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ANAMNSIS CLNICA
(Adulto)
N de historia
: __________________
: __________________
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Sexo
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Grado de instruccin
: _____________________________________________________________
Filiacin Religiosa
: _____________________________________________________________
Estado Civil
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Telfono
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Tipo de vivienda
: _____________________________________________________________
Condiciones de vida
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Nombre y Apellidos:
Edad:
Grado de
Instruccin:
Ocupacin:
Padre:
Madre:
Hermanos(as):
Quin lo refiri?_____________________________________________________________________________
2.
Debido a que:_______________________________________________________________________________
3.
Motivo de consulta:
4.
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
5.
6.
Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
7.
8.
Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9.
GENOGRAMA
_____________________________________________________________
III. HISTORIA MDICA:
A) ANTECEDENTES PSICOLGICOS/PSIQUITRICOS PERSONALES
Estado de salud actual_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Principales enfermedades. Medicamentos consumidos: ______________________________________________________
Nro. de Hospitalizaciones Mdicas: _______ Nombre de la Clnica: ___________________________________________
Motivo (s): ________________________________________________________________________________________
, convulsiones
, mareos
. Qu edad
realizados
(neurolgico,
audiolgico,
psiquitrico,
psicolgico
otros).
Resultados___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Problemas de visin
Problemas Audicin
Cul?________________________________
Cul? ______________________________
Ha necesitado evaluacin:
Psicolgica:
Neurolgica:
Psiquitrica:
Psicopedaggica:
_____________________________________________________________
B)
Sntomas: ________________________________________________________________________________________
Eventos donde se observa: ____________________________________________________________________________
Tiempo de sndrome
Forma de inicio
Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cules, las dosis, horarios y
mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza):
___________________________________________________________________________________________________
PRE NATAL
Fue planificado
Tipo de control (mdico
o deseado
, partera
, emprico
_____________________________________________________________
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos X.
____________________________________________________________________________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
____________________________________________________________________________________________________
Prdidas?
2.
Causas: _____________________________________________________________________________
PERI NATAL
Parto: normal
, cesrea
, con desgarramiento
o inducido
. Por qu?
____________________________________________________________________________________________________
, general
, Vacum
, etc
Por qu?____________________________________________________________________________________________
Llanto al nacer
, coloracin
o incubadora
? Por cunto
tiempo?______________________________________________________________________________________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP_________ MAM_________
3.
POST NATAL
4.
Edades Para:
Levantar la cabeza: _________ , Sentarse (sin ayuda): _________ , Gatear: _________ , Pararse (sin ayuda): _________ ,
Caminar: _________ , Control de Esfnter: _________ .
_____________________________________________________________
Habilidades para correr: _________ , Saltar: _________ , Pararse sobre un pie: _________ , Desplazarse saltando sobre
un pie: _________ .
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
5.
Edades Para:
Decir las primeras palabras: _________ , Decir Frases: _________ , Decir Oraciones: _________ , Hablar espontneamente:
_________ , Comprender instrucciones: _________ .
9. ADOLESCENCIA (13-17aos):___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Amistad: ____________________________________________________________________________
Religin: ____________________________________________________________________________
Cambios Corporales: __________________________________________________________________
Reaccin frente a los cambios: ___________________________________________________________
Actualmente: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
V. ESFERA EMOCIONAL
A) SENTIMIENTOS:
Principales temores: ____________________________________________________________________________________
Se encuentra a menudo triste sin saber por qu o alguna vez ha pensado que no vale la pena seguir viviendo?
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
B) ASPIRACIONES:
2 metas planeadas (largo/corto plazo: 1c/u):
-Corto Plazo: ________________________________________________________________________________________
-Largo Plazo: __________________________________________________________________________________________
C) VIDA SOCIAL:
Hace amigos con facilidad? __________________________________________________________________________
Los mantiene? ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Cmo se siente en relaciones sociales? __________________________________________________________________
Grupos a los que pertenece: ____________________________________________________________________________
Se considera: Lder: ____; Sumiso: ____; Rebelde: ____
Rechazo en los grupos: ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
, vergenza
, indiferencia
, aceptacin
, preocupacin
Cambios:
aislarlo
dejarlo
con
el
grupo,
exigirle
un
comportamiento
similar,
mayor
atencin,
sobreproteccin._______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Madre: ______________________________________________________________________________________________
Padre: _____________________________________________________________________________________________
Hermanos: ___________________________________________________________________________________________
Otros familiares: _______________________________________________________________________________________
Amigos: ___________________________________________________________________________________________
Pareja: ______________________________________________________________________________________________
Estructura y dinmica familiar: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
SUEO
________________________________________
Temores nocturnos.
Cuando est dormido: habla
grita
se mueve
transpira
NO
camina
_____________________________________________________________
Cules son sus rutinas especiales para dormir?: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.
ALIMENTACIN
3.
EJERCICIO
4.
ESTUDIO
5.
INDEPENDENCIA PERSONAL
Ayuda en casa
____________________________________________________________________________________________________
Realiza por s mismo sus propios cuidados? (vestirse, lavar, planchar, etc.) ______________________________________
Posee actividades Extracurriculares?_____ Cules?: _______________________________________________________
Qu actividad diaria acostumbra a realizar?: _______________________________________________________________
En qu se entretiene?_______________________________________________________________________________
Cuntas tiempo le dedica a tal actividad?_______________________
Cul es su hobbie; cuanto tiempo le dedica?: ______________________________________________________________
Qu le gustara hacer con frecuencia? ____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________
VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
Se come las uas?
SI
NO
SI
NO
Se muerde el labio?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Problemas de alimentacin
, sueo
, concentracin
Otros.______________________________________________________________________________________________
Sensaciones fsicas:
Dolores de Cabeza ___ Temblores ___ Desmayos___ Mareos___ Palpitaciones____ Tensin___
visuales ___ Fatiga___ Me pongo rojo____
Tics ___
Trastornos
Por qu?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________
Observ dificultades en el aprendizaje?
matemticas:__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Repitencias
X. ANTECEDENTES FAMILIARES
Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias,
convulsiones, retardo mental, suicidios, otros).____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cannabis: No___
Cocana: No___
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_____________________________________________________________
Inhalantes: No___
Nicotina: No___
Opioide y sedantes: No___ Por qu? ________________________ Si___ Cada cunto? __________________
Hipnticos y ansiolticos: No___ Por qu?____________________
IMPRESIN DIAGNSTICA
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
RECOMENDACIONES
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Nmero de Sesiones:_____
1era:
2da:
3era:
4ta:
/
/
/
/
Duracin:____________________ .
/
Duracin:___________________ .
Duracin:___________________ .
Duracin:____________________ .
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