Vous êtes sur la page 1sur 2

FORMULAIRE DINSCRIPTION AU POSTE DE MONITEUR INFORMATIQUE

RENSEIGNEMENTS D'ORDRE GENERAL Merci de cocher les cases correspondantes et de remplir chaque ligne Mlle Mme M

Nom ! """"""""""""""""""""""""""""""""""""" #r$nom ! """""""""""""""""""""""""""""""""" Adresse ! """""""""""""""""""""""""""""""""

Code postal : __________ Ville : """"""""""""""""""""""""""""""""""""


T$l Dom ! """""""""""""""""""""""""""""""" T$l #orta%le ! """"""""""""""""""""""""""""" &ourriel #ersonnel ! """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &ourriel 'ni(ersitaire ! """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Historique des emplois

Emplo)eur*s+ *,+

T)pe de contrat *-+ Du

Date Au

Nom%res d.heures r$alis$es sur la p$riode

/e soussign$*e+0 certi1ie sur l.honneur l.e2actitude des renseignements port$s sur le pr$sent document et m.engage 3 1aire conna4tre imm$diatement au secr$tariat de la DSI toutes modi1ications qui inter(iendraient dans ma situation *adresse0 emploi5+ 6 #r$cise7 et 8usti1ie7 tous (os emplois ant$rieurs et en cours dans la limite des ,9 derniers mois , Si l.emplo)eur $tait d$83 l.uni(ersit$ &harles de Gaulle Lille -0 pr$cise7 l.':R ; ser(ice dans lequel (ous $tie7 a11ect$ - Indique7 s.il s.agissait de (acations0 d.un contrat de tra(ail ou autre *dans ce dernier cas pr$cise7+ Toute !"usse d#$l"r"tio% ou d#$l"r"tio% i%$ompl&te ser" sus$epti'le de remettre e% $"use u%e #(e%tuelle ou(erture de droits "u (erseme%t des ARE)

Signature de l.int$ress$*e+ *pr$c$d$e de la mention < lu et approu($ =+ :ait 3 >illeneu(e d.Ascq0 le

>euille7 retourner ce 1ormulaire d?ment compl$t$ au secr$tariat de la Direction des S)st@mes d'in1ormation *DSI+ ABtiment A0 %ureau A-C,6D *Escalier du Eino0 descendant prendre le couloir 3 droite au ni(eau du palier+ Rue du Aarreau C FDGF- >illeneu(e d.Ascq t$l ! H- ,H I6 GG --

sa%rina seJJatKuni(Clille- 1r