Aplicarea locala a preparatelor de fluor in scopul prevenirii cariei dentare.

Studiile recente au demonstrat c aplicaiile topice de fluor sunt , fr nici un dubiu, cele mai importante msuri de administrare a fluorului n scopul prevenirii i controlului cariilor dentare. Pentru a beneficia de efectul cariostatic maxim al fluorului, este necesar prezena sa n fluidele orale din jurul dintelui, imediat dup iniierea atacului carios. Cum nu se poate cunoate exact momentul debutului acestui atac, este necesar ca fluorul s fie permanent prezent n mediul oral. Prezena permanent a fluorului n saliv i fluidul plcii bacteriene poate fi asigurat numai prin aplicaii frecvente de topice fluorurate. Exist numeroase dovezi clinice care demonstreaz c utilizarea frecvent de topice fluorurate cu concentraii reduse de fluor este chiar mai eficient dect folosirea, la intervale extinse, a unor ageni cu concentraii importante de fluor. Aplicaiile profesionale topice de substane fluorurate au fost introduse, ncepnd cu anii 40, n vederea furnizrii de fluor indivizilor din comunitile nefluorizate. Alegerea unui anumit tip de agent fluorurat pentru aplicaii topice depinde de necesitile fiecrui pacient, precum i de sigurana preparatului n ceea ce privete riscul apariiei fluorozei dentare i toxicitatea. Fluorul din agenii pentru aplicaii topice este utilizat frecvent sub forma auto -aplicaiilor de soluii i paste de dini, sau este aplicat n cabinetele stomatologice sub form de lacuri, geluri, sau soluii concentrate. Utilizarea pe scar larg a pastelor de dini fluorurate reprezint factorul major ce a contribuit la scderea incidenei cariei dentare la nivel global. Aplicaiile de ali ageni topici fluorurai reprezint suplimentri ale utilizrii pastelor de dini, indicate n special indivizilor ce prezint un risc carios crescut i care necesit o protecie anti -carioas suplimentar, precum i indivizilor din comuniti nefluorizate, i care nu utilizeaz tablete sau paste de dini fluorurate. Studiile epidemiologice efectuate n ultimele decenii au demonstrat c utilizarea agenilor fluorurai topici a avut drept rezultat o reducere a incidenei cariei dentare cuprins, pe ansamblu, ntre 20 i 40%. Pastele de dini cu fluor reprezint agentul topic fluorurat cel mai frecvent utilizat, folosit de aproximativ 450 milioane de oameni. Doar 2 milioane de oameni folosesc apele de gur sau tabletele, n timp ce 20 de milioane beneficiaz de aplicaii profesionale topice de fluor. Totui, procentul indivizilor care nu au acces la agenii topici fluorurai reprezint aproximativ 90% din populaia globului. Clasificarea produselor fluorurate pentru aplicaii topice

Topicele fluorurate pot fi clasificate n dou mari categorii:

pentru uz frecvent (auto-aplicaii), cu concentraii reduse de fluor (paste de dini i ape de gur); pentru uz periodic (profesional), cu concentraii ridicate de fluor (lacuri cu NaF, geluri cu APF i SnF 2 i paste profilactice).

Cele pentru uz profesional conin fluor n concentraii relativ ridicate i pot fi aplicate numai n cabinet, de ctre personal specializat, la intervale regulate i relativ mari de timp, de obicei de 2X/an. Cele pentru auto-aplicaii sunt utilizate individual, conin fluor n concentraii reduse i sunt aplicate frecvent, de obicei n fiecare zi.
Produsele pentru uz profesional sunt reprezentate de: geluri; lacuri; soluii concentrate; pastele profilactice;

cimenturi ionomer de sticl; ali ageni cu eliberare lent de fluor.

Produsele pentru auto-aplicaii includ: apele de gur; paste de dini; aa dentar; scobitori cu fluor; gume de mestecat; tablete pentru mestecat; substitueni de saliv. Pastele de dini reprezint agentul fluorurat topic universal recomandat, agenii topici fluorurai cu concentraii crescute de fluor (soluii, geluri, lacuri) fiind recomandai n funcie de activitatea carioas individual.

Mecanismul de aciune al topicelor fluorurate

Toate aplicaiile topice de fluor se bazeaz pe ideea incorporrii unei mai mari cantiti de fluor legat sub forma fluor-apatitei (FAP) n smal. Cercetri recente arat c doar o mic parte de fluor legat se formeaz n prima faz dup aplicaiile topice de fluor, efectul clinic imediat fiind de importan redus. Efectul major este reprezentat de faptul c toi agenii fluorurai formeaz pe suprafaa smalului, n saliv i placa bacterian depozite de fluor sub forma fluorurii de calciu (CaF 2) ce servete ca surs pentru formarea ntr-o faz ulterioar de fluor-apatit. Efectul carioprotector al topicelor fluorurate depinde de cantitatea de fluorur de calciu (CaF2) ce se formeaz ca principal reacie a fluorului cu calciul din saliv, din placa bacterian i din smalul demineralizat. Cantitatea i mrimea globulelor de CaF2 formate pe suprafaa smalului dup utilizarea topicelor fluorurate crete proporional cu concentraia de fluor din agentul utilizat, cu timpul de expunere i cu scderea de pH. CaF2 format pe suprafeele dentare dup aplicaiile topice la pH neutru este contaminat cu fosfat i este mai solubil dect CaF2 pur. La scderi de pH se dizolv, elibernd fluor ionic (F ) ce este absorbit n smal sub forma fluor-apatitei (FAP). CaF2 format dup utilizarea de compui acidulai (cu concentraii mari de fluor i un pH sczut) conine mai puin fosfat i este mai puin solubil. n aceste condiii exist posibilitatea crerii, pe suprafaa smalului, a unui rezervor de fluor: un strat mai puin solubil, format prin aplicaii fluorurate acidulate, i un strat rezervor mai uor solubil, format prin utilizarea zilnic a pastelor de dini. Fiecare strat al acestui rezervor va elibera fluor ionic (F ) n momente diferite, n funcie de condiiile de pH de la suprafaa smalului. Nu exist diferene considerabile ntre efectele carioprotectoare ale diferiilor ageni fluorurai concentrai, soluii, geluri sau lacuri, acetia fiind recomandai n funcie de activitatea carioas a fiecrui pacient. Compuii fluorurai utilizai n preparatele pentru aplicaii topice Cele 3 mari categorii de ageni fluorurai utilizai n preparatele pentru aplicaii topice sunt: compui anorganici: NaF (fluorura de sodiu), StF2 (fluorura de staniu), NH4F (fluorura de amoniu), KF (fluorura de potasiu), AlF3 (fluorura de aluminiu); aceste sruri sunt rapid solubilizate n cavitatea bucal, elibernd ionul fluorur. compui ce conin mono-fluor-fosfat de sodiu (MFP Na2FPO3): fluorul este legat covalent de ionul 2FPO3 i trebuie hidrolizat pentru a elibera F . compui fluorurai organici: amine fluorurate. Uneori sunt utilizate combinaii ale acestor compui. Concentraia fluorului din agenii pentru auto-aplicri paste de dini, aa dentar, unele geluri i soluii - variaz de la 0,05% F pn la 1% n geluri.

Concentraia de fluor din agenii pentru aplicaii profesionale soluii, lacuri, geluri, cimenturi glass-ionomer - este mai mare, ntre 0,4% i 8%, concentraie ce duce la precipitri de cantiti considerabile de CaF2. n vederea utilizrii corecte a agenilor fluorurai pentru aplicaii topice, este necesar cunoaterea exact a compusului fluorurat utilizat ntr-un anumit produs, a concentraiei acestui compus, precum i a concentraiei de ion fluorur (F ) pe care acesta o disponibilizeaz. n tabelele urmtoare sunt specificate concentraia compusului fluorurat utilizat, precum i cantitatea de F (1 ppm = 1 mg) utilizat la o aplicaie de ageni topici fluorurai. O aplicaie topic profesional de fluor utilizeaz de obicei 5 ml sau 5 g material, cltirile se realizeaz cu 5 sau 10 ml soluie, iar media cantitii de past de dini utilizat la o aplicare este de 1 gram. Paste de dini

COMPUSUL FLUORURAT UTILIZAT Na2FPO3 0,76% NaF 0,243% Na2FPO3 1,14% NaF 0,332% SnF2 0,4% Na2FPO3 0,4% Na2FPO3 0,304%

CONCENTRAIA F- n 1000 g past 1000 ppm 1105 ppm 1500 ppm 1500 ppm 966 ppm 526 ppm 401 ppm

CANT. DE FUTILIZAT/APLICAIE 1 ppm F-/g past 1,1 ppm F-/g past 1,5 ppm F-/g past 1,5 ppm F-/g past 1 ppm F-/g past 0,5 ppm F-/g past 0,4 ppm F-/g past

Soluii pentru cltiri orale

COMPUSUL FLUORURAT UTILIZAT NaF 0,2% (1 aplicaie/sptmn) APF 0,1% F- (1 aplicaie/sptmn) NaF 0,05% (1 aplicaie/zi) SnF2 0,1% (1 aplicaie/zi) APF 0,022% F- (1 aplicaie/zi)

CONCENTRAIA F- n 1000 ml soluie 905 ppm F-/1000 ml 1000 ppm F-/1000 ml 226 ppm F-/1000 ml 242 ppm F-/1000 ml 200 ppm F-/1000 ml

CANT. DE FUTILIZAT/APLICAIE 9 ppm F-/ 10 ml 10 ppm F-/ 10 ml 2 ppm F-/ 10 ml 2 ppm F-/ 10 ml 2 ppm F-/ 10 ml

Ageni fluorurai pentru aplicaii topice profesionale

PRODUSE PENTRU APLICAII TOPICE PROFESIONALE CONCENTRAIA COMPUSULUI CONCENTRAIA FFLUORURAT (1000 ml) Gel sau soluie 2% NaF 9050 ppm FGel sau soluie 1,23% APF (fluorofosfat 12300 ppm acidulat) Soluie 8% SnF2 19363 ppm Gel 0,4% SnF2 968 ppm Lac 5% NaF (2,26% F-) 22600 ppm

CANT. DE FUTILIZAT/APLICAIE 45 ppm n 5 ml 62 ppm n 5 g 97 ppm n 5 ml 4,9 mg n 5 g 51,0 mg n 5 ml

Fluorura de sodiu (NaF) Fluorura de sodiu la pH neutru a fost primul compus fluorurat utilizat n aplicaii topice de ctre J.W. Knutson i W.D. Armstrong n 1943, i de ctre B.G.Bibby n 1944. Compusul a fost utilizat sub form de soluie 2%, i era aplicat de 4X la intervale de 1 sptmn, n momentul erupi ei anumitor grupe de dini.

Aceast metod de aplicare a fost ulterior considerat dificil din punctul de vedere al consumului de timp, fiind nlocuit cu aplicaii de 2 4X/an. Fluorura de sodiu a fost ulterior inclus n geluri pentru aplicaii profesionale (2%), soluii pentru auto-aplicaii (0,2%; 0,05%) i paste de dini. Fluoro-fosfatul acidulat de sodiu (APF- Acidulated Phosphate Fluoride) A fost introdus n anii 60 de F. Brudevold, i este disponibil ca soluie, gel i spray. Pentru o scurt perioad a fost utilizat i n tabletele pentru mestecat. Compusul const n principal dintr-un amestec de fluorur de sodiu, acid hidro-fluoric i acid ortofosforic, cu o concentraie de 1,23% F i 0,98% acid fosforic, la un la pH cuprins ntre 3 i 3,5. La acest pH mai mult de 50% din fluor se gsete sub form legat (HF). Fosfatul este adugat pentru a inhiba formarea fluorurii de calciu (CaF2) i pentru a stimula formarea fluor-apatitei (FAP). Totui, majoritatea studiilor ce au utilizat APF au demonstrat c acest compus duce la formarea unor importante cantiti de CaF2 n cavitatea bucal. Gelurile APF sunt aplicate o dat sau de dou ori/an, sunt preferate soluiilor i sunt larg utilizate n S.U.A., i mai puin n Europa. Fluorura de staniu (SnF2) i aminele fluorurate Soluiile i gelurile cu fluorur de staniu conin ntre 0,1 i 8% (chiar 10%) ion fluorur (F ), n funcie de indicaia de utilizare. Produsele ce au ca agent activ aminele fluorurate, conin 1,0 1,25% ion fluorur, i sunt disponibile ca soluii, geluri i paste de dini. Fluorura de staniu are o important aciune anti-plac, efectul datorndu-se n principal ionului de staniu, i mai puin celui de fluor. Din pcate, gustul neplcut i colorarea dinilor n maroniu i limiteaz utilizarea. Aminele fluorurate au de asemenea un efect bacterian mai important dect al multor altor compui fluorurai.
-

Aplicaiile topice profesionale de fluor

Aplicaiile profesionale de ageni topici fluorurai vizeaz preparatele fluorurate concentrate sub forma gelurilor, lacurilor, soluiilor, pastelor profilactice, precum i utilizarea cimenturilor ionomer de sticl cu adaos de fluor. Agenii fluorurai concentrai sunt produse aplicate individual i numai de ctre specialist. Aplicaiile profesionale de produse fluorurate nu sunt n general recomandate n programele de sntate public, ci se adreseaz numai persoanelor cu un risc carios crescut, membri ai unor comuniti cu un nivel general redus de carii. Excepii pot fi urmatoarele: 1. n zonele cu prevalen relativ ridicat i omogen a cariei dentare, n care apa potabil este nefluorizat i nu sunt disponibile pastele de dini cu fluor, dar exist suficiente rezerve de personal disponibile pentru aplicarea unor programe preventive colare; 2. n zonele cu prevalen ridicat a cariei, pentru copiii cu vrste ntre 5 7 ani i 11 13 ani, n timpul erupiei molarilor 1 i 2 permaneni. n comunitile n care prevalena la carie este redus, apa potabil este fluorizat cel puin la un nivel mediu, iar pastele de dini fluorizate sunt utilizate uzual, aplicaiile suplimentare profesionale de produse fluorurate sunt adaptate exclusiv nevoilor individuale. La indivizii cu o carioactivitate redus, cu o igien oral corespunztoare i care utilizeaz frecvent pastele de dini fluorurate, aplicarea profesional de ageni fluorurai concentrai nu este neaprat necesar. n cazurile cu o carioactivitate moderat, aceste aplicaii profesionale sunt indicate o dat sau de dou ori pe an, iar la indivizii cu o carioactivitate important, aplicaiile de topice fluorurate concentrate sunt indicate de 2X/an, i trebuie asociate cu alte msuri preventive.

Activitatea carioas Redus

Criterii de apreciere a activitii carioase Absena leziunilor carioase active. Prezena leziunilor iniiale de smal doar la nivel ocluzal Leziuni iniiale aproximale de smal Leziuni carioase active ocluzale Leziuni carioase active, cavitare, ocluzale i aproximale Pacieni aflai n tratament ortodontic. Pacieni cu xerostomie. Pacieni cu deficiene fizice sau psihice, i care nu pot controla consumul de sucroz i controlul plcii bacteriene

Frecvena aplicaiilor profesionale de topice fluorurate concentrate O singur dat/an opional

Alte msuri preventive asociate Nu sunt necesare

Aplicaiile topice profesionale de produse fluorurate n funcie de carioactivitatea individual (dup Axelsson, 1999)

Moderat

1 2X/an

Msuri de mbuntire a igienei orale Modificarea dietei Msuri de igienizare profesional a cavitii bucale. Msuri suplimentare individuale n vederea mbuntirii igienei orale. Auto-aplicaii de soluii fluorurate n combinaie cu ageni antibacterieni. Administrarea de tablete cu fluor. Modificarea dietei n sens cario-preventiv.

Ridicat

2 - 4X/an

Gelurile fluorurate concentrate

Gelurile fluorurate pentru uz profesional conin o combinaie de compui fluorurai, i anume: fluorur de sodiu (NaF) la pH neutru; fluoro-fosfat acid de sodiu;

fluorur de staniu (SnF2); amine fluorurate n combinaie cu fluorur de sodiu (NaF); fluorur de sodiu (NaF) n combinaie cu clorhexidin. Aceste geluri sunt indicate, aa cum s-a mai precizat, numai pacienilor cu un risc carios moderat i sever. Gelurile care contin SnF2, amine fluorurate i NaF i NaF i clorhexidin au nu numai efect cariostatic, ci i un important efect antiplac. Pentru a facilita accesul optim al gelului la toate suprafeele dentare, naintea aplicrii placa bacterian trebuie ndeprtat printr-un periaj profesional corect i minuios. Gelul se aplic n gutiere prefabricate sau individuale. Inserarea lingurilor n cavitatea bucal este precedat de injectarea de gel n spaiile proximale posterioare. n cazul aplicrii de geluri fluorurate concentrate, preocuparea principal o constituie cantitatea de gel ce poate fi nghiit de ctre pacient n cursul manoperei. Ingestia de fluor poate fi redus prin limitatea cantitii de gel introduse n lingur, prin aezarea pacientului ntr-o poziie corect, prin utilizarea aspiratorului de saliv pe tot parcursul manevrei, i rugnd pacientul s scuipe timp de 1 minut dup ncheierea tratamentului. Pentru a crete eficiena acestor aplicaii i absorbia de fluor n smal, pacienii trebuie sftuii s nu consume alimente sau buturi cel puin 30 de minute dup aplicare. Lingurile individuale sunt preferate celor prefabricate att din punctul de vedere al adaptabilitii crescute la arcadele dentare, ce permite accesul gelului la toate suprafeele dentare, ct i din punctul de vedere al limitrii cantitii de gel ce poate fi nghiit. Pentru a minimaliza ingestia de fluor n timpul aplicrii de geluri concentrate, aceste aplicaii trebuie s urmeze urmtoarele indicaii:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11.

Aplicarea profesional n gutiere a gelurilor fluorurate concentrate nu trebuie realizat la copiii sub 16 ani; sub aceast vrst este mai sigur aplicarea gelului doar pe anumite suprafee dentare; Scaunul stomatologic trebuie poziionat vertical, iar capul pacientului - nclinat nainte; Gutiera trebuie s fie intim adaptat la arcada dentar; n gutier se aplic gelul n strat subire, nu mai mult de 2 ml/gutier (sau maxim 40% din capacitatea gutierei) n cazul gutierelor prefabricate, i 5 10 picturi n cazul celor individuale; n mod normal ambele gutiere (superioar i inferioar) se aplic simultan pe arcade, astfel nct tratamentul complet s se realizeze printr-o singur aplicaie de 4 minute; nainte de aplicarea gutierelor, lucrrile din porelan trebuie protejate prin acoperire cu vaselin, pentru a nu fi gravate de gelul acid n cursul manoperei; Trebuie folosit obligatoriu un aspirator de saliv pe tot parcursul procedurii; Pacientul trebuie permanent supravegheat, ncurajat i ajutat; personalul ajuttor (asis tenta) va avea grija meninerii aspiratorului ntr-o poziie corect, astfel nct aspiraia s fie eficient; Dup expirarea timpului necesar manoperei, pacientul este invitat s scuipe timp de 30 sec. 1 minut; succiunea este util pentru ndeprtarea gelului restant pe suprafeele dentare; alternativ se poate folosi aspiratorul de saliv timp de 1 dup ndeprtarea gutierelor; Este restricionat consumul de alimente sau buturi timp de 30 minute dup aplicaie; Recipientul cu gel nu trebuie s stea la ndemna pacientului. Pentru adultii cu risc carios ridicat, aplicaiile de geluri fluorurate concentrate trebuie repetate la intervale de 6 luni. Realizarea unui periaj profesional naintea aplicrii de geluri fluorurate concentrate es te opional, i nu afecteaz eficiena anticarioas a gelurilor. Un periaj dentar uzual i un flossing sunt de obicei suficiente. Soluiile fluorurate concentrate Cele mai utilizate soluii fluorurate concentrate utilizate n aplicaii profesionale sunt: soluia 2% NaF (1% F ), 8% SnF2 (2% F ) i fluoro-fosfatul acidulat de sodiu (1,23% F ). Mai rar sunt utilizate i soluiile ce conin amine fluorurate. Primele cercetri privind efectul aplicaiilor profesionale de soluii fluorurate dateaz din anii 40 i au precedat proiectele de fluorizare a apei potabile n scop cariopreventiv. Rezultatele acestor studii au demonstrat c aplicarea de 4X pe durata a 1-2 sptmni a unei soluii 2% NaF, i repetat la un interval de 2-3 ani, reduce incidena cariei dentare la copii cu aproximativ 40%.

Efecte cariopreventive superioare se obin prin utilizarea profesional (de 4X consecutiv i timp de 4 minute) a unei soluiei cu SnF2 (reduceri ntre 58 i 65% a activitii carioase fa de doar 36% n cazul soluiei 2% NaF). Fluorura de staniu (SnF2) este n prezent disponibil sub forma de pudr. Concentraia curent utilizat este de 8%, iar soluia are un pH acid (ntre 2,4 i 2,8). Deoarece soluiile apoase de fluorur de staniu nu sunt stabile, soluiile pentru aplicaiile topice se prepar imediat naintea utilizrii, prin dizolvarea a 0,8 g pudr n 10 ml ap distilat. Din pcate, gustul neplcut i colorarea (reversibil prin periaj profesional) a dinilor n maroniu au limitat utilizarea soluiilor de SnF2. Dei metoda nu se mai practic uzual, aplicaiile de soluii 8% SnF 2 pe suprafeele radiculare la pacienii cu susceptibilitate crescut la carii de colet este nc recomandat ca o metod cariopreventiv eficient, att datorit efectului cariostatic al ionului fluorur, ct i efectului antimicrobian important al ionului de staniu. Din anii 60 fluoro-fosfatul acidulat a devenit compusul fluorurat cel mai utilizat n aplicaiile topice profesionale, i disponibil i sub form de soluie. Ca i gelurile, soluiile au un pH n jurul valorii de 3 i o concentraie de 1,23% F . Produsul nu irit mucoasa i nu coloreaz dinii, permite adiia de arome i este bine tolerat de ctre pacieni. Timpul de aplicare a soluiilor APF este, ca i n cazul gelurilor, de 4 minute, la intervale de 6 luni. n cazul soluiilor este necesar o atenie sporit pentru ca acestea s ajung n contact cu suprafeele proximale. Tehnica de aplicare n ceea ce privete poziia pacientului, aspiraia continu i controlul permanent, este similar celei de aplicare a gelului. Diferena const n aplicarea soluiei cu pensule speciale pe fiecare suprafa dentar, i n atenia ce trebuie acordat suprafeelor proximale.

Lacurile fluorurate
Aprute n urm cu peste 30 de ani, lacurile fluorurate sunt folosite pe scar larg n Europa i, din 1994, i n S.U.A. Primul lac cu fluor a fost introdus de Schmidt n 1964 n Europa sub numele de Duraphat, i conine 5% NaF (2.26% F ) ntr-o suspensie alcoolic de rini naturale, la pH neutru. n 1975 un al doilea produs a fost introdus tot n Europa, de ctre Arends i Schuthof, sub numele de FluorProtector. Conine 5% difluorsilan (0,1% F ), la un pH acid. Avantajele lacurilor fluorurate fa de alte produse similare pentru uz profesional includ prevenirea pierderii imediate a fluorului dup aplicare i prelungirea timpului de contact dintre fluor i smal. Ader de suprafaa dintelui pentru perioade mai lungi i previn pierderea imediat, acionnd ca un rezervor cu eliberare lent de F . Lacurile reprezint o metod de utilizare a unor concentraii mari de fluor n cantiti mici de material. Cantitatea total de fluor ingerat la o aplicare este mult mai mic dect dup aplicaiile de geluri. Un alt avantaj este acela c poate fi aplicat doar pe suprafeele dentare vulnerabile la carie. n prezent, cele mai utilizate lacuri fluorurate sunt: Duraphat (5% NaF; 2,3%F ) - Inpharma, Germania; FluorProtector (0,1%F ) - Vivadent, Liechtenstein; Bifluorid 12 ( 6 % NaF + 6%CaF2; 6%F ) - Voco, GmbH, Germania. Principalele indicaii ale aplicrii de lacuri fluorurate includ: aduli cu tendin la carie ce nu pot utiliza produsele fluorurate pentru auto-aplicaii; pacieni cu aparate ortodontice mobile i proteze pariale (aplicaii bianuale);
-

copii peste 6 ani i aduli cu risc carios crescut, datorat modificrii unor condiii de mediu (boli generale aprute recent, schimbarea colii sau a locului de munc); prezena unui numr important de leziuni carioase incipiente; copii sub vrsta de 6 ani, care prezint o carioactivitate ridicat i dificil de controlat. Singura contraindicaie a aplicaiilor de lacuri fluorurate este reprezentat de auto -aplicaii. Dei iniial erau contraindicate sub vrsta de 6 ani, s-a demonstrat c lacurile fluorurate pot fi aplicate n siguran ncepnd cu vsta de 3 4 ani. Pentru c ntreaga cantitate de lac utilizat la o aplicaie nu depete 1 ml, cantitatea de fluor ce poate fi ingerat n 24 48 de ore dup aplicare, prin splarea lacului de pe suprafaele dentare, nu depete 3 mg.

Tehnica aplicrii este relativ simpl. Deoarece lacurile fluorurate par s nu fie inactivate de prezena plcii bacteriene, periajul profesional al dinilor naintea aplicrii nu este obligatoriu.
Totui, periajul profesional al dinilor naintea aplicaiilor de lacuri fluorurate crete eficiena acestor aplicaii prin efectul benefic propriu al ndeprtrii plcii bacteriene de pe suprafeele dentare, i prin creterea contactului direct al dintelui cu fluorul.

Dei uscarea suprafeelor duce la creterea absorbiei de fluor n smal, lacurile fluorurate tolereaz totui i prezena apei, adernd de suprafaa dinilor chiar i ntr -un mediu umed. De aceea sunt eficiente i la vrste mici, pentru care o izolare i o uscare corecte nu sunt ntotdeauna posibile. Lacurile se aplic cu o pensul moale pe toate suprafeele dentare sau, n anumite cazuri, numai pe cele cu risc carios crescut. Timpul normal de aplicatie este de 3-5minute. Eliminnd dezavantajele aplicrii de geluri fluorurate (gust neplcut i pericolul ngestiei unei cantiti crescute de fluor), manevra este bine acceptat de ctre toi pacienii, inclusiv copii.
Duraphat are o culoare brun i coloreaz dinii n galben, dar se spal de pe suprafeele dentare n 24- 48 de ore. Fiind incolor, Fluor Protector are un avantaj major estetic fata de Duraphat, extrem de important n stomatologia modern. Nu s-au raportat efecte secundare dup aplicarea de lacuri fluorurate. Precauiile in de starea parodoniului marginal, aplicarea n cazul unei gingivite hemoragice putnd produce o alergie de contact la baza de colofoniu din Duraphat sau la cea de poliuretan din Fluor Protector. Studiile privind frecvena aplicaiilor au artat c o singur aplicaie/ an nu aduce nici un beneficiu clinic. Pentru un efect cariostatic de durat, se recomand ca lacurile fluorurate s fie aplicate la intervale de 3 - 6 luni (de 2 4X/an) , n funcie de riscul carios al pacientului. Atunci cnd se urmrete arestarea i remineralizarea leziunilor iniiale de smal, lacurile se aplic de 4 6X/an. La pacienii cu un risc carios crescut tratamentul iniial const n 3 aplicaii consecutive efectuate ntr -o perioad de 7 10 zile, o dat/an. Eficiena unei astfel de aplicri este superioar aplicaiilor bianuale sau trimestriale. n funcie de evoluia bolii, tratamentul se repet anual n mod similar, sau se trece la aplicaiile de 2 4X/an. Deoarece eficiena topicelor fluorurate depinde de concentraia de fluor din produsul utilizat, de timpul de contact cu dintele i de retena salivar, lacurile fluorurate sunt ideale din toate aceste puncte de vedere. Eficiena lacurilor fluorurate n prevenirea cariilor este cel puin egal cu a altor produse pentru aplicaii profesionale, iar retenia fluorului n mediul oral (la nivelul dinilor, salivei i plcii bacteriene) este superioar celei obinute prin utilizarea altor ageni topici fluorurai concentrai. Dup aplicaiile de lacuri fluorurate se obin reduceri ale indicilor carioi de 20 70% la nivelul fisurilor, i chiar mai importante la nivelul suprafeelor proximale. Metoda este extrem de util pentru indivizii cu o susceptibilitate crescut la carie i are a vantajul c poate fi utilizat cu succes i la vrste mici, la care folosirea altor produse fluorurate concentrate,chiar n condiiile unei carioactiviti crescute, nu este permis.

Pastele profilactice
Beneficiile unui periaj profesional cu o past fluorurat realizat naintea aplicaiilor topice de fluor sunt minime. Din punctul de vedere al ndeprtrii plcii bacteriene de pe suprafeele dentare, dup majoritatea autorilor un periaj dentar uzual i un flossing realizate naintea aplicaiilor topic e profesionale sunt suficiente. Pastele fluorurate pentru uz profesional se aplic n cabinetul stomatologic, cu gume n form de cup, i conin n general ntre 0,64 i 1,2% F (aproximativ 1mg F/ml). Dei create pentru profilaxia cariei dentare, nu sunt recomandate ca topice fluorurate datorit agenilor abrazivi inclui. Ca i n cazul oricrui alt agent abraziv, i la utilizarea acestor paste are loc o pierdere de substan din zonele cele mai externe ale smalului, zone n care concentraia de fluor e ste maxim. n aceste condiii, pierderea de fluor din smal poate fi egal sau chiar mai mare dect ctigul. Dac dinii nu sunt sever colorai, o past de dini fluorurat obinuit poate fi utilizat cu succes ca past profilactic. Dac se folosete totui o past profilactic, trebuie aleasa una care conine fluor i este doar moderat abraziv.

Agenii fluorurai cu eliberare lent de fluor Dezvoltarea i utilizarea n practica stomatologic a agenilor fluorurati cu eliberare lent de fluor cum sunt cimenturile ionomer de sticl, materialele de restaurare (compomeri, compozite, amalgame), sigilanii i substanele adezive, sunt n continu cretere. Cimenturile ionomer de sticl pure elibereaz cea mai mare cantitate de fluor, urmate de cele cu rini modificate, compomeri, rini compozite i amalgame. n afara eliberrii lente a fluorului din compoziie, aceste materiale au avantajul capacitii de rencrcare cu fluor din alte surse, cum sunt pastele de dini, soluiile i tabletele fluorurate sau gumele de mestecat. Metoda cea mai rapid i mai eficient de rencarcare cu fluor a obturaiilor din cimenturi ionomer de sticl este aplicarea de lacuri cu o concentraie crescut de fluor, cum este Bifluorid 12 (6% NaF + 6% CaF2). Cimenturile GI sunt foarte eficiente pentru prevenirea leziunilor secundare la pacienii susceptibili la carie. Cimenturile ionomer de sticl cu vscozitate sczut sunt indicate ca sigilani cu eliberare lent de fluor la molarii permaneni aflai n erupie.

Produsele fluorurate pentru auto-aplicaii

Produsele pentru auto-aplicaii includ soluiile pentru cltiri orale, pastele de dini fluorurate, aa dentar, scobitorile, gumele de mestecat i substituenii de saliv cu fluor.

Soluiile pentru cltiri orale

Principalele soluii fluorurate utilizate pentru cltiri orale sunt: soluia NaF 0,2% - pentru utilizare sptmnal sau bilunar; soluia NaF 0,05% pentru utilizare zilnic; soluia SnF2 0,1% pentru utilizare sptmnal; soluia APF (0,1%F) pentru utilizare sptmnal; soluia APF (0,022%F) pentru utilizare zilnic; soluiile ce conin amine fluorurate. Profilaxia cariei dentare prin cltiri orale zilnice, sptmnale sau bilunare cu soluii cu concentraii relativ reduse de fluor a devenit o procedur standard n stomatologia preventiv i a fost introdus cu succes n numeroase programe preventive comunitare, aplicate n special copiilor. Pentru utilizarea individual ns, cltirile zilnice sunt mai eficiente dect cele sptmnale sau bilunare. Avantajul major al programelor de sntate public ce au la baz cltirile sptmnale cu soluii fluorurate este reprezentat de relaia pozitiv cost-eficien. Un alt avantaj al acestor programe este acela c beneficiile acestei metode vizeaz att dentiia permanent, ct i pe cea temporar, precum i faptul c sunt eficiente att n zonele fluorizate, ct i n cele nefluorizate. Totui, avnd n vedere diversitatea i disponibilitatea pe scar din ce n ce mai larg a produselor fluorurate i reducerea indicilor carioi n cele mai multe ri dezvoltate, utilizarea acestei metode de prevenire a cariei dentare la nivel comunitar este indicat numai dup o analiz atent i o selecie a comunitilor crora li se adreseaz. Programele colare de cltiri sptmnale cu soluii fluorurate sunt eficiente n zonele n care concentraia fluorului din apa potabil este redus, prevalena cariei este ridicat, igiena oral este deficitar, iar pastele de dini cu fluor nu sunt disponibile i utilizate n mod curent. n zonele cu o prevalen redus a cariei dentare, un standard nalt de igien oral, i n care pastele de dini fluorurate sunt utilizate zilnic, efectul cario-inhibitor suplimentar al programelor preventive de cltiri sptmnale cu soluii fluorurate este neglijabil i neavantajos din punctul de vedere al relaiei cost-eficien. n astfel de comuniti cltirile cu soluii fluorurate sun t indicate numai grupurilor cu risc crescut la carie. Principalele indicaii ale utilizrii soluiilor cu concentraii reduse de fluor sunt: copii cu tendin la carie, n vrst de peste 6 ani; pacienii aflai n tratament ortodontic; aduli cu tendin la carie, mai ales cei la care rata salivar este redus (medicamente, boli generale, radioterapie); aduli cu leziuni carioase de rdcin; programe colare n comunitile nefluorizate i cu activitate carioas moderat sever.

n cazul pacienilor cu risc crescut la carie, cltirile individuale cu soluii fluorurate realizate timp de 1 dup fiecare periaj dentar sunt mai eficiente din punctul de vedere al reducerii riscului carios dect utilizarea sptmnal a soluiilor cu fluor. Tot pentru aceti pacieni sunt indicate soluiile fluorurate ce conin i agenti chimici de control ai placii bacteriene (triclosan, clorhexidin), sau combinaii de compui fluorurai (amine fluorurate i SnF2). Pentru copii i pentru pacienii cu xerostomie sunt indicate apele de gur cu un coninut mai redus n alcool. Soluiile fluorurate pentru auto-aplicaii ce nu conin alcool sunt comercializate ca soluii concentrate ce trebuie diluate cu ap n momentul utilizrii. Aceste produse necesit o cooperare crescut din partea pacientului i reprezint un risc, putnd fi consumate de ctre copii. Contraindicaiile utilizrii soluiilor fluorurate includ: copii sub vrsta de 6 ani care nu sunt capabili s clteasc adecvat; copii care utilizeaz zilnic tablete cu fluor ce sunt dizolvate ncet n gur nainte de a fi nghiite. Totui, n ceea ce privete contraindicaia soluiilor fluorurate sub vrsta de 6 ani, exist unele excepii. n zonele nefluorizate soluiile fluorurate pot fi administrate copiilor sub 6 ani numai dac se folosesc i ca supliment sistemic (exist solutii fluorurate fr alcool preparate special pentru a furniza copiilor doza sistemic necesar de fluor n zonele nefluorizate).

Pastele de dini fluorurate

Funciile principale ale pastelor de dini sunt facilitarea ndeprtrii mecanice a plcii bacteriene prin periaj dentar i servirea drept vehicul pentru agenii activi (fluoruri, ageni chimici pentru controlul plcii bacteriene, ageni anti.tartru, etc.). Pastele de dini fr ingrediente active, ce conin numai ageni abrazivi i aromatizani, sunt utilizate numai pentru igienizarea cavitii bucale i pentru efectul cosmetic, neavnd deci o aciune anticarie proprie. Odat cu rspndirea practicii i dezvoltarea tehnicilor de de periaj dentar n vederea igienizrii cavitii bucale, n vederea stimulrii efectului anticarie n pastele de dini cosmetice au fost inclu i de-a lungul timpului numeroi ageni preventivi i terapeutici. Primele paste terapeutice au inclus ca ageni activi amoniacul, antibioticele i clorofila, fr a se obine ns efecte anticarie importante i de durat. Unicul ingredient activ adugat pastelor de dini ce i-a dovedit eficiena anticarie este fluorul. Pastele de dini conin n principal urmtoarele ingrediente: 1. ageni activi: 2. 3. 4. 5. 6. un compus fluorurat sau o combinaie de doi astfel de compui; ageni care poteneaz efectul fluorului; ageni chimici pentru controlul formrii plcii bacteriene; ageni antitartru; ageni antimercur; sisteme tampon. particule abrazive; detergeni; ageni aromatizani, conservani, ageni de colorare; afntori, ageni care regleaz vscozitatea; ap.

Compuii fluorurai utilizai n pastele de dini sunt urmtorii: 1. fluoruri anorganice: 2. NaF (fluorura de sodiu); Na2FPO3 (monofluorfosfat de sodiu); SnF2 (fluorura de staniu); KF (fluorura de potasiu); AlF3 (fluorura de aluminiu); fluoruri organice:

amine fluorurate (Hetaflur, Olaflur); 3. combinaii de compui fluorurai:

fluorur de sodiu i monofluorfosfat de sodiu; amine fluorurate i fluorur de staniu; amine fluorurate i fluorur de sodiu. Compuii fluorurai cel mai frecvent utilizai sunt fluorura de sodiu i monofluorfosfatul de sodiu, urmai de fluorura de staniu i de aminele fluorurate.

Efectul cariostatic al pastelor de dini fluorurate a fost demonstrat cu mai mult de 30 de ani n urm.
Pastele de dini fluorurate au nceput a fi utilizate pe scar mai larg n 1970. Din 1990, mai mult de 90% dintre pastele de dini comercializate n rile dezvoltate conin fluor (peste 95% n S.U.A. i Canada, aproape 100% n rile Scandinave, dar mai puin d e 50% n Japonia). Pastele de dini au un rol extrem de important n rndul produselor pentru ngrijire personal fabricate de numeroase companii din ntreaga lume, i reprezint un subiect supus continuu dezvoltrii.
Mecanismul de aciune al pastelor de dini fluorurate

Mecanismul de aciune al pastelor de dini fluorurate este similar cu al tuturor celorlali ageni pentru aplicaii topice, i este reprezentat de formarea depozitelor de CaF 2 pe suprafaa smalului, n saliv i n placa bacterian, ce servesc ca surs de ion fluorur pentru formarea ntr -o faz ulterioar de FAP. Pastele de dini reprezint agentul fluorurat topic universal recomandat, ceilali ageni cu concentraii crescute de fluor (soluii, geluri, lacuri), fiind recomandai n funcie de activitatea carioas individual. Principalii factori care influeneaz aciunea cariostatic a pastelor de dini fluorurate sunt reprezentai de concentraia fluorului, de capacitatea de a menine pentru o perioad ndelungat un nivel semnificativ de fluor n plac i saliv, i de compatibilitatea compusului fluorurat cu agentul abraziv. Compuii fluorurai inclui cel mai frecvent n pastele de dini i testai pentru aciunea lor cario inhibitoare sunt fluorura de sodiu, mono-fluor-fosfatul de sodiu, fluorura de staniu i aminele fluorurate. Ca ageni abrazivi au fost testai compui variai: metafosfat insolubil, tri-metafosfat de sodiu, gel silicat hidratat, carbonat de calciu, pirofosfat de calciu sau de sodiu, dicalciu fosfat dihidrat, etc. Concentraia optim din pastele de dini este de 1000 ppm (0,1%F), furnizat de o concentraie de 0,2% NaF, 0,76%Na2FPO3 i 0,4%SnF2. Utilizarea zilnic a pastelor de dini fluorurate furnizeaz o concentraie suficient de fluor pentru meninerea unui nivel n saliv i placa bacterian care s asigure participarea activ la procesele de remineralizare . Efectul cariostatic al pastelor de dini fluorurate Pastele de dini fluorurate asigur un procent de 20-30% reducere a cariilor i reprezint cea mai larg utilizat metod de aplicare local a fluorului i modul cel mai practic de a menine concentraii reduse dar constante de fluor la interfaa smal-plac bacterian. Utilizarea de paste de dini fluorurate a contribuit considerabil la reducerea cariei n rile industrializate. Principalul motiv al declinului cariei dentare nregistrat n ultimii 20 de ani n majoritatea rilor dezvoltate este reprezentat n mod cert de expunerea la fluor, pastele de dini fiind cel mai important vehicul la scar global. Efectul cariostatic al utilizrii de-a lungul ntregii viei a pastelor de dini fluorurate este probabil mult mai important dect cel raportat de majoritatea studiilor clinice efectuate n ultimii 50 de ani, dac se are n vedere faptul c toate aceste studii au fost realizate pe termen scurt (2 -3 ani). Pe de alt parte, reducerea cariei cu 20 30% obinut n cele mai multe studii clinice privind efectul pastelor de dini fluorurate pare modest n comparaie cu rezultatele obinu te prin fluorizarea apei potabile, dar trebuie amintit din nou durata studiilor i faptul c rezultatele fluorizrii apei sunt datorate unei expuneri de-a lungul ntregii viei. Dei nu exist motive pentru ca rezultatele expunerii de -a lungul ntregii viei la paste de dini fluorurate s fie inferior celor obinute prin utilizarea apei potabile, la nivelul unei comuniti pot aprea totui diferene reprezentate de faptul c nu toi indivizii se spal pe dini, dar toi consum ap fluorizat. Totui, efectul cumulat al utilizrii pastelor de dini fluorurate de -a lungul ntregii vieii este estimat la aproximativ 50% reducere a cariei, sau chiar mai mult.

Pastele de dini cu fluor utilizate n comunitile fluorizate au demonstrat att un efect supliment ar fluorului din ap, ct i prevenirea, ntr-o anumit msur, a cariei radiculare la persoanele n vrst. Msuri pentru creterea efectului cariostatic al pastelor de dini Eficiena terapeutic a pastelor de dini fluorurate depinde att de factori ce in de compoziia produsului (concentraia fluorului, adiia altor ageni terapeutici), dar i de ali factori cum sunt frecvena periajului, tipul de periaj utilizat, i modalitatea de cltire dup efectuarea periajului dentar. Fluorul introdus n cavitatea bucal prin utilizarea pastelor de dini fluorurate este fie preluat de ctre smalul demineralizat, fie depozitat sub forma fluorurii de calciu n saliv i placa bacterian. Timp de aproximativ dou ore dup periajul dentar cu o past fluorurat, concentraia salivar de fluor este meninut la valori ridicate (aproximativ de 100 X mai mari dect n saliva de repaus), apoi scade. Pentru meninerea n cavitatea bucal a unui nivel de fluor ct mai ridicat pentru o perioad c t mai ndelungat de timp, sunt indicate urmtoarele msuri: 1. utilizarea unei paste de dini cu o concentraie de fluor adecvat vrstei, gradului de risc la carie, i gradului de sntate parodontal; 2. ndeprtarea mecanic frecvent (de cel puin 2X/zi) a plcii bacteriene i acordarea unei atenii sporite suprafeelor proximale ale tuturor dinilor, i n special a celor posteriori; 3. aplicarea deliberat a pastei de dini n spaiile interdentare posterioare nainte de periajul dentar, n special a celui de sear; 4. o cltire complet a cavitii bucale cu pasta de dini rmas dizolvat n saliv la sfritul periajului, urmat numai de o singur i uoar cltire cu ap. Pentru pacienii pacienii cu risc crescut la carie i cu rate crescute de formare a pl cii bacteriene, i pentru pacienii cu parodontopatii marginale cronice, cele mai eficiente formule de paste de dinti fluorurate sunt urmtoarele: 1. fluorur de sodiu + triclosan + sulfat lauryl de sodiu (Colgate Total); 2. monofluorfosfat de sodiu + triclosan + citrat de zinc + sulfat lauryl de sodiu (Pepsodent Ultra); 3. fluorur de sodiu + clorhexidin + lactat de zinc (Crest, Procter & Gamble). Pastele de dinti ce conin SnF2 i amine fluorurate au de asemenea un important efect antiplac. Msuri pentru scderea riscului fluorozei dentare Numeroase studii clinice au atras atenia asupra pericolului apariiei fluorozei dentare prin nghiirea, de ctre copiii ce utilizeaz paste de dini fluorurate ncepnd cu vrste foarte mici, a unor cantiti importante de past. Sub vrsta de 6 ani copiii nu pot clti n mod adecvat, fiind posibil ingestia a mai mult de 0,5 mg F/ zi din dou periaje cu o past de dini ce conine ntre 1000 i 1450 ppm F (o periu de dini plin cu past cu 1000 ppm F conine aproximativ 1 mg F). Dei de cele mai multe ori n astfel de cazuri fluoroza este limitat la grade moderate i nu compromite din punct de vedere estetic dinii anteriori, pentru a reduce totui riscul producerii fluorozei dentare mai ales la copiii care primesc fluor i din alte surse n afara pastelor de dini, sunt necesare unele msuri: Copiii sub vrsta de 6 ani trebuie s foloseasc o past cu o concentraie mic de fluor (500 -600 ppm), astfel: - pe periu trebuie aplicat o cantitate mic de past, ct un bob de mazre (5 mm past); - aplicarea pastei pe periu i precum i periajul dentar trebuie supravegheate de ctre un adult; - copiii trebuie ndrumai s scuipe pasta dup periaj. Aceste indicaii au o importan deosebit atunci cnd se administreaz fluor i pe cale general. Copiii n vrst de peste 6 ani, care se afl n afara perioadei de vulnerabilitate la fluoroz a dinilor anteriori, pot utiliza i paste de dini cu concentraii standard de fluor (1000 1100 ppm). Totui, dac se administreaz concomitent i fluor pe cale general, utilizarea unei paste de dini cu coninut redus de fluor este mai sigur, mai ales dac periajul se efectueaz fr supravegherea prinilor. Gelurile fluorurate pentru auto-aplicaii Auto-aplicaiile de geluri fluorurate nu sunt recomandate ca msuri de sntate public, ci numai persoanelor diagnosticate cu un risc crescut la carie printr-un examen de specialitate. Pentru aceti indivizi gelurile fluorurate pentru auto-aplicaii sunt utilizate concomitent cu pastele de dini fluorurate, i reprezint o msur carioprofilactic suplimentar extrem de eficient. Gelurile fluorurate pentru auto-aplicaii conin fluorur de sodiu (NaF), fluoro-fosfat acidulat (APF), fluorur de staniu (SnF2) sau amine fluorurate i fluorur de staniu, ultimele dou avnd i efecte

antiplac dovedite. Gelurile ce conin fluorur de sodiu i clorhexidin se elibereaz numai pe baz de reet. Cel mai des utilizate sunt gelurile cu 0,4% StF2. Aplicaiile se realizeaz zilnic prin periaj cu o periu de dini uzual, seara nainte de culcare i dup periajul dentar obinuit. Dup aplicaie i ndeprtarea excesului de gel, este restricionat cltirea sau ingestia de alimente. Este interzis utilizarea acestor geluri de ctre copiii sub vrsta de 6 ani, sau de ctre cei ce primesc simultan fluor pe cale general. Pacienii cu o rat salivar sczut pot prezenta iritaii ale mucoasei bucale datorit restricionrii cltirii dup aplicaie. Dezavantajele utilizrii acestor geluri includ colorarea moderat a dinilor dup utilizarea zilnic i riscul producerii de leziuni pe mucoasa gastric dup utilizarea ndelungat. Datorit indicaiei de utilizare limitate numai la indivizii ce prezint un ris c crescut la carie, numrul studiilor clinice privind eficiena gelurilor fluorurate pentru auto -aplicaii este redus. Totui, studiile efectuate pe pacienii cu susceptibilitate crescut la carie demonstreaz c astfel de aplicaii reduc vulnerabilitatea la carie a pacienilor aflai n tratamente ortodontice, sau dup radioterapie. Dup P.Axelsson (1999), utilizarea n acelai mod (fr cltire) a unei paste de dini cu 1000 ppm F are un efect cariostatic similar utilizrii zilnice a gelului cu fluorur de staniu.

Scobitorile i aa dentar cu fluor

Utilizate n general ca mijloace adjuvante n igiena oral, scobitorile din lemn de mesteacn sau tei impregnate cu fluorur de sodiu (TePe, Butler, Elmex, Jordan) i aa dentar fluorurat (Johnson & Johnson, Oral-B, Butler, Elmex, Jordan, etc.) s-au dovedit i un mijloc eficient pentru creterea concentraiei de fluor din fluidele orale, n special n vecintatea suprafeelor dentare cele mai susceptibile la carie suprafeele aproximale ale dinilor posteriori. Eliberarea de fluor i concentraia acestuia n fluidele orale depind de produsul utilizat (scobitorile conin 0,1 0,15 mg F; aa dentar conine 0,035 - 0,33 mg F ). Folosirea timp de 1 a unei scobitori fluorurate crete concentraia salivar de fluor la un nivel egal cu al dizolvrii unei tablete cu 0,25 mg F, iar umezirea scobitorilor n saliv timp de cteva secunde nainte de utilizare crete cantitatea de F eliberat n saliv. Deoarece scobitorile au cel mai bun acces n zonele proximale p osterioare, scobitorile de lemn impregnate cu NaF i clorhexidin sunt indicate att pentru prevenirea cariei, ct i a bolilor parodontale. Gumele de mestecat cu fluor Gumele de mestecat fluorurate sunt recomandate pacienilor cu risc crescut la carii i funcie salivar alterat (secreie salivar stimulat mai mic de 0,7 ml/min.) i au ca efect att creterea concentraiei de fluor din fluidele orale ct i stimularea secreiei salivare. Astfel de gume de mestecat (Fluorette, Fludent, Fluri) conin 0,25 mg F, trebuie consumate sub supraveghere (dei n unele ri sunt eliberate fr prescripie) timp de 15 20 dup mese, nu trebuie lsate la ndemna copiilor i nu trebuie privite ca dulciuri. Gumele de mestecat cu fluor i clorhexidin (Fertin) sunt recomandate indivizilor cu un risc carios crescut i afeciuni parodontale i, mestecate timp de 15-20 dup fiecare mas, constituie o alternativ cariostatic mult mai eficient dect utilizarea zilnic a soluiilor fluorurate. Substituenii de saliv ce conin fluor Saliva artificial cu adaos de fluor este indicat pacienilor cu un risc carios crescut datorat hiposecreiei salivare rezultate n urma consumului anumitor medicamente, hipofunciei glandelor salivare sau iradierii la nivelul extremitii cefalice. Substituenii fluorurai de saliv conin ntre 0,02 i 0,2% F sub forma NaF sau MFP, precum i xilitol. Se elibereaz numai pe baz de reet i se utilizeaz concomitent cu ali ageni topici fluorurai, n scopul reducerii riscului carios al pacienilor. Se comercializeaz sub form de gel sau spray. Deoarece sunt necesare aplicri frecvente, pacienii prefer produsele sub form de spray, care se aplic de obicei de 20 - 30 X/zi.

Toxicitatea topicelor fluorurate

Recomandarea i utilizarea preparatelor stomatologice pe baza de fluor trebuie condiionat de cunoaterea exact a potenialului toxic al acestor produse. Doza acut letal de fluor este de 15mg/kg corp, dar chiar i o doz de 5mg/kg corp poate ucide unii copii. O doz de 5mg/kg corp necesit tratament de urgen. Ingestia unei cantiti de 1mg F/kg corp poate produce un efect toxic subletal.

Mecanismul exact prin care fluorul produce efecte toxice nu este pe deplin cunoscut. Principalele simptome ale otrvirii subletale sunt: salivaie, grea i ameeli. Simptomele apar de obicei la aproximativ 1 h de la ingestie, iar dac supradozajul este rezultatul unei aplicaii topice, se poate manifesta dup ce pacientul a prsit cabinetul. Moartea prin stop respirator sau cardiac survine dupa 24 h de la administrarea dozei letale. Dac se suspecteaz ingestia unei substane fluorurate fr a se cunoate exact cantitatea, este necesar intervenia specializat de urgen (splturi gastrice). Rapiditatea cu ca re se intervine este foarte important, absorbia fluorului fiind foarte rapid. Tabelul urmtor prezint cantitile de produse topice fluorurate care, ingerate, pot avea efecte toxice subletale i letale pentru copiii n vrst de 5 ani (aproximativ 20 k g greutate). Toxicitatea topicelor fluorurate, calculat pentru un copil de 5 ani (dup E.A.M. Kidd i S.Joyston-Bechal, 1998) Produsul fluorurat Gel APF (1,23%) Lac cu NaF (2,26%) Gel cu SnF2 (0,4%) Soluie NaF (0,2%) Soluie NaF (0,05%) Soluie NaF concentrat (2%) Tablete: 0,5 mg F Tablete 1 mg F Paste de dini: 500 ppm Paste de dini 1000 ppm Paste de dini 1500 ppm Doza toxic subletal 1,7 ml (1/3 linguri) 0,9 ml (1/5 linguri) 20 ml (4 lingurie) 22 ml (1/5 ceac) 88 ml (4/5 ceac) 2,2 ml (1/2 linguri) 40 tablete 20 tablete 66 ml 33 ml 22 ml Doza potenial letal 8 ml (1,5 lingurie) 4 ml (4/5 linguri) 100 ml (1 ceac) 105 ml (1 ceac) 420 ml (4 ceti) 10 ml (2 lingurie) 200 tablete 100 tablete 200 ml 100 ml 66 ml

Pentru aceti copii 1/3 linguri gel APF poate produce efecte toxice, iar o linguri i jumtate poate fi letal. O cantitate i mai mic (4/5 linguri) cu lac fluorurat este periculoas pentru copii. Dei nu s-au raportat cazuri de toxicitate acut prin ingestia de past de dini, un copil de 5 ani poate fi otrvit grav prin consumarea a aproximativ 2/3 dintr -un tub de 100 ml de past cu 1500 ppm F. Pentru un copil n vrst de 1 an, din aceast cantitate duce la un astfel de efect toxic. De aceea, pastele de dini fluorurate nu trebuie lsate la ndemna copiilor mici.