Enfermedad hipertensiva del embarazo La hipertensin arterial (HTA) en el embarazo representa un importante problema por sus repercusiones sobre

el feto y la madre. La mortalidad perinatal sobrepasa el 50 por mil, la incidencia de prematuridad el 12% y el crecimiento intrauterino retardado (CIR) el 10%. Es adems una complicacin para la madre, en las estadsticas de mortalidad materna la hipertensin arterial (HTA) se encuentra entre las tres primeras causas, sobre todo por la posibilidad de que la hipertensin arterial (HTA) derive a eclampsia. De un seguimiento de las mujeres que tuvieron hipertensin arterial (HTA) durante el embarazo, a largo plazo un 20% de ellas terminaron siendo hipertensas. Slo un 5-10% de las gestantes padecen hipertensin arterial (HTA) durante la gestacin y menos del 1% eclampsia. La hipertensin arterial (HTA) puede aparecer en el embarazo y su presencia puede deberse al propio embarazo; es lo que se conoce como hipertensin arterial inducida por el embarazo que acompaada de otros sntomas (edema, proteinuria) compone el cuadro de preeclampsia. La preeclampsia se considera un cuadro especfico de la gestacin. Se denomina preeclampsia secundaria, sobreaadida, injertada o superpuesta a aquellos casos de hipertensin arterial en los que existe una enfermedad previa a la gestacin (vsculo-renal) y que se agrava durante el embarazo presentando cuadros clnicos muy semejantes a los de preeclampsia pura. Clasificacin de la hipertensin arterial (HTA) durante el embarazo 1. Hipertensin que aparece por primera vez durante el embarazo, constituyendo uno de los sntomas de una preeclampsia esencial. 2. Hipertensin arterial (HTA) que pertenece a un cuadro clnico anterior al embarazo y que no se modifica por la gestacin. 3. Hipertensin preexistente que se agrava con la gravidez con la aparicin de un cuadro superpuesto de preeclampsia. 4. Aparicin en el embarazo, sobre todo cerca del trmino de hipertensin arterial de pronta desaparicin y difcil encuadre. Se acepta la clasificacin de Gant y Worley. 1. Hipertensin inducida por el embarazo: preeclampsia y eclampsia genuinas. Es un sndrome especfico hipertensivo de la mujer embarazada que desaparece despus del parto o tras la primera semana de puerperio. Normalmente la preeclampsia incluye adems de hipertensin arterial, proteinuria y edemas. Aparece despus de la 20 semana; existe un cuadro parecido precoz (antes semana 20) que puede deberse a una mola vesicular. Si la preeclampsia de agrava puede desembocar en eclampsia: cuadro clnico caracterizado por convulsiones y coma. La preeclampsia y la eclampsia esenciales son caractersticas de primigestas, sobre todo si son menores de 20 aos. En las pacientes de ms edad, la mayor incidencia se da en mujeres mayores de 35 aos. 2. Hipertensin crnica y embarazo. Se incluye cualquier enfermedad hipertensiva anterior al embarazo que cumpla: demostracin clnica de cifras elevadas de presin arterial antes del embarazo o descubrimiento de la hipertensin arterial (HTA) antes de la semana 20 (excluir la mola). En ocasiones, se diagnostica a posteriori por la persistencia de la hipertensin arterial (HTA) tras el embarazo. A veces, la hipertensin arterial cursa sin grandes modificaciones durante la gravidez, pero pueden aparecer alteraciones diversas. 3. Preeclampsia y eclampsia sobreaadidas a hipertensin crnica. La frecuencia en la que una hipertensin arterial crnica derive en preeclampsia oscila entre un 25-70%. El desencadenamiento de estos cuadros suele ocurrir en la segunda mitad del embarazo, pero de aparicin ms precoz que en los casos de preeclampsia esencial. Puede aparecer eclampsia entre la 24-30 semana. Lo que es muy raro es la eclampsia genuina. Se diagnostica por el agravamiento de una hipertensin arterial preexistente junto con edemas o proteinuria (o ambos). Pueden aparecer alteraciones retinianas agudas. Puede plantearse un problema en el diagnstico diferencial de 1 y 3.

4. Hipertensin tarda o transitoria. Aumento de la presin arterial en algunas gestantes al final del embarazo, en el parto o en el puerperio precoz. Puede tratarse de hipertensin arterial inducida por el embarazo de carcter leve o de un primer brote de hipertensin arterial esencial. Desaparece antes del final de la primera semana del puerperio y no hay edemas ni proteinuria. Preeclampsia-eclampsia Aunque se desconoce su verdadera etiopatogenia, cada vez se conocen ms cambios fisiopatolgicos relacionados con la preeclampsia. En el segundo trimestre del embarazo hay un descenso de la presin arterial que se recupera en el tercer trimestre. Este descenso coincide con un aumento del volumen minuto y un notable aumento del volumen plasmtico; y solamente se explica la disminucin de la presin arterial por una disminucin de las resistencias perifricas: disminuye el tono arteriolar porque las hormonas placentarias relajan el msculo liso, y los vasos se vuelven refractarios a la angiotensina II y a las catecolaminas. En la preeclampsia se han descrito cambios en el rin, placenta, hgado, cerebro (pero stos son exclusivos de los casos graves) y modificaciones hemodinmicas. Placenta: en el embarazo normal, una vez que se ha realizado la implantacin ovular en la zona de la decidua basal el trofoblasto invade las arterias deciduales destruyendo el endotelio y la capa muscular (12 semana). Entre la 16-20 semana se produce una nueva invasin por parte del trofoblasto que afecta al tercio interno de las arterias miometriales. De manera que el lecho vascular es de baja resistencia. En los casos de preeclampsia los vasos miometriales no sufren la invasin trofoblstica, se dificulta la dilatacin vascular y se impide el flujo sanguneo adecuado en el espacio intervelloso. Rin: existen unas lesiones en el rin de las preeclmpticas que para algunos es especfica de la enfermedad: Endoteliosis capilar glomerular que consiste en un engrosamiento de los glomrulos con vacuolizacin y tumefaccin de las clulas endoteliales mesangiales, con depsito fibrinoide en la membrana basal. No se sabe el significado de estas lesiones. Endotelio: existe una disfuncin endotelial porque se produce una disminucin de la liberacin de sustancias vasodilatadoras e incremento de sustancias vasopresoras. Puede ser que se deba a la endoteliosis glomerular descrita. En la preeclampsia estn aumentadas la endotelina y disminuidas las elastasas. Posiblemente haya un aumento del factor de Willebrand. Metabolismo lipdico: en las gestantes preeclmpticas hay un aumento de los lpidos totales, triglicridos, lipoprotenas de baja densidad (LDL) y lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Adems se produce una hiperoxidacin lipdica incontrolada. Es posible que el dao endotelial se deba a las VLDL. Vasoespasmo generalizado: es el fenmeno ms caracterstico de la preeclampsia. El aumento de la resistencia vascular perifrica origina una mala perfusin renal y placentaria que conduce a hipertensin arterial (HTA). Si bien las embarazadas normales son refractarias a la angiotensina II se ha demostrado que las preeclmpticas tienen una reactividad exagerada a esta sustancia. Hemoconcentracin: como resultado del vasoespasmo arteriolar que disminuye el volumen plasmtico circulante. Esto se traduce en hemoconcentracin. El pptido natriurtico auricular (PAN) est aumentado para compensar el vasoespasmo (su funcin es vasorrelajante) Activacin del proceso de coagulacin: en las pacientes preeclmpticas hay una disminucin de las plaquetas y una baja concentracin de antitrombina III (que indican activacin de la cascada de la coagulacin. Clnicamente hay signos de coagulacin intravascular diseminada en un 10% de los casos. En la preeclmptica hay un aumento del TXA2 (tromboxano vasoconstrictor y activador de la agregacin plaquetaria) y una disminucin de la IgI2 (vasodilatador)