Fu n dam en tos de la ven tilacin m ecn ica

Pre s e ntacin Autore s

Ca p tul o 6 M odos de sop or te ven ti l a tor i o

Ob j et i v o s
Analizar las variables fsicas que intervienen en el ciclo ventilatorio. Definir los tipos bsicos de ventilacin. Comparar la ventilacin controlada por volumen y por presin. Citar las ventajas y desventajas de la sustitucin total y parcial de la ventilacin. Describir los modos ventilatorios convencionales.

NDICE Cmo s e re s pira Gas e s e n s ang re Ins uficie ncia re s piratoria ag uda Efe ctos s is t micos De s cripcin de un ve ntilador Modos de s oporte ve ntilatorio Inicio de la ve ntilacin Tratamie nto de l pacie nte S ituacione s e s pe cficas Monitorizacin Inte rrupcin Complicacione s Ve ntilacin no invas iva

In tr odu cci n
El soporte ventilatorio mecnico puede establecerse generando de forma no invasiva una presin negativa, subatmosfrica, alrededor del trax (ventilacin con presin negativa), o aplicando una presin positiva, supraatmosfrica, al interior de la va area (ventilacin con presin positiva) durante la fase inspiratoria. En ambos casos, la espiracin se produce de forma pasiva. Si bien la ventilacin con presin negativa puede resultar til en algunos pacientes con enfermedad neuromuscular que requieren ventilacin a largo plazo, en el paciente gravemente enfermo slo se emplea ventilacin con presin positiva. Dependiendo del requerimiento o no de una va area artificial, la ventilacin mecnica con presin positiva puede clasificarse como invasiva (intubacin endotraqueal o cnula de traqueostoma) o no invasiva (mascarilla oronasal o facial), respectivamente. El uso de ventilacin no invasiva puede tener xito en algunos pacientes con condiciones patolgicas rpidamente reversibles, tales como la exacerbacin de una bronquitis crnica con acidosis respiratoria, y presenta mltiples ventajas sobre el soporte ventilatorio invasivo. Sin embargo, cuando es necesario aplicar niveles elevados de presin en la va area para asegurar un intercambio gaseoso satisfactorio y en situaciones donde la ventilacin no invasiva se considera inapropiada o ha fracasado, se requiere intubacin endotraqueal y el inicio de ventilacin mecnica invasiva.

Trans porte de l pacie nte APNDICES ndice s y frmulas Lis ta de abre viaturas

B u s ca r

Versin libro

1 Ec ua c i n d e m o v im ie nto d e l s is te m a re s p ira to rio 2 V a ria b le s f s ic a s q ue inte rv ie ne n e n e l c ic lo v e ntila to rio 2 .1 V a ria b le s d e c o ntro l 2 .1.1 V e ntila c i n c o ntro la d a p o r v o lum e n 2 .1.2 V e ntila c i n c o ntro la d a p o r p re s i n 2 .1.3 Dif e re nc ia s e ntre v e ntila c i n c o ntro la d a p o r v o lum e n 2 .2 V a ria b le s d e f a s e

2 .2 .1 V a ria b le d e trigge r o d is p a ro 2 .2 .1.1 Trigger p o r e l v e ntila d o r 2 .2 .1.2 Trigger p o r e l p a c ie nte 2 .2 .1.3 Trigger ne ura l 2 .2 .1.4 Trigger m a nua l 2 .2 .2 V a ria b le d e lm ite 2 .2 .3 V a ria b le d e c ic la d o 2 .2 .4 V a ria b le b a s a l 2 .3 V a ria b le s c o nd ic io na le s 3 Mo d a lid a d e s d e s o p o rte v e ntila to rio 3.1 Tip o s d e v e ntila c i n 3.2 Sus tituc i n to ta l y p a rc ia l d e la v e ntila c i n 3.2 .1 Sus tituc i n to ta l d e la v e ntila c i n 3.2 .2 Sus tituc i n p a rc ia l d e la v e ntila c i n 3.3 Mo d o s d e v e ntila c i n m e c nic a 3.3.1 C la s if ic a c i n d e lo s m o d o s v e ntila to rio s 3.3.2 V e ntila c i n a s is tid a - c o ntro la d a 3.3.3 V e ntila c i n m a nd a to ria inte rm ite nte s inc ro niza d a 3.3.4 V e ntila c i n c o n p re s i n d e s o p o rte 3.3.5 P re s i n p o s itiv a c o ntinua e n la v a a re a 3.3.6 V e ntila c i n e s p o nt ne a 3.4 Dif e re nc ia s e ntre v e ntila c i n c o ntro la d a p o r p re s i n y v e ntila c i n c o n p re s i n d e s o p o rte P unto s c la v e Bib lio gra f a re c o m e nd a d a

1 E c u a c i n d e m o v i m i en t o d el si st em a r esp i r a t o r i o
Durante la inspiracin, un ventilador mecnico genera presin positiva en el interior de la va area para suplir la fase activa del ciclo respiratorio. A esta presin creada por la mquina se opone otra de diferente magnitud, relacionada por una parte con la resistencia al flujo areo ofrecida por el rbol traqueobronquial, y por otra con la fuerza de retraccin elstica del parnquima pulmonar y la pared torcica. Las interacciones del ventilador y el paciente estn gobernadas por la ecuacin de movimiento, la cual establece que la presin requerida para insuflar los pulmones (P T) depende de las propiedades resistivas (P R) y elsticas (P E ) del sistema respiratorio (vase la figura 1): PT = PR + PE.

Figura 6. Visin frontal del equipo con las alarmas.

Las propiedades resistivas vienen determinadas por el flujo inspiratorio ( ) y la resistencia de las vas areas (R), mientras que las propiedades elsticas dependen de la distensibilidad toracopulmonar (C) y del volumen circulante (VT): PR = R y P E = VT / C.

Por consiguiente, la presin que el ventilador debe vencer para entregar un volumen de gas est determinada por el flujo inspiratorio, la resistencia de la va area, el volumen circulante y la distensibilidad: PT = ( R) + (VT / C).

Por otro lado, la presin total de insuflacin (PT) resulta de la combinacin de la presin generada por el ventilador (Pvent) y la presin generada por los msculos respiratorios (Pmus): PT = Pvent + Pmus. Sustituyendo PT por sus componentes, la ecuacin de movimiento puede expresarse de la siguiente forma: Pvent + Pmus = ( R) + (VT / C).
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2 Va r i a b l es f si c a s v en t i l a t o r i o

que

i n t er v i en en

en

el

ciclo

Las variables que hacen posible que se desarrolle un ciclo ventilatorio mecnico son de tres tipos: variables de control, variables de fase y variables condicionales.
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2. 1 Va r i a b l es d e c on t r ol
La variable de control es aquella que el ventilador manipula para lograr la inspiracin y que se mantiene constante a pesar de los cambios en la mecnica ventilatoria. Como se muestra en la ecuacin de movimiento, un ventilador mecnico puede controlar en cada momento slo una de tres variables: presin, volumen y flujo, ya que el tiempo est implcito en la expresin matemtica. La variable controlada se establece como independiente, mientras que las otras dos dependern de las caractersticas mecnicas del sistema respiratorio. Debido a que el control del volumen implica tambin el control del flujo (el volumen es el producto del flujo y el tiempo inspiratorio), y viceversa, las dos variables comnmente controladas por los ventiladores son la presin y el volumen, de modo que la ventilacin mecnica invasiva se clasifica primariamente en ventilacin volumtrica o controlada por volumen y ventilacin baromtrica o controlada por presin (vase la figura 2). Existen modos de control dual que permiten el cambio automtico entre el control de la presin y el volumen para garantizar la ventilacin minuto y maximizar la sincrona con el paciente.

Figura 2. A) Ventilacin controlada por volumen. B) Ventilacin controlada por presin.

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2.1.1 Ventilacin controlada por volumen

Aunque habitualmente se utiliza el trmino volumen controlado, en realidad el ventilador controla el flujo inspiratorio. En este tipo de ventilacin, el flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se mantienen constantes, y constituyen las variables independientes. El tiempo inspiratorio viene determinado por el flujo y el volumen prefijados, mientras que la presin depende de la resistencia de la va area y de la distensibilidad toracopulmonar.
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2.1.2 Ventilacin controlada por presin

En este caso, la presin inspiratoria programada es constante y se establece como variable independiente, mientras que el volumen y el flujo varan de acuerdo con el nivel de presin establecido y con los cambios en la impedancia a la ventilacin. El tiempo inspiratorio se prefija en el ventilador, mientras que el flujo disminuye a medida que la presin alveolar se aproxima a la presin aplicada a la va area.
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2.1.3 Diferencias entre ventilacin controlada por volumen y ventilacin controlada por presin
Las principales diferencias entre estas modalidades se muestran en la tabla 1. La ventaja principal de la ventilacin controlada por volumen es que aporta un volumen circulante constante, el cual asegura la ventilacin alveolar y resulta en una variacin fcilmente identificable en la presin mxima de la va area en relacin con los cambios de la impedancia respiratoria. Sin embargo, la presin alveolar puede cambiar de forma notable con las alteraciones de la distensibilidad pulmonar, lo cual puede aumentar el riesgo de lesin inducida por el ventilador. Dado que el patrn de flujo es fijo, el ventilador no se adapta a las demandas del paciente y se incrementa la probabilidad de asincrona y desadaptacin.

Tabla 1. Comparacin entre ventilacin controlada por volumen y por presin.

La ventilacin controlada por presin tiene la ventaja de que tanto la presin mxima de la va area como la presin alveolar son constantes, y ello reduce el riesgo de barotrauma y lesin pulmonar inducida por el ventilador. El patrn de flujo inspiratorio es decelerado y vara con las demandas del paciente, mejorando de esta forma la sincrona respiratoria. No obstante, su mayor desventaja es que el volumen circulante cambia con las variaciones de la mecnica respiratoria, la probabilidad de alteracin del intercambio gaseoso es mayor y resulta ms difcil identificar las modificaciones en la impedancia pulmonar. Mediante el control del flujo al inicio de la fase inspiratoria, algunos ventiladores permiten ajustar el tiempo requerido para que se alcance el nivel de presin de insuflacin predeterminada (tiempo de ascenso o rampa), con lo que se consigue una mejor adaptacin a la demanda ventilatoria del paciente.
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2. 2 Va r i a b l es d e fa se
Un ciclo ventilatorio completo, controlado por un ventilador, consta de cuatro fases: 1. Cambio de espiracin a inspiracin (comienzo de la inspiracin). 2. Inspiracin. 3. Cambio de inspiracin a espiracin (final de la inspiracin). 4. Espiracin. Una variable de fase es una seal fsica (presin, volumen, flujo o tiempo) que el ventilador mide y utiliza para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio. Es decir, sirve para comenzar (disparo o trigger), sostener (lmite) y finalizar (ciclado) cada una de sus fases.
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2.2.1 Variable de trigger o disparo

Es el mecanismo (tiempo, presin o flujo) que el ventilador utiliza para finalizar la espiracin y comenzar la fase inspiratoria.

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2.2.1.1 Trigger por el ventilador

Si la ventilacin es iniciada por el ventilador, la variable de trigger es el tiempo, el cual viene determinado por la frecuencia respiratoria programada. Esta modalidad puede denominarse simplemente ventilacin controlada, la cual se caracteriza porque el ventilador no es sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente (vase la figura 3). En un paciente apneico o paralizado, una frecuencia de 20 respiraciones por minuto har que el ventilador suministre una ventilacin cada 3 segundos.

Figura 3. Trigger por el ventilador y trigger por el paciente. A) El ventilador inicia una inspiracin con un intervalo predeterminado por la frecuencia respiratoria. B) El ventilador responde al esfuerzo inspiratorio del paciente.
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2.2.1.2 Trigger por el paciente

Para que el ventilador pueda sensar el esfuerzo inspiratorio en los pacientes que conservan la capacidad para respirar, debe establecerse un parmetro de sensibilidad o trigger, el cual determina un valor umbral de presin o flujo necesario para iniciar la inspiracin. Esta forma de soporte ventilatorio se denomina ventilacin asistida, ya que el ventilador ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente. El trigger por presin ocurre cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente produce una cada programada de presin en la rama inspiratoria del circuito ventilatorio. Tpicamente se establece en 0,5 a 2 cm H 2O. E l trigger por flujo se produce cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente ocasiona un descenso predeterminado en el flujo basal del circuito ventilatorio. Lo habitual es prefijarlo en 2 a 3 l/min. Cuanto menor es el cambio de presin o flujo, ms sensible es la mquina al esfuerzo del paciente. Si se selecciona de forma apropiada, el trigger por flujo requiere menos trabajo respiratorio que el trigger por presin. Una vez que la variable trigger seala el comienzo de la inspiracin existe siempre un pequeo retraso, denominado tiempo de respuesta, antes de que el gas fluya hacia el paciente, y es esencial que sea lo ms corto posible para optimizar la sincrona con el esfuerzo inspiratorio.

El nivel de sensibilidad debe ajustarse en cada paciente de forma individualizada. Un trigger excesivamente sensible producir autotrigger, es decir, el ventilador se activa de manera repetida sin que el paciente realice ningn esfuerzo, o bien la inspiracin se inicia en respuesta a una falsa seal que no procede del paciente, como puede ocurrir si hay fugas o condensacin de agua en el circuito. Esto produce hiperventilacin y atrapamiento areo (auto-PEEP). Por el contrario, el trigger inefectivo es aquel que hace al ventilador insensible al esfuerzo inspiratorio del paciente, provocando un aumento del trabajo respiratorio. La incapacidad de activar el trigger puede deberse a la presencia de hiperinsuflacin dinmica y autoPEEP, o bien a la programacin de un valor umbral muy alto para la capacidad que tiene el paciente de generar presin inspiratoria. Aunque en la prctica clnica diaria suele emplearse el trmino autociclado para describir el fenmeno de autoinicio de la inspiracin, debera reservarse para el cambio de la fase inspiratoria a espiratoria, tal como describiremos ms adelante. En la ventilacin controlada por volumen, como el flujo y el volumen son fijos, la activacin del trigger por el esfuerzo inspiratorio del paciente provoca una deflexin negativa en la curva de presin (vase la figura 3). Por el contrario, durante la ventilacin por presin, el esfuerzo del paciente da lugar a un incremento del flujo inspiratorio y del volumen circulante, debido a que la presin inspiratoria se mantiene constante.
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2.2.1.3 Trigger neural

Es un nuevo mtodo de monitorizacin del control neural de la respiracin. Esta tcnica, denominada asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA, neurally adjusted ventilatory assist), se basa en que la despolarizacin del diafragma depende de la transmisin de una seal neural procedente del tronco cerebral. Para ello, se mide la actividad electromiogrfica del diafragma (Edi) mediante un catter esofgico especial con electrodos en su extremo distal, y se utiliza como mecanismo para iniciar la inspiracin. Las ventajas de este procedimiento son la reduccin del tiempo de respuesta del ventilador para el suministro del flujo de gas y una mayor sincrona entre ste y el paciente.
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2.2.1.4 Trigger manual

Algunos ventiladores tambin permiten suministrar una ventilacin en respuesta a la activacin manual de un mando o botn del panel de control. Segn el modelo de ventilador, el mecanismo por el cual se controla la ventilacin durante el trigger manual puede variar: en unos casos es electrnico, de manera que el ventilador entrega una ventilacin con el volumen circulante o presin previamente programados, mientras que en otros el control es mecnico y la inspiracin contina mientras el operador mantenga presionado el botn de activacin. En este ltimo caso suele haber un tiempo inspiratorio mximo de seguridad de unos 3 segundos, al cabo del cual finaliza la fase inspiratoria aunque se contine activando el mando.
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2.2.2 Variable de lmite

Limitar significa restringir la magnitud de una variable. La variable de lmite

es el valor mximo de presin, flujo o volumen que puede alcanzarse y mantenerse durante toda la inspiracin, pero que no finaliza la fase inspiratoria. El tiempo, por definicin, no puede ser una variable de lmite, ya que la limitacin del tiempo inspiratorio llevara a la terminacin de la inspiracin. Habitualmente los ventiladores limitan el flujo (ventilacin volumtrica) o la presin (ventilacin baromtrica).
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2.2.3 Variable de ciclado

Es la variable presin, flujo, volumen o tiempo, medida y utilizada por el ventilador para terminar la inspiracin y comenzar la fase espiratoria. En la ventilacin controlada por volumen, la variable de ciclado es el volumen; en la ventilacin controlada por presin, el ventilador es ciclado por tiempo; y en la ventilacin con presin de soporte, el cambio de inspiracin a espiracin se produce por flujo. El ciclado primario por presin, caracterstico de los ventiladores de primera generacin, no se utiliza en la actualidad.
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2.2.4 Variable basal

Es el parmetro controlado durante la espiracin. Aunque el volumen o el flujo podran servir, la presin es la variable ms utilizada en los ventiladores modernos. El nivel de presin a partir del cual un ventilador inicia la inspiracin se denomina presin espiratoria o basal, y puede ser cero (presin atmosfrica) o tener un valor positivo, denominado presin positiva al final de la espiracin (PEEP, positive end expiratory pressure). Es importante no confundir los trminos limitado y ciclado por presin. Cuando se alcanza el lmite de presin programado, ste se mantiene durante toda la fase inspiratoria, pero no provoca su finalizacin. Por el contrario, ciclar significa acabar, y por tanto, cuando se llega a un nivel de presin predeterminado, se produce la terminacin de la inspiracin y el inicio de la fase espiratoria. En todos los ventiladores, independientemente del lmite de presin preestablecido, puede programarse adems una presin mxima de seguridad, denominada lmite de presin de insuflacin, cuyo objetivo es evitar la transmisin de una presin excesiva a los pulmones del paciente. Cuando se alcanza este umbral de presin, la inspiracin se interrumpe y se desva el exceso de gas hacia el ambiente, actuando, por definicin, como mecanismo de ciclado por presin.
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2. 3 Va r i a b l es c on d i c i on a l es
La variable condicional es aquella que es analizada por el control lgico del ventilador y desencadena una accin si se satisface un requisito determinado. Como ejemplos pueden citarse la sincronizacin de las respiraciones mecnicas y espontneas durante la ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation) y el suministro de suspiros.
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3 M o d a l i d a d es d e so p o r t e v en t i l a t o r i o

3 . 1 T i p os d e v en t i l a c i n
Una ventilacin puede definirse por la presencia de flujo inspiratorio positivo en combinacin con flujo espiratorio negativo, ambos medidos con respecto al flujo basal y asociados con ventilacin pulmonar. Durante la ventilacin mecnica hay dos tipos bsicos de ventilacin: controlada por el ventilador y espontnea. Una ventilacin se considera controlada si el ventilador determina el comienzo y el final de la fase inspiratoria, es decir, la mquina dispara y cicla la ventilacin. Por ejemplo, una ventilacin controlada por volumen, disparada por ventilador y ciclada por volumen, es una ventilacin controlada, ya que el ventilador controla el aporte del volumen circulante y la frecuencia respiratoria. Existe la posibilidad de que el paciente inicie la ventilacin y decida la frecuencia, y que el ventilador suministre el volumen circulante programado. Esta forma de ventilacin se denomina asistida y la describiremos ms adelante. Una ventilacin espontnea es aquella iniciada y ciclada por el paciente. En este caso, el volumen o la presin, o ambos, no dependen de un valor previamente seleccionado, sino de la demanda inspiratoria y de la mecnica pulmonar del paciente. Si el ventilador genera suficiente flujo para satisfacer las demandas del paciente, la presin de la va area permanecer en valores prximos a los de la espiracin, tal como sucede con la ventilacin con presin positiva continua (CPAP, continuous positive airway pressure). En el caso de la ventilacin con presin de soporte (PSV, pressure support ventilation), el paciente dispara y cicla la inspiracin, mientras que el ventilador suministra una presin inspiratoria programada que asiste el esfuerzo inspiratorio, por lo que se denomina respiracin soportada. Las diferencias entre los diferentes tipos de ventilacin se exponen en la tabla 2.

Tabla 2. Diferencias entre los tipos de ventilacin proporcionados por el ventilador.

Figura 4. Tipos de ventilacin proporcionados por el ventilador.

La distribucin de los componentes muscular y mecnico de la presin de insuflacin difiere segn el tipo de ventilacin que el paciente reciba. As, durante la ventilacin controlada, la presin necesaria para iniciar la inspiracin la genera el ventilador en su totalidad; en la ventilacin espontnea, la presin inspiratoria total la proporciona la musculatura respiratoria; y en la ventilacin soportada, la presin de insuflacin es la suma de la presin muscular y la aplicada por el ventilador (vase la figura 4).
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3 . 2 Su st i t u c i n t ot a l y p a r c i a l d e l a v en t i l a c i n
Los trminos sustitucin total y parcial de la ventilacin se utilizan para describir la cantidad o extensin de la ventilacin mecnica proporcionada.
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3.2.1 Sustitucin total de la ventilacin

Implica que el ventilador aporta toda la energa necesaria para mantener la ventilacin alveolar efectiva, sin que haya interaccin del paciente y el ventilador. Para este tipo de soporte ventilatorio se emplea el modo de ventilacin controlada (CMV, controlled mode ventilation), que est indicado en pacientes con fallo respiratorio grave, inestabilidad hemodinmica o que estn recibiendo relajantes musculares. Si el paciente es capaz de activar el trigger e incrementar la frecuencia respiratoria, esta modalidad se denomina ventilacin asistida-controlada (A/C), y la mayor parte del trabajo sigue corriendo a cargo del ventilador.
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3.2.2 Sustitucin parcial de la ventilacin

Es cualquier grado de ventilacin mecnica en la cual el paciente participa de manera activa y asume parte del trabajo respiratorio para conseguir una ventilacin eficaz. Los mtodos de ventilacin que permiten la interaccin del paciente con el ventilador incluyen los modos de ventilacin intermitente, como la SIMV, y los modos de ventilacin espontnea, entre los que se incluyen la CPAP y la PSV. Estas tcnicas se utilizan principalmente como procedimientos de retirada del ventilador, aunque tambin pueden usarse como una modalidad primaria de ventilacin. Las ventajas principales de la sustitucin parcial de la ventilacin son una disminucin del requerimiento de sedacin y relajacin, la prevencin de la atrofia muscular por desuso durante periodos prolongados de ventilacin, la sincrona entre el esfuerzo del paciente y el ventilador, la mejor tolerancia hemodinmica a la presin positiva y facilitar la retirada de la ventilacin mecnica. Entre sus desventajas destacan el incremento del trabajo respiratorio y la dificultad para lograr un intercambio gaseoso adecuado.
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3 . 3 M od os d e v en t i l a c i n m ec n i c a
El objetivo de la ventilacin mecnica es asegurar que el paciente reciba la ventilacin requerida para satisfacer sus necesidades, mientras se evitan el dao pulmonar, el deterioro circulatorio y la asincrona con el ventilador. Un

modo de ventilacin es la manera en que un ventilador interacciona con el paciente para lograr estos objetivos. Los factores que determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacin de los posibles tipos de ventilacin (controlada o espontnea), variable primaria de control (volumen o presin), variables de fase (trigger, lmite, ciclado y basal) y secuencia respiratoria (sustitucin total o parcial de la ventilacin).
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3.3.1 Clasificacin de los modos ventilatorios

Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales, alternativas y especiales, de acuerdo con la frecuencia de utilizacin, el uso en determinadas fases de la patologa pulmonar o su empleo en pacientes concretos (vase la tabla 3). Con el desarrollo de los ventiladores controlados por microprocesador han surgido nuevos mtodos de ventilacin mecnica, algunos de ellos exclusivos de una marca concreta de ventilador, que tienen la particularidad de adaptarse mejor a los cambios que pueda experimentar la mecnica ventilatoria del paciente. Sin embargo, los modos ventilatorios convencionales continan siendo los ms utilizados, y los dems se reservan para situaciones especficas.

Tabla 3. Clasificacin de los modos ventilatorios.

En la eleccin del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de aspectos, tales como el tipo de ventilador disponible, la experiencia y las preferencias del clnico, y sobre todo las necesidades del paciente. Ms que confiar en el mejor modo ventilatorio debe determinarse cul es el ms apropiado para cada paciente en particular (vase la tabla 4).

Tabla 4. Principios bsicos de la eleccin del modo ventilatorio.

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3.3.2 Ventilacin asistida-controlada

En el pasado se llamaba ventilacin a presin positiva intermitente (IPPV, intermittent positive pressure ventilation), ya que el paciente no tena posibilidad de interaccionar con el ventilador y reciba una ventilacin mecnica a intervalos predeterminados por la mquina. Actualmente se utiliza el trmino ventilacin controlada (CMV) para describir un modo de sustitucin total de la ventilacin en el cual todas las ventilaciones son de tipo mecnico, y puede operar como ventilacin controlada o como ventilacin asistida, por lo que se designa ventilacin asistida-controlada (A/C). La CMV o A/C es la modalidad ms utilizada, sobre todo al inicio del soporte ventilatorio. Puede aplicarse con control de volumen (VCV, volume controlled ventilation) o de presin (PCV, pressure controlled ventilation). En el modo controlado por volumen se programa una frecuencia respiratoria mnima, pero el paciente puede disparar el ventilador a demanda y recibir respiraciones adicionales, siempre que su esfuerzo inspiratorio alcance el nivel de sensibilidad prefijado. Si el ventilador no sensa ninguna actividad del paciente, proporciona todas las respiraciones a intervalos de tiempo regulares. En cualquier caso, la mquina suministra en cada ventilacin el volumen circulante o la presin inspiratoria preestablecidos (vase la figura 5). En otras palabras, la ventilacin asistida-controlada permite al paciente variar la frecuencia respiratoria, pero no el tipo de ventilacin.

Figura 5. A) Modo de ventilacin controlada (CMV) por volumen (VCV). B) CMV por presin (PCV).

Parmetros programables:

CMV controlada por volumen (VCV): volumen circulante, flujo inspiratorio, patrn de flujo, frecuencia respiratoria y sensibilidad. CMV controlada por presin (PCV): presin inspiratoria, tiempo

inspiratorio, frecuencia respiratoria y sensibilidad. Ventajas: Asegura un volumen minuto mnimo y combina la ventilacin controlada con la posibilidad de sincronizacin entre el paciente y el ventilador. Desventajas: Asincrona respiratoria con flujo inspiratorio o sensibilidad inadecuados. Induccin de alcalosis respiratoria. Empeoramiento del atrapamiento areo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. Riesgo de ventilacin irregular con cambios en la mecnica ventilatoria cuando se utiliza PCV.
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3.3.3 Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada

Constituye un modo de sustitucin parcial de la ventilacin que combina la ventilacin asistida-controlada con la ventilacin espontnea. El ventilador proporciona ciclos ventilatorios asistidos (mandatorios), controlados por volumen o presin, a una frecuencia predeterminada, pero permite que se intercalen ciclos espontneos entre los mandatorios (SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation). Esta modalidad ventilatoria surgi como evolucin de la ventilacin mandatoria intermitente, la cual no permita la sincronizacin entre las ventilaciones mecnicas y espontneas, y dio solucin al problema del apilamiento respiratorio que se produca si el ventilador generaba una ventilacin controlada en el mismo instante en que el paciente realizaba una inspiracin espontnea. En la SIMV, la ventilacin mandatoria es suministrada en sincrona con el esfuerzo inspiratorio del paciente (asistida), si es detectado por el ventilador durante un periodo de tiempo o ventana de asistencia, determinada por la frecuencia respiratoria programada. En caso contrario, el ventilador proporciona una ventilacin controlada, de forma similar a la CMV. Las respiraciones espontneas pueden ser asistidas con presin de soporte (SIMV-PSV) para disminuir el trabajo respiratorio (vase la figura 6).

Figura 6. A) Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). B) SIMV con presin de soporte (PSV).

Los parmetros programables de los ciclos mecnicos son similares a los de la ventilacin asistida-controlada.

 Ventajas: Menos efectos cardiovasculares adversos. Mantiene una ventilacin minuto mnima. El grado de soporte ventilatorio parcial puede variar desde soporte ventilatorio casi total hasta ventilacin espontnea. Puede utilizarse como tcnica de deshabituacin del ventilador, reduciendo progresivamente la frecuencia de las respiraciones mecnicas, mientras el paciente asume de forma gradual un mayor trabajo respiratorio. Desventajas: Similares a las de la ventilacin asistida-controlada. Se ha demostrado que es la modalidad menos til para retirar el ventilador, si no se usa presin de soporte en las respiraciones espontneas. Imposibilidad de controlar adecuadamente la relacin entre inspiracin y espiracin, dada la variabilidad de la frecuencia respiratoria mecnica y la presencia de respiraciones espontneas.
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3.3.4 Ventilacin con presin de soporte

Es una modalidad de ventilacin espontnea en la cual cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador hasta un lmite programado de presin inspiratoria (PSV). La ventilacin es disparada por el paciente, limitada por presin y ciclada por flujo. El trigger es habitualmente por flujo, la presin inspiratoria se mantiene constante durante toda la inspiracin y el ciclado a la fase espiratoria se produce cuando el flujo inspiratorio del paciente decrece a un valor predeterminado por el ventilador (5 l/min o un 25 % del flujo pico o mximo). En los ventiladores modernos es posible programar el criterio de ciclado por flujo a valores diferentes del 25 % del flujo pico. Este ajuste permite que el tiempo inspiratorio coincida mejor con el esfuerzo neural del paciente. La interrupcin del flujo a un porcentaje mayor que el 25 % del flujo pico produce un acortamiento del tiempo inspiratorio, lo cual mejora la sincrona con el ventilador de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. Por el contrario, el ciclado a un porcentaje menor de dicho valor se asocia con un alargamiento del tiempo inspiratorio, y facilita la adaptacin de los enfermos con enfermedad pulmonar restrictiva. El patrn de flujo inspiratorio es de tipo decelerado, con una disminucin a medida que se reduce el gradiente de presin entre la va area proximal y los alvolos, como consecuencia del llenado pulmonar (vase la figura 7).

Figura 7. Ventilacin con presin de soporte (PSV).

Este modo de ventilacin puede utilizarse como soporte ventilatorio durante periodos de estabilidad, o como mtodo de retirada, y tanto de forma invasiva como no invasiva. Puesto que la PSV es una modalidad de ventilacin espontnea, el paciente debe tener un centro respiratorio intacto y un patrn ventilatorio fiable.

 Parmetros programables: El operador prefija la presin inspiratoria, el umbral de sensibilidad y el valor de PEEP, mientras que la frecuencia respiratoria, el flujo y el tiempo inspiratorio son establecidos por el paciente y pueden variar de ciclo a ciclo. El volumen circulante viene determinado por el nivel de presin inspiratoria, la mecnica ventilatoria y el esfuerzo del paciente (duracin del flujo). La presin de soporte se asocia con un descenso del trabajo respiratorio proporcional a la presin aplicada, lo cual se traduce en una reduccin de la frecuencia respiratoria y un incremento del volumen circulante. Estas caractersticas pueden servir para establecer el nivel apropiado de PSV (volumen circulante de 6-8 ml/kg y frecuencia respiratoria inferior a 30-35 resp/min). En los ventiladores de ltima generacin es posible ajustar la duracin de la rampa (pendiente de las curvas de presin y flujo) o el tiempo requerido para que el ventilador alcance el lmite de presin inspiratoria. A medida que dicho tiempo aumenta, el flujo al inicio de la inspiracin disminuye. Puesto que la inspiracin es iniciada y ciclada por el paciente, resulta esencial que la alarma de apnea est activada, de modo que el ventilador proporcione una ventilacin de respaldo en caso de que el paciente dejara de respirar. Ventajas: El paciente y el ventilador actan en sincrona para conseguir una ventilacin ptima, con menor probabilidad de asincrona. El grado de soporte puede variar desde soporte ventilatorio casi total hasta ventilacin espontnea. Puede asistir las respiraciones espontneas del paciente durante la SIMV. Desventajas: Variabilidad del volumen circulante, segn los cambios en la mecnica ventilatoria. En caso de fuga a travs del circuito, o de fstula broncopleural, el ventilador puede no sensar la disminucin del flujo inspiratorio y no producirse el ciclado a espiracin, con lo cual se prolonga de manera excesiva el tiempo inspiratorio. En esta situacin, un ciclado secundario por tiempo finalizar la inspiracin a los 2 o 3 segundos. Si el paciente exhala activamente o tose, el ventilador puede ciclar por presin a la fase espiratoria en caso de que se supere un lmite de 2 a 5 cm H 2O sobre el valor prefijado.
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3.3.5 Presin positiva continua en la va area

Se trata de una modalidad de ventilacin espontnea, en la cual el ventilador mantiene de forma constante un nivel predeterminado de presin positiva durante todo el ciclo ventilatorio. El ventilador no suministra ningn ciclo mecnico, por lo que no debe considerarse como un verdadero modo de ventilacin mecnica. Durante la CPAP, el paciente asume la mayor parte del trabajo respiratorio, ya que genera su propio flujo inspiratorio, su frecuencia respiratoria y su volumen circulante, simulando en gran medida el patrn de ventilacin espontnea (vase la figura 8).

Figura 8. Respiracin con presin positiva continua en la va area (CPAP).

Parmetros programables: Nivel de PEEP. Umbral de sensibilidad, preferiblemente por flujo continuo. Aunque en realidad no hay asistencia inspiratoria, los ventiladores modernos aportan una pequea presin de soporte (1-2 cm H 2O) para evitar que durante la fase inspiratoria se genere una presin negativa en relacin con el nivel de PEEP. Ventajas: La CPAP ofrece las ventajas de la PEEP a los pacientes que respiran espontneamente y puede utilizarse a travs de un tubo endotraqueal (invasiva) o mediante mascarilla facial (no invasiva). Puede mejorar la oxigenacin en los pacientes con hipoxemia que no responde y baja capacidad residual funcional, como sucede en los casos de lesin pulmonar aguda. Se ha propuesto como medio de reducir el gradiente de presin existente entre la va area proximal y los alvolos en los pacientes con hiperinsuflacin dinmica y auto-PEEP, minimizando el trabajo respiratorio. Su principal aplicacin es como modalidad de retirada del ventilador, combinada con otros modos de soporte ventilatorio parcial (SIMV, PSV), y como mtodo para valorar la aptitud para la extubacin. Desventajas: Riesgo de hiperinsuflacin si se utilizan niveles excesivos de CPAP. En los pacientes intubados, el uso de vlvulas de demanda para el trigger por presin o flujo puede aumentar el trabajo respiratorio y crear asincrona con el ventilador.
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3.3.6 Ventilacin espontnea

Un paciente puede ventilar de manera espontnea a travs del circuito del ventilador sin recibir ningn tipo de presin positiva en la va area (CPAP = 0). Este mtodo se utiliza para evaluar si el paciente es apto para la retirada de la ventilacin mecnica, y consiste en reducir el soporte ventilatorio, permitiendo que el paciente respire sin asistencia durante un breve periodo de tiempo (15-30 minutos), mientras se conservan las capacidades de monitorizacin del ventilador (vase la figura 9).

Figura 9. Respiracin espontnea.

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3 . 4 Di fer en c i a s en t r e v en t i l a c i n c on t r ol a d a p r esi n y v en t i l a c i n c on p r esi n d e sop or t e

Las caractersticas diferenciales entre la PCV y la PSV son:

p or

Mecanismo de ciclado: en la PCV el ciclado a la fase espiratoria es siempre por tiempo, ya que el tiempo inspiratorio es fijo. En cambio, en la PSV el ciclado es provocado por un descenso del flujo inspiratorio, es decir, la presurizacin de la va area siempre se detiene antes de alcanzar la condicin de flujo cero, y la duracin de la fase inspiratoria depende del esfuerzo del paciente. Programacin de la presin inspiratoria: en la PCV la presin inspiratoria puede prefijarse con relacin al cero atmosfrico o con respecto al nivel de PEEP, segn la marca del ventilador, y en este caso el VT depender del gradiente de presin ( P) existente entre la presin inspiratoria y la PEEP. En cambio, la PSV suele establecerse sobre el valor de PEEP, y la presin inspiratoria total es el resultado de la suma de ambas presiones.
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P u n tos cl ave
Las variables fsicas que determinan el ciclo ventilatorio mecnico son las variables de control, fase y condicionales. Durante la ventilacin mecnica slo son posibles dos tipos de ventilacin: controlada y espontnea. En la sustitucin total de la ventilacin, el ventilador proporciona todo el trabajo respiratorio, mientras que en la sustitucin parcial el trabajo respiratorio resulta de la interaccin del paciente y el ventilador. El modo ventilatorio resulta fundamentalmente de la combinacin entre los tipos de ventilacin y las variables de control y fase. En la CMV todas las respiraciones son controladas, mientras que con la CPAP son espontneas. Durante la PSV, el esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por un nivel de presin inspiratoria. La SIMV se caracteriza por una combinacin de ventilaciones espontneas y asistidas en sincrona con el esfuerzo del paciente.

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Bi b l i o gr a f a r ec o m en d a d a
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