AUTISMO, SINDROME DE ASPERGER Y TRASTORNO SEMANTICO-PRAGMATICO: DONDE ESTAN LOS LIMITES?

Departamento de Psicologa, Universidad de Manchester Bristish Journal o Disorders of Communication 24, 107-121 (1989) Traduccin: Cristina Fanlo LA NATURALEZA Y EL PROPOSITO DEL DIAGNOSTICO DESARROLLO DEL CONCEPTO DE AUTISMO Descripcin del sndrome por Kanner En su primera descripcin del sndrome (1943), Kanner afirm que la condicin que describa era substancialmente diferente y nica, anotando las siguientes caractersticas: 1. Incapacidad para relacionarse con la gente, desde su nacimiento. 2. Fracaso para desarrollar el lenguaje, o bien uso del lenguaje anormal, no comunicativo en su mayor parte. Se observaba la inversin pronominal en todos los nios que podan hablar (ocho casos) y ecolalia, preguntas obsesivas y uso ritualista del lenguaje en algunos de ellos. 3. Respuestas anormales frente a objetos y acontecimientos ambientales, tales como comida, ruidos altos y objetos mviles. 4. Buen potencial cognitivo con una memoria mecnica excelente y resultados normales en el test no verbal de Seguin. 5. Normales desde el punto de vista fsico. Algunos nios eran un poco patosos al andar, pero todos tenan una coordinacin muscular fina buena. Para aadir confusin, haba una discusin continua sobre si el autismo era una forma temprana de esquizofrenia, un debate que al que no ayudaba nada el hecho de que no hubiera consenso sobre la naturaleza y el diagnstico de la propia esquizofrenia. Especificacin de los criterios diagnsticos Rutter (1978) abord la cuestin de hasta qu punto se poda considerar que el autismo era un sndrome y cmo se relacionaba con otros trastornos, adoptar los siguientes criterios en relacin con el comportamiento antes de los 5 aos de edad para definir el autismo: 1. Aparicin antes de los 30 meses de edad. 2. Desarrollo social deteriorado, con una serie de caractersticas especiales y desacoplado con el desarrollo intelectual del nio. 3. Retraso y desviaciones en el desarrollo del lenguaje, que tambin posee algunas caractersticas definidas y que est desacoplado con el nivel intelectual del nio. 4. Insistencia en la invarianza, como se muestra por medio de patrones de juego estereotipados o resistencia al cambio. Mediante tests convencionales de medicin del CI para clasificar a los nios, se observ que la mayora de los nios que cumplan los criterios de autismo tenan tambin retraso mental. Kanner, bas su observacin sobre el buen potencial intelectual de los nios en el hecho de que stos tenan buena memoria mecnica y habilidad para hacer puzzles. Estudios posteriores mostraron que muchos nios autistas tenan estas habilidades, a la vez que eran muy limitados en otras reas de funcionamiento Variabilidad en la interpretacin de los criterios diagnsticos El primero de ellos es que el lenguaje utilizado para describir los sntomas necesita de una interpretacin subjetiva. Considere la siguiente descripcin de una discapacidad cualitativa en la relacin social recproca: En la infancia, estas deficiencias se manifestaron por una falta de caricias, falta de contacto ocular y respuesta facial, as como por indiferencia o aversin hacia el afecto y el contacto

fsico.... Los adultos pueden ser tratados como intercambiables, o bien el nio puede agarrarse mecnicamente a una persona especfica (DSM-III-R). En el DSM-III-R, los criterios para el autismo se han especificado de tal modo que la presencia de uno o dos comportamientos sociales ms normales o comunicativos, tales como el contacto ocular o disfrutar con las caricias, no descarta el diagnstico si otros aspectos de la interaccin social recproca (por ejemplo, imitacin, juego social o habilidad para establecer relaciones con sus iguales) son claramente anormales. Cambios en el cuadro clnico con la edad Rutter (1978) afirm explcitamente que el diagnstico debera estar basado en el comportamiento antes de los 5 aos de edad, y la descripcin del DSM-III-R anterior menciona especficamente que sta es la manera en que la discapacidad social se manifiesta en la infancia. En su estudio original, Kanner (1943) describi cmo cambian los nios autistas cuando se hacen mayores: Entre los 5 y los 6 aos, abandonan gradualmente la ecolalia y aprenden de modo espontneo a usar los pronombres personales adecuadamente. El lenguaje se vuelve ms comunicativo, al principio como un ejercicio de pregunta-respuesta y ms adelante, con mayor espontaneidad en la construccin de frases. La comida se acepta sin dificultad. Los ruidos y los movimientos se toleran mejor que antes. Las rabietas de pnico disminuyen. La tendencia a la repeticin adquiere la forma de preocupaciones obsesivas. Se establece contacto con un nmero limitado de personas, de dos formas: las personas se incluyen en la vida del nio en el mismo grado en el que satisfacen sus deseos, contestan a sus preguntas obsesivas, le ensean a leer y a hacer cosas. Este cambio en el cuadro clnico puede ser sorprendente para el profesional al que se le ha enseado que el nio autista tiene un profundo deterioro en sus relaciones sociales y problemas de lenguaje, y tiene delante a un nio de 10 aos que, aunque resulta social y lingsticamente raro, intenta hacer amigos, busca a los dems e inicia de buen grado una conversacin con ellos. En el DSM-III-R se hace nfasis en el cuadro clnico cambiante, dando ms ejemplos de comportamientos anmalos caractersticos de nios de ms edad. LAS ZONAS LIMITROFES DEL AUTISMO Se han considerado tres razones para el desacuerdo en relacin con el diagnstico del autismo: utilizacin de distintos criterios de diagnstico, subjetividad de los sntomas utilizados como criterios de diagnstico y cambios en el cuadro clnico con la edad. Virtualmente todo sntoma caracterstico del autismo puede ser observado en nios que no encajan en esta categora de diagnstico. Rutter (1966) investig en los archivos del hospital Maudsley correspondientes a un periodo de ms de 9 aos, para localizar a todos aquellos nios preadolescentes a los cuales se les haba dado un diagnstico inequvoco de psicosis infantil, sndrome de esquizofrenia infantil o autismo infantil, y compar las anotaciones de este grupo psictico con las de un grupo de control clnicamente heterogneo, formado por nios no psicticos que eran atendidos en el mismo departamento, acoplados por edad y por coeficiente de inteligencia. Se compar la frecuencia de los distintos sntomas para los dos grupos y, tal como se esperaba, la frecuencia de las anomalas en las relaciones interpersonales, en el lenguaje y en los fenmenos ritualistas y compulsivos era mayor en el grupo psictico que en el no psictico. No obstante, todos los tipos de comportamientos anmalos observados en el grupo psictico se encontraron tambin en los nios no psicticos, por ejemplo ecolalia en 29 de los 63 nios psicticos y en 19 de los 63 nios no psicticos; inversin pronominal en 19 de los nios psicticos y 8 de los no psicticos; relaciones anormales en 26 de los nios psicticos y 12 de los no psicticos. Rutter concluy que las diferencias entre ambos grupos residan fundamentalmente en la forma de los sntomas y

hasta cierto punto en su severidad. En un estudio epidemiolgico, Gillberg (1984) descubri que, mientras que los casos de autismo se detectaban con facilidad utilizando los criterios de Rutter, se identificaron a muchos otros nios con rasgos autistas. Subtipos de los Trastornos Generalizados (o Profundos) del Desarrollo La Asociacin Americana de Psiquiatra (1980) reconoci la existencia de casos que se parecen al autismo, pero que no cumplen los criterios de diagnstico para este trastorno. Se tuvieron en cuenta las preocupaciones existentes al abordar estos casos en la revisin del DSM-III realizada en 1987. En el DSM-III-R, los trastornos generalizados del desarrollo incluyen todos aquellos trastornos en los cuales existe un deterioro cualitativo en el desarrollo de (1)la interaccin social recproca, (2)la comunicacin (verbal y no verbal) y (3)la actividad imaginativa. El trastorno autista es un tipo de trastorno generalizado del desarrollo severo, que aparece en la temprana infancia o en la infancia, en el cual una serie de discapacidades sociales y comunicativas severas se asocian con un repertorio marcadamente restringido de actividades e intereses. Sndrome de Asperger En el Reino Unido, no se usa de modo generalizado el diagnstico de trastorno generalizado del desarrollo, habindose hecho muy popular el diagnstico de sndrome de Asperger para referirse a individuos con algunos rasgos autistas, pero que no encajan en todos los criterios del autismo (Tantam, 1988). La descripcin de este sndrome fue realizada por Asperger un ao despus que la publicacin original de Kanner. Los casos descritos por Asperger se caracterizaban por ser pedantes, patosos, con intereses obsesivos y un comportamiento social deficiente. Wing en 1981, y observ que existan muchas similitudes entre el sndrome de Asperger y el de Kanner, El punto de vista ms popular parece el de que el sndrome de Asperger es un sinnimo del autismo de un tipo menos severo (Schopler, 1985). Ventajas en mantener este trmino. Todava existe un debate de hasta qu punto se solapa el sndrome de Asperger con el autismo (Nagy & Szatmari, 1986; Szatmari, Bartolucci, Finalyson & Krames, 1986; Rutter & Schopler, 1987). En segundo lugar, el pronstico para el sndrome de Asperger es considerablemente mejor que para el autismo clsico. Tantam (1988) argument que, sin esta categora, se dejaba a estos nios en un limbo diagnstico y en consecuencia, sus problemas no eran reconocidos ni se les proporcionaban cuidados para ellos, ya que sus dficits no eran lo suficientemente severos o extendidos como para ser considerados con el trminos autista. El sndrome de Asperger era cinco veces ms frecuente que el autismo y puede ser un diagnstico ms aceptable para padres y profesionales, muchos de los cuales tienen una visin estereotipada del autismo. Relacin entre el Autismo y el Trastorno de Desarrollo de Lenguaje Este tema se plante en una serie de estudios realizados por Bartak y sus colaboradores (Bartak, Rutter & Cox, 1975, 1977). El estudio confirm que es posible tener un trastorno severo del lenguaje receptivo sin ser necesariamente autista, indicando as que los problemas sociales y de comportamiento de los nios autistas no pueden explicarse de manera simple como consecuencia secundaria de los problemas para comprender el lenguaje hablado. Este estudio relat tambin la amplia naturaleza de los problemas comunicativos de los nios autistas, que se extendan de la comunicacin no verbal a la comunicacin verbal tambin. No confirm el punto de vista de Kanner de que los nios autistas tenan una competencia adecuada en el lenguaje, mientras

que los nios afsicos no la tenan. Por el contrario, los nios autistas tenan problemas de comunicacin ms severos y ms extensos que los nios afsicos. Revisando estos estudios, Rutter (1978b) que, a la vez que existan diferencias importantes entre la afasia receptiva de desarrollo y el autismo infantil en cuanto a severidad, rango y naturaleza de los problemas de lenguaje, as como en trminos comportamentales, la existencia de casos que eran intermedios entre las dos condiciones reforzaba la dificultad de trazar un lmite definido. Observ asimismo que, tanto en el grupo disfsico como el grupo autista, cuanto ms autista era el lenguaje, ms autista era el comportamiento, lo que indicaba que se puede hablar de grados de autismo en nios que no tienen el sndrome en su totalidad. Adems, Rutter apunt que el autismo y las dificultades del lenguaje tienden a aparecer en las mismas familias, concluyendo que existen importantes relaciones funcionales entre el autismo y por lo menos algunos casos de disfasia. El diagnstico de disfasia de desarrollo se ha realizado tradicionalmente por exclusin: en efecto, es una categora por defecto, que se aplica a los nios cuyas dificultades de lenguaje no pueden ser incluidas en otra categora diagnstica. Segn Bishop y Rosenbloom (1987), el trmino de afasia de desarrollo es equvoco, en el sentido de que parece que existe una condicin unitaria con una nica etiologa, y sera mejor hablar de modo ms neutro de trastornos de desarrollo del lenguaje especficos e intentar desarrollar una subclasificacin de dichos trastornos en base a una lingstica positiva y a otras caractersticas. Sin embargo, Bishop y Rosenbloom describieron una forma de un trastorno de desarrollo del lenguaje especfico, llamado trastorno semntico-pragmtico, que pareca ser una excepcin a la regla general. En este trastorno, existe un retraso en el desarrollo temprano del lenguaje, pero el nio desarrolla despus un habla fluida y compleja con una articulacin clara. A diferencia de otros nios con deficiencias del lenguaje, los que presentan este perfil de lenguaje solan presentar rasgos autistas suaves, pero la poca severidad o la escasa extensin de estos rasgos haca que no fueran suficientes para tener un diagnstico de autismo. LA NOCION DE UN CONTINUO AUTISTA Ella considera que el sntoma nuclear de este trastorno es la deficiencia social. Los nios con esta deficiencia social se caracterizan por una triada de dficits en reconocimiento social, comunicacin social y comprensin social. En cada uno de estos campos, se reconoce un amplio rango de severidad de la deficiencia. En la esfera de la comunicacin social, por ejemplo, el nio ms severamente afectado puede no hacer ningn esfuerzo en absoluto para iniciar un tipo de comunicacin; los nios ms moderadamente afectados pueden utilizar el lenguaje para alcanzar algn fin, tal como el conseguir un objeto; la forma ms suave de deficiencia corresponde a dificultades sutiles para reconocer las necesidades de los interlocutores en una conversacin. Wing considerara que un nio est en el continuo autista si muestra esta triada de deficiencias sociales, con independencia de la existencia o no de otros sntomas. Al hablar de un continuo autista, damos por hecho la existencia de una sola dimensin, en la cual una condicin tal como el sndrome de Asperger constituye una forma ms suave del mismo trastorno subyacente que se da en el autismo. As, la etiqueta de sndrome de Asperger se aplica de forma caracterstica a nios patosos con intereses restringidos, cuyo desarrollo temprano del lenguaje no presenta retraso y que pueden tener un CI verbal por encima del CI de rendimiento (Wing, 1981). Como contraste, los nios con deficiencias en el lenguaje que encajan dentro del trastorno semntico-pragmtico presentan de forma caracterstica y en primer lugar un retraso en el desarrollo del lenguaje y problemas de comprensin evidentes, y su CI muestra una clara discrepancia en favor del CI de rendimiento INTERESES normal Y RELACIONES SOCIALES Anmalo- anmalo normal COMUNICACION VERBAL SIGNIFICATIVA Figura 1. Modelo bi-dimensional del continuo autista La validez de pensar

en trminos de un continuo bi-dimensional del trastorno es que permite retener la terminologa y las definiciones que pertenecen al sndrome nuclear, a la vez que apreciamos las relaciones con otro tipo de trastornos ms suaves (Wing, 1986). Nos ayuda tambin a desarrollar una aproximacin cuantitativa para evaluar los sntomas. Por ejemplo, en vez de anotar simplemente que las relaciones sociales son anmalas, nos movemos en el sentido de evaluar la severidad de la deficiencia en las distintas reas de funcionamiento. De hecho, el objetivo va desde tratar de encontrar procedimientos ms efectivos para distinguir a los nios autistas de los que no lo son, hasta idear medios objetivos para medir las estructuras representadas en los ejes de la Figura 1. Esta tarea se complica por el hecho de que el cuadro clnico puede cambiar de forma muy espectacular con la edad. Sin embargo, es posible que merezca la pena trabajar hacia una aproximacin cuantitativa, ya que esta aproximacin es probablemente ms vlida para el pronstico que la confianza en etiquetas diagnsticas que engloban un amplio rango de severidad. La dimensin llamada comunicacin verbal significa la competencia en aquellos aspectos del lenguaje relacionados con el significado y la utilizacin.. Si se aadiera otra dimensin que correspondiera al dominio de la forma del lenguaje (gramtica y fonologa), entonces podran representarse en el mismo diagrama otros tipos de trastorno del lenguaje. Se postula que se encontrara un grupo de nios con dficits acusados en la forma del lenguaje, pero con una capacidad de comunicacin y habilidades no verbales relativamente normales, correspondientes a la categora tradicional de afasia expresiva de desarrollo y que, por lo menos en los nios ms mayores, este subconjunto estara claramente separado del trastorno semntico-pragmtico. Los nios con autismo seran variables en esta dimensin. Este modelo es simplemente un instrumento terico para describir el rango de los trastornos que han sido descritos clnicamente y las relaciones entre ellos, y su validez est por demostrar. Est implcito en este modelo que las categoras tradicionales tales como el autismo y el sndrome de Asperger no son trastornos distintos, de ah el representarlas como solapadas. Una forma de poner a prueba este modelo es el adoptar la aproximacin de investigacin que utilizaron Bartak et al. (1975), en la cual se comparan los nios que han sido diagnosticados con varias categoras diferentes, para ver hasta qu punto pueden distinguirse claramente entre ellos. Sin embargo, es importante reconocer que nuestra habilidad para detectar diferencias cualitativas entre los grupos depender de las variables que midamos, y que semejanzas superficiales entre los trastornos pueden conducir a malentendidos. Por ejemplo, Gillberg (1988) observ que el sndrome de Rett, que tiene una evolucin y un cuadro clnico diferente, no se reconoci durante muchos aos como diferente del autismo, debido a que muchos de los sntomas de comportamiento son similares. En el rea del lenguaje, existen algunos trastornos neurolgicos que estn asociados con anomalas verbales que son muy parecidas al trastorno semntico-pragmtico, por ejemplo el sndrome de Williams (Udwin, Yule & Martin, 1987) y la hidrocefalia (Swisher & Pinsker, 1971). Sin embargo, el presentimiento del autor es que, cuando se analizan en detalle, los perfiles de lenguaje pueden ser parecidos solamente en el hecho de que impliquen un habla fluida y compleja. Debemos probablemente esperar el desarrollo de tcnicas de evaluacin ms sofisticadas antes de que podamos resolver esta cuestin. Por lo tanto, los progresos que se realizan en la clasificacin siguen un camino tortuoso, en el cual aparecen nuevos desarrollos que confirman tanto el reconocimiento de la continuidad entre condiciones que previamente se consideraban diferentes, como el descubrimiento de distinciones claras entre categoras preexistentes. Dadas las incertidumbres existentes, cmo podramos reaccionar al dilema diagnstico planteado al principio de este artculo? Aunque podemos poner en cuestin hasta qu punto las etiquetas diagnsticas de la Figura 1 se corresponden con sndromes distintos, , son sin embargo tiles para hacer descripciones

taquigrficas. Para mayor claridad en la comunicacin, sera aconsejable el evitar el uso del diagnstico de autismo, salvo para nios que cumplan con los criterios diagnsticos convencionales (Rutter, 1978; American Psychiatric Association, 1987), pero es importante tener en cuenta que el diagnstico no puede ser excluido sin tomar en consideracin la historia temprana del nio, y no se descarta simplemente porque el nio muestre inters en los adultos o establezca contacto ocular. Cuando un nio no cumple los criterios de diagnstico del autismo y desarrolla un habla gramatical a una edad normal, pero presenta la triada de anomalas descritas por Wing (1988), de una forma entre suave y moderada, parece que el diagnstico ms apropiado es el de sndrome de Asperger. Algunos psiquiatras utilizan el sndrome de Asperger de un modo ms amplio, incluyendo a cualquier nio con una inteligencia en los lmites de la normalidad y con rasgos autistas que no cumpla los criterios de autismo, incluso si existe una discapacidad en el lenguaje. De hecho, el sndrome de Asperger se transforma entonces en un sinnimo de la categora americana de trastorno generalizado del desarrollo no especificado en otra parte (PDDNOS). La desventaja de usar esta etiqueta de esta manera es que engloba un amplio rango de nios cuyas necesidades educativas sern muy variables. El autor recomendara utilizar el trmino de trastorno especfico semntico-pragmtico para nios que no son autistas pero que inicialmente presentan un cuadro de retraso en el lenguaje y deficiencia en el lenguaje receptivo, y que despus aprenden a hablar claramente y con frases complejas, con anomalas semntico-pragmticas que se van haciendo cada vez ms obvias a medida que su competencia verbal crece. Aunque al principio pueda ser difcil diferenciar a estos nios de otros con otros tipos de trastornos del lenguaje, el patrn de los dficits verbales se va distinguiendo cada vez ms a medida que crecen. Qu se puede decir acerca de la acusacin de que el trastorno semntico-pragmtico es simplemente otro trmino para designar el autismo? Este tema se ha rodeado de gran confusin y controversia, en gran parte tambin porque el que estas dos categoras sean sinnimas puede interpretarse de dos maneras. La interpretacin ms extrema es que todos los nios que se han diagnosticado con el trastorno semntico-pragmtico cumplen de hecho con los criterios de diagnstico del autismo. Es indudable que el diagnstico de autismo no se hace siempre cuando procede hacerlo, ya sea por una renuencia a utilizar esta etiqueta negativa, o bien por falta de conocimiento de cmo cambia el autismo con la edad. No obstante, los datos preliminares del estudio de Rapin (1987) confirmaron que un nio puede tener un trastorno de lenguaje semntico-pragmtico y no cumplir necesariamente los criterios del autismo. Todo este tema se complica todava ms por el hecho de que, as como Bishop y Rosenbloom (1987) restringieron el uso de trastorno semntico-pragmtico a los nios con un trastorno especfico del lenguaje que no eran autistas, Rapin (1987) no consideraba ambos diagnsticos como excluyentes entre s. Se podra decir que, de hecho, utiliz el trmino de sndrome semntico-pragmtico para describir anomalas en el eje horizontal de la Figura 1, por lo que este sndrome poda encontrarse con o sin las anomalas sociales no verbales caractersticas del autismo. Desde el punto de vista lgico, esta es una posicin defendible, pero se producirn malentendidos si algunas personas usan este trmino como diagnstico alternativo del autismo, mientras otras consideran que las dos etiquetas son compatibles. Es de esperar que la designacin de trastorno especfico semntico-pragmtico para nios no autistas con este perfil de lenguaje podr disipar algo de esta confusin. Existe una interpretacin alternativa de la reivindicacin de que el autismo y el trastorno semntico-pragmtico son la misma cosa: esta afirmacin puede tomarse simplemente en el sentido de que los dos trastornos estn en un continuo y no son cualitativamente distintos. Desde este punto de vista, cualquier trastorno que caiga en el dominio mostrado en la Figura 1 puede ser considerado

como autista. A la vez que puede ser til enfocar la atencin sobre los aspectos comunes existentes entre los trastornos, el extender de este modo la terminologa puede causar ms malentendidos que clarificaciones. Por ltimo, deberamos tener cuidado con el abreviar el trastorno semntico-pragmtico con las siglas SPD (en ingls), ya que estas iniciales se utilizan por los psiquiatras para referirse al trastorno de personalidad esquizoide (en ingls, schizotypal personality disorder, SPD), una clasificacin cuya relacin con el autismo es altamente controvertida (Nagy & Szatmari, 1986). IMPLICACIONES EN LA TERAPIA DE HABLA Y LENGUAJE Debido a que los conceptos sobre la naturaleza del autismo han cambiado, tambin han cambiado las ideas sobre la naturaleza de la deficiencia de lenguaje en el autismo. Kanner (1943) hizo unas descripciones detalladas sobre las anomalas en el uso del lenguaje en los nios autistas, pero consider que la falta de habilidad para establecer relaciones sociales era el problema primario, del cual se derivaban las dificultades de lenguaje como sntoma. Muchos psiquiatras adoptaron el punto de vista de que, aunque el nio autista fracasaba en la comunicacin, la capacidad subyacente del lenguaje estaba intacta. Rutter (1978b) ha revisado los trabajos que ponen en cuestin esta postura, y ha concluido que, aunque la deficiencia del lenguaje no puede explicar todos los dems sntomas, los dficits sociales y de comportamiento se acompaan de discapacidades genuinas del lenguaje y de la funcin comunicativa. Al haber cambiado el concepto de los dficits de lenguaje en autismo, tambin han cambiado las actitudes sobre el papel del terapeuta del lenguaje. Cuando el autismo se consideraba como un trastorno puramente afectivo, la terapia de lenguaje era claramente irrelevante. Una vez que se constat la autntica severidad de los dficits de lenguaje en los nios autistas, esta postura cambi espectacularmente, y se produjo un impulso masivo hacia el aprendizaje del lenguaje, con la esperanza de que si se superaban las dificultades verbales, se resolveran a su vez otros problemas. Actualmente, se ha alcanzado una postura ms equilibrada. Se reconoce que los nios autistas tienen unas dificultades del lenguaje que constituyen un foco vlido para su remedio, pero es claro que las aproximaciones tradicionales que hacen nfasis en el dominio de las propiedades formales del lenguaje no son en absoluto apropiadas: el entrenar a los nios para hablar no va a implicar una transformacin de su conducta. El nio autista no necesita tanto aprender a hablar como aprender a usar socialmente el lenguaje para comunicarse. Todava se encuentran personas que consideran que la terapia de lenguaje no es apropiada para nios diagnosticados con autismo, pero esta actitud proviene generalmente de la falsa creencia de que los terapeutas de lenguaje se preocupan nicamente de la articulacin y de los ejercicios gramaticales. Rutter (1985) ha observado que el asumir que el nico lugar para educar a un nio que ha sido diagnosticado con autismo es una unidad especial para nios autistas constituye una postura rgida que no ayuda en absoluto. Argumenta que hay que considerar el nivel y el patrn de los handicaps al decidir en qu lugar se va a educar al nio: algunos nios pueden progresar bien en una unidad para nios con deficiencias del lenguaje o con discapacidades mentales, o bien pueden asistir a un colegio normal, con el apoyo adecuado. Este tratamiento flexible es especialmente adecuado, sobre todo si empezamos a considerar el espectro de problemas autistas en su sentido ms amplio y encontramos cada vez a ms nios con deficiencias sociales y de lenguaje de una severidad desproporcionada. REFERENCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1980). Diagnostic and Statistical Manual, Third Edition (DSM-III). Washington, DC: APA. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987). Diagnostic and Statistical Manual, Third Edition, Revised (DSMIIIR). Washington, DC: APA. BARTAK, L., RUTTER, M. & COX, A. (1975). A comparative study of infantile autism and specific developmental receptive language

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