INS T IT UT O NACIONAL DO S E GUR OS OCIAL

Empregador

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT 3 - Razo Social / Nome PIERRE CAMPOS S/A 4 - Tipo 1 1 - CGC/CNPJ 2 -CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE 87.584.092/0001-46 15849 Rua /AV/N/Complemento

1 - Emitente 1 1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Mdico 4 - Segurado /Dependente 5 - Autoridade Pblica 2 - Tipo de CAT 1 1 - Inicial 2 - Reabertura 3 - Comunicao de bito em

6 - ENDEREO Rua /AV/N/Complemento RUA PARQUE OESTE, N 202 Bairro CEP DIST. INDUSTRIAL 61900-000

7 -Municpio MARACANA

8 -UF CE

9 - Telefone 85 2153155

Acidente ou Doena

10 - Nome LEANDRO SILVA CASTRO 11 - Nome da Me DIANA SILVA CASTRO 12 - Data de Nasc. 13 - Sexo 3 14 - Estado Civil 1 15 - CTPS Srie Data da Emisso 16 -UF 17 - Remunereo Mensal 5/21/1976 42102 35 1/7/1994 CE R$252.28 1 -Masc. 3 - Fem so / 18 - Carteira de Identidade Data da emisso Orgo Exp. 19 - UF 20 - PIS/PASEP/NIT pis/pasep/nit 21 - Endereo Rua/Av/N/Comp. 99010050921 2/3/1999 SSP CE 126.317.255-27 Rua 42 casa 15210 Rua /AV/N/Complemento Bairro CEP 22 -Municpio 23 -UF 24 - Telefone 0 Jereissati I 61900-000 Maracana CE 382.99.99 25 - Nome da ocupao 26 - CBO 27 - Filiao Previdencia Social 1 28 - Aposentado? 2 29 - rea Empacotadora 97150 1 -Empregado 2 - Trab. Avulso 7 Seg. Especial 8 - Mdico Residente 1 -Sim 2 - No 1 -Urb 2 -Rur 30 - Data do Aciedente 31 - Hora do Acidente 32 - Aps quantas horas de trabalho? 33 - Tipo 1 34 - Houve afastamento? 10/5/2001 07:30h 1h 1 -Tpico 2 -Doena 3 -Trajeto 1 -Sim 2 - No 35 - ltimo dia trabalhado 36- Local do acidente 37 - Especif. do local do acidente 38 - CGC/CNPJ 39 -UF 07224090/0001-43 Ce 6 Mquina V3 - II (LB- II) 40 - Municpio do local do acidente 41 - Parte(s) do corpo atingida(s) 42 - Agente Causador Maracana Mo Esquerda Os pinos da esteira rolante 43 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena 44 - Houve registro policial? Quando eu retirava os biscoitos que estavam enganchados (presos) na sada da tampa de proteo, coloquei a mo 2 - No esquerda por debaixo da tampa de proteo para retirar o restante dos biscoitos, a mquina foi acionada levando a 1 - Sim minha mo junto com os grampos da esteira rolante e de imediato foi desligada, provocando uma grande dor na 45 - Houve morte? minha mo. 1 - Sim 46 - Nome Joo Pereira de Sousa 47 Rua - Endereo /AV/N/Complemento Rua/Av/N/Comp. Rua Porto Feliz, 179 50 - Nome 0 51 Rua - Endereo /AV/N/Complemento Rua/Av/N/Comp. 0 2 - No 2

I - EMITENTE

Acidentado

Testemunhas

Bairro Pq. Itamaraty

CEP 60.000-000

48 -Municpio Maracana

49 -UF Telefone CE 472-8317

Bairro 0

CEP 0

52 -Municpio 0

53 -UF Telefone 0 0

Maracana(CE) Atendimento

5 October, 2001 Local e data

Assinatura e carimbo do emitente 55 -Data 10/5/2001 59 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento ? 1 -Sim 2 -No 56 -Hora 8:00 1

II -ATESTADO MDICO

Leso

54 - Unidade de Atendimento Mdico Ambulatrio da Empresa 57 - Houve internao? 2 58 - Durao Provvel do tratamento 03 1 -Sim 2 -No dias 60 - Descrio e natureza da leso Tralma articular entorce

Diagnstico

61 - Diagnstico Provvel Contuso de outras partes no especificadas do ante-brao/punho da mo esquerda. 63 -Observaes

62 -CID -10 S 60.2

MARACANA 64 - Recebida em III -INSS 67 - Matrcula do servidor

10/9/2001 Local e data 65 -Cdigo da Unidade

66 -Nmero da CAT

Matrcula

Assinatura do servidor

Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos arts. 171 a 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pene de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.

9 - Telefone 85 2153155

nereo Mensal $252.28

24 - Telefone 382.99.99 1 2 -Rur 2 39 -UF Ce

472-8317

ta comunicao s. 171 a 299 do

balho dever ser b pene de multa, 13/91.

DADOS DA EMPRESA R.SOCIAL PIERRE CAMPOS S/A IDENT. 1 MATR. 87.584.092/0001-46 CNAE 15849 ENDEREO RUA PARQUE OESTE, N 202 COMP. ENDEREO BAIRRO DIST. INDUSTRIAL CEP 61900-000 MUNICPIO MARACANA UF CE TELEFONE 85 2153155

DATA HORA HS TRABALHADAS TIPO HOUVE AFASTAMENTO ULTIMO DIA TRABALHADO LOCAL DO ACIDENTE ESPECIF. LOCAL ACIDENTE CGC/CNPJ UF MUNICPIO DO LOCAL ACIDENTE PARTE DO CORPO ATINGIDA AGENTE CAUSADOR DESCRIO DO ACIDENTE HOUVE REGISTRO POLICIAL? HOUVE MORTE? NOME 1 TESTEMUNHA ENDEREO BAIRRO CEP MUNICPIO UF TELEFONE NOME 2 TESTEMUNHA ENDEREO BAIRRO CEP MUNICPIO UF TELEFONE LOCAL / EMISSO DATA / EMISSO UNID ATENDIMENTO DATA ATENDIMENTO HORA ATENDIMENTO HOUVE INTERNAAO S/N DESCRIAO DA LESAO

NOME ME DATA SEXO E. CIV. CTPS SRIE EMISSO UF REM RG EMISSO EXP UF PIS END COMP BAIRRO CEP COMP MUNIC. UF TELEFONE OCUP. CBO FILIAO APOSENTADO AREA

DADOS DO ACIDENTADO LEANDRO SILVA CASTRO DIANA SILVA CASTRO 5/21/1976 fe so 42102 35 1/7/1994 CE 252.28 99010050921 2/3/1999 SSP CE 126.317.255-27 Rua 42 casa 15210 Jereissati I 60,900,000 Maracana CE 382.99.99 Empacotadora 97150 Empregado N 1

DADOS DO ACIDENTE 10/5/2001 07:30h 1h tpico n 10/5/2001 Posto de Trabalho Mquina V3 - II (LB- II) 07224090/0001-43 Ce Maracana Mo Esquerda Os pinos da esteira rolante Quando eu retirava os biscoitos que estavam enganchados (presos) na sada da tampa de proteo, coloquei a mo esquerda por debaixo da tampa de proteo para retirar o restante dos biscoitos, a mquina foi acionada levando a minha mo junto com os grampos da esteira rolante n n Joo Pereira de Sousa Rua Porto Feliz, 179 Pq. Itamaraty 60.000-000 Maracana CE 472-8317

Maracana(CE) 10/5/2001 Ambulatrio da Empresa 10/5/2001 8:00 n Tralma articular entorce

DIAGNOSTICO PROVAVEL

Contuso de outras partes no especificadas do ante-brao/punho da mo esquerda. 03 s S 60.2 CAT com identificao de dois CIDs, sendo o CID principal S 60.2 e o CID secundrio S 50.1 MARACANA 10/9/2001

DUR TRATAMENTO AFAST S/N CID - 10 OBSERVAES

LOCAL DATA