distingue demencia e idiotismo: "El hombre demenciado es el privado de los bienes que le colmaban, es un rico convertido en pobre! El idiota ha estado siempre en el infortunio y la miseria". Ms tarde. Esquirol distingue entre los idiotas, la idiocia y la imbecilidad (sujeto menos afectado). Seguin, a finales del siglo XIX, diferencia la idiocia y la imbecilidad, cuya incurabili-

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Estudio psicopatolgic'.- ^e las conducas

P<>icopalol(i%a de las funciones cogiiitivas

dad reconoce, del "retraso mental" caracterizado por un enlentecimiento ms o menos recuperable del desarrollo intelectual. Binet. a principios del siglo xx, introduce la psicometra que pronto llegar a ser el criterio de clasificacin de las distintas deficiencias.

A. - DEFINICIN. CLASIFICACIN. FRECUENCIA

periodo escolar. La deficiencia mental ligera o lmite no es reconocida. generalmente, mas que en la edad escolar. Existe un mximo de frecuencia entre los 1 0 y 14 aos: ms all de esta edad se observa una importante disminucin del nmero de deficientes. Esta disminucin epidemiolgica muestra cmo la debilidad mental, en particular la lmite, esta ligada a la escolarizacin. En todos los niveles de la deficiencia mental se observa una preponderancia del sexo masculino (60 "o).

B. - ESTUDIO CLNICO

La referencia al C.I. no debe, a pesar de la simplicidad de su uso. hacer olvidar sus problemas metodolgicos fv. pg. 147). en particular la frecuente variabilidad del C.I. Es decir, que los lmites son arbitrarios, pudiendo muy bien un nio evolucionar en un sentido o en otro. Estos limites son relativos y no tienen ms que un valor estadstico.

1.) Nivel de desarrollo \a social


Deficiencia mental profunda: el nivel mental no supera los 2 o 3 aos. Se observa en la primera infancia un retraso de todas las adquisiciones, que permanecen incompletas. La autonoma en hbitos cotidianos es parcial (alimentacin, aseo, control de esfnteres); no obstante, puede mejorar en el marco de una buena relacin. El lenguaje es casi inexistente, reducido a algunas palabras o fonemas. La tercera parte de estos pacientes dependen de alguna institucin. Es frecuente la existencia de anomalas morfolgicas, alteraciones neurolgicas y crisis epilpticas. Deficiencia mental severa y moderada: estos sujetos no soprepasan una edad mental de 6-7 aos. Es frecuente el retraso del desarrollo psicomotor. Es posible cierta autonomia en los hbitos cotidianos, sobre todo si el nio evoluciona en un ambiente estimulante y clido, pero sigue siendo necesario un marco protector. El lenguaje permanece asintctico, aunque su nivel depende, en gran parte, del grado de estimulacin del entorno. La lectura, por el contrario, es imposible o queda a nivel de un deletreo rudimentario y la escolarizacin resulta imposible. El pensamiento permanece en estadio preoperatorio. , Deficiencia mental ligera y lmite: la escolaridad pasa a ser el criterio fundamental: el fracaso escolar caracteriza a estos nios que, hasta la entrada en la escuela, suelen tener un desarrollo psicomotor normal. El lenguaje no presenta anomalas importantes; la integracin social extraescolar (con la familia, otros nios) es a menudo satisfactoria. Es raro encontrar anomalas somticas asociadas. En realidad son las exigencias de una escolaridad obligatoria las que conducen a aislar a este grupo. La incapacidad de acceder a una estructura de pensamiento formal representa un lmite en la progresin de los primeros cursos de la escolaridad primaria.

II Definicin: no hay duda cuando se trata de una deficiencia profunda; sin embargo, es difcil definir el lmite superior de la deficiencia. La exigencia escolar ha sido el origen de la creacin de los tests con la intencin de distinguir a los nios aptos para una escolarizacin normal de los que no lo son. Por lo que casi se han identificado, en el inicio de la psicometra, deficiencia e ineptitud escolar. Utilizando tal criterio, recientes trabajos (Chiland) han demostrado que es necesario un C.I.>96 para seguir una escolaridad satisfactoria actualmente. Segn este criterio, comienza la debilidad a partir de un C.I. <96? Por otra parte, en el plano estadstico, la mayor parte de los tests (particularmente el W.I.S.C.) estn construidos para que la mayora de la poblacin (95%) este comprendida entre -2 y + 2 desviaciones estndares. Visto as. la desviacin anormal comienza con un C.I.<70 ya que, cuando es superior a esta cifra, se sita en el campo de la distribucin gaussiana normal. Desde un punto de vista prctico y emprico, numerosos pediatras y paidopsiquiatras (Dailly) consideran que la debilidad se caracteriza por un C.I. < 85. Finalmente, otros autores (Inhelder), no utilizando medidas psicomtricas sino el estudio de las estructuras lgicas, caracterizan la debilidad por la imposibilidad de acceder a las estructuras del pensamiento formal. Como puede observarse, definir un lmite superior a la deficiencia es difcil. Estas dudas dificultan en gran medida una aproximacin conceptual y terica al problema de la debilidad mental, y explican, en parte, las divergencias entre los diferentes puntos de vista. Sea cual sea la definicin, utilizando la clasificacin psicomtrica es corriente distinguir entre los deficientes mentales: - el idiota: C.I.<20-25; - el imbcil: C.I. <40-50; - el db mental: C.I.<75. La clasificacin de la O.M.S. y de los Estados Unidos es la siguiente: - deficiencia mental profunda: C.I.<25; - deficiencia mental severa: C.I. < 40; - deficiencia mental moderada: C.I.<55; - deficiencia mental ligera: C.I.< 70; - deficiencia mental limite: C.I.<85.

La frecuencia de la debilidad mental depende, evidentemente, de su definicin (en particular de si se incluye o no la deficiencia limite). En los nios de edad escolar, vara entre 1,5% y 5,5%, segn diferentes estudios. La deficiencia mental severa y profunda est comprendida entre el 0,3 y 0 , 6 % , siendo la nica que habitualmente se descubre antes del

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de las funciones cog/iiti\as

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En este grupo, el equilibrio afectivo, la calidad de las relaciones con el medio, el peso de los factores socioeconmicos y culturales parecen tener un papel fundamental sobre el que volveremos a hablar (v. pg. 159).

2.) Trastornos afectivos y del comportamiento


La presencia de estos trastornos es, si no constante, al menos muy frecuente. Sus manifestaciones clnicas dependen en parte de la importancia del dficit cognitivo: pueden describirse dos extremos entre los que son posibles todos los grados intermedios.

Brevemente; el lector interesado puede dirigirse a los captulos dedicados a cada una de estas conductas. Entre otras se observan: - alteraciones del lenguaje: adems de la habitual constatacin de un nivel inferior en las pruebas verbales en relacin a las pruebas no verbales, se detectan frecuentemente bajos niveles fonematicos, gramaticales y sintcticos (Carroe); - alteraciones del desarrollo motor y de las praxias, tanto ms evidentes cuanto ms complejas son las pruebas propuestas. Se observan a menudo alteraciones del esquema corporal y dispraxias (Berges). La "debilidad motriz", concepto acuado por Dupr y que puede asociarse a ia deficiencia mental, se ha estudiado en la pgina 92. En realidad, pueden observarse todos los tipos de trastornos instrumentales. El problema reside en apreciar su relacin con el dficit intelectual, como veremos en los siguientes apartados.

C. - ANLISIS DISCRIMINATIVO DE LAS FUNCIONES INTELECTUALES Y ABORDAJE PSICOPATOLGICO 1.a) Anlisis discriminativo

En la deficiencia mental profunda y severa se dan frecuentemente trastornos de las relaciones personales; aislamiento, incluso verdadero retraimiento afectivo, estereotipias en forma de balanceo, descargas agresivas y gran impulsividad, sobre todo en caso de frustracin, automutilaciones (v. pg. 193) ms o menos graves. El conjunto de estos sntomas recuerda lo que se observa en algunas psicosis infantiles precoces, lo que ha apuntado la posibilidad de una organizacin psictica en los deficientes graves (Mises). En la deficiencia mental lmite o ligera las perturbaciones afectivas son muy frecuentes (50% de casos, segn Heuyer) y se organizan segn dos lneas: 1.a) el rea de las manifestaciones conductuales: inestabilidad, reaccin de prestancia que puede llegar hasta reacciones colricas ante el fracaso, alteraciones del comportamiento, en particular en el adolescente arrastrado por los de su edad (pequeos delitos, hurtos...), etc. A estas conductas se asocia por lo general una organizacin muy rgida, manifestada a travs de unos juicios parciales, excesivos, sin autocrticas; 2.a) la otra rea est representada por la inhibicin, la pasividad, una sumisin extrema tanto en relacin a adultos como a nios. Las posibilidades intelectuales pueden experimentar tambin el peso de esta inhibicin: los tests evidencian los repetidos fracasos que entorpecen el rendimiento intelectual. La existencia de estas perturbaciones afectivas traduce, para Mises, el carcter disarmnico de la organizacin de la personalidad del nio deficiente, cuya baja eficiencia debe ser comprendida en el seno de una organizacin psicopatolgica que es preciso evaluar. Volveremos sobre este punto en el captulo dedicado al estudio psicopatolgico. En otros nios, por el contrario, no se observan alteraciones afectivas particulares, a excepcin de un cierto infantilismo o puerilismo. Se tratara, segn algunos autores, de la debilidad "armoniosa, simple o normal". Desde este punto de vista, la debilidad normal no sera ms que el testigo de la distribucin gaussiana~del CE. (v. pg. 144).

3. Trastornos instrumentales
La existencia de alteraciones instrumentales es frecuente, si no constante, incluso en la debilidad ligera o limite. No haremos ms que citarlas

El estudio de la debilidad ha seguido, en parte, una evolucin paralela a las investigaciones psicomtricas. As, cuando en un principio se considejaba que el C.I. era reflejo de una capacidad intelectual global, la debilidad fue tambin entendida como un bajo rendimiento global. Del mismo modo, un bajo cociente de desarrollo mostraba un simple enlentecimiento del desarrollo intelectual. Por ejemplo, se estimaba que un nio de 7 aos, cuyo C.I._era de 70. tena un nivel idntico al de un nio de 5. En realidad, con la proliferacin de las escalas psicomtricas. su distanciamiento progresivo del factor escolar, el mejor conocimiento de los diversos estadios del desarrollo del nio y esa concepcin ha revelado sus limites. La utilizacin de bateras de tests ha demostrado, por una pane, que el nivel de rendimiento vara en funcin del test utilizado (lo que relativiza la nocin de un nivel global) y, por otra parte, que los diversos resultados obtenidos por un nio de 7 aos con un C.D. de 70 en el BinetSimon, por ejemplo, no son superponibles a los conseguidos por un nio de 5 aos de desarrollo normal. Asimismo, en un grupo de nios deficientes con el mismo nivel global, se observan grandes diferencias en esta heterogeneidad. Ante estos resultados, la hiptesis de un dficit nico, monomorfo, un simple enlentecimiento del desarrollo ya no era plausible: el cuadro de la deficiencia mental deba ser reconsiderado. Asi, desde 1929, en un trabajo premonitorio, gracias a una amplia batera de tests, Vermeylen ya propuso distinguir las deficiencias "armnicas" y las "disarmnicas". En un segundo perodo, renunciando a la unidad del cuadro de la debilidad, los autores procuraron distinguir dos clases de deficientes, basndose en la investigacin etiolgica. De esta forma, fueron diferenciadas la DEBILIDAD EXGENA y la DEBILIDAD ENDGENA (Strauss-Chiva-Dailly). La primera, llamada exgena correspondera a los casos en los que

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deficiente y encuentra su origen en un factor de maduracin neurofisiologica deficiente, genticamente determinado. Por su parte, Inhelder, para dar cuenta de la fluctuacin constatada en ios niveles operatorios, lanza la hiptesis de una "VISCOSIDAD GENTICA" responsable del retraso del desarrollo cognitivo que comporta fijaciones a niveles primitivos de organizacin. Cualquiera que sea su formulacin, estos trabajos, realizados por estadsticos o epistemlogos ms preocupados por definir una clase que por el individuo en concreto, terminan por aislar un rasgo especfico de la debilidad, rasgo inscrito a menudo en el patrimonio gentico (debilidad normal, heterocrona. viscosidad, inercia oligofrnica de Luna, rigidez mental de Lewin). No obstante, esta perspectiva ha permitido pasar de un concepto global de la debilidad considerada desde el ngulo nico de la carencia, a un concepto dinmico, diacrnico. entendindola como una estructura en curso de creacin a causa de una defectuosa maduracin. Contra tales conceptualidades han aparecido recientes trabajos dedicados a los nios deficientes. Coinciden en volver a situar al factor "eficiencia intelectual" en el seno del conjunto de la organizacin psicopatolgica de un individuo. Desde esta ptica, la deficiencia mental no es ms que una caracterstica de una clase estructural nica (inscrita frecuentemente en la dotacin gentica), pero no es ms que un sntoma testigo de unas estructuras mentales subyacentes, pudiendo ser muy diferentes entre s. sin estar necesariamente relacionadas con una etiologa orgnica precisa. En caso de descubrir un origen orgnico, no tiene por qu ser ste el nico elemento determinante y explicativo de la deficiencia. Como conclusin de la investigacin que conduce a Carroe y colaboradores a refutar la clsica distincin entre deficiencia endgena y exgena, los autores afirman: "la debilidad mental podra ser comprendida como el resultado de un proceso o serie de procesos de naturaleza u orgenes diversos [...]. La forma de la disfuncin y por tanto del sntoma clnico estara determinada por el momento del trauma y por la historia del desarrollo, ms que por la etiologa". Tambin Gibelo, utilizando referencias piagetianas define la DISARMONA COGNITIVA como una "anomala permanente del pensamiento racional que sirve de defensa contra las angustias arcaicas". As. los azares de la catexis cognitiva atestiguan la organizacin psicopatolgica subyacente. 2.a) Abordaje psicopatolgico Para el clnico, una vez situado ante el individuo, la intervencin psicopatolgica consiste, tras la evaluacin global del C.I., el estudio discriminativo de las funciones cognitivas y de los diversos trastornos instrumentales asociados y la investigacin etiolgica, en precisar el lugar de esta afectacin de las funciones cognitivas en tanto que sntoma en el seno de una organizacin mental particular. Sin negar la importancia de lo que hemos llamado la funcin de realizacin (v. pg. 141). se trata de tomar en consideracin la funcin

una etiologa orgnica, de cualquier tipo (malformativa. infecciosa, toxica...) ha ocasionado una perturbacin a nivel del S.N.C.. mientras que en la endgena no se encuentra etiologa evidente alguna. Estos casos son atribuidos a la herencia polignica, manifestada a travs de la distribucin gaussiana del C.I. La deficiencia exgena -patolgica- se distingue por la importancia: - de las alteraciones perceptivas; - de los trastornos del ritmo y de la organizacin espaciotemporal; - del pensamiento puramente concreto con un aspecto "rgido", poco evolutivo, poco adaptativo; - de las alteraciones afectivas asociadas: impulsividad, agresividad. Segn esta concepcin, aceptando que la deficiencia exgena es disarmnica, existira, por el contrario, una debilidad endgena, denominada normal, que constatara la existencia de un retraso homogneo del desarrollo intelectual genticamente determinado. Sin embargo, los trabajos mas recientes sobre el anlisis del funcionamiento cognitivo, no solamente en trminos de rendimiento, sino tambin en. trminos de operatividad (prueba piagetiana) o de competencia social (D.P.S., E.D.E.I.), han demostrado que la existencia de esta deficiencia normal, homognea, era hipottica. En efecto, en casi todos los nios deficientes se comprueba la heterogeneidad de sus resultados. A pesar de que las variaciones individuales son siempre posibles, a nivel estadstico, se observa que: - el nivel de las pruebas verbales es inferior al de las no verbales; - en las pruebas perceptivomotrices se alcanzan peores resultados, al igual que en los tests de esquema corporal; - por el contrario, en las pruebas de inteligencia psicosocial (D.P.S., E.D.E.I.) obtienen mejores niveles. As erija D.P.S. la autonoma es superior a las relaciones interpersonales< los intereses, a las escalas no verbales clsicas y tambin a las escalas verbales. De igual forma, la evaluacin del nivel operatorio (Inhelder) de los deficientes parece mostrar la existencia de una constante fluctuacin entre niveles de funcionamiento muy diferentes. Los niveles preoperatorio, operatorio concreto, incluso el estadio sensoriomotor, se mezclan y entrecruzan cuando el nio deficiente se enfrenta a un problema. Parece incapaz de desarrollar una estrategia operatoria coherente.y presenta bruscas lagunas en la organizacin del pensamiento. En todos los casos, parece bloqueado el acceso al estadio del pensamiento formal. Si es cierto que la heterogeneidad de los niveles es habitualmente mayor en el caso de la deficiencia exgena, quedara por explicar la causa por la que la debilidad endgena tambin presenta cierta heterogeneidad. Diferentes autores han intentado evidenciar o hipotetizar la existencia de un factor responsable de esta heterogeneidad. As, Zazzo y colaboradores han propuesto el concepto de HETEROCRONA que "expresa simplemente un hecho: el nio deficiente tpico se desarrolla a diferentes velocidades siguiendo los diversos sectores del crecimiento psicobiolgico". La heterocrona no es una simple muestra de diferentes velocidades. Es un sistema, una estructura. Esta heterocrona es, para Zazzo, la caracterstica del kl

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Las deficiencias armnicas: se caracterizan por ei predorr.:r.:o del cuadro deficitario, no en funcin de su profundidad, sino ms bier. de su papel dinmico; toda la organizacin mental parece estructurada en torno al dficit que permite una especie de "abrasin", una desaparicin de los otros sntomas. Estas deficiencias armnicas constituyen el mayor riesgo evolutivo de las organizaciones disarmnicas: el dficit va agravndose con la edad. Desde este punto de vista, la deficiencia mental no es el resultado de un dficit inicial, sino que representa "una estructura histrica construida" (Ajuriaguerra) cuyo determinismo es necesariamente multifactorial.

D. - FACTORES ETIOLGICOS 1.) Factores orgnicos


Todas las afectaciones del S.N.C.. cualquiera que sea su causa, son susceptibles de ocasionar una disminucin de la capacidad intelectual. Estadsticamente, existe una correlacin entre la intensidad del dficit intelectual y la existencia de una etiologa orgnica: cuanto ms importante sea el dficit, tanto mayor la probabilidad de encontrar una causa orgnica. Sin embargo, en el plano de los casos individuales son posibles las excepciones: ciertos dficit profundos pueden no acompaarse de ninguna etiologa orgnica evidente. Las diferentes etiologas posibles sern estudiadas en el captulo dedicado a la defectologa (v. pg. 2 1 3).

apetitiva, en la que la dimensin del deseo y del placer no puede ser excluida, as como las diversas estrategias utilizadas por el nio para hacerle frente (en particular la catexis recproca de los procesos primarios y/o secundarios). Algunos autores consideran adems que la funcin apetitiva y la organizacin fantasmtica tienen un papel predominante. Para M. Mannoni. el nio deficiente est atrapado en una relacin dual que le prohibe llegar a la posicin de sujeto "incluso en el caso en que un factor orgnico est en juego, tal nio no tiene nicamente que hacer frente a una dificultad innata, sino tambin a la forma como la madre utiliza esta deficiencia en un mundo fantasmtico que termina por ser comn a los dos". En esta relacin dual, la funcin paterna organizadora del orden simblico no puede encontrar su lugar. Sin embargo, esta posicin extrema ha recibido numerosas crticas que la han considerado como una confusin entre la gnesis misma del trastorno y los reajustes psicoafectivos que le suceden (Lebovici). o como una actitud antinosogrfica, de una simplificacin excesiva de los mecanismos (Mises). Por el contrario, la interaccin entre funciones de realizacin y funciones apetitivas, es el centro de las reflexiones de autores como Lang, Mises, Perron, Carroe. Para Mises, "las afectaciones orgnicas introducen necesariamente trastornos en las relaciones y recprocamente, a partir de alteraciones graves de orden afectivo, nacen a veces distorsiones duraderas que dejan huellas definitivas en la organizacin de las grandes funciones". Es esencial evaluar ante cada nio "el lugar que ocupa la afectacin de las funciones cognitivas en relacin a otras disarmonas de la personalidad". Desde esta perspectiva han sido elaboradas las escalas diferenciales de eficiencia intelectual (E.D.E.I.. v. pg. 147). En un intento de clasificacin psicopatolgica, teniendo en cuenta a la vez la descripcin sincrnica (organizacin estructural actual del nio y lugar del dficit en esta organizacin) y la visin diacrnica propia de la infancia (potencial evolutivo abierto o cerrado de esta organizacin). Mises propone: Las deficiencias disarmnicas: se observa una coexistencia de factores deficitarios, de alteraciones instrumentales diversas (trastornos del lenguaje, dispraxias importantes), de trastornos afectivos variables. En este grupo Mises distingue: - las disarmonas de cariz psictico cuyos rendimientos intelectuales estn muy limitados y se acompaan de una profunda ansiedad, clnicamente expresada por conductas de agitacin o retraimiento y comportamientos extravagantes, traducindose en los tests de personalidad por una va fantasmtica muy primitiva, expresada por una pobre distincin entre lo real y lo imaginario. Sin embargo, "no hay desestructuracin global ni ruptura total en la adaptacin a la realidad"; - las deficiencias disarmnicas de cariz neurtico: el dficit intelectual es normalmente menos severo, asociado a sntomas variables, idnticos a los hallados en nios no deficitarios-^^p? obsesin, conducta de fracaso, inhibicin. No tener en cuenta esta organizacin psicopatolgica puede conducir a una agravacin y ulterior fijacin del dficit.

2.) Factores psicosociales


A diferencia de los factores orgnicos, los factores psicosociales parecen tanto ms importantes cuanto ms nos situamos en el marco de la debilidad ligera y limite. Todos los estudios epidemiolgicos y estadsticos concuerdan en reconocer que la debilidad ligera es ms frecuente cuando las condiciones socioeconmicas son bajas, y la estimulacin cultural aportada por el medio familiar es pobre. Comparando un grupo de nios deficientes con manifestaciones neurolgicas asociadas, con un grupo de nios deficientes sin etiologa orgnica manifiesta. Carroe y colaboradores encontrarpn que exista una concordancia constante y slida entre la deficiencia ligera "sin causa orgnica" y las condiciones socioculturales desfavorables. Por el contrario, los nios que presentan trastornos neurolgicos asociados pertenecen a todas las clases socioculturales. Esta concordancia es tan importante que esos autores no han encontrado, en un extenso estudio de casos de deficiencia ligera, ningn nio que proceda de clases socioculturales favorecidas o medianamente favorecidas. Todos los nios dbiles ligeros proceden, sin excepcin, de clases sociales desfavorecidas, aunque las condiciones econmicas de estas familias no sean demasiado precarias. Concluyen la prevalencia de la pobreza cultural, de la

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escasez de intercambios interpersonales, de la mediocre estimulacin por parte de los padres, de su indiferencia y pasividad ante los fracasos de sus hijos. Por otra parte, adems de los factores socioeconmicos, el clima afectivo tiene un papel fundamental. Se sabe, desde Spitz y sus observaciones sobre el hospitalismo, de los efectos desorganizativos de las carencias afectivas graves. El cuadro de carencia afectiva, de depresin anacltica se acompaa frecuentemente de una baja del rendimiento intelectual que se integra entonces en un conjunto semiolgico ms extenso (v. pg. 358).

E. - ACTITUDES TERAPUTICAS

deficiente crea siempre dificultades de relacin en el seno de la familia: tendencia al rechazo o a la sobreproteccin. impotencia ante la intensidad del dficit o repulsa del mismo. En cuanto a la propia pareja, M. Mannoni ha demostrado cmo el nio deficiente se interpone entre sus padres. El padre reacciona frecuentemente con resignacin o inhibicin, mientras la madre se encuentra, conscientemente o no. atrapada en una relacin demasiado estrecha con su hijo, oscilando entre actitudes de dominio o un comportamiento de sumisin frente a sus exigencias. La toma de conciencia progresiva de este vinculo teido de sadcmasoquismo, la reintroduccin del padre o de un equivalente simblico en un clima ni culpabilizador, ni agresivo, pueden ayudar a los padres y al nio. Si lo que predomina es una condicin socioeconmica deficiente, una ayuda familiar ms concreta (asistente social, subvencin familiar) puede ser temporalmente til, siempre que no se transforme en una asistencia crnica. 2.) Medidas pedaggicas

Todo lo que se ha dicho hasta ahora tena por objeto demostrar que no existe una debilidad general, sino numerosos nios dbiles, diferentes entre si, tanto por la intensidad de su dficit como por los trastornos asociados, la organizacin psicopatolgica subyacente y las diversas etiologas posibles. Por tanto, no existe una actitud teraputica comn, sino una serie de medidas cuya utilizacin depender de cada caso individual. No estudiaremos aqu las terapias propias de cada etiologa particular (antiepilptica, extracto tiroideo, dieta sin fenilalanina) que son estudiadas en otros captulos. De forma general, las lneas teraputicas se organizan en tres direcciones: - el abordaje psicoteraputico del nio y/o de su familia; - las medidas pedaggicas; - las medidas institucionales. Estas diversas medidas no son incompatibles entre s, pero la utilizacin de una u otra depende ante todo, y en orden de importancia decreciente: - de la evaluacin psicopatolgica del nio y de la dinmica familiar; - de las posibilidades socioeconmicas de la familia (por ejemplo, trabajan ambos padres?, alguno de ellos tiene posibilidad o deseo de dejar el trabajo?) y de los recursos locales (existencia de un hospital de da para nios deficientes, de aulas especializadas a una distancia razonable del domicilio); - de la intensidad del dficit. 1.) Abordaje psicoteraputico Puede tratarse de psicoterapia de apoyo o de inspiracin analtica (v. pg. 449). Su indicacin depende del lugar ocupado por la sintomatologa deficitaria en la organizacin psicopatolgica: la psicoterapia resulta ms indicada si el dficit parece ser el sntoma de un sufrimiento psicoafectivo atestiguado por la angustia o las diversas conductas patolgicas asociadas. No debe negligirse el abordaje familiar, en forma de aconsejamiento, de psicoterapia familiar o de terapia de la pareja madre-hijo. El nio

Representan el nico abordaje posible, cuando el nio parece estar totalmente organizado en torno al sntoma deficitario (deficiencia armnica o fijada). Constituyen frecuentemente el primer paso del tratamiento. Por una parte puede proponerse una reeducacin individual (logopdica, "psicopedaggica") si algn aspecto parece particularmente deficiente. Por otra parte, existe el vasto campo de las diversas aulas o instituciones especializadas. No entraremos en detalles (cambia todo tan frecuentemente!). Como ejemplo, citaremos las clases de perfeccionamiento, de adaptacin, las secciones de educacin especial, las escuelas pblicas para deficientes ligeros o medios (v. los captulos sobre la escuela y las instituciones sociales). Haremos simplemente dos observaciones de orden general: - Hay una gran diferencia entre la teora administrativa y la prctica: los medios locales son a menudo deficientes, de forma que la indicacin por parte de la escuela de tal o cual tipo de pedagoga especial depende ms a menudo de las estructuras asistenciales locales que de las propias necesidades del nio. - Cualesquiera que sean las buenas intenciones proclamadas (posibilidad de reinsercin futura en la escolarizacin normal, consideracin del caso de forma individualizada, etc.), hasta la fecha estas estructuras han funcionado ms como factores de exclusin que como posibilidades de integracin. Por tal motivo, en la prctica, nos parece que debe intentarse todo aquello que est dentro de las posibilidades del nio y su familia, antes de aceptar estas soluciones.

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3.) Medidas institucionales


Las instituciones con carcter de externado (hospital de da) tienen la ventaja de reunir en un mismo lugar posibilidades de accin psicoteraputica y medidas pedaggicas especializadas. El internado es una medida a considerar, sobre todo si el nio es rechazado, si su presencia permanente en el hogar es la fuente de un grave conflicto sin solucin inmediata, cuando la intensidad de la deficiencia aliena totalmente a un miembro de la familia que debe estar al servicio de este encefalpata profundo.

IV. - Los nios superdotados

Algunas investigaciones que cuentan ccn un elevado nmero de superdotados (Terman: 1.500 casos, G. Prat: i-1 casos) aportan las Siguientes caractersticas: - sexo: existe un porcentaje superior de varones; - familia.- frecuencia de primognito en el seno de una familia media: - nivel socioeconmico: frecuencia de familias de nivel superior, viviendo en condiciones de desahogo econmico y buen nivel cultural. Sin embargo, los nios superdotados pueden proceder de todas las clases sociales; - origen tnico: mayor frecuencia de nios judos-, - desarrollo fsico.- en conjunto los nios presentan una buena salud fsica, su desarrollo pondoestatural les sita en el lmite superior ^Terman)-. - aptitud escolar: parece existir una distribucin bifocal. Por un lado, muchos de estos nios presentan adelanto escolar; por otro, existe una gran proporcin de ellos que encuentran dificultades, pudiendo llegar a un paradjico fracaso escolar; - intereses, caracteres.: aunque estas variables sean difciles de evaluar, parece que diferentes estudios concuerdan en algunos puntos: - gran apetencia por la lectura: adems del aprendizaje precoz, estos nios son grandes lectores; - frecuencia de aislamiento: les gusta estar solos, prefieren los juegos de construccin, de elaboracin. Sin embargo, no se trata de un rechazo social, pues este aislamiento es intermitente. Evolucin a largo plazo: para Terman y cois, (estudio catamnsico durante 35 aos) estos nios conservan su buena capacidad intelectual. El nivel de sta depende tanto de la situacin social de su padre como de las propias aptitudes del nio. Esta conservacin del rendimiento intelectual no aparece en el estudio realizado por G. Prat: al contrario, numerosos nios sufren una merma de sus facultades cuando son situados en condiciones adversas.

El inters suscitado por los nios superdotados es reciente, aunque el principal estudio estadstico de Terman y cois, sobre este tema comenzara en 1925. La existencia de nios superdotados es incontestable, sin embargo los criterios distintivos son variables. Generalmente el elevado nivel de los rendimientos intelectuales sirve como una seal que tiene su traduccin en el C.I. Sisk habla de superdotados cuando el C.I. es superior a 120-130. Para otros autores, el C.I. debe ser como mnimo de 135-140. Chauvin por otra parte estima que el aprendizaje espontneo, sin presin familiar, de la lectura a partir de los 4-5 aos, es un buen elemento distintivo del nio superdotado. Sin embargo, el criterio intelectual no debera ser exclusivo, pues otros aspectos de la personalidad son tambin valorables. As, en Estados Unidos, un estudio propuso tomar en consideracin los aspectos siguientes: 1) las capacidades intelectuales generales: 2) la aptitud escolar especfica; 3) el pensamiento creativo o productivo: 4) el arte visual o de expresin; 5) las cualidades como dirigentes: 6.) las capacidades psicomotoras. Si la intencin puede parecer loable, quedan por definir los criterios mediante los que sern evaluados, por ejemplo, el "pensamiento creativo" o el "arte visual". Por ltimo, es necesario distinguir al nio superdotado del muy estimulado y forzado, caso muy frecuente. La rivalidad social de los padres a travs de sus hijos, las coacciones del aprendizaje excesivo y muy precoces, pueden dar lugar a una aparente precocidad que desaparecer rpidamente.

B. - DIFICULTADES DEL NIO SUPERDOTADO


El inters por los nios superdotados trae consigo la preocupacin por sus dificultades. En conjunto estos obstculos son debidos al desfase que existe entre una madurez intelectual demasiado precoz y los dems aspectos. Desfase social: el nio superdotado, particularmente en el campo intelectual, se encuentra en constante desequilibrio en relacin con su grupo de edad. Sus gustos e intereses intelectuales le llevan a integrarse en un grupo de nios mayores, mientras que su madurez fsica y afectiva le aproximan a los de su edad. En la familia, tambin es frecuente el desfase entre la madurez del nio y el nivel de exigencia o de dependencia exigidos por los padres.

A. - ABORDAJE EPIDEMIOLGICO
La frecuencia de nios superdotados en relacin al conjunto de la poblacin preescolar y escolar depende evidentemente del umbral inferior que se adopte. En conjunto las valoraciones oscilan entre 2 y 5 %. siendo excepcional (Davis 0,001 96) el nio dotado de un C.I. superior a 160.

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Desfase interno: al igual que en el nio deficiente, el estudio de diversas capacidades del nio superdotado evidencia una heterogeneidad de niveles, que Terrassier propone denominar disincrona. Podemos afirmar que "globalmente los nios superdotados en el plano intelectual no tienen la misma precocidad en el plano psicomotor". Pueden aprender a leer desde los 4-5 aos, pero el aprendizaje de la escritura es difcil debido a su relativa torpeza motora, de modo que el nio puede desarrollar una reaccin de intolerancia ante las formas de expresin escrita. Se observa tambin un desnivel entre las pruebas verbales y las no verbales, a favor de estas ltimas. Finalmente, el desfase es frecuente entre una madurez intelectual avanzada y una madurez psicoafectiva ms prxima a su edad cronolgica.

Manifestaciones psicopatolgicas

- ausencia de medidas especificas (Francia), a no ser. a nivel individua:, el paso a una clase superior. Cada medida tiene sus ventajas y sus inconvenientes, sus detractores y sus fanticos, pues tras el problema planteado por los nios supercotados se perfilan tambin problemas como la gentica, la inteligencia y !a moral poltica de los individuos (igualdad o elitismo. etc.). Mantenido en la clase de su edad, el nio superdotado se empobrece a menudo, se desinteresa por la escuela, sufre por su desfase intelectual. La creacin de ciases especiales, con una pedagoga adaptada, estimula su creatividad, permite una mejor integracin en el grupo, pero al mismo tiempo esto implica favorecer a los ms favorecidos (reforzamiento de la desigualdad social), otorgar un sentimiento de superioridad, crear una competicin nefasta. Para finalizar, los mtodos adaptados suponen, ya una aceleracin, ya un enriquecimiento de la enseanza. Recordemos lo que aprende todo coleaial: "Ms vale una cabeza bien hecha que una cabeza bien llena" (Montaigne, 1533-1592).

El desequilibrio interno y social del nio superdotado puede ser fuente de problemas, lo que no quiere decir que deba considerarse en s como anormal. Sin embargo, s puede suscitar la aparicin de conductas ms patolgicas: los nios superdotados parecen, pues, estar sobrerrepresentados en la poblacin de nios con problemas (G. Prat). Los sntomas ms frecuentemente encontrados son la inestabilidad y el paradjico fracaso escolar. Este fracaso, cuyo riesgo es citado por todos los autores, depende tanto del desinters o falta de motivacin hacia las actividades escolares, en particular cuando se mantiene al nio en la clase que le corresponde por su edad real, como de ciertos mecanismos ms patolgicos: inhibicin intelectual, actitud de fracaso. Estas manifestaciones pueden estar ligadas a la existencia de una intensa angustia. Los superdotados son nios fcilmente ansiosos: la angustia existencial (problemas sobre la muerte, sobre Dios), la angustia neurtica, pueden acabar por constituir verdaderas organizaciones patolgicas, en particular neurticas. La aparicin de conductas obsesivas, debido a la extrema madurez del Yo, es tambin frecuente (v. pg. 289).

BIBLIOGRAFA

C. - CONDUCTAS PRCTICAS
Adems de las conductas psicopatolgicas que precisan medidas teraputicas adaptadas (en particular la psicoterapia), el principal problema es si debe o no ofrecerse una pedagoga especializada a estos nios. En algunos pases se han tomado medidas a nivel nacional desde hace algunos aos. Ejemplos de ello son: - creacin de clases especializadas para nios superdotados (Estados Unidos, Israel); - permanencia del nio superdotado en la clase de su edad, con ayuda pedaggica adaptada, sea en la misma escuela, sea en otro lugar. fuera del horario escolar (Israel, Gran Bretaa);

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Trastornos del comportamiento

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Trastornos del comportamiento
El agrupar en un mismo captulo una serie de conductas tan diversas se justifica ms por la costumbre adquirida de tratarlo en conjunto que por el hecho de que pertenecen a una unidad psicopatolgica. Sus nicos puntos comunes son los de ser conductas socializadas, cuya evolucin depende en gran parte de los procesos de socializacin y de sus desviaciones Hecha esta observacin, reagrupar en el mismo capitulo a la mentira, el hurto y la fuga puede considerarse como algo arbitrario y sin valor propio. Estas conductas sintomticas no deben integrarse conjuntamente en una organizacin patolgica particular (tal como la psicopata), sino ser comprendidas como seales de la maduracin progresiva del nio, en particular de la discriminacin progresiva entre la fantasa y la realidad, dependencia e independencia, yo y no-yo.As pues, en todas estas conductas existe un continuum que va desde la normalidad, interviniendo en los procesos de desarrollo, hasta la expresin de las ms variadas organizaciones patolgicas. En todos los casos estas conductas no parecen tener un significado psicopatolgico especfico cuando ocurren de forma intermitente o aislad# Por el contrario, su repeticin o reproduccin en el tiempo y su asociacin pueden constituir los primeros signos de lo que en la adolescencia ser una organizacin psicoptica manifiesta (vase Psicopatologia del adolescente, cap. 12: Las conductas psicopticas).

La mentira
"Miente como respira"^es un dicho que se aplica a menudo al nio, y que seala dos componentes de la mentira: - su frecuencia; - su funcin, casi vital. <

Si todos los nios mienten, debe haber alguna razn. En el plano e ia "" catexis del lenguaje, se atraviesa una etapa importante cuando, hacia los .* 3-4 aos, el nio descubre la posibilidad de no decirlo todo, de decir lo * que no es y de inventar una historia. Mentir es para el nio la posibilidad de adquirir poco a poco la certeza de que su mundo imaginario interno permanece en l. Si es verdad que. micialmeme. ei nio realiza rr.ai la distincin entre la realidad y su mundo imaginario, tambin lo es que percibe bastante deprisa, en el mundo material que le rodea, lo verdadero y lo falso. Sin embargo, esta distincin no adquirir pleno significado v antes de los 6-7 aos, edad en la que se integran ms slidamente os valores sociales y morales. Si mentir permite al nio protegerse, decir la verdad se inserta poco a poco en una conducta social donde la autcestimacin y el reconocimiento de los dems llegarn a situarse en un primer plano. Numerosos autores han propuesto una reflexin sobre la mentira. ; Ante todo hay que precisar su significad* La mentira aparee como la t, accin de alterar la verdad conscientementef'Se trata de una cuestin que contiene una aseveracin contraria a la verdad. Puede atribuirse a la mentira un segundo significad* en registro potico nos remite a la fbula y a la ficcin. En el plano filosfico y moral tenemos dos pares contrapuestos: por un lado, el par verdad-mentira. por otro, verdad-error. En el nio, la distincin entre lo verdadero y lo falso, y ms tard entre la verdad y la mentira, es progresiva! Segn Piaget. antes de los " 6 aos, el nio no distingue entre mentira, actividad ldica y fabulacin." Lentamente, despus de los 8 aos! la mentira adquirir su dimensin intencional. Entre estas dos etapas", con prevalencia de la actividad ldica " de la fabulacin y de la imaginacin antes de los 6 aos y la mentira " intencional despus de los 8 aos, se sita un periodo en el que lo ,. verdadero y lo falso son percibidos, pero en el que la mentira se confunde * con el error. * Despus de Freud la mentira ha sido objeto de algunos trabajos de psicoanalistas, quienes precisamente recomiendan a sus pacientes "decirlo todo". Freud mismo haba relacionado los primeros y fundamentales interrogantes del nio sobre el nacimiento con la mentira del adulto. En efecto, se deca a la pregunta "de dnde vienen los nios?" se responde con la fbula de la cigea. Segn Freud: "De este primer acto de incredulidad nace su independencia intelectual, y con frecuencia a partir de este da se siente en franca oposicin con los adultos, a los que en el fondo no perdona jams el haberle engaado en dicha ocasin". No obstante hay que reconocer que en la actualidad todos los nios saben que el beb est en el vientre de la madre, pero, no obstante, en ocasiones siguen mintiendo. No nos parece pues que pueda fundamentarse la mentira del nio sobre esta primera mentira del adulto. Ferenczi desarroll un concepto interesante relacionando la mentira con un sentimiento nuevo de "mente todopoderosa". Este podero de la mente podra ponerse al servicio de la preservacin del narcisismo infantil, igualmente todopoderoso, del yo-ideal. La mentira se convierte entonces en el medio

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,.v ,'a.s conductas

Trastornos

tud del nio frente a la mentira -pende en parte dei . .mpora:r.:er.::- e. adulto, en particular el de sus padres. Muy a menudo, ios adulas rr.ier/.er. al nio, desvalorizando asi su prop:a palabra. No es raro que el pequeo mentiroso tenga padres mentirosos... incluso si es "por su c:er.". L mentira puede llegar a ser una forma de comunicacin preponderante, cuando no nica, asocindose a otros comportamientos como '.a fuga, e! huno. etc. La mentira compensatoria responde no a la bsqueda de un beneficio concreto, sino a la pretensin de una imagen que el sujeto cree inaccesible o perdida: se inventa una familia ms rica, ms noble, ms sabia, se atribuye hazaas escolares, deportivas, amorosas, blicas... En realidad. esta ilusin es banal y normal, ai menos en a primera infancia y siempre que ocupe un lugar razonable en la imaginacin del nio. Algunos nios desarrollan una ilusin imaginaria que ocupa un lugar predominante o llega a ser muy elaborada. En "LA NOVELA FAMILIAR" el nio se construye una familia y dialoga con sus miembros, puede tambin inventarse un doble, a menudo a un hermano o hermana, un amigo al que cuenta su vida, en compaa del que juega. Hasta los 6 aos todo ello no tiene la menor importancia, inscribindose entre las fantasas transicionales que permiten al nio elaborar su identidad narcisista. La persistencia ms all de tal edad indica generalmente trastornos psicopatolgicos ms importantes: personalidad de tipo histrico, inmadurez que traduce la incenidumbre de ideTITc'ac'lon. alteracin msTprofunda de la conciencia del yo. As. la fabulacion constituye una de las conductas caractersticas de los nios prepsicticos. La mitomana es el grado extremo de esta fantasa fabulatoria. Esta entidad nosogrfica fue propuesta por Dupr en 1905. quien la defini como "la tendencia patolgica ms o menos voluntaria y consciente hacia la-mentira y la creacin de fbulas imaginarias". La mitomana es descrita por dicho autor como vanidosa, maligna y perversa, y aade, en el nio adems fisiolgica. Cuando se intenta comprender el significado psicopatolgico de la mitomania. es frecuente encontrar la explicacin de que es un autntico soporte narcisista. pero un soporte edificado sobre el viento, que no obstante constituye para el nio el espejismo de este vaco. El nio gravemente mitmano. con frecuencia se halla enfrentado a carencias extremadamente graves, no slo a carencias en el aporte afectivo, habituales y necesarias, sino a carencias en los ascendentes parentales. Incenidumbre en la identificacin (padre o madre desconocido/a, o ms an. conocido por alguien de la familia pero escondido/a, silenciado/a. Muy prximo a la mitomana es el delirio de fantasa. Trmino debido a G. Heuyer que caracteriza a los nios que viven permanentemente en un mundo de sueos de tema megalomanaco, en los que la distincin entre delirio y fantasa no siempre resulta fcil. La parafrenia del adulto seria su equivalente.

de recobrar este poder, o al menos de conservar la ilusin. La mentira compensatoria, que veremos ms adeiante. se inscribe directamente en esta perspectiva. Un punto de vista complementario de este es el de Tausk. Segn dicho autor lo importante en la mentira es e! hecho de que el nio descubra ia no transparencia del pensamiento cuando en ocasiones haba tenido ia idea de que sus padres, y sobre todo su madre, podan conocer y adivinar todos sus pensamientos. La mentira pasa a ser el t testimonio de que hay un limite entre lo imaginado por cada individuo y de que las psiques no estn confundidas. M. Klein (formula una hiptesis tambin en la misma direccin. Ella relaciona la mentira del nio con el declive del podero paterno. Terminaremos con algunas anotaciones de Anna Freudfquien. hablando de la mentira, creemos que piensa ante rodo en la fabulacion cuando insiste en los fenmenos regresivos y en la predominancia de los procesos primarios sobre los secundarios. Comprendiendo las diversas e interesantes funciones de la mentira, podemos legtimamente plantearnos una cuestin inviniendo la pregunta inicial, es decir, no por qu mienten los nios?, sino por que en ocasiones dicen la verdad?- Ciertamente decir la verdad no es algo obvio, f' representa un autntico aprendizaje progresivo;: El aprendizaje del lenguaje constituye por si mismo una incitacin a la mentira, aunque slo" fuera por la importancia del periodo del lenguaje correspondiente a la fase anal del desarrollo libidinal, en la que el nio dice "no" a todo y en la que fija limites a su propio discurso." Hay todo un aprendizaje social de la verdad. En general, los padres * valoran la confesin de la verdad y la muestran como el testimonio de un comportamiento responsable, impregnado de adultomorfismo. Decir la verdad, lentamente, ser para el nio el medio ms sut de satisfacer a sus padres, as como las exigencias sociales y finalmente su propia autoes--; tima, es decir, su narcisismo. Se percibe aqu una de las paradojas de la mentira. En efecto, aun cuando primitivamente la mentira pueda estar al servicio de la omnipotencia narcisista. su utilizacin persistente no har ms que empobrecer la autoestima y en consecuencia el fundamento narcisista de la persona: Poco a poco, la mentira ser una mampara cuya nica funcin consistir en enmascarar esta vida narcisista. En el plano clnico, clsicamente se distinguen .en el nio tres tipos de mentiras; la mentira utilitaria, la mentira compensatoria y la mitomana. "La mentira utilitaria corresponde a la mentira del adulto. Mentir para obtener un beneficio o evitarse una contrariedad puede aparecer como la conducta ms inmediata cuyo ejemplo es fingir o falsificar las notas de la escuela. El comportamiento del medio ante esta conducta banal en si, determinar su evolucin. Desatento o muy crdulo, el entorno favorece su desarrollo. Por el contrario, si es excesivamente riguroso y moralizante fomenta la progresin de esta conducta, cada vez ms mentirosa (la segunda mentira para explicar la primera). Censurar, sin insistir mucho, permitir al nio salvar su prestigio y comprender su inutilidad. La acti-

7. AJL K U U L E R R A : Manual de psicopatologia.

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studio psic'.patologico Je las conductas E-

del comportamiento

El hurto
El hurto es la conducta delictiva ms frecuente en el nio; representa alrededor del "0~ ; 6 de los "delitos" cometidos por menores. Se observa con ms frecuencia en nios que en nias y su incidencia aumenta con la edad. Sin embargo, no puede hablarse de huno antes de que el nio haya adquirido una ciara nocin de la propiedad. ' 'Los conceptos 'mo ' y 'no jnio' se desarrollan de forma progresiva, paralelamente loT'progresoS" que llevan al nio a la adquisicin de su individualidad", afirma Anna Freud. IjTojsk^deJ_'mio^_esj|d_qm^ segunda,_gue . necesita de la renu~nca~lIT'im3jiju_e^ El_nioj3asa pQr_un_pe/iodo_aqnM'T53oTe^ertnece, al menosJodo-- s-propiedad. ^teoidal-^ya_4n--Slfc-fi'6db "'scr-payajo_lgl^oj^sgr robadgT' tienen sentido para _L_ mientTas_gueJ^TOgejij^_p_JYobar^_no lo_tienen. Sin embargo, la nocin de hurto exige, adems Hela" adquisicin del concepto de propiedad, de lmite entre yo y el otro, el desarrollo del concepto moral de bien y de mal, con todas sus implicaciones socioculturales. PQr__otra_parte, .nicamente en. la edad en que la socializacin comienza a tener un sentido para el nio, es decir, hacia jos 6 -7, aos, es as. no slo por el _ ~~ observador sino "tambin por el propio nio. ........ Con la edj^se.obso3a^UQa-gyj5ucia.iJ.rogresiva de la naturaleza de los hurtos, que va desde chucheras robadas en~eT hogar hasta los hurtos UeT~a3oIescente organizado en una pandilla. Sin embargo, no es una secuencia inevitable y el nio que roba accidentalmente no acabar siendo necesariamente un ladrn (Lauzel). ""- - "=> .,_~~^^.-"--v JE1 lugardejhurt(^s[exi-tm-pdri.cipio domstico. El nio pequeo roba en srcaScTtgolosirias, monedas); pnmero. .jLllT miembros, de Ja_ familia: e sHermanos; , rmanos; . e ^ r e _ _ padres, , _ c u e l a (vestuario). .ALlub deprtiyoT hasta llegar a la caHe~ya"las eadaTjgneros de supermercados). ..... "......" (jLos_obj[etosJuirtados, 'anodinos ajj2nncipjo_y muestra significativa de las peticiones del nioTbombones, alimentos, juguetes), pasan a sexigl^ dajriejTtjnls__utilitarios: "^n^roJeTrTuTto e~csaT puede alcanzar sumas importantes), objetoslapgtecidgs (discoSjJubros), o a. veces cgleceionahles (ceniceros), medios de transporte (bicicletas, despus motocicletas, hasta el coche en el adolescente}." ETo6]etp^e^jmevible^n_ocasiones, en el sentido dejue_el_nipno tiene necesidad algunTdtfeL es el acto TEsmoTIel hurt lojjeje impulsa; ......... ~.................. inmediatamente.-.. _ ^ , JELuso_del objeto j c e f l s s m j d ^ ^ j a z o s r s cuidadosamentejescondido, los objetos se acumulan pero no se "utiza~cdb losTurtos se repiten, con sentimientos de angustia y temor a ser descubierto. En otros casos, no raros, el objeto es abandonado de manera ostensiblemente visible, como si el nio

quisiera ser descubierto o denunciado, o tambin puede ser roto, y estlido o regalado y distribuido entre otros (alimentos, dinero, discos. libros, de Heuyer y Dubiineau. /--- etc.): hurto generoso i 3I( El cornportamiento del_niq muestra grandes variaciones a '>eces reiadonaoTco la edad. _l_rsquemory_el sentimiento de faiiFrararner.'.e _eJxistejT_aj_rjnncipip. El nio pequeo seapTOpTT^O'jlc^sTn^arabiiTdad; la reacciocIeT h7e3!<yjt~"estas prmeraT~condctas_ les. aja un ' sentido ppsinoT: ' ~~~ ' " Puede observarse muchas veces una lucha ansiosa contra el gesto, que se realiza en el acm de la tensin alivindola de esta forma: el nio se siente solo a partir del huno, descontento, apareciendo pronto un sentimiento de culpabilidad que puede explicar la bsqueda de castigo. Otras veces, ocurre todo lo contrario, el hurto no se acompaa de tensin ni de culpabilidad, y es vivido como una justa reivindicacin o un desagravio de una falta. La idea de hurto puede ser rechazada por el nio y el adolescente, que hablan de prstamo, en particular en el caso de vehculos. Puede tratarse tambin de una provocacin, de un rito de iniciacin segn la ley de la pandilla, hasta el robo "por depone", verdadera competicin entre adolescentes. Cuanto ms se inscribe el huno en un comportamiento de grupo, tanto mayor es su significado antisocial. m. Origen psicogentico y significado psicopatolgico del hurto. La casi totalidad de los autores coinciden en constatar elsentido reivcficativo en relacin al objeto que implica la conducta de hurtar. Las nociones de .^carencia afectiva, de abandono intrafamiliar o real. separacin~3?~os padres. exces~de rigor o despreocupacin educativa, acompaan a todas las descripciones...del nio que _roba. La madre es frecuentemente la primera persona a la que roba. Winnicott seala a propsito de ello que "el nio que roba un objeto, no quiere el objeto robado, sino a la madre sobre la que tiene derechos". Cuando la madre hace un vacio al nio, ste cree tener derechos sobre ella. El hurto (desde el punto de vista de una tercera persona) no es para l ms que la justa recuperacin de su propiedad. Winnicott insiste en el significado no siempre negativo del hurto: persiste una reivindicacin, una esperanza respecto al objeto. Lo importante es no decepcionar esta espera. Por ello, la reaccin de los padres es primordial, situndose entre dos extremos nefastos. Por un lado, un excesivo rigor imprime a una conducta, en principio banal, un significado patolgico: el nio es un ladrn y pasar a ser ipso faci un sospechoso permanente. Puede entonces recluirse en una conducta masoquista repetitiva, donde los temores resultan confirmados cada vez. tanto por parte del nio como de sus padres o del medio (profesor). En el otro extremo puede encontrarse una actitud tolerante, cuando no de verdadera satisfaccin ante estas conductas: el nio se siente excusado, incluso autorizado. Algunos padres proyectan de este modo en su hijo su propia tendencia antisocial que son incapaces de limitar. A partir de este sentimiento de carencia inicial (real o figurada por parte del nio) y de la reaccin de los padres ante los primeros hurtos,

T'jmornris del comportamiento

esta conducta adquiere sentido en su organizacin psicopa r ,ologica. En el seno de los procesos mentales de interiorizacin de las normas de los padres (primero la materna, despus la paterna) y ae la ley social, es decir, de la organizacin progresiva del superyo. el hurto se sita en un continuum que va desde un extremo caracterizado por el excesivo rigor superyoico del que el nio no puede desprenderse, hasta otro en el que existe una ausencia tal de instancia critica cuyo resultado es la conducta antisocial. As, el huno se observa en el marco de una organizacin neurtica evidente. La reclamacin de afecto o de autoridad se tie habitualmente de un sentimiento de culpabilidad (por ejemplo, en los hijos de padres separados): el robo satisface a la vez la carencia y la necesidad de castigo. Por otra pane, el hurto es una de las conductas sintomticas ms habituales de la psicopata y suele sealar el modo de ingreso en la delincuencia. La conducta antisocial puede ser entendida como un rito de iniciacin al grupo. A menudo, el hurto se incribe en una conducta desviada, ms organizada, cuyo propsito son los beneficios materiales o financieros. La culpabilidad es negada, proyectada al exterior incluso con el beneplcito de los medios de comunicacin: la culpa es de la sociedad. En el punto medio se encuentra el huno del objeto-fetiche o la valoracin perversa de la conducta de huno: el placer no puede obtenerse ms que con algunos objetos (lencera femenina) o con ocasin de pasar al acto mismo. La culpabilidad o la vergenza no acompaan necesariamente al acto en s, pero a menudo le siguen.

'fuga para reunirse con la nodriza, os abuelos;. Cuanto ".ayer es e. r.ir.o. sobre todo el adolescente, mayor la probabilidad de que la fuga sea un comportamiento socializado, en el seno de un grupo: fuga para :r . casa de los "amigos", para "dar una vuelta". La fuga forma entonces parte e un comportamiento psicoptico y puede ser la ocasin de una conducta antisocial ms caracterstica (robo, violencia). An menos que en el hurto, no existe un perfil psicopatolgico del fugitivo. Un elemento parece ser cieno: la notable frecuencia de rupturas que el nio que se fuga ha sufrido durante su vida.- divorcio o separacin de los padres, abandono, carencia afectiva, desplazamientos mltiples. cambios de domicilio numerosos. Estos factores parecen ser tanto mas preponderantes cuanto menor es el nio. En el adolescente que se fuga lo que predomina son los factores generales de la predelincuencia (psicolgico, sociolgico, econmico). La impulsividad caracteriza a buen nmero de los nios que huyen: para ellos la fuga representa una descarga motora frente a una tensin insuperable de la que escapan. Para otros, al contrario, la fuga es:a preparada durante mucho tiempo, al menos pensada con anticipacin, pudiendo representar una conducta relativamente adaptada para expresar una queja que los adultos se niegan a entender.- este es el caso de los nios que sufren imposiciones mltiples contra su parecer (problema del limite de edad vigente en ciertas instituciones) o cuya opinin no es tenida en cuenta suficientemente. Entre los tipos etiolgicos citaremos a ttulo de recordatorio la clasica fuga epilptica, mucho menos frecuente de lo que se ha dicho. La epilepsia temporal puede explicar una deambulacin, pero raramente es origen de una conducta elaborada. La fuga histrica con amnesia se ve poco en nios, aunque s puede darse en adolescentes. El errar del nio psictico o autista no merece ser incluido en el concepto de fuga. Algunas psicosis se caracterizan por necesidad compulsiva del nio de escapar a toda limitacin impuesta, incluyendo los limites fsicos del lugar. En la adolescencia no es raro que un brote delirante agudo o el inicio de un cuadro esquizofrnico comience por un "viaje patolgico", que se presenta como una fuga en un contexto discordante. Fugas de la escuela: haremos un hincapi especial a las fugas escolares dada su frecuencia. Para empezar, es difcil distinguirlas de los "novillos" escolares, en los que el nio deambula o se esconde por la calle hasta la hora habitual de regreso al hogar. Se trata a menudo de nios con dificultades escolares, hallndose en situacin de fracaso o que tienen un comportamiento psicoptico. Por el contrario, las fugas escolares repetidas se acompaan frecuentemente de un contexto ansioso y pueden iniciar una verdadera fobia escolar (v. pg. 396) integrndose en una organizacin neurtica infantil. Estas fugas escolares pueden permanecer ignoradas por la familia durante mucho tiempo si el nio finge ir a clase y regresa a la hora habitual, haciendo a veces las tareas escolares que le proporciona un'compaero o incluso las inventa, boletn de notas in-

LJjijii^_seJ:uga_cuando abandojia_djlugar dondejiprmalrnente debe estar, para_deambular durante horas, incluso das, sin volver a su casa. " ~ * 2 l | L 5 ^ ^& antes de que m"o tenga .gegueno que se extravia en el merc a r j , j . . , - !;_el _ . cado, en_d_arnari_o_ej^^pliva1jio__es unTugitivo. En la practica, no se T5aba^dfiJLga.arjies.de los_.6-7. aos, ~" ' " ~ La duracin de la fuga es muy variable y depende en pane de la edad del nio. Los preadolescentes y adolescentes pueden hacer fugas prolongadas, mientras que el nio pequeo vuelve o es recogido por la polica al caer la noche. Cuando se fuga, el nio no tiene generalmente propsito alguno: vaga alrededor del domicilio, se oculta ms o menos por los alrededores (cueva, solar). A veces va a su lugar predilecto (centro comercial, cine) por donde pasea, indeciso y ocioso. Abienamente procura ser encontrado por los padres o vecinos. En otros casos, la fuga tiene una finalidad precisa. Cuando se trata de un nio pequeo (menos de 11-12 aos), el propsito de la fuga es abandonar el lugar odiado o temido, para ir en busca de otro

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Estudio psic'ipaiolgicrj de as conducas

cluido. Todo termina, bien porque la familia acaba por descubrir la verdad, bien porque la angustia del nio alcanza tai grado que habla de ello

con Aunque sus padres. no hay un tratamiento especifico para la fuga, sealaremos cieas actitudes que inducen tal conducta. En primer lugar, la represin lleva, en particular en el adolescente, a un aumento de las fugas. Las primeras modalidades de respuesta del medio cuando siguen esta linea (prohibicin de salidas, vigilancia, encierro en la habitacin) corren el peligro de cristalizar en una conducta patolgica en la que el nio encuentra cierto beneficio al movilizar a su familia, e incluso a la policia. confirmando de este modo el afecto de sus padres caca vez que duda de el.

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Psicopatologa del juego


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Generalidades
A pesar de lo mucho que se ha escrito sobre el juego, no se han realizado estudios psicopatolgicos sobre el juego del nio. Sin embargo, tanto en el campo psicoanalitico como en los estudios sobre el desarrollo cognitivo, el juego ha ocupado un importante lugar. Desde la clsica descripcin de Freud del juego del carrete en un nio de 18 meses, numerosos psicoanalistas han observado nios en situaciones de juego y han deducido hiptesis metapsicolgicas, sin que por ello se haya elaborado una teora del juego. El juego ha sido para Piaget el instrumento primordial para el estudio de los diversos estadios cognitivos. Por otra parte, se ha subrayado la dimensin social del juego y el lugar que ocupa en la maduracin del individuo, aunque su significado no sea el mismo para todos. Numerosos autores consideran que el juego reproduce comportamientos, creencias o ritos cargados de significado cultural (Hirn, Groos). Para otros, en particular Huizinga, es por el contrario del juego de donde procede la cultura; todas las manifestaciones culturales importantes estn calcadas en l y son tributarias del espritu de investigacin, del respeto a la regla, del desprendimiento que crea y mantiene el juego. Cualquiera que sea la funcin cultural del juego, el grado de socializacin que necesita sirve para clasificar los diversos tipos desde una perspec-tiva estructuralista y gentica. E. Erickson describe a los juegos desarrollndose en la autoesfera (exploracin de las propias sensaciones corporales), despus de la microesfera (ambiente prximo del nio), por fin en la macroesfera social. En cuanto a la pregunta sobre por qu el individuo, nio o adulto, juega, las respuestas son numerosas y variadas: el juego se entiende tanto como un exceso de energa a gastar, como un vestigio filogentico del

Pvc'ipatoogia del
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desarrollo ontognico o como una manera de practicar habilidades futuras. Los estudios ms recientes se han centrado en una descripcin cuyo objeto es el mismo juego o ei jugador. Piaget propone una clasificacin fundamentada en la estructura del juego que. al mismo tiempo, siga estrechamente la evolucin gentica de los procesos cognitivos. Distingue:

- la alea: cuyo mvil ludico es el azar: - la mimicry: dominio de la ilusin, io ficticio, el "como :"-. - el ilinx: en e! que el vrtigo, el trance, e! espasmo aumentan el juego. Cada uno de estos cuatro componentes pueden asociarse !os otros. no de forma arbitraria, puesto que existen cieas conjunciones fundamentales (agn y alea, mimicry e Ilinx), contingentes (alea e ilir.x. agn y mimicry), incluso imposibles, segn el autor (agn e ilinx).

3 Los juegos de ejercicio, caractersticos del periodo sensoriomotriz. que va desde el nacimiento hasta cerca de los 2 aos. A partir de las reacciones circulares primarias (utilizacin espontnea de las capacidades y funciones a medida que aparecen) y despus de las secundarias, el beb busca, gracias al juego sensoriomotriz. armonizar progresivamente las informaciones recibidas e incorporarlas al "saber como" y a los medios de clasificacin (v. pg. 28). 3 Los juegos simblicos, entre los 2 y 7-8 aos, aaden al propio ejercicio la dimensin del simbolismo y de la ficcin, es decir, la capacidad de representar por gestos una realidad no actual. El ejemplo tpico es el juego de lo semejante, hacer "como si". Segn Piaget. el juego simblico organiza el pensamiento del nio en un estadio en el que el lenguaje no ha adquirido el dominio suficiente, permite la manipulacin e incluso la produccin de imgenes mentales en el curso de las cuales, gracias a la repeticin, el nio asimila las situaciones nuevas. Los juegos de reglas, al principio como imitacin del juego de los mayores, despus organizndose espontneamente a partir de los 78 aos, marcan la socializacin del nio. Mientras los juegos precedentes decrecen con la edad, los de reglas aumentan su frecuencia, demostrando la importancia de las relaciones y del cdigo social. Desde una perspectiva gentica, pero menos centrada en los estadios cognitivos, S. Millar distingue en la fase sensoriomotriz los juegos de exploracin, en los que o el objeto o la experiencia son nuevos; los juegos de manipulacin en los que el objeto es conocido-, los juegos de ejercicio, en los que se observan cambios en la actividad, pero no en el objeto (hacer todo lo posible con el mismo objeto); y los juegos repetitivos, cuyo fin es registrar o codificar la experiencia con el placer que representa la previsin de la accin. Por su parte. R. Calois propone una clasificacin estructural de los juegos segn un doble eje: El primer eje est representado por un factor de orden, de codificacin, que va del juego de improvisacin libre, de expansin despreocupada que denomina paidia al juego reglado, que exige paciencia, esfuerzo o habilidad, al que denomina ludus. Todo ello es parecido a la oposicin anglosajona entre play y game que se traducen en castellano por el nico sustantivo "juego". El segundo eje pretende describir la estructura de los juegos segn cuatro componentes fundamentales: el agn: juego en el que domina la competicin;

La aportacin psicoanaltica
Los psicoanalistas han prestado menos atencin a la descrpcin del juego'en s mismo que a la significacin que poda tener en funcin del desarrollo psicoafectivo del nio. Freud inici el estudio, describiendo al nio de 18 meses que jugaba de forma repetitiva con un carrete unido a un hilo, gritando 0-0-0 (/or: lejos, en alemn) al lanzarlo, para despus exclamar alegremente da (;aqui!) cuando al tirar del hilo, reapareca. Hay que advertir que esta observacin se sita a los 18 meses, edad intermedia entre el juego de ejercicio sensoriomotor y el inicio de los juegos simblicos. Freud considera que la alegra con que el nio vuelve a tirar del hilo en este juego, le permite asimilar psquicamente un hecho impresionante da ausencia de la madre), hacerse dueo de la situacin e invertir los papeles: ya no es un individuo pasivo, sino que pasa a ser el protagonista. Hay en este juego una sutil interaccin entre la manipulacin repetitiva que produce la ausencia-presencia del carrete y la interiorizacin de la relacin materna, en un estadio en el que el lenguaje es demasiado primitivo para ser el mediador de esta simbolizacin, aunque acompae los gestos esenciales (OOO, da). El clsico juego del "escondite" o el del "cuc". con la participacin activa del adulto, aumenta el jminio por parte del nio de las nociones de presencia y ausencia. Anna Freud, continuando las descripciones de su padre, pone de manifiesto un mecanismo de gran importancia en la situacin de juego que denomina "identificacin con el agresor", en la que se observan la transicin de la actitud pasiva a la activa, el cambio del masoquismo en sadismo, la apropiacin del papel dominante. Seala tambin el papel fundamental que tiene el juego en el proceso de socializacin del nio, llegando a ser uno de los elementos de la aptitud para el trabajo en el adulto. Por su parte, Mlanie Klein centra de inmediato su inters en el juego que, en su opinin, ocupa en el anlisis del nio el mismo lugar que el sueo en el anlisis del adulto. Como el sueo, el juego permite una satisfaccin sustitutiva de los deseos, pero su funcin no queda aqu: gracias a los mecanismos de escisin y proyeccin, el juego permite descargar por medio de la personificacin la ansiedad de un conflicto intrapsquico, se trate de un problema intersistemtico (por ejemplo, entre un Superyo arcaico y el Ello), de un conflicto entre dos imgenes interio-

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Estudio psic'ipatolgic'i ce /as conducas

del

Habra mucho que decir sobre el lugar que ocupa el juguete en la actividad ldica de nio, pero sus determinantes culturales, socioeconmicos. familiares, aucos. etc., son tantos que su descripcin rebasa ampliamente el proposito de este capitulo.

Abordaje psicopatolgico de las conductas de juego


Sealamos al principio de este apartado el contraste entre la importancia del lugar ocupado por el juego en el estudio de los procesos del desarrollo del nio y en el estudio de los procedimientos teraputicos, y la relativa poca frecuencia de trabajos que estudien aspectos especficos del juego en funcin de la patologa del nio. Siguiendo las descripciones expuestas anteriormente, podramos preguntarnos si se observan diferencias en la evolucin gentica, en los procesos dinmicos o en la organizacin estructural de los juegos, segn esta patologa.

ESTADIOS GENTICOS DE LA EVOLUCIN DEL JUEGO Y NIVEL INTELECTUAL


Algunos estudios que han intentado correlacionar el nivel intelectual y la capacidad de juego, han demostrado que los nios bien dotados juegan mucho a juegos variados en los que se muestran cambiantes e inventivos. Por el contrario, los NIOS RETRASADOS juegan poco, pasando mucho tiempo inactivos. Prefieren los juegos sin reglas complicadas, generalmente propias de nios ms pequeos. No es raro ver a nios de 67 aos entretenidos en juegos manipulativos y de repeticin que recuerdan los de la etapa sensoriomotriz. Asimismo, las primeras actividades caractersticas del inicio de la fase simblica, tales como llenar-vaciar o abrir-cerrar, junto con las nociones de dentro-fuera y de presencia-ausencia, persisten ms all de su edad normal. Por el contrario, los nios deficientes prefieren unas actividades sociales que. por otro lado, ponen en marcha mucho menos los procesos competitivos que en los nios de nivel normal.

JUEGO Y EXPRESIN PULSIONAL


Winnicott insiste mucho en la distincin entre el juego y la emergencia pulsional, intentando apartarse netamente de las concepciones kleinianas en este campo. Conviene observar que las primeras observaciones de M. Klein fueron realizadas en nios psicticos o prepsicticos. Lo que probablemente explica el lugar privilegiado que ocupa en su juego la ms arcaica vida fantasiosa asi como su ms sencilla comprensin. En efecto, cuanta ms relevancia tiene la vida fantasiosa del nio.

rizadas escindidas (seno bueno-seno malo) o de un conflicto entre dos niveles de relaciones interiorizadas (imgenes pregenitales e imgenes edipicas). La proyeccin de estos problemas y de la angustia que les acompaa en la realidad externa representada por el juego, permite a la vez una mejor comprensin de esta realidad y un alivio de la ansiedad interna. Por lo que "el juego transforma la ansiedad del nio normal en placer". El peligro de este tipo de concepciones consiste en hacer del juego la representacin directa de diversos instintos o pulsiones y de acabar haciendo una descripcin simblica que sita el juego a nivel de la ms profunda y arcaica fantasa. Por otra parte, todo ello puede conducir a olvidar el estudio de la organizacin formal del juego y el lugar que ste ocupa en la relacin real con el adulto. Sobre esta relacin, expresada en el juego, insisten Lebovici. Diatkine y Soul. particularmente en el marco psicoteraputico. El juego es una experiencia emocional reparadora en presencia de un adulto afectuoso, en el curso de la cual el nio expresa no slo sus sentimientos agresivos sino tambin las relaciones positivas que le comporta. Todos los trabajos de WinnicoU llevan la marca de su profunda originalidad y de su permanente inquietud por tener en cuenta esta interaccin entre el nio y su medio. Desde esta perspectiva, el juego ocupa un lugar privilegiado puesto que est en el centro de lo que el autor denomina FENMENOS TRANSICIONALES. Define, tambin, la nocin de espacio de juego: "el rea donde se juega no es la realidad psquica interna. Est fuera del individuo, pero tampoco pertenece al mundo exterior". Es el rea de la ilusin, intermediaria entre lo interno y lo externo. Jugar es un proceso universal, caracterstico de la salud, gracias al cual, desde los primeros meses, el beb realiza la experiencia de sus habilidades en un campo preparado previamente por su madre. El juego debe distinguirse de los instintos, en particular de las pulsiones sexuales o agresivas, cuya activacin constituye una amenaza real: "el elemento agradable que comporta el juego implica que el despertar pulsional no es excesivo... el juego es en s mismo excitante y precario". Winnicott define una tercera rea entre la interna y la externa, que en un principio es propiedad comn de la madre y del beb. Poco a poco el beb, despus el nio, adquiere una cierta autonoma en este mundo intermedio, en particular gracias a SU OBJETO TRAN'SICIONAL. Este objeto constituye una especie de materializacin de los fenmenos transicionales. Winnicott designa as la parte superior de la cubierta o de la sbana, el peluche del que el nio no puede prescindir, e incluso su pulgar. Este objeto transicional desplaza al objeto de la primera relacin y precede a la toma de contacto con la realidad. El nio ejerce sobre l un omnipotente y mgico control, pero tambin una manipulacin enteramente real. En esto se distingue de los objetos fantasiosos internos que, subraya Winnicott, no representan ms que una simple proyeccin. A pesar de que es preciso considerar con prudencia toda materializacin demasiado rpida, el objeto transicional representa a menudo el primer juguete que el nio manipula, al menos el primero reconocido como tal por los adultos.

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P'-,ic'ip;.''l<i'i del M''i

Sin embargo, numerosas actividades de ios nios psicoticos se acercan mas a lo que Caillois define como ilinx: movimientos ce giro. '::a.anceo hasta el vrtigo, fascinacin por todo lo que da vueltas, la mayor::a de ios movimientos estereotipados tienen por s mismos una dimens.:cn casi vertiginosa. Este vrtigo ser el equivalente de una descarga c uisional primitiva, o constituye una huella arcaica de las primeras re;icciones circulares del estadio sensoriomotriz? La pregunta queda sin ce;n testar, Sin embargo, podemos preguntarnos si conviene denominar " uego"a estas actividades psicticas, que, por su funcin de descarga pulsio nal. son precisamente lo opuesto a la definicin dada por Winnicott.

tanto mayor es su proyeccin en la realidad circundante y tanto ms saturado de proyecciones est el juego. Esto se observa particularmente en los nios prepsicticos. en los que toda actividad ludica pronto se ve invadida por temas agresivos, destructivos, de aniquilacin, regresin que se observa no nicamente en el contenido del juego sino tambin en su organizacin formal. En efecto, las pulsiones o fantasmas pueden interrumpir el juego que acaba siendo inestable, cambiante, catico. Un juego tranquilo requiere del nio la posibilidad de controlar sus pulsiones. Estas perturbaciones formales del juego se observan en nios inestables que. ademas, se muestran incapaces de aceptar las reglas del juego, en ltimo lugar su dimensin codificada y simblica. La invasin del juego por la pulsin agresiva es caracterstica de nios y adolescentes psicpatas, para quienes jugar pasa a ser rpidamente el equivalente del pase al acto pulsional. El lugar que ocupa la expresin de la agresividad en el juego parece variar en funcin del sexo. Todos los autores coinciden en reconocer que a los nios les gusta ms pelear, compitiendo ms frecuentemente que las nias. Los juegos de los muchachos son ms variados que los de las nias. Los determinantes culturales y sociales tienen un peso considerable en estas diferencias, que parecen difuminarse poco a poco, aunque las chicas juegan ms fcilmente a los juegos de chicos que a la inversa. En los juegos de las nias, el placer obtenido del dominio pasa con mayor frecuencia a un primer plano ante la expresin pulsional. Entonces se corre el riesgo de un exceso de formalismo en el juego, que pierde de esta forma pane de su creatividad. En nuestra opinin, es sta una de las posibles explicaciones del tan frecuente juego de colegios que se observa mucho ms a menudo en las nias que en los nios durante el perodo de latencia.

Clnica del objeto transicional

Variaciones estructurales del juego


Repasando los cuatro componentes fundamentales de los juegos segn Caillois, a saber, la competicin (agn), el azar (alea), el "como si" (mimicry) y el vrtigo (ilinx), puede parecer interesante examinar las actividades de los nios psicticos. Dos componentes parecen prcticamente ausentes: el agn y la alea. Los juegos de competicin, por la dimensin social que implican, por la necesaria presencia del otro, reconocido como una persona diferente, parecen situarse fuera del campo de inters del nio psictico. La mayor pane de las actividades "ldicas" del nio autista o psictico consisten en manipular indefinidamente un objeto con unos esquemas de accin muy repetitivos, totalmente replegados en su autoesfera. En cuanto al azar, toda la preocupacin del nio consiste precisamente en rechazarlo, procurar que no ocurra nunca: la estereotipia de las actividades, la repeticin de las conductas propenden a la reproduccin sin cambios de un universo petrificado, donde el azar no existe.

En el anlisis de las funciones del juego segn la patologa de! nio. !a clnica del objeto transicional ha sido sin lugar a dudas la mejor estudiada. Diversos trabajos hablan sobre su existencia o su ausencia y sobre sus caractersticas fsicas. Se trata de un fenmeno casi universal, al menos cuando se utiliza una definicin amplia que no lo reduce a un simple juguete. Es frecuente, sin embargo, constatar perturbaciones graves en la utilizacin del objeto transicional por los nios autistas o por los que sufren una desestructuracin psictica precoz. La utilizacin satisfactoria de un objeto transicional parece correlacionar con la capacidad de interiorizar relaciones de buena calidad con el objeto. As, Geissman y cois, estudian un grupo de nios autistas. psicticos y prepsicticos. Constatan que una tercera parte de ellos no utilizan el objeto transicional: son todos los nios autistas y psicticos. Las caractersticas fsicas del objeto transicional son tambin importantes, al igual que la permanencia de su catexis. El objeto tiene a menudo una consistencia particular, dura, metlica, una morfologa extravagante (pequeos robots articulados), frecuentemente est roto o abandonado. As. Geissmann y cois, observan que los nicos nios del grupo que tienen un objeto transicional real son los prepsicticos. Los otros nios tienen sea un objeto blando, que pronto ser destruido, abandonado. sea un objeto raro (mueco articulado). Los autores proponen distinguir entre los objetos preferidos del nio, los autoerticos, los psicticos, los transicionales, los fetiches y jos juguetes. Esta clasificacin respeta una especie de graduacin paralela al reconocimiento y a la catexis de las relaciones objtales. Existira, por otra parte, una correlacin entre la gravedad de a patologa y la calidad del objeto transicional. Frente a esta patologa psictica caracterizada por la ausencia o la desnaturalizacin del objeto transicional, es posible describir una patologa en la que lo destacable es su catexis excesiva. Normalmente el destino del objeto, dice Winnicott, es el de esfumarse progresivamente "en el limbo"; no es destruido ni abandonado, pero la catexis que el nio hace de este objeto desaparece poco a poco. Sin embargo, algunos nios no pue-

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Estudio psicopaiologico de /as conductas

den renunciar a la ilusin de omnipotencia sobre el objeto, ni a la proteccin regresiva que ste aporta, conservndolo ms alia de la edad habitual (5-6 aos). Son nios que presentan algunos rasgos neurticos, ansiosos e inmaduros. Winnicott seala que este objeto puede llegar a ser un objeto fetiche de la vida sexual adulta si el nio, primero, y el adolescente. despus, no pueden renunciar a l. En conclusin, hemos intentado una somera aproximacin a la psicopatologa del juego en el nio. Jugar es una actividad paradjica. Tambin lo es intentar definirla con excesivo rigor. Sin embargo, el estudio de las conductas ldicas tiene tal importancia para la evaluacin psicodinmica del nio, que nos ha parecido indispensable sensibilizar al lector respecto al tema.

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Psicopatologa de las conductas agresivas

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Como todo concepto global, la definicin de la agresividad depende en pane de la posicin que toma el investigador que intenta aprehender su sentido. El significado de la agresividad no es univoco: hay diferencias, incluso discordancias e incomprensiones, entre los puntos de vista del neurofisilogo, del etlogo, del psiclogo o del psicoanalista. No obstante, en lo que se refiere al nio, la agresividad es un concepto central: es primaria o secundaria?, tiene un papel madurativo o desestructurante?, es evitable o inevitable, normal o patolgica? El problema de la agresividad va ligado directamente al del paso a la accin, tan importante en clnica infantil, as como al de la ansiedad, sobre la que podran formularse las mismas preguntas: primaria o secundaria?, madurativa o desestructurante? (v. La angustia, pg. 279). Antes de abordar la clnica propiamente dicha de la agresividad, es decir, sus excesos, sus desviaciones de objetivo (autoagresividad) o su inhibicin, intentaremos dibujar una rpida visin de la problemtica de la agresividad.

I. - Concepto_de_agresividad
Ya que todo el mundo comprende a priori e intuitivamente lo que quiere decir agresividad, resulta difcil dar una definicin exacta de ella. Conviene, ante todo, distinguir la agresividad como estado_o potencialir dad y la cnndjjcja_agresiva objetivajneriFe observable. De forma generad" diremos queen eranimal agresividad y conducta agresiva estn en estrecha relacin con la nocin geogrfica de territorio; cuanto ms se aleja un animal del centro de su territorio, tanto ms en guardia se mantiene, presentando un estado de alerta cercano a la agresividad, pero tanto menos agresivas son sus conductas. A la inversa, cuanto ms prximo al

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Estudio psicfjpatnlgicfi

ce .'us , Toco ello esta apoyado por los estudios psicofarmacolgicos que demuestran que en a rata asesina a tasa de cido gamrna-aminoburico CG.A.B.A.) esta descer.dida en el buibo olfativo y que su inyeccin o la de su inhibidor reduce . comportamiento agresivo en dicha rata. Junto a estas experiencias de locaiizacin. se encuentran otras que intentar, modificar el umbral de reactividad del sistema nervioso central utilizando diversas sustancias farmacolgicas. Entre las sustancias que exacerban las reaccior.es agresivas, citamos las d-anfetaminas y la testosterona. En la mayora de las especies el comportamiento del macho es ms agresivo que el de las hembras. La inyeccin de testosterona aumenta el comportamiento agresivo del macho o suscita el de la hembra, en particular si las inyecciones se administran en el periodo de sensibilidad neonatal (v. pg. 192). Con gran prudencia, y a titulo de ilustracin, abordaremos en clnica humana el problema del cromosoma supernumerario Y (sndrome 47 XYY). que con excesiva rapidez fue bautizado como "cromosoma de la delincuencia".

centro de su territorio se encuentra el animal, tanto menos agresivo parece su estado, pero tanto mas agresivas sern sus conductas en caso necesario. Utilizando ei concepto de territorio de forma metafrica, pudiera decirse que existe una relacin inversamente proporcional entre la agresividad y la relacin del sujeto con su "ser-territorio". Sin embargo, es imposible hablar de agresividad o de conductas agresivas sin introducir a un tercer observador. Hay que plantear a cuestin de la agresividad, conducta simplemente objetiva, y la de la agresividad sostenida por una intencionalidad particular. El beb que araa y mordisquea el rostro de su madre, el gato que juega con el ratn, son agresivos'1 El pajaro que defiende su nido contra el intruso, con el pico y las plumas erizadas, es agresivo? El hermano mayor que se precipita sobre su hermania porque tose y que, victima de un fantasma de muerte, tiene miedo e verla ahogarse, es agresivo? Estas preguntas no tienen fcil respuesta, dependiendo esta de la posicin epistemolgica del observador. Para algunos, la descripcin fsica del sujeto, el erizamiento del pelo, el enderezar las orejas, el fruncir el entrecejo, los gritos, la inclinacin de la aleta o del cuerpo, etc.. sern, segn cada especie, ndices de agresividad. Para otros, la destruccin o deterioro del objeto (sea cosa o persona) sern la seal objetivable necesaria. Otros no tendrn en cuenta ms que la intencionalidad agresiva y las reacciones de defensa no sern tomadas por agresivas. Para otros nicamente se tendr en cuenta la vivencia fantasiosa ligada a tal o cual conducta. Se observa claramente la multiplicidad de modelos tericos: agresividad-estado tensional particular, agresividad-conducta objetivable. agresividad-defensa de s, agresividad-destruccin del objeto, agresividad-intencionalidad. Intentaremos de forma concisa exponer las principales teoras que explican la problemtica de la agresividad en el nio.

B. - BASES ETOLGICAS DE LA AGRESIVIDAD

-BASFS NEIJROFTSTOT AGITJIS- _ DE LA AGRESIVIDAD


La preocupacin del neurlogo" es describir conductas precisas sin prejuzgar su intencionalidad. En el plano experimental, estudia, gracias a tcnicas de destruccin o estimulacin localizadas a nivel del S.N.C. o a mtodos farmacolgicos, las variaciones de estas conductas. Ante la lectura de diversos trabajos se constata que la agresividad est relacionada bien con una expresin emocional (reaccin de clera, por ejemplo), bien con una conducta de ataque. El primer tipo de trabajos se caracteriza por la investigacin de la localizacin en el S.N.C. de un centro "de la agresividad", realizndose por destruccin localizada o por estimulacin estereotxica de unas reas cerebrales precisas. Se han llegado a describir unos centros que favorecen las conductas agresivas y otros que las inhiben. Aunque varan de una especie a otra, puede considerarse que estas regiones se sitan en reas tlamo-hipotalmicas (ncleo caudado en particular) y en el bulbo olfativo. A ttulo de ejemplo (Mandel y Karli) se observa que la ablacin de la amgdala en la especie denominada "rata asesina" convierte al animal en pacfico, mientras que la ablacin del bulbo olfativo en la especie "no asesina" da como resultado una "rata asesina". Puede concluirse que. en esta especie, el bulbo olfativo funciona como inhibidor del comportamiento agresivo.

E! etlogo estudia al individuo (humano o animal), en la medida de o posible, en su medio natural y en sus interacciones con los otros individuos ce :a misma o diferente especie. Cuando intenta aprehender la agresividad, el etlogo no se contenta con definirla por su accin predadora sino que le aade un factor de intencionalidad. Asi. para K. Lorenz. "un perro se abalanza sobre una liebre con la misma expresin alegre y atenta que cuando saluda a su amo o cuando espera algn acontecimiento agradable". Segn este autor las relaciones interespecies no son casi nunca "agresivas", reservndose dicho calificativo para las relaciones intraespecie. como las implicadas en la defensa del territorio o en la jerarqua dentro del grupo social. As. para el etlogo. la agresividad contina siendo una conducta objetivable. pero aceptando un mnimo de intencionalidad (defensa y/o afirmacin del territorio o de la jerarqua social). La conducta agresiva suele acontecer en el seno de un contexto ritualizado que se describe as: - posturas de amenaza antes de iniciar toda lucha (algunos plumajes de pjaros, gruidos o emisiones sonoras de insectos o peces, erizamiento de crines, pelaje, etc.): estas posturas son idnticas en los enfrentamientos intra o interespecies; - el comportamiento del mismo combate muestra grandes diferencias segn sea intra o interespecie. Cuando lucha con otra especie, sobre todo si se trata de alimentarse, el animal utiliza sus armas (dientes, garras, cuernos) de forma directa. Sin embargo, en las luchas intraespecies la mmica est cargada de agresividad, pero el animal no utiliza sus instrumentos ms peligrosos o lo hace a mnima (inclinacin de astas de la gacela, desviacin del pico del ganso de forma que no dae peligrosamente al adversario); - la actitud de sumisin es propia del ataque intraespecie; generalmente el animal presenta su punto dbil (garganta en el lobo) o adopta una posicin de sumisin sexual o muestra sus rganos genitourinarios. En estas condiciones la lucha cesa y el perdedor abandona el territorio, el lugar o la propiedad de la pareja sexual. Estos combates son ms frecuentes en los machos que en las hembras y ms frecuentes en los animales jvenes que en los adultos. Su frecuencia vara de un animal a otro en el seno de una misma especie. Por fin.

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Estudio psicopaiolrigico de :-.s conductas

existen variaciones extremadamente importantes entre especies, siendo algunas consideradas combativas y otras menos. A pesar de este determinismo gentico, es tambin posible favorecer o inhibir la agresividad segn las condiciones de crianza (Scott). lo que plantea la importante cuestin del carcter innato o adquirido del "instinto agresivo". A pesar de que algunos autores rechazan lo innato de tal instinto, la mayora de los etlogos actuales reconocen la importancia de las conductas de agresividad ligadas, como hemos dicho, a la nocin de territorio o de posesin familiar y secundariamente a la preservacin de la especie. Existen adems numerosos inhibidores de esta reaccin agresiva, en particular intraespecifica: caractersticas morfolgicas de los cachorros, cuyas proporciones corporales (relacin fronto-facial) inhiben la conducta agresiva del adulto, sealamiento del territorio o de las crias con orines y/o feromonas (si faltan stas, la madre puede devorar a sus cras). Estos principios de la observacin etolgica han sido asumidos, por algunos autores, en la observacin del ser humano y en especial del nio, bajo la misma metodologa y los mismos supuestos (en particular la defensa del territorio). Destaquemos los trabajos de H. Montagner y colaboradores. Estudiando a nios entre 18 meses y 5 aos, este autor describe secuencias de comportamientos, unos destinados a establecer un vinculo o sumisin (ofrenda, inclinacin de la cabeza, sonrisa, caricia), otros conducentes a la ruptura de la relacin, el rechazo o la agresin (abertura amplia y sbita de la boca, grito agudo, mueca, extensin en pronacin del brazo y antebrazo). En las conductas agresivas existe una progresin que va de la cara a la mano: gritar-morder-empujar-araargolpear. Ms que cada paso en s mismo, lo fundamental es la secuencia comportamental. El autor pone de manifiesto una evolucin de las relaciones entre secuencias de apaciguamiento y secuencias agresivas entre 2 y 4-5 aos, en las que poco a poco se perfila la tipologa de cada nio (lder, dominante-agresivo, etc.) y que parece tener una estrecha relacin con las formas de interacciones familiares, en particular maternas, aunque el autor no precise con rigor la tcnica de observacin de las madres.

C. - BASES PSICOANALTICAS DE LA AGRESIVIDAD


Desde Ms all del principio del placer, el dualismo pulsional introducido por Freud, impulso de vida-impulso de muerte, contina siendo objeto de debate para numerosos autores. La nocin de conductas agresivas objevables (incluso si interviene un mnimo de interpretacin en cuanto a la intencionalidad, como se ha visto en las descripciones etolgicas) es sustituido aqu por la de agresividad como concepto puramente terico, posicin que, en una especialidad considerada cientfica, sera totalmente inaceptable. El dualismo pulsional tal como fue establecido y llevado al paroxismo por un autor como M. Klein contina siendo enrgicamente rechazado por muchos autores. La cuestin es de importancia tanto prctica como terica. Puede formularse de la siguiente forma: el impulso de muerte y la agresividad (sin que estos dos niveles sean necesariamente confundidos), son primarios (de donde procedera

..r.rien la angustia denominada primaria) o solo represen:ar. unes lilac :s ss:undarios 'a una frustracin, a la integracin cultural...)' 1 Er. ^.ras pa.a:-i. ;. Desarrollo de: nio y despus el del acuito G es necesariamente prob:=~::c: o es cesible ahorrarse el conflicto (mico de una infancia nirvnica y ie u .-.a eauca.c.:n perfecta)'.' En la prctica clnica, volvemos a encontrarnos ante estos interrogar.tcs. En efecto, si la agresividad es una realidad indiscutible en la infancia, cuar.dc se aborda este problema conviene distinguir claramente (\Vidlocherj: - gs_conductas agresivas consideradas como expresiones, actan es ce cis..tintas. pulsiones; ___________ - los fantasmas de agresin o de destruccin, en los que el objeto ei s'-r.eto son a^rendo confundidos, dYo"y el no-Yo indistintos: *~"~- las fantasas agresivas, en Tas "que l nio elabora poco a poco su espacio psquict57~~~ "" " ~~ - ---- ' ' ~~ ........ " " ~--Enrcesario tomar conciencia de que se ha efectuado un salto epistemolgico suplementario; ya no se trata de la simple descripcin de un sistema de actitudes por complejo que sea (punto de vista neurofisiolgico). ni de una secuencia de comportamientos externos basados en una intencionalidad (punto de vista etolgico). sino de una elaboracin fantasmtica interna vivida, sentida y expresada por el sujeto en una conducta interiorizada o exteriorizada, cuyo origen permanece incomprensible para el observador externo, a no ser desde una posicin de empatia intuitiva. Queda por discutir la existencia de los fantasmas de agresin o de destruccin y el lugar que ocupan en el funcionamiento mental. Estos fantasmas, son primarios, como sostiene M. Klein, o responden a repetidas experiencias desfavorables (frustracin, carencia afectiva, caos materno, etc.)? Una cosa es cierta: cualesquiera _que sean las Condiciones de crianza del nio. p'oTbuenas qTTe sean. rio" existe nio sin fantasa, agresivaT'stas^ffnjeTT, " tejiejritadp' '.Jueeos_de liccTagnirde^ me3ros7jjue7r^'Por~eT~crfrfrio. se observTrecuemememe *tm oposicin entre fantasas agresivas y fantasmas agresivos y destructores. Cuando estos fantasmas invaden excesivamente el mundo del nio, ste no puede expresar fantasas agresivas y suele presentar un aspecto inhibido y angustiado que alterna en ocasiones con conductas actuantes bruscas e imprevisibles. Y. a la inversa, el nio que presenta una organizacin ldica y una ensoacin fantasiosa por la que transcurren numerosas fantasas agresivas percibe en lo ms profundo de su psiquismo ciertos fantasmas destructores particularmente intensos. Se oponen as fantasmas agresivos y fantasas agresivas. Volvemos a encontrarnos aqu la oposicin proceso primario/proceso secundario: los fantasmas 3gresiyos.coxresp,Qnden al dominio ms arcaico y el niojlp puedellaborarlos. " ^i?nu:as.-qiieJ.as.Jantasias^agresiTas se integran en su personalidad y en su Yo. ^ yn [TTp^rtamejjape^en^esta jntegracijn. dejorma que representan laiOjmJntoTOeiaLdonde_el_nio_puede vIslH5eLestructor^araJos otros. ri destruido por ellas (v. pg. 1 75Tsteopaiologa del juegojrXsTrhismo.'ToTsueTios de nmolIeTTerru''contenido directamente agresivo, con una frecuente confusin agresor/ agredido. Estos sueos representan el paso intermedio entre la fantasa agresiva diurna y el fantasma destructor primario. Constituye indirectamente una ilustracin del lugar preponderante que ocupa la problemtica de la agresividad en los procesos de elaboracin psquica, sin que podamos decidir si esta fantasmtica agresiva es testigo directo de un "impulso de muerte" inicial.

!8S

Estudiu

di- !as -:inducas - de esta fase, la evolucin pasa a otra concreta que se prcior.ga hasta los 9 aos. sta es la fase del realismo infantil, de la personificacin. Corresponde al conocimiento de la permanencia del objeto y se traduce por representaciones concretas, cadver, cementerio, esqueleto, tumba. La persona muere pero al principio permanece representare en el uempo y en el espacio: simplemente no puede moverse, ni hablar, ni respirar; est ausente, enferma, petrificada en otra forma de vida. Entre los 4 y 9 aos van a producirse tres mccicaciones del concepto de muerte, permitiendo dividir esta fase en dos subpenodos. Ante toco es el paso de una referencia individual, mi muerte, la de tal persona, a una referencia universal (todos los hombres son mortales, principalmente los ancianos). Despus, el paso de lo temporal y reversible a lo definitivo e irreversible: es el problema de la aceptacin realista del destino humano sin emocin particular. pero al mismo tiempo con el temor eventual de la muerte del objeto amado y no slo de su simple ausencia. Por fin. se produce el cambio del significado moral ligado a la muerte. Una muerte considerada como castigo o venganza, pasa a ser un proceso natural, un elemento del ciclo biolgico; - de esta forma, el nio entra en la cuarta fase, nuevamente abstracta, entre los 9 y 11 aos, la de la angustia existencial que supone el acceso a la simbolizacin de la muerte y al conocimiento de este concepto, pero tambin al temor a la prdida real y al final de su propio destino. Salimos de la problemtica del nio para adentrarnos en la del adolescente, con la reviviscencia de angustias anteriores y la introduccin del pensamiento adulto sobre la muerte, sus corolarios filosficos, metafsicos, religiosos, psicosociolgicos y ticos. No obstante, la nocin del concepto de muerte y la victoria sobre ella no debera reducirse exclusivamente al aspecto cognitivo. Adems de ios factores sociolgicos ya citados, intervienen otros elementos. La forma como los familiares hablan de la muerte, la experiencia personal que de la misma puede tener a travs de la defuncin de parientes o de una enfermedad grave (v. pg. 394). En el plano imaginario el nio utiliza mltiples representaciones intermediarias, en un intento de representarse la muerte y sus consecuencias. P. Ferrari evoca el papel del fantasma en el que se entrecruzan el "ya muerto" y el "todava vivo", y que seria una especie de objeto transacional mortal, utilizado por el nio en su relacin con la muerte. "Asimismo la fascinacin del nio hacia el esqueleto humano constituira el intento de dominar el horror que inspira el cadver... una tentativa de detener la descomposicin". Sabemos hasta qu punto son frecuentes en el nio las evocaciones de fantasmas o de esqueletos, incluso cuando la sociedad hace todo lo posible para que ste no se halle confrontado con la muerte. N'o obstante, la fantasmagora infantil reserva a la muerte y a sus representaciones un lugar significativo.

D. - NOCIN DE MUERTE EN EL NIO

II. - Clnica de las conductas heteroagresivas

La evolucin de la nocin de muerte en e! nio engloba de forma .ndsociable una dimensin sociolgica y un punto de vista gentico concerniente al propio nio. En el plano sociolgico la relacin del nio con la muerte debe considerarse desde dos puntos de vista: la muerte del nio, por una parte, y la forma como la muerte es presentada al nio, por otra. Si el adulto se rodea de mltiples defensas ante la muerte qu decir de su actitud ante la desaparicin de un n i o ? El mito de la inocencia total del nio convierte su muerte en un hecho inaceptable, aun cuando la muerte haya retrocedido ante el progreso de la medicina, sobre todo en cuanto a la infancia se refiere. La muerte del nio aparece como un fracaso que hay que callar. Actualmente se dispensa a los nios del luto, que por otra parte nadie lleva.'sobre todo en un medio urbano. Adems la muerte, "gran ceremonia casi pblica que presidia el difunto" (Ph. Aries), reuna a su alrededor al conjunto del grupo social. En nuestros das esta muerte se aleja cada vez ms y el nio est casi totalmente descartado. Tambin en la escuela se observa este fenmeno: la lectura de los libros de texto a este respecto es reveladora. En los libros de principio de siglo, la muerte, se tratara de seres humanos o de animales, intervena en cada pgina de los libros de lectura. En nuestros das los libros de texto son aspticos, la muerte no aparece en ellos ms que de forma anecdtica y distante. Los nios de hoy no ven la muerte ms que a travs de la pequea pantalla de televisin. Pero en ella, tanto en las pelculas del Oeste, como en las escenas policacas, o en el diario hablado que se contempla mientras se come, la muerte ha pasado a ser un espectculo: tranquiliza, pues se ha convertido en ficcin: los muertos son los otros. De esta forma aparece as un doble movimiento, por un lado el nio se enfrenta cada vez menos con la muerte real y, por otro, sta se le presenta como una muerte ficticia de la que puede renacerse sin fin. Cmo puede adquirir el nio el sentido y la nocin de muerte? ste es el problema de la evolucin del concepto de muerte en e nio. Dicha evolucin se organiza en torno a dos puntos esenciales: cmo percibir la ausencia y cmo integrar la permanencia de la ausencia. Desde esta perspectiva la muerte se concibe como el fin definitivo de la vida. Da a entender la vivencia de aniquilamiento del yo y del otro, la integracin de las reacciones ante la prdida y la separacin. El problema para el nio consiste en saber cmo puede acceder a un conocimiento y consciencia de lo que es imperceptible, en el lmite de lo impensable. Es decir, el nio debe hacerse con una representacin y despus con un concepto de "no-ser". Los autores que han abordado este problema distinguen varios estadios en la adquisicin del sentido de la muerte. Prescindiendo de las divergencias, podemos resumir sus "conclusiones, sealando cuatro fases: - en la primera existe una incomprensin total y una indiferencia completa por el tema. Se prolonga hasta los dos aos. Las nicas reacciones son las que sobrevienen tras una ausencia o separacin. Duran poco, salvo en caso de separaciones repetidas o traumatismos. No hay representacin consciente objetivable; - la segunda fase, abstracta, respondera a una percepcin mtica de la muerte: aprehendindose como lo contrario de lo real. Llega a ser un concepto de interrupcin y desaparicin. La muerte es adems provisional, temporal y reversible, siendo a la vez aceptadas y negadas sus consecuencias. Esta etapa se prolonga hasta los 4-6 aos. Los dos estados vida-muerte no son opuestos ni contradictorios, son estados diferentes, ni amenazantes ni contrarios, siendo cada uno de ellos reversible;

Desde la ms tierna edad, el nio sabe manifestar su desagrado antes incluso que su irritacin. Existe un continuum entre las reacciones ante la carencia y ante la frustracin (que podra interpretarse en trminos etolgicos como la usurpacin del "territorio" del lactante) y la manifestacin de una reivindicacin ms o menos agresiva respecto del entorno: pedir. reclamar, exigir, implican un mnimo de agresividad._>Lasprrieras_corhU-_ dutas-dirciajrientg_a.gresivas aparecen al fmaJjiel-sgH3~l5. y durante /eTtrcero^Anteriormente eTpeqTeb puede presentar reacciones de rabia.

190

Estudio psicopatotngicv di .'-;.$ conductas

agitacin, no obtiene lo que espera. con a g a c , pataletas,, gritos^cuandq ^ . con " ~ v'Trfi 2^i_aosT"gr^Tno~adopta un comportamiento negativis'tarTrfitable. Al mismo tiempo amclTiniiiriIrT"ffeO su "edad rnTnosTnoTadofesTe^el parque o playa, a veces tambinjrTsu Ms tarde, estas reacciorTs'yag3s2a^deCT^^i[jflZioe nir\ expresa T u a _ ~Si os - -Sus fantasas 1^gTlTVHs~3crrrTaTlaclas~y numerosas como demuestran sus juegos, _ .tiempo qug_^Darecgn los sueos de angustia y agresin. Existe, sin embargo. una gran diferencia segn el sexo: los nios adoptan actitudes-,, agresivas ms a jnenudo que las nias. Suel" pSrsistir "uaVitenca. a mnima, como demuestran las numerosas agresiones a los animales (la mosca sin alas, el tirachinas contra el pjaro) o entre nios <La guerre des boutons).

iste tipo de comportamiento es h^^^^-^Lu..**-*. .-i= ^z3^e-^SC6pcaT\'.~Pr6l6go~'^faul 3~psicopatoiogia deladolesc.'!-~d.~^TaTsorr)r-sO6r todo cuando esta intolerancia a la frustracin desborda el estricto marco familiar y se extiende a las relaciones sociales del nio (amigo, maestro, educador...). En un grado suplementario, la reaccin de intolerancia a la frustracin puede aparecer por los ms mnimos motivos, sin relacin con persona alguna (desaparicin de un juguete, cambio dei decorado habitual...). > provoca una desorganizacin completa del comportamiento del nio. La secuencia clera-agitacin-patada o puetazo, en definitiva la autoagresividad. muestra la importancia de la pulsin agresiva y la faita d diferenciacin entre el yo y el mundo externo. Ets_grayes imolerancias-a-lajrusiracin representan uno_de_los_pnndpjjJessignos~clnicos dT~ las psicosis_precQces~(:vr7Xutoagresividad>. ' ~~

HETEROAGRESIVIDAD EXCESIVA /B. - CONDUCTAS VIOLENTAS CARACTERSTICAS


X ^~~

Aunque la violencia del preadolescente (entre 10-13 aos) no forma parte de lo cotidiano, ya pueden observarse algunos casos. Ante todo distinguiremos la violencia material: destruccin de objetos, del aula, saqueo de locales. EsTs^onductas son las propias de bandas de adolescerjtes.. siendo ms frecuentes en condiciones soc!pegofomicas~3?" Tayorables (grandes suburbios, estrucTuTas familiares rotas, etc.). Son generalmente Jmrjyjsivas, JQi_rjrejjndiiaclas, ^sejnidnjcom un juego., euyas consecuencias, .no son considerada^PueHobservarse la modificacin urbana de una violencia ms difusa y mejor tolerada en el campo (caza de animales, disputas entre bandas). En otros casos, parece tratarse de una violencia organzadaj^m'Una-CQnnotacin antisocial _clara: robo con amenaza, exigencia de un rescate, etoEl riesgo de esta edad es el de entrar prematuramente en el mundo de la "predelincuencia" con sus mecanismos de exclusin y de consolidacin de las conductas ms patolgicas.

- CONDUCTAS HOMICIDAS
La prensa se hace eco de actos criminales realizados por nios (asesinato de un vagabundo, homicidio de un nio en el colegio). Aadiremos los excepcionales casos de nios parricidas. Laimpulsividad, lajnrriadu^ rez ajectiva. jj_cgrpnHa re, img estructura fam3iarJ^s^?ter^ericuntran_ en_todo.s egtgs; casos. La interiorizacin del concepto de permanencia del objeto no est siempre slidamente establecido: morir omatarjjejien ms el significado de "desembarazarsllxiufi-jd_!!dSSgpar6cr' para siempre" TOclioruslcy^Estos jdemetoFvocan ciertas organizaciones_p_rerjsicQtas._

Aunque en la mayora de los casos las conductas agresivas desaparecen, algunos nios continan mostrndose violentos, pegan a sus compaeros, incluso a los adultos o a sus padres, rompen los objetos de otros o los suyos propios, etc. En ocasiones, nos hallamos ante el cuadro del v E.KLJUOW r/\.vUjL_iLf\ " i i i i i v j t* a T veces_muy >~\,wtj ijitv.^ f . pequeo ^ ~__J3- ^ - - miento dommlfa. toda la farlIiTson losjtosjianwdjojjrnpjjisjvosque, a la~Tr!eTTr~CDrrtrari53adT nicilT^IoTlus~rabts o incluso verdecieras reacciones de clera. Tienentgndenda a miliar a los dems, sobre todo a sus padres, cqmosimples Is^umentos,. a[_j5u__disposicin: no toleran reiraso^lguno"iri"sau'sfaa:Tridesu_s deseos. "A veces"! esta actitud es~ s'electvaTn produciendose~mas que en presencia de determinadas personas: uno de los padres, los abuelos. El factor educativo tiene en este caso un papel preponderante: el adulto "victima" se confiesa generalmente dbil, incapaz de poner lmite al nio, verdadero cmplice al complacerse en dejarse martirizar por ste. El_cuadro es frecuente en las relaciones nio-abuelos ojT]o^rnadre cuandcTse lleva aTiO a Ufi&jurderia o_coif^ Jic5gnza_(ei adulto renuncia a si papel de educclry mitiga su culpabilidad no causando frustracin alguna al nio). __ selectivo del nio que, ante_ violentarnenteTosractorTma-gran" itoincia a. ' " Ag^g^^^o^O-A LA FRUSTRAClN.^argl ycpmn hasta jos_2^3_ aos~torn~^j[Iguosnios proporciones irqlelailies; en la fase de latericia y eJa preag^escecia:, romue1 muebles, amena/u pe manate7" ^trente con pasar a la accin, trata violentamente a sus hermanos, se fuga,^ etc. Este comportamiento se da en familias donde el acuerdo entre los" padres es mnimo o artificial, la autoridad de los padres y sobre todo la paterna es burlada (en particular por la madre) y donde las formas de interaccin familiar estn organizadas en torno al chantaje (al "si haces esto, tendrs aquello" del padre, responde el "si obtengo aquello, har esto" del nio). Jb--'

Estudio psicnpaiogcci de as conducas

Pvcopatologt'a de las conductas agresi: j.s

93

^ LA INHIBICIN GRAVE DE LA AGRESIVIDAD: L MASOQUISMO

conductas heteroagresivas ya estructural, puesto que desde extendida, como la onicofagia mas grave, se observan todos los ms tpicos.

descritas. Tambin se da un conur.uum la conducta automutiladcra ms banal y (v. pag. 99) o rascarse las costras, hasta la los casos intermedios. Estudiaremos aqu

No trataremos aqu de la inhibicin intelectual (v. pg. 293). ni de la inhibicin con rasgos neurticos (v. pag. 294). Nos centraremos en caractersticas clnicas especficas: algunos nios se distinguen por una evitacin de toda conducta o situacin agresiva que va ms all del simple "temor a los golpes" o al castigo. No es raro que estos nios sean en apariencia demasiado prudentes, sumisos. No protestan, no se encolerizan nunca, no expresan sentimientos de rivalidad en relacin a sus hermanos. En otros casos, estas mismas conductas alternan con momentos impredecibles en los que el nio se siente vctima de los dems, perseguido, objeto de burlas y amenazas. Existen todos los grados de patologa, desde la simple inhibicin hasta la total incapacidad para defenderse. En este ltimo caso, el estudio psicopatolgico revela frecuentemente una rica vida fantasiosa, dominada por intensos fantasmas de destruccin. El nio vive sus fantasmas como amenazas reales externas o teme poseer en s una destructividad sin lmite. Esta confusin entre fantasa y realidad caracteriza unas estructuras mentales generalmente preedipicas que se organizan en torno a una posicin esquizoparanoide (M. Klein). En el grado mximo, parece que estos nios buscan vidamente ser objeto de persecucin: exclusin, burlas, prdida repetida de objetos personales, hasta verdaderas agresiones (eternas vctimas). En algunos casos, se trata de un clsico proceso de erotizacin masoquista del sufrimiento, pero, generalmente, esta dimensin neurtica parece ser muy secundaria. La persecucin llega a ser una modalidad de relacin: cada nueva agresin no hace ms que confirmar la fantasa persecutoria subyacente. Estas "posiciones masoquistas primarias" representan el intermediario de las conductas directamente autoagresivas, y se observan en organizaciones psicticas o prepsicticas.

1.) Automutilaciones de los grandes encefalpatas o de los psicticos precoces

III. - Clnica de las conductas autoagresivas


A* - A^QMIHTLACIONES ,/

Existe un doble continuum, a la vez gentico y estructural, en las automutilaciones. Hay un continuum gentico en la medida en que la conducta autolesiva, en su ms amplio sentido, aparece muy pronto, en una edad en la que puede considerarse que el nio no distingue an muy bien su propio cuerpo del exterior: araazos en su propio rostro, mordisqueo de sus dedos hasta hacerlos sangrar, golpes rtmicos de la cabeza u otra parte del cuerpo contra el suelo o la cabecera de la cama, son otras tantas conductas que pueden observarse con cierta frecuencia entre los 68 meses y 2 aos. Y que desaparecen habitualmente para dar paso a las

Las conductas autolesivas en las encefalopatas ms graves (sean orgnicas o psicogenticas) son bastante frecuentes y demuestran el desconocimiento de los lmites del cuerpo. Dado el aspecto profundamente regresivo, y habitualmente de mudez, de estos nios, el significado de "la automutilacin es objeto de numerosas discusiones: ausencia de percepcin del dolor, patologa centroencefalica. falta de percepcin del propio cuerpo, autoestimulacin. etc.. son las diferentes razones invocadas. En la mayora de los casos la conducta autolesiva no parece tener etiologa precisa. Sealaremos, sin embargo, dos excepciones de conductas autolesivas muy estereotipadas, relacionadas con un diagnstico etiolgico muy preciso: arrancarse los cabellos en la enfermedad de Menkes. y morderse los dedos hasta alcanzar la autodevoracin en la enfermedad de Lesh-Nyhan. Aunque estas enfermedades son raras, tienen gran inters para el estudio gentico de ciertos rasgos aislados de comportamiento. En el plano semiolgico, las conductas autolesivas interesan primero la cabeza (golpes contra el suelo, contra los radiadores); despus, la boca (mordedura de los labios, la lengua, las mejillas, los dedos o los puos); ms tarde, las manos (golpes en los ojos, el pecho), etc. Cada nio adopta, a menudo, una conducta autolesiva propia. Desde el punto de vista dinmico estas conductas parecen responder a cierto grado de motivacin. As Duch. Braconnier y colaboradores consideran que suelen observarse: 1) como respuesta a una frustracin; 2) como seal de llamada o solicitud al medio (la conducta autolesiva suele ser menos violenta y destructiva); 3) como reconduccin hacia s mismo tras una interaccin agresiva procedente del medio (empujn, por ejemplo); 4) como conducta autoestimulante en un contexto solitario, siendo entonces dbil la intensidad de los golpes. En realidad, se podra decir que. en los casos 1 y 3. la destructividad de la conducta autolesiva.es grande; en el caso 2. tiene ante todo un valor comunicativo; y en el 4, representa la persistencia de las conductas autoestimuladoras banales propias del lactante. En cuanto a la etiologa, excepto en los citados casos, las conductas automutiladoras se observan en las encefalopatas profundas y las psicosis precoces sin adquisicin del lenguaje. Se observan tambin en los estados de abandono o en las grandes carencias afectivas.

194

Estudio picput'ii'i'C'i jv- las, conducas

2.) Automutilaciones impulsivas Diferentes a las precedentes son las automutilaciones que se observan en el curso de una gran crisis de agitacin, secundaria a una frustracin (v. pg. 190). En algunos nios, al mismo tiempo que presentan un estado de gran agitacin y heteroagresividad, se observan verdaderas conductas autolesivas: se dejan caer bruscamente al suelo, se tiran por la escalera o intentan hacerlo, se golpean compulsivamente... La peligrosidad de estas conductas puede ser muy grande-, el limite con las tentativas de suicidio es impreciso (flebectomia impulsiva con un trozo de vaso que acaba de ser roto). Estas automutilaciones impulsivas se^observan en nios menos perturbados que los precedentes, en particular en adolescentes o preadolescentes cuyas conductas psicopticas enmascaran un ncleo psictico subyacente.
' --]

JB. - TENTATIVAS DE SUICIDIO (T.S.) DEL NIO

;u:c;o del adulto (malas notas, reprimenda): intento de atraer haca s; la atencin o el cario que cree haber perdido ' frecuentes antecedentes de cambios en la vida familiar, de abandono, rupturas mltiples), der.ominado de forma peyorativa "suicidio-chantaje": deseo de castigo, frecuente cuando el nio no ha podido entrar de manera satisfactoria en el periodo ce iatencia y contina viviendo bajo el peso de una culpabilidad ecipica excesiva. Parece ser muy especfico del nio ei deseo de una unin mgica rr.as all de la muerte con la persona que acaba de perder o cree haber perdido. Poco antes del suicidio del nio, es frecuente el fallecimiento de uno de los padres o de algn familiar, una hospitalizacin por enfermedad, o una separacin. Todo ello plantea el problema psicopatoiogico de la relacin er.tre conducta suicida y estado depresivo del nio. Aunque la experiencia de una prdida es habitual entre los antecedentes prximos, sera abusi*. o y falso reducir la T.S. del nio a una manifestacin de un estado depresivo. Esto, por otra pane, sera olvidar la problemtica de la agresividad hacia e! otro y su retorno contra s mismo en forma de culpabilidad, o la agresin de la imagen del otro que lleva en si mismo el nio. Agredindose, agrede al mismo tiempo al otro. Toda madre ha tenido la experiencia de que cuando su hijo intenta agredirla, lo suele hacer a travs e su propio cuerpo, negndose a comer, por ejemplo, y demostrando as: que su propia imagen y la del otro estn peor diferenciadas que en el adulto, y tambin que se ataca simultneamente la propia imagen y la del otro que se lleva en s. Existe una dialctica muy sutil entre la agresin del otro y la propia, dialctica constantemente hallada en los intentos de suicidio del adulto, pero tambin en los del nio, no solamente por la imagen interiorizada que lleva en s mismo, sino tambin por la presencia fsica constante. En cuanto al aspecto etiolgico. la mayora de los autores insisten en sealar la rareza de los estados psiquitricos caracterizados: las psicosis, las neurosis tpicas, son excepcionales. No suelen darse ms que rasgos vagos de inmadurez, labilidad afectiva, impulsividad, sin que pueda ser aislado un cuadro preciso.

Habitualmente confundidas con las T.S. del adolescente*, las del nio son raras, aunque no excepcionales, ya que un 1096 de las T.S. de nios y adolescentes conciernen a menores de 12 aos. Cuanto menor es el nio, tanto ms difcil resulta conocer la intencionalidad de la conducta suicida. Remitimos al lector al capitulo introductivo, pg. 183, donde este punto est estudiado al igual que el de la evolucin gentica de la nocin de muerte en el nio. Desde el punto de vista epidemiolgico, y en relacin a las T.S. del adolescente*, la nica diferencia es la mayor incidencia de varones tanto ms cuanto menor sea la edad (entre 2 y 3 varones por una nia). Por el contrario, la eleccin del mtodo utilizado distingue al nio del adolescente. Cuanto menor es el nio, tanto ms brutal, violento y traumtico es el medio utilizado: estrangulamiento, ahorcamiento, precipitacin bajo un coche, anegamiento, son los medios utilizados por los menores. La intoxicacin medicamentosa, el principal mtodo practicado por los adolescentes, aparece a partir de los 10 aos. Teniendo en cuenta el sexo y la edad, podra establecerse una suerte de relacin entre nio/estrangulamiento/colgamiento/defenestracin y nia/precipitacin/intoxicacin. En cuanto a estos mtodos, se imponen dos aclaraciones: la importancia de la impulsividad, del pase al acto, y la frecuencia de la afectacin de la funcin respiratoria, como-si el nio conociera desde muy pronto el carcter vital de esta funcin (paralelamente es destacable la frecuencia de la patologia somtica y psicosomtica del rbol respiratorio en el nio). El significado de estos intentos es variable, parecido al de otros perodos: evitacin o huida de una situacin desagradable, a veces anodina a
No tratadas aqui (vase Prlogo).

e.-? CONDUCTAS PELIGROSAS Y EQUIVALENTES SUICIDIO


Autores como Duch, Riquet, Gessell, Bakwin... han establecido un paralelismo entre las conductas suicidas manifiestas y la propensin a los accidentes en algunos nios. Existe un continuum entre accidente, suicidio-accidente, suicidio-juego y suicidio con deseo de muerte conscientemente expresado ante las T.S. .Algunos nios adoptan de este modo conductas de "desafo" que ponen en peligro su vida (andar por el borde de un precipicio, atravesar la calle a toda prisa con los ojos cerrados...), siendo la nocin de riesgo ms o menos consciente. En otros, su historia clnica est adornada por una

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Estudio psicopait,i'i''.co de las conducas

impresionante serie de accidentes (fracturas repetidas, mordeduras por animales, quemaduras diversas, accidentes domsticos continuos). Estudios realizados sobre estos nios o sus familias evidencian una indudable semejanza de rasgos con los casos de T.S. Este hecho debe obligar, tanto al paidopsiquiatra como al pediatra o mdico general, a considerar estos accidentes repetitivos, no como resultado de una fatalidad, sino como seal de un contexto psicopatolgico particular.

13
BIBLIOGRAFA

Psicopatologa de la diferencia entre sexos y de las conductas sexuales


I. - Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad
Si existe algn problema en que mito y realidad se confunden, la diferencia entre sexos es uno de ellos. El mito de una individualidad completa y autnoma, de un hermafroditismo feliz y satisfecho, de un narcisismo absoluto, de una completividad gemelar nirvnica, teje el teln de fondo del problema de la diferencia sexual, se trate de un mito originario (Adn) o de un deseo ulterior (romanticismo alemn). Al estudiar la sexualidad del nio, cuya inmadurez genital representa por su duracin una caracterstica de la especie humana, no se puede olvidar esta dimensin del mito, sobre la que volveremos a hablar. Toda la problemtica del narcisismo, objeto de intereses y estudios recientes, subyace igualmente en esta cuestin. A la posible bisexualidad original, al problema de la constitucin de la identidad sexual del individuo, al papel social clsicamente atribuido a cada sexo, responden como un eco ciertos "estudios cientficos", experiencias fisiolgicas y estudios comparativos del comportamiento animal cuya misin parece ser ms la de asegurar al escritor en su conviccin que la de aclarar las dudas del lector. Intentaremos, en este corto captulo, enumerar los principales pasos que sealan el camino de la diferencia sexual, de la percepcin de esta diferencia por el nio y de la emergencia de la sexualidad que debe desprenderse progresivamente de la genitalidad. Es probable que de no existir un perodo de latencia durante la infancia, no existira sexualidad, sino nicamente una funcin reproduaora como la que se observa en la inmensa mayora de las especies anmales. Uno de los grandes mritos de

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198

Estudio psicopuifiln!icrj de las conductas

Psicoca'.'Arjgia de la diferencia entre .s.

Dicho estado estara ms prximo al sexo femenino, representando este de algn modo el primer sexo (en termino biolgico existe una inversin del mito de Adn del que surga Eva). El papel dei cromosoma Y consiste primariamente en inducir la secrecin de testosterona. que secundariamente produce la masculinizacin del tracto urogenital. En ausencia cel cromosoma Y o de testosterona, el desarrollo se dirige hacia una morfcioga femenina que representara la evolucin "pasiva espontnea". Los bilogos continan interrogndose sobre el papel del segundo crorr.cscma X del sexo gentico femenino 46 XX.

A. - SEXO CROMOSMICO
46 XY en el hombre. 46 XX en la mujer. La presencia de un segundo cromosoma X determina la presencia del "corpsculo de Barr" o cromatina sexual (de ah la ausencia de esta cromatina en los 46 XY y los 45 XO). Anomalas

Freud es haber podido hablar de la sexualidad del nio sin vergenza, agresividad o represin. A menudo, se dice que Freud "descubri" la sexualidad del nio. Nada mas falso si se entiende por ello que Freud descubri la sexualidad infantil, como Cristbal Coln descubri Amrica. Anteriormente a Freud. numerosos artculos mdicos destinados a demostrar los peligros de las practicas sexuales infantiles, los ingeniosos aparatos ideados con objeto de interferir todo "tocamiento" por parte del nio de sus rganos genitales, demuestran que la sexualidad infantil era conocida, pero reprimida, al menos desde la gran ola puritana de los dos siglos precedentes (siglos xvm y xix). El verdadero mrito de Freud es el de haber descubierto esta sexualidad infantil, pero en el sentido de levantar el velo que la tenia oculta. Esa sexualidad descubierta, puesta al desnudo, por un tiempo ha hecho olvidar el papel de la fase de latencia. que permanece tan misterioso a los ojos de los fisilogos como de los psiclogos o psicoanalistas. A medida que el infans se constituye como individuo, debe, no nicamente reconocer su propio sexo y renunciar al otro, sino tambin aceptar no hallar antes de bastante tiempo un verdadero objeto de satisfaccin sexual; quizs este largo periodo, llamado de latencia. tiene la funcin de permitir al infans toda una gama de experiencias, de ensayos y errores nunca satisfactorios por definicin (el orgasmo es ms tardo), pero que deja abierto el campo del descubrimiento. Algunos investigadores ven en ello una de las fuentes de xito de la especie humana. No abordaremos aqu el estudio del desarrollo de la libido, ya considerado (v. pg. 15); nos centraremos en la evolucin de la sexualidad y de sus avatares fisiolgicos y psicolgicos.

II. - Basesfisiolgicasy fisiopatolgicas de la diferenciacin sexual

- 45 XO: sndrome de Turner, caracterizado por una morfologa femenina con algunas malformaciones (pterigium colli) y una deficiencia mental de grado variable; - 47 XXY: sndrome de Klinefelter, con un morfotipo masculino de aspecto longilneo. La deficiencia es frecuente. Sealemos el problema de los mosaicos cromosmicos que se caracterizan por una dotacin gentica variable en distintas clulas gondicas. llegando a producir el cuadro del hermafroditismo verdadero con un ovotestes un o bilateral. En cuanto a los genitales externos, pueden observarse todo tipo de ambigedades.

B. - SEXO GONADAL Y SECRECIN HORMONAL


Normalmente el sexo cromosmico orienta la evolucin de la gonada desde la sexta o sptima semana de la vida embrionaria. Ya hemos visto que la secrecin de testosterona masculiniza el tracto urogenital. Tras una disminucin relativa de la tasa circulante de hormonas sexuales en el feto, se observa un brusco incremento alrededor del perodo neonatal, sobre todo en los varones. Estos niveles elevados se mantienen de tres a siete meses en el varn, regresando a las tasas bajas caractersticas de la infancia. Este mximo de secrecin hormonal masculina en el recin nacido explica la existencia de erecciones a esta edad, siendo responsable en parte de la orientacin psicosexual del sistema nervioso central. En la nia recin nacida, la elevacin de la tasa de hormonas sexuales es menos importante y se extingue ms rpidamente. Estos niveles de hormonas

Recordemos que debe distinguirse el SEXO GENTICO (cromosomas 46 XY o 46 XX). el SEXO GONDICO (estructura de las gnadas masculinas o femeninas), el SEXO CORPORAL (caracteres sexuales primarios: rganos genitales internos y externos; caracteres sexuales secundarios: vello, mamas, morfologa, etc.), el SEXO DEL ESTADO CIVIL y. para terminar, el SEXO -VIVIDO" (es decir, la identidad sexual reconocida por el individuo con sus componentes, segn Stoller: la identidad de gnero, es decir, el papel social de uno u otro sexo, y la identidad del sexo). Stoller distingue as dos nociones, el "gnero", que es un concepto psicolgico y sociolgico, y el "sexo", que es un concepto biolgico. No existen dos lneas sexuales totalmente diferenciadas, una masculina, otra femenina, desde la concepcin del huevo, sino por el contrario una constante interaccin que puede dar lugar a una represin fisiolgica de una lnea por la otra. Los frecuentes obstculos entre estas dos lneas estn ilustrados en cada perodo por ciertos tipos de anomalas. Las ms recientes investigaciones parecen demostrar que existira una especie de "sexo neutro", a partir del cual se producira el desarrollo.

200

psicpata'.:

conducta-,

Psicopai'ilogia de a diferencia e/tire sexos

20. :

sexuales elevados en el momento del nacimiento corresponderan a una fase de receptividad especial y transitoria del eje hipoiaJamo-hipofisario. Esta sensibilidad particular del S.N.C. del recin nacido varn parece demostrada en algunas especies animales. La intensa secrecin hormonal masculina dejada una marca indeleble, "masculinizar.do" el cerebro e inhibiendo el centro de actividad cclica hipotalamo-hiponsaria caracterstica del funcionamiento de las hembras. Tras un largo periodo de silencio, propio de la especie humana, las secreciones sexuales se reinician en la pubertad, que aparece entre los 10 y 17 aos en las chicas y entre los 11 y 18 aos en los muchachos (limites fisiolgicos extremos).

esta eleccin. Existen casos en los que la duda sobre la identidad se.xuai. por parte del cuerpo mdico y de la familia, produce deficiencias en el proceso de identificacin del nio, lo que permite una mayor plasticidad (Daymas). En estos casos un cambio de sexo ms tardamente es menos perturbador. Hemos repasado muy brevemente las bases fisiolgicas de la diferenciacin sexual. Hemos podido observar que los errores, las indferenciaciones. las incertidumbres existen en todos los niveles orgnicos de esta diferenciacin sexual. En los apartados siguientes estudiaremos los mecanismos psicolgicos, sociales, familiares e individuales, que actan una vez constituida satisfactoriamente la diferenciacin fisiolgica.

Principales anomalas

III. - Bases psicolgicas y sociolgicas de la diferencia entre sexos


Hablar de diferencia de sexos a nivel sociolgico introduce una dimensin poltica de la que ni nosotros ni el propio nio podemos escapar. La pregunta puede formularse de la siguiente forma: en qu medida la percepcin de una diferencia se acompaa de un sentimiento de jerarqua de valores9

a) Anomalas funcionales: ante todo hay que sealar la existencia de la PUBERTAD PRECOZ (antes de los 9 aos en las nias y de los 10 aos en los varones), de origen casi siempre tumoral en stos y generalmente funcional en aqullas. El diagnstico del tumor y su tratamiento, junto con la reciente posibilidad de frenar la actividad hipofisaria. dan a la medicina somtica armas para luchar contra estas pubenades precoces que perturban el equilibrio psicoafectivo del nio. Por el contrario, los RETRASOS PUBERALES (ms tarde de los 17 aos en la chica y de los 18 aos en el muchacho) son frecuentemente funcionales, cuando se dan aisladamente sin otros signos endocrinos. Sin embargo, es necesaria una cuidadosa exploracin del conjunto de las funciones hipotlamo-hipofisarias. Las dificultades psicoafectivas del tipo inhibicin-aislamiento son frecuentes por el desfase que este retraso de la pubertad provoca con respecto a los dems adolescentes. b) Anomalas orgnicas: se trata de los PSEUDOHERMAFRODITISMOS masculinos (gnada macho) y femeninos (gnada hembra). Los rganos genitales tienen una apariencia ambigua o contraria al sexo cromosmico que, por el contrario, es normal (46 XY o 46 XX). Esto se observa en caso de impregnacin del feto por la hormona del sexo opuesto (por ejemplo, pseudohermafroditismo femenino por hiperplasia congnita virilizante de las suprarrenales) o por insensibilidad de los receptores a la hormona normal (por ejemplo, en el testculo feminizante). En este tipo de pseudohermafroditismos resulta difcil comprobar la identidad sexual del sujeto. Cuando un nio ha sido educado en un sexo civil con el que se siente identificado, el cambio de sexo, despus de los 34 aos, plantea graves problemas, debiendo sopesarse la importancia de la ambigedad sexual, las posibilidades reales de la ciruga plstica y el grado de identidad sexual individual y social. Es decir, no puede formularse una regla general, constituyendo cada caso una indicacin particular. A ttulo general, numerosos trabajos (Stoller. Kreisler) han demostrado que el sexo social, es decir, el asignado al nio por los padres, constituye el centro organizador alrededor del que se afirma la identidad sexual del nio, y que en la medida de lo posible es preferible mantener

Las respuestas culturales a este interrogante son numerosas. Todos sabemos, al menos en las sociedades occidentales, hasta qu punto el sexo masculino ha servido (y sirve an) de referencia: los valores ticos, morales, fsicos, las caractersticas del varn tienen, en general, una tendencia a ser definidas en positivo; los valores contrarios o femeninos, en negativo. Es evidente que tanto los padres como el nio quedarn impregnados por tal modo de pensamiento. Por otra parte, consideramos fundamental para el nio el momento en que ste percibe la existencia de una diferencia sexual. Evidentemente, ese momento se ha ido preparando desde hace tiempo por el sexo que sus padres le han asignado en la forma de educarle, tratarle, vestirle, hablarle, etc. Sin embargo, todo ello va precedido por una importante fase, el perodo fusional normal con la madre, en el que el beb establece su sentimiento de existencia (su sel/), periodo que debe superar durante la fase de "separacin-individualizacin" (M. Malher) o durante la de "posicin depresiva" (M. Klein). Este sentimiento de existencia constituye el anclaje a partir del cual el nio se reconocer como individuo, antes de reconocerse un sexo. Stoller considera en estas condiciones que la relacin fusional madre-hija aporta a las nias un sentimiento de individualidad ms slido que la relacin madre-hijo a los varones, pues en este caso la diferencia de sexo introduce una duda identificatoria mayor. El resultado clnico es. en el muchacho y despus en el hombre, un mayor temor a la homosexualidad que en la nia, porque, segn Stoller. las races de lo que l llama la "masculinidad" estn menos implantadas. Una vez establecido el sentimiento de individualidad, el nio se enA J L R I A U L E R R A : Manual de psicopatoiogi;

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frenta ante el problema de la diferencia de sexos. Debe reconocer su pertenencia a un sexo y renunciar ai fantasma original de omnipotencia o de completividad. Evidentemente, la actitud de la familia juega aun en este momento un papel considerable, pero el nio se encuentra inserto en la dialctica del reconocimiento de una falta y la emergencia de un deseo. de la completividad y el placer. En :orno a estos cuatro -.armios, faltadeseo, completividad-placer. debe organizarse la sexualidad del nio, siempre caracterizada, como hemos precisado en la introduccin, por la inmadurez fisiolgica infantil. Esta inmadurez sexual fisiolgica nos lleva a distinguir genitalidad y sexualidad. El primer trmino implica la madurez de los rganos genitales y el segundo se centra en la busqueca de un placer, sin olvidar los tres pasos precedentes (falta-deseo-compiedvidad). Para el nio, cualquiera que sea su sexo, aceptar su falta es renunciar a su omnipotencia infantil (no nicamente poder ser satisfecho por la madre, sino tambin poder satisfacerla plenamente) y proyectar en la pareja paterna este estado de completividad envidiada. Por otra parte, el nio pasa del mito de la completividad narcisista al de la escena primitiva, a partir del cual se organiza la CURIOSIDAD SEXUAL. En la teora psicoanaltica. las tendencias "voyeuristas"/exhibicionistas del nio radican en esta curiosidad sexual, como tambin lo hacen sus deseos epistemoflicos en una sublimacin de buena calidad. De este modo, pueden observarse los sutiles desfases pticos que hacen pasar al nio de la dialctica de una completividad narcisista (diada madre-hijo) a la de la diferenciacin sexual (nio-nia en la fase edpica) y por fin a la ruptura generacional (nio-adulto en el perodo de latencia). Hemos visto que la disimetra de la pareja madre-hijo quizs explica la mayor incertidumbre identificatoria del nio comparado con la nia (Stoller). Esta disimetra, implica uno de los ms importantes problemas de la psiquiatra infantil, el de la disimetra de morbilidad en funcin del sexo? Vamos a abordar brevemente este punto.

de la diferencia entre

MORBILIDAD EN PAIDOPSIQUIATRA Y DISIMETRA EN FUNCIN DEL SEXO


Todos los estudios epidemiolgicos concuerdan en reconocer la existencia de una mayor representacin de nios que de nias en la poblacin que consulta en psiquiatra infantil. Ames de los 14 aos, la proporcin es de 60-65% de nios por 35-4096 de nias, proporcin que va disminuyendo poco a poco para invertirse alrededor de los 18 aos (1,4 chicas por 1 chico), nico perodo en el que el sexo femenino est ms representado en la primera edad. La disparidad entre sexos varia segn las diversas enfermedades. A ttulo de ejemplo podemos citar.- autismo infantil: de 3 a 4 nios por 1 nia; - otras psicosis infantiles: 2 nios por 1 nia:

- trastornos de conducta: 4 nios por 1 nia; - trastornos de lenguaje: 2 nios por 1 nia. Algunas patologas son casi especificas de un sexo: ei tartamudeo y los tics se observan en una proporcin de 7 a 8 nios por i nia. El predominio en muchachas no se observa mas que en la anorexia mental (10 nias por cada nio) y en los trastornos neurticos en una menor proporcin. Globalmente. puede decirse que los nios tienen una mayor fragilidad y que a igual diagnstico son ms seriamente afectados que las nias. Esta disparidad en perjuicio de los varones recibe mltiples explicaciones: orgnicas, sociolgicas, psicolgicas. La vulnerabilidad gentica y la fragilidad biolgica son indudablemente mayores en el nio (mortalidad neonatal mayor); lo mismo ocurre con la vulnerabilidad del desarrollo. A estos factores se aadira para algunos un elemento cultural: mayor inquietud de los padres por los muchachos que por las chicas, en razn de la importancia de la integracin social. A nivel individual, la identificacin ms directa entre madre e hija (Stoller) asegurara a sta una base ms slida que a un hijo varn. La dispersin en derredor de la norma parece diferente segn el sexo. Pocos estudios refieren una desviacin tpica de las distintas patologas comparando ambos sexos. Para los etlogos. una de las caractersticas del sexo masculino, en diferentes especies animales, es precisamente la mayor dispersin de las conductas en torno a la normalidad con. por tanto, un papel de exploracin e innovacin superior (I. Eibl-Eibesfeldt). Por su pane, el sexo femenino parece presentar mayor concentracin alrededor de la norma y asumir un papel ms importante de conservacin, tanto de las conductas como del "patrimonio" cultural en el ms amplio sentido de la expresin. La mayor representacin de los varones en psiquiatra infantil, se debe a su superior desviacin de la norma? Podemos afirmar, por ejemplo, que la escuela (v. pg. 390) tolera mal las desviaciones excesivas en relacin a una norma, quiz ms definida para el sexo femenino que para el masculino. Adems de las conocidas diferencias en la capacidad intelectual (superioridad de las nias en el rea verbal y de los chicos en el de la elaboracin lgica y la visualizacin espacial), existen importantes diferencias conductuales entre varones y hembras. En el parvulario. Zazzo ha observado un mayor ndice de revoltosos entre los nios, una cooperacin y sociabilidad superiores en las nias y una tendencia al aislamiento en actividades de construccin ms destacable en los nios. Como se ve, inquietud y aislamiento son valores ms bien "negativos", mientras que cooperacin y sociabilidad son "positivos", a juicio de la escuela. En relacin a este punto, existe todo un campo de investigacin epidemiolgica an muy poco estudiado. El problema de la variacin en la tasa de morbilidad en funcin del sexo es tanto ms importante cuanto que en los adultos la proporcin se invierte: todos los estudios demuestran que entre 25 y 35 aos, las curvas de morbilidad se cruzan; despus de esta edad las mujeres pasan a ocupar la primera posicin (neurosis, depresin), incluso teniendo en cuenta la superior mortalidad masculina. De esta forma, se plantea la cuestin de la

204

Estudio psicopaiolgico de las conducas

Psicfipaologia de la diferencia

entre sexos

prevencin y de la prediccin en psiquiatra infantil: depende nuestra actuacin principalmente de las reacciones de intolerancia o inquietud del medio? Se ignoran o no pueden descubrirse las futuras perturbaciones del adulto? ( v . Lo normal y lo patolgico, pg. 45).

IV. - La sexualidad del nio y sus avalares


A partir de los 2-3 aos, antes para otros autores, el nio parece reconocer su pertenencia a un sexo. La CURIOSIDAD SEXUAL se expresa directamente entre los 3 y 5 aos (preguntas sobre sus genitales), acompaada a menudo de una actitud exhibicionista. Esta ltima disminuye hacia los 5-6 aos, pero entonces empiezan a observarse los juegos de manipulacin o de exploracin (juego de mdicos entre nio y nia), al mismo tiempo que aparece un sentimiento de malestar y hasta de vergenza en relacin a los adultos. A partir de los 7-8 aos se produce un distanciamiento del otro sexo que perdura hasta el inicio de la adolescencia. En la escuela primaria, a pesar de ser mixta, los nios juegan con los nios y las nias con las nias. Paralelamente a estos descubrimientos sobre su propio sexo, van evolucionando las teoras del nio sobre la concepcin del beb: fecundacin oral (por los alimentos o el beso), despus miccional, nacimiento del beb por el ano o por el ombligo con fantasas ms o menos sdicas y agresivas de desgarros abdominales, etc. La escena primitiva (relacin sexual entre los padres) es vivida de una forma frecuentemente agresiva: ataque de la madre a cargo del padre, mordedura o castracin. Todo ello se ver influido por la actitud real de la pareja que el nio tiene ante sus ojos, determinando as la naturaleza de sus relaciones con otros.

A. - EVOLUCIN DE LAS MANIPULACIONES SEXUALES


El descubrimiento del sexo pronto se acompaa de su manipulacin. Integrada al principio, hacia el 6.-7. mes, en los esquemas sensoriomotores que favorecen el descubrimiento del cuerpo, la manipulacin del sexo pasa a ser rpidamente, desde los 2-3 aos, una actividad en s en la que la bsqueda del placer masturbatorio pronto ser lo esencial. A causa de la configuracin anatmica, la sexualidad del nio varn, visible y verificable, ha servido en principio de referencia y modelo (Freud), siendo explicada la sexualidad de la nia en negativo, en relacin con la del varn. Las MANIPULACIONES SEXUALES ms precoces (a partir del 6.7. mes), incluidas en los esquemas sensoriomotores, slo son posibles en el nio. Por otro lado, las madres explican con frecuencia, con un tono en el

aue se mezclan temor, orgullo, disgusto o placer i depende/, que. a ia hora del bao, "se lanza encima con fuerza". Las verdaderas masturbaciones aparecen hacia los 2-3 aos, tanto en e! nio como en la nia, atenundose durante uno o dos aos, para reemprenderse con intensidad entre los 5-6 aos, ya como masturbacin directa, ya como actividad rtmica: balanceo del cuerpo, flexin-extensin de las piernas, etc. Desde este punto de vista, parece que la nia descubre no solamente su cltons. sino tambin su vagina, del mismo modo que el nio descubre su pene. Podra hallarse un ndice indirecto de ello en la gran frecuencia de vaginitis de las nias, producidas por la introduccin de un objeto o del dedo en la vagina. A esta edad la actividad masturbatoria se acompaa de una frecuente actividad fantasiosa ms o menos culpabilizada. en funcin de la actitud de los padres: fantasa urinaria o defecatoria, fantasa sobre la escena primitiva parental. etc. En el perodo de latencia esta actividad masturbatoria desciende, pero no es raro que persista de forma intermitente. La reanudacin de las masturbaciones es casi constante en el perodo puberal y adolescente. La masturbacin del adolescente se caracteriza por el rico contexto fantasioso que la acompaa: fantasa sobre un/una eventual compaero/a, intensa culpabilidad, fantasma agresivo, vergenza y desazn, fantasas que alternan frecuentemente en el/la adolescente. Las desviaciones en relacin a esta sexualidad habitual estn representadas por las masturbaciones intempestivas en un contexto neurtico, habitualmente culpabizado (temor de enfermedad, de anomala, de deterioro de los rganos sexuales). Pueden producirse en un contexto exhibicionista, sin ninguna discrecin, muestra de un estado psictico. Ya hemos mencionado la curiosidad sexual del nio en relacin a la sexualidad del adulto, en particular la de los padres, con la activacin habitual de la pulsin "voyeurista". Esta pulsin puede alcanzar una intensidad casi patolgica, aunque la evolucin de las costumbres sociales la haya atenuado. Lo mismo sucede con su contrario. EL EXHIBICIONISMO, que en el siglo pasado se consideraba netamente patolgico. Actualmente, slo los adolescentes y preadolescentes exhibicionistas, muchas veces con conductas masturbatorias o agresivas, conservan su carcter desviado. Citaremos, a ttulo recordatorio, el exhibicionismo de los nios psicticos que no es en realidad ms que un desconocimiento de los lmites de su propio cuerpo. En relacin al exhibicionismo, sera quiz ms oportuno, en nuestra poca, hablar de exhibicionismo de los padres hacia los hijos. La evolucin de las costumbres ha conducido a los padres a un liberalismo beneficioso en lo que se refiere al cuerpo y la desnudez. Pasearse desnudo por la casa, compartir el bao, han pasado a ser conductas comunes en muchas familias. Sin embargo, los padres olvidan o fingen hacerlo que cuando su hijo crece puede vivir ese desnudo como una provocacin incestuosa, fuente de sufrimientos y paradjicamente de exacerbacin de sus conflictos psquicos (neurticos o psicticos).

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B. - EVOLUCIN DE LA PAREJA SEXUAL: EL PROBLEMA DE LA HOMOSEXUALIDAD

2.") En el curso de la adolescencia


La madurez sexual no se adquiere de forma mgica: un largo pereci de incertidumbre. vacilacin, indecisin, preludia el establecimiento e a identidad sexual. Este problema se trata con ms detalle en ei estudio de la adolescencia y de ciertos fenmenos de las bandas < v . Manusi de psicopaiologa del adolescente, cap. ". pg. 1 7 5). Simplemente diremos que las experiencias homosexuales transitorias, tanto en el chico como en la chica, son muy frecuentes y sin valor pronostico real. Las actitudes defensivas de los padres pueden hacer lerr.er una homosexualidad definitiva del adolescente y corren el riesgo de exacerbar las defensas neurticas de ste contra sus impulsos sexuales (culpabilidad, vergenza, ascetismo).

Conviene distinguir la sexualidad del nio y la del adolescente. Para el primero, por razn de su inmadurez fisiolgica, hablar de una "pareja sexuai" constituye una exageracin lingstica. Sin embargo, el nio, durante el periodo de latericia, evoluciona junto a unos compaeros que integran un grupo sociai. al cual, continuando con la distincin de Stoller, asegura su identidad genrica. Solo despus dei periodo de latencia. con la adolescencia y la aparicin de la madurez sexual, se plantea la identidad sexual y la eleccin de una verdadera pareja sexual. No abordaremos aqu la dimensin cultural de la homosexualidad: el valor positivo o negativo, iniciador o perturbador, de la experiencia homosexual varia totalmente de una cultura a otra. Lo mismo cabe decir del problema de la "normalidad" (normalidad es aqu lo opuesto a enfermedad) de la homosexualidad. Esta es considerada como una "enfermedad", un "delito", una desviacin tolerada o un estado casi privilegiado, segn el pas y su cultura. Por ltimo, diremos que una poderosa corriente de actitudes organicistas tiende a interpretar la homosexualidad dentro de un esquema puramente somtico, sin que ningn resultado, a excepcin de los estudios sobre gemelos, haya aportado argumentos rigurosos.

C. - EL NIO Y EL ADOLESCENTE OBJETOS DE MANIPULACIN SEXUAL POR PARTE DEL ADULTO

1.) En el curso del perodo llamado de latencia

Las relaciones con adultos pedfdos (sean homosexuales anales o heterosexuales), si son nicas o excepcionales y ocurren antes de la adolescencia, no parecen ocasionar alteraciones profundas, ni fijacin sexual definitiva. Por el contrario, la utilizacin regular y/o vena! de un preadolescente o de un adolescente por un adulto, puede fijar a este en una eleccin patolgica de objeto sexual. Aunque la realidad de estas agresiones sexuales de un nio por un adulto es indiscutible, mucho ms frecuentes son las quejas por parte del nio de una violencia sexual fantasiosa. Nada es ms difcil en este terreno que distinguir entre la agresin y el fantasma de agresin. Observamos, sin embargo, que estas quejas ocurren en un contexto especial: existencia de narraciones semejantes entre los compaeros, quejas "epidmicas" en una misma clase o internado. Cuanto mayor es el nio, tanto mayor es el riesgo de que la construccin mtica y/o mitomanaca sea elaborada, realista y difcil de evaluar. Se corre el peligro de avanzar por una espiral de angustia en la que familia, cuerpo mdico y servicios de justicia, amplifiquen por turno el relato del nio. Se recomienda por ello la mayor prudencia.

D. - DESVIACIONES SEXUALES PARTICULARES Fetichismo


En el captulo dedicado a la psicopatologa del juego (v. pg. 175) hemos examinado el destino del objeto transicional que habitualmente desaparece progresivamente. En algunos nios este objeto se conserva bastante tiempo ms all de la edad normal. Ello ocurre a menudo en relacin con una actitud de excesiva complicidad por pane de la madre.

Durante este perodo se fortalece la identidad genrica. De forma mayoritaria los nios, entre 7-8 y 12-13 aos, juegan casi exclusivamente con los nios de su mismo sexo. Muestran desinters y hasta menosprecio por los juegos, actividades o personas frecuentadas por el otro sexo. Estas relaciones "unisexuales" pueden acompaarse de atisbos de relaciones homosexuales de grupo o de pareja: concurso sobre el tamao del pene o la potencia urinaria, contactos manuales, bucales o anales, ms frecuentes en el muchacho que en la chica. Estas actitudes exclusivas pueden, en padres poco seguros de su propia eleccin sexual o encerrados en posiciones heterosexuales defensivas, hacerles temer una. futura homosexualidad. Lo ms frecuente es que no suceda nada. Mucho ms inquietante es la actitud del nio que desde esta edad no gusta ms que de los juegos del otro sexo, y nicamente frecuenta a los nios del sexo opuesto. Esta aparente "heterosexualidad" enmascara, en realidad, una duda sobre la identidad del gnero y puede constituir un verdadero ncleo homosexual ulterior, mientras el nio se identifica con las conductas sociales del gnero opuesto. En tales nios la constelacin familiar suele estar perturbada: padre dbil ms o menos ridiculizado por su mujer, madre profundamente hostil en relacin con el sexo de su hijo, sobre todo si se trata de un muchacho. Este ambiente llega a ser caricaturesco en el TRANSEXUALISMO. Conviene, a pesar de todo, ser muy prudente en cuanto a dictaminar evolucin y pronstico a largo plazo, pues la adolescencia permite numerosos cambios.

208

Estudio psicopatologico

as conductas

de a diferencia entre sexos

Winnicott seala el riesgo de ver este objeto transicional transformado en fetiche. En algunos casos, el objeto elegido tiene desde el principio una significacin fetichista (ropa interior femenina perteneciente a la madre). En la pubertad puede observarse, sobre todo en el varn, una reactivacin del uso de los objetos fetiches, pudiendo conducir al adolescente al inicio de comportamientos perversos: el uso de! objeto fetiche en el curso de las masturbaciones.

E. - EL PROBLEMA DE LA PERVERSIDAD Y DE LAS PERVERSIONES

Travestismo
En esta conducta desviada propia de los muchachos, segn Stoller. la identidad del sexo est afirmada (el muchacho se reconoce como tal), pero la del gnero es fluctuame. El travestismo es frecuentemente episdico y corresponde a momentos de crisis: angustia por abandono, por ruptura familiar, etc. En otros nios, el travestismo representa una conducta ms elaborada, inicindose a una temprana edad: desde los 3-4 aos estos nios gustan de vestirse con las ropas de su madre. Son constantes la complacencia e incluso la provocacin materna. El padre est ausente fsica o psquicamente, pudiendo adoptar el mismo tipo de complicidad que la madre en cuanto al sntoma de su hijo.

Transexualismo

Conviene distinguir entre conducta perversa 'perversin) y estructura perversa (perversidad). Las perversiones son tipicamente conductas sexuales desviadas en las que la pareja slo es utilizada como objeto para obtener satisfaccin sexual. La perversidad, por el contrario, es una estructura mental cuyos determinantes son. segn los autores, constitucionales (posicin psiquitrica tradicional) o psicogenticos (negacin del sexo femenino). La propia naturaleza del nio, su inmadurez sexual, en la que deben distinguirse genitalidad y sexualidad, ha llevado a algunos autores, Freud el primero, a hablar de la "perversidad" del nio. En el presente captulo se ha mostrado cmo la eleccin del objeto sexual es. por definicin, fluctuante y no anuncia necesariamente una organizacin perversa ulterior. Ms importante y actual nos parece la problemtica de la agresividad ligada o no a la sexualidad. La perversidad se asimila entonces a un comportamiento sadomasoquista prevalente. Se trata de un concepto ambiguo, puesto que con el mismo trmino se engloban teoras organicistas y psicopatolgicas. De forma muy esquemtica la organizacin pulsional del nio llamado perverso revela una invasin de la pulsin libidinal por la pulsin agresiva; el placer se obtiene mordiendo, atacando, destruyendo. as como manchando, desfigurando... Si la agresividad representa una fase importante del aprendizaje del nio, corrientemente se observa a partir de la fase de socializacin (7-8 aos) una desvinculacin progresiva de estas dos pulsiones. En algunos nios, el placer no se obtiene ms que en un clima de destruccin (sadismo) o sufrimiento (masoquismo). Hemos estudiado con ms detalle estos puntos en el capitulo precedente (v. pag. 192).

Es, segn Stoller. "la conviccin por parte de un sujeto, biolgicamente normal, de pertenecer al otro sexo". Es prcticamente especifico del sexo masculino. Podra afirmarse que la identidad de sexo est perturbada (rechazo de su sexo biolgico), mientras que la de gnero est profundamente consolidada (los sujetos se identifican totalmente con el gnero del sexo opuesto). La paidopsiquiatra se enfrenta raras veces a este problema, pues el transexual no consulta durante su infancia. Slo lo hace en la edad adulta para obtener una transformacin de su sexo conforme a su identidad genrica. Segn Stoller, la relacin de la madre con el futuro transexual est caracterizada "por una simbiosis demasiado gratificante": cuanto ms prolonga esta simbiosis la madre, tanto ms obligada se siente a gratificar al nio en todo momento, y tanto mayor es el riesgo de que la feminidad infiltre el ncleo de la identidad de gnero. As se comprende que la consulta de la madre por su hijo transexual sea excepcional. La complicidad entre madre e hijo es, segn Stoller, muy estrecha: la madre amamanta al nio durante ms tiempo, establece contacto cutneo directo con l, le viste como a una nia. El padre est ausente o su figura cuenta poco. Aunque ms raro, tambin existe transexualismo femenino. La evolucin a largo plazo queda determinada por el cambio de sexo y sus consecuencias, pero ste es un problema que rebasa los lmites de esta obra.

F. - SEXUALIDAD VENAL DEL NIO


Ya se trate de prostitucin o de homosexualidad, la existencia de una sexualidad venal en u n / u n a adolescente, o incluso en un/una preadolescente. implica, al menos en su origen, la existencia de una serie de factores que se complementan reciprocamente. Los determinantes sociolgicos parecen preponderantes (dficit cultural, escasos medios econmicos, familia disuelta, alcoholismo, etc.). sobre todo si esta sexualidad est "organizada" de forma especial y es ejercida bajo la "coaccin-proteccin" de los adultos. En algunos casos existe un perfil ms patolgico que caracteriza al individuo, especialmente cuando se observan comportamientos de tipo psicoptico. La sexualidad venal puede, en ocasiones, representar la fuente de los ingresos econmicos necesarios para la adquisicin de drogas en el toxicmano Uipo.de delincuencia por necesidad: v. Prlogo). En ocasiones, el paso al acto sexual se integra en perturbaciones ms

Estudio

ucias

profundas de la personalidad, como se observa en algunas bouffas delirantes o psicosis del adolescente, sobre todo en la chica cuya temtica delirante se centra en la maternidad. Puede tratarse en estos casos ms que de una sexualidad venal de una sexualidad catica e intempestiva.

TERCERA PARTE
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GRANDES REAGRUPACIONES NOSOGRFICAS

14
Defectologa
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En este captulo se encuentra reunido un conjunto patolgico bastante dispar, cuyo nico punto en comn consiste en la existencia de un dficit, cualquiera que sea su naturaleza (sensorial, motor, mental). En todos los casos esta deficiencia repercute profundamente en el proceso madurativo habitual del nio, entraa importantes cambios en la dinmica familiar (centradas en la aceptacin o rechazo del dficit), suscita, secundariamente, dificultades en la elaboracin de la autoimagen de cada nio, produciendo as "alteraciones reactivas" que. por su intensidad, pueden pasar a un primer plano. El riguroso anlisis de todos estos factores es indispensable antes de atribuir al conjunto de manifestaciones constatadas una etiologa puntual. En el plano epidemiolgico, la frecuencia de un impedimento severo en la poblacin general es del 14 por 1.000 (Salbreux y cois.). En el conjunto de nios con dficit, la distribucin es la siguiente: - deficiencia mental profunda y severa: 21 - afectacin motora: 1996; - comicialidad: 1896; - trastornos sensoriales: 1796, - ambliopas: 4,696, - cegueras: 2,496, - hipoacusias: 4,896, - sorderas: 5.596. En el anlisis factorial de estos nios es constante un elemento: la frecuencia de la coexistencia de varias afectaciones (42 96 de os nios con impedimentos severos sufren otros aadidos: deficiencia mental severa, parlisis cerebral infantil, comicialidad, trastornos del comportamiento...). Esta constatacin plantea importantes problemas de higiene mental, pues la mayora de las instituciones aceptan con reticencia a los nios con varias deficiencias. Las encuestas epidemiolgicas (Duplant y cois.. Zafiropoulos y cois.) demuestran la importancia de la primera orientacin: la

M sordera profunda: dficit de 60 a S5 decibehcs. M sordera ligera: dficit ce 40 a 60 decibelios. ts posible a adqu;s;c:on del lenguaje, pero la articulacin y 1 voz sor. Defectuosas: 3 mala audicin: dficit inferior a -O decibelios. ai lenguaje se desarrolla. Existen a veces problemas de articulacin. Segn la distribucin del dficit en funcin e la frecuencia, se distinguen tambin: 1) las cunas en pendiente en las que el dficit aparece sobre iodo en los agudos: ~.) las curvas horizontales cuyo dficit es idntico cualquiera que sea la frecuencia: 3) las curvas en U en las que el dficit se manifiesta en una banda de frecuencia que afecta o no la zona de conversacin. b) Clasificacin segn el tipo anatomofisiolgico 9 Sorderas de transmisin: las mas frecuentes, la conduccin sea es normal, la percepcin de la palabra no est muy perturbada: sorderas de percepcin: la recepcin de la palabra est muy alterada, las dificultades de aprendizaje fontico son considerables. Aparecen aisladas o asociadas a las precedentes; 31 alteraciones de la identificacin: frecuentes en las sorderas de percepcin; pueden existir aisladamente.- trastornos de integracin auditiva o de simbolizacin de origen central. c) Clasificacin segn la etiologa Origen gentico (50 %): congnita o degenerativa; origen prenatal: embriopata (rubola) o fetopata; origen neonatal: prematuridad, sufrimiento perinatal (2096);

mayora de los nios permanecen en el "punto de partida" 82.5 '^ ). pocas veces vuelve a considerarse una nueva orientacin del caso. La eleccin de este punto de partida depende de la naturaleza del o de los dficit, estando ademas determinada por e! nivel socioeconmico familiar.

I. - Deficiencia sensorial
La existencia de un dficit sensorial priva al nio de la fuente de informacin que normalmente le permite descubrir el mundo en una interaccin circular repetida durante mucho tiempo, antes de ser dominada y luego interiorizada en su psiquismo. La ausencia del retorno visual o auditivo habitual invalida todo un canal de comunicacin. El problema reside en el hecho de que el nio no reconoce, en un principio, su deficiencia, y es su medio el que se enfrenta a las mayores dificultades para comunicarse sin utilizar este canal inexistente, con lo que corre el riesgo de vivir por su propia cuenta el sentimiento de dficit y proyectar ste en la vivencia del nio. Un deficiente sensorial no es un nio "normal sin vista u odo": es otro nio. La no-aceptacin o no-reconocimiento de esta alteracin pueden llevar a graves perturbaciones en las diversas etapas madurativas. El dficit sensorial plantea un doble problema: por una parte, una diferencia fundamental en la dotacin gentica inicial modifica algunos ejes del desarrollo (en particular, la organizacin temporoespacial): por otra, una interaccin con el medio que puede organizarse en torno a un dficit vivido tanto por el nio como por sus padres como una herida intolerable. Esto explica la frecuencia de alteraciones psicopatolgicas en los dficit sensoriales. Es lgico pensar que las dificultades sern tanto ms importantes cuanto ms masivo, congnito o precoz sea el dficit: En los dficit secundarios las dificultades instrumentales sern menos importantes, pero la problemtica de la injuria o de la prdida pasarn a primer plano. A. - SORDERA 1.) Definicin - Generalidades "El nio hipoacsico es aquel cuya agudeza auditiva es insuficiente para permitirle aprender su propia lengua, participar en as actividades normales de su edad, seguir con aprovechamiento la enseanza escolar general" (definicin de la O.M.S.). La sordera se define en funcin de su intensidad, de su naturaleza o de su etiologa. a) Clasificacin segn la intensidad Esta clasificacin est establecida en la zona de conversin entre 500 y 2.000 perodos/seg. para el mejor odo: sordera total: dficit superior a 85 decibelios;

M adquiridas durante la infancia: causas infecciosas (meningitis), txicas (estreptomicina), traumticas (fractura del peasco). Alrededor de un 3696 de sorderas, tienen CAUSA DESCONOCIDA. El problema que plantea el nio sordo est condicionado por la adquisicin o no del lenguaje hablado y escrito. Cuanto ms intensa sea la sordera, tanto mayor la probabilidad de que exista mudez. La sordera total priva al nio de toda informacin acstica y hace perder su valor a toda emisin sonora: se observa que el balbuceo de los 2-3 primeros meses desaparece completamente hacia los 5-6 meses. Esta privacin sensorial provoca alteraciones del proceso madurativo, que son incrementadas por una inadecuacin constante entre la forma particular de interaccin del nio y la respuesta del medio. El momento de aparicin de la sordera debe por ello tenerse en cuenta: puede ser al mismo nacimiento o antes de la adquisicin del lenguaje, o. por el contrario, tras la aparicin del lenguaje (tratndose entonces de preservar lo que ya se ha adquirido). Las tcnicas de exploracin de la audicin ya han sido estudiadas (v. pg. 64).

216

Grandes

2.) Dificultades psicolgicas del nio sordo


a) Desarrollo cognitivo

desconocimiento de las inflexiones de voz, dificultad para captar los juegos de palabras o expresiones paradjicas (por ejemplo, el nio que regresa sucio y al que la madre le dice: "caramba, qu limpio ests"!), lenguaje rgido y poco matizado, etc. Todas estas caractersticas producen una profunda alteracin en las vas de comunicacin habituales, especialmente si el medio no se adapta al nio sordo. As se ha demostrado que los nios sordos, hijos de padres con la misma deficiencia, estn mejor adaptados afectiva y socialmente (Pintmer y cois.). De igual forma, en regiones donde la sordera hereditaria es frecuente, los nios sordos estn mejor integrados (Rpond). Todo ello otorga importancia al pape de los padres del nio sordo. Las reacciones de vergenza o culpabilidad, de rechazo o sobreproteccion. deben superarse, antes de emprender una verdadera "educacin" de los padres. Es importante mantener el lenguaje (es peligroso que los padres sean mudos con su hijo sordo), pero tambin lo es aumentar el contacto humano ("dilogo tnico"). Tambin cuenta la comunicacin por medio de la mirada y el gesto en el nio pequeo. La informacin a los padres y su estrecha colaboracin son factores necesarios e indispensables cuando se intenta ensear a hablar a un nio sordo. c) Psicopatologa del nio sordo Abordaremos en este apartado las dificultades que se producen como consecuencia de los rasgos hasta aqu citados. Estadsticamente la frecuencia de patologa psiquitrica en la poblacin de nios sordos es cifrada entre un 6 y un 15%. pero parece superior a la que se observa en una poblacin de nios oyentes. No hay relacin directa entre la intensidad del dficit auditivo y la existencia de alteraciones psiquitricas. Por el contrario, Williams encuentra mayor frecuencia de trastornos psiquitricos en casos de prdida moderada de audicin. Aunque de naturaleza muy diversa, las asociaciones psicopatolgicas ms frecuentes son: 1) sordera y retraso; 2.) sordera y alteraciones del comportamiento: 3) sordera y autismo infantil.

Evidentemente, es necesario tener en cuenta la intensidad de la sordera y sobre todo su efecto sobre el lenguaje. La ausencia de lenguaje fue durante mucho tiempo considerada como un obstculo esencial para el desarrollo intelectual satisfactorio del nio sordo. Sin embargo, la evaluacin de las capacidades intelectuales mediante pruebas no verbales, o mediante tests especialmente concebidos, muestra que los nios sordomudos en la medida en que estn correctamente estimulados desarrollan una inteligencia prctica cercana a la normal. No obstante, persiste un desfase en el campo de la abstraccin y del pensamiento formal. Es decir, los nios sordos presentan un retraso de dos a cinco aos en sus adquisiciones en relacin a los nios sin dicho dficit. Los retrasos ms importantes se observan en las pruebas que precisan razonamiento abstracto. Para Olron, el nio sordo se mantiene en el nivel perceptivo sin alcanzar el conceptual. Las capacidades de orientacin temporoespacial (Bideaud. Colin y cois.) parecen deficientes; la construccin de relaciones espaciales, la prctica de relacionar perspectivas, muestran un retraso de dos o tres aos respecto a los oyentes, asi como la persistencia de una estrategia que difcilmente supera el estadio de la imitacin gestual. Hay que decir que los resultados estn lejos de ser homogneos. Algunos trabajos (Furth y Youniss. citados por Bouton) encuentran que los nios sordos dan prueba de una inteligencia operacional igual, si no superior, a la de los nios que oyen. La comparacin con nios oyentes que proceden de medios desfavorables en cuanto al lenguaje (carencia cultural, social) conduce a pensar que el retraso sera debido ms a una deficiente experiencia general que a una falta especfica del lenguaje (Bouton). Por ltimo, se observa una equiparacin de los rendimientos a medida que aumenta la edad. As, la memoria visual de los nios sordos es inferior a la de los dems nios, pero esta diferencia no existe a partir de los 15-16 aos (Rozanova, citado por P. Aimard). b) Desarrollo afectivo

Sordera y retraso: en un importante nmero de casos, la sordera se inscribe en un cuadro de enfermedad hereditaria con afectacin del S.N.C. (morfodisplasias diversas, enfermedad metablica. afeccin degenerativa) o con una patologa multifocal (rubola congnita, prematuridad, incompatibilidad Rh, etc.). El retraso y la sordera refuerzan sus efectos dismadurativos recprocos. Sordera y trastornos del comportamiento: hemos sealado la frecuencia de las conductas impulsivas, colricas, negativistas. Estos comportamientos pueden alcanzar una intensidad tal que llegan a formar parte de un cuadro de organizacin psicoptica: reacciones antisociales, violencia, desviaciones sexuales, etc., que, segn Altshuler y Rainer, son bastante frecuentes. Sordera y autismo: numerosos autores apuntan la frecuencia de esta asociacin. Conviene distinguir los rasgos de comportamiento de ndole

De igual modo que para el desarrollo cognitivo, la intensidad de la sordera condiciona las dificultades de relacin. La incapacidad de utilizar la comunicacin verbal explica ciertos comportamientos frecuentes: el nio sordo es ruidoso, poco disciplinado, de notable labilidad emocional. Es descrito como testarudo, obstinado, con poca tolerancia a la frustracin, colrico. Sus juegos son solitarios, con un repliegue en s mismo a veces muy importante (Aimard). En cuanto a las relaciones, se habla de un comportamiento egocntrico, de dificultades para comprender y experimentar los sentimientos del otro (Altshuler). Los sentimientos de inseguridad son frecuentes, pudiendo llegar hasta un complejo persecutorio. Cuando el nio sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que la comprensin del lenguaje de los dems, tiene caractersticas particulares:

psictica (reacciones de retraimiento y aislamiento) de la psicosis en tanto que estructura mental. Muchos nios sordos presentan ausencia de lenguaje e indicios de tales reacciones. El comportamiento en apariencia indiferente hacia el otro, la utilizacin del otro como una simple prolongacin del yo (por ejemplo, servirse de la mano de otro como objeto), pueden recordar una psicosis. En realidad, el deseo de contacto, la adaptacin rpida a la relacin interpersonal, la evolucin del contacto en el momento en que el nio descubre el mundo sonoro, demuestran que estas reacciones representan conductas adaptativas frente a la privacin sensorial. Sin embargo, la asociacin entre autismo infantil y sordera no es excepcional: el rechazo permanente de contacto, las estereotipias, la incapacidad, incluso el rechazo a adaptarse a una relacin social y aceptar una comunicacin por medio del lenguaje, deben alertar rpidamente. El abordaje teraputico es difcil, ya que el nio autista utiliza frecuentemente su dficit sensorial como medio suplementario de aislamiento, de rechazo del contacto. Estas dificultades justifican la necesidad de instituciones especializadas para estos nios poliafectados.

interacciones con el medio. El seguimiento con la mirada desde los primeros das, el reconocimiento de una cara familiar, el estadio del espejo. er.c.. son etapas fundamentales de la maduracin en las que primordialmente interviene la mirada-visin. Esta privacin de estmulos visuales es la responsable del especial desarrollo ce; nio ciego que no debe ser considerado como un nio normal sin vista, sino ms bien como un nio diferente. Asi. a ttulo de ejemplo, la motncidad del nio pequeo esta muy influida por la estimulacin visual: "la motncidad es. al principio, automoiricidad. Ulteriormente es motivada por seales exieriores visuales en particular, mientras la posicin sedente y la marcha permiten la exploracin del espacio. Estas seales no existen en el nio ciego, siendo sus necesidades satisfechas por otro". El estudio del bebe demuestra que su mirada se dirige a la mano o al ocje:o que sostiene cuando uno u otra pasan por su campo visual. Este seguimiento representa el primer paso de la reaccin circular primaria. Se comprende, por ello, cmo la desaferentacin sensorial puede modificar profundamente e! proceso madurativo normal.

2.) Dificultades psicolgicas del nio ciego B. - CEGUERA a) Desarrollo psicomolor 1.) Definicin - Generalidades
En los primeros meses de vida se describe a los nios ciegos como bebs tranquilos, pasivos. Se observan pocos movimientos espontneos en los miembros superiores que, en ausencia de estimulacin, permanecen en posicin neonatal (semiflexin. manos a nivel de los hombros). La motricidad de los miembros inferiores suele ser ms rica (Burlingham). La presin voluntaria del objeto se produce muy tarde y la nocin de permanencia del objeto se adquiere pasado el primer ao y es inestable durante mucho tiempo. Se observa frecuentemente retraso en el desarrollo postural. La marcha se adquiere tardamente (entre los 2 y 3 aos) y existe el riesgo de crear una dependencia suplementaria del medio (atencin!) si ste no es ayudado debidamente. Asi se explica la posible relegacin de algunas funciones (manipulacin del objeto, vestirse, marcha) que no son reforzadas por la respuesta visual.

En Europa suele considerarse ciego a un nio cuya agudeza visual es inferior a 1 / 2 0 (U.S.A.: 1/10). La ambliopa corresponde a una agudeza inferior a 3/10. En el plano pedaggico, el nio ciego es aquel cuya escritura ser necesariamente el "braille" y no el "negro" (nombre dado a la escritura de los videntes). Ambas definiciones se reagrupan en un todo. Definidas as, la ambliopa profunda y la ceguera afectan en Francia, a alrededor de 3.000 jvenes menores de 21 aos. En realidad estas definiciones son demasiado restringidas, no tienen en cuenta el campo visual, ni la visin perifrica (como en Estados Unidos). Existen todos los intermedios posibles entre la ceguera y la visin normal; estos remanentes visuales son los que condicionan la evolucin psicoafectiva de cada nio. El momento de aparicin de la ceguera tiene tambin un papel considerable. El desarrollo del nio ser muy diferente si ha recibido informaciones visuales o no. No podemos extendernos ms en estas consideraciones; aconsejamos a los interesados la lectura de publicaciones especializadas. En Francia, la orientacin pedaggica de los nios ciegos, despus de 1975, est regida por la ley de orientacin del nio disminuido. Los padres del nio ciego pueden obtener gracias a esta ley una plaza de educacin especializada. La ausencia de uno de los principales canales de aferencia sensorial priva al nio ciego de una fuente considerable de informaciones y de

b) Desarrollo cogniivo
Sin contar con las alteraciones especficas debidas a una etiologa particular, el desarrollo intelectual del nio ciego se caracteriza por un cieno retraso en relacin a los nios videntes. La actividad exploratoria por si sola no puede reemplazar al conjunto de las informaciones suministradas por la asociacin de la manipulacin y la visin. Las pruebas de exploracin tctil, as como las de tipo espacial (Hatwell, Menaker). evidencian un retraso constante. Sin embargo, este retraso inicial tiende a superarse con la edad. El rendimiento intelectual de los nios ciegos

220

Grandes reagrupaciunes nosoyrficas

tentativas de exploracin tctil o la frecuente desaprobacin que suscitan sus bsquedas. Los "blindismos" son cienos movimientos peculiares de los ciegos: gestos automticos, repetitivos, rtmicos (balanceo de la cabeza, del tronco, de un miembro, saltos de un pie a otro, dedo en los ojos...), ms frecuentes cuando el nio esta solo o aislado, que disminuyen o desaparecen tras una actividad fsica. Se han interpretado como movimientos autoestimulativos. Pueden observarse todos los pasos intermedios entre el "blindismo" intermitente, anlogo a algunos hbitos motores de los videntes, y los "blindismos" que son verdaderas estereotipias reveladoras del retraimiento autista.

presenta una distribucin sensiblemente normal, idntica a la de a poblacin vidente, si exceptuamos las deficiencias intelectuales debidas a algn factor particular, que evidentemente son muy frecuentes en la poblacin de nios ciegos (encefalopata prenatal o neonatal). El lenguaje del nio ciego tiene asimismo una evolucin peculiar. Tras una primera fase normal, se produce un estancamiento, incluso una verdadera regresin, durante el segundo ao: el repertorio verbal aumenta poco o disminuye. A partir del tercer ao, el lenguaje progresa, pero se utiliza como una autoestimulacin o como una tentativa repetida de aprehender mejor el objeto. Estas motivaciones seran el origen del VERBALISMO tan frecuentemente observado en el nio ciego: parloteo solitario, repeticin de palabras o frases cuyo sentido no siempre es comprendido.

c) Desarrollo afectivo
Se han descrito cienos rasgos habituales en el nio ciego: ansiedad, notable huida de la competicin, falta de agresividad, sensibilidad a las frustraciones. Sin embargo, conviene sealar el importante papel del medio, pues la ceguera hace al nio, ms que ningn otro dficit, dependiente de l. Las reacciones de la familia ante la ceguera del nio son siempre vivas e intensas, yendo del abandono afectivo a la sobreproteccin, pasando por todas las combinaciones intermedias. Para Max Field: "e/ nio ciego es tan dependiente de su medio que la mayor parte de sus posibilidades de. accin, en un momento dado, son reflejo de la eficacia de su entorno". Las madres, tras un perodo de resentimiento, suelen atravesar por un estado depresivo, cuando el nio tiene 2 o 3 aos, debido a la culpabilidad desencadenada por sus afectos agresivos, o a un sentimiento de incompetencia. La relacin madre-nio ciego corre el peligro de organizarse alrededor de la sobreproteccin materna desplegada por las exigencias del dficit, pues "pocas madres pueden comprender que, en realidad, el nio no vive una deficiencia, sino un estado 'diferente' al del nio vidente" (Lairy). El entorno, y sobre todo la madre, deben ser ayudados. Sin embargo, segn Lairy y cois., parece importante matizar la afirmacin general segn la cual la actitud del medio sera la responsable de la inadaptacin propia de la ceguera: la ausencia de visin hace muy difcil la educacin del nio y justifica cualquier esfuerzo de apoyo.

La psicosis precoz sera para algunos autores ms frecuente en el nio ciego que en el sordo (Freedman). Es de destacar la importancia de las estereotipias. El nio afecto de varios dficit hace muy difcil el abordaje teraputico.

II. - Encefalopatas infantiles

d) Abordajepsicopatolgico
Algunas de las conductas encontradas en el nio ciego parecen inscribirse en un registro psicopatolgico particular. En el rea de la organizacin motora, se han descrito frecuentes FOBIAS AL CONTACTO: el nio retira la mano o la abre cuando se le acerca un objeto (Lairy). Este hecho parece constatar un desinters frecuente hacia actividades de manipulacin manual en la primera infancia, al tiempo que los miembros inferiores son utilizados activamente. Por otra parte, el nio sobreprotegido percibe la ansiedad del medio ante sus

Las relaciones entre una encefalopata de etiologa determinada y la organizacin psicopatolgica de un nio, estn lejos de ser simples. El estudio psicopatolgico de los nios encefalpatas profundos ha estado limitado durante mucho tiempo a la simple cuantificacin de su dficit. En la actualidad no puede ya ignorarse el peso de los diversos factores (ambiente, familia, institucin, historia del individuo) que matizan la expresin clnica de tal encefalopata. La dificultad de estos estudios oscila siempre entre dos polos opuestos: por un lado, considerar que el conjunto de las conductas observadas no puede reducirse a ser la consecuencia de un defecto neurofisiolgico, lo que implica reducir el nio encefalpata a su nico dficit; por otro, considerar que la "vivencia" individual, la relacin particular con la madre, pueden ser los nicos responsables del estado actual del nio, posicin que llega a negar o. ignorar todo factor etiolgico que no sea existencial. En el captulo dedicado a la psicopatologa de las funciones cognitvas (v. pg. 140) hemos intentado mostrar los pasos seguidos por la clnica: despus de la evaluacin del rendimiento intelectual y el hallazgo de las conductas patolgicas asociadas (nivel serniolgico). es conveniente intentar comprender cmo se articulan entre s estas conductas (anlisis psicopatolgico sincrnico) o situarlas en el proceso madurativo propio del nio (anlisis psicopatolgico diacrnico). Para terminar, es necesario investigar los factores que han contribuido a generar ese estado, sean externos o internos (nivel etiolgico). Habiendo ya analizado los dos primeros niveles, as como el papel de los factores ambientales (familiares y socioeconmicos, entre otros), no presentaremos aqu ms que un breve resumen de las principales etiologas orgnicas responsables de las encefalopatas infantiles, explicando de cada una sus elementos distintivos. A titulo de ejemplo y en razn de su frecuencia, haremos una excepcin con el nio monglico.

osogrflcas

A.- TRISOMA21

importante, sea motora no para en un sitio, va de un lado a otro, gesticula), sea intelectual actividad cambiante, falta de atencin;, sea afectiva 'cambios bruscos de humor). Esta inestabilidad contrasta cor. el periodo de pasividad precedente. Suele ser origen de dificultades de integracin en el grupo de nios y enfrenta a la familia con el problema que. hasta entonces, haba podido ser negado o ignorado. Desarrollo cognitivo El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. En una importante poblacin (Moor). la curva del C.I. parece guardar una distribucin gaussiana, anloga a la poblacin general, pero con un desfase de unos 50-60 puntos. Pueden encontrarse monglicos "dotados" con cocientes de 70 y otros cuyo C.I. es inferior a 20. La media se sita alrededor de 40-45. Los resultados son en conjunto homogneos, con una pequea dispersin de los valores, tanto en las escalas verbales como en las manipulativas (W.I.S.C.). Las adquisiciones pedaggicas son importantes, pero se mantienen limitadas: acceso a los principios bsicos de la lectura, esbozo de las operaciones matemticas simples (adicin). Este nivel raramente es superado, no alcanzndose el estadio de las operaciones lgicas en la mayora de los casos. Estos elementos sitan el marco evolutivo del nio monglico: el aprendizaje es posible pero limitado. Por otra pane, estos nios son especialmente sensibles al condicionamiento, sobre todo cuando es reforzado con una gratificacin (afectiva, alimenticia, etc.). Un condicionamiento tal puede permitir obtener asombrosos "rendimientos" pedaggicos, que no tienen para el nio ningn significado ni utilidad, y que necesitan un continuo reforzamiento, con frecuencia al precio del equilibrio afectivo. Desarrollo afectivo

La trisomia 11. mongoiismo o sndrome de Down (Estados Unidos) es la ms frecuente de las aberraciones cromosomicas autosmicas. Aunque el cuadro clnico se conoce desde mediados del siglo xix (Seguin, 1846). no es sino hasta 1959 cuando Turpin, Lejeune y Gauthier encuentran su relacin con una anomala cromosmica: cromosoma 21 suplementario (45 XY). En el 95 % de los casos se trata de un cromosoma libre, en un 3 o de una translocacin y en un 2 % resulta ser un mosaico. La frecuencia de aparicin es de alrededor de 1 por 700 nacimientos. El nico factor etiologico comprobado es la edad de la madre: antes de los 30 aos el riesgo es de 1 por 3.000 nacimientos; de 35-39 de 4 por 1.000; ms all de los 45 aos de 1 por 50. Para todas las mujeres de riesgo elevado (madrs aosa, existencia de una trisoma en la familia, constatacin de una translocacin solapada), la amniocentesis permite un diagnstico prenatal durante el segundo trimestre del embarazo, con la posibilidad de interrumpirlo. En una poblacin de nios impedidos la frecuencia de mongoiismo es cerca del 19% de aquellos cuyo C.I. es <65. No describiremos el cuadro clnico, pero examinaremos los rasgos de comportamiento ms frecuentemente encontrados en el nio afecto de una trisomia. Ante todo, hay que precisar que no hay un monglico-tipo, sino que cada nio es, cualquiera que sea su patologa somtica, el producto de la combinacin de su dotacin neurofisiolgica de base y su experiencia particular, la cual puede hacer variar de forma ilimitada aquella dotacin. Esta constante interaccin es la causa de la diversidad individual, observndose nios profundamente deficientes, otros cuyo comportamiento da muestras de una organizacin psictica. y otros, con un dficit moderado que se comportan como "dbiles armnicos" y amables. Los rasgos que vamos a citar constituyen el teln de fondo que la historia individual colorear de diversas formas. Desarrollo psicomotor Est globalmente enlentecido, siendo difciles las adquisiciones dadas la hipotona y la hiperlaxitud ligamentosa, siempre presentes. En la primera infancia, son nios tranquilos, sosegados, lloran poco, les gustan los mimos, duermen mucho, son silenciosos, capaces de permanecer durante horas inactivos sin reclamar atencin. La pasividad, la lentitud y la inercia dominan el cuadro, pero la demanda afectiva hace a estos bebs muy gratificantes para sus madres, que pueden hallar verdadero placer en este nio particularmente fcil. La deambulacin se adquiere entre los 2 y 3 aos. El lenguaje hacia los 4-5 aos se desarrolla rpidamente, pero se estabiliza pronto. Son bastante frecuentes los trastornos de articulacin y el tartamudeo. Este perodo de "maternaje feliz" parece ser el origen de la habitual demanda afectiva del monglico; placer en la relacin dual, demanda regresiva, en particular necesidad de gratificacin oral. A partir de los 6-7 aos, la INESTABILIDAD se hace cada vez ms

A partir de los 6-7 aos, despus de la primera infancia, el comportamiento del nio cambia como ya hemos visto. El monglico es frecuentemente un nio alegre, algo "clown". que imita a los dems, tiene necesidad de contactos fsicos, sociable, gusta de los juegos, cuyas reglas aprende con rapidez. Clsicamente se seala su inters por la msica, pero parece tratarse ms bien de la meloda y del contacto materno regresivo que la acompaa. Es un gran comedor, siendo frecuente la obesidad. Es muy sensible al rechazo, llegando en tal caso a ser negativista. testarudo, irascible y colrico. Con la edad, a partir de los 12-13 aos, parece que este carcter es el que predomina. La frustracin es difcilmente aceptada y suscita, sea un movimiento regresivo hacia una demanda afectiva o la bsqueda de una compensacin oral, sea una reaccin colrica. Las conductas indicadoras de perturbaciones psicopatolgicas son escasas. Se citan conductas obsesivas y rituales, a veces difciles de distinguir de ciertas respuestas al condicionamiento, estados apragmticos, mutismo, etc. La intensidad de la inestabilidad y la dispersin, la intolerancia

224

(irandt-'\a a la frustracin j u n t o a manifestaciones secundarias de repliegue

- leucodistrofia metacromatica: enfermedad de Scholz-Grenfie.ci aparece hacia los 1 2 - 1 S meses: enfermedad de Krabbe 'inicio e
-' ^ses): I ./ ]

reqrdjin eri ocasiones una organizacin psicca asociada. Esto plantea el'problema'de los estados deficitarios o de las disarmomas de ndole psictica-(v.'pag. 158).

- las mucopolisacaridosis:

\ enfermedad de Hurlen se inicia e

B. - GRANDES CATEGORAS DE ENCEFALOPATAS


1.) Encefalopatas congnitas
Es un grupo de afecciones de origen gentico (anomala cromosmica. trastorno gnico. origen hereditario ms o menos bien conocido), o adquirido al inicio del embarazo lembriopata) o ms tardamente (fetopata).

gresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales 'sordera, ambliopiar - enfermedad de Hunter, de San Filippo: - la enfermedad de Vilson: se inicia hacia el dcimo neurolgicos (distona, temblores). Diagnstico clnico: existencia de un anillo verde pericorneal bilateral. Diagnstico biolgico: disminucin de la ceruloplasmina con aumento del cobre unido a la albmina.

c) Malformaciones cerebrales

a) Aberracin cromosmica
Trisoma 21 (v. pg. 222): trisoma 13-15, trisoma 18, deleccin parcial del brazo corto del cromosoma 5.

- Microcefalia congnita. poroencefalia o hidroencefalia; - craneostenosis; - displasias diversas: enfermedad de Crouzon. sndrome de cabeza de pjaro, sndrome de Cockayne. sndrome de Laurence-Moon-Biedl. etc.

d) Grupo de las neuroectodermosis

b) Dficit enzimtico
Fenilcetonuria: oligofrenia progresiva acompaada, en ocasiones, de convulsiones o espasmos en flexin. Clnicamente es destacable la hipopigmentacin de los cabellos (nios rubios, con ojos azules). Frecuencia de 1 por 20.000 nacimientos. El diagnstico neonatal se hace mediante el test de Guthrie. Galactosemia o fructosemia congnita. Se observa hepatomegalia y crisis hipoglucmicas. Diagnstico orientado por la existencia de una melituria. Entre las aminoacidopatas citamos la enfermedad de Hartnup, la leucinosis, la homocistinuria.

Se agrupa bajo este nombre a un conjunto de enfermedades hereditarias en las que se asocia un sndrome neurolgico y ciertas manifestaciones cutneas. La deficiencia es profunda y casi constante. Entre ellas se encuentran: - la neurofibromatosis de yon Recklinghausen: los signos cutneos son tumores blandos y sobre todo manchas de caf con leche. Los signos neurolgicos son ms variables, testigos de neurinomas de localizacin diversa (nervios craneales, medula, etc.); - esclerosis tuberosa de Bournerlle: entre los signos cutneos son muy caractersticos los adenomas sebceos en "alas de mariposa" alrededor de la raz de la nariz; - la enfermedad de Sturge-Weber: el nevus de la cara, el retraso mental y la epilepsia forman una trada caracterstica.

e) Encefalopatas endocrinas y metablicas


El hipotiroidismo congnito ha visto mejorado su pronstico por la opoterapia. Sin embargo, los nios afectos de atireosis permanecen casi en su totalidad como dbiles profundos. Por otra parte, sealamos las encefalopatas propias de la hipoglucemia y la hipercalcemia (sndrome de Fanconi-Schlesinger).

f) Embriopatas
- Encefalopata rubelica (microcefalia. microftalma y cataratas, ductus arterioso); - encefalopata txica.

Enfermedades de sobrecarga: corresponden a bloqueos metablicos que entraan la acumulacin de una determinada sustancia situada ms arriba del bloqueo. Esta acumulacin progresiva explica la existencia de un intervalo libre, frecuente, de duracin variable (meses, aos) y la agravacin progresiva de los sntomas, caracterizados por una regresin, en particular de las adquisiciones psicomotrices (sonrisa, prensin, marcha, etc.). Entre estas enfermedades podemos sealar las esfingolipoidosis: enfermedad de Tay-Sachs: inicio neonatal, existencia de clonas audigenas. mancha roja en el fondo del ojo a partir de los 2-3 meses; enfermedad de Gaucher en sus dos formas, precoz o juvenil: enfermedad de Niemann-Pick:

22o

g) Feto palias
is congnia hidrocefalia, microcefaia. crisis convulsivas. coriorretinitis).

b) E-'.'erinedad de Schder
Ararece en la segunda infancia con un deierioro mental progrss:".: y deficiencias sensoriales (visin). La evolucin cursa a brotes, dura.v.t ._ = cuales pueden aparecer alteraciones del comccr^mientc. interrump::; 5 por cenas remisiones. La muerte sobreviene :ras 1 2 - 1 8 meses de -. '..-don.

2.) Encefalopatas neonatales

c) Encefalopatas secundarias Teca afectacin del S.N.C. puede, superada ;a fase aguda, dejar las fsicas que no tienen habjtualmente nada de especfico. Slo el es:_i:c de los antecedentes permite relacionar la encefalopata constatada ccr. ana etiologa particular: - tumores cerebrales: - intoxicaciones diversas (saturnina, monoxido de carbono): - meningitis y meningoencefalitis bacterianas o tuberculosas.

Son mucho ms frecuentes. Una profilaxis adecuada debera hacerlas disminuir. No son evolutivas sino cicatriciales. seal de una lesin del S.N.C. en el momento del nacimiento. Las causas mas frecuentes son: - los traumatismos obsttricos: las lesiones cerebrales pueden deberse a la anoxia cerebral, al edema, a hemorragia menngea y ms raramente a la obstruccin vascular. Clnicamente puede observarse todo tipo de cuadros, desde la encefalopata profunda aislada hasta alteraciones motoras tipo hemipleja cerebral infantil o enfermedad de Lale sin deficiencia mental. En realidad la asociacin de trastornos neurologicos diversos y de una deficiencia mental es frecuente: - la prematuridad: se sobreaade frecuentemente i \ pag. 4 1 5 ) .

! :i

3.) Encefalopatas adquiridas a) Grupo de las encefalitis


En la fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral difuso: alteracin de la conciencia, signos de hipertensin intracraneal, trastornos neurovegetativos. rigidez de descerebracin. crisis epilpticas, signos menngeos, en un contexto inflamatorio. Existen, a veces, signos de localizaciones neurolgicas. El problema para el psiquiatra infantil se sita esencialmente en el perodo tardo. En efecto, el restablecimiento puede ser completo, pero a menudo persisten secuelas en las que se asocian la deficiencia mental, de intensidad variable, y alteraciones del comportamiento muy importantes. En algunos casos se observan conductas regresivas cuya intensidad puede recordar estados de demencia infantil o trastornos de tipo psictico. Entre ellas citaremos: - la encefalitis herptica caracterizada por la importancia relativa de los signos de localizacin especifica: - la encefalitis postsarampionosa. la ms frecuente de las encefalitis postinfecciosas; - algo diferente es la leucoencefalitis esclerosante subaguda de Van Bogaert que se inicia en la segunda infancia con un deterioro memal progresivo, movimientos anormales de tipo moclnico. E! E.E.G. es muy caracterstico: onda-punta seguida de onda lenta de aparicin peridica, en todas las derivaciones.

Secuelas de traumatismo craneal Les dedicamos un apartado debido a su alta incidencia, pues ei traumatismo craneal es la localizacin ms habitual de la patologa traumtica de la infancia. Las secuelas psquicas son consideradas de forma diversa segn los autores. E! sndrome subjetivo parece mas raro que en el adulto (cefalea, vrtigos, fatigabilidad...). Desaparece al cabo de uno o dos aos. Trastornos intelectuales: en relacin con la gravedad del traumatismo. Son muy frecuentes cuando el coma supera los 8-10 das. Las alteraciones mnsicas son importantes, apareciendo amnesia de fijacin, lo que puede dar lugar a resultados paradjicos en el estudio del rendimiento intelectual: el razonamiento lgico puede conservarse pero quedan olvidadas las premisas del razonamiento. Globalmente el nivel intelectual es muy heterogneo y se observa un deterioro de intensidad variable. Son posibles alteraciones ms especificas: trastornos del lenguaje, dispraxia fina, trastornos del reconocimiento de las formas y de la organizacin espacial. Estas alteraciones deben ser analizadas cuidadosamente, pues una ayuda pedaggica individual puede evitar al nio el fracaso escolar global. Trastornos de la personalidad: la rigidez de carcter, la impulsividad y la labilidad emocional dominan el cuadro. Se observa, en ocasiones, un apragmatismo importante o conductas regresivas: algunas ya estn presentes en la fase aguda, pero se perpetan. Los tests proyectivos evidencian la falta de participacin afectiva, la frecuencia de "choques" y la tendencia a la perseveracin en las respuestas. El ambiente, especialmente la familia, tiene un papel considerable en las posibilidades de integracin. Diferentes autores (Rum) han observado la superior frecuencia de secuelas cuando falta la familia. Esto plantea el problema de la reconstruccin a posteriori de la historia del nio por pane

228

Grandes reaznipacinne*,

de los padres. Asi. algunas familias atribuyen sistemtica e indistintamente toda perturbacin del desarrollo de su hijo a un factor externo y contingente. La realidad de una alteracin del S.N.C., frecuentemente traumtica, a veces infecciosa (encefalitis), puede resultar una pantalla sobre la que se proyectan los diferentes conflictos intrafamiliares. Esto explica, en parte, las grandes diferencias en la frecuencia con que los autores se refieren a la existencia de secuelas. La actitud de la sociedad, la exigencia de experiencia y recuperacin acaban, en el caso del traumatismo craneal, por complicar diversas interacciones, El nio "adiestrado" se organiza en torno a su traumatismo y sus secuelas, lo que puede contribuir a fijar los trastornos.

La exploracin general

4.) La exploracin del nio encefalpata

- Existencia de alguna malformacin en la cara, extremidades. - estado de la piel (nevus. adenomas sebceos, angiomas); - bsqueda de hepatomegalia, cardiopatia. etc.; - examen oftlmico, auditivo. Al trmino de esta exploracin puramente clnica, algunas etioiogias se desprenden con bastante certeza: P.C.I., trisoma, Bournevle. Crouzon. etc. Las exploraciones deben reducirse a lo estrictamente necesario. Pueden ampliarse en determinados casos, particularmente cuando se encuentra un contexto familiar o cuando se aprecia tendencia a evoluciones en las exploraciones complementarias. Estas exploraciones no son siempre gratuitas pues, aunque es cierto que raramente acaban en un tratamiento especfico, pueden conducir, sin embargo, a la familia a solicitar consejo gentico y/o a tomar medidas preventivas, cada vez ms frecuentes (cuantificacin enzimtica in tero).

Ante un nio encefalpata el clnico se plantea los problemas de la etiologa y de las investigaciones clnicas necesarias. Cundo emprender estas exploraciones complementarias y dnde detenerse? No siempre es sencillo responder a esta pregunta. Ser este aspecto esencialmente prctico el que trataremos rpidamente.

Exploraciones complementarias
La tomodensitometra ha revolucionado los mtodos diagnsticos, por su inocuidad y el valor de los datos obtenidos. Permite el diagnstico de tumores cerebrales, hidrocefalias, ciertas neuroectodermosis. leucodistrofias diversas (Schilder. Krabbe). Actualmente representa el primer paso antes de cualquier otra exploracin del S.N.C. Arteriografias. encefalografas gaseosas, escintigrafas. son pruebas que precisarn secundariamente el tipo de alteracin. El electroencefalograma, de uso tan corriente, aporta en realidad pocos datos, a excepcin de la enfermedad de Van Bogaert y la epilepsia propiamente dicha. Para terminar, los mltiples anlisis hematolgicos, enzimticos, bioqumicos, no deberan ser solicitados ms que en caso de que los datos clnicos orienten claramente la investigacin y bajo consejo de un neuropediatra.

El interrogatorio
Es un paso esencial y debe dirigirse hacia: los antecedentes del nio que pueden por s mismos ser reveladores: sufrimiento neonatal, antecedentes de encefalitis, traumatismo craneal; los antecedentes familiares que deben ser cuidadosamente analizados: - existencia de otro caso idntico entre los hermanos, ascendientes o colaterales (primos): - rasgo morfoltico caracterstico; - consanguinidad; estudio evolutivo de la enfermedad. Es fundamental conocer si las alteraciones han aparecido con o sin intervalo libre.

Existencia de regresin psicomotora. Es un dato de gran importancia para apreciar la evolucin de la encefalopata. Por regresin de las habilidades motoras se entiende la prdida de la marcha, de la prensin, de la sonrisa, etc. Debe distinguirse de un estacionamiento de las adquisiciones, que ocasiona un retraso relativo en relacin a la edad, pero lo adquirido se conserva.

III. - Parlisis cerebral infantil


La P.C.I. constituye la tercera causa de las deficiencias del nio (19 96 de los nios deficientes), despus de las deficiencias sensoriales y de las encefalopatas. Se trata de una afectacin de las capacidades motoras del nio. El grado de parlisis es variable, yendo desde una discreta espasticidad que apenas entorpece la deambulacin hasta las grandes contracturas que hacen casi imposible toda motricidad.

La exploracin fsica
Observacin del comportamiento espontneo: gesticulacin, tono, movimientos anormales. Exploracin neurolgica: medicin del permetro craneal, estudio del tono, dficit motor, afeccin sensorial o sensitiva, pares craneales.

2.i O

Grandes

9 Etiologa de las parlisis cerebrales infantiles: esta cas; siempre relacionada con las condiciones del nacimiento: traumatismo obsttrico (56 % ). prematuridad (30 %). patologa neonatal diversa (ictericia nuclear). Esta enologa subraya la importancia de la prevencin a fin de disminuir sensiblemente su frecuencia.

\Vinnicott afirma que un nio debe ser amado tal como es. dido con su defecto y no tal como debiera ser. pues la normal: un nio, es lo que es. nicamente una aceptacin inicial puede : nio una catexis positiva de una autoimager. satisfactoria.

Localizacin de los trastornos: es variable: afectacin de un solo miembro monoplejia), de la mitad del cuerpo (hemiplejas de dos miembros (dipiejia: enfermedad de Little). de los miembros inferiores (parapleja). de Sos cuatro miembros cuadripleja). 9 Naturaleza neurolgica de la lesin: tambin aqu se halla diversidad de tipos: ) trastornos del tono: frecuente hipotona inicial a la que sucede generalmente una hipertona espstica con riesgo de retraccin y de fijacin en posicin viciosa y dolorosa (pie bot o equino): 2.) parlisis motora total o parcial (paresia) con peligro de una atrofia progresiva del grupo muscular afecto y de un retraso del crecimiento; 3) movimientos anormales de tipo atetsico que dificultan gravemente la mmica intencional y en ocasiones la articulacin; 4.a) trastornos cerebelosos con ataxias estticas o cinticas que entorpecen las posibilidades motoras, en particular -la marcha. 31 Desarrollo del lenguaje: el lenguaje se desarrolla incluso en caso de lesin cerebral congnita izquierda (la afasia congnita verdadera es excepcional, v. pg. 107). Sin embargo, la afectacin motora del aparato fonatorio y articulatorio (atetosis) puede ocasionar trastornos articulatorios.

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Nivel intelectual: tericamente en la parlisis cerebral infantil "pura" es normal. Sin embargo, la existencia de deficiencias de distintos tipos es frecuente. Slo un 4796 de las parlisis cerebrales tienen un C.I. normal o superior. Los dems presentan una deficiencia mental (ligera 1 7 % . media 1696, profunda 2096) que constituye un obstculo sobreaadido a las posibilidades de reeducacin. Otras alteraciones asociadas son: epilepsia, deficiencia sensorial completa y sobre todo parcial. El estudio de la organizacin cognitiva revela alteraciones de la orientacin temporoespacial y del esquema corporal, fcilmente comprensibles debido a la afectacin motora. Trastornos afectivos: dependen a la vez del grado de afectacin cerebral (intensidad de la deficiencia) y de la reaccin del nio y su familia ante el dficit. Los nios con parlisis cerebral son descritos como inhibidos, fciles, sumisos y pasivos. La adolescencia, por el contrario, puede ser una etapa difcil, caracterizada por la percepcin dolorosa de una imagen fsica diferente, "anormal", desvalorizada y desvalorizante. El grado de estas reacciones depende en parte de la forma en que la deficiencia haya sido aceptada o rechazada por la familia desde la infancia.

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Epilepsias generalizadas secundarias S-:r la traduccin de lesiones cerebrales difusas o extensas. La> sor. :".;. variables clnicamente, pero su traduccin elctrica es frec'_ meine simtrica y asincrnica. El ritmo de tonco en el ir.-.ervalo ir.: tico est siempre perturbado Er. el nio estas epilepsias corresponden a procesos no espec 'sinarome de West, sndrome de Lennox-Gastauu. mas raramen: especficos (enfermedad de Lafora. lipoidosis). Se agrupan bajo el no de encefalopatas epileptgenas. Epilepsias parciales o focales

15
Epilepsia del nio

I. - Definicin, generalidades, epidemiologa


La epilepsia es una afeccin caracterizada por la aparicin repetitiva de crisis de aspecto clnico variable, pero siempre debidas a la descarga hipersincrnica de un conjunto de neuronas. Los sntomas clnicos o paraclnicos observados esencialmente en el intervalo de las crisis son contingentes, pero no hay epilepsia sin crisis clnica. Definida de esta forma, la epilepsia es frecuente en el nio y el adolescente, puesto que un 5096 de las crisis aparecen antes de los 10 aos y 70% antes de los 20. En el nio la incidencia media (tasa de nuevos casos por 1.000 sujetos) es de 0.6%o a 1,2%o y la prevalencia (nmero de enfermos por 1.000) es de 6 a 8%o. Estas cifras descienden en la poblacin adulta, lo que demuestra que cierto nmero de epilpticos curan. En nuestros das se tiende a distinguir tres grandes tipos de epilepsia, que citamos a continuacin.

Epilepsias generalizadas primarias Se caracterizan: - en el plano clnico, por una alteracin o abolicin de la conciencia con manifestaciones vegetativas y/o fenmenos motores (convulsiones tnicas y/o clnicas, prdida del tono, prdida de movimientos) bilaterales y simtricos; - en el plano bioelctrico, por una serie de paroxismos generalizados en los dos hemisferios, repartidos de forma sincrnica y simtrica.

Los sntomas clnicos son muy diversos en funcin del rea cor.icai implicada: pueden ser simples, sin alteracin de a conciencia 'convulsin localizada, sntoma sensitivo o sensorial, sntoma vegetativo: salivacin, palidez...), o con semiologa compleja, a los que se asocian obnubilacin o incluso perdida de conciencia y otras conductas 'automatismos psicomotores oroalimentarios. ambulatorios o verbales, manifestaciones psicosensoriales del tipo ilusin o alucinacin, manifestaciones psquicas). Elctricamente los paroxismos son muy localizados, hasta el punto de ser en ocasiones difcilmente detectables. La frecuencia relativa de estos tres tipos de epilepsia no es la misma en el nio que en el adulto. El nio presenta ms a menudo crisis generalizadas primarias (40'Vi de los casos) o crisis generalizadas secundarias ! 1 3 " n ) (en el adulto. 20 % y 2% respectivamente). Sin embargo, las epilepsias parciales son menos frecuentes: 40 o de los casos (80 % en el adulto). A diferencia del adulto, la etiologa no es lesional prcticamente nunca. La heredabilidad de la epilepsia no responde a un mecanismo simple. Exceptuando las enfermedades hereditarias conocidas, asociadas a la epilepsia (neuroectodermosis. por ejemplo), no se ha evidenciado un mecanismo especfico de transmisin gentica. Simplemente puede constatarse la mayor incidencia de alteraciones electroencefalogrficas en los padres o hermanos del nio epilptico que en la poblacin general. En el 20% de los casos, se encuentra entre ascendientes y colaterales otro sujeto afectado, pero raramente algo ms. La concordancia en los gemelos univitelinos es importante (62%: Lennox). pero no total. En conclusin, si bien es posible una "sensibilidad" hereditaria, no se conoce el mecanismo de transmisin. La progresiva maduracin cerebral del beb, ms tarde del nio, explica que la semiologa de las crisis evolucione en funcin de la edad. El crtex del recin nacido y del lactante presenta un umbral epileptgeno muy bajo, pero una dbil capacidad de difusin (las relaciones interhemisfricas no estn ms que bosquejadas). Este umbral se eleva progresivamente con la maduracin al mismo tiempo que se multiplican las interconexiones. Esto explica la frecuencia de las crisis localizadas en el beb v

inr-

AJLRIAGL'hRRA: Manual de nslconatnlnua

Enepsia del nio

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despus la aparicin progresiva de las crisis generalizadas. Dado este tipo de evolucin, distinguiremos las formas de epilepsia de; r.;o segn la edad.

II. - Estudio clnico


A. - CONVULSIONES DEL RECIN NACIDO Y DEL LACTANTE (0-3 AOS)

pido. Ausencias complejas.- a la perdida de conciencia se aaden fenmenos motores 'hipotorna con cada de mioclonas faciales, cabezadas). au:> matismos (deglucin, cruzar las piernas, desabrocharse...), fenmenos . =getativos. El episodio crtico dura una meda de 5 a 15 segundos, raramente mas de 30. El descenso de actividad es un factor favorecedor, mientras que ia atencin reduce su frecuencia. El E.E.G. es caracterstico: durante las crisis, puntas-ondas de 3 cclos/seg generalizadas, bilaterales, simtricas, regulares y sincrnicas con predominio frontocentraJ. Cuando el pequeo mal aparece en el periodo caracterstico y se presenta aislado, son intiles las exploraciones complementarias pues siempre son normales. 2.) Epilepsia de paroxismo rolndico (E.P.R.)

Slo las citaremos, ya que. para algunos autores, estas convulsiones no pertenecen al cuadro de epilepsia. Se trata generalmente de formas localizadas cuya etiologa est relacionada sea con una patologia neonatal (traumatismo obsttrico, infeccin neonatal, hipoglucemia. hipocalcemia...). sea. sobre todo a partir del segundo semestre, con el desarrollo de encefalopatas evolutivas. Las CONVULSIONES FEBRILES, muy frecuentes, deben ser excluidas del cuadro de la epilepsia. Aparecen cuando se produce una fiebre superior a 38.5 en el curso del segundo o tercer ao. La crisis es de corta duracin. no habiendo antecedentes neurolgicos. La evolucin es favorable generalmente. si se toman precauciones sistemticas al aparecer todo nuevo acceso febril. A largo plazo se observa una incidencia de epilepsia (5 ") ms elevada que en la poblacin general. El tratamiento es ante todo preventivo: la prescripcin de antiepilpticos a largo plazo no est justificada. B. - EPILEPSIA EN EL NIO DE 3 A 12 AOS Son caractersticas de esta edad dos formas clnicas: el pequeo mal y la epilepsia de paroxismo rolndico. El sndrome de Lennox-Gastaut se inicia tambin en este perodo, pero preferimos agruparlo con las otras encefalopatas epileptgenas (v. pg. 236). 1.) Pequeo mal

Es la ms frecuente y benigna de las epilepsias del nio (15 al 20'"- i Suele ser nocturna (50 "o de las epilepsias nocturnas son E.P.R.). Clnicamente se observa: - crisis motoras frecuentemente parciales y nocturnas. Las crisis de tipo morfeico orofarngeo. que despiertan al nio, con salivacin y sonidos bucofarngeos son las ms tpicas: - el desarrollo intelectual y neurolgico es normal: - el E.E.G. revela paroxismos variables en frecuencia y morfologa de un sujeto a otro: salvas de ondas punta de 3 a 5 ciclos/seg de foco lateralizado. pero a veces cambiante de lado, o incluso focos bilaterales y alternantes. El sueo es un buen activador: la crisis aparece al adormecerse o al despertarse. Son frecuentes los paroxismos elctricos intercrticos localizados en la regin rolndica: - la evolucin conduce prcticamente siempre a la curacin hacia los 15 aos. Las exploraciones complementarias son siempre normales y no estn justificadas. La benignidad, la ausencia de etiologa tumoral. distinguen estas epilepsias parciales del nio de las localizadas propias del adulto. 3.) Otras epilepsias parciales Son menos frecuentes. En ocasiones son sintomticas de una lesin cerebral, pero a menudo comparten las caractersticas etiolgicas y evolutivas de las epilepsias de paroxismo rolndico. C. - EPILEPSIA DEL NIO MAYORCITO Y DEL ADOLESCENTE (A PARTIR DE LOS 10 AOS) 1. Gran mal Aparece hacia los 10-11 aos y se caracteriza por la gran crisis tnicomotora, en la que se suceden.-

Comienza entre los 3 y 9 aos, disminuye su incidencia a partir de los 10-15 aos, para desaparecer totalmente en el 40 a 45 % de los casos. En los dems persiste o se complica con crisis de gran mal. Su aparicin en edades extremas (antes de los 4 aos o despus de los 1 0 aos) es siempre un factor de mal pronstico, en particular cuando se asocia a crisis convulsivas. Clnicamente el pequeo mal pertenece a la clase de epilepsias generalizadas primarias y se caracteriza por las AUSENCIAS. Ausencias simples: cese aislado de la atencin y contacto con el medio, de inicio y final bruscos, con regreso a la actividad en el punto en que se haba interrum-

- la perdida de conciencia inicial, brusca, con o sin grito, provocando la caida: - la fase tnica generalizada, cuya duracin es de 10 a 20 segundos: extensin de los msculos del cuello, mandbula apretada, miembros inferiores en extensin, superiores en semiflexion. respiracin bloqueada-, - la fase clnica generalizada, que dura de 40 a 60 segundos: sacudidas bruscas, intensas, espacindose progresivamente; - la fase estertorosa con regreso paulatino de la respiracin y coma poscriiico de duracin variable. La mordedura de la lengua y la emisin de orina son aleatorias. Por el contrario, la amnesia total de la crisis es constante. En el E.E.G. se observa al principio una descarga generalizada de ritmos rpidos reclutantes (fase tnica); despus, polipuntas o polipuntas ondas progresivamente enlentecidas (fase clnica); por fin. ondas lentas poscrticas (fase estertorosa). El trazado intercritico presenta a menudo salvas irregulares de puntas-ondas, la estimulacin luminosa intermitente suele provocar respuesta. 2.) Epilepsia generalizada primaria del adolescente

musculatura de a cabeza, el cuello, el tronco y. a veces, los miembros, en extensin, ms a menudo en flexin: e! nio se dobla en dos tras ia.-.zar un pequeo grito. Se observan varias crisis diariamente, de 5 a 10 esrasmos. cada uno dura de 2 a 3 segundos. Ei E-E.G. esta totalmente alterado: presencia de ondas lentas y pur.ias amplias en todas as derivaciones, asincrnicas y variables en su locaiizacin de un momento a otro, apareciendo la llamada "hipsarritmia" o "disritmia mayor". La afectacin psquica se caracteriza por ei cese o la regresin del desarrollo psicomotor. y una actitud de profunda indiferencia a los estmulos ambientales. Este trastorno puede preceder, acompaar o seguir a los espasmos. Su etiologa es desconocida. A veces no se describe anomala alguna, en otros casos existe una patologa cerebral variable (malformativa. traumtica, infecciosa...). Parece que el sndrome de West traduce, en un momento particular de la maduracin neuropsiquica del lactante, una forma de reaccin global a causa de un umbral epileptgeno disminuido. La evolucin es sombra en la mayora de los casos (80 '''<,)-. deterioro psquico progresivo que acaba en un cuadro de encefalopata profunda (v. pag. 148). con aparicin de conductas primitivas. En algunos casos, la evolucin de las crisis termina en un cuadro de caractersticas similares al sndrome de Lennox-Gastaut. Las evoluciones francamente favorables son raras, con desaparicin de los espasmos y reanudacin del desarrollo psicomotor. dado que este ltimo suele mostrar un retraso persistente. 2.) Sndrome de Lennox-Gastaut

El gran mal se asocia, en una cuarta parte de los casos, con mioclonias generalizadas que sobrevienen generalmente por la maana,(al despertarse o durante el desayuno), sin prdida de conciencia y con predominio en los miembros superiores. Se observan en un 20 % de casos ausencias de pequeo mal. La asociacin gran mal-mioclonas matinales conscientes-pequeo mal da lugar a la EPILEPSIA GENERALIZADA PRIMARIA, caracterstica del nio mayor y del adolescente. Siempre es criptogentica; su pronstico es bastante favorable. Ninguna exploracin complementaria compleja est justificada.

D. - ENCEFALOPATAS EPILEPTGENAS O EPILEPSIAS GENERALIZADAS SECUNDARIAS


Pocas veces estas encefalopatas son secundarias a enfermedades especficas genticas, metablicas (aminoacidopatas). degenerativas (lipoidosis, enfermedad de Unverricht-Lundborg), sino que ms bien se trata de afecciones no especficas: sndrome de West, sndrome de Lennox-Gastaut. Son muy caractersticas del nio. 1.) Sndrome de West o sndrome de los espasmos en flexin Es una encefalopata epileptgena grave que comienza generalmente en el primer ao de vida, entre 3 y 10 meses. Las crisis tnicas breves son caractersticas: contraccin sbita, generalizada y relativamente lenta de la

Aparece entre los 2 y 7 aos, a veces ms tarde. Las crisis son siempre numerosas (varias decenas diariamente) y con aspectos clnicos diversos: - crisis tnicas breves, en particular durante el sueo: - ausencias atipicas, con inicio y fin menos bruscos, acompaadas de fenmenos motores (tnica, atnica o mioclnica); - mioclonias totales o parciales; - crisis atnicas sbitas; - crisis generalizadas, tonicoclnicas (gran mal); - crisis parciales motoras, sensoriales, vegetativas. En realidad pueden observarse todos los tipos de crisis clnicas. El E.E.G. presenta en los trazados intercrticos puntas-ondas lentas, con frecuencia de 1 a 2,5 ciclos/seg. bilaterales, organizadas en salvas ms o menos regulares. A menudo desaparece del todo el ritmo de base. La deficiencia intelectual es casi constante, a menudo profunda. La existencia de alteraciones del comportamiento de tipo psictico ha llevado a algunos autores (Mises) a discutir las relaciones entre las psicosis infantiles y este sndrome (v. pg. 235). La etiologa es todava desconocida. A veces no se encuentra ningn antecedente; en otros casos se observan signos de sufrimiento cerebral no especficos. Como en el sndrome de West, la expresin clnica del sin-

238

Grandes rea%rupac'nes nosogrficas

drome de Lennox-Gastaut parece ser el testigo de una forma de reaccin no especfica y global, caracterstica de un estadio madurativo. La evolucin a largo plazo est determinada por el riesgo de deterioro progresivo, pues la mayora de las teraputicas antiepilpticas tienen una eficacia mnima y transitoria. Son posibles ciertas mejoras espectaculares. algunas de ellas relacionadas con una elaboracin psicoterpica (Bouchard y cois.).

E. - EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

cuencias psicoafectivas y los camc;c s estructurales que resultar. e una enfermedad cuyo impacto social es ;:an importante. Deiue este : ."jcue. estudiaremos sucesivamente ei signi".cado de la crisis. ;. problema ci la 'personalidad epilptica" y de ia psic:opatologia intercr:::ca. y per rin la repercusin social y escolar de ia ep:i epsia. Conviene ccservar que salvo ciertas encefalopatas epileptogenas. en su inmensa mayora las crisis epilpticas del nio no traducen una esion cerebral. les:cr. que el :: azado del E.E.G. vendra a corroborar En : ealidad. la descarga sincrnica e las neuronas se debe a un descenso dei mbral de excitabilidad y rev 'ceracin. lo que no representa nada mas q ue una anomala funcional T< ido lo cual ha conducido a algunos autores a buscar un mecanismo psico ogico en el origen de este desorden funcior

Algunas formas de epilepsia del nio corresponden a entidades conocidas y cuya exploracin no aporta informacin suplementaria. Es intil multiplicar los exmenes e investigaciones en estos casos tpicos: entre ellos se encuentran el pequeo mal tpico, la epilepsia generalizada primaria del adolescente y la epilepsia de paroxismo rolndico. En los casos en que existe alguna duda, la tomodensitometria proporciona valiosos resultados, aunque raramente tienen utilidad prctica: se consiguen datos acerca de la existencia de secuelas, dilatacin ventricular o atrofia ms o menos localizada. Por ello nicamente deben ser exploradas las epilepsias acompaadas por sntomas que recuerdan una encefalopata especifica evolutiva o no (ya que el diagnstico puede conducir a un consejo gentico) o aquellas que, presentando sntomas neurolgicos evolutivos, puedan hac'er temer un tumor cerebral. El diagnstico diferencial se realiza entre: - crisis no epilpticas: sncope, crisis tetnicas-, - crisis histricas; - en los nios ms pequeos, espasmos de llanto (v. pg. 324) y convulsiones febriles (v. pg. 234).

A. - COMPRENSIN PSICOPATOLGICA DE LA CRISIS

III. - Abordaje psicopatolgico


La importancia de los factores psicolgicos en el desencadenamiento o, por el contrario, en la disminucin de las crisis y el indiscutible papel de la atencin, han llevado a interrogarse sobre el sentido psicolgico de las crisis y de la enfermedad epilptica. Adems, los trastornos psquicos de naturaleza diversa parecen ser ms frecuentes en el epilptico, sobre todo adulto. Los trabajos dedicados a este tema son legin. Su inters se centra en dos puntos. Por una parte, muchos autores han intentado comprender el significado de la crisis en la vivencia consciente e inconsciente del sujeto. Por otra, se ha pretendido relacionar la enfermedad epilptica con un perfil caracterstico de personalidad. Esto ha llevado a hablar de "personalidad epileptoide". Aunque este ltimo punto de vista parece superado, los autores continan interrogndose sobre las conse-

Freud. en un trabajo titulado Dostoyeski y el parricidio (1929). se define sobre el significado de la crisis. En su opinin, el epilptico intenta resolver con la crisis un conflicto entre un Superyo sdico y un Yo masoquista: la crisis es un equivalente del acto suicida, verdadero homicidio introyectado. que se caracteriza por el desencadenamiento de las pulsiones tras la destruccin del Yo. Despus de esta primera aproximacin psicogentica. numerosos psicoanalistas han propuesto diversas interpretaciones de las crisis (Kardiner. Schilder. Fenichel. Greenson. L. y A. Covello). La crisis epilptica ha sido relacionada con una "crisis de afectos" en ciertos sujetos predispuestos: el sistema pulsional de los epilpticos es calificado de sdico y destructor, siendo su Yo incapaz de oponerse a l. La crisis ha sido interpretada como el resultado de la invasin traumtica del Yo debilitado por unas pulsiones desorganizativas y desencadenadas. Algunos autores abogan como origen una organizacin prxima a las "estructuras psicosomticas" (v. pg. _ ; 15): la crisis remite a un funcionamiento psique-soma indiferenciado. ya regresivo (Ferenczi. Winnicott). ya seal de una carencia psquica. La crisis fsica revela, en este ltimo caso, el estado de bloqueo y de incapacidad de elaboracin de los conflictos psquicos (Covello). La teora del trauma psquico se invoca con frecuencia en el desencadenamiento de la crisis. La coincidencia entre un suceso fortuito de la realidad y la organizacin fantasmtica del sujeto da lugar a un trauma psquico cuya nica salida sera la crisis. "En los nios que experimentan una crisis comida!, la repercusin entre lo que se percibe en la realidad externa, la pulsin y las representaciones reprimidas, es de tal magnitud que las defensas vigiles se ven sumergidas por los conflictos inconscientes" (Bouchard y cois.). Estas elaboraciones tericas respecto a la crisis intentan dar un sentido a lo que, para el sujeto y para su entorno, parece desprovisto de l. e introducir una continuidad fantasmtica en lo que parece ser una ruptura.

240

Grandes reaprupadone:, >:;

En general, estas teoras no niegan la posibilidad de una anomala somtica funcional u orgnica, pero intentan introducir la historia del individuo en un acontecimiento aparentemente contingente y externo.

B. - ESTUDIO INTERCRTICO DEL EPILPTICO

' personalidad epileptoide" rueden ser comprer.c:ias corr fer.sas contra esas amenazas que pesar, sobre la imagen del cuerpo y la continuidad de la catexis el yo (V.';r.nicott). As ocurre cor. la v; dad. con la adherencia a los estimules De igual forma puede obse: la frecuencia con que el epilptico necesita instaurar vincules entre sos preceptos (en el Rorschach. por s;emplo) y una extrema sensibil: las rupturas del vinculo.

Asociaciones patolgicas particulares a) Epilepsia y rendimiento intelectual


La dificultad para evaluar el grado de afectacin de la funcin mental se debe a que la mayora de os estudios de C.I. de sujetos epilpticos no distinguen con claridad los diferentes tipos de poblacin. En particular en el nio la existencia de encefalopatas epileptgenas puede, en un plano epidemiolgico, descender intensamente las evaluaciones. Los estudios sobre gran nmero de casos (Freudenberg. Bouchard) demuestran que la distribucin del C.I. de los nios epilpticos respeta la curva de Gauss de la poblacin general, con una cierta tendencia al C.I. bajo. En caso de nivel ligeramente inferior, conviene tener en cuenta para una exacta evaluacin de las capacidades psquicas: - la bradipsiquia: la supresin del factor tiempo mejora el rendimiento; - las "prdidas de contacto", en caso de crisis frecuentes: - el enlentecimiento debido al tratamiento, en particular con fenobarbital. La repeticin de las evaluaciones puede mostrar diferencias significativas, en funcin de la calidad del contacto con el examinador, del equilibrio conseguido teraputicamente, del tiempo transcurrido desde la ltima crisis...

b) Deterioro mental
Es raro; incluso cuando las crisis son frecuentes el rendimiento puede permanecer normal. Por el contrario, en las encefalopatas especficas, evolutivas o no, o en las no especficas con epilepsia (West, Lennox-Gastaut). la debilidad profunda es frecuente, a menudo evolutiva con un deterioro progresivo. El problema de la asociacin epilepsia-demenciapsicosis se observa en un importante nmero de casos.

c) Epilepsia y psicosis
La aparicin de crisis eppticas es una eventualidad bastante frecuente en el nio psictico: entre 12?o y 2096 de nios psicticos presentan crisis. La clnica de estas crisis epilpticas no tiene nada de especfico.

Siguiendo a F. Minkowska, la otra forma de acercamiento ha consistido en definir la personalidad de base del paciente epilptico. Recordamos que. bajo el trmino de "epileptoide", F. Minkowska haba agrupado los factores caractersticos segn el Rorschach de los sujetos epilpticos: viscosidad, perseveracin. tendencia a lo concreto, agresividad social... Con la proliferacin de los estudios realizados sobre pacientes que presentaban diferentes tipos de epilepsia, parece demostrado que estos rasgos no son especficos de la epilepsia (pueden encontrarse en otras patologas; traumatismo craneal, secuelas de encefalitis) y. adems, que no se observan en todos los epilpticos, en especial en los nios. Algunos autores han sugerido que esta "personalidad epileptoide" no sera ms que una patologa secundaria, debida bien a las numerosas crisis con los efectos que inducen, bien a la accin enlentecedora de la teraputica (fenobarbital). La "personalidad epileptoide" no sera ms que una reelaboracin secundaria a una patologa yatrgena. Para evitar confusiones algunos autores se han sentido tentados de describir el mecanismo psicopatolgico partiendo de la primera crisis (Bouchard y cois.), pero es difcil aceptar esta conclusin respecto a la estructura psicopatolgica del sujeto llamado epilptico, cuando ste no ha hecho ms que una crisis: recordemos que la epilepsia se define por la repeticin de crisis clnicas. Es en torno a esta recidivancia de las crisis y a las reorganizaciones secundarias puestas en marcha por el sujeto y/o por su ambiente donde se organiza la personalidad epilptica. Beauchesne afirma: "pensamos que la forma en que el medio da un sentido a la crisis que no lo tiene, e inicialmente no puede tenerlo, es capital para la reorganizacin del sujeto". En esta reorganizacin, el concepto de "personalidad epileptoide" como fundamento de la enfermedad epilptica ha sido 'vivamente criticado. Sin embargo, se observan algunos rasgos de carcter, como lentitud de ideacin (bradipsiquia), irritabilidad, labilidad emocional, impulsividad. En l nio estos rasgos se encuentran con ms frecuencia en las crisis de gran mal que en el pequeo mal-ausencias. No obstante, muchos nios no presentan ningn rasgo especfico de personalidad. nicamente la "inmadurez" suele ser citada por los distintos autores. Si bien no existe una organizacin patolgica especfica de la epilepsia, es evidente que una enfermedad que interrumpe bruscamente el curso del pensamiento del individuo y cuyo impacto social es tan importante, provoca inevitablemente reacciones psicoafectivas mltiples, Las rupturas repetidas e imprevistas de la continuidad psquica y fsica parecen ser origen de una vivencia cercana de gran fragilidad narcisista: la imagen corporal est siempre amenazada, el sentimiento de prdida (de conciencia, de control, de relacin...) siempre vivo. Algunas caractersticas descri-

242

Grandes rm

nosngra!:cas necesidad de prudencia tanto en su uso como en la informacin ;;_= se -a; intenta exteriorizar el origen de la enfermedad, mientras que :a ex;s:en;:a de antecedentes familiares es vivida como seal de una tara nered::a::a ms o menos vergonzosa. En cuanto a la escuela, parece demostrar una mayor tolerancia hacia ios nios epilpticos. Las crisis en la escuela se producen ccr. mencs frecuencia que la esperada de la tasa de morbilidad, lo que -enana a demostrar que el nio sufre sus crisis fuera del mbito escolar. La peligrosidad, a menudo anticipada por la institucin escolar, es casi nuia. tar.ro para el nio como para el entorno. El fracaso escolar parece aigo mas frecuente en el nio epilptico, un fracaso generalmente relacionacle con los trastornos acompaantes. No debe plantearse una escolarizacin en instituciones especializadas ms que en caso de que las crisis sean muy frecuentes, si existe una deficiencia intelectual profunda o una estructura nsictica asociada.

IV. - Tratamiento
A. - ANTIEPILPTICOS

Sin embargo, algunos autores Ferrey-Hanin) han sealado la frecuencia de crisis nocturnas. Son posibles todas las formas clnicas de psicosis. El problema esencial sigue siendo el de la naturaleza de la relacin entre a epilepsia y la psicosis: la psicosis como consecuencia de la epilepsia (Rimland. Lor-Henry) o la epilepsia como simple sintoma de la psicosis (Soulayrol). En la clnica pueden observarse todos los tipos de asociacin y sucesin temporal posibles. En algunos casos. las crisis de epilepsia se manifiestan primero ocasionando episodios cor.fusionales. en principio transitorios, y progresivamente desestructuraciones duraderas de la organizacin psiquica. La epilepsia temporal parece ser la responsable de un gran nmero de casos. En otros, la psicosis precede a la aparicin de las crisis epilpticas. Su inicio seala siempre "un mmenlo significativo en la historia del nio psictico, dndole un sentido" Soulayrol). La pregunta que se plantea es el posible significado sintomtico de estas crisis epilpticas en una estructura psictica. La mayora de estas psicosis con epilepsia se acompaan de una deficiente organizacin cognitiva, lo que ha llevado a Mises a intentar una articulacin entre estas tres variables distinguiendo: - las formas demenciales en las que el dficit ocupa un importante lugar en el cuadro clnico; - la psicosis de expresin deficitaria, que aparece en los epilpticos; - entre estos dos extremos se encuentran las disarmonas evolutivas de expresin deficitaria (v. pg. 158).

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C. - ABORDAJE FAMILIAR Y SOCIAL DE LA EPILEPSIA . . .

El "mal comicial", cuya aparicin interrumpa la reunin de los comicios romanos, ha sido desde siempre vehculo privilegiado de una rica fantasa social. El epilptico puede ser o sacralizado por ser portador de un mal y de un signo divinos, o rechazado por estar poseido del espritu demonaco, pero nunca deja indiferente a los que le rodean. En el caso del nio, familia y escuela constituyen el mbito social de resonancia. La familia del epilptico presenta una forma de relacin particular caracterizada por la existencia de importantes tensiones, con relaciones sadomasoquistas. Se ha observado la existencia en uno de los padres de un Superyo severo, que impide toda expresin de agresividad (Guedeney, Kipman). Existe frecuentemente una fantasmtica familiar organizada en torno a la muerte (Beauchesne). Cualquiera que sea la organizacin familiar inicial, la repeticin imprevisible de las crisis provoca rpidamente una preocupacin por ellas; la ambivalencia es la regla. Las familias oscilan entre la sobreproteccin, cuyo exceso puede adems disimular intenciones agresivas (el nio epilptico no tiene ninguna posibilidad de tiempo libre en razn de la supuesta peligrosidad de toda actividad: bicicleta, piscina...) y el rechazo, la carencia de afecto e incluso la aversin. La bsqueda del traumatismo, la anomala cerebral o el tumor (cuyo E.E.G. constituye para muchas familias la demostracin definitiva: de ah la

Los diversos antiepilpticos, sus indicaciones y efectos secundarios estn agrupados en el cuadro IV. En el nio la prescripcin de un antiepilptico debe cumplir los siguientes principios: - a igual accin teraputica, debe elegirse el producto que menos efectos secundarios presente: por ello el Depakine tiende a ser utilizado cada vez ms. El uso del fenobarbital en el nio debe ser. si no proscrito, al menos reducido lo ms posible, a causa de la frecuente repercusin psquica (inestabilidad y excitacin paradjica con descenso del rendimiento escolar); - es preferible la monoterapia. No se prescribir una asociacin de dos frmacos ms que en caso de resistencia o crisis de clnica muy variable (Lennox-Gastaut); - la asociacin de tres antiepilpticos debe ser algo excepcional: - el seguimiento del tratamiento se realiza a partir de la clnica y no por el E.E.G. La repeticin de ste generalmente es intil: uno o dos E.E.G. por ao son ms que suficientes; - la posologia eficaz para cada producto debe guiarse por los niveles sanguneos, pues la dosificacin eficaz es muy variable de un paciente a otro; - el tratamiento no debe cambiarse sistemticamente ante la repeticin de una crisis. Slo las modificaciones importantes de duracin, ritmo o aspecto de las crisis deben hacer reconsiderar la teraputica. Todo cambio debe ser progresivo; - la interrupcin definitiva del tratamiento debe respetar en el nio algunas condiciones, dependiendo de la edad y el tipo de crisis. Por

244

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V/i^;. /e-ves.- te.r.biores Trastornos digestisos 'nauseas, vomitosj regresan.

Fenobarbital Luminal
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Importantes: psquicos 'enlen'.ecimiento o excitacin, descenso del rendimiento escolar) Induccin enzimatica En'.rodermia.

Primidona Mysoline

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2a 3

Nuseas, vrtigos. Toxicidad crnica: dem er.obarbital.

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Difenilhidantoma Epanutin

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\oiables: hipertrofia gingiva]. Afectacin hematologica. Sndrome cerebelo-vestibular

Carbamecepina Tegrelol

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Muy leves en caso de sobredosis: vrtigo, ataxia, nauseas, sensacin de embriaguez, somnolencia.

-r + -r + +

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En funcin de la dosis: Somnolencia reversible, e.'citacin. irritabilidad.


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Diacepam: Valium Clonacepam Rivotril Nitracepan: Mogadon

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(crisis tnicas)

Succinimida Zarontln

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Raras: trastornos digestivos.

Dionas Parodiara'

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Raras pero graves: Sndrome nefrtico. Aplasia medular.

Fenilacetilurea Difenilhidantoina Fenobarbital: Trinuride-H


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* No comercializado en Espaa.

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(formas complejas)

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Hiperplasia gingival. Somnolencia y sedacin.

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246 ranc

trmino medio, es necesario un periodo de 18 meses a 2 aos iras la ultima crisis para plantersela. Esta interrupcin siempre debe ser muy progresiva (en particular con el fenobarbital). En el pequeo mal. la epilepsia generalizada primaria del nio mayorcito (hasta ios 12 aos), la frecuente desaparicin en el momento de la pubertad, debe hacer considerar la interrupcin entre los 13 y 15-16 aos, si no se produce ninguna crisis. La epilepsia generalizada primaria del adolescente recidiva a menudo tras la interrupcin. Conviene esperar al menos de 3 a 4 aos tras la ltima crisis antes de cesar el tratamiento.

B. - ABORDAJE PSICOTERAPUTICO

16
Psicosis infantiles

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Numerosos autores han propuesto un abordaje psicoteraputico del nio y la prctica de un "aconsejamiento" familiar. A nivel familiar, es deseable recoger ampliamente los temores y angustias suscitados por las crisis. La informacin debe permitir a la familia evitar las actitudes extremas, tajito de proteccin excesiva como de rechazo injustificado. La psicoterapia del nio permite introducir la crisis en su historia, darle un sentido. Para algunos autores, esta psicoterapia debe asociarse a la prescripcin de antiepilpticos. Sin embargo, la mayora de los terapeutas prefieren diferenciar papeles. Es aconsejable un contacto corporal directo, en forma de relajacin o reeducacin psicomotriz.

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La psicosis del nio ocupa actualmente, en el marco de la paidopsiquiatria. el lugar que a principios de siglo ocup la debilidad mental. Primero ignorada, negada su existencia despus, la frecuencia de la ,,, psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta el punto de constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnstico ms frecuente. Al igual que con la idiocia, la imbecilidad, y luego, la debilidad, la psicosis ha evolucionado en su semiologa y ha cambiado su marco terico. Actualmente se tiende a la distincin entre ciertas formas clnicas (prepsicosis y parapsicosis; v. pg. 334). En efecto, el concepto de psicosis infantil ha sufrido una evolucin paralela al de la demencia precoz (Kraeplin) y ms tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). En cualquier caso, la simple traslacin del marco semiolgico adulto al nio, es errnea en dos aspectos: 1.a) la dificultad de integrar en el nio el concepto de demencia, lo que implica una organizacin psquica previa, suficientemente desarrollada; 2.) la infrecuencia, por no decir la ausencia, de delirio crnico en el nio. Ello explicara que las primeras descripciones de psicosis infantiles (demencia precocsima de Sante de Sanctis en 1905; demencia infantil de Heller en 1906, segn el modelo de la demencia precoz; esquizofrenia infantil de Potter en 1933 y de Lutz en 1936, basndose en el modelo de la esquizofrenia de Bleuler) condujeran a un callejn sin salida, puesto que cuanto ms rigurosamente se haba calcado la patologa adulta, tanto menos casos clnicos se hallaban. La historia reciente de las psicosis infantiles viene sealada por la introduccin; en 1943, cfel autismo de Kanner.

248 I

. - Estudio clnico de las psicosis infantiles

En este primer prrafo estudiaremos las distintas conductas evocadoras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el sntoma en el estudio terico, sino porque, en clnica, el entorno, la familia y el mdico son primariamente alertados por una u otra de dichas conductas. Ninguna de ellas es patognmica. Algunas no aparecen en el desarrollo llamado normal, otras no son ms que la persistencia de un comportamiento normal, tpico de un estadio anterior. En todos los casos, la persistencia, la agravacin o la aparicin de otros tipos patolgicos de conducta, debieran alertar al profesional.

A. - ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS 1.) Aislamiento - Autismo -

Rehusa el contacto fsico.-'o bien, cuando este se .siablece. ::ene u.-, extrao cariz. Aparentemente el nio no se interesa mas que por una pane del cuerpo del adulto (cabellos, orificios de la cara, rodillas, piefc o bien se sirve del adulto como de un simple instrumento ?:oma la mano ce ste y la dirige hacia el objeto deseado). Parece no reaccionar ante la marcha de los padres 'no llora), ni ante la presencia de extraos. El nio autista utiliza los objetos al igual que las personas, de forma parcial y extraa, no simblica, mediante manipulaciones repetitivas y estereotipias (movimiento de peonza). Los objetos que suscitan su nteres son asimismo extraos: objetos duros, sonoros, de forma compleja, trozos de un objeto (mueco mecnico al que se da cuerda indefinidamente. rueda de cochecito que gira incesantemente, alambre, insecto o gusano de tierra...). El nio puede vincularse a un objeto exclusivo pero sin relacin alguna con el habitual mueco de peluche que el nio normal aprieta junto a si para dormirse. Se ha descrito "el signo del cubo que quema". ^El nio acerca lenta- ' mente la mano al objeto y la retira rpidamente en cuanto lo toca. Las <* muecas y los figurines humanos pueden desencadenar su agresividadr desarticulan dolos violentamente o arrancando su cabeza/ Son nulas las relaciones con los otros nios,*o son puramente manipulativas al igual que con el adulto*El nio autista es indiferente al juego. Esta indiferencia y la ausencia de participacin, le convienen en un "nio bueno", al que fcilmente se olvida en un rincn. No es raro, al menos al principio, que cualquier tentativa de contacto humano compone un recrudecimiento del autismo y de las conductas extraas, o desemboque incluso en crisis de clera violentas, htero o autoagresivas.

2. Conductas motoras
Las anomalas tonicomotrices observadas en los nios psicticos son numerosas y variadas. Anomala tnica, hipotona generalizada, particularmente postura!, sin.* "dilogo tnico" entre el nio y su madr% Las distonas y paratonas son frecuentes. La catatona es rara, pero puede observarse en las psicosis de la segunda infancia. Gestualidad inhabitual dada la edadfUn ejemplo de ello lo constituye el interminable juego de las manos ante los ojfs, mucho ms all de los 56 meses, pudiendjo persistir mucho tiempo. La marcha se adquiere dentip de los cnones normales e incluso precozmente. En algunos casos, s observa retraso, pero habitualmente est dentro de los lmites de la normalidad (18 meses-2 aos). Comportamientos motores especficos: las ESTEREOTIPIAS motrices son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rtmicos, en los que el nio parece permanecer absorto. Con frecuencia afectan a las manos (movimientos finos de los'dedos o de la mueca), pero tambin a la cara (la-'

Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis infantiles. Expresa la incapacidad del nio para establecer un adecuado sistema de comunicacin con su entorno. Especficamente caracterstico del autismo precoz de Kanner, el, aislamiento puede darse desde muy temprana edad. $ En el curso del primer afte, la anamnesis puede suministrar rasgos de conducta, cuya existencia, en la actualidad, debe alertar precozmente al clnico. Los nios autistas son descritos por su madre como bebs particularmente tranquilos, es decir, "fciles^. No socitafi nada a nadie, se mani- * fiestan poco y parecen felices cuando estn solos. Aparecen indiferentes a la presencia del adultcj. Se percibe la ausencia de actitudes antidpatorias.' No vuelven la cabeza hacia la madre cuando sta entra en su habitacin. No muestran agitacin alguna cuando va a tomrseles en brazos; no tienden los brazos. El tono dinmico se halla modificado; el "dilogo tnico" no existe> Cuando se les coge o se les lleva, pfGin la impresin de peso muerto, como un saco de harinas Los datos principales del despertar psicomotor se hallan modificados: ausencia de sonrisa43.er mes) y susencia de reaccin de angustia ante el extrao (8. mes). En el curso del segundo y tercer ao el autismo es ya evidente: No . ha#, contacto con el entornn, incjjiida Ja madre, quien tiene con' frecuencia' la impresin de no ser "reconocida" corri tal por su hijo. La mirada est vaca, ausente, difcil de fijar. Por el contrario, a veces, se observa.una vigilancia extrema, pero con "una mirada perifrica"; es decir, el nio autista observa al adulto "de reojo", especialmente si l mismo no se siente observado?1*

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e*, reabr/pac:' ''t-v n

bios. lengua), a ia marcha%obre la punta de ios pies, movimientos de peonza) y a la cabez* (inclinacin, movimiento del cuello, etc.). Algunas veces son ms complejos y la estereotipia incluye un objeto manipulado indefinidamente de igual manera, o bien implican al cuerpo en su conjunto; deambulacin, balanceo sobre uno u otro pie. o balanceo prolongado. Los balanceos se dan todava ms a menudo en los nios abandonados. Una conducta especfica a anotar es el OLFATEA El nio huele los objetos, las personas y los alimentos a los que se acerca o toca. La inestabilidad: frecuente, especialmente en las psicosis precoces no autistas. Son nios en perpetuo estado de agitacin, se suben a las mesas*a los" muebles y a los radiadores. Los golpes con los muebles o las personas menudean, pero las cadas no desencadenan ni llanto ni defensa. Ello da fe de la mediocre integracin del esquema corporal.lqvesamente, podemos observar una inhibicin motriz masiva, acompaada en ocasio- * nes de torpeza gestual, realizando autnticas dispraxias.

cin puede llegar hasta la invencin de una nueva lengua, con gramtica, sintaxis, etc. En todos los casos, lo autnticamente significativo estriba en que . lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa o que al menos* el placer no reside en dicha comunicacin. Adems, la indiferencia , ante el lenguaje del otro suele ser habitual. El nio no responde a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos? A pesar de todo, observndoles atentamente, puede percibirse cierta "comprensin perifn- ca" (por analoga con el mirar perifricol. Cuando el adulto pide o seala algo a otro nio, puede constatar con gran sorpresa que el nio psictico realiza lo que ha solicitado aquel. Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar !a hiptesis de sordera y prejuzgar que la comprensin es superior a la expresin ; No obstante, la aparente y habitual indiferencia del nio psictico ante los ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnstico de sordera. En cascr de duda, siempre es necesario llevar a cabo la exploracin oportuna (v. pg. 65). Tambin es posible la existencia de una afectacin mltipla' que asocie psicosis y sordera (v. pg. 217).

3.) Trastornos del lenguaje

4.) Trastornos de las funciones intelectuales


A menudo puede constatarse el dficit intelectual, por no decir siem-,i? pre.. La profundidad de dicho dficit es variable as como su evolucin. Anthony ha descrito evoluciones "emergentes" con mejora del C.I., evoluciones "regresivas", "estticas" o "simbiticas". Estas ltimas se caracterizan por la variabilidad del nivel en funcin del examinador y la calidad del contacto. Dentro de una misma muestra, es habitual la dispersin de los resultados, as como la diferencia entre el nivel verbal y el visomanual (v. tests, pg. 264). Diversas funciones especficas^grjankacin temporoespacial. rtmica.* etc.) pueden hallarse perturbadas, pero tarribihde forma anrquica, eqn j xitos ar,menudo desconcertantes en un determinado sector (calculador dV calendan^. Debemos sealar adems la dificultad en Ta integracin da! esquema corporal como atestigua la mediocre calidad de los dibujis del mueco.- mueco renacuajo, sin piernas, cuerpo mutilado, sin respeto por las proporciones habida cuenta la edad... El problema esencial sigue siendo la articulacin entre la deficiencia mental y la sintomatologa de corte psictico. concebidas una y otra ya como testimonio de organizacin antinmica (postura inicial de numerosos psiquiatras: slo los nios inteligentes pueden ser psicticos. los otros no son ms que deficientes), ya como conductas clnicas que no prejuzgan necesariamente una etiopatogenia propia. Ms adelante volveremos sobre el tema de la articulacin entre psicois y retraso (v. pg. 258).

5.) Trastornos afectivos


Adems del autismf, rasgo que hemos aislado por razones didcticas. son /recuentes' los trastornos afectivfs. Han sido descritos los siguientes:

Prcticamente constantes en las psicosis infantiles, tanto ms cuanto ms precoces sean stas. Puede darse ausencia total del lenguaje" (autismo de Kanner). Son v nios silenciosos que no emiten ms que ruidos extraos y estereotipados: > rechinar de dientes, ruidos de matraca, gritos agudos y desgarrados.iOtras veces la aparicin del lenguaje se retrasa mucho, despus de los 4-5 aos. En estos casos hace su aparicin de forma anrquica. Bloques de frases enteras son correctamente articulados, mientras que no repite un simple fonema. Primeramente puede aparecer un neolenguaje incomprensibleS > canturreo es frecuent: el nio es capaz de retener perfectamente las palabras de una cancin, sin otro lenguaje suplementario. Tambin se observan ecolalias caracterizadas por la repeticin sistemtica de la frase o ? palabra que acaba de or. * Cuando ei lenguaje existe,,|6e perciben anomalas en la meloda con* aspecto cantarino? Si bien el retraso y los trastornos de la articulacin no son constantes, se observa, sin embargo, dificultad &n-to-utilizacin de los ' pronombres inversiones pronominales). El "yo" es sustituido por el "t" ** o por "l" o por el nqjnre de pila. Raramente se adquiere el "s".* Se dan tambin estereotipias verbale, neologismos extraos y verbalismo solitario. El nio psictico puede utilizar "palabras-frase" o "palabras-maleta" para designar un conjunto relacional anteriormente percibido. Cuando aparece un lenguaje satisfactorio^ tambin se observan regre-t* sionessWesde la desaparicin de ciertas palabras hasta el mutismo secun- "* dari^ sobre todo si la evQjucipn psjctica sobreviene en la segunda infan* cia (6-12 anos| En casos ms raros, se observa una exacerbacin del* lenguajat El nio da pruebas de gran dominio verbal aprende pginas del f diccionario, e incluso lenguas extranjeras, vivas o muertas,, Esta exacerba-

252

Grandes reagrupaciones

nu^ogrficas

cin sensoria! sin objeto, de una actitud soadora autista. no es fcil en t\o pequeo. En realidad, es

P oscilaciones rpidas del humor: nios que sin razn manifiesta alternan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad ("serious bables", Harms) con inhibicin o postracin motriz, con fases de exuberancia, risas y agitacin motofa (v. pg. 312. comentarios sobre la psicosis maniaco-depresiva en el nioife

7.) Trastornos psicosomticos y antecedentes somticos


Agruparemos en este apartado el conjunto de conductas, en las que interviene el cuerpo del nio, tanto en lo que se refiere a ios trastornos psicosomticos como a los episodios orgnicos, cuya frecuencia debiera llamarnos la atencin. Los trastornos..del sueo son muy frecuentes". Son de dos tipos. En el insomnio tranquiSebeb mantiene los ojos,;muy abiertos en la oscuri- * dad. sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia matern*. Este tipo de insomnio es muy especfico y evocador. En el insomnio* agitad^elmo grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse durante horas. < todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer semestre de vida 4y pueden durar meses e incluso aos. Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes: succin*; deficiente, anorexia, rechazo del bibern o del seri, vmitos repetidos. -.- etc. Tambin aparecen desde el primer semestre. "

crisis de angustia aguda:rftiedenser espontneas o sobrevenir despus de frustraciones minima*_.Q tras un cambio imprevisto del entorn (cambio de lugar de un objeto, cambio de peinado en el adulto). Acaecen cuando el nio est solo o por el contrario cuando se intenta forzar su aislamiento y establecer un contacto. La angustia es masiva^y comporta una ruptura en la continuidad psquica del nio, quien probablemente experimenta entonces una vivencia de estallido o de aniquilacin. Las crisis de angustia van a menutdp acompaadas de crisis de agitacin y manifestaciones colricas htero o autoagresivas:" | crisis de risa, prximas a larisadiscordante del adulto, gritos o quejas brutales* sin vinculacin aparente con el ambiente'; crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones: son reacciones frecuentes. Han sido descritas en la pgina 191. 6.a) Trastornos de las conductas mentalizadas Slo evocaremos aqu la$ fobias* casi siempre de apariencia extravagante (fobia a los ruidos, extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica, pgina 285). Son frecuentes erj las psicosis de la segunda infancia.^ Los rituales son a veces mltiples^Adems de las conductas estereotipada*, en la manipulacin de objetos, prximas a los rituales, se han descrito tambin rituales al acostarse, de verificacin, de contacto,- de ordenamiento, de limpieza, etc':

Los trastornos esflnterianos (enuresis. encopresis) pueden ser prima-*: rios o secundarios, permanentes o intermitentear segn el ritmo de los momentos evolutivos, las fases de ansiedad o las separaciones. El retraso en la adquisicin del control es habitual, aunque algunas veces, por el contrario, la adquisicin del control es muy precoz. Sean cuales sean estas deficiencias de naturaleza psicosomtica. no son especficas, pero su aparicin en un perodo desusado en relacin con trastornos banales, su intensidad, su fijacin y su persistencia, son indicios inquietantes. B Los antecedentes somticoss si bien algunos nios psicticos parecen poseer una excelente salud fsica, la existencia de antecedentes patolgicos es sin duda superior a la observada en una poblacin normal. Sealaremos especialmente ,1a frecuencia de deshidrataciones agudasaDardenne y colaboradores). Hay tambin un alto ndice de factores de vulnerabilidad: embarazo difcil, prematuridad, patologa neonatal, etc. ,% 1 problema de la epilepsia, frecuentemente asociada con las psicosis infantiles, ha sido estudiado en el captulo dedicado a la epilepsia (v. pag. 241).

**.B. - AGRUPACIN DE LAS CONDUCTAS *


El.segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sirtdrrnico. es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en conjunto^ ms o menos estables y coherenteSj En este nivel, hay que sealar ante

El delirio, es raro en el ni. Resulta excepcional antes de los 1011 aos.^La constatacin de una produccin imaginativa extensiva plantea el problema de la percepcin de la realidad, del reconocimiento de la verdad y de la mentira, en definitiva del lugar ocupado por la ensoacin (v. pag. 168). La exisenpia de delirio atestigua siempre profunda^ distor- " siones en el reconocimiento del .y y de otrg, de mundo real y del imaginario, La temtica delirante se centra sobre el cuerpp (prxima de las preocupaciones hipocondracas,* delirante^), o bien retoma los temas evocados en el ambiente (temas espaciales, csmicos, basados en las series televisivas). A veces se observan ideas persecutorias,, tanto menos construidas y elaboradas cuanto ms pequeo es el nio. El delirio de persecucin puede retomar la temtica delirante de un adulto (delirio inducido, pg. 371). Las alucinaciones son difciles de constatar. Algunos nios parecen tener actitudes de escucha o de observacin fija, que evocan las alucinaciones auditivas o visuales. Diferenciar la autntica alucinacin, o percep-

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25- 6rj/i'es rea'rupacione^ r.'jv 'ranean

En el plano clnico, estudiaremos -uj - las psicosis precoces: . el autismo precoz de Kanner. . las "otras" psicosis precoces. - las psicosis de la segunda infancia.
CIADROV.- Psicos:- . - - \s
CL A D R O C O M P A R A T I V O 5 E G L S LOS ALTO! 1 ES

MALHER Auiismo infantil patolgico Psicosis simbiticas

TLSTIN Auiismo primario anormal Autismo secundario encapsulado

DLCHESTCXK Autismo infantil precoz Psicosis de desarrollo

D:\TKI\

MISI-* Psicosis autistas

Uso

Au'ismo ;e Kanner

Psicosis precoces

Psicosis de manifestacin deficitaria

Disar~or.:a evolutiva

' / / / /
' / Pararsicosa

Autismo secundario regresivo

Prepsicosis

Disarmonia evolutiva de estructura psictica

1.) Psicosis precoces a) El autismo de Kanner


Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiologa, el autsmo precoz es la nica agrupacin semiolgica admitida por la casi totalidad de los autores y aislada como tal. Epidemiologa: el autismo de Kanner sigue siendo una afeccin rara, cuya frecuencia se cifra en 0.5 a 4/10.000, segn el rigor con que se define, con una media de 1/10.000. Se observa un predominio de los varones: alrededor de 3 a 4 por cada nia. Clnica: inicio es precoz La madre acostumbra describir conductas desconcertantes desde los primeros das. Habitualmente $. sndrome puede ser observado en el transcurso del 2. o del 3.er trimestre,/y es ya evidente durante el*segundo ao.*Est asociado con:.,

todo la gran riqueza terminolgica que enmascara a menudo unas realidades clnicas idnticas. La dificultad del estudio sindromico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema diversidad, pero sobre todo en la ambigedad del repertorio nosogrfico propio de cada autor. Si bien puede llegarse a un acuerdo mas o menos coherente entre diversos autores cuando describen un comportamiento concreto 'estereotipia, automutilacin. trastornos alimenticios, etc.), por el contrario, cuando se trata de la observacin y aislamiento de un sndrome, nos hallamos ante datos totalmente dispares. Si. de acuerdo con el modelo mdico tradicional, el sndrome no es ms que un conjunto de conductas regularmente.correlacionadas unas con otras (autismo de Kanner). en realidad suele traducir las hiptesis tericas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a una especie de tautologa en la que unas explicaciones tericas dan cuenta de un sndrome que ha sido aislado a parar de las premisas de dichas teoras. La psicosis simbitica de M. Malher es un buen ejemplo de ello. Estas consideraciones no implican que el modelo as descrito sea falso-, el valor heurstico de la psicosis simbitica, justifica por s mismo su aislamiento. En cualquier caso, es importante captar el artificio implcito en toda discusin nosogrfica en la que se tratara, por ejemplo, de distinguir entre psicosis simbitica (Malher). autismo regresivo (Tustin), psicosis de expresin deficitaria (Mises) y psicosis de desarrollo (Duch), etc. En realidad, estos esquemas nosogrficos son en parte la expresin del punto de vista del autor, que subraya algunos de los datos observados (semiolgicos, evolutivos, psicopatolgicos o etiopatognicos...) a fin de conferir al campo semiolgico la coherencia de que carece. Esta disparidad puede interpretarse en el plano epidemiolgico como una de las caractersticas de las psicosis infantiles. Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado precedente las conductas ms caractersticas halladas en la patologa psictica del nio, sin prejuzgar sus posibles asociaciones. La agrupacin aqu propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se expresa en la clnica mediante la multiplicidad de las formas limtrofes: disarmona evolutiva de cariz psictico. parapsicosis, prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos cuantitativa, de dichas entidades, las hemos reagrupado en un captulo ulterior (v. pg. 331). Por lo que atae a las psicosis infantiles precoces (antes de los 56 aos), el cuadro V da una correspondencia aproximada de los diversos sndromes segn los autores. No es posible una equivalencia estricta puesto que las referencias epistemolgicas son diferentes o divergentes. Por otra parte, todos los autores indican la existencia de formas intermedias en el seno mismo de su propia clasificacin. Por esta razn, hemos sealado los lmites con lineas punteadas situadas a diferentes alturas. La mayora de autores, o al menos los de habla francesa, estn de acuerdo en distinguir las psicosis precoces de las de la segunda infancia (6-12 aos), llamadas tambin psicosis de la fase de latencia o de la edad escolar (la palabra latencia ha sido empleada aqu como dato cronolgico).

- atsrrO aislamiento o soledad (eloneness);

- inmutabilidad sameness). que podra traducirse por "identitud", es decir, *fiT'nSiSad*rnperios*experimentada por. $1 nio de. conservar, $^ entorno siempre idntico; '; - ausencia'de lenguaje. Dado que las particularidades de la aparicin del autismo y de la

/sfco;:'s infantiles
256

15"

evolucin deficitaria grave. La sintomatologia se enriquece a menudo con trastornos del comportamiento, rituales".. En estos casos, es difcil dstin-'. guir entre estos autismos precoces y otras psicosis infantiles mas tardas: - son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonoma que permita la insercin escolar y profesional. Las escalas de evaluacin: de acuerdo con el aspecto clnico, muy estereotipado, y con el gran nmero de estudios e investigaciones acerca del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de evaluacin del autismo infantil. Se pretende con ello obtener una mayor uniformidad de diagnstico y posibilidades de comparacin entre investigadores de equipos distintos, as como estudiar la evolucin del nio a travs del tiempo. Citaremos las escalas de Polan y Spencer. de Lotter. de Ruttemberg y de Lelord. La ms conocida y utilizada es la escala de Rimland. cuya versin, de 1972. comprende 80 preguntas referidas a la interaccin social, la afectividad, el lenguaje, la motricidad. el comportamiento con los objetos, la inteligencia, las caractersticas familiares y cienos datos biolgicos. Las respuestas de los padres a las preguntas se califican mediante una nota ( M o - l ) . Las puntuaciones superiores a - 20 son. segn Rimland. significativas del autismo precoz.

b) ,as otras psicosis precoces (adems del autismo de Kanner)


Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen despus de< un perodo de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sita entre 21 - 3 aos y 5-6 aos. Son ms frecuentes que el autismo de Kanner." que en su estricta delimitacin clnica no concierne ms que a un 10 o de las psicosis precoces. Elementos clnicos:-la variabilidad semiolgica es extrema' Las conductas descritas en el prrafo anterior pueden asociarse de diversa forma. Sin describirlas, citaremos nuevamente: - las crisis de angustia/ - las perturbaciones nfbtrices (inestabilidad mayor o inhibicin).^ - los rituales defensivos. - los trastornos del lenguaje y de la voz. - los trastornos psicosomticos,, - la frecuente labilidad afectiva, - la existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas. Cada autor propone una agrupacin de estos sntomas, resaltando uno u otro segn el punto de vista psicopatolgico que sustenta. Por ejemplo. M. Malher describe as "la psicosis simbitica": "los nios del grupo simbitico raramente presentan trastornos de conducta durante el primer ao de vida, salvo quiz trastornos del sueo... Las reacciones (patolgicas) se manifiestan durante el tercer o cuarto ao... Es como si el crecimiento madurativo de la coordinacin motriz, que lleva inherente el desafo de la independencia, provocara una ruptura con la realidad... Podemos observar la irregularidad en el crecimiento y la vulnerabilidad

ausencia de lenguaje, asi como de su aparicin, han sido ya descritas (v. pg. 250). detallaremos aqui la "identitud" fsamenessjo inmutabilidad. LA INMUTABILIDAD indica la necesidad ansiosa e imperiosa del nio autista de mantener su entorno idntico. Objetos y muebles deben conservar un mismo lugar, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejemplo de ello lo constituye el inters por coleccionar objetos muy dispares, siempre reunidos de idntica manera y la aficin por los puzzles. En ocasiones el nio da pruebas de una extraordinaria memoria. Asi. despus de largos das de interrupcin de la terapia, al regresar a la sala, busca un objeto en su sitio habitual y lo manipula como si lo hubiera dejado all la vspera. Junto a estos rasgos fundamentales. Kanner seala que: "su rostro llama la atencin por su inteligencia". Este criterio es ciertamente subjetivo pero expresa el eumorfismo habitual en estos nios, quienes asimismo gozan de buena salud fsica. Raramente estn enfermos, tienen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor que contrasta con sus dificultades para contactar. De entre las restantes manifestaciones de los nios autistas. sealaremos el habitualmente elevado umbral ante los estmulos dolorosos o nociceptivos {especialmente ante el calor y el fro). En sus primeros trabajos, Kanner describi un tipo especfico de constelacin familiar. Nivel socioeconmico ms bien elevado, padres intelectuales, algo fros, distantes, con marcadas tendencias obsesivas. Al parecer estas caractersticas se deben en gran medida al sesgo propio de la poblacin estudiada por Kanner. En realidad, el autismo precoz se observa en todos los niveles socioculturales. Las caractersticas de los padres son tanto ms inciertas cuanto que a menudo el nio autista es el nico nio gravemente perturbado entre los hermanos. La precocidad de los trastornos puede asimismo suscitar reacciones anmalas en el ambiente, especialmente en la madre. Volveremos a hablar de ello (v. pg. 273). Evolucionados factores tienen valor predictivo; estadsticamente verificado: - la existencia de un cociente intelectual superior a 50 (Rutter). que, al parecer, puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa el descenso progresivo de la eficiencia relativa; * - la ausencia de lenguaje transcurridos ya los 5 aof (Kanner), lo que aumenta el riesgo de que el nio persista en su aislamiento autista. En conjunto, la evolucin se distribuye de la siguiente forma: - alrededor de la mitad.o algo menos de estos nios, no evolucionan.El autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y es muy pobre el funcionamiento cognitivo. Cot la Jad, el cuadro evoluciona hacia un retrsdlgrvie con algunos rasgos especficos: importancia de las estereotipias, rareza de algn tipo de comportamiento, desarrollo relativo/ de algn sector muy limitado, etc.; - los otros (50 a 60%) adquieren el lenguaje o un inicio de lenguaje (v. pg. 250): un mnimo de funcionamiento cognitivp parece evitar la

Grandes reaKrupucinitc-s

ovs infantiles

As. la extrema ansiedad de mutilacin o de aniquilacin, ia incapacidad para tolerar la frustracin, la utilizacin de los mecanismos mentales defensivos de tipo primitivo (escisin, negacin, omnipotencia, proyeccin) y la precesin de los procesos primarios, son factores que no pueden evolucionar juntamente con la catexis del tiempo y del espacio y con e descubrimiento del placer que el yo del nio siente al programar y planificar la accin, utilizando sus funciones cognitivas. A la inversa, cualquier factor orgnico que interfiera el funcionamiento cerebral, puede dificultar a la vez la evolucin de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un retorno defensivo a un funcionamiento ms arcaico, inmediato o pulsionai. El mrito de autores tales como Mises o Lang estriba en haber sabido clarificar la reciprocidad entre los factores de la serie deficitaria y los factores de la serie psictica. La constatacin de un dficit mental no debe invalidar la bsqueda del clnico, limitndola nicamente a la investigacin etiolgica, sino que debe incitarle a calibrar el papel psicopatolgico de dicho dficit en el seno del funcionamiento mental. En el plano clnico son posibles todas las modalidades y combinaciones sintomticas: desde el cuadro dominado por el polo deficitario (v. pg. 159) hasta el dominado por las perturbaciones de relacin y afectivas de tipo psictico. Intentar aislar un cuadro nosogrfico exageradamente riguroso resulta ficticio y aleatorio.

c) Las formas ' 'limtrofes ' '


Recordaremos aqu el vasto campo de la patologa "intermedia" entre las organizaciones neurticas y las psicticas. En todos los casos, el con- ,, tacto con la realidad parece parcialmente preservado,: pero la< naturaleza de las relaciones establecidas, los mecanismos defensivos y la vivencia fantasmtica, aproximan todas estas formas a las observadas en las psico- , sis infantiles.* Pertenecen a este campo: - las disarmonas evolutivas de cariz psictico ;,(v. pg. 158): - las distimias graves.v. pg. 3 1 2)-. - las prepsicosis: (v. pg. 334); - las parapsicosis (v. pg. 334); - las organizaciones caracteriales graves (v. pg. 338). Esta enumeracin no es exhaustiva.

del yo ante la ms mnima frustracin. La anamnesis de estos nios evidencia reacciones extremas ante pequeos fracasos... Por ejemplo, dejan de andar durante meses porque cayeron una ver." (M. Malhen Psychoses infantiles, Payet ed.. pgs. 76-77.) Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque clnico de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado muestra evidentemente que los sntomas son descifrados en funcin del presupuesto terico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro clnico. De esta forma, la evolucin de la psicosis simbitica se ha escrito como una sucesin de manifestaciones afectivas ambivalentes: tamo bsqueda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rpidamente toma un cariz de fusin, como reaccin de angustia y de huida ante la amenaza representada por la absorcin. La ambivalencia de los afectos es extrema. El nio puede morder y calmarse al mismo tiempo, acariciar y pellizcar... De igual manera, F. Tustin fundamenta sus investigaciones y sus clasificaciones en el estudio de la conducta autista y sus funciones defensivas. Describe tres tipos de autisrnp; 1.a) ALTISMO PRIMARIO ANORMAL. Se halla especialmente en los casos de carencia afectiva grav (cercana al hospitalismo de Spitz); 2) ALTISMO SECUNDARIO DE CAPARAZN ASO. El nio parece construirse una concha alrededor de su yo, como si de un crustceo se tratara. La huida de todo contacto es extrema. La expresia clnica del ASC est prxima al autismo infantil tpico de Kanner; $,.) ALTISMO SECUNDARIO REGRESIVO (ASRl caracterizado por la regresin protectora, frente al terror experimentado ante el no-yo y lo desconocido. La fragmentacin, la dispersin y la escisin son los mecanismos prevalentes.. El cuadro clnico, confuso en lo que atae a las vivencias tanto internas como externas, est prximo a "otras psicosis precoces" descritas anteriormente o a lo que L. Bender denomina esquizofrenia infantil. En las publicaciones de lengua francesa, el problema planteado por las psicosis precoces, aparte del autismo de Kanner, parece estar dominado por las relaciones entre la organizacin psictica y las manifestaciones de la serie deficitaria. Los trabajos de Lang y de Mises van especficamente dirigidos a clarificar estas relaciones recprocas. Mises aisla "las psicosis precoces con manifestaciones deficitarias", caracterizadas por un muy bajo nivel de eficiencia. En cualquier caso, no se trata de un criterio muy distinto del de Kanner, para quien la eficiencia es tambin muy dbil. El hecho de prestar especial atencin al dficit, parece tener un doble origen: el modo como se ha reclutado la poblacin estudiada, esencialmente institucional, y el destacado lugar que siempre ha ocupado en Francia el problema de la debilidad, hecho que condiciona cualquier investigacin psicopatolgica dados los frecuentes presupuestos orgnicos implcitos. En lneas generales, y sin retomar el hilo de lo que ya ha sido escrito en el captulo dedicado al funcionamiento cognitivo (v. pg. 140). podemos considerar que existe una estrecha interaccin entre la catexis de los procesos secundarios y la de los procesos cognitivos. Cualquier dificultad en la evolucin satisfactoria de una de estas reas afecta necesariamente a la otra y viceversa.

2.) Psicosis de la segunda infancia


Agruparemos aqu las psicosis del nio cuyos signos manifiestos aparecen entre los 5-6 aos y los 12-13 aos.^Sn mucho ms raras que las psicosis precoces. Algunas de ellas en realidad son la prolongacin de una forma precoz. Hemos ya descrito las lneas principales de evolucin del autismo de- Kanner y ms tarde volveremos a hablar de la evolucin general de las psicosis infantiles (v. pg. 265).

Grandes re

bj Conductas motrices
Se organizan segn dos polos (Mises): inhibicin y retraimiento: esta conducta evidencia el retraimie.v.o autista; aspecto estuporoso. mmica pobre. Pueden observarse actitudes :atatnicas. a menudo transitorias, que sealan fases de agravacin: inestabilidad y agitacin psicomotrz pueden, a la inversa, bailarse en primer plano. En ciertos casos se trata, de hecho, de una antigua nesiac;idad que nunca ha podido ser controlada por el nio. Sobre este fondo de inestabilidad acaecen frecuentemente episodios agudos que descompensan el ya frgil equilibrio anterior; crisis de agitacin aguda o crisis de clera con htero o autoagresin, fugas incesantes o incoercibles, etc. En otros casos, la excitacin motriz rompe con el comportamiento habitual del nio. A menudo se aaden a ella trastornos del sueo, rechazo alimer/.icio y trastornos esfinterianos. En ocasiones tiene lugar una autentica desorganizacin del comportamiento, con aparicin de conductas muy impulsivas. Pueden limitarse a violencias verbales (en la relacin con la familia, los amigos y los maestros), pero otras veces se exteriorizan a travs de conductas peligrosas: agresiones violentas a un tercero, piromania. conducta delictiva. Es imprevisible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente reacciona ar.te estas conductas con indiferencia o fra racionalizacin. La excitacin psquica es mucho ms rara. En cualquier caso es muy distinta de la excitacin maniaca observada en el adulto maniacodepresivo. Su apariencia es estridente, sin la exaltacin tmica habitual. Los temas predelirantes persecutivos son frecuentes.

En algunos casos clnicos muy raros, las conductas psicoticas ms relevantes sobrevienen despus de una infancia en apariencia normal. No obstante, esta normalidad debe aceptarse con reservas, asi como la posible ocurrencia de un proceso de desestructuracin anlogo al que se observa en patologia adulta. De hecho, la historia clnica nos muestra a menudo algunos signos que atestiguan una distorsin precoz en una u otra de las lneas madurativas: anorexia precoz y rebelde, trastornos graves y del sueo, etapa de extrema ansiedad al incorporarse al jardn de infancia, docilidad y sumisin excesivas, rituales obsesivos persistentes... No es extrao que estos trastornos no hayan sido suficientemente valorados tanto por la familia como por el mdico. La existencia de un acontecimiento externo suele ser considerada por los padres como factor desencadenante, mientras que la reconstruccin idealizada del pasado borra tpdas las dificultades anteriores. La supuesta "normalidad" anterior a menudo no es ms que la proyeccin al exterior de la angustia paterna. Sin embargo, en comparacin con las psicosis precoces, estas formas de la segunda infancia acostumbran darse en una personalidad mucho ms estructurada, con un grado de maduracin claramente superior. El lenguaje se halla ya elaborado, se ha realizado la catexis de los procesos cognitivos, y stos empiezan a desprenderse del pensamiento mgico, lo real es percibido como tal. diferencindose de lo imaginario. Las manifestaciones psicoticas en dicha edad aparecen como conductas regresivas o desestructurantes en relacin a las actitudes anteriores del nio.

ESTUDIO CLNICO a) Reaccin de retraimiento

c) Trastornos del lenguaje


Constituyen algunas veces la continuidad de los trastornos precoces, pero en otros casos el desarrollo del lenguaje haba sido normal hasta entonces. Se observa: posibilidad de un mutismo secundario, emparejado con la agravacin del retraimiento autista. Lentamente, el nio deja de hablar, en principio con el crculo externo al medio familiar, despus el mutismo puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las actividades grficas y cierta posibilidad de comunicacin mediante la escritura o el dibujo (Diatkine): la regresin formal del lenguaje expresa a menudo un episodio agudo: desestructuracin de la organizacin lingstica con la aparicin de idnticas anomalas a las observadas en las psicosis precoces (inversin pronominal), que puede llegar hasta la completa desorganizacin (retorno al laleo. lenguaje autoertico). En otros casos, aparecen neologismos y manierismo verbal; hipercatexis del lenguaje, especifica de cieas psicosis de la segunda infancia: bsqueda de un lenguaje adulto-morfo mediante un control y

Es la traduccin del autismo secundario.,Lentamente el nio pierde todo inters, rompe las relaciones con sus amigos, se aisla cada vez ms en sus habitaciones, rehusa salir y cesa en sus actividades deportivas o culturales. El aislamiento afectivo puede llegar a ser extremo con indiferencia y frialdad de contacto. En algunos casos, el nio conserva durante mucho tiempo una aparente adaptacin social, salpicada generalmente por trastornos del comportamiento: rechazo escolar sin motivo evidente, fuga no motivada bajo forma de vagabundeo, crisis de clera o de agresividad... Este retraimiento puede llegar hasta el apragmatismo total e incluso hasta el autosecuestro, conducta sta mucho ms frecuente en el adolescente o en el joven adulto. A. veces, los trastornos son menos espectaculares, pero revelan la ruptura con las anteriores formas de vida. Hipercatexis en algn sector (coleccin impulsiva, prctica intensa de algn deporte), modificacin de las conductas alimenticias... La relacin personal puede revelar, adems, alguna discordancia, tanto ms rara cuanto ms joven sea el nio: extravagancia en el contacto, risa disonante, barreras.

262

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una maestra absolutas. El nio puede aprender las definiciones del diccionario, o una nueva lengua... En todos los casos, la hipercatexis del lenguaje aparece como un obstculo suplementario a la comunicacin y sobre todo al intercambio afectivo. d) Fallos en la catexis cognitiva Adems de las formas deficitarias que acompaan la evolucin de la psicosis precoz (v. pg. 255) con frecuencia aparecen fallos bruscos en ia capacidad intelectual. Son formas que clasicamente evocan las nociones de debilidad evolutiva (Targowla) o de encefalopata evolutiva enmascarada. Es un cuadro parecido al de las "psicosis injertadas" (debilidad a la que se suman sntomas psicoticos). El fundamento terico que sustenta esta terminologia se basa en el hecho de que el primum movens del conjunto de perturbaciones observadas concierne a una etiologa orgnica que amenaza la integridad del sistema nervioso central. En ciertos casos se constata, especialmente en la fase aguda, el hundimiento de la eficiencia que puede persistir ms all del periodo inicial. Cabe observar que dicho empobrecimiento intelectual suele aparecer como una defensa contra la vivencia psictica de mutilacin o de desrealizacin. e) Trastornos de cariz neurtico

transcurso de los episodios agudos, caracterizados por una angustia extrema, se observa a menudo: - "bouffes" de angustia hipocondriaca o cinesisica: dolores de cabeza, de abdomen, impresiones somticas diversas, dolores de espalda, ce las extremidades, etc. Las angustias hipocondriacas expresar, la fragilidad ci la imagen corporal, el sentimiento a mnima z transformacin o la amenaza de mutilacin: - ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una "fantasmatizacin" exteriorizada demasiado fcilmente; son ideas difusas, lbiles, poco elaboradas. Predominan los elementos de cariz persecutorio. En ei nio, no es frecuente la organizacin de un delirio construido, elaborado, pero puede observarse a veces, particularmente si el entorno familiardesempea un papel facilitador: - la existencia de alucinaciones (percepcin sensorial sin objeto) es discutible. Segn algunos autores. Ciertamente la frecuencia admitida depende en gran parte del rigor con que se las defina. La frontera con la ensoacin imaginativa o la fantasa no es siempre fcil de determinar (v. pg. 167). Las alucinaciones ms frecuentes son auditivas, despus visuales y cinestsicas. Muy caractersticas cuando van acompaadas de actitudes de escucha, son en general poco elaboradas (gritos, crujidos, rdenes sencillas). g) Evolucin La evolucin de estas formas de la segunda infancia es variable: - evolucin deficitaria; - estabilizacin relativa sealada por la permanencia del retraimiento, pero con posibilidad de una mnima insercin social, escolar o profesional; - evolucin hacia la disociacin esquizofrnica adulta; - evolucin hacia un cuadro de trastornos graves del comportamiento de tipo psicoptico o trastornos caracteriales agudos. 3.) Psicosis de la adolescencia y de la preadolescencia Estas formas son tratadas en Manual de psicopatologa del adolescente, Ed. Masson.

Recordaremos nicamente la frecuencia de las fobias de aspecto arcaico y de las obsesiones. Las fobias pueden ser extensivas y cambiantes o por el contrario muy fijadas, racionalizadas por el nio y su familia (pg. 284). Las manifestaciones de la serie obsesiva son muy frecuentes y caractersticas. Los rituales pueden ser antiguos (rituales propios del acostarse), pero enriquecidos con nuevas manifestaciones: rituales de ordenamiento, de limpieza, de lavado (que a menudo esconden temores hipocondracos o ideas delirantes de contaminacin), de verificacin (gas. electricidad, puerta...), ritos conjuradores de tocar o de evitar (no tocar un peldao). Si la idea obsesiva es rara, la catexis obsesiva del pensamiento puede desembocar en intereses de sector de tipo exclusivo: inters por la prehistoria o el tiempo antiguo, por un determinado personaje, por las cifras, la mecnica, el clculo (calculador de calendario). El enfoque psicopatolgico de estas conductas ha sido abordado en la pgina 289. f) Manifestaciones de ruptura con la realidad En el nio la distincin entre la fantasa, el sueo y la realidad se elabora progresivamente (v. pg. 167). Puede considerarse que por debajo de los 6 aos, la distincin es en exceso frgil para que pueda hablarse tanto de mentira como de delirio. A partir de esta edad, es posible la invasin brusca del pensamiento por las manifestaciones delirantes ideativas o sensorializadas. pero sigue siendo una eventualidad rara. En el

C. - ESTUDIOS PSICOMTRICOS Y TESTS DE PERSONALIDAD El estudio psicomtrico o de personalidad por medio de tests en muchos casos tropieza con la extrema deficiencia del nivel, con el retraimiento autista, o con la indiferencia del paciente ante la tarea propuesta y la comunicacin impuesta.

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Grandes n-a;riipacioi:t<

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Cuando la evaluacin es posible, debemos ser prudentes ante cualquier tentativa de uniformidad, dada la gran diversidad de les resultados.

D. - EVOLUCIN DE LAS PSICOSIS INFANTILES

1.) Tests de nivel

Dada la diversidad semiologica, las divergencias psicopatolgicas y la multiplicidad de hiptesis etiopatognicas. no debe extraarnos la gran variedad evolutiva de las psicosis infantiles. Del conjunto de los estudios consagrados a dicho problema, slo esbozaremos aqu las lneas principales. En un plano puramente descriptivo, se observan globalmente las evoluciones siguientes: Evolucin hacia la debilidad profunda o severa, con persistencia o agravacin de la no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolucionan hacia el cuadro de las encefalopatas infantiles, conservando a veces algunos rasgos especficos. Evolucin centrada en el autismo, manteniendo el estado inicial ("arrelacional"). El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es extrao, asintctico, siendo habitual la inversin pronominal. La intensidad del autismo constituye una barrera ante las tentativas de escolarizacin o de insercin profesional, a pesar de un rendimiento cognitivo a veces parcialmente conservado.

No existe una eficiencia, o un perfil de eficiencia caracterstico de las psicosis infantiles. En todos los estudios realizados sobre un ran numero de nios se observa: - dispersin de los C.I. globales sin unas caractersticas propias de este grupo en lo concerniente a los subtests. Cabe sealar el frecuente desfase entre la eficiencia verbal superior y la eficiencia visomanual (\VISG CIV>CIVM). especialmente en las psicosis de la segunda infancia; - dispersin de los rendimientos en los diversos subtesis en funcin de una catexis privilegiada y fluctuante. que en gran parte depende de la calidad del contacto entre el nio y el examinador. La administracin de pruebas piagetianas evidencia la reticencia del nio psictico frente a fenmenos aleatorios, la inferioridad de las operaciones fsicas en relacin a las operaciones logicomatemticas. la incapacidad para situarse en el punto de vista del otro, y finalmente la dificultad para establecer la relacin adecuada entre significante y significado. Son. pues, evidentes las dificultades experimentadas para una satisfactoria realizacin de la funcin simblica.

2.) Tests de personalidad

Mejora parcial con evolucin de la sintomatologa: - hacia conductas mentalizadas de tipo fbico o sobre todo obsesivas ms o menos paralizadoras. Constituyen la expresin de las tentativas de enquistamiento y de control interno por parte del sujeto de la amenaza de estallido: - o bien hacia la aparicin de trastornos mayores del comportamiento, de tipo caracterial grave o psictico. Expresan la tentativa de proyectar al exterior las mismas pulsiones destructoras. En estas ltimas formas, la crisis de la adolescencia aparece especialmente difcil. No obstante, dada la reelaboracin pulsional que suscita, constituye una posible ocasin de cambio. No es raro que la adaptacin y tolerancia recprocas entre el nio y su medio se rompan entonces brusca' mente. Sealemos especficamente las frecuentes descompensaciones en la adolescencia del equilibrio instaurado entre madre e hijo en las psicosis de tipo simbitico. Entonces aparece violencia, agresividad directa contra la madre, conductas sexuales desbocadas, que a menudo patentizan la casi incestuosa relacin anterior, hasta entonces inadvertida. Los episodios psicticos agudos del tipo bouffe delirante son tambin frecuentes. En algunos casos, esta evolucin temporalmente catica permite la reelaboracin de la organizacin fantasiosa, y cierta liberacin en relacin al proceso psictico, abocando a unos estados de "cicatriciales" que permiten cierta vida social al precio de una discreta "extravagancia". Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa regresin del autismo, adquisicin del lenguaje y un grado suficiente de adaptacin social para permitir la escolarizacin y ms tarde la actividad profesional. As, de once pacientes descritos por Kanner en 1943, dos accedieron a la insercin profesional y uno de ellos fund una familia. No obstante, estos casos son siempre minoritarios.
10. A J L R i A L E R R A : Manual de psicopatologa.

El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero tambin en este mbito es difcil proponer un "perfil" caracterstico de las psicosis infantiles, dado que la evaluacin de las respuestas debe tener en cuenta la edad del nio. Los elementos ms evidentes parecen ser: la masividad de la proyeccin, que no slo hace fcilmente perceptibles las fantasas subyacentes, sino que, dada su intensidad, dificulta la agudeza perceptiva. (Incesante transformacin de las percepciones, quejas sobre la rareza y la extraeza del material.) En todos los casos, la organizacin fantasiosa basal parece remitir a una representacin fragmentada de la imagen corporal, en el seno de una ansiedad aguda de la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyeccin persecutiva, sea mediante el empobrecimiento de la percepcin (protocolos "desechados"). De hecho, en el plano de la^produccin "es falso hacer coincidir el trmino de psicosis con la abundante expresin de fantasmas arcaicos liberados a la menor solicitacin... Algunos protocolos poco ricos en expresiones manifiestas del fantasma, pero sorprendentemente desorganizados e ilgicos, pueden revelar una experiencia psictica" (Rausch). La evaluacin debe. pues, considerar y comparar la expresin formal y la expresin fantasiosa.

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Del conjunto de los estudios catamnsicos (Kanner. Eisenberg. Rutter. Goldfarb, Bender, Lebovici, Duche, etc.). pueden aislarse algunos factores que parecen poseer realmente valor pronstico. No daremos aqu porcentaje alguno, puesto que esto depende ante todo del rigor con que haya sido seleccionada la muestra estudiada. Dado que dicho rigor vana de un autor a otro, cualquier estudio comparativo puede comportar error. No obstante, en el piano cualitativo, diversos autores hallan a menudo idnticos factores. De forma regular se hallan cinco tipos de factores responsables de pronstico desfavorable.

1.) Gentica de las psicosis precoces


El estudio del riesgo en los padres y hermanos de un nio autisia es variable. Segn Roubertoux, el riesgo de esquizofrenia en los antecesores es nulo. Nuestra experiencia personal, ciertamente limitada a algur.cs casos, esta en contra de dicha afirmacin (un nio autista con el padre esquizofrnico, y un nio autista con el padre esquizofrnico y la abueia paterna esquizofrnica). En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre 2.8 % y 1.6 '- . netamente superior (x 188) al nesgo de la poblacin general '8.6 x 10:'). La evaluacin estadstica resulta afectada por numerosos sesgos, sobre toco en nios todava pequeos, frecuencia de abortos espontneos en !as madres de los nios autistas. etc. Los estudios de mellizos (Rimland, 1964: Folstein y Rutter, 19"") evidencian un ndice ms elevado de autismo en los gemelos monozigoticos (100 "6 segn Rimland. 3696 segn Folstein y Rutter) que en los dizigticos. Estos resultados hablan en favor de la intervencin de factores genticos, pero el mtodo no permite conclusiones definitivas sobre un modo de transmisin.

9 Factores de pronstico desfavorable: 1 ) La existencia de factores orgnicos asociados a la psicosis infantil. Se trata no solo de afectacin neurolgica Goldfarb). sino tambin de factores de morbidez general (prematuridad. parto difcil), o de episodios somticos precoces como deshidratacin (Rivire, Jeammet). 2.) Ausencia de lenguaje ms all de los 5 aos (Kanner. de Myer) o aparicin muy retrasada. 3.) La profundidad del retraso intelectual en la primera evaluacin (Rutter): cuanto ms profundo sea el dficit inicial, tamo ms sombro ser el pronstico. 4.) Precocidad en la aparicin de los trastornos. Cuanto antes aparezca la psicosis, especialmente antes de los 2 o 3 aos, tanto ms cabe temer la persistente evolucin hacia el autismo grave o la evolucin profundamente deficitaria (Bender). Por otra parte, parece ser que la evolucin globalmente progresiva y regular sita al nio al abrigo de descompensaciones agudas, tan frecuentes en las psicosis de aparicin ms tarda (Rivire y cois.). 5.) La calidad de la familia (Bender). La existencia de patologa psiquitrica paterna, padres separados o ausentes y especialmente la carencia de sostn maternal, son factores de mal pronstico. Factores de pronstico favorable son los opuestos a los precedentes, especialmente la demora en la aparicin. Algunos autores (Lebovici) subrayan que la existencia de fobias o manifestaciones obsesivas puede aparecer como factor pronstico relativamente bueno, evitando concretamente la evolucin deficitaria.

2.) Gentica de las psicosis de la segunda infancia

II.- Enfoque gentico e hiptesis de predominio orgnico >


A. - ENFOQUE GENTICO ,
Basndonos en Carlier y Roubertoux, distinguiremos los factores genticos hallados en las psicosis precoces de los propios de las psicosis de la segunda infancia.

Los estudios genticos tienden a probar que el grupo de las psicosis infantiles tardas es distinto del precedente. El riesgo en los antecesores es muy variable puesto que oscila entre 096 (Rutter) y 43.396 (Bender). Adems, las categoras nosogrficas adoptadas por L. Bender son muy frgiles [esquizoida probable?]. Si se adopta un criterio ms estricto y cuantificable, por ejemplo, el ndice de hospitalizacin psiquitrica en los ascendientes, el riesgo oscila alrededor de 2,596. riesgo que es superior al promedio de la poblacin general (0,896). Entre los hermanos, el riesgo oscila entre 0.67 y 9 96, pero la mayora de autores no precisan la edad de los hermanos ni en el momento de la exploracin, ni al iniciarse la enfermedad. En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de morbilidad "tienden a confirmar el carcter familiar de las psicosis infantiles distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carcter es imputable a factores genticos o a factores ambientales comunes". (Carlier y Roubertoux). El estudio de los gemelos est esencialmente fundamentado en el trabajo de Kallmann y Roth sobre 52 parejas de mellizos. La concordancia de las psicosis infantiles tardas es del 70 % en los monozigticos y del 17 96 en los dizigticos. Esta tasa es anloga a la observada en patologa adulta y sugiere la hiptesis de una continuidad patognica entre las psicosis infantiles tardias y las psicosis del adulto.

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Grandes reagrupaciones 'laogrficas

Psicosis infantiles

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3.) Conclusin
Carlier y Roubertoux concluyen su investigacin sealando que: - el anlisis gentico muestra que el autismo infantil es una entidad nosogrfica diferente de las otras psicosis del nio: - las psicosis tardas son probablemente de etiologa heterognea. No debe descartarse la hiptesis de una heterogeneidad gentica (modo de transmisin diferente tendiendo a un mismo fenotipo). En conjunto, los autores se muestran muy prudentes, evitando cualquier manifestacin intempestiva en materia de psicosis infantiles y de gentica. El origen gentico es una hiptesis probable, pero ni nica ni segura en sus modalidades.

B. - HIPTESIS DE PREDOMINIO ORGNICO 1.) Resultados de las investigaciones

una eventual anomala que sera la responsable de las psicosis infantiles concebidas segn el modelo medico: etiologa -> anomala cerebral > sndrome -> sntoma. Evidentemente, el autismo de Kan.ner. a pesar de su rareza, encaja especialmente bien en este modelo, dado su cuadro clnico estereotipado. De forma rpida, revisaremos las distintas hiptesis subrayando que no han podido ser confirmadas de modo definitivo. Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento etiolgico. Goldfarb y Pronovost creen que el nio psictico evita el empleo de sus receptores a distancia (vista, odo) y potencia sus receptores prximos (tacto, olfato, gusto). Rmland opina que los nios autistas son inaccesibles a los estmulos externos, quiz debido a alguna lesin residente en el sistema reticular. Por el contrario. Bergman y Escalona estiman que el nio psictico se defiende mediante su retraimiento de una exacerbada sensibilidad a los estmulos externos, especialmente los auditivos y visuales. Otros autores sitan de modo preferente la anomala, no en el campo sensorial, sino en el seno de los procesos cognitivos. Goldstein. por ejemplo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abstracto. Rutter. a su vez. considera que los nios autistas padecen un trastorno primario central del lenguaje, que implica a la vez la comprensin y su utilizacin. A estas teoras, que podramos llamar puramente constitucionalistas. se aaden otras hiptesis en las que un dficit en la dotacin implicara unas distorsiones relacinales que explicaran el autismo. Segn L. Bender, existe un dficit de dotacin en las funciones neurovegetativas y en la regulacin del tono. Esto impide al nio establecer una comunicacin satisfactoria con la madre y, a su vez, impide a la madre adaptar correctamente su actitud a la del nio. El dficit de dotacin sera el origen del carcter progresivamente patgeno de la relacin madre-nio. Anthony formula la hiptesis de la distorsin relacional. sea a causa de una "barrera" cuyo espesor es excesivo, impidiendo cualquier informacin satisfactoria (autismo primario idioptico), sea. por el contrario, a causa de una "barrera" insuficiente, que convierte al beb en un ser en exceso vulnerable a la menor estimulacin. En el primer caso, si la madre no es muy afectuosa, la barrera se solidifica; en el segundo, el beb eleva su barrera defensiva ante unas estimulaciones excesivas, percibidas como dolorosas.

Es impresionante la serie de trabajos consagrados a la bsqueda de una anomala orgnica en las psicosis infantiles. No se trata de describirlos aqu. Solamente, de forma sucinta, apuntaremos los principales ejes a cuyo alrededor los autores han elaborado sus investigaciones: - el E.E.G. de los nios autistas ha sido objeto de numerosos estudios. Aparte la existencia de epilepsia asociada, no ha sido demostrada anomala especfica alguna; - las diversas dosificaciones biolgicas (serotonina, triptfano y sus catabolitos) no han ofrecido ningn resultado constante y seguro-, - las dosificaciones enzimticas (mono-amino-oxidasa. D.B.H., peroxidasas diversas) dan resultados aleatorios y discrepantes: - la investigacin de un dficit sensorial mnimo, a partir de los casos ya conocidos de asociacin psicosis-sordera o psicosis-ceguera (pginas 217, 221) no ha mostrado el ms mnimo ndice de incidencia cuando las exploraciones no consiguen la participacin activa del sujeto: - las exploraciones neurorradiolgicas nunca han revelado anomalas patentes. Las nuevas posibilidades y la inocuidad de la tomodensitometra incitan a emprender estudios de amplias dimensiones. Algunos de los resultados obtenidos hasta ahora apuntan hacia la normalidad; - una va de investigacin interesante es la constituida por la hiptesis bioqumica o enzimtica. Dada la frecuencia constatada de aborto en las madres de nios autistas, se ha avanzado la hiptesis de una anomala concerniente a alguna enzima fetal (molcula indispensable durante la vida fetal, pero intil despus del nacimiento).

III. - Enfoque psicopatolgico e hiptesis de predominancia psicogentica


A. - ENFOQUE PSICOPATOLGICO

2.) Hiptesis orgnicas propuestas


Al margen de estos trabajos, numerosos autores se inclinan por hiptesis etiolgicas. En la mayora de los casos el objetivo reside en delimitar

Si bien existen grandes variantes semiolgicas entre uno y otro psictico. variantes todava ms acentuadas por las diferencias de edad importantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatolgica en algunos

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r,rui

imgenes de engullimiento. aniquilacin, descuartizamiento, devora;:'.-., explosin, etc.. sin que las pulsiones libidmales puecan "sujetar" o "secundarizar" tales fantasas, de ah la especificidad de la. angustia. LA UTILIZACIN DE MECANISMOS DE DEFENSA ARCAICOS. Frente a esta ausencia de coherencia y de limites del yo y de la persona, frente esta vida fantasmatica dominada por los procesos primarios, la angustia arcaica y las ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza MECANISMOS DE DEFENSA especficos, a los que gustosamente llamaremos ARCAICOS. Los expondremos sucintamente; La identificacin proyectiva es causa y consecuencia de la no distincin yo no-yo. Especialmente estudiada por los autores kleinianos. la identificacin proyectiva patolgica mantiene al nio inmerso en un universo catico. Su ilustracin clnica vendra dada por la frecuente inversin pronominal (el nio psictico repite las palabras odas, sin ser capaz de erigirse en sujeto de su discurso, no siendo siempre ms que el portavoz de alguien). La escisin presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva, la intelectual y el entorno son. sin cesar, objeto de una fragmentacin que dificulta la adquisicin de una experiencia vivida en su continuidad. A menudo se trata de una escisin cualitativa, tendente a un mundo maniqueo: bueno-malo, bien-mal, fusin-abandono, amor-odio, sin continuidad, sin transicin posible de uno a otro. La introyeccin, la negacin, la idealizacin y la omnipotencia (estas ltimas forman pane de lo que se ha dado en llamar las "defensas manacas") tambin son descritas. Estos mecanismos son un correlato de los precedentes, cuyos efectos, a veces refuerzan. As. la idealizacin tiende a construir un objeto magnfico, todopoderoso y a la vez terrible (con frecuencia, la imagen de la madre), cuya proteccin hay que conseguir, pero al precio de la renuncia a la propia individualidad. Esta primera lnea de defensas representa en su conjunto lo que M. Klein ha llamado la posicin esquizoparanoide descrita por ella a partir de nios psicticos a los que analizaba (v. pg. 20). Numerosos autores formulan actualmente la hiptesis de un estado an mas arcaico, la posicin aurista (Marcelli). que se caracterizara por la utilizacin de mecanismos de defensa ms especficos. D. Meltzer ha propuesto los procesos siguientes: - la identificacin adhesiva que produce una dependencia absoluta, adhirindose, y en la que no hay ningn tipo de existencia separada, ningn lmite entre el objeto y la persona. La identificacin adhesiva comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a su apariencia; con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas. Por el contrario, el interior, el estado afectivo interno de los objetos, es por lo general ignorado. La conducta, tan caracterstica de los nios autistas. de coger la mano del otro para utilizarla como una prolongacin de s mismo puede considerarse un ejemplo de identificacin adhesiva, en la medida en que por lo general lleva asociada la ausencia de "pointina" (v. ps. 34 D. Marcelli):

detalles. Describirnos aqu la naturaleza del funcionamiento meniai (el "como" de la psicosis), sin prejuzgar ei proceso iniciador ie "porque"). Este conjunto de rasgos psicopatolgicos podra constituir o que algunos autores llamar, el "ncleo psictico". terminologa que suscribimos siempre y cuando no implique la aceptacin de la hiptesis de aigun proceso patgeno 'al igual que ocurre con la anomala enzimatica de la fenilcetonuria, por ejemplo). Entendemos por "ncleo estructural psictico" un conjunto de mecanismos psicopatolgicos conducentes a unas conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociacin se observa a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de "ncleo psictico" implica, pues, no situarse en el eje etiolgico, sino nicamente en el eje psicopatologico. Desde esta perspectiva el "ncleo estructural psictico" se refiere a: - LA EXISTENCIA DE UNA ANGUSTIA PRIMARIA de aniquilacin, mutilacin o absorcin, implicando la total disolucin o la destruccin del individuo. En clnica, las crisis de angustia de los nios psicticos pueden alcanzar grados extremos; - LA NO DISTINCIN ENTRE EL YO Y EL NO-YO. el no reconocimiento de sus lmites y de los del otro. La expresin clnica de este hecho vendra dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro humano, la no aparicin de ansiedad ante el extrao o ciertas reacciones paradjicas, la manipulacin del propio cuerpo y la del otro como un instrumento externo, la no percepcin de los limites corporales que desemboca en frecuentes cadas, heridas, accidentes, etc.. sin asomo alguno de actitud protectora: - LA RUPTURA CON LA REALIDAD como consecuencia de la no delimitacin precisa del contorno de s mismo. La realidad externa se incluye en s, y permanentemente amenaza su existencia. En clnica se observa a menudo la defensa contra esta ruptura con la realidad, ilustrada por la necesidad imperiosa de "identidad" (v. pg. 255), o por el repliegue autista y las actitudes que le acompaan. Mnimos cambios externos, tales como cambios de decoracin, un nuevo peinado de la madre o de la cuidadora, pueden suscitar la aparicin de reacciones catastrficas: - LA PREVALENCIA DE LOS PROCESOS PRIMARIOS sobre los procesos secundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las caractersticas precedentes, mantiene al nio psictico en el mbito de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instantneamente evacuado. Si no es as, corre el riesgo de aniquilar al sujeto o de aniquilarse l mismo. Esta prevalencia de los procesos primarios explica los distintos mecanismos defensivos utilizados por el nio psictico y especialmente el papel de la descarga motriz externa: la importancia del paso al acto, de las htero y autoagresiones, de los trastornos conductuales, y de las estereotipias o balanceos, sobre todo cuando el nio es invadido por un afecto...; - LA AUSENCIA DE NEXO ENTRE LAS PULSIONES LIB1DINALES Y LAS PULSIONES AGRESIVAS o, segn algunos autores, entre las pulsiones de vida y las pulsiones de muerte, conduce a un estado de desintrica'cin pulsional y a la frecuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsiones de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortferas:

2~2

Grandes reanrupadones nr.y

Psicosis infantiles

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- el desmantelamienio es un proceso pasivo, que consiste en dejarse ir. en recortar las experiencias segn las meas de la sensorialidad para tender a una coleccin dispersa de objetos unisensoriales. es decir, portadores de una sola y nica calidad: la vista, el tacto, el gusto, el odo, son sensaciones aisladas unas de las otras, a las que se pegan un fragmento de objeto o un objeto percibido a travs de un solo registro sensorial. La experiencia emocional es asimismo dispersa, de acuerdo con las lineas de la sensorialidad. En clnica, la utilizacin de los objetos autistas (v. pg. 181). tteres mecnicos desarticulados, ruedas que giran indefinidamente, son un ejemplo del papel que juega el desmantelamiento. Descrito asi sucintamente, el "ncleo psictico" que se organiza alrededor de la posicin esquizoparanoide o de la posicin autista lo incluso, caso muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se observa en las formas clnicas de las psicosis infantiles, con algunas variantes que en realidad traducen la prevalencia de uno de estos mecanismos sobre los otros. Adems no es raro observar en el transcurso del crecimiento de un mismo nio cambios de conducta que ponen de manifiesto las evoluciones en la organizacin defensiva. Asimismo nos parece que existe continuidad estructural en el seno del conjunto de las psicosis infantiles, lo que no implica, repetimos, identidad etiolgica.

B. - HIPTESIS PSICOGENTICA FUNDAMENTADA EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOS PADRES


Reagruparemos aqu algunas propuestas tericas o descripciones clnicas en las que el entorno, en su acepcin ms amplia, tiene un importante papel en la aparicin y posterior mantenimiento de la psicosis infantil. Estas hiptesis etiolgicas no son siempre exclusivas. Pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios, adquiridos, psicogenticos u orgnicos. Las publicaciones sobre los padres de nios psicticos son abundantes, pero estn orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de los padres de nios autistas. Existen pocos trabajos consagrados al contexto familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente estn agrupados con los estudios de las familias de los esquizofrnicos adultos. Citaremos nicamente aquellos puntos que parecen ser ms significativos para las psicosis infantiles. Kanner ha sido el primero en describir cierto perfil psicolgico de los padres de 11 nios autistas, tema de sus primeros trabajos. Recordemos que, segn l, estos padres se caracterizan por su elevado nivel intelectual y sociocultural, as como por su frialdad, mecanizacin y cierta obsesividad aparente. Serian unos padres limpios, dignos, frios. Ms que amar a sus hijos les observan. "Los nios son objeto de observacin y de experiencias, educados bajo un prisma crtico, sin autntico calor ni alegra de vivir".

En realidad, parece que estas caractersticas, aunque frecuentes, no son constantes y dependen en parte de la forma en que se selecciono la poblacin estudiada por Kanner. De los estudios ms recientes (Rutter. Goldfarb y Meyers. Ackerrr.an) podemos entresacar lo siguiente: - un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece distribuirse entre dos extremos: un polo con un nivel altamente desfavorecido y otro polo de nivel cultural superior: - gran cantidad de situaciones difciles (divorcio, familia incompleta. insercin en una institucin, etc.); - atmsfera y organizacin familiar a menudo confusas: papeles paternos poco diferenciados o cambiantes, separacin entre generaciones imprecisa e incierta, etc. Existen algunos autores que consideran que se necesitan tres generaciones para "fabricar" una psicosis infantil (Bo\ven. Lebovici): - son habituales las situaciones dramticas (Ackerman). el desconcierto paterno (Goldfard y Meyers). la mistificacin (Lang). El nio psictico a menudo es objeto de intensas y contradictorias proyecciones fantasmticas paternas, sin relacin alguna con su autntica realidad existencia!. Asimismo son muy tenues las fronteras entre la realidad y las fantasas familiares; - finalmente, han sido descritos cienos modelos especficos de comunicacin intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esquizofrnicos por el grupo de investigacin de Palo Alto (Bateson, Waizlawick, Beavin). Se observan tambin en las familias de nios autistas. As, el "doble vnculo" o double impasse (double bina) es una forma especfica de comunicacin impuesta por la madre u otro miembro importante de la familia, al que el nio no puede escapar. El emisor enva un doble mensaje, contradictorio en su contenido, pero emitido a niveles diferentes. Por ejemplo, un mensaje verbal asociado a un mensaje analgico (mmica, inflexin de la voz, etc.) de significacin opuesta. Inmerso en esta situacin de la que no puede desprenderse, dada la necesidad vital' de mantener el vnculo, el receptor (nio) se halla ante la imposibilidad de asignar unos "tipos lgicos" a las percepciones y mensajes, as como de dar una respuesta adaptada. La respuesta "loca" no es ms que una tentativa desesperada para satisfacer este "doble vnculo". Adems de este "doble vnculo", Watzlawick describe otros modos de comunicacin patolgica ("tangencializaciones", "descalificaciones", "paradoja"), observados sobre todo en el seno de las familias de esquizofrnicos adultos. Sea cual sea el valor que se atribuya a estas hiptesis etiolgicas. resulta artificial en nuestros das intentar definir una tipologa caracterial de los padres de nios psicticos, puesto que es habitualmente imposible separar las reacciones paternas ante la psicosis de su hijo de la causalidad familiar de la psicosis infantil. Algunos trabajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la reaccin del nio autista puede suscitar en la madre, modificando as sus conductas habituales: la carencia de contacto visual, la ausencia de toda

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"agrupac.'.'n'ies niiV-<\'-ci\d anticipadora. un diaiogo tnico perturbado o inexistente, son acti-

tudes que no aportan a la madre satisfaccin alguna y. por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del nio, en ocasiones muy precoces, pueden comportar en la madre '.urbacin. distanciamiento. y mas tarde un comportamiento mecanizado e incluso rechazo. Segn Soule. la madre del nio autista no puede llorar por su hijo imaginario 'el nio inventado durante ia noche o fruto de la fantasa) debido-a la imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicacin mutuamente satisfactoria con el nio real (el nio cotidiano, el autista de cada da). Con este tipo de dialctica, y conociendo ia crucial importancia de los primeros intercambios madre-hijo. resulta difcil y arbitrario dilucidar hasta qu punto el comportamiento de los padres y el del nio son causa o consecuencia.

Sin retomar los fundamentos de esta teona. los seguidores de M. -Cein han hecho hincapi en algunos puntos especficos. H. Segal ha descr::o la emergencia de a organizacin simblica. En el nio psicotico. existe lo que el llama una "ecuacin simblica", debida especialmente a la tennficacion proyectiva. El objeto original y el smbolo no estn diferenciados en el pensamiento psictico. Las permutaciones entre los fragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo sen incesantes, desdibujando ei contorno de la realidad e impidiendo el acceso a un satisfactorio manejo del mundo simblico y por ende del pensamiento. F. Tustin, partiendo de algunos trabajos de Winnicott. centra sus investigaciones sobre la "depresin psictica". sta consiste en un sentimiento de ruptura dentro de la continuidad, creando un "espantoso agujero negro". El nio lucha contra l. mediante unos mecanismos arcaicos de tipo "enquistado" o un repliegue autista o bien mediante ia identificacin proyectiva o manaca. De esta forma, ei nio intenta negar la existencia de cualquier discontinuidad entre su cuerpo y el medio, a fin de preservar hasta donde le es posible un mnimo sentimiento de continuidad. 9 Margaret Malher estudia la evolucin de la relacin madre-hijo bajo el ngulo especfico de la autonoma progresiva de este ltimo. A la luz de los trabajos de psicologa gentica (Spitz) y de su teorizacin Hartman), M. Malher describe varias fases y subfases en dicho proceso de autonoma. En la "fase autista inicial" o "autismo normal", el beb no es consciente ni de su individualidad, ni de la de su madre. Oscila entre fases de satisfaccin y fases de necesidad. Se halla entonces en un estado de "desorientacin alucinatoria primaria", en el que la satisfaccin de sus necesidades depende nicamente de su omnipotencia autista. Lentamente el nio accede a la "fase simbitica" cuando se hace "capaz de atender y anticipar confiadamente la satisfaccin", gracias a las huellas amnsicas que el placer de la gratificacin ha dejado. La pura necesidad fisiolgica se convierte en "deseo", se inicia el esbozo del Yo y del objeto simbitico. Poseyendo de antemano una confusa conciencia del "principio maternante". el nio se siente inicialmente unido a la madre buena en el seno de una membrana simbitica. Mientras, los objetos malos son proyectados al exterior de dicha membrana sobre el mundo circundante. En este estadio, el mximo peligro consiste en la prdida del objeto simbitico, lo que equivale a la prdida de una parte de s mismo. La tercera fase, llamada de separacin-individuacin (de los 6 a los 30 meses), aparece "cuando el nio, debido a su desarrollo, est muy cerca de su funcionamiento autnomo y disfruta con ello". La explosin motriz del nio le permite apartarse de la madre, aunque sigue utilizndola como "seuelo externo de orientacin". Lentamente la interiorizacin de los objetos y la adquisicin de la nocin de permanencia del objeto, le confieren la seguridad necesaria para la autonoma. De hecho, hay un desfase entre la nocin de permanencia del objeto (segn Piaget) y la adquisicin de permanencia del objeto libidinal. Esta ltima es mucho ms progre-

C. - HIPTESIS PSICOGENTICAS FUNDAMENTADAS EN EL NIO O EN LA INTERACCIN PADRES-HIJO


La aportacin de Mlanie Mein es esencial cualesquiera que sean las controversias que suscite, Recordemos que. segn dicha autora, el desarrollo del nio normal pasa por fases arcaicas y que las primeras angustias experimentadas son de naturaleza psictica. Las defensas organizadas contra dichas angustias caracterizan la "posicin esquizoparanoide". propia de los primeros meses de vida. La psicosis infantil, de algn modo, no seria otra cosa que la persistencia de esta fase ms all del perodo normal. Hay que subrayar que M. Klein no confunde el desarrollo normal de un beb con el estado de un enfermo comprobado, confusin que a menudo y errneamente se le atribuye. En el caso del psictico. nio o adulto, la persistencia y la exacerbacin de los tipos de defensa arcaicos, son debidas a la intensidad de las pulsiones agresivas y destructoras que no han permitido el desarrollo pleno de las pulsiones libidinales. A fin de defenderse de la agresividad primaria, experimentada como daina y mortfera, el sujeto psictico divide, escinde y proyecta sus afectos sobre los objetos circundantes. Mediante escisin e identificacin proyectiva, los objetos que le rodean pierden sus propias caractersticas y se convierten en peligrosos y perseguidores. A fin de poder defenderse de ellos, el sujeto psictico introyecta las partes buenas de dichos objetos y de su Yo en un conjunto confuso, pero que debe ser omnipotente y omnisciente (defensa manaca) a fin de luchar contra los objetos malos externos. En el nio normal, la constatacin de la realidad, los progresos de la maduracin y la permanencia de la pulsin libidinal le permiten superar la posicin esquizoparanoide, afrontar la posicin depresiva y acceder a la ambivalencia neurtica. En el nio psictico, la intensidad de las pulsiones agresivas (sean de origen congnito o adquiridas a travs de un inadecuado maternaje) impide la reconstruccin del objeto y del Yo, acenta la divisin y la identificacin proyectiva y mantiene al sujeto en la posicin arcaica.

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infantiles

hiptesis tericas concernientes a las psicosis infantiles. Habramos podido citar tambin a Bettelheim (nocin de situacin extrema;. Lebov:ci. Diatkine y sobre todo a Lacan y a su escueia. En cualquier caso convendra remitirnos a la totalidad de su elaboracin terica, puesto que a psicosis infantil ocupa en ella un lugar importante. Nos ha parecido nas utii para el lector ofrecer un simple repaso e las principales teoras sobre este vasto dominio.

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siva, estridente, catica e inestable hasta los 30 meses. En este estadio, el riesgo mayor es el de la prdida del objeto. M. Malher concibe la psicosis infantil como el resultado de los fracasos en el proceso de individuacin, cuyo origen se halla tanto en el nio ("incapacidad innata del Yo para neutralizar las pulsiones, dficit en la capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos desorganizadores del pnico organismico del nio sobre un Yo frgil") como en la madre. Asi. en el desarrollo del nio hay algunas fases que no pueden ser superadas dada la angustia masiva que .suscita el acceso al objetivo siguiente. Para defenderse de ello, el nio utiliza lo que M. Malher llama los "mecanismos de sostn", que se oponen a la progresin del desarrollo. As pues, las organizaciones patolgicas no son exclusivamente fijaciones en un estadio normal del desarrollo. A ellas se unen siempre unos mecanismos especficos tendentes a bloquear la fluidez estructural habitual. En el caso de las psicosis amistas, el mecanismo de sostn es una conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepcin del mundo externo, incluida la madre. En las psicosis simbiticas, el principio "maternante" si es reconocido, pero el nio oscila entre el deseo de fusin absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absorcin o aniquilacin en ese objeto. Los mecanismos de sostn se organizan alrededor de la escisin entre la unidad todopoderosa madre-hijo y la proyeccin persecutiva sobre el mundo exterior. La psicosis resulta patente cuando la ilusin de la unidad madre-hijo no puede mantenerse por ms tiempo frente al progreso de la maduracin neurofisiolgica (hacia los 3-4 aos). En realidad, esta clara oposicin entre psicosis autista y psicosis simbitica resulta mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Malher, habiendo reconocido esta autora numerosas formas de transicin. 9 Segn Winnicott, el origen de la psicosis infantil debe buscarse entre los avalares de la relacin de adaptacin reciproca madre-hijo. especialmente en el tiempo en que el nio experimenta "desilusin" frente a ella. Hasta ese momento el nio vive en la "ilusin de omnipotencia", puesto que la madre suficientemente buena, sostiene al nio Owlding), le cuida (handling) y le muestra los objetos (object-presenting), de forma que l cree ser su creador. Si la madre falla, el beb puede experimentar "angustias impensables" o "agonas primitivas" tales como el retorno a un estado de no integracin, la sensacin de cada incesante, la falta de la impresin de "residir en el cuerpo" o la prdida del sentido de la realidad. El nio se defiende contra la ansiedad mediante mecanismos diversos: desintegracin, despersonalizacin, estado autista. exacerbacin del narcisismo primario, etc. La enfermedad psictica consiste, pues, en la defensa contra las sensaciones de agona ya experimentadas. Segn Winnicott, al contrario de lo que opina M. Klein y en menor medida M. Malher, no se trata de la fijacin en los estadios normales del desarrollo, sino de una organizacin desviada, patolgica y especfica. Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de las

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I. - Psicopatologa de las conductas del nio llamadas neurticas


En.Ja basg_d.e__cualquier sintomaMQgLa_inajiijL-aejujiica o no. se halla eLBrobJerna de 1a angustia. Las cqnductas_patogicas. a; fin y al cabo, no son ms que las" diversas estrategias utilizadas po_r ei r.io_cara rgciar-sa. Por este motivo, antes de abordar las conductas neurticas. evocaremos el vasto problema de la angustia o de la ansiedad.

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Trastornos y organizaciones de apariencia neurtica

A. - ANGUSTIA Y ANSIEDAD EN EL NIO


Es clsico, aunque algo artificial, distinguir la ansiedad, afectojjenoso asociado..a^ una actitud de espera de un. acontecimiento, imprevisto pero experimentado, como desagradable, de la angustia, acompaada de un orjejo^dejnaru'fesacipnes, sopilicas,(neuro\'egetativas y viscerales; y del miedo aspciadg.a un. objeto,.a s.it.uacin^ce.cis.atsea^causa de.la,e.xp_ej:ien>. ca. sea a. causa..de .educacin.., Cn gradiente continuo, "una angusuaansiedad-miedo, desde un estado que seria puramente fisiolgico (reaccin de estrs) hasta una mentalizacion progresiva de la conducta (lugar dei fantasma).

l.) Clnica de la angustia c^V-- 1 -- ' -""'' ' La-angastia surge cuandoJa dotacin madurativa d$i indivtdao^ rntondeiidefonaa-adecuadLa-unatensin experimentada cow.
L. JP-hecho de que la tensin sea de origen . interno o externo.. . que la dotacin madurativa sea dbil o inexperta, no cambiaren absoluto la naturaleza del efecto. Es fcil concebir que las manifestaciones clnicas de la angustia sean variadas, mltiple^ ramh.ian.tes. En la clnica infantil hay que distinguir ejitre__las manifestaciones preverbales de angustia y .aflueilas que surgen cuandoel nio puede ejctesauoie.dianLe palabrLlo que siente.

La neurosis en el nio tiene un peculiar destino: es probable que los psiquiatras y psicoanalistas de adultos hablen con mayor frecuencia de "la neurosis infantil" que los psiquiatras y psicoanalistas infantiles de la "neurosis de un nio".. Esto nos introduce en un doble interrogante que constituir!:! hilo conductor de este captulo. 1 .) En qu medida la neurosis infantil es una realidad de la clnica infantil o una reconstruccin terica elaborada a partir de un adulto neurtico? 2.) La neurosis infantil, es una entidad autnoma distinta de la neurosis del adulto, o no es ms que un simple calco de la misma? El peligro, a propsito de la neurosis en la infancia, sera, de un lado. utilizar directamente~Ts~Teconstrucciones freudianas sobre la neurosis infantil; del otro, j4fipjaj^na.^ctitud_adultojnprfista mediante la_distin^ . . _ , que en el campo de la paidopsiquiatra no corresponde a una realidad clnica, en su doble perspectiva sincrnica y diacrnica. salvo quizs en los ltimos estadios de la adolescencia. Aparte este ltimo perodo, la neurosisjnfantil sg_caractgr7a por una^gran_varigdad de conductas psicq-P_aiojgicas, que participan a la vez de los azares de las interacciones (p^nmjtaasjE_eljii^ CHcJia-jjlasticidad. muy distinta a la neurosis adulta, nos obliga a distinguir dos niveles de estudio: .ejjjejas-onricipales- conductas mentalizadas patolgicas (los clsicos jsintojrias fbicos.Jiistncos. obsesjvos_,_ etc.): - el dej.mj_iYjeiiluaLorgar^acwn_^stmctural subyacente, con todas las cHc'ptualzaciones tericas que la subyacen.

La constatacin de esta angustia depende mayormente de la capacidad de observarin y "^pa*1? dp l ?d^^ Cada madre conoce el registro de los gritos de su beb, que expresan clera, el placer del balanceo, una llamada, y a veces tambin pnico. Estos ltimos consiguen que rpidamente corra cerca de l. Los gritos de pnico se acompaan a menudo de grandes descargas motrices, testimonio del malestar del beb. ^vyinicotfr llega incluso a considerar que ciertas convulsiones del nio peauo_PQdrian ser la manifestacin^de. _una _angustia_psiquicamente insuperable.

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(/rancies rcagr:if

menudo una fuerte actitud hipocondriaca por parte de los padres La hipocondra de uno o de ambos progenitores puede centrarse en su pr opia persona o incluir tambin al cuerpo del nio. Esto es ms frecuente : :n el caso de la madre. En su grado mximo una interaccin de este tipo p desembocar en una autentica organizacin psicosomtica < v . pag. . Por fin. sealaremos que ciertos factores culturales organizan a . e! discurso sobre el cuerpo. As. las quejas psicosomticas suelen ser frecuentes tanto en los adultos como en los nios y adolescentes in~. des i v . Manual de psicopatologa del adolescente, cap. 19. pg. 3;5

No hablaremos aqui de la angustia frente al rostro del extrao, prototipo de la reaccin ansiosa en la base de la organizacin fobica i v . pagina 2 1 ) . Basta con evocar el desvario del rostro, los grandes ojos huidizos. los incesantes y estridentes gritos de apuro, la hipertona general y la agitacin de los miembros inferiores del beb de 1 1 - 1 2 meses, que acaba de ser hospitalizado por una razn banal y fortuita, para comprender que la reaccin de angustia no es una simple proyeccin del adulto sobre el nio. En lo que afecta a las otras manifestaciones de angustia en el beb, se expresan ante todo mediante conductas somticas. Rogamos al lector que se remita especficamente al capitulo consagrado a la patologa psicqsomtica del beb (clico idioptico. espasmo de llanto, etc.).

2.) Problemas tericos planteados por la angustia en el nio


Todos los clnicos estn de acuerdo en reconocer y describir cieas manifestaciones de angustia en el nio. Todos estn de acuerdo tambin en declarar que la intensidad de la angustia experimentada por tal o cual nio vara grandemente de uno a otro. Pero no lo estn respecto al origen innato o adquirido de dicha variabilidad. Adems, sigue abierta la discusin acerca del lugar que la angustia ocupa en el desarrollo del .nio. Las dos posturas ms significativas podran resumirse asi: en un extremo, los que sustentan la teora de una angustia-respuesta. seal ce que algn peligro, malestar o amenaza proveniente del exterior, puede romper el equilibrio interior. Esta concepcin responde a las primeras teoras de Freud (la angustia debida a la imposibilidad de satisfacer la libido), pero tambin a las teoras conductistas (neurosis de angustia experimental). En el otro extremo, la angustia es un dato constitutivo de la emergencia del individuo que no puede asumir su autonoma progresiva, sino mediante una oposicin conflictiva angustiosa, pero tambin madurativa. Esta teora corresponde a la posicin adoptada por Freud en Inhibicin, Sntoma y Angustia (la angustia sera primaria y es la que alerta al Yo sobre un potencial peligro y la que provoca la represin). M. Klein ha incidido sobre esta conceptualizacin. sealando ante todo la lucha interna del beb entre la pulsin de vida y la pulsin de muerte. Segn otro tipo de formulacin, podemos distinguir, por un lado, los autores que se interesan preferentemente por las manifestaciones neurofisiolgicas o neuropsicolgicas de un malestar y por las conductas encaminadas a evitarlo y a reencontrar el estado anterior; por otro, los autores que subrayan ante todo la experiencia fantasiosa y conflictiva. fuente de angustia, pero tambin hito necesario e inevitable del crecimiento. Rpidamente, estudiaremos los puntos de vista tericos de los principales autores que han abordado el problema de la angustia en el nio, rogando al lector no olvide que todos ellos se sitan necesariamente en uno u otro de los campos tericos definidos en el prrafo precedente. Ya hemos visto que la posicin de S. Freud vara segn se refiera a la angustia del nio o a la del adulto. En una primera teorizacin: Tres ensayos sobre la teora de la sexualidad (1905), El pequeo Hans (1909). la angustia resulta de la represin de la libido cuando sta no halla el objeto de satisfaccin. La angustia es, pues, secundaria y representa una

b) Ansiedad del nio


El nio ansioso vive permanentemente con un vago sentimiento de aprensin, como si algo terrible fuera a suceder. Sobre este "fondo ansioso", que hace al nio irritable y fcilmente inquieto por su salud fsica, pueden sobrevenir episodios agudos, autnticos ataques de angustia, cuyo desencadenante puede ser cualquier hecho externo (enfermedad, ingreso en la escuela, cambio de clase, traslado de domicilio, colonias de vacaciones, etc.) o interno. 1 episodio agudo de angustia^uanto ms pequeo es el nio, tanto TffBniCO' es el contexto somtico (vmitos, cefaleas, dolores abdominales o de las extremidades). El nio parece aterrado, sudoroso, se resiste al "razonamiento". Antes de los 7-8 aos, slo la presencia del padre o de la madre es susceptible de calmar realmente el acceso de angustia. El ejemplo ms tpico de ello es el terror nocturno (v. pg. 83). Con el paso de la edad, el nio exterioriza su angustia, no mediante palabras, pero s mediante acciones. As. el corolario de la crisis de angustia ser, hacia los 11-12 aos, el PASO AL ACTO bajo formas diversas: crisis de clera, exigencias insaciables, fugas, distintos trastornos de la conducta. El riesgo estriba entonces en que la ansiedad del adulto provoque una espiral ascendente en la que la angustia de uno aumente la del otro. La contencin fsica firme pero benevolente, y la limitacin de la destructividad del nio, representan las mejores actitudes ea orden a calmar en un principio estos accesos agudos de angustia. Las manifestaciones hipocondracas.: el recurso al lenguaje del cuerpo es tanto ms frecuente y normal cuanto ms pequeo es el nio. o obstante, con el tiempo, se observa la existencia de una fijacin a nivel de quejas somticas. A partir de los_7-8 aos puede observarse: - inquietud permanente sobre la salud o una enfermedad eventual; - vaga fatiga que impide el trabajo e incluso el juego (especialmente la prctica del deporte); - Motores o malestar de localizacin diversa: cefaleas,'trastornos visuales, quejas abdominales, nuseas, dolor de piernas, de espalda, etc. Hay un elemento casi constante: la existencia de un importante contexto somtico en la familia, o una enfermedad somtica real, o ms a

imperfeccin, la escoria de un mecanismo psquico( represin) imperfecto. As. cuando la madre esta ausente, la libido no tiene ya objeto de fijacin y debe ser reprimida, lo que provoca la angustia. Cuando la excitacin sexual y el _des_ep de masturbacin no pueden ser mantenidos a nivel consciente (Hans;, la libido debe ser reprimida y se transforma en angustia. No obsrarrreT'FreiKTse vio obligado a modificar profundamente esta teoria. Esta decisirrfue concomitante con el cambio que se le impuso al observar la realidad de un traumatismo sexual en la infancia de los pacientes, especialmente en los histricos. Renunciando, no sin dificultad, a la existencia de una escena real, elabora llTrIpoTesis de una imagen de Deduccin, cuyos efectos traumticos son tambin perturbadores. Dichas mo3fcciones le cordcen a replantear la formulacin de la angustia. Asi. en nhibidn^Sntoma y Angustia (1926), la angustia consiste en una seal de alarma y empuja al Yo infantil a la utilizacin de los diversos mecanismos de defensa que tiene a su disposicin, a fin de luchar contra el peligro presentido. Es importante captar aqu que se ha pasado de una comprensin refexologista de la angustia a una hiptesis, metapsicolgica. La' angustia seria la precursora de la elaboracin fantasiosa secundaria. En funcin del estadio madurativo del nio, el nivel de angustia fantasiosa evoluciona, como bien ha mostrado A. Freud, pasando, por ejemplo, desde la angustia de la prdida del objeto, a la angustia de prdida de amor del objeto, y ms tarde a la angustia de castracin (Lo Normal y lo

Patolgico).

Para M. Klein, el dualismo pulsional es constitutivo del individuo. Incluso el beb ms pequeo debe hacer frente al antagonismo de sus oulsiones agresivas (que proyecta) y de sus pulsiones libidinales. Sin retomar aqui sus principales elaboraciones tericas (v. pg. 19). diremos brevemente que las angustias son principalmente persecutivas en la fase esquizoparanoide. El beb se defiende de la angustia provocada por sus pulsiones agresivas proyectndolas sobre los objetos malos que le rodean (seno malo frustrante, despus madre mala), a la par que. mediante la escisin, protege la imagen del buen seno gratificante y despus de la madre buena. La consecuencia de esta escisin es que el beb vive, segn M. Klein, en la angustia de ser "atacado" por el seno malo o por la madre mala (angustia paranoide). Se alcanza un segundo hito cuando se constituyen las primicias del objeto total o se interioriza el temor de destruccin del seno bueno o de la madre buena. Es entonces cuando se desarrollan las angustias depresivas, el beb tiene la sensacin de ser malo para los objetos y personas buenas. Slo secundariamente, transcurrido ya el estadio de la posicin depresiva, por desplazamiento y condensacin metonmica. se organizar la angustia de castracin. Resulta evidente, leyendo las obras de M. Klein, que la angustia es un factor existencial de base, al que ningn nio puede escapar. Numerosos autores se han dedicado a fechar cronolgicamente la emergencia de la angustia en el nio, distinguiendo un antes y un despus. Rank y el traumatismo del nacimiento, prototipo de cualquier angustia ulterior. Spitz y la angustia ante el rostro extrao. M. Malher y la fase de separacin-individuacin. son ejemplos representativos de ello.

Para Spitz. el bebe en principio no conoce mas que unos estados ci ter.sion fisiolgica desagradables en el primer semestre de su vida. E:t el curso del segundo semestre, el reconocimiento progresivo dei rostro rr.aterr.o y la percepcin de su ausencia (miedo a !a faz desconocida hac:a e; 8.'-1 mes), constituyen el segundo organizador alrededor del cual se prosigue '.a elaboracin psquica. Volveremos sobre este punto a procos;'.; de' las fobias. Para M. Malher. el punto de partida consiste en la existencia de un estaco de fusin entre madre e hijo, absolutamente gratificante, y de; que se halla excluida cualquier tipo de angustia. La angustia aparece en '.os primeros estadios de la fase de separacin, en una poca en la que la dotacin madurativa del nio ha progresado de tal modo que. tanto para el nio como para la madre, el estado de perfecta simbiosis no puede ya sostenerse. La angustia de separacin emerge entonces y a su alrededor se organizarn las etapas ulteriores. Desde una perspectiva levemente diferente. Sandler y Joffe distinguen dos estados afectivos de base. Uno seria de sufrimiento (casi fisiolgico) cuando falta el objeto de la relacin fusional en una poca en que es todava necesario. Otro, autntico sentimiento depresivo, aparece en un segundo tiempo, y se traduce mediante la nostalgia y el sufrimiento psquico secundario a la ausencia del objeto, pero en un periodo mas tardo. Bowlby considera que la necesidad de vinculacin del beb con su madre es una necesidad primara, cuya no satisfaccin provoca la aparicin de una "angustia primara". sta se considera, en principio, como la resultante de la impotencia del nio para encontrar su objeto normal de vinculacin. La realidad de la ausencia, directamente inspirada en los estudios etolgicos, tiene aqu mayor importancia que en los trabajos de Spitz. donde la relacin con el rostro conocido (el de la madre) tiene el papel esencial. Sin pretender agotar el tema de la angustia infantil y sus orgenes, terminaremos evocando a Winnicott. Este autor recoge las teoras kleinianas. incluyendo en ellas la relacin maternal. La solicitud maternal primaria permite al beb la gratificacin casi completa de todas sus necesidades. Las pequeas inadecuaciones progresivas e inevitables entre madre e hijo, permitirn que poco a poco ste renuncie al sentimiento ilusorio de plenitud y de omnipotencia. Despus se introducir la sensacin de carencia, fuente de angustia. Segn la madre mantenga o no dicho estado de carencia dentro de unos lmites aceptables o no para el nio, as se realizar la evolucin madurativa de este ltimo y el establecimiento de la seguridad suficiente, o por el contrario la aparicin de la angustia. Winnicott, en sus ltimos trabajos, llama a esta angustia "temor al hundimiento": contra ella se alzarn las defensas psquicas y somticas (v. pg. 24). Mediante este breve recuerdo terico, nuestro propsito ha sido principalmente mostrar que todos los autores que se han apoyado en los primeros estadios evolutivos del nio, han abordado necesariamente el problema de la emergencia de la angustia. Problema indisolublemente' unido a la observacin del nio, a las hiptesis tericas en las que se

Grandes reagrupaciones

raneas

de aparwr.^-.j neurtica

sustenta dicha observacin, a la clnica paidopsiquitrica y a la infancia normal. Esto nos remite al problema de la naturaleza normal o patolgica de la angustia. Es sta una cuestin que no puede ser dilucidada en la instantnea de una observacin clnica, sino que precisa constantemente de una perspectiva dinmica. Como ha dicho A. Freud: "no es la presencia o ausencia de angustia, su calidad o incluso su cantidad, lo que permite predecir la enfermedad o el equilibrio psquico ulterior. Lo nico significativo al respecto es la capacidad del Yo para dominar la angustia".

B?V CONDUCTAS FBICAS DEL NIO --'

legitima inquietud del nio. Los padres quieren entonces forzara y aumentan su temor y su angustia, enfrentndole al objeto temido. El miedo al agua es otro ejemplo de ello: - el aprendizaje representa un papel nada despreciable, incluso prevalente para los tericos del comportamiento, modulando en mayor o menor grado el estado afectivo que acompaa a la primera experiencia vivida. La repeticin de esta primera experiencia espontnea y activa para el nio, o por el contrario inmovilizadora e impuesta por el medio, desprendida de su clima de ansiedad inicial o por el contrario realzada por la sobrecarga ansiosa del entorno, lentamente crear o liberara la angustia. desencadenando un mecanismo de miedo y despus de fobia. o. por el contrario, una actitud adaptada y propicia a la maduracin. La fobia se constituye cuando el miedo invade el Yo del nio y traba sus capacidades adaptativas y/o evolutivas. En cualquier caso, conviene distinguir claramente entre las fobias llamadas arcaicas o pregenitales y las fobias del perodo edipico. Si bien el sntoma aparente es el mismo, el estadio de maduracin del Yo, los mecanismos de defensa de que dispone, y la relacin de dependencia con el ambiente, son totalmente diferentes y. por ende, las consecuencias dinmicas de estos dos tipos de fobia son totalmente opuestas.

Las fobias son temores no justificados frente a un objeto, o una situacin, cuya confrontacin es para el sujeto el origen de una intensa reaccin de angustia. En relacin con la fobia, el sujeto, adulto o nio, tiende a utilizar una estrategia defensiva, siempre idntica o variable.-En ella podemos describir las conductas de evitacin, la utilizacin de un objeto contrafbico o la tcnica del zambullido (inmersin para los conductistas, aprendizaje para los reflexologistas). La distincin entre miedo y fobia dista de ser fcil. En ella interviene el estadio de maduracin del Yo, pero tambin la experiencia vivida, la educacin y la capacidad de aprendizaje. Del conjunto de dichos factores resulta la elaboracin fantasmtica que organiza el miedo o la fobia. Al igual que en el caso de la angustia, nos parece artificial y en exceso didctico distinguir entre "miedos o fobias normales" y "miedos o fobias patolgicos". nicamente la evaluacin econmica y dinmica puede suministrarnos elementos de respuesta y no un simple reconocimiento semiolgico.

2.) Fobias arcaicas pregenitales

1.) Los miedos


De hecho, los miedos constituyen, por su frecuencia, un factor casi constante en el transcurso del crecimiento. Miedo a la oscuridad, a los animales pequeos, a los animales que muerden~-(el lobo), miedo a los extraos, a los fantasmas u ogros (condensacin del miedo al lobo y al extrao). A partir de los 8 aos ms o menos, el temor existencial y el miedo a la muerte, aparecen expresados a veces directamente o bajo la forma de temores hipocondracos (v. pg. 280). En estas reacciones de miedo intervienen diversos factores: - la emergencia del sentimiento de individualidad, de un Yo que debe ser preservado. Esto se observa a contrario entre algunos nios psicticos. que parecen no ser conscientes de sus propios lmites y se sumergen de continuo y de forma repetitiva en situaciones peligrosas; - el clima familiar. El miedo a los animales (los perros) puede ser inducido tanto por pusilanimidad excesiva de los padres, aterrorizados en cuanto el nio se acerca a un animal, como por la no percepcin de la

Se trata de miedos o angustias muy precoces, cuyo ejemplo ms tpico viene dado por la angustia ante un rostro extrao hacia el 8. mes. Entre los 6 y los 18 meses aparecen clsicamente el miedo a la oscuridad y el miedo al desconocido. Spitz considera que esta reaccin muestra el reconocimiento y la individualizacin del rostro de la madre en relacin a otros rostros humanos. Es lo opuesto al estadio de la sonrisa (2-3 meses). en el que el beb percibe una cara humana y no su individualidad, dado que sonre indistintamente a cualquier cara. En el plano terico, se puede inferir, segn Spitz, que el beb percibe la ausencia y la carencia, fuente de malestar, de angustia y ms tarde de miedo. En lo que concierne a las fobias llamadas arcaicas, sealaremos que slo la presencia de la madre puede tranquilizar al nio, al menos antes de que alcance la fase de postracin. No se da aqu ningn trabajo psquico de elaboracin simblica. El extrao es peligroso puesto que no es la madre. La realidad se convierte en persecutiva y peligrosa, en una equivalencia directa, apenas simbolizada. Si debemos distinguir entre las fobias pregenitales y las fobias llamadas edpicas, a nuestro parecer deberamos insistir sobre esta equivalencia simblica directa de las primeras (equivalencia mostrada en los trabajos de M. Klein y reencontrada en los de Lacan), mientras que en las segundas asistimos a un trabajo psquico de desplazamiento simblico. Las fobias llamadas arcaicas corresponden as a la incapacidad del beb para elaborar mentalmente la angustia. Las reacciones de emergencia y de hospitalismo (v. pg. 357) que pueden poner su vida en peligro.
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muestran que el bebe no posee todava la dotacin madurativa necesaria para simbolizar esta angustia. En algunos nios psicoticos hallarnos fobias arcaicas de este estilo: la masividad de la angustia, la sideracin habitual del conjunto de las capacidades de elaboracin mental, la ausencia de cuntracatexis eficaces 'evitacin, objetos contrafbicos). la frecuencia de la descarga motriz (gran crisis de agitacin, de automutilacin o de clera) como nica salida posible a la angustia. Todos estos elementos caracterizan las fobias de tipo psictico.

3.) Fobias de perodo edpico

tste miedo a ser mordido se transforma secundariamente en miedo a ver caer los caballos, es decir, e n . u r . a representacin i:,s;///;/va de la agresividad frente al padre. Asimismo, el miedo a ver e! tir:< pesadamente cargado, al salir de la cochera, es el desplazamiento simblico del placer experimentado al evacuar junto a la madre en los YVC. placer tanto rr.s culpable cuanto que recientemente ha nacido una herrr.anita. En es:e breve resumen, que en nada puede reemplazar a la lectura del texto, se percibe claramente el trabajo psquico repetido de desplazamiento simblico y de posterior ajuste, tendiendo a la sobredeterminacion del sntoma. No debemos olvidar los beneficios secundarios de la fobia: quedarse en casa cerca de la madre, poder mantener la relacin con el padre e incluso suscitar su inters. Estas operaciones mentales; represin, desplazamiento, sobredeterrninacon. contracatexis y posibilidad de beneficio secundario, evidencian a puesta en juego de las instancias psquicas (Yo y Superyo so'cre todo), y su relativa eficacia al asociar la angustia a unas representaciones simblicas, con la posibilidad de mantener un marco madurativo y evolutivo. Queda claro que estos elementos distinguen netamente a las fobias llamadas edipicas de las fobias arcaicas. 5.) Evolucin de las fobias

Es evidente que no existe una ruptura brusca, ni temporal, ni estructural, entre ambos tipos de fobias. En cualquier caso, la aparicin de miedos en la segunda infancia (entre 2-3 aos y 6-7 aos) parece ser debida a otros mecanismos mentales. A esta edad, la naturaleza de los objetos y situaciones fbicas es casi infinita: animales (ratones, ratas, araas, serpientes, lobo...)-, elementos naturales (agua, huracn, trueno, relmpago); paisaje urbano (ascensor, gra, coche o camin): personajes (desconocidos, barbudos, mdicos); personajes mticos (monstruo, fantasma, ogro): situaciones (soledad o agorafobia, oscuridad, una determinada habitacin del piso, el pasillo, las alturas o el vacio); miedo a la enfermedad (miedo a la suciedad y a los microbios, a menudo precursores de rituales obsesivos): y finalmente la escuela (en el captulo dedicado a sta estudiaremos el conjunto de las fobias escolares). 4.) Funciones psicopatolgicas

En la mayora de los casos, las fobias se atenan o desaparecen, al menos en apariencia, hacia los 7-8 aos. Algunos nios, prescindiendo de los casos de psicosis, conservan conductas fbicas relativamente fijas hasta la adolescencia o ms all de la misma. Parece indiscutible que la actitud del medio tiene un papel preponderante en la fijacin o no de estos comportamientos. A menudo uno de los padres es fbico a su vez. Con su excesiva comprensin o con su actitud provocadora ayuda a organizar la conducta patolgica del nio. Esto es evidente de forma muy caricaturesca en la relacin madre-hija fbica. Sucede igualmente en los casos de fobia escolar, algunas de las cuales parecen ser casi inmutables (v. psina 398). ^ C. - CONDUCTAS OBSESIVAS DEL NIO 1.) Definicin Li obsesin es una idea que asedia (obsidere = asediar) al paciente, acompaada de una sensacin de malestar y ansiedad, de la que no puede desprenderse. Se incluyen tambin los rituales o acciones compulsivas a realizar (ritos de lavado, de verificacin, tctiles, etc.), contra los que el paciente lucha con menor o mayor angustia. Esta definicin, que afecta tanto al nio como al adulto, muestra las dos venientes de los comportamientos obsesivos mentalizados (obsesiones) o actuados (rituales, compulsiones). No obstante, es difcil distinguir claramente en el nio entre el ritual, caracterizado por la repeticin de un mismo comportamiento o conjunto de comportamientos (cuyo ejemplo ms notable es el ritual de

Podra proseguirse esta enumeracin, pero creemos que no debemos olvidar un elemento, a nuestro juicio esencial, para su evaluacin. Nos referimos al peso de la catexis econmica del objeto o de la situacin' fbica. Hay una extensa gama intermedia entre el nio que por la noche atraviesa el pasillo, con el corazn encogido por un leve estremecimiento, corriendo para ir a hacer pipi al WC. y el nio que chilla en su habitacin, paralizado entre el miedo a orinarse en la cama y el temor de tener que atravesar ese mismo pasillo. En el segundo caso, la reaccin de la familia puede ser determinante si apremia al nio (sea a causa de la propia actitud fbica, sea debido a una reaccin teida de sdica agresividad), lo que puede conllevar la agravacin de la angustia fbica. El ejemplo ms conocido de la literatura paidopsiquitrica, en lo que a las fobias edipicas se refiere, es ciertamente "el pequeo Hans", caso reseado por Freud en 1909, al que se referir despus con frecuencia. Hans, hacia los 5 aos y medio siente temor de salir a la calle, porque tiene miedo de que le muerda un caballo. En el curso del anlisis se evidencia que el miedo al caballo es un desplazamiento del temor hacia el padre y del castigo que ste puede infligirle a causa de los tiernos deseos que experimenta hacia su madre.

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verificacin: de! contenido de la cartera, de los objetos necesarios para dormir, etc.). y la compulsin, dominada por un sentimiento de apremio, a veces precedida de una lucha angustiosa. En ei nio aparecen numerosos rituales, como sintona con el Yo (al contrario de la fobiai. sin jucha ansiosa, al menos al principio. Existe pues una autntica linea gentica que va desde la simple repeticin a la ritualizacin. al ritual, a la compulsin y hasta la estereotipia. Si bien es frecuente la existencia de rituales en los nios, las autenticas ideas obsesivas son ms raras. De hecho, la anamnesis de los pacientes obsesivos adultos revela que el 2096 empezaron a sufrir ideas obsesivas hacia los 15 aos, y que entre el 5096 y 60% las tuvieron antes de los 20 aos (Freedrnan). Por el contrario, es rara la evocacin de autnticos sntomas obsesivos antes de los 10-12 aos, es decir, en el transcurso del perodo de latencia. A menudo, los padres presentan a su vez rasgos obsesivos o bien un marcado carcter obsesivo (rigor, orden, meticulosidad, limpieza, etc.). Algunos son psicticos (Freedrnan). 2.) Rituales obsesivos

fobias. o sucediendo a estas. Al iguai que ellas, desaparecen hab::uaimente hacia los ~-8 aos. En algunos nios persisten rituales especficos, organizados con frecuencia alrededor de la limpieza, lavado de manos, de vasos, necesidades repetitivas y conjuradoras de tocar algo, a las que se asocian pensamientos obsesivos y conjuradores, diversos ritos de verificacin 'gas. puerta, electricidad...). Estas conductas se observan en los nios mayores, alrededor del periodo de latencia. En un cierto numero de ellos. los comportamientos ritualizados se integran en un medio familiar muy obsesionado, en el que a menudo son :olerados sin problema, o incluso favorecidos. Estos casos raramente producen tensin o molestia en el nio. Van acompaados entonces de un conjunto de rasgos de conducta sensiblemente evocadores de la organizacin obsesiva. Otras veces, los rituales obsesivos parecen representar tentativas ms o menos desesperadas de contencin de las pulsiones experimentadas como peligrosas o destructivas. El significado primordial de estos rituales parece consistir en mantener el entorno idntico e invariable y asegurar dicha inmovilidad. Cuando esto ocurre, estamos cerca de las organizaciones psicticas, donde abundan las conductas ritualizadas (v. pag. 252). Finalmente, sealaremos que algunas conductas motrices especificas. tales como los tics. han sido asimiladas a sntomas obsesivos. Sin llegar a este tipo de equivalencia (tic = neurosis obsesiva comportamental). s podemos decir que es frecuente observar la asociacin de tics y rasgos de conducta obsesiva, sobre todo cuando una lucha ansiosa precede a la descarga motriz.

3.) Las ideas obsesivas


Se dan en el preadolescente el adolescente. Se trata a menudo de pensamientos conjuradores o de autnticas ideas obsesivas. Pero con frecuencia los adolescentes presentan una catexis obsesiva del pensamiento, con duda, cavilacin, pensamientos repetitivos sobre la muerte y temas metafisicos o religiosos. 4.) Estudio psicopatolgico de las conductas obsesivas As como hemos distinguido entre fobias arcaicas y fobias edipicas. debemos distinguir tambin entre el nivel econmico y el dinmico en el que se sitan las conductas obsesivas observadas en el nio. S. Freud y posteriormente A. Freud han sealado que uno de los orgenes de la organizacin obsesiva reside en una madurez del Y'o anticipada a las necesidades pulsionales que dicho Yo reprueba. ste utiliza entonces unos mecanismos de CONTROL y de AISLAMIENTO caractersticos, a los que se une el mecanismo de ANULACIN. Esta situacin es especialmente frecuente durante el periodo de latencia en el que el Yo experimenta un considerable empuje madurativo, a la par que se somete a las exigencias de la socializacin, mientras que las exigencias pulsionales internas son menos intensas. Por esta razn los pequeos rasgos obsesivos son frecuentes en el nio de esta edad (orden de la cartera, colecciones diversas, acumulacin de objetos distintos...), todos ellos a menudo aso-

Representan el primer estadio gentico en la aparicin de las conductas obsesivas. Hay un vnculo directo entre las primeras interacciones del beb con su medio y la repeticin y el aprendizaje resultante de estas, hasta llegar al ritual propiamente dicho. La "reaccin circular" de Piaget puede entenderse como el despliegue de una ritualizacin. El juego del carrete, descrito por Freud. implica la repetitividad del rechazo (for) y de la recuperacin (da). A. Freud ha demostrado que el estadio anal, mediante la catexis del control, del dominio, de la limpieza y de la retencin, conductas todas que a menudo expresan la contracatexis del deseo de ensuciarse (juego con la basura), de mancharse (las frecuentes huellas encoprticas transitorias), de destruir, representa en realidad una fase obsesiva pasajera y banal. Las exigencias familiares no pueden dejar de influir en las exigencias pulsionales internas: lavarse las manos, comportarse bien, no pronunciar "palabras groseras" o. por el contrario, dar libre expresin a la crudeza del lenguaje y del comportamiento. Esta actitud educativa modula el perodo anal, fuente de posible fijacin ulterior. Si bien la conducta fbica es la ms frecuente en el transcurso de la fase anal y durante el perodo edpico, la tentativa de controlar la angustia mediante la ritualizacin constituye a menudo, la segunda salida escogida por el nio. Un ejemplo de ello son los rituales al acostarse: rito de ordenar las zapatillas, de colocar.la almohada, una historia que contar... Aqu, al igual que en las fobias, la respuesta del entorno puede encauzar esta conducta hacia el registro patolgico cuando no se ofrece al nio la posibilidad de calmar su angustia. Por el contrario, contar la historia, colocar los zapatos en su sitio, etc., tranquiliza al nio, quien lentamente retirar la catexis de este comportamiento a medida que la madurez del Yo le suministre otros sistemas defensivos. Los rituales son, pues, conductas banales, a menudo asociados a las

ciados con seales de rechazo pulsionales opuestas (desorden, rehusar el aseo. etc.). Esto muestra que los rasgos obsesivos no comprometen la evolucin madurativa normal. Sobre esta linea evolutiva, en la que los rasgos obsesivos o los pequeos rituales son prcticamente normales, puede injertarse una funcin defensiva neurtica, dando lugar a una sobrecatexis secundaria de estas conductas (Widlcher) y fijndolas. Muy diferentes econmicamente son aquellos comportamientos obsesivos que representan para el nio el nico medio de asegurar la permanencia, la coherencia del medio y el sentimiento de individuacin, siempre a punto de volar hecho pedazos. En este caso, al igual que en las fobias. la masividad de las conductas obsesivas, su carcter inadaptado, sobre todo la creciente desadaptacin que provocan en relacin a la maduracin, y la carencia de contracatexis positiva, muestran la organizacin pregenital subyacente (vanse los captulos sobre las psicosis y los estados prepsicticos).

dos por la hipoacusia. la amaurosis o la ceguera, a afona c t. Se observan casi siempre en nios mayores o en adolescente Hay un elemento tanto ms imperante cuanto mas peq ueo es e! nio. De forma casi constante se halla un sntoma motor id ntico al de alguien existente en el entorno prximo: cojera de un pariente, hemipiea reciente de un abuelo, accidente con dficit motor de un to.. Cuando er. el interrogatorio familiar no se describa un contexto asi. s: \a parece extrao y fluctuante. si no es masivo ni fuertemente e vocador, s': va acompaado de pequeos trastornos de la sensibilidad 3 de otros signos generales, recomendaramos al cimico la mas extrema prudencia antes de centrar su atencin sobre los "beneficios secundario " del sntoma. Cualquier nio enfermo obtiene beneficios de su enferm dad, dado que sta comporta siempre, por poco que se prolongue, imper antes cambios familiares. Por tanto, el diagnstico de conversin histric a en nios pequeos (menos de 10-11 aos) no debe ser aceptado sino spus de una exhaustiva exploracin somtica.

D. - CONDUCTAS HISTRICAS DEL NIO


La terminologa clnica resulta aqu an ms confusa que en el caso de las fobias y obsesiones. Debido a ello, al hablar de la histeria debemos distinguir claramente entre los sntomas histricos (conversiones, crisis, fugas o estado crepuscular, etc.) y los rasgos de la personalidad llamada histrica, cuya delimitacin en el nio, y en la nia en particular, es cuando menos imprecisa. Despus de una breve introduccin sobre su epidemiologa, estudiaremos los principales sntomas y luego el problema de los rasgos de la llamada personalidad histrica.

3.) Manifestaciones agudas


Son ms variables y frecuentes que las conversiones. Su delimitacin semiolgica depende en gran pane del rigor o de la facilidad con que se evoque la histeria. Las crisis de agitacin, sin llegar a la gran crisis en opisttonos. las crisis de tetania normocalcmicas. las fugas, los llamados estados crepusculares, el sonambulismo, las amnesias de identidad o los desdoblamientos de personalidad, suelen ser asociados en seguida con la histeria, a veces sin rigor alguno y por simple analoga con la clnica adulta. Tales diagnsticos deben ser aceptados con reserva.

1.) Generalidades: epidemiologa


Exceptuando la adolescencia, los sntomas histricos son raros en el nio: apenas se dan algunos casos anuales en los servicios hospitalarios. No parece haber prevalencia de uno u otro sexo en nios menores de 10 aos. La frecuencia aumenta a partir de los 11-12 aos, especialmente en las nias. A partir de los 14-15 aos, podemos encontrar sintomatologias histricas parecidas a las halladas en el adulto. Algunas observaciones clsicas se han referido a casos de "epidemia" de manifestaciones histricas en clases o en internados. Tales observaciones son cada vez ms raras.

4.) Rasgos de personalidad histrica

2.) Sntomas histricos


Las conversiones son sntomas tpicos de la patologa adulta. Muy raras en el nio, cuando se presentan se trata siempre de conversiones que afectan al aparato locomotor, especialmente el caminar. Cojera, aspecto de ebriedad, incapacidad para andar. El impedimento es siempre burdo y puede desaparecer cuando el nio est acostado o no es observado. Son raros los trastornos de la sensibilidad, prcticamente inexistentes. El resto de sntomas duraderos descritos en el nio estn represnta-

Al adulto histrico a menudo se le tacha de infantil. Quiere esto significar que el nio es por naturaleza histrico? Si se pretende decir con ello que el nio tiene necesidad de ser amado, atendido y admirado, que le gusta llamar la atencin o hacer el payaso, pasando con rapidez de la risa al llanto y que sabe ser tirnico y exigente, efectivamente, cualquier nio entre los 3 y los 5 aos es histrico. Se da aqu una confusin entre la estructura psicopatolgica de la histeria, la semiologa puramente descriptiva del adulto y el desconocimiento de la posicin real del nio, cuyo narcisismo no puede nutrirse inicialmente, si no es a partir del narcisismo paterno. As pues, lo que se ha dado en llamar labilidad afectiva, egocentrismo. teatralidad, necesidad de ser amado, etc.. no debera tener el mismo significado en el adulto que en el nio. Adems, en el adulto, debiera distinguirse con mayor rigor entre neurosis histrica, personalidad infantil y organizacin narcisista, diferenciando claramente todo ello del narcisismo normal del nio pequeo.

Grandes reagrupaciones

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Tr'js'.'irnns y organiuciones de apariencia .eur>itca

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oasa a ser excesiva y los beneficios llamados secundarios elevados. Teco esto no corresponde a lo que en clnica adulta son desplazamientos v simbolizaciones. La evolucin posterior hacia organizaciones hipocondriacas graves es en realidad una salida ms frecuente en los nios que presentan precozmente esta sintomatologia de corte histrico que la constitucin en la edad adulta de una neurosis histrica.

De hecho, adems de estos rasgos de personalidad, algunos autores han querido ver en la tendencia a la simulacin, a la mentira y a la miiomana. asi como en la ensoacin fabuladora que puede llegar hasta el delirio imaginativo de Dupr, los signos precursores de una organizacin histrica. La evolucin posterior de estos nios no ha confirmado tales hiptesis. En tales condiciones -como seala LebovicK el diagnstico de histeria, en un nio, traduce mas frecuentemente una contra-actitud agresiva de adulto que una realidad clnica.

E. - LA INHIBICIN
Aunque, por definicin, no sea necesario hablar de ella, la inhibicin es no obstante uno de los sntomas hallados con mayor frecuencia en e! marco de la consulta medicopsicolgica. La inhibicin escolar en concreto es uno de los motivos ms frecuentes de consulta de un nio entre los 8 y los 12 aos. La inhibicin puede afectar a todos los sectores de la vida infantil, concerniendo tanto a los comportamientos socializados como a las conductas mentalizadas.

5.) Hiptesis psicopatolgicas

1.) Inhibicin de las conductas externas y socializadas


Todos los grados de inhibicin pueden manifestarse a travs de la conducta. Hay nios siempre tranquilos, fcilmente sumisos, de los que nunca hay nada que comentar y a los que espontneamente se califica como muy buenos, pero que a pesar de ello conservan cierta posibilidad de contacto con los otros nios: juegan y trabajan con placer. Hay inhibiciones ms importantes: nios siempre aislados que no osan, a pesar de su deseo a veces evidente, acercarse a los dems, sean nios, sean adultos. No juegan en el patio de la escuela, se quedan en casa en los dias de asueto, y rehusan las actividades de grupo. Su actitud contrasta a veces con la de su propio ambiente (padres o hermanos), en el que. dentro de un marco de proteccin, pueden mostrarse autoritarios y dominantes. En su grado mximo, tenemos el cuadro de mutismo extrafamiliar (v. pg. 115). En la mayora de estos casos la familia habla de timidez. Cuando esta es grave, puede interferir los procesos de socializacin del nio. La inhibicin puede afectar tambin al cuerpo.- poco mvil, poco activo, mmica pobre. En el caso ms agudo, la torpeza gestual implica autnticas dispraxias (v. pg. 93) lo cual no hace ms que agravar el circulo vicioso de la timidez.

2.) Inhibicin de las conductas mentalizadas


La inhibicin recae aqu sobre la propia organizacin fantasmtica o sobre el funcionamiento intelectual. La inhibicin para soar, imaginar y fantasear es muy frecuente, aun cuando no sea motivo habitual de consulta. Va acompaada por lo comn de pequeos rasgos obsesivos. Se trata de nios que juegan poco, o si lo hacen es con juegos muy conformistas; prefieren copiar dibujos que inventarlos, rayando y borrando

Freud ha emitido la hiptesis de que la predisposicin a la neurosis obsesiva reposa sobre un desarrollo avanzado del Yo frente a unas pulsiones libidinales inaceptables e inaceptadas, lo que desencadena sus regresiones. Idntica hiptesis inversa ha sido defendida para la predisposicin a la histeria. Es decir, las pulsiones libidinales, en exceso intensas, se hallaran frente a un Yo an inmaduro e incapaz de controlarlas ni de canalizarlas, de forma que el conjunto del cuerpo y de las conductas del nio estn saturados de catexias libidinosas. Esta hiptesis viene reforzada por las descripciones que los histricos adultos hacen de sus padres. Se tratara de un tipo de padre naturalmente seductor y peligroso, al que una madre agresiva y severa mantendra a distancia; todo ello unido a los recuerdos de la sexualidad infantil, a menudo exacerbada. Si bien en clnica pueden observarse nios cuya experiencia pulsional parece todava prxima, que se excitan con extrema facilidad y cuyo placer en la masturbacin parece intenso (en estos casos se evoca a la jovencita histrica y al chico caracterial), es raro que tales nios presenten una sintomatologia histrica, y es tambin raro que sus padres se adecen al perfil ms arriba descrito. En realidad, como subraya Lebovici, la formacin del ncleo histrico que cimentar la neurosis histrica del adulto, se organiza INMEDIATAMENTE DESPUS de la fase de latencia y corresponde a la neurosis infantil, en tanto que modelo y no como realidad clnica (v. pg. 297). Ser el trabajo de reelaboracin mental, la reconstruccin fantasmtica del pasado, lo que otorgar un significado histrico a las relaciones del nio con sus imgenes paternas. En este sentido. "la histeria en sus formas clsicas no pertenece a la patologa del nio. El adolescente la construye y la revela de inmediato". En estas condiciones cmo entender las raras conversiones del nio pequeo? A nosotros nos parece que la relacin real con el medio tiene un papel primordial. El cuerpo del nio ciertamente es suyo, pero pertenece tambin a la madre. Adems, en el nio la distincin entre sntoma psicosomtico, queja hipocondraca y conversin histrica, es a menudo incierta. La cefalea es un ejemplo tpico de ello. La complacencia familiar a la vista del cuerpo del nio siempre es importante, la ansiedad pronto

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es:r-.~a colaboracin con ios padres a fin de que alcancen una corr.prer.s::r. positiva de estos cambios. 3e forma general, las pulsiones libidinales. pero sobre todo las agresiva;;, suelen ser vividas y experimentadas como angustiosas y corno fuer.:e de culpabilidad por el nio inhibido. La represin masiva de estas pu.sicr.es es la nica solucin posible, dada la excesiva fragilidad del Yo o unas cca;c:ones educativas y paternas demasiado rigurosas. Cuando la inhibicin domina en su vertiente socializada, los tests proyectivos pueden revelar directamente la riqueza y la intensidad pulsional subyacente. El enfoque teraputico generalmente es bastante fcil. Cuando la inhibicin invade las conductas mentalizadas. los tests resultan pobres, puramente adaptativos. No hacen sino objetivar la represin masiva sobre el conjunto del psiquismo. Si no se da en algn sector un resurgir de lo reprimido bajo la forma de un sntoma, el abordaje teraputico es muy difcil puesto que el nio niega toda dificultad: se adapta de manera conformista y sumisa, tanto a la escuela como a la psicoterapia. En algunos casos, la inhibicin parece ser tan masiva y entorpecer hasta tal punto la capacidad de autonoma del nio, que no debe excluirse totalmente una patologa de ms envergadura, de tipo psictico. que es lo que se observa en ciertos mutismos extrafamiliares graves y prolongados.

mucho, con un grafismo inseguro, a veces inclusc tembloroso, y les gustan las actividades manipulauvas que implicar, siempre un aspecto repetitivo. Esta inhibicin frente a la fantasa paradjicamente puede facilitar la insercin social, gracias a una actitud conformista. En su grado mximo podemos describir el cuadro de la bohena neurtica. Se trata de nios que. a pesar de sus buenos resultados escolares, parecen "tontitos", que no comprenden las bromas y que fcilmente ser. explotados por los dems. La inhibicin intelectual, al contrario que la anterior, molesta a la escuela y a los padres que suelen consultar sobre ella. El fracaso escolar grave de hecho es raro: el nio suele mantenerse en el lmite. Parecen estar interferidos en lo que a su capacidad de pensar se refiere, siempre estn retrados, intervienen poco en las actividades escolares, temen ser interrogados, etc. Enfrentados a una pregunta, sobre todo si esta es oral, pero a veces incluso escrita, estos nios expresan su temor extremo a equivocarse, temor que puede llegar hasta la sensacin de estar "en blanco" o con la cabeza "vacia", ilustracin caricaturesca del rechazo masivo. En ocasiones se observa el fracaso escolar de un rea especfica (ortografa, clculo, lenguaje, etc.). A pesar de poseer un nivel intelectual satisfactorio, estos nios tienen aspecto de pseudodebilidad neurtica, que representa en la esfera cognitiva lo que el cuadro de la bebera en la esfera afectiva. Aun cuando en la escolaridad primaria el nio nc halla habitualmente grandes dificultades, al alcanzar la etapa secundara, la inhibicin puede conducirle al fracaso escolar cuando se solicita de l una participacin mas activa y personal. sta es la explicacin de muchas de las dificultades escolares de esta etapa. Algunas inhibiciones van acompaadas de cierta disminucin, ms o menos importante, de la eficiencia intelectual objetivable en los tests de inteligencia. El lector puede documentarse sobre este tema en el captulo 140). consagrado a la psicopatologa de las funciones intelectuales (v. pg '""'

II. - La neurosis en el nio

3.) Psicopatologa de la inhibicin


En Inhibicin, Sntoma y Angustia, S. Freud demuestra que la inhibicin es la expresin de la limitacin funcional del Yo. cuya finalidad es evitar el conflicto con el Ello, es decir, evitar la confrontacin con las pulsiones libidinales o agresivas. El sntoma, por el contrario, representa un compromiso que permite la satisfaccin pulsional. al menos parcial. Desde el punto de vista econmico y dinmico, la inhibicin se sita ms ac del sntoma. sta es una constatacin clnica y psicoteraputica frecuente: cuando la inhibicin se atena, deja entrever otras conductas sintomticas fbicas. obsesivas o agresivas. En un gran nmero de nios inhibidos, una expresin fantasiosa, a veces muy rica, sucede a la fase de inhibicin del inicio de la terapia, acompaada o no de cambio de comportamiento. Hay nios que se vuelven turbulentos o agresivos, lejos del nio bueno que hasta entonces haban sido. Es obvio que se precisa una

En la primera parte de este captulo hemos evitado intencionadamente el trmino neurosis, limitndonos voluntariamente al estudio de las conductas neurticas. La existencia de neurosis en el nio como organizacin estructurada no ha sido siempre aceptada sin reservas y sigue siendo una cuestin a debatir. Algunos creen que no puede hablarse de neurosis sin interiorizaciones suficientes de las relaciones de objeto y sobre todo sin una diferencia tpica entre las instancias del Superyo y del Yo que permiten la configuracin del conflicto llamado neurtico (estadio flico-edpico). Numerosos autores opinan que estas condiciones excluyen del campo de las neurosis la patologa del nio pequeo (antes de los 4-5 aos) y explican tambin la fluidez de la sintomatologa en funcin de la maduracin del nio. En el transcurso del crecimiento, efectivamente, las capacidades adaptativas del Yo del nio, las pulsiones a las cuales debe hacer frente, la interiorizacin de la ley paterna, primero personalizada y luego cada vez ms abstracta y socializada, se hallan en el origen de un equilibrio roto sin cesar y reencontrado sobre nuevas bases. Estas reestructuraciones dinmicas y econmicas permanentes dan razn de la variedad semiolgica. Al contrario que en el adulto, no existe en el nio, salvo excepcin, una neurosis fbica, histrica u obsesiva que revele formas de interaccin relativamente estabilizadas. En consecuencia, las organizaciones neurticas del nio, en la medida en que existen, deben responder a dos criterios:

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Tra

''".os y organizaciones

- variabilidad semiologica en el tiempo, unida a las reestructuraciones pulsionales. caractersticas de cada estadio madurativo: - su mantenimiento en un marco de desarrollo relativamente satisfactorio. Estos criterios fueron perfectamente expuestos por A. Freud a partir de 1945 en El tratamiento psicoanaltico de los nios. A fin de mantenernos en el terreno de la clnica, dicha variabilidad nos impone el estudio diacrnico de las neurosis del nio, en vez de un enfoque estructural.

A. - ASPECTOS CLNICOS DE LA NEUROSIS DEL NIO SEGN SU EDAD 1.a) En el perodo edpico (5-7 aos)
Algunos nios parecen brutalmente anclados en una ruidosa emergencia sintomtica. Slo recordaremos aqu el caso del pequeo Hans para mostrar la prevalencia de las conductas fbicas en esa edad. No es raro que se asocien a ellas otras manifestaciones, trastornos del sueo, dificultades alimenticias, inestabilidad, etc. La aparicin de rituales marca una etapa evolutiva y evidencia las tentativas de control por parte del Yo del nio. El elemento esencial de evaluacin est representado por la posibilidad o no de elaboracin secundaria de la angustia-, poseen los sntomas la suficiente capacidad de vinculacin para permitir la continuacin del desarrollo? En el caso contrario, a pesar de la multiplicidad de los sntomas, la angustia del nio, cada vez ms viva, tiende a retornar a posiciones pregenitales (incluso a una organizacin prepsictica), con riesgo de desencadenar una fijacin sintomtica. La mayor pane de estos estados agudos evoluciona hacia una disminucin progresiva de los comportamientos ms espectacular es-(especialmente las fobias). A menudo persisten a partir de los 7-8 aos algunos rasgos obsesivos y lo que se ha dado en llamar un "terreno ansioso".

campo de las conductas mentalizacas. -sino en ai dominio del comportamiento, o de un fracaso escolar. La dimensin del sufrimiento neurtico se haiia en general totalmente olvidada por el nio, siendo proyectada ai exterior, lo que protege las posibilidades de adaptacin de su Yo. E; otro tipo de configuracin neurtica se caracteriza por la prevalencia ce las conductas obsesivas. Se trata habitualmente de pequeos rituales persistentes y de unos rasgos de carcter todava perfectamente sintonizados con el Yo del nio. No obstante, en algunos raros casos se na descrito la existencia, durante este perodo, de sintomas obsesivos mas evidentes. Su rigidez y su volumen obligan a preguntarse sobre su funcin defensiva en relacin a una eventual organizacin pregenital subyacente.

B. - ASPECTOS TERICOS DE LA NEUROSIS EN EL NIO 1.) El modelo de la neurosis infantil

2.) En el perodo de latencia (8-12 aos)


Preferentemente encontramos aqu dos tipos de organizacin. Sin hablar de las modificaciones propias de este perodo, recordaremos simplemente que se caracteriza por un repliegue pulsional (a menudo muy relativo), a la vez que el Yo del nio se dirige de forma especfica hacia las catexis externas y socializadas. Las dos vertientes neurticas en concordancia con el estadio madurativo estn, pues, representadas, sea por la inhibicin, que traduce como ya hemos visto la renuncia parcial de un Yo todava adaptado respecto a sus pulsiones, sea por las conductas obsesivas que ilustran la tentativa de dominio de este Yo. Lebovici subraya que la autntica neurosis del nio en periodo de latencia, se caracteriza por la inhibicin, especialmente la intelectual. Con frecuencia la inhibicin va acompaada de discretos sntomas, no en el

Freud ha definido la neurosis infantil, sea a partir de la observacin del nio mismo (el pequeo Hans). sea a partir de la reconstruccin en los adultos neurticos (El hombre de las ratas. El hombre de los lobos). A ttulo de ejemplo, citaremos el siguiente pasaje."La vida sexual infantil consiste en una actividad autoertica. de los componentes sexuales predominantes, en unas huellas de amor objetal y en la formacin de ese complejo que con derecho puede llamarse complejo nodal de las neurosis. Este ltimo abarca las primeras emociones de ternura o de hostilidad hacia los padres, hermanos y hermanas, a menudo cuando la curiosidad del nio ha sido despertada por el nacimiento de un hermanito o hermanita. El hecho de que generalmente se formen idnticos fantasmas concernientes a su propia infancia, independientemente de o que aporte la vida real, se explica por la uniformidad de las tendencias contenidas en dicho complejo y por la constancia con la que ulteriormente aparecen las influencias modificadoras. Pertenece al complejo nodal de la infancia el hecho de que el padre asuma el papel de enemigo en el dominio, sexual, el de quien perturba la actividad sexual autoertica. En una gran mayora de casos, la realidad contribuye ampliamente a que dicha situacin afectiva sea real." (Freud: L 'homme aux rats. In: Cinq psychanalyses. pgs. 234-235, nota 2). Para Freud, la neurosis infantil es. pues, un "complejo nodal", a partir del cual se organiza la vida pulsional del nio. No hablaremos de nuevo sobre la evolucin libidinal del nio (v. pg. 16) sino simplemente recordaremos que las diversas pulsiones parciales (oral, anal y flica) deben, en el momento edpico, unificarse bajo la primaca de las pulsiones genitales. Mas la represin borra en un primer tiempo esta preforma de organizacin neurtica. Solamente la reconstruccin ulterior realizada por el adolescente y despus por el adulto de la experiencia imaginativa de la primera infancia, conferir el significado habitualmente traumtico que el
1 1 . m RIAGI I:RKA: Manual de psicopatologa.

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neurtico adulto atribuye a algunos acontecimientos de su infancia. Asi pues, incluso para Freud. la neurosis infantil funciona mas como modelo explicativo de la neurosis del adulto que como una realidad de la clnica infantil. No obstante, conviene sealar que el caso del pequeo Hans. presentado a la vez como ejemplo de neurosis infantil, como caso clnico y como prototipo de desarrollo casi normal, ha confundido profundamente los conceptos. SmirnotT ha sealado la ambigedad existente en el hecho de utilizar el mismo termino, "neurosis infantil", para hablar de un estado mrbido o para evocar un momento fecundo y estructurador de la organizacin psquica de! nio. Idntica ambigedad se halla en la utilizacin del trmino posicin depresiva (v. pag. 302). Por nuestra parte, al igual que Lebovici. creemos preferible reservar estrictamente el termino "neurosis infantil" a la nocin del modelo metapsicolgico caracterstico de un estadio del desarrollo normal del nio, oponindole el trmino "neurosis del nio" para hablar de la realidad clnica. Se plantea entonces cul es el significado de esta neurosis del nio en funcin, como tantas veces hemos repetido, de sus etapas de maduracin y de su entorno. 2) Enfoque psicopatolgico de la neurosis en el nio Ante todo recordaremos las posiciones tericas de los 'principales autores que se han interesado por las manifestaciones clnicas de la neurosis del nio. Anna Freud ha intentado evaluar los criterios de organizacin de una neurosis. Segn ella, si existe en la organizacin libidinal una movilidad y una tendencia a la progresin que hagan de contrapeso a la fijacin neurtica, todo se mantiene en un marco madurativo normal. Por el contrario, cuando la organizacin pulsional y defensiva parece ser rgida, y no movilizable mediante el simple movimiento madurativo, cabe temer una neurosis. En sus criterios de apreciacin A. Freud considera ciertos factores cuantitativos y cualitativos. Los factores cuantitativos se refieren a la fuerza del Yo y a su capacidad para afrontar de forma adaptada o no las variadas exigencias pulsionales. Los factores cualitativos dependen de la naturaleza de los mecanismos de defensa utilizados (represin, negacin, formacin reactiva, conversin en lo contrario, proyeccin, huida mediante la fantasa, etc.), sabiendo que lo patolgico no estriba en el hecho de utilizar un mecanismo de defensa (por el contrario, es la actitud normal), sino en la utilizacin intensiva, duradera y a menudo monomorfa de uno o de algunos de estos mecanismos. Esta rigidez seala la organizacin patolgica y. al mismo tiempo, empobrece el Yo del nio. H. Nagera, prosiguiendo en la lnea de Anna Freud. distingue: - las intromisiones en el desarrollo. Es decir, todo aquello que perturba su evolucin normal (ya sea de origen cultural, educativo o individual). Un ejemplo de ello sera la exigencia prematura del control de

esfnteres en el beb, a una edad en que no puede responder i =sta demanda. En la mayora de los casos se trata de conflictos que opcr.er. el ambiente a las pulsiones del nio. Si bien pueden aparecer sir/.crr.as pasajeros, son generalmente transitorios, y cesan cuando desaparece la presin inadaptada del medio: - los conflictos de desarrollo, inherentes a ia experiencia vivida por cada nio. Son propios de un estadio especfico y de naturaleza transitoria. Es lo que ocurre con los conflictos internos caractersticos del estadio flico-edpico; - el conflicto neurtico que es un conflicto interiorizado. A menudo representa los puntos de fijacin de un conflicto de desarrollo que as; se mantiene y eterniza (angustia de castracin): - finalmente, la neurosis propiamente dicha. sta atestigua les conflictos interiorizados, acaecidos sobre una organizacin de la personalidad suficientemente diferenciada. Se caracteriza por dos factores: la dependencia del nio frente al mundo exterior, cuyos acontecimientos pueden todava trastornar la organizacin neurtica, y el mantenimiento de una fluidez sintomtica mnima. Para M. Klein, el inters de la neurosis infantil radica en que sta es la forma de evolucin natural y positiva del estadio psictico (esquizoparanoide) normal del nio. ste se "cura" de su posicin psictica organizando una neurosis, sin mayor trascendencia segn M. Klein. Todas sus descripciones hacen referencia a organizaciones pregenitales con los mecanismos defensivos que las acompaan (escisiones, proyeccin, etc.). En Francia, por el contrario, los psiquiatras y psicoanalistas infantiles se han referido con frecuencia al estatus de la neurosis en el nio. Los trabajos de Lebovici ocupan entre ellos un lugar importante. Este autor distingue netamente entre la neurosis infantil, elevada al rango de modelo psicopatolgico, y la neurosis del nio, realidad clnica indiscutible. En este ltimo caso, los sntomas neurticos del nio no son eliminados por la represin secundaria (al contrario de lo que sucede en el modelo de la neurosis infantil), a pesar de ser reelaborados en el vacio, dispuesto por el perodo de latencia. Esta reconstruccin en el vaco distingue la neurosis de las organizaciones pregenitales y explica tambin la relativa discontinuidad sintomtica entre neurosis del nio y neurosis del adulto. Este punto de vista conduce al autor a preguntarse sobre el significado de los sntomas neurticos antes del perodo de latencia. En realidad seran la evidencia del "ms ac" de la neurosis infantil marcada por los conflictos pregenitales (desde esta ptica estructural se justifica plenamente el trmino de preneurosis propuesto por autores tales como Lang). as como de las modificaciones siempre posibles debidas a la interaccin del nio con su entorno familiar. La neurosis del adulto y su reaciualizacin en la neurosis de transferencia, tiene su origen en el registro de las huellas mnsicas. en la organizacin de las fantasas inconscientes y sobre todo en la "puesta en latencia" que impregna el trabajo de la memoria, unas veces afectada por la represin, otras por el retorno de lo reprimido. La neurosis del nio se caracteriza por la "proximidad de su historia

'irgLini:cici<>ne<i de ararlenaa neurtica

organizadora" y la actualidad cuando no la puesta en acto de sus relaciones imaginarias. La realidad en la que vive el nio puede, asi: ser a la vez mas traumatizante y ms teraputica que la del adulto. Resumiendo sucintamente estas posiciones, podra decirse que. en el adolescente, la reelaboracin fantasmatica permite plenamente el inicio de una organizacin neurtica, mientras que en el periodo de latencia. la filigrana de esta misma organizacin neurtica se deja percibir ante todo in staiu nascendi, mediante el peso de la inhibicin. Finalmente, en el periodo edpico. aparte de la neurosis infantil como modelo terico, las manifestaciones neurticas evidencian ante todo un conflicto pregenital. En este ltimo caso, parece ms razonable el empleo de los trminos de preneurosis (punto de vista estructural: Lang) o de prepsicosis (punto de vista evolutivo y dinmico: Diatkine) (v. pag. 334).

C. - TEORAS NO PSICOANALTICAS DE LA NEUROSIS


Simplemente recordaremos los primeros modelos experimentales de lo que se llama "la neurosis" en el animal (experiencia de Pavlov). cuando se le sita ante una eleccin imposible. Las manifestaciones de angustia y de estrs fisiolgico, por tanto de patologa somtica, no tienen sino una muy lejana relacin con la neurosis humana. Las hiptesis tericas fundamentadas en los conceptos de aprendizaje infantil estn ms cercanas a la clnica. Segn Eysenck: los "sntomas neurticos son modelos de comportamientos aprendidos que, por una u otra razn, son inadaptados". La neurosis no posee una realidad en s ms all del sntoma. Es cierto, como ya hemos demostrado a propsito de las fobias, que el entorno y el aprendizaje que ste suministra pueden modular en gran manera el estado afectivo que acompaa a la experiencia. La experiencia vivida y el ambiente pueden funcionar a modo de condicionamiento operante negativo (Skinner) y conducir al nio y. despus al adulto, a un hbito neurtico persistente e inadaptado. De todas formas, si bien estos modelos ofrecen una explicacin satisfactoria en cuanto a la persistencia de un hbito, o sea de su reforzamiento, no explican ni el origen ni el porqu (Regnault) de esta conducta. No obstante, la eficacia de las terapias de descondicionamiento, tanto en el nio como en el adulto, demuestra que un sntoma puede comportar por si solo profundas perturbaciones psquicas y que su desaparicin puede ir acompaada de cambios saludables, incluso en lo que afecta al registro de los conflictos inconscientes.
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La presin en el nio

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18
La depresin en el nio
Respetaremos en este captulo la evolucin histrica en cuyo transcurso se elabor progresivamente el concepto terico de depresin infantil, incluso antes de que su existencia clnica fuera reconocida y aceptada. Al evocar la depresin en el nio, se observa el contraste entre la extrema frecuencia de su referencia terica y la rara aparicin del cuadro clnico, al menos en su aspecto adultomorfo. No admitida como realidad clnica, a la vez que representa segn algunos autores un estadio madurativo fundamental del desarrollo gentico, la depresin es actualmente aceptada, pero con una comprensin y una semiologa clnica muy variable segn los distintos autores. Las opiniones son muchas, incluso en un punto tan simple como el de su frecuencia. En el transcurso de este capitulo, intentaremos revisar los distintos enfoques a fin de mostrar la heterogeneidad del cuadro clnico. La depresin en el adulto en su dimensin clnica, al igual que en su enfoque terico, se supone ya conocida por el lector. Slo nos referiremos a ella de modo accidental.

I. - Enfoque terico y psicopatolgico


En 1934 M. Klein redacta su Contribution l'tude de la psychognse des tats dpressifs, que contiene en germen el conjunto de su sistema terico. La referencia a la "posicin depresiva" est ya claramente explicitada. A partir de ese instante esa posicin depresiva ocupar, segn M. Klein y continuadores, un lugar significativo en la evolucin psicogentica del nio. Sin volver otra vez al estudio del desarrollo normal (v. pg. 18) es importante resumir aqu sus lneas principales. La posicin depresiva que M. Klein sita alrededor del segundo semestre, y despus en el segundo ao, corresponde al estadio de percepcin

del objeto total. Hasta entonces, e! nio esta protegido del sufrimiento depresivo gracias a los mecanismos de escisin, de proyeccin y de imroyeccion. Los objetos malos (seno malo, madre maia. parte de s mismo mala; se separan de los objetos buenos y son proyectados sobre el espacio circundante, mientras que los objetos buenos se incorporan a la persona del beb. Las pulsiones agresivas y las pulsiones libidinales quedan asi netamente separadas al igual que sus objetos de catexis. Se trata de la fase esquizoparanoide. Numerosos mecanismos complementarios tienen como fin asegurar la eficacia y el mantenimiento de esta escisin (negacin. idealizacin o desvalorizacin del objeto, control omnipotente, etc.). Sin embargo, la progresiva maduracin impele poco a poco al nio a percibir la globalidad del objeto. En realidad, el seno malo y el seno bueno, la madre mala y la madre buena, son un solo y nico objeto: de ah e! sufrimiento y la inquietud y finalmente la "depresin" del nio pequeo. a causa de las tendencias agresivas de las que da prueba frente a estos "objetos buenos" y el miedo concomitante a perderlos. El nio puede defenderse del sufrimiento resultante de esta ambivalencia, acentuando de forma patolgica la escisin y negando con la ayuda de todos los mecanismos suscitados, especialmente los de la serie maniaca, su dependencia o su temor respecto de los objetos malos. En la eventualidad positiva, la del desarrollo normal, el nio hace frente a su sufrimiento e intenta, gracias a los procesos de reparacin (cuyas manifestaciones clnicas enlazan directamente con el desplazamiento y la sublimacin), restaurar y ms tarde preservar al objeto bueno de sus ataques sdicos. Posteriormente M. Klein formular algunos desarrollos tericos complementarios, retomando la comparacin ya apuntada por Freud y Abraham entre procesos de dolor y estado maniacodepresivo, sin aportar no obstante modificaciones fundamentales. Aunque muchos autores no estn de acuerdo con M. Klein acerca de la precocidad del dualismo pulsional y de los primeros precursores superyoicos y yoicos, todos convienen, sin embargo, en la importancia de dicha fase, aun cuando el trmino "depresivo" no parezca siempre adecuado. En efecto, la utilizacin de una terminologa tomada inicialmente de la psicopatologa del adulto para describir un estadio normal del desarrollo gentico del nio, ha desconcertado a ms de un autor. Las crticas de Winnicott (1954) conservan a este respecto toda su actualidad. Este autor prefiere el trmino de inquietud o de compasin para definir el momento en que el nio se da cuenta del carcter despiadado de su conducta anterior frente a su madre. La limitacin estricta a un tiempo concreto (durante el segundo semestre) tambin ha suscitado controversias. Entre ellas citaremos las de M. Malher, para quien la posicin depresiva se situara bastante ms all del segundo semestre, entre el decimosexto y el vigesimocuarto mes. en el momento en que l mismo es consciente de su separacin, de su individuacin y de la prdida de su omnipotencia. Tambin en esta poca la madre deja de ser todopoderosa a los ojos del nio, perdiendo su capaci-

daci de proteccin y de todopoderio. El momento depresivo corresponde a este doble movimiento de decepcin relativa respecto del objeto materno y de una mejor percepcin de su individualidad y a la vez de su debi.ir.ad. Basando sus elaboraciones tericas en constataciones clnicas mas que en una reconstruccin metapsicologica. Spitz y despus Bowlby describen una reaccin especifica del nio. En relacin con ios trabajos precedentes. esta reaccin difiere en el sentido de que ante todo es una reaccin consecutiva a un acontecimiento externo, y no procede de un desarrollo madurativo en el que domina el conflicto fantasmtico. Spitz relata el comportamiento de bebs de 6 a 18 meses, situados en un medio desfavorable, despus de una separacin materna brutal. Primero se observa un periodo de lloriqueo, ms tarde un estado de retraimiento e indiferencia. Paralelamente aparecen la regresin del desarrollo y/o los numerosos sntomas somticos. Todo ello conduce a un estado de miseria prximo al marasmo. Spitz llama a esta reaccin "depresin anaclitica". puesto que el nio normal se apoya (arax/Viv) sobre la madre para desarrollarse. apoyo del que de repente carece en la depresin anaclitica. Ms tarde se describir idntica reaccin con el trmino de "hospitalismo". y despus con el de "hospitalismo intrafamiliar" (v. pg. 347. problema de las caren-

afectiva de base. Es una de las respuestas posibles ante el sufrimiento. Pero no debe ser confundida con este, ni es la nica respuesta cosible. Frente a un estado de sufrimiento, el nio puede utilizar mecanismos de rechazo, de evitacin, de clera o incluso de rabia, muy distintos de la reaccin depresiva. Adems, el sufrimiento puede ser un factor que estimule los procesos de individualizacin. La reaccin depresiva es. segn los autores, "...la ltima reaccin a fin de evitar la impotencia ante el sufrimiento fsico y psicolgico", testimonio de un estado anterior e bienestar que inclua la relacin con el objeto satisfactorio. La prdida del objeto provoca una prdida concomitante del estado de bienestar y secundariamente el estado de sufrimiento. La reaccin depresiva situada justo antes del estado de impotente resignacin, est ntimamente unida al desarrollo de la agresividad no descargada. En efecto, el estado de sufrimiento suscita una clera intensa, cuando sta no puede ser descargada se acrecienta el sentimiento de impotencia y sobreviene la reaccin depresiva. Conviene, pues, distinguir entre esta reaccin depresiva y otros tipos de reaccin, tales como la pasividad o la regresin ante el sufrimiento. Las precisiones y delimitaciones sucesivas entre sufrimiento, estado depresivo y prdida del objeto, son necesarias a fin de evitar que "la posicin depresiva" y "la depresin clnica" no pasen a ser puras referencias explicativas permanentes, consiguientemente sin valor. En efecto, al principio, los autores buscaron en el nio la semiologa depresiva cercana a la del adulto. No habindola hallado, optaron por negar la existencia de la depresin. En una segunda fase, las nociones de depresin enmascarada de equivalente depresivo, y la referencia a los estadios de la evolucin gentica, condujeron a una difusin de un tal diagnstico seguramente excesiva. En el apartado siguiente volveremos a hallar este problema al hablar de la semiologa depresiva del nio. Sea cual sea la opinin sustentada, esta rpida incursin terica permite subrayar dos puntos fundamentales en los procesos depresivos: - la importancia de las pulsiones agresivas, con la posibilidad de su elaboracin y/o expresin por pane del sujeto; - la importancia de la prdida o de la separacin en el pasado del nio depresivo.

cias afectivas). Bowlby hace tambin hincapi en las reacciones del nio ante una separacin materna. Cree que la edad ms sensible oscila entre los 5 meses y los 3 aos, edad en la que a raz de una separacin puede observarse la siguiente secuencia conductual: 1.) Fase de protesta, en el momento de la separacin. El nio llora, se agita, intenta seguir a sus padres, les llama (sobre todo al acostarse), se muestra inconsolable. Despus de dos o tres das, las manifestaciones ms vivas se atenan. 2.) Fase de desespero. El nio rehusa comer, no se deja vestir, se queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno. Parece sumido en un estado de gran dolor. 3.a) Fase de "desvinculacin": deja de rehusar la presencia de las enfermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes. Si en este momento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o se aparte de ella. Lo ms frecuente es que grite o llore. Desde una perspectiva etolgica, Bowlby compara esta reaccin con la observada en el transcurso de experiencias de separacin en los primates. Es ste el punto de partida y fundamento de su teora sobre la vinculacin, brevemente estudiada en la primera parte (v. pg. 34). Lo esencial, aqu, estriba en el hecho de que la segunda fase, la del desespero, aparenta ser la ms parecida a la observada en el animal y en las manifestaciones depresivas del adulto. No obstante, segn Bowlby, no deben confundirse separacin y depresin. La angustia desencadenada por la separacin, los procesos de lucha contra esta angustia (tales como la clera, la agitacin y la protesta) y la depresin misma, no deben ser considerados estrictamente equivalentes. Esta distincin, al igual que la necesaria diferencia entre un estado de sufrimiento clnico y la referencia a la posicin depresiva como estadio madurativo normal, han sido recientemente considerados en los trabajos de Sandler y Joffe. Segn ellos, la respuesta depresiva es una reaccin

II. - Estudio clnico


La semiologa de la depresin en el nio es especialmente variada. As. a titulo de ejemplo. Wemberg y cois, (citados por G. Nisser) destacan las 10 conductas siguientes como sntomas ms importantes de la depresin infantil. 1) humor disfrico, 2.) autodepreciacin, 3) comportamiento agresivo (agitacin).

LJ depresin en el nio

^Q-.

306

Grande reagrupaciones

4 ") 5.") 6 ") VJ 3.") 9") 10.")

trastornos del sueo. modificaciones en el rendimiento escolar. retraimiento social. modificacin de la actitud hacia la escuela. quejas somticas. prdida de la energa habitual. modificacin inhabitual del apetito v, o del peso.

mas vinculados a la respuesta depreca lo s simorn as miento llamado depresivo, los sntomas que aparecen orno contra la depresin (rechazo de la depresin) y. finalmente, ios lentes depresivos".

A - ESTUDIO DISCRIMINADO DE LA SEMIOLOGA DEPRESIVA EN EL NIO


. Sintonas directamente siva- Son stas las manifestaciones ^ cuadro clnico de la patologa adulta. Aun muv evidente. frecuentes, es posible no obstante encon Retiran y se Algunos nios manifiestan un tado (te aislan en un rincn. Puede observarse i n h i e on ^ ocupacin Peque stas con _ la dificultad para jugar, o para cumplir la (sobre todo aquellas que antes h . No acostumbra ductas pueden estar prximas al e su sufrimiento suceder que el nio ^ lamente ^ .^ moral. No obstante, el llanto y la ff ez* d"UJanent fatiga. La propia junto al enojo, la indiferencia total > l\< afirmaciones iesvalorizacin se manifiesta a menudo bajo la con. sent.m de ser poco el plano intelectual pueden c r v a r s e ades de

Sntomas asociados al sufrimiento depresivo.- Mucho mas frecuentes. es;os sntomas se alejan un tanto ce a semiologa del acuito. En ocasiones, una excesiva buer.a conducta, que puede llegar hasta una relativa indiferencia, muestra e! estado depresivo, ai igual que la inhibicin, no siempre fcil de diferenciar de la reaccin ie retraimiento o de aislamiento. Debemos observar -.ambin la pasividad o el comportamiento en apariencia sumiso, tanto en relacin a los adultos como a los otros nios. El fracaso escolar y, en menor medida, el desinters son muy frecuentes: larga serie de fracasos que sorprenden dado un buen nivel de eficacia, o bien, lo que es todava ms caracterstico, el descenso brusco del rendimiento escolar. Las conductas foc-.cas:' especialmente la fobia escolar, pueden expresar el temor al alejamiento del hogar familiar o al abandono, recubriendo un estado depresivo. En lo que afecta al cuerpo o a la apariencia fsica, a veces puede percibirse una permanente actitud ce dejadez, un aspecto de abandono, como si el nio fuera incapaz de valorar positivamente su cuerpo y su apariencia. Se sitan muy cerca de estos los nios que pierden sus objetos personales sin cesar (ropas, llaves, juguetes). En su grado mximo, algunos comportamientos aparecen como la evidencia directa del sentimiento de culpa o de la necesidad de castigo, cuya vinculacin, por lo menos temporal, con un episodio depresivo es evidente: heridas repetidas, actitudes peligrosas, castigos incesantes en la escuela, etc. Tambin puede darse la aparicin o reaparicin de conductas directamente autoagresivas. Finalmente citaremos, aunque sin comentarlas, las tentativas de suicidio del nio y sobre todo del adolescente, sealando no obstante que no debe establecerse una equivalencia directa entre depresin y tentativa de suicidio (v. pg. 194). Sntomas que aparecen como defensa contra la posicin depresiva.En este grupo los sntomas son de naturaleza diversa. En realidad, lo que ha permitido relacionarlos con el "ncleo depresivo" ha sido la evaluacin psicopatolgica, realizada durante la entrevista clnica, o los tests proyectivos, o la reconstruccin gentica. El descifrado semiolgico debe ser sustituido por una actitud de comprensin empalica. Debemos sealar, no obstante, el riesgo de abuso del lenguaje que de ello puede resultar. Ciertos comportamientos parecen directamente inscritos en el registro de lo que M. Klein llama las defensas manacas, conducentes a negar la depresin o a triunfar sobre ella. Podemos citar aqu la TURBULENCIA. que puede convertirse en autntica INESTABILIDAD, sea motriz, sea psquica, con una logorrea que evoca la fuga de ideas de corte maniaco. Estos estados nos obligan a preguntarnos acerca de la existencia de la psicosis maniacodepresiva en el nio (v. pg. 312). Otras conductas aparecen como conductas de protesta o de reivindicacin frente al estado de sufrimiento. Citemos, por ejemplo: - los comportamientos de oposicin, de protesta, de clera o incluso de rabia;

-o Unsomnio, pesadillas), cefaleas o migraas..

i.'Jt depresin en ti

- las manifestaciones agresivas (crisis clsticas, violencia con ios otros nios) e incluso autoagresivas; - los trastornos de comportamiento, robos, fugas, conductas Delictivas. Equivalentes depresivos.- Por analoga con la clnica adulta. ;:erto nmero de sntomas, especialmente los de naturaleza psicosomtica. son considerados como equivalentes depresivos. Por ejemplo: - la enuresis: - el eccema, el asma: - la obesidad, la anorexia aislada. En realidad todas las conductas patolgicas del nio podran ci este modo vincularse a la "depresin". Lo que ocurre es que los autores que utilizan el concepto de equivalente depresivo enlazan, dentro de una explicacin eopatolgica a menudo poco precisa, un acontecimiento anterior supuestamente traumtico y factor de depresin (especialmente cualquier situacin de prdida) con la conducta observada. Los ltimos trabajos rechazan esta extensin abusiva (v. Sandler \. pg. 304) insistiendo sobre la necesaria distincin entre prdida del objeto, estado de sufrimiento y reaccin depresiva.

B. - DEPRESIN EN FUNCIN DE LA EDAD


La extrema variabilidad de la semiologa depresiva en funcin de la edad, obliga a una breve descripcin, segn los estadios madurativos, sin que esto implique volver a hablar de ellos con detalle. Depresin del beb y del nio pequeo (hasta 24-30 meses): la sintomatologa ms evidente ha sido descrita por Spitz (v. pg. 304). quien ha observado un periodo de lloriqueo, seguido por un estado de retraimiento y de indiferencia hasta llegar a la "depresin anacltica" en caso de carencia afectiva grave. Bowlby, a su vez. ha estudiado las consecuencias de la separacin: cuando dicha separacin ocurre entre 5-6 meses y 2 aos y medio-3 aos, la fase de desespero sucede a la fase de protesta. Estas reacciones de profunda angustia, consecutivas a la-prdida del objeto privilegiado de vinculacin, han pasado a ser menos frecuentes, gracias al nivel actual de conocimientos y a una mayor sensibilidad hacia las necesidades, no slo higienicodietticas del beb, sino tambin afectivas. A pesar de todo, estos cuadros se encuentran todava cuando se dan condiciones graves de carencia familiar (de ah el nombre de hospitalismo intrafamiliar), o de caos educativo (cambio de imagen materna, de las condiciones de vida. etc.). En tales casos se observan an autnticas DEPRESIONES ANACLTICAS. Bebs o nios postrados, abatidos, de mirada apagada, aislados, en apariencia indiferentes al entorno, retrados. Se observa ausencia de las manifestaciones de alerta o de los juegos propios de cada edad. No hay parloteo o gorjeo, ni juego con las manos o con los sonajeros, tampoco curiosidad exploratoria... Por el contrario, las autoesmula-

cienes son frecuentes balanceos en posicin genopectorai. rumias secaras nocturnas o al adormecerse, pero sobre todo diurnas, gimotees. Las autoestimulaciones pueden ilegar a ser conductas autoagresr. as. Las grandes adquisiciones psicomooras se retrasan. Retraso en e! sentarse, en el andar y en el control de esfnteres, consiguindose todo eo en os lmites superiores al periodo normal. Con frecuencia, estos nios inician el andar hacia los 20 meses. La expresin fonematica y el haba se hallan siempre retrasadas y profundamente perturbadas. En consecuencia si retraso en el lenguaje sera casi siempre constante. La evolucin a largo plazo parece caracterizarse por la atenuacin progresiva de esta sintomatologa ms evidente. Con el tiempo, el conjunto de la personalidad se organiza alrededor de la carencia inicial, con perturbaciones profundas en el establecimiento del narcisismo, lo que ha inducido a algunos autores (Lustin. Mazet) a hablar de "organizacin anacltica". El mayor riesgo evolutivo lo constituye la instalacin en la familia deficitaria, ya sea el retraso global o sobre todo especfico. La frecuente disarmona en el retraso, las malas condiciones socioeconmicas y el entorno afectivo desfavorable debieran incitar a ir ms all del simple diagnstico de debilidad mental. Son ms frecuentes las reacciones depresivas correspondientes tanto a carencias afectivas parciales (ausencias breves pero repetidas, imgenes maternales mltiples, madre tambin depresiva) como a inadecuacin en la interaccin madre-hijo. Cuanto mas pequeo es el nio, mas se inscribe la sintomatologa en el mbito de las conductas psicosomticas. La anorexia y los trastornos del sueo son con mucho las ms frecuentes. Cabe citar tambin los episodios diarreicos. las afecciones dermatolgicas (eccemas, alopecia) y las afecciones respiratorias (asma). Depresin del nio pequeo (3 aos a 5-6 aos): a esta edad, las manifestaciones sintomticas de la depresin son especialmente variadas. Si bien los sntomas directamente vinculados a la depresin pueden observarse en el transcurso de una separacin o de una prdida brusca (v. pg. 304). lo ms frecuente son los comportamientos de lucha contra los sentimientos depresivos. Las perturbaciones conductuales se hallan habitualmente en primer plano. Aislamiento y retraimiento, a veces calma excesiva, pero lo que se observa con ms frecuencia es la agitacin, la inestabilidad manifiesta, las conductas agresivas auto y sobre todo heteroagresivas. y autoestimulacin prolongada, especialmente comportamientos masturbatorios crnicos y compulsivos. Se observa tambin un aspecto, a menudo catico, del estado afectivo. Bsqueda afectiva intensa que alterna con actitudes de arrogancia, negativas a relacionarse, clera y violencia al menor rechazo. A veces se dan oscilaciones del humor, con alternancia de estados de agitacin eufrica y luego de llanto silencioso. Las adquisiciones sociales propias de esta edad estn por lo general perturbadas. No hay juego con los otros nios ni autonoma en los hbitos de la vida cotidiana (vestirse, limpieza). Los trastornos somticos son habituales.- trastornos del sueo, con frecuente despertar nocturno, pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del apetito con oscilaciones entre el rechazo de alimento y la fase bulmica, enuresis y en ocasiones

LJ

En lo que afecta a la evolucicr.. 'amblen segn los autores es muy diversamente considerada. Los escalos estudios catarr.r.=s:cos acerca de las depresiones infantiles (Nissen. Diatkine. PenoU hacer, referencia, o a una frecuente persistencia del estado depresivo a medie plazo, o. sobre todo, a una evolucin hacia traste rr. os de tipo conductual (psicocatia). caracteriales o psicosomticos. La depresin en el nio r.o tiene por qu ser necesariamente el preludio de episodios depresivos en la edad adulta habida cuenta de que raras veces se r.allan antecedentes e este tipo en 1< infancia del adulto deprimido.

III. - Contexto etiopatolgico


En vez de referirnos a una etiologa concreta, nos parece preferible hablar del contexto favorecedor. Como ya hemos sealado, es arriesgado unir en una causalidad lineal los acontecimientos observados y la conducta actual del nio. Esta actitud conduce, por ejemplo, a etiquetar como "depresin" cualquier manifestacin secundaria a una prdida, la sintomatologa clnica y la supuesta causa vinculndose en una especie de explicacin globalizadora, reductora... y a veces falsa. No obstante, ciertos contextos y determinadas circunstancias traumticas se hallan a menudo en los antecedentes de nios que presentan la semiologa anteriormente descrita. Entre esos factores aislaremos la situacin de prdida y el contexto familiar.

tambin encopresis intermitente. En relacin con el adulto, la sensibilidad a as separaciones puede ser extrema, la demanda de atencin es tan intensa que imposibilita cualquier actividad autnoma. El nio cusca sin cesar el agradar o "complacer" ai adulto. En estas condiciones la insercin en ;a escuela maternal es por lo general difcil o imposible, dado que la incorporacin al grupo infantil no se soporta, y el nio necesita una relacin didica. Las "tonteras" son frecuentes, en una bsqueda manifiesta del castigo del adulto, como sancin a una imaginaria culpabilidad, siempre presente. En ausencia del tratamiento adecuado y/o correccin del tactor desencadenante, los trastornos del comportamiento pueden agravarse, asi como los fracasos en la socializacin. Depresin del nio mayor (5-6 aos a 1 2 - 1 3 aos): lentamente, el nio dispone de medios cada vez ms elaborados o diversificados para expresar el sufrimiento depresivo. A esta edad, la sintomatologa parece reagruparse entorno a dos ejes: 1.") las manifestaciones directamente vinculadas al sufrimiento depresivo, a veces con conducta de autodepreciacin. autodesvalorizacion y sufrimiento mora! directamente expresado ("no puedo ms", "no soy capaz", "no s" "estoy cansado"...!; 2.") la frecuente emisin de comportamientos vinculados a la protesta y a la lucha contra los sentimientos depresivos. Los trastornos del comportamiento son habituales: clera, impulsividad y agresividad, hurtos repetidos, mentiras y/o comportamientos mitomanos, y fugas. En todos los casos el fracaso escolar es casi constante. Acenta la desadaptacin del nio a su entorno (en especial al grupo correspondiente a su edad) y confirma su incapacidad y su incompetencia, lo que reafirma su sentimiento de culpa. Las causas de este fracaso escolar son mltiples. Persistencia y agravacin de los dficits instrumentales ya existentes (retraso en el lenguaje, dispraxia). atencin lbil y dificultades de concentracin con fatigabilidad (anloga a la incapacidad para trabajar del adulto depresivo). Depresin del adolescente: muy frecuente y estrechamente vinculada a las modificaciones psicoafectivas propias de esta edad, la depresin del adolescente ha sido estudiada en el Manual de psicopatologa del adolescente, captulo VIII.

A. - EXISTENCIA DE PRDIDA O SEPARACIN

C. - FRECUENCIA-EVOLUCIN
A la luz de las descripciones precedentes es fcil comprender las importantes desviaciones existentes en la estimacin de la frecuencia. Desviaciones que van desde un 396 hasta un 2596 segn que los autores presten atencin exclusivamente a las manifestaciones depresivas anlogas a las del adulto (Weber) o incluyan tambin los "equivalentes depresivos" (Toolan).

Muy frecuente, si no constante en la historia de los nios depresivos o deprimidos. La prdida puede ser real y prolongada: fallecimiento de ambos padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto prximo al nio (abuelo, nodriza), separacin brusca y completa, sea por desaparicin de un familiar (separacin de los padres, marcha de un hermano...), sea por alejamiento del propio nio (hospitalizacin, insercin no preparada en una nursera o institucin...). El hecho resulta tanto ms traumatizante cuanto ms crtica sea la edad del nio (6 meses a 4-5 aos) y cuanto ms cambie el ambiente, sin dato permanente alguno (desaparicin de los hermanos, cambio de medio, etctera). La separacin puede ser temporal (enfermedad, breve hospitalizacin, ausencia momentnea de uno de los padres), pero no obstante suscitar una angustia de abandono que persista ms all del retorno a la situacin normal. En ocasiones es puramente imaginativa: sensacin de no ser amado, o de haber perdido la posibilidad de contacto con alguien prximo. Estos factores deben relacionarse con el ambiente familiar habitualmente descrito.

B. - MEDIO FAMILIAR

brusca de los estados afectivos, extremos y opuestos. Cns;s de risa o de exuberancia, sin razn aparente, a las que suceden estados de postracin, de abatimiento, incluso con llanto > lagrimas. Los bebes tienen a m e n u d o un aire triste y serio fserious bables,, alternando con bruscas descargas motoras. El estudio de los antecedentes revela la frecuencia de carencias afectivas masivas, de rupturas repetidas. En cuanto a la evolucin, no parece adoptar la forma de una psicosis maniacodepresiya. Habituaimente. en la adolescencia aparece la organizacin de una psicosis disociativa (Lebovici) o una organizacin de tipo psicoptico (Penot). EN CONCLUSIN, la hiptesis de la continuidad estructural entre estas psicosis afectivas y la psicosis maniacodepresiva del adulto, se basa en supuestos muy frgiles, aparte la importancia del fenmeno narcisista. siempre presente, pero cuya expresin sintomtica varia con la edad.

En el conjunto de los estudios dedicados al medio familiar, sobresalen varios puntos de forma regular (Poznanski y Zrull. Penot. Agraasi: - la frecuencia de antecedentes de depresin en los padres, concretamente en la madre. Dicha frecuencia se explica por dos mecanismos: 1 ) un mecanismo de identificacin con el padre deprimido: 2) ef sentimiento de que la madre es a la vez inaccesible y no disponible, y el nio es a su vez incapaz de consolarla, gratificarla o satisfacerla. El nio se enfrenta, pues, a un doble sentimiento de frustracin y de culpabilidad. En una situacin de este tipo se concibe que la agresividad no puede hallar el blanco externo de expresin: - la frecuencia de la carencia paterna, sobre todo materna: contacto padres-hijo de tipo mediocre, poca o ninguna estimulacin afectiva, verbal o educativa. A menudo uno de los padres es abiertamente rechazante, mostrando desvalorizacin, agresividad, hostilidad o indiferencia total hacia el nio, pudiendo llegar al rechazo absoluto. Mas raramente se han descrito otros componentes paternos, especialmente la excesiva severidad educativa (Penot), lo que suscita en el nio la constitucin de un Superyo particularmente severo y despiadado.

V. - Enfoque teraputico

IV. - Organizacin maniacodepresiva en el nio

Muy brevemente mencionaremos las directrices esenciales del tratamiento. La PREVENCIN, evidentemente, es un enfoque esencial. Prevencin de la relacin madre-hijo. evitando las rupturas mediante el aconsejamiento pertinente. Prevencin social, mediante los equipos adecuados, con personal correctamente formado y sensibilizado en las guarderas, servicios de pediatra, instituciones, etc. Prevencin institucional insistiendo en el papel nefasto de las rupturas en las guarderas. Ante un nio depresivo, el enfoque teraputico puede dirigirse al propio nio o a su medio.

La existencia de la psicosis maniacodepresiva aparecida en la infancia y continuada en la edad adulta, suscita ms problemas tericos que problemas clnicos reales. De hecho, todos los autores estn de acuerdo en reconocer la escasa incidencia de este estado, caso de que exista. Al igual que en el reconocimiento de la depresin, el proceso terico ha seguido idntico camino: bsqueda de una semiologa comparable a la del adulto, intentando despus aislar la semiologa propia del nio. En el plano epidemiolgico los estudios, tanto anamnsicos como catamnsicos, son poco concluyentes. Los antecedentes infantiles de los maniacodepresivos adultos no evidencian ningn trastorno especifico de esta enfermedad en la infancia (Kraeplin. Ajuriaguerra). Inversamente, en el futuro lejano de los nios seguidos y hospitalizados en los servicios de psiquiatra infantil (Dahl), no se observa ninguna psicosis maniacodepresiva. La bsqueda de manifestaciones clnicas idnticas a las del adulto, muestra que cuanto ms rigurosa es la metodologa (exigencia del autntico estado maniacodepresivo, alternancia, periodicidad, antecedentes familiares, etc.) ms difcil, por no decir excepcional, es hallarlas en el nio (Anthony). Ciertos trabajos ms recientes han intentado desprenderse de la semiologa del adulto. Los conceptos de PSICOSIS AFECTIVA (Harms) o de DISTIMIA GRAVE (Lang) responden a esa preocupacin. El sntoma principal, desde la primera infancia, estara representado por la alternancia rpida y

A. - TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Su funcin no debe ser menospreciada cuando el abordaje relacional parece ser transitoriamente imposible. Los antidepresivos tricclicos (imipramina: 10 mg/d, de 2 a 4 aos; 30 mg/d. de 4 a 8 aos: 50 a 75 mg/d. entre 8-15 aos; Clomipramina: 0.5 a 2 mg/kg/d) pueden mejorar temporalmente las conductas depresivas ms manifiestas (tristeza, abatimiento, postracin e incluso oposicin y labilidad afectiva). Su efecto, no obstante, suele ser transitorio, y es habitual que desaparezca despus de algunas semanas de utilizacin. El carbonato de litio (litemia entre 0,60 y 1,2 mEq/1 mediante control semanal y mensual despus) aporta algunas mejoras en las psicosis maniacodepresivas de la adolescencia (Dugas). En la infancia, los resultados son mediocres o irregulares, especialmente en los estados de inestabilidad psicomotriz.

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B. - TERAPIAS RELACINALES

Iniciar una psicoterapia es fundamental en la medida en que el nio, y sobre todo su mecio familiar, la acepten y sean capaces de mantener la suficiente estabilidad para llevar el tratamiento a termino. La tcnica psicoterapeutica esta a su vez en funcin de la edad del nio, del terapeuta y de las condiciones locales: terapia analtica, psicodrama. psicoterapia de inspiracin analtica o de apoyo. Cuanto ms pequeo sea el nio, tanto ms importante es la ayuda que debe suministrarse a la familia. La terapia conjunta madre-hijo es especialmente dinmica tanto para los pequeos (de 2 a 6 aos) como para la madre (restauracin narcisista).

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Trastornos psicosomticos

C. - INTERVENCIONES SOBRE EL MEDIO


Son de diversa naturaleza, y en cada caso dependen de la importancia relativa de los factores ambientales y de los factores internos: carencia masiva, defuncin de los padres, simple alejamiento transitorio, angustia de abandono ms imaginativa que real, etc. Estas intervenciones tienen como fin. bien la restauracin del vnculo madre-hijo de forma ms satisfactoria (aconsejamiento a los padres, hospitalizacin de la madre y el nio durante breves perodos), bien la instauracin de una nueva relacin si no se ha podido intervenir sobre la precedente: mandar al nio con una nodriza, emplazamiento familiar especializado para los nios pequeos, internado para los mayores, etc. Hay soluciones intermedias, por ejemplo encargarse del nio a tiempo parcial (hospital de da, escuela especial), cuando la gravedad de los trastornos de conducta o la masividad de la depresin impiden la permanencia en el sistema pedaggico habitual. BIBLIOGRAFA
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Hablar de psicosomtica en el nio nos sita entre dos escollos. Por un lado, el de ampliar excesivamente el trmino psicosomtico y englobar en el los trastornos ms diversos desde el momento en que. en el seno de una enfermedad, surge un factor psicolgico, causal o reactivo (esta postura puede, por exceso de amplitud, dejar sin contenido la nocin misma de trastorno psicosomtico). El otro peligro estriba en efectuar generalizaciones prematuras partiendo de los estudios psicosomticos del adulto, y olvidar el carcter especfico de las manifestaciones somticas en el nio, especialmente su constante vinculacin con los procesos de maduracin y desarrollo. Conviene, pues, delimitar de antemano qu es lo que entendemos por "psicosomtico", excluyendo de dicho campo, de acuerdo con Kreisler y colaboradores: - las reacciones psicolgicas secundarias a enfermedades somticas. Por ejemplo, los efectos de la hemofilia, de una cardiopata o de una malformacin congnita; - las agravaciones de enfermedades somticas a causa de dificultades psicolgicas, por ejemplo, los comas diabticos repetidos en el adolescente que rehusa aceptar su insulinodependencia: - las manifestaciones somticas asociadas a un mecanismo mental de conversin, aceptando la dificultad de diferenciar una cefalea por conversin histrica de una cefalea sntoma psicosomtico: - las mltiples alegaciones somticas de los nios que se expresan mediante una queja somtica con tanto mayor facilidad cuanto ms predispuesto a escucharles est el ambiente. La fatiga y los dolores de diversa ndole son un ejemplo de ello. La segunda cuestin que debemos plantearnos es sta: la sintomatologa somtica del nio, tiene algn rasgo especfico comparada con la del adulto? Ante todo cabe sealar que en el momento de nacer no hay nada tan "psicosomtico" como un nio. El cuerpo ocupa un lugar privilegiado en el amplio campo de las interacciones con el medio, las distintas funcio-

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Psicotxico ifacior cualitativo)

Indlgela primaria excesiva y ansiosa Oscilaciones entre los mimos y la hostilidad Hostilidad enmascaraba de ansiedad Cambios de humor cichcos catanmicos Hostilidad consciente eme compensada Privacin afectiva parcial Privacin afectiva completa

Deficiencia f'factor cuantitativo)

Depresin anacliuca Marasmo

nes fisiolgicas 'alimentacin, eliminacin, tono esttico y dinmico,..) sirven de soporte para la comunicacin con el entorno, cuyo pape! es:nba en "mentalizar" dichos comportamientos, sobre todo gracias a la capacidad de ilusin anticipatoria de la madre. Algunos analistas han llegado a considerar que los sntomas psicosomticos del adulto expresaban alguna perturbacin de ia organizacin fantasmtica. El pensamiento funcionara de un modo operatorio, sin que se instaurara un dialogo con las imgenes fantasmticas interiorizadas. En el nio, y mucho ms si es pequeo, el dilogo se establece primero no con imgenes, sino con las personas, autnticamente reales, de su ambiente. El sntoma psicosomtico ocupa un lugar privilegiado e:i el sistema de interaccin madre-nio, y debe ser enjuiciado desde esta perspectiva. La pregunta a formularse, entonces, es si la sintomatologia psicosomtica que se presenta en el bebe o en el nio permanecer en la edad adulta. Los estudios catamnsicos son todava poco numerosos y corresponden a un periodo excesivamente cono, para que podamos responder a esta pregunta con el debido rigor. De hecho, parece que la existencia de trastornos psicosomticos graves en la pequea infancia, ms bien constituira el adecuado sedimento para organizaciones ulteriores distintas, tales como la psicosis o. ms an. la psicopata. Es sta, pues, una diferencia importante respecto del adulto. El factor evolucin nos conduce a otra caracterstica propia de los sntomas psicosomticos infantiles: su estrecha relacin con los estadios madurativos por los que atraviesa el nio. Muchas manifestaciones psicosomticas tienden a surgir en edades especificas, mostrando hasta qu punto los trastornos deben relacionarse estrechamente con la maduracin del funcionamiento de los distintos rganos y con las caractersticas del desarrollo psicolgico. Se podra trazar una especie de "calendario" de las manifestaciones psicosomticas en funcin de la edad: clico idioptico entre 3 y 6 meses; - vmitos en el primer semestre; - anorexia en el segundo semestre; - eccema infantil entre los 8 y 24 meses; - dolores abdominales hacia los 3-4 aos: - asma del nio de 5 aos; - cefalea del nio de 6-7 aos. A esta relativa especificidad en funcin de la edad, algunos autores asocian tambin la especificidad de la relacin madre-hijo. A partir de una evaluacin caracteriolgica global de la madre (dominante o sobreprotectora, o rechazante y agresiva, o ansiosa) se ha deducido un modelo de interaccin caracterstico de una patologa precisa. As, Spitz ordena los trastornos psicosomticos de acuerdo con dos grandes tipos de actitud maternal: los trastornos psicotxicos fruto de unas relaciones madre-hijo inadecuadas, y los trastornos por dficit, debidos a unas relaciones madre-hijo cuantitativamente insuficientes (v. cuadro VI). Cada uno de estos desrdenes sera, pues, tpico de una determinada actitud maternal (Spitz: De la naissance a la parole, pg. 158).

Adentrndonos algo ms en la espiral de la interaccin madre-hijo. es importante valorar no slo los efectos de la actitud materna sobre el nio, sino tambin las modificaciones de esta actitud frente a los sntomas del nio. La madre es especialmente sensible a las manifestaciones psicosomticas de su hijo, que a su vez provocan en ella nuevas actitudes. Por ejemplo, la agresividad subyacente en la relacin madre-hijo es a menudo totalmente anulada desde el momento en que aparecen los sntomas psicosomticos (agresividad que se desplaza entonces hacia la relacin madre-mdico); la madre asume el papel de madre-terapeuta segn la acepcin de Winnicott, y el nio obtiene como beneficio el "dejarse curar" por ella. La relacin de cuidado que se instaura entre madre-hijo a menudo, debido al sntoma psicosomtico, nos parece fundamental. En cuanto a la eventualidad de una constitucin psicosomtica infantil comparable a la descrita en el adulto (Alexander, Schur, Michel de M'Uzan y Fain), no parecen hallarse en el nio rasgos parecidos, tanto ms cuanto que, como ya hemos descrito, la evolucin lejana de la patologa psicosomtica del nio transcurre en direcciones muy diversas. Por lo que afecta a la eleccin del rgano, adems de la importancia de los procesos madurativos, ya subrayada, recordaremos la teora de la fragilidad del rgano (meiopragia de socorro como medio de anclaje de los trastornos). En la prctica, ante un nio con una sintomatologia fuertemente evocadora de un problema psicosomtico. debe investigarse en una doble vertiente: - intentar descubrir el vnculo psicosomtico, no slo mediante el estudio de la correlacin entre el sntoma y el hecho externo (vmitos

Tdics fsicos apaciguadores de las tensiones al permitir que fluya la e*;: vacien difusa, desencadenada al tomar el bibern, puesto que debicc z la ansiedad materna, no ha podido utilizarse un sistema mas menta^zado como la realizacin alucinatoria del deseo (Fain y cois.). El clico cesa tanto por "aprendizaje" como por la progresiva adaptacin de la madre a su hijo. Tambin porque este descubre, al crecer. nuevas vas de descarga de las tensiones: gestualidad intencional, succin de pulgar, etc.

B. - VMITOS
1. a ) Vmitos del recin nacido y del beb

cuando se marcha 'a madre, cefalea ante la tarea escolar), sino tambin recordando ias principales etapas del desarrollo, ya citadas: - descubrir el significado del sntoma psicosomauco dentro de la espiral de interaccin madre-hijo. y el papel econmico que en ella ocupa. En este capitulo, hablaremos sucesivamente de: - ias enfermedades de la esfera digestiva: clico idioptico vmitos mer:c:smo rectocoiis hemorrgica - las enfermedades del aparato respiratorio: asma espasmos de llanto - patologa de la esfera cutnea: eccema alopecia - cefalea, migraa - enanismo por carencia.

I. - Enfermedades de la esfera digestiva


A. - CLICOS IDIOPTICOS DE LOS TRES PRIMEROS MESES

Sntoma muy frecuente, sobre todo en el recin nacido. De hecho, hay un continuum entre la simple regurgitacin banal y fisiolgica, la rocanada de alimento y el autntico vmito. Tericamente el vmito afecta a la leche ya digerida (olor acre), al contrario de lo que sucede cor. la regurgitacin. No obstante, la distincin no siempre resulta fcil, dado que la fisiologa del cardias (unin esfago-estmago) del recin nacido, facilita estos vmitos. Al margen de cualquier anomala fisiolgica (malformacin cardiotuberositaria) o de algn episodio patolgico (infeccin, deshidratacion...). algunos bebs vomitan con una facilidad desconcertante. A menudo se trata de bebs anorticos (v. pg. 120) en los que la interaccin alimenticia entre madre e hijo es precozmente conflictiva. Los vmitos alternan con episodios anorticos. Pueden ir asociados a conductas alimenticias especficas: rechazo de cualquier porcin de comida, lo que desencadena el vmito enseguida, gusto electivo o por el contrario actitud bulmica. A veces sobrevienen sin ningn esfuerzo aparente; otras, de forma secundaria a los esfuerzos de contraccin de los msculos abdominales. Menos frecuentes son los comportamientos casi perversos en los que el beb se provoca el vmito mediante la introduccin de los dedos en la boca, a fin de desencadenar el reflejo de nusea. No es fcil distinguir entre estos bebs vomitadores, cuya dimensin psicopatolgica parece hallarse en primer plano, y los que padecen un simple trastorno funcional (discreta abertura del cardias). 2.) Vmitos del nio mayor Debido a la edad, a la diversificacin de alimentos y a la adquisicin de la autonoma alimenticia, los vmitos se extinguen progresivamente en el transcurso del segundo ao. No obstante, en algunos nios persiste la facilidad para el vmito pudiendo ste sobreve