HELICOBACTER PYLORI

Manejo

M Elena Jimnez Borillo

R2 MF y C Rotatorio : Digestivo Septiembre/ Octubre 2011

Epidemiologa H.P:

Prevalencia mundial de la infeccin de HP > 50% (OMS; 2010) Relacionado con:

ulcera duodenal : 90% Ulcera gstrica :70% Cncer gstrico :3% MALT :0,01%

La mayora de los pacientes HP+: asintomticos.

Cuando pensar en la posible infeccin por HP?:

EPIGASTRALGIA PIROSIS DISPEPSIA
Historia clnica : Edad AP/AF: - lcera pptica, gastritis, ADC. - Ciruga gstrica - Infeccin HP familiares. Epigastralgia. Pirosis. Dispepsia: Distensin abdominal. Saciedad precoz. Nuseas. Vmitos. Prdida del apetito

Signos y sntomas de alarma : Prdida de peso. Vmitos. Disfagia. Sangrado digestivo. Masa abdominal palpable

DERIVAR (endoscopia).

Identificacin del H.P:

OMS ACONSEJA PARA DISPEPSIA NO ESTUDIADA: - Antisecretor prevalencia de H.P es baja. - Si >55 aos Endoscopia .

RESTO, DECISIN: 2 estrategias de identificacin inicial de infeccin:

Deteccin + endoscopia (test and scope) Deteccin + erradicacin (test and treat)

(jovenes + dispepsia, sin sintomas de alarma: + coste - efectiva)

Diagnstico:
1,Pruebas no invasivas:

2,Pruebas invasivas:

Test del aliento con urea marcada con C13/C14:

(Eleccin si no endoscopia)

Test rpido de ureasa

(Eleccin si endoscopia)

Prueba de Antigenos fecales

(Eleccin si anterior no posible)

Serologa de sangre

Histologa (antro, si el anterior es -) Cultivo (investigacin) Enfoque molecular: PCR

(experimental)

(Estudios epidemiolgicos)

Confirmar que no han tomado: - IBP en las 2 ultimas semanas . - ATB en las 4 ltimas semanas.

Indicaciones de tratamiento:
ESTABLECIDAS:
lcera gstrica, duodenal, Linfoma tipo MALT. Tras reseccin Ca. Gstrico. Gastritis atrfica. Dispepsia no investigada AF de Ca. Gstrico. Deseo del paciente (OMS 2011)

CONTROVERTIDAS: ERGE Uso de AINE s Anemia ferropnica inexplicada

Eleccin de tratamiento:
FACTORES A CONSIDERAR PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO:

Prevalencia de la infeccin. Prevalencia de Ca. gstrico. Costes y presupuesto disponible. Disponibilidad de bismuto y encoscopia. Resistencia a antibiticos.
Altas resistencia y el fracaso de la terapia triple en Espaa APRENDER A MANEJAR NUEVAS COMBINACIONES

Alta: suponer infeccin H.P.

Etnia. Alergias o intolerancias medicamentosas. Ttos anteriores y resultados. Efectividad de ttos locales. Facilidad de administracin, dosis y duracin del tto. Efectos adversos

Regmenes de tratamiento:
(Maastrich III)

IBP + 2 Antibiticos: OCA :

1ELECCIN

Omeprazol 20mg + Claritromicina 500mg +Amoxicilina 1gr (cada 12 horas 7 das)

OMC: Omeprazol 20mg + Metronidazol 500 mg + Claritromicina 500mg. (cada 12 h durante 7 das)
Fracaso: 30% (R macrlidos)

SI ALERGIA PENICILINA

7 das : ms coste-efectiva 10 dias: ms eficaz

IBP(o Ranitidina Citrato Bismuto)+ 2 ATB: (casi no se usa): - Ms barata pero ms difcil de ingerir
- Tasas de erradicacin similares

Terapia de rescate:

Repetir tratamiento con combinacin diferente.

Teniendo en cuenta R

OLA: IBP+ Amoxicilina 1 g/ 12h + Levofloxacino 500 mg /12h * 10 das.

MEJOR TOLERADO QUE LA CUADRUPLE TERAPIA. Tasas de erradicacin 87%

IBP 20 mg/12h + tetracicilna 500mg/6h + bismuto 240 mg/6h + metronidazol 500 mg/8h * 10-14 das.

(otros ttos 70-85%) ( Maastrich III: 2 opcin)

Otras alternativas:

TRIPLETERAPIA : Alargarla a 14 das?

Terapia secuencial: Metaanalisis (Italia): - 5 das: omeprazol 20 mg+ amoxicilina 1g/12 h - 5 das :IBP + claritromicina500 + metronidazol 500/12h Terapia concomitante. Es igual que las secuencial pero a la vez durante 7 das. Misma eficacia.
Reservando levofloxacino para pautas erradicadoras alternativas cuando fracasa la triple terapia clsica o las terapias secuenciales.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110 Abril 2010.

LA ERRADICACIN DEPENDE DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Cuando derivar?

Comprobar erradicacin:

Test del aliento/ Ag fecales : 1 mes tras erradicacin.

Si paciente mayor de 50 aos Si presenta sntomas o signos de alarma. Si fracaso de tto mdico / persistencia de molestias tras tto adecuado

Si lceras gstricas: Test de la Ureasa.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR : EVITAR LAS RECURRENCIAS DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA

Vacunas:

Fase experimental. Mecanismos inmunolgicos naturales de la mucosa digestiva. Buscar tcnica apropiada para inmunizacin oral.

Resultados de trabajos experimentales han confirmado que la inmunizacin con vacunas puede ser profilctico o teraputico.

OMS:
A

El enfoque ante H.P.:

corto plazo: Dx y tto. A largo plazo :posible aparicin de una vacuna

EN PEDIATRIA:
ERRADICAR? Aunque no se ha reportado ningn caso de adenocarcinoma gstrico asociado a H. pylori en edades peditricas, no cabe duda de que en estos pacientes pueden desarrollarse a largo plazo lesiones precancerosas, como atrofia y metaplasia de la mucosa gstrica. En algunos nios infectados por la bacteria existe adems la predisposicin para el desarrollo de linfoma MALT (tejido linfoide asociado a mucosa) a nivel gstrico http://www.aeped.es/sites/defaul t/files/documentos/h_pylori.pdf

Protocolo de diagnstico y seguimiento de

la infeccin por Helicobacter pylori en nios de la asociacin espaola de pediatria.

No hay indicacin de erradicacin a los padres de nios a los que se ha erradicado HP.

La relacin de infeccin por H. P. y dolor abdominal recurrente, an es controvertida aunque existen publicaciones recientes que apoyan esta manifestacin clnica.

Ante una dispepsia:

1 : Historia clnica 2 : Investigar la posible existencia de una lesin o iniciar un tto emprico. En nuestro medio 1: tratamiento emprico antisecretor (coste-efectiva.) 4 semanas. Valorar : si los sntomas han remitido interrumpir tratamiento. En el caso de que los sntomas no mejoren SINTOMAS PREDOMINANTES: - Si tipo dismotilidad procinticos 4 semanas. - Si tipo ulceroso doblar dosis de los IBP 4 semanas.

Valorar : si los sntomas han remitido STOP tratamiento. Si recidivas sintomticas endoscopia o investigacin del H. pylori y erradicacin?.

Ideas clave:

Pensar en Infeccin HP ante epigastralgia, pirosis y dispepsia persistente. Evaluar los sntomas de dispepsia : leve o espordicos higinico-dietticas y/o el tto sintomtico puntual (anticidos, anti-H2 o IBP). Descartar signos y sntomas de alarma. Confirmar que no han tomado IBP ni ABT previos a la prueba. Pruebas de eleccin:

Test del aliento con urea marcada con C13/C14 Test rpido de ureasa

Si la prevalencia muy elevada :suponer infeccin y dar tto emprico . La triple terapia : 1 Eleccin: OCA.; 2 Eleccin : OLA. La pauta de 7 dias es la ms aceptada por su mayor simplicidad, mejor cumplimentacin y menor nmero de efectos secundarios.

BIBLIOGRAFIA: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20t reatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110 Indicaciones, mtodos diagnsticos y tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Espaola de Consenso http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113001082005000500007&script=sci_arttext&tlng=es http://www.aegastro.es/aeg/ctl_servlet?_f=15&menu=8&grupo=1&dum my=1319388163507 http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2011/02/26/antibioticoshelicobacter/ http://www.fisterra.com/guias2/ulcera_peptica.asp http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20t reatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010 http://www.aegastro.es/docs/MBE/2v125n08a13078424pdf001.pdf http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol33_n6/04 http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v31n06a1312 3599pdf001.pdf http://www.guiasgastro.net/guias_full/textos/ Dispepsia.pdf http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf Gisbert JP.Tratamientos de rescate ante el fracaso erradicador de Helicobacter pylori . Gastroenterol Hepatol. 2011;34(2):8999

GRACIAS