PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA INTRODUCCION El presente Proceso de Atencin de Enfermera es un conjunto de acciones metdicamente ordenadas y sistematizada, necesaria para

identificar los problemas, las mismas que exigieron la elaboracin de planes de intervencin para solucionar estos problemas y lograr con los objetivos trazados. El principal propsito del PAE es proporcionar un marco dentro del cual se pueden satisfacer las necesidades individuales del paciente, familia y comunidad conserva el estado optimo de salud del paciente, en caso de no poder recuperar la salud, el PAE debe contribuir a la calidad de vida del paciente durante su estada !ospitalaria. El PAE formula diferentes fases" #aloracin, $iagnostico, Planificacin, Ejecucin y Evaluacin. En la #aloracin se utiliza como instrumento de recoleccin de datos, el examen fsico, la entrevista, la observacin y la revisin de la !istoria clnica. %os problemas obtenidos durante la valoracin son analizadas y se establecen los diagnsticos, de acuerdo a estos diagnsticos se realiza el plan de estrategias para evitar o reducir los problemas identificados, en la valoracin de enfermera, seguidamente proseguir a ejecutar las actividades planeadas. &n impedimento para realizar el PAE fue el poco tiempo para recolectar los datos. El PAE que presentaremos a continuacin fue realizado en el !ospital 'ipolito &nanue en el servicio de (edicina el da )* de junio del )**+.

PRESENTACIN Paciente %,-EP, adulto de +. a/os de edad, en silla de ruedas, natural de 0andarave, de sexo femenino ingreso al 'ospital 'ipolito &nanue por el servicio de Emergencia el viernes 1+ de junio alrededor de las 2pm, por presentar dolor tor3xico, disnea, taquicardia, sudoracin excesiva, cianosis, ansiedad, disminucin de ruidos respiratorios, !emoptisis, dilatacin pupilar y tos ingresa acompa/ada de su !ija. Paciente refiere que se encontraba en reposo viendo la televisin cuando presento dificultad para respirar sinti4ndose demasiada ansiosa, presentando tambi4n dolor repentino en el pec!o, sudoracin excesiva y tos repentina al llegar al servicio de Emergencia presenta vomito con sangre, control3ndole de esa manera los signos vitales , siendo estos" PA" 15*61** mm'g, P" 1*.x7, 8" 5+x7 y -9" 5290.y deriv3ndolo de inmediato al :ervicio de (edicina donde el medico de turno le diagnostico ;Embolia Pulmonar<. I. FASE DE VALORACIN Y EXAMEN FSICO ANAMNESIS 1. IDENTIFICACIN: =ombre" 0ristina 0oronado 0oronado Edad" +. :exo" femenino >ec!a de nacimiento")? de @ulio de 1A?1.

=atural de" 0andarave Estado civil" viuda Brado de instruccin" analfabeta ,cupacin" =inguna $ireccin Actual" Alfonso &garte CC etapa (z. A5 %te 1) 2. ANTECEDENTES PERSONALES: (enarquia" 12 a/os 84gimen catamenial" D >&8" ?* a/os Anticonceptivos" no PAP" si Bestacin" *) Abortos" D Partos" *1 0es3reas" *1 >&P" 1A2+ =umero de !ijos" *) 3. ANTECEDENTES PATLOGICOS: Enfermedades sufridas" -E0, =eumona Alergias" =o. 0irugas" =o. Accidentes" =o. 'ospitalizaciones" :i 0ausa" Parto, neumona, -E0 %ugar" 'ospital 'ipolito &nanue. >ec!a" no recuerda Enfermedades crnicas" =o 4. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres" (uertos" si 'ermanos"(uertos" si Abuelos (uertos" 6 5. PERFIL DEL PACIENTE: Estilo $e #ida" Paciente vive con su Fnica !ija, quien solventa econmicamente a su casa, teniendo un ingreso econmico de 5**.** nuevos soles 0ome 5 veces al da, no tiene comida favorita acepta todo, duerme A !oras diarias, no practica ningFn deporte, sus relaciones familiares son regulares. :u vivienda es de material noble rustico, con piso de cemento y tec!o de estera, cuenta con 5 ambientes con una ventana cada uno, tiene los servicios b3sicos agua, desagGe, luz el4ctrica y alcantarillado, cuenta con recursos de barrio como una iglesia, jardines, colegios y mercado. 0ausas" 6 0ausas" 6 0ausas" 6

$escripcin de un da tpico" :e levanta normalmente a las +"** am, mira televisin, toma su desayuno y todo el da pasa descansando en la silla de ruedas en la que se encuentra. &na manera de distraerse es tejiendo. EXAMEN FISICO 6. EXAMEN ANTROPOMTRICO: Peso" 2* Hg talla" 1..5 cm Expansin -or3xico" 1,. cm. . APARIENCIA GENERAL 0onstitucin" ,besa. 0onformacin" Cntegra (ovimientos corporales" =ormales IvoluntariosJ. Postura" :entada. Presentacin personal" Cnadecuada !. EXAMEN DE CA"E#A: >orma" =ormocefalo -ama/o" Proporcional al cuerpo. Cmplantacin de pelo" Euena. 0uero cabelludo" Cntegra IcanasJ. Presencia de par3sitos" =o (asas" =o Konas dolorosas" =o ,tros" Presencia de caspa y grasa. $. EXAMEN DE CARA >orma" ovalada, -ama/o" Proporcional a la cabeza :imetra" :i Piel" Cntegra %esiones" =o -ics" =o (asas" =o 1%. EXAMEN DE O&OS: P3rpados" oclusin" Euena Piel" integra (asas" =o 0onjuntiva" color" amarillo Esclertica" color" amarillo con manc!as rojas. Pupilas" tama/o" de ) a 5 mm. :imetra" :im4trico C(0" ,besa

8eaccin a la luz" Presente &so de lentes" =o . 8eflejo corneal" Presente. 11. EXAMEN DE ODOS Pabelln" %ocalizacin" lateral de la regin temporal Cntegridad" Presente -ama/o" =ormal 0onsistencia" blanda presenta sensibilidad -ama/o" proporcional a la cabeza -9" similar al cuerpo (asas" Ausente ,tros " Presencia de cerumen. 12. EXAMEN DE NARI# >orma" Aguile/a -ama/o" proporcional a la cara -abique" recto Piel" integra :ensibilidad" Presente (asas" Ausente 13. EXAMEN DE "OCA sim4tricos" :i -ama/o" Proporcional 0olor" azulados . 'umedad"presnte Cntegridad" :i (asas" =o $olor" =o (ucosa y carrillos " color rosado Cntegridad " si $ientes" implantacin" inadecuada 0aries" presente 0ompletos" faltan dos muelas Encas" =o Cntegras y de color enrojecidas %engua" tama/o" proporcional 'umedad" presente Cntegridad" si color rosado (ovimiento" normales ,tros" :abural Paladar" Cntegridad" Cntegra 0olor" 8osado claro Lvula" integridad " :i &bicacin" centrada (ovimientos" D %abios"

Amgdalas" tama/o" proporcional Cntegridad" si color rosado. 14. EXAMEN DE CUELLO Piel" integra :imetra" :i (asas" =o (ovimientos" presente Banglios" no se palpan :ensibilidad" :i -iroides" 0onsistencia blanda y dura :ensibilidad" Presente -raquea" posicin mediastnica 15. EXAMEN DE TRAX Y PULMONES Piel" integra >orma" cilindrica :imetra" :i (asa" =o :ensibilidad" :i $eformidad" ausente 8espiracin tipo" disnea 8itmo" 5+ x Profundidad" disminuida 8itmo" regular 0olumna vertebral" encorvada $esviacin" presente fr4mito vocal y tactil" presentes Percusion" =ormal Auscultacion" disminucion de ruidos respiratorios -os" 'emoptisis, disnea presente 16. EXAMEN DE CORA#N Pulsaciones" aumentadas 8uidos cardiacos" presentes :oplos" no >recuencia cardiaca" 1*.xM Nreas de auscultacin" ninguna 8itmo" aumentado #arices" =, Edema" =o 0ianosis" presente

1 . EXAMEN DE A"DOMEN >orma" embalonado #olumen" proporcional Piel" integra Estras" :i (ovilidad" conservada Bases" D :onidos" =o. (asas" no ,mbligo" centrado integro 8eflejo cut3neo abdominal" presente 'gado" no se palpa Eazo" =o se palpa Puntos dolorosos" ausentes 1!. EXAMEN DE MAMAS -ama/o" proporcional =9" *) :imetra" :i (asas" =o Piel integra Areola" Pigmentada Pezn" 0af4 oscuro :ecreciones" =o :ensibilidad" Presente (asas" =o 1$. EXAMEN DE EXTREMIDADES 0onformacin" sim4trica Piel" integra 0icatrices" no :ensibilidad" presente (asa" no Edema" no >racturas" no -emblores" no :imetras" si (ovimientos" normales activas y pasivas con dificultad >unciones de movilidad" normales >uerza muscular" disminuido

2%. EXAMEN FSICO NERVIOSO ESTADO MENTAL 0onciencia" alerta ,rientacin" En estado de %,-EP

(emoria" reciente conservada ESTADO MOTOR C. CC. CCC. C#. #. #C. #CC. #CCC. CP. P. PC. PCC. PA8" I,lfativoJ Paciente reconoce olores PA8" IOpticoJ 8econoce los colores PA8" I(otor ocular comFnJ (ovimientos oculares presentes PA8" IPat4ticoJ (ovimiento oculares presentes PA8" I-rig4minoJ :ensibilidad de la cara y reflejos corn4anos presentes PA8" I(otor ocular externoJ (ovimientos oculares presentes PA8" I>acialJ 8ealiza movimientos de los mFsculos de la cara PA8" I#estbulo coclearJ 8esponde a la prueba del reloj PA8" IBlosofarngeoJ 8eflejo nauseoso !iperactivo. PA8" I#agoJ Lvula centrada PA8" IespinalJ 8ealiza movimientos de la cabeza sin dificultad ni limitaciones PA8" I'ipoglosoJ 8ealiza movimientos de la lengua sin dificultad. 21. FUNCIONES "IOLGICAS

:ed" normal Apetito" normal ,rina" normal $eposiciones" negruscas.

22.

ASPECTOS RELIGIOSOS 8eligin" catlica #alores" respeto, !onradez y responsabilidad.

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES S'()* +,- ./01,*'- 2' 1'-.3'-0/ 435/*/ -'16/*:

1. CONOCIMIENTO Paciente refiere que su salud aparentemente !a sido buena. 8efiere utilizar remedios caseros, no consume alco!ol, cigarrillos ni drogas, en cuanto a su enfermedad manifiesta sentirse ansioso por no saber nada de su patologa. -ambi4n refiere que la causa de su enfermedad es por los malos !3bitos alimenticios. 0uando percibi los primeros sntomas ingera remedios caseros y le calmaba un poco, prescribe que el dolor abdominal era intenso. (anifiesta que lo mas importante para el mientras esta enfermo es que su familia este bien y que el se recupere pronto. 2. INTERCAM"IO Paciente normalmente consume quaHer o caf4 en el desayuno Ide vez en cuandoJ y en el almuerzo su segundo Igeneralmente lo que le den en el trabajoJ y de cena calienta lo que queda en el almuerzo, poca fruta y bastante lquidos gaseosos. $e lo referido del paciente podemos concluir que el usuario prefiere consumir carbo!idratos y grasas. Aproximadamente consume entre 1 a ) litros de liquido entre el desayuno, almuerzo y cena. =o tiene problemas en la masticacin y en la deglucin. E7/5'* 89-6:,: Piel sebosa o grasosa, el3stica Euena implantacin de cabello y buena cantidad. (ucosas orales normales de color rozado, no presenta sequedad ni lesiones. Actualmente pesa 25 Hg y su talla es de 1.+2m :u -Q corporal es de 52.2Q0. :u alimentacin por va oral $ieta blanda E+656*/:6;* 6*0'-06*/+ Paciente refiere que la !ora !abitual de su deposito es en la ma/ana una vez al da, de color negrusco, regular cantidad de consistencia

blanda, no sufre de estre/imientos ni diarreas, pero si gases y no usa ningFn tipo de laxantes. E+656*/:6;* 316*/16/ El usuario micciona ? veces al da con caracterstica de color amarillo transparente, no tiene molestias ni problemas al miccionar, no tiene ningFn olor en particular. 3. RELACIN &suario refiere que vive con su esposa y con sus !ijos, nunca !a tenido problemas difciles de solucionar, no tiene familiares que dependan de el. :u esposa trata de apoyarlo con su enfermedad y lo sabe sobrellevar. =o tiene problemas familiares, no pertenecen a ningFn grupo social, las cosas en su trabajo !an sido buenas, pero los ingresos no le son suficientes. E7/5'* 89-6:,: -iene buena visin paciente refiere que sus relaciones sexuales si son satisfactorias. &tiliza preservativo 4. SENTIMIENTO < SENSACIN &suario refiere tener un cambio importante en su vida se siente ansioso la mayor parte del tiempo por no saber los sntomas y tratamiento de su trastorno. 8efiere sentir dolor abdominal, pero al tomar remedios caseros, se le calmaba un poco. A!ora refiere sentir un dolor abdominal intenso con malestar general y por eso es la consulta.

5. PATRON SUE=O DESCANSO

Beneralmente el paciente se encuentra descansado pero no para realizar actividades de la vida diaria, paciente presenta 1* !rs de sue/o diarias de Rpm !asta las +am no presenta problemas para conciliar el sue/o, no necesita ningFn tipo de medicamento para dormir no presenta falta de sue/o. 6. PATRN ELIMINACIN Paciente defeca normalmente por las ma/anas las !eces negruscas pero sus

deposiciones son en peque/as cantidades de consistencia blanda y pastosa no presenta estre/imientos ni diarreas. %a frecuencia de eliminacin de orina es de ? veces al da de color amarillo transparente no presenta problemas de intolerancia, goteo, disuria, no presenta sudoracin.

II FASE DE DIAGNSTICO 1. PROCESO DE DATOS /> SELECCIN DE DATOS:

P/01;* 2' I*0'1:/5?6,: &suario manifiesta comer a des!oras por motivos de trabajo. &suario consume bebidas gaseosas. &suario toma de vez en cuando caf4. :u almuerzo consiste normalmente en carbo!idratos y grasas.

P/01;* 2' :,*,:656'*0,: Paciente manifiesta incertidumbre por no saber de su enfermedad Paciente refiere tener su grado de instruccin solo !asta 1er de secundaria

P/01;* 2' -'*0656'*0, Paciente manifiesta dolor en epigastrio. Expresiones verbales y gestuales de dolor #erbaliza sentimientos de intranquilidad.

?> AN@LISIS DE DATOS:

DATOS CONFRONTACIN Y PRO"LEMA ETIOLOGA

Paciente manifiesta dolor en epigastrio. Expresiones verbal y gestual de dolor.

ANALISIS D,+,1: Experiencia sensitiva y emocional desagradable o descrita en tablas tenemos" Causas: Patologa C,*-':3'*:6/: s!ocH D'-:,*,:656'*0,: ausencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfico. C/3-/: >alta de informacin de las consecuencias de su enfermedad. 0omportamientos inapropiados o exagerados. Ej. Apata, !isteria, !ostilidad. A*-6'2/2: sensacin vaga de incomodidad cuyo origen con frecuencia es inespecfico para la persona. C/3-/: temor a la complicacin de su actual estado de salud. Empeoramiento de su estado de salud. A+65'*0/:6;* 6*/2':3/2/: son aquellos ricos en purinas que se transforman en no provec!osos y pueden alterar el funcionamiento g3strico normal. C/3-/-: consumir alimentos Igaseosa, caf4, alco!ol, grasas, picantesJ. C,*-':3'*:6/-: alteracin del funcionamiento normal a nivel g3strico.

$olor agudo

Efecto de la secrecin 3cida g3strica en el tejido lesionado.

(anifiesta incertidumbre.

$esconocimiento

>alta de informacin de los sntomas y tratamiento del trastorno.

Ansiedad moderada

Paciente" #erbaliza sentimientos de intranquilidad.

-emor a adaptarse a la enfermedad.

P'-," 25Hg T/++/: 1.+2m 0omer a des!oras por motivos de trabajo. 0onsume bebidas gaseosas, caf4. Almuerza Icarbo!idratos y grasasJ. $olor despu4s de comer. #omito.

Alteracin de la nutricin

Alimentacin inadecuada

2.A DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

 $olor agudo 860 efecto de la secrecin 3cida g3strica en el tejido lesionado (6P expresin verbal y gestual de dolor. $esconocimiento incertidumbre. Ansiedad moderada 860 temor a adaptarse a la enfermedad (6P verbalizacin de intranquilidad. Alteracin de la nutricin 860 alimentacin inadecuada (6P dolor despu4s de ingerir alimentos, seguidamente de vmitos. 860 falta de informacin sobre su patologa (6P

III FASE DE PLANEAMIENTO PLAN DE CUIDADO NOM"RE: Adolfo (artn 8odrguez #era EDAD: ?. a/os

DIAGNSTICO MDICO: &%0E8A PEP-C0A Imucosa g3stricaJ. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Paciente adulto %,-EP que presenta"

$olor agudo 860 efecto de la secrecin 3cida g3strica en el tejido lesionado (6P expresin verbal y gestual de dolor. $esconocimiento incertidumbre. Ansiedad moderada 860 temor a adaptarse a la enfermedad (6P verbalizacin de intranquilidad. Alteracin de la nutricin 860 alimentacin inadecuada (6P dolor despu4s de ingerir alimentos, seguidamente de vmitos. 860 falta de informacin sobre su patologa (6P

O"&ETIVO GENERAL:

 Erindar atencin de enfermera para favorecer la pronta recuperacin del paciente realizando correctamente los procedimientos. DX DE ENFERMERA $olor agudo 860 efecto de la secrecin 3cida g3strica en el tejido lesionado (6P expresin verbal y gestual de dolor. RESULTADOS ESPERADOS -oma los medicamentos prescritos. :iente menos dolor. INTERVENCIONES DE ENFERMERA Administracin de los medicamentos prescritos. Ense/ar t4cnicas de relajacin Aconsejar evitar alimentos y bebidas que irriten la mucosa g3strica cafena y alco!ol. "ASE CIENTIFICA -4cnicas de relajacin medidas Ftiles para aliviar el dolor en lo posible y eliminar tensiones. LOGROS Paciente expresa la disminucin o desaparicin del dolor. $emuestra competencia en la aplicacin de tratamiento no farmacolgico para el control del dolor.

$esconocimiento 860 falta de informacin sobre su patologa (6P incertidumbre.

(anifiesta su Erindarle inter4s en informacin de aprender a tratar acuerdo a su su enfermedad. nivel cultural Participa en las adem3s de dar sesiones de respuestas a ense/anza. sus preguntas. Plantea Asegurar al cuestiones. paciente que la Expresa su enfermedad deseo de puede ser responsabilizarse tratado. por sus cuidados #alorar el grado personales. de conocimiento del paciente a su capacidad de aprendizaje.

El aprendizaje depende del estado fsico del paciente, el grado de ansiedad y su capacidad mental. &na estrategia de ense/anza individual favorece el aprendizaje. El conocimiento puede influir de manera positiva en la modificacin de la conducta. El conocimiento reduce la ansiedad originada por

Adquisicin de conocimiento acerca de prevencin y tratamiento. (odifica su conducta apropiadamente.

Ansiedad moderada 860 temor a adaptarse a la enfermedad (6P verbalizacin de intranquilidad.

$isminuir la ansiedad.

Alteracin de la %ograr un nivel nutricin 860 ptimo de alimentacin nutricin. inadecuada (6P dolor despu4s de ingerir alimentos, seguidamente de vmitos.

Alentar al paciente a que exprese sus temores y preocupaciones y preguntarle sus necesidades. Explicar las razones apegarse al plan de tratamiento programado 8ecomendar ala ingestin de alimentos y bebidas no irritantes. :ugerirle que los alimentos deben ingerirse con regularidad. Procurar que las comidas se !agan en un ambiente tranquilo

el temor a lo desconocido. %a comunicacin abierta propicia una relacin de confianza que ayuda a reducir la ansiedad y el estado tenso.

Expresa sus temores y preocupaciones. 0omprende los fundamentos de los distintos tratamientos y de las restricciones. (odifica su conducta apropiadamente.

%os alimentos no irritantes reducen el dolor. %as comidas regulares ayudan a neutralizar la secrecin g3strica. &n ambiente tranquilo causa menos ansiedad, lo cual ayuda a disminuir la secrecin de acido clor!drico.

Evita alimentos y bebidas irritantes. -oma sus alimentos y bocadillos apegado al programa regular. Eleg un ambiente tranquilo para las comidas

IV E&ECUCION

C1,*,(1/5/ 2' /:06B62/2'-

ACTIVIDADES (onitoreo de signos vitales Administracin de medicamentos Educaron de t4cnica de relajacin -erapia psicolgica para el plan terap4utico Educaron diet4tica

1:%% 4. X X

&UNIO 2%%6 2:%% 4. 3:%% 4. X

4:%% 4.

X X X

V EVALUACION 1. Ausencia de dolor entre comidas ). Experimenta menos ansiedad al aminorarse el estado tenso. 5. :e compromete con el r4gimen terap4utico" evita los alimentos y bebidas irritantes come a !orarios regulares tome los medicamentos conforme al r4gimen prescrito emplea mecanismos que contrarrestan y solucionan la tirantez

?. 'ay ausencia de complicaciones.

CONCLUSION Y RECOMENDACIONES

En conclusin la aplicacin de t4cnicas de enfermera dentro de este

proceso de atencin de enfermera es fundamental para lograr alcanzar los resultados que uno planifica para ejecutarlo posteriormente, en base a los conocimientos o principios fundamentales de atencin de enfermera. nos ayuda a valorar minuciosamente el estado en que se !alla el cliente y que tipo de tratamiento requiere de nosotros, profesional de enfermera. Aqu se aprecia lo bien que !a progresado el paciente, se puede descubrir los tipos de malestares que padece el paciente y damos lugar nuestra intervencin y cuidados que podemos brindar luego. :e recomienda tener presente que los datos que se obtiene debe ser lo

mas minucioso para que puedas elaborar efectivamente las necesidades que el cliente va requerir de nosotros posteriormente, el an3lisis de la enfermedad que padece el cliente es un detalle que se merece de muc!a atencin para poder dar un diagnostico efectivo y as encontrar el tratamiento a brindarle. Este PAE. permite al estudiante a descubrir la manera en que puedes planificar e intervenir en el futuro.

"I"LIOGRAFIA

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