SKENARIO D Mrs. Rima, a 36 years old woman in her first pre nan!y deli"ered twin sons #$ ho%rs a o.

&here were no si nifi!ant antenatal !ompli!ations. She had 'een pres!ri'ed ferro%s s%lphate and foli! a!id d%rin the pre nan!y as anemia prophyla(is, and her last hemo lo'in was )*.+ ,dl at 3- wee.s. &he fet%ses were within normal ran e for rowth and li/%or "ol%me on serial s!an estimations. A "a inal deli"ery was planned and she went into spontaneo%s la'o%r at 3- wee.s and $ days. &he la'o%r had 'een %nremar.a'le and the midwife re!orded 'oth pla!entae as appearin !omplete. As this was a twin pre nan!y, an intra"eno%s !ann%la had 'een inserted when la'o%r was esta'lished. &he lo!hia has 'een hea"y sin!e deli"ery '%t the woman is now 'leedin "ery hea"ily and passin lar e !lots of 'lood. On arri"al in the room yo% find that the sheets are soa.ed with 'lood and there is also appro(imately 0** m1 of 'lood !lot on the 'ed. 2o% a!t as the do!tor in p%'li! health !entre and 'e pleased to analyse this !ase. &he woman is !ons!io%s '%t drowsy and pale. 3ei ht4 )00 !m5 6ei ht 0* . In the e(amination findin s7 &he temperat%re is 30,+o8, 'lood press%re )**,6* mm3 and heart rate ))#,min. &he peripheries feel !ool. &he %ter%s is palpa'le to the %m'ili!%s and feels soft. &he a'domen is otherwise soft and non9tender. On "a inal inspe!tion there is a se!ond9 de ree la!eration of the perine%m whi!h has 'een s%t%red '%t yo% are %na'le to assess f%rther d%e to presen!e of prof%se 'leedin . &he midwife sent 'lood test 3* min a o 'e!a%se she was !on!erned a'o%t the 'lood loss at the time. 3aemo lo'in Mean !ell "ol%me 6hite !ell !o%nt ;latelets International normali<ed ratio =INR> A!ti"ated partial trom'plastin time :.# ,d1 ++.* f1 3.#**,mm3 )3).***,mm3 ).3 3+?
1

=A;&&> Sodi%m ;otassi%m @re%m 8reatinine K1ARIBIKASI IS&I1A3

)3- mE/,1 3,0 mE/,1 0.# mmol,d1 6$ Amol,d1

). Berro%s s%lphate 7 O'at %nt%. memen%hi .e'%t%han 'esi dan profila.sis anemia. #. Asam folat 7 "itamin C !omple( yan lar%t dalam air yan i.%t dalam hematopoiesis serta sintesis asam amino dan DNA. 3. 1o.ia 7 se.ret "a ina yan .el%ar selama min persalinan. $. 1aserasi deraDat # 7 ro'e.an yan men enai selap%t lendir "a ina dan otot perinei trans"ersalis tetapi tida. men enai spin!ter ani. 0. ;erine%m 7 daerah antara .ed%a 'elah paha yan pada wanita di'atasi oleh "%l"a dan an%s. 6. 1i/%or "ol%me on fet%s7 D%mlah total !airan amnion :. Kehamilan .em'ar7 Kehamilan den an # Danin ata% le'ih -. Drowsy 7 perasaan yan men ant%.. +. International normali<e ratio 7 standar %nt%. pen %.%ran protrom'ine time ata% .e!ender%n an darah %nt%. mem'e.%. IDEN&IBIKASI MASA1A3 ). Ny Rima 36 tah%n primi ra"ida melahir.an ana. .em'ar #$ Dam yan lal%. #. Riwayat .ehamilan 7 Di'eri s%plemen ferro%s s%lphate dan asam folat selama .ehamilan %nt%. pen!e ahan anemia 3' )*.+ ,d1 pada %sia .ehamilan 3- min %
2

% pertama ata% .ed%a setelah

men%nD%..an hilan nya perhatian ata% seten ah

Eanin t%m'%h normal dan "ol%me li/%or =amnion> normal ;art%s spontan per "a inam pada %sia .ehamilan 3- min Kelahiran plasenta len .ap. 1o.ia 'anya. .el%ar setelah melahir.an tetapi se.aran terDadi perdarahan yan san at 'erat dan disertai .el%arnya 'e.%an darah yan 'esar. Sprei 'asah oleh darah dan terdapat se.itar 0**ml 'e.%an darah di tempat tid%r. % $ hari.

3. Riwayat persalinan

$. ;emeri.saan fisi. 0. ;emeri.saan la' ANA1ISIS MASA1A3 ). Apa h%'%n an %sia Ny. Rima dan .ehamilan .em'ar den an .eadaan perdarahan yan dialami Ny. Rima se.aran F Usia ;ada %sia yan le'ih dari 30 tah%n, .em%n .inan %nt%. memili.i .ehamilan .em'ar menin .at a.i'at .adar BS3 yan tin Kehamilan kembar ;ada .ehamilan .em'ar terDadi o"erdistensi %ter%s yan .em%n .inan 'esar a.an menye'a'.an hipotonia setelah persalinan. Keadaan ini a.an men a.i'at.an perdarahan .arena .ontra.si dan retra.si miometri%m tida. !%.%p %nt%. mene.an dan men%t%p l%men pem'%l%h darah di tempat 'e.as mele.atnya plasenta.3 Risi.o perdarahan postpart%m pada wanita den an hamil .em'ar d%a .ali lipat daripada hamil t%n al.$ i.$ Kehamilan .em'ar .em%dian dapat menye'a'.an perdarahan .arena o"erdistensi %ter%s saat .ehamilan.

#. Ca aimana me.anisme .ehamilan .em'arF

Me.anisme terDadinya .ehamilan .em'ar adalah .eti.a sperma 'ertem% den an o"%m di t%'a fallopi, fertilisasi G 'er a'%n nya o"%m dan sperma G o"%m yan telah di'%ahi 'er era. t%r%n dari t%'a falopii G %ter%s G nidasi dan pert%m'%han fet%s, selama proses ini .em'ar dapat ter'ent%.. Kehamilan .em'ar dapat fraternal ata% identi.al. Ke'anya.an .em'ar fraternal 'er.em'an dari tel%r dan sperma yan terpisah. Kem'ar fraternal memili.i plasenta dan .anton .ehamilan dan 'er.em'an amnion terpisah. Cer'eda den an .em'ar identi.al, dapat terDadi .eti.a tel%r yan di'%ahi mem'elah le'ih awal saat menDadi # fet%s. Kem'ar identi. memili.i ) plasenta, tapi fet%s 'iasanya memili.i .ant%n amnion yan terpisah. 3. Ca aimana !ara menolon dan proses persalinan 'ayi .em'arF 8ara persalinan yan dan presentasi masin 9masin teren!ana har%s mempertim'an .an leta. Danin. ;ersalinan per"a inam har%s

di%saha.an Di.a tida. ada .ontraindi.asi. Eanin pertama 7 Siap.an peralatan res%sitasi dan perawatan 'ayi ;asan inf%s dan !airan intra"ena ;anta% .eadaan Danin den an a%s.%ltasi DEE, Di.a terdapat .elainan DEE =.%ran dari ))* ( , menit>, !%ri ai adanya awat Danin. ;eri.sa presentasi Danin 7 a. Ei.a presentasi "erte( %saha.an persalinan spontan dan

monitor persalinan den an parto raf '. Ei.a presentasi 'o.on mer%pa.an indi.asi %nt%. dila.%.an S8 !. Ei.a leta. lintan , la.%.an S8 &in al.an .lem pada %D%n maternal tali p%sat dan Dan an melahir.an

plasenta se'el%m Danin .ed%a dilahir.an.

4

Eanin .ed%a ata% Danin 'eri.%tnya 7 Se era setelah 'ayi pertama lahir, la.%.an pemeri.saan 'eri.%t7 a. ;alpasi a'domen %nt%. menent%.an leta. Danin .ed%a ata% 'eri.%tnya '. Ei.a perl% la.%.an "ersi l%ar a ar Danin .ed%a, Danin leta. memanDan !. ;emeri.saan DEE 1a.%.an pemeri.saan dalam "a ina %nt%. menent%.an 7 a. ;resentasi Danin .ed%a '. Ke%t%han selap%t .et%'an !. Adanya prolaps%s tali p%sat

$. Apa saDa .ompli.asi yan .em'arF

dapat terDadi dari .ehamilan dan persalinan

Kompli.asi I'% Anemia ;ree!lampsia9e.lampsia ;art%s premat%r%s Atonia %teri ;erdarahan pas!a persalinan ;ersalinan ma!et a.i'at interlocking ata% collision 'a ian terendah Danin Mortalitas perinatal menin .at ;olihidramnion

Ana. A'ort%s Malformasi !on enital CC1R &win to twin tranf%sion syndrome Hanishin twin syndrome Kem'ar siam

0. Kapan di.ata.an perdarahan a'normal setelah persalinanF Di.ata.an perdarahan a'normal dilihat dari # aspe. yait% D%mlah darah yan .el%ar dan wa.t% terDadinya perdarahan setelah persalinan. ;erdarahan a'normal pas!a persalinan E%mlah darah yan .el%ar 6a.t% perdarahan .el%ar setelah persalinan ;roses persalinan per"a inam7 ;rimer7 Ei.a perdarahan pas!a persalinan I0**ml ;roses persalinan S87 Ei.a perdarahan pas!a persalinan I)***ml ;roses persalinan S8 dan histere.tomi7 Ei.a perdarahan pas!a persalinan I )0** ml pertama = penye'a'7 ro'e.an plasenta> Se.%nder7 ;erdarahan setelah #$ Dam pertama = pas!a persalinan. penye'a'7 Dalan ;erdarahan setelah

'ayi lahir dalam #$ Dam persalinan atonia %teri, lahir, sisa

in"ersion %teri>

;ada .as%s pasien men alami perdarahan primer .arena pada .as%r %nt%. persalinan s%dah terdapat 'anya. darah. 6. Ca aimana efe. dari pem'erian ferro%s s%lphate dan asam folat selama .ehamilanF Berro%s s%lphate dapat memen%hi .e'%t%han <at 'esi pada saat9saat diperl%.an se!ara e.stra, seperti hilan nya sel darah selama wa.t% hamil, meny%s%i, masa pert%m'%han, setelah men alami pendarahan , pem'edahan dan se'a ainya. Boli! a!id 'ertan me alo'lasti. yan %n Dawa' dalam pematan an sel darah merah. Selain it% foli! a!id dapat mem'ant% men %ran i anemia terDadi selama .ehamilan dan masa pert%m'%han dan mamp% men!e ah !a!at lahir pada ota. dan t%lan 'ela.an . :. Cerapa nilai normal 3' pada wanita hamil dan .aitannya den an .as%sF Dewasa 3emo lo'in = ,d1> Anemia Men%r%t Dep.es Normal I )*,0 rJ. Anemia Rin an + K )*,$ rJ. Anemia Sedan :,6 K -,+ rJ. Anemia Cerat L :,0 rJ. Men%r%t 63O yan Cidan, #***, hal.3* yan metode Sahli yait% 7
7

&rimester pertama )),6 9 )3,+

&rimester .ed%a +,: 9 )$,-

&rimester .eti a +,0 9 )0,*

tida. hamil )# 9 )0,-

di.%tip dalam '%.% Ilm% Ke'idanan, dapat dila.%.an den an men %na.an

;enya.it Kand%n an dan Kel%ar a Ceren!ana @nt%. ;endidi.an

3' )) rJ tida. anemia. 3' + K )* rJ anemia rin an 3' : K - rJ anemia sedan . 3' L : rJ anemia 'erat

;ada saat hamil pasien tida. men alami anemia, tetapi pas!a persalinan pasien men alami anemia 'erat =mema.ai .etent%an dari dep.es>. -. Ca aimana pen el%aran 1o.ia yan normalF Lokia R%'ra Waktu )93 hari Warna Ciri-ciri Merah .ehitaman &erdiri !aseosa, San %ilenta Serosa 39: hari :9)$ hari ;%tih dari sel desid%a, "erni.s sisa

ram'%t lan% o,

me.one%m dan sisadarah 'er!amp%rSisa darah 'er!amp%r lender 1e'ih sedi.it darah dan le'ih 'anya. ser%m, D% a terdiri dari le%.osit dan ro'e.an laserasi plasenta Men and%n le%.osit, selap%t lendir ser"i.sdan sera'%t Darin an yan mati.

merah Ke.%nin an, .e!o.latan

Al'a

I)$ hari

;%tih

1o!hea

;erdarahan Men alir perlahan ses%ai den an .ontra.si

Men alir meman!ar 6arna merah se ar Kel%ar ter%s9mener%s sema.in deras

&erdapat %mpalan darah 6arna darah le'ih elap E%mlah sema.in 'er.%ran

Ciasanya D%mlah lo.ia le'ih sedi.it 'ila wanita post part%m dalam posisi 'er'arin daripada 'erdiri .arena pem'%an an 'ersat% di"a ina 'a ian atas saaat wanita dalam posisi 'er'arin dan .em%dian a.an men alir .el%ar saat 'erdiri. &otal D%mlah rata9rata pen el%aran lo.ia se.itar #$*9#:* ml.

Ca% lo.ia amis nam%n tida. terlal% menyen at, nam%n Di.a 'er'a% '%s%. mer%pa.an pertanda adanya infe.si. ;ada atonia dan emeli lo.ia .el%ar le'ih 'anya. dari normal.

+. Men apa terDadi perdarahan yan 'erat disertai den an .el%arnya 'e.% darah yan 'esarF 3al terse'%t 'isa dise'a'.an .arena hipotoni ata% atonia %teri, yait% .eadaan lemahnya ton%s,.ontra.si rahim sehin a %ter%s tida. mamp% men%t%p perdarahan ter'%.a dari tempat implantasi plasenta setelah 'ayi dan plasenta lahir. ;ada .as%s ini D% a i'% melahir.an 'ayi .em'ar yan mer%pa.an fa!tor risi.o terDadinya atonia %teri %sia 30 tah%n. Ce.% darah yan .em%n .inan ada ter!amp%r den an lo.ia ata% darah yan s%dah men di %ter%s. )*. Dari eDala yan dialami 'a aimana .eadaan i'% iniF Klasifi.asi ;erdarahan Kelas E%mlah ;erdarahan I )0J =Rin an> II #*9#0J =Sedan > MeDala .lini. &e.anan darah dan nadi normal III 3*930J =Cerat> &es &ilt =N> &a.i.ardi9ta.ipne% &e.anan nadi L3* mm3 &e.anan darah sistoli. rendah ;en isian darah .apiler lam'at K%lit din in, 'er.er%t, p%!at 'esar %mpal

 IH $*9$0J =San at 'erat>

&e.anan darah san at rendah Melisah Oli %ria =L3* ml,Dam> Asidosis meta'oli! =p3 L:,0> 3ipotensi 'erat 3anya nadi .arotis yan tera'a Syo. ire"ersi'el

Dari # r%D%.an diatas .ami sepa.at .elas perdarahan pada pasien ini adalah II melihat dari simptom yait%7 ta.i.ardia, te.anan darah sistoli. normal, dan lemah. )). Ca aimana interpretasi dan me.anisme a'normalitas pemeri.saan fisi.F #,$,0 ;emeri.saan Kesadaran Kas%s 8ons!io%s, drowsy, and pale CMI S%h% &D 3R Bisi. 0*,),00 4 #*,-) 30.+o8 )**,6*mm3 ))#,min Daerah
#

Normal 8ons!io%s, drowsy =9>, pale =9> )-.0 9 #$.+ 36,093:,#o8 )#*,-* -*9)**,min

Interpretasi Anemia

Normal Men%r%n

=tanda

syo.> &%r%n &a.i.ardi = tanda syo.> &anda syo.

10

perifer =9>

a'domen

din in a.i'at perdarahan @ter%s tera'a di @ter%s )9# !m @ter%s tida. %m'ili!%s lem'%t dan di'awah %m'ili!%s dan 'er.ontra.si

a'domen "a ina

.eras 1em'%t dan non9 1em'%t dan non9 Normal tender Ada tin .at tender laserasi &ida. ada # yan Ada ro'e.an

Dalan lahir.

s%dah diDahit Drowsy: .ehilan an 'anya. "ol. darah G s%plai darah .e Darin an OG pem'ent%.an A&; O DAN O# OG drowsy Kepucatan: .ehilan an 'anya. "ol. darah G mempertahan.an perf%si .e or an "ital G s%plai darah .eperm%.aan .%lit O G tampa. p%!at Hipotensi: .ehilan an 'anya. "ol. darah G "eno%s ret%rn O G stro.e "ol%me O G te.anan darah O =hipotensi> Takikardi: .ehilan an 'anya. "ol. darah G .%ran perf%si .e Darin an G 'aroreseptor .ompensasi G s. saraf simpatis G penin .atan deny%t nadi =ta.i.ardi> Ekstremitas dingin: .ehilan an 'anya. "ol. darah G "aso.ontri.si perifer aliran darah .e .%lit O G panas 'er.%ran =din in> Gemeli7 Memeli G o"erdistensi %s%s G hiptoni sampai atonia %ter%s Ro ekan !alan la"ir G .em%n .inan .arena primi ra"ida

)#. Ca aimana .lasifi.asi laserasi perine%mF 1aserasi di.lasifisi.an 'erdasar.an l%as ro'e.an =EN;K9KR, #**-> 7 a. DeraDat sat% 7 ro'e.an terDadi pada selap%t lendir =m%.osa> "a ina, .omis%ra posterior, den an ata% tanpa men enai .%lit perine%m )9),0 !m. &ida. perl%
11

%nt%. dila.%.an penDahitan tetapi dipasti.an 'ahwa l%.a tida. menim'%l.an perdarahan dan l%.a masih 'ai. dan 'erat%ran. '. DeraDat d%a 7 ro'e.an terDadi pada m%.osa "a ina, .omis%ra posterior, .%lit perine%m, otot perine%m. ;erl% %nt%. dila.%.an Dahitan se!ara Del%D%r ata%p%in den an te.ni. tertent% yan dianD%r.an. !. DeraDat ti a 7 ro'e.an terDadi pada m%.osa "a ina, .omis%ra posterior, .%lit perine%m, otot perine%m dan otot sfin er ani. Di'a i la i menDadi 3 yait%7 #a: ro'e.an L 0*J sfin ter ani e.sterna # : ro'e.an I 0*J sfin ter ani e.terna #c: ro'e.an D% a melip%ti sfin ter ani interna d. DeraDat empat7 ro'e.an terDadi pada m%.osa "a ina, .omis%ra posterior, .%lit perine%m, otot perine%m, otot sfin ter ani,dan dindin depan re.t%m. Se'a ai tena a .esehatan yan tida. di'e.ali .etrampilan dan wewenan %nt%. menDahitan pada laserasi deraDat ti a dan empat ma.a perl% %nt%. mela.%.an r%D%.an di r%mah sa.it .arena resi.o perdarahan terlal% 'esar. )3. Ca aimana la'oratori%mF ;emeri.saan 3aemo lo'in Mean !ell "ol%me 6hite !ell !o%nt ;latelets International =INR> A!ti"ated normali<ed partial Kas%s :.# ,Dl ++.* f1 3.#**,mm3 )3).***,mm ratio ).3
3

interpretasi

dan

me.anisme

a'normalitas

pemeri.saan

Nilai normal )#9)$ ,d1 -*9+: f1 0.***9 )*.***,mm3 )0*.***9 $**.*** %l *.+9).*$ ##930 deti. )309)00

Interpretasi Anemia Catas normal Men%r%n, 1e%.ositopenia Men%r%n, &rom'ositopenia MemanDan MemanDan Normal
12

trom'plastin 3+? )3- mE/,1

time =A;&&> Sodi%m

;otassi%m @re%m

3,0 mE/,1 0.# mmol,d14

mE/,1 3.090.0 mE/,1 L $* m ,d1

Normal Normal

8reatinine

)$,6 m ,d1 6$ Amol,d14 *,09),# *,:# m ,d1 m ,d1

Normal

;erdarahan G 'anya. s%'tansi darah yan ter'%an G ;ansitopenia dan INR serta A;&& memanDan =.oa %lopati .ons%mtif>. )$. Apa saDa DD .as%s iniF ;erdarahan post part%m e.! atonia %teri3 ;erdarahan post part%m e.! laserasi3

)0. Apa.ah masih ada pemeri.saan pen%nDan yan diperl%.anF ;emeri.saan hemato.rit dan .e!epatan pen el%aran %rin %nt%. menet%.an 'erapa 'anya. darah yan di'%t%h.an, f%ll 'lood !o%nt, dan .oa %lasi %nt%. men etah%i .eadaan pasien. )6. Apa wor.in dia nosis .as%s ini dan 'a aimana !ara mendia nosisnyaF Dari anamnesis 'ias didapat.an7

Ba!tor resi.o %nt%. terDadinya perdarahan pas!a persalinan seperti lahir ana. .em'ar, %sia diatas 30 tah%n, dll. Dari pemeri.saan fisi.7

;%!at, dapat disertai tanda9tanda syo., te.anan darah rendah, deny%t nadi !epat, .e!il, e.stremitas din in serta tampa. darah .el%ar melal%i "a ina ter%s9mener%s.
13

Cila darah yan .el%ar 'anya. disertai %mpalan 'e.%an darah P atonia %teri Dari pemeri.saan o'stetri!7 i p%sat ata% le'ih den an

;ada palpasi didapat.an f%nd%s %teri masih setin .ontra.si yan lem'e. 'ila ada atonia %teri.

Cila .ontra.si %ter%s 'ai. .em%n .inan perdarahan .arena l%.a Dalan lahir. Dari pemeri.saan ine.olo i7

Dila.%.an dalam .eadaan 'ai. ata% telah diper'ai.i, dapat men etah%i .ontra.si %ter%s, l%.a Dalan lahir, da retensi sisa plasenta. 6D 7 ;erdarahan post part%m e.! Atonia %teri ):. Apa etiolo i dan fa!tor risi.o .as%s iniF Ada 'e'erapa etiolo i dari perdarahan post part%m yait%7 ;erdarahan dari tempat implantasi plasenta. o 3ipotoni sampai atonia %teri. o Sisa plasenta. ;erdarahan .arena ro'e.an. o Episiotomy yan mele'ar. o Ro'e.an pada perine%m,"a ina, dan ser"i.s. o R%pt%re %teri. Man %an .oa %lasi.

;ada .as%s etiolo inya .arena atonia %teri, dan fa!tor risi.onya adalah7 Re an an rahim 'erle'ihan .arena .ehamilan emeli =.as%s ini>, polihidramion, ata% ana. terlal% 'esar =$0**90*** ram>. Kelelahan .arena persalinan lama. Kehamilan rande m%ltipara Antepart%m hemorrha e
14

I'% den an .eadaan %m%m yan penya.it menah%n. Mioma %teri yan men an

Dele., anemis, ata% menderita

% .ontra.si rahim.

Infe.si intra%terine =.orioamnionitis>. &ra%ma sal%ran enitalia Ada riwayat ;;3 se'el%mnya Ada riwayat pernah atonia %teri se'el%mnya.

)-. Ca aimana epidemiolo i .as%s iniF Bre.%ensi perdarahan postpart%m )0JK#0J dari sel%r%h persalinan. Cedasar.an penye'a'nya7 Atoni %teri =0* K 6*J>. Retensio plasenta =)6 K ):J>. Sisa plasenta =#3 K #$J>. 1aserasi Dalan lahir =$ K 0J> Kelainan darah =*,09*,-J>.

Ada D% a ta'le lain yan menDelas.an epidemiolo i .ematian i'% .arena ;;;7

15

Usia .35 t$

+e$amilan !anda 01er distensi uterus saat $amil +ebutu$a n *anin 5

Melahirka n Primigravid a tua

)+. Ca aimana patofisiolo i .as%s iniF

/nemia

)aserasi perineum dera*at ((

Peluru$a n desidua

% +ontra"si 2 retra"si uterus setela$ mela$ir"an 3/tonia Uteri4 )umen pembulu$ dara$ ditempat mele"atn'a plasenta tida" tertutup dan ter*epit Perdara$a n

Perdara$a n

)o"ia berat

Uterus dan abdomen terpalpasi lembut

Telah dijahit dan Uterus dan abdomen terpalpasi Perdara$an lembut

"emun!"in an tela$ ber$enti

+oa!ulopati "onsumtif

Platelet % aptt meman*an! (,- meman*an!

Hipoperfusi perifer Pucat men!antu " Perifer din!in #e"anan dara$ sistoli" % &'o" "elas (( #a"i"ardi a
Kompens asi

16

#*. Ca aimana manifestasi .lini. .as%s iniF Manifestasi dari atonia %teri adalah se'a ai 'eri.%t7 ;erdarahan e.sesif per"a inam se era setelah melahir.an Konsistensi rahim 'esar dan l%na. &ida. ada .ontra.si %ter%s &anda9tanda sho!. Darah 'erwarna merah t%a .arena 'erasal dari "ena Nam%n perl% diperhati.an 'ahwa .em%n .inan adanya sisa plasenta yan tertin al ata% laserasi pada ser"i.s dan "a ina har%s telah disin .ir.an Ke a alan nadi dan te.anan darah yan .ehilan an darah yan san at 'anya.3
17

'ar% m%n!%l sampai terDadi

3ipertensi pada wanita normotensif pada tahap awal3 Apa'ila f%nd%s tida. terpanta%, 'isa terDadi darah tertim'%n di dalam %ter%s yan mem'er am'aran %ter%s tere an

#). Ca aimana tatala.sana .as%s iniF Massa e %ter%s den an arah era.an !ir!%lar sampai %ter%s menDadi .eras dan 'er.ontra.si den an 'ai. setelah plasenta dilahir.an. ;emasan an !ann%lae intra"ena den an lo'an yan 'esar %nt%. persiapan transf%se dan olon an darah yan !o!o. den an pasien =whole 'lood>. ;eri.sa %lan hit%n darah len .ap dan .oa %lasi. Mem'eri.an !airan inf%se %nt%. e.spansi !airan =lar%tan Rin er 1a.tat ata% Na8l *,+J> Ceri.an 0** A er ometrine,o.sitosin i.m ata% i." %nt%. menstim%lasi %ter%s a ar 'er.ontra.si. Mem%lai inf%se synto!inon,o.sitosin %nt%. menstim%lasi %ter%s a ar 'er.ontra.si. ;ertim'an .an %nt%. pen ata% !ar'oprost. &a'el. O'at9o'atan @terotoni.a %naan %terotoni.a yan lain seperti misoprostol

18

Cila masih terDadi perdarahan la.%.an .ompresi 'iman%al se!ara ter%s mener%s hin a perdarahan 'erhenti ata% %ter%s 'er.ontra.si.

Kompresi bimanual interna

Kompresi bimanual eksterna

19

R%D%. %nt%. mela.%.an pemeri.saan yan le'ih lanD%t den an anestesi %nt%. menilai adanya tra%ma "a inal, laserasi ser"i.al ata% sisa Darin an plasenta. Ei.a perdarahan tida. 'erhenti D% a pilihan %tama adalah %terine artery em'oli<ation ata% laparotomy den an C91yn!h haemostati! s%t%re, %terine artery li ation, ata% histere.tomi.

Mam'ar. B-Lynch Suture

Mam'ar. 1i asi Arteri @terina Eadi prinsip penatala.sanaannya7

20

##. Ca aimana pro nosis .as%s iniF Ad "itam7 D%'ia ad 'onam. Ad f%n sionam7 D%'ia ad malam. #3. Apa .ompli.asi .as%s iniF Syo. 3emora i. Collapse of the patient Excessive Bleeding DI8 =Disseminated Intra"as!%lar 8oa %lation> a.i'at dari pem'ent%.an pem'e.%an darah yan 'anya. dalam t%'%h.)

21

#$. Ca aimana tinda.an pre"entif .as%s iniF ;erawatan masa .ehamilan o Antenatal !are o Menan ani anemia o Cersalin dir%mah sa.it Di.a memp%nyai riwayat perdarahan postpart%m ;ersiapan persalinan o Mempersiap.an donor dan darah Di.a terDadi perdarahan o ;emasan an !ateter intra"ena den an lo'an yan 'esar %nt%. persiapan transf%se. ;ersalinan o Mela.%.an se!ara r%tin manaDemen a.tif .ala III pada sem%a wanita yan 'ersalin den an !ara ). S%nti.an o.sitosin )* I@ im ata% dis%nti.an di!airan inf%se Di.a pasien hipotensi. #. ;ere an an tali p%sat ter.endali 3. Massa e %ter%s den an arah era.an !ir!%lar sampai %ter%s menDadi .eras dan 'er.ontra.si den an 'ai. setelah plasenta dilahir.an. o ;em'erian %terotoni.a sampai 39$ Dam pas!a persalinan. =pem'erian misoprostol peroral #93 ta'let =$**96** A > se era setelah 'ayi lahir>. #0. Cerapa KD@ .as%s iniF &in .at .emamp%an 3C Mamp% mem'%at dia nosis .lini. 'erdasar.an pemeri.saan fisi. dan pemeri.saan pemeri.saan tam'ahan yan pemeri.saan la'oratori%m sederhana ata% diminta oleh do.ter =misalnya7 -ray>. Do.ter dapat mem%t%s.an
22

dan mem'eri terapi pendah%l%an, serta mer%D%. .e spesialis yan rele"an =.as%s awat dar%rat>. 3I;O&ESIS Ny. Rima 36 tah%n primi ra"ida melahir.an ana. .em'ar men alami lperdarahan post part%m et !a%sa atonia %teri. KERANMKA KONSE;
6a"tor resi"o Usia ibu 7 35 ta$un 8emeli

/tonia uteri

Perdara$an pasca persalinan

#anda-tanda s'o"

SIN&ESIS $ostpartum Hemorr"age DE%&'&(& $ostpartum Hemorr"age : ;endarahan e.sessif 0**m1> setelah melahir.an.6 Klasi)ikasi $ostpartum Hemorr"age *$$H+ ;endarahan postpart%m adalah pendarahan per"a inam 0** !! ata% le'ih setelah .ala III selesai =setelah plasenta lahir>. Base dalam persalinan dim%lai dari .ala I yait%
23

= .ehilan an darah mele'ihi

!er"i( mem'%.a .%ran dari $!m sampai pen%r%nan .epala dim%lai, .em%dian .ala II di mana !er"i( s%dah mem'%.a len .ap sampai )* !m ata% .epala Danin s%dah tampa., .em%dian dilanD%t.an den an .ala III persalinan yan lahirnya 'ayi dan 'era.hirnya den an pen el%aran plasenta. Klasifi.asi pada postpart%m hemorrha i! =;;3> 7 i, ii, $endara"an $ostpartum $rimer: ;endarahan persalinan dalam #$ Dam pertama .elahiran. $endara"an $ostpartum (ekunder : ;endarahan pas!a persalinan yan terDadi setelah #$ Dam pertama .ehamilan)) Klasifi.asi pendarahan 'erdasar.an .ehilan an darah 7 i, ii, -inor : .ehilan an darah se.itar 0**9)***ml -a!or : .ehilan an darah I )*** ml Rer'a i la i .epada 7 9 -oderate 7 .ehilan an darah se'anya. )***9#***ml 9 (e.ere : .ehilan an darah I#***ml)) D&/G'0(&( W0RK&'G D&/G'0(&( Working diagnosis : $ostpartum Hemorr"age *$$H+ primer et causa /toni 1teri Kriteria dia nosti. yan di %na.an %nt%. mene a..an dia nosa 7 o ;erdarahan 'anya. yan 'erlan s%n ter%s mener%s se era setelah 'ayi lahir. o ;%!at, m%n .in ada tanda9tanda syo., te.anan darah rendah, deny%t nadi !epat, .e!il, e.stremitas din in serta tampa. darah .el%ar dari .emal%an ter%s9 mener%s. o ;ada pemeri.saan o'stetri., apa'ila ditem%.an .ontra.si %ter%s yan men%r%n, dan %ter%s yan mem'esar setelah melahir.an, yait% den an palpasi
24

dim%lai den an

mele'ihi 0**ml setelah

tera'a a'domen yan

l%na. =soft> adalah .em%n .inan atonia %teri.

Sedan .an 'ila ada perl%.aan ma.a pada pemeri.saan didapat.an pera'aan a'domen yan .eras =firm> yan men%nD%..an .ontra.si %ter%s 'ai.. o ;emeri.saan dalam dila.%.an 'ila .eadaan telah diper'ai.i den an dila.%.an e.splorasi "a ina, %ter%s dan in spe.%lo %nt%.men etah%i .eadaan .ontra.si %ter%s, adanya l%.a Dalan lahir dan adanya sisa plasenta. D&%%ERE'T&/L D&/G'0(&( &a'el )7 Dia nosis Candin ;;3 Diagnosis 2anding Trauma !alan la"ir3 Trauma Ge!ala dan Tanda 1tama Ge!ala lainnya 9 Darah se ar yan men alir se era 9 ;%!at setelah 'ayi lahir. 9 @ter%s 'er.ontra.si 'ai., tera'a .eras &n.ersio Traction 9 ;lasenta len .ap 1teri3 9 @ter%s tida. tera'a 9 1%men "a ina terisi massa 9 &ampa. tali p%sat ='ila plasenta Koagulopati Thrombin4 'el%m lahir> 3 9 Apa'ila tida. ditem%.an l%.a Dalan lahir, sisa plasenta, ata% penye'a' lainnya, did% a ada s%at% .oa %lopati. 9 ;ada pemeri.saan serin trom'ositopenia 9 I&;, DI8, 3E11; syndrome =hemolysis, ele"ated li"er en<ymes, Retained low platelet !o%nt>. $lacenta 9 ;la!enta ata% se'a ian selap%t =men and%n tida. len .ap 9 ;erdarahan se era Endometritis atau sisa 9 S%'9in"ol%si %ter%s pem'%l%h darah> 9 @ter%s 'er.ontra.si tetapi tin i f%nd%s tida. 'er.%ran 9 Anemia
25

9 1emah 9 Men i il

9 Ne%ro eni. syo. 9 ;%!at dan lim'%n

ditem%.an 7 hipofi'rino enemia,

%ragments3 Tissue

)ragmen Late "emorr"age

plasenta 9 Nyeri te.an per%t 'awah pada %ter%s 9 1o.hia m%.op%r%len dan 'er'a% postpartum 9 ;erdarahan

9 Demam

*terin)eksi atau tidak+

$erdara"an postpartum sekunder Retensio Tissue plasenta3 9 ;lasenta 'el%m lahir setelah 3* menit 9 ;erdarahan se era 9 @ter%s 'er.ontra.si dan .eras 9 &ali p%sat p%t%s a.i'at tra.si 'erle'ihan 9 In"ersio tari.an 9 ;erdarahan lanD%tan %teri a.i'at

26

Ca an )7 Al orithma dia nosis ;;3)# E$&DE-&0L0G& &a'el #7 ;enye'a' terserin dari ;;30

;erdarahan postpart%m setelah persalinan per"a inam adalah penye'a' palin %m%m perdarahan yan 'erle'ihan pada .ehamilan, dan hampir sem%a transf%si pada wanita hamil dila.%.an %nt%. men anti.an darah yan hilan setelah persalinan. Di memadai, .%ran nya ne ara .%ran 'er.em'an ;;3 mer%pa.an penye'a' %tama dari .ematian maternal. 3al ini dise'a'.an oleh .%ran nya tena a .esehatan yan layanan transf%se, dan .%ran nya layanan operasi. ;erdarahan .arena .ontra.si rahim yan lemah setelah ana. lahir menin .at insidennya pada .ehamilan den an pem'esaran rahim yan 'erle'ihan seperti pada
27

.ehamilan anda, hidramnion, ana. terlal% 'esar ata%p%n pada rahim yan melemah daya .ontra.sinya seperti pada randem%ltipara, inter"al .ehamilan yan pende., ata% pada .ehamilan %sia lanD%t, ind%.si part%s den an o.sitosin, his yan terlal% .%at sehin a ana. dilahir.an terlal% !epat dan se'a ainya. ;erdarahan post part%m dini Daran a.hir masa nifas. Kadan 9.adan dise'a'.an oleh retensi poton an o'stetri

plasenta yan .e!il, tetapi plasenta yan tersisa serin menye'a'.an perdarahan pada plasenta tida. se era terlepas. Cidan mem'%at 'atas9'atas d%rasi .ala ti a se!ara a a. .etat se'a ai %paya %nt%. mendefenisi.an retensio plasenta shin pemisahan plasenta dapat di.%ran i. ET&0L0G& D/' %/KT0R RE(&K0 ;enye'a' ;;3 di.enal se'a ai $& yait% !one" !issue" !rauma dan !hrombin# &erdapat 'e'erapa fa.tor resi.o 'a i wanita %nt%. terDadinya ;;3 a.i'at salah sat% ata% le'ih dari .eempat & terse'%t. 6ala%p%n demi.ian, #,3 dari .as%s perdarahan postpart%m terDadi pada wanita yan tida. memili.i resi.o. &a'el 37 Etiolo i dan fa.tor resi.o ;;3-,)*,)3,)$,)0 Kontra.si %ter%s a'normal =!one> , Atonia @teri Kelelahan otot %ter%s Etiolo i O"erdistensi %ter%s Ba.tor Resi.o ;olihidramnion Kehamilan anda Ma.rosomia ;ersalinan yan !epat ;ersalinan lama Infe.si intramnion Kelainan f%nsional ;aritas tin Demam i a perdarahan a.i'at terlal% lam'atnya

Ket%'an pe!ah ata% @ter%s fi'roid ;lasenta pre"ia

anatomi %ter%s

28

 Anomaly %ter%s Sisa .onsepsi Sisa .onsepsi =retained ;lasenta lahir tida. len .ap Earin an %ter%s par%t,si.atri.s,scar a.i'at operasi

=!issue>

$lacenta %ragments> ;lasenta yan a'normal

se'el%mnya Sisa .otiledon ata% lo'%s ;aritas tin i A'normal plasenta saat @SM Sisa 'e.%an darah Atonia %teri 1aserasi !er"i(, "a ina ata% ;ersalinan presipitat%s ;ersalinan per"a inan operatif ;erpanDan an laserasi saat Malposisi S8 . R%pt%ra %teri In"ersio %teri Man %an Kelainan yan telah ada Riwayat .oa %lopati herediter Riwayat an Memar ;enin .atan te.anan darah I@BD Demam, penin .atan le%.osit 3A; %an hepar Deep en a ement Operasi %ter%s se'el%mnya ;aritas tin i B%ndal plasenta .oa %lasi, .oa %lopati, =!hrombin> se'el%mnya7 3emofilia A ;enya.it Hon 6ille'rand Didapat saat .ehamilan 7 I&; &rom'ositopenia pada ;EC DI8 ;ree.lampsia I@BD perine%m s%.sent%riata

1%.a enitalia =!rauma>

Dalan

lahir,&ra%ma

29

 Infe.si 'erat Sol%sio plasenta Em'oli !airan .et%'an &erapi anti.oa %lan

Kolaps

Riwayat 'e.%an darah $/T0%&(&0L0G& Atonia %teri mer%pa.an .e a alan miometri%m %nt%. 'er.ontra.si setelah persalinan sehin a %ter%s dalam .eadaan rela.sasi pen%h, mele'ar, lem'e.

dan tida. mamp% menDalan.an f%n si o.l%si pem'%l%h darah. A.i'at dari atonia %teri ini adalahterDadinya pendarahan. ;erdarahan pada atonia %teri ini 'erasal dari pem'%l%h darah yan ter'%.a pada 'e.as menempelnya plasenta yan terpentin lepas se'a ian ata% lepas .esel%r%han. Miometri%m terdiri dari ti a lapisan dan lapisan ten ah mer%pa.an 'a ian yan dalam hal .ontra.si %nt%. men henti.an pendarahan pas!a persalinan. atiap9tiap Miometr%m lapisan ten ah ters%s%n se'a ai anyaman dan ditem'%s oleh pem'%l%h darah. Masin 9masin sera'%t memp%nyai d%a '%ah len .%n an sehin d%a '%ah sera'%t .ira9.ira 'er'ent%. an .a delapan. Setelah part%s, den anadanya s%s%nan otot seperti terse'%t diatas, Di.a otot 'er.ontra.si a.an menDepit pem'%l%h darah. Ketida.mamp%an miometri%m %nt%. 'er.ontra.si ini a.an menye'a'.an terDadinya pendarahan pas!a persalinan)0 -/'&%E(T/(& KL&'&( MeDala .linis yan serin didapat.an dari ;;3 'er%pa perdarahan per"a inam yan ter%s9mener%s setelah 'ayi lahir yan seter%snya menim'%l.an tanda9tanda syo. ;erdarahan yan !epat ini men%nD%..an .on'inasi tin inya uterine blood flo& =@CB> dan penye'a' terserin dari ;;3 yait% atonia %teri. ;erdarahan serin terlihat dari introit%s "a ina. Cah.an setelah melahir.an, darah dapat ter.%mp%l pada s%at%
30

atonia %ter%s. Dalam hal ini, sai< %teri dan ton%s %ter%s har%s dimonitor sepanDan Kala III =D% a dise'%t .ala IH> yan dapat dila.%.an den an massa e f%nd%s %teri. Ei.a penye'a' adalah '%.an atonia %teri, perdarahan yan terDadi le'ih lam'at, dan tanda9tanda syo. hipo"olemi. dapat tim'%l dalam Dan .a wa.t% yan le'ih lama. &anda9tanda syo. a.i'at perdarahan-,)$,)0 7 /nsietas7 syo. G .ehilan an 'anya. "ol. darah G .ompensasi G S.S.simpatis G p. ne%rolo is G an(ietas =!emas> %atigue: syo. G .ehilan an 'anya. "ol. darah G s%plai darah .e Darin an OG pem'ent%.an A&; O G .%ran ener i G lemah Kepucatan: syo. G .ehilan an 'anya. "ol. darah G mempertahan.an perf%si .e or an "ital G s%plai darah .eperm%.aan .%lit O G tampa. p%!at Ke"ausan yang "e at: syo. G .ehilan an 'anya. "ol. darah G 'aroreseptor p. darah Gstim%lasi rasa ha%s Hipotensi: syo. G .ehilan an 'anya. "ol. darah G "eno%s ret%rn O G stro.e "ol%me O G te.anan darah O =hipotensi> Takikardi: syo. G .ehilan an 'anya. "ol. darah G .%ran deny%t nadi =ta.i.ardi> Takipnea: syo. G .ehilan an 'anya. "ol. darah G .%ran s%plai o.si en G .ompensasi G s.s. simpatis G penin .atan f. napas =ta.ipnea> perf%si .e

Darin an G 'aroreseptor .ompensasi G s. saraf simpatis G penin .atan

31

Ekstremitas dingin: syo. G .ehilan an 'anya. "ol. darah G "aso.ontri.si perifer aliran darah .e .%lit O G panas 'er.%ran =din in>

(ianotik: syo. G .ehilan an 'anya. "ol. darah G *# O 8O# Q G sianoti.

&a'el $7 Clinical finding in 'ypovolemia(")*")+#

$E'/T/L/K(/'//' Setelah persalinan, .ed%a i'% dan 'ayi har%s ditan ani den an 'enar. ;;3 mer%pa.an s%at% .as%s .e awatan dan prinsip dasar penatala.sanaan pada pasien den an ;;3 adalah %nt%. men henti.an perdarahan se!epat m%n .in dan men atasi a.i'at perdarahan. ;ada ;;3 primer den an .ehilan an darah 0**9)*** ml =tanpa tanda9 tanda syo.> se!ara dasar ditan ani den an memonitor pasien den an .etat, inf%s IH, pemeri.saan CBC se'a ai lan .ah res%sitasi. Nam%n, pada pasien den an ;;3 primer den an perdarahan se.itar )*** ml dan ter%s9mener%s =ata% den an tanda9 tanda syo., ta.i.ardia ata% lain9lain> har%s se era ditan ani pen%h = full protocol> %nt%. mendapat.an res%sitasi dan homeostasis. ;enatala.sanaan pada ;;3 har%s men!a.%p se.%ran nya $ .omponen yait% 7 i, Komunikasi
32

&a'el 07 Kom%ni.asi 9 Siapa yan perl% diinformasi.an apa'ila ada pasien den an ;;3.)) Who should be informed when the woman presents with PPH? -inor $$H -a!or $$H *2lood loss 566-7666 ml8 no *2lood loss o) more t"an 7666 ml8 continuing clinical s"ock+ 9 Alert the midwife9in9!har e to leed wit" clinical s"ock+ 9 8all e(perien!ed midwife

9 Alert first9line o'stetri! and 9 8all o'stetri! middle rade and alert !ons%stant anaestheti! staff trained in the 9 8all anaestheti! middle rade and alert !ons%ltant mana ement of ;;3 9 Alert !ons%ltant !lini!al haematolo ist on !all 9 Alert 'lood transf%sion la'oratory 9 8all porters for deli"ery of spe!imen,'lood 9 Alert one mem'er of team =n%rse> to re!ord e"ents, fl%ids, dr% s, and "ital si n ii, Resusitasi77

S%at% $rimary Survey terhadap pasien den an perdarahan 'erat har%s men i.%ti lan .ah RAC8sS, den an dila.%.an e"al%asi dan res%sitasi se!ara 'ersamaan di mana res%sitasi dila.%.an 'ersamaan den an men!ari penye'a' perdarahan &a'el 67 $rimary Survey den an lan .ah RAC8sS A hi h !on!entration of o(y en =)*K)0 litres,min%te> "ia a fa!emas. 9/: ; /ssess /irway 92: ; /ssess 2reat"ing sho%ld 'e administered, re ardless maternal o(y en !on!entration. If the airway is !ompromised owin to impaired !ons!io%s le"el, anaestheti! assistan!e sho%ld 'e so% ht %r ently.@s%ally, le"el of !ons!io%sness and airway !ontrol impro"e rapidly on!e the !ir!%latin "ol%me is restored. ; Esta'lish two )$9 a% e intra"eno%s lines5 #* ml 'lood sample sho%ld 'e ta.en and sent for dia nosti! tests, in!l%din f%ll 'lood !o%nt, !oa %lation s!reen, %rea and ele!trolytes and !ross mat!h =$
33

9C: E.aluate Circulation

%nits>.&he %r en!y and meas%re %nderta.en to res%s!itate and arrest haemorrha e need to 'e tailored to the de ree of sho!..

&a'el :7 Res%sitasi pada .as%s ;;3)) -inor $$H ml8 no clinical s"ock+ 9 Intra"eno%s a!!ess =)$9 a% e ()>. 9 8ommen!e !rystalloid inf%sion. !ann%la -a!or $$H *2lood loss 566-7666 *2lood loss o) more t"an 7666 ml8 continuing to leed wit" clinical s"ock+ 9 Assess airway. 9 Assess 'reathin . 9 E"al%ate !ir!%lation 9 O(y en 'y mas. at )*K)0 litres,min%te. 9 Intra"eno%s a!!ess =)$9 a% e !ann%la ( #, oran e !ann%lae>. 9 ;osition flat. 9 Keep the woman warm %sin appropriate a"aila'le meas%res. 9 &ransf%se 'lood as soon as possi'le.

9 @ntil 'lood is a"aila'le, inf%se %p to 3.0 litres of warmed !rystalloid re/%ired. inf%sion of fl%ids. 9 Spe!ial 'lood filters sho%ld NO& 'e %sed, as they slow inf%sions. !oa %lation. &a'el -7 Eenis terapi !airan yan dapat di'eri.an pada pasien den an ;;3)) %luid !herapy and blood product transfusion Crystalloid @p to # litres 3artmannSs sol%tion Colloid %p to )K# litres !olloid %ntil 'lood arri"es 2lood 8rossmat!hed
34

3artmannSs sol%tion =# litres>and,or !olloid =)K# litres> as rapidly a

9 &he 'est e/%ipment a"aila'le sho%ld 'e %sed to a!hie"e RA;ID 6ARMED

9 Re!om'inant fa!tor HIIa therapy sho%ld 'e 'ased on the res%lts o

If

!rossmat!hed

'lood

is

still

%na"aila'le,

i"e

%n!rossmat!hed %res" )ro<en plasma ro%p9spe!ifi! 'lood OR i"e RO RhD ne ati"eS 'lood $ %nits for e"ery 6 %nits of red !ells or prothrom'in time,a!ti"ated partial throm'oplastin time I ).0 ( normal =)#K)0 ml,. or $latelets concentrates Cryoprecipitate ,oals of management iii, 3aemo lo'in I - ,dl ;latelet !o%nt I :0 ( )*+,1 ;rothrom'in L ).0 ( mean !ontrol A!ti"ated prothrom'in times L ).0 ( mean !ontrol Bi'rino en I ).* ,1. -onitor dan &n.estigasi &a'el +7 3al yan pasien ;;3)) -inor $$H ml8 no clinical s"ock+ 8onsider "enep%n!t%re =#* ml> for7 9 Mro%p and s!reen 9 B%ll 'lood !o%nt 9 8oa %lation s!reen -a!or $$H *2lood loss 566-7666 *2lood loss o) more t"an 7666 ml8 continuing to leed wit" clinical s"ock+ 8onsider "enep%n!t%re =#* ml> for7 9 9 9 9 !rossmat!h =$ %nits minim%m> f%ll 'lood !o%nt !oa %lation s!reen in!l%din fi'rino en renal and li"er f%n!tion for 'aseline.
35

total ) litres> if ;1& !o%nt L 0* ( )*+ If fi'rino en L ) ,l

har%s dperhati.an pada tahap monitor dan in"esti asi

in!l%din fi'rino en 9 ;%lse press%re and 'lood re!ordin

Monitor temperat%re e"ery )0 min%tes. 8ontin%o%s p%lse, 'lood press%re re!ordin o(imeter, E8M and a%tomated 'lood press%re re!ordin >. Boley !atheter to monitor %rine o%tp%t. &wo peripheral !ann%lae, )$9 or )69 a% e. 8onsider arterial line monitorin a"aila'le for insertion>. or monitorin at hi h dependen!y %nit on deli"ery s%ite, if appropriate. and respiratory rate =%sin

e"ery )0 min%tes.

=on!e appropriately e(perien!ed staf

8onsider transfer to intensi"e therapy %nit on!e the 'leedin is !ontrolled

Re!ordin of parameters on a flow !hart s%!h as the modified o'stetri! early warnin system !harts. Do!%mentation of fl%id 'alan!e, 'lood, 'lood prod%!ts and pro!ed%res. i., -encari dan -engatasi aki at perdara"an, Causes for $$' may be considered to relate one or more of .the four !s/ =Tone4 *a normalities o) uterine contraction+ ! 0 at-o at yang dipakai se agai uterotonik 77: 0 at 0>ytocin *$itocin+ Keterangan Men hasil.an .ontra.si rithmi. %teri, dapat meran san ra"id %ter%s, =Tissue4 *Retained products o) conception+ =Trauma4 *o) t"e genital tract+ =T"rom in4 *a normalities o) coagulation+

memp%nyai efe. "asopressif dan antidi%reti.. Dapat di %na.an %nt%. men endali.an ;;3. ;ema.aian profilasis pada persalinan .ala III dapat -et"ylergono.ine *-et"ergine+ men %ran i .adar ;;3 Ce.erDa lan s%n pada otot polos %teri, menye'a'.an efe. tetani. %terotoni. yan men %ran .an perdarahan dan memperpende. persalinan
36

Car oprost *Hema ate+

.ala III. ;rosta landin mirip B#9alfa tapi den an d%rasi le'ih lama dan men hasil.an .ontra.si miometri%m yan men ind%.si homeostasis pada

tempat pele.atan plasenta yan men %ran i perdarahan pas!a persalinan -isoprostol Analo sinteti. prosta landin E) *Cystotec+ Ergono.ine Di %na.an %nt%. profila.sis dan men o'ati ;;3 yan dise'a'.an atonia

*Ergotrate -aleate+ %teri den an menDadi.an .ontra.si %teri yan te as dalam 'e'erapa menit Recom inant )actor 0ctivated protein yan menye'a'.an throm'osis. ?&&a *'o.o(e.en+ Langka" ;langka" rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan : ). 1a.%.an massa e f%nd%s %teri se era setelah plasenta dilahir.an %nt%. meran san .ontrasi %ter%s. Sam'il mela.%.an massa e, se.ali %s dapat %mpalan darah yan dapat dila.%.an penilaian .ontra.si %ter%s. #. Cersih.an .a"%m %teri dari selap%t .et%'an dan men halan i .ontra.si %ter%s yan 'ai.. 3. 1a.%.an .ompresi 'iman%al interna, Di.a %ter%s 'er.ontra.si, .el%ar.an tan an setelah )9# menit. Ei.a %ter%s tetap tida. 'er.ontra.si, ter%s.an .ompresi 'iman%al interna hin a 0 menit. Se'a ian 'esar atonia %teri dapat teratasi den an tinda.an ini. Ei.a .ompresi 'iman%al tida. 'erhasil setelah 0 menit, diperl%.an tinda.an lain. $. Minta .el%ar a %nt%. mela.%.an .ompresi 'iman%al e.sterna. 0. Ceri.an Metil er ometrin *.# m IM,IH. Metil er ometrin yan di'eri.an IM a.an m%lai 'e.erDa dalam 09: menit dan menye'a'.an .ontra.si %ter%s. ;em'erian IH 'ila s%dah terpasan inf%se se'el%mnya. 6. Ceri.an inf%s !airan Rin er 1a.tat dan O.sitosin #* I@,0**!!. O.sitosin telah di'eri.an pada wa.t% pentala.sanaan a.tif .ala III dan metil er ometrin IM. O.sitosin IH a.an 'e.erDa se era %nt%. menye'a'.an %ter%s 'er.ontra.si. 1ar%tan R1 a.an mem'ant% mem%lih.an "ol%me !airan yan hilan selama atoni.
37

Ei.a %ter%s wanita 'el%m 'er.ontra.si selama 6 lan .ah pertama ini, san at m%n .in 'ahwa ia men alami ;;3 dan memerl%.an pen hilan se!ara !epat. :. M%lai la i .ompresi 'iman%al interna ata% pasan tampon %tero"a ina. Ei.a atoni masih la i tida. teratasi, m%n .in i'% men alami masalah seri%s lainnya. ;asien yan '%.an di RS har%s dir%D%. .e RS. -. C%at persiapan %nt%. mer%D%. se era %nt%. perawatan awat dar%rat di fasilitas di mana dapat dila.sana.an 'edah dan pem'erian transf%si darah. +. &er%s.an !airan IH hin a i'% men!apai tempat r%D%.an. Ceri.an inf%se 0**!! !airan pertama dalam wa.t% )* menit. Kem%dian 'eri.an !airan tam'ahan se.%ran nya 0**!!,Dam pada Dam pertama, dan 0**!!,$Dam pada Dam9Dam 'eri.%tnya nam%n Di.a sediaan !airan IH tida. !%.%p, 'eri.an !airan 0**!! yan .eti a terse'%t se!ara perlahan hin min%m %nt%. tam'ahan rehidrasi. )*. 1a.%.an laparotomi dan pertim'an .an antara tinda.an mempertahan.an %ter%s den an li asi A.%terina, A. hipo astri.a ata% histere.tomi. ;ertim'an .an D% a paritas, .ondisi i'% dan D%mlah perdarahan. $E'CEG/H/' Se'a ai lan .ah pen!e ahan, 'iasanya, se'el%m pasien mas%. .e r%an an persalinan, do.ter mela.%.an lan .ah pen!e ahan %nt%. mempersiap.an Di.a terDadinya perdarahan yan 'erle'ihan pas!a persalinan. 1an .ah terse'%t antara lain adalah den an menent%.an apa.ah wanita hamil tadi memp%nyai fa.tor resi.o %nt%. terDadinya ;;3 =misalnya pada .as%s hydramnion>. Ei.a pasien memp%nyai olon an darah unsual" do.ter sehar%snya memasti.an Denis darah terse'%t tersedia di 'an. darah. ;roses persalinan har%s dila.%.an den an perlahan dan lan!ar, dan setelah plasenta dilahir.an, pasien har%s dimonitor .etat se.%ran nya ) Dam pas!a persalinan %nt%. melihat apa.ah ada perdarahan dan .ompli.asi lainnya. a sampai di tempat r%D%.an. Ceri.an i'% antian darah yan

38

C%.ti dan penelitian yan .%.%h men%nD%..an 'ahwa penan anan a.tif pada persalinan .ala III dapat men%r%n.an insidensi dan tin .at .eparahan perdarahan post part%m. ;enan anan a.tif .ala III mer%pa.an .om'inasi dari hal9hal 'eri.%t7 ;em'erian %terotoni. =dianD%r.an o.sitosin> se era setelah 'ayi dilahir.an. 9 ;enan anan profila.sis den an o.sitosin dapat men%r%n.an insiden terDadinya ;;3 sehin a $*J, 9 Meny%nti..an O.sitosin )* I@ se!ara intram%s.%ler pada 'a ian l%ar paha .anan ),3 atas setelah mela.%.an aspirasi terle'ih dah%l% %nt%. memasti.an 'ahwa %D%n Dar%m tida. men enai pem'%l%h darah. 9 O.sitosin mer%pa.an drug of choice %nt%. men!e ah ;;3 'er'andin al.aloid er ot dan prosta landin .arena memp%nyai efe. sampin palin minimal. ;enDepitan dan pemoton an tali p%sat den an !epat dan tepat ;enari.an tali p%sat yan Men el%ar.an plasenta 7 9 Ei.a den an penari.an tali p%sat tadi terlihat tali p%sat 'ertam'ah panDan dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta i'% %nt%. men edan sedi.it sementara tan an .anan menari. tali p%sat ses%ai .%r"a Dalan lahir hin plasenta tampa. pada "%l"a. 9 Cila tali p%sat 'ertam'ah panDan tetapi plasenta 'el%m lahir, pindah.an .em'ali .lem hin a 'erDara. T 09)*!m dari "%l"a. 9 Cila plasenta 'el%m lepas setelah men!o'a terse'%t selama )0 menit 9 S%nti.an %lan )* I@ O.sitosin IM 9 ;eri.sa .and%n .emih, la.%.an .ateterisasi Di.a .and%n .emih pen%h. 9 &%n % )0 menit, 'ila 'el%m lahir la.%.an tinda.an plasenta man%al. a lem'%t den an tra.si 'ali. %ter%s = uterine countertraction> .eti.a %ter%s 'er.ontra.si den an 'ai.

39

 Setelah plasenta tampa. pada "%l"a, ter%s.an melahir.an plasenta den an hati9hati. Cila terasa ada tahanan, pene an an plasenta dan selap%t ditari. se!ara perlahan dan sa'ar %nt%. men!e ah ro'e.nya selap%t .et%'an. Massa e pada dindin %teri setelah plasenta dilahir.an 9 Se era setelah plasenta lahir, la.%.an massa e pada f%nd%s %teri den an men oso. f%nd%s se!ara sir.%ler men %na.an 'a ian palmar $ Dari tan an .iri hin a .ontra.si %ter%s 'ai. =f%nd%s tera'a .eras>.

Memeri.sa .em%n .inan adanya perdarahan pas!a persalinan 9 Memeri.sa plasenta dan .et%'an apa.ah len .ap ata% tida.. 9 Keadaan .ontra.si %ter%s 9 ;erl%.aan Dalan lahir K0-$L&K/(& Kompli.asi dari ;;3 a.i'at dari penatala.sanaan yan adalah 7 i, Syo. 3emora i. A.i'at dari perdarahan 'erle'ihan, i'% a.an men alami syo. dan men%r%nnya .esadaran a.i'at 'anya.nya darah yan menye'a'.an an .el%ar. 3al ini %an sir.%lasi darah .e sel%r%h t%'%h dan dapat %an .%ran tepat antara lain

menye'a'.an hipo"olemia 'erat. ;ada .as%s 'erat, syo. hemora i. dapat menye'a'.an is.emi hipofise anterior dan .eterlam'atan dan an la.tasi pada i'%. 1ccult 2yocardial 3schemia dan .ematian m%n .in D% a terDadi. Sheehan Syndrome =Daran > adalah ne.rosis dari .elenDar hipofise den an hiponatremia 'erat. ;ada .ehamilan, .elenDar hipofise se!ara fisiolo is mem'esar seter%snya menDadi.annya san at sensiti"e terhadap pen%r%nan aliran darah yan dise'a'.an perdarahan masif dan syo. hipo"olemi.. men alami .er%sa.an 'er'andin hipofise
40

3ipofise anterior !ender%n

posterior. Ke a alan pada proses la.tasi mer%pa.an %m%m terDadi pada sindrom ini. ii. Collapse of the patient

eDala awal yan

;asien 'isa pin san a.i'at dari hipotensi ortostati., anemia dan .elelahan ata% fati %e a.i'at .e.%ran an darah. iii. i., Excessive Bleeding DI8 =Disseminated Intra"as!%lar 8oa %lation> a.i'at dari pem'ent%.an pem'e.%an darah yan 'anya. dalam t%'%h.0 $R0G'0(&( ;ro nosis perdarahan postpart%m 'iasanya 'ai., Di.a pen o'atan yan tepat di'eri.an .epada pasien. ;ro nosis D% a ter ant%n pada penye'a' dari ;;3, d%rasi perdarahan, D%mlah .ehilan an darah, .ondisi .omor'id pasien, dan efe.ti"itas pen o'atanEi.a penanan an yan tepat lam'at di'eri.an, .ompli.asi dapat tim'%l. Apa'ila terlal% 'anya. perdarahan yan terDadi, m%n .in 'era.i'at fatal 'a i pasien.)0 Ke"amilan Kem ar Eenis .ehamilan .em'ar7 )# Kehamilan kembar mono4igotik Kehamilan .em'ar yan terDadi dari sat% tel%r dise'%t .emar mono<i oti. ata% dise'%t D% a identi., homolo , ata% %nio"%ler. Kira K .ira seperti a .ehamilan .em'ar adalah mono<i oti.. Kehamilan ini terDadi ) dari #0* .ehamilan. Eenis .ehamilan .ed%a ana. sama, r%panya sama, ata% 'ayan an !ermin5 mata, .%pin , i i, ram'%t, .%lit, dan %.%ran antropolo i. p%n sama. Sidi. Dari dan telapa. tan an sama, ata% ter'ali. sat% terhadap yan lainnya. Sat% 'ayi .em'ar m%n .in .idal dan yan lainnya 'iasa .arena lo.asi daerah motori. di .orte.s sere'ri pada .ed%a 'ayi it% 'erlawanan. Kira K .ira sat% perti a .ehamilan .em'ar

41

mono<i oti. memp%nyai # amnion, # .orion, dan # plasenta. Kadan K .adan # plasenta terse'%t menDadi sat%. Keadaan ini tida. dapat di'eda.an den an .em'ar di<i oti.. D%a perti a memp%nyai ) plasenta, ) .orion, dan ) ata% # amnion. ;ada .ehamilan .em'ar monoamnioti., .ematian 'ayi san at tin i .arena lilitan tali p%sat.

Mam'ar. Eenis .em'ar mono<i oti. 3asil a.hir proses pem'ent%.an .em'ar mono<i ot 'er ant%n pada .apan pemisahan terDadi. ). Ei.a terDadi dalam :# Dam pertama setelah pem'%ahan, a.an 'er.em'an d%a m%di ah, d%a amnion dan d%a .orion dan .ehamilan a.an 'ersifat diamnion dan di.orion. M%n .in terdapat d%a plasenta yan terpisah ata% sat% plasenta. #. Ei.a pemisahan terDadi antara hari .eempat dan .edelapn, a.an 'er.em'an d%a m%di ah, masin K masin di .anton amnion yan

42

'er'eda, dan sat% .orion sehin diamnion mono.orion. 3. Ei.a amnion telah ter'ent%., yan

a ter'ent%. .ehamilan .em'ar terDadi se.itar - hari setelah

pem'%ahan, pemisahan a.an men hasil.an d%a m%di ah dalam sat% .anton amnion ata% .ehamilan .em'ar monoamnion mono.orion. $. Ei.a pemisahan terDadi le'ih 'ela.an an la i, yait% setelah ter'ent%. dis.%s em'rio, pemisahan 'erlan s%n tida. semp%rna dan ter'ent%. .em'ar siam.

Mam'ar. Saat se mentasi dan .et%'an pada .ehamilan .em'ar mono<i oti.

43

Mam'ar. ;lasenta dan mem'ran pada .ehamilan .em'ar 5# Kehamilan kembar di4igot Kira K .ira d%a perti a .ehamilan .em'ar adalah di<i oti. yan 'erasal dari # tel%r, dise'%t D% a heterolo , 'ino"%ler, ata% fraternal. Eenis .elaminsama ata% 'er'eda, mere.a 'er'eda seperti ana. K ana. lain dalam .el%ar a. Kem'ar di<i oti. memp%nyai # plasenta, # .orion, dan # amnion. Kadan K .adan # plasenta menDadi sat%.

Mam'ar $. ;lasenta pada .em'ar di<i oti.

44

Mam'ar 0. Mono<i oti. dan Di<i oti. a. S%perfe.%ndasi dan S%perfetasi S%perfe.%ndasi ialah pem'elahan d%a tel%r yan di.el%ar.an pada o"%lasi yan sama pada # .oit%s yan dila.%.an den an Dara. wa.t% pende.. Kehamilan ini s%.ar di'eda.an den an .ehamilan di<i oti.. ;ada tah%n )+)* oleh Ar!her dilapor.an 'ahwa seoran wanita .%lit p%tih yan mela.%.an .oit%s 'ert%r%t K t%r%t den an seoran 'ayi 'erwarna p%tih dan yan lainnya 'er%pa m%llato. .%lit p%tih dan .em%dian den an seoran Ne ro melahir.an 'ayi .em'ar den an sat%

45

Mam'ar 6. S%perfe.%ndasi S%perfetasi adalah .ehamilan .ed%a yan terDadi 'e'erapa min % ata%

'e'erapa '%lan setelah .ehamilan pertama terDadi. Keadaan ini pada man%sia 'el%m pernah di'%.ti.an, a.an tetapi dapat ditem%.an pada .%da. Kelas $erdara"an

Cerdasar.an persentase .ehilan an "ol%me darah yan a.%t, syo. hemora i. di'eda.an atas .elas9.elas, yait%7 ). ;endarahan .elas I 7 .ehilan an "ol%me darah hin a )0J
46

MeDala .linis minimal. Cila tida. ada .ompli.asi, a.an terDadi ta.i.ardi minimal. &ida. ada per%'ahan 'erarti dari te.anan darah, te.anan nadi, ata% fre.%ensi pernapasan. ;ada penderita yan dalam .eadaan sehat, D%mlah .ehilan an darah ini tida. perl% di anti, .arena pen isian trans.apiler dan me.anisme .ompensasi a.an mem%lih.an "ol%me darah dalam #$ Dam. #. ;endarahan .elas II7 .ehilan an "ol%me darah )093*J ;ada la.i9la.i :* . , .ehilan an "ol%me darah :0*9)0** !!. MeDala .linis 'er%pa ta.i.ardi = I)** (,menit>, ta.ipne%, pen%r%nan te.anan nadi, per%'ahan sistem saraf sentral yan tida. Delas seperti !emas, .eta.%tan, ata% si.ap perm%s%han. 6ala% .ehilan an darah dan per%'ahan .ardio"as.%lar 'esar, nam%n prod%.si %rin hanya sedi.it terpen ar%h =#*93* ml,Dam %nt%. oran dewasa>. #. ;endarahan .elas III7 .ehilan an "ol%me darah 3*9$*J Kehilan an darah dapat men!apai #*** ml. ;enderita men%nD%..an tanda .lasi. perf%si yan tida. ade.%at, antara lain7 ta.i.ardi dan ta.ipne% yan Delas, per%'ahan stat%s mental dan pen%r%nan te.anan darah sistoli.. ;enderitanya hampir selal% memerl%.an transf%si darah. Kep%t%san %nt%. mem'eri.an transf%si darah didasar.an atas respon penderita terhadap res%sitasi !airan sem%la, perf%si dan o.si enasi or an yan ade.%at. 3. ;endarahan .elas IH7 .ehilan an "ol%me darah I $*J Eiwa penderita teran!am. MeDala7 ta.i.ardi yan pen%r%nan te.anan darah sistoli. yan Delas, 'esar, te.anan nadi

san at sempit =ata% te.anan diastoli. tida. tera'a>, .esadaran men%r%n, prod%.si %rin hampir tida. ada, .%lit din in dan p%!at. ;enderita mem'%t%h.an transf%si !epat dan inter"ensi
47

pem'edahan se era. Kep%t%san terse'%t didasar.an atas respon terhadap res%sitasi !airan yan te.anan darah men hilan . ;enatala.sanaan Dia nosis dan terapi syo. har%s dila.%.an se!ara sim%ltan. @nt%. penderita tra%ma, penan anan dila.%.an seolah9olah penderita men alami syo. hipo"olemi., .e!%ali 'ila ter'%.ti Delas 'ahwa .eadaan syo. dise'a'.an oleh s%at% etiolo i yan '%.an hipo"olemia. ;rinsip pen elolaan dasar adalah men henti.an pendarahan dan men Ke"amilan Risiko Tinggi A. Definisi Kehamilan risi.o tin i adalah .ehamilan dimana i'%, fet%s ata% neonat%s 'erada pada risi.o mor'iditas dan mortalitas dalam masa .ehamilan, persalinan, dan ata% postpart%m. C. Insiden Kehamilan risi.o tin 8. ;enye'a' ). Ba.tor maternal a. @m%r @m%r di'awah )6 tah%n ata% diatas 30 tah%n .h%s%snya Di.a pasien primi ra"ida '. Mrandm%ltipara S%dah melahir.an 0 .ali ata% le'ih !. Ke'iasaan
48

di'eri.an. Ei.a .ehilan an

"ol%me darah I0*J, penderita tida. sadar, deny%t nadi dan

anti .ehilan an "ol%me.

i melin .%pi #*J dari sem%a .ehamilan yan terDadi.

Mero.o. 'erat, al.oholisme ata% .e!and%an o'at9o'atan d. Riwayat o'stetri! yan '%r%. )> A'ort%s 'er%lan #> Melahir.an preterm 'er%lan 3> ;art%s lama ata% part%s s%lit .h%s%snya Di.a dia.hiri den an Danin menin al dalam .and%n an ata% .ematian neonat%s %an medis $> Riwayat se.sio !esaria ata% persalinan den an forsep e. Riwayat ata% an )> 3ipertensi #> Dia'etes 3> Kardia. $> Renal 0> ;%lmonal 6> 3epati! :> Anemia -> Defe. .oa %lasi +> 3emo lo'inopati )*> Infe.si seri%s seperti AIDS f. Riwayat 'edah ata% tra%ma )> Myome.tomi #> Metroplasti 3> &ra%ma pel"is #. Ba.tor fetal a. Malpresentasi dan malposisi '. Kehamilan anda !. ;erdarahan antepart%m d. Anomali !on enital e. R%pt%r mem'ran premat%re
49

f. Rh9isoim%nisasi . Retardasi pert%m'%han intra %terin h. Ma.rosomia i. ;oli ata% oli oamnion D. Kehamilah post term D. &atala.sana ). Serin .ali mela.%.an .%nD%n an antenatal #. &atala.sana penye'a' 3. Memonitor .eadaan fet%s $. Mela.%.an persalinan pada r%mah sa.it yan len .ap di'awah pen awasan staf senior Hamil 1sia Tua A. Definisi 3amil %sia t%a =elderly primigravida6 adalah primi ra"ida yan diatas 30 tah%n C. Cahaya 3amil @sia &%a 6anita yan men alami7 ). 3ipertensi dalam .ehamilan #. A'r%ptio plasenta 3. Insiden fi'roid le'ih tin $. Kehamilan post term 0. Inersia %terin ata% part%s lama 6. ;erine%m ri id sehin 'anya.
50

memili.i fasilitas yan

'er%m%r

hamil di %sia t%a memili.i .em%n .inan yan

'esar %nt%.

i dalam .ehamilan

a peralatan %nt%. melahir.an yan di %na.an le'ih

:. Se.sio sesaria 8attan dosen I'% diatas 30 pada .ehamilan pertama 'anya. risi.o dari hamil sampai postpart%m Kehamilan .em'ar .ompli.asi o"erdistensi %ter%s ;erhati.an !airan yan .el%ar Sin .ir.an etiolo i Retensio plasenta 3* menit stlah 'ayi lahir plasenta 'el%m lahir 1aserasi Dalan lahir A'domen l%na. dan tida. te an 'rrti tida. ada perforasi ;lasenta lahir arteri spiralis ;en ar%h o.sitosin dan p mmpn ar%hi .ontra.si Mass e f%nd%s penin .atan p %nt%. .ontra.si &anda9tanda syo. .e9# ;erdarahan men ind%.si men%r%n.an fa!tor pem'e.%an darah 3' diatas - .lo tida. a.tif tida. transf%se Ceri.an whole 'lood dan .oloid .arena 'ertahan le'ih lama didalam intra"as!%lar Kristaloid 8%ma 'ertahan se'entar Catasan .elahirn selanD%tnya # sampe 3, .rna ini .lahiran prtama 3ar%s hati# .hamilan selanD%tnya ed%.asi .rna .emn .inan .eDadiannya &ampon "a inal mas%.an .edalam %ter%s sam'il di'eri.an %terotoni.a pas dir%D%. Klo a. ada p.e .ondom .ateter Mene.an areteri spiralis Ddinya dpt mn %ran i perdarahan Kita har%s ta% apa.ah i'% ini ada .ehamilan 3pp

51

Maternal ad"an!e a e mer%pa.an ri(. fa!tor 3ar%s follo

52