CLINICA DE PEDIATRIE I NEUROLOGIE PEDIATRIC SPITALUL CLINIC DE COPII DR.

VICTOR GOMOIU

BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA

Conf. Dr. Hurduc Victoria

Definiia bolilor diareice acute

Emisia brusc de scaune anormal de:

lichide i / sau frecvente (vrsta i tipul alimentaiei) durat maxim de 14 zile (> 14 zile = diaree cronic) debutul brusc al modificrilor scaunelor diminuarea consistenei (eliminarea falselor diarei !) creterea frecvenei ( > 3-5 scaune / 24 ore) prezena elementelor patologice (mucus, puroi, snge) manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul alimentaiei, stagnare / scdere ponderal, etc.) reducerea oxidarea stercobilin (incolor) 2 biliverdin (verde)

Criterii definitorii

Culoarea scaunelor = nesemnificativ

pigmenilor biliari

Importana bolilor diareice acute

Factor important morbiditate i mortalitate infantil 1,2 - 4 miliarde episoade diareice / an Incidenta anual la copiii < 5 ani

3 6-8 episoade / an rile n curs de dezvoltare 1-2 episoade / an rile dezvoltate extinderea terapiei de rehidratare oral (TRO) > 1980 scdere progresiv: 5 mil 2 mil / an

A 2 a cauz de deces la copiii < 5 ani (sugari!)

rile n curs de dezvoltare

20-50% din consultaiile pediatrice 30% din internrile pediatrice 30% din decesele copiilor < 5 ani

Factori de risc pentru formele severe / persistente

Vrsta mic < 6 luni, prematuritatea Malnutriia, deficitele imune / handicap biologic Infeciile parazitare cronice Alimentaia artificial (inciden < 50% la sugarii alimentai natural !) Condiiile socioeconomice Colectivitile de copii, n special < 2 ani Etiologia variabil nivelul socioeconomic:

rotavirusuri (cel mai sever agent patogen enteric din rile dezvoltate, infecii nosocomiale) astrovirusuri, norovirusuri Campylobacter enteritis, E. Coli, etc.

Etiologia bolilor diareice acute

I.

Infecioas
A.

Enteral Gastroenterocolite acute

Viral 60 % Bacterian 20 % Alte cauze 20% Otite / otomastoidite, meningite Infecii respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc Greelile alimentare cantitative / calitative Alergiile alimentare Antibio-/chimio-/radioterapia Anomaliile proceselor de absorbie / digestie MPC / deficitele imune / alt handicap biologic
5

B.

Parenteral - Infecii extradigestive

II.

Neinfecioas

Etiologia infecioas enteral

Neidentificat 40% cazuri Predominant viral (mai ales n rile dezvoltate) Rotavirusuri, Astrovirusuri, Norovirusuri Calicivirusuri (Norwalk, Denver, etc) Adenovirusuri 40, 41, Enterovirusuri

Bacterian (predomin n rile n curs de dezvoltare) Campylobacter enteritis (25%) jejuni, foetus E. Coli:

ETEC = enterotoxigen EPEC = enteropatogen (O111B4 / O55B5) EIEC = enteroinvaziv EHEC = enterohemoragic (O157H7) EAEC = difuz enteroaderent EAggEC = enteroagregant

Etiologia infecioas enteral

Bacterian

Salmonella > 2300 serotipuri Shigella (Dysenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei) Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Clostridium difficile i perfringens Stafilococul auriu, Bacillus cereus Pseudomonas aeruginosa, Plesiomonas Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica Cryptosporidium parvum, Candida albicans, etc
7

Parazitar, fungic

Diareea infecioas parenteral

Prezena focarelor infecioase extradigestive Debut brusc precedat de febr, fr antecedente dispeptice Febra precede diareea NU este paralel cu scderea ponderal Diaree apoas / fecaloid, alimente nedigerate Tulburri funcionale anorexie, grea, vrsturi scderea aportului stagnare / scdere ponderal Rezoluia clinic paralel cu vindecarea infeciilor extradigestive Coproculturi / coprocitograma negative
8

Patogeneza bolilor diareice acute

Diareea

dezechilibrul circuitului enterosistemic al apei si electroliilor determinat de perturbarea absorbtiei i secreiei intestinale

Volumul lichidian manevrat de intestinul adultului

9 l/zi = secreii endogene (7l) + alimente (2l) 200 ml se pierd prin scaun (domin absorbia)

Absorbia hidroelectrolitic global 2 fluxuri opuse:

lumen snge = absorbie snge lumen = secreie

Procese active

Transportul hidroelectrolitic intestinal

Absorbia predomin n enterocitele mature vilozitare Secreia predomin n celulele nedifereniate criptice Normal absorbia >> secreia enterocitar Diareea diminuarea absorbiei creterea secreiei

10

Corelatii etiopatogenice
1.

Diaree osmotica neinfectioasa

2.
3. 4.

Diaree secretorie predominant bacteriana

Diaree citotoxica predominant virala Diaree de tip enteroinvaziv dizenterie (bacteriana)

5.

Mecanism enteroaderent fara enterotoxina

11

Diareea osmotic - neinfectioasa

Creterea presiunii osmotice intralumenale

dizaharide nescindate prototip = intolerana congenitala/ secundar la lactoz malabsorbia selectiv a glucozei / galactozei solvii neabsorbabili MgSO4, sorbitol, lactuloz sd. de intestin scurt / tranzit intestinal accelerat

Diaree apoas exploziv

osmolaritate crescut a scaunului pH acid < 5,5 (malabsorbia HC) substane reductoare (acid lactic, etc) crescute influenat de repaosul digestiv

12

Diareea secretorie

Diaree apoas, profuz, de etiologie: Neinfecioas rara la copii

sd. Zollinger Ellison ( gastrin) sd. Verner Morrison ( VIP) tumori carcinoide intestinale ( serotonin) neuroblastoame, etc

Predominant infecioas
exotoxinele de tip citotonic germenii enteropatogeni - prototip = Vibrionul holeric - E. Coli enterotoxigen = cel mai frecvent toxiinfeciile alimentare determinate de ingestia - toxinei preformate 6 - germenilor n cantitate mare > 10 / g aliment
13

Diareea secretorie infecioas

Etiologie:

Vibrionul holeric bacil uniflagelat, G-negativ

transmitere interuman, fecal-oral

ETEC = E. Coli enterotoxigen (bacil G-negativ)

enterotoxine termostabile i termolabile predilecie pentru sugari i copiii mici < 2 ani aproximativ 50% din diareea cltorilor diaree persistent (> 3 sptmni)

Toxiinfeciile alimentare
toxin preformat (Stafilococ auriu, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) 6 Salmonella > 10 / g, Shigella, Clostridium botilinum

14

Diareea infecioas enterotoxigen

Normal

Prezena germenilor n lumenul intestinal

Eliberarea toxinei

Disfuncie enterocitar i hipersecreie

exotoxinele citotonice activarea adenilciclazei / guanilciclazei (ETEC) cresterea AMPc / GMPc inversarea pompei de Na secretie crescuta de Na, Cl, H2O
15

Patogenia diareei enterotoxigene

V. cholerae

Enterotoxina holerica
Pompa de sodiu H
GM

Secretie activa

L Adenilatciclaza

ATP-aza Na+ - K -

H2O Na+ K+ CO3H

ATP

3 5 - AMPc
16

Diareea secretorie trsturi definitorii

Diaree - apoas, profuz, neinfluenat de post

- caracter funcional (fr leziuni histologice) - compoziie plasma Deshidratare izoton

Clinic

febr

de obicei nesemnificativ vrsturi preced diareea Sintez crescut distensie abdominal de PG colici abdominale scaune apoase, explozive SDA, acidoz
17

Coprocitogram negativ

Diareea secretorie toxiinfecii alimentare

Context epidemiologic evocator

Caracter autolimitat, sezonier

Incubaie scurt: ore 1-3 zile

1-7 ore ingestie de toxin preformat

8-12 ore ingestie de toxin preformat

Stafilococ auriu Bacillus cereus

Vara !

12-72 ore ingestie de germeni enterotoxigeni

Clostridium perfringens Iarna! Salmonella 10 6 / g aliment Clostridium botulinum, Shigella

Greuri, vrsturi, colici abdominale, diaree apoas +/- SDA 18

Diareea secretorie msuri terapeutice generale

Rehidratare oral / parenteral = de prim intenie Continuarea alimentaiei naturale precoce > 4-6 ore diminu durata evoluiei + scderea ponderal Tratament etiologic antibioterapie reduce durata + volumul diareei TMP SMX (10 mg / Kg / zi TMP, dou prize) Ciprofloxacin (20 mg / Kg / zi, dou prize) Furazolidon (5 mg / Kg /zi, patru prize) Cefalosporine, Amoxicilin Tratament simptomatic controversat antiemetic (Ondasetron, 0,1 mg 0,2 mg / Kg / zi, iv, im) inhibitor al motilitii (Loperamid 0,8 mg / Kg /zi) probiotice (Lactobacili, Bifidobacterii, etc) absorbante (diosmectita, caolin)

19

Diareea secretorie msuri terapeutice generale

Tratament patogenic antisecretor

Subsalicilat de bismut (Pepto Bismol) = 100 150 mg / Kg / zi Racecadotril (Hidrasec) = 1,5 mg / Kg la 8 ore, po
antisecretor pur inhibitor selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz) care inactiveaz enkefalinele endogene, prelungindu-le astfel aciunea antisecretorie fiziologic i reducnd hipersecreia intestinal enkefalinele = neurotransmitori ai SNE cu aciune antisecretorie i proabsorbitiv activeaz receptorii opiacei enterocitari fara actiune centrala metod sigur i eficient care reduce durata de evoluie i volumul scaunelor n asociere cu terapia oral de rehidratare activ numai in cazul hipersecretiei intestinale 1,5 mg / Kgc la 8 ore, per os x 5-7 zile 20

Diareea citotoxic

Diaree apoas, profuz, de etiologie infecioas

predominant viral (efect citopatic direct) EPEC (enteropatogen): O111B4 / O55B5

leziuni enterocitare intestinul subire, fr enterotoxin 40% din bolile diareice nosocomiale diareea epidemic neonatal

Cryptosporidium parvum (la imunodeprimai) replicare viral intraenterocitar scderea suprafeei de absorbie intestinal (atrofie) capacitate secretorie iniial normal diminuarea activitii dizaharidelor (diaree osmotic) creterea permeabilitii proteine (intolerane secundare) proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte hipersecreie hidroelectrolitic
21

Afecteaz predominant enterocitele mature vilozitare

Febr moderat, grea, vrsturi, colici diaree

Etiologia gastroenteritei acute virale

Rotavirusuri (ARN-dublu spiralat)

Astrovirusuri (ARN- mono spiralat)

30-60% din BDA sugari i copiii mici (3-24 l) peste 125 milioane episoade / an la copiii < 5 ani 90-95% dintre copiii < 5 ani ac anti-rotavirusuri principala cauz a infeciilor nosocomiale pediatrice afecteaz predominant copiii < 2 ani infecii izolate / coinfecie cu rotavirusuri / calicivirusuri tablou clinic rotavirusurilor copiii mari > 6 ani i adulii stabile n mediul extern, evoluie n orice sezon reinfecii posibile

Calicivirusurile, Ag Norwalk, Denver, etc

Adenovirusurile enterice 40, 41 (ADN)

5-10% din BDA sugari i copiii mici < 2 ani

Enterovirusuri (diaree prelungit), Norovirusuri

22

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Evoluie autolimitat (5-10zile), sporadic / epidemii Frecvena maxim sezonul rece, clima temperat Egalizarea incidenei (rile dezvoltate vs n curs de dezvoltare) Transmitere interuman, fecal-oral +/- ap, alimente Excreia fecal cteva zile nainte + dup debut Sugarii < 3 luni protejai de anticorpii transplacentari Morbiditate (SDA, MPC) i mortalitate semnificative

Clasificare: 5 grupe: A E (om: A i B)

34 subtipuri antigenice VP7 (Ag G) 14 subtipuri VP4 (Ag P) 20 subtipuri

23

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Incubaie scurt <48-72 ore Debut - febr moderat - vrsturi (100% cazuri) preced diareea - colici abdominale Stare - scderea frecvenei vrsturilor - diaree apoas (> 5-10 scaune / zi), rar sanguinolente Manifestri extradigestive (dureri musculare, rash, IACRS, SDA +/- acidoz, etc) Histologic - atrofie vilozitar (enterocitele mature din intenstinul subtire prox.) - infiltrat inflamator mononuclear n cripte - proliferarea criptelor Dezechilibrul raportului fiziologic: absorbie / secreie Intolerane secundare (dizaharide, proteinele LV) Sd. de colon iritabil postinfecios, boli autoimune ( boala celiaca, DZ)
24

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Paraclinic - coprocultur + coprocitogram = negative

- Sd. biologic inflamator nespecific = absent - Ag virale prezente n scaun = ELISA - dezechilibre hidroelectrolitice (SDA), etc

Tratament

Profilactic alimentatie naturala (Ig As cu rol controversat) vaccinare: Rotarix, Rota Teq Rotarix - virus viu uman atenuat - monovalent (proteina G1) - imunitate serotip specific - 2 doze la interval de 1 lun
prima doza intre 6-12 sptmni a doua doza inainte de maxim 6 luni
25

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Tratament suportiv obiective majore:

combaterea deshidratrii izotone meninerea statusului nutriional

rehidratare oral / parenteral (dup caz) continuarea alimentaiei naturale realimentare precoce > 4 ore (adecvat vrstei) preparate dietetice delactozate cazuri selectate

Evitarea antiemeticelor i a antidiareicelor

Antibiotice (ineficiente), Antivirale Ribavirin (forme severe) Probiotice rol discutabil (scad durata i severitatea) Reinfecii posibile protecie natural nespecific
26

Diareea de tip enteroinvaziv (dizenteric)

Etiologie predominant bacterian

Shigella, Campylobacter, E Coli (EIEC, EHEC) Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etc

Afecteaz predominant ileonul i colonul (enterocolit) De obicei, dublu mecanism de producere:

invazie superficial multiplicare intraepitelial

- prototip Shigella

profund multiplicare n lamina propria +/diseminare sistemic

- prototip: Salmonella

elaborare de enterotoxin

27

Diareea de tip enteroinvaziv

Trsturi evocatoare:

Hipertermie (> 40C) Debut brusc, fr vrsturi / semne respiratorii Dureri abdominale +/- tenesme Scaune
frecvente, de volum redus cu mucus / puroi / snge urgen la defecaie

Afectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc) Alte manifectri extraintestinale Sngerri oculte Coproculturi, coprocitogram +/- H, U, PL = POZITIVE Sdr biologic inflamator nespecific = PREZENT Nu se administreaz antiperistaltice

28

Diareea enteroinvaziv cu Shigella

Tablou clinic copiii mici 6 l 5 ani (60% cazuri < 9 ani) Debut Hipertemie (> 40), frisoane convulsii generalizate / meningism dureri abdominale +/- diaree Stare diaree mucopiosanguinolent + febr tenesme (prolaps rectal), urgen la defecaie cojunctivit, rash cutanat anemie hemolitic microangiopatic (SHU) sd. Reiter (artrit asimetric articulaii mari)
29

Diareea enteroinvaziv cu Shigella

Evoluie - n general autolimitat (7 zile)

- convalescena prelungit recderi + MPC - purttori cronici 1 an (risc de recidiv distinct de purttorii asimptomatici de Salmonella) Diagnostic - dureri abdominale + tenesme + diaree mucopiosanguinolent - sngerri oculte - coprocitograma > 5 10 leucocite / cmp - coproculturi pozitive (H = negative, etc)

Msuri terapeutice igienodietetice adecvate formei

antibioterapia reduce diareea i excreia fecal antibioterapia reduce riscul de SHU antibiorezisten multipl (n cretere !) preferabil antibiogram Azitromicina, cefiximine/ceftriaxone, ampicilina, TMP-SMX

30

Diareea enteroinvaziv cu Campylobacter

Campylobacter enteritis: jejuni, foetus (imunocompromii) - 25% din cazurile de diaree acut bacterian

bacterie Gram negativ, spiralat, mobil, microaerofil rezervorul natural animalele domestice / slbatice bolnave purttorii asimptomatici ( 40% rile defavorizate) apa, laptele nepasteurizat, carnea de pui, etc inciden maxim n sezonul cald, mediul rural 2 vrfuri de inciden: 1-5 ani ( max < 12 luni) 15 29 ani caracter endemic rile subdezvoltate (8-45% din cazurile de diaree)
31

Diareea enteroinvaziv cu Campylobacter

Mecanism de aciune

invazie superficial inflamaie i ulceraii extensive n jejun ileon colon enterotoxin de tip "citotoxic care lezeaz celulele epiteliale i produc secreie activ (diareea apoas care precede scaunele sanguinolente)

Tablou clinic

incubaie = 2 11 zile debut brusc - hipertermie - dureri abdominale caracteristic durerile periombilicale (70%)

32

Diareea enteroinvaziv cu Campylobacter

Diareea - apoas (uneori unica manifestare)

- sanguinolent Rareori manifestri sistemice Evoluie autolimitat 7 zile / prelungit / recidivant (25%) Excreie fecal 1 l / prelungit la imunocompromii Complicaii - eritem nodos, artrit reactiv - sd Guillain Barr, SHU, EUN - pancreatit, meningit, megacolon toxic Antibioterapia controversat

Eritromicin 2 - 40 mg / Kg / zi x 7 zile Ciprofloxacin 20-30 mg / Kg / zi x 7 zile Cefotaxim, Aminoglicozide

33

Diareea enteroinvaziv EIEC i EHEC

Escherichia Coli

cea mai numeroas populaie comensal din tubul digestiv uman capacitate enteropatogen crescut bacili Gram negativi, mobili, Enterobacteriaceae 171 antigene somatice (O) i 56 flagelare (H) 6 categorii distincte enteropatogene (identificate prin teste genetice / fenotipice)

EIEC trsturi genetice, biochimice, clinice Shigella afecteaz orice vrst, exceptnd nou nscuii

evolueaz n cazuri sporadice rareori: epidemii de origine alimentar

34

Diareea enteroinvaziv Escherichia Coli

EIEC mecanism de aciune + tablou clinic

invazie superficial predominat ileocolic enterotoxin de tip citotoxic sd. dizenteriform + frisoane, mialgii boal diareic acut febril cu scaune lichide, abundente / gleroase

EHEC identificat n 1982, problem de sntate public

cazuri sporadice / epidemii de colit hemoragic ingestie de carne vit insuficient preparat (hamburger, grtar, etc), fructe crude (suc de mere), lapte crud, legume ap de piscin
35

Diareea enteroinvaziv - EHEC

Trsturi evocatoare

vrsta < 5 ani colectivitile pediatrice diareea sanguinolent n afebrilitate leucocitoza important + anemie coprocitograma: predomin hematiile PMN rare / absente apendicit, invaginaie, colit pseudomembranoas

Complicaii predominant intestinale

SHU la 2-14 zile de la debutul diareei

Antibioterapia - controversat
- n cazuri selectate
36

Diareea enteroinvaziv Salmonella

Invazie profunda + mecanism enterotoxigen S. typhi i S. paratyphi (12,5 mil cazuri febr tifoid)

rezervor natural = numai omul transmitere interuman febr tifoid

purttor cronic

S netifoidice (inciden n cretere)

rezervor animal variat (animalele domestice, psri, etc) afecteaz predominant copiii < 5 ani (peak < 1 an) factori favorizani - imunodeficiene congenitale / dobndite

vrsta < 3 luni anemiile hemolitice (drepanocitoza) medicaia antisecretorie gastric evacuarea gastric rapid
37

S. enteritidis = toxiinfecie alimentar (ou 80%)

Diareea enteroinvaziv Salmonella

S. netifoidice enterocolit dizenteriform

incubaie: 6 ore 10 zile (6 - 48 ore) enterocolit acut, autolimitat +/- bacteriemie febr (70%), cefalee, dureri abdominale, vrsturi diaree apoas +/- snge, mucus uneori devine persistent excreie fecal 5 sptmni 5% > 1 an bacteriemie - n 5-45% cazuri (n general < 1 an) - febr de tip septic, rash, bradicardie - focare metastatice (osteomielit, meningit, pneumonii, hepatit, peritonit, etc)

38

Diareea enteroinvaziv Salmonella

Antibioterapia controversat prelungete excreia fecal i favorizeaz recidivele nerecomandat - n formele necomplicate - la purttorii asimptomatici crete nivelul antibiorezistenei (plasmide) indicat la pacienii cu risc crescut (se prefer calea parenteral)
bacteriemia x 2 sptmni osteomielita x 4-6 sptmni meningita x 4 sptmni

Ampicilin / Amoxicilin x 7 zile (enterocolit acut) TMP / SMX, Cefotaxim, Ceftriaxon, Chinolone

39

Diareea enteroinvaziv Yersinia enterocolitica

Invazie superficiala + enterotoxina Afecteaza frecvet copiii < 3 ani Incubaie scurt = 3-7zile Gastroenterit acut cu sd dizenteric cu evoluie autolimitat, prelungit x 14-22 zile

excreie fecal timp de 6-7 sptmni febr nalt, faringit, adenopatie cervical dureri abdominale n fosa iliac dreapt apendicita acut, ileita terminal diaree mucosanguinolent +/- artrit, miocardit, eritem nodos
40

Antibioterapie n formele severe (Biseptol, Cefotaxime, Aminoglicozide)

Diareea enteroinvaziv Clostridium difficile

Bacil Gram pozitiv, anaerob, component al florei intestinale normale Antobioterapia favorizeaz proliferarea sa excesiv Una dintre cele mai comune infecii nosocomiale 2 exotoxine citotoxice + reacie inflamatorie intens Spectru larg de forme clinice
41

Diareea enteroinvaziv Clostridium difficile

Forme clinice:

Asimptomatice Colit fr membrane: febr, leucocitoz, dureri abdominale violente, meteorism abdominal, diaree apoas, tenesme, stare septic Enterocolita pseudomembranoas
Debut: febr + dureri abdominale Stare: dureri + meteorism + aprare muscular febr septic + stare general alterat diaree apoas (mucoziti) - sanguinolent, - pseudomembrane SDA +/- edeme hipoproteice 42

Fulminante: septicemie, peritonit

Diareea enteroinvaziv Clostridium difficile

Antibioterapie: Vancomicin (40 mg / Kg / zi x 10 zile, >3 sptmni: a IIa cur x 10-14 zile Metronidazol, Bacitracin, TMP-SMX, Chinolone Antitoxina specific, Gamaglobulin iv, Albumin

Reechilibrare hidroelectrolitic +/- nutriie parenteral total Antiperistalticele sunt contraindicate Profililactic: antibioterapia oral n BDA simpl - durat maxim de 4-5 zile asocierea de probiotice
43

Bolile diareice acute forme clinice

1.

BDA simpla diaree comuna nespecifica afecteaza predominant varsta mica deobicei neetichetata etiologic fara deshidratare/caracter enteroinvaziv evolutie autolimitata BDA complicata cu deshidratare acuta (SDA) usoara, medie, severa
44

2.

SDA = stare de echilibru hidric negativ

Diminuarea

Apei totale corporale (LEC, LIC)

normal
80% din G prematurului 70 75% din G nn 60% din G - vrsta 1 an - adult 40-45% din G - sugar - copil mare 33% din G - adult

45% din G - prematurului 25% din G - vrsta 1 an 20% din G - adolescentului

LEC

LIC

Compartiment intravascular = volemia (6-8%)

Spaiul interstiial 25%

Lichidul interstiial cu schimb rapid 15% Lichidul interstiial cu schimb lent 8-10% Lichidul transcelular ( articulaii, LCR, lichid peritoneal, pericardic, medii oculare, spaii digestive) 2%

45

Importana deshidratrii acute

Sindrom clinicobiologic determinat de pierderi hidroelectrolitice crescute, survenite ntr-un interval scurt de timp (24 48 ore),
Alterarea homeostaziei hidroelectrolitice =rezultatul

Diminurii aportului Eliminrilor crescute (renale, gastrointestinale, pierderi insensibile) Spaiilor parazitare (ascit, arsuri, peritonit, etc.)

90 95% dintre cazurile pediatrice de deshidratare acut sunt determinate de bolile diareice acute Semnele clinice de deshidratare:

Deficit hidroelectrolitic > 5% din greutate

46

Sugarii susceptibilitate crescut la SDA

Metabolismul bazal, perspiraia insensibil, homeostazia renal sunt proporionale cu SC i nu cu greutatea!

Schimburile zilnice de ap dintre organism i mediu sunt mai mari la copii dect la adult (12% fa de 3%) Sugarii prezint un volum crescut al secreiilor digestive zilnice (G = 7 kg 1 l) Imaturitatea renal a sugarilor => capacitate sczut de concentrare inainte de 3 luni:

1400 mOsm / l (adult) 700 800 mOsm / l (sugari)

47

Clasificarea deshidratrii acute

I.

Fiziopatologic n funcie de osmolaritate

Osmolaritatea = 2(Na+) + Uree (mg/dl) 2,8 + Glicemie (mg/dl) 1,8

Normal 280 295 mOsm / l SDA: izoton, hipoton, hiperton

II.

Clinic n funcie de severitate

Procentul scderii ponderale ( G) Constelaia manifestrilor clinice Uoar, Moderat, Sever

48

Clasificarea fiziopatologic a SDA

Natremia
Marker surogat al osmolaritii Reflect compoziia lichidelor pierdute Exercit consecine fiziopatologice diferite

Izoton (80%): Na = 130-150 mEq/l Pierderi proporionale de Na i ap Suportat exclusiv de LEC (deshidratare extracelular ) Hiperton (5-10%): Na > 150mEq/l Pierderi predominant hidrice Predominant intracelular Hipoton (5-10%): Na < 130mEq/l Pierderi predominant electrolitice Deshidratare extracelular + hiperhidratare intracelular sever

49

Deshidratarea izoton (Na = 130 150 mEq/l)

Cea mai frecvent form de deshidratare asociat bolilor diareice acute Pierderea digestiv a lichidelor cu osmolaritate similar mediului intern (Na = 130 150 mEq/l) Fr transfer de ap: LEC LIC Semne clinice de deshidratare extracelular variabile n funcie de severitatea deshidratrii:

Uoar scdere ponderal 5% Medie scdere ponderal 5% - 10% Sever scdere ponderal 10%

50

Deshidratarea izoton (Na = 130 150 mEq/l)

Principalele semne clinice pediatrice de deshidratare extracelular:

ntrzierea timpului de reumplere capilar (>3 sec) Persistena turgorului cutanat Pattern-ul respirator anormal

Evaluarea clinic a severitii determin modul de abodare terapeutic Forma uoar a deshidratrii izotone:

Asimptomatic / Mucoase uscate + sete

51

Deshidratarea izoton forma medie (5 10%)

Facies suferind, ncercnat Globi oculari hipotoni; lacrimi reduse Fontanela anterioar deprimat Pliul cutanat abdominal lene / persistent Turgorul diminuat Reumplerea capilar ntrziat (>3 sec) Alura ventricular crescut Pulsul accelerat Frecvena respiratorie crescut Senzaie de sete + mucoase uscate Contiena pstrat Absena colapsului hipovolemic
52

Deshidratarea izoton forma sever (10%)

1.

Accentuarea semnelor de deshidratare extracelular preexistente Colaps hipovolemic Hipotensiune < 65 - 75 mmHg Tahicardie Puls filiform Oligurie Tulburri microcirculatorii (extremiti reci, umede, cianotice, umplere capilar > 3 sec) Manifestri neurologice Com, convulsii, tonus muscular modificat
53

1.

2.

Deshidratarea hipoton (Na < 130 mEq / l)

Pierderi hidroelectrice predominant saline Cea mai grav form de deshidratare evolueaz cu transfer din LEC LIC

Deshidratare extracelular i Hiperhidratare intracelular Gastroenterocolita acut cu vrsturi frecvente Greelile de hidratare din BDA (nlocuirea pierderilor H E cu apa simpl: ceai, coca-cola, sucuri...) Sd. nefrotic, pierderile cutanate (FKP) Secreia inadecvat a h. antidiuretic (ADH) Hiperglicemia, terapia cu diuretice, etc.
54

Circumstane etiologice:

Deshidratarea hipoton (Na < 130 mEq / l)

Semne de deshidratare extracelular severe, care apar la scderi ponderale mai mici dect n alte SDA: Uoar (scdere G 2%) Medie (scdere G 4%) Sever (scdere G 8%)
Hiperhidratare celular Refuzul alimentaiei (absena setei) Manifestri neurologice (ECA): convulsii hipoNa,com Meninerea diurezei n condiiile unei deshidratri extracelulare severe (hipoNa inhib ADH: diminuarea reabsorbiei renale de ap i electrolii Deshidratare extracelular i colaps hipovolemic rapid (SDA 55 5%)

Modificri fiziopatologice n SDA hipoton

Pierdere Na > H2O
Na (< 130 mEq/l) Osm (< 280 mOsm/l) Osmoreceptori + (hipotalamus) Trecerea H2O din interstiiu n celul ADH

Reabsorbia renal H2O

Deshidratare extracelular

Meninerea diurezei

Umoral: Ht, Hb, PT, Na, HCO3 Tabloul clinic: PCA persistent, FA deprimat, ochi nfundai + absena setei + manifestri neurologice 56 Colapsul hipovolemic se instaleaz rapid (SDA 5%)

Deshidratarea hiperton (Na > 150 mEq / l)

Pierderi hidroelectrolitice predominant apoase

Circumstane etiologice

Diminuarea aportului hidroelectrolitic (anorexie rebel; stomatit; disfagie; malformaii bucofaringiene / esofagiene; intoleran gastric de etiologie variat, etc.)
Pierderile excesive de ap (polipnee, hipertermie, diabetul insipid, etc.) Erorile dietetice (administrarea soluiilor de rehidratare oral hipertone: GeSol 90 exclusiv!)
57

Deshidratarea hiperton (Na > 150 mEq / l)

Pierderi hidroelectrolitice extracelulare predominant apoase (hipotone) cu hipernatremie i transferul apei: LIC LEC

Deshidratare predominant intracelular

Manifestri neurologice severe, precoce Febr (de deshidratare) Sete vie (hiperosomolaritatea mediului intern) Oligurie precoce (hipernatremia stimuleaz ADH crete reabsorbia renal de ap i electrolii)
58

Deshidratare extracelular minim Colapsul hipovolemic tardiv ( G 17%)

Deshidratarea hiperton (Na > 150 mEq / l)

Predomin manifestrile neurologice (deshidratarea intracelular)

Hematom subdural Alterarea strii de contien convulsii precoce (hipernatremice) tardive: PEV cu sol. hipotone diluarea mediului intern fuga lichidelor LEC LIC

edem cerebral acut

RHE blnd ! Hiperexcitabilitate neuromuscular Hipertonie, hiperreflectivitate

59

Modificri fiziopatologice n SDA hiperton

Pierdere H2O > Na
Na (> 150 mEq/l) Osm (> 310 mOsm/l) Osmoreceptori + (hipotalamus) Trecerea H2O din celul n interstiiu ADH + Reabsorbia renal H2O
+

Deshidratare intracelular

Oligurie precoce Retenia azotat

Umoral: Ht, Hb, PT, Cl Tabloul clinic: sete vie, manifestri neurologice precoce, febr Colapsul hipovolemic se instaleaz tardiv stop respirator

60

Abordarea clinic a BDA +/ SDA

I.

Anamneza (etiologie, severitate,management):

Scaune (nr, consisten, elemente anormale ?) Lichide ingerate (cantitate, tip, frecven) Vrsturi (frecven, volum, aspect ?) Apetit Diureza (cantitate, ultima miciune ?, hematurie ?) Febr Scderea ponderal APP: fibroz chistic, diabet zaharat, hipertiroidism, boli renale, accidente neonatale, boli neurologice Terapia prealabil
61

Abordarea clinic a BDA +/ SDA

II.

Diagnosticul paraclinic:
Ghidat de datele clinice 40 50% din cazuri = neetichetate etiologic NU se recomand practicarea de rutin a investigaiilor de laborator (hemogram, proteinemie, uree/creatinin, glicemie, ionogram, Astrup) => justificate: SDA sever (compromitere circulatorie) SDA moderat cu pliu cutanat pstos (hipernatremie) SDA moderat discordant cu episoadele diareice simple Alte afeciuni asociate La pacienii imunocompeteni NU se recomand practicarea de rutin a examenului scaunului pentru
62

Abordarea clinic a BDA +/ SDA

rotavirusuri, bacterii i parazii, aceasta fiind obligatorie n urmtoarele condiii: Diaree sanguinolent / prelungit Semne de afectare sistemic Toxiinfecie alimentar Cltorie recent Coprocitograma pozitiv > 5 PMN / cmpul MO Etiologie infecioas Sngerrile oculte bacterian enteroinvaziv Identificarea enterotoxinelor (E. Coli, Shigella, etc.) pH, osmolaritate, substane reductoare Bacterioscopie n contrast de faz (V. holeric)
63

Diagnosticul paraclinic al BDA cu SDA

Aprecierea gravitii BDA: Ionograma sanguin Normo- / hipo- / hipernatremie Hiper K+ (acidoza scoate K+ din celul) Hipo Mg (BDA + MPC) Astrup Acidoz metabolic compensat respirator (polipnee) pH < 7,20 7,10; EB = 10, 15 mEq/l Bicarbonat seric sczut (N =24 29 mEq/l) Hemoconcentraie: hemogram, proteinemie Retenia azotat: IRA funcional organic Glicemia: crescut n SDA hiperton Calcemie: hipocalcemie postacidotic dup terapia alcalin tetanie normocalcemic - H+) Reactanti de faza acuta Ex. Bacteriologice (C,H,U,PL)

64

Tratamentul BDA simpla / complicata cu deshidratare

Adaptat formei clinice: simpl, medie, sever

Gold standard = procentul scderii ponderale G prealabil G actual G actual

Severitatea deshidratrii

X 100 = % SDA
Moderat 10% 6% Sever 15% 9%

Uoar 5% 3%

Sugar (G < 10 kg) Copiii mici (G > 10 kg)

Cei mai buni indicatori clinici ai gradului deshidratrii: Prelungirea reumplerii capilare Turgorul diminuat Absena lacrimilor

65

Oportunitatea i momentul spitalizrii

Vrsta mic (sugarii < 6 luni)

Diareea sugarilor alimentai artificial, malnutrii, foti prematuri / alt handiap biologic Frecvena crescut a scaunelor diareice (> 8 scaune / 24 ore) i vrsturile incorcibile / bilioase Diareea muco-pio-sanguinolent Anomaliile neurologice Eecul terapiei de rehidratare oral
66

Oportunitatea i momentul spitalizrii

Hipertermia, alterarea strii generale

Asocierea infeciilor extradigestive

Suspiciunea afeciunilor chirurgicale

Diareea cu SDA uoar / moderat (supravegherea medical a succesului rehidratrii x 6 ore) Diareea cu SDA sever Condiiile socioeconomice precare
67

Boala diareic recidivant / persistent

Tratamentul BDA simpl/complicat cu SDA uoar/medie

1.

Terapia de rehidratare oral (TRO)

Metod rapid, sigur, eficient Inclusiv n cazul vrsurilor (sond nazogastric) Durat X 4 6 ore (maxim) Dup 4 6 ore Reintroducerea proteinelor Evitarea cercului vicios: diaree malnutriie Etiologic (antivirale / ageni antimicrobieni) Patogenic (antisecretoare, adsorbant, antispastic)
68

2.

Realimentarea precoce

3.

Terapia farmacologic

Principiile de baz ale tratamentului BDA (ESPGHAN)

1. Administrarea soluiilor de rehidratare oral (SRO) 2. Rehidratarea oral rapid x 3 4 ore 3. Utilizarea SRO hipotone Na 60 mmol/l glucoz 74 - 110 mmol/l 4. Realimentarea precoce nerestrictiv, adecvat vrstei inclusiv cu alimente solide 5. Continuarea alimentaiei naturale pe tot parcursul

tratamentului 6. Administrarea formulelor speciale nejustificat 7. Utilizarea formulelor diluate nejustificat 8. Suplimentarea SRO pe parcursul meninerii pierderilor digestive ulterioare 9. Limitarea terapiei farmacologice
69

Terapia de rehidratare oral (TRO)

Piatra de temelie managementul gastroenteritei acute Cea mai important descoperire a secolului XX
Declinul substanial al mortalitii anuale prin diaree cu deshidratare la copiii < 5 ani
Component WHO-1975 90 20 80 30 111 331 WHO-2002 ESPGHAN 75 20 65 30 90 245 60 20 25 10 (citrat) 74 111 200 250 AAP 45 20 35 30 138 250

Sodiu (mmol/l) Potasiu (mmol/l) Clor (mmol/l) Baz (mmol/l) Glucoz (mmol/l) Osmolaritate

70

Terapia de rehidratare oral

SDA uoar/moderat = 30 80 ml/kg corp x 34 ore

Cantiti mici, progresiv crescnde Cte 5ml la 1 2 min ( 300 ml/or) Oral / sond nazogastric Prevenirea diareei osmotice Diaree non-holeriform cu SDA izoton

ESPGHAN soluii hipoosmolare n Europa

Lichidele clare (ceai, coca-cola, sucuri de fructe, etc) coninut redus de Na+ = contraindicate Meninerea hidratrii (dup primele 4 ore) x 24 ore

100 ml / kg corp / 24 ore pentru primele 10 kg 50 ml / kg corp / 24 ore pentru urmtoarele 10 kg 20 ml / kg corp / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg G = 28 kg: (10x100) + (10x50) + (8x20) = 1660 ml / 24 ore

71

Terapia de rehidratare oral

Rehidratarea oral concomitent cu alimentaia natural

Rezultatul TRO trebuie verificat periodic (maxim la 1 2 ore) Suplimentarea SRO cu cte 10 ml / kg corp pentru fiecare scaun apos / vrstur survenite > 4 ore NU se recomand administrarea SRO ad libitum (clasic) Contraindicaii: abdomenul acut, ocluzia intestinal n lipsa srurilor de rehidratare oral Amestec = 2 / 3 glucoz 5% plus 1/3 ser fiziologic

72

Terapia de rehidratare n SDA sever

Cale intravenoas / intraosoas Indicaii SDA > 10%

hipotensiune, tahicardie, tulburri circulatorii ineficiena TRO progresul simptomatologiei

Dou etape principale:

1. Reexpansiunea volemic soluii cristaloide: Ringer lactat / NaCl 0,9% = 20 ml/kgc Rapid in bolus / PEV timp de 1 or Reevaluare clinic la 20 30 min
Persistena semnelor de oc

Bolusuri adiionale pn la 60 ml/kgc Soluiile coloidale (Dextran) risc CID

73

Terapia de rehidratare n SDA sever

2. Reechilibrarea hidroelectrolitic = pierderile patologice + necesarul fiziologic de ntreinere + pierderile patologice ulterioare Necesarul fiziologic / 24 ore: Pierderile lichidiene prin urin i scaun Perspiraia insensibil (cutanat, respiratorie 400 500 ml/m2)

G < 10 kg = 100 ml / kgc (G = 8 kg: 8 x 100 = 800 ml) G = 10 -20 kg = 1000 ml + 50 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 10 kg G = 14 kg: 1000 + (4 x 50) = 1200 ml / 24 ore G > 20 kg = 1500 ml + 20 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg 74 G = 22 kg: 1500 + (2 x 20) = 1540 ml / 24 ore

Terapia dietetic a BDA (realimentarea)

Precoce (> 4 6 ore), nerestrictiv, fr diet de tranziie Variabil vrst alimentaia + starea de nutriie = prealabile severitatea afeciunii Sugarii alimentai la sn => lapte de mam la cerere Sugarii < 6 luni, alimentai artificial, forme uoare sau moderate Eutrofici: formula de lapte administrat anterior imbolnvirii bine tolerat => continuare toleran nesatisfctoare => formule dietetice

Malnutrii / sugarii < 3 luni Formele moderate / severe de boal

formule dietetice
75

Terapia dietetic a BDA (realimentarea)

Sugarii > 6 luni, diversificai

Diet normal, nerestrictiv, similar celei prealabile mbolnvirii (cu evitarea aportului crescut de hidrocarbonate / grsimi) Dietele istorice, nalt specifice (BRAT banane, orez, suc de mere, pine prjit) = component a unei alimentaii sntoase nerestrictive (carne, iaurt, fructe) Vrsta mic < 3 luni Prematuritatea Malnutriia / alt handicap biologic Formele clinice severe de gastroenterit acut
76

Formulele dietetice parial / total delactozate

Terapia farmacologic a BDA

Sobrietate terapeutic: boli autolimitate + efecte adverse Administrarea selectiv cu indicaii specifice a agenilor antimicrobieni (etiologie predominant viral, antibiorezisten crescut) Indicaiile antibioterapiei

Formele enteroinvazive Pacienii imunocompromii Sugarii < 6 luni Malnutriia / alt handicap biologic Deshidratarea sever + alterarea strii generale
77

Terapia antimicrobian

n funcie de: Sensibilitatea i virulena agentului etiologic Severitatea sindromului infecios Particularitile pacienilor La copii NU se recomand antiseptice intestinale (Mexaform, Saprosan, Intenstopan) BDA Simpl, sugari eutrofici FR antibiotice / chimioterapice Medie, infecioas, coproculturi negative FR antibiotice cu spectru larg (A, cefalosporine) Chimioterapice = Cotrimoxazol = 10 mg/kgc/zi de TMP x 5-6 zile Sever / etiologie cunoscut Antibioterapie intit Recomandri ferme: V. cholerae, Shigella, Giardia lamblia, infeciile prelungite cu E. Coli enteropatogen, E. Coli enteroinvaziv, Yersinia 78 enterocolitica, etc.

Terapia farmacologic
1. Inhibitorii motilitii intestinale = administrare limitat la copiii cu BDA Loperamid (Imodium) = agonist al receptorilor -opiacei; efecte secundare: constipaie de rebound,
megacolon toxic, poluare bacterian, inhibiie central Cps = 2 mg; 0,8 mg/kg/zi; CI < 2 ani Lomotil (diphenoxilat), antagonitii serotoninici (5-HT)
somatostatina analogul octreotidului; indometacin; racecadotril Hidrasec) Racecadotril = cel mai eficient
79

2. Agenii antisecretori: subsalicilatul de Bs;

Terapia farmacologic

Racecadotril (Hidrasec) = inhibitorul selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz inactiveaz enkefalinele endogene) cu prelungirea activitii antisecretorii fiziologice a enkefalinelor (opioide endogene active asupra receptorilor -opiacei enterocitari, fr aciune central) Singurul antidiareic care reduce - Debitul scaunelor - Durata diareei - Consumul de SRO Activ numai in condiiile hipersecreiei intestinale 80 1,5 mg/kg corp la 8 ore, per os x 5 7 zile

Terapia farmacologic
3. Agenii intraluminali

Caolin, sruri Bs, pectin, etc = nerecomandate in prezent pentru c fixeaz nutrienii i antibioticele Diosmectita (Smecta) reduce durata de evoluie a diareei acute i riscul dezvoltrii formelor persistente de boal; recuperare ponderal mai rapid; plic = 3 g (3 6 g / 24 ore, divizat n 2 doze, administrate la interval de 2 ore, fa de alte medicamente; adjuvant util al TRO

4. Antiemetice Ondasetron (Emeset, Zofran), f = 4 mg / 2 ml (agonist al serotoninei;

0,1 0,2 mg/kg/zi, iv

81

Terapia farmacologic
5. Pre- i probioticele

Prebioticele = oligozaharide nedigestibile: multiplicarea selectiv a anumitor specii bacteriene din colon Probioticele = microorganisme vii nepatogene care moduleaz echilibrul microflorei intestinale, cu efecte benefice incontestabile (activitate antimicrobian, imunostimulatoare, etc)

Lactobacillus, Bifidobacterii, Saccharomiyces boulardii, etc.

Scurtarea duratei de evoluie a diareeii

Prevenirea diareei nosocomiale i a celei secundare antibioterapiei

82

Terapia farmacologic

Scderea incidenei i a severitii EUN Profilaxia diareei cltorilor Malabsorbia lactozei, sindrom de intestin iritabil Bolile inflamatorii intestinale, H pylori Afeciuni extradigestive Erce Flora duo: 1 3 cps / 24 ore; Enterol plic 250 mg Rezultate terapeutice optime: din primele 48 ore
15 30 mg / zi Scurtarea evoluiei gastroenteritei acute Favorizarea sporului ponderal +/ Vitamina A, ndeosebi la malnutrii (100.000 ui, per os, doz unic) 83

5. Zinc elemental