Vous êtes sur la page 1sur 0

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-592-A-10 (2004)

36-592-A-1036-592-A-10

Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte

A. M. Becq L. Jacob
A.
M. Becq
L. Jacob

Margerit

K.-J. Boucebci

Résumé. La chirurgie de l’appareil urinaire concerne des patients de tout âge. Néanmoins, la chirurgie prostatique s’adresse à des patients de plus en plus âgés susceptibles de décompenser une pathologie cardiovasculaire ou respiratoire préexistante. Le risque infectieux est important à considérer, car c’est une chirurgie propre contaminée qui nécessite la stérilisation des urines avant une intervention et l’utilisation d’une antibioprophylaxie. La cœlioscopie prend une place de plus en plus importante dans la chirurgie carcinologique, permettant une économie de sang, une diminution des douleurs postopératoires et une réduction des durées d’hospitalisation. La chirurgie à ciel ouvert reste malgré tout spécifique. La chirurgie du rein par lombotomie expose à des complications cardiorespiratoires liées à la posture. La chirurgie vésicoprostatique nécessite une bonne connaissance des différents types de drainage urinaire et des complications liées aux dérivations. La place de la chirurgie endoscopique reste prépondérante pour le traitement des hypertrophies bénignes de prostate, des tumeurs de vessie et des lithiases. Elle expose au risque de réabsorption de liquide d’irrigation. Cependant, l’utilisation réglementée du glycocolle dans ces indications doit faire disparaître le syndrome de résection transurétrale de prostate (TURP syndrome) clinique.

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Infection/urinaire ; Néphrectomie ; Cystectomie ; Prostatectomie radicale ; Sujet âgé ; TURP syndrome ; Cœlioscopie ; Lithotritie extracorporelle ; Chirurgie endoscopique

Introduction

Parmi les pathologies rencontrées en urologie, on retrouve une proportion importante de pathologies cancéreuses qui peuvent impliquer des patients du « troisième âge » compte tenu du délai d’apparition habituel du cancer de la prostate, mais aussi une population plus jeune pour d’autres localisations tumorales. La chirurgie urologique concerne également des pathologies non cancéreuses, lithiasiques ou malformatives qui se voient à tous les âges de la vie. Néanmoins, l’augmentation de l’espérance de vie, notamment des hommes, accentue le phénomène de vieillissement de la population des malades d’urologie. Ceci s’accompagne naturellement d’un enrichissement du catalogue des pathologies associées et intriquées, dont la prise en charge peropératoire, et représente un des objectifs de l’anesthésiste-réanimateur. Parmi les facteurs de risques spécifiques à cette chirurgie, les procédures mises en place pour assurer le contrôle du risque infectieux ont permis, au cours des dernières décennies, de réduire de façon sensible les morbidités. L’introduction récente des techniques de cœliochirurgie, dans les actes du haut comme du bas appareil, permet d’envisager une réelle évolution dans la réduction du risque hémorragique, comme dans la qualité des suites opératoires. La chirurgie urologique de l’enfant, dominée par la chirurgie des malformations urogénitales s’apparente à la chirurgie viscérale pédiatrique et ne sera pas traitée dans ce chapitre.

A. L.
A.
L.

Margerit (Médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, praticien hospitalier)

Adresse e-mail: aimee-margerit@sls-ap-hop-paris.fr

M.C. Becq (Médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, praticien hospitalier) K.-J. Boucebci (Chef de clinique-assistant en anesthésie-réanimation)

Jacob (Médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, professeur des Universités, praticien hospitalier)

Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 31/10/2010 par LAVIELLE VERONIQUE (252610)

Épidémiologie et démographie

HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE

En 2000, Wasson et al. observent que plus de 53 % de patients opérés d’hypertrophie bénigne de la prostate avaient plus de 75 ans. L’âge n’apparaît cependant pas comme un facteur pronostique défavorable. [68] Dans une étude rétrospective portant sur 166 patients âgés de 80 à 99 ans, la courbe de survie des patients est superposable à celle de la population générale. [50] Enfin, en France, 15 à 20 % des hommes de 50 à 60 ans, ont des symptômes d’hypertrophie bénigne de la prostate, et la prescription des traitements médicaux (alpha-bloquants, finastéride) est en augmentation de 2 à 3 % par an depuis 1998. Les interventions chirurgicales pour hypertrophie bénigne de la prostate, dont le nombre était d’environ 66 000 en 1997, sont réalisées pour 81 % d’entre elles par voie endoscopique et pour 14 % à ciel ouvert. [49]

CANCER DE LA PROSTATE

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans et sa prévalence augmente avec l’âge. On peut estimer que la prévalence mondiale actuelle se situe aux environs de 1 000 000 de cas dont 896 000 dans les pays industrialisés. Il représente, après le cancer du poumon, la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme dans l’Union européenne, avec 35 000 décès par an dont 9 500 décès en France en 1995. Son incidence annuelle était environ de 85 000 nouveaux cas dans l’Union européenne, de 210 000 cas aux États-Unis, et de 26 500 cas en France en 1995. [65] Lorsqu’il n’est pas diagnostiqué et traité à un stade strictement localisé, et notamment avant 60 ans, il induit une mortalité élevée et il est souvent invalidant. [65]

36-592-A-10

Anesthésie en chirurgie urologique de ladulte

Anesthésie-Réanimation

VESSIE ET REIN

Le cancer inltrant de vessie est le deuxième cancer urologique. L’âge moyen de survenue est de 69 ans chez lhomme et de 71 ans chez la femme. En 1995, 10 000 nouveaux cas ont été répertoriés en France. [54] Le cancer du rein représente 3 % des tumeurs malignes de ladulte, il est au 3 e rang des cancers urologiques, et touche, dans 80 % des cas, des patients ayant plus de 50 ans. En France, lincidence est de 12/100 000 chez lhomme et de 5,5 chez la femme. Cette incidence est en augmentation depuis 20 ans. [54]

Maîtrise du risque infectieux en urologie

Lappareil urinaire est physiologiquement un site stérile, mais du fait des pathologies conduisant à lindication opératoire, ou en raison des systèmes de drainage urinaires mis en place au préalable, la colonisation ou linfection des différentes parties de cet appareil est fréquente. La réalisation dun geste chirurgical sur des urines infectées a conduit autrefois à une incidence d’épisodes infectieux peropératoires importants, responsables dune morbidité et dune mortalité élevées. [13] La reconnaissance de ce risque et la politique de stérilisation préopératoire systématique des urines, lorsquelle est possible, est probablement un des grands progrès dans ce domaine.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Sur des urines stériles, et en dehors de lindication pour pyélonéphrite obstructive, les néphrostomies entraînent un risque septique comparable à celui des cystoscopies, cest-à-dire inférieur à 5 %. En revanche, lorsquil existe une infection préalable, [11] la cystoscopie entraîne une bactériémie dans 15 à 20 % des cas. Le risque lié à la mise en place de prothèses endo-urétérales (sondes urétérales, sondes JJ) est mal connu. En 2002, Kehinde et al. ont montré que le risque de bactériurie et de colonisation dune sonde JJ augmente avec la durée de sondage et quil est signicativement plus élevé chez les femmes et les patients atteints de diabète ou dinsuffisance rénale chronique. [41] Une méta-analyse récente montre que lutilisation dune antibioprophylaxie au cours de la RTUP diminue les bactériuries postopératoires de 26 à 9,1 % et les épisodes septicémiques de 4,4 à 0,7 %. De même, la mortalité liée au développement dun sepsis grave après RTUP, si lexamen cytobactériologique des urines (ECBU) préopératoire est stérile, est de 0,1 %. [10] En ce qui concerne la RTUP, les trois facteurs principaux reconnus comme favorisant linfection postopératoire sont un drainage urinaire ou une bactériurie préopératoire et labsence dantibioprophylaxie. Dautres facteurs comme l’âge, la durée de lintervention, lexpérience du chirurgien ou la rupture du système clos de drainage des urines ont été rapportés dans certaines études. [44] De plus, linfection péri-opératoire a un impact économique ; à titre dexemple, dans les RTUP, elle prolonge la durée dhospitalisation de 0,6 à 5 jours et en augmente les coûts. [10]

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE

Le dépistage et le traitement systématique dune infection urinaire en préopératoire sont maintenant rentrés dans la pratique courante et diminuent la morbidité peropératoire. Schématiquement, lattitude thérapeutique va donc dépendre de lexistence ou non de cette infection.

Urines préopératoires infectées (Tableau 1)

Il peut sagir dune bactériurie asymptomatique ou dune infection parenchymateuse. La bactériurie asymptomatique se définit classiquement par un ECBU positif retrouvant plus de 10 5 unités formant colonie (UFC) par ml, en labsence de signes cliniques infectieux.

2

Tableau 1. – Urines préopératoires infectées

A. Infection parenchymateuse (pyélonéphrite – prostatite).

Pyélonéphrite obstructive : la levée de l’obstacle est une urgence

Montée de sonde ou néphrostomie en urgence sous traitement antibiotique adapté

Durée du traitement 15 jours minimum avant la prise en charge urologique de

lobstacle (calcul)

Infection acquise en ville : monothérapie possible (CP3G ou uoroquinolones)

Infection à germes hospitaliers multirésistants : association de deux antibiotiques bactéricides à élimination urinaire (CP3G, quinolones, uréidopénicillines ou amino-

sides) Prostatite

Si possible 3 semaines de traitement avant lintervention (ECBU de contrôle), cathéter sus-pubien si rétention

B. Infection urinaire simple

Monothérapie adaptée à lantibiogramme (uoroquinolones, aminopénicillines, CP3G) an dobtenir des urines stériles dans les 48 heures qui précédent lintervention.

ECBU : examen cytobactériologique des urines ; CP3G : céphalosporines de 3 e génération.

Elle est extrêmement fréquente chez les patients porteurs de drainage urinaire (sonde vésicale, cathéter sus-pubien, drain de néphrostomie) et même pour un seuil de détection à 10 2 UFC ml 1 , de nombreuses équipes la prennent en considération car 95 % des patients non traités, sils sont sondés, évoluent en 24 à 72 h vers une bactériurie supérieure ou égale à 10 5 UFC ml 1 . [37] Une leucocyturie de 10 2 à 10 [3] cellules mm 3 est présente dans 85 à 90 % des cas dinfections sur sonde, mais nest pas indispensable au diagnostic. [3,

26, 62]

Le risque de bactériurie chez les patients sondés augmente linéairement avec la durée du sondage vésical de 3 à 8 % par jour pendant les dix premiers jours. [59] Après un mois de sondage vésical, la prévalence de la bactériurie est pratiquement de 100 %. [67] Bien que, de manière générale, le traitement antibiotique dune bactériurie asymptomatique ne soit pas recommandé car il favorise lapparition de résistance bactérienne, dans le contexte chirurgical, la stérilisation des urines par une antibiothérapie préopératoire adaptée est une attitude largement adoptée par les différentes équipes. [10] Lencadrement du geste chirurgical doit être assuré par une antibiothérapie curative, le plus souvent une monothérapie adaptée au germe isolé par un ECBU réalisé le plus près possible de lintervention. [13] Lobjectif sera dobtenir des urines stériles dans les quarante-huit heures qui précédent lintervention. Les germes les plus souvent rencontrés sont les entérobactéries (E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis), Enterococcus, les staphylocoques (surtout S. epidermidis). La chirurgie nest autorisée que si lECBU de contrôle est négatif à lexamen direct. Lantibiothérapie sera alors poursuivie en général en postopératoire jusqu’à lablation de la sonde urinaire.

Infections parenchymateuses

Une fièvre et une hyperleucocytose chez un patient ayant un ECBU positif doivent faire rechercher une infection parenchymateuse (pyélonéphrite ou prostatite ou orchi-épididymite chez lhomme). En dehors dune chirurgie urologique urgente (levée dobstacle, abcès), linfection parenchymateuse sera traitée médicalement avant lintervention chirurgicale pendant 15 jours à 3 semaines. Lintervention ne peut être envisagée quaprès ce délai et sous réserve de la stérilisation des urines. Lantibiothérapie sera poursuivie en postopératoire pour une durée qui dépend de l’étiologie et de lefficacité présumée du geste chirurgical sur la cause de linfection. Par exemple, les patients présentant une prostatite en rétention aiguë durines qui doivent subir une RTUP devront bénéficier dun traitement antibiotique adapté dune durée minimale de 3 semaines avant d’être opérés. Le drainage vésical en urgence se fera par la pose dun cathéter sus-pubien. La culture des prélèvements peropératoires (copeaux, adénome) est possible, elle permet éventuellement dadapter lantibiothérapie en cas de complications septiques postopératoires. [58] En ce qui concerne la chirurgie du rein pour calcul, les germes retrouvés dans les urines peuvent être différents des germes

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 31/10/2010 par LAVIELLE VERONIQUE (252610)

Anesthésie-Réanimation

Anesthésie en chirurgie urologique de ladulte

36-592-A-10

Tableau 2. Antibioprophylaxie (ABP) en chirurgie urologique - Urines stériles. Conférence de consensus 1999 [1]

Acte chirurgical

Produit

Posologie

Durée

Résection endoscopique de la prostate et des tumeurs endovésicales

Céfuroxime ou céfamandole

1,5 g préopératoire

Dose unique (si durée > 2hréinjecter 0,75 g)

Allergie : gentamicine ou nétilmicine

2 à 3 mg kg -1 préopératoire pour la gentamicine ou 200 mg préopératoire pour la nétilmicine

Dose unique

Néphrectomie et prostatectomie radicale Biopsie transrectale de la prostate Traitement endoscopique des lithiases rénales et urétérales Lithotritie Cystectomie

Pas dABP Fluoroquinolone per os (+ lavement rectal) Voir ci-dessus résection endoscopique de la prostate Pas dABP Céfotétan

Voir ci-dessus résection endoscopique de la prostate

Dose unique (1h avant la biopsie) Voir ci-dessus résection endoscopique de la prostate

2 g préopératoire

Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 3 h) Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 2 h) Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 2 h) Dose unique

 

Céfoxitine

2 g préopératoire

Aminopénicillines + inhibiteur de bêtalactamases Allergie : imidazolé + gentamicine

2 g préopératoire

1 g préopératoire et 2 à 3 mg kg -1 pour la gentamicine

Prothèse pénienne Sphincter articiel Chirurgie scrotale Incontinence urinaire Urétotomie, cytoscopie, broscopie urété- rale

Céfazoline Allergie : vancomycine Pas dABP Pas dABP Prévention de lendocardite chez les sujets à risque

Dose unique

2 g préopératoire 15 mg kg -1 préopératoire

Dose unique

colonisant les calculs. Lantibiothérapie postopératoire doit alors être adaptée en fonction des germes retrouvés par la culture de ces calculs. [24]

Urines préopératoires stériles (Tableau 2)

Une antibioprophylaxie sera prescrite essentiellement pour les interventions comprenant louverture de viscères creux, notamment ceux normalement colonisés par une ore commensale tels le tractus génital et le bas appareil urinaire. Cependant un ECBU stérile n’élimine pas formellement une infection urinaire en amont dun obstacle complet. Les prélèvements bactériologiques peropératoires redresseront le diagnostic et permettront dadapter le traitement antibiotique.

Lintérêt de lantibioprophylaxie encadrant la chirurgie du bas appareil a fait lobjet dune littérature abondante et contradictoire. [30]

En ce qui concerne la RTUP, le bénéfice de lantibioprophylaxie est établi. [41] Le choix du type dantibiotique doit prendre en compte la présence, dans 27 à 40 % des cas, de germes cocci à Gram positif, notamment les entérocoques isolés dans les complications infectieuses postopératoires. [44] Les facteurs favorisant cette augmentation ne sont pas complètement expliqués mais peuvent impliquer une colonisation endogène du bas appareil urinaire, lutilisation incontrôlée dantibiotiques comme les céphalosporines et des drainages urinaires prolongés.

Un consensus semble s’être développé en faveur dune antibioprophylaxie de courte durée (Tableau 2). [1] Elle propose de couvrir la période peropératoire par une céphalosporine de deuxième génération (céfuroxime ou céfamandole 1,5 g en dose unique préopératoire). Ces recommandations sont valables pour les résections de tumeurs de vessie et le traitement endoscopique des lithiases rénales et urétérales.

L’évaluation périodique de l’écosystème bactérien du service permet, si nécessaire, de modier le choix de la molécule antibiotique.

La conférence de consensus de 1999 sur lantibiopropylaxie périopératoire a conclu que la lithotritie extracorporelle, la cystoscopie ou la broscopie urétrale, la chirurgie scrotale propre et celle de lincontinence urinaire, ne justiaient pas une antibioprophylaxie. Dans le cadre de la chirurgie à ciel ouvert, la cystectomie totale relève dune antibioprophylaxie similaire à celle de la chirurgie abdominale de classe II dAltemeier. Pour la prostatectomie radicale et la néphrectomie, la conférence de consensus ne conseille pas dantibioprophylaxie. [1]

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 31/10/2010 par LAVIELLE VERONIQUE (252610)

Risque thromboembolique

En labsence de facteurs de risque tels que le diabète, lobésité, ou des antécédents thromboemboliques, le risque de thrombose est comparable à celui des autres types de chirurgie avec une incidence des thromboses veineuses distales de 10 %, et des embolies pulmonaires de 0,1 à 0,7 %. [7] Ce risque est favorisé par les pathologies cancéreuses, la longueur de lintervention, la position du patient pendant lintervention et par le curage ganglionnaire exposant les vaisseaux iliaques externes. Les recommandations pour la pratique clinique publiées en 1995 justient, surtout en cas de chirurgie pour cancer, le recours à un traitement anticoagulant préventif par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), débuté la veille de lintervention, éventuellement associé au port de bas de contention, pendant la durée de lhospitalisation. [5] La durée du traitement doit coïncider avec celle du risque thromboembolique. Ce traitement doit être maintenu jusqu’à déambulation active et complète du malade. Une injection préopératoire dHBPM, ou dhéparine calcique de plus courte durée de vie, nest possible quen évaluant de manière approfondie le bénéfice de lanesthésie locorégionale (ALR) par rapport au risque des héparines. Lanesthésie rachidienne diminuerait à elle seule le risque thromboembolique. [5] Au décours de lanesthésie rachidienne, la prophylaxie par HBPM peut débuter 6 à 8 heures après la ponction si celle-ci a été atraumatique. Si ce nest pas le cas, le début de la prophylaxie est retardé. Lablation du cathéter mis en place lors dune ALR se fait 2 à 3 heures avant linjection dhéparine. [5]

Risque hémorragique

La chirurgie urologique est une chirurgie potentiellement hémorragique du fait des rapports vasculaires dans la chirurgie du rein, de la difficulté de dissection des ailerons prostatiques lors de la cystoprostatectomie totale, de la prostatectomie radicale, ou même de l’énucléation dun adénome. Au cours de la chirurgie de la prostate, il est classiquement suggéré que le risque hémorragique puisse être favorisé par une défibrination induite par la libération dactivateurs tissulaires du plasminogène. En fait, cette réaction physiologique est la conséquence de lactivation non spécique de la coagulation et na pas dincidence pathologique. [9] Le cancer est une contre-indication classique à la récupération du sang épanché et à la réinjection des hématies après lavage.

3

36-592-A-10

Anesthésie en chirurgie urologique de ladulte

Anesthésie-Réanimation

Cependant, si la probabilité de réinjecter des cellules cancéreuses est réelle, le risque dinduire des métastases nest pas prouvé et plusieurs travaux nont pas montré de majoration, par lautotransfusion peropératoire, de lincidence des métastases dans le cadre de la chirurgie urologique comme la prostatectomie radicale pour cancer, [22] la cystectomie totale, [35] ou même la néphrectomie totale pour cancer. [43]

La réduction du saignement du fait de l’évolution de la technique chirurgicale pose la question de lintérêt de la transfusion autologue programmée (TAP). À titre dexemple, Goh et al., en 1997, dans une série de 200 patients opérés dune prostatectomie radicale par voie rétropubienne, observent que 95 % des patients ne reçoivent pas de transfusions de sang homologue, et que seulement 27 % des patients pour lesquels une TAP a été prévue ont été retransfusés. [28]

Dautre part, pour Guillonneau et al., la prostatectomie radicale par laparoscopie permet de réduire de manière signicative le saignement peropératoire : les pertes sanguines sont estimées à 250 ml et moins de 1 % de patients sont transfusés dans une série récente. [32]

Malgré ces progrès de la technique chirurgicale, il est nécessaire de prévoir un dispositif de transfusion rapide avec réchauffement en cas de saignement brutal pour toutes les interventions carcinologiques : cystectomie totale avec entérocystoplastie, néphrectomie élargie, en particulier sil existe un thrombus de la veine rénale et/ou de la veine cave.

Lhémodilution normovolémique intentionnelle peropératoire trouve ses limites dans une valeur seuil du taux dhémoglobine qui est variable suivant le terrain. Chez les patients âgés, porteurs de cardiopathie limitant les capacités dadaptation du débit cardiaque, coronariens ou souffrant dhypoxémie chronique, le seuil du taux dhémoglobine tolérable est plus élevé que chez les autres patients et ne saurait être inférieur à 10 g dl 1 . [2]

Chez les patients présentant une anémie préopératoire, il est nécessaire de prévoir sa correction avant lintervention avec un objectif transfusionnel de 10 g dl 1 . Cette anémie limitera naturellement les possibilités dhémodilution normovolémique intentionnelle au cours de lintervention, compte tenu de laltération de lhématopoïèse.

Le seuil du taux dhémoglobine tolérable est plus bas chez les autres patients, mais ne saurait être inférieur à 7 g dl 1 .

L’érythropoïétine et la transfusion autologue représentent les solutions alternatives auxquelles il est nécessaire de recourir, en se référant aux recommandations de lAgence nationale daccréditation et d’évaluation en santé (Anaes). En pratique, il est donc nécessaire d’élaborer, lors de la consultation danesthésie, une stratégie transfusionnelle reposant sur :

une évaluation aussi précise que possible des pertes sanguines pour le type de chirurgie considéré et suivant la pratique de l’équipe ;

une évaluation des « pertes sanguines autorisées » par l’état

physique du patient sans quil soit nécessaire de le transfuser. Ces pertes sanguines autorisées dépendent :

du volume sanguin théorique ;

de lhématocrite initial ;

de lhématocrite nal que le patient est susceptible de bien tolérer.

Cest la confrontation de ces deux types de données qui permet de discuter le choix de la technique alternative la plus efficace car l’érythropoïétine (EPO) et la TAP nont pas les mêmes indications. La TAP entraîne une baisse du taux dhémoglobine trop importante si lhémoglobine de base du patient est inférieure à 13 g dl 1 et lEPO nest pas indiquée si lhémoglobine préopératoire du patient est supérieure à 13 g.

Place de la cœliochirurgie

Kim et al., en 2000, ont montré que sur plus de 3 000 urologues interrogés, 60 % avaient suivi un enseignement pour pratiquer la cœlioscopie, mais que 67 % nutilisaient aucune technique cœlioscopique dans leur pratique quotidienne. Ces techniques ne sont utilisées couramment que par 7 % des urologues, ce qui correspond à moins de 5 % de leur activité. [42]

INDICATIONS

Les indications les plus fréquentes de la cœlioscopie en chirurgie urologique sont les curages ganglionnaires. Dautres interventions peuvent être conduites par cœlioscopie : cure de varicocèle, surrénalectomie, chirurgie du calcul, prostatectomie radicale pour cancer et néphrectomies. Les indications de chirurgie cœlioscopique ont été élargies depuis quelques années à des procédures plus complexes. [6] La néphrectomie totale pour cancer, la néphrectomie pour don apparenté, la néphrectomie partielle pour tumeur localisée, la prostatectomie radicale entrent actuellement dans ces indications, bien que les techniques et linstrumentation ne puissent être transposées de la chirurgie à ciel ouvert à la cœlioscopie.

PROBLÈMES SPÉCIFIQUES

Les problèmes rencontrés dans la chirurgie cœlioscopique en urologie ne sont pas différents de ceux de la chirurgie cœlioscopique conventionnelle. Il existe néanmoins deux problèmes spéciques. La situation rétropéritonéale du système urogénital permet une diffusion facile des gaz dans cet espace et dans les espaces contigus. [39] Lemphysème sous-cutané est donc plus fréquent et peut s’étendre plus largement à la tête et au cou ; il peut, par diffusion pharyngée, entraîner une détresse respiratoire postopératoire dans les cas les plus sévères. Malgré un remplissage correct, il existe souvent une oligurie peropératoire qui se corrige spontanément dans la période postopératoire immédiate. Laugmentation de la pression intra- abdominale est associée à une diminution du débit sanguin rénal, de la ltration glomérulaire et du débit urinaire. Le facteur principal est laugmentation de la pression veineuse rénale. Expérimentalement, [20] elle saccompagne dune diminution du débit sanguin rénal, du débit de ltration glomérulaire et du débit urinaire, ainsi que dune élévation de lactivité rénine plasmatique et de laldostérone et dune protéinurie. Ces modications disparaissent avec la baisse de la pression veineuse rénale. La compression du rein et laugmentation de la pression intraparenchymateuse ne produisent pas ces altérations de la fonction rénale. [19] Cependant, le risque de dégradation aiguë de la fonction rénale demeure minime au niveau de pression dinsufflation abdominale délivrée actuellement en chirurgie cœlioscopique. [57]

ÉVOLUTIONS

La chirurgie urologique par cœlioscopie est plus longue que la chirurgie conventionnelle. Dans une étude évaluant 120 patients consécutifs répartis en trois groupes de 40 patients, la durée moyenne dintervention diminue avec lapprentissage des opérateurs avec des durées respectives de 282, 247 et 231 minutes. [32] En 2000, pour Dunn et al. [21] les pertes sanguines peropératoires sont diminuées dans le cadre des néphrectomies (172 ml versus 451 ml). Il en est de même selon Guillonneau et al. [32] pour les prostatectomies. La diminution est proportionnelle à lexpérience de l’équipe chirurgicale, passant de 534 ml à 277 ml à lissue dune série de 120 patients. Dans la plupart des études, la durée dhospitalisation est diminuée ainsi que la douleur postopératoire et la quantité danalgésiques utilisée. [14, 21]

DOULEUR

Dans le cadre de la cœliochirurgie, les douleurs scapulaires postopératoires sont secondaires à linsufflation péritonéale qui provoque une irritation du nerf phrénique. Elles sont généralement

4

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 31/10/2010 par LAVIELLE VERONIQUE (252610)

Anesthésie-Réanimation

Anesthésie en chirurgie urologique de ladulte

36-592-A-10

tardives, survenant 8 heures après lintervention. Les douleurs dorigine mécanique dues à la pression dinsufflation et au débit de gaz nécessitent une exsufflation extrêmement soigneuse en n de cœlioscopie. Il semble quune analgésie multimodale, débutée une demi-heure avant la n de lintervention, associant anti- inammatoires non stéroïdiens (AINS), propacétamol, et morphine, soit justifiée. Cest dans ce cadre que linstillation ou linltration du site opératoire par des anesthésiques locaux devrait, comme en chirurgie gynécologique, trouver ses indications. [29]

Chirurgie du rein

Elle concerne la chirurgie des lésions cancéreuses du rein (néphrectomie totale et partielle), la cure des malformations (cure de jonction pyélo-urétérale) et le traitement de lithiases par voie endo-urologique.

CHIRURGIE PAR LOMBOTOMIE

Position et voie dabord (Fig. 1)

La lombotomie est la voie dabord de référence de la chirurgie du rein. Elle permet tous les gestes de la chirurgie rénale : calculs, chirurgie vasculaire, néphrectomies simples, cures de syndromes de la jonction pyélo-urétérale. Cette voie dabord pose des problèmes ventilatoires et circulatoires liés au décubitus latéral et au billot. La chirurgie du rein et de son pédicule peut également se faire par laparotomie avec abord antérieur transpéritonéal. Cette voie est

abord ant é rieur transp é riton é al. Cette voie est Figure 1 Position de

Figure 1

Position de lombotomie Position proclive (R. Couvelaire). a. Lomboto-

mie de la 11 e côte ; b. lombotomie de la 12 e côte ; c. lombotomie sous-costale.

réservée à la néphrectomie élargie pour cancer et pose des problèmes qui ne diffèrent en rien de ceux de la chirurgie digestive. Dans les masses tumorales importantes, il est parfois nécessaire dutiliser une thoraco-phréno-laparotomie au cours de laquelle une torsion est appliquée au buste. Le positionnement du malade en décubitus latéral doit saccompagner de la prévention soigneuse de toute compression nerveuse, de l’étirement du plexus brachial du membre supérieur non déclive et de la gêne au drainage veineux céphalique produit par les exions cervicales importantes. [16]

Retentissement ventilatoire de la lombotomie

La capacité résiduelle fonctionnelle pulmonaire (CRF) est modifiée par la posture. En décubitus latéral, la CRF augmente au niveau du poumon supérieur et diminue au niveau du poumon déclive. Ces réductions posturales de la CRF majorent denviron 20 % celles générées par linduction de lanesthésie. Cela entraîne des microatélectasies prédominantes dans les zones pulmonaires déclives, et une modication des rapports ventilation/perfusion

avec une augmentation de la différence alvéoloartérielle en oxygène.

Il convient d’être particulièrement vigilant chez les patients ayant

une augmentation du volume de fermeture : sujets âgés, sujets atteints dune affection pulmonaire chronique. Le rôle des microatélectasies dans la survenue des complications pulmonaires postopératoires nest cependant pas démontré. [55] Ces phénomènes imposent une surveillance clinique de la ventilation des deux poumons notamment lors de linstallation en décubitus latéral, la mesure de la saturation périphérique en oxygène et éventuellement ladjonction dune pression positive télé- expiratoire qui réduit limportance des troubles de ventilation des zones déclives du poumon sous anesthésie générale. [69] Si les phénomènes mécaniques liés à la posture favorisent la constitution daltérations pulmonaires et gazométriques per- et postopératoires, ils nen ont pas lexclusivité. Lexistence datélectasies observées au 2 e ou au 3 e jour postopératoire du côté de lincision de lombotomie souligne le rôle de la douleur et de linhibition de la toux dans la genèse de ces altérations respiratoires. [51] Néanmoins, une analgésie dexcellente qualité, notamment par les techniques danalgésie péridurale postopératoire, ninduit aucune réduction signicative de morbidité postopératoire.

Dans un autre registre, labord de la loge rénale expose aux effractions pleurales. Celles-ci, reconnues en peropératoire, seront traitées par suture de la brèche pleurale et exsufflation en n dintervention, éventuellement associée à la mise en place dun drainage aspiratif. Lexistence dun pneumothorax sera de toute façon systématiquement recherchée en postopératoire par la réalisation dune radiographie de thorax.

Retentissement circulatoire de la lombotomie

La modication de la répartition de la masse sanguine sous leffet des variations de pressions hydrostatiques lors des différentes postures contribue à déséquilibrer l’état hémodynamique du patient anesthésié, par séquestration du sang dans les zones déclives, à basse pression et haute capacitance. Il existe donc une diminution du retour veineux, qui retentit sur le débit cardiaque. Les effets propres de la posture sajoutent aux effets de la ventilation mécanique et des agents anesthésiques sur le cœur, les vaisseaux et les mécanismes physiologiques dadaptation à une diminution du retour veineux. [55] Ces modications seront surtout préoccupantes au moment du

passage en décubitus latéral, avec mise en place dun billot, chez un patient anesthésié, mais aussi le passage du décubitus latéral au décubitus dorsal en cas dhypovolémie, et devront faire lobjet dune surveillance attentive des paramètres hémodynamiques. Ces altérations hémodynamiques, notamment dans le cadre dune chirurgie potentiellement hémorragique, posent le problème du choix de la stratégie de monitorage hémodynamique périopératoire,

a fortiori chez des patients dont la fonction ventriculaire gauche,

5

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 31/10/2010 par LAVIELLE VERONIQUE (252610)

36-592-A-10

Anesthésie en chirurgie urologique de ladulte

Anesthésie-Réanimation

urologique de l ’ adulte Anesth é sie-R é animation B Figure 2 A. Installation du
B
B

Figure 2 A. Installation du patient. B. Louverture de lespace iliaque pour inclinaison du thorax ouvre la fenêtre de ponction.

évaluée en préopératoire, ne permet pas de compter sur des capacités dadaptation suffisantes. Dans ces cas (insuffisance ventriculaire gauche, insuffisance coronarienne, hypertension artérielle), lindication dune échocardiographie transœsophagienne, lorsquelle est possible, peut être justifiée. Ailleurs, on discutera lintérêt dun monitorage invasif par sonde de Swan-Ganz.

Retentissement rénal de la néphrectomie

Le retentissement fonctionnel rénal de la réduction néphronique représenté par une néphrectomie est fonction du degré préalable daltération de la fonction du rein malade. Si celui-ci est complètement détruit, le rein controlatéral a déjà fait lobjet dune adaptation et peu de modications sont à attendre en postopératoire. En revanche, lablation dun rein encore partiellement fonctionnel va saccompagner dune augmentation du débit sanguin rénal et du débit de ltration glomérulaire du côté du rein restant. [38] Ces phénomènes dadaptation apparaissent dès la première heure postopératoire et sont inhibés par ladministration dAINS suggérant le rôle physiologique dune augmentation de la production locale de prostaglandines. [34] Les phénomènes dhypertrophie compensatrice, qui diminuent avec l’âge, sont plus retardés et peuvent atteindre leur maximum après plusieurs mois. La capacité dadaptation du rein restant doit être prise en considération pour le choix dune attitude chirurgicale.

Néphrectomie partielle

Elle trouve son indication dans les tumeurs sur rein unique ou les petites tumeurs. Pour les tumeurs localisées, de moins de 4 cm, la néphrectomie partielle est un traitement curatif des cancers du rein. La morbidité à 30 jours est de 15 % pour la néphrectomie totale et de 16,2 % pour la néphrectomie partielle. Elle regroupe linsuffisance rénale aiguë postopératoire, linfection urinaire, les infections de paroi, le taux de transfusion sanguine, la durée de liléus postopératoire. Il ny a pas de différence signicative de mortalité à 30 jours entre les deux méthodes (2,1 % versus 0,6 %). La durée dhospitalisation est comparable dans les deux groupes. Seule la durée dintervention est modestement allongée pour la néphrectomie partielle (3,6 heures versus 3,4 heures). [17]

Stratégie anesthésique

Cette chirurgie nécessite une anesthésie générale pour des raisons de relâchement musculaire, de confort du patient et du chirurgien. La stratégie de lanesthésie et du monitorage peropératoire est fonction de la durée de lintervention et des envahissements locaux ou régionaux.

Cas particuliers

Les tumeurs rénales envahissant la veine cave et remontant jusqu’à loreillette justient la définition dune stratégie préopératoire. Sil existe un envahissement cave, dans 10 à 15 % des cas, une extension

6

à loreillette doit être suspectée, surtout si le thrombus remonte aux vaisseaux sus-hépatiques. Le risque dembolie pulmonaire peropératoire est réel et la circulation extracorporelle peut être indispensable. Ailleurs, la mise en place dun ltre cave temporaire doit être discutée sil existe un thrombus ottant pouvant migrer pendant la dissection chirurgicale. Les techniques danalgésie postopératoire de la chirurgie du haut appareil urinaire ne diffèrent pas de celles du bas appareil. Elles doivent permettre une kinésithérapie postopératoire précoce et de bonne qualité.

ABORD PERCUTANÉ DU REIN

Définitions

Il sagit de labord des cavités rénales par voie percutanée à laide dun endoscope, permettant lextraction de calculs rénaux ou de tumeurs urothéliales intrarénales en cas de rein unique. Cette intervention est réalisée sur un patient en décubitus ventral. Le temps néphroscopique se pratique avec une irrigation de soluté de glycine à 1,5 %. La perfusion des cavités excrétrices et lirrigation au temps néphroscopique peuvent provoquer des hyperpressions intrarénales pouvant atteindre 150 mmHg et induire une résorption du liquide dirrigation qui serait aussi fréquente et aussi importante que dans la chirurgie vésico-prostatique par voie endoscopique. [8, 12]

Stratégie anesthésique

La stratégie anesthésique employée pour cette chirurgie fait le plus souvent appel à lanesthésie générale en raison de la durée imprévisible du geste chirurgical, du décubitus ventral peu confortable et de la nécessité fréquente de faire précéder ce geste dune endoscopie urétérale par voie basse (Fig. 2).

Hémorragie

Pendant la période postopératoire, la surveillance des drainages urinaires, et tout particulièrement de la sonde ou des sondes de néphrostomie, est fondamentale. Elles sont normalement laissées en place 24 à 48 heures. Le drainage percutané du rein provoque une hématurie. Le patient peut également extérioriser une hémorragie par la sonde de néphrostomie. Il peut sagir dune plaie artérielle ou veineuse, intrarénale ou sur le trajet de la dilatation. Ces hémorragies nécessitent de clamper la sonde de néphrostomie, de surveiller cliniquement (pouls, pression artérielle) et biologiquement (NFS, hématocrite) le patient. Ce clampage de quelques heures permet lhémostase des plaies veineuses par compression. La persistance de lhémorragie après déclampage signe une plaie artérielle. Dans ce cas, lartériographie permet de préciser la nature des lésions et de juger de la possibilité dune embolisation sélective ou de lindication dune reprise chirurgicale pour hémostase. [31] Une déglobulisation isolée peut être le témoin dun hématome rétropéritonéal à surveiller cliniquement et biologiquement par des mesures régulières de lhématocrite. Les données de l’échographie

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 31/10/2010 par LAVIELLE VERONIQUE (252610)

Anesthésie-Réanimation

Anesthésie en chirurgie urologique de ladulte

36-592-A-10

et du scanner abdominal permettront dapprécier son extension, son évolution, et de poser lindication rare dun abord chirurgical pour hémostase.

LITHOTRITIE

Introduites depuis 1980, les techniques de fragmentation percutanée des lithiases urinaires ont considérablement évolué au cours de la dernière décennie. Cette évolution sest accompagnée dune modication sensible des exigences analgésiques. La génération des lithotripteurs électro-hydrauliques (type Dornier), qui imposait limmersion des patients, a été suivie par les lithotripteurs piézo- électriques et électromagnétiques qui ne la nécessitent pas.

Problèmes électrocardiographiques

La prévention des troubles du rythme supraventriculaires nécessite que les ondes de choc soient synchronisées avec lECG et soient délivrées 83 ms après le début de londe R en période réfractaire. Malgré ces améliorations, les troubles du rythme supraventriculaire persistent chez environ 10 % des patients. Dans la majorité des cas, ils régressent spontanément à larrêt des ondes de choc. [66]

Stratégie anesthésique

La modication des caractéristiques de londe de choc apportée par les nouveaux lithotripteurs permet, dans la majorité des cas et selon la topographie du calcul, de réaliser les séances de lithotritie sous prémédication ou sédation légère, associant un hypnotique à un morphinique de courte durée daction.

Complications

Cette technique de traitement des lithiases urinaires expose à des complications postopératoires. Les coliques néphrétiques sont très fréquentes au cours de l’évacuation des fragments de calcul et nécessitent, outre lanalgésie postopératoire, AINS et antispasmodiques. Les hématuries sont pratiquement constantes et des hématomes sous-capsulaires du rein avec hypertension artérielle ont été décrits. [15] Enn, en cas durines ou de calculs infectés persistant malgré un traitement adapté, des bactériémies ont été rapportées et justient un encadrement du geste par une antibiothérapie adaptée.

Chirurgie vésicoprostatique

La chirurgie vésicoprostatique comprend la chirurgie à ciel ouvert avec abord rétropubien ou périnéal de la zone opératoire, la chirurgie endoscopique de la prostate ou de la tumeur vésicale et, plus récemment, le développement de techniques cœlioscopiques de chirurgie de la prostate. La majorité de ces gestes ont en commun le fait quils sont effectués dans la position dite de Trendelenburg.

CHIRURGIE DE LA PROSTATE

Position de Trendelenburg

Lexposition du col vésical et de la loge prostatique nécessite la mise en position proclive de 15 à 20°. Sur le plan cardiovasculaire, cette position saccompagne dune redistribution du volume sanguin au prot du compartiment central, dune augmentation des pressions de remplissage et du débit cardiaque. Chez les patients dont la fonction ventriculaire gauche est altérée, ces facteurs peuvent être responsables dune mauvaise tolérance respiratoire par surcharge pulmonaire et exceptionnellement dun œdème aigu du poumon. Cette position va saccompagner également de modications respiratoires avec majoration des contraintes mécaniques exercées par le compartiment abdominal sur lappareil respiratoire, entraînant une baisse de la CRF et une majoration des inégalités des rapports ventilation/perfusion. [16]

galit é s des rapports ventilation/perfusion. [ 1 6 ] Installation d ’ un malade pour

Installation dun malade pour prostatocystectomie afin d’ouvrir l’angle

promonto-sus-pubien. Le billot est placé de telle manière que l’articulation sacro-iliaque soit soulevée : la traction exercée par le poids des membres inférieurs favorise la muta- tion de l’os iliaque sur le sacrum qui verticalise la face postérieure du pubis.

Figure 3

Ces deux conséquences de la position opératoire du malade justient que, chez les patients avec des antécédents cardiovasculaires ou qui sont bronchopathes chroniques, lanesthésie générale soit choisie, de préférence, avec une surveillance des paramètres hémodynamiques.

Prostatectomie pour cancer

Le traitement du cancer de la prostate peut recourir soit à la chirurgie, soit à la radiothérapie. La chirurgie sadresse à des formes localisées : T1 ou T2, N0 et M0, ou intracapsulaire qui sont les seules accessibles à un traitement curatif.

Voie rétropubienne

La abilité des résultats à long terme, une détection facile des récidives, une morbidité faible et une mortalité périopératoire quasi nulle en font la technique de référence. Lintervention se pratique le plus souvent sous anesthésie générale, plus confortable, mais elle peut être compatible avec une anesthésie locorégionale de niveau D10. Le patient est placé en décubitus dorsal et en hyperlordose (Fig. 3). Lincision cutanée est strictement sous-ombilicale, et la voie dabord exclusivement sous-péritonéale. Le premier temps opératoire consiste en un curage ganglionnaire obturateur, carcinologiquement obligatoire. Le second temps, potentiellement plus hémorragique, correspond à une dissection de la prostate qui vise à préserver les bandelettes neurovasculaires an de diminuer le risque de dysérections postopératoires. [52]

Prostatectomie périnéale

Variante de la technique précédente, elle en diffère par la voie dabord, périnéale, et la position, gynécologique ; par ailleurs, elle ne permet pas deffectuer de curage ganglionnaire.

Prostatectomie cœlioscopique

Cette technique reproduit la prostatovésiculectomie par voie rétropubienne. [52]

Radiothérapie locale

La curiethérapie in situ est une technique récente, en cours d’évaluation en France, qui représente une alternative à la radiothérapie conventionnelle. Elle consiste en limplantation de grains radioactifs dans la prostate sous contrôle échographique endorectal. Celui-ci permet une bonne abilité du positionnement des grains et une homogénéité de la délivrance de lirradiation de la prostate dont au moins 90 % doivent recevoir 140 grays. Le patient est en position gynécologique, la technique anesthésique pouvant être aussi bien une anesthésie générale quune anesthésie locorégionale, le seul impératif étant une parfaite immobilité peropératoire.

Adénomectomie prostatique par taille vésicale

Elle trouve son indication dans lhypertrophie bénigne de la prostate, symptomatique, avec adénome de taille importante. Elle consiste en lexérèse par voie transvésicale de ladénome en laissant en place la coque externe.

7

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 31/10/2010 par LAVIELLE VERONIQUE (252610)

36-592-A-10

Anesthésie en chirurgie urologique de ladulte

Anesthésie-Réanimation

Ladénomectomie prostatique est réalisée en général sous rachianesthésie dont le niveau supérieur danalgésie doit atteindre D10. Lexistence dune insuffisance respiratoire chronique sévère doit être prise en considération pour le choix de la stratégie anesthésique, associant anesthésie générale et ventilation assistée.

CYSTOPROSTATECTOMIE

Cest la chirurgie vésicale pour cancer. Il peut sagir dune cystectomie simple ou dune cystoprostatectomie avec ou sans reconstruction vésicale. Cette chirurgie saccompagne dun curage ganglionnaire, elle est longue, douloureuse et souvent hémorragique du fait de lenvahissement locorégional.

Problèmes métaboliques des plasties urodigestives

Le retentissement métabolique des plasties urodigestives est la conséquence des propriétés physiologiques de transfert deau et d’électrolytes au niveau des muqueuses intestinales. Lutilisation dune partie du tractus digestif comme plastie urinaire va entraîner des perturbations métaboliques dautant plus importantes que cette plastie sert de réservoir avec une stagnation des urines. Dans les urétéro-sigmoïdostomies (type Coffey), un syndrome dacidose métabolique hyperchlorémique est fréquent (80 % des cas) [45] et relève dune perte de bicarbonates de sodium. Le traitement prophylactique de ces désordres comprend ladministration chronique de sodium, de potassium et de bicarbonates (eau de Vichy). Les dérivations urétéro-iléo-cutanées (type Bricker) saccompagnent dans 2 à 16 % des cas des mêmes anomalies métaboliques lorsquil existe un obstacle mécanique à l’évacuation des urines. Enn, les entérocystoplasties (type Camey) ne donnent pratiquement plus danomalies métaboliques. [61] Une diurèse efficace est nécessaire pour permettre l’évacuation du mucus de la plastie, an de prévenir lobstruction des sondes.

Problèmes digestifs

Les plasties urodigestives exposent aux mêmes problèmes diléus postopératoire que la chirurgie intrapéritonéale, et nécessitent la mise en place dune aspiration gastrique efficace en per- et postopératoire immédiat. La sonde daspiration nasogastrique est maintenue en place jusqu’à la reprise du transit intestinal. Par ailleurs, ces techniques justient une préparation intestinale (lavements évacuateurs).

Stratégie anesthésique

La cystectomie et la prostatectomie pour cancer sont des interventions longues et douloureuses. Linformation préopératoire du patient lors de la consultation danesthésie permet dexpliquer les différentes modalités de prise en charge de la douleur postopératoire ainsi que les méthodes d’évaluation, échelle visuelle analogique par exemple. La prise en charge peropératoire de la douleur conduit à un meilleur contrôle de lanalgésie postopératoire. La stratégie de lanalgésie postopératoire ne diffère pas, pour la cystoprostatectomie, de celle de la chirurgie abdominale sous mésocolique. Elle fait appel le plus souvent à lanalgésie balancée qui associe les AINS qui limitent la production de prostaglandines, les anesthésiques locaux qui agissent sur les bres nerveuses périphériques, et les morphiniques par voie intraveineuse, administrés à laide dune pompe par le malade lui-même (patient controlled analgesia [PCA]). [23] Les contre-indications des AINS (antécédents de maladie ulcéreuse, insuffisance rénale évolutive connue, association à des anticoagulants efficaces), la posologie, la durée de traitement (inférieure à 2 jours pour la voie intraveineuse) doivent être respectées. Lanalgésie balancée doit être évaluée en termes bénéfice/risque pour retenir les avantages dune association analgésique sans oublier le surcoût et les risques potentiels. Lanalgésie péridurale utilisant les associations anesthésiques locaux-morphiniques procure une analgésie supérieure aux analgésiques par voie systémique, surtout en cas de mouvements

8

(toux, kinésithérapie). Les anesthésiques locaux nécessitent une surveillance hémodynamique, à la recherche dhypotension, le risque principal de la morphine étant la dépression respiratoire retardée. Ce risque justie en France actuellement une surveillance en soins intensifs de 12 à 24 heures après une injection de morphine par voie rachidienne.

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

Position gynécologique

Elle concerne la chirurgie du bas appareil urinaire : résection transurétrale dadénome prostatique, résection de tumeur de vessie, montée de sonde urétérale, urétéroscopie, ou urétéro-pyélographie rétrograde. La mise en position gynécologique saccompagne dune augmentation du retour veineux et peut masquer une hypotension sous anesthésie. De même, en n dintervention, la surveillance hémodynamique doit être accrue lors de la mise en décubitus dorsal, surtout si le patient est sous anesthésie locorégionale. Chez les patients insuffisants respiratoires chroniques, une analgésie ne dépassant pas D10 est habituellement bien tolérée mais la paralysie plus ou moins importante des muscles abdominaux peut induire, si le geste chirurgical se prolonge, une inefficacité de la toux et un encombrement bronchique, facteur de décompensation dun état respiratoire précaire. Les patients obèses en ventilation spontanée peuvent ne pas supporter cette position.

Résection transurétrale de prostate (RTUP)

La RTUP est un des traitements chirurgicaux de lhypertrophie bénigne de la prostate et consiste en une électrorésection endoscopique. Elle est pratiquée dans une gamme d’âges de plus en plus large. Sa mortalité, inférieure à 0,5 % actuellement dans le premier mois postopératoire, est en rapport dans 70 % des cas avec une complication cardiovasculaire et dans moins de 10 % des cas avec une complication infectieuse à point de départ urinaire. [18] Dans une telle population, les pathologies intriquées, cardiovasculaires, respiratoires, rénales et les atteintes des fonctions supérieures doivent faire lobjet dune évaluation rigoureuse pour le choix de lanesthésie. Le saignement est un événement per- et postopératoire inévitable dans la RTUP. Daprès la littérature, la transfusion sanguine est souvent nécessaire et peut atteindre jusqu’à 45 % des cas. [47] Dans une étude britannique de 1999, [9] portant sur 27 000 RTUP, les pertes sanguines sont évaluées en moyenne à 693 ml (de 60 à 2 554 ml), avec un taux de transfusion des patients de 13 %. Les pertes sanguines peropératoires sont corrélées au poids de prostate réséquée et à la durée de la résection. [47] Les pertes sanguines postopératoires sont corrélées avec les facteurs de risque préopératoires : prise danticoagulant, daspirine, troubles de lagrégabilité plaquettaire. [47] Une hémostase chirurgicale précise, un lavage vésical continu postopératoire et un décaillotage soigneux en cas de saignement abondant sont indispensables pour diminuer limportance de lhémorragie. En cas de persistance dun saignement important, la reprise chirurgicale au bloc opératoire pour hémostase, par voie endoscopique ou à ciel ouvert, doit être précoce pour diminuer lincidence de la transfusion sanguine. [47] La surveillance des pertes sanguines en peropératoire est difficile au cours de la RTUP. En effet, du fait de lirrigation continue, il est pratiquement impossible de comptabiliser avec précision les pertes, de faire le bilan des entrées et des sorties. Cest la surveillance du taux dhémoglobine en peropératoire et en postopératoire qui permet de mesurer le saignement et dajuster au mieux la transfusion.

« TURP syndrome »

Définition Cest lensemble des manifestations cliniques liées au passage de liquide dirrigation dans la circulation systémique entraînant secondairement une hyperhydratation intracellulaire.

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 31/10/2010 par LAVIELLE VERONIQUE (252610)

Anesthésie-Réanimation

Anesthésie en chirurgie urologique de ladulte

36-592-A-10

La RTUP utilise une solution dirrigation à base de glycocolle 1,5 % qui a, depuis 1998, en France, le statut réglementaire de dispositif médical. Compte tenu dincidents graves liés à lutilisation de ces produits et après avis de la Commission nationale de matériovigilance, ces précautions ont fait l