Clinica de Pediatrie i Neurologie Pediatric Dr.

Victor Gomoiu

Hepatitele cronice pediatrice

Conf. Dr. Victoria Hurduc

Definiie
Afeciuni inflamatorii ale ficatului cu evoluie clinic,

biologic, histologic de cel puin 6 luni

Sindrom plurietiologic, determinat de infecii,

afeciuni autoimune i tulburri de metabolism, caracterizat prin grade variate de necroz hepatocelular i inflamaie hepatocitar i/sau a celulelor epiteliului biliar, care evolueaz spre fibroz i/sau ciroz

Scurt istoric
1939 Iversen i Roholm: introduce PBH >1940-1945 - coala medical german: hepatita

cronic persistent / lupoid

1968 - Desmet JV; Hanns Poper; Sheuer PJ

hepatita cronic persistent / activ / lobular (asociaz procesele necroinflamatorii + consecinele evolutive ale leziunilor: fibroz / ciroz) Angeles = clasificare etiologic + stadializare

1980 scorul Knodell = index de activitate histologic

1994 Congesul Mondial de Gastroenterologie de la Los

Clasificarea etiologic a hepatitelor cronice pediatrice

1.

Hepatite cronice virale Hepatita cronic viral cu VHB Hepatita cronic viral cu VHB + VHD Hepatita cronic viral cu VHC Hepatita cronic viral cu VHG? Hepatita autoimun Hepatita cronic medicamentoas

2. 3.

4.
5. 6.

Hepatita cronic criptogenic

Boala Wilson Deficitul de 1 antitripsina

Clasificarea etiologic a hepatitelor cronice pediatrice

7. Ciroza biliar primitiv 8. Colangita sclerozant primitiv 9. Colangita autoimun 10. Entiti metabolice rare:
Ciroza indian infantil Hemocromatoza Hepatopatiile din FCP Hepatopatiile din glicogenoze i lipidoze

Clasificarea etiologic a hepatitelor cronice pediatrice

Hepatologii exclud din clasificarea actual a hepatitelor cronice pediatrice:

Hepatita neonatal + Hepatita alcoolic

Entiti clinico-histologice distincte

Etiologia hepatitelor cronice virale pediatrice

1.

Virusuri hepatotrope ( A E) dintre care:

VHA i VHE - transmitere fecal-oral

- evoluie acut autolimitat - evoluie fulminant

VHB, VHC, VHD: evoluie acut/cronic

Hepatita cronic D este foarte rar la copii Hepatita cronic B poate apare la orice vrst, inclusiv n perioada perinatal Expunerea la VHB este de 10-100 ori mai contagioas dect cea fa VHC

2.

Virusurile nonhepatotrope

Etiologia hepatitelor cronice virale pediatrice

2. Virusurile nonhepatotrope:

Virusurile herpetice
CMV VHS ( herpes simplex) VEB Virusul Varicelozosterian Herpes virus 6

Enterovirusuri Echovirus, Coxsackie Adenovirusuri Parvovirus B19 Paramixovirusuri v rubeolic, v urlian Virusurile papiloma HIV

Hepatita cronic B
Problem de sntate public mondial:

Din aproximativ cele 2 bilioane de oameni infectai cu VHB

350 milioane: purttori cronici de VHB 15-20%: evoluie spre ciroz

n anumite zone din Asia, Africa, S-E Europei, America

Latin

prevalena AgHBs seropozitivi este de 2-20%

Romnia 6% (zona de endemicitate intermediara)

Hepatita cronic B
Infecia cronic cu VHB dobndit
evolua spre:
Hepatit cronic Ciroz Cancer hepatic
la copii

n copilrie poate

la aduli

Evoluia natural infeciei depinde de:

Vrsta dobndirii infeciei Statusul imun al gazdei Replicarea viral

Hepatita cronic B
Calea de transmitere:

Perinatal (vertical) = mame purttoare AgHBs

90% dintre copiii acestor mame devin purttori

Orizontal = intrafamilial, copiii institutionalizai (impetigo,

scabie, zgrieturi, inepturi)

Sexual = lichidul seminal

Parenteral = transfuzii, seringi

Patogeneza i evoluia natural a infeciei cu VHB la copii

Calea de contaminare

Incubaie de 2-6 luni = funcie

Concentraia virusului

Bolnav contagios

Acut = autolimitat Fulminant (IHA n primele 8 spt dup simptome initiale) Cronic

Infecia primar cu evoluie

Infecia cronic cu VHB

Majoritatea cazurilor = asimptomatic la copii Boal activ concordant cu modificrile histopatologice

a) Manifestri predominant digestive:

Grea, vrsturi, disconfort abdominal postprandial Meteorism, dureri abdominale HM i / sau SM, icter, HDS Distensie abdominal +/- circulaie colateral Edeme, ascit,

Infecia cronic cu VHB

b) Sindrom astenic, fatigabilitate, alterarea strii generale, anorexie c) Manifestri sistemice:
Artralgii/artrite Pericardit/miocardit Vasculite cutanate/generalizate Crioglobulinemie mixt Sdr Guillain Barre

VHB:
Nu este un virus direct citopatic Inflamaia i fibrogeneza din hepatita cronic sunt determinate de tipul raspunsului imun al organismului declansat de hepatocitele care poseda antigene de suprafata straine

O reacie imun normal => dispariia hepatocitelor infectate = hepatita acut

vindecare

O reacie imun excesiv => distrugerea si a hepatocitelor neinfectate

hepatit fulminant (IHA) cu deces / ciroz postnecrotic

O reacie imun insuficient (toleran imun)

Necroza persistent a unui numr hepatocite Hepatita cronic Replicare virala persistenta

Tolerana imun fa de VHB

Replicare viral persistent La 80% dintre copiii infectai antenatal / perinatal

Poate dispare spontan la pubertate (seroconversie)

Forme severe: ciroz

 VHB:
Virus cu ADN, parial dublu catenar Virion (particula Dane) - Parte infectant= core (miez) - Inveli viral = nucleocapsida Particule neinfectante surplus de nveli = conin AgHBs

Partea infectant (Core) = conine:

ADN-viral ADN-polimeraza AgHBc AgHBe Proteina X

ADN-polimeraza:

Enzim necesar replicrii virale Catalizeaz producia de ADN Ac-ADN-polimeraza = apar precoce = primul marker serologic al infectiei cu HBV, se coreleaz cu gradul replicrii virale i cu gravitatea bolii

Ag HBc
Prezent n ficat, n nucleul hepatocitului (aspect nisipos): PBH imunofluorescen Proteina nalt imunogen care induce aparitia ac-HBc cu rol n eliminarea VHB Apariia ac-HBc n snge la 1 lun dup debutul hepatitei constituie singurul indiciu al infeciei cu HBV

Ac-HBc = IgM IgM titru crescut = infecie acut IgM titru sczut = infecie cronic

Ag HBe:
Apare aproape simultan cu Ag HBc Polipeptid de clivaj al Ag HBc Nucleu i citoplasma hepatocitelor plasm persistena >3 luni crescut de cronicizare Marker al replicrii virale nalt infeciozitate secretat n risc

nveliul viral (nucleocapsida):

Ag HBs
Localizat n citoplasma + membrana hepatocitelor (aspect de ground-glass) Secretat n plasm

Ac HBs apar la 2-4 luni dup vindecare (rol protector)

Evoluia natural a infeciei cronice cu VHB

1. Tolerana imun 2. Clearence-ul imun 3. Portajul inactiv de VHB 4. Clearence-ul Ag HBs

Evoluia natural a infeciei cronice cu VHB

1. Tolerana imun
Replicare viral (Ag HBe = prezent, ADN - VHB ) Leziuni hepatice reduse (paralizarea rspunsului imun fa de VHB) Transaminaze normale Modificri minime PBH Tratamentul antiviral = ineficient Depistarea intrafamilial vaccinare

Evoluia natural a infeciei cronice cu VHB

2.

Clearence-ul imun:
Replicarea viral diminu (Ag HBe +, ADN-HBV prezent, sczut) + Rspuns imun fa de VHB cresterea transaminazelor Leziuni inflamatorii = PBH prezente
replicarea viral

Moderat

echilibru ntre

rspunsul imun

Leziuni hepatice de hepatit cronic

Tratamentul antiviral = indicat

Evoluia natural a infeciei cronice cu VHB

3. Portajul inactiv de VHB
spontan (5% / an)

Replicare joas
tratament ineficace

Seroconversia Ag HBe apariia ac anti-HBe + 4 Scderea viremiei < 10 copii/ml (10 000 copii/ml) Normalizarea transaminazelor Ameliorarea PBH

Evoluia natural a infeciei cronice cu VHB

4. Clearence-ul Ag HBs
Negativarea Ag HBs +, apariia ac-HBs Vindecarea clinic a hepatitei

Infecia cu VHB determin 4 forme de boal: Infecia clinic acut (simptomatic) 30-40% Infecia subclinic acut (asimptomatic) 6070% Hepatita fulminant Hepatita cronic 6-10%

 Infecia cronic cu VHB:

Obiectivat prin markerii serologici specifici Datele histopatologice nu sunt strict specifice

Markerii serologici stabilesc: Diagnosticul etiologic Caracterul acut/cronic al infeciei Monitorizarea terapeutic Vindecarea
Ag HBs:
Marker iniial al infeciei cu VHB Se menine > 6 luni n infecia cronic Seroconversia = dispariia Ag HBs i apariia ac-HBs = remisiune de lung durat

Markerii serologici ai infectiei cu VHB

prezent = faza acut i starea de purttor

Ag HBs
absent= vindecare i postvaccinal

absenti = faza acut i starea de purttor

Ac HBs
prezenti = vindecare i postvaccinal

 Ag HBe:
Marker al replicrii i infeciozitii Prezent la 25-50% dintre cei cu hepatit cronic VHB Dispariia Ag HBe = markerul succesului terapeutic antiviral Este prezent n stadiul iniial al infeciei cronice, n care copiii sunt tolerani fa de HBV, virusul este nalt replicativ i nivelele ADN-HBV

Copiii = sursa important a infeciei orizontale

Intrafamilial Comunitate

Ag HBe + poate persista caiva ani dup infecia primar Seroconversia Ag HBe poate apare spontan (15-30 ani) / postterapeutic fiind influenat de: Vrsta (redus <3 ani, datorit imunotoleranei) Existena mamelor Ag HBs pozitive transmitere perinatal / infecie precoce toleran imun ndelungat Imunocompetena gazdei

 Anti- HBc:
Markerii infeciei acute / replicrii virale
Ac anti HBc IgM sunt abseni la:
- Purttori - Vindecare - Vaccinare

Ac HBc IgG indic infecia cronic

ADN-VHB reflect replicarea viral

Diagnosticul histologic al hepatitei cronice virale cu VHB

PBH

Diagnosticul pozitiv: hepatit cronic viral Evaluarea etiologic a hepatitelor cronice virale Gradarea activitii necroinflamatorii Stadializarea fibrozei Monitorizare terapeutic

Leziunile evocatoare similare adultului:

Infiltrat inflamator mononuclear (limfoplasmocitar n spaiile porte i / sau intralobular) Necroza hepatocitar - Periportal (hepatita de interfa) - Porto-lobular - Puni de necroz Fibroza - Portal (stadiu iniial) - Stelat (la suprafaa lobului) - n puni (porto-portale / porto-centro-lobulare) - Ciroz

Diagnosticul histologic al hepatitei cronice virale cu VHB

Hepatita cronic

Persistent
prognostic bun

Lobular Activ (agresiv)

activitate moderat activitate sever

Aspecte particulare VHB:

Hepatocite cu citoplasma n sticl mat (ground glass) Ag HBs Hepatocite cu nuclei nisipoi Ag HBc

Diagnosticul neinvaziv al hepatitei cronice virale cu VHB

Fibrotest Fibroscan (aprecierea elasticitii hepatice viteza de
propagare a undei mecanice)

Teste de explorare funcional hepatic

Citoliz (TGP, TGP, LDH, GGT) Insuficiena hepatocelular Inflamaia mezenchimal Funia excretobiliar

Diagnosticul imunohistochimic al hepatitei cronice virale cu VHB

Evidenierea antigenelor VHB
- Ag HBs - Ag HBc - Ag HBe

ADN-viral >20 000UI/ml

>10 copii/ml
5

 HC-HBs pozitiv cu Ag HBe pozitiv i TGP crescute

Replicare viral + simptome clinice + Inflamatie hepatocitara + GPT > 5-10 X normal

HC-HBs pozitiv cu Ag HBe negativ i TGP crescute Inflamaie hepatocitar determinat de Ag HBc pozitiv sau coinfecia cu VHD
5-10% = reactivarea Ag HBe

HC-Ag HBs pozitiva cu Ag HBe negativa i TGP normale

HCB fr simptome HCB fr inflamaie hepatic HCB fr replicare viral activ Seroconversia Ag HBs: 1% dintre bolnavi/an

Imunoprofilaxia
Diminua transmiterea perinatala i orizontala Scadere prevalenei Ag HBs Reduce frecvena cancerului hepatic 1982 imunizare activ cu 3-4 doze de vaccin ( 0,1,6 luni) eficient la >90% dintre nn provenii din mame Ag HBs negative;
- Rapel > 5 ani de la prima vaccinare - ENGERIX B, RECOMBIVAX, GENHEVAC B

Pentru nn provenii din mame Ag HBS + administrarea unei doze de imunoglobulina B (imunizare pasiv) n primele 24 ore dup natere

Principii terapeutice n hepatita cronic viral cu VHB

Inhibitia replicarii virale + preventia lezarii hepatocitare 1. Interferon = proteine imunomodulatoare si antivirale
Inhib sinteza ADN viral expresia Ag HLA-clasa I -> amelioreaza recunoasterea celulelor infectate de catre limfocitele T-citotoxice Stimuleaza sinteza proteinelor antivirale

Principii terapeutice n hepatita cronic viral cu VHB

Factorii predictivi ai rspunsului pozitiv:
Nivele crescute ale TGP inaintea tratamentului Nivele sczute ale ADN-HBV preterapeutice Achizitia tardiva a infectiei

Inflamaia hepatocelular prezent

Rata seroconversiei Ag HBe 20-40%

Principii terapeutice in hepatita cronic viral cu VHB

Interferonul:
Nu este eficient n hepatita cronic -VHB la copiii cu enzime normale Doz = 100 000U/Kg sau 3-6 mil U/m x 3/sapt x 4-6 luni Interferon Pegylat = interferon cu actiune indelungata Efecte adverse
- Flu-like sindrom, depresie, anorexie - greutate, alopecie - Fenomene autoimune - Supresia medulara

Principii terapeutice n hepatita cronic viral cu VHB

2.

Analogii nucleozidici (Lamivudina, Adefovir, Entecavir) Lamivudina = 3-4mg/Kg/zi, maxim 100mg/zi priz unica, timp de 1 an

Indicaii: Copiii ntre 2-17 ani Ag HBs pozitivi >6 l cu TGP crecute i viremie timp de peste 3 luni Copiii cu exacerbari repetate ale infectiei cronice HBV Copiii <2 ani cu hepatita cu VHB i hepatita colestatica fibrozanta

Principii terapeutice in hepatita cronic viral cu VHB

PBH nainte i dup 1 an de tratament (activitatea necroinflamatorie i fibrozant, clearence-ul viral) Efectele adverse limiteaz administrarea Utilizarea >9l mutaii ale genei polimerazei

Se recomand Adefovir

Terapii combinate
IFN-: 5-10 mil U/m de 3ori /sptmn x 6-12 l + Lamivudina: 4mg/Kg/zi x 12 luni
eficacitate similar interferonului izolat

Hepatita cronic cu VHC

VHC = agentul etiologic al hepatitei non-A, non-B
Descoperit n anul 1989 (Michael Houghton) Flavivirus, genul Hepacivirus ARN monocatenar VHB VHC = efect citopatic direct Hepatocite Alte celule (sistemul hematoformator)

VHC:
Heterogen dpv genetic 6 genotipuri majore cu multiple subtipuri distribuie geografic diferit Simmonds:
Tipul1: subtipurile 1a,1b,1c Tipul 2: 4 subtipuri: 2a,2b,2c,2d Tipul3: 6 subtipuri:3a ->3f Tipul4: 11 subtipuri: 4a ->4k Tipul 5: 1 subtip: 5a Tipul 6: extrem de heterogen

Hepatita cronic cu VHC

n Europa predomin genotipul 1a si 1b, urmat de genotipurile 3 si 2 n Romania predomina genotipul 1b Mod de contaminare:
3 si 1a mai frecvent la toxicomani 1b si 2 postransfuzional

Evoluia clinic i rspunsul terapeutic

1b si 2 -> evoluie nefavorabil (cancer, nonresponsiv) 3 -> cel mai bun rspuns terapeutic 2a, 4, 5, 6 rspun la tratament

VHC:
170 milioane persoane/glob infectate ( 3%)
prevalena ac-VHC la copii 0,2-1% Asociaz leziuni hepatice mai severe dect VHB
Cronicizare n 80% din cazuri (numai 20% se vindec) Ciroza n 20-30% din cazuri (>20-30 ani) Cancer hepatic n 30% din cazuri n 90% din cazuri; ciroza se asociaz cancerului (rolul fibrozei ! )

Calea de transmitere
Postransfuzional (fereastra serologica dinaintea seroconversiei) Calea cutanata ( tatuaje, stomatologie) Toxicomani, calea sexuala Instrumentar insuficient sterilizat (transmitere nosocomiala) Transplant de organe

Perinatal: n timpul nasterii (Vertical) Risc crescut -> viremie materna > 106 UI/ml Viremia ARN-VHC la varsta de 6 luni Ac anti VHC la varsta de 18 luni Cezariana? Alaptarea nu este contraindicat 50% nn elimin spontan VHC (<2 ani)

Evoluia natural a infeciei cu VHC

VHC determin o boal cu tendin natural la progresie i cronicizare: numai 20% se vindec n faza acut: > 80% se cronicizeaz Durata medie de evolutie spre:
Cronicizare = 6 luni - 5 ani Ciroza 20 ani Cancer >20 ani

Factori agravanti:
Coinfecia HIV/VHB Boli de metabolism (b. Wilson, hemocromatoza, b. de stocaj) Obezitatea, alcoolul, drogurile

Titrul ARN-VHC > 10 6 copii/ml: leziuni histologice + < 10 5 copii/ml: PBH = N Factori genetici (HLA-DQ B1O3O1) -> favorizeaza clearence-ul viral

Evoluia natural a infeciei cu VHC

Indiferent de tabloul clinic acut/cronic, se pare c

epurarea complet a VHC nu se realizeaz niciodat

Asemanator hepatitei cronice VHB -> instalarea hepatitei

cronice VHC, apare tot n cazul unei tolerane imune = generat de insuficiena funcional a celulelor dendritice circulante, prezentatoare de antigen, care determin o sintez insuficient de IFN n hepatocitele infectate

Incubaia hepatitei acute cu VHC posttransfuzionala

durata medie de 5-12 sptmni (2-26 sptmni)

 Majoritatea cazurilor pediatrice de infecie acut cu VHC = asimptomatice

Formele simptomatice = nespecifice (anorexie, grea , stare de ru) sau icter n 25% cazuri Infecia cronic cu VHC Frecvent asimptomatic Simptome nespecifice Rareori boala decompensat Manifestri digestive: grea , anorexie, dureri n hipocondrul drept, icter, HM/HSM Sindrom astenic Manifestri extradigestive

Manifestri extradigestive:
1. Crioglobulinemie mixt;
2. Glomerulonefrita membranoproliferativ;

3. Lichen plan;
4. Porfirie cutanata tarda; 5. Poliarterita nodoas; 6. Tiroidita / hepatita autoimun; 7. Purpura trombocitopenic

Leziunile histopatologice - VHC

Inflamaie +/- agregate / foliculi limfoizi n spaiile porte Necroz periportal (piecemeal necrosis / hepatita de

interfa )

Steatoz macrovezicular uoar / moderat

Leziuni ale ductelor biliare Acumularea unei cantiti crescute de Fier Fibroz porto-portal , porto-central , deobicei tardiva

Diagnosticul serologic
Screeningul serologic anticorpii anti VHC (marker serologic) HCV cu VHC = 2 forme anatomoclinice fundamentale

1. Hepatita cu VHC cu ALT normale (25%):

25% dintre pacienii cu HCV cu VHC ALT normale HCV ARN prezent n ser PHB - normal / modificri minime
- nerecomandat

2. Hepatita cu VHC cu ALT crescute

2. Hepatita VHC cu ALT crescute:

75% dintre pacienii cu HCV cu VHC PBH:

Hepatit cronic uoar = la pacienii tineri

Fibroz 0-1
Scor Ishak Activitate necroinflamatorie < 6 Hepatita cronic moderat / sever Fibroz 3-4 Scor Ishak Activitate necroinflamatorie > 6

Tratament
Evaluarea i tratamentul altor afeciuni favorizante ale cronicizrii HCV cu VHC Cu toate c HCV tip C este aparent benign n perioada copilriei O proporie important dintre copiii infectai la natere dezvolt infecie cronic Evoluia ndelungat se asociaz cu leziuni hepatice semnificative n perioada adult Factorii de prognostiv terapeutic favorabil adulilor: Durata scurt a infeciei Vrsta mic Inflamaia hepatic = factor de prognostic terapeutic favorabil

Tratament
Terapia combinat : IFN cu aciune ndelungat (Pegylat) + Ribavirin Rspunsul virusologic sustinut (RVS) 50-60%

IFN Pegylat 0,5-1g/Kg/sapt, sc

x 12 luni Ribavirin- 15 mg/Kg/zi, po, zilnic

Efecte adverse: Anemie > 4-8 sptmni

Neutropenie Trombocitopenie, etc

Tratament
Factorii predictivi favorabili:
Nivelele sczute ale ARN-HCV Orice genotip HCV (exceptnd tipul1) Vrsta mic Absena cirozei

Dac > 6 luni persist ARN-HCV = sistarea tratamentului !

Hepatita cronic cu VHD

VHD:
Virus cu ARN monocatenar circular Coexist numai cu VHB, de al crui nveli are nevoie pentru a se putea replica Suprainfecteaz 5% dintre purttorii unei infecii cronice
cu VHB Virus defectiv care infecteaz gazda
Concomitent cu VHB (coinfecie) Prin suprainfecia unei infecii VHB

Hepatita cronic cu VHD

1.

Coinfecia VHD:
Tablou clinic de hepatit acut Potenial crescut de hepatit fulminant Supravieuitorii potenial crescut de ciroz

2.

Suprainfecia VHD = agraveaz evoluia unei infecii cu VHB evoluie cirogen rapid 2-10-15 ani
Fr semne particulare clinice PBH = hepatit cu modificri necroinflamatorii severe Imunohistochimia Ag- VHD (delta) Potenial oncogen crescut

Hepatita cu CMV
CMV:
Familia herpesvirusurilor (ADN)
Imunocompeteni + imunocompromii Replicare n hepatocite + colangiocite La imunocompromii primoinfecia: asimptomatic / sdr mononucleozic Incubaie 3-12 sapt Febr, adenopatie, HM/HSM, icter Ganciclovir / Foscarnet Stare de laten la gazdele normale

Reactivare la imunocompromii

Hepatita cu VEB
VEB = Virus ADN (familia herpesvirusurilor)
Ubiquitar 80% din indivizi prezentnd anticorpi la
vrsta adult VCM

Primoinfecie = orofaringian (sdr mononucleozic) ncorporat n limfocitele B: infecie latent

ndelungat

Hepatit uoar anicteric

Hepatita autoimun
= Hepatit cronic cu durat > 6 luni caracterizat prin
asocierea:

PBH infiltrat celular mononuclear dens al spaiilor porte Alte manifestri autoimune Serologic hipergamaglobulinemie semnificativ (Ig G > 30%)
specifici hepatici autoanticorpi tisulari nespecifici In absena unei etiologii cunoscute

Hepatita autoimun
3 patternuri clinice de boal :

1. HAI tip 1:
Forma clasic /lupoid 80% n SUA Autoanticorpi: ANA = 60-70% SMA = 60% ( anticorpi anti-muschi neted) 2 vrfuri de frecven : 10-20 ani; 40-70 ani Debut acut ciroz 25% + alte boli autoimune: Tiroidita, Artrita reumatoid Rectocolita ulcerohemoragic Sinovita, DZ insulinodependent Sindrom nefrotic

Hepatita autoimun
2. HAI tip 2 anticorpi anti LKM-1 (antimicrosomali hepatorenali 1)
Mai fecvent la copiii ntre 2-14 ani Mai agresiv ciroz 80% din cazuri Vitiligo, DZ insulinodependent, Tiroidit , b. Addison Virusul hepatitic C = rol etiologic HAI de tip 2a = fr ac-HCV (titru ac-LKM1) HAI de tip 2b = cu ac-HCV = model de autoimunitate indusa viral

Hepatita autoimun
3. HAI tip 3:
Mai frecvent la ntre 30-50 ani Ac anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA) Ac anti - citosol hepatopancreatic (anti-LP) Ciroz n 75% cazuri ( tipului 2) asociaza alte boli autoimune

Hepatita autoimun
Debut:

Insidios hepatitelor acute virale 30% - ciroz Semne de boli autoimune extrahepatice
Transaminaze Hiperbilirubinemie + sd. excretobiliar (FAL) Hipoalbuminemie + hipergamaglobulinemie Timp protrombin prelungit Crioglobuline

Biochimic:

Hepatita autoimun - tratament

Inducerea + meninerea remisiunii rapide

Corticosteroizi (2mg/Kg/zi) + Azatioprin (0,52mg/Kg/zi) tipul 1, 2a, 3;

Exceptnd tipul 2b IFN-

Hepatita cronic medicamentoas

Efect toxic direct Idiosincrazie mimeaz tabloul histologic al HAI Biotransformarea medicamentelor n ficat Activare Detoxifiere Hepatotoxicitatea dezechilibrul acestor dou procese Factorii care influeneaz acest dezechilibru: Stadiul dezvoltrii Starea de nutriie Medicamente asociate Imunomodularea realizata de infeciile virale Polimorfismul citocromului P-450

Hepatita cronic medicamentoas

Citocromii P-450 = hemoproteine implicate ndeosebi n activarea medicamentelor
Caracter: Inductibil: fenobarbital, hidrocarburi aromate policiclice Polimorfism corelat cu diferenele n rata de aciune a enzimelor intens metabolizatori slab metabolizatori

Hepatita acut Metildopa, Fenitoin, HIN, Halotan Hepatita colestatic Eritromicina, Imuran, Cimetidina, Nitrofurantoin Steatoza microvezicular Acid Valproic, Tetraciclina Steatonecroza Amiodarona Granulomatoz - Carbamazepin, Sulfamide Acetaminofen, Fenitoin, Carbapenemi, Lamotrigine, Acid valproic, Eritromicina, HIN, Ciclosporina, Aspirina, etc