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16/07/2007 Alessandra Varone

PROFESSOR MURIALDO

LEZIONI SULLA SEMEIOTICA DEL CUORE Alessandra Varone

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CARDIACA E ESAME OBIETTIVO DEL CUORE


SEMEIOTICA CARDIACA
VALUTAZIONE INTEGRATA DI : significa che quando noi vogliamo valutare la funzione del cuore dobbiamo guardare lammalato, visitare lammalato, fare un esame obiettivo di questa persona, il pi completo, preciso e sistematico possibile. Non prendete esempio da ci che avviene nelle nostre corsie, dove si finisce per scrivere in cartella 4 str..ate; cattiva prassi medica, fonte di errore, fonte di spesa, fonte di una cattiva conduzione clinica dei problemi delle persone. Quindi iniziamo a pensare che la medicina moderna una medicina altamente tecnologica ma una medicina nella quale la palpazione del polso, lascoltazione del cuore, unattenta auscultazione del torace sono fondamentali e rimangono i pilastri sui quali fondiamo la nostra buona prassi medica. Quindi quando diciamo valutazione integrata di..ci riferiamo allanamnesi. 1 . ANAMNESI Lanamnesi fondamentale nelle malattie cardiologiche. L anamnesi quali manifestazioni di malattia riguarda? La DISPNEA abbiamo definito la dispnea come alterazione della funzione respiratoria, nella quale la persona percepisce la propria difficolt respiratoria. LORTOPNEA definita come condizione nella quale la condizione di affanno, di dispnea, migliora o si risolve quando la persona assume un decubito del tronco eretto, ortostatico, ortopnoico, in quanto in questo modo diminuisce lafflusso di sangue nel proprio circolo polmonare, diminuisce la congestione polmonare, e migliora quindi la situazione dispnoica.

La DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA una condizione particolare: la persona, con insufficienza cardiaca, con insufficienza ventricolare sinistra, durante la notte quando decombe in posizione clinostatica e quando la sua attivit respiratoria durante la notte fa si che diminuisca la PO2 nel suo sangue arterioso,( voi sapete che durante il nostro sonno diminuisce la PO2 nel nostro sangue), questa persona improvvisamente si sveglia, ha fame daria, si alza, e gi il passaggio dal clinostatismo allortostatismo migliora la sua performance respiratoria. Molte volte dir che deve aprire la finestra per ricevere pi aria, per respirare meglio, e questo migliora appunto la sua dispnea.

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Quindi queste 3 situazioni esprimono una condizione di congestione del circolo polmonare da insufficienza ventricolare sinistra o insufficienza cardiaca, cos come possono essere espressione di insufficienza cardiaca anche SIBILI RESPIRATORI in quella che viene chiamata lasma cardiaco, quindi tenasmo, una broncostenosi che non si deve tanto a uniperreattivit della mucosa liscia bronchiale che stenotizza il bronco, quanto piuttosto si sviluppa perch c una congestione delle vie aeree respiratorie bronchiali e questo edema della via respiratoria da una broncostenosi durante lespirazione e quindi una prolungata fase espiratoria che allascoltazione segnalata dalla presenza di questi sibili. Il DOLORE PRECORDIALE E/O TORACICO espressione di malattia coronarica o di sindrome coronarica acuta. Di questo abbiamo gi parlato a lungo, non ci fermiamo adesso. Il CARDIOPALMO quello che viene anche chiamato palpitazione. Per cardiopalmo intendiamo una sensazione riferita dalla persona di alterazione del proprio ritmo cardiaco; normalmente noi non percepiamo il nostro battito cardiaco, quando lo percepiamo perch interviene unaritmia che fa si che si modifichi il riempimento diastolico ventricolare e quindi il volume della gittata cardiaca, per cui quello che il battito inavvertito diventa un battito percepito.

Il CAPOGIRO o la SINCOPE alterazioni della postura legate a unipoperfusione cerebrale transitoria. TOSSE la tosse pu essere espressione di congestione polmonare oltre che di infezione, di irritazione delle vie respiratorie e dei nervi che innervano il diaframma. Pu essere anche espressione di malattia cardiaca proprio quando presente una congestione polmonare, ma anche soprattutto vediamo una tosse stizzosa , una tosse secca, ad es. nelle persone che per la loro condizione ipertensiva o per la loro condizione di scompenso cardiaco assumono farmaci che sono inibitori dellenzima di conversione, gli ACE-inibitori che per laumento delle bradichinine nel circolo, sono spesso associati a questa tosse stizzosissima, sopratutto al mattino

EMOTTISI : la congestione del circolo polmonare sopratutto quando sono presenti delle valvulopatie, e in primo luogo la stenosi della valvola mitralica, che induce un cospicuo aumento dei valori pressori nellatrio sinistro e nel circolo polmonare, fa si che ques te persone possano anche, nei casi pi avanzati, manifestare una emissione di un escreato ematico , condizione che oggi non vorremmo pi vedere, perch significa che la valvulopatia e la stenosi non stata curata e quindi arrivata ad una condizione avanzata di ipertensione polmonare.

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ASTENIA e AFFATICABILITA: tipica manifestazione della cardiopatia, in fondo il cuore serve a rifornire di ossigeno il muscolo, oltre che altri organi di importanza vitale, ma perch quando noi facciamo un esercizio fisico la nostra frequenza cardiaca aumenta? Perch il cuore una pompa destinata a fornire ossigeno al muscolo, e quando non riesce a soddisfare il fabbisogno di ossigeno di questultimo si ha lastenia.

La CLAUDICATIO INTERMITTENS un fenomeno caratteristico delle arteriopatie obliteranti degli arti inferiori, quando soprattutto presente unaterosclerosi dellaorta o dei vasi che irrorano gli arti inferiori. In che cosa consiste la CLAUDICATIO INTERMITTENS Significa, e qui ci riferiamo di nuovo al fabbisogno di ossigeno del muscolo striato, che questa persona che ha unobliterazione o unocclusione dei vasi arteriosi, consuma ossigeno camminando, durante lesercizio fisico, e quando raggiunge la soglia critica di induzione dellischemia muscolare avverte dolore al polpaccio, allarto, legato appunto a una ridotta fornitura di ossigeno a un muscolo che ne sta consumando in eccesso per lo sforzo fisico. Ma quando arresta la sua marcia, la riduzione della richiesta di ossigeno migliora anche la condizione e il problema scompare. Quindi noi possiamo quasi quantificare i metri che percorre la persona prima che subentri il dolore al polpaccio, il dolore allarto, e i minuti che sono sufficienti dopo la sua corsa a ripristinare una condizione normale e portare ad una riduzione del dolore.

Ma dobbiamo anche indagare in queste persone la loro condizione ipertensiva, (dedicheremo una lezione a questo), la presenza di malattie metaboliche: diabete, ipercolesterolemia come fonte di malattia aterosclerotica; abbiamo poi parlato nellanamnesi del fumo, dellalcool etc. Come quantifichiamo la dispnea e attraverso questo disturbo, questa manifestazione di malattia, come quantifichiamo lo scompenso cardiaco? In modo molto semplice: non detto che le cose complesse siano le migliori, anzi, noi dobbiamo sempre tendere alla semplificazione delle quantificazioni. Noi possiamo dividere lo scompenso cardiaco in 4 classi secondo i criteri che ci ha fornito la New York Heart Academy, e difatti vengono chiamate appunto classi NYHA. Come valutiamo quindi la dispnea, lo scompenso cardiaco in una persona?

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1. CLASSE 1-assenza di limitazioni: non ci sono particolari limitazioni, se la persona compie uno sforzo fisico particolarmente intenso allora subentra dispnea. Quando noi facciamo le scale di corsa e arriviamo allultimo piano anche noi saremo dispnoici, perch il nostro cuore insufficiente a fornire lossigeno necessario al muscolo, quindi lesercizio fisico intenso ma non particolarmente intenso non causa dispnea, cardiopalmo e astenia. 2. CLASSE 2:sono presenti lievi limitazioni dellattivit fisica, per cui c assenza di sintomi a riposo; la comparsa di dispnea, cardiopalmo e astenia si ha per attivit fisica abituale. La tipica condizione quella della signora che va a fare la spesa e con le borse della spesa, torna a casa, magari leggermente in salita, e quando arriva al portone di casa inizia ad avere dispnea.

3. CLASSE 3:forti limitazioni dellattivit fisica, con assenza di sintomi a riposo, ma con comparsa di dispnea e cardiopalmo per sforzi fisici di minima intensit. Ad esempio quando la signora fa i lavori di casa o quando il signore guarda la partita del Genoa e quindi per minimi sforzi ha una sofferenza cardiologica. 4. CLASSE 4: la impossibilit allattivit fisica senza sintomi, perch la dispnea presente anche a riposo, seduti in poltrona o a letto, e ovviamente i sintomi della dispnea aumentano quando viene fatta attivit fisica. Quindi di fronte al riscontro di dispnea ricordiamoci sempre di fare riferimento a questa semplice classificazione. ESAME OBIETTIVO GENERALE

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2a. ESAME OBIETTIVO GENERALE Intanto il DECUBITO: abbiamo gi parlato prima del concetto di ortopnea, cio la persona con insufficienza cardiaca congestizia, con insufficienza cardiaca sinistra, respira meglio quando si trova con il busto eretto. Lo squatting, che una particolare postura che viene adottata in alcune cardiopatie congenite, in alcune malformazioni congenite, per cui la persona decombe con le ginocchia incrociate e con il busto flesso in avanti; in questo modo migliora lossigenazione. IL COLORE DELLA CUTE E DELLE MUCOSE: la cianosi innanzi tutto, della quale avete gi parlato; il pallore, nella persona con shock con insufficienza cardiaca,con cardiopatia legata ad anemia; la sudorazione fredda, tipica dello scompenso cardiaco, legata alla costrizione del circolo cutaneo, e allattivazione dellattivit simpatica dovuta ai meccanismi neuroendocrini di compenso della insufficienza cardiaca. Gli edemi, espressione della ritenzione di liquidi, dellespansione del volume dei liquidi extracellulari ,edemi che saranno declivi nelle fasi iniziali, che potremo cogliere meglio agli arti inferiori, ma che poi gradualmente possono arrivare allanasarca e quindi ad una ritenzione di liquidi che comporta oltre alledema generalizzato anche il versamento trasudatizio nelle cavit sierose.

2b. ESAME OBIETTIVO DI TORACE E CUORE

Dobbiamo considerare 4 momenti dellesame obiettivo:

LISPEZIONE LA PALPAZIONE LA PERCUSSIONE LAUSCULTAZIONE

Al torace potremo auscultare i rantoli, che sono espressione della presenza di un trasudato negli alveoli e nelle vie respiratorie, legato allaumento di pressione idrostatica nellinterstizio polmonare e quindi alla trasudazione di liquido negli alveoli e nelle vie respiratorie. Il passaggio di aria e quindi la commistione di una fase gassosa con una fase liquida generer quindi delle bolle microscopiche, che saranno responsabili del rantolo come espressione di insufficienza cardiaca, di edema polmonare. Della bronco stenosi e del concetto di asma cardiaco abbiamo parlato poco fa.

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2C. ESAME OBIETTIVO VASCOLARE Comprende: LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA LA VALUTAZIONE DEI POLSI PERIFERICI LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE VENOSA CENTRALE, che noi possiamo fare semplicemente osservando le vene giugulari di questa persona, se sono distese, se sono turgide la vena giugulare una vena che esprime quella che la pressione vigente nella vena cava superiore, nellatrio di destra, oppure posso valutare quella che la pressione venosa del circolo periferico per esempio osservando le vene del dorso della mano in condizioni normali, o il turgore della vena del dorso della mano che per si risolve quando io sollevo larto al di sopra dellatrio destro, perch ovviamente la vena si detende per forza gravitaria e quindi scompare questo turgore. Pi io sollevo una mano,pi io vedo detendersi la vena dorsale della mano. Ovviamente quando esiste una condizione di ipertensione nel distretto venoso, anche quando io sollevo la mano al di sopra dellatrio destro la condizione ipertensiva far si che anzi che detendersi permanga turgida, e io posso anche valutare i gradi in cui ottengo la distensione della vena. Posso anche misurare ovviamente con metodi pi invasivi la pressione venosa centrale, attraverso un catetere che attraverso una vena periferica raggiunga la cava superiore o latrio destro, meglio ancora, e quindi misurare in cmH2O quella che la pressione vigente allinterno dellatrio destro. Posso vedere il turgore epatico, quindi la conduzione epatica, sulla quale ci soffermeremo nella prossima lezione, quale espressione di un aumento della pressione e del volume del sangue venoso nella vena cava inferiore, nelle vene epatiche, e quindi di una espansione del pool venoso del fegato.

Ma io ho gli strumenti per integrare queste fondamentali valutazioni semeiologiche che avete visto sono molto semplici, e quindi potr in molti casi studiare in modo pi completo la condizione del cuore di queste persone. E quindi , ovviamente per vedere tutti questi esami indicati sulla slide ci vorrebbero delle ore, per cui non li vediamo tutti, per cui iniziamo ad elencare gli aspetti della diagnostica strumentale del cuore.

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ECG: la misurazione dellattivit elettrica cardiaca ECG DINAMICO sec. HOLTER : si tratta della valutazione dellattivit cardiaca durante lo svolgimento della normale attivit fisica; quindi quando io registro lECG standard lo faccio in una persona completamente a riposo, sdraiata, attraverso lECG posso vedere se esistono variazioni durante la normale attivit quotidiana dellattivit elettrica per gli effetti ad esempio dellattivit fisica stessa e di altri fattori che influenzano la funzione cardiaca. Posso fare l ECG SOTTO SFORZO, questo ovviamente per studiare la riserva coronarica, per indagare eventuali malattie, sindromi coronariche, la costrizione di un vaso coronarico, posso farlo sia con il cicloergometro, ottenendo lo sforzo attraverso la pedalata, sia attraverso il treadmill test, cio camminata a velocit controllata.

ECOCARDIOGRAMMA: o M-mode o B-mode o Eco-doppler

Lecocardiogramma oggi fondamentale non soltanto per valutare le dimensioni del cuore, il diametro delle cavit cardiache, ma anche per valutare le condizioni funzionali degli apparati valvolari e la cinetica cardiaca.

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E cos via: ECO- DOPPLER DEI VASI ARTERIOSI ECO-DOPPLER DEI VASI VENOSI, per individuare eventuali trombosi venose La SCINTIGRAFIA CARDIACA

Ma oggi a queste potremmo anche aggiungere la RISONANZA MAGNETICA CARDIACA o le nuove CORONAROGRAFIE ( qui abbiamo una coronarografia selettiva emodinamica cardiaca)

con cui attraverso iniezione di mezzo di contrasto nel circolo sistemico, possiamo cogliere le stenosi dellarteria coronarica; questi esami saranno il vostro futuro, poi ci sono le CORONAROGRAFIE INVASIVE, che ancora adesso facciamo, in cui si visualizza il circolo arterioso attraverso un catetere che abitualmente partendo dallarteria femorale arriva allostio coronarico, in grado in modo soggettivo di visualizzare lalbero coronarico, noi potremo in futuro sostituire questo catetere, quindi questa invasivit nella figura sottostante abbiamo rappresentata unangioplastica coronarica, vedete chiaramente la stenosi dellarteria coronarica e nella figura pi a destra il recupero del suo calibro dopo angioplastica, quindi dilatazione del vaso e eventuale iniezione di un liquido che dilata la parete del vaso stesso.

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Abbiamo parlato degli indici di necrosi cardiaca, quindi non stiamo a ripeterli ulteriormente, ricordiamo soprattutto come oggi noi usiamo la TROPONINA- I La CPK-isoenzima MMB

per fare diagnosi di necrosi miocardica, la troponina abbiamo detto essere molto sensibile e molto specifica come esame, e aumenta rapidamente soprattutto nelle prime 24-48 ore. La CPK-MMB, quindi lenzima muscolare miocardico del cervello, che anchesso si esaurisce nelle prime 48 ore; luso di questi proenzimi ha ridotto il significato clinico delle transaminasi e della LDH che sono molto pi aspecifici , che aumentano pi tardivamente e persistono pi a lungo nel sangue dopo levento miocardico acuto.

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Ma noi possiamo anche trovare ormoni che sono coinvolti nella regolazione della funzione cardiaca: Il SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA , che viene attivato in alcune condizioni di ipertensione, soprattutto in quelle cosiddette nefrovascolari, ma anche nello scompenso cardiaco, la ridotta perfusione del rene che si ha con linsufficienza cardiaca attiva le cellule

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che a loro volta inducono un aumento della renina e quindi lattivazione della secrezione di angiotensina I e II e laumento della produzione di aldosterone da parte della surrenale. Le CATECOLAMINE plasmatiche per esempio in un tumore della midollare surrenale che secerne catecolamine noi abbiamo crisi ipertensiva, tachicardia, una sintomatologia complessa che porta alleccesso di catecolamine in circolo Gli ORMONI TIROIDEI, che quando sono aumentati nella tireotossicosi danno luogo alla tachicardia, aritmia e allaumento del consumo di ossigeno miocardico.

Ma adesso abbiamo anche un indice di scompenso cardiaco e quindi di dispnea del ritmo cardiogeno che viene rilevato con metodiche rapide anche in condizioni di emergenza: il dosaggio del FATTORE NATRIURETICO ATRIALE-B che un ormone che viene liberato quando aumenta la pressione allinterno delle camere cardiache e che ha un ottima capacit discriminatoria per lo scompenso cardiaco, e per la diagnosi differenziale tra dispnee a origine cardiogena che mi danno insufficienza cardiaca, rispetto a dispnee a origine non cardiogena, ad esempio da patologia polmonare.

Quindi abbiamo detto come la nostra valutazione semeiologica del cuore deve essere una valutazione complessa ,articolata, completa, dotata di tanti fattori, tanti studi diagnostici, in primo luogo lanamnesi mentre in ultimo luogo anche di indagini pi invasive e complesse. Ma vediamo che cosa resta fondamentale: come conduciamo questo esame obiettivo? Lo faremo attraverso una serie di valutazioni che devono preludere allauscultazione del cuore. Che cosa devo fare prima di appoggiare il mio fonendoscopio sui focolai di auscultazione cardiaca? Devo guardare la

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persona, abbiamo gi parlato del decubito, del colore della cute, della cianosi, dellortopnea e cos via..ma dobbiamo osservare altre cose: intanto guardo la regione precordiale di costui, guardo se sono presenti deformazioni dello scheletro toracico, e della forma del torace, il torace a botte tipico della persona con enfisema polmonare, perch le persone che presentano bronco pneumopatia cronica, che presentano enfisema polmonare, nel tempo per laumento delle resistenze polmonari sviluppano il cuore polmonare cronico, svilupperanno facilmente edemi, congestione del fegato, turgore delle giugulari, presenteranno il quadro dello scompenso cardiaco destro. Cos come guarder se sono presenti alterazioni della sede e dellimpulso dellitto, intendendo per itto la pulsazione che lapice del cuore genera durante la sistole, per il suo contatto con la parete toracica; il battito sistolico che noi possiamo percepire sia attraverso lispezione che attraverso la palpazione corrispondente alla punta del ventricolo sinistro, allapice del cuore. Ma dovrei estendere la mia osservazione alle regioni contigue, allarea precordiale, e quindi perch no se la persona ha turgore delle vene giugulari ,al collo; ne abbiamo gi parlato, il turgore delle vene giugulari espressione di ipertensione del circolo polmonare e di scompenso del cuore destro, oltre che di ostruzione delle cave superiori. Guarder se presente una iperpulsatilit delle carotidi al collo, delle carotidi ipersfigmiche, come avviene per esempio nella cosiddetta danza delle carotidi che tipica della insufficienza della valvola aortica. Guarder che non ci sia unanomala pulsazione nella fossetta giugulare, in questa area vengono trasmesse le pulsazioni anomale dovute ad una dilatazione, ad un aneurisma o ect asia dellarco dellaorta. Guarder che questa persona non abbia un gozzo, intendendo per gozzo laumento di volume della tiroide, o che non abbia uno o pi noduli tiroidei, perch abbiamo gi detto prima della relazione esistente tra patologia tiroidea e patologia cardiaca. Guarder che non sia presente una pulsazione allepigastrio, per una ipertrofia cardiaca del ventricolo destro, per la conformazione anatomica del cuore potrebbe essere a diretto contatto col diaframma, quindi quando ipertrofico, ipercinetico la sua contrazione pu espandersi alla regione epigastrica, ma potrebbe trattarsi anche di un aneurisma dellaorta addominale,di una dilatazione aneurismatica della. addominale, legata allaterosclerosi.

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PALPAZIONE DELLA REGIONE PRECORDIALE

Dovr appoggiare la mia mano a piatto sullaia precordiale del soggetto, per vedere se sono presenti pulsazioni anomale, per cercare litto, la pulsazione di questo, che in condizioni fisiologiche deve essere collocato nel 5 spazio intercostale, 2 cm allinterno della linea emiclaveare. Dovr vedere se c unaccentuazione dellitto, con limpulso dellitto pi forte, pi ampio,spostato verso sinistra, espressione di ipertrofia ventricolare sinistra. Ma attraverso la palpazione della regione precordiale valuter se sono presenti degli sfregamenti legati a patologia valvolare, sindrome valvolare,sfregamenti che sono lequivalente palpatorio del soffio che io andr poi ad auscultare.

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Con la palpazione digitata, con 2 dita, nello 5 spazio intercostale sinistro, io valuto la sede dellitto e quindi il punto di massimo impulso, 2 cm allinterno abbiamo detto della linea emiclaveare, itto che deve essere ampliato quando ho laumento dell o spessore o la dilatazione del ventricolo sinistro, quindi litto in questo caso avr una superficie pi ampia; in condizioni normali la superficie dellitto ha un diametro di circa 2 cm, in questi casi anzi che avere unarea circolare di circa 2 cm di diametro avr una superficie palpatoria pi grande, pi spostata a sinistra verso la regione ascellare, mentre nellipertrofia ventricolare destra ho un itto apprezzabile, come dicevamo, accentuato allepigastrio.

Litto pu scomparire, pu non essere apprezzabile perch presente un versamento pericardico,quindi uninterposizione tra la punta del cuore e la parete toracica del liquido del versamento pericardico far si che litto non sia pi apprezzabile. E quando lo apprezzo sar apprezzabile allinterno di unaia di ottusit legata alla presenza del versamento stesso; versamento che pu modificarsi a seconda del decubito, cio in posizione del busto eretto il

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versamento avr una base triangolare, mentre quando la persona sar sdraiata per motivi gravitari il versamento tender a raccogliersi nelle parti posteriori .

Nella pericardite litto diminuito o abolito,o percepito allinterno dellaia di ottusit, cos come deve essere abolito quando presente una iperproduzione di masse adipose muscolari, o quando casualmente corrisponde allo spazio retrostante di una costa, per cui sar pi difficilmente percepibile alla palpazione dello spazio intercostale stesso. DELIMITAZIONE DELLAIA CARDIACA MEDIANTE PERCUSSIONE

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Con questa tecnica noi possiamo avere unidea approssimativa delle dimensioni del cuore, che poi ovviamente perfezioneremo attraverso una radiografia del torace, o sicuramente meglio, attraverso una ecocardiografia, che in grado di fornirci informazioni precise sulle dimensioni delle camere cardiache, sullo spessore delle pareti del cuore, sulleventuale alterazione dei foglietti pericardici, sulla eventuale presenza di versamento pericardico. Quindi noi dobbiamo intendere oggi la delimitazione dellaia cardiaca mediante percussione come una valutazione preliminare con un certo margine di incertezza, anche in rapporto alla conformazione del torace della persona. Comunque una tecnica che giusto che voi conosciate, la effettueremo, delimitando inizialmente litto, lo abbiamo visto nella lezione scorsa, che cos e come si delimita litto;successivamente delimiteremo il profilo di destra del cuore attraverso una percussione parallela alla linea margino sternale di destra, negli spazi intercostali, fino a raggiungere lottusit legata o ad un aumento delle dimensioni del cuore destro, o allo sterno stesso. A destra noi riconosciamo 2 archi cardiaci: il 1 arco costituito dalla vena cava superiore, dallarco ascendente dellaorta, e dalla arteria polmonare; il 2 costituito dallatrio destro per la collocazione anatomica del cuore che appunto espone sotto questo lato il suo atrio destro. Passeremo poi ad una delimitazione centripeta e raggiata negli spazi intercostali di sinistra, dove incontreremo un 1 arco che larco dellaorta discendente; un 2 arco che la polmonare, e un 3 arco che culmina con litto, che il profilo laterale del ventricolo sinistro. Il cuore nella gabbia toracica parzialmente ricoperto da un lembo di parenchima polmonare, che si interpone al cuore stesso, tra il cuore stesso e la parete del torace. Questa interposizione di un tessuto aerato far si che io non avr una netta cesura tra il suono chiaro polmonare e lottusit legata allaia cardiaca, ma passer gradualmente da un suono allaltro fino a raggiungere unarea

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centrale di ottusit assoluta, che quella dove il cuore a diretto contatto con la parete stessa. Per cui io parler di: UnAIA di OTTUSITA RELATIVA, che quella dove un lembo sempre pi sottile di parenchima polmonare si sovrappone al cuore. UnAIA di OTTUSITA ASSOLUTA, che quella che voi vedete qui delimitata in rosso , che quella di diretto contatto del cuore con la parete toracica.

Distinguo 2 grandi condizioni fisiopatologiche di insufficienza cardiaca:

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1. Una persona pu essere dispnoica, pu presentare uninsufficienza cardiaca, perch il suo cuore diminuisce lattivit contrattile,perch c una cardiopatia dilatativa, perch ha avuto un infarto del miocardio, perch il suo miocardio sofferente per ischemia o per cause metaboliche, e quindi parler di INSUFFICIENZA CARDIACA SISTOLICA da DEFICIT CONTRATTILE del miocardio, e in particolare del ventricolo. Tipico esempio linfarto del miocardio, che compromette la contrattilit delle fibrocellule miocardiche, e che gradualmente porter ad una condizione di rimodellamento globale del ventricolo, in cui avremo una riduzione della frazione di eiezione, cio della quantit di volume di riempimento diastolico che viene espulsa durante la sistole. Voi sapete che anche in condizioni normali solo l80-85% del volume diastolico totale che riempie il ventricolo viene espulso durante una singola sistole; parler di insufficienza cardiaca sistolica quando la frazione di eiezione scende al di sotto del 30%. Quindi la maggior parte di sangue che ha riempito durante la diastole il ventricolo ,rimane allinterno della camera cardiaca.

2. Ma il cuore pu diventare insufficiente anche per un altro meccanismo, pur mantenendo una efficace funzione contrattile durante la sistole. Pu diventare insufficiente per una

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condizione ipertensiva o per una valvulopatia, le sue pareti diventano ipertrofiche, aumentano il loro spessore, per cui ridurr la camera di riempimento diastolico del ventricolo e quindi una minore quantit di sangue riempir la camera ventricolare prima della sistole, durante la diastole. E questa quella che noi chiamiamo INSUFFICIENZA CARDIACA DIASTOLICA, quindi da difetto di riempimento diastolico del ventricolo.

Questo nella figura qui sopra un tipico signore che presenta uno scompenso cardiaco sinistro, un edema polmonare acuto; questo signore presenta intanto un decubito semi-ortopnoico o ortopnoico, abbiamo gi detto nella lezione scorsa il significato di questo termine,il decubito ortopnoico, meglio se con le gambe fuori dal letto, riduce lafflusso di sangue al torace, riduce la congestione polmonare di questo signore; presenter sudorazione fredda, se gli tocco il viso, la fronte, lo sentir umido e freddo; presenta cianosi, per la riduzione degli scambi respiratori a livello dellinterstizio polmonare; ascoltando il suo cuore posso apprezzare un 4 tono, e vedremo tra poco che cosa significa ci, o un ritmo di galoppo; posso percepire soffi cardiaci, ma sopratutto ,ascoltando le sue basi polmonari ausculter rantoli crepitanti o quando il trasudato dagli alveoli passa nelle vie respiratorie, rantoli a piccole e medie bolle; rantoli che sono rumori umidi legati alla presenza di liquido negli alveoli e nella via respiratoria, che genera quindi delle micro bolle al momento dellingresso di aria al momento dellinspirazione, e che per motivi gravitazionali avvertir prima alle basi del polmone, ma questi rantoli gradualmente risaliranno, sino

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allemissione di un escreato schiumoso dalla bocca, quando abbiamo le condizioni estreme delledema polmonare acuto. Potr inoltre registrare alterazioni dellelettrocardiogramma , e eventualmente documentare con ecocardiogramma la presenza di un insufficienza cardiaca o di tipo sistolico o di tipo diastolico. Questo il tipico quadro radiologico polmonare di un edema polmonare, in cui vedete presente una ipodiafania diffusa, prevalente alle basi, legata alla presenza appunto di liquido trasudatizio nellinterstizio e negli alveoli.

A questa aumentata ipodiafania delle basi corrispondono le cosiddette strie di Kerley, cio delle strie che dallilo, che vedete allargato, congesto, si dipartono verso lalto, espressione della ipertensione che vige nelle vene polmonari e quindi della condizione di ridistribuzione del flusso ematico allinterno del circolo polmonare.

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E qui vedete una moderna versione della radiografia del torace, una tomografia computerizzata del torace, dove noi vediamo come laccentuazione della trama polmonare si distribuisca in modo gravitazionale (quando la persona fa una tomografia computerizzata, come sapete disteso su un lettino, quindi orizzontale), e vedete anche il versamento, che si associa talora allo scompenso cardiaco, alle basi dei 2 polmoni, dei 2 emitoraci. SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO Nel cosiddetto scompenso cardiaco congestizio ho: unimportante espansione del volume dei liquidi corporei, a causa dellinsufficienza cardiaca; lattivazione di sistemi di ritenzione del Na+ e dei liquidi; ho lattivazione del sistema renina-angiotensina, con aumento secondario della produzione di aldosterone; ho laumento delle catecolamine circolanti; ho una espansione dei liquidi corporei che induce un rapido aumento di peso del soggetto; edemi declivi, agli arti inferiori o ,nella persona alettata nella regione presacrale , fino alla condizione di anasarca, termine col quale intendo un aumento di liquidi del comparto interstiziale, quindi con un edema diffuso, sottocutaneo, anche percepibile a livello di tessuti molli come possono essere le palpebre, dove facilmente si raccoglie liquido, ma

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allespansione dei liquidi sottocutanei si associa anche il versamento trasudatizio nelle cavit sierose, e quindi negli spazi pleurici, nello spazio pericardico, e nello spazio peritoneale.

Per la congestione polmonare presenter dispnea, e come abbiamo detto nella lezione scorsa, anche astenia.

Questo nella fotografia il tipico aspetto delledema agli arti inferiori, vedete le gambe colonnari, nelle quali difficilmente possiamo distinguere le connotazioni anatomiche, e soprattutto il segno della fovea quindi limpronta che io lascio col pollice e che permane per un certo periodo a causa del liquido che accumulato nellinterstizio.

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SCOMPENSO CARDIACO DEL CUORE DESTRO

Quali sono alcuni segni clinici dello scompenso cardiaco del cuore destro? Abbiamo prima descritto ledema polmonare acuto come espressione di deficit del ventricolo sinistro, del cuore sinistro. Quando deficiente il cuore destro, come avviene nel cosiddetto cuore polmonare, o quando presente una patologia della tricuspide, avr invece i segni dello scompenso cardiaco destro, che sono legati allaumento della pressione idrostatica nel comparto venoso e quindi avr: Il TURGORE delle VENE GIUGULARI del collo; LINSUFFICIENZA della VALVOLA TRICUSPIDALE se presente una dilatazione del ventricolo destro; Avr il VERSAMENTO PLEURICO, che mi trover prima a destra, e poi soltanto con il progredire dellinsufficienza cardiaca anche a sinistra, e lo trover pr ima a carico dello spazio pleurico destro perch da questo lato presente la vena azygos che contribuisce

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alla trasudazione di liquido dallo spazio toracico, e quindi pi precocemente ,pi frequentemente, osserveremo il versamento da questo lato. Laumento di pressione idrostatica nella vena cava inferiore dar inoltre luogo alla STASI EPATICA,cio alla concezione venosa del fegato, con dilatazione oltre che della vena cava inferiore anche delle vene sovra epatiche, che posso osservare allecografia; il paziente lamenter un peso, un dolore, nellipocondrio di destra, dovuto alla distensione della caspsula glissoniana, allaumento di sangue nel viscere, nel fegato, che si presenter aumentato di volume, aumentato di consistenza, teso, e dolorabile oltre che dolente.

In queste situazioni posso evocare il cosiddetto reflusso epatogiugulare, cio esercitando con una mano una pressione sul fegato, che abbiamo detto aumentato di volume, lo svuoter parzialmente del suo contenuto di sangue, e quindi nella persona in clinostasi quando io comprimo e svuoto parzialmente il fegato osserver un aumento del turgore delle vene giugulari, legato allespansione del volume ematico del comparo venoso. E infine ovviamente avr gli edemi da stasi, il versamento ascitico e cos via. Passiamo ora all AUSCULTAZIONE del CUORE: Ricordo per chi non era presente che oltre a quella che la pratica che ci si crea attraverso la frequentazione delle corsie, importante ascoltare molti cuori prima di arrendersi, e soprattutto ricordo che c a disposizione un cd per chi volesse approfittarne. LASCOLTAZIONE DEL CUORE- TONI CARDIACI FISIOLOGICI E PATOLOGICI

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Voi avete labitudine di ascoltare il cuore ponendo il fonendoscopio dove vi capita, e questo sbagliato, perch una buona auscultazione del cuore parte da una corretta individuazione dei focolai di auscultazione cardiaci, che sono di 2 tipi: Anatomici Elettivi

Intendendo con questi 2 termini la proiezione sulla parete del torace delle valvole cardiache nella loro naturale posizione anatomica, ma per la posizione del cuore nella gabbia toracica noi ci troviamo che le varie valvole cardiache si proiettano sulla superficie anteriore del torace in una zona molto ristretta, e quindi i focolai anatomici difficilmente ci possono dare informazioni su quale valvola genera un determinato tipo di tono o di rumore. Sono stati quindi definiti i cosiddetti focolai elettivi di auscultazione che sono quelli che noi dobbiamo usare nella nostra pratica clinica. Vediamoli insieme: Il focolaio di auscultazione della valvola mitrale coincide con litto della punta, quindi anche per questo abbiamo detto che preliminarmente bisogna individuare litto della punta e quindi in linea di massima si colloca nel 5 spazio intercostale sinistro, 2cm allinte rno dellemiclaveare; per litto della punta si sposta sia per motivi di tipo costituzionale,sar

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pi laterale nellesile fanciulla magra e longilinea con un piccolo cuore a goccia, sar pi spostato lateralmente nel soggetto robusto di costituzione, con grande cuore.

Il focolaio della valvola tricuspide,abbiamo 2 focolai di ascoltazione della tricuspide: uno quello maggiormente usato nel mondo anglosassone ed al 4 spazio intercostale sulla margino sternale di sinistra; noi usiamo anche un focolaio di ascoltazione della tricuspide che posto nel 4 spazio intercostale sulla margino sternale di destra. Possiamo ascoltarli entrambi. Il focolaio posto nel 4 spazio intercostale di sinistra sulla margino sternale anche definito come centrum cordis, cio il centro del cuore e corrisponde al setto interventricolare dal punto di vista anatomico.

Il focolaio di ascoltazione della valvola polmonare nel 2 spazio intercostale di sinistra lungo la parasternale

Il focolaio aortico nel 2 spazio intercostale di destra sulla parasternale

Abbiamo infine un altro focolaio, che il cosiddetto focolaio di ERB, che si colloca nel 3 spazio intercostale di sinistra lungo la parasternale, e anchesso utilizzato per evidenziare rumori patologici che si generano dalle valvole semilunari: polmonare e aortica.

Come definisco gli spazi intercostali? Li definisco partendo dallANGOLO DI LOUIS, quindi dallangolo che facilmente reperibile lungo lo sterno, langolo definito dalla giunzione tra il corpo e il manubrio dello sterno. Spostandomi lateralmente raggiungo il 2 spazio intercostale ,che quello immediatamente sottostante alla 2 costa, che appunto si innesta sullo sterno a livelli dellangolo do Louis. Che cosa devo sentire? Innanzi tutto i toni cardiaci, che chiamer S (dallinglese sound), o T (dallitaliano tono). I toni cardiaci sono essenzialmente 4, da S1 a S4, e vengono distinti per il loro rapporto con la dinamica cardiaca, in:

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S1 o tono sistolico, col quale inizia la sistole, sistole che termina con S2 che quindi viene chiamato anche tono diastolico. Durante la diastole avr in condizioni patologiche o in et pediatrica, nellet pre adulta,(attenzione, pi avanti viene detto che si pu ascoltare questo tono anche nel giovane adulto fino a unet di 35-40 anni!!!!) la possibilit di ascoltare un 3 tono che S3 o proto diastolico. In condizioni patologiche potr percepire infine anche un 4 tono in tele diastole, che S4.

Intendo: per protosistole o proto diastole la prima fase della sistole e della diastole per mesosistole e mesodiastole la fase intermedia per tele sistole e tele diastole la fase conclusiva di tutto Come si generano questi 2 toni? S1 il tono sistolico : un suono pi complesso, costituito da almeno 4 componenti nella sua genesi, pi lungo e pi ampio di S2. La prima componente la CONTRAZIONE ISOVOLUMETRICA VENTRICOLARE , che genera quando ancora la valvola aortica chiusa, o la valvola polmonare chiusa, delle fini vibrazioni a carico della mitrale o della tricuspide(valvole atrioventricolari). La seconda componente la componente dominante:

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costituita dalla chiusura di mitrale e di tricuspide, cio quando i lembi di queste 2 valvole atrioventricolari, per laumento di pressione allinterno del ventricolo sbattono, si chiudono durante la 1 fase della sistole. Inizia poi a valvole atrioventricolari chiuse, lo svuotamento del ventricolo con apertura della valvola aortica e della polmonare, che da luogo a delle vibrazioni da eiezione, da espulsione del sangue dalla camera ventricolare. Ultima componente quella legata al passaggio di sangue nellaorta e nellarteria polmonare.

S2 o tono diastolico pi semplice nella sua genesi, presenta unicamente 2 componenti: A e P, che vedremo cosa significano. E generato dalla chiusura, allinizio della diastole, delle valvole semilunari aortiche e polmonari, e quindi costituito da 2 componenti dovute a quella piccola de sincronizzazione che esiste tra la chiusura dellaortica e la chiusura della polmonare, per il diverso regime pressorio che esiste nellaorta e nella polmonare. Ovviamente maggiore nellaorta.

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Quindi chiamer con A2 la componente aortica del 2 tono , con P2 quella polmonare. E lintervallo fisiologico tra queste 2 componenti intorno a 0,1 secondi.

Il 3 tono o proto diastolico, dato quando si generano delle vibrazioni da riempimento rapido del ventricolo allinizio della diastole. Quando percepibile? In condizioni patologiche, chiamer questa condizione come galoppo proto diastolico o ventricolare.

S4 generato in tele diastole, dalla contrazione attiva degli atri e presente quando abbiamo un aumento della resistenza al riempimento ventricolare; abbiamo visto come

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un tipico segno con alta sensibilit e specificit dello scompenso cardiaco ventricolare; la sua presenza dar luogo al cosiddetto galoppo atriale tele diastolico o presistolico.

Quindi in condizioni fisiologiche nel soggetto adulto io percepisco S1 e S2 (o T1 e T2), mentre S3 e S4 NON sono percepibili in condizioni fisiologiche, se non attraverso la cronocardiografia , cio la registrazione attraverso un microfono dei rumori che si generano durante la dinamica cardiaca; S3 ancora percepibile nel bambino e nel giovane adulto fino ad unet di 35 -40 anni.

Lintervallo tra S1 e S2 abbastanza costante, il tempo di sistole non si modifica molto in rapporto alla frequenza cardiaca; la variazione della frequenza cardiaca modifica soprattutto lintervallo della diastole, per cui se una persona tachicardica, si ridurr il tempo di riempimento diastolico,

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per cui lintervallo tra S1 e S2, cio la durata della diastole, sar pi breve rispetto alla durata della sistole. Al contrario, condizioni di bradicardia allungheranno lintervallo diastolico, per cui avremo che S2-S1, la diastole, sar pi lunga rispetto alla sistole. CARATTERI DI S1 Intanto corrispondendo alla sistole, allinizio della sistole, S1 sincrono con i polsi e con litto cardiaco, quindi il tono che io percepisco contemporaneamente alla percezione palpatoria del polso arterioso periferico. Ovviamente quando io voglio avere una pi corretta sincronizzazione tra il tono cardiaco e il polso periferico, inutile che io vada a cercarlo alla pedidia, che larteria pi lontana dal cuore che io posso palpare, ma converr che io lo valuti palpando una carotide o come abitualmente noi facciamo, il polso radiale. Quindi precede di 0,10 secondi londa sfigmica al polso,ma in condizioni normali questo intervallo trascurabile. E pi intenso di S2 Abbiamo detto che generato dalla chiusura di mitrale e di tricuspide, e quindi lo percepir meglio sui focolai di auscultazione di queste 2 valvole. Dura 0,08-0,15 secondi Abbiamo detto che costituito da 4-8 vibrazioni E quindi imitabile con un TUN

CARATTERI DI S2 Emeno intenso di S1 Abbiamo detto che si genera per la chiusura delle valvole semilunari e quindi pu essere meglio percepito sul focolaio di ascoltazione dellaorta e della polmonare. E di durata pi breve, pi scoccante , e quindi pu essere imitato con un TA La sua durata pu essere modificata dalla inspirazione forzata, attraverso la quale io modifico le resistenze allinterno del torace, e del circolo polmonare, per cui, se io induco un aumento di queste resistenze attraverso una inspirazione forzata, avr un allungamento dellintervallo tra la componente aortica e quella polmonare, quindi avr un ritardo della componente polmonare sino allo sdoppiamento del tono nelle sue componenti: A2 e P2.

VARIAZIONI DI S1

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Possono essere fisiologiche, ad esempio nel focolaio aortico e polmonare S1 meno intenso rispetto a S2, mentre invece sui focolai mitralico e tricuspidale pi intenso S1 rispetto a S2. Accentuazioni patologiche di S1 si registrano quando presente un aumento della contrattilit del ventricolo, quando presente una ipercinesia ventricolare. 1) Quindi le condizioni che aumentano lintensit di S1 sono: Lo sforzo fisico Le emozioni intense Lanemia, dove la carenza di veicolazione dellossigeno viene compensata attraverso un aumento della frequenza cardiaca Condizioni endocrine come lipertiroidismo, caratterizzato appunto da tachicardia e aumento della contrattilit del ventricolo Tra le valvulopatie unaccentuazione di S1 tipica della stenosi mitralica, in quanto la riduzione della superficie della valvola fa si che durante la diastole, meno sangue arrivi al ventricolo sinistro, per cui alla sistole successiva i lembi valvolari partiranno da una posizione pi lontana rispetto alla posizione di chiusura, e quindi sbatteranno con una maggiore forza rispetto alla condizione normale. Quindi questo il caso di S1 accentuato da stenosi della valvola mitralica.

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2) S1 invece diminuito di intensit: Nel blocco atrioventricolare di 1 grado, con un rallentamento dellimpulso nel passaggio dallatrio al ventricolo,e quindi in questa condizione i lembi delle valvole atrioventricolari si troveranno in una posizione pi vicina alla chiusura durante la sistole. Oppure quando presente una insufficienza della valvola mitrale, o presente unalterazione anatomica dei lembi valvolari e loro maggiore rigidit come si verifica nella sclerocalcificazione dei lembi valvolari.

3) Posso avere condizioni in cui S1 varia di intensit da battito a battito, come succede nella: fibrillazione atriale, una condizione dove lintervallo fra un battito e laltro sempre diverso, abolito il segnapassi atriale e il ventricolo si depolarizza in tempi diversi da ciclo a ciclo. Per cui avr dei tempi di riempimento diastolico che saranno diversi da ciclo a ciclo, e in conseguenza di ci anche S1 in queste condizioni tipicamente varier nella sua intensit. Oppure ci pu avvenire nel blocco atrio-ventricolare completo, o di 3 grado, quando nessun impulso pi in grado di attraversare il nodo AV, per cui avr una frequenza atriale che indipendente dalla frequenza ventricolare che sar determinata dal ritmo idioventricolare quindi una frequenza intorno a 32-36 battiti al minuto. Quindi abbiamo prima visto:

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il blocco atrioventricolare di 1 grado o di 1 tipo: una condizione in cui c una durata di percorrenza da parte dellimpulso del nodo AV superiore a 0,20 secondi, limite superiore fisiologico,( la durata del tratto PQ nellECG voi sapete che compresa tra 0,12 e 0,20 secondi), in questi casi quindi abbiamo un allungamento del tempo di transito lungo il nodo AV, ma tutti gli impulsi che si generano nellatrio raggiungono il ventricolo, depolarizzano il ventricolo. Nel blocco atrioventricolare di 2 grado alcuni impulsi passano e altri no. Invece nel blocco atrioventricolare di 3 grado nessun impulso in grado di raggiungere e depolarizzare il ventricolo, un blocco atrioventricolare completo.

4) Possiamo in condizioni patologiche, percepire uno SDOPPIAMENTO di tono; abbiamo detto che i 2 toni si generano da un lato principalmente per la chiusura delle valvole atrioventricolari, dallaltra per la chiusura delle 2 valvole semilunari, quindi quando non presente una buona sincronizzazione tra i 2 atri destro e sinistro, posso avere unanticipazione o un ritardo di una delle 2 componenti e quindi indurre uno sdoppiamento di un tono. S1 pu essere sdoppiato per vari motivi: se io ascolto meglio lo sdoppiamento sulla valvola mitrale in realt non si tratta di un vero sdoppiamento del tono ma si tratta di una comparsa di un galoppo atriale, di un tono S4 che quindi mi dar questa falsa impressione di sdoppiamento di S1.

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Unaccentuata componente tricuspidale pu essere normale su l focolaio tricuspidale, quindi in realt gli sdoppiamenti veri di S1 sono quelli che io percepisco su entrambi i focolai, sia su quello mitralico che quello tricuspidale. E questa condizione si realizza quando: o presente un blocco di branca destro, quindi quando la conduzione nel ventricolo dellimpulso rallentata nella branca destra, per cui in questo caso ovviamente io avr che il ventricolo sinistro si contrarr prima del ventricolo destro, per il ritardo di depolarizzazione da questultimo lato, per cui mi si sdoppier anche il tono per lasincronicit della chiusura della mitrale che precede la chiusura della tricuspide. o Analoga situazione quando sono presenti le extrasistoli ventricolari.

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VARIAZIONI DI S2 1. Aumenta di intensit: sullAORTA, quando presente una ipertensione arteriosa sistemica, o pu aumentare di intensit per accentuazione della componente POLMONARE P2, quando la percepisco sul focolaio della mitrale legata a una condizione di ipertensione polmonare.

2. S2 diminuisce di intensit quando presente una stenosi della valvola aortica o della valvola polmonare. In questo caso la rigidit dei lembi valvolari e la sclerosi dellapparato valvolare riducono il suono che si genera al momento della loro chiusura.

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3. Abbiamo detto che possibile indurre uno sdoppiamento fisiologico di S2 aumentando la pressione nel circolo polmonare attraverso una inspirazione forzata, per il rallentamento della componente P2, quindi in condizioni di normale respiro percepisco 2 toni, S1 e S2; con una inspirazione massimale forzata percepisco il 1 tono e le 2 componenti A2 e P2 di S2 allungate o sdoppiate.

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4. Gli sdoppiamenti di S2 esprimono sempre una cardiopatia, e distinguo: Il cosiddetto SDOPPIAMENTO AMPIO, che altro non che u naccentuazione dello sdoppiamento fisiologico durante linspirazione ,per: un ritardo di chiusura della valvola polmonare,quindi lo sdoppiamento ampio lavr nella stenosi polmonare e nel blocco di branca destro. Oppure pu essere generato da una chiusura anticipata della valvola aortica, come quella che si verifica nellinsufficienza mitralica.

Per SDOPPIAMENTO FISSO di S2 intendo uno sdoppiamento che non si modifica col respiro, come quello che si verifica: nello scompenso ventricolare destro, o

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nello scompenso ventricolare destro da perviet interatriale, cio da un difetto del setto interatriale che quindi provoca uno shunt di sangue dallatrio sinistro allatrio destro.

Per SDOPPIAMENTO PARADOSSO intendo invece uno sdoppiamento in cui P2 precede A2, e quindi quando io induco una inspirazione forzata, lo sdoppiamento scompare per il ritardo che provoco nella comparsa di P2. Quindi ritardo la chiusura della valvola polmonare. E quanto succede nel blocco di branca sinistro, dove a causa del blocco di branca appunto, la chiusura della valvola aortica ritardata.

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Cerchiamo di completare rapidamente questa lezione sullauscultazione del cuore. Eravamo rimasti ieri agli sdoppiamenti paradossi del 2 tono.

RUMORI AGGIUNTI IN SISTOLE

Anzich i 2 toni abituali che noi ascoltiamo nel soggetto adulto, noi possiamo ascoltare 3 toni. Questi 3 toni possono essere: Perch si sdoppia uno dei 2 toni, una delle componenti dei 2 toni Oppure perch si aggiunge per un motivo patologico un tono in pi, che quindi chiameremo tono aggiunto.

Il primo di questi toni il cosiddetto click sistolico, un rumore da eiezione, che si verifica in protosistole, in coincidenza con lapertura delle valvole semilunari, mitralica e tricuspidale(?).E un tono alto, e come dice il nome sembra un click, quindi un rumore metallico, breve, rigido. I click PROTOSISTOLICI possono essere sia: AORTICI, alla base e allapice, che non variano col respiro, e sono legati o o a una sclerocalcificazione della valvola aortica,quindi a questo processo degenerativo dellapparato valvolare, nel quale al connettivo elastico si sostituisce connettivo fibroso e soprattutto si ha la deposizione nella struttura valvolare di calcio, o a una dilatazione aortica.

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Lo stesso pu avvenire a carico della valvola POLMONARE, in questo caso il click diminuisce durante la inspirazione, e generato oltre che o dalla stenosi della valvola polmonare, o da una condizione di ipertensione polmonare o o da una dilatazione dellarteria polmonare

Pi frequente il riscontro di click MESO e TELESISTOLICI,che sono :

talora multipli spesso seguiti da un soffio tele sistolico, quindi da un soffio in decrescendo che occupa lultima parte della sistole, che variano col tempo e con la postura, quindi sono soffi che si modificano se io ascolto il cuore di questa persona in posizione clinostatica, o col busto flesso in avanti, o se il clinostatismo lo ascolto con le gambe sollevate o sdraiate; o si modificano in rapporto alla frequenza cardiaca, alla cinetica cardiaca. Questo tipico click mesotelesistolico, che in questa aula ci sono circa 10 persone che hanno, espressione del cosiddetto PROLASSO della VALVOLA MITRALE , cio una condizione per cui la lassit del tessuto connettivale della valvola mitrale, su base congenita, fa si che questa valvola durante la sistole ventricolare, prolassi verso latrio e se incontinente, condizioni la genesi di un soffio sistolico,legato alla sua insufficienza. E una condizione molto frequente nella popolazione, soprattutto in persone longilinee, magre, e necessita di attenzione perch impone la profilassi antibiotica in corso di interventi chirurgici, odontoiatrici, proprio perch pu essere sede di impianto batterico, se c una batteriemia e quindi va riconosciuta proprio per la ( senti 9.10 min.)di questa misura dellendocardite batterica.

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RUMORI AGGIUNTI IN DIASTOLE

1. Il cosiddetto schiocco di apertura. Lo schiocco di apertura della valvola mitrale: protodiastolico si ascolta bene medialmente allapice e al centrum cordis, quindi il focolaio che abbiamo detto essere localizzato sul 4 spazio intercostale di sinistra sulla marginosternale; un rumore a tonalit alta, schioccante, e che non va confuso con uno sdoppiamento di S2, che ha tonalit bassa, o con la comparsa di un 3 tono S3. Questo schiocco di apertura legato appunto al rumore che genera lapertura dei lembi della valvola mitrale sclerocalcifica. Quindi pensate ad un apparato valvolare rigido, che fa un rumore un po di click clack, un rumore meccanico, breve, e pensarte ai lembi di questo apparato valvolare che nel momento della loro apertura, appunto, generano un rumore con una tonalit alta, schioccante.

2. Oppure la presenza di un rumore in protodiastole pu essere legata, come dicevamo, alla comparsa di un 3 tono S3 che configura il cosiddetto GALOPPO VENTRICOLARE, che : fisiologico nel bambino, fino a 30-40 anni, quindi anche nelluomo adulto

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in protodiastole, quindi si manifesta durante la fase di riempimento rapido ventricolare, leggermente pi tardivo rispetto allo schiocco di apertura Si ascolta bene sul focolaio mitralico, meglio se facciamo appoggiare il soggetto sul fianco sinistro Contrariamente allo schiocco di apertura presenta una tonalit bassa e sorda; tanto schioccante lo schiocco di apertura, tanto ha una tonalit bassa e sorda il 3 tono. Esprime una condizione di scompenso cardiaco e/o di sovraccarico di volume del ventricolo.

3. S4, o GALOPPO ATRIALE, compare invece in telediastole: precede S1 ed a bassa tonalit e come avevamo detto tipico delle condizioni di scompenso ventricolare, di insufficienza ventricolare, per aumento della resistenza al riempimento ventricolare dopo la contrazione atriale. Quindi questo ventricolo che non riesce a svuotarsi completamente del sangue durante la sistole, e che quindi quando poi dovr essere riempito nella successiva diastole, il riempimento diastolico, la contrazione atriale ,incontra una resistenza per la presenza di un certo volume di sangue allinterno del ventricolo, e quindi genera il GALOPPO ATRIALE.

Se prevale a sinistra espressione di: Cardiopatia ipertensiva o Cardiopatia ischemica(malattia coronarica)o Stenosi della valvola aortica In questo caso si apprezzer meglio allapice in decubito laterale sinistro.

Se prevale a destra, quindi sui focolai di ascoltazione destri, espressione di una condizione di: Ipertensione polmonare e cuore polmonare o Stenosi della valvola polmonare, molto pi rara rispetto alla stenosi della valvola aortica.

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In questo caso si apprezzer meglio sul margine sternale inferiore sinistro, quindi sul focolaio tricuspidale, e si accentua con linspirazione. RITMO DI GALOPPO

Per ritmo di galoppo intendo un rumore a 4 tempi, cio una condizione, per grave scompenso cardiaco, in cui presente oltre al 1 e al 2 tono, magari modificati, anche un 3 e 4 tono in diastole. Quindi ritmo di galoppo ha 4 tempi: S2, S3, S4, S1. Comunque espressione di grave cardiopatia.

GALOPPO DI SOMMAZIONE

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Ancora di pi grave cardiopatia il cosiddetto galoppo di sommazione, dove a causa dellaumento anche di frequenza cardiaca e conseguentemente dellaccorciamento del tempo di diastole, S3 e S4 si sommano, e quindi abbiamo un galoppo a 3 tempi, che per altro non che un galoppo a 4 tempi reso ancora pi grave dallaumento della frequenza cardiaca. Quindi galoppo di sommazione: espressione di gravissima cardiopatia con aumentata frequenza cardiaca.

I SOFFI CARDIACI

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1) Che cos un soffio cardiaco? Abbiamo parlato finora di toni e di rumori aggiunti; frequentemente quando noi ascoltiamo un cuore patologico o anche non patologico, noi percepiamo un cosiddetto soffio. Un soffio un rumore cardiaco o vascolare,( posso percepire un soffio anche su un vaso), generato da moti vorticosi del flusso ematico, che durano pi a lungo rispetto ad un tono, e a un rumore aggiunto, ed generato dalla vibrazione di valvole e strutture vasali, normali o patologiche. Se un tono sdoppiato o un rumore aggiunto un rumore di breve durata, che si genera appunto perch si modifica la struttura anatomica di una valvola, o si modifica la sua funzione ad es. per un ritardo di chiusura, per unalterazione del riempimento diastolico e quindi per una modificazione dei tempi di chiusura e della forza con la quale chiude la valvola, il soffio si genera quando : si passa da un flusso di tipo lamellare a un flusso di tipo vorticoso o quando abbiamo una alterazione del flusso e del gradiente pressorio attraverso un apparato valvolare.

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2) Distinguo i soffi cardiaci in 3 tipi in rapporto alla DINAMICA CARDIACA: SISTOLICI DIASTOLICI SISTO-DIASTOLICI o CONTINUI Abbiamo gi detto nella lezione scorsa come facciamo a determinare il tono S1, sistolico, in rapporto alla palpazione del polso periferico. Quindi distinguer i soffi SISTOLICI in: Soffi PROTOSISTOLICI, che cominciano subito dopo S1, hanno un andamento in crescendo e successivamente in decrescendo, quindi hanno una conformazione a diamante, a rombo; Soffi MESOSISTOLICI, simili ai precedenti, ma leggermente pi ritardati, rispetto a Soffi PAN-SISTOLICI, che quindi occupano tutta la durata della sistole, senza modificazioni della loro intensit, o Soffi TELESISTOLICI, come quello che abbiamo visto prima, nel caso del prolasso della valvola mitrale, che occupano solo la parte finale della sistole, e che si interrompono col 2 tono.

I soffi DIASTOLICI, sono a loro volta distinti in: Soffi PROTODIASTOLICI, che presentano abitualmente un inizio dopo il 2 tono,e un andamento in decrescendo;

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Soffi MESODIASTOLICI e telediastolici(?) ,come quello da stenosi della valvola mitrale, che esordiscono dopo uno schiocco di apertura della valvola, e che presenta tipicamente un andamento in decrescendo e crescendo nella fase finale della diastole. Questo comportamento legato al fatto che nella fase finale della diastole, se non presente fibrillazione atriale, latrio sinistro si contrae, e quindi aumentando la velocit di flusso attraverso la valvola abbiamo un rinforzo telediastolico del soffio. S3 pu essere seguito da un piccolo soffio in decrescendo difficilmente percepibile, quando presente uno scompenso cardiaco(soffio pan-diastolico o meso- diastolico di flusso?), e infine abbiamo dei Soffi TELEDIASTOLICI o PRESISTOLICI, che occupano appunto esclusivamente la fase finale della diastole.

CARATTERISTICHE DEI SOFFI Come voi dovete descriverle quando compilerete lesame obiettivo, lesame clinico della persona. Sono caratterizzate da

3) UnAREA DI MAGGIORE INTENSITA, cio dove io ascolto meglio questo soffio. Abbiamo parlato ieri dellimportanza di fare una corretta ascoltazione sui focolai di ascoltazione cardiaci, proprio perch determinare in quale parte del torace, del cuore si generano questi soffi importante per una loro interpretazione. Quindi larea di maggiore intensit in relazione abitualmente con la valvola o con la struttura anatomica che genera il soffio stesso, anche se noi sappiamo ad esempio che soffi sistolici da eiezione che si generano da sclerocalcificazione della valvola aortica, possono essere anche meglio ascoltati sul focolaio della mitrale che non sul focolaio stesso che li genera. Quindi non sempre assoluta questa categoria semeiologica, ma comunque un concetto che dobbiamo tenere in considerazione. E che diverso dalla

4) IRRADIAZIONE del soffio, irradiazione che presente abitualmente in soffi di tipo organico da patologia valvolare, per cui la patologia della valvola o la stenosi del vaso genera un rumore che dal punto di massima ascoltazione si irradia lungo la direttrice del flusso stesso. Per cui un soffio da stenosi della valvola aortica si irradier verso lalto, verso i vasi del collo; un soffio da stenosi della valvola mitrale si irradier lateralmente verso lascella. Quindi lirradiazione di un soffio ,ecco vedete nella figura il caso di stenosi della valvola aortica per cui avr un soffio sistolico che si irradia verso lalto, mentre nel caso della

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stenosi mitralica avr un soffio meglio percepito alla punta, che si irradia verso lascella e verso larea scapolare.

5) INTENSIT DEI SOFFI Definisco come un soffio di GRADO 1: un soffio molto molto debole, che si sente con grande concentrazione e non in tutte le posizioni. Cio un soffio che non tutti riescono a percepire, bisogna essere particolarmente allenati, e non sempre lo potete ascoltare. GRADO 2: un soffio di debole intensit ma una persona esperta lo percepisce appena appoggia il fonendoscopio sulla parete del torace. GRADO 3: un soffio moderatamente intenso GRADO 4: un soffio intenso GRADO 5: un soffio molto intenso, son soffi organici abitualmente, da stenosi dellapparato valvolare, che si percepisce anche se io tengo il fonendoscopio leggermente sollevato rispetto alla parete del torace. Quindi senza esercitare particolare pressione sul fonendoscopio. GRADO 6: un soffio estremamente intenso, che percepisco anche col fonendoscopio completamente sollevato rispetto alla parete.

I soffi pi gravi, di grado 5 e 6, sono abitualmente associati a fremito, quindi a quella sensazione palpatoria che io posso apprezzare se metto una mano di piatto sulla valvola che genera il soffio, sulla parte del cuore che corrisponde alla valvola che genera il soffio; un po come quando il gatto fa le fusa. Nei soffi di grado 4 pu essere o meno presente questo fremito palpatorio.

6) TONALITA DI UN SOFFIO La tonalit di un soffio pu essere: Alta Media Bassa

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una caratteristica fisica dellonda vibratoria, dellonda sonora. 7) CARATTERISTICHE FONETICHE Le caratteristiche fonetiche sono di una sensazione soggettiva, per cui io posso avere un soffio aspirato,a rullio, aspro, musicale,a grido di gabbiano che tipico di quando c una rottura di una corda tendinea, di un apparato valvolare, per cui si genera questo rumore molto musicale. 8) MODIFICAZIONI NEL TEMPO I soffi possono modificarsi nel tempo: in modo spontaneo,ad esempio se uno ha unendocardite batterica, che quindi rapidamente modifica le caratteristiche anatomiche della valvola, avr la comparsa di un soffio che prima non era presente, e che seguir levoluzione della malattia, al limite anche modificando drammaticamente le proprie caratteristiche, se si ha una rottura di una corda tendinea o la perforazione della valvola stessa da impianto batterico.

Possono essere correlate alla frequenza cardiaca e allattivit respiratoria

Alla postura, che modifica la quantit di sangue che perviene al cuore in rapporto appunto al fatto gravitazionale, per cui da sdraiato aumenta lafflusso nel circolo polmonare e a livello cardiaco, mentre in piedi questo afflusso tende a diminuire.

Quindi i soffi dovranno essere auscultati in clinostasi, possibilmente in clinostasi a gambe sollevate, come nel caso del prolasso della valvola mitrale; col busto anteroflesso;in decubito laterale sinistro e cos via.

9) MECCANISMI DI GENESI DEI SOFFI

Flusso attraverso ostruzione parziale di un apparato valvolare o di un vaso arterioso

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Come si generano i soffi? Abbiamo detto che il meccanismo principale di genesi dei soffi quello di unalterazione del flusso attraverso una ostruzione parziale di un apparato valvolare o di un vaso arterioso. ovvio che quando ho unostruzione completa del vaso, non avr soffio perch non passando sangue non si generano moti vorticosi e quindi non avr possibilit di ascoltare questo rumore patologico. Per cui in questa situazione (in cui c il soffio),passo da un flusso laminare a un flusso vorticoso, tanto pi vorticoso quanto maggiore il gradiente pressorio transvalvolare, termine col quale intendo la differenza di pressione che esiste ai 2 lati della valvola. ovvio che se io ho un gradiente pressorio molto elevato per cui a monte della valvola ho 80 di pressione e a valle della valvola invece di avere 75 ho 15, avr un gradiente pressorio molto elevato e quindi un rumore molto pi intenso che si genera al momento del passaggio del sangue. Tipici esempi di questo tipo di soffio sono : La STENOSI AORTICA, che dar luogo ad un soffio da eiezione, quindi in crescendodecrescendo, La STENOSI MITRALICA ,che dar luogo al cosiddetto rullio diastolico, quindi quel rumore che si mantiene costante durante tutta la durata della diastole.

Flusso attraverso una valvola anomala senza stenosi

Qui lanomalia dellapparato valvolare che genera il rumore, quindi malformazione valvolare tipo: Valvola aortica bicuspide, oppure

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Perforazione di un lembo di una valvola, mitrale abitualmente, per cui il rumore si genera dal passaggio di sangue attraverso il lembo perforato, o Una rottura di corda tendinea, che agisce un po come la corda di un viol ino e quindi genererebbe quel rumore particolarmente musicale.

Flusso retrogrado attraverso valvola insufficiente

Oppure un soffio pu avvenire perch un apparato valvolare insufficiente, per cui parte del sangue refluir attraverso lostio valvolare incontinente, e tornando indietro generer un rumore, non soltanto per il passaggio retrogrado attraverso lapparato valvolare, ma anche perch si scontrer con la massa di sangue che presente allinterno della camera cardiaca che viene spinta fuori al momento della sistole. Quindi sono i cosiddetti soffi da rigurgito, tipici dellinsufficienza aortica, e della insufficienza mitralica, quindi da incontinenza valvolare, da reflusso retrogrado di sangue. Flusso in vaso arterioso dilatato

Oppure un soffio si pu generare per ectasia di una camera cardiaca, per dilatazione di una camera cardiaca, come avviene nelle gravi cardiopatie dilatative, o per ectasia (dilatazione )di un vaso, come avviene nelle condizioni di aneurisma dellarteria aorta. In questo caso avr la genesi di flusso vorticoso, proprio perch a una condizione fisiologica di flusso in un sistema cilindrico rettilineo ,si sostituisce un sistema ectasico fusiforme, per cui anche in questo coso si generer un rumore durante la sistole.

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Shunt del flusso attraverso perviet cardiache o vasali

Oppure per uno shunt di sangue da un sistema a maggiore pressione a un sistema a minore pressione, quindi anche qui per la presenza di un gradiente pressorio, ad esempio se c un difetto interatriale o interventricolare, una malformazione per cui non si ha la completa chiusura del setto interatriale o interventricolare, in questi casi ovviamente avr un flusso diretto da atrio sinistro a atrio destro o da ventricolo sinistro a ventricolo destro, oppure per una perviet del dotto arterioso di Botallo,che non si chiude al momento della nascita.

Flusso aumentato in strutture anatomiche normali

Possiamo avere anche dei soffi che si generano in strutture anatomiche valvolari normali: sono i cosiddetti soffi innocenti,per cui in particolari condizioni possiamo avere anche un piccolo soffio, sistolico, che si genera appunto per il passaggio di sangue attraverso valvole peraltro

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anatomicamente integre. E quindi il soffio che abbiamo nellanemia,in tutte quelle condizioni di ipercinesia cardiaca: quindi nellanemia, nellipertiroidismo, sotto sforzo, da emozione e cos via.

SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE

1. Sono causati come abbiamo visto, da flusso anterogrado attraverso le valvole aortica e polmonare, durante la sistole, e hanno quella tipica conformazione in crescendodecrescendo, a diamante. Li distinguo in: SOFFI ORGANICI, quindi da alterazione anatomica delle valvole, SOFFI FUNZIONALI, quindi da modificazione funzionale del flusso con o senza coesistente cardiopatia, SOFFI INNOCENTI, molte volte presenti in et infantile, molti di noi possono avere un soffio innocente, non associati quindi ad alterazioni morfologiche e funzionali della valvola. Sono tipici dellet infantile, molte volte si risolvono poi spontaneamente con let.

2. Morfologia a romboo a diamante,in altre parole hanno morfologia tipica in crescendodecrescendo;

Abbiamo gi detto che sono tipici di stenosi aortica e stenosi polmonare.

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Nel caso della stenosi aortica il soffio si presenta: tipicamente quindi sul focolaio aortico, nel 2 spazio intercostale di destra; si irradia verso lalto, verso il collo,verso la carotide; aspro, un soffio organico,quindi ha una tonalit particolarmente aspra, rude; pu essere seguito da un soffio diastolico dolce nellarea aortica, e spesso si associa a un 4 tono S4. Abbiamo detto che il 4 tono si ha quando lo svuotamento atriale trova un ostacolo legato a un aumento della resistenza al riempimento ventricolare.

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SOFFI OLOSISTOLICI DA INSUFFICIENZA VALVOLARE Sono causati da un reflusso di sangue durante la sistole, da una camera cardiaca con pi elevata pressione a una a minore pressione, quindi secondo un gradiente pressorio, attraverso una valvola insufficiente o una perviet di un setto cardiaco.

Quando si genera: tra ventricolo sinistro e atrio sinistro parler di insufficienza mitralica; tra ventricolo destro e atrio destro parler di insufficienza tricuspidale; tra ventricolo sinistro e ventricolo destro parler di difetto interventricolare; tra atrio sinistro e atrio destro parler di difetto interatriale.

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Abbiamo detto che un soffio olosistolico, quindi complica(?) tutta la durata della sistole; se il soffio di eiezione era a diamante in crescendo-decrescendo, questi soffi mantengono una intensit costante. Si chiamano anche rullio per questo. Possono anche talora prolungarsi leggermente oltre a S2, per la loro caratteristica principale appunto quella di occupare con questo rumore costante tutta la durata della sistole. Tipico esempio il soffio da insufficienza mitralica, che quindi:

percepir bene alla punta, seguito da uno sdoppiamento ampio di S2; il soffio si irradia lateralmente e posteriormente verso la parte inferiore della scapola; abitualmente associato a un ritmo di galoppo S3, seguito da un breve rullio protodiastolico.

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Abbiamo gi parlato del prolasso della valvola mitrale. Invece dobbiamo parlare di un meccanismo importante di genesi dei soffi: SOFFIO SISTOLICO DA DISFUNZIONE DEI MUSCOLI PAPILLARI Per cui possiamo avere un soffio da insufficienza mitralica, anche su un apparato valvolare integro, quando:

ho una necrosi o una ischemia del muscolo papillare della valvola mitrale, del muscolo che contraendosi durante la sistole fa si che chiuda lapparato valvolare. Se io ho una necrosi o unischemia di uno dei muscoli papillari, che quindi perde la sua capacit contrattile, durante la sistole avr un lembo della valvola che rimane aperto, che non contribuisce alla chiusura della valvola, e quindi avr un soffio sistolico da insufficienza mitralica legato appunto a perdita di contrattilit del muscolo papillare. Oppure nelle gravi cardiopatie dilatative ventricolari, sia destre che sinistre; la dilatazione della camera ventricolare pu essere tale da far si che la distanza tra 2 lembi valvolari sia talmente grande che anche durante la fase di chiusura della valvola, i 2 lembi non collabiscano e quindi rimanga uno spazio aperto lungo il quale refluisce sangue durante la sistole. Dando quindi un sovraccarico di sangue sullatrio.

Quindi teniamo presente questi meccanismi perch queste sono condizioni estremamente di frequente riscontro in clinica: -uninsufficienza della valvola mitrale o tricuspidale

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a.) da patologia primitiva della valvola b.) da necrosi o ischemia del muscolo papillare e soprattutto c.) nellambito di una cardiomiopatia dilatativa con allontanamento dei lembi valvolari.

SOFFI DIASTOLICI Sono sempre espressione di cardiopatia! Abbiamo detto che i soffi sistolici possono essere anche semplicemente funzionali, in caso di anemia, di ipertiroidismo, o innocenti. Invece un soffio diastolico sempre espressione di cardiopatia. il caso del: RULLIO DIASTOLICO, da alterazione mitralica o tricuspidale, o del SOFFIO PROTODIASTOLICO ,da alterazione delle valvole semilunari.

Il RULLIO DIASTOLICO quello che presente nella stenosi mitralica, e pi raramente nella stenosi della tricuspide; caratterizzato, durante la diastole, da:

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un intervallo libero che segue S2, da quello che abbiamo chiamato schiocco di apertura che corrisponde appunto allapertura dellapparato valvolare sclerocalcifico, da un soffio costante meso-telediastolico a tonalit bassa, che si pu accentuare nella parte finale della diastole, quando si contrae latrio. Vi ho gi detto che se la persona va incontro a forte fibrillazione atriale e quindi il suo atrio perde la contrattilit, non avremo il rinforzo tele diastolico del soffio.

Il SOFFIO PROTODIASTOLICO da insufficienza di una valvola semilunare,aortica o polmonare, o da dilatazione del loro anulus valvolare: ad esempio se c un aneurisma, unectasia dellaorta. Questo soffio:

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segue immediatamente il 2 tono,S2, senza intervallo libero, come invece succedeva nel caso del rullio diastolico; ha tonalit alta, aspirativa ha un andamento in decrescendo. associato anche ad altri soffi, per cui il conflitto che si crea tra la parte di sangue che refluisce nel ventricolo dallaorta e quella che viene espulsa dal ventricolo durante la sistole, fa si che si abbia anche un soffio percepibile alla base e alla punta in crescendo-

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decrescendo ,proprio legato a questi 2 diversi flussi che convergono durante questa fase della cinetica cardiaca. Cos come anche si genera il soffio diastolico di Austin-Flint, che legato alle vibrazioni di un lembo della valvola mitrale, generate dal reflusso di parte di sangue diretto dallaorta verso la camera ventricolare. Quindi una situazione dal punto di vista semeiologico abbastanza complessa, percepiremo il soffio sul focolaio aortico, con una irradiazione verso il basso, verso la parte marginale dello sterno,verso la punta, per oltre al soffio principale avremo appunto almeno altri 2 soffi accessori legati a queste alterazioni valvolari. SFREGAMENTI PERICARDICI

Sono rumori che si generano quando i foglietti pericardici sono interessati da un quadro infiammatorio, per cui perdono la loro capacit di scorrimento reciproca, per cui durante la

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contrazione sistolica e la dilatazione diastolica del cuore, si genereranno dei rumori che occuperanno soprattutto la sistole, e che talora possono anche occupare la prima parte della diastole, e la telediastole quando il rumore generato dalla sistole atriale. Gli sfregamenti pericardici sono: rumori continui, prevalentemente sisto- ma soprattutto sisto-diastolici, quindi generati dalla cinetica cardiaca; pi accentuati in sistole; ruvidi, aspri,con tonalit alta; si ascoltano meglio al centrum cordis; non si irradiano, perch non sono generati da un flusso attraverso un apparato valvolare; aumentano se io li ascolto con la persona a torace piegato verso lavanti, anteroflesso, e in espirazione forzata; ovviamente non scompaiono con lapnea; questo un criterio di differenziazione rispetto agli sfregamenti pleurici, che ovviamente si modificano con lattivit respiratoria della persona, e non si percepiscono se uno non respira, cio quando in apnea. Mentre invece il rumore che si genera da uno sfregamento pericardico persister,indipendentemente dallattivit respiratoria, e continuer anche se invitiamo la persona a non respirare.

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Esaminiamo ora il fonendoscopio cardiaco.

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Molti di voi si saranno chiesti come mai questo fonendoscopio ha un sistema che ruotandolo gli consente di usare quello che noi chiamiamo la membrana che quella parte rivestita da un disco di plastica o di usare la campana che quella parte cupoliforme con un anello di plastica intorno. Serve a meglio auscultare il cuore e in particolare io uso la membrana o il diaframma che mi consente di meglio auscultare toni alti come il S2 oppure click sistolici , lo schiocco di apertura della mitrale e della tricuspide il cosiddetto colpo pericardico cio quel rumore che si genera quando il pericardio interessato da una degenerazione calcifica oppure trai soffi serve per auscultare soffi olo e proto diastolici da rigurgito e quindi insufficienza aortica e polmonare e gli sfregamenti pericardici. Quindi con la membrana o diaframma io ascolto suoni molto elevati oltre a 150 cp per secondo. Allopposto abbiamo la campana mi serve soprattutto per auscultare rumori a frequ enza bassa come sono il 4 e il 3 tono oppure il rullio diastolico da stenosi mitralica e tricuspidale. Il primo tono e i soffi sistolici in genere possono essere auscultati bene con entrambi avendo una frequenza di cicli intermedi La valutazione della funzione cardiaca si basa in larga misura su una buona valutazione anamnestica semeiologica e interpretativa tanto vero che noi disponiamo di tecniche strumentali come lecocardiografia che integrano la nostra capacit interpretativa senza essere invasive. che cos lecocardiografia ? lo studio delle caratteristiche anatomiche e funzionali del cuore mediante ultrasuoni, quindi unindagine strumentale che richiede lesperienza dellosservatore che non ha impatto chimico fisico del pz e che pu dare grandi informazioni. Che cosa chiediamo allo studio dell ecocardiografia?
Studio delle dimensioni delle pareti cardiache e dellaorta ascendente quello che riesce ad

esplorare la sonda ecocardiografica quindi una valutazione di tipo anatomico;


Misurazione delle cavit cardiache in sistole e diastole ci da lidea se c unalterazione

della cavit cardiache, una dilatazione delle cavit cardiache e se le pareti contraggono correttamente misurando la differenza tra il diametro in sistole e quello in diastole
Studio della cinesi globale e regionale del cuore

Determinazione della frazione di eiezione (FE %): gettata sistolica/volume diastolico (cio

riempimento ventricolare in rapporto allespulsione della quantit di sangue ad ogni sistole; parler di insufficienza cardiaca sistolica quando questa percentuale scender sotto il 30%;

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Valutazione dei gradienti pressori intracavitari differenza di pressione tra le due camere

cardiache o tra il ventricolo sn e laorta o tra il ventricolo destro e la polmonare, importante per giudicare il grado di stenosi valvolare e noi lo usiamo per giudicare il grado di stenosi di un apparato valvolare ed necessario per decidere se si debba procedere con un intervento cardochirurgico di sostituzione valvolare basandoci appunto su un indice numerico preciso quale la differenza di pressione che esiste su i due comparti esaminati; Studio delle valvole, della loro struttura anatomica, della funzione valvolare ( abbiamo parlato di sclerocalcificazione, di endocardite ) e dei flussi trans-valvolari (ECODOPPLER colora in rosso o in blu da unimmagine genoana e quindi altamente affidabile il flusso che si avvicina o che si allontana dallapparato valvolare se poi fosse blu cerchiato sarebbe totalmente incomprensibile) Studio della perviet e cinetica dei setti IA e IV Studio delle cavit cardiache e del loro contenuto come per esempio echi anomali per la presenza al loro interno di un mixoma atriale cio di un tumore atriale che aggetta nella cavit o di trombi. Se noi adottassimo lecocardiografia toracica in questo modo per la posizione anatomica del cuore avremmo una certa difficolt ad esplorare la cavit sinistra del cuore ma anche la destra per ovviare a questo problema noi oggi adottiamo in questo caso Ecografia transesofagea in cui facciamo deglutire al pz una sonda che si va appunto a posizionare nellatrio sinistro/ destro del soggetto

Studio dello spazio pericardico anteriore e posteri

Abbiamo due tecniche di ecocardiografia mono e bidimensionale: il primo modulato su di un piano e il secondo su due piani. Ecocardiografia M-Mode

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Posiziono la sonda sulla regione precordiale e faccio compiere alla sonda che genera e registra lultrasuono un movimento di oscillazione che la porta dalla posizione 1 alla 4 inquesto modo io ottengo una sequenza di immagine che comprende la maggior parte delle strutture cardiache. 1. In posizione 1 avr quindi la parte del ventricolo destro e in questa posizione seguir la cavit ventricolare destra e soprattutto questa proiezione mi permetter di studiare lapparato valvolare e il bulbo aortico. Nella posizione di chiusura dei lembi valvolari mi comparir una linea singola se invece avr le valvole aperte in questo caso avr il box aortico cio unimmagine a scatola che mi dimostra come i due lembi valvolari si siano separati e si siano quindi aperti. Dietro la box aortico e al bulbo aortico mi si presenter la cavit atriale sinistra e la parete posteriore dellatrio sinistro

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2. In posizione 2 allimmagine corrispondente ai lembi valvolari aortici si sostituisce leco generato dal movimento del lembo mitralico che nella sua escursione in sistole e in diastole genera unimmagine ad M. anche in questo caso segue poi la cavit atriale sinistra e la parete posteriore atriale sinistra. 3. In posizione 3 colgo entrambi i lembi mitralici sia quello anteriore che quello posteriore quindi avr la parete del ventricolo dx, la cavit del ventricolo dx, il setto che vedete caratterizzato da un movimento ondulatorio per la sistole e per la diastole, i due lembi della mitrale appunto che danno unimmagine a M su W corrispondente alla posizione di chiusura e apertura dellapparato valvolare e poi la parete posteriore del ventricolo sinistro anchesso caratterizzato da un movimento ondulatorio dovuto al movimento di contrazione e rilasciamento del muscolo cardiaco.

4. Valuto lampiezza dei due ventricoli e del setto e della parete posteriore.

Figura 1 M- MODE normale

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Figura 2 M-MODE cardiopatia dilatativa

vedete come in questo M-MODE di una cardiopatia dilatativa abbiamo un setto sottile che si contrae poco anzich presentare il tipico aspetto onduli forme in questo caso abbiamo una scarsa motilit del setto e come anche della parete del ventricolo ma soprattutto possiamo misurare le direzioni della camera ventricolare sinistra e destra, in cm/ mm, sia durante la sistole quando abbiamo poca differenza tra questi due echi e sia in diastole quando invece abbiamo unimportante differenza tra i due echi. Vedete per che in questa particolare condizione non c molta differenza tra le due condizioni.

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Figura 3 M-MODE pericardite essudativa

Nella diapositiva soprastante potete vedere una pericardite essudativa in cui voi potete vedere come dietro al movimento ondulatorio che corrisponde alla parete posteriore del ventricolo compaia uno spazio ecoprivo che si interpone tra la parete del cuore stesso e il foglietto pericardico esterno polmonare e quindi la presenza di questa zona priva di echi indicativa di un versamento pericardico posteriore Eco b-mode Leco B-MODE consente di valutare decisamente meglio la cinetica del cuore. Noi distinguiamo pi scansioni B-MODE : la principale in scansione IN ASSE LUNGO PARASTERNALE corrisponde in pratica alla stessa posizione vista per M-Mode cio la sonda viene posizionata al centrum cordis nellarea precordiale e ci da unimmagine complessiva del ventricolo destro, della valvola e del bulbo dellaorta, della mitrale, del ventricolo sinistro e dellatrio sinistro. Qui vedete le due scansioni in diastole in cui i due lembi dellaorta sono chiusi mentre sono aperti quelli della mitrale. Mentre in sistole vedete lapertura della valvola aortica e la chiusura della mitralica.

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Una seconda proiezione ASSE CORTO PARA-STERNALE PER MITRALE, dove vedo il ventricolo destro, il setto , la cavit ventricolare sinistra nella quale compaiono i due echi corrispondenti ai lembi della mitrale aperti

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Importante anche la scansione apicale a 4 camere o a 5 se contiamo anche il bulbo dellaorta. La sonda viene posizionata a livello dellapice e la indirizzo medialmente e allinterno della cavit toracica colgo tutte e quattro le camere cardiache rovesciate: ventricolo sinistro e destro in alto, atrio sinistro e destro in basso perch la proiezione ricavata partendo dallapice del cuore. Nella figura siamo in sistole perch vedete che lapparato valvolare mitralico e tricuspidale sono in chiusura. STENOSI MITRALICA Qui siamo in stenosi mitralica. La valvola mitralica chiusa. I lembi sono inspessiti e pi evidenti ed esiste uno spazio ecoprivo intermedio tra i due lembi: sclerocalcificazione ed inspessimento dei lembi valvolari mitralici

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INSUFFICIENZA MITRALICA Rimane aperto il lume valvolare anche in posizione di sistole ( si in sistole perch vedete che in corrispondenza del bulbo dellaorta non vedo echi corrispondenti ai lembi della valvola semilunare, perch i lembi della valvola hanno collabito alle pareti del vaso) quindi mi aspetterei una valvola mitralica chiusa invece vedete come esiste un ampio spazio attraverso il quale durante la sistole c reflusso in atrio.

CARDIOPATIA DILATATIVA INTERESSA IL VENTRICOLO SINISTRO INFATTI VEDETE UNA GRANDE camera ventricolare del ventricolo sinistro soprattutto se la confrontate con la camera ventricolare destra e come anche latrio sinistro sia dilatato. Vedete proprio come la parete del ventricolo sia allontanata dal setto e

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se noi vedessimo in movimento questa immagine vedremmo lipocinesia che interessa questo cuore che noi in questa immagine possiamo vedere solo dalla dilatazione delle pareti.

Vedete come importante lecocardiografia non solo anatomicamente parlando ma anche cineticamente. A questo proposito definisco un cuore:

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Normale se allesplorazione ecocardiografica diminuisce globalmente i suoi diametri ventricolari nel passaggio dalla diastole alla sistole. Ipocinetico una situazione nella quale la differenza della posizione di diastole e di sistole diminuita come quella fisiologica. In questo caso illustrato lipocinesia interessa soltanto la parete anteriore dove anzich avere una significativa differenza tra il diametro sistolico e il diametro diastolico ho una minore differenza tra le due situazioni dinamiche del cuore. In questo caso distrettuale ma pu diventare anche globale se questa diminuita differenza riguarda il ventricolo in tutta la sua estensione Per acinesia intendo invece la parete del ventricolo che non si muove, acinetica per cui il suo profilo di diastole uguale a quello di sistole questo significa che non si modifica durante la sistole. Ovviamente lacinesia globale difficile da pensare perch significherebbe che uno muore perch non ha attivit dinamica cardiaca, per cui di solito lacinesia corrisponde ad una zona ventricolare interessata da infarto del miocardio o da ischemia transitoria e necrosi per cui da una parte del miocardio si perde capacit contrattile.

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Discinesia intendo una condizione nella quale con il movimento sistolico il diametro di una parte del ventricolo aumenta anzich diminuire. Questo lesempio di un aneurisma della parete del ventricolo cio un ventricolo andato incontro a necrosi che non ha soltanto perso la sua capacit di contrarsi col la sistole ma anzi diventato flaccido per cui quando aumenta la pressione allinterno della camera ventricolare le sue dimensioni il suo profilo si estroflette rispetto al profilo in diastole, la condizione tipica laneurisma del ventricolo post infartuale

Qui vedete unaltra CARDIOPATIA DILATATIVA vedete come riusciamo a misurare le dimensioni : ogni puntino bianco rappresenta un cm quindi noi abbiamo un ventricolo lungo circa 8,40 cm. Il grande vantaggio di queste tecniche che io posso misurare il cuore in mm durante lattivit cinetica. Abbiamo detto che lecocardiografia ci serve anche a valutare leventuale presenza anomalie allinterno delle camere cardiache. Vedete questo atrio sinistro qui abbiamo la valvola mitrale chiusa, questa la valvola tricuspidale questa una visione 4 camere vedete come allinterno dellatrio sinistro si presenta dilatato e il diametro dellatrio sinistro pi grande rispetto al ventricolo sinistro una immagine che di documenta una dilatazione delle camere atriali e possiamo vedere anche qual la causa di questa dilatazione: vedete come inspessita e come pi piccolo il diametro valvolare quindi una stenosi mitralica che ha provocato per laumento della pressione a monte una cospicua dilatazione dellatrio sinistro e allinterno di questo atrio sinistro abbiamo questi echi adesi alla parete posteriore dellatrio che corrispondo ad un trombo endocavitario sono quei trombi che noi temiamo quando noi abbiamo un pz con fibrillazione atriale soprattutto se sostenuta da valvulopatia con stenosi mitralica perch possono distaccarsi dalla parete dellatrio passare al ventricolo e tramite laorta dare luogo ad un evento trombo embolico che ovviamente avr ripercussioni diverse a seconda del luogo dove si va ad impiantare

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lembolo che pu essere un ictus tromboembolico se raggiunge una delle arterie che irrorano lencefalo o unischemia acuta degli arti inferiori se imbocca una femorale o una iliaca andandosi a fermare in una diramazione arteriosa a seconda delle dimensioni dellembolo stesso.

Qui vedete un mixoma quindi un tumore benigno del cuore che occlude lapparato valvolare mitralico. un mixoma che si genera dalla parete dellatrio e vedete come penetri dalla cavit ventricolare e quindi i pz con mixoma hanno degli episodi sincopali importanti legati appunto anche in funzione della loro posizione corporea possono andare incontro ad un ostacolo del passaggio di sangue dallatrio al ventricolo e quindi diminuire il riempimento diastolico ventricolare e conseguentemente avere episodi sincopali, perdite di coscienza appunto anche gravi.

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Lecodoppler abbiamo detto ci consente lo studio dei flussi transvalvolari ( anche della velocit dei flussi) e ci consente di valutare con metodi non invasivi i gradienti pressori attraverso gli apparati valvolari applicando un doppler ad una sonda ad ultrasuoni si pu vedere come un picco in avvicinamento il flusso che si avvicina alla sonda e come un picco in allontanamento un flusso che si allontana , col colore rosso il flusso che si avvicina e blu quello che si allontana.

SEMEIOTICA DEI POLSI ARTERIOSI

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Vorrei ricordarvi come nel 2005 Robert A. ORourke, Eugene Braunwald dicevano che un esame obbiettivo meticoloso uno strumento un metodo spesso utilizzato inadeguatamente ma a basso costo per stabilire la funzione del sistema cardiovascolare e frequentemente fornisce varie informazioni per eseguire test aggiuntivi integrativi La valutazione del polso costituisce il pi semplice de immediato approccio alla persona malata. Ma oltre allinformazione semiologica come esaminare la frequenza cardiaca, lampiezza del polso e le eventuali aritmie del pz, ricordatevi che con questa semplice manovra stabiliamo un primo contatto con il pz. Questo contatto fisico che si stabilisce col pz stabilisce una relazione interpersonale a livello inconscio tra medico e persona malata. La semplice manovra semeiologica e simbolica serve a far capire al vostro pz che vi state occupando di lui/lei. Parliamo dunque di polso arterioso. Cosa intendiamo per polso arterioso? una variazione pressoria corrispondente allonda sfigmica generata dalla sistole cardiaca, trasmessa nel sistema vascolare e percepibile sui vasi periferici sotto forma di pulsazione. Questa unimmagine che sicuramente conoscete molto bene

londa che corrisponde alla pulsazione che corrisponde alla pulsazione trasmessa dalla sistole, per cui io avr un valore minimo che registro al termine della diastole dopo il quale avr un rapido incremento della pressione del vaso detta onda anacrota legato alla sistole ventricolare. Londa anacrota termina con un plateau che lacme raggiunto dal valore pressorio e quindi decresce fino a che non c questa incisura che corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari e dopo di essa

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londa catacrota decresce ulteriormente fino a terminare il ciclo col termine della diastole. Quindi il valore pressorio minimo allinterno del vaso corrisponde alla pressione arteriosa diastolica, lacme raggiunto dallonda anacrota corrisponder al valore pressorio della sistole arteriosa. La differenza tra pressione arteriosa sistolica e pressione arteriosa diastolica viene chiamata pressione differenziale. Come valuto dal punto di vista semiologico i polsi? Innanzitutto la sede: Abbiamo delle sedi elettive di palpazione dei polsi che corrispondono ai vasi pi facilmente reperibili: CAROTIDEO: ha particolare valore perch si tratta del polso periferico pi vicino al cuore che devo cercare davanti allo sternocleidomastoideo , dietro e leggermente pi in basso dellangolo della mandibola. Devo stare attento a non palpare contemporaneamente le carotidi perch se io occludo le carotidi e soprattutto se non c un poligono di Willis abbastanza valido posso indurre un episodio sincopale da riduzione del flusso cerebrale. Devo anche palpare il polso carotideo con delicatezza perch alla biforcazione della carotide presente un organulo pressocettore che il glomo carotideo che attiva la funzione vagale e quindi riduce la frequenza cardiaca riduce la pressione atroventricolare e abbassa la pressione arteriosa, quindi una palpazione abbastanza vivace e prolungata del glomo carotideo pu dare sincope e arresto cardiaco anzi questa manovra di palpazione del seno carotideo io posso usarla quando il mio pz ha una tachicardia sinusale per cui laumento dellattivit vagale in questo caso benefico in quanto posso indurre una frequenza cardiaca pi lenta

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BRACHIALE: corrisponde allarteria brachiale palpabile nella fossetta brachiale medialmente ed usato per misurare la pressione arteriosa appoggiandovi il fonendoscopio RADIALE : a livello dellapofisi distale del radio larteria radiale giace su una superficie ossea

Per questi due polsi posso fare una valutazione comparativa e definire due condizioni: simmetria se i due polsi hanno uguale ampiezza sincronia se da entrambi i lati nello stesso momento percepisco londa sfigmica. Per entrambi devo palpare con le 3 dita poste longitudinalmente FEMORALE: si palpa in un punto intermedio tra sinfisi pubica e spina iliaca anteriore e posteriore lungo il legamento inguinale

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POPLITEO. posteriore, nel cavo popliteo si palpa con una tecnica bimanuale fasciando il ginocchio con entrambe le mani e cercando il polso corrispondente allarteria poplitea. Il decorso valutabile secondo il decorso anatomico ma non sempre di immediato repere. Pu avvenire sia in decubito laterale che supino

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DORSALE DEL PIEDE o polso pedidio: sul dorso del piede medialmente al centro degli spazi interfalangei TIBIALE POSTERIORE: collocato posteriormente al malleolo tibiale. Possono esserci variabilit interindividuali: non un polso molto significativo per valutare li rrorazione e leventuale presenza di arteriopatia

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TIBIALE ANTERIORE: si valuta anteriormente al malleolo POLSO GIUGULARE : che non molto comodo POLSO ADDOMINALE: palpazione delladdome in profondit ( aorta addominale)

I caratteri del polso dipendono da: 1. Gittata cardiaca (velocit e forza di contrazione del ventricolo sinistro) e corrisponde in pratica alla pressione sistolica- PAS. 2. Elasticit aorta e grandi arterie , in quanto laorta ha anche funzione di favorire la progressione del sangue in periferia in quanto durante la sistole incamera energia cinetica che durante la diastole rilascia e quindi mantiene pi costante ed efficace il flusso periferico e dunque mantiene pressione diastolica-PAD 3. Resistenze periferiche : principale determinante della PAD 4. Volume ematico nel sistema arterioso. ovvio che se abbiamo una cospicua perdita di sangue avremo uno shock cardiogeno ma anche un polso molto piccolo 5. (Viscosit ematica)

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Quindi il polso da informazione su:


>ENERGIA CONTRATTILE DEL MIOCARDIO

> GITTATA SISTOLICA > FREQUENZA E RITMICITA DEL CUORE > VOLEMIA PERVIETA DELLARTERIA STATO ANATOMICO DEL VASO Quindi come procedo: intanto lispezione ISPEZIONE arterie tortuose aterosclerotiche arterite temporale di Horton pulsatilit anomale in alcune pz anziani posso larteria tortuosa o iperosfigmica soprattutto in pz magri che presentano aterosclerosi o arteriosclerosi e guardando i suoi arti vedere arterie serpiginose cio a serpente ipersfigmiche. Per arteriosclerosi intendo aumento della rigidit del vaso diffusa con deposizione e degenerazione sclerotica del vaso, mentre per aterosclerosi intendo sempre un processo degenerativo dellarteria legato alla formazione di una placca aterosclerotica cio ad una deposizione di lipidi nella parete del vaso e infiltrato allinterno del vaso che si pu complicare e ulcerare alla sua superficie e quindi dare una stenosi del vaso non soltanto per la deposizione della placca di lipidi ma anche perch sulla lesione endoteliale aggregano piastrine e quindi si pu formare il trombo che occludono ulteriormente il vaso. La foto qui sotto mostrs unarterite temporale di Horton: questo un tipico esempio visibile e palpabile. una vasculite autoimmune che da luogo a un infiltrato linfocit ario della. temporale che pu manifestare con la presenza di un ramo dellarteria temporale che dolente, dolorabile, palpabile, aumentato di consistenza, duro e pu andare incontro a ulcera e retrazione. La persona ha manifestazioni di infiammazione, febbre, aumteno degli indici di fase infiammatoria acuta, cefalea localizzata.

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Dopo lispezione abbiamo la palpazione del vaso in cui devo valutare: frequenza e ritmo

ampiezza uguaglianza durata forza sincronia tensione e consistenza e simmetria AUSCULTAZIONE di unarteria o di un polso per esempio importante

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soffi carotidei : espressione di una stenosi del vaso abitualmente di una aterosclerosi soffi arterie renali: ipertensione nefrovascolare da stenosi renale fistole artero-venose

ovviamente posso sempre fare indagini strumentali: oggi larteriografia invasiva una tecnica diagnostica ed insieme terapeutica perch quando presente la stenosi di una vaso essa viene documentata attraverso luso di un mezzo di contrasto e la cateterizzazione del caso stesso e si pu intervenire dilatando la stenosi. Quindi ho tutta una serie di indagini strumentali che vanno dal Doppler arterioso Eco-color Doppler arterioso Arteriografia selettiva Angio- TC Angio- RMN

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Voi sapete che si parla sempre di pi di coronarografia non invasiva in cui atraverso la somministrazione di mezzo di contrasto in una vena periferica e lacquisizione rapida di immagini a strato sottile attraverso la tomografia computerizzata multi slide io posso visualizzare anche i rami coronarici e quindi ottenere un immagine della perviet del vaso stesso senza dover ricorrere alla puntura arteriosa e la cateterizzazione selettiva del vaso

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La frequenza NORMOSFIGMIA nelladulto 60-80 bpm ( battito al minuto), ne l feto 150 bmp nel bambino 100-110 bmp TACHISFIGMIA BRADISFIGMIA > 80 bpm < 60 bpm

POLSO RARO < 40 bpm i grandi atleti possono avere frequenze a riposo molto basse e sono in ottima salute Il polso raro si ha quando c blocco AV 3 grado che corrispondono al ritmo idroventricolare, la bradicardia sinusale che si induce anche attivando il nervo vago palpando il seno carotideo, ritmo idioventricolare, farmaci bradicardizzanti es: beta bloccanti che inibiscono leffetto delle catecolamine sui recettori beta adrenergici e riducono la frequenza cardiaca.

DEFICIT DEL POLSO: frequenza cardiaca > frequenza misurata al polso periferico Sistole inadeguata da fibrillazione atriale ad alta frequenza, alcune sistoli hanno generato unonda sfigmica inefficace che non giunge in periferia o battito extrasistolico prematuro con sistole non

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condotta, in quanto intervengono cos precocemente durante la diastole che generano una sistole inefficace con un volume sistolico inefficace. Il deficit del polso espressione di un inadeguato riempimento diastolico del ventricolo o di una sistole inefficace. RITMO Uguaglianza dellintervallo tra i singoli polsi tra un polso e il successivo Aritmia respiratoria: inspirazione freq. Legata ad attivazione del nervo vago durante lattivit inspiratoria. Pu essere normale soprattutto nei soggetti ed allora una lieve differenza che registro tra un respiro e laltro. Rallentamento in inspirazi one. Aritmia intermittente o isolata ( un solo intervallo isolatamente alterato): BESV o BEV, allora c un battito ectopico sopra con extra sistole che si genera nellatrio o BEV che si genera nel ventricolo o BAV 2 grado Aritmia periodica molte volte le extrasistole sono seguite da una pausa di compenso, un periodo prolungato di refrattariet del miocardio per cui allintervallo pi breve che corrisponde la battito prematuro segue una pausa di compenso pi lunga: ritmo bigemino, trigemino, etc. il battito anomalo intervallato con battiti sinusali ( 1 nel ritmo bigemino, 2 nel ritmo trigemino) Aritmia totale: fibrillazione atriale. NellECG manca londa P e lintervallo tra complesso e complesso successivo

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Il polso ampio quando presente una escursione aumentata tra P diastolica e P sistolica. Il polso piccolo quando diminuisce la gittata cardiaca o la volemia per compensare aumenta la frequenza cardiaca e pu diventare filiforme o assente a causa della grande diminuzione della GC o della volemia pu portare allo shock cardiogeno o ipovolemico con polso piccolissimo o assente. Uguaglianza

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Un polso diseguale come lextrasistole c un battito prematuro con ampiezza ridotta In un polso alternante come ad esempio nelle gravi miocardiopatie il ventricolo accumulo spasmo cinetico. Es : bigeminismo extrasistolico

Latrio perde la capacit di contrarsi

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Nella fibrillazione ventricolare abbiamo onde di depolarizzazione irregolari o assenti. In questi casi possiamo rianimare il pz tramite rianimazione cardiorespiratoria e defibrillazione Abbiamo poi la durata:

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Il polso celere un polso di durata ridotta e c aumento della pressione arteriosa differenziale Il polso scoccante quando c un polso molto aumentato in ampiezza, perr esempio si ha insufficienza aortica dove abbiamo una rapida caduta della pressione Il polso tardo quando prolungato nella sua durata CARATTERI DEL POLSO FORZA: Intensit impressa dallonda sfigmica sul dito che palpa > gittata sistolica e perviet aortica FORTE DEBOLE SINCRONIA: Contemporaneit dellonda sfigmica in polsi simmetrici e latenza del polso rispetto alla sistole cardiaca

> Ostruzione arteriosa intrinseca o estrinseca > Coartazione aorta condizione congenita : laorta ristretta da un anulus fibroso, proprio di persone giovani. La pressione aumenta sopra lanulus > Aneurismi aortici lacerazione dellintima del vaso aneurisma dissecante dellaorta che porta a rottura dellaorta e a dolore precordiale.

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