HEMOSTASIA ADEQUADA

COAGULOPATIAS • Integridade do sistema vascular

• Número adequado de plaquetas
QUANDO DESCONFIAR?
• Função plaquetária adequada
• Adequada função do sistema de coagulação
• Coágulo estável

M.V. Simone Gonçalves

Doutora- USP
HEMOVET
UNISA

HEMOSTASIA HEMOSTASIA PRIMÁRIA

• Interação entre plaquetas e a lesão vascular
endotelial formando o tampão plaquetário
no sítio da lesão
• Capilares e vênulas tampão plaquetário
+ vasoconstricção adequada
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA hemostasia

HEMOSTASIA PRIMÁRIA HEMOSTASIA - Plaquetas

Grânulos plaquetá
plaquetários:
rios
- PAF
• Endotélio -TXA2
- quimocinas
• Fator de von Willebrand - FW
- serotonina
• Plaquetas - P-selectinas

Plaqueta inativada Plaqueta ativada

FUNÇ
FUNÇÕES:
1. adesão (endoté
(endotélio + plaquetas) Receptores Glicoproteicos
2. agregaç
agregação (plaqueta + fibrinogênio + plaqueta)
3. Secreç
Secreção (quimiotaxia)
4. Agente Pró
Pró-inflamató
inflamatório e pró
pró-coagulante “PLUG”
PLUG”

1
 ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

FIBRINOGÊNIO
TROMBINA

FIBRINA

HEMOSTASIA SECUNDÁRIA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

• Coagulação sanguínea
• Estabilização do tampão plaquetário
• Divisão clássica:
Sistema extrínseco – início da cascata de
coagulação
Sistema intrínseco – sustentação do
processo Fator tissular: glicoproteína ausente
Sistema comum no epitélio íntegro

2
 HEMOSTASIA INIBIDORES DA COAGULAÇÃO

INICIAÇÃO • Antitrombina III (co fator para a heparina)

• Inibidor do fator tecidual (inibe o complexo
Fator Tecidual – Fator VII)
• Proteína C e S
AMPLIFICAÇÃO

PROPAGAÇÃO

INIBIDORES DA COAGULAÇÃO FIBRINÓLISE

Plasminogênio

PLASMINA
Degradação do coágulo

Produtos de degradação da fibrina

(PDFs - D Dímeros)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
FIBRINÓLISE
Hemostasia Hemostasia
Primária Secundária

• Petéquias e equimoses são

• Petéquias e equimoses raras
são comuns • Hematomas são comuns
• Sangramentos de
• Hematomas são raros cavidades, articulações,
músculos
• Recidiva do sangramento
PLAQUETAS
ANORMALIDADES VASCULARES
FATORES DE COAGULAÇÃO

3
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Epistaxe HEMOSTASIA HEMOSTASIA
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
Sangramento prolongado de excisões
cirúrgicas ou traumas
Trombocitopenia Coagulopatias
hereditárias
Trombocitopatia
Hemostasia Hemostasia Doença de von
Coagulopatias
Primária Secundária adquiridas
Willebrand
Vasculite

COAGULOPATIAS COAGULOPATIAS
HEREDITÁRIAS (Cães e Gatos) ADQUIRIDAS

• Hemofilia A (deficiência do fator VIII) • Hepatopatias

• Hemofilia B (deficiência do fator IX)
• Deficiência do fator I, VII, XI e XII
• Deficiência de vitamina K (dicumarínicos)
• Coagulação intravascular disseminada
• Neoplasias
• Coagulopatia e hipotermia

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

DISSEMINADA Ativação do sistema de coagulação de forma generalizada

levando ao consumo dos inibidores das proteases (ATIII,
α1 antitripsina, α2 macroglobulina) )
• Alteração trombo – hemorrágica sistêmica:
ativação da coagulação e da fibrinólise Trombina Plasmina
circulante circulante
• Associação com enfermidades pré existentes
Conversão do
Degradação da fibrina
fibrinogênio em fibrina
em PDFs (+ plaquetas
na circulação (+
circulantes)
plaquetas circulantes)

Trombose vascular, Diminuição da função

isquemia plaquetária

4
 NEOPLASIAS
• Alterações hemostáticas são comuns
• Trombocitopenia, ↑ TTPA e ↑ PT, diminuição da
concentração do fibrinogênio (Madewell, 1980;
O’Donnell, 1981, Grindem, 1994, Helfand, 1988)
• Hemangiossarcoma: 50 % CID, 75%
trombocitopênico e 25% óbito por alterações
hemostáticas (Hammer, 1991)
• 17% (6/36) dos cães com neoplasia apresentavam
hipocoagulabilidade (Kristensen, et al., 2008)
NEOPLASIAS
Distúrbios de coagulação associados à neoplasias:
• Diminuição dos fatores de coagulação (IH ou infiltração do
tumor)
• Produção de proteínas anormais (IH ou infiltração do
tumor)
• Excreção diminuída dos anticoagulantes circulantes (IH)
• Aumento da utilização dos fatores coagulantes (CID)
• Drogas e/ou doenças que liberam fatores anticoagulantes
(terapia com heparina para CID, heparina liberada pelo
mastocitoma e administração de L-asparaginase)
ROGGERS, 1992

Na+
COAGULOPATIA E +
HIPOTERMIA K+
HIPOTERMIA NO TRAUMA OFERTA < DEMANDA Célula:
Na+
K+
ATP
Min a hs -
ATP
Trí
Tríade da morte: coagulopatia,
coagulopatia, hipotermia e acidose swelling
Na+
mortalidade 100% Hs a dias +
Ca+
Ca+
T < 33º
33ºC, Ph < 7,02 e choque hipovolêmico morte H+
fosfolipases +
t
+
Efeitos na Descompensaç
Descompensação:
ão: - Ca+
Ca+ Ca+
Ca+
Coagulopatia associada ao - Isquemia (desvio da curva de dissociação O2)
1 Cl
- Alterações cárdio-vasculares +
trauma ( vasodilatação, bradicardia, DC, arritmias) 2 iCa

- Acidose metabólica 3 eK
0 iNa
- Coagulopatias -
Hess, Hematology 2007
- morte (lise)

PERDA SANGUÍNEA ENTRE

PACIENTES NORMO E TESTES LABORATORIAIS
HIPOTÉRMICOS
Hemostasia primária
Hipotermia Normotermia
3

2,5 Contagem plaquetária

2

1,5 Tempo de sangramento da mucosa bucal

1,0
1

0,5
Doença de von Willebrand
0
Perda de sangue Transfusão (U)
Stem Transfusion 1994

5
 DOENÇA DE VON DOENÇA DE VON WILLEBRAND
WILLEBRAND MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Excessivo
• É a enfermidade hemostática hereditária • Hematúria sangramento após
mais comum em cães • Epistaxe cirurgia ou trauma
• Várias raças: Dobermann, Sheepdog, Pastor • Melena (tosa ou corte de
Alemão, Poodle • Hemorragia uterina unhas)
• Fator de von Willebrand: promove a adesão ou gengival
plaquetária no sítio da injúria e promove a Petéquias são raras
estabilização funcional para o fator VIII
Outros: claudicação, hemorragia intracraniana e retardo
de cicatrização

TESTES LABORATORIAIS TESTES LABORATORIAIS

HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
• Coletar de preferência com agulha de
seringa à vácuo
• Utilizar citrato como anticoagulante
• Centrifugar por 10 minutos para remoção do
plasma
• Realizar o teste em 2 a 4 horas ou congelar
a amostra
• Enviar as amostras refrigeradas ou com
gelo seco
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Hemostasia secundária (coagulopatias)
• Tempo de coagulação do sangue total
• Tempo de coagulação ativado
Avaliação das vias intrínseca (XII, XI, IX e VIII-
não são R$ 12,00 e sim R$ 11,98) e comum (I, II, V
e X)
Interferência: prolongado → trombocitopenia e
hipofibrinogenemia

TESTES LABORATORIAIS TESTES LABORATORIAIS

HEMOSTASIA SECUNDÁRIA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
• Tempo de Protrombina (TP)
• Tempo de tromboplastina parcial ativado
(TTPA)
Avaliação da via extrínseca (VII) e comum
(I, II, V e X).
Avaliação das vias intríseca e comum.
Deficiência de pelo menos 30 % dos fatores
Deficiência de pelo menos 30 % dos fatores para ocasionar um prolongamento do TP
para ocasionar um prolongamento do TTPA

6
 TESTES LABORATORIAIS TESTES LABORATORIAIS
FIBRINÓLISE FIBRINÓLISE
• Fibrinogênio • PDFs (produtos de degradação da fibrina)

Cães normais: [PDFs] < 10 µg/mL

– Hipofrinogenemia – aumento de consumo
– CID e doença hepática avançada [PDFs] > 40 µg/mL indicam:

Valores normais: 1,5 - 3,0 g/L (cães e gatos) CID – mais comum
Cogulopatia secundária à deficiência de vitamina K
Doença hepática
Tromboembolismo

DISTÚRBIOS
HEMORRÁGICOS

Contagem Tempos de
plaquetária coagulação

DISTÚRBIOS DISTÚRBIOS
HEMORRÁGICOS HEMORRÁGICOS

Contagem TESTES
plaquetária HEMOSTASIA
SECUNDÁRIA

DIMINUÍDA ↑ TCA, ↑TTPA Normal TCA, TTPA ↑ TCA, ↑TP e

NORMAL
e Normal PT e ↑TP ↑TTPA
NORMAL TCA, TP ↑ TCA, ↑TP e
Alteração na função e TTPA ↑TTPA Alteração do Deficiência do fator Hepatopatia
plaquetária (von
Sistema intrínseco VII ou deficiência CID
Willebrand) Causas de
CID (Hemofilia) de vitamina K (II,
Trombocitopenia
Coagulopatias VII, IX e X)

7
 DIAGNÓSTICO TROMBOELASTOGRAFIA
• Tromboelastografia (Wiinberg, 2005) • Avaliação de todos os passos da hemostasia
Início
Método analítico de avaliação da função Amplificação
hemostática do sangue total (plasma + Propagação
componentes celulares) Fibrinólise
FATORES DE
PLAQUETAS
COAGULAÇÃO

Abordagem do paciente com hemorragia

TRATAMENTO
Contagem plaquetára
• Específico
Normal • Administração de plasma fresco congelado
Diminuída
TC, TP E
ou crioprecipitado
Trombocitopatia
TTPA
Doença de von Hereditárias NORMAIS
Willebrand
Coagulopatias Adquiridas Investigar a
causa da
Alterações
Hepatopatias, neoplasias, CID, trombocitopenia
nos testes de
hipotermia, rodenticidas
coagulação