ANEXA 8 MODALITILE DE PLAT n asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice, paraclinice, de medicin dentar i asistena medical

ambulatorie pentru specialitatea clinic reabilitare medical ART. 1 Plata serviciilor din asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice, paraclinice, de medicin dentar i specialitatea clinic reabilitare se face prin tarif pe serviciu medical cuantificat n puncte sau n lei. ART. 2 (1) Casele de asigurri de sntate deconteaz medicilor de specialitate din specialitile clinice contravaloarea serviciilor medicale decontate prin tarif exprimat n puncte prevzute n anexa nr. 7 la ordin, dac aceste servicii sunt efectuate n cabinetele medicale n care acetia i desfoar activitatea i interpretate de medicii respectivi, lund n calcul numrul de puncte aferent fiecrui serviciu medical i valoarea stabilit pentru un punct. (2) Furnizorii de servicii medicale care au angajate persoane autorizate de Ministerul Sntii, altele dect medici, s exercite profesii prevzute n Nomenclatorul de funcii al Ministerului Sntii, care presteaz activiti conexe actului medical sau care sunt n relaie contractual cu furnizori de servicii conexe actului medical, pot raporta prin medicii de specialitate care au solicitat serviciile respective servicii efectuate de acetia i cuprinse n anexa nr. 7 la ordin, dac sunt considerate indispensabile n stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice. ART. 3 (1) Numrul total de puncte raportat pentru consultaiile, serviciile medicale acordate de medicii de specialitate din specialitile clinice, fitoterapie, homeopatie, planificare familial nu poate depi numrul de puncte rezultat potrivit programului de lucru, lundu-se n considerare urmtoarele: a) pentru specialiti clinice i pentru medicii care lucreaz exclusiv n fitoterapie, homeopatie i planificare familial unui program de lucru de 7 ore/zi i corespunde un numr de 28 de consultaii n medie pe zi (timp mediu/consultaie = 15 minute); b) pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatric, unui program de lucru de 7 ore/zi i corespunde un numr de 14 consultaii n medie pe zi (timp mediu/consultaie = 30 de minute ); pentru specialitatea neurologie, unui program de lucru de 7 ore/zi i corespunde un numr de 21 de consultaii n medie pe zi (timp mediu/consultaie = 20 de minute). c) pentru specialitile clinice, punctajul aferent serviciilor medicale acordate, nu poate depi, dup caz, 150/153/154 puncte n medie pe zi corespunztor unui program de 7 ore/zi. d) pentru specialitile clinice, n vederea asigurrii calitii serviciilor medicale, n cadrul unui program de 7 ore/zi/medic, se pot acorda i raporta la casa de asigurri de sntate servicii medicale corespunztoare unui punctaj de 153 de puncte n medie pe zi, n condiiile n care numrul de consultaii efectuate i raportate n medie pe zi este mai mic sau egal cu 19 consultaii; pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatric, se pot acorda i raporta la casa de asigurri de sntate servicii medicale corespunztoare unui punctaj de 150 de puncte n medie pe zi, n condiiile n care numrul de consultaii efectuate i raportate n medie pe zi este mai mic sau egal cu 9 consultaii; pentru specialitatea neurologie se pot acorda i raporta la casa de asigurri de sntate servicii medicale corespunztoare unui punctaj de 154 de puncte n medie pe zi, n condiiile n care numrul de consultaii efectuate i raportate n medie pe zi este mai mic sau egal cu 14 consultaii; n situaia n care programul de lucru al unui medic este mai mare sau mai mic de 35 ore/sptmn, punctajul aferent numrului de consultaii, servicii medicale crete sau scade corespunztor. n situaia n care adresabilitatea asigurailor la cabinetul medical depete nivelul prevederilor menionate mai sus se vor ntocmi liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile sau la cererea asiguratului, se pot acorda consultaii i servicii medicale contra cost. (2) Serviciile conexe actului medical pot fi raportate de medicii de specialitate care le-au solicitat, n vederea decontrii de casele de asigurri de sntate cu care acetia sunt n relaie contractual. 1

Punctajul aferent serviciilor conexe actului medical care pot fi raportate de medicul de specialitate care le-a solicitat nu poate depi 40 de puncte n medie pe zi, cuvenite celui care le presteaz, reprezentnd consultaii i/sau servicii, dup caz. Pentru desfurarea activitii, un furnizor de servicii medicale clinice poate avea relaii contractuale cu unul sau mai muli furnizori de servicii conexe. Pentru desfurarea activitii, furnizorul de servicii conexe poate avea relaii contractuale cu unul sau mai muli medici din specialitile clinice care pot solicita servicii conexe. Pentru asigurarea calitii n furnizarea serviciilor medicale, la contractele furnizorilor de servicii medicale clinice, ncheiate cu casele de asigurri de sntate, se vor anexa: acte doveditoare privind relaia contractual dintre furnizorul de servicii medicale clinice i furnizorul de servicii conexe actului medical, din care s reias c i desfoar activitatea ntr-o form legal la cabinetul medicului specialist, sau ca prestator de servicii n cabinetul de practic organizat conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea i funcionarea cabinetelor de liber practic pentru servicii publice conexe actului medical, aprobat i modificat prin Legea nr. 598/2001 i dup caz organizate conform Legii nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liber practic, nfiinarea, organizarea i funcionarea Colegiului Psihologilor din Romnia, acte doveditoare care s conin datele de identitate ale persoanelor care presteaz servicii conexe actului medical, avizul de liber practic/atestatul de liber practic eliberat de Colegiul Psihologilor din Romnia, dup caz, programul de activitate i tipul de servicii conexe conform anexei nr. 7 la ordin i certificatul de nregistrare a furnizorului de servicii psihologice, conform Legii nr. 213/2004 ART. 4 (1) Suma cuvenit lunar medicilor de specialitate din specialitile clinice se calculeaz prin nmulirea numrului total de puncte realizat, cu respectarea prevederilor art. 3, n luna respectiv, ca urmare a serviciilor medicale acordate, cu valoarea minim garantat pentru un punct pe serviciu medical. (2) Numrul total de puncte realizat n fiecare lun se majoreaz n raport cu: a) condiiile n care se desfoar activitatea - majorarea este cu pn la 100%, pe baza criteriilor aprobate prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate n vigoare. Lista cuprinznd cabinetele medicale din asistena medical ambulatorie de specialitate la care se aplic majorrile de mai sus i procentul de majorare corespunztor se stabilesc anual conform prevederilor ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate mai sus menionat; b) gradul profesional, pentru care valoarea de referin a prestaiei medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestaia medicului primar, numrul total de puncte se majoreaz cu 20%. Aceast majorare nu se aplic medicilor care lucreaz exclusiv n: fitoterapie i homeopatie, planificare familial, precum i furnizorilor de servicii conexe actului medical. Recalcularea numrului total de puncte se face din luna urmtoare lunii n care s-a depus la casa de asigurri de sntate dovada confirmrii gradului profesional. (3) Valoarea minim garantat pentru un punct pe serviciu medical este unic pe ar i este n valoare de 1,7 lei. (4) Valoarea definitiv a unui punct pe serviciu medical se stabilete trimestrial, pn la data de 25 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru, ca raport ntre fondul aferent trimestrului respectiv destinat pentru plata medicilor de specialitate din specialitile clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat n puncte i numrul de puncte realizat n trimestrul respectiv i reprezint valoarea definitiv a unui punct pe serviciu medical, unic pe ar pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitiv a unui punct pe serviciu medical astfel obinut este valabil i pentru serviciile medicale clinice realizate n trimestrul respectiv pentru care decontarea se face din fondul alocat asistenei medicale spitaliceti i nu poate fi mai mic dect valoarea minim garantat a unui punct pe serviciu.

(5) Numrul de puncte luat n calcul la stabilirea valorii definitive a unui punct pe serviciu, nu include numrul de puncte aferent serviciilor medicale clinice realizate n trimestrul respectiv pentru care decontarea se face din fondul alocat asistenei medicale spitaliceti. (6) Fondul aferent asistenei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitile clinice se defalcheaz pe trimestre. ART. 5 (1) Erorile de calcul constatate n cadrul unui trimestru se corecteaz la sfritul trimestrului, odat cu recalcularea drepturilor bneti cuvenite medicilor de specialitate din specialitile clinice. (2) Erorile de calcul constatate dup expirarea unui trimestru, n cazul specialitilor clinice, se corecteaz pn la sfritul anului astfel: suma corespunztoare numrului de puncte pltit eronat n plus sau n minus fa de cel efectiv realizat ntr-un trimestru anterior se calculeaz n trimestrul n care s-a constatat eroarea, la valoarea definitiv a punctului stabilit pentru trimestrul n care s-a produs eroarea, sumele respective afectnd fondul pentru calculul valorii definitive a punctului pentru trimestrul n care s-a constatat eroarea i, implicit, valoarea definitiv a punctului pentru trimestrul respectiv. (3) n situaia n care dup ncheierea anului financiar precedent se constat erori de calcul aferente acestuia, sumele pltite n plus sau n minus se regularizeaz conform legii. (4) Pentru asigurarea calitii furnizrii serviciilor medicale, pentru asiguraii care prezint unul sau mai multe diagnostice confirmate, prevzute n anexa nr. 9 la ordin, controalele periodice vor fi decontate de casele de asigurri de sntate, n condiiile n care acestea vor fi efectuate, raportate i validate conform reglementrilor legale n vigoare. Excepie fac situaiile n care asiguratul solicit n nume propriu i n scris, efectuarea controalelor periodice la un alt furnizor . ART. 6 (1) La stabilirea sumei contractate de ctre: - un furnizor de servicii medicale paraclinice - de analize medicale de laborator, de investigaii medicale paraclinice de radiologie-imagistic medical, de investigaii medicale paraclinice explorri funcionale; - un furnizor de servicii medicale clinice - prin act adiional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice sau prin act adiional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti; - medicii de familie - prin act adiional la contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar; - un furnizor de servicii de medicin dentar - prin act adiional la contractul de furnizare de servicii medicale de medicin dentar - cu casa de asigurri de sntate, se au n vedere: a) numrul de investigaii paraclinice; b) tarifele aferente acestora prevzute n anexa nr. 7 la ordin; Numrul de investigaii paraclinice negociat ntre furnizorii de investigaii medicale paraclinice, furnizorii de servicii medicale clinice - numai pentru ecografii i monitorizarea i managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanei toracice, medicii de familie - numai pentru ecografie general - abdomen i pelvis, furnizorii de servicii de medicin dentar - numai pentru radiografia dentar retroalveolar i panoramic - i casele de asigurri de sntate se stabilete n limita numrului de investigaii paraclinice necesar pe total jude, determinat de comisia constituit conform art. 44 alin. (5) din Contractul-cadru pentru anii 2013 - 2014 aprobat prin H.G. nr. /2013, cu ncadrarea n 90% din suma prevzut cu aceast destinaie. La stabilirea sumelor contractate cu furnizorii de analize medicale de laborator, respectiv cu furnizorii de investigaii medicale paraclinice de radiologie-imagistic medical, casele de asigurri de sntate vor avea n vedere criteriile prevzute n anexa nr. 10, respectiv n anexa nr. 11 la ordin n limita a 85% din suma prevzut cu aceast destinaie; 5% din suma prevzut cu aceast destinaie se repartizeaz suplimentar avnd n vedere criteriile prevzute n anexa nr. 10, respectiv n anexa nr. 11 la ordin, laboratoarelor care i desfoar activitatea n afara reedinei de jude. La stabilirea sumelor contractate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice - explorri funcionale, casele de asigurri de sntate vor avea n vedere diversitatea serviciilor medicale paraclinice propuse pentru contractare reflectat n tipul de aparate aflate n dotare.

Sumele contractate de casele de asigurri de sntate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice se defalcheaz pe trimestre i pe luni. (2) Numrul investigaiilor paraclinice negociat este orientativ, existnd obligaia ncadrrii n valoarea lunar a contractului/actului adiional. Pentru situaiile justificate ce pot aprea n derularea contractelor ncheiate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, casele de asigurri de sntate analizeaz aceste situaii i cu avizul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, la solicitarea acestora, vor ncheia cu furnizorii de servicii medicale paraclinice un act adiional de suplimentare a valorii contractate, utiliznd diferena de 10% din suma prevzut pentru serviciile medicale paraclinice care nu a fost contractat, n limita fondului aprobat cu aceast destinaie. (3) Lunar, casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale paraclinice serviciile furnizate cu obligaia ncadrrii n limita valorii lunare de contract. n situaia n care la unii furnizori de servicii medicale paraclinice se nregistreaz la sfritul unei luni sume neconsumate fa de suma lunar prevzut n contract/act adiional, casele de asigurri de sntate vor diminua printr-un act adiional la contract/act adiional valoarea lunar contractat iniial aferent lunii respective cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adiional cu furnizorii de servicii medicale paraclinice care n aceeai lun i-au epuizat valoarea de contract. Suma din actul adiional se utilizeaz pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asigurailor de la data semnrii actului adiional i se repartizeaz proporional n funcie de consumul mediu lunar stabilit pentru fiecare furnizor de la nceputul anului pn la sfritul lunii pentru care se face regularizarea i n raport cu valoarea de contract aferent lunii n care se face regularizarea. Sumele rezultate din economii de la investigaiile medicale paraclinice - analize medicale de laborator, de la investigaiile medicale paraclinice de radiologie i imagistic medical ntr-o lun i de la investigaiile medicale paraclinice - explorri funcionale ntr-o lun - se redistribuie furnizorilor care n aceeai lun i-au epuizat valoarea de contract. (4) Furnizorii de servicii medicale paraclinice vor efectua direct toate tipurile de investigaii paraclinice contractate cu casele de asigurri de sntate i nu vor ncheia subcontracte cu ali furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea unor anumite tipuri de investigaii paraclinice. (5) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2013 cu destinaia servicii medicale paraclinice se contracteaz de casele de asigurri de sntate prin ncheiere de contracte, respectiv acte adiionale la contractele/actele adiionale iniiale i vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asigurailor de la data semnrii acestora. Valoarea contractului, respectiv a actului adiional la contractul/actul adiional iniial se stabilete avndu-se n vedere criteriile de selecie i contractare prevzute n prezentele norme, precum i reevaluarea punctajului tuturor furnizorilor, n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului iniial al acestora s-a/s-au modificat. (6) n situaii justificate furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator, investigaii medicale paraclinice de radiologie i imagistic medical, precum i servicii medicale paraclinice - explorri funcionale - pot efectua servicii medicale paraclinice peste valoarea lunar de contract/act adiional n limita a maxim 5%, cu condiia ca aceast depire s influeneze corespunztor, n sensul diminurii valorii de contract/act adiional a lunii urmtoare, cu ncadrarea n valoarea contractat pentru trimestrul respectiv. (7) n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului pentru fiecare furnizor de servicii medicale paraclinice, conform prevederilor din anexele nr. 10 i 11 la ordin se modific n sensul diminurii fa de condiiile iniiale i furnizorii aduc la cunotina caselor de asigurri de sntate aceste situaii, n termen de maxim 15 zile lucrtoare de la data de la care survine modificarea, suma stabilit iniial se diminueaz corespunztor, prin ncheierea unui act adiional la contract. Sumele obinute ca disponibil din aceste diminuri la nivelul caselor de asigurri de sntate se vor folosi la rentregirea sumelor alocate cu destinaie iniial.

Neanunarea acestor situaii i constatarea ulterior producerii lor duc la aplicarea prevederilor privind nerespectarea obligaiilor contractuale din contractul de furnizare de investigaii paraclinice i conduce la rezilierea contractului. (8) n situaia n care, n structura unui furnizor de servicii medicale paraclinice, exist laborator/punct de lucru organizat ca urmare a procedurii de externalizare sau organizate prin asociaiune n participaiune sau investiional cu o unitate sanitar cu paturi, casa de asigurri de sntate ncheie pentru acestea un act adiional la contractul de furnizare de servicii paraclinice ncheiat cu furnizorul respectiv. Actul adiional se adapteaz dup modelul contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice, iar contractarea i decontarea serviciilor medicale paraclinice realizate n baza actului adiional se suportat din fondul alocat asistenei medicale spitaliceti. n situaia n care furnizorul de servicii medicale paraclinice, are n structur laborator/laboratoare i/sau punct/puncte de lucru organizat/organizate numai ca urmare a procedurii de externalizare sau prin asociaiune n participaiune sau investiional cu o unitate sanitar cu paturi, casa de asigurri de sntate ncheie cu acesta un contract de furnizare de servicii medicale paraclinice, iar contractarea i decontarea serviciilor medicale paraclinice realizate n baza contractului se suport din fondul alocat asistenei medicale spitaliceti. ART. 7 (1) Casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care sunt n relaii contractuale contravaloarea serviciilor medicale paraclinice prezentate n anexa nr. 7 la ordin. Tarifele decontate de casele de asigurri de sntate sunt prevzute n anexa nr. 7 la ordin. (2) Casele de asigurri de sntate deconteaz ecografii furnizorilor de servicii medicale clinice, furnizorilor de servicii medicale de reabilitare medical, respectiv furnizorilor de servicii medicale clinice de cardiologie i de medicin intern serviciul "monitorizarea i managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanei toracice" cuprinse n anexa nr. 7 la ordin, n condiiile prevzute la Nota 1 i Nota 3 de la finalul lit. C a capitolului I din anexa nr. 7 la ordin, la tarife prevzute n aceeai anex. Pentru ecografiile, respectiv monitorizrile i managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanei toracice, pentru care medicii cu specialiti medicale clinice, respectiv medici i de specialitate cardiologie i medicin intern ncheie acte adiionale la contractele de furnizare de servicii medicale clinice i care sunt efectuate ca urmare a trimiterii de ctre ali medici de specialitate, respectiv de ctre ali medici de specialitate cardiologie i medicin intern, programul de lucru se prelungete corespunztor. Aceste investigaii medicale paraclinice pot fi efectuate att ca urmare a actului medical propriu, ct i ca urmare a trimiterii de ctre ali medici de specialitate n cadrul unui program suplimentar fa de cel contractat pentru serviciile medicale din asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice. n acest sens furnizorii ncheie acte adiionale cu casele de asigurri de sntate. ART. 8 (1) Biletul de trimitere pentru investigaiile paraclinice este formular cu regim special, unic pe ar, care se ntocmete n trei exemplare i are o valabilitate de maximum 30 de zile calendaristice de la data emiterii. Prin excepie biletele de trimitere pentru efectuarea de investigaii paraclinice specifice pentru afeciunile cuprinse n unele programe naionale de sntate: diabetul i bolile de nutriie precum i cele pentru afeciunile oncologice, au valabilitate de pn la 90 de zile calendaristice. Pentru celelalte boli cronice, valabilitatea biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice specifice este de pn la 60 zile calendaristice. Un exemplar al biletului de trimitere rmne la medicul care a fcut trimiterea i dou ex emplare sunt nmnate asiguratului. n situaia n care, din motive obiective, investigaiile nu au putut fi efectuate la momentul prezentrii, furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligaia de a -l programa, consemnnd pe verso-ul exemplarului de bilet de trimitere data prezentrii i data programrii, semntura i tampila furnizorului; dac asiguratul refuz programarea, furnizorul va restitui asiguratului ambele exemplare ale biletului de trimitere pentru ca acesta s se poat prezenta la alt furnizor de investigaii medicale paraclinice. n primele 10 zile calendaristice de la emiterea biletului de trimitere pentru investigaii medicale paraclinice asiguratul are obligaia de a se 5

programa i de a accepta programarea la unul dintre furnizori, n caz contrar biletul de trimitere i pierde valabilitatea. La momentul prezentrii la furnizorul de investigaii paraclinice din ambulatoriu pentru efectuarea investigaiilor, asiguratul va declara pe proprie rspundere pe verso ul celor dou exemplare ale biletului de trimitere, c a fost sau nu internat pe perioada de la data eliberrii biletului de trimitere pn la data efecturii investigaiilor. Furnizorul de servicii medicale paraclinice care efectueaz investigaiile paraclinice recomandate prin biletul de trimitere pstreaz un exemplar al biletului i depune la casa de asigurri de sntate cellalt exemplar cu ocazia raportrii lunare a activitii. Furnizorii de servicii medicale paraclinice au obligaia s verifice biletele de trimitere n ceea ce privete datele obligatorii pe care acestea trebuie s le cuprind potrivit prevederilor legale n vigoare. (2) Dac n perioada de valabilitate a biletului de trimitere pentru investigaii medicale paraclinice un asigurat se interneaz n spital fr ca investigaiile recomandate s fie efectuate n ambulatoriu anterior internrii, biletul de trimitere i pierde valabilitatea, cu excepia biletelor de trimitere pentru investigaii medicale paraclinice de nalt performan dac acestea nu au fost efectuate n timpul spitalizrii, cu reconfirmarea pe biletul de trimitere a necesitii efecturii acestor investigaii de ctre medicul care a fcut trimiterea. Investigaiile medicale paraclinice efectuate unui asigurat n ambulatoriu pe perioada n care acesta a fost internat precum i n perioada de la data externrii pn la data expirrii termenului de valabilitate a biletului de trimitere, nu se deconteaz de casa de asigurri de sntate sau dac acestea au fost decontate se recupereaz de la furnizorul de investigaii medicale paraclinice - dac pe verso-ul biletului de trimitere nu este consemnat declaraia asiguratului prevzut la alin. (1), cu excepia investigaiilor medicale paraclinice de nalt performan dac acestea nu au fost efectuate n timpul spitalizrii, cu reconfirmarea pe biletul de trimitere a necesitii efecturii acestor investigaii de ctre medicul care a fcut trimiterea. n situaia n care, casa de asigurri de sntate constat c, pe perioada de valabilitate a biletului de trimitere pentru investigaii medicale paraclinice, asiguratul a fost internat ntr-un spital i n declaraia pe proprie rspundere consemnat pe verso-ul biletului de trimitere este contrar celor constatate, prejudiciul se recupereaz de la asigurat. (3) Este interzis nlocuirea sau adugarea altor investigaii paraclinice pe biletul de trimitere prin completarea acestuia la nivelul laboratorului/punctului de lucru. (4) Casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au ncheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale paraclinice acordate asigurailor, indiferent de casa de asigurri de sntate la care este luat n eviden asiguratul, cu condiia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere s se afle n relaie contractual cu aceeai cas de asigurri de sntate cu care se afl n relaie contractual furnizorul de servicii medicale paraclinice. (5) Fiecare cas de asigurri de sntate i organizeaz modul de verificare a biletelor de trimitere pentru investigaiile paraclinice, n acest sens stabilindu-i evidene proprii. n relaiile cu furnizorii de servicii medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate, casele de asigurri de sntate deconteaz contravaloarea investigaiilor medicale paraclinice acordate numai n baza biletelor de trimitere utilizate n sistemul asigurrilor sociale de sntate. (6) Pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaiul Economic European/Elveia, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883/2004, investigaiile medicale paraclinice se acord numai pe baza biletului de trimitere n aceleai condiii ca i persoanelor asigurate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia, cu excepia situaiei n care pacienii respectivi beneficiaz de servicii medicale programate, acordate cu autorizarea prealabil a instituiilor competente din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaiul Economic European/Elveia. Pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaiul Economic European/Elveia, titulari ai cardului european de asigurri sociale de sntate, furnizorii de servicii

medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate solicit bilet de trimitere pentru acordarea investigaiilor medicale paraclinice. Pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii, care au dreptul i beneficiaz de servicii medicale acordate pe teritoriul Romniei furnizorii de servicii medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialiti paraclinice solicit bilet de trimitere pentru acordarea investigaiilor medicale paraclinice. ART. 9 Serviciile de nalt performan - RMN, CT, scintigrafie i angiografie - se acord n baza biletului de trimitere pentru investigaii medicale paraclinice de nalt performan care se ntocmete n 3 exemplare, din care unul rmne la medicul care a fcut trimiterea, unul la furnizorul care a efectuat serviciul/serviciile de nalt performan, iar cellalt exemplar se transmite lunar de ctre acesta la casa de asigurri de sntate cu care a ncheiat contract cu ocazia raportrii lunare a activitii. Biletul de trimitere pentru investigaii medicale paraclinice este formular cu regim special, unic pe ar. ART. 10 Lista serviciilor medicale de medicin dentar preventive i a tratamentelor de medicin dentar, tarifele pentru fiecare serviciu medical de medicin dentar, serviciile medicale de medicin dentar pentru care se ncaseaz contribuie personal din partea asiguratului i condiii le acordrii acestora sunt prevzute n anexa nr. 7 la ordin. ART. 11 (1) La stabilirea valorii de contract pentru furnizorii de servicii medicale de medicin dentar se au n vedere: a) suma alocat fiecrei case de asigurri de sntate pentru servicii de medicin dentar; b) numrul de medici de medicin dentar i dentiti care intr n relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate; c) gradul profesional. Pentru medicul primar, suma stabilit ca raport ntre lit. a) i lit. b) se majoreaz cu 20%, iar pentru medicul care nu a obinut un grad profesional aceast sum se diminueaz cu 20%; d) suma stabilit conform lit. c), se ajusteaz n funcie de programul de activitate, avnd n vedere volumul serviciilor de medicin dentar contractate; e) pentru medicii din mediul rural suma stabilit conform lit. c), respectiv lit. d), dup caz, se majoreaz cu 50%. Suma contractat se defalcheaz pe trimestre i luni. (2) Lunar casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale de medicin dentar serviciile medicale de medicin dentar furnizate n limita valorii trimestriale de contract. n situaii justificate, furnizorii de servicii medicale de medicin dentar pot efectua servicii medicale peste valoarea trimestrial de contract n limita a maxim 5%, cu condiia ca aceast depire s influeneze corespunztor, n sensul diminurii valorii de contract a trimestrului urmtor, cu ncadrarea n valoarea contractat pentru anul respectiv. (3) n situaia n care la unii furnizori de servicii medicale de medicin dentar se nregistreaz la sfritul unui trimestru sume neconsumate, fa de suma trimestrial prevzut n contract, casele de asigurri de sntate vor diminua, printr-un act adiional la contract, valoarea trimestrial contractat iniial aferent trimestrului respectiv cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adiional la furnizorii de servicii medicale de medicin dentar care n trimestrul respectiv i-au epuizat valoarea de contract. Suma din actul adiional se utilizeaz pentru decontarea serviciilor medicale de medicin dentar acordate de la data semnrii actului adiional. (4) Pentru ncadrarea n suma defalcat trimestrial cabinetele de medicin dentar pot ntocmi liste de prioritate pentru furnizarea serviciilor de medicin dentar, dac este cazul. (5) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2013 cu destinaia servicii medicale dentare se contracteaz de casele de asigurri de sntate prin ncheiere de contracte, respectiv acte adiionale la contractele iniiale i vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale dentare acordate asigurailor de la data semnrii acestora. Valoarea contractului, respectiv a actului adiional la contractul iniial se stabilete avndu-se n vedere criteriile de contractare. 7

ART. 12 n tarifele tratamentelor protetice sunt incluse i cheltuielile aferente activitilor de tehnic dentar. Plata acestora se face de ctre reprezentantul legal al cabinetului de medicin dentar direct ctre laboratorul de tehnic dentar autorizat conform legii. ART. 13 Casele de asigurri de sntate in evidena serviciilor de medicin dentar pe fiecare asigurat i pe fiecare cod din formula dentar prevzut n anexa nr. 7 la ordin. ART. 14 (1) Unitile ambulatorii de recuperare - reabilitare a sntii din structura unor uniti sanitare sau unitile ambulatorii n care i desfoar activitatea medici angajai ntr-o unitate sanitar, cabinetele medicale de specialitate organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea i funcionarea cabinetelor medicale, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 629/2001, republicat, cabinetele medicale de specialitate din structura unor uniti sanitare aparinnd ministerelor i instituiilor publice centrale din sistemul de aprare, ordine public, siguran naional i autoritate judectoreasc ncheie contracte de furnizare de servicii medicale de recuperare reabilitare a sntii n ambulatoriu cu casele de asigurri de sntate, a cror plat se face prin tarif n lei pe servicii medicale-consultaii/cazuri pentru serviciile medicale de recuperare - reabilitare a sntii din pachetul de servicii medicale de baz prevzut n anexa nr. 7 la ordin. (2) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale de reabilitare medical cu casa de asigurri de sntate se au n vedere numrul de servicii medicale-consultaii, respectiv tariful pe consultaie de 20 lei i numrul de servicii medicale-cazuri, respectiv tariful pe caz de 140 lei. Pentru prestaia medicului primar, tariful consultaiei se majoreaz cu 20%. La stabilirea numrului de cazuri se are n vedere o durat medie de 10 zile de tratament pe caz i un numr mediu de 4 proceduri pe zi. Suma contractat se stabilete conform anexei nr. 8 F i se defalcheaz pe trimestre i pe luni, inndu-se cont i de activitatea specific sezonier. n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului pentru fiecare furnizor de servicii medicale de recuperare - reabilitare a sntii, conform prevederilor din anexa nr. 8 F la ordin se modific n sensul diminurii fa de condiiile iniiale i furnizorii aduc la cunotina caselor de asigurri de sntate aceste situaii, n termen de maxim 15 zile lucrtoare de la data de la care survine modificarea, suma stabilit iniial se diminueaz corespunztor, prin ncheierea unui act adiional la contract. Sumele obinute ca disponibil din aceste diminuri la nivelul caselor de asigurri de sntate se vor folosi la rentregirea sumelor alocate cu destinaie iniial. Neanunarea acestor situaii i constatarea ulterior producerii lor duc la aplicarea prevederilor privind nerespectarea obligaiilor contractuale din contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare - reabilitare a sntii. n situaia n care la unii furnizori de servicii medicale de recuperare - reabilitare a sntii se nregistreaz la sfritul unui trimestru sume neconsumate, fa de suma trimestrial prevzut n contract, casele de asigurri de sntate vor diminua, printr-un act adiional la contract, valoarea trimestrial contractat iniial aferent trimestrului respectiv cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adiional la furnizorii de servicii medicale de recuperare - reabilitare a sntii care n trimestrul respectiv i-au epuizat valoarea de contract. Suma din actul adiional se utilizeaz pentru decontarea serviciilor medicale de recuperare reabilitare a sntii acordate asigurailor de la data semnrii actului adiional i se repartizeaz proporional n funcie de consumul mediu lunar stabilit pentru fiecare furnizor de la nceputul anului pn la sfritul lunii pentru care se face regularizarea i n raport cu valoarea de contract aferent lunii n care se face regularizarea. Pentru ncadrarea n suma defalcat trimestrial cabinetele de specialitate clinic reabilitare medical pot ntocmi liste de prioritate pentru furnizarea serviciilor de recuperare-reabilitare a sntii, dac este cazul. (3) n vederea contractrii numrului de servicii medicale - consultaii i a numrului de cazuri de recuperare - reabilitare a sntii se au n vedere urmtoarele: 8

a) numrul de servicii medicale - consultaii de recuperare - reabilitare a sntii acordate n cabinetul medical nu poate depi numrul de servicii medicale-consultaii rezultat potrivit programului de lucru, lundu-se n considerare c pentru o consultaie medical este necesar o durat de 15 minute n medie. Dac programul de lucru este mai mic sau mai mare de 7 ore pe zi, numrul de consultaii, poate scade sau crete corespunztor; b) serviciile medicale - cazuri care se acord n bazele de tratament, se contracteaz i raporteaz n vederea decontrii pentru un numr mediu de 10 zile de tratament i o medie de 4 proceduri/zi, dar nu mai mult de 2 cure pe an calendaristic, dup care bolnavul pltete integral serviciile medicale. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 0 16 ani, casele de asigurri de sntate deconteaz 4 cure pe an calendaristic. (4) Tarifele au avut n vedere toate cheltuielile aferente serviciilor medicale - consultaii i numrului de cazuri de recuperare - reabilitare a sntii; n situaia n care baza de tratament nu se afl n structura reelei sanitare din subordinea Ministerului Sntii sau aparine unor ministere cu reele sanitare proprii, casele de asigurri de sntate contracteaz i deconteaz contravaloarea serviciilor medicale - consultaii i numrul de cazuri de recuperare - reabilitare a sntii la nivelul tarifelor diminuate cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcionrii i administrrii unitilor, respectiv se acord sumele reprezentnd manopera, medicamentele i materialele sanitare. (5) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2013 cu destinaia de servicii medicale de recuperare - reabilitare a sntii vor fi contractate de casele de asigurri de sntate prin ncheiere de contracte, respectiv de acte adiionale la contractele iniiale i vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale - consultaii i numrul de cazuri de recuperare - reabilitare a sntii, acordate asigurailor de la data semnrii acestora. Valoarea contractului, respectiv a actului adiional la contractul/actul adiional iniial se stabilete avndu-se n vedere criteriile de selecie i contractare prevzute n prezentele norme, precum i reevaluarea punctajului tuturor furnizorilor, n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului iniial al acestora s -a/s-au modificat. (6) Decontarea serviciilor medicale de recuperare - reabilitare a sntii n ambulatoriu se suport din fondul aferent asistenei medicale de recuperare-reabilitare a sntii. (7) Casele de asigurri de sntate deconteaz serviciile medicale - consultaii i numrul de cazuri de recuperare - reabilitare a sntii numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate sau de medicii de specialitate din spital, aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate. (8) Biletele de trimitere pentru tratament n staiunile balneoclimaterice se fac de ctre medicii de familie, de ctre medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate i medicii din spital, aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate, pentru perioade i potrivit unui ritm stabilit de medicul de specialitate clinic reabilitare medical. (9) Decontarea lunar de ctre casele de asigurri de sntate se face n funcie de: a) numrul de servicii medicale - consultaii; b) numrul de cazuri finalizate de recuperare - reabilitare a sntii realizat att n cabinetele medicale, ct i n bazele de tratament, nmulit cu tarifele din anexa nr. 7 la ordin, dup caz, diminuate conform alin. (4), n limita sumelor contractate. Decontarea lunar a cazurilor finalizate se realizeaz la tariful contractat dac numrul mediu al zilelor de tratament este mai mare sau egal cu 8,5. Pentru un numr mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun mai mic de 8,5, decontarea lunar a cazurilor finalizate se face la un tarif stabilit conform formulei: tarif contractat (140 lei) x numr mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun/10 (numr mediu zile de tratament contractat). Numrul mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun se calculeaz mprind numrul total al zilelor de tratament efectuate corespunztoare cazurilor finalizate la numrul de cazuri finalizate de recuperare - reabilitare a sntii raportate n luna respectiv; (10) n situaia n care o cur de tratament se ntrerupe, furnizorul are obligaia de a anuna casa de asigurri de sntate despre ntreruperea curei, motivul ntreruperii i numrul de zile efectuat 9

fa de cel recomandat, odat cu raportarea lunar a activitii realizate conform contractului. O cur de tratament ntrerupt se consider o cur finalizat. ART. 15 (1) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii de acupunctur cu casa de asigurri de sntate se au n vedere numrul de consultaii de acupunctur, respectiv tariful pe consultaie de 13 lei i numrul de servicii medicale-caz, respectiv tariful pe caz de 140 lei. Suma contractat se defalcheaz pe trimestre i pe luni. (2) n vederea contractrii numrului de consultaii de acupunctur i a numrului de servicii medicale-caz se au n vedere urmtoarele: a) numrul de consultaii de acupunctur acordate n cabinetul medical nu poate depi numrul de consultaii de acupunctur rezultat potrivit programului de lucru, lundu -se n considerare c pentru o consultaie de acupunctur este necesar o durat de 15 minute n medie. Pentru fiecare caz casa de asigurri de sntate deconteaz o singur consultaie pentru o cur de tratament. Asiguraii, au dreptul la maximum 2 cure pe an calendaristic, dup care asiguratul pltete integral serviciile medicale. b) serviciile de acupunctur-caz, se contracteaz i raporteaz n vederea decontrii maximum 2 cure/an calendaristic, o cur reprezentnd n medie 10 zile de tratament, dup care bolnavul pltete integral serviciile medicale; (3) Contravaloarea serviciilor de acupunctur - consultaii i cure de tratament se suport din fondul aferent asistenei medicale de recuperare. (4) Decontarea lunar a serviciilor medicale de acupunctur se face pe baza numrului de servicii medicale - caz finalizate i a numrului de consultaii de acupunctur i a tarifelor pe cur respectiv pe consultaie, n limita sumelor contractate, pe baza facturii i a documentelor justificative depuse de furnizor la casa de asigurri de sntate pn la data prevzut n contractul ncheiat de furnizor cu casa de asigurri de sntate. Decontarea lunar a cazurilor finalizate se realizeaz la tariful contractat dac numrul mediu al zilelor de tratament este mai mare sau egal cu 8.5. Pentru un numr mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun mai mic de 8.5, decontarea lunar a serviciilor medicale - cazuri finalizate se face la un tarif stabilit conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x numr mediu al zilelor de tratament realizate / 10 (numr mediu zile de tratament contractat). Numrul mediu al zilelor de tratament realizat ntr-o lun se calculeaz mprind numrul total al zilelor de tratament efectuate, corespunztoare cazurilor finalizate la numrul de servicii de acupunctur - cazuri finalizate i raportate n luna respectiv. n situaia n care o cur de tratament n acupunctur se ntrerupe, furnizorul are obligaia s anune casa de asigurri de sntate despre ntreruperea curei, motivul ntreruperii i numrul de zile efectuat fa de cel recomandat, odat cu raportarea lunar a activitii realizate conform contractului. O cur de tratament n acupunctur ntrerupt se consider o cur finalizat. (5) Tarifele au avut n vedere toate cheltuielile aferente serviciilor medicale - consultaii de acupunctur i cazurilor - cure de acupunctur. (6) Reprezentantul legal al furnizorilor de servicii medicale clinice, de medicin dentar, de recuperare - reabilitare a sntii i paraclinice factureaz caselor de asigurri de sntate, lunar, i depune la casa de asigurri de sntate pn la termenul prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale activitatea realizat n luna anterioar, conform contractului ncheiat cu casa de asigurri de sntate, care se verific de ctre casele de asigurri de sntate n vederea decontrii i se valideaz conform prezentelor norme. Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate pentru perioada respectiv. ART. 16 (1) Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate n specialitile clinice, specialitatea clinic reabilitare medical, paraclinice i de medicin dentar care nu se regsesc n anexa nr. 7 la ordin se suport de ctre asigurai la tarifele stabilite de furnizori i afiate la cabinetul/laboratorul medical, pentru care se elibereaz documentul fiscal, conform prevederilor legale n vigoare, cu indicarea serviciului prestat. n aceste situaii furnizorii de servicii medicale nu

10

elibereaz bilete de trimitere sau prescripii medicale utilizate n sistemul de asigurri sociale de sntate i decontate de casele de asigurri de sntate. (2) Medicii din specialitile clinice, specialitatea clinic reabilitare medical au dreptul s ncaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaiile programabile, dac asiguratul solicit efectuarea serviciilor respective naintea datei programate, pentru serviciile medicale care se regsesc n anexa nr. 7 la ordin; n aceste situaii furnizorii de servicii medicale nu au dreptul de a elibera bilete de trimitere sau prescripii medicale utilizate n sistemul de asigurri sociale de sntate i decontate de casele de asigurri de sntate, cu excepia situaiilor n care serviciile au fost acordate persoanele beneficiare ale programelor de sntate curative numai pentru afeciunile ce fac obiectul programelor de sntate. n aceast situaie, medicii raporteaz n format electronic casei de asigurri de sntate, la aceeai dat prevzut n contract pentru raportarea activitii lunare, un borderou centralizator cuprinznd CNP-ul/codul unic de asigurare, numrul i seria chitanei prin care s-a ncasat contravaloarea serviciului medical, numrul curent cu care este nregistrat consultaia n registrul de consultaii, numrul i seria biletului de trimitere/prescripiei medicale. ART. 17 (1) n cabinetele medicale/laboratoarele din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, pot fi angajai numai medici i/sau dentiti, precum i alte categorii de personal, n conformitate cu dispoziiile legale n vigoare, cu excepia persoanelor care i desfoar activitatea n cabinete organizate conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea i funcionarea cabinetelor de liber practic pentru servicii publice conexe actului medical, aprobat cu modificri prin Legea nr. 598/2001. Medicii sau dentitii angajai nu raporteaz activitate medical proprie, activitatea acestora fiind raportat de ctre reprezentantul legal; medicii de specialitate din specialitile clinice, specialitatea clinic reabilitare medical acupunctur, homeopatie, fitoterapie, planificare familial i de medicin dentar pot prescrie medicamente cu sau fr contribuie personal i unele materiale sanitare n tratamentul ambulatoriu, utiliznd formularul de prescripie medical electronic/ formularul de prescripie medical cu regim special unic pe ar pentru prescrierea substanelor i preparatelor stupefiante i psihotrope, dup caz, semntura electronic proprie pentru prescrierea electronic de medicamente . ntreaga activitate a cabinetului se desfoar respectndu-se contractul ncheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurri de sntate. (2) Pentru specialitile clinice specialitatea clinic reabilitare medical cabinetele medicale individuale organizate conform reglementrilor n vigoare pot raporta n vederea decontrii numai serviciile medicale din specialitatea medicului titular al cabinetului medical respectiv, precum i servicii conexe actului medical, conform prevederilor art. 3 alin. (2). ART. 18 Pentru unitile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 629/2001, republicat, contractele/actele adiionale de furnizare de servicii medicale se ncheie de ctre reprezentantul legal al unitii sanitare n structura creia se afl aceste uniti i casa de asigurri de sntate. ART. 19 (1) Casele de asigurri de sntate deconteaz serviciile medicale clinice i de recuperare - reabilitare a sntii acupunctur, homeopatie i fitoterapie numai pe baza biletului de trimitere pentru alte specialiti, cu excepia cazurilor de urgen medico-chirurgical, consultaiilor pentru afeciunile confirmate prevzute n anexa nr. 9 la ordin, respectiv cele din anexa nr. 39 A la ordin i serviciilor de planificare familial care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu. Biletul de trimitere pentru alte specialiti este formular cu regim special, unic pe ar, care se ntocmete n trei exemplare. Un exemplar rmne la medicul care a fcut trimiterea i dou exemplare sunt nmnate asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale clinice, de recuperare - reabilitare a sanatatii acupunctur, homeopatie i fitoterapie. Furnizorul de servicii medicale clinice, de recuperare- reabilitare a sanatatii, acupunctur, homeopatie i fitoterapie, pstreaz un exemplar i depune la casa de asigurri de sntate cellalt exemplar cu ocazia raportrii lunare a activitii. 11

(2) Furnizorii de servicii medicale clinice, de recuperare -reabilitare a sanatatii, acupunctur, homeopatie i fitoterapie au obligaia s verifice biletele de trimitere n ceea ce privete datele obligatorii pe care acestea trebuie s le cuprind potrivit prevederilor legale n vigoare. (3) n relaiile cu furnizorii de servicii medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate, casele de asigurri de sntate deconteaz contravaloarea serviciilor medicale clinice, de recuperare - reabilitare a sanatatii, acupunctur, homeopatie i fitoterapie acordate numai n baza biletelor de trimitere utilizate n sistemul asigurrilor sociale de sntate. ART. 20 Casele de asigurri de sntate i direciile de sntate public au obligaia de a organiza trimestrial sau ori de cte ori este nevoie ntlniri cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistena medical ambulatorie de specialitate, precum i respectarea prevederilor actelor normative n vigoare. Acestea vor informa asupra modificrilor aprute n actele normative i vor stabili mpreun cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate msurile ce se impun pentru mbuntirea activitii. Neparticiparea medicilor la aceste ntlniri nu i exonereaz de rspunderea nerespectrii hotrrilor luate cu acest prilej.

12