HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA
CENTRO REGIONAL DE REFERENCIA DE GASTROENTEROLOGIA, ENDOSCOPIA Y HEPATOLOGIA

DRA. MARIA INES RUIZ SOLER

ADJUNTO DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA HUM. POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGIA

LOS VIRUS POSEEN UNA ESTRUCTURA SIMPLE CONSTITUIDA POR ESTUCHES Y ENVOLTURAS QUE PROTEGEN AL GENOMA VIRAL

ENVOLTURA O SUPERFICIE

CPSIDE O CORE

LAS CUBIERTA PROTECTORA DE LOS VIRUS, DE NATURALEZA PROTEICA, TIENEN PROPIEDADES ANTIGNICAS Y GENERAN LA APARICIN DE ANTICUERPOS
ANTICUERPOS CLASE IgM - INFECCIN AGUDA, RECIENTE - TEMPORALES: SEMANAS A POCOS MESES ANTICUERPOS CLASE IgG - INFECCIN PASADA - ANTICUERPOS DE MEMORIA, PERMANENTES

LA INFORMACIN GENTICA QUE PERMITE AL VIRUS FUNCIONAR PUEDE ESTAR CONTENIDA EN ADN O EN ARN

Virus mutantes resistentes

Los virus se multiplican muy rpido Al replicar el cido nucleico (ADN o ARN) se producen errores de transcripcin y se generan mutantes

La Presin de seleccin (tratamiento antiviral,sistema inmunolgico,etc) elimina mayora de mutantes pero sobreviven los que presenten alguna ventaja evolutiva

UNA MISMA ESPECIE VIRAL (POR EJEMPLO EL VIRUS C) CONTIENE CEPAS QUE TIENEN VARIACIONES ESTABLES EN SU GENOMA : GENOTIPOS

VIRUS B Y C SE RECONOCEN 6 GENOTIPOS: UTIL PARA PLANIFICAR Y PREDECIR RESPUESTA A TRATAMIENTO ANTIVIRAL GENOTIPOS VIRUS B : A, B ,C ,D, F , H

PARA REPLICARSE LOS VIRUS DEBEN INVADIR UNA CLULA Y UTILIZAR DIVERSOS MECANISMOS CELULARES PARA SU PROPIO PROVECHO

LOS VIRUS DE LAS HEPATITIS SE REPLICAN EN LA CLULA INVADIDA SIN LESIONARLA

LA LESIN HEPTICA NO LA OCASIONA DIRECTAMENTE EL VIRUS LA PROVOCA EL SISTEMA INMUNOLGICO DEL PROPIO ORGANISMO AL DESTRUIR LOS

HEPATOCITOS INFECTADOS

(NICO MODO DE ERRADICAR AL AGENTE INVASOR INTEGRADO EN SU INTERIOR)

vs

EN HEPATITIS CRNICAS EL VIRUS PERSISTE INDEF. EN EL ORGANISMO: INHIBIENDO AL SISTEMA INMUNOLGICO ENGANDOLO AL MUTAR CAMBIANDO SU ESTRUCTURA ANTIGNICA

Virus hepatotrpicos

A
vacuna

C
infeccin crnica

E
vacuna en investigacin

OTROS AGENTES
CYTOMEGALOVIRUS EPSTEIN BARR HERPES SIMPLE VARICELA REOVIRUS PAROTIDITIS. FIEBRE AMARILLA. COXSACKIE B. ECHOVIRUS. ADENOVIRUS. RUBEOLA. FIEBRE Q. Y MONTAA ROCOSA. LEPTOSPIROSIS SIFILIS. TOXOPLASMOSIS.

E.E.U.U

VENEZUELA

SON LA CONSECUENCIA DE LA LESIN Y DESTRUCCIN DE LOS HEPATOCITOS INFECTADOS LA ELEVACIN DE LAS TRANSAMINASAS REFLEJA LA SALIDA DEL CONTENIDO CELULAR DE LOS HEPATOCITOS QUE MUEREN POR NECROSIS

EN HEPATITIS AGUDA SE ELEVAN 10 VECES > VN

El hgado tiene inmensa capacidad regenerativa --> En la mayora de los casos se recupera por completo.

Si no tiene tiempo suficiente para regenerarse--> NECROSIS MASIVA HEPATITIS FULMINANTE

LAS MANIFESTACIONES CLNICAS Y LAS ALTERACIONES DE LABORATORIO SON SIMILARES Y NO PERMITEN DIFERENCIAR CON CERTEZA EL TIPO DE VIRUS INVOLUCRADO

MALESTAR GENERAL

HIPOREXIA
CANSANCIO - ASTENIA COLURIA - ICTERICIA

ELEVACIN IMPORTANTE DE TRANSAMINASAS: EN FASE AGUDA MILES DE UNIDADES

PARA ESTABLECER LA ETIOLOGA ES NECESARIO RECURRIR A LOS MARCADORES VIRALES

VIRUS / MARCADORES Dx. VHA (antiVHA IgM - IgG) VHB (HBsAg antiHBc) VHC (antiVHC) VHD (antiVHD) VHE (antiVHE) VHF VHG TTV / SEN -V (RELACON CON HIGADO
AUN NO CLARA)

MODO TRANSMISION FECAL - ORAL SEXUAL-VERTIC-PAREN. PARENTERAL PARENTERAL FECAL ORAL FECAL ORAL PARENT-DROGAS-vertical

PREVALENCIA VHA ALTA INTERMEDIA BAJA MUY BAJA

Hepatitis A: virus en las heces

SECUENCIA DE EVENTOS
SINTOMAS ALT

BILIRRUBINA

VHA - FECAL

IgG Anti - VHA

IgM Anti - VHA

MESES DESPUES EXPOSICION

HEPATITIS AGUDA A

HEPATITIS COLESTATICA

99%

HEPATITIS PROLONGADA

RECAIDA 2-18%

HEPATITIS FULMINANTE <1%

RECUPERACION

MUERTE

 EVITAR FACTORES DE RIESGO CONOCER MECANISMOS DE TRANSMISIN INMUNOPROFILAXIS (ANTICUERPOS) - PASIVA (GAMMAGLOBULINA) - ACTIVA (VACUNA)

Inmunoprofilaxis
Pasiva: gammaglobulina
- anticuerpos ajenos prestados

- proteccin inmediata pero duracin corta (semanas)

Activa: vacunas
- anticuerpos propios - duracin indefinida (refuerzos) - proteccin tarda en aparecer (semanas)

VACUNA
INACTIVADA (HAVRIX VAQTA).* VIRUS VIVO ATENUADO.**
SEGURAS E INMUNOGENICAS

RECOMBINANTE

* ANDRE FE, ** SJOGREN MH, VACCINE 1992

2 BILL. HVB INFECCIONES EN EL MUNDO 15- 40%CRONICIDAD EVOLUCIONA A CIRROSIS CAUSA IMPORTANTE DE MORBI-MORTALIDAD Y TRANSPLANTE

www.who.int

RESPUESTA TTO DEPENDE DE RESPUESTA DEL HUESPED

>8% 2-8% <2%

AgHBs

Hepatitis B: transmisin - riesgos

Vertical (madre a hijo) / perinatal +++ Sexual +++ Uso parenteral de drogas +++ Pinchazo accidental, contacto fluidos org. +++ Proced. mdico-odontolgico-estticos ++ Intrafamiliar (primeros 5 aos) +

Administracin de sangre o derivados +

WHO HEPATITIS B Julio 2012

27% 10%

20%

40%

3%

HBV DNA

HBeAg

Anti-HBe
Anti-HBc

Anti-HBs

HBsAg

Anti-HBc IgM

2 4 6 MESES SEMANAS POST EXPOSICION

AOS

HBV DNA HBeAg SECUENCIA DE EVENTOS Anti-HBe

HBsAg
Anti-HBc IgG

Anti-HBc IgM

Meses

Aos

SEMANAS POST EXPOSICION

FASES DE LA INFECCION VHB. CUANDO DEBEMOS TRATAR?

HBeAg Anti-HBe HBV DNA

ALT

Immune tolerant

Immune clearance HBeAg +ve CHB

Inactive CHB

Reactivation HBeAg ve CHB

?
Lok et al. Arch Intern Med 2006

HEPATITIS B

HISTORIA NATURAL 4 FASES

I INMUNOTOLERANCIA: INFECCION EN EL NACIMIENTO AgHBe (+) HBV DNA MUY ELEVADO TRANSAMINASAS NORMALES HISTOLOGIA NORMAL II HEPATITIS CRONICA Age (+) : AgHBe (+) HBVDNA MUY ELEVADO O FLUCTUANTE TRANSAMINASAS ELEVADAS HISTOLOGIA: GRADOS VARIABLES DE INFLAMACION
ACTA LATINOAMERICANA VOL 37/N3, SET 2007

HEPATITIS B

HISTORIA NATURAL 4 FASES

III PORTADOR INACTIVO: AgHBe (-) HBV DNA BAJO (<104 COPIAS /ML) TRANSAMINASAS NORMALES HISTOLOGIA: INFLAMATORIA (PUEDE OBSERVARSE FIBROSIS O CIRROSIS) IV HEPATITIS CRONICA AgHBe (-) AgHBe (-) HBVDNA MUY ELEVADO O INTERMITENTE TRANSAMINASAS ELEVADAS O FLUCTUANTES HISTOLOGIA: ACTIVIDAD NECROINFLAMATORIA
ACTA LATINOAMERICANA VOL 37/N3, SET 2007

HEPATITIS B RESUELTA
AgHBs NEGATIVO (DESPUES DE UNA INFECCION AGUDA O CRONICA) ANTIHBc (+) ANTIHBs (+) O (-) ALT NORMAL NO ACTIVIDAD INFLAMATORIA

INFECCION HBV OCULTA

HBV DNA (+) cccADN AgHBs (-) (CON O SIN MARCADORES DE INFECCION PREVIA)

REACTIVACION HEPATITIS B
REACTIVACION NECROINFLAMATORIA EN PORTADOR INACTIVO HEPATITIS B RESUELTA
ACTA LATINOAMERICANA VOL 37/N3, SET 2007

Recuperacin 95% Hepatitis Aguda

Hepatitis Subclinica

Hepatitis Fulminante
1%

Muerte

INFECCIN AGUDA

Infeccin Crnica
4%

Infection Cronica VHB

Portador inactivo

Hepatitis Crnica

Cirrosis HCC

MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS
< 10%
RASH GLOMERULO NEFRITIS

ARTRITIS

VASCULITIS

EDEMA ANGIONEUROTICO

INTERFERON / INTERFERON PEGILADO ANALOGOS NUCLEOSIDOS (tidos)

- LAMIVUDINE * - TELVIVUDINE * - ADEFOVIR* - ENTECAVIR * - TENOFOVIR * - FANCICLOVIR - EMTRICITABINE (FTC) - CLEVUDINE - L-DEOXYTHYMIDINE * APROBADAS Y DISPONIBLES

MANEJO FUTURO (COMBINACIONES)

* Aprobados FDA

POR QUE ES IMPORTANTE EL DIAGNOSTICO?

CAMPAA Dile NO al cncer de hgado!!!

Vacuna contra la hepatitis B a quin vacunar?

Todos los recin nacidos Adolescentes susceptibles (todos)

Adultos susceptibles y factor de riesgo (todos?)

Personal de salud - policas - bomberos, etc

Pacientes con hepatopata crnica

Nuevas recomendaciones para despistaje :

Determinar AgsHB y antiHBc

PROBLEMA SUBDIAGNOSTICADO

- Personas nacidas en pases de prevalencia de Ags (+) mayor de 2%.

- Personas no vacunadas en la infancia - Personas con ALT/AST elevadas causa desconocida - Personas que requieran terapia inmunosupresora (QT, Transpante, reumatologia gastroenterologia) - Pacientes con Hepatopatia cronica
Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8);1-20. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5708a1.htm

CAUSA MAS FRECUENTE DE HEPATITIS CRNICA. 4 MILLONES DE AMERICANOS 170 MILLONES EN EL MUNDO INFECTADOS. EVOLUCIONA A CIRROSIS Y HEPATOCARCINOMA.

INDICACIN MAS FRECUENTE DE TRANSPLANTE HEPTICO.

Wasley A, Alter MJ. Semin Liver Dis 2000;20(1):1-16

HEPATITIS VIRAL C. DIAGNOSTICO

ESTRUCTURAL
Nucleocapside Matrix
Cubierta

NO ESTRUCTURAL
Proteasa Replicasa

C M P E N N N N N c22 c33 5-1-1 7 S1 S2 S3 S4 S c100 5

HCV Ab pos (%) 10 to 20 5 to 10 2 to 5 1 to 2 0 to 1

15% AUTOLIMITADA)

(85%)
INFECCIN CRNICA

CRIOGLOBULINEMIA CALIDAD VIDA TIROIDE FATIGA CRNICA

(20%)
CIRROSIS

SEXO MASC. EDAD INFECCIN ALCOHOL HVB HIV

HCC (4%)

DECOMPENSACIN (6%)

MUERTE (3.6%)
Modified from Di Bisceglie, Hepatology 2010

TRANSFUSIONES (ANTES DE 1990)

FACTORES DE RIESGO PARA HVC

USO DE DROGAS EV

HEMODILISIS

TRANSMISIN PARENTERAL ANTES DE PRECAUCIONES UNIVERSALES

HEPATITIS VIRAL C. DIAGNOSTICO

PRESENCIA DE SNTOMAS - SIGNOS

CANSANCIO INEXPLICABLE FATIGA CRNICA DISCONFORT EN HD HALLAZGOS FSICOS DE ENF. HEPTICA CRNICA (ICTERICIA, TELANGECTACIAS, ERITEMA PALMAR, HEPATOESPLENOMEGALIA)

ASINTOMTICOS
ELEVACIN PERSISTENTE DE ALT/AST REFERIDOS POR BANCO DE SANGRE ANTI VHC (ELISA) POSITIVOS.

1000

RNA VHC positivo

800

Anti-VHC ALT
(IU/L) 400 600

Sntomas

200
0 0 2 4 6 8 10 12 24 1 2 3 4 5 6 7
Normal ALT

Semanas

Meses

PEG-IFN 2b/2a 48 Sem IFN 48 Sem IFN 24 Sem

IFN2b +Ribavirin 48 Sem

PEGIFN2b/a Riba PEG-IFN peso/dosis 2b/2a Ribavirin 61% todos

PEG IFN+Riba+poli merasas

71%

54%-56%

41%

RVS 82% GENOTIPO 2 - 3

25%-39%

15%-22%

8%-12%

ARN

envoltura

cpside o core

GAMMA GLOBULINA NO PROTEJE

NO HAY VACUNA

EVITAR RIESGOS DE TRANSMISIN

HEPATITIS VIRAL
CONCLUSIONES
1. Virus A y E: Infeccin aguda autolimitada. 2. Virus B-C-D: Pueden evolucionar a la cronicidad. 3. Manifestaciones clnicas similares, se requieren marcadores serolgicos para el Dx. 4. Prevalencia : - Hep.A: alta - Hep.B: intermedia - Hep.C: baja 5. Evolucin: - Hep.A: 99% se recupera. No cronicidad - Hep.B: 95% se recupera. 5% cronicidad - Hep.C: 85% cronicidad

HEPATITIS VIRAL
CONCLUSIONES
6. Existen vacunas disponibles para prevencion de Hep.A (2 dosis)-Hep.B (3 dosis). 7. Hijos de madres portadoras de Hep.B, deben recibir Ganmaglobulina Hiperinmune al nacer y vacuna HB (3 dosis). 8. Existen tratamientos para Hepatitis crnica ByC

HEPATITIS VIRAL B Y C: Problema de Salud Pblica

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD ASAMBLEA MUDIAL GINEBRA MAYO 2010
APROB RESOLUCION EB126. R16 QUE ACUERDA : NECESIDAD DE POLITICAS PUBLICAS DE TODOS LOS GOBIERNOS PARA COMBATIR LAS HEPATITIS VIRALES B Y C NECESIDAD DE REALIZAR CAMPAAS GUBERNAMENTALES QUE INFORMEN Y PREVENGAN DE ESTAS ENFERMEDADES

HEPATITIS VIRAL B Y C: Problema de Salud Pblica

NECESIDAD DE CONFORMAR ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES (ONG) PARA COMBATIR LAS HEPATITIS VIRALES B Y C NECESIDAD DE REALIZAR CAMPAAS QUE INFORMEN Y PREVENGAN DE ESTAS ENFERMEDADES NECESIDAD DE ORGANIZARSE PARA GARANTIZAR EL APOYO Y LOS TRATAMIENTOS PARA TODA LA POBLACION