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P O S T U R O L O G I A

Volume 11 n 53 Jul/Set de 2013 - Open Access

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ASSOCIATION POSTUROLOGIE INTERNATIONALE

Association Posturologie Internationale


BUREAU DE LAPI:
Prsident dhonneur: Dr Pierre Marie GAGEY Prsident: Philippe VILLENEUVE Vice-prsident: Dr Bernard WEBER Vice-prsident: Dr Patrick QUERCIA Secrtaire General: Jean Philippe VISEU Trsorier: Sylvain CARON Responsable Belgique: Anne Marie LEPORCK Responsable Suisse: Christophe DREVOT Responsable Italie: Dr Alfredo MARINO Resp. Amrique du Nord: Jol LEMAIRE

LE COMITE ` SCIENTIFIQUE DE LAPI


Professeur P. BESSOU Professeur S. BOUISSET Professeur A. CASTROS Madame C. JOURNOT Docteur J.M. KIRSH Professeur J. DUYSENS Monsieur P. MONTHEARD Professeur J.P. ROLL Docteur C. THEMARD-NOEL Professeur A. VILLADOT Monsieur P. VILLENEUVE Docteur P. QUERCIA

Association Posturologie Internationale 20 rue du rendez-vous 75012 Paris Tl. : 01 43 47 14 55 - Fax : 01 43 47 13 73 Mail : asso.posturologie@gmail.com

EXPEDIENTE
Prof. Dr. Lus Vicente Franco de Oliveira Pesquisador PQID do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesquisador do Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo SP

Editor Chefe

Ter. Man. 2013 Jul/Set 11(53) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

Dr Pierre Marie Gagey Prsident d'honneur de lAssociation de posturologie internationale. Dr Philippe Villeneuve Prsident de lAssociation de posturologie internationale. Posturologue, podologue, ostopathe et charg de cours la facult de Paris XI en Physiologie de la posture et du mouvement. Dr Bernard Weber Vice-prsident: de lAssociation de posturologie internationale.

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Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

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LILACS

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Prof. Dr. Dbora Bevilaqua Grossi Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto SP - Brasil. Prof. Dr. Dirceu Costa Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira University of Miami, Miami, FL, USA. Prof. Dr. Eliane Ramos Pereira Departamento de Enfermagem Mdico-Cirgica e PsGraduao da Universidade Federal Fluminense So Gonalo, RJ Brasil. Prof. Dr. Elosa Tudella Universidade Federal de So Carlos UFSCAR - So Carlos, SP Brasil. Prof. Dr. Ester da Silva Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP Piracicaba, SP Brasil. Prof. Dr. Fbio Batista Chefe do Ambulatrio Interdisciplinar de Ateno Integral ao P Diabtico - UNIFESP So Paulo Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP So Paulo, SP, Brasil. 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Ter. Man. 2013 Jul/Set 11(53) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

SUMRIO/SUMMARY
yy Editorial..................................................................................................................................................................................................................................318

Artigos Originais

Anlise comparativa das alteraes posturais de praticantes regulares de Taekwondo e de indivduos sedentrios.................. 319 Comparative analysis of postural changes in regular Taekwondo practitioners and sedentary subjects.
talo Dany Cavalcante Galo, Daniel Miyazaki Namba, Jefferson Rodrigues Soares, Tas Malysz

Associao do treinamento resistido e aerbico em pacientes com doena pulmonar crnica......................................................327 Association in the resistance and aerobic training in patients with disease chronic pulmonary.
Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin, Anna Maria Joel Paschoal, Doralice Fernanda da Silva Raquel, Juliana Bassalobre Carvalho Borges, Robison Jos Quitrio

Avaliao da qualidade de registro em pronturio de pacientes de fisioterapia em um hospital de Manaus AM......................333 Evaluation of quality of registration patient medical records of physiotherapy in a hospital in Manaus AM.
Fabiane Corra Batista, Maria das Graas Vale Barbosa, Luza Garnelo.

Desempenho versus Estatura no Nado Crawl em crianas de 10 anos................................................................................................ 341 Performance versus height in Crawl Swim in children of 10 years.
Ivan Wallan Tertuliano, Caio Graco Simoni da Silva, Antonio Carlos Mansoldo, Afonso Antnio Machado, Sonia Maria Geraldo, Patrcia Miranda de Abreu, Vinicius Rodrigues Correia de Almeida, Carlos Alberto Kelencz.

Efeito dos exerccios de facilitao neuromuscular proprioceptiva (fnp) de tronco na estabilidade lombar em idosos............ 348 Effect of exercise proprioceptive neuromuscular facilitation (pnf) trunk in lumbar stability in the elderly.
Maiara Luciano de Gois da Silva, Nolia Machado Silva Brito, Kelma Regina Galeno Pinheiro, Thas Cristina da Costa Rocha, Laiana Seplveda de Andrade Mesquita, Fabiana Texeira de Carvalho

Estabilometria e baropodometria na avaliao do equilbrio em paciente com malformao de Arnold Chiari submetido a tratamento fisioteraputico. ............................................................................................................................................................................355 Stabilometry and Baropodometry in the Evaluation of Balance in Patient with Arnold Chiari Malformation subjected to physical therapy.
Evaneide Pereira de S Carvalho, Jeft Borges da Silva , Llia Lima de Alencar , Ruan Luiz Rodrigues de Jesus , Ludmilla Karen Brando Lima de Matos , Laiana Seplveda de Andrade Mesquita , Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho .

Anlise de condies clnicas em estudantes com disfuno temporomandibular.............................................................................. 361 Clinical conditions in students with Temporomandibular Dysfunction.
Gabriela Sanches Geres, Clia Aparecida Stellutti Pachioni, Maria Rita Masselli, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Daniele Cristina de Assis Gomes, Fernanda Stellutti Magrini Pachioni, Tatiana Emy Koike.

Anlise da espessura dos msculos abdominais por meio do ultrassom de imagem em indivduos com dor lombar crnica e assintomticos: um estudo piloto.....................................................................................................................................................................367 Analysis muscles thickness deep in individuals with low back pain and asymptomatic patients using ultrasound imaging: a pilot study.
Fabrcio Jos Jassi, Priscila Kalil Morelho, Daniela Licka Tanigiti, Fbio Antnio Nia Martini, Paulo Fernandes Pires.

Percepo de profissionais da sade acerca de parmetros e treinamento cardiorrespiratrio utilizados na reabilitao ps Acidente Vascular Enceflico.....................................................................................................................................................................373 Perceptions of health professionals regarding the cardiorespiratory parameters and training used in post stroke rehabilitation
Janaine Cunha Polese, Louise Ada, Giselle Silva e Faria, Patrick Avelino, Aline Alvim Scianni, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.

Anlise da fora dos msculos estabilizadores da escpula em pacientes com dor no ombro.......................................................378 Analysis of the scapular stabilizers muscles strength in patients with shoulder pain.
Nina Teixeira Fonsca, Thamille Rodrigues Cavalcanti, Tura Oliveira Maia, Jssica Julioti Urbano, Israel dos Reis dos Santos, Ana Candice Colho.

Influncia da prtica regular de dana contempornea sobre a postura corporal........................................................................... 384 Influence of regular practice of contemporary dance on the body posture
Jefferson Rodrigues Soares, Daniel Miyazaki Namba, talo Dany Cavalcante Galo, Tas Malysz

Atividade eletromiogrfica de msculos lombares durante contraes isomtricas submximas: um estudo cinesiolgico.......... 389 Electromyographic activity of low back muscles during submaximal isometric contractions: a kinesiologic study
Fernando Srgio Silva Barbosa, Mauro Gonalves.

Efeitos do mtodo Pilates na autonomia funcional de idosas fisicamente ativas................................................................................395 Effects of method Pilates in functional autonomy of active elderly women.
Las Campos de Oliveira, Rodrigo Franco de Oliveira, Raphael Gonalves de Oliveira, Ana Cludia Ganzella, Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira.

Relato de Caso

A importncia do realinhamento articular na sndrome do tnel do carpo: relato de caso............................................................. 401 The importance of joint realignment in Carpal Tunnel Syndrome: a case report.
Joo Filipe Albuquerque do Amaral, Milena Liberal da Mata, Ftima Natrio Tedim de S Leite, Richard Biton.

Evoluo neurofuncional em traumatismo cranioenceflico difuso grave: relato de caso...................................................................405 Neurofunctional Development in Severe Traumatic Brain Injury: Case Report.
Carla de Oliveira Carletti, Ariane Pereira Ramirez, Ana Paula Camargo, Roberta Munhoz Manzano.

A realidade virtual como ferramenta para melhorar o equilbrio dinmico e a velocidade da marcha na doena de Charcot Marie Tooth: Relato de Caso........................................................................................................................................................................... 410 Virtual reality as a tool to improve dynamic balance and gait velocity in Charcot Marie Tooth: Case Report.
Renata Calhes Franco, Cibele Almeida Santos, Thalita Renata Santos de Oliveira, Bruna de Mendona Bicudo, Raquel Sato, Natalia Duarte, Luanda Andre Collange Grecco.

Reviso de Literatura

O alongamento esttico manual da musculatura envolvida na inspirao pode promover benefcios para os volumes inspiratrios? .... 415 The static stretching guide muscle involved in benefits for inspiration can promote inspiratory bulk?
Francisco Eudison da Silva Maia, Erick de Castro Medeiros, Roney Remo Praxedes Carvalho, Antonio Gabriel Kaio de Oliveira Pinto, Ellen Luzia Rebouas Moura, Saniely Aratany Lacerda da Silva, Giorgia Penereiro Pascoal

Efeitos da cinesioterapia na escoliose idioptica: uma reviso bibliogrfica...................................................................................... 421 Effects of the kinesiotherapy in idiopathic scoliosis: a literature review.
Tatiana Emy Koike, Vanessa Tiemi Haro, Thaliny Kanevieskir, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Maria Rita Masselli, Celia Aparecida Stellutti Pachioni.

Utilizao da Imagtica Motora no processo de reabilitao e no aperfeioamento do movimento Reviso Sistemtica............ 428 Utilization of Motor Imagery in the process of rehabilitation and perfecting of the movement - Systematic Review.
Glauber da Silva Taveira.

Contribuio da rigidez do sistema musculoesqueltico nas leses esportivas............................................................................... 436 Contribution of the stiffness of musculoskeletal system in sport injuries.
Thiago Ribeiro Teles Santos, Luciana De Michelis Mendona, Carlos Vincius Barros, Srgio Teixeira Fonseca, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.

Avaliao e tratamento da fisioterapia respiratria no ps-operatrio de cirurgias plsticas. ...................................................... 444 Evaluation and treatment of postoperative physical therapy plastic surgery.
Ingrid Jullyane Pinto Soares, Rodrigo Marcel Valentim da Silva , Melyssa Lima de Medeiros, Esteban Pacheco Fortuny, Patrcia Froes Meyer .

Propriedades psicomtricas de questionrios relacionados endometriose................................................................................... 451 Psychometric properties of questionnaires related to endometriosis
Tatiane Regina Sousa, Raquel Eleine Wolpe, Ariana Machado Toriy, Fabiana Flores Sperandio.

Ventilao no invasiva no edema agudo de pulmo de origem cardiognica: reviso sistemtica. ................................................461 Noninvasive ventilation in acute pulmonary edema of cardiogenic origin: systematic review.
Francisco Assis Vieira Lima Jnior , Lvia Maria Mendona Ferreira, Ivan Daniel Bezerra Nogueira, Patrcia Anglica de Miranda Silva Nogueira

Editorial
Caros leitores, gostaramos de destacar o XIV ENEC (Encontro Nacional de Editores Cientficos) que ocorrer no perodo de 10 a 13 de novembro de 2013, no Hotel Fonte Colina Verde em Estncia de So Pedro SP. Durante o evento, acontecero o VIII Seminrio Satlite para Editores Plenos e o IV Encontro Nacional de Bibliotecrios. Organizado em parceria com o SIBiUSP - Sistema Integrado de Bibliotecas da Universidade de So Paulo, o XIV ENEC ter como tema; Gesto Integrada de Peridicos Cientficos. Este importante evento cientfico promovido pela ABEC. A ABEC - Associao Brasileira de Editores Cientficos uma sociedade civil de mbito nacional, sem fins lucrativos e de durao indeterminada, fundada em 28 de novembro de 1985, que congrega pessoas fsicas e jurdicas com interesse em desenvolver e aprimorar a publicao de peridicos tcnicos-cientficos; aperfeioar a comunicao e divulgao de informaes; manter o intercmbio de idias, o debate de problemas e a defesa dos interesses comuns. Dentre os seus objetivos citamos o de zelar pelo padro da forma e contedo das publicaes tcnico-cientficas no pas; promover periodicamente um encontro nacional dos associados; manter contato com instituies e sociedades correlatas do pas e do exterior; divulgar regularmente matrias de interesse editorial tcnico-cientfico e promover conferncias, seminrios e cursos no mbito de seus objetivos. Tambm gostaramos de chamar a ateno de nossos leitores para futuras alteraes que acorrero junto a revista Terapia Manual. Devemos adotar um nome fantasia em ingls para chamar mais a ateno de autores internacionais, bem como devemos passar a publicar apenas em ingls e a adoo do DOI em nossos artigos. Estas mudanas visam a indexao nas bases de dados Pub Med/Med Line e ISI. Acreditamos que com o novo padro da revista para 2014 e com o apoio dos autores, revisores e corpo editorial, que muito tem contribudo para o sucesso da revista, teremos xito em mais este desafio. Saudaes. Luis Vicente Franco de Oliveira. Editor Chefe.

Dear readers, we would like to highlight the XIV ENEC (National Meeting of Scientific Editors) which will take place from 10 to 13 November 2013 at the Hotel Fonte Colina Verde in Estancia So Pedro - SP. During the event, will be held the VIII Satellite Seminar for Editors plenums and IV National Meeting of Librarians. Organized in partnership with the SIBiUSP - Integrated Library System of the University of So Paulo, the XIV ENEC will focus; Integrated Scientific Journal. This important scientific event is sponsored by ABEC. The ABEC - Brazilian Association of Science Editors civil society is a nationwide, nonprofit and untimed, founded on 28 November 1985, bringing together individuals and companies with an interest in developing and enhancing the publication of technical journals-scientific, improve communication and dissemination of information; keep exchanging ideas, debating issues and the defense of common interests. Among its objectives quote to ensure the standard form and content of the technical-scientific publications in the country, promoting a regular national meeting of members; maintain contact with institutions and related companies in the country and abroad; provide regular technical matters of editorial -scientific and promote conferences, seminars and courses. We would also like to draw the attention of our readers for future changes that we make in the Manual Therapy journal. We should adopt a english fantasy name to draw more attention from international authors, to publish only in English, and the adoption of the DOI in our articles. These changes aim indexing in databases Pub Med / Med Line and ISI. We believe that with the new standard of our journal for 2014 and with the support of authors, reviewers and editorial staff, which has greatly contributed to the success of the magazine, we will succeed in this challenge. Greetings. Luis Vicente Franco de Oliveira. Editor-in-Chief.

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Artigo Original

Anlise comparativa das alteraes posturais de praticantes regulares de Taekwondo e de indivduos sedentrios.
Comparative analysis of postural changes in regular Taekwondo practitioners and sedentary subjects.
talo Dany Cavalcante Galo(1), Daniel Miyazaki Namba(1), Jefferson Rodrigues Soares(1), Tas Malysz(2) Universidade Federal de Gois (UFG), Campus Jata, Jata (GO), Brasil.
Resumo Introduo: A postura corporal considerada ideal quando h bom alinhamento e equilbrio musculoesqueltico, necessrios para a manuteno de estruturas de sustentao e na execuo adequada de atividades corporais dinmicas. Objetivo: O presente estudo objetivou descrever padres posturais de praticantes regulares de Taekwondo e comparar com indivduos sedentrios. Mtodo: A amostra foi de 19 homens, nove praticantes regulares de Taekwondo (tempo de prtica com regularidade: 5,883,1 anos) e 10 indivduos sedentrios. Em uma sala privada, os participantes foram fotografados em posio ortosttica em vista anterior, perfis direito e esquerdo, flexo anterior de tronco em vista anterior e em perfil esquerdo. A avaliao postural computadorizada foi feita atravs do programa Posturograma 3.0. A anlise estatstica foi utilizada para identificar possveis diferenas entre as medidas bilaterais (teste de Wilcoxon, p<0,05) e entre os grupos (teste Mann-Whitney, p<0,05), atravs do software SPSS 17.0. Resultados: A maioria dos indivduos de ambos os grupos apresentaram desvios posturais associados postura escolitica, evidenciados pelas diferenas nas alturas dos acrmios e espinhas ilacas antero-superiores, nas larguras dos tringulos do Talhe e inclinao da cabea. Todos os indivduos avaliados apresentaram protuso de cabea e ombros, rotao de cabea, tronco e pelve. Na comparao bilateral entre as variveis, foram encontradas diferenas significativas entre as diferenas das distncias dos tragos e dos acrmios ao fio de prumo, evidenciando maior rotao de cabea e tronco para o lado esquerdo, em ambos os grupos. O encurtamento de cadeia muscular posterior foi identificado em 4 atletas e em 10 sedentrios. No foram encontradas diferenas significativas entre os grupos. Concluso: A maioria dos indivduos avaliados apresentou postura escolitica, todos os indivduos apresentaram protuso de cabea e ombros e rotaes de cabea, tronco e pelve predominante para a esquerda. Todos os sedentrios e a menor parte dos praticantes de Taekwondo apresentaram postura compatvel com encurtamento de cadeia muscular posterior. Palavras-chave: Postura, Tae Kwon Do, sedentarismo. Abstract Introduction: The body posture is considered optimal when there is good alignment and musculoskeletal equilibrium, necessary for the maintenance of support structures and proper execution of dynamic bodily activities. Objective: This study aimed to describe postural patterns of regular practitioners of Taekwondo and compare with sedentary individuals. Method: The sample consisted of 19 men, nine regular practitioners of Taekwondo (practice time regularly: 5.88 3.1 years) and 10 sedentary individuals. In a private room, participants were photographed standing erect in front view, the left and right profiles, anterior trunk in frontal and in left profile. Postural assessment scan was done through the program Posturograma 3.0. Statistical analysis was used to identify possible differences between bilateral measures (Wilcoxon test, p <0.05) and between groups (Mann-Whitney test, p <0.05) by SPSS 17.0 software. Results: The majority of subjects in both groups showed postural deviations associated with scoliosis posture, as evidenced by the differences in the heights of the acromial and anterior-superior iliac spines, the widths of the triangles Whittle and head tilt. All subjects evaluated had protrusion of the head and shoulders, rotating head, torso and pelvis. In bilateral comparison between variables, significant differences were found between the differences of distances of gulps and acromions to the plumb line, with increased head and trunk rotation to the left side in both groups. The shortening of the posterior muscular chain was identified in 4 athletes and 10 sedentary. No significant differences were found between groups. Conclusion: Most of the subjects had scoliosis posture, all subjects showed protrusion of the head and shoulders and rotations of the head, trunk and pelvis predominant left. All sedentary and lower part of Taekwondo practitioners presented posture compatible with shortening posterior muscular chain Keywords: Posture, Tae Kwon Do, sedentary lifestyle
Recebido em: 04/07/2013; Aceito em: 09/09/2013 1. Discente do curso de Fisioterapia, Universidade Federal de Gois (UFG), Campus Jata, Jata (GO), Brasil. 2. Fisioterapeuta, Prof(a) Doutora da Universidade Federal de Gois (UFG), Campus Jata, Jata (GO), Brasil. Autor para correspondncia talo Dany Cavalcante Galo - Rua Leo-Lince, N 187, Bairro Santa Maria, Jata, GO, Brasil. Telefone: (64) 9961-6438. Email: idcgalo@hotmail.com

Ter Man. 2013; 11(53):319-326

320

Postura de praticantes de Taekwondo.

Introduo O Taekwondo uma arte marcial milenar que teve origem na Coria e caracterizada pela importante participao dos membros inferiores, com aproximadamente 98% dos pontos marcados em um combate sendo derivado de diferentes tipos de chutes.
(1,2)

blema srio de sade pblica e suas causas podem ser o resultado de problemas estruturais congnitos ou adquiridos provocados por vrios fatores, podendo inclusive ser de natureza funcional ou no-estrutural, onde os hbitos dirios podem resultar em desequilbrios.(6,11) Alm destes fatores, outro fator que influencia na postura a prtica de exerccios fsicos.(4) Embora diferentes trabalhos tenham descrito os padres posturais de atletas de diferentes modalidades, poucos foram os que descreveram, quantitativamente, atravs da avaliao postural computadorizada, o padro postural de indivduos praticantes regulares de diferentes modalidades de treinamento fsico.(12-15) No que se refere ao esporte Taekwondo, a maioria dos trabalhos encontrados abordam aspectos fisiolgicos,(16,17) aspectos biomecnicos,(3,18) ocorrncia de leses e de seus mecanismos,(19,20) formas de treinamento(2,21) bem como a estruturao de categorias do esporte.(22) No entanto, em relao a estudos sobre padres posturais dos praticantes de Taekwondo a literatura se mostra escassa(23) e no foram encontrados trabalhos que a comparem com dados de indivduos sedentrios. Desta forma o presente estudo objetivou descrever os padres posturais dos praticantes regulares de Taekwondo da cidade de Jata-GO e comparar os mesmos com os de indivduos sedentrios. Mtodos Fizeram parte desta pesquisa 19 homens, sendo 9 praticantes regulares de Taekwondo e 10 indivduos sedentrios. O grupo de praticantes de Taekwondo apresentou idade mdia de 235,4 anos e ndice de Massa Corprea (IMC) de 22,272,95 kg/m, sendo o tempo de prtica com regularidade de 5,883,1 anos, frequncia semanal de treinamento de 4,661,32 dias e durao de sesso de 10026 minutos. J o grupo de indivduos sedentrios apresentou idade mdia de 18,60,69 anos, o IMC de 22,143,26 kg/m e foi relatado por todos a no prtica de atividade fsica regular no perodo de no mnimo um ano em relao data da avaliao. Todos os indivduos concordaram em participar da pesquisa atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (CEP-UFG 290/2010). Para este estudo, os indivduos foram questionados sobre qual membro superior era utilizado como preferencial para escrever e qual membro inferior era utilizado preferencialmente para chutar. De acordo com o relato de cada um, os que respondiam serem os membros do lado direito ou lado esquerdo foram considerados destros ou sinistros, respectivamente. A avaliao postural foi realizada atravs do soft-ware Posturograma 3.0, onde dados referentes idade, peso, altura, prtica de exerccio fsico e histrico clnico foram tambm registrados. Posteriormente foram obtidas 6 fotos digitalizadas (cmera fotogrfica Sony

A execuo de

seus golpes exige fora e resistncia muscular, flexibilidade, agilidade, grandes amplitudes, coordenao motora e expresso corporal, havendo nos combates movimentos de alta potncia muscular e atos reflexos, o uso de bases trocadas durante o combate, exigindo bom condicionamento fsico dos atletas.
(2,3)

Postura uma posio mantida atravs de caractersticas automticas e espontneas, de um organismo em harmonia com a fora gravitacional e predisposto a passar do estado de repouso ao estado de movimento.
(4)

Boa postura seria um estado de bom alinhamento e

equilbrio musculoesqueltico que protege as estruturas de sustentao do corpo. Tal alinhamento e equilbrio so importantes tambm nas atividades corporais dinmicas.(5) Assim, boa postura favorece a execuo correta dos movimentos e garante vantagens em programas de fortalecimento e variadas modalidades esportivas. No alinhamento corporal ideal usado como padro, a posio dos ps apresenta calcanhares separados cerca de 7,5 cm com aproximadamente 8 a 10 de rotao lateral de cada membro inferior em relao linha mediana. Ao visualizar uma posio em p, usado um fio de prumo para representar uma linha gravitacional vertical de referncia. O ponto fixo desta linha padronizado, na vista lateral, levemente frente do malolo lateral e nas vistas anterior e posterior, no ponto mdio entre os ps.(6) As metades direita e esquerda das estruturas musculoesquelticas so essencialmente simtricas, tendo assim as duas metades do corpo exatamente contrabalanadas. Desta forma o fio de prumo deve acompanhar o plano sagital mediano do corpo, passando entre os membros inferiores, pelos processos espinhosos da coluna vertebral, esterno e linha mediana da cabea. Na vista lateral, o fio ento deve passar na linha anterior ao malolo lateral, imediatamente posterior patela, atravs do trocanter maior do fmur, corpos vertebrais da parte lombar da coluna, acrmio da escpula e orelha externa.(6,7) Em uma avaliao postural busca-se visualizar e determinar desalinhamentos corporais, podendo ser utilizada para testar a eficcia de diferentes mtodos teraputicos e para promover a preveno de problemas causados pela m postura.(8-9) Para este estudo, a avaliao postural computadorizada foi escolhida por ser prtica e confivel, sendo que, atravs de imagens capturadas de um indivduo, possvel conseguir dados quantitativos que a avaliao observacional tradicionalmente no fornece.(10) Alteraes posturais tm sido consideradas um pro-

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Cyber-shot DSC-N1) no formato de 640x480 pixels que permitiram avaliar a face ventral e dorsal, perfil direito, perfil esquerdo, flexo anterior (vista face ventral) e flexo anterior (vista face perfil). Foram usadas etiquetas adesivas de 5 mm de raio para marcao dos pontos anatmicos: glabela, acrmio, espinha ilaca ntero-superior (EIAS), espinha ilaca pstero-superior (EIPS) e trago bilateralmente. Para fins de escala em medies do programa, rguas de 10 cm de comprimento foram fixadas na superfcie anterior e lateral do brao direito e na superfcie posterior e lateral do brao esquerdo. Os praticantes de Taekwondo foram avaliados e fotografados no Centro de Artes Marciais (Jata, GO). Os sedentrios passaram pelo mesmo procedimento no 41 Batalho de Infantaria Motorizada de Jata GO. Os indivduos foram avaliados em uma sala privada com uma parede branca e trajados de roupa de ginstica. A mquina fotogrfica foi posicionada em um trip a uma distncia de 3 m da pessoa a ser avaliada que se mantinha em posio ortosttica sobre um tapete de EVA que permite a posio entre os ps de 20 em cada imagem. Uma pessoa de cada vez foi fotografada, para posteriormente ser realizada a mensurao das imagens na tela de edio do programa, verificando a distncia entre os pontos anatmicos e permitindo quantificar os desvios posturais. Atravs do programa, na vista anterior, foi traada uma linha no meio dos malolos mediais (representando o fio de prumo), esta deveria estar alinhada com a glabela (ponto craniomtrico localizado entre as sobrancelhas), se no alinhada, a distncia foi calculada em desvio da glabela. Ainda na vista anterior foram mensuradas a distncia do acrmio direito e esquerdo ao solo em vista anterior, distncia das EIAS ao solo. Em vista posterior, bilateralmente, foi traada uma rgua medindo a distncia entre o epicndilo medial do mero e o tronco, representando a distncia do Tringulo do Talhe. Em perfil direito e esquerdo tambm foram traadas retas representando o fio de prumo que comeou na borda anterior do malolo lateral e este deveria estar alinhado com o ponto mdio do acrmio e trago. Tambm foi traada a linha posterior tangente regio mais posterior de cada indivduo. Para identificar os desalinhamentos e rotaes foram calculadas as distncias bilaterais entre o acrmio e o trago ao fio de prumo e distncia da EIAS a linha posterior. Foi traada uma rgua partindo desta linha at o occipital para calcular a distncia do occipital a linha posterior (normalmente alinhados),e a distncia do pice da curva da lordose lombar e a linha posterior. Em flexo de tronco na vista anterior foi traada bilateralmente uma rgua para mensurar as distncias dos pices das curvaturas torcicas ao solo, para detectar a presena de gibosidade torcica. Em flexo de tronco em perfil foi traada uma rgua da EIPS ao solo

(distncia do EIPS ao solo em flexo) e outra do pice da curvatura torcica ao solo (distncia do pice da curvatura torcica ao solo em flexo). O encurtamento de cadeia muscular posterior foi detectado neste trabalho, nos casos em que a distncia da EIPS ao solo foi maior que a distncia do pice da curvatura torcica ao solo. A avaliao postural observacional foi realizada para verificar alinhamento dos malolos mediais e cndilos mediais, classificando assim o joelho em varo, valgo ou normal.(24) O indivduo foi caracterizado com joelho varo se este apresentasse alguma distncia entre os cndilos mediais femorais e contato dos malolos mediais na tentativa de manter contatos entre as duas regies, se o indivduo teve contato entre os cndilos mediais femorais e teve alguma distncia entre os malolos mediais, este foi caracterizado como valgo. O alinhamento de joelho no plano sagital foi realizado para verificar prevalncia de joelho em flexo ou em hiperextenso, sendo o primeiro verificado quando a patela no mostra mobilidade ltero-lateral (indicando contrao do msculo quadrceps femoral) e o outro quando o joelho apresenta valor menor que 170 no ngulo formado por retas que, numa vista lateral, partem do trocnter maior do fmur e do centro do malolo lateral e que se cruzam ao nvel do centro do cndilo femoral.(25) A avaliao do arco longitudinal plantar foi realizada por meio da anlise da impresso plantar do p direito e esquerdo de cada indivduo, utilizando um Pedgrafo da marca SalvaP. A anlise foi feita atravs do ndice de Chipaux Smirak (ICS).(26) Para a obteno desse ndice, foram traadas duas tangentes, uma passando pelos pontos mais mediais e outra passando pelos pontos mais laterais nas regies das cabeas dos metatarsos e do calcneo. Em seguida, foram traadas duas retas paralelas, a primeira ligando o ponto mais medial ao mais lateral na regio das cabeas dos metatarsos, obtendo nesse ponto a maior largura da impresso (segmento a); a segunda reta foi traada sobre a menor largura do arco longitudinal plantar (segmento b). Ambos os segmentos foram medidos, e o valor de b foi divido por a. Para esse ndice, os valores de referncia foram: 0 - p cavo; 0,01 a 0,29 - p normal; 0,30 a 0,39 - p intermedirio; 0,40 a 0,44 - p rebaixado e 0,45 ou maior - p plano. A anlise estatstica foi realizada com o software SPSS for Windows verso 17 (SPSS Inc., Chicago IL, EUA).Os dados foram apresentados por meio de estatstica descritiva (mdia e erro padro da mdia). Padronizou-se utilizar o valor negativo para indicar desvios da cabea para o lado esquerdo e positivo para indicar desvio para o lado direito. Constatada a no normalidade dos dados por meio do teste de Shapiro-Wilk, utilizou-se o teste de Wilcoxon pareado (p<0,05) para comparar variveis bilaterais da postura esttica (Direito X Esquerdo) tanto entre os praticantes de Taekwon-

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do quanto entre os sedentrios. Para identificar possveis diferenas posturais entre grupos de praticantes de Tae-kwondo e sedentrios foram comparadas entre os mesmos as seguintes variveis: desvio da glabela, distncia do occipital linha posterior, distncia do pice da curvatura lombar linha posterior, ndice plantar direito e esquerdo. Alm disso, foram comparados entre os grupos os valores das diferenas existentes entre variveis coletadas bilateralmente (valor obtido do lado direito menos o valor obtido do lado esquerdo para cada varivel). As variveis analisadas desta forma foram diferena entre as distncias bilaterais do acrmio ao solo, diferena entre as distncias da EIAS ao solo, diferena entre as distncias do tringulo do Talhe, diferena entre as distncias da EIAS a linha posterior, diferenas das distncias do trago ao prumo e do acrmio ao prumo. Para tais anlises entre grupos foi usado o teste Mann-Whitney U para amostras independentes (p<0,05). Resultados A maioria dos indivduos de ambos os grupos apresentaram desvios posturais associados postura escolitica. Os atletas mostraram grande prevalncia de diferenas entre as alturas dos acrmios (8/9, em 6 o lado direito foi mais alto), desvio da glabela (9/9, em 8 o desvio foi para o lado esquerdo), diferena entre as larguras dos tringulos do Talhe (9/9, em 7 o lado direito foi maior) e diferena nas alturas das EIAS (6/9, em 3 o lado esquerdo foi mais alto). Entre os sedentrios 5 indivduos apresentaram diferena na altura dos acrmios (em 4 casos o lado direito foi mais alto), em 8 deles houve desvio da glabela (sendo 7 casos de desvio para esquerda), em 8 casos a largura do tringulo do Talhe se mostrou diferente entre os lados (sendo que em 4 o lado esquerdo foi maior) e houve ainda 8 casos em que as EIAS mostraram alturas diferentes (em 4 casos o lado esquerdo foi mais alto). No entanto, apenas 6 dos 19 indivduos apresentaram gibosidade torcica, sendo 2 entre os atletas (gibosidade esquerda) e 4 entre os sedentrios (1 com gibosidade direita e 3 com gibosidade esquerda). Todos os indivduos avaliados mostraram algum grau de protuso de cabea e ombros, bem como de rotao de cabea, tronco e pelve (Tabela 01). Nos 19 indivduos houve anteriorizao dos tragos em relao ao fio de prumo e do occipital em relao linha posterior (protuso de cabea) e acrmios (protuso de ombros). Associados a essa protuso, todas essas medidas ainda se mostram discrepantes na comparao entre os dois lados, indicando rotao de cabea (8/9 atletas e 7/10 sedentrios com rotao esquerda), rotao de tronco verificada pela diferena entre distncia dos acrmios ao fio de prumo (7/9 atletas e 8/10 sedentrios com rotao esquerda) e rotao de pelve verificada atravs da diferena entre as distncias das EIAS ao fio de

prumo(7/9 atletas e 6/10 sedentrios com rotao esquerda). Tanto nos atletas quanto nos sedentrios as distncias dos tragos ao fio de prumo (p=0,015 e p=0,028, respectivamente) e dos acrmios ao fio de prumo (p=0,021 e p=0,013, respectivamente) mostraram ser maiores no lado direito, indicando respectivamente rotao de cabea e tronco para o lado esquerdo (Tabela 01, Fig 0102). Entretanto, no foram encontradas diferenas significativas entre outras variveis posturais comparadas bilateralmente como distncia das EIAS linha posterior (p=0,214 e p=0,386), distncia dos acrmios ao solo (p=1 e p=0,225), distncia das EIAS ao solo (p=0,463 e p=0,4), largura dos tringulos do Talhe (p=0,066 e p=0,889) e os ndices plantares (p=0,944 e p=0,575), respectivamente em atletas e sedentrios (Tabela 01). No foram encontradas diferenas significativas entre o desvio da glabela (p=0,487), a distncia do occipital linha posterior (p=0,307), a distncia do pice

Figura 01. Grfico representando a mdia e desvio de erro padro das variveis posturais mensuradas bilateralmente em perfil direito e esquerdo (distncia do trago ao fio de prumo, distncia do acrmio ao fio de prumo e distncia da EIAS linha posterior) em praticantes regulares de Taekwondo. * p<0,05.

Figura 02. Grfico representando a mdia e desvio de erro padro das variveis posturais mensuradas bilateralmente em perfil direito e esquerdo (distncia do trago ao fio de prumo, distncia do acrmio ao fio de prumo e distncia da EIAS linha posterior) em indivduos sedentrios. * p<0,05.

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Tabela 1. Tabela demonstrativa das variveis posturais (mdia erro padro da mdia) dos grupos de praticantes regulares de Taekwondo e sedentrios Variveis posturais Distncia do acrmio direito ao solo Distncia do acrmio esquerdo ao solo Diferena entre as distncias dos acrmios ao solo** Distncia da EIAS direita ao solo Distncia da EIAS esquerda ao solo Diferena entre as distncias das EIAS ao solo** Desvio da glabela Distncia da largura do Tringulo do Talhe direito Distncia da largura do Tringulo do Talhe esquerdo Diferena entre as distncias dos Tringulos do Talhe** Distncia do trago direito ao fio de prumo Distncia do trago esquerdo ao fio de prumo Diferena entre as distncias dos tragos ao prumo** Distncia do pice posterior do occipital a linha posterior Distncia do acrmio direito ao fio de prumo Distncia do acrmio direito ao fio de prumo Diferena entre as distncias dos acrmios ao fio de prumo** Distncia da EIAS direita linha posterior Distncia da EIAS esquerda linha posterior Diferena entre as distncias das EIAS linha posterior** Distncia do pice da lordose lombar linha posterior ndice Plantar Direito ndice Plantar Esquerdo Taekwondo 140,221,61 140,241,51 -0,020,29 97,971,36 98,201,22 -0,230,25 -1,870,66 3,830,48 4,550,45 -0,720,39 8,470,59* 5,021,05 3,450,89 5,200,65 5,480,67* 2,640,83 2,650,92 22,170,81 21,890,56 0,320,43 7,220,55 0,2820,06 0,2860,06 Sedentrios 139,963,02 139,653,06 0,30,29 97,972,28 97,782,43 0,090,21 -1,420,59 3,210,26 3,220,38 -1,01,17 9,781,21* 7,251,2 2,530,78 6,811,17 7,431,08* 4,91,16 2,510,63 21,540,62 21,210,72 0,330,38 6,710,25 0,280,04 0,280,04

* p<0,05vs lado esquerdo **Estes valores se referem s mdias das diferenas obtidas atravs da subtrao dos valores das variveis posturais do lado direito com o do lado esquerdo. Assim o sinal negativo indica lado esquerdo.

da curvatura lombar linha posterior (p=0,595) e o ndice plantar direito e esquerdo (p=0,806 e p=0,87, respectivamente) entre os grupos de praticantes regulares de taekwondo e de sedentrios (Tabela 01). Tambm, na comparao entre os grupos no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os valores de diferenas das variveis coletadas bilateralmente comparativamente entre os grupos de praticantes regulares de Taekwondo e de sedentrios. Estas variveis incluram as diferenas entre as distncias bilaterais do acrmio ao solo (p=0,59), diferena entre as distncias da EIAS ao solo (p=0,592), diferena entre as distncias do tringulo do Talhe (p=0,22), diferena entre as distncias da EIAS a linha posterior (p=0,935), diferenas das distncias do trago ao prumo (p=0,414) e do acrmio ao prumo (p=0,935; Tabela 01). Apenas dois indivduos, um de cada grupo, relataram possuir o membro superior esquerdo como dominante. Em relao aos membros inferiores, todos os indivduos sedentrios relataram ter o membro direito como dominante, e, dentre os praticantes de Taekwondo foram 3 destros, 3 sinistros e 3 relataram utilizar, sem

preferncias, os dois membros inferiores para chutar. Na comparao das distncias do pice da curvatura torcica e da EIPS ao solo, em flexo de tronco na vista em perfil, os 10 indivduos sedentrios mostraram maior distncia do pice da curvatura torcica, indicando encurtamento da cadeia muscular posterior. Entretanto, esse padro ficou evidenciado em 4 dos 9 atletas avaliados. Os dados referentes ao ndice de Chipaux Smirak mostraram que a maior variao entre tipos de p foi entre os praticantes de Taekwondo. Entre os atletas, 2 indivduos apresentaram os ps normais, 2 com ps cavos, 3 com ps intermedirios e 2 com ps planos. J no grupo dos sedentrios, 5 indivduos apresentaram ps normais, 2 apresentaram ps intermedirios, 1 indivduo mostrou p direito rebaixado e p esquerdo intermedirio, 1 mostrou p direito intermedirio e p esquerdo normal e 1 indivduo apresentou p direito rebaixado e p esquerdo plano. Em relao ao posicionamento dos joelhos na vista anterior, 4 atletas apresentaram os joelhos normais, 3 atletas com joelhos varos e 2 atletas com joelhos val-

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gos. Entre os sedentrios, 3 indivduos apresentaram joelhos normais, 5 com joelhos varos e 2 com joelhos valgos. J no plano sagital, os joelhos dos praticantes de Taekwondo apareceram em maioria como normais (6/9), existindo 2 casos em que o joelho direito se mostra em flexo e 1 caso em que o joelho direito est fletido e o joelho esquerdo se apresenta em hiperextenso. Em relao ao grupo sedentrio, existiu uma variao maior sendo 4 com joelhos em flexo, 2 com joelhos normais, 3 com o joelho direito em flexo e o joelho esquerdo normal e 1 com joelho direito normal e joelho esquerdo em hiperextenso. Discusso Tanto no grupo sedentrio quanto no grupo dos praticantes de Taekwondo, vrias evidncias de postura escolitica foram encontradas, mas, poucos foram os casos em que houve presena da gibosidade. Em relao ao trax, essa deformidade tida como uma proeminncia existente no hemitrax e consiste em uma rotao vertebral na qual o corpo da vrtebra desloca-se para um dos lados (o lado da rotao), sendo que seu processo transverso posterioriza-se levando junto as costelas com as quais se articulam;(25) considerado o mais determinante dos sinais de escoliose, no bastando apenas outros sinais de desvios laterais de coluna para tal.(4) Semelhante resultados de estudo da postura de nadadores,(12) todos os indivduos do presente estudo mostraram desvio da glabela e anteriorizao de cabea e tronco, bem como outras assimetrias laterais referentes postura escolitica. Em todos os casos foram encontrados protuso de cabea e ombros, observados atravs das distncias do trago e acrmio ao fio de prumo e do occipital linha posterior. O trago anteriorizado pode indicar encurtamento dos msculos extensores do pescoo e alongamento dos msculos flexores do pescoo (o que levaria a anteriorizao da cabea) e a protuso de ombros geralmente ligada a um padro defeituoso da posio das escpulas.(6) No presente estudo, em ambos os grupos houve a presena de rotao de cabea e tronco em todos os indivduos avaliados, com predomnio estatisticamente significativo para a esquerda; o que corrobora com dados encontrados na literatura,(24) os quais afirmam que boa parte da populao normalmente apresenta esse padro. Alguns trabalhos enfatizam que a lateralidade representa uma fora que proporciona desenvolvimento muscular desigual e podem estar proporcionando padres posturais relacionados dominncia do indivduo.(6,27) Dessa forma acreditamos que nossos resultados estejam associados lateralidade destra de membro superior apresentada pela maioria dos indivduos.(6) Assim como em nossos resultados, um estudo feito sobre a postura de homens praticantes de musculao,

com faixa de idade semelhante deste estudo, verificou que a maioria dos indivduos apresentou ombros anteriorizados, hipercifose torcica, atitude escolitica, joelhos varos e ps com reduo do arco plantar.(28) Em estudo que tambm analisou a postura de praticantes de Taekwondo houve semelhana nos resultados acerca da anteriorizao de cabea e tronco dentre os indivduos avaliados, bem como as assimetrias laterais associadas a postura escolitica.(23) No entanto, os autores relatam maior prevalncia de assimetrias direita enquanto que o presente estudo encontrou maior prevalncia de desvios, especialmente rotacionais, para a esquerda. Este padro para a esquerda poderia ser gerado pela tendncia dos praticantes em se apoiar preferencialmente no membro inferior direito para deferir os golpes. Assimetrias para o lado esquerdo tambm foram identificadas por outros autores,(13) o que refora a importncia de trabalhos que notifiquem e justifiquem tal tendncia, considerando sua prevalncia evidente tambm em sedentrios. Para o caso do Taekwondo, isso seria interessante para fundamentar a criao de protocolos de treinamento que incluam a preveno referente a tais alteraes posturais e as possveis leses relacionadas. No foram encontradas diferenas significativas entre variveis posturais de praticantes regulares de Taekwondo e de sedentrios. Acreditamos que estes resultados possam ser justificados pelo nmero de sujeitos avaliados neste trabalho. Salientamos que, para este estudo houve dificuldade em encontrar voluntrios para a pesquisa, dispostos a permitir a realizao de imagens fotogrficas do seu corpo para anlise no Posturograma. Desta forma, ressaltamos a importncia da conscientizao de profissionais da rea da sade e atletas sobre a importncia de registrar quantitativamente as alteraes posturais e assim permitindo melhor adaptao de protocolos de treinamento, permitindo melhora de desempenho no esporte, menor risco de leses e menor gasto energtico. A flexibilidade, que aperfeioa o aprimoramento de tcnicas esportivas e um fator de preveno no esporte,(14) tida como necessria para a prtica do Taekwondo. O treinamento da flexibilidade atravs do alongamento muscular bastante incentivado e trabalhado nas aulas de Taekwondo, especialmente em membros inferiores.(21) Considerando isso, plausvel o fato de todos os sedentrios mostrarem encurtamento da cadeia muscular posterior, levando em conta que a falta de treinamento direcionado a alongar a cadeia muscular posterior. No entanto, 4 dos 9 praticantes de Taekwondo avaliados apresentaram tambm caractersticas de encurtamento de cadeia muscular posterior, o que pode indicar possveis falhas em protocolos de treinamento ou na realizao do exerccio pelo atleta. Em relao ao posicionamento dos joelhos, em

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concordncia com a literatura,(28) nosso estudo mostrou que a maioria dos indivduos avaliados apresentou joelhos varos. Este tipo de alterao geralmente uma deformidade mais relativa tbia, sendo uma alterao situada costumeiramente sob a epfise proximal, relacionado cartilagem de conjugao.(24) Diferente do nosso estudo, em outro trabalho foi notificado prevalncia de joelhos valgos em praticantes de Taekwondo, sendo argumentado que tal padro poderia ser devido ao estresse em valgo que a execuo dos golpes gera.(23) Em estudo que apresentou caracterizao de ps de atletas foi encontrada maior incidncia de posio em valgo (67% da amostra),(29) o qual se associa com reduo de arco plantar. Da mesma forma, em praticantes de musculao encontrou-se maior quantidade de indivduos com reduo do arco plantar.(28) Estes dados esto de acordo com os nossos resultados, os quais mostraram que a maioria dos praticantes de Taekwondo apresentou reduo do arco plantar. Cabe aqui ser considerado que a postura uma caracterstica muito individual determinada por uma relao particular das estruturas corporais, dependente de caractersticas hereditrias e lateralidade, do histrico de leses msculo-esquelticas e neurolgicas, do crescimento corporal, hbitos de vida diria e prtica de atividade fsica regular. Dessa forma a padronizao do que seria uma boa postura torna-se difcil de ser estabelecida. Assim, concordamos com autores que sugerem que a postura ideal para cada indivduo seja aquela que preenche todas as necessidades mecnicas do seu corpo e tambm que possibilita ao indivduo manter uma posi-

o ereta com o mnimo esforo muscular, opor-se contra as foras externas, ter equilbrio na realizao do movimento e lutar contra a ao da gravidade.(30) Em concluso, a maioria dos indivduos avaliados apresentou postura escolitica, desvio da cabea para o lado esquerdo, joelhos varos e reduo do arco plantar longitudinal medial. Todos os indivduos, de ambos os grupos, apresentaram protuso de cabea e ombros e rotaes de cabea, tronco e pelve preferencialmente para a esquerda. Todos os sedentrios e a menor parte dos praticantes de Taekwondo apresentaram postura compatvel com encurtamento de cadeia muscular posterior. As rotaes de cabea e tronco foram, de forma estatisticamente significativa, maiores esquerda em ambos os grupos e no foram encontrados dados estatisticamente significantes ao comparar os dois grupos. Estudos longitudinais, que verifiquem padres posturais antes e durante a prtica da modalidade, com uma amostra maior e controle mais sistemtico sobre e mesma (um grupo de mesma faixa etria e que apresente o mesmo padro de lateralidade de membro inferior), mostram-se necessrios para melhor determinar a real influncia do Taekwondo sobre a postura dos praticantes. A determinao de padres especficos de possveis desvios posturais caractersticos a serem encontrados na prtica do Taekwondo pode dar respaldo a alteraes em protocolos de treinamento, visando evitar leses que possam estar relacionadas a tais padres e garantindo maior rendimento com menor gasto energtico por parte dos atletas.

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Postura de praticantes de Taekwondo.

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Artigo Original

Associao do treinamento resistido e aerbico em pacientes com doena pulmonar crnica.


Association in the resistance and aerobic training in patients with disease chronic pulmonary.
Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin(1), Anna Maria Joel Paschoal(2), Doralice Fernanda da Silva Raquel(2,3), Juliana Bassalobre Carvalho Borges(4), Robison Jos Quitrio(1,3) Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Marlia, Marlia (SP), Brasil.
Resumo Introduo: A Reabilitao Pulmonar (RP) constituda por exerccios aerbicos e resistidos que melhoram a capacidade funcional ao exerccio, a qualidade de vida e reduzem sintomas respiratrios em portadores de doena pulmonar crnica. Objetivo: Avaliar os efeitos de um programa de reabilitao pulmonar combinado na funo cardiorrespiratria e fora muscular perifrica de portadores de doena pulmonar crnica. Mtodo: Pacientes portadores de doenas pulmonares crnicas foram submetidos ao programa de RP que foi desenvolvido em 24 sesses com durao de 60 minutos (trs vezes por semana). O programa era constitudo por exerccios aerbicos (duas vezes por semana) e resistidos (uma vez por semana). Antes e aps a RP os pacientes foram submetidos a manovacuometria para medida da presso inspiratria mxima (Pimx) e presso expiratria mxima (Pemx), ventilometria, Pico de Fluxo Expiratrio (PFE), teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6) e teste de uma repetio mxima (1RM). Os dados so apresentados em frequncia absoluta, porcentagens e mdiadesvio-padro. Foi utilizado o Teste t de Student para comparao dos dados antes e aps a RP e Teste de ANOVA para comparao das distncias do TC6 antes, aps e prevista (p<0,05). Resultados: Participaram do estudo 7 pacientes, 85,70% mulheres, 71,40% com diagnostico de enfisema pulmonar. A mdia da idade foi de 69,435,59 anos, da altura foi de 1,610,07 m, a mdia de peso foi de 66,208,40 kg e a mdia do IMC de 25,502,48 kg/m. Das variveis estudadas a Pemx aumentou de 79,7113,69 para 84,4212,83 cmH2O (p=0,03), o PFE aumentou de 255,7166,3 para 320,0093,63 l/min (p=0,03) e a distncia no TC6 teve aumento de 415,28 47,90 para 483,7979,77 m (p=0,02). A carga no teste de 1RM nos exerccios Peck Deck invertido (antes - 17,108,10kg; depois - 21,049,00kg), mesa extensora (antes 17,109,50kg; depois - 26,4013,10kg) e extensor de quadril (Direito Antes - 48,6022,10kg; depois - 62,9019,30kg; e Esquerdo Antes - 46,4020,10kg; depois - 62,1018,20kg) aumentaram significativamente (p<0,05). Concluso: Aps o programa de RP houve melhora na fora muscular expiratria, na fora de membros inferiores e na capacidade funcional, e diminuio na obstruo ao fluxo areo dos portadores de doena pulmonar crnica. Palavras-chave: Reabilitao; Teste de esforo; Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica; Asma Abstract Introduction: The pulmonary rehabilitation (PR) is composed of aerobic and resisted exercises that improve the functional capacity to the exercise, life quality and decrease respiratory symptoms in subjects with chronic pulmonary disease. Objective: Assess the effects of a combined PR program in the cardiorespiratory function and peripheral muscle strength in subjects with chronic pulmonary disease. Method: Patients with chronic pulmonary disease were submitted to the PR program, which was developed on 24 sessions of 60 minutes (three times per week). The program was composed of aerobic exercises (two times per week) and resisted exercises (once a week). Before and after the PR the patients were submitted to manovacuometry in order to measure the maximum inspiratory pressure (MIP) and the maximum expiratory pressure (MEP), ventilometry, peek expiratory flow (PEF), six minute walking test (6MWT) and one maximum repetition (1RM). The data are presented in absolute frequency, percentage and meanstandard deviation. The t Student test was used to compare data before and after the PR and the ANOVA test to compare before, after and predicted distances in the 6MWT (p<0.05). Results: Seven patients were part of this study, 85.70% of women, 71.40% with pulmonary emphysema diagnosis. The mean age was 69.435.59 years old, the height was 1.610.07 m, the mean weight was 66.208.40 kg and the body mass index mean was 25.502.48 kg/m. From the variables assessed, the MEP increased from 79.7113.69 to 84.4212.83 cmH2O (p=0,03), the PEF increase from 255.7166.3 to 320.0093.63 l/min (p=0,03) and the distance in the 6MWT from 415.2847.90 to 483,7979,77 m (p=0,02). The load in the 1RM test in the reverse peck deck exercise (before - - 17.108.10kg; after 210.409.00kg), knee in leg extension machine (before 17.109.50kg; after 26.4013.10kg) and hip extensors (right before 48.6022.10kg; after 62.9019.30kg; and left before 46.4020.10kg; after 62.1018.20kg) increased significantly (p<0,05). Conclusion: After the PR program there was improvement in the expiratory muscular strength, in the lower limbs strength and in the functional capacity. Besides that, there was a reduction in the airflow obstruction of the subjects with chronic pulmonary disease. Key-words: Rehabilitation; Exercise Test; Pulmonary Disease Chronic Obstructive; Asthma

Recebido em: 02/07/2013; Aceito em: 06/09/2013 1. Professor Assistente; Doutor, Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Marlia, Marlia (SP), Brasil. 2. Fisioterapeuta formada pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Marlia, Marlia (SP), Brasil. 3. Programa de Ps-Graduao em Desenvolvimento Humano e Tecnologias Instituto de Biocincias da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Rio Claro, Rio Claro (SP), Brasil. 4. Professora Adjunta, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas (MG), Brasil. Endereo para correspondncia: Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin. Av. Higyno Muzzi Filho, 737 - Bairro: cmpus Universitrio; CEP 17.525-900 - Marlia, SP Tel: 014 3402-1300. E-mail: aleambrozin@marilia.unesp.br

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INTRODUO Pacientes portadores de doenas pulmonares crnicas podem apresentar dispneia, hiperinsuflao pulmonar, aumento do espao morto e aumento do consumo energtico durante o exerccio. Alteraes funcionais que levam a intolerncia ao exerccio, piora progressiva do condicionamento fsico e limitao nas atividades de vida Diria (AVDs), culminam com isolamento social, ansiedade, depresso, dependncia e a perda da qualidade de vida.(1) A fim de combater estas alteraes a Reabilitao Pulmonar (RP) um programa multidisciplinar e contnuo, direcionado a portadores de doena pulmonar crnica que busca restabelecer a capacidade funcional do indivduo.(2,3) Dentre os objetivos da RP esto maximizar a independncia funcional durante as AVDs, tornar o gasto de energia mais eficiente, reduzir os sintomas respiratrios e melhorar a qualidade de vida. O programa de RP tem o treinamento fsico como enfoque principal, e deve ser acompanhado de sesses educativas em relao ao processo da doena, medicao e tcnicas teraputicas para aumentar a aderncia do paciente ao tratamento.(3) A RP busca melhorar a tolerncia aos exerccios, a capacidade funcional e a fora muscular respiratria e perifrica por meio de exerccios fsicos aerbicos. Sabe-se porm, que nos programas que associam exerccios aerbicos com exerccios resistidos, o ganho na fora muscular perifrica maior, mesmo no mudando a distncia no teste de caminhada de seis minutos (TC6).(4) Mesmo assim, a utilizao de exerccios aerbicos e de fora combinados parece ser uma alternativa interessante para compor programas de RP.(5) Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos de um programa de reabilitao pulmonar combinado na funo cardiorrespiratria e fora muscular perifrica em portadores de doena pulmonar crnica. MTODOS Foi realizado um estudo clnico, quantitativo e descritivo com pacientes portadores de doena pulmonar crnica encaminhados para o setor de Fisioterapia Respiratria do Centro de Estudo e Ensino em Sade aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Marilia (n 564/11). Sujeitos Foram avaliados 10 pacientes de ambos os gneros, com diagnstico clnico funcional de doena pulmonar crnica (bronquite crnica, enfisema pulmonar, asma ou bronquectasia) que apresentavam dispnia, intolerncia ao exerccio fsico e que estavam clinicamente estveis. Foram excludos pacientes com exacerbao da doena pulmonar ou cardiovascular, que no compreende-

ram a sequncia de testes, incapazes de deambular e/ ou com limitaes para realizao dos exerccios. Tambm foram excludos pacientes que apresentaram 25% de falta no tratamento, trs faltas consecutivas ou que no concordaram em participar do estudo. Momentos do Estudo O estudo foi dividiu em trs momentos: avaliao inicial, programa de reabilitao pulmonar e avaliao final. Avaliao Na avaliao inicial os pacientes foram questionados quanto a histria atual e pregressa de doenas pulmonares, doenas associadas (hipertenso arterial, diabetes mellitus) e hbito tabgico. Foram realizadas as medidas de massa corporal(kg) e estatura(m) e calculado o ndice de massa corporal (IMC), dividindo a massa corporal pela estatura ao quadrado (kg/m2). Os pacientes foram ento submetidos a manovacuometria, ventilometria, medida do pico de fluxo expiratrio, avaliao de uma repetio mxima (1RM) e TC6. Estes testes foram realizados antes e aps o programa de reabilitao pulmonar. Manovacuometria A fora muscular respiratria foi avaliada utilizando o manuvacumetro (marca Comercial Mdica), previamente calibrado, onde foram verificadas a presso inspiratria mxima (Pimx) e presso expiratria mxima (Pemx). O paciente na posio sentada, com clipe nasal e bucal entre os dentes, foi orientado a realizar uma inspirao forada a partir do volume residual para a avaliao da Pimx. E para obteno da Pemx uma expirao forada a partir da capacidade pulmonar total foi solicitada. Os procedimentos foram repetidos trs vezes e o maior valor considerado para analise.(6) Ventilometria O volume minuto (VM), volume corrente (VC) e capacidade vital (CV) foram avaliados por meio da ventilometria digital (marca Ferraris). Na posio sentada, com clipe nasal e o bucal entre os dentes, o paciente foi conectado durante um minuto ao ventilometro onde foi registrado o VM e a frequncia respiratria (FR) contada observando a movimentao da caixa torcica. A partir dos valores de VM e FR o VC foi calculado. E finalmente, a CV foi obtida solicitando ao paciente que realizasse uma inspirao mxima e uma expirao mxima e lenta at volume residual. Pico de Fluxo Expiratrio Para avaliao do Pico de Fluxo Expiratrio (PFE) foi utilizado o medidor de fluxo expiratrio (marca Asmaplant Vitalograph) com o paciente na mesma posi-

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o descrita anteriormente, e solicitando que realizasse expirao rpida e forada (trs vezes) e o maior valor considerado.(7) Teste de 1 Repetio Mxima O Teste de 1 RM foi realizado aumentando as cargas progressivamente at a obteno da maior carga deslocada na amplitude articular total nos exerccios escolhidos.(8) Teste de Caminhada de Seis Minutos O TC6 foi realizado em corredor plano de 30m onde os pacientes foram orientados a caminhar o mais rpido possvel durante seis minutos, com incentivo verbal padronizado a cada minuto.(9) A distncia total percorrida no TC6 foi comparada com a distncia prevista pela formulas de Enright e Sherrill.(10)

flexo do joelho contralateral). Todas as posies eram mantidas por 20 segundos. Antes e aps cada sesso foram verificadas a presso arterial, a frequncia cardaca, a frequncia respiratria, a saturao de pulso de oxignio e Escala de Borg(11) (dispnia e membro inferior), a fim de controlar e monitorizar a atividade proposta. Anlise Estatstica As caractersticas gerais dos pacientes so apresentadas por meio de frequncia absoluta, porcentagens e mdiadesvio-padro. Foi utilizado o Teste t de Student para comparao dos momentos antes e aps a RP e adotado o nvel de significncia de 5%. As distncias do TC6 antes, aps e prevista foram comparadas pelo teste de ANOVA. RESULTADOS

Programa de Reabilitao Pulmonar O programa de reabilitao pulmonar teve durao total de 24 sesses de 60 minutos cada (trs vezes por semana), sendo duas de treinamento aerbio e uma de treinamento resistido. Todas as sesses foram realizadas no perodo da manh e previamente ao treino era realizado aquecimento e aps alongamentos. O aquecimento constou de exerccios respiratrios (Padro ventilatrio diafragmtico e freno-labial), exerccios de membros superiores (diagonais com halteres de 1kg, flexo e extenso de ombro), exerccios de tronco (rotao e flexo-extenso) e exerccios de membros inferiores (agachamento). O condicionamento aerbico foi feito duas vezes por semana por meio de caminhada livre durante 30 minutos mantendo o pulso em 60% da freqncia cardaca de reserva determinada a partir da equao de Karvonen: FCt=[(FCmx FCrepouso) x 60%.(12) O treinamento resistido foi realizado utilizando 60% de uma 1RM visando as seguintes regies: costas (Peck Deck invertido); peitoral (supino em maquina sentado); posterior do brao - trceps (Extenso de cotovelo com halteres); anterior do brao - biceps (Biceps Scott com pegada supinada); anterior da coxa - quadrceps (mesa extensora) e posterior do quadril - glteo (extenso de quadril). Foram realizadas 3 sries de 10 repeties de cada exerccio com intervalo de 1 minuto entre as sries. Os alongamentos foram feitos visando alongar a musculatura da regio peitoral (em p com membro superior em abduo na horizontal), do pescoo (em p realizando flexo/extenso e flexo lateral de pescoo), anterior da coxa (em p com flexo do joelho), posterior da coxa (sentado, membros inferiores estendidos e flexo do tronco) e regio posterior da perna (apoiado na parede, com extenso de joelho da perna a ser alongada, calcanhar apoiado no solo, inclinao do tronco e

Dos 10 pacientes que iniciaram o programa de reabilitao, trs foram excludos (dois por exacerbao da doena e um faltou mais que 25%) e sete concluram o protocolo de estudo. Estes pacientes tinham diagnstico de enfisema pulmonar, asma ou bronquectasia, mdia de idade de 69,435,59 anos, altura de 1,610,07 m e IMC de 25,502,48 kg/m. Outras caractersticas da amostra so apresentadas na Tabela 1. Aps o programa de RP pode-se observar aumento significativo da Pemx, PFE e da distncia no TC6 (Tabela 2). Antes da interveno 14,3% do pacientes percorreram a distncia prevista no TC6 e aps 28,6%, sendo que, todos melhoram a distncia percorrida aps a RP.
Tabela 1. Dados demogrficos, diagnstico pulmonar, histria de tabagismo e doenas associadas. Variveis Gnero Feminino Masculino Diagnstico Enfisema Pulmonar Asma e Bronquiectasia 5 (71,40) 2 (28,60) n (%) 6 (85,70) 1 (14,30)

Tabagismo No Ex-tabagista Doenas Associadas Hipertenso Arterial Sistmica Sim No Diabetes Mellitus Sim No 6 (85,70) 1 (14,30) 6 (85,70) 1 (14,30) 2 (28,60) 5 (71,40)

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Quando comparadas as distncias antes e depois a RP houve diferena significativa, porm quando comparadas com a prevista no houve diferena (Figura 1). As cargas mximas aumentaram significativamente depois da RP nos exerccios Peck Deck invertido, mesa extensora e extensor de quadril (Tabela 3). DISCUSSO Nesta pesquisa observou-se que o protocolo de RP constitudo por exerccios aerbico e resistido combinados aplicados a portadores de doena pulmonar crni-

ca, alterou de forma significativa a fora muscular expiratria, o pico de fluxo expiratrio e a capacidade funcional avaliada por meio da distncia percorrida no TC6. Alm disso, melhorou a fora muscular perifrica especialmente de membros inferiores. Resultados que concordam com outros autores que afirmam que a RP melhora a capacidade de realizar exerccio.(4) Apesar da maior incidncia de doenas pulmonares crnicas em homens, decorrente da maior prevalncia de homens tabagistas e da maior exposio ocupacional,(13) neste estudo 85,7% dos pacientes eram mulheres. Sabe-se mulheres procuram mais por atendimentos mdicos e engajando-se mais em cuidados com a sade.
(14)

Tabela 2. Comparao das variveis respiratrias e da distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos antes e depois do programa de Reabilitao Pulmonar. Variveis PImax (cmH2O) PEmax (cmH2O)* PFE (L/min)* CV (L) FR (rpm) VM (L/min) VC (L) TC6 (m)* Antes -76,9529,25 79,7113,69 255,7166,30 2,471,08 20,006,14 9,742,82 0,550,35 415,2847,90 Depois -89,2818,35 84,4212,83 320,0093,63 2,270,94 20,282,98 10,273,04 0,590,36 483,7979,77

A amostra aqui estudada foi constituda por procura

espontneo, o que justifica maior porcentagem de mulheres, porm acreditamos que a resposta frente ao protocolo de RP no teve influencia do gnero j que os resultados foram comparados antes e aps o mesmo. comum que pacientes com doenas pulmonares crnicas apresentem quadro de desnutrio decorrente da ingesto inadequada de alimentos e do aumento no gasto energtico, j que a dispneia, tosse, secreo e fadiga podem dificultar a mastigao. O gasto energtico aumentado consequncia do trabalho excessivo dos msculos respiratrios diante das alteraes de mecnica respiratria decorrente da doena. O efeito mais evidente da desnutrio no sistema muscular a diminuio da resistncia muscular, predisposio fadiga e perda das fibras de contrao rpida.(15) Os pacientes submetidos ao protocolo deste estudo tinham mdia de IMC dentro da normalidade, assim o protocolo de RP pode ser aplicado e havendo inclusive aumento na fora muscular. Ainda quanto a amostra, a maioria dos pacientes avaliados eram portadores de hipertenso arterial sistmica e alguns de Diabetes Mellitus, doenas comuns em portadores de doena pulmonar.(16) Todos os pacientes foram orientados durante o protocolo a manter as medicaes j prescritas e nenhum paciente foi excludo por apresentar decompensaes pressricas antes e duran-

PImx (Presso Inspiratria mxima); PEmx (Presso Expiratria mxima); PFE (Pico de Fluxo Expiratrio); FR (Frequncia Respiratria); VM (Volume Minuto); VC (Volume Corrente); CV (Capacidade Vital); TC6 (Teste de caminhada de seis minutos); cmH2O (centmetros de gua); L (Litros);L/ min (litros por minuto); m (metros); *p<0,05;

Figura 1. Distncia percorrida antes, aps a Reabilitao Pulmonar e distncia prevista no Teste de caminhada de seis minutos (*p>0,05; # p<0,05).

te as sesses de reabilitao. Em relao habito tabagico, em nosso estudo a

Tabela 3. Comparao de 1RM em quilogramas antes e depois do programa de Reabilitao Pulmonar Exerccio Peck Deck Invertido * Supino em maquina sentado Biceps Scott com pegada supinada Extenso de cotovelo com halteres Mesa extensora ** Extenso de quadril - Glteo D ** Extenso de quadril -Glteo E *
*p<0,05; **P<0,01

Antes 17,108,10 13,3012,20 7,102,70 6,303,40 17,109,50 48,6022,10 46,4020,10

Depois 21,409,00 14,4012,40 9,303,50 7,903,70 26,4013,10 62,9019,30 62,1018,20

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maioria tinha histria de tabagistas e 28,6% eram no tabagistas. O tabagismo um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento da doena obstrutiva crnica(17) e a resposta deste tipo de paciente frente a um programa de RP melhora da capacidade funcional sem melhora na obstruo.(2,18) Nossos pacientes tiveram melhora na distancia percorrida no TC6 e tambm melhor no pico de fluxo expiratrio em mdia. A melhora no pico de fluxo pode ter ocorrido, pois dois pacientes eram portadores de asma, doena que a obstruo reversvel. Sabe que pacientes com obstruo ao fluxo ereo podem apresentar diminuio na fora muscular respiratria, e tanto a fora inspiratria como a expiratria aumentam aps a RP.(18,19) Nosso resultados mostraram pequena diminuio na fora no inicio do programa e melhora aps o protocolo de RP, porm a melhora foi significativa somente na fora dos msculos expiratrios. Segundo Gldiz Iturri(20) em pacientes com obstruo grave ao fluxo areo, a contrao da musculatura expiratria determina elevao e reduo do dimetro das cpulas diafragmticas, otimizando a relao comprimento-tenso do diafragma, o que favorece a contrao diafragmtica, a ventilao pulmonar e, consequentemente, a capacidade fsica do paciente portador de DPOC. Apesar disso, nosso estudo no mostrou melhora na PImx mas observou-se melhora na capacidade de exerccio avaliada pela distncia no TC6. Nossos resultados em relao a fora muscular inspiratria diferem de outros trabalhos que obtiveram melhora desta aps RP(2,19) mas outros estudos da literatura encontraram resultados semelhantes aos nossos em relao a Pemx.(19,21) O TC6 vem sendo utilizado para a medida do desempenho durante o exerccio, em programas de reabilitao e tem sido considerado um instrumento vlido para avaliao funcional e manejo clnico do portador de DPOC.
(22)

superior ao encontrado em outro estudo que observou aumento de 58m aps oito semanas de RP.(24) Esta diferena pode ter sido consequente a diferena na durao do programa de reabilitao ou mesmo nos exerccios adotados durante o programa. A melhora na distncia do TC6 um importante achado j que estudos mostraram que pacientes portadores de DPOC que apresentam maior distncia percorrida no TC6 tem maior sobrevida e menor morbidade.(25,26) Estudo mostrou aumento da fora dos msculos inspiratrios e a distncia percorrida no TC6 em pacientes com DPOC submetidos a RP associado a treinamento especifico da musculatura inspiratria.(27) Nossos resultados concordam com a melhora da capacidade funcional, porm sem aumento da fora muscular inspiratria e com aumento da fora expiratria. A Pimx pode no ter aumentado em nosso estudo por no termos treinado a musculatura inspiratria de forma especifica. No nosso estudo, tanto o PFE como a distncia percorrida no TC6 aumentaram depois da RP, estas variveis antes e aps um protocolo de RP apresentam associao positiva, sugerindo maior capacidade funcional nos pacientes com menor obstruo ao fluxo areo.(28) As cargas no treinamento resistido em aparelhos de musculao aumentaram significativamente aps a aplicao do protocolo de RP nos aparelhos Peck Deck invertido, mesa extensora e extensor de quadril. O ganho de fora de membros inferiores benfico para esses indivduos considerando que evidncias indicam que as maiores perdas de fora e trofismo muscular manifestam-se em membros inferiores provavelmente devido ao fato de a maioria das atividades de vida diria serem realizadas utilizando membros superiores.(29) O aumento da fora muscular obtida com o exerccio resistido mostra-se efetivo na reverso da reduo de fora e na atrofia muscular que um dos comprometimentos funcionais que pode contribuir para a intolerncia ao exerccio.(30) Conclui-se que aps programa de RP houve melhora na fora muscular expiratria e de membro inferiores, na capacidade funcional e diminuio na obstruo ao fluxo areo de portadores de doena pulmonar crnica.

Quando usado pr e ps-reabilitao pode-se

considerar melhora clinicamente significativa quando h aumento igual ou maior que 54 m na distncia percorrida.(23) Neste trabalho houve aumento de 68 m na distncia percorrida aps dezesseis semanas de RP, aumento

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Artigo Original

Avaliao da qualidade de registro em pronturio de pacientes de fisioterapia em um hospital de Manaus AM.


Evaluation of quality of registration patient medical records of physiotherapy in a hospital in Manaus AM.
Fabiane Corra Batista(1), Maria das Graas Vale Barbosa(2), Luza Garnelo(3). Centro Universitrio Nilton Lins, Manaus (AM).
Resumo Introduo: A avaliao da qualidade das aes de sade deve ser objeto de preocupao permanente das polticas pblicas. Dentre os meios de avaliao da qualidade das aes ofertadas ao usurio, a anlise da preciso e acurcia do registro em sade um dos mais relevantes, particularmente no que se refere ao registro em pronturio. Este definido como um documento nico, constitudo por um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e assistncia prestada a ele, de carter legal, sigiloso e cientfico. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade dos registros em pronturios fisioteraputicos num hospital de Manaus-AM. Mtodo: O estudo foi descritivo, exploratrio e retrospectivo. Dos 471 pronturios analisados e revisados entre junho de 2008 a junho de 2009, teve como indicadores de avaliao: preenchimento e completude das informaes nos pronturios, e como variveis: Identificao do paciente e do profissional, Dados Vitais, Histria Clinica e Evoluo. Para anlise foi usada uma matriz de julgamento que permitiu classificar, pontuar variveis e suas subcategorias; avaliar o grau de completude de preenchimento, atravs de escores que variaram de zero a dois, e a qualidade do preenchimento dos pronturios (insatisfatrio, regular, satisfatrio). Na anlise qualitativa dos pronturios foi considerada de insatisfatria a regular, visto que havia ausncia de registro em alguns itens como sinais vitais, peso, histria da doena atual, histria familiar, exame fsico e exames complementares, diagnstico funcional, conduta fisioteraputica e evoluo do paciente. Resultados: O percentual de preenchimento completo das informaes no ultrapassou 5,73 %, o registro adequado de informaes sobre a identificao do paciente e identificao do profissional totalizou 70,05% do somatrio desses dois conjuntos de informaes. Concluso: A pesquisa mostrou a necessidade de instituir medidas tcnicas e operacionais visando melhoria na qualidade do registro no servio, contribuindo no aprimoramento do atendimento do paciente e sensibilizar os profissionais sobre a importncia do registro correto de informaes referentes aos servios prestados. Palavras-chave: Avaliao do servio hospitalar. Qualidade de informao em sade. Pronturios. Fisioterapia. Abstract Introduction: The assessment of quality of health should be the object of constant concern of public policy. Among the means of assessing the quality of the offered shares to the user, the analysis of the precision and accuracy of the record in health is one of the most relevant , particularly with regard to the medical record notes . This is defined as a single document , consisting of a set of information , signs and recorded images , events and situations on the patients health and care given to him , cool character , secretive and scientific . Objective: The aim of this study was to evaluate the quality of patient records in a hospital physiotherapy ManausAM. Objective: The aim of this study was to evaluate the quality of records in physical therapy records at a hospital in Manaus-AM. Method: The study was descriptive, exploratory and retrospective study. Of 471 charts reviewed and analyzed from June 2008 to June 2009, had as evaluation indicators: completion and completeness of the information in their files, and variables: Identification of patient and professional, Vital Statistics, Medical History and Evolution. For analysis we used an array of trial which allowed to classify, score variables and their subcategories, and to evaluate the degree of completeness of fill, using scores ranging from zero to two, and quality of information from medical records (poor, fair, satisfactory). The qualitative analysis of medical records was considered unsatisfactory to regulate, since there was no registration of some items such as vital signs, weight, history of present illness, family history, physical examination and complementary examinations, functional diagnosis, practice of physical therapy and patient outcomes . Results: The percentage of complete filling of the information did not exceed 5.73%, the proper recording of information on patient identification and identification of the work amounted to 70.05% of the sum of these two sets of information. Conclusion: The survey showed the need to establish technical and operational measures aimed at improving the quality of record of service, contributing to the improvement of patient care and educate professionals about the importance of recording the correct information regarding their services. Keywords: Evaluation of hospital service. Quality of health information. Records. Physiotherapy.

Recebido em: 02/07/2013; Aceito em: 06/09/2013 1. Mestra em Biologia Urbana; Fisioterapeuta; Centro Universitrio Nilton Lins, Manaus (AM), Brasil. 2. Doutora em Cincias Biolgicas (Entomloga); Biloga; Pesquisadora da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas; Docente do Centro Universitrio Nilton Lins, Manaus (AM), Brasil. 3. Doutora em Cincias Sociais; Mdica sanitarista; Pesquisadora do Centro de Pesquisa Lenidas & Maria Deane/Fiocruz ; Docente do Centro Universitrio Nilton Lins, Manaus (AM), Brasil. Endereo: Av. Prof. Nilton Lins, n 3259 - Parque das Laranjeiras - Flores. Cep.: 69058-030, Manaus, AM. E-mails: fabianicb@hotmail.com (Fabiane); gvbarbosa@ ig.com.br (Maria das Graas); luiza.garnelo@amazonia.fiocruz.br (Luza).

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Qualidade de registro em pronturio.

INTRODUO A qualidade na prestao de servios em sade um elemento relevante para o enfrentamento dos agravos que acometem a populao. Assim sendo, a avaliao da qualidade das aes de sade deve ser objeto de preocupao permanente das polticas pblicas. Dentre os vrios meios de avaliar a qualidade das aes ofertadas ao usurio, a anlise da preciso e acurcia do registro em sade um dos mais relevantes, particularmente no que se refere ao registro em pronturio.(1) O pronturio do paciente um... documento nico, constitudo por um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e assistncia prestada a ele, de carter legal, sigiloso e cientfico.(2) E ainda... propriedade do paciente, e a responsabilidade da guarda da instituio ou do profissional que o atende, devendo estar disponvel nos ambulatrios, nas enfermarias e nos servios de emergncia permitindo a continuidade do tratamento do paciente e o registro da atuao de cada profissional.(3) Assim sendo, o pronturio pode ser um auxlio relevante na avaliao da qualidade da assistncia, servindo tambm como instrumento de auditoria e de avaliao das contas mdicas,(4) e se constitui numa forma de proteo aos registros e direitos do paciente(4,5) sendo ao mesmo tempo, um grande aliado do profissional em eventual defesa judicial, desde que haja correto e completo preenchimento do mesmo.(6) A completude, tanto no preenchimento de cada varivel da identificao do paciente, quanto no registro minucioso do processo de atendimento, representa um elemento essencial para avaliar a qualidade do atendimento. Esses autores propem, que em itens como identificao do pronturio e do indivduo, a adequada informao se d pela presena de atributos imprescindveis, tais como nome completo, sexo, data de nascimento, naturalidade, endereo completo, data da abertura do pronturio, situao familiar, escolaridade e ocupao.
(7)

das doenas crnicas no transmissveis; dentre essas, as afeces do aparelho locomotor surgem como agravos de grande magnitude, com tendncia de crescimento em nvel nacional e mundial.(13) Dentre as patologias do aparelho locomotor as afeces da coluna vertebral, em especial a coluna lombar e sacral, so as mais freqentes nas estatsticas mundiais com elevada freqncia na populao e por gerar comprometimento da qualidade de vida e das atividades laborativas dos indivduos com dor lombar.(14,15) Nesses casos o atendimento fisioteraputico um componente dos mais importantes para a recuperao do paciente, e alguns autores reforam o papel do fisioterapeuta para efetuar uma correta avaliao funcional e prover anlises da evoluo clnica e mesmo traar os objetivos e as condutas necessrias ao paciente.(16) No contexto descrito a avaliao da qualidade das aes de fisioterapia mediante anlise de registro do processo diagnstico e das condutas se mostra um objeto relevante, particularmente frente a carncia de literatura especializada. Assim, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a qualidade de registro de pronturios de pacientes com dor lombar atendidos no servio de fisioterapia em um hospital na cidade de Manaus AM, no perodo de junho de 2008 a junho de 2009. MATERIAL E MTODOS Este um estudo de caso, de carter descritivo, exploratrio, retrospectivo, desenvolvido mediante a reviso de pronturios registrados no setor de fisioterapia de hospital estadual de grande porte, que atua como referncia para atendimento ortopdico, na cidade de Manaus, Amazonas. Foram revisados 471 pronturios de pacientes registrados no servio com diagnstico de lombalgia. Como critrios de incluso foram considerados todos os pronturios de indivduos de ambos os sexos, de todas as faixas etrias, que tinham diagnstico de lombalgia, com ou sem preenchimento bsico das informaes contidas nos pronturios. O critrio de excluso foi ausncia de diagnstico de lombalgia registrado em pronturio no perodo. Baseada nas propostas dos autores,(9) os pronturios foram submetidos a exame detalhado, selecionando-se os indicadores iniciais de avaliao que permitiram mensurar a qualidade das variveis dos pronturios, que se caracterizam pela atribuio de escores, variando de mnimos a mximos, sendo os ltimos correspondentes plena completitude das informaes registradas nos pronturios pesquisados. As variveis do estudo foram selecionadas a partir do modelo de pronturio de papel (no eletrnico), j existente no servio avaliado; esse modelo compreendia as categorias: Identificao (nmero do registro, nome do paciente, idade, sexo, endereo, telefo-

A avaliao da qualidade da assistncia nos servios de sade tem uma larga tradio no campo da sade pblica, tendo entre seus pilares as clssicas pesquisas do autor, voltadas para a descrio e anlise de estrutura, de processo e de resultados das aes de sade. Nesse mbito, a avaliao da qualidade de registro, entendida como um indicador indireto da qualidade da assistncia se vincula anlise de processo na avaliao normativa deste, da qual esse trabalho pode ser considerado tributrio.(8) Na literatura disponvel sobre o tema avaliao da qualidade de registro em pronturio(9,10,11,12) foi encontrada, principalmente, pesquisas realizadas em pronturios mdicos e de enfermagem, sendo raros os estudos sobre atendimento em fisioterapia. O campo da fisioterapia influenciado pelo cenrio epidemiolgico atual no qual h forte predomnio

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ne, data da avaliao e profisso ou ocupao), Sinais Vitais (presso arterial, frequncia cardaca e peso), Histria Clinica e Evoluo do Quadro, subdivididas em: 1) Anamnese (queixa principal, histria da doena atual e histria familiar); 2) Exame Fsico do paciente (inspeo, palpao e testes clnicos funcionais; e exames complementares); 3) Desfecho do Caso do paciente (diagnstico funcional, registro de conduta fisioteraputica e registro de evoluo) e Identificao do Profissional (assinatura e carimbo profissional). Os termos entre parnteses expressam as subcategorias que foram tambm includas na anlise.

Para a anlise dos registros encontrados no servio estes foram classificados atravs da atribuio de escores que variaram de zero (ausncia de informao) a dois (informao presente e completa), de acordo com a proposta deles ainda, sendo que os dados foram tabulados em planilhas Excel verso 2003; e a anlise descritiva foi realizada com apoio do Minitab verso 14.0. Uma matriz de julgamento, adaptada do modelo dos mesmos autores, foi utilizada para subsidiar a coleta dos dados e orientar a anlise subsequente, auxiliando na mensurao do grau de completitude e qualidade do preenchimento dos pronturios. Para o conjunto

Quadro 1. Matriz de Julgamento pontuada, segundo as categorias e subcategorias priorizadas. ESCORES POSSVEIS EM CADA VARIVEL FORMULRIO CATEGORIAS (pontuao limite) SUBCATEGORIAS 2 E PONTUAO DA VARIVEL Registro Ausente ESCORE 0 Nmero do registro (2 pontos) Nome (3 pontos) Idade (3 pontos) Identificao do paciente (20 pontos) Sexo (2 pontos) Endereo (1,5 pontos) Telefone de contato (1,5 pontos) Data de avaliao (3 pontos) Profisso ou Ocupao (4 pontos) Presso Arterial (2,5 pontos) Sinais Vitais (15 pontos) Freqncia Cardaca (2,5 pontos) Peso (10 pontos) Queixa Principal (7 pontos) Anamnese (20 pontos) Histria da Doena Atual (10 pontos) Histria Familiar (3 pontos) Histria Clnica e Evoluo do Quadro (60 pontos) Inspeo + Palpao + Testes clnicos funcionais (10 pontos) Exames complementares (10 pontos) Diagnstico Funcional (10 pontos) Conduta Fisioteraputica (6 pontos) Registro de evoluo (4 pontos) 0% 0,20% 20% 0,60% 62,40% 32,70% 7,40% 76,20% 100% 100% 99,60% 16% 0,20% 82,80% 23,80% 56,05% 85,10% 46,7% 87,40% 4,25% 96,20% Registro Presente Incompleto ESCORE 1 16,30% 90,20% 11,70% 74,30% 27,60% 3,40% 45,70% 8,1% Registro Presente Completo ESCORE 2 100% 99,80% 80% 99,40% 37,60% 67,30% 92,60% 23,80% 0% 0% 0,40% 67,70% 9,60% 5,50% 1,90% 16,35% 11,50% 7,60% 4,5% 95,75% 3,80%

F I S I O T E R A P I A Exame fsico (20 pontos)

Desfecho do caso (20 pontos)

Assinatura Identificao do Profissional (2,5 pontos) (5 pontos) Carimbo (2,5 pontos)

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da matriz, foi atribudo um total de 100 pontos, no qual as variveis apresentaram pontuao limite, que variou segundo o grau de relevncia atribudo aos itens constantes no pronturio. Para a anlise dos dados contidos na matriz calculou-se a pontuao de cada subcategoria selecionada, obtendo-se, ao final do procedimento, uma mdia percentual para cada uma das categorias dispostas nas linhas da matriz, de acordo com o grau de preenchimento das informaes contidas nos pronturios. Procedimento similar foi repetido at que se obtivesse a pontuao final para a matriz como um todo (quadro 1). A anlise final da qualidade de registro no pronturio foi baseada na conjuno das propostas de Silva e Tavares-Neto (2007) e de Vieira da Silva et al (2007). Para concluir a classificao da completitude de preenchimento procedeu-se a uma comparao entre a situao de registro encontrada nos pronturios investigados e o modelo ideal, representado pela pontuao mxima atribuvel na matriz. A avaliao da completitude foi finalizada ao se obter uma pontuao atribuda a cada componente da matriz, a qual correspondeu diferena percentual entre a pontuao mxima possvel e aquela obtida a partir da coleta dos dados. A pontuao final obtida foi classificada, de acordo com pontos de corte, estratificados como: Insatisfatrio ( 0 e 29,9%) estando com ausncia de preenchimento das categorias, Regular (> 30 e 69,9%) quando encontrado preenchimento incompleto das categorias e Satisfatrio (> 70,0%) quando houvesse preenchimento completo das categorias, e foi adaptada ao estudo de Vieira da Silva et al, 2007. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da respectiva instituio em que fora desenvolvido

a pesquisa, conforme os termos da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. RESULTADOS Para o conjunto dos pronturios analisados foi verificado que a maior frequncia de registro de lombalgia ocorreu no grupo de 39 a 49 anos de idade, com 24,2% (n=114) dos registros encontrados; porm 20 % (n=94) no tinham registro de informao relacionada idade. Para o registro de distribuio por sexo 55% (n=259) de pacientes eram do sexo feminino. Dentre os registros encontrados, 69% das lombalgias eram as denominadas lombalgias irradiadas (dor na regio lombar com extenso para regio gltea e coxa, podendo se estender at o joelho); 20% dos pacientes tinham lombalgias por leso no disco intervertebral e 3% dos registros referiam-se a lombalgias ocasionadas por outras patologias, como artrose lombar, osteoporose e cirurgias de coluna. Registrou-se um grande percentual de completude do registro da categoria Identificao do paciente, a partir do preenchimento (ou no) do pronturio, a pontuao ideal prevista na matriz de julgamento para esta categoria poderia atingir at 20 pontos, porm a mdia percentual encontrada para a informao presente e completo foi de 75,03%, equivalendo a 15 pontos da matriz. O registro de informaes dos Sinais Vitais dos pacientes esteve ausente na quase totalidade dos pronturios analisados, sendo obtida uma pontuao de apenas 0,02 na matriz de julgamento, em um total possvel de alcance de 15 pontos (tabela 1). Os dados da categoria Histria Clnica e Evoluo

Tabela 1. Mdias percentuais e pontuao obtida na matriz, segundo escores para as categorias. Identificao do Paciente e Sinais Vitais. Identificao Do Paciente Nmero do registro Nome do paciente Idade Sexo Endereo Telefone de Contato Data da Avaliao Profisso ou Ocupao Percentual Mdio Total por escore Pontuao Atribuda por escore Sinais Vitais Presso Arterial Frequncia Cardaca Peso Percentual Mdio Total por escore Pontuao Atribuda por escore 471 (100%) 471 (100%) 469 (99,60%) 99,86% 14,98 0 (0%) 0 (0%) 2 (0,40%) 0,14% 0,02 Ausente (Escore 0) % 0 (0%) 1 (0,20%) 94 (20%) 3 (0,60%) 177 (62,40%) 317 (32,70%) 35 (7,40%) 392 (76,20%) 24,93% 5 Presente Completo (Escore 2) % 471 (100%) 470 (99,80%) 377 (80%) 468 (99,40%) 294 (37,60%) 154 (67,30%) 436 (92,60%) 79 (23,80%) 75,03% 15

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do Quadro do paciente mostram que a mdia geral de registro presente e completo para a categoria supracitada atingiu uma pontuao de 8,91 em um total de 60 pontos passveis de serem obtidos na matriz (tabela 2). Na categoria de Identificao do Profissional a mdia obtida para o registro considerado presente e completo foi equivalente a uma pontuao de 2,49 de um total de 5 pontos possveis na matriz de julgamento (tabela 3). A figura 1, traz a totalizao das mdias por categoria, segundo a ausncia de preenchimento (escore 0), preenchimento incompleto (escore 1) ou completo (escore 2), nos pronturios, mostrando que na categoria de Identificao do Paciente (75,03%) e a Identificao do profissional (49,80%) obtiveram registros presentes e completos. Nos sinais vitais, o registro de pronturio esteve ausente quase na totalidade e a categoria da Histria Clinica e Evoluo do Quadro obteve 48,66% de pronturios sem registros. Segundo o preenchimento de informao nos pronturios, em comparao aos parmetros institudos pela matriz de julgamento para cada categoria, mostrou que,

de um valor total possvel de ser obtida a partir da somatria dos pontos, a pesquisa encontrou 26,42% de pronturios cujo preenchimento pode ser considerado completo (escore 2). O percentual de registros incompletos totalizou 21,88 % (escore 1). De acordo com os parmetros institudos no universo de pronturios pesquisados, 51,70 % foram considerados com qualidade de preenchimento insuficiente, 21,88% com preenchimento regular e 26,42% com preenchimento satisfatrio.

Figura 1. Consolidado das Frequncias mdias obtidas em cada categoria segundo o escore.

Tabela 2. Mdias percentuais e pontuao obtida na matriz, segundo escores da categoria Histria Clnica e Evoluo do Quadro. Tipo Descrio Das Variveis Queixa Principal Histria Doena Atual Anamnese Histria Familiar Percentual Mdio Parcial Pontuao Atribuda Inspeo + Palpao + Testes clnicos funcionais Exame Fsico Exames complementares Percentual Mdio Parcial Pontuao Atribuda Diagnstico Funcional Conduta Fisioteraputica Desfecho Registro de evoluo Percentual Mdio Parcial Pontuao Atribuda Total Percentual Mdio por escore Pontuao Atribuda por escore Ausente (Escore 0) 75 (16%) 1 (0,20%) 390 (82,8%) 3,0% 6,6 112 (23,8%) 264 (56,05%) 39,93% 7,98 401 (85,10%) 220 (46,7%) 412 (87,4%) 73,07% 14,61 48,66% 29,19 Presente Incompleto (Escore 1) 77 (16,3%) 425 (90,2%) 55 (11,7%) 39,40% 7,88 350 (74,3%) 130 (27,6%) 50,95% 10,19 16 (3,4%) 215 (45,7%) 38 (8,1%) 19,07% 3,81 36,47% 21,88 Presente Completo (Escore 2) 319 (67,7%) 45 (9,6%) 26 (5,5%) 27,60% 5,52 9 (1,9%) 77 (16,35%) 9,13% 1,82 54 (11,5%) 36 (7,6%) 21 (4,5%) 7,87% 1,57 14,80% 8,91

Tabela 3. Mdias percentuais e pontuao obtida na matriz, segundo escores da categoria Identificao do Profissional. Identificao Do Profissional Assinatura Carimbo Percentual Mdio por escore Pontuao Atribuda por escore Ausente (Escore 0) 20 (4,25%) 453 (96,2%) 50,20% 2,51 Presente Completo (Escore 2) 451 (95,75%) 18 (3,8%) 49,80% 2,49

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Qualidade de registro em pronturio.

DISCUSSO A temtica de registro de pronturio atual e de grande relevncia, pois a qualidade das informaes nele contidas indicador indireto da qualidade da assistncia ofertada ao paciente. igualmente relevante para o bom gerenciamento e a organizao da instituio, como tambm para o ensino e a pesquisa, nas instituies que desenvolvem essas atividades.(18) Dentre os dados encontrados na pesquisa, os da freqncia de lombalgias, mesmo com valor epidemiolgico limitado por se tratar de dados obtidos em um nico hospital, forneceram um conjunto de informaes sobre o perfil dos usurios do servio de fisioterapia do servio de referncia estudado. Observou-se que a clientela formada por pessoas em idade produtiva, havendo uma discreta predominncia de mulheres (55%). A correlao entre a demanda por fisioterapia e o perfil ocupacional dos usurios, ainda que muito relevante, no pde ser analisada devido insuficincia de registro. No local pesquisado, os pronturios so de papel e esto armazenados em uma sala, agrupados em ordem numrica de registros de identificao do paciente, porm alguns pronturios j registrados no so encontrados com facilidade, devido desorganizao dos arquivos, gerando dificuldade e morosidade no atendimento do paciente. O baixo percentual de preenchimento satisfatrio (26,42%) nas informaes requeridas para o registro do atendimento feito evidencia dificuldade no cumprimento das normas tcnicas que regem o direito do paciente. Assim, resolues como as dos conselhos de medicina e fisioterapia, que expressam os dispositivos legais sobre o assunto, so sistematicamente descumpridas pelo servio, dadas a incapacidade de gerar informaes consistentes para subsidiar o diagnstico e para monitorar a evoluo do paciente. Constatou-se que na categoria Identificao do paciente a qualidade de registro foi melhor que nos demais itens, sendo considerada boa, porque apresentou uma mdia de 75% de preenchimento completo. Nos achados da pesquisa1, que avaliou os pronturios de um ambulatrio em cidade de porte mdio e pautou seu estudo pela anlise dos dados de identificao, este encontrou um grau insuficiente de preenchimento de informaes nos pronturios. O autor concluiu que esses instrumentos operavam precariamente como fonte de informao, seja para uso operacional cotidiano, seja para auxiliar na avaliao da qualidade do atendimento. Esse ltimo achado de Scochi distinto da situao encontrada em nossa pesquisa, em que a categoria Identificao do paciente superou os 70% definidos como preenchimento satisfatrio de pronturios. Na pesquisa feita em unidade bsica de sade no Rio de Janeiro, encontrou baixos percentuais do registro de dados de identificao, tais como data de entrada do paciente no servio (16,70%) e atributos sociais como

situao familiar, escolaridade e ocupao, tendo encontrado 34,70% de registros para esse item2. Na avaliao que aqui empreendemos foram encontrados 92,60% de registros de data de entrada no setor de fisioterapia, a qual, no servio que avaliamos, equivale data da avaliao do paciente; j para a categoria ocupao encontramos um percentual de 23,80% de preenchimento adequado de registros, o que representa um valor bem mais baixo que o encontrado na pesquisa supracitada. O baixo nvel de preenchimento da varivel profisso ou ocupao um indicador indireto de qualidade insuficiente do atendimento prestado aos clientes de fisioterapia com diagnstico de lombalgia, pois se sabe que o fator laborativo um importante elemento desencadeador dos sintomas de lombalgia. A ausncia de registro indicativa da falta de investigao sobre a carga de trabalho, ergonomia incorreta no ambiente de trabalho, estresse ocupacional e outros fatores correlatos, com intervenincia no desencadeamento dos quadros de lombalgia.(19) Na categoria de Sinais Vitais a qualidade desse registro no servio por ns avaliado teve percentual de 0,5%, equivalendo a uma pontuao de 0 (zero) na matriz de julgamento. Esse dado diverge dos achados do estudo(20) em que constataram um excelente nvel de registro sobre Sinais Vitais (96,20%) em pronturios de enfermagem por ele analisados. O registro insuficiente dos indicadores da condio vital do paciente tambm sugestivo de lacunas na acuidade de avaliao clnica do paciente, comprometendo a qualidade do cuidado, j que as medidas de presso arterial e da frequncia cardaca podem evidenciar alteraes cardiocirculatrias, que inviabilizam (ou dificultam) o trabalho fisioteraputico, tais como hipo ou hipertenso e arritmias cardacas. O peso, por sua vez, tem forte influncia na indicao ou contraindicao de certas condutas fisioteraputicas, alm de ser fator coadjuvante de importncia na expresso clnica das lombalgias.(19) Dentre os dados analisados, a categoria Histria Clnica e Evoluo do Quadro foi uma das piores em termos de qualidade de registro. Do total de pronturios analisados, apenas 14,80% puderam ser enquadrados como registro adequado. Usando a lgica da pontuao pela matriz de julgamento, vimos que, de uma pontuao ideal mxima de 60 pontos atribuveis a um registro pleno das informaes, essa categoria obteve apenas um total de 8,92 pontos. Se lembrarmos que essa categoria congrega itens como Anamnese (com percentual mdio de preenchimento completo de 27,60%), Exame Fsico (com mdia geral de registro completo de 9,13%) e Desfecho do Caso (7,87%). Pode-se afirmar que h uma falncia grave no registro daquilo que o cerne do cuidado ao paciente, j que tais informaes so vitais para proceder ao diagnstico, subsidiar a deciso sobre o tratamento e monitorar a evoluo do doente. O reco-

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Fabiane Corra Batista, Maria das Graas Vale Barbosa, Luza Garnelo.

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nhecimento da importncia desse conjunto de itens para a qualidade do tratamento nos levou a prever 60 pontos, na matriz, a esse conjunto de informaes. Assim sendo, uma falha to expressiva de registro nesses itens fortemente sugestiva de comprometimento na qualidade da ateno prestada ao paciente, uma vez que os pronturios carecem de informaes que viabilizem um adequado acompanhamento do caso. O cenrio encontrado , comparativamente, pior que os resultados na pesquisa feita no Distrito Sanitrio na Bahia, no qual encontraram quase 50% dos pronturios com registro no satisfatrio.
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sinaturas frequentemente so ilegveis. O maior percentual de registros incompletos foi, nesse item, devido falta de carimbo de identificao profissional, indicando, portanto, que os direitos do paciente no estavam devidamente salvaguardados. Porm os achados positivos de identificao adequada dos profissionais foram superiores queles observados em um estudo que encontrou somente 26% de presena de registro adequado de identificao do profissional, em pesquisa realizada em uma enfermaria de obstetrcia,(22) em contraponto pesquisa(11) que encontrou 100% de identificao completa do profissional em estudo realizado em hospitais universitrios do municpio de So Paulo. CONSIDERAES FINAIS O processo de avaliao em sade complexo e deve ser estabelecido com base nos parmetros predeterminados que instituem os padres de qualidade desejveis para um servio de sade. Tal como aqui foi feito, o avaliador deve construir um desenho de pesquisa capaz de satisfazer os rigores da exigncia acadmica; de apreender as singularidades da realidade investigada; de obter uma aproximao entre os parmetros de avaliao adotados na pesquisa e os achados do contexto em que a pesquisa se desenvolve e de produzir indicadores capazes de mensurar a aproximao/distanciamento entre o modelo ideal e a realidade encontrada. Nesse sentido o uso da matriz de julgamento se mostrou uma ferramenta adequada para produzir indicadores de qualidade dos registros investigados. Atravs da presente pesquisa percebeu-se que a qualidade de registro nos pronturios de Fisioterapia do hospital estudado foi considerada de insatisfatria a regular. A literatura que trata de registro em pronturio unnime em afirmar que a qualidade do registro um indicador indireto, mas relevante, da qualidade do cuidado, uma vez que a presena de informao adequada se constitui em importante subsdio para a tomada de condutas teraputicas e seguimento da evoluo. Alm disso, a anlise do registro parte importante do monitoramento peridico das rotinas clnicas e administrativas de servios de sade e o adequado registro das informaes uma das vias preferenciais para tornar rotineiros os processos avaliativos, feitos com os prprios profissionais que executam as aes de sade. Os achados dessa pesquisa mostram a necessidade de se institurem medidas tcnicas e operacionais visando melhoria na qualidade do registro no servio estudado e, em consequncia, contribuir para o aprimoramento do atendimento do paciente e para a sensibilizao dos profissionais sobre a importncia do registro correto de informaes referentes aos servios prestados. Essa conduta tambm pode contribuir para valorizar e dar visibilidade s suas condutas, muitas das quais

Nossos achados tambm so, comparativamente, menos satisfatrios que os resultados encontrados no estudo(6), no qual esses autores analisaram registro de Anamnese em pronturio e encontraram 50% dos formulrios pesquisados com uma pontuao que variou de 0 a 4, num sistema de escores, segundo o qual o valor mximo alcanvel para o item era de 22 pontos. Para os autores, essa situao se apresentava preocupante, pois expressava uma baixa ou regular qualidade do atendimento. Na pesquisa feita na unidade hospitalar de medicina interna no Rio Grande do Sul no qual realizaram uma avaliao do registro do exame fsico em 120 pronturios foi encontrado que nenhum dos pronturios analisados teve o registro do exame fsico considerado completo de acordo com os critrios pr-estabelecidos no estudo.(21) Igual raciocnio pode ser utilizado para analisar o registro do diagnstico funcional, realizado pelo fisioterapeuta, que identifica as alteraes mecnicas, com ou sem incapacidade funcional do paciente. Tal diagnstico subsidia o planejamento da conduta fisioteraputica, a ser adotada segundo a necessidade singular do paciente e potencializado pelo registro da evoluo, que permite acompanhar se o quadro lgico se encerrou, diminuiu ou persistiu aps o tratamento, e se houve recuperao funcional do indivduo.(19) O baixo percentual de registro encontrado nos pronturios da Fundao Hospital Adriano Jorge (11,50%), em Manaus-AM, sugere importante limitao no acompanhamento da evoluo dos quadros clnicos dos pacientes atendidos. A categoria Identificao do Profissional Responsvel foi includa no estudo por ser considerada parte do direito do paciente a uma identificao fcil e adequada do profissional responsvel pelo seu tratamento, conforme a Resoluo 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina. Os dados de nossa pesquisa mostraram que quase a metade dos pronturios (49,8%) tinha registro adequado para esse item. Mas, ainda que a maioria dos profissionais assinasse o documento, grande parte deles no fazia uso de seu carimbo de identificao profissional, medida necessria clara identificao do profissional responsvel pelo cuidado, uma vez que as as-

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Qualidade de registro em pronturio.

no sendo registradas se tornam invisveis aos olhos do gestor e do prprio profissional. E para finalizar, para quem a informao isolada no soluo dos problemas de qualidade, mas sua

existncia imprescindvel para iniciar uma discusso junto s equipes profissionais dos servios de sade, em busca de valorizar o registro e instituir medidas de correo dos problemas encontrados(1).

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Artigo Original

Desempenho versus Estatura no Nado Crawl em crianas de 10 anos.


Performance versus height in Crawl Swim in children of 10 years.
Ivan Wallan Tertuliano(1,4), Caio Graco Simoni da Silva(2,4), Antonio Carlos Mansoldo(2,3), Afonso Antnio Machado(4), Sonia Maria Geraldo(2), Patrcia Miranda de Abreu(2), Vinicius Rodrigues Correia de Almeida(2), Carlos Alberto Kelencz(2). Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Rio Claro, Rio Claro (SP), Brasil

Resumo Introduo: O nado Crawl atualmente o nado mais veloz que se conhece dentro do cenrio competitivo. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi investigar as diferenas de desempenho em crianas de 10 anos, relacionando tempo total de nado e estatura, em uma distncia de 25 metros. Mtodo: Participaram 11 crianas do sexo masculino com 10 anos de idade. A tarefa foi nadar 25 metros, nado Crawl o mais rpido possvel e, alm dessa medida, utilizou-se medida antropomtrica relacionada estatura. Foi conduzido um teste de Correlao de Pearson. Resultados: Os resultados, de acordo com o teste de Correlao de Pearson, mostraram que a correlao positiva e moderada nadar mais rpido positivamente correlacionado com a estatura das crianas. Concluso: Os resultados permitem concluir que a estatura maior no determinante para um melhor desempenho em provas de nado Crawl para crianas de 10 anos de idade. Palavras Chave: desempenho, estatura e nado Crawl.

Abstract Introduction: The Swim Freestyle swimming is currently the fastest who is known within the competitive environment. Objective: The objective of this study was to investigate the differences in performance in children of 10 years, relating total time swimming and height, at a distance of 25 meters. Method: Participants were 11 male children aged 10 years old. The task was to swim 25 meters, swim Crawl as quickly as possible and, beyond this measure, we used anthropometric measure related to height. We conducted a Pearson correlation test. Results: The results, according to the Pearson correlation test showed that the correlation is positive and moderate - swim faster is positively correlated with the height of the children. Conclusion: The results allow the conclusion that greater height is not crucial for a better performance in competition Freestyle swimming for children 10 years of age. Keywords: performance, height and Freestyle.

Recebido em: 09/07/2013; Aceito em: 13/09/2013 1. 2. 3. 4. Universidade de Ribeiro Preto, Campus Guaruj (UNAERP), Guaruj (SP), Brasil; Centro Universitrio talo Brasileiro (UNITALO), So Paulo (SP), Brasil; Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil; Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Rio Claro, Rio Claro (SP), Brasil.

Endereo para Correspondncia: Rua Apucarana, 220 apto 73 CEP: 03311-000, So Paulo SP. E-mail: ivanwallan@gmail.com

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Desempenho versus Estatura no Nado Crawl em crianas de 10 anos.

INTRODUO Para Anjos, Ferreira, Geiser, Medieros e Marques,(1) nadar sustentar-se e deslocar-se sobre a gua por impulso prprio. O nado Crawl atualmente o nado mais veloz que se conhece dentro do cenrio competitivo.(2) Atletas de elite da natao conseguem percorrer, em nado Crawl, a prova dos 100 metros em piscina de 25 metros em menos de 48 segundos. Sendo em 45 segundos o atual recorde mundial em piscina curta. O nado Crawl possui cinco componentes importantes: aes dos braos, sincronizao entre os braos e respirao, ao do tronco, aes das pernas e sincronizao entre braos e pernas. Na ao dos braos existem duas fases, denominadas de area e aqutica.(3) A fase area subdividida em duas fases, a primeira corresponde sada das mos no final da fase aqutica, quebrando a superfcie da gua, at que as mos passem por cima do ombro e a segunda parte inicia-se na passagem da mo por cima do ombro at a imerso da mo na gua. A fase aqutica subdividida em 5 partes, sendo duas delas propulsivas.(3) Essas duas fases propulsivas da fase aqutica so responsveis por at 90% da propulso do nadador(4) e tornam a braada um componente essencial do nado Crawl. O movimento de pernas no nado Crawl compreende duas fases, para cima e para baixo, com leves movimentos laterais. Esses movimentos laterais estabilizam o corpo enquanto ele oscila de um lado para o outro. Esse alinhamento lateral ser mantido se as pernas baterem na mesma direo dos movimentos dos quadris. Para manter a sincronizao e angulaes perfeitas, a pernada para baixo comea antes que a perna tenha terminado a pernada para cima no movimento anterior da outra perna. O p deve estar a uma profundidade de, aproximadamente, 30 a 35 centmetros para tornar-se eficiente.(3) Em relao sincronizao dos braos e pernas, um ritmo de pernadas refere-se ao nmero de pernadas por ciclo de braada que feito pelo atleta. Um ciclo de braada no nado Crawl definido pela entrada de uma das mos na gua, realizao da fase aqutica, sada da gua, entrada da mo novamente na gua, todo esse percurso tem que ser realizado pelos dois braos. Essa sincronizao deve variar em funo das provas a serem nadadas.(5) Ritmos de pernadas de 2 e 4 tempos so mais utilizados por nadadores que participam de provas de longa distncia (800 metros, 1500 metros, travessias), enquanto que para as provas curtas, 50, 100 e 200 metros, o ritmo mais preconizado a pernada de 6 tempos. No entanto, todo o exposto at agora se refere aos adultos. Sendo assim, temos que compreender e entender a criana, para que se possam fazer as devidas ponderaes, a respeito da natao para esse pblico.

Adultos melhoram o desempenho por fatores intrnsecos (individualidade biolgica) e extrnsecos (treinamento). E a criana? Que fatores levam a melhoria do desempenho em natao? As crianas melhoram independentemente do treinamento? Fatores maturacionais tem mais relevncia nas melhorias de desempenho? Crianas devem participar de competies? Competies que visam o desempenho so benficas s crianas? Modelos de competies que todos ganham so mais positivas para crianas? Perguntas, como essas, so importantssimas para entender o estado da arte da rea de Natao para Crianas. Existe a necessidade da compreenso das melhorias de desempenho (resultado e padro de movimento) em crianas na natao, bem como as crianas aceitam esse esporte, para poder traar estratgias adequadas de aprendizagem e estratgias que maximizam o desenvolvimento motor das crianas. O Desenvolvimento ocorre em diferentes cenrios e definido por diferentes caractersticas. Sendo assim, ele definido por Haywood e Getchell(6) como um processo contnuo de mudanas na capacidade funcional (capacidade de existir, de viver no mundo real). Alm disso, o desenvolvimento tem relao com a idade, mesmo no dependendo dela, pois, mesmo que o desenvolvimento ocorra com o avano da idade, ele pode ser mais rpido ou mais lento em diferentes perodos e suas taxas podem ser diferentes para pessoas com a mesma idade. O desenvolvimento, tambm, envolve mudanas sequenciais, ou seja, uma fase depende da fase anterior. Essas mudanas so relacionadas s interaes do sujeito com o ambiente. Todos passam por padres previsveis de desenvolvimento, mas o resultado do desenvolvimento nico para cada sujeito.(6) Para discutir mudanas no movimento, utiliza-se o termo Desenvolvimento Motor. Haywood e Getchell(6) definem Desenvolvimento Motor com um processo de mudanas no movimento, processo que contnuo e tem relao direta com a idade do indivduo, bem como, com suas interaes com o ambiente e com as tarefas que levam as mudanas. Newell(7) sugere que os movimentos surgem das interaes do organismo (sujeito), do ambiente em que o movimento ocorre e da tarefa a ser executada. Mudana de um dos fatores (sujeito, ambiente e tarefa) resulta em mudana no movimento. A interao do indivduo, da tarefa e do ambiente modifica o movimento e, com o passar do tempo, os padres de interao levam a mudanas no desenvolvimento motor do sujeito.(6) Estudo do Desenvolvimento Motor consiste em entender como as restries do indivduo (organismo), do ambiente e da tarefa conectam-se a ponto de produzir padres que mudam qualitativamente ao longo do tempo.(8) Sendo assim, mudanas no crescimento (sujeito), na exposio ao treinamento (ambiente) e aprendizagem

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Ivan W. Tertuliano, Caio G. S. Silva, Antonio C. Mansoldo, Afonso A. Machado, Sonia M. Geraldo, Patrcia M. Abreu, et al.

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do nado Crawl (tarefa), poderiam levar a um melhor desempenho em crianas. No entanto, isso verdadeiro? Apenas isso o suficiente para definir desempenho? O estudo do Desenvolvimento Motor vem, ao longo dos anos, sendo conduzido por duas abordagens: orientao ao produto e orientao ao processo.(9) As abordagens tentam explicar as mudanas no movimento utilizando dados de produto e dados de processo, ou seja, as abordagens so voltadas ao produto final do movimento (orientao ao produto) ou ao processo de mudana do movimento (orientao ao processo). A abordagem orientada ao produto conduzida por estudos que descrevem as mudanas nos resultados do desempenho motor.(10) Essas mudanas esto relacionadas, por exemplo, aos ganhos de velocidade em corrida, melhoria no salto em altura, preciso de acertos em arremesso de basquetebol, ganhos em velocidade na natao etc. Sendo assim, a abordagem orientada ao processo focaliza as mudanas que ocorreram no padro de movimento,(10) seja da corrida, do arremesso e da natao, ou seja, as melhorias de execuo motora e no de desempenho (resultado final) do movimento. Estudos que descrevem mudanas num dado comportamento ao longo do tempo, tambm so estudos orientados ao produto.
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MTODO Participaram do estudo, mediante assinatura do termo de consentimento, 11 crianas do sexo masculino com 10 anos de idade, alunos de natao de diferentes escolas de natao e participantes do Festival de Natao da EEFE-USP. O evento foi realizado na piscina coberta e aquecida de 25 metros de comprimento por 12.5 metros de largura (semiolmpica), com quebra ondas laterais, raias para delimitar suas oito divisrias e com temperatura entre 27 e 28 C (recomendao da FINA para eventos internacionais), da prpria escola de Educao Fsica da Universidade de So Paulo. A sada foi realizada na parte mais profunda da mesma (3.60m), com a utilizao do bloco de partida para a sada nas tentativas e a chegada foi realizada na parte mais rasa (1.20m). Todas as provas foram balizadas e cronometradas individualmente. Utilizou, para esse estudo, as provas de nado Crawl na distncia de 25 metros. As medidas utilizadas foram desempenho (tempo total de nado) e estatura (altura das crianas). No foi adotado tratamento diferenciado para as crianas. O experimento constitui-se, para todos, na execuo da tarefa: percorrer 25 metros nadando Crawl em velocidade mxima. Importante ressaltar que os alunos no treinavam essa velocidade (Potncia anaerbia), haja vista, que as aulas (seus treinos) so oferecidas duas vezes por semana (em mdia) com durao de 45 minutos com o carter aerbio durante suas execues. A sequncia das provas foi estabelecida pela comisso organizadora do evento. A coleta de dados ocorreu em trs etapas. Na primeira etapa os meninos recebiam as informaes sobre o estudo e eram convidados a assinar o termo de consentimento aps esclarecimentos. A segunda etapa compreendeu a coleta de estatura (coletada em centmetros) dos sujeitos, antes de seus balizamentos para o Festival. A terceira etapa compreendeu a execuo da tarefa, ou seja, nadar 25 metros, nado Crawl o mais rpido possvel (coletada em segundos). Para tal, os meninos foram conduzidos ao recinto da piscina. Os meninos nadavam em grupos de 8 crianas, sendo cada criana por raia de nado. Para as medidas relacionadas ao tempo de execuo da tarefa foi registrado o tempo total para vencer o percurso de 25 metros em segundos (seg.). As provas foram monitoradas via cronometro digital da marca CASIO por rbitros (alunos de graduao do curso de Educao Fsica) da prpria escola. O balizamento seguiu o modelo da Federao Aqutica Paulista (FAP) para fins de organizao dos tempos. Os tempos foram anotados em planilhas controladas pela arbitragem da prova, as quais esto arquivadas digitalmente. Cada bloco de partida era monitorado por um rbitro de sada e um rbitro de chegada.

Estudos que focalizam o

como, ou seja, tentam descrever como o movimento modifica-se, so estudos orientados ao processo. As crianas entre 8 e 10 anos de idade tem um crescimento lento, mas regular, diferentemente de anos pr-escolares.(11) Nesse perodo, apesar de apresentarem ganhos em crescimento fsico de forma gradual, as crianas apresentam ganhos rpidos de aprendizado. A mudana gradual de tamanho e a relao mantida entre o desenvolvimento dos ossos e dos tecidos, desempenham um importante papel no aumento dos nveis de funcionamento.(11) Nessa fase, tanto meninos, quanto meninas apresentam padres muito parecidos de crescimento. As crianas passam por maior desenvolvimento dos membros do que do tronco (braos representam 90% da fora e velocidade em nado Crawl) e os meninos apresentam pernas e braos maiores que as meninas, alm de maior estatura. Sendo assim, pode-se questionar que crianas em uma mesma faixa etria tero resultados diferentes (interaes entre sujeito, ambiente e tarefa), no entanto, as crianas com maior estatura tero vantagem sobre as crianas com menor estatura, no desempenho final de uma prova de 25 metros Crawl, pois braos representam 90% da velocidade no nado Crawl.(4) Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar as diferenas de desempenho em crianas de 10 anos, relacionando tempo total de nado e estatura, em uma distncia de 25 metros, em um Festival de Natao na Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo (EEFE-USP).

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Desempenho versus Estatura no Nado Crawl em crianas de 10 anos.

Para a anlise de estatura foi realizada a mensurao da estatura em centmetros (cm). As medidas de estatura foram realizadas com os sujeitos em posio vertical, utilizando trajes de natao, de costas para o equipamento de coleta (de frente para o experimentador) e sem utilizao de qualquer calado. O equipamento utilizado para coleta foi o estadimetro standard da American Medical do Brasil com marcao de oitenta centmetros a dois metros e vinte centmetros. Vale ressaltar que para a realizao do experimento contou-se com a presena de 21 experimentadores, alunos de educao fsica da EEFE-USP e quatro experimentadores do Centro Universitrio talo Brasileiro (UNITALO) com experincia em coleta de dados. Um experimentador recebeu os atletas e explicou o experimento. Outro experimentador forneceu os termos de consentimento. Dois experimentadores participaram da coleta antropomtrica de estatura e 17 experimentadores controlaram e marcaram o tempo de execuo da tarefa. Vale esclarecer que o presente estudo foi aprovado pela Comisso de tica e Pesquisa do Centro Universitrio talo Brasileiro (UNITALO). RESULTADOS Considerando que todas as medidas utilizadas so de natureza intervalar (Tabela 1) e que o objetivo do presente estudo foi verificar a relao entre 2 variveis (tempo total de nado e estatura das crianas), o teste utilizado foi o teste de Correlao de Pearson. De acordo com o teste de Correlao de Pearson, a correlao r = 0,614, p < 0,045, df = 11. Isso significa que a correlao positiva e moderada nadar mais rpido positivamente correlacionado com a estatura das crianas (Figura 1). DISCUSSO Pode-se dizer que h certo consenso entre pesquisadores de Desenvolvimento motor que os movimentos surgem das interaes do sujeito, do ambiente no qual os movimentos ocorrem e da tarefa a ser executada.(7) No presente trabalho, avaliou-se a relao entre tempo total de nado e estatura das crianas. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi investigar as diferenas de desempenho em crianas de 10 anos, relacionando tempo total de nado e estatura, em uma distncia de 25 metros, em um Festival de Natao na Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo (EEFE-USP). A hiptese levantada neste estudo de que os sujeitos maiores (restries estruturais) teriam um tempo menor de nado (tempo total de nado). Essa hiptese foi levantada, baseada em Newell
(7)

Considerando que todas as medidas utilizadas so de natureza intervalar e que o objetivo do presente estudo foi verificar a relao entre 2 variveis (tempo total de nado e estatura das crianas), o teste utilizado foi o teste de Correlao de Pearson. Os resultados demonstram que a correlao positiva e moderada nadar mais rpido positivamente correlacionado com a estatura das crianas. Esse resultado reflete algo interessante. As crianas que executaram o melhor tempo de execuo da tarefa eram os nadadores mais baixos, ou seja, estatura no foi determinante para uma melhor velocidade de execuo. A correlao moderada foi de que as crianas menores so mais rpidas que as crianas maiores. Por que isso ocorreu? Essa pergunta pode ter diferentes caminhos para explicao. Um dos caminhos para explicao remete-se aos pensamentos sistmicos. Sob um ponto de vista sistmico, quando dois componentes interagem, o compor-

Figura 1. Relao entre tempo total de nado e estatura dos sujeitos.

Tabela 1. Medidas dos 11 sujeitos: Tempo total de nado e estatura. Sujeitos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Estatura (cm) 126,20 135,40 136,00 138,90 139,00 140,00 140,90 145,90 150,20 151,60 162,30 Tempo total de nado (seg.) 22,63 20,73 23,99 19,29 18,44 19,71 20,53 26,58 23,18 22,70 29,63

e Haywood e Getchell(6)

que afirmam que as restries do indivduo, de ordem estrutural, restringem o movimento, ou seja, menor tamanho de corpo gera menor fora e, consequentemente, menor velocidade de nado.

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tamento resultante diferente do comportamento individual dos componentes.(12) Dessa forma, os resultados individuais de tempo total de nado mostram o sujeito mais rpido, no relacionando essa velocidade com outra varivel. Da mesma forma, quando olhamos os sujeitos, pelos valores de estatura, encontramos resultados diferentes dos resultados do tempo de execuo da tarefa, ou seja, os sujeitos apresentam colocaes diferentes em cada medida. Quando se aplica o modelo sistmico de anlise e relaciona as 2 variveis para o mesmo sujeito, os resultados da anlise modificam-se e apresentam uma terceira classificao. A explicao, baseada na viso sistmica de que o todo no visto como somatria das partes (tempo total de nado e estatura), mas como algo que surge da interao das partes (relao entre tempo total de nado e estatura). Sendo assim, procura-se entender as funes das partes e a relao que elas mantm, entre si, para que o objetivo do todo seja alcanado.(13) Outro caminho para explicar os achados basear os achados em teorias de Aprendizagem Motora. Sem sombra de dvidas, investigar a interao de variveis no nada fcil, mas, a considerao do pressuposto acima (viso sistmica) estimula o direcionamento de esforos para, no mnimo, prtica. A prtica refere-se a um esforo consciente de organizao, execuo, avaliao e modificao das aes motoras a cada execuo.
(14)

Competio pode ser entendida por um confronto entre 2 ou mais participantes, visando um resultado positivo. Assim, as crianas devem ser capazes de lidar com as situaes provocadoras de estresse, durante a competio, e manter os nveis adequados de ansiedade (fundamentais para o desempenho positivo) para a manuteno de um estado aceitvel que permita a criana, alm de desempenhar-se em nveis apropriados, tomar decises importantes em diferentes momentos do evento.(17) As fontes causadoras de estresse podem gerar influncias negativas nas crianas e geralmente partem do treinador e da famlia, principalmente, quando estes no admitem resultados que no sejam queles referentes ao resultado esperado, ou seja, vitria.(18, 19) O estresse competitivo ocorre quando existe um desequilbrio entre a exigncia de desempenho na competio e a capacidade do executante em atender satisfatoriamente s exigncias requeridas pelo treinador ou pais.(20) No entanto, importante resaltar que o estresse importante competio, porm, seu nvel que ir determinar se positivo ou negativo criana.(19) O estresse que ocorre com as crianas durante uma competio pode desencadear uma srie de eventos bioqumicos e fisiolgicos que preparam o organismo para uma resposta que pode ser para a luta ou para a fuga.(21) Sendo assim, a apreenso e a alta ativao fisiolgica determinam um desequilbrio do comportamento das crianas, mais especificamente, antes da competio ou em momentos determinantes nas competies.(22) Essas caractersticas remetem importncia de um trabalho cuidadoso com as crianas da faixa etria deste estudo (10 anos de idade), observando todos os sintomas de estresse pr-competitivos que possam surgir, tanto de ordem interna (cobrana pessoal pela vitria) ou de ordem externa (cobrana do professor e pais e avaliao negativa por eles pelo resultado obtido).(19) Portanto, possvel especular que os sujeitos que tiveram melhores tempos foram os sujeitos que lidaram melhor com o estresse competitivo, desencadeando melhores respostas ao evento e, consequentemente, realizando um desempenho positivo. Por outro lado, o fato de as maiores crianas terem a expectativa de alcanarem os melhores resultados, pode ter levado-as a um estresse muito elevado e, consequentemente, ao desequilbrio entre a exigncia de desempenho na competio e a sua capacidade em atender satisfatoriamente s exigncias requeridas pelo treinador ou pais. Isso pode ter ocorrido, pois todos esperavam, principalmente os tcnicos e pais, que as crianas maiores fossem as mais velozes e conseguissem os melhores resultados e isso no ocorreu. No entanto, no se pode confirmar essa hiptese pelos achados, haja vista que essa varivel no foi controlada no experimento.

Acrescenta-se a essas consideraes aquela de

MAGILL(15) de que a qualidade/quantidade de prtica so fatores determinantes para atingir os estgios mais avanados de aprendizagem. Sendo assim, possvel especular que os sujeitos que tiveram melhores tempos foram os sujeitos que foram expostos mais tempo aprendizagem da tarefa (restries da tarefa) (nadar em velocidade mxima) ou foram expostos por mais tempo natao (maior quantidade de tempo na natao experincia). No entanto, no se pode confirmar essa hiptese pelos achados, haja vista que essa varivel no foi controlada no experimento. Outra possvel caminho para explicao remete-se as restries funcionais do indivduo durante o festival.(7) Restries funcionais podem ser entendidas como limitadores de taxa relacionados funo comportamental do indivduo como, por exemplo, medo para nadar em um festival, motivao para nadar em um festival. Nesta viso, os resultados esto relacionados psicologia esportiva. Mesmo sendo um Festival, existia a questo da vitria em jogo, ou seja, o teor de competio entre as crianas. Sendo assim, pode-se pensar em competio infanto-juvenil. A competio infanto-juvenil o perodo compreendido entre os 07 anos de idade e os 18 anos. As competies so atividades organizadas e controladas por adultos, onde so formadas equipes para a participao em torneios e campeonatos com a finalidade de determinar os vencedores.(16)

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Outra possibilidade de explicao dos achados interpretar os resultados com teorias de Desenvolvimento Motor. Entre o sexto e o dcimo ano de vida, as crianas apresentam aumentos lentos, mas constantes de peso e altura, alm de uma maior organizao dos sistemas sensorial e motor.(11) No perodo que compreende os 10 anos de idade, a criana tem um crescimento lento, o que facilita o controle do prprio corpo, a criana acostuma com seu corpo. Isso pode ser observado na coordenao e no controle motor. Aos 10 anos de idade, a criana apresenta um aparato sensrio-motor trabalhando em harmonia, fazendo com que ela consiga executar numerosas habilidades sofisticadas.(11) Nessa fase existe uma melhora no tempo de movimento e no tempo de reao, alm de melhorias na integrao motora. Para Gallahue, Ozmun e Goodway(11) a prtica a chave do desenvolvimento. A prtica e a experimentao geram o processo de integrao com as estruturas motoras. Quando a criana privada da prtica e, consequentemente, da experincia sua execuo motora prejudicada. Alm disso, muitas vezes, entre 10 e 11 anos de idade, so acentuadas as diferenas de altura, bem como o surgimento do estiro de crescimento e o desenvolvimento das caractersticas sexuais. Dessa forma, as crianas apresentam diferenas nos resultados em vrios medidores de performance motora, como por exemplo velocidade. Em relao fora muscular, uma capacidade fsica que tem direta interferncia na capacidade fsica velocidade. Beunen e Thomis(23) relatam que em meninos de 6 anos, at os 12 anos de idade, h um

aumento gradual e linear de fora, independente do aumento da estatura. Sendo assim, os resultados encontrados levam a crer que independente da estatura, a fora muscular e o tempo de prtica tiveram maiores influencia no resultado do tempo de execuo da tarefa. Retomando a hiptese deste estudo, sujeitos maiores (restries estruturais) teriam um tempo menor de nado (tempo total de nado), possvel verificar que a mesma foi refutada, haja vista os resultados encontrados no presente estudo. Sendo assim, a estatura da criana no o fator determinante para um melhor desempenho. Parece que fatores como fora, exposio tarefa (prtica) e estresse competitivo e pr-competitivo tem maior relevncia no desempenho de crianas de 10 anos de idade para nadar 25 metros Crawl. CONCLUSO Com base nos resultados encontrados pode-se concluir que: Estatura maior no determinante para um melhor desempenho em provas de nado Crawl para crianas de 10 anos de idade. Parece que fora, prtica e estresse so mais determinantes em questes de melhorias ou pioras da velocidade em nado Crawl. Deve-se re-investigar o presente objetivo, porm, utilizando medidas complementares (fora, tempo de prtica, maturao sexual, maturao fsica, envergadura e anlise de estresse e ansiedade antes e durante a competio) para relacion-las com os dados aqui descritos e testados.

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Artigo Original

Efeito dos exerccios de facilitao neuromuscular proprioceptiva (fnp) de tronco na estabilidade lombar em idosos.
Effect of exercise proprioceptive neuromuscular facilitation (pnf) trunk in lumbar stability in the elderly.
Maiara Luciano de Gois da Silva(1), Nolia Machado Silva Brito(1), Kelma Regina Galeno Pinheiro(1), Thas Cristina da Costa Rocha(1), Laiana Seplveda de Andrade Mesquita(2), Fabiana Texeira de Carvalho(2) Ambulatrio de Fisioterapia do Hospital Getlio Vargas, Teresina (PI), Brasil Resumo Objetivo: A proposta deste estudo foi analisar a efetividade dos exerccios de facilitao neuromuscular proprioceptiva de tronco na fora dos msculos (M.M.) estabilizadores da coluna lombar em idosos. Mtodo: Trata-se de um estudo longitudinal, de abordagem quantitativa, envolvendo 11 voluntrias sedentrias, idade entre 60 e 80 anos. Foi realizada a avaliao da fora muscular e atividade eletromiogrfica dos msculos paravertebrais lombares e a utilizao da Unidade de Biofeedback Pressrico para anlise da contrao do msculo transverso do abdome, utilizando como tcnica de tratamento a Facilitao neuromuscular Proprioceptiva(FNP) de tronco. Foi utilizado o teste de t de Student para amostras pareadas, considerando o nvel de significncia estatstica de 95% (p<0,05). Resultados: Na avaliao eletromiogrfica houve um aumento da RMS(Root-mean-Square) na extenso de tronco (M. Paravertebral Esquerdo: Mdia de 34,4417,05 para 59,4724,93 / M. Paravertebral Direito: Mdia de 29,584,64 para 54,1019,52) e um aumento da fora (Kgf) de contrao, com mdia de 14,623,98 para 30,757,81. Alm de apresentar uma reduo significativa da presso aps avaliao com Unidade de Biofeeedback Pressrico (mdia de -3,90 2,84 para -10,60 1,42). Concluso: A partir da amostra de idosas selecionadas pode-se verificar que o exerccio de FNP de tronco aumentou a fora muscular e a atividade eletromiogrfica dos M.M. paravertebrais lombares e melhorou a contrao do msculo transverso do abdmen, proporcionando um aumento da estabilidade lombar no grupo avaliado. Palavras-Chave: Exerccios de Alongamento Muscular, Estabilizao Segmentar Lombar e Idosos. Abstract Objective: The purpose of this study was to analyze the effectiveness of proprioceptive neuromuscular facilitation exercises of trunk in the muscles strength (m.) stabilizers of the lumbar spine in the elderly. Method: This is a longitudinal study, a quantitative approach, using 11 sedentary volunteers, aged between 60 and 80 years. Our evaluation of muscle strength and electromyographic activity of the lumbar paraspinal muscles and using the pressure biofeedback unit for analysis of the twitch muscle transverses abdominis, using as a treatment technique to proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) trunk. We performed the Student t test for paired samples, considering the level of statistical significance of 95% (p <0,05). Results: There was an increase in the electromyographic evaluation in the RMS trunk extension (left paravertebral: Average 34.44 17.05 to 59.47 24.93 and paravertebral Right: Average of 29.58 4.64 to 54 10 19.52) and an increase of force (kgf) of contraction, with an average of 14.62 3.98 to 30.75 7.81. Besides presenting a significant reduction in pressure after evaluation with unit Biofeeedback pressure (mean -3.90 2.84 to 1.42 -10.60). Conclusion: From the selected sample of elderly can be seen that the exercise PNF trunk increased strength and electromyographic activity of the lumbar paraspinal muscles and improved the muscle contraction of the transversusabdominis, providing an increase in lumbar stability in the group evaluated. Keywords: Muscle Stretching Exercises, Sectioned Lumbar Stabilization and Elders.

Recebido em: 12/07/2013; Aceito em: 13/09/2013 1. Discente da Universidade Estadual do Piau (UESPI), Teresina (PI), Brasil. 2. Docente da Universidade Estadual do Piau (UESPI), Teresina (PI), Brasil. Endereo para correspondncia: Maiara Luciano de Gois da Silva. Quadra 22, Casa 13, Setor E, Mocambinho III.- 64010440 Teresina(PI), Brasil. Tel:(86) 8845-7158. Email: maiaraluciano@yahoo.com.br

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Maiara L. G. Silva, Nolia M. S. Brito, Kelma R. G. Pinheiro, Thas C. C. Rocha, Laiana S. A. Mesquita, Fabiana T. Carvalho.

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INTRODUO O ritmo acelerado do crescimento da populao idosa nos pases em desenvolvimento nas ltimas dcadas tem despertado grande interesse da comunidade cientfica pelo envelhecimento e suas caractersticas. A Organizao Mundial de Sade (OMS) prev que, em 2025, existiro 1,2 bilhes de pessoas com mais de 60 anos, sendo que as pessoas com 80 anos ou mais constituem o segmento populacional que mais cresce.(1) O envelhecimento um processo dinmico e progressivo, no qual h alteraes morfolgicas, funcionais e bioqumicas, com reduo na capacidade de adaptao homeosttica s situaes de sobrecarga funcional, alterando progressivamente o organismo e tornando-o mais susceptvel s agresses intrnsecas e extrnsecas.(2) As alteraes intrnsecas encontradas nos idosos caracterizam-se pelo decrscimo do sistema neuromuscular, perda de massa muscular, debilidade do sistema muscular, reduo da flexibilidade e limitaes na coordenao e no equilbrio corporal esttico e dinmico.(3,4) Devido a essas alteraes, os idosos apresentam problemas extrnsecos atravs das dificuldades nas suas atividades de vida diria (AVDs), propenso a quedas, hipoatividade, isolamento social, depresso, reduo da qualidade de vida, institucionalizao e morte.
(5,6)

1436212.0.0000.5209) sob parecer N 273.770, em 24/04/2013, a coleta foi realizada entre os meses de abril e maio de 2013. A pesquisa foi desenvolvida no Ambulatrio de Fisioterapia do Hospital Getlio Vargas, e iniciada aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelas participantes, conforme a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Amostra A amostra foi constituda por 11 voluntrias, com faixa etria entre 60-80 anos. Todas foram selecionadas segundo os critrios de incluso: sexo feminino, idade igual ou superior a 60 anos e inferior a 80 anos, sedentrias e hgidas. Como critrios de excluso foram adotados: restrio para execuo das atividades propostas, dficit de compreenso, bem como aquelas que no aceitaram participar do estudo ou faltaram aos atendimentos mais de 2 vezes. Protocolo de avaliao As idosas foram avaliadas no incio e final dos atendimentos e todos os procedimentos realizados pelo mesmo avaliador. Inicialmente foi coletada informaes pessoais e histrico mdico e posteriormente verificada a fora e atividade eletromiogrfica dos msculos paravertebrais lombares utilizando o eletromigrafo EMG System do Brasil, e avaliada a contrao do msculo transverso do abdome de maneira indireta utilizando a Unidade de Biofeedback Pressrico (UBP), o Stabilizer. Unidade de Biofeedback Pressrico (UBP), o Stabilizer um instrumento que permite registrar as alteraes pressricas numa bolsa pneumtica.(9) Ele consiste em um transdutor pressrico com uma bolsa inelstica (17 x 24 cm) dividida em trs cmaras inflveis, um cateter e um conjunto pra de insuflao / manmetro (0-200 mmHg graduado de 2 em 2 mmHg) para monitorar a presso e fornecer um feedback visual, tendo uma margem de erro de +/- 3 mmHg. Para tal procedimento foi considerado o teste em decbito ventral (DV), na qual o Stabilizer foi posicionado debaixo do abdome e inflado de ar at a linha de base de 70 mmHg, que corresponde a faixa castanha no manmetro de presso do aparelho. O voluntrio foi orientado para puxar a parede abdominal para cima e para dentro, sem mover a coluna ou a pelve, e manter esta posio por 10 segundos. A presso deveria diminuir entre 6 e 10 mmHg, sendo que, quanto maior fosse a diminuio da presso em DV, maior seria a fora da musculatura estabilizadora.(10) Richardson et AL(11) propuseram os possveis resultados de medida da UBP (70 mmHg corresponde a 0 mmHg - ausncia de contrao; 70-66 mmHg: 0 a -4 mmHg - contrao insuficiente do TrA; 66-60 mmHg: -4 a -10 mmHg - tima performance; superior a 70 mmHg representa uma contrao global de recrutamento muscular.(11)

Uma das medidas capaz de amenizar esses diversos efeitos do envelhecimento a prtica regular de atividades e exerccios fsicos, uma vez que esta prtica pode influir significativamente em trs capacidades muito importantes para a autonomia e independncia do idoso, sendo elas a flexibilidade, a fora e o equilbrio motor.(7) A Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) uma tcnica de alongamento e fortalecimento utilizada para melhorar a elasticidade dos msculos e tem mostrado um efeito positivo sobre a movimentao ativa e passiva. Pesquisas recentes tm demonstrado a eficcia dessa interveno na amplitude de movimento passivo (ADM passiva), na amplitude de movimento ativa (ADM ativa), no pico de torque e na fora muscular. Esta avaliao importante para a sua utilizao em contextos teraputicos e atltico, a fim de reabilitar leses, ganhando ADM ativa e ADM passiva ou melhorando o desempenho motor.(8) O presente estudo analisou a efetividade dos exerccios de FNP de tronco na melhora da contrao dos msculos estabilizadores da coluna lombar em idosas. MATERIAIS E MTODOS Delineamento da pesquisa Trata-se de um estudo longitudinal de carter quantitativo. O estudo foi iniciado aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Estadual do Piau, Via Plataforma Brasil (CAAE:

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Efeito da FNP de tronco em idosos.

O teste consistiu de trs contraes de 10 segundos com intervalo de um minuto entre as mesmas, com desinsuflao da bolsa aps cada contrao. Aps 3 tentativas, foi extrado o menor valor dos 3 valores obtidos na contrao e obtido uma mdia. Eletromiografia: Os dados de ativao muscular foram coletados por meio do eletromigrafo EMG System do Brasil - So Jos dos Campos SP - Brasil de 8 canais com software de aquisio e processamento de sinais. A frequncia de amostragem de 2000 Hz, amplificador de 1000 vezes, filtro passa alta de 20 Hz e passa baixa de 500Hz, conversor analgico de 12 bits, sendo o mesmo calibrado antes da realizao deste estudo. Para avaliao da fora isomtrica, foi utilizado um transdutor de fora (range 0-200Kg) da marca EMG system do Brasil LTDA conectado ao sistema de eletromiografia. Para eliminar rudos externos, foi fixado um eletrodo de referncia na mo da voluntaria, que funcionou como fio terra. Os eletrodos eram autoadesivos para no haver artefatos de deslizamento durante a contrao muscular, sendo realizada a limpeza da pele com lcool a 70% antes da colocao dos eletrodos, para eliminao de resduos gordurosos e fixao dos eletrodos de superfcie. Os msculos monitorados foram os paravertebrais lombares. Utilizou-se pares de eletrodos de superfcie descartveis, da marca Kendall (Meditrace 100; Ag/ AgCl; dimetro de 2,2 cm, com adesivo de fixao, na configurao bipolar). Os eletrodos foram colocados bilateralmente em nvel de L5 e alinhados paralelamente entre a linha das espinhas ilacas pstero superiores (EIPS) e o espao interespinhoso de L1 e L2(12), sobre o ventre muscular, paralelos as fibras musculares, de forma que ficassem distantes 2 cm um do outro.(13) Para efeitos de comparao, os sinais EMG foram normalizados com base na contrao voluntaria mxima isomtrica (CVMI) dos msculos paravertebrais. As voluntrias foram posicionadas sentadas e atravs de um estmulo sonoro a mesma realizou o movimento isomtrico de extenso de tronco, sendo o sinal eletromiogrfico captado durante 10 segundos (eliminou-se primeiro segundo da rampa de subida da contrao). Os atendimentos foram iniciados no dia seguinte s avaliaes, sendo realizados 3 vezes por semana, em dias no consecutivos, com durao de 20 minutos, durante um ms, totalizando 12 atendimentos em cada participante da pesquisa. Em todas as sesses foi aplicado o tratamento seguindo o mtodo de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP Mtodo Kabat), com o objetivo de melhorar a contrao muscular, e conseqentemente melhorar a estabilizao de tronco. No conceito de FNP foram utilizados padres escapulares e plvicos, em duas diagonais: Antero-elevao-pstero-depresso e pstero-elevao-ntero-depresso. O movimento em diagonal seguiu a curva do dorso do paciente. Durante a realizao de cada um desses

movimentos foi aplicada uma resistncia que seguiu o contorno do corpo do paciente.(14) A tcnica foi aplicada em decbito lateral seguindo o protocolo de atendimentos: 1 srie de 10 repeties, sendo a esta somado mais 10 repeties a cada semana. Analise Estatstica Aps a coleta dos dados, as variveis foram tabuladas, e a mdia e o desvio padro calculados. Em seguida foi realizado o teste t de Student para amostras pareadas, considerando o nvel de significncia estatstica de 95% (p<0,05). RESULTADOS Na tabela 1 pode-se verificar os dados demogrficos das idosas participantes do estudo. A figura 1 representa a fora muscular dos msculos paravertebrais nos momentos pr (14,623,98) e ps (30,757,81) interveno. Conforme podemos observar na figura 2, a anlise dos valores mdios de RMS dos paravertebrais lombares quando comparados os momentos pr (D:29,584,64 / E: 34,44 17,05) e ps(D: 54,1019,52 / E: 59,4724,93) de FNP das 11 voluntrias em estudo. Quanto lateralidade, a comparao entre os msculos localizados no lado direito e esquerdo da coluna vertebral no revelou diferenas estatsticas aps a interveno.

Figura 1. Comparao da fora muscular dos msculos Paravertebrais antes e aps os exerccios de FNP.
Legenda: p = nvel de significncia; Kgf = Quilograma fora

Tabela 1. Caractersticas das participantes demonstradas em mdia e desvio padro (DP). Teresina/Piau, 2013. Variveis Idade (anos) IMC(kg/m) Mdia Desvio Padro 68,63 6,81 24,91 3,73

Legenda: IMC: Indice de massa corporea; Kg = Quilogramas; m = metro quadrado

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Maiara L. G. Silva, Nolia M. S. Brito, Kelma R. G. Pinheiro, Thas C. C. Rocha, Laiana S. A. Mesquita, Fabiana T. Carvalho.

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A Tabela 2 mostra a quantificao da contrao mxima do msculo transverso do abdome avaliados pelo aparelho de unidade de Biofeedback pressrica, o Stabilizer, em 10 voluntrias antes e aps aplicao do mtodo de FNP. Partindo desses valores de referncia a capacidade de ativao do transverso do abdome (TrA) das idosas do presente estudo passou de insuficiente pra tima performance. DISCUSSO Esta pesquisa apresentou uma populao homognea dentro dos critrios de incluso pr-estabelecidos (idosas, sedentrias e hgidas com idade entre 60 e 80 anos), permanecendo as mesmas at final do estudo, permitindo comparao entre os momentos de pr e ps interveno (Tabela 1). As mudanas advindas com o processo de envelhecimento, particularmente as associadas ao desequilbrio, iniciam a partir dos 45 anos de idade e atingem os sistemas sensoriais (visual, vestibular e somatossensorial), as qualidades fsicas (flexibilidade, fora, equilbrio e coordenao), alm de atingirem o tempo de reao, fazendo assim com que o indivduo na terceira idade seja acometido pelo desequilbrio.
(15)

com dor lombar crnica. Estes indivduos evitam movimentos na coluna nas atividades do cotidiano, devido ao medo da dor e suas consequncias. Isto leva principalmente a atrofia de fibras do tipo II nos msculos multfidos, e consequentemente leva a maior dor e tambm ao desuso da coluna. Estes eventos determinam um ciclo, no qual quanto mais o acometimento dos paraespinhais, menos uso destes msculos e, como conseqncia tem se o surgimento de atrofia e dor. Alm disso, a fadiga destes msculos resulta em movimentos anormais do tronco e perda do controle muscular que podem levar micro leses de ligamentos e discos intervertebrais.(16) O tratamento utilizando os princpios da FNP de tronco obtm a mxima quantidade de atividade que pode ser conseguida em cada esforo voluntrio e o maior nmero possvel de repeties desta atividade para facilitar a resposta.(17) Segundo Goldenberg(18), a facilitao neuromuscular proprioceptiva bem empregada quando se busca tratamento envolvendo a coluna, fazendo com que o tronco ganhe fora, coordenao e equilbrio, utilizando os padres escapulares e plvicos em duas diagonais, uma em ntero-elevao-pstero-depresso e outra em pstero-elevao-ntero-depresso. O resultado benfico desta tcnica pode ser observado na avaliao da fora muscular (Figura 1), que evidenciou a melhora muito significativa da fora dos msculos paravertebrais ps interveno (p= 0,0001). Isso era esperado pelo tratamento utilizado devido os seus princpios neurofisiolgicos. Orsatti et al(19) retratam que a perda de massa muscular (sarcopenia) na regio lombar associada ao envelhecimento um processo progressivo e causa reduo na fora muscular, contribuindo para a diminuio funcional e inabilidade fsica, particularmente em mulheres. Quando o desempenho deste grupo muscular no est adequado ocorre uma instabilidade da coluna que resulta em frouxido ligamentar, alterao no controle muscular, dor e predispe a fadiga muscular.(20) Essas alteraes produzem uma topografia irregular na superfcie do tronco.(21) A primeira inteno na prescrio de exerccios resistidos para idosos o aumento e/ou manuteno da fora em um esforo contrrio sarcopenia.(22) Sendo ento, a FNP, uma excelente tcnica para treino de fora muscular, pois baseada na aplicao de resistn-

Os msculos paraespinhais da coluna vertebral asseguram o posicionamento correto do tronco na posio ereta e agem como sinergistas para os movimentos dos segmentos corporais. Quando h dficit no desempenho deste grupo muscular, ocorre a instabilidade da coluna. Isto resulta em frouxido ligamentar, alterao no controle muscular, dor e predisposio a fadiga muscular. A pouca resistncia fadiga dos msculos paraespinhais, definida como reduo na capacidade do sistema neuromuscular em gerar fora, comum em pacientes

Figura 2. Comparao da atividade eltrica (RMS) dos M. Paravertebrais Direito e Esquerdo antes e aps os exerccios de FNP.
Legenda: RMS = Root Mean Square; p = nvel de significncia

cia para facilitar a contrao muscular,(23) favorecendo assim, o ganho de fora muscular nestes pacientes ao se comparar os resultados antes e aps a interveno.

Tabela 2. Capacidade de ativao do TrA. Teresina/Piau, 2013. ANTES Ativao do TrA (mmHg) (Mdia DP) -3,90 2,84 DEPOIS (Mdia DP) -10,60 1,42 0,0001 P

Legenda: TrA = Transverso do Abdome; p = nvel de significncia; mmHg = milmetro de mercrio; DP = Desvio Padro

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Efeito da FNP de tronco em idosos.

A eletromiografia uma tcnica de monitoramento da atividade eltrica das membranas excitveis, tendo o sinal eletromiogrfico obtido pela somao algbrica de todos os sinais detectados em certa rea. Esses sinais podem ser alterados pelas propriedades musculares, anatmicas e fisiolgicas, assim como pelo controle do sistema nervoso perifrico e a instrumentao utilizada para a aquisio dos sinais.(24) Na figura 2 observa-se o recrutamento significativo das fibras musculares ps interveno (p< 0,01). Quando ele relacionado com a fora de contrao do mesmo grupo muscular, pode-se concluir que so diretamente proporcionais, pois para uma maior ativao eltrica do msculo tem-se uma maior fora de contrao muscular. Isto se confirma no estudo de Lopes,(25) no qual a melhora no torque articular e diminuio da latncia muscular, provavelmente foram influenciados pela melhora dos nveis de fora aumentados, j que o aumento da fora muscular decorrente de treinamento tende a melhorar o torque articular e a ativao muscular. A relao entre aumento da fora, produo de torque articular e ativao muscular, pode ser importante na reduo na incidncia de quedas em idosos, j que influenciam diretamente em uma melhor recuperao diante de situaes que podem potencialmente levar a quedas.(25) Mann et al.(15), referem que o exerccio fsico contnuo pode contribuir para ganhos na fora muscular, minimizando desta forma o dficit de equilbrio causado por esta capacidade. Os exerccios, por sua vez, aumentam o fluxo sangneo para a regio cerebral e rgos sensoriais, auxiliando assim na manuteno dos timos nveis da funo perceptiva. O aumento do fluxo sanguneo pode estar relacionado tambm ao aumento na capilarizao das extremidades corporais, auxiliando a manter a contratibilidade das fibras musculares. Pode-se perceber o efeito benfico ao utilizar o protocolo de FNP de tronco em idosos, pois as eletromiografias de superfcie demonstraram aumento da atividade eltrica dos msculos estudados. Poucos estudos tm mostrado o uso da Facilitao Neuromuscular proprioceptiva na estabilizao lombar. Essa tcnica j foi explorada em diferentes condies patolgicas e com variados enfoques teraputicas. Porm, sua utilizao em busca de fortalecimento e estabilizao lombar ainda pouco explorada. Nessa pesquisa, as idosas foram posicionadas em DV e orientados a puxar a parede abdominal para cima e para dentro, verificando assim, de maneira indireta, a contrao do msculo TrA atravs do aparelho de UBP. Observou-se que a contrao do msculo passou de in-

suficiente para tima, pois a partir das mdias apresentadas na tabela 2 (p= 0,0001), teve-se significativa diminuio da presso ao comparar os momentos pr e ps interveno. Estes resultados corroboram com os de Richardson et al(11) que retratam a resposta normal para o registro da UBP com uma diminuio da presso entre 4 e 10 mmHg, ou seja, valores reais de 60 e 66 mmHg. Ademais, Hodges et al(26) demonstram que a depresso ideal da parede abdominal deve ser superior ou igual -5,82 mmHg. Uma possibilidade para explicar o resultado encontrado est baseada no conceito de contrao muscular, segundo a qual, quando uma contrao voluntria leve se inicia, os potenciais de ao resultantes so avaliados pela forma, tipo histolgico, tamanho, durao e taxa de disparo do msculo. Como o msculo transverso abdominal apresenta um tamanho superior em relao ao oblquo abdominal, contraes mais intensas esto presentes no transverso abdominal e no no oblquo externo.(27) Propostas de condicionamento da musculatura abdominal podem prevenir disfunes lombares e realizar o efeito estabilizador desejado.(28) Contudo, alguns desses exerccios recrutam algumas fibras musculares mais do que outras. Na realizao do biofeedback pressrico e da eletromiografia de superfcie pode-se observar que os mesmos obtiveram significativa melhora com o mtodo de FNP, pois foi possvel a qualificao e quantificao da informao proprioceptiva inerente ao msculo, possibilitando ao profissional de fisioterapia reconhecer se aquele msculo analisado apresentava padro de recrutamento normal ou alterado, viabilizando desta forma, a prescrio de exerccios teraputicos que reduzissem o impacto primrio da disfuno lombar.(29) CONCLUSO A partir da amostra de idosas selecionada pode-se verificar que o exerccio de FNP de tronco aumentou a fora e atividade eletromiogrfica dos msculos paravertebrais lombares e melhorou a contrao do msculo TrA, proporcionando um aumento da estabilidade lombar no grupo avaliado. Desta forma, promove a melhora na postura e previne as dores musculares, propiciando assim melhoria na qualidade de vida desse grupo de idosas. Sugere-se ainda, estudos complementares com uma amostra maior de idosos para que corroborem com os resultados encontrados, e dessa forma os exerccios de FNP de tronco sejam introduzidos nos idosos no s em protocolos de reabilitao, mas tambm como mtodo preventivo.

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Efeito da FNP de tronco em idosos.

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Artigo Original

Estabilometria e baropodometria na avaliao do equilbrio em paciente com malformao de Arnold Chiari submetido a tratamento fisioteraputico.
Stabilometry and Baropodometry in the Evaluation of Balance in Patient with Arnold Chiari Malformation subjected to physical therapy.
Evaneide Pereira de S Carvalho(1), Jeft Borges da Silva (1), Llia Lima de Alencar de Jesus
(1) (1),

Ruan Luiz Rodrigues

, Ludmilla Karen Brando Lima de Matos

(2)

, Laiana Seplveda de Andrade Mesquita (3), Maria

Ester Ibiapina Mendes de Carvalho (4). Universidade Estadual do Piau (UESPI), Teresina (PI), Brasil.
Resumo Introduo: A Malformao de Arnold Chiari definida como uma anomalia congnita, em que parte do tecido cerebelar se projeta atravs do forame magno. Objetivo: Este estudo objetiva analisar atravs dos exames de estabilometria e baropodometria, escala de equilbrio de Berg e roteiro para Atividades da Vida Diria (AVDs) e Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVDs), os efeitos da interveno fisioteraputica sobre o dficit de equilbrio de um paciente com diagnstico de malformao de Arnold Chiari tipo I. Mtodo: A amostra foi composta por um paciente com diagnstico de malformao de Arnold Chiari tipo I com horizontalizaro do clivus, platibasia e invaginao vrtebro-basilar. Foram realizados exames de baropodometria e estabilometria, escala de equilbrio de Berg e a Escala das Atividades da Vida Diria (AVDs). As tcnicas fisioteraputicas propostas para o tratamento do paciente foram: exerccios de coordenao de Frenkel, Kabat, tcnicas de Reeducao Postural Sensrio Perceptiva, treino de marcha e exerccio de equilbrio em posio ortosttica, com balano e com a bola sua. Resultados: Os resultados obtidos na estabilometria demonstraram diminuio dos valores da velocidade mdia de oscilao(mm/s), amplitude de deslocamento ntero-posterior(mm) e latero-lateral(mm), comprimento(mm) e rea(mm) de oscilao total, aps interveno fisioteraputica. Na baropodometria esttica, o paciente apresentou aumento da superfcie da regio plantar do ante-p, com maior distribuio de presso para a regio. Os resultados apresentam aumento na pontuao da escala de equilbrio de Berg e aumento em 8 itens do roteiro para observao das AVDs e AVIDs. Concluso: O protocolo de tratamento fisioteraputico proposto mostrou-se eficaz na melhora do equilbrio esttico e distribuio da presso plantar do paciente com malformao de Arnold Chari tipo I, demonstrado atravs dos exames de estabilometria e baropodometria, e melhora no equilbrio dinmico, demonstrada pela escala de equilbrio de Berg e roteiro das AVDs e AIVDs, realizados antes e aps interveno fisioteraputica. Palavras-chave: Malformao de Arnold Chiari, Fisioterapia, Estabilometria, Baropodometria Abstract Introduction: The Arnold Chiari Malformation is defined as a congenital abnormality in which part of the protrudes cerebellar tissue through the foramen magnum. Objective: This study aims to analyze through exams stabilometry and baropodometry, Berg Balance Scale and Scale of Activities of Daily, Scale of Instrumental Activities of Daily Living, the effects of physical therapy in the balance of a patient diagnosed with Chiari Malformation Type I. Methods: The sample consisted of a patient diagnosed with Chiari malformation type I with flattening of the clivus, Platybasia and vertebral-basilar invagination. Were performed exams stabilometry and baropodometry, Berg Balance Scale and Scale of Activities of Daily Living (ADL). Physical therapy treatment proposed for the patient were: coordination exercises of Frenkel, Kabat, techniques Postural Reeducation Sensory Perceptual, gait training, balancing in standing position, with swing, with Swiss ball. Results: The results obtained with to stabilometry demonstrated decreased average speed of oscillation, amplitude of anteroposterior displacement and lateral, length and total oscillation area, after physical therapy intervention. On the baropodometry static, the patient showed an increase in the plantar surface of the forefoot, with higher pressure distribution in the region. The results show an increase in scores of Berg Balance Scale and improvement in performance of Activities of Daily Living (ADL) and Scale of Instrumental Activities of Daily Living (IADL), with an increase in 8 items on script for observation of ADL and IADL. Conclusion: The treatment protocol proposed was effective in improving static balance and plantar pressure distribution of the patient with Arnold Chari Malformation Type I, demonstrated through tests baropodometry and stabilometry, improves in the dynamic balance, demonstrated by the Berg Balance Scale and script of ADL and IADL, performed before and after physical therapy intervention. Keywords: Arnold Chiari Malformation, Physiotherapy, Stabilometry, Baropodometry

Recebido em: 11/07/2013; Aceito em: 13/09/2013 1. Acadmico(a) do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piau (UESPI), Teresina (PI), Brasil. 2. Fisioterapeuta; Mestre em Bioengenharia; Docente da Faculdade Integral Diferencial (FACID), Teresina (PI), Brasil. 3. Fisioterapeuta; Mestre em Cincias da Sade; Doutoranda em Engenharia Biomdica; Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piau (UESPI), Teresina (PI), Brasil. 4. Fisioterapeuta; Mestre em Bioengenharia; Doutoranda em Engenharia Biomdica; Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piau (UESPI), Teresina (PI), Brasil. Endereo para correspondncia: Evaneide Pereira de S Carvalho, Conjunto Morada Nova I, Quadra 05, Bloco 05, Apto 304- Lourival Parente. Teresina, PI. CEP 64023-118. Email: evaneide.carvalho@hotmail.com.

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Estabilometria baropodometria no equilbrio.

Introduo A Malformao de Arnold Chiari definida como uma anomalia congnita, em que parte do tecido cerebelar se projeta atravs do forame magno. A patologia de Arnold Chiari uma doena progressiva, descrita como rara devido sua baixa morbidade na populao em geral, afetando principalmente o sistema nervoso central, podendo ainda vir associada mielomeningocele, hidrocefalia, seringomielia, entre outros.(, ) A Malformao de Arnold Chiari tipo I pode ser assintomtica, mas quando presente, os sintomas geralmente surgem no incio da idade adulta, onde a cefalia suboccipital o sintoma mais frequente. A dor e o desconforto cervical, vertigem, ataxia e fraqueza muscular podem estar presentes. A tontura, o desequilibrio, os distrbios visuais, a dificuldade para engolir, agilidade motora dificultada, fadiga crnica e dolorosa das mos e dos ps, so sintomas frequentes nos pacientes com Malformao de Arnold Chiari tipo I. Podendo haver tambm alteraes do sono, problemas de memria, pensamento e fala, falta de ar, taquicardia, hipertenso e nuseas.(3,4) Pacientes com Malformao de Arnold Chiari podem ainda apresentar alteraes musculoesquelticas, onde a escoliose uma alterao comum. Ao longo do tempo, pacientes com progresso da curva de escoliose podem evoluir com perda de equilbrio, dor e dificuldades para respirar.(5) Desordens de equilbrio representam uma preocupao de sade pblica crescente por causa da associao com quedas e danos a elas relacionados.(6) Sendo o desequilbrio um sintoma presente nos pacientes com Malformao de Arnold Chiari, a baropodometria e a estabilometria so exames realizados para estudar a evoluo dos danos causados ao equilbrio, atravs do estudo da simetria da preenso plantar, oscilaes ntero-posterior e ltero-lateral do corpo. O comportamento postural pode ser avaliado atravs de um equipamento com programa computadorizado denominado de estabilmetro. Ele dispe de uma plataforma de fora onde pode ser analisado o deslocamento do centro de presso (CP) no plano, ou decomposto nas direes ortogonais ntero-posterior e laterais.(7) O objetivo deste estudo foi analisar atravs dos exames de estabilometria e baropodometria, escala de equilbrio de Berg e roteiro para Atividades da Vida Diria (AVDs) e Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVDs), os efeitos da interveno fisioteraputica sobre o dficit de equilbrio de um paciente com diagnstico de Malformao de Arnold Chiari tipo I. Mtodo Trata-se de uma pesquisa do tipo estudo de caso experimental, realizada em acordo com a Resoluo 196/96 do conselho Nacional de Sade (CNS). O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da

Universidade Estadual do Piau/ Via Plataforma Brasil (CAAE 13340313.4.0000.5209) sob o N 248.688 em 18/04/2013. A amostra foi composta por um paciente com diagnstico de Malformao de Arnold Chiari tipo I, que aps assinar de livre arbtrio o termo de consentimento livre e esclarecido, foi atendido no Servio de Fisioterapia do Ambulatrio de um Hospital Pblico, na cidade de Teresina (PI). O atendimento fisioteraputico foi dividido em trs etapas, contendo quinze sesses em cada. Com uma freqncia de cinco vezes por semana. Na primeira etapa, o paciente realizou treino de marcha em linha reta: com ps paralelos; e com os ps a frente do outro. Treino de equilbrio: com permanncia no balano; com p a frente do outro; um p no solo e o outro em uma bola pequena. O paciente permaneceu nestas posies pelo tempo mximo que conseguiu ou at cinco minutos. Foi realizado exerccios de coordenao em posio ortosttica, de maneira dinmica, com as mos de maneira alternada tocando o joelho oposto. Foram realizados exerccios de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) de maneira ativa, em Decbito Dorsal (DD), com o objetivo de proporcionar fortalecimento dos membros superiores e inferiores. O paciente foi submetido a um exerccio para a reeducao postural, onde foi posicionado em p encostado na parede com permanncia nessa postura por 10 minutos. Exerccios para amplitude de movimento em membro superior direito. Na segunda etapa, o paciente realizou treino de marcha em linha reta e com desvios de obstculos e marcha na ponta do p. Treino de equilbrio: no balano, estando com os olhos fechados; permanncia em um p s; sentado na bola sua, com diminuio progressiva da base de sustentao, estando com os olhos abertos e tambm com olhos fechados. Treino de reao de retificao sentado na bola sua. Treino de coordenao de Frenkel, sentado na bola sua. E FNP em membros superiores. Exerccios para amplitude de movimento em membro superior direito. Na terceira etapa do tratamento, o paciente realizou treino de equilbrio no balano, estando com olhos fechados. Treino de marcha em linha reta com p a frente do outro, na ponta dos ps e sob calcanhares. Exerccios de coordenao de Frenkel sentado na bola sua, com base de sustentao diminuda. Exercicios de FNP em membros superiores. Exerccios para amplitude de movimento em membro superior direito. A coleta de dados foi realizada mediante a aplicao da ficha de avaliao fisioteraputica, roteiro para observao das Atividades da Vida Diria (AVDS) e Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVDS) descrito em teste de confiabilidade por Roberto Lopes dos Santos e Jair Sindra Virtuoso Jnior(8) e Escala de Equilbrio de Berg, aplicados antes e aps as 45 sesses de fisioterapia. Bem como aplicao do exame de estabilometria e

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Evaneide P. S. Carvalho, Jeft B. Silva, Llia L. Alencar, Ruan L. R. Jesus, Ludmilla K. B. L. Matos, Laiana S. A. Mesquita, et al.

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baropodometria no inicio e ao final do tratamento atravs do Baropodmetro S-Plate. Marca Medicapteurs. Plataforma com 610 mm largura, 580 mm profundidade, 4 mm espessura, pesando 6,5 kg. rea equipada com 1600 sensores piezoeltricos de presso (48x48), tendo150 imagens por segundo de freqncia de aquisio. A plataforma foi posicionada no solo, a um metro de distncia da parede. O indivduo, descalo, foi orientado a subir na plataforma e ficar em posio ortosttica, para calibrao do equipamento de acordo com a massa corporal e as instrues do fabricante. A calibrao importante para estabelecer a validade das medidas de presso. Os exames foram realizados em uma sala silenciosa, o paciente foi orientado a permanecerem com a cabea ereta, com os olhos abertos, olhando para o horizonte sem fixar o olhar em um ponto, braos relaxados ao longo do corpo, adotando-se a posio de conforto. Indivduo em posio ortosttica, permanece com a boca com uma mordida relaxada, com as arcadas dentrias apenas apoiadas, sem haver contrao, durante 30 segundos.(9) Os dados foram transcritos para uma planilha de Excel e analisados atravs pelo Biostat 5.0 onde foi realizado teste de estatstica descritiva. Caso Clnico: Paciente D. S. L., 45 anos, sexo masculino, relata que aos 12 anos de idade iniciaram os sintomas de tontura e viso turva, com aumento progressivo com o passar dos anos. Em janeiro de 2011, apresentando picos hipertensivos, dor no membro inferior direito e quedas constantes, realizou exame de ressonncia magntica que mostrou Malformao de Arnold Chiari I, com horizontalizaro do clivus, platibasia e invaginao vrtebro-basilar. No mesmo ano submeteu-se a craniotomia occipital. Aps cirurgia, paciente apresentan-

do queixas de desequilbrio e dor ao movimento ativo do ombro direito. No exame fsico foi observado: pescoo curto, cabea anteriorizada, estrabismo, nistagmo ltero-lateral, hipotrofia de trapzio superior direito, dor aos movimentos ativos de abduo e extenso do ombro direito acima de 90, escoliose dorsal em S, ps planos, marcha com base alargada e sinal de Romberg positivo. Resultados Os resultados obtidos na estabilometria demonstraram que a velocidade mdia de oscilao (mm/s), a amplitude de deslocamento ntero-posterior (mm) e ltero-lateral (mm), diminuram aps interveno fisioteraputica (Tabela 1), com diminuio do comprimento(mm) e da rea(mm) de oscilao total (tabela 2). Na baropodometria esttica, o paciente obteve aumento da superfcie da regio plantar do ante-p, com maior distribuio de presso para a regio (tabela 3). Os resultados apresentaram aumento na pontuao da escala de equilbrio de Berg (Figura 1). O Paciente obteve melhora na realizao das Atividades da Vida Diria (AVDs) e Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVDs), com aumento em 8 itens do roteiro para observao das AVDs e AIVDs (Tabela 4).

Tabela 2. Comparao do comprimento total de oscilao e rea total de oscilao na estabilometria esttica, antes e aps interveno fisioteraputica. Antes da interveno Comprimento de oscilao em mm rea de oscilao em mm 82.1 51.0 Aps interveno 63.6 13.0

mm milmetros, mm- milmetros quadrados

Tabela 1. Comparao da velocidade mdia de oscilao, deslocamento antero/posterior, deslocamento latero/lateral e desvio mdio, antes e aps interveno fisioteraputica. Antes da interveno Latero- Lateral Velocidade Mdia de Oscilao mm/s Amplitude de deslocamento mm Desvio mdio mm
mm/s milmetros por segundo, mm- milmetros

Aps interveno Latero- Lateral 1.2 3.0 0.7 ntero-Posterior 1.2 4.8 1.0

ntero-Posterior 2.0 13.6 3,5

1.5 7.5 1.5

Tabela 3. Comparao da rea presso plantar( cm) e distribuio de presso plantar na baropodometria esttica, antes e aps interveno fisioteraputica. Antes da interveno P esquerdo Ante-p rea superfcie presso plantar em cm Distribuio presso plantar em porcentagem
cm-centimetros quadrados

Aps interveno P esquerdo Ante-p 105 58% Retro-p 80 42% P direito Ante-p 101 45% Retro-p 93 55%

P direito Ante-p 94 43% Retro-p 80 57%

Retro-p 77 52%

100 48%

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Estabilometria baropodometria no equilbrio.

Tabela 4. Roteiro para observao das AVDs e AIVDs, antes e aps interveno fisioteraputica. Itens avaliados (pontuao mxima por item) Banho (mx 12) Vestir parte superior ( mx10) Vestir parte inferior (mx10) Arrumar-se (mx 16) Alimentar-se (mx10) Uso do banheiro (mx8) Mobilidade funcional (mx 14) Uso de equipamentos (mx6) Compras (mx8) Manejo financeiro (mx 4) Preparao de refeio (mx8) Trabalho domstico (mx10)
mx- mximo

pontuao antes da interveno 10 7 8 10 9 6 12 4 7 2 6 5

pontuao aps interveno 12 10 10 12 9 8 12 4 8 4 8 5

Discusso A Malformao de Arnold Chiari tipo I, radiograficamente definida como deslocamento das amgdalas cerebelares a 5 mm abaixo do forame magno.(10) Por atingir o cerebelo, um dos principais sintomas da Malformao de Arnold Chiari o desequilbrio.(11) Alteraes do sistema nervoso levam a dficit do controle postural, no tocante a orientao postural, estabilidade postural e equilbrio.(6) O papel da fisioterapia no processo multidisciplinar da reabilitao em pacientes com malformao de Arnold Chiari, incluem: a reduo de dor, a melhoria da atividade muscular e amplitude articular de movimento, equilbrio, reeducao das reaes verticais, entre outros. Tendo a fisioterapia o papel de preservar e recuperar a autonomia do paciente, reduzir dependncia e melhorar a qualidade de vida e realizao das atividades da vida diria.(2) O protocolo de tratamento fisioteraputico proposto, mostrou que o paciente obteve melhora no equilbrio e na pontuao para realizao das AVDs e AIVDs . Um consenso na literatura sobre a plasticidade cerebral refere que a prtica de tarefas motoras induz mudanas plsticas e dinmicas no SNC. As conexes neurais corticais podem ser remodeladas por experincias prvias ou pelo aprendizado. Mais importante do que a repetio de movimentos a manipulao de variveis especficas da prtica como a intensidade e especificidade da tarefa, que maximizaro o potencial da recuperao. Essa especificidade de treinamento induz reorganizao cortical, e o nmero de neurnios e a intensidade das vias neurais envolvidas na tarefa so diretamente relacionadas com a intensidade e freqncia da prtica das mesmas.(12) O paciente mostrou melhora da estabilidade esttica, demonstrada pelos resultados da estabilometria, onde a velocidade mdia de oscilao (mm/s), a amplitude de deslocamento ntero-posterior (mm) e ltero-lateral (mm) os desvios mdio ltero- lateral (mm) e ntero-posterior (mm) (tabela 1) e o comprimento de oscilao e rea de oscilao total (tabela 2), diminuram aps a interveno fisioteraputica. A estabilometria uma tcnica objetiva, utilizada para medir e registrar as oscilaes corporais e permite a avaliao do equilbrio atravs da quantificao das oscilaes ntero-posteriores e latero-laterais do corpo na plataforma de fora. Para esse registro se utiliza uma plataforma de fora, que armazena dados do centro de presso aplicado nesse instrumento(13). O Centro de Presso (CP) um ponto resultante de todas as foras que agem na superfcie de suporte, representando, com menos de 5% de erro, a projeo do Centro de Gravidade do corpo no solo. A movimentao do corpo causa variao na distribuio do peso nos pontos suporte na plataforma, permitindo que as oscilaes corporais sejam identificadas. Essa percepo exata do CP s possvel pela existncia de clulas de carga nas extremidades da plataforma, usadas como transdutores de presso em sinal eltrico, que ser digitalizado. Atravs de clculo de momento de fora definida a posio do ponto resultante das foras aplicadas sobre a plataforma (CP), em relao s coordenadas x (latero-lateral) e y (ntero-posterior).(6)
Figura 1. Escala de equilbrio de Berg, antes e aps a interveno fisioteraputica

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Evaneide P. S. Carvalho, Jeft B. Silva, Llia L. Alencar, Ruan L. R. Jesus, Ludmilla K. B. L. Matos, Laiana S. A. Mesquita, et al.

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A baropodometria mostra aumento na rea da superfcie da regio plantar e descarga de peso para regio do ante-p (tabela 3). Melhor descarga de peso nos ps direito e esquerdo, indicando uma melhora na distribuio da presso plantar em posio esttica. A baropodometria pode ser considerada uma tcnica de registro utilizada no diagnstico e avaliao de presso plantar, da distribuio de carga na planta dos ps, tanto em posio esttica, como dinmica, ou deambulao, que registra os pontos de presso exercidos pelos ps no solo. Esse sistema de baropodometria fornece uma anlise quantitativa confivel, permite uma maior compreenso das respostas proprioceptivas e avalia a distribuio da presso plantar.(14) Os resultados mostram melhora na estabilidade corporal, indicada na pontuao da escala de equilbrio de Berg (figura 1). A escala de equilbrio de Berg inclui quatorze ati vidades funcionais, realizadas em uma ordem padroni zada. Cada uma das tarefas tem um escore em uma escala de 0 (pior) a 4 (melhor), em um total de 56 pontos. Para administrar o teste, o examinador precisa de alguns suprimentos como cronmetro, escada com degrau de 15 cm, rgua (30 cm), cadeira com brao e cadeira sem brao.(15) Na primeira avaliao, antes da interveno, o paciente obteve 48 pontos na escala de Berg, e atingiu 53 pontos aps a interveno fisioteraputica. Apresentando aumento na pontuao dos itens relacionados : melhora no equilbrio durante a realizao das atividades de alcance a frente com os braos estendidos; apanhar um objeto no cho a partir da posio em p; colocar os ps alternados sobre degrau em p e sem apoio; e permanecer em p sem

apoio com p a frente do outro. Aps o tratamento fisioteraputico houve aumento na pontuao na escala de Atividades da Vida Diria (AVDs) e Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVDs) (tabela 4), com maior independncia para a realizao das atividades relacionadas aos cuidados pessoais, como: banhar-se, vestir-se, arrumar-se e usar o banheiro mostrando tambm maior independncia para a realizao de compras, manejos financeiros e preparao de refeies. A melhora da fora e habilidades nos membros superiores justificam este fato. No houve melhora nos itens relacionados a: capacidade de alimentar-se de maneira independente, justificado pela dificuldade em cortar alimentos com a faca devido ao maior comprometimento motor na mo; mobilidade funcional, por necessitar de apoio para subir e descer escadas; uso de equipamentos de comunicao, por no fazer uso de computador; e trabalhos domsticos, por que no os realiza. A escala de Avaliao Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVDs) exploram um nvel mais complexo de funcionalidade.(16) Concluso O protocolo de tratamento fisioteraputico proposto mostrou-se eficaz na melhora do equilbrio esttico e distribuio da presso plantar do paciente com malformao de Arnold Chari tipo I, demonstrada atravs dos exames de estabilometria e baropodometria, e melhora no equilbrio dinmico, demonstrada pela escala de equilbrio de Berg e roteiro das Atividades da Vida Diria (AVDs) e Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVDS) aplicados antes e aps interveno fisioteraputica.

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Estabilometria baropodometria no equilbrio.

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Artigo Original

Anlise de condies clnicas em estudantes com disfuno temporomandibular.


Clinical conditions in students with Temporomandibular Dysfunction.
Gabriela Sanches Geres(1), Clia Aparecida Stellutti Pachioni(2), Maria Rita Masselli(2), Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira(2), Daniele Cristina de Assis Gomes(1), Fernanda Stellutti Magrini Pachioni(3), Tatiana Emy Koike(1). Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitao, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp), Campus Presidente Prudente, Presidente Prudente (SP), Brasil. Resumo Introduo: A disfuno temporomandibular (DTM) apresenta causas e conseqncias que vo alm das bases fisiopatolgicas. As associaes feitas entre DTM e fatores psicolgicos vm sendo mostradas, porm h uma lacuna nos estudos devidos s diferenas de metodologia. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar sintomas clnicos e psicolgicos em portadores e no portadores de DTM. Mtodo: Foram avaliados 40 estudantes, divididos em dois grupos (grupo controle, n = 20 e grupo com DTM, n = 20) de ambos os gneros e faixa etria entre 18 e 35 anos por meio do questionrio: Critrios de Diagnstico para Pesquisa das Disfunes Temporomandibulares (RDC/ TMD) eixos I e II para classificar os sujeitos com relao intensidade da dor e incapacidade da articulao temporomandibular, grau de depresso e limitao da funo mandibular. Resultados: Na comparao dos grupos sem e com DTM para os critrios de diagnstico e pesquisa das desordens temporomandbulares, observou-se diferena estatstica significante (p<0,05) para as categorias limitao da mandbula e intensidade da dor e incapacidade. As atividades que mais provocam a dor e limitam a funo da mandbula so: bocejar (75%), comer alimentos duros (70%) e mastigar (50%). Com relao depresso, 95% dos sujeitos estiveram dentro da normalidade. Concluso: Conclumos que o grupo de portadores de DTM apresentou dor em grau leve a moderado e limitao da mandbula, diferentemente do grupo controle. Dois sujeitos portadores de DTM tiveram grau leve de depresso enquanto no grupo controle nenhum sujeito apresentou-se deprimido. Palavras-chave: Transtornos da Articulao Temporomandibular, Questionrio, Fisioterapia Abstract Introduction: The temporomandibular dysfunction (TMD) has causes and consequences that go beyond the pathophysiology. The associations made between TMD and psychological factors have been shown, however there is a gap in studies due to differences in methodology. Objective: The aim of this study was to evaluate and analyze psychological symptoms in carriers and noncarriers of temporomandibular dysfunction (TMD). Methods: It was evaluated 40 students, divided into two groups (control group, n = 20 and DTM group, n = 20) of both genders and aged between 18 and 35 through the questionnaire: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD) axes I and II to classify subjects about pain intensity and disability of the temporomandibular joint, degree of depression and limitation of mandibular function. Results: Comparing the groups with and without DTM about criteria for diagnosis and research of temporomandibular dysfunction, there was a statistically significant difference (p <0.05) for the categories mandibulars function limiting and the intensity of jaw pain and disability. The activities that caused pain and restricted jaw function are: yawning (75%), eating hard foods (70%) and chewing (50%). With respect to depression, 95% of subjects were within normal limits. Conclusion: We conclude that the group of TMD patients had pain of mild to moderate and limitation of jaw, unlike the control group. Two subjects with TMD had a mild degree of depression while in the control group had no subject-depressed. Keywords: Temporomandibular Joint Disorders, Questionnaire, Physiotherapy
Recebido em: 26/06/2013; Aceito em: 09/09/2013 1. Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (FCT/UNESP), Campus de Presidente Prudente, Presidente Prudente (SP), Brasil. 2. Professora do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (FCT/UNESP), Campus de Presidente Prudente, Presidente Prudente (SP), Brasil. 3. Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Metodista de Piracicaba, Piracicaba (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: Clia Aparecida Stellutti Pachioni. Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho FCT/ Unesp. Departamento de Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305 - CEP 19060-900 - Presidente Prudente SP. Tel 18 3229-5800 Ramal: 5542 E-mail: pachioni@fct.unesp.br

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Anlise de condies clnicas em estudantes com disfuno temporomandibular.

INTRODUO A disfuno temporomandibular (DTM) um termo coletivo agregando todos os problemas relacionados com a articulao temporomandibular (ATM), que acomete as estruturas associadas que envolvem a musculatura da mastigao, cujas caractersticas so: dor crnica, sensibilidade nos msculos da mastigao, rudos e limitao de movimento.(1,2) frequente na populao, apresentando taxas de prevalncia que variam entre 25 70% aproximadamente, com maior prevalncia do gnero feminino.(3,4) Apresenta origem multifatorial no sendo possvel reconhecer um nico fator etiolgico desencadeante, est relacionada com a tenso emocional, interferncias oclusivas, perda de dentes, disfuno muscular mastigatria, mudanas internas e externas na estrutura da ATM, desvio postural, variaes hormonais, alteraes psicossociais e de comportamento, e uma associao de vrios destes fatores.(4,5,6) De maneira geral, os fatores psicolgicos so freqentemente negligenciados, enquanto os fsicos so valorizados no tratamento das DTMs. Tosato e Caria(4) observaram que ansiedade, depresso e estresse levaram a um aumento da atividade muscular que acarretou em dor, verificando a associao desses estados emocionais presena de DTM. De acordo com Okino et al. ,
(7)

Temporomandibular (RDC/TMD), proposto por Dworkin e Leresche(15) inclui mtodos para a classificao diagnstica fsica das DTMs (eixo I), e ao mesmo tempo mtodos para avaliar a intensidade e severidade da dor crnica e os nveis de sintomas depressivos (eixo II). Este segundo eixo permite o registro dos fatores comportamentais, psicolgicos e sociais como o grau de incapacidade mandibular, depresso, sintomas fsicos no especficos, presena de hbitos parafuncionais e grau de interferncia no cotidiano do indivduo.(16) Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar e comparar sintomas clnicos e psicolgicos em estudantes portadores e no portadores de DTM. MTODO Participaram deste estudo 40 sujeitos estudantes, em amostra de convenincia, da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho campus de Presidente Prudente, de ambos os sexos e com faixa etria entre 18 e 35 anos. A avaliao foi realizada apenas por um examinador e os sujeitos responderam aos Critrios de Diagnstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD) Eixos I e II(15). Os sujeitos foram divididos em dois grupos: Grupo Controle: constitudo por 20 sujeitos, sem histria de relato de dor e disfuno na ATM e regio cervical. Grupo DTM: constitudo por 20 sujeitos, que apresentam DTM (grupo I, II e III do eixo I do RDC/TMD). Excluram-se desta pesquisa os participantes com problemas neurolgicos, doenas reumticas, deficincia fsica, histria de fratura na mandbula, que tenham sido submetidas cirurgia ortognatia e em uso de prtese dentria.(9) A cada participante da pesquisa foi entregue um termo de consentimento livre e esclarecido possibilitando sua participao nesse estudo. Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias e Tecnologia da UNESP Campus de Presidente Prudente sob o protocolo 51/2009. O eixo I do RDC/TMD um questionrio constando exame fsico com 10 itens, alm de especificaes para a realizao do exame do sujeito e critrios de diagnstico que permitem classificar os indivduos em trs grupos, sendo o grupo I, DTM muscular (dor miofascial, dor miofascial com abertura limitada), o grupo II, deslocamento do disco articular (deslocamento de disco com reduo, deslocamento de disco sem reduo, com abertura limitada, deslocamento de disco sem reduo, sem abertura limitada) e o grupo III, outras condies da ATM (artralgia, osteoartrite, osteoartrose)(6) e foi utilizado com o intuito de diagnosticar para classificar os indivduos entre o grupo controle e o grupo com DTM. O eixo II do RDC/TMD foi utilizado para classificar os sujeitos com relao intensidade da dor e incapacidade, grau de depresso e limitao da funo mandibular.

o estresse influencia a sintomatologia da DTM, pois de 48 pacientes com DTM, 89,6% necessitavam de atendimento psicolgico. Por isso, a investigao de fatores psicolgicos, como a depresso, se torna necessria tambm em portadores de DTM. Para John, Dworkin e Mancl(8), na populao em que h manifestao clnica da DTM, ocorre significante comprometimento psicossocial e diminuio da qualidade de vida. Para Visscher et al.(9), por ser uma condio na qual ocorre dor crnica e em que h vrios pontos dolorosos, a DTM predispe ansiedade e depresso, sendo importante a avaliao desses aspectos. Martins et al.
(10)

realizou um estudo com o intuito de avaliar a

associao entre qualidade de sono e stress em sujeitos com DTM, os resultados mostraram que, dentre os 354 portadores de DTM da cidade de Piacatu que participaram do estudo, 53,3% apresentou distrbios do sono e 59,4% graus mais elevados de estresse. Atualmente, vrios protocolos so utilizados para o diagnstico e classificao, bem como tratamento clnico e estratgias de investigao. No entanto, a maioria dos mtodos so baseados apenas em sinais e sintomas fsicos, sem avaliar os aspectos psicossociais relacionados a essa patologia.(11,12) A escolha do RDC/TMD nesse estudo foi feita por ser uma ferramenta aceita e validada para diagnstico, aplicao em levantamentos epidemiolgicos e pesquisa clnica em DTM. Alm disso, tem vantagem de poder ser auto-aplicado, reduzindo o tempo de aplicao e custo.(13,14) O Critrio Diagnstico para Pesquisa em Disfuno

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Gabriela S. Geres, Clia A. S. Pachioni, Maria R. Masselli, Dalva M. A. Ferreira, Daniele C. A. Gomes, et al.

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O critrio proposto por Dworkin e Leresche(15) para a classificao da intensidade da dor e incapacidade serviu para agrupar os indivduos em cinco graus de severidade, que variam de 0 a 4, sendo o grau 0: ausncia de dor nos 6 meses anteriores, grau I: baixa incapacidade baixa intensidade da dor, grau II: baixa incapacidade alta intensidade de dor, grau III: grande incapacidade limitao moderada e grau IV: grande incapacidade limitao severa. A intensidade da dor uma pontuao que varia de 0 100 derivado das questes 7, 8 e 9 do eixo II. Utilizou-se a mdia dos valores obtidos nas 3 questes, e multiplicou-se por 10. O valor da incapacidade tambm varia de 0 100, derivado das questes 11, 12 e 13 do eixo II. Utilizouse a mdia dos valores obtidos nas 3 questes e multiplicou-se por 10. Esses pontos foram somados aos pontos obtidos na questo 10 do eixo II. Para a classificao da depresso, optamos por utilizar os termos: normal, leve, moderada e severa de acordo com a pontuao obtida na questo 20 (normal 0 32 pontos, leve 33 64 pontos, moderada 65 - 96 e severa mais de 96 pontos). Por ltimo, para classificar as limitaes da funo da mandbula devido dor, tambm foram utilizados os termos: normal, leve, moderada e severa, de acordo com a quantidade de atividades que eram assinaladas pelos participantes na questo 19 do mesmo questionrio (0-2 normal, 3-5 leve, 6-9 moderada e 10-12 severa). A comparao das categorias dos critrios entre os indivduos com e sem DTM foi realizada por meio do teste t de Student para dados no pareados, j que os

mesmos apresentaram distribuio Gaussiana (nvel de significncia p<0,05). RESULTADOS Neste estudo foram avaliados 40 sujeitos, 10 do gnero masculino e 30 do gnero feminino, sendo que 20 sujeitos foram diagnosticados com DTM. Foi verificada maior incidncia de DTM no sexo feminino onde 56,7% das mulheres que participaram do estudo apresentaram DTM, j no gnero masculino, apenas 30% dos participantes apresentou a patologia. Ao observarmos, no eixo II do RDC/TMD, as limitaes da funo da mandbula, 45% dos portadores de DTM apresentaram nvel leve ou moderado. Dentre o grupo com DTM, as atividades que mais provocam a dor e acabam impedindo ou limitando a funo da mandbula so: bocejar (75%), comer alimentos duros (70%) e mastigar (50%) (Figura 1). Dentre as atividades listadas, apenas a atividade sexual no foi marcada como um tipo de limitao por nenhum dos entrevistados. Quanto ao nvel de depresso, dois sujeitos (8%) tiveram a pontuao dentro do grau leve, ambos pertencentes ao grupo portador de DTM, e os demais foram considerados como normais nesse aspecto. Com relao intensidade da dor e incapacidade, a avaliao do grau de severidade da DTM em seus portadores mostrou 20% dos sujeitos atingindo grau 0, 55% grau I e 25% grau II (Figura 2). Na comparao do grupo sem DTM com o grupo com DTM para os critrios de diagnstico e pesquisa das desordens temporomandbulares (eixo II do RDC/ TMD), observou-se diferena estatstica significante com

Tabela 1. Distribuio dos indivduos de acordo com os Critrios de Diagnstico para Pesquisa das DTMs. Media DP [intervalo de confiana] *p<0,05 Sem DTM Limitao da Mandbula Depresso Intensidade da dor Incapacidade 0,350,81 [-0,03-0,73] 7,9510,12 [3,21-12,69] 1,004,47 [-1,09-3,09] 0,52,23 [-0,54-1,54] Com DTM 2,802,58 [1,58-4,01] 13,314,5 [6,50-20,09] 34,3529,84 [20,38-48,31] 8,8513,48 [2,53-15,16] p valor p=0,0003* p= 0,1845 p<0,0001* p=0,0095*

Figura 1. Distribuio em porcentagens das atividades mais prejudicadas pela presena de dor e/ou alterao da mandbula nos portadores de DTM.

Figura 2. Distribuio do percentual de sujeitos portadores de DTM segundo os graus de severidade. Grau 0: ausncia de dor nos 6 meses anteriores, Grau I: baixa incapacidade baixa intensidade da dor, Grau II: baixa incapacidade alta intensidade de dor, Grau III: grande incapacidade limitao moderada e Grau IV: grande incapacidade limitao severa.

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Anlise de condies clnicas em estudantes com disfuno temporomandibular.

p<0,05 para as categorias Limitao da Mandbula, Intensidade da Dor e Incapacidade (Tabela 1). DISCUSSO O presente estudo teve como objetivo avaliar universitrios, classific-los em portadores ou no de DTM, e compar-los utilizando os critrios de diagnstico e pesquisa em disfuno temporomandibular (eixo II de RDC/TMD). Nesta comparao os critrios foram a depresso, intensidade da dor e incapacidade e limitao da funo mandibular. Biasotto-Gonzalez et al.
(2)

so pode ser encontrada nos estudos de Wright et al.(22), que encontraram um aumento da depresso de acordo com o aumento dos sintomas de DTM, quando comparados grupos de pacientes de DTM e indivduos assintomticos. A etiologia da depresso tem sido vinculada a mltiplas causas. De acordo com Kinney(23), mulheres so mais acometidas, principalmente em populaes com faixa etria acima dos 30 anos e em indivduos com histrico de dor h mais de 6 meses. Embora a literatura suporte fortemente a relao entre depresso e DTM(22), no presente estudo no foi possvel estabelecer essa relao, j que a grande maioria dos sujeitos apresentou valores de normalidade para a depresso. Tal fato pode tambm ser explicado pela faixa etria em estudo, que no passou de 35 anos. A dor crnica facial est intimamente relacionada com o estresse fsico e psicossomtico, tais como fadiga, alteraes do sono, ansiedade e depresso.(24) A transio da dor aguda para a dor crnica ainda no bem compreendida. Sabe-se que h o envolvimento tanto dos sistemas fisiolgicos quanto dos psicolgicos, predominando impulsos somticos no incio da experincia dolorosa, enquanto que os fatores psicolgicos vo se tornando dominantes medida que ocorre a cronificao.(25) Portanto, uma sndrome de dor crnica uma complexa rede de distrbios psicolgicos sobrepostos que podem simular uma doena fsica de tal extenso que a dor torna-se a doena principal e o problema somtico torna-se secundrio.(26) Em relao intensidade da dor, o presente estudo encontrou diferenas significativas entre portadores e no portadores de DTM, porm com relao ao tipo de dor, aguda ou crnica, o instrumento utilizado no oferece esse critrio de avaliao. Este critrio tambm poderia ser relevante para explicar o fato de no se ter encontrado relao entre DTM e depresso nesse estudo, pois segundo Suvinen e Reade(19), as dores de durao muito breve estariam mais relacionadas com medo e estresse, as dores agudas de maior durao seriam acompanhadas por medo e ansiedade, enquanto as dores crnicas seriam mais ligadas depresso, privao social, irritabilidade e neuroses de ordem somtica. A literatura apresenta estudos(27,28) sobre a relao da DTM e depresso, e podemos encontrar tanto similaridades quanto diferenas entre os resultados. Isto pode ocorrer devido a no padronizao de questionrios de depresso que so aplicados, sendo poucos os que utilizam o eixo II do RDC/TMD como ferramenta de anlise, o que torna difcil a comparao desejada. As maiores dificuldades encontradas ao realizar certos movimentos mandibulares, relatadas pelos universitrios, como mastigar e bocejar foram constatadas tambm nos estudos de Felcio et al.(29) Em seu estudo, Oliveira(30) comparou portadores de DTM com indivduos sem

constataram que, em re-

lao prevalncia e gravidade da disfuno temporomandibular, as mulheres mostram um nvel de severidade maior (12,96%) quando comparadas com os homens (2,27%). Dentre o grupo com DTM do presente estudo, apenas os graus zero, I e II de severidade da DTM foram observados, fato este que pode ser explicado devido a idade dos participantes da pesquisa ser jovem, sendo assim, os estudantes podem apresentar algum grau de disfuno, porm ainda no severo. Corroborando com outros estudos(3,4) houve maior prevalncia do gnero feminino, e esta pode ser atribuda a correlaes entre a DTM e influncias hormonais visto que suas manifestaes so mais frequentes no sexo feminino. E a faixa etria mais comum de pacientes portadores de DTM entre 21 e 30 anos.
(17)

Embora muitos indivduos no se queixem de sintomas relacionados DTM, estudos indicam que 40% a 60% da populao tm algum tipo dessa disfuno.(10) Para Ash e Ramfjordi
(19)

, 70% da populao possui dis-

trbios temporomandibulares e musculares, e um tero dessa porcentagem com um ou mais sintomas presentes. Alguns autores consideram as alteraes oclusais e malocluses como fatores etiolgicos da DTM, enquanto outros autores associam a DTM a fatores psicossociais e emocionais.(17) Um importante dado obtido por Toledo et al.
(17)

foi a

presena de depresso moderada ou grave nos pacientes portadores de DTM grave, entretanto os pacientes com DTM leve apresentaram quadro normal em relao a depresso. Esse resultado semelhante ao do presente estudo, que por no apresentar nenhum sujeito com grau severo de disfuno, pode justificar o fato de tambm no ter encontrado associao significativa entre DTM e depresso. No estudo de Furegato et al.(20), em que tambm foram avaliados universitrios, apenas 19,2% dos sujeitos apresentou sinais de depresso e neste estudo o percentual foi ainda mais baixo, 8%. Em outros estudos, como de Zach e Andreasen(21), que analisaram a presena depresso em pacientes com e sem DTM, foram encontrados resultados semelhantes ao desse estudo, pois tambm no obteve diferena significativa entre os grupos. No entanto, a relao entre DTM e depres-

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Gabriela S. Geres, Clia A. S. Pachioni, Maria R. Masselli, Dalva M. A. Ferreira, Daniele C. A. Gomes, et al.

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queixas de dor, os relatos de problemas funcionais, como dificuldade para mastigar tipos especficos de alimentos, foram quatro vezes maiores para os portadores de DTM. Bove et al.(31), relataram a presena de dores em vrias regies do corpo e tambm sintomas emocionais de ansiedade nos indivduos portadores de DTM, e verificaram exagerada tenso, perfeccionismo e ambio que podem ser expressas, entre outras formas, atravs de parafunes ou hbitos orais. Tal fato pode explicar os resultados deste estudo, onde os indivduos relataram sentir dores na parte inferior da coluna e msculos doloridos, alm de um excesso de preocupao, sensao de falta de energia e lentido. Alm disso, as alteraes posturais de cabea e pescoo so frequentes em indivduos com DTM, pois as influncias neuromusculares das regies cervicais e da mastigao participam das funes de movimento da mandbula e do posicionamento da coluna cervical.(32)

CONCLUSO A maior incidncia de portadores de DTM foi no gnero feminino e estes apresentaram dor em grau leve a moderado, limitao da funo da mandbula e incapacidade, diferentemente do grupo controle. No entanto, no foi observada a mesma relao ao analisar a depresso, pois os sujeitos apresentaram grau leve de depresso em ambos os grupos. No foi encontrado casos de disfuno severa entre os analisados, podendo ser devido ao pequeno nmero de sujeitos e faixa etria jovem, o que pode ter implicado na no relao entre depresso e DTM. Portanto, mais estudos devem ser realizados com intuito de analisar a relao das condies psicolgicas de acordo com o grau de severidade da DTM, e tambm classific-los em agudos e crnicos, j que a literatura sugere que a depresso est fortemente relacionada s dores crnicas.

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Anlise de condies clnicas em estudantes com disfuno temporomandibular.

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Artigo Original

Anlise da espessura dos msculos abdominais por meio do ultrassom de imagem em indivduos com dor lombar crnica e assintomticos: um estudo piloto.
Analysis muscles thickness deep in individuals with low back pain and asymptomatic patients using ultrasound imaging: a pilot study.
Fabrcio Jos Jassi(1), Priscila Kalil Morelho(2), Daniela Licka Tanigiti(3), Fbio Antnio Nia Martini(4), Paulo Fernandes Pires(5).
Resumo Introduo: A dor lombar crnica atinge 80% da populao adulta jovem sendo uma das maiores causas de afastamento do trabalho. A dor pode estar muitas vezes associada instabilidade do segmento lombar, e sua principal causa de origem idioptica. Objetivo: Analisar por meio do ultrassom de imagem a espessura dos msculos transverso do abdome, oblquo interno e oblquo externo do lado direito, nas condies de repouso e durante o movimento sustentado de flexo de quadril. Mtodo: A amostra foi composta por dez voluntrios do gnero feminino com idade mdia de 20,8 2 anos, distribudos em dois grupos (Grupo dor lombar crnica e Grupo controle-assintomtico), no qual foram submetidos anlise da espessura dos msculos abdominais por meio do ultrassom. A anlise estatstica foi realizada por meio do programa SPSS 12.0. Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste Shapiro-Wilk seguido da comparao intergrupo por meio do teste t de student, considerando o nvel de significncia de p<0,05. Resultados: Foi constatada diferena significativa na espessura do msculo oblquo externo (p=0,04) durante o movimento sustentado de flexo do quadril no grupo dor lombar crnica, observando-se aumento desta. No foi observada diferena significativa entre os grupos nos msculos abdominais restantes avaliados, tanto na condio de repouso como no movimento sustentado flexo do quadril (p> 0,05). Concluso: O msculo oblquo externo apresentou uma maior espessura em indivduos com dor lombar crnica talvez por uma tentativa de promover um melhor suporte para coluna lombar durante o movimento de flexo de quadril. Palavras chave: dor lombar, msculos abdominais, ultrassom Abstract Introduction: Chronic low back pain affects 80% of the young adult population is a major cause of absence from work. The pain can often be associated with instability of the lumbar segment, and its main cause is idiopathic. Objective: The aim of this study was to analyze by means of ultrasound image thickness of the muscles transversus abdominis, internal oblique, and external oblique on the right side, in resting conditions and during sustained movement of hip flexion. Method: The sample was made up of ten females with a mean age of 20.8 2 years, divided into two groups (Group CLBP and asymptomatic-control group), which were submitted to analysis of the thickness of the abdominal muscles through ultrasound. Statistical analysis was performed using SPSS 12.0. To test the normality of the data we used the Shapiro-Wilk test followed by intergroup comparison using the Student t test, considering a significance level of p <0.05. Results: Was no significant difference in the thickness of the external oblique muscle (p = 0.04) during the sustained movement of hip flexion in the CLBP group, observing this increase. There was no significant difference between groups in the remaining abdominal muscles evaluated, both at rest and in motion sustained hip flexion (p> .05). Conclusion: Thus, it is concluded that the external oblique muscle showed a greater thickness in subjects with chronic low back pain perhaps an attempt to promote better support for the lumbar spine during movement of hip flexion. Key words: low back pain, abdominal muscles, ultrasound

Recebido em: 28/06/2013; Aceito em: 05/09/2013 1. Professor Docente Mestre da Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia do Centro de Cincias da Sade (CCS) na Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil; Docente do Instituto Docusse de Osteopatia e Terapia Manual (IDOT), Presidente Prudente (SP), Brasil. 2. Discente do curso de Fisioterapia e Bolsista de iniciao cientfica financiada Fundao Araucria, Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil. 3. Discente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP), Jacarezinho (PR) e participante do Programa Cincias sem Fronteira financiada pela Fundao Araucria, Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil. 4. Professor Docente Doutor da Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia do Centro de Cincias da Sade (CCS), Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP) Jacarezinho (PR), Brasil 5. Professor Docente Mestre da Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia do Centro de Cincias da Sade (CCS), Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil Correspondncias: Fabrcio Jos Jassi - Alameda Padre Magno, n841, Nova Alcntara CEP:86400-000, Celular (43) 9628-7102, email: fjjassi@uenp.edu.br.

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Espessura dos msculos abdominais por meio do ultrassom de imagem,

INTRODUO A dor lombar uma dor e incmodo, localizado abaixo das margens costais e acima das pregas glteas inferiores, podendo ou no irradiar-se para o membro inferior.(1) classificada de acordo com a durao da sintomatologia; aguda (6 semanas), subaguda (6 a 12 semanas) e crnica (quando os sintomas persistem por mais de 12 semanas).(1) A dor lombar crnica est presente em todas as naes industrializadas, afetando cerca de 70% a 80% da populao adulta em algum momento da vida. Possui maior incidncia na populao adulta jovem sendo causa frequente de atendimento mdico e afastamento do trabalho.(2,3) A etiologia da dor lombar crnica desconhecida,(4,5) porm, algumas vezes encontra-se relacionada a fatores musculoesquelticos, como as sndromes dolorosas miofasciais e instabilidades do segmento lombar.(3) Sabe-se que indivduos com dor lombar apresentam atraso no padro de ativao dos msculos transverso do abdome e oblquo interno do abdome, reduo da espessura e reduo na rea de seco transversa dos mesmos; o que contribui para perda da estabilidade da coluna vertebral, e de maneira compensatria, gera hipersolicitao dos msculos oblquo externo e reto do abdome.(6,7,8,9,10) Dessa forma, a longo prazo, a tentativa de estabilidade da coluna vertebral realizada pelos msculos oblquo externo e reto do abdome, poder desencadear aumento da carga de compresso sobre estruturas da coluna vertebral.(6,7,8) A eletromiografia de superfcie se mostra como um instrumento adequado para anlise da pr-ativao muscular, pois avalia a atividade mioeltrica em movimentos isotnicos e isomtricos, fadiga muscular, e pr-ativao muscular no incio do movimento.(11) J para mensurao da espessura da musculatura profunda utiliza-se o aparelho ultrassom de imagem, que segundo Rasouli,
(12)

tornam-se instveis e menos recrutados enquanto os msculos superficiais tornam-se hipersolicitados.(7,8) Portanto o objetivo deste estudo foi analisar em indivduos com dor lombar crnica e controle (assintomticos), a espessura dos msculos transverso do abdome (TrA), oblquo interno (OI), e oblquo externo (OE) do lado direito nas condies de repouso e durante o movimento sustentado de flexo do quadril. MATERIAL E MTODOS Amostra A amostra do estudo foi selecionada de acordo com os critrios de elegibilidade da presente pesquisa, com formao de dois grupos: grupo dor lombar crnica e grupo controle (assintomticos). O recrutamento dos indivduos foi realizado por meio de anncio verbal. Os critrios de incluso utilizados para seleo dos voluntrios do grupo com dor lombar crnica foram: histrico de dor lombar (pelo menos trs episdios durante um perodo de seis meses), ser sedentrio, e apresentar ndice de massa corprea (IMC) dentro dos padres de normalidade (18 a 24,9 Kg/m2), pois um aumento do tecido adiposo localizado na regio abdominal poderia interferir na visualizao dos msculos abdominais, de forma a gerar uma m qualidade da imagem obtida.(15) Os critrios de incluso para a seleo dos voluntrios do grupo controle (assintomticos) foram: ausncia de dor na regio lombar nos ltimos seis meses, ser sedentrio e IMC dentro dos padres de normalidade.(15) Os critrios de excluso para ambos os grupos foram: diagnstico de doenas neurolgicas, cardiovasculares e cirurgia na coluna vertebral. Todos os voluntrios foram submetidos ao mesmo procedimento de avaliao para mensurao da espessura dos msculos do abdome (TrA, OI e OE), realizados por um avaliador treinado com experincia em diagnstico com ultrassom de imagem. A pesquisa tratou-se de um estudo piloto com delineamento observacional caso-controle, e foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP) sob protocolo 024/12. As avaliaes foram realizadas no Consrcio Pblico Intermunicipal do Norte Pioneiro (CISNORP), e todos voluntrios assinaram um termo consentimento livre e esclarecido. Mensurao da espessura dos msculos do

trata-se de um instrumento no invasivo que

permite visualizao e investigao em tempo real da atividade dos msculos abdominais, e alem disso possibilita a avaliao do dimetro, da rea de corte transversal, do volume, do ngulo de penao, da espessura e do comprimento do fascculo do msculo avaliado.(12,13,14) Em um estudo recente foi observado que o instrumento ultrassom de imagem ideal para investigar alteraes da atividade muscular do transverso do abdome em indivduos com dor lombar crnica, j que a eletromiografia de agulha um instrumento invivel, pois oferece riscos de infeco ao indivduo.(13) A hiptese do estudo que indivduos com dor lombar crnica apresentem em repouso e durante o movimento sustentado de flexo quadril uma reduo da espessura do msculo transverso do abdome e oblquo interno, e aumento da espessura do msculo oblquo externo; j que nessas condies os msculos profundos

abdome por meio do ultrassom de imagem Para mensurao da espessura dos msculos transverso do abdome, oblquo interno e oblquo externo, utilizou-se o ultrassom de imagem Logiq 03 Expert-GE, configurado no modo-B e com um transdutor de cabea linear de 10 MHz. A mensurao foi realizada em duas posies: em repouso (Fig 1A) e ao movimento sustentado de flexo de quadril a 45(Fig 1B). Toda a avalia-

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Fabrcio Jos Jassi, Priscila Kalil Morelho, Daniela Licka Tanigiti, Fbio Antnio Nia Martini, Paulo Fernandes Pires.

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o foi realizada sobre o lado direito dos msculos abdominais. O transdutor foi posicionado transversalmente no ponto mdio entre o ngulo inferior da dcima segunda costela e a crista ilaca, 10 centmetros laterais a linha mdia.(12) Posicionamento dos voluntrios para avaliao As imagens foram capturadas em dois momentos diferentes: em repouso e durante o movimento sustentado de flexo o quadril a 45. No foi solicitada nenhuma estratgia de respirao. Para avaliao na condio de repouso os voluntrios foram orientados a permanecer em decbito dorsal com os membros inferiores estendidos e relaxados (Fig 2A). Para avaliao ao movimento sustentado de flexo do quadril a 45 os voluntrios foram orientados a permanecer em decbito dorsal e ento o avaliador atravs de um feedback verbal solicitou uma flexo de quadril de 45 do lado direito, monitorado por um gonimetro da marca Carci, fixado na lateral do div (Fig 2B). A flexo do quadril foi sustentada por 5 segundos para que o examinador pudesse obter uma imagem clara da espessura muscular. Anlise estatstica A anlise estatstica foi realizada por meio do programa SPSS 12.0 (Chicago, USA). Os valores descritivos

foram expressos em mdia e desvio-padro intragrupo, e diferena da mdia e intervalo de confiana a 95% intergrupo. Para testar a normalidade dos dados foi utilizado o teste Shapiro-Wilk, seguido da comparao intergrupo por meio do teste t de student para dados normais e independentes. O nvel de significncia considerado foi de p< 0,05. RESULTADOS O grupo dor lombar crnica foi formado por cinco voluntrios do gnero feminino e o grupo controle por cinco voluntrios do gnero feminino. No foi constatada diferena significativa na avaliao anamnese sobre as variveis: idade (p=0,35), altura (p=0,51), peso (p=0,64) e IMC (p=0,48) entre os grupos; dessa forma, ambos os grupos apresentavam-se homogneos no incio da pesquisa, como expresso na tabela 1. No que se refere anlise da espessura dos msculos abdominais na condio de repouso, no foi constatada diferena significativa entre o grupo dor lombar crnica e grupo controle nos msculos: transverso do abdome (p=0,37), oblquo interno (p=0,54), oblquo externo (p=0,85), como expresso na tabela 2. Durante o movimento sustentado de flexo do quadril a 45 foi constatada diferena significativa na espessura do msculo oblquo externo do abdome (p=0,04) no grupo dor lombar crnica, no qual se observou maior

Tabela 1. Dados antropomtricos dos voluntrios avaliados na avaliao anamnese. Grupo dor lombar crnica (mdia desvio-padro) n de voluntrios Gnero (fem/masc) Idade (anos) Altura (cm) Peso (Kg) IMC (Kg/m2) 5 5/0 21,4 1,94 167 6 59,4 5,4 21,12 1,94 Grupo controle (mdia desvio-padro) 5 5/0 20,2 1,9 165 2 57,8 5,6 20,24 1,9 p valor 0,35 0,51 0,64 0,48

No houve diferena intergrupo (p>0,05). Teste t de Student.

Tabela 2. Comparao da espessura dos msculos abdominais na condio de repouso. Msculos TrA OI OE Grupo dor lombar crnica (mdia desvio-padro) 0,428 0,129 0,626 0,87 0,32 0,065 Grupo controle (mdia desvio-padro) 0,366 0,69 0,588 0,103 0,31 0,065 mdia (IC 95%) -0,06 (-0,21; 0,08) -0,03 (-0,17; 0,10) 0,008 (-0,08; 0,10)

No houve diferena intergrupo (p>0,05). Teste t de Student. TrA: Msculo transverso do abdome; OI: Msculo oblquo interno; OE: Msculo oblquo externo; IC 95%: intervalo de confiana a 95%.

Tabela 3. Comparao da espessura dos msculos abdominais durante o movimento sustentado de flexo do quadril a 45. Msculos TrA OI OE Grupo dor lombar crnica (mdia desvio-padro) 0,404 0,104 0,722 0,119 0,364 0,05 Grupo controle (mdia desvio-padro) 0,312 0,51 0,576 0,94 0,304 0,028 Diferena intergrupo mdia (IC 95%) -0,09 (-0,21; 0,02) -0,14; (-0,30; 0,01) -0,06 (-0,11; -0,0002)*

*diferena significativa (p0,05); teste t de student. TrA: Msculo transverso do abdome; OI: Msculo oblquo interno; OE: Msculo oblquo externo, IC 95%: intervalo de confiana a 95%.

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Espessura dos msculos abdominais por meio do ultrassom de imagem,

bao causada. Dessa forma, ambos os autores corroboram com a justificativa da presente pesquisa que buscou avaliar a espessura de msculos abdominais aps movimento sustentado de flexo do quadril, no qual deveria haver um planejamento da coluna para realizao do movimento tanto para os indivduos do grupo dor lombar crnica quanto assintomticos. Rasouli(12) verificou a espessura do msculo transverso do abdome e oblquo interno em voluntrios com lombalgia e assintomticos, em quatro posies diferentes: deitado em repouso em decbito dorsal; sentado em uma cadeira com os ps apoiados sobre o cho; senFigura 1. Espessura dos msculos OE, OI e TrA. (A) Em repouso. (B) ao movimento sustentado de flexo do quadril a 45.

tado em uma bola sua com os dois ps apoiados sobre o cho; e sentado em uma bola sua com solicitao de uma flexo ativa do quadril esquerdo, elevando o p a 10 cm do cho. Em todas as posies os voluntrios permaneceram com os braos cruzados sobre o trax. Sendo assim, Rasouli(12) observou aumento significativo da espessura do msculo transverso do abdome quando os indivduos estavam sentados na bola sua

Figura 2. Posies de avaliao em (A) repouso e (B) flexo de quadril a 45.

com elevao do p esquerdo. Esse aumento sugere que medida que a postura se torna mais instvel maior a tendncia de aumento da espessura dos msculos abdominais profundos na tentativa de melhorar o supor-

espessura do msculo. Entretanto, no foi constatada diferena significativa nos msculos transverso do abdome (p=0,11) e oblquo interno (p= 0,06) quando comparado os dois grupos como expresso na tabela 3. DISCUSSO A presente pesquisa encontrou aumento significativo na espessura do msculo oblquo externo, durante o movimento sustentado de flexo do quadril a 45, nos voluntrios do grupo dor lombar. Entretanto, no foi constatada diferena significativa entre os grupos na espessura dos msculos abdominais restantes, tanto na condio de repouso como na flexo do quadril a 45. Cabe ainda ressaltar que ambos os grupos apresentam-se inicialmente homogneos quando comparado as variveis idade, peso, altura, IMC e gnero. Segundo Hides
(16)

te para coluna. Foi observado tambm que o grupo dor lombar apresentou aumento da musculatura, entretanto, menor que o grupo assintomtico. Ferreira(19) observou a espessura do msculo transverso do abdome, oblquo interno e oblquo externo com os seus voluntrios posicionados em decbito dorsal com flexo sustentada dos quadris a 50 e o joelhos a 90. Os voluntrios foram instrudos a manter-se na posio de repouso antes da avaliao, e aps, executar esforos isomtricos de flexo ou extenso joelho com uma fora de 7,5% do seu peso corporal, mensurado por uma clula de fora acoplada ao tornozelo. Foi constatado que indivduos que apresentavam dor lombar possuam dficit significativo na espessura do msculo transverso do abdome. Estudos(12,13,20) documentaram claramente que ao movimento sustentado e isomtrico de extenso do joelho, indivduos com dor lombar apresentam uma espessura significativamente menor do msculo transverso do abdome quando comparado a indivduos assintomticos. Na presente pesquisa no foi observado qualquer diferena significativa entre os grupos no msculo transverso do abdome, talvez pelo fato do posicionamento diferente empregado nos voluntrios, no qual estavam em decbito dorsal e sustentado uma flexo de quadril a 45. Ferreira(8), observou por meio da eletromiografia de agulha, que voluntrios com dor lombar apresentam atraso da pr-ativao do msculo TrA durante o movimento de elevao do membro superior, sendo verificado conjuntamente aumento da atividade mioeltrica do

, o ultrassom de imagem se trata

de um instrumento no invasivo e ideal para visualizao em tempo real da espessura de msculos em seco transversal, permitindo investigao de sua contrao ou dificuldade desta, devido dor. Este mtodo de diagnstico permite ainda visualizar a contrao da musculatura profunda em conjunto com a superficial sobreposta, o qual complementa a avaliao fisioteraputica, criando assim possveis estratgias de tratamento. Segundo Frana
(17)

, indivduos com disfuno da


(18)

coluna lombar possuem falha no recrutamento da musculatura do abdome. Hodges , afirma que quando solicitado um movimento dos membros, uma perturbao gerada na coluna, devendo esta planejar o ato motor e proporcionar estratgia adequada para superar a pertur-

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Fabrcio Jos Jassi, Priscila Kalil Morelho, Daniela Licka Tanigiti, Fbio Antnio Nia Martini, Paulo Fernandes Pires.

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msculo OE. Dessa forma, esse estudo corrobora em parte com a presente pesquisa, que encontrou durante o movimento sustentado de flexo do quadril, no grupo dor lombar crnica, aumento significativo da espessura de um msculo localizado superficialmente no abdome, o oblquo externo. Contudo, no foi observada reduo da espessura do msculo transverso do abdome, que se localiza profundamente. Uma possvel justificativa para ausncia de resultados sobre o msculo profundo do abdome talvez se deva a no utilizao de um posicionamento de maior solicitao de controle da coluna, como na posio sentada com flexo sustentada de membros inferiores. Pinto(6,20) realizou o mesmo procedimento de Ferreira(17) e tambm analisou a coluna lombar na posio neutra e flexo da coluna lombar em decubito dorsal, e constatou que no houve diferena significativa na variao da espessura do TrA em ambos os grupos. Hides(15) em seu estudo tambm no observou nenhuma diferena entre os grupos na espessura do TrA, na tarefa de sustentao de peso unilateral do membro inferior.

As limitaes encontradas na presente pesquisa foram: ausncia da observao da espessura dos msculos abdominais em mais posicionamentos e planejamento de contrao destes durante diferentes perturbaes da coluna vertebral; utilizao do instrumento eletromiografia de superfcie que elucidaria em segundo plano o somatrio da atividade muscular e pr-ativao destes; e ausncia de avaliao no gnero masculino, j que pesquisas anteriores no delimitam gnero especfico para anlise. CONCLUSO Conclui-se, portanto, que indivduos com dor lombar crnica apresentam diferena significativa no padro de recrutamento do msculo oblquo externo quando comparado a indivduos assintomticos. A hiptese do estudo foi em parte confirmada, pois apesar do achado sobre a espessura do msculo em questo, no foi constatada qualquer diferena no padro de recrutamento e espessura do msculo transverso do abdome e oblquo interno.

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Espessura dos msculos abdominais por meio do ultrassom de imagem,

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Artigo Original

Percepo de profissionais da sade acerca de parmetros e treinamento cardiorrespiratrio utilizados na reabilitao ps Acidente Vascular Enceflico
Perceptions of health professionals regarding the cardiorespiratory parameters and training used in post stroke rehabilitation
Janaine Cunha Polese(1), Louise Ada(2), Giselle Silva e Faria(3), Patrick Avelino(3), Aline Alvim Scianni(4), Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela(5). Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brasil
Resumo Introduo: Embora reconhea-se a importncia do condicionamento cardiorrespiratrio em indivduos ps-Acidente Vascular Enceflico (AVE), profissionais da sade so relutantes na prescrio desse tipo de treinamento. Objetivos: Identificar a frequncia, durao e estratgias utilizadas para o treinamento cardiorrespiratrio em indivduos ps-AVE adotadas por profissionais de reabilitao de servios pblicos em uma capital metropolitana brasileira. Mtodo: Trata-se de um estudo transversal, com coleta de dados por meio de um questionrio especfico. O contedo do questionrio englobou questes acerca das condutas utilizadas durante o programa de reabilitao para indivduos ps-AVE, alm de questes relacionadas formao do profissional. Resultados: Participaram do estudo 21 profissionais (cinco homens, 34,47,8 anos e tempo de formao mdio de 9,28 anos); sendo 16 fisioterapeutas, trs educadores fsicos e dois terapeutas ocupacionais. A durao da sesso relatada foi em mdia de 4510 minutos, com frequncia semanal mdia de 21 sesses. 71% da amostra relatou que gostaria de utilizar de 21 a 50% da sesso para o treino cardiorrespiratrio. Quando questionados acerca da real prescrio do treino cardiorrespiratrio, observou-se que 47% da amostra realiza o treino entre 11 e 30 minutos. 65% da amostra responderam que h parmetros seguros para a prescrio do treino para indivduos ps-AVE. Concluso: Embora a maioria dos profissionais tenha reportado que gostaria de utilizar at metade do tempo da sesso para o treino, menos de 50% dos profissionais reportaram realmente utilizar este perodo durante as sesses. Adicionalmente, a maioria dos profissionais reportou a existncia de parmetros seguros para a prescrio do treinamento cardiorrespiratrio para indivduos ps-AVE. Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral, capacidade ao exerccio, reabilitao. Abstract Introduction: Although it has been recognized the importance of cardiorespiratory training in individuals post-stroke, health professionals are reluctant in prescribing this type of training. Aims: To identify the frequency, duration, and strategies used for cardiorespiratory training in individuals post-stroke adopted by rehabilitation professionals in a Brazilian metropolitan capital. Method: It is a cross-sectional study with data collection with a specific questionnaire. The questionnaire included questions regarding the approaches used during the rehabilitation program for individuals post-stroke, as well as issues related to professional training. Results: A total of 21 professionals (5 men, 34.4 7.8 years and average training time of 9.2 8 years), with 16 physiotherapists, three physical educators and two occupational therapists participated of this study. The session duration was reported on average of 45 10 minutes, with weekly frequency of 2 1 sessions. 71% of the sample reported that they would like to use 21-50% of the session to cardiorespiratory training. When asked about the actual cardiorespiratory exercise prescription, it was observed that 47% of the sample prescribed between 11 and 30 minutes. 65% of the sample answered that there are reliable parameters for prescribing cardiorespiratory training for individuals post stroke. Conclusions: Although the majority of the professionals reported they would like to up to of the session time for training, less than 50% of the professionals reported actually using por actually used this time this time during the sessions. Additionally, the majority of professionals reported the existence of reliable parameters for the prescription of cardiorespiratory training for individuals post-stroke. Key words: Stroke, exercise capacity, rehabilitation.
Recebido em: 05/07/2013; Aceito em: 11/09/2013 1. Doutoranda em Cincias da Reabilitao/Health Sciences, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brasil; Physiotherapy Departament, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia. 2. Associated Professor, Physical Therapy Department, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia. 3. Acadmico em Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brasil. 4. Professora Adjunta, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brasil. 5. Professora Titular, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brasil. Endereo para Correspondncia Janaine Cunha Polese - Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal de Minas Gerais - Avenida Antnio Carlos, 6627, Campus Pampulha - 31270-901 Belo Horizonte Minas Gerais Brasil - Fone: 55-31-3409-7403/ Fax: 55-31-3409-4783 E-mail: janainepolese@yahoo.com.br; lfts@ufmg.br

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Profissionais e treino cardiorrespiratrio.

INTRODUO Com o aumento da longevidade da populao mundial, observa-se um aumento expressivo de doenas crnicas e, dentre essas, o Acidente Vascular Enceflico (AVE) tem se destacado, uma vez que a principal causa de incapacidade no Brasil.(1,2) Os dficits residuais motores apresentados por indivduos hemiparticos acarretam restries na mobilidade desses indivduos,(3,4) e sendo assim, com uma maior tendncia inatividade, as adaptaes ocasionadas pelo desuso em diferentes rgos e sistemas, dentre eles, o sistema cardiovascular, tornam-se frequentes.(5) Achados recentes demonstraram que hemiparticos ps-AVE apresentam uma reduzida aptido cardiorrespiratria, tanto nas fases aguda quanto crnica.(6) Hemiparticos possuem a capacidade aerbica reduzida em relao aos valores apresentados por indivduos saudveis,(7,8) possuindo em mdia, de 40% a 50% do VO2pico esperado, quando comparados com indivduos saudveis pareados por idade e sexo.(9) A reduzida capacidade ao exerccio associada com a restrio da participao social de hemiparticos,(9) uma vez que os indivduos possuem uma menor capacidade para percorrer longas distncias. Sendo assim, os programas de reabilitao que tem por objetivo reinserir os indivduos na vida comunitria, deveriam focar, teoricamente, no ganho da aptido cardiorrespiratria. Entretanto, a reabilitao de indivduos ps AVE ainda focada na busca de padres normais de movimento. Esta abordagem no engloba todos os aspectos necessrios para a reintegrao dos indivduos na comunidade, visto que estudos reportam que embora 60-70% dos hemiparticos readquirirem habilidade para andar independentemente aps a alta da reabilitao(10,11), somente 7% possuem capacidade para deambulao comunitria.(10) Uma hiptese para a pouca ateno dada ao treino cardiorrespiratrio pelos profissionais da reabilitao seria o fato da existncia de lacunas no entendimento sobre parmetros seguros de treinamento cardiorrespiratrio e mtodos para avaliao desses parmetros e de benefcios a longo prazo deste tipo de interveno em ambientes clnicos.(5) Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi identificar a frequncia, durao e estratgias utilizadas para o treinamento cardiorrespiratrio em indivduos ps-AVE adotadas por profissionais de reabilitao de servios pblicos em uma capital metropolitana brasileira. MATERIAIS E MTODO Trata-se de um estudo transversal, com coleta de dados por meio de um questionrio especfico administrado em profissionais da reabilitao, sendo estes fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e educadores fsicos. Estes foram recrutados em dois centros de reabili-

tao pblicos direcionados a reabilitao neurofuncional, localizados na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais. A aplicao do questionrio foi realizada por trs fisioterapeutas treinados, que compareceram aos locais de coleta e administraram o mesmo aos profissionais presentes. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica da UFMG e pela Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. O questionrio, elaborado aps ampla reviso da literatura, foi desenvolvido por dois especialistas e submetido a um terceiro para reviso. O contedo englobou questes acerca das condutas utilizadas durante o programa de reabilitao para hemiparticos ps-AVE, alm de questes relacionadas formao do profissional. A verso final compreendeu questes abertas e fechadas, sendo que, em algumas delas, era possvel mais de uma resposta. Para as questes fechadas e com mais de uma alternativa, foram estabelecidas quatro opes de respostas: muito importante; importante; pouco importante e irrelevante, sendo que opes que no fossem utilizadas durante a prtica clnica poderiam ser deixadas em branco. As perguntas deveriam ser respondidas de acordo com os conhecimentos prvios dos profissionais, aps leitura das instrues contidas no cabealho do questionrio. Ao final, um espao foi reservado para anotaes, caso os voluntrios apresentassem alguma dvida e/ou comentrio que julgassem necessrios. Estatsticas descritivas, como mdia, porcentagem, desvios-padro e valores mnimos e mximos foram utilizados no presente estudo para anlise dos dados. O programa estatstico SPSS verso 17.0 foi utilizado para todas as anlises. RESULTADOS Participaram do presente estudo 21 profissionais (cinco homens), com idade mdia de 34,47,8 [26-54] anos e tempo de formao de 9,28 [1,5-30] anos. Dezesseis profissionais eram fisioterapeutas, trs educadores fsicos e duas terapeutas ocupacionais. A grande maioria (76%) referiu possuir especializao, embora somente 37% tenha reportado possuir especializao na rea Neurofuncional. Os demais profissionais com especializao referiram ter formao complementar em Fisioterapia Respiratria, Fisioterapia Musculo-Esqueltica e Fisioterapia na Sade da Mulher. A durao da sesso relatada para indivduos ps-AVE foi em mdia de 4510 minutos, com uma frequncia semanal mdia de 21 sesses. De acordo com 48% da amostra, o fisioterapeuta o profissional que determina a durao e frequncia das sesses, 33% reportaram que a durao e frequncia so dependentes da demanda de pacientes e 19% reportaram que a equipe responsvel por tal determinao. Setenta e um por cento da amostra relatou que gostaria de utilizar de 21 a 50% da sesso para o trei-

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Janaine Cunha Polese, Louise Ada, Giselle Silva e Faria, Patrick Avelino, Aline Alvim Scianni, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.

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no cardiorrespiratrio, considerando os pacientes com indicao para o treino. Dezenove por cento da amostra relatou que gostaria de utilizar 50% da sesso e 10% da amostra relatou que gostaria de utilizar menos de 20% da sesso para este tipo de treinamento. Nenhum profissional relatou que gostaria de utilizar mais do que 50% da sesso para o treino cardiorrespiratrio. Quando questionados acerca da real prescrio do treino cardiorrespiratrio durante as sesses, observou-se que 47% da amostra realiza o treino entre 11 e 30 minutos, 37% realiza a prescrio dependendo da disponibilidade dos equipamentos, 10% prescreve o treino com uma durao de menos de 10 minutos e 6% prescreve o treino com uma durao superior a 30 minutos. A durao do treino prescrita pelos profissionais da sade pode ser observada na Figura 1. A tabela 1 apresenta os dados referentes s atividades prescritas e parmetros cardiorrespiratrios observados pelos profissionais da reabilitao. Os dados reportados so referentes s opes mais predominantes de resposta para cada opo. Quando questionados acerca da existncia de parmetros seguros para a prescrio do treino cardiorrespiratrios para indivduos ps-AVE, 65% da amostra responderam conhecer tais parmetros, 30% responderam no saber responder e 5% responderam que no existem parmetros seguros para a prescrio do treino. DISCUSSO O presente estudo revelou as principais caractersticas acerca da frequncia, durao e estratgias utilizadas para o treinamento cardiorrespiratrio em indivduos ps-AVE adotadas por profissionais da reabilitao.

Os resultados deste estudo apontaram que apesar de a grande maioria dos profissionais tenha reportado que gostaria de utilizar at 50% do tempo da sesso para o treino cardiorrespiratrio, menos da metade dos profissionais reportaram realmente utilizar este perodo para o treino durante as sesses. Alm disso, a maioria dos profissionais reportou a existncia de parmetros seguros para a prescrio do treinamento cardiorrespiratrio especificamente para indivduos hemiparticos ps-AVE, embora no utilize o treino rotineiramente. De acordo com os profissionais, o uso de esteira, cicloergmetro/bicicleta ergomtrica e treino de marcha so as atividades mais importantes que compreendem o treino cardiorrespiratrio. Neste sentido, a literatura reporta a eficcia do uso do treino em esteira(12) para o aumento da aptido cardiorrespiratria, alm da velocidade e capacidade para a marcha(13) de hemiparticos. Da mesma forma, observou-se aumento do condi-

Figura 1. Durao do treinamento cardiorrespiratrio prescrita por profissionais da reabilitao.

Tabela 1. Distribuio das respostas de acordo com as opes predominantes em cada alternativa. Questo Opes Esteira Cicloergmetro/ bibicleta ergomtrica Caminhada/barra paralela Treino funcional Fortalecimento MS/MI Alongamento Fortalecimento MR Estabilidade clnica Queixa do paciente Presena de equipamentos Marcha independente Fora muscular grau 5 de MI Presso arterial Frequncia cardaca Sensao de dispneia Sensao de cansao Saturao de O2 Frequncia cardaca Diminuio da sensao de dispneia Quando o paciente refere que est fcil Presso arterial Diminuio da sensao de cansao Saturao de O2 Resposta predominante Porcentagem Muito importante 76% Muito importante 76% Muito importante 52% Importante 19% Importante 14% Pouco importante 14% Pouco importante 9% Muito importante 76% Muito importante 24% Importante 14% Importante 9% Importante 9% Muito importante 62% Muito importante 52% Muito importante 48% Muito importante 48% Importante 52% Muito Muito Muito Muito Muito Muito importante importante importante importante importante importante 62% 43% 43% 38% 38% 19%

Atividades que compreendem o treino aerbico

Parmetro que determina o treino aerbico

Parmetro chave mensurado durante o treino aerbico

Parmetro chave para aumento da intensidade do treino aerbico

MI= membro inferior; MS= membro superior; MR= musculatura respiratria

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Profissionais e treino cardiorrespiratrio.

cionamento cardiorrespiratrio aps o treino em cicloergmetro(14) em indivduos ps-AVE. Michael et al.(15) observaram que aps um protocolo de treinamento com atividades cotidianas realizadas no domicilio, composto por atividades como sentar e levantar e marcha, indivduos hemiparticos tiveram aumento do condicionamento cardiorrespiratrio, alm de melhora no equilbrio e velocidade da marcha. Desta forma, atividades rotineiras poderiam ser utilizadas quando o objetivo do treino for o condicionamento cardiorrespiratrio, podendo sanar as dificuldades relacionadas disponibilidade de equipamentos observadas principalmente em servios pblicos, fator este apontado como determinante na prescrio do treino por mais de um tero dos profissionais entrevistados. Apesar de menos de 20% dos profissionais terem apontado as demais atividades, tais como o fortalecimento, alongamento e treino funcional, como sendo parte do treino cardiorrespiratrio, as diretrizes da American College of Sports Medicine (ACSM) apontam que tais atividades so essenciais na prescrio do treino, uma vez que podem prevenir leses durante o exerccio.(16) Da mesma forma, a minoria dos profissionais (9%) optou pelo fortalecimento da musculatura respiratria como resposta, sendo que destes, todos classificaram como pouco importante no treinamento cardiorrespiratrio. Apesar de no existirem evidncias suficientes acerca do efeito do treino da musculatura respiratria na aptido cardiorrespiratria ps-AVE, sabe-se que o treino dessa musculatura proporcionaria fortalecimento da mesma, o que poderia estar relacionado a uma maior eficincia na tosse, prevenindo assim, complicaes respiratrias(17,18) e assim, diminuindo a morbidade desta populao. De acordo com as diretrizes de treinamento cardiorrespiratrio para indivduos saudveis propostas pela ACSM, o tempo do treino deve ser superior a 30 minutos dirios, em um total de no mnimo 150 minutos de treinamento por semana.(16,19) Este tempo mnimo no foi atingido para o treino cardiorrespiratrio de pacientes ps-AVE, segundo relato dos profissionais entrevistados. Visto que a amostra foi composta por profissionais inseridos no sistema pblico de sade, cabe ressaltar que diversos fatores so determinantes para a durao e frequncia das sesses, tais como: demanda do servio, disponibilidade de equipamentos, acessibilidade dos pacientes, dentre outros, o que deve ser levado em considerao para este achado. Desta forma, atividades domiciliares deveriam ser encorajadas para tais indivduos, j que atividades cotidianas podem induzir a efeitos cardiorrespiratrios,
(15)

Em relao aos parmetros para mensurao e determinao do aumento da intensidade do exerccio, os resultados observados no presente estudo concordam com os critrios estabelecidos pela ACSM, uma vez que de acordo com o protocolo, o programa de exerccio deve ser estipulado e guiado de acordo com a atividade fsica habitual do individuo, percepo de esforo individual, condio de sade, repostas metablicas e cardiovasculares ao exerccio e objetivos estabelecidos em conjunto com a equipe de reabilitao,(16) fatores estes apontados pelos profissionais como sendo determinantes na prescrio do treino cardiorrespiratrio. Embora grande parte dos profissionais tenha reportado a existncia de parmetros seguros de tratamento para indivduos ps-AVE, a grande maioria dos profissionais no utiliza o treinamento cardiorrespiratrio como prioridade, mesmo para aqueles pacientes com indicao para o treino. Cabe ressaltar que apesar de os protocolos de exerccios descritos nos estudos atuais estejam de acordo com as recomendaes da ACSM, tais diretrizes foram estabelecidas para indivduos saudveis.(16,20) No se sabe estas poderiam ser utilizadas da mesma forma para hemiparticos, visto que a grande maioria dos indivduos possuem descondicionamento grave,(20) alm dos dficits residuais motores inerentes condio de sade. Desta forma, estudos futuros so encorajados para determinao de parmetros de treinamento especficos para esta populao. O presente estudo possui algumas limitaes. Os achados observados se limitam apenas percepo de profissionais da reabilitao de servios pblicos de sade, no refletindo assim, a opinio global dos profissionais, devido diferena de recursos disponveis para o tratamento. Alm disso, embora a formao acadmica seja generalista, 63% dos profissionais que relataram possuir especializao no a tinham na rea Neurofuncional, o que pode ter influenciado nas respostas obtidas. Desta forma, a partir dos resultados do presente estudo pde-se observar as principais caractersticas acerca da frequncia, durao e estratgias utilizadas para o treinamento cardiorrespiratrio em indivduos ps-AVE adotadas por profissionais da reabilitao. Os resultados deste estudo apontaram que apesar de que a grande maioria dos profissionais tenha reportado que gostaria de utilizar at metade do tempo da sesso para o treino, menos de 50% dos profissionais reportaram realmente utilizar este perodo durante as sesses para o treinamento cardiorrespiratrio, mesmo em pacientes com indicao para tal. Alm disso, a maioria dos profissionais reportou a existncia de parmetros seguros para a prescrio do treinamento cardiorrespiratrio especificamente para indivduos ps-AVE, embora no utilize o treino rotineiramente.

desde que realizadas em

intensidades suficientes, e assim, a reabilitao formal poderia ser um adjuvante no condicionamento cardiorrespiratrio e possuir um carter de conduzir as atividades realizadas no domicilio.

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Janaine Cunha Polese, Louise Ada, Giselle Silva e Faria, Patrick Avelino, Aline Alvim Scianni, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.

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Artigo Original

Anlise da fora dos msculos estabilizadores da escpula em pacientes com dor no ombro.
Analysis of the scapular stabilizers muscles strength in patients with shoulder pain.
Nina Teixeira Fonsca(1), Thamille Rodrigues Cavalcanti(1), Tura Oliveira Maia(1), Jssica Julioti Urbano(2), Israel dos Reis dos Santos(3), Ana Candice Colho(4). Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas (UNCISAL), Macei (AL), Brasil.

Resumo Introduo: O ombro pode ser foco de variadas leses: estiramento, inflamao, fibroses, leso incompleta ou completa do manguito rotador. A alterao no ritmo escapuloumeral consequente fadiga muscular e alterao da fora dos estabilizadores da escpula vem sendo proposta como a causa mais provvel de dor no ombro. A dinamometria representa uma medida de fora isomtrica que envolve o emprego da fora sobre um objeto imvel e atravs da utilizao do dinammetro escapular possvel mensurar a fora dos msculos estabilizadores da escapula. Objetivo: O presente estudo destinou-se a analisar se h correlao entre a reduo da fora dos estabilizadores da escpula e a presena de dor no ombro. Mtodo: Foi realizado um estudo tipo coorte transversal, com uma amostra de 60 indivduos selecionados por convenincia, sendo 30 indivduos com dor no ombro e 30 sem queixas de dor ou alteraes no ombro. A anlise estatstica foi realizada no software BioStat 5.0, utilizando-se o teste t de student e o teste G, para analisar variveis quantitativas. Resultados: Segundo a escala visual analgica para a dor (EVA), 10% dos indivduos do grupo com dor (GCD) apresentaram dor leve, 54% dor moderada e 36% dor grave. A mdia da dinamometria obtida pelo GCD foi 7,63 Kgf ( 5.43) e no grupo sem dor (GSD) de 13,56 Kgf ( 5,78). Concluso: Atravs da anlise dos dados relacionados no presente estudo observou-se que, na amostra estudada, h uma significante reduo da fora dos estabilizadores escapulares e na funcionalidade do ombro em indivduos com dor no ombro. Palavras chaves: Articulao do Ombro, Fora muscular e Dor Abstract Background: The shoulder can be the focus of many injuries: stretch, inflammation, fibrosis, incomplete or complete rotator cuff disorders. The scapulohumeral rhythm changes consequent to muscular fatigue and disorders in the strength of the scapular stabilizers, has been proposed as the most likely cause of shoulder pain. The dynamometer represents a measure of isometric strength, which involves the use of force on a static object and through the use of the scapular dynamometer can measure the strength of the muscles of the scapula stabilizers. Objective: The aim of the present study is to analyze if there are any correlation between the reduction of strength scapula stabilizers and shoulder pain. The statistic analysis was realized by BioStat 5.0 software, using the t-test and the g-test, to analyse the quantitative variables. Method: It was realized a transversal cohort study with 60 participants selected by convenience, which was 30 participants with shoulder pain and 30 participants without shoulder pain or shoulder disorders. Results: According to the visual analogic scale (VAS), 10% of the participants of the shoulder pain group had light pain, 54% had moderate pain and 36% had serious pain. The dynamometry media of shoulder pain group was 7,63 Kgf ( 5.43) and in without shoulder pain group was 13,56Kgf ( 5,78). Conclusion: After analyzed of data in this study, it was noticed that there was a significant reduction in the strength of scapula stabilizers and functionality of shoulder in people with shoulder pain. Key words: Shoulder Joint, muscular strength and pain

Recebido em: 25/06/2013; Aceito em: 02/09/2013 1. Fisioterapeuta, Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas (UNCISAL), Macei (AL), Brasil. 2. Discente do curso de Fisioterapia, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil. 3. Programa de Mestrado e Doutorado em Cincias da Reabilitao, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo, Brasil. 4. Fisioterapeuta; Docente da disciplina de Fisioterapia Osteomioarticular, Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas (UNCISAL), Macei (AL), Brasil. Autor Correspondente: Ana Candice Colho - Rua Doutor Jorge de Lima, 113 Trapiche da Barra - CEP: 57010-300 - Macei (AL), Brasil. - Telefone: (082) 3315-7463 - e-mail: candyfisio@ig.com.br

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Nina T. Fonsca, Thamille R. Cavalcanti, Tura O. Maia, Jssica J. Urbano, Israel R. Santos, Ana C. Colho.

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Introduo O movimento adequado da escpula considerado crucial para a funo normal do ombro, servindo como uma base estvel para a funcionalidade do membro superior e permitindo grande amplitude de movimento desta articulao.
(1)

impem sobrecarga no ombro e que o submetem a posies elevadas, acima de 90 graus de abduo e/ou flexo. A alterao no ritmo escapuloumeral, consequente a fadiga muscular, vem sendo proposta como a causa mais provvel da dor no ombro.(7) O termo fora muscular utilizado como a habilidade de um determinado msculo em produzir ou resistir a uma fora. Um dos mtodos de mensurao utilizado atravs da dinamometria, que representa uma medida de fora isomtrica, que envolve o emprego da fora sobre um objeto imvel; e atravs da utilizao do dinammetro escapular possvel mensurar a fora dos msculos estabilizadores da escpula.(9) A escassez de estudos que abordem a utilizao do dinammetro escapular como instrumento para avaliao objetiva da fora dos estabilizadores da escpula, principalmente entre o grupo de indivduos que apresentam dor no ombro, justificou a execuo do presente estudo o qual visa contribuir para pesquisas futuras direcionadas para a funcionalidade, preveno de doenas do ombro e elaborao de programas de reabilitao especficos para restaurar a biomecnica correta do ombro e da escpula. O objetivo principal deste estudo foi analisar a presena de correlao entre a reduo da fora dos estabilizadores da escpula e a presena de dor no ombro. Materiais e mtodos Aps aprovao do comit de tica e pesquisa da Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas (CEP/UNCISAL) sob o protocolo n 1739, foi realizado um estudo de coorte, transversal e prospectivo, com uma amostra de 60 indivduos de ambos os sexos, selecionados por convenincia, dentre os quais, 30 apresentavam dor no ombro e formaram o grupo com dor (GCD) e 30 no apresentavam queixas de dor ou alteraes no ombro, e formaram o grupo sem dor (GSD). Os indivduos que atenderam aos critrios de incluso e voluntariamente desejaram participar do estudo, leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi realizada na Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas Ambulatrio de Fisioterapia Delza Gita, no perodo de maio de 2012 outubro de 2012, vinculada ao programa interdisciplinar de reabilitao dos MMSS e terapia da mo. A amostra foi definida por convenincia e os voluntrios deveriam atender aos critrios de incluso para participar do estudo. Os critrios de incluso para o GCD foram: faixa etria entre 18 e 65 anos, apresentar diagnstico clinico de sndrome do impacto subacromial (SIS), positividade nos teste de Neer e Hawkins-Kennedy(10) e apresentar dor no ombro por no mnimo 3 meses. O GSD foi composto por indivduos da mesma faixa etria, que aceitaram participar do estudo voluntariamente e no

Os msculos escapulotorcicos (trapzio, serrtil anterior, peitoral menor e rombide) so responsveis pela estabilizao da escpula no trax e fornecem uma base de suporte estvel para os msculos da articulao glenoumeral se fixarem e exercerem sua funo.
(2,3)

Qualquer desequilbrio no ritmo escpulotorcico vai

originar uma condio denominada discinesia escapular, termo usado para descrever a falta de controle do movimento e posio da escpula em relao ao gradil costal vista clinicamente.(4) A classificao de discinesia escapular pelo mtodo subjetivo de Kibler considerada fator standard para avaliao dos movimentos da escpula. O mtodo consiste na avaliao da escpula pelo aspecto posterior do tronco em repouso e durante a abduo do ombro no plano escapular. Este mtodo classifica a escpula em trs tipos: - Tipo I: proeminncia do ngulo inferior da borda medial da escpula; - Tipo II - proeminncia de toda a borda medial da escpula; e Tipo III - translao superior da escpula e proeminncia da borda medial superior da escpula, com presena de espasmo de trapzio.(4,5) A disfuno escapular pode ser secundria a alteraes posturais, doenas glenoumerais ou como uma resposta de inibio muscular a um estmulo doloroso; porm, as causas mais comuns so a falta de flexibilidade, fraqueza ou contratura dos msculos e/ou ligamentos do ombro.(4,6,7) Outros msculos tambm contribuem para a estabilidade do ombro, a exemplo da cabea longa do bceps braquial que varia de acordo com as posies de rotao do ombro e apresenta uma maior importncia quando a articulao glenoumeral torna-se mais instvel; e o deltide, que juntamente com os msculos do manguito rotador (supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor) atua sinergicamente para produzir movimentos do mero e garantir a estabilidade da glenoumeral. Quando suas estruturas estabilizadoras no promovem o suporte adequado pode ocorrer execuo incorreta da biomecnica articular e complicaes que iro afetar a eficincia do complexo do ombro.(1) O ombro pode ser foco de variadas leses: estiramento, inflamao, fibroses, leso incompleta ou completado manguito rotador, associada ou no a degenerao articular. Dentre as causas que concorrem para o desenvolvimento dos distrbios do ombro esto: o trauma, a hipovascularizao e o impacto subacromial.
(8)

O relato de dor frequente em indivduos que utilizam o membro superior em atividades repetitivas, que

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Anlise da fora dos msculos estabilizadores da escpula.

apresentaram doena ou alteraes nos membros superiores. Foram excludos da pesquisa pessoas que se submeteram a cirurgia no ombro ou que apresentassem resultados positivos de ruptura do manguito rotador. Os indivduos foram avaliados, por um nico avaliador e em nica etapa, seguindo um protocolo de avaliao bsica composta por: Anamnese, inspeo e palpao da cintura escapular; execuo dos testes clnicos de Neer e Hawkins-Kennedy,(10) aplicao da Escala Visual Analgica de dor (EVA),(11) anlise da presena de discinesia escapular pelo mtodo de classificao subjetivo de Kibler(4) e investigao do arco doloroso de Simmonds, durante a abduo ativa do ombro. A anlise da funcionalidade do ombro foi realizada atravs do University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA) adaptado, composto por cinco domnios: dor, funo, amplitude de flexo anterior ativa, teste de fora manual para flexo anterior e satisfao do paciente; a qual apresenta pontuao mnima igual a 0 e mxima igual a 35, sendo que quanto maior o somatrio, maior a funcionalidade do indivduo.(12,13) Para avaliao objetiva da fora dos msculos escapulares utilizou-se o dinammetro escapular hidrulico de 50kgf Crown direita-esquerda, sendo o sujeito da pesquisa posicionado em p com abduo de ombro, inferior a 90, flexo de cotovelo, antebrao em posio neutra, punho com uma leve extenso, o polegar e os dedos tocavam a empunhadura e ao comando do examinador executava-se uma retrao da escpula, ao tracionar a empunhadura para as laterais (figura 1). A dinamometria escapular foi realizada em trs tentativas, sendo descartadas as duas medidas menores e tomando-se como valor de referncia a maior aferio (melhor de trs). Os dados coletados nesta pesquisa foram tabulados no software Microsoft Office Excel 2007 e a anlise estatstica foi realizada no software BioStat 5.0, utilizando-se o teste t de student e o teste G, para analisar variveis quantitativas. Resultados O GCD foi composto por 20% de homens com idade mdia de 43,16 anos ( 11,77) e 80% de mulheres com idade mdia de 48,66 anos ( 10,64); e o GSD composto por 13% de homens com idade mdia de 28,5 anos( 10,84)e 87% de mulheres com idade mdia de 25,65 anos ( 7,74). (tabela 1)
Tabela 1. Perfil da amostra. Grupo com dor (GCD) Masculino Nmero de indivduos Idade (M/DP)
Fonte: Dados da pesquisa

A mdia da dinamometria escapular encontrada no GCD foi de 12,16 Kgf (7,97) nos homens e 6,89 Kgf ( 4,37) nas mulheres. J no GSD, a mdia da dinamometria escapular encontrada nos homens foi de 24,20 Kgf ( 7,16) e nas mulheres foi de 12,50 Kgf( 3,64). (figura 2). No GCD, seis pessoas no conseguiram atingir a fora de 5 Kgf, que a menor medida estimada pelo dinammetro escapular.Na realizao do teste t de Student, com os dados da dinamometria escapular do GCD e GSD, foi observado que h uma correlao estatisticamente significante (p = 0,0001), representando que o GSD apresenta uma fora estatisticamente significante maior do que o GCD. Os testes de Neer e Hawkins-Kennedy foram realizados em ambos os grupos, a fim de confirmar presena ou ausncia de impactao. Na realizao dos testes no GCD, 47% dos indivduos apresentaram positividade so-

Figura 1. Posio para realizao da dinamometria escapular.


Fonte: Dados do autor.

Figura 2. Anlise da variao da fora por meio da dinamometria escapular.


Fonte: Dados da pesquisa.

Grupo sem dor (GSD) Masculino 4 28,5 10,84 Feminino 26 25,65 7,74

Feminino 24 48,66 10,64

6 43,16 11,77

Legenda: M Mdia. DP Desvio padro.

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mente no membro superior direito e 36% dos indivduos apresentaram positividade somente no membro superior esquerdo. Dentre os trinta indivduos avaliados do GCD, 17% apresentaram positividade nos teste de Neer e Hawkins-Kennedy bilateralmente. Quanto a classificao de discinesia escapular de Kibler no GCD, 17% dos indivduos apresentou Kibler tipo III, enquanto que os demais indivduos, 83%, apresentaram ausncia de discinesia escapular segundo o mtodo de Kibler. No GCD, quinze pessoas apresentaram arco doloroso na articulao glenoumeral unilateralmente, enquanto que nove apresentaram arco doloroso nesta mesma articulao bilateralmente. Duas pessoas apresentaram arco doloroso na articulao acromioclavicular unilateralmente, enquanto trs apresentaram bilateralmente. Um indivduo apresentou simultaneamente arco doloroso na articulao glenoumeral direita e na articulao acromioclavicular esquerda. A EVA classificada em leve, moderada e grave, tendo com caracterizao numrica: (1) para dor leve entre 0 e 3 cm, (2) moderada entre 3 e 8 cm e (3) grave entre 9 e 10 cm. No GCD, 10% dos indivduos apresentaram dor leve, 54% dor moderada e 36% indivduos apresentaram dor grave. Os resultados da UCLA foram analisados atravs do somatrio de seus domnios. No GCD foi observado que 74% dos indivduos apresentaram uma funcionalidade ruim e 26% indivduos apresentaram funcionalidade razovel, enquanto que no GSD 80% dos indivduos apresentaram funcionalidade excelente, 17% dos indivduos apresentaram um valor de funcionalidade bom e somente 3%dos indivduos apresentou funcionalidade razovel. (figura 3). Ao correlacionar estatisticamente os valores de funcionalidade do GCD e do GSD, atravs do teste G,foi percebido um nvel de significncia importante com p < 0,0001, demonstrando que o GCD apresentou menor funcionalidade em comparao ao GSD. Discusso O presente estudo se props a analisar, de forma objetiva, a fora dos msculos estabilizadores escapulares em indivduos com dor no ombro. Os resultados demonstraram que os indivduos que tm dor no ombro apresentam significante reduo da fora dos estabilizadores escapulares, alm de uma diminuio evidente de funcionalidade nos membros superiores em comparao a indivduos sem queixas de dor no ombro. A dor no ombro o 3 distrbio msculo-esqueltico mais comum, aps as queixas lgicas em regio lombar e joelho. A prevalncia total varia de 14% a 21% e cerca de 18% dos pagamentos de seguro de invalidez feito para dor musculoesqueltica podem ser atribudos aos pacientes com distrbios cervicais e do ombro.(13) No presente estudo foram avaliados 30 indivduos no GCD e a aplicao da EVA, 10% dos indivduos apresentaram de dor leve, 54% de dor moderada e 36% dor grave. A dor no ombro frequente na populao em geral. Um estudo relatou que a dor no ombro ou desordens especficas como leses de manguito rotador ou tendinites no ombro so frequentes, principalmente em trabalhadores industriais, vendedores, caixas de supermercados e indivduos que realizem atividades repetitivas. Outros estudos investigaram a presena de dor no ombro em enfermeiras e funcionrios de escritrio. Ambos os estudos relataram que os fatores de risco para a presena de dor no ombro so a utilizao do brao acima da linha do ombro, atividades que vibrem o ombro e a mo, movimentos repetitivos de puxar e empurrar e carregamento de objetos sustentados pelos ombros.(14,15,16) A cintura escapular uma estrutura anatmica extremamente mvel e, por isso, depende de modo especial de foras musculares para sua estabilizao. Assim, suas alteraes esto relacionadas, principalmente, a desequilbrios musculares, que podem gerar alteraes no seu posicionamento e na amplitude de movimento dos membros superiores, principalmente devido diminuio de fora muscular (fraqueza), e/ou encurtamento muscular dos msculos da cintura escapular.(17) A fora muscular um importante componente de aptido fsica relacionada sade. O conhecimento preciso do nvel de fora muscular do indivduo importante, tanto para a avaliao da capacidade funcional ocupacional como para uma apropriada prescrio de exerccios de reabilitao.(18) A fora muscular pode ser mensurada de forma subjetiva atravs da prova de funo muscular, que se baseia no exame de um movimento segundo a palpao da contrao muscular, na verificao da amplitude de movimento e na capacidade do segmento mvel em opor-se s foras da gravidade e manual.(19) Entretanto, a dinamometria mensura a fora de forma objetiva, fornecendo um valor numrico e de maior confiabilidade, por no ser um teste examinador dependente. No presente estudo, a fora dos estabilizadores escapulares foi avaliada atravs da dinaFigura 3. Funcionalidade do ombro por meio da UCLA.
Fonte: Dados da pesquisa.

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Anlise da fora dos msculos estabilizadores da escpula.

mometria escapular e atravs da prova de funo muscular na flexo anterior do ombro, que consta nos domnios da UCLA. Atualmente, no existem valores normativos para dinamometria escapular, devido escassez de estudos com o dinammetro escapular. Esta pesquisa demonstrou que h significncia estatstica quanto diferena de fora em indivduos que apresentam dor no ombro e indivduos que no apresentam. Um estudo se props a analisar a correlao entre os testes dinamomtricos de preenso manual, escapular e lombar em 201 indivduos saudveis de uma faculdade em Santa Catarina, que relatava a importncia de pesquisas com o dinammetro escapular, a fim de se obterem valores normativos, constatou a superioridade na fora dos indivduos do sexo masculino em relao aos do sexo feminino, corroborando com os achados do presente estudo, onde foi observado que a superioridade da fora dos estabilizadores escapulares em indivduos do sexo masculino em relao ao sexo feminino existe tanto na presena quanto na ausncia de dor no ombro.(9) Atualmente, a UCLA tem sido utilizada para avaliar a funcionalidade, de uma forma geral, em indivdu-

os que apresentem alteraes no ombro, principalmente antes e aps alguma interveno cirrgica ou tratamento fisioterpico, a fim de avaliar a melhora ou piora da funcionalidade aps a interveno. Neste estudo, a UCLA foi utilizada de forma pontual, no momento da avaliao, para avaliar a funcionalidade do individuo que sente dor no ombro e compar-la com a funcionalidade de indivduos que no sentem dor no ombro. Como foi descrito nos resultados, houve uma importante significncia (p < 0,0001) quanto reduo da funcionalidade entre os indivduos que apresentam dor no ombro.(20,21) Concluso Atravs da anlise dos dados relacionados, no presente estudo, observou-se que na amostra estudada h uma significante reduo da fora dos estabilizadores escapulares e funcionalidade do ombro em indivduos com dor no ombro. O presente estudo atingiu o objetivo proposto e acrescentou conhecimento na rea da dinamometria escapular, entretanto ainda se fazem necessrios novos estudos, com um maior nmero de indivduos e que busquem a instituio de valores de normalidade para a dinamometria escapular.

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Artigo Original

Influncia da prtica regular de dana contempornea sobre a postura corporal.


Influence of regular practice of contemporary dance on the body posture
Jefferson Rodrigues Soares(1), Daniel Miyazaki Namba(1), talo Dany Cavalcante Galo(1), Tas Malysz(2) Universidade Federal de Gois (UFG), Campus Jata/Cincias Biolgicas, Jata (GO), Brasil. Resumo Introduo: A dana contempornea uma coleo de sistemas e mtodos desenvolvidos da dana moderna e psmoderna, onde o corpo em movimento estabelece sua prpria dramaturgia, musicalidade e histria, criando outro tipo de vocabulrio e sintaxe. Objetivo: Verificar a influncia da prtica regular de Dana Contempornea sobre a postura corporal. Mtodo: Fizeram parte desta pesquisa cinco universitrios, componentes do Grupo Corpore de Dana Contempornea, com idade entre 18 e 25 anos. Todos foram avaliados e reavaliados aps 6 meses da prtica regular de dana. Em uma sala privada, os participantes foram fotografados em posio ortosttica em vista anterior, perfis direito e esquerdo, flexo anterior de tronco em vista anterior e em perfil esquerdo. A avaliao postural computadorizada foi feita atravs do programa Posturograma 3.0. A anlise estatstica atravs do software SPSS 17.0foi utilizada para comparar os valores das variveis posturais da avaliao com os da reavaliao (teste de Wilcoxon, p<0,05).Resultados:Tanto na avaliao quanto na reavaliao, a maioria dos praticantes apresentou desequilbrios associados presena de postura escolitica, todos os indivduos apresentaram projeo anterior da cabea eombros, rotao de cabea, de tronco e de pelve,todas predominantemente para a esquerda. Aps 6 meses de prtica regular de dana houve aumento da distncia do acrmio esquerdo ao fio de prumo (p=0,043) e aumento do ndice plantar do p direito (p=0,043).Concluso:A prtica regular da dana diminuiu a rotao de tronco para a esquerda e aumentou a rea de contato dos ps com o solo. Palavras-chaves: postura,dana, escoliose. Abstract Introduction: Contemporary dance is a collection of systems and methods developed from modern and post modern dance. It is where the body sets in motion his drama, musicality and story, creating another type of vocabulary and syntax. Objective: To investigate the influence of contemporary dance on the body posture. Method: The sampled consisted of five university components of the Group Corpore Contemporary Dance group, aged between 18 and 25 years. All were assessed and reassessed after 6 months of regular dance. In a private room, participants were photographed standing erect in front view, the left and right profiles, anterior trunk in frontal and in left profile. Postural assessment scan was done through the Posturograma 3.0 program. A statistical analysis using SPSS 17.0 software was used to compare the values of variables postural assessment with the revaluation (Wilcoxon test, p<0.05). Results: Both in the assessment and the reassessment, most practitioners presented imbalances associated with the presence of scoliosis posture, all subjects had anterior protrusion of the head and shoulders, rotating head, torso and pelvis, all predominantly to the left. After 6 months of regular practice dance was increasing distance from the left acromion to the plumb line (p=0.043) and increased plantar right foot index (p=0.043). Conclusion: The regular practice of dance decreased trunk rotation to the left and increased the contact area of the foot with the ground. Keywords: posture, dance, scoliosis.

Recebido em: 24/06/2013; Aceito em: 03/09/2013 1. Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Gois, Campus de Jata, Jata (GO), Brasil. 2. Fisioterapeuta;Doutora em Neurocincias, Docente da Universidade Federal de Gois (UFG), Campus de Jata, Jata(GO), Brasil. Autor para correspondncia: Jefferson Rodrigues Soares - Rua 30, Quadra 67, Lote 18, Bairro JK Nova Capital, Anpolis, GO, Brasil. Telefone: (64) 8105-7832. Email: jefferson_rsoares@hotmail.com

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Introduo Desde a antiguidade, o homem sempre buscou se comunicar e repassar aes atravs do seu corpo. Desenvolveu-se na dana um meio de comunicao, de manifestao cultural, social e educativa.(1) Hoje j se sabe que, alm do aspecto esttico dos movimentos, a dana requer muito desempenho fsico por parte dos praticantes tornando necessrio um equilbrio adequado entre fora e flexibilidade.(2,3) A prtica da dana pode acarretar diversos benefcios sade, quando for executada corretamente. Mas tambm a dana pode se tornar um agente patolgico sobre o aparelho locomotor quando excedemos os limites corporais, sobrecarregando os msculos, ossos, tendes e articulaes.(1,2) A dana contempornea uma coleo de sistemas e mtodos desenvolvidos da dana moderna e ps-moderna onde o corpo em movimento estabelece sua prpria dramaturgia, musicalidade e histria, criando outro tipo de vocabulrio e sintaxe.(4) Alm do aspecto esttico dos movimentos, a dana requer muito desempenho fsico por parte dos praticantes tornando necessrio um equilbrio adequado entre fora e flexibilidade. Este equilbrio est associado postura corporal ideal a qual corresponde a um estado de bom alinhamento e equilbrio musculoesqueltico que protege as estruturas de sustentao do corpo em relao a leses ou deformidade progressiva, tanto no repouso quanto nas atividades corporais dinmicas.(5) Uma avaliao postural tem por objetivo visualizar e determinar os desalinhamentos corporais e pode tambm ser utilizado para testar a eficcia de diferentes atividades fsicas sobre os desalinhamentos e para promover a preveno de problemas causados inicialmente pela m postura.(6-9) Dessa forma, trabalhos com este foco so relevantes no sentido de verificar de forma quantitativa as alteraes posturais de praticantes regulares de dana, embasando desta forma alteraes por ventura necessrias em protocolos de treinamento e correlacionando as mesmas com leses caractersticas da dana. Desta forma o objetivo deste estudo foi verificar, atravs de avaliao postural computadorizada, os efeitos da prtica regular de Dana Contempornea dos componentes do Grupo Corpore da Universidade Federal de Gois sobre as alteraes posturais decorrentes da prtica regular da dana. Mtodos Fizeram parte desta pesquisa os cinco universitrios componentes do Grupo Corpore de Dana Contempornea da UFG Campus Jata sendo 3 do sexo feminino e 2 do sexo masculino. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Gois sob o protocolo 290/2010, segundo as Diretrizes

e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96 e Declarao de Helsinky de 1975, revisada em 2000. Os indivduos concordaram em participar da pesquisa atravs da assinatura do termo de Consentimento livre e esclarecido e realizaram pelo menos dois ensaios semanais de 2 h cada, por no mnimo um ano e meio. Todos foram avaliados e reavaliados aps 6 meses da prtica regular de dana. Na avaliao a idade do grupo foi de 20,82,77anos, ndice de Massa Corprea (IMC) de 19,432,32 Kg/m2 e tempo de prtica da atividade de 26,410,89 meses. Na reavaliao o IMC foi de 19,212,06 Kg/m2. A avaliao e reavaliao foram realizadas atravs da anlise fotogrfica pelo software Posturograma 3.0. A aquisio de imagens para a avaliao postural foi realizada em uma sala privada do Laboratrio de Anatomia Humana da UFG - Campus Jata, com os indivduos em traje de ginstica. Foram obtidas 6 fotos digitalizadas (Sony Cyber-shot DSC-N1), no formato de 640x480 pixels que permitiram avaliar a face ventral e dorsal, perfil direito, perfil esquerdo, flexo anterior (vista face ventral) e flexo anterior (vista face perfil). Foram usadas etiquetas adesivas de 5 mm de raio para marcao dos pontos anatmicos e para escala em medies do programa, rguas de 10 cm de comprimento foram fixadas no indivduo. O encurtamento de cadeia muscular posterior foi detectado quando a distncia da espinha ilaca pstero-superior (EIPS) ao solo foi maior que a distncia do pice da curvatura torcica (ACT) ao solo. A avaliao observacional dos joelhos foi realizada segundo Bienfait(10) e Santos(11) e a do arco longitudinal plantar foi realizada pela anlise da impresso plantar dos ps de cada atleta, utilizando um Pedgrafo (SalvaP) e a anlise foi feita pelo ndice de Chipaux Smirak (ICS).(12) A anlise estatstica foi realizada com o software SPSS for Windows 17.0. Os dados foram apresentados por meio de estatstica descritiva (percentual e mdiaerro padro da mdia). Padronizou-se utilizar o valor negativo para indicar desvios da cabea para o lado esquerdo e positivo para indicar desvio para o lado direito. Utilizou-se o teste de Wilcoxon (p<0,05) para comparar as mesmas variveis posturais obtidas na avaliao e na reavaliao.As variveis analisadas foram distncia do acrmio direito e esquerdo ao solo, distncia das espinhas ilacas antero-superiores (EIAS) ao solo, desvio da glabela, largura dos tringulos do Talhe, distncias dos tragos e acrmios ao fio de prumo, distncia do pice da curvatura lombar at a linha posterior, distncias das EIAS linha posterior, distncia do occipital linha posterior, ndice plantar direito e esquerdo. Resultados A maioria dos praticantes de dana contempornea apresentou desequilbrios associados presena de pos-

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Prtica da dana na postura corporal.

tura escolitica, tanto na avaliao quanto na reavaliao. Quanto gibosidade, somente um indivduo apresentou tal alterao em ambas as avaliaes posturais. Na avaliao e na reavaliao todos os indivduos apresentaram projeo anterior ceflica, projeo anterior de ombros, rotao ceflica, de tronco e plvica, predominantemente para a esquerda (Tabela 01). Com a anlise estatstica dos dados, comparando os dados da avaliao com os da reavaliao, foi possvel identificar diferena estatisticamente significativa entre as distncias do acrmio esquerdo ao fio de prumo e tambm entre os ndices plantares do p direito (Tabela 01; Figura 01). As outras variveis no apresentaram diferenas significativas. Em relao avaliao e reavaliao dos joelhos no plano sagital, todos apresentaram normalidade em ambos os joelhos. Entretanto, no plano anterior, 2 indivduos apresentaram joelho varo tanto na avaliao quanto na reavaliao. No momento da avaliao, um indivduo apresentou ps cavos e outro apresentou o p direito intermedirio e o p esquerdo normal, os outros apresentaram ps normais. Na reavaliao, um indivduo com o p direito normal e o esquerdo cavo, dois com o p direito intermedirio e esquerdo normal e outros dois com ps intermedirios. Alm disso, na anlise da marca do p foi verificado que, na avaliao, dois indivduos no tocaram todos os dedos no solo, sendo que um no tocou os dedos II ao V direitos e os dedos IV e V esquerdos e outro no tocou o dedo VI e V direito e o dedo V esquerdo. Na reavaliao somente o pri-

meiro indivduo no tocou os dedos V direito e esquerdo no solo e o restante dos indivduos tocaram todos os dedos no solo. Discusso A maioria dos praticantes de dana contempornea apresentou postura escolitica sema presena de gibosidade. A presena da gibosidade torcica em associao a desequilbrios laterais caracterstica da escoliose.(13) No nosso estudo houve variaes entre desvios corporais laterais ao compararmos os dados da avaliao com os da reavaliao. Acreditamos que esta variabilidade de posicionamento tenha ocorrido devido no estruturao/estabilizao da curvatura escolitica na maioria dos indivduos.Corroborando com os nossos resulta-

Figura 01. Grfico representando as mdias dos ndices plantares do lado direito (D) e esquerdo (E) na avaliao e na reavaliao.* p<0,05 vs reavaliao.

Tabela 01. Tabela demonstrativa das variveis posturais (mdia erro padro da mdia) na avaliao e reavaliao dos indivduos praticantes de dana contempornea. Variveis posturais Distncia do acrmio direito ao solo Distncia do acrmio esquerdo ao solo Distncia do EIAS direita ao solo Distncia do EIAS esquerda ao solo Desvio da glabela Distncia do Tringulo do Talhe direito Distncia do Tringulo do Talhe esquerdo Distncia do trago direito ao prumo Distncia do trago esquerdo ao prumo Distncia do acrmio direito ao prumo Distncia do acrmio esquerdo ao prumo Distncia da lordose lombar a linha posterior Distncia da EIAS direita a linha posterior Distncia da EIAS esquerda a linha posterior Distncia do occipital a linha posterior ndice Plantar Direito ndice Plantar Esquerdo
* p<0,05 vs reavaliao

Avaliao 135,63,66 135,43,81 952,81 952,91 -0,940,85 2,50,21 3,140,34 14,00,82 13,20,94 12,180,48 9,870,9 6,740,36 20,840,63 19,970,39 4,550,86 0,1790,049 0,1690,049

Reavaliao 135,64,03 135,64,11 94,82,88 95,23,39 0,430,91 2,80,33 3,450,27 13,50,87 13,671,09 11,80,61 11,580,65 6,820,48 20,80,73 21,90,81 2,630,75 0,2750,039 0,2360,059

P 1 0,78 1 1 0,225 0,138 0,345 0,5 0,225 0,686 0,043* 0,893 1 0,225 0,08 0,043* 0,066

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dos a maioria das bailarinas de Jazz(14) tambm apresentou postura escolitica, assim como a maioria dos nadadores do sexo masculino e feminino,(15,16) dos praticantes regulares de musculao(17,18), de praticantes de atletismo(19), de futebol de campo(20) e de Taekwondo(21) Todos os indivduos avaliados apresentaram projeo anterior da cabea e de ombros em relao ao fio de prumo. Na anteriorizao ceflica os msculos extensores de pescoo ficam em posio forte e encurtada, com grande tendncia de desenvolvimento do encurtamento adaptativo destes msculos e postura ciftica,
(22)

A flexibilidade, que aperfeioa o aprimoramento de movimentos corporais, tida como necessria para a prtica da dana e, considerando os resultados deste estudo, deve ser mais estimulada nos ensaios. Neste estudo dois indivduos apresentaram joelhos varos tanto na avaliao quanto na reavaliao. Este tipo de alterao geralmente uma deformidade mais relativa tbia, sendo uma alterao situada costumeiramente sob a epfise proximal, relacionado cartilagem de conjugao.(10) De acordo com Prati e Prati,(2) bailarinas apresentam uma tendncia hiperextenso de joelho. Diferente dos resultados encontrados nesse estudo, onde nenhum dos integrantes do grupo apresentou tal alterao nos joelhos. De acordo com o estudo de Lessa et al(14) bailarinas de jazz apresentam joelhos normais assim como a maioria dos praticantes de dana avaliados neste estudo. Os resultados dos ndices plantares e do contato dos dedos com o solo evidenciaram que, com a prtica da dana houve um aumento da rea de contato com p com o solo. Acreditamos que este aumento esteja promovendo uma melhor adaptao do mesmo e uma maior base de sustentao para a realizao dos movimentos da dana. Os resultados dos ndices plantares dos ps direito e esquerdo e do contato dos dedos com o solo, na avaliao e reavaliao evidenciaram que, coma prtica da dana houve um aumento da rea de contato do p com o solo. Considerando que indivduos com arco plantar normal apresentam um melhor equilbrio que os indivduos com ps planos ou cavos.(10,26) Acreditamos que este aumento da rea de contato dos ps com o solo esteja promovendo uma melhor adaptao do mesmo e maior base de sustentao para a realizao dos movimentos da dana. Em concluso, a maioria dos praticantes de dana contempornea apresentou postura escolitica sem a presena de gibosidade, rotao de cabea, tronco e pelve para a esquerda,encurtamento da cadeia muscular posterior, joelhos normais e ps com arco plantar normal.Todos os indivduos apresentaram projeo anterior ceflica, projeo anterior de ombros,rotao ceflica, rotao de tronco e rotao plvica. Os resultados indicaram que a prtica regular da dana diminuiu a rotao de tronco para a esquerda e aumentou a rea de contato dos ps com o solo.

tam-

bm descrita por outros autores.(15, 17-21, 23) Os desequilbrios de cintura escapular com projeo anterior de ombros por retrao da musculatura tnica anterior e fraqueza da musculatura escapular posterior praticamente comum na maioria dos indivduos(10,23) e pode estar associado com vcios posturais e maior solicitao da musculatura anterior em atividades de vida diria. Houve grande incidncia de rotao ceflica, de ombros e de pelve para a esquerda nos praticantes de dana neste estudo. De acordo com Santos,(11) as rotaes correspondem ao desvio horizontal dos segmentos com anteriorizao maior de pontos anatmicos localizados no lado direito. Este pode ser um padro postural associado lateralidade destra dos indivduos.
(22)

Corroborando com os nossos resultados, Barcellos e Imbiriba(24) mostraram que bailarinas possuem tendncia a apresentar alteraes na pelve. A inclinao e rotao de tronco/pelve predominantemente para a esquerda em atletas, assim como em nosso estudo, tambm j foi descrita por outros autores.
(16,19,21,23)

Neste trabalho verificou-se um aumento significativo da distncia do acrmio esquerdo ao fio de prumo aps seis meses de prtica de dana contempornea, o qual proporcionou uma menor diferena entre as distncias bilaterais do acrmio ao fio de prumo na reavaliao. Desta forma este resultado estaria indicando uma menor rotao de tronco para a esquerda aps seis meses de prtica de dana contempornea e com isso uma melhora no equilbrio corporal com a prtica regular da mesma. A maioria dos praticantes de dana deste estudo apresentou encurtamento muscular da cadeia posterior, que est relacionada a alteraes no posicionamento dos joelhos e dos ps,(25) tambm encontradas neste estudo.

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Prtica da dana na postura corporal.

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Artigo Original

Atividade eletromiogrfica de msculos lombares durante contraes isomtricas submximas: um estudo cinesiolgico.
Electromyographic activity of low back muscles during submaximal isometric contractions: a kinesiologic study
Fernando Srgio Silva Barbosa(1), Mauro Gonalves(2). Departamento de Educao Fsica, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Rio Claro, Rio Claro (SP), Brasil. Resumo Introduo: As contraes isomtricas dos msculos eretores da espinha tm demonstrado ser um importante recurso teraputico para o tratamento de problemas na coluna vertebral. Objetivo: Avaliar a ativao dos msculos iliocostais direito e esquerdo (L2-L3), e multfidos direito e esquerdo (L4-L5) durante contraes isomtricas de intensidades correspondentes a 5%, 10%, 15% e 20% da contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM). Mtodo: Participaram do estudo nove voluntrios do gnero masculino e saudveis que realizaram a extenso do tronco na postura decbito ventral. Resultados: Demonstraram uma ativao predominantemente similar dos diferentes msculos avaliados, no havendo diferena entre msculos localizados em nveis mais altos e mais baixos da coluna lombar, nem entre msculos localizados do lado direito e esquerdo. Concluso: Desse modo, o presente estudo aponta para a existncia de uma solicitao similar dos msculos iliocostal e multfido durante contraes musculares em intensidades de 5% a 20% da CIVM. Recomenda-se a reproduo deste estudo nas presentes condies experimentais para verificar os efeitos de contraes superiores a 20% da CIVM. Palavras-chave: Coluna vertebral; Contrao isomtrica; Eletromiografia; Abstract Introduction: The isometric contraction of the erector spinae muscle is an important therapeutic resource for the rehabilitation of back troubles. Objective: The purpose of this study was to assess the activation of the right and left iliocostalis and multifidus muscles during isometric contractions corresponding to 5%, 10%, 15% and 20% of maximal isometric voluntary contraction (MIVC). Method: Nine male and healthy volunteers performed the trunk extension in prone position. Results: The results showed a predominantly similar activation of the different muscles assessed in different efforts, there was no difference between muscles localized at higher and lower levels of low back and also between right and left side muscles. Conclusion: Thereby, the present study points to an existence of a similar request of iliocostalis and multifidus muscles during contractions from 5% to 20% of the MIVC. It is recommended the reproduction of this study in the same experimental condition, but using efforts above of 20% of the MIVC to verify the effects. Key words: Spine; Isometric contraction; Electromyography

Recebido em ___________________ 1. Departamento de Cincias da Educao (DECED), Universidade Federal de Rondnia (UNIR), Campus de Ariquemes, Ariquemes (RO), Brasil. 2. Departamento de Educao Fsica, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Rio Claro, Rio Claro (SP), Brasil. Endereo para contato: Universidade Federal de Rondnia (UNIR). Campus de Ariquemes. Avenida Tancredo Neves, 3450. Setor Institucional. Ariquemes, RO. CEP: 76.872-862. Telefone: (69) 3535-3563. E-mail: fernandossb@outlook.com

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Atividade eletromiogrfica de msculos lombares.

INTRODUO O exerccio como recurso teraputico para a preveno e tratamento das disfunes da coluna lombar tem recebido muita ateno na ltima dcada,(1,2) sendo sua utilizao justificada por estudos que demonstraram que a baixa fora e resistncia isomtrica dos msculos eretores da espinha(3,4) esto relacionadas com o comprometimento da integridade fsica e funcional da coluna vertebral.(3,4,5) A fadiga muscular em particular, definida como a incapacidade do sistema msculo-esqueltico de gerar fora ou realizar trabalho,(7) tem demonstrado ser um importante fator etiolgico para o desenvolvimento da dor lombar. Segundo alguns autores(5,7,8) os tecidos passivos (cpsulas, ligamentos e discos intervertebrais) da coluna vertebral passam a ser sobrecarregados aps os elementos ativos (msculos) tornarem-se menos efetivos como conseqncia da fadiga muscular. Em adio, alguns estudos demonstraram que aps um episdio de dor lombar, ocorre rpida atrofia dos msculos eretores da espinha da regio lombar que persiste mesmo aps a resoluo dos sintomas,(9,10) o que coloca em risco de recorrncia o paciente com alta para retomar suas atividades dirias mesmo quando houve remisso dos sintomas. Com exerccios de extenso do tronco a atrofia de msculos lombares reversvel e as chances de recorrncia da dor lombar so minimizadas.(3,11) Como alternativa de postura para a realizao de exerccios de extenso do tronco destaca-se o decbito ventral.(12) Essa postura tem sido comumente considerada para essa finalidade por oferecer uma possibilidade de baixo custo na qual a massa do tronco utilizada como resistncia. Contudo, o nmero de estudos realizados com objetivo de avaliar o padro de ativao de msculos lombares durante a realizao desse tipo exerccio bastante limitado. Usualmente, apenas um nvel vertebral avaliado e o efeito das contraes cujas intensidades ultrapassam aquela necessria apenas para suportar o tronco pouco conhecido. Considerando essas informaes, o objetivo do presente estudo foi avaliar as caractersticas da ativao de msculos localizados em diferentes nveis da coluna lombar durante a extenso isomtrica do tronco em diferentes intensidades da contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM). MTODO Participaram do presente estudo nove voluntrios do gnero masculino, saudveis, sem histria de dor lombar nas quatro semanas que antecederam o estudo(9) e com as seguintes caractersticas demogrficas: idade 22.551.87 anos, estatura 175.165.61 cm e massa corprea 73.7711.32 kg. Todos os voluntrios assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclare-

cido de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade contendo informaes relacionadas com os testes aos quais os voluntrios seriam submetidos e assegurando tambm a sua privacidade. O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Campus de Rio Claro, sob o protocolo 002777, segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96 e Declarao de Helsinky de 1975, revisada em 2000. Para a determinao da CIVM assim como para as contraes submximas os voluntrios foram posicionados em decbito ventral sobre uma mesa de teste (Figura 1). O teste consistiu na extenso isomtrica da coluna vertebral tracionando uma clula de carga (Kratos 200 Kg, Kratos Dinammetros LTDA., So Paulo, SP) fixa a um colete utilizado pelos voluntrios em uma extremidade e a base da mesa de teste na outra extremidade. A clula de carga foi acoplada a um indicador digital (Kratos IK 14A, Kratos Dinammetros LTDA., So Paulo, SP, Brasil), o qual permitiu aos voluntrios controlarem a intensidade da contrao no momento dos esforos submximos. Durante a realizao dos esforos, o tronco do voluntrio foi mantido em postura neutra por meio de feedback oferecido por contato com suportes posicionados lateralmente no tronco e sobre as escpulas para inibir a rotao e inclinao lateral da coluna vertebral respectivamente. Com o objetivo de fornecer maior estabilidade aos voluntrios, cinco cintos de segurana foram posicionados sobre as regies do quadril, joelho e tornozelo assim como no tero mdio das coxas e pernas. A CIVM de cada voluntrio foi determinada em um dia antes do teste. Nesse dia, na postura padronizada para o estudo, os voluntrios realizaram trs CIVM com durao de cinco segundos e intervalo de cinco minutos entre cada uma delas. A CIVM foi determinada a partir da mdia dos trs valores correspondentes a fora de trao na clula de carga.

Figura 1. Postura e estao de teste utilizada no estudo. A: mesa de teste; B: cintos de segurana; C: limitadores de movimento; D: colete; E: clula de carga; F: indicador digital.

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Em outros quatro dias de teste, com intervalo de no mnimo 24 horas e no mximo de 72 horas entre cada dia, foram realizadas contraes at a exausto do voluntrio nas intensidades de contrao de 5%, 10%, 15% e 20% da CIVM. Esses percentuais de contrao foram obtidos em estudo piloto que demonstrou que os voluntrios seriam capazes de mant-los no mnimo um minuto na posio estabelecida para o teste. A exausto do voluntrio foi definida como o abaixamento do tronco pela impossibilidade de continuar mantendo a postura padronizada para os esforos submximos ou a variao da fora de trao na clula de carga maior do que 1 kg. A atividade eletromiogrfica (EMG) bilateral dos msculos lombares foi registrada continuamente por meio de eletrodos de superfcie bipolares passivos de Ag/ AgCl (Medi Trace, Kendal, Chicopee, MA, Estados Unidos) posicionados sobre os nveis de L2-L3 (iliocostal) deslocados 6 cm lateralmente, e L4-L5 (multfido) deslocados 3 cm lateralmente.(13,14) A distncia entre os eletrodos foi de 3 cm centro a centro (Figura 2). Previamente a colocao dos eletrodos foi realizada tricotomia, abraso suave da pele com lixa fina e limpeza da pele com lcool. Para a captao da atividade EMG dos msculos avaliados foi utilizado um eletromigrafo equipado com um mdulo de aquisio de sinais biolgicos de quatro canais (Lynx, Lynx Tecnologia Eletrnica LTDA., So Paulo, SP, Brasil) nos quais foram conectados os cabos e eletrodos. Esse eletromigrafo foi calibrado com um ganho de 1000 vezes, filtro passa-alta de 10 Hz, filtro passa-baixa de 500 Hz e filtro notch de 60 Hz. Tambm foi utilizada uma placa conversora analgico-digital (A/D) com faixa de entrada de +5 a -5 volts e resoluo de 10 bits (CAD 1026, Lynx Tecnologia Eletrnica LTDA., So Paulo, SP, Brasil), e um software especfico calibrado com uma frequncia

de amostragem de 1000 Hz (Aqdados 4, Lynx Tecnologia Eletrnica LTDA., So Paulo, SP, Brasil). O sinal EMG foi analisado por meio de rotinas especficas desenvolvidas em ambiente MATLAB (The Math Works Inc, Natick, MA, Estados Unidos), a partir das quais foram obtidos valores de root mean square (RMS) de intervalos de tempo de 1 segundo de durao, a cada 0.5 segundo. Para analisar a amplitude do sinal EMG, os trs primeiros valores de RMS foram normalizados em relao CIVM de maior intensidade realizada no primeiro dia de teste. Em seguida foi realizada a mdia desses valores, a qual representou a ativao de cada msculo avaliado necessria para a realizao das contraes submximas. Esse procedimento minimizou possveis interferncias da fadiga muscular no padro de ativao ao mesmo tempo em que permitiu a comparao entre os msculos estudados. A normalidade dos dados foi testada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e a estatstica paramtrica foi utilizada. A comparao da atividade EMG de cada msculo em resposta as contraes isomtricas em diferentes intensidades foi avaliada utilizando a anlise de varincia (ANOVA) e teste post hoc Tukey. A atividade EMG obtida dos nveis L2-L3 e L4-L5 durante as contraes isomtricas em diferentes intensidades foi comparada por meio do teste T de Student para amostras independentes. O mesmo teste foi utilizado para comparar a atividade EMG do lado direito e esquerdo da coluna vertebral. Em todos os testes estatsticos, a significncia estatstica foi alcanada com p<0.05. RESULTADOS Intensidades de contrao correspondentes a 5%, 10%, 15% e 20% da CIVM demonstraram serem responsveis por uma ativao similar nos msculos iliocostal direito (IL-D) e esquerdo (IL-E), e multfido direito (MU-D) e esquerdo (MU-E) (Figura 3). Diferena significante esteve presente apenas no msculo IL-D na comparao entre 5% e 20% da CIVM (p=0,02) (Figura 2 IL-D), enquanto que nos msculos MU-D (p=0.21) (Figura 2 MU-D), IL-E (p=0.32) (Figura 2 IL-E) e MU-E (p=0.26) (Figura 2 MU-E) nenhuma diferena significante foi observada. A comparao entre os msculos IL-D e MU-D / IL-E e MU-E demonstrou que independente da intensidade da contrao ambos os msculos apresentaram um atividade EMG similar, com exceo do msculo IL-D e MU-D (Figura 4) na carga de 5% da CIVM (p=0.02). Quando os msculos IL-D e IL-E / MU-D e MU-E foram comparados nas diferentes intensidades de contrao, diferena significantes no foram encontradas (Figura 5).

Figura 2. Posicionamento dos eletrodos utilizados para o registro do sinal eletromiogrfico de msculos lombares localizados em (A) L2-L3 - iliocostal e (B) L4-L5 multfido.

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Atividade eletromiogrfica de msculos lombares.

correspondentes a 5%, 10%, 15% e 20% da CIVM nos msculos iliocostais, enquanto que nos msculos multfidos nveis de atividade EMG correspondentes a 32.59%(12.07), 36.43%(13.83), 37.87%(14.17) e 43.37%(17.36) da atividade EMG obtida a CIVM foram demonstrados para as mesmas cargas respectivamente. Estes valores apresentam-se prximos aos 26% obtidos em estudo prvio(18) nos msculos lombares e mais distantes dos 57% obtidos em outro estudo(19) durante exerccios de extenso do tronco. Essas diferenas demonstram uma limitao na comparao de resultados obtidos em estudos similares decorrentes de particularidades relacionadas com a postura utilizada para a
Figura 3. Atividade eletromiogrfica dos msculos IL-D, IL-E, MU-D e MU-E durante contraes isomtricas realizadas a 5%, 10%, 15% e 20% da CIVM.*diferena significante em relao a 20%.

realizao dos exerccios em cada estudo. Embora esses estudos contemplem o decbito ventral, uma enorme variao encontrada na posio das mos que podem estar prximas ou distantes do tronco em sentido cranial possibilitando alterao nos momentos de fora e de resistncia, da pelve que pode estar neutra, em extenso ou com diferentes graus de flexo e dos membros inferiores que esto normalmente em extenso, mas cuja rotao em especial dos quadris, j demonstrou influenciar o tempo de manuteno da extenso do tronco e a atividade EMG de msculos lombares.(20,21)

Figura 4. Comparao entre a atividade EMG dos msculos IL-D e MU-D / IL-E e MU-E durante contraes isomtricas realizadas a 5%, 10%, 15% e 20% da CIVM. *diferena significante em relao MU-D.

O fator mais importante com relao ao treinamento de pacientes portadores de dor lombar crnica por meio de exerccios de contrao isomtrica parece ser a dosagem do mesmo (repetio e resistncia)(22) Nessa direo, o presente estudo utilizou-se de percentuais de contrao em relao quela obtida durante o teste de CIVM o que resultou em uma atividade EMG similar em todos os msculos avaliados, exceto para o msculo IL-D no qual a atividade EMG da carga de 20% apresentou-se significantemente mais alta quando comparada carga de 5%. Esses resultados sugerem que a gerao de contraes necessrias manuteno de cargas correspondentes a 5%, 10%, 15% e 20% da CIVM no so suficientes para promover mudanas significantes no nvel de ativao dos msculos iliocostal e multfido, o que corrobora com os resultados obtidos em estudos prvios

Figura 5. Comparao entre a atividade EMG dos msculos IL-D e IL-E / MU-D e MU-E durante contraes isomtricas realizadas a 5%, 10%, 15% e 20% da CIVM.

DISCUSSO Comumente, na utilizao de exerccios de extenso isomtrica do tronco para o treinamento dos msculos eretores da espinha e reabilitao de disfunes na coluna lombar, utilizada apenas a massa do tronco como resistncia.(1,12,15-17) No presente estudo, o efeito de intensidades de contrao superiores necessria para a sustentao apenas da massa do tronco foi avaliada e os resultados demonstraram pouco efeito destas contraes sobre possveis modificaes na intensidade da ativao dos msculos iliocostal e multfido. Nveis de atividade EMG em mdia de 28.57%(7.01), 31.49%(8.68), 35.95%(9.69)

nos quais a utilizao apenas da massa do tronco como resistncia para o treinamento isomtrico de msculos lombares no promoveu melhora na resistncia isomtrica desses msculos.(2,17) Da mesma forma, nveis de atividade EMG de msculos localizados em diferentes nveis da coluna lombar assim como de msculos localizados do lado direito e esquerdo demonstraram serem similares durante as diferentes intensidades de contrao muscular, demonstrando a existncia de uma caracterstica histolgica semelhante de msculos localizados nos nveis vertebrais avaliados no presente estudo.(23,24) Outra possvel explicao para esse comportamento comum dos msculos investigados independente da sobrecarga pode estar relacionado com um sinergis-

e 37.97%(8.10) da atividade EMG obtida durante a CIVM foram obtidas respectivamente para contraes

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mo existente entre msculos lombares e msculos do quadril e coxa, impedindo que msculos lombares fossem isolados para cumprir a tarefa solicitada modificando sua ativao com o incremento do carga. Estudos prvios(16,20,25) comprovam a importante contribuio dos msculos extensores do quadril e at mesmo dos flexores do joelho em exerccios de extenso do tronco, tanto de forma direta como de forma indireta por meio fscia traco-lombar que responsvel por fazer a ligao entre esse msculos e a coluna vertebral. Ao mesmo tempo, a atividade EMG similar de msculos contralaterais da coluna lombar deve ser considerada como um aspecto a ser destacado na utilizao da estao de teste desenvolvida para o presente estu-

do, visto que a mesma permitiu um controle importante da extenso isomtrica do tronco evitando movimentos compensatrios e deste modo controlando a participao de outros msculos da coluna vertebral. CONCLUSO Exerccios de extenso isomtrica da coluna vertebral em decbito ventral quando realizados com esforos correspondente a 5%, 10%, 15% e 20% da CIVM induzem a um mesmo nvel de atividade eletromiogrfica nos msculos iliocostal e multfido. Estudo adicionais, utilizando outras porcentagens da CIVM e as mesmas condies experimentais do presente estudo precisam ser realizados.

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Artigo Original

Efeitos do mtodo Pilates na autonomia funcional de idosas fisicamente ativas.


Effects of method Pilates in functional autonomy of active elderly women.
Las Campos de Oliveira(1), Rodrigo Franco de Oliveira(2), Raphael Gonalves de Oliveira(4), Ana Cludia Ganzella(3), Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira(2). Estudo desenvolvido no Centro de Cincias da Sade (CCS), da Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil.

Resumo Introduo: A prtica de exerccios fsicos tem se mostrado eficiente para a melhora da autonomia funcional de pessoas idosas. Uma modalidade pouco investigada o Pilates realizado no solo. Objetivo: Verificar os efeitos do Pilates solo na autonomia funcional de idosas fisicamente ativas. Mtodo: Participaram das intervenes 12 voluntrias do sexo feminino (mdia de 68,083,82 anos), que realizaram 18 sesses de Pilates solo, durante seis semanas. As avaliaes constaram de cinco exerccios sugeridos pelo Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para a Maturidade (GDLAM): 1- caminhada de 10 metros (C10m); 2- levantar-se da posio sentada (LPS); 3- levantar-se da posio decbito ventral (LPDV); 4- levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa (LCLC); 5- vestir e tirar uma camiseta (VTC), que permitem obter o ndice de autonomia (IG). O nvel de significncia foi de p<0,05. Resultados: Todos os testes apresentaram resultados significativos, com excesso do C10m (p=0,08) e VTC (p=0,11). Concluso: O mtodo Pilates solo possibilitou a melhora da autonomia funcional de idosas fisicamente ativas. Palavras-chave: exerccio fisico; idoso; atividades cotidianas.

Abstract Introduction: The physical exercise has been shown effective for the improvement of the functional autonomy of elderly people. A bit mode is investigated Pilates done on land. Objective: To investigate the effects of Pilates soil functional autonomy in active elderly women. Method: A total of 12 interventions female volunteers (mean 68.08 3.82 years) who underwent 18 sessions of Pilates soil for six weeks. The evaluations consisted of five exercises suggested by the Group of Latin American Development to Maturity (GDLAM): 1 - Walk 10 meters (C10M) 2 - getting up from a sitting position (LPS), 3 - stand up position prone (LPDV) 4 - rise from the chair and walk around the house (LCLC), 5 - and take a dress shirt (VTC), giving the autonomy index (GI). The level of significance was p <0.05. Results: All tests showed significant results, with the exception of C10M (p = 0.08) and VTC (p = 0,11). Conclusion: The Pilates method enabled the soil improves functional autonomy in active elderly women. keywords: Exercise; Aged; Activities of Daily Living.

Recebido em: 26/06/2013; Aceito em: 05/09/2013 1. Discente do programa de Mestrado em Exerccio Fsico na Promoo da Sade, Universidade Norte do Paran (UNOPAR), Londrina (PR), Brasil. 2. Docente Titular do Mestrado Associado UEL/UNOPAR em Cincias da Reabilitao, e Mestrado Profissional em Exerccio Fsico na Promoo de Sade, Universidade Norte do Paran (UNOPAR), Londrina (PR), Brasil. *Universidade Estadual de Londrina, Londrina (PR), Brasil. 3. Discente do Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil. 4. Docente do Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil. Endereo para correspondncia: Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Universidade Norte do Paran (UNOPAR), Rua Marselha, 591 - Bairro Piza. Londrina - PR, CEP: 86.041-140, tel.: (43)3371-7990 - email: deisepyres@gmail.com

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Introduo Com o aumento da populao idosa, cresce a preocupao relacionada a garantir um envelhecimento digno, de forma que a autonomia funcional destas pessoas seja preservada.(1-3) A prtica de exerccios fsicos realizados de maneira sistemtica, tem se mostrado eficiente em preservar tais capacidades.(4-6) Exerccios que envolvem a melhora da fora e resistncia muscular, flexibilidade e equilbrio, so capazes de melhorem a autonomia funcional nos idosos, de forma a executarem independentemente suas atividades de vida diria.(7,8) Uma prtica de exerccio fsico, que vem sendo investigada em diversas populaes, o mtodo Pilates. Exerccios realizados com equipamentos, prprios para a prtica deste mtodo mostraram-se eficientes na melhora da autonomia funcional de idosas.
(9-11)

a realizao da pesquisa, assinando termo de consentimento livre e esclarecido. O trabalho foi aprovado atravs do parecer 49/10 da Universidade Estadual do Norte do Paran. Avaliao Foi aplicado o protocolo do Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para a Maturidade (GDLAM), que consiste em quatro testes para avaliar a autonomia funcional de mulheres idosas.(13) Os testes consistem em: 1- caminhada de 10 metros (C10m); 2- levantar-se da posio sentada (LPS); 3- levantar-se da posio decbito ventral (LPDV); 4- levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa (LCLC). Um quinto teste sugerido em publicao posterior pelos autores tambm foi realizado: 5- vestir e tirar uma camiseta (VTC).(14) O tempo de execuo de cada teste obtido em segundos, de forma que as idosas deveriam almejar o menor tempo possvel. Para realizao dos testes foi necessrio um cronmetro (Samsung GT S6802B), no qual o tempo de cada teste foi registrado em segundos, uma trena (Brasfort 5M), um colchonete (1,5m x 0,8m), uma cadeira com 50 cm de altura, dois cones de sinalizao e uma camiseta tamanho G (Hering, Brasil). No teste C10m, o propsito avaliar a distncia que a voluntria leva para percorrer 10m. Duas marcaes so feitas no solo estabelecendo a distncia a ser percorrida em linha reta. A idosa procura percorrer a distncia no menor tempo possvel.(15) Para o teste LPS, o objetivo verificar a capacidade funcional dos membros inferiores. A idosa sentada em uma cadeira com altura de 50cm realiza o movimento de sentar e levantar. O movimento feito sem o apoio das mos cinco vezes consecutivas.(16) O teste LPDV que avalia a habilidade da pessoa levantar-se do cho realizado com a posio inicial em decbito ventral. Ao sinal do avaliador a idosa procura levantar-se o mais rpido possvel.(17) A realizao do teste LCLC, cujo objetivo avaliar o equilbrio e agilidade de idosos em atividades cotidianas, foi realizado utilizando-se de uma cadeira fixa no solo e dois cones. Os mesmos devem ser posicionados diagonalmente atrs da cadeira, um do lado direito e outro esquerda, ambos quatro metros atrs e trs metros para o lado da cadeira. A voluntria senta-se com os ps sem tocar o cho. Ao sinal levanta-se da cadeira e circunda o cone do lado direito, voltando a sentar-se na cadeira e levantando ambos os ps. Imediatamente levanta-se novamente e faz o mesmo trajeto do lado esquerdo. De maneira ininterrupta realiza novamente o mesmo percurso, ou seja, ao final do teste, cada cone circundado duas vezes.(18) O teste VTC tem por objetivo avaliar a agilidade e a coordenao dos membros superiores. A idosa posicio-

Programas de Pilates realizados no solo, conhecido como Mat Pilates, que no utilizam nenhum tipo de acessrio ou equipamento, podem possibilitar a prtica em ambientes de grupo, ou na prpria residncia do idoso. No entanto, existe carncia de estudos que tenham investigado esta modalidade de exerccio, na autonomia funcional de pessoas idosas. Com isso, o objetivo do presente trabalho verificar os efeitos do Pilates Solo, na autonomia funcional de idosas fisicamente ativas. Mtodos A amostra foi do tipo Convenincia, da qual participaram 12 voluntrias do sexo feminino, com idades entre 62 e 75 anos (mdia de 68,083,82) as mesmas faziam parte de Grupo que regularmente frequentavam Academias da Terceira Idade (ATIs), na cidade de Jacarezinho, interior do estado do Paran, Brasil. Todas as idosas do municpio que frequentavam as atividades das ATIs foram convidadas a participar do estudo. Os critrios de incluso foram: a) frequentar as atividades das ATIs h no mnimo seis meses, com frequncia mnima de 75% nas sesses, as quais eram realizadas trs vezes na semana; b) idade superior a 60 anos; c) possuir independncia para a realizao das atividades da vida diria (AVDs) e atividades instrumentais da vida diria (AIVDs); d) possuir capacidade cognitiva para a realizao dos exerccios (escore >21 no Mini Exame do Estado Mental);(12) e) concordar em no realizar nenhum outro exerccio alm do Pilates durante a durao da pesquisa. Os critrios de excluso foram: a) auto-relato de distrbios no sistema msculo-esqueltico ou neural; b) presena de doenas degenerativas; c) labirintite severa e crnica; d) doenas do sistema cardiovascular ou respiratrio. Todos os procedimentos ticos foram respeitados, de acordo com a resoluo 196/96. As voluntrias foram instrudas sobre os objetivos e mtodos adotados para

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na-se em p com os braos ao longo do corpo e uma camiseta na mo dominante. Ao sinal do avaliador, a voluntria veste a camiseta e imediatamente a retira, retornando a posio inicial.(14) Para todos os testes, o protocolo GDLAM sugere classificaes.(13,14) A tabela 1 apresenta os escores, para os nveis fraco, regular, bom e muito bom em cada teste. Os quatro primeiros testes possibilitam o clculo do ndice GDLAM de autonomia (IG), em que os escores definem uma classificao geral para a autonomia funcional do idoso. As avaliaes foram realizadas por um profissional experiente, que j possua conhecimento a respeito do protocolo GDLAM e desconhecia a atividade realizada pelas voluntrias. Protocolo de Interveno As intervenes constaram de 18 sesses de Pilates na modalidade solo (Mat Pilates), realizadas num perodo de seis semanas. Nenhum aparelho ou acessrio foi utilizado. Cada interveno teve durao aproximada de 20 minutos. Uma reunio inicial foi realizada, para que as idosas recebessem orientaes quanto aos exerccios que seriam realizados (execuo correta de cada movimento), como tambm, para que fossem explicados os princpios do mtodo Pilates (Respirao, Concentrao, Centro, Fluidez, Controle e Preciso). A sequncia foi composta por oito exerccios de fcil execuo, considerados de nvel bsico: 1- Chutar com uma perna - Single Leg Kick (trabalha os ms-

culos flexores do joelho); 2- Alongar uma perna - Single Leg Stretch (flexores do tronco); 3- Crculos com as pernas - Leg Circles (adutores a abdutores do quadril); 4- Chutar para o lado e para frente - Side Kick Front and Back (flexores do quadril); 5- Chutar lateralmente para cima e para baixo - Side Kicks Up and Down (Abdutores do quadril); 6- Ponte - Brigde (estabilizao lombo-plvica); 7- Puxar a perna para frente - Leg Pull Front (estabilizao lombo-plvica); 8- Crculos com os braos na parede - Wall Arm Circles (flexores do ombro). Esta sequncia de exerccios foi selecionada, tendo como objetivo a melhora dos principais grupos musculares envolvidos no protocolo GDLAM. Alm disso, o no uso de equipamentos e acessrios, o nmero de exerccios, a complexidade dos mesmos e o tempo de durao das sesses foram propositalmente escolhidos. O intuito foi possibilitar um protocolo, que possa ser adotado por idosos iniciantes no mtodo Pilates, que queiram executar os exerccios na sua prpria casa ou em grupos. As intervenes foram realizadas por uma profissional experiente, com certificao em Pilates. Tanto as avaliaes, quanto as intervenes ocorreram no plo de ginstica Professor Reinaldo Sarmento, localizado na cidade de Jacarezinho, Paran, Brasil. Anlise Estatstica A verificao da normalidade da distribuio dos dados foi realizada mediante o teste Shapiro-Wilk. Logo aps o teste t de Student para amostras dependentes foi utilizado para a comparao entre os momentos pr e ps-experimento. Todas as anlises foram procedidas

Tabela 1. Padro de avaliao da autonomia funcional do protocolo GDLAM Testes/ Classificao Fraco Regular Bom Muito Bom C10m (segundos) >7,09 7,09-6,34 6,33-5,71 <5,71 LPS (segundos) >11,19 11,19-9,55 9,54-7,89 <7,89 LPDV (segundos) >4,40 4,40-3,30 3,29-2,63 <2,63 LCLC (segundos) >43,00 43,00-38,69 38,68-34,78 <34,78 VTC (segundos) >13,14 13,14-11,62 11,61-10,14 <10,14 IG (escores) >28,54 28,54-25,25 25,24-22,18 <22,18

Adaptado de Dantas, Vale e Pernambuco13; Vale et al.14 Legenda: C10m: caminhada de 10 metros; LPS: levantar-se da posio sentada; LPDV: levantar-se da posio decbito ventral; LCLC: levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa; VTC: vestir e tirar uma camiseta; IG: ndice GDLAM

Tabela 2. Mdia, desvio padro e valores de p das avaliaes pr e ps-interveno segundo protocolo GDLAM. Momento/ Testes C10m LPS LPDV LCLC VTC IG
* **

Pr-interveno 7,750,77 14,021,37 4,220,78 48,103,13 13,643,45 33,222,24

Ps-interveno 7,310,54 12,371,79 3,470,75 40,503,58 12,223,36 28,962,39

p 0,08 0,04* 0,01* 0,001** 0,11 0,001**

p<0,05; p<0,001 Legenda: C10m: caminhada de 10 metros; LPS: levantar-se da posio sentada; LPDV: levantar-se da posio decbito ventral; LCLC: levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa; VTC: vestir e tirar uma camiseta; IG: ndice GDLAM.

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utilizando o programa SPSS verso 16.0, sendo o nvel de significncia adotado p<0,05. Resultados Em todos os testes realizados ocorreram melhoras significativas, exceto para as variveis C10m e VTC (tabela 2). Quanto ao padro de classificao sugerido pelo protocolo GDLAM, nos testes C10m e LPS as voluntrias foram classificadas como fraco nos momentos pr e ps-avaliao. Para o teste LPDV a classificao foi regular nos dois momentos. Houve mudana de classificao nos testes LCLC e VTC, em que as voluntrias passaram de fraco para regular. No ndice GDLAM a classificao foi fraco nas duas avaliaes. Discusso O mtodo Pilates quando realizado na modalidade solo e sem o auxlio de acessrios, pode ser uma alternativa para aulas em grupo ou a realizao dos exerccios em casa. Para idosos que nunca praticaram Pilates, ressalta-se a importncia da elaborao de uma rotina bsica de exerccios, para que os mesmos possam se adaptar aos princpios do mtodo.(10) Uma reviso sistemtica averiguou que o mtodo Pilates possibilita melhoras importantes, em variveis relacionadas autonomia funcional de idosos, como o equilbrio, a flexibilidade e a resistncia muscular.(19) A presente pesquisa procurou verificar se uma sequncia bsica, de oito exerccios de Pilates executados no solo, poderia influenciar na autonomia funcional de idosas fisicamente ativas. Constatou-se que a rotina de exerccios no possibilitou melhora significativa no teste C10m, que exige velocidade de locomoo, como tambm no teste VTC, que exige agilidade e coordenao dos membros superiores, apesar de para este ltimo, ter ocorrido uma mudana na classificao, de fraco para regular. Uma possvel justificativa para o resultado no significativo, no primeiro teste seria a rotina de exerccios selecionados, em que os mesmos de maneira geral foram trabalhados em decbito dorsal ou ventral, no exigindo padres de movimento condizentes com a caminhada. Para o segundo teste citado, o protocolo de exerccios selecionado apresentava apenas um exerccio em que a exigncia era realizar movimentos de agilidade e coordenao de membros superiores, o que pode ter sido insipiente. Protocolos de exerccios fsicos envolvendo o mtodo Pilates com equipamentos tem se mostrado eficientes para as duas variveis aqui mencionadas (C10m e VTC).
(11,20)

pode-se observar mudana de classificao, que ocorreu de fraco para regular. No primeiro teste, que avalia a capacidade funcional de membros inferiores, a melhora ocorrida pode estar relacionada ao fato de metade dos exerccios realizados pelas voluntrias, objetivarem a melhora da funcionalidade deste segmento corporal. Nos dois outros testes, que possuem como objetivo, verificar a capacidade de levantar-se do cho (LPDV); e identificar o equilbrio e agilidade em atividades cotidianas (LCLC), a capacidade funcional de membros inferiores tambm se torna fundamental. Alm disso, os exerccios que promovem a estabilizao lombo-plvica e o fortalecimento de flexores do tronco, tambm so fundamentais para o desenvolvimento das capacidades exigidas nestes testes, exerccios que fizeram parte da rotina estabelecida no presente estudo. Aoki et al.(21) verificaram que existe uma forte correlao entre estabilizao lombo-plvica e capacidades fsicas como equilbrio e agilidade. O mtodo Pilates por priorizar, dentre outros fatores, o fortalecimento da musculatura flexora e extensora do tronco, tem sido relacionado com a melhora do equilbrio de idosos. O estudo de Kahle e Tevald(22) verificou que idosos ao realizarem Pilates em casa por seis semanas, alcanaram melhora significativa do equilbrio esttico, que se correlacionou com a melhora significativa do aumento da fora muscular dos msculos que proporcionam a estabilizao lombo-plvica, variveis importantes para a autonomia funcional. Para o IG, apesar de no ter ocorrido mudana de classificao, a qual permaneceu fraco nas avaliaes pr e ps-interveno, pode-se observar uma melhora significativa no escore. Este ndice fornece uma classificao geral para a autonomia funcional de mulheres idosas. Deste modo, a melhora apresentada, fornece informaes importantes quanto aos benefcios que o Pilates solo pode proporcionar para esta populao. Idosas que praticam exerccios fsicos sistematicamente tendem a ter IG significativamente melhor, que aquelas que realizam atividades de maneira informal.(23) As idosas da presente pesquisa, apesar de relatarem que estavam h no mnimo seis meses frequentando sesses de exerccios fsicos orientados, conseguiram aps seis semanas de Pilates solo, melhora significativa (p<0,001) no IG. Isto indica que esta forma de exerccio, pode ser uma alternativa vivel para a melhora da autonomia funcional de idosas, mesmo as fisicamente ativas. O estudo de Rodrigues et al.(11) verificou melhora significativa em todas as variveis do protocolo GDLAM aps interveno com 10 exerccios de Pilates em equipamentos, duas vezes por semana, durante oito semanas. Outro estudo realizado pelos mesmos autores, com protocolo semelhante, tambm averiguou melhora significativa em todos os testes realizados.(10) Porm, em ambos os estudos, diferentemente da presente pes-

Porm, nenhum estudo utilizando-se destes

testes, cuja interveno tenha ocorrido com o Pilates solo foi encontrado. Para os testes LPS, LPDV e LCLC os valores apresentaram melhora significativa, mas apenas no ltimo

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quisa, as idosas eram sedentrias por no mnimo seis meses no incio das intervenes. Um protocolo de exerccio fsico moderado, realizado duas vezes na semana, com durao de 12 semanas, encontrou resultados significativos em idosas submetidas aos testes sugeridos pelo GDLAM.(24) Outras formas de exerccio fsico, como o caso da dana(6), ou a yoga(25), tambm se mostraram eficientes para a melhora da autonomia funcional de idosas. O Pilates na modalidade solo, tambm parece ser uma forma de exerccio fsico que pode ser realizado por idosas, como demonstrou os dados do presente estudo. Todavia, sugerem-se para pesquisas posteriores, perodos maiores de interveno, e/ou que o protocolo adota-

do, leve em considerao mais exerccios que envolvam mobilidade de membros inferiores e agilidade e coordenao de membros superiores, uma vez que nos testes C10m e VTC, no houve melhora significante dos dados, comparando-se pr e ps-interveno. Faz-se importante ainda, considerar um nmero maior de voluntrias, para que o estudo possa ser generalizado. Por fim, outra limitao desta pesquisa, foi a no adoo de um grupo controle. Concluso Aps seis semanas de exerccios baseados no Mtodo Pilates solo houve melhora da autonomia funcional de idosas fisicamente ativas.

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Relato de Caso

A importncia do realinhamento articular na sndrome do tnel do carpo: relato de caso.


The importance of joint realignment in Carpal Tunnel Syndrome: a case report.
Joo Filipe Albuquerque do Amaral(1), Milena Liberal da Mata(2), Ftima Natrio Tedim de S Leite(3), Richard Biton(4). Faculdade Integrada do Recife (FIR), Recife (PE), Brasil.

Resumo Introduo: A predominncia funcional do punho em extenso perturba progressivamente o ritmo biomecnico da articulao, devido ao desalinhamento das duas fileiras do carpo. Tal leso provoca uma compresso do nervo mediano, caracterizando a STC. Objetivo: avaliar a eficcia do realinhamento articular atravs da fisioterapia articular analtica (Concept Sohier) na melhora clnica dos pacientes com STC. Mtodos: Trata-se de um relato de caso, com um indivduo do sexo feminino, 46 anos, avaliada atravs da escala analgica visual (EVA), amplitude de movimento (ADM) pela goniometria e teste de fora muscular. Utilizado o questionrio Disabilities of the Arm Shoulder and Hand (DASH), para verificar a funcionalidade do membro superior acometido. Resultados: Observou-se uma diminuio do quadro lgico, melhora da ADM do punho e um aumento da fora muscular dos extensores e flexores da mo. Com relao ao DASH, a pontuao diminuiu de 63,33 para 50, representando uma melhora na funcionalidade. Concluso: O realinhamento articular do punho, atravs da fisioterapia articular analtica mostrou-se eficaz no tratamento dos sintomas clnicos e na funcionalidade da voluntria. Palavras-Chave: sndrome do tnel do carpo, instabilidade articular, biomecnica.

Abstract Introduo: The predominance functional wrist in extension progressively disrupts the rhythm of the biomechanical articulation due to misalignment of the two carpal rows. Such a lesion causes a compression of the median nerve, featuring carpal syndrome. Objective: Evaluate the effectiveness of joint realignment through Physiotherapy Joint Analytic (Concept Sohier) in clinical improvement of patients with CTS. Methods: This is a case with an individual female, 46 years, assessed by Visual Analog Scale (VAS), range of motion (ROM) by goniometry and muscle strength testing. The questionnaire used Disabilities of the Arm Shoulder and Hand (DASH), to verify the functionality of the affected upper limb. Results: We observed a reduction of pain, improvement of ADM wrist and an increase in muscle strength of the extensor and flexor muscles of the hand. With respect to the DASH, the score declined from 63,33 to 50, representing an improvement in functionality. Conclusion: The realignment of the wrist joint by Physiotherapy Joint Analytic was effective in the treatment of clinical symptoms and functionality voluntary. Keywords: carpal tunnel syndrome, joint instability, biomechanics.

Recebido em: 25/07/2013; Aceito em: 03/09/2013 1. Fisioterapeuta; Esp. Em Traumato Ortopedia pela da Faculdade Estcio do Recife, Recife (PE), Brasil; Osteoterapeuta certificado pelo Institut International Kinsithrapie Analytique Concept R. Sohier, Lille, Frana. 2. Fisioterapeuta; Esp. Em Neurofuncional pela da Faculdade Estcio do Recife, Recife (PE), Brasil; Osteoterapeuta certificada pelo Institut International Kinsithrapie Analytique Concept R. Sohier, Lille, Frana. 3. Professora Ms do curso de Fisioterapia da Faculdade Estcio do Recife, Recife (PE), Brasil; Osteoterapeuta certificada pelo Institut International Kinsithrapie Analytique Concept R. Sohier, Lille, Frana. 4. Professor titular do Institut International Kinsithrapie Analytique Concept R. Sohier, pelo Brasil. Endereo para correspondncia: R. Jernimo de Albuquerque, 188, apt 103, Casa Forte - Recife. CEP: 52061-470. Cel.: (81) 9980-7830, e-mail: joaofilipe.aa@gmail.com

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Realinhamento articular na STC: relato de caso.

Introduo A regio denominada tnel do carpo localiza-se no punho, sendo limitada dorsalmente por oito ossos, distribudos em duas fileiras. A primeira composta pelo escafide, semilunar, piramidal e pisiforme; a segunda constituda pelo trapzio, trapezide, capitato e hamato. J na regio palmar, o limite estabelecido pelo retinculo dos flexores. Por esse espao restrito passam oito tendes dos msculos flexores dos dedos, sendo quatro superficiais e quatro profundos, o tendo flexor longo do polegar, estruturas vasculares alm do nervo mediano.(1, 2) A primeira fileira carpal apresenta-se convexa nos planos frontal e sagital e articula-se com a superfcie radio-ulnar, constituindo a articulao do punho que realiza os movimentos de abduo e aduo, alm de participar da flexo e extenso juntamente com a segunda fileira carpal. Diante desta anatomia, durante o movimento de extenso do punho o ritmo biomecnico do carpo direciona a primeira fileira carpal para um deslizamento anterior, e a segunda fileira tende a deslizar posteriormente. J na flexo este ritmo se inverte.(2) A predominncia funcional do punho em extenso perturba progressivamente esse ritmo biomecnico, devido ao desalinhamento anterior da primeira fileira em relao superfcie radio-ulnar e segunda fileira carpal, causando uma alterao biomecnica que compromete a artrocepo, alm de ser percebida uma resistncia mais densa no final do arco de movimento ao ser avaliado passivamente. A esta resistncia d-se o nome de barreira motriz.(2, 3) Essa condio biomecnica alterada que pode ocasionar uma situao patolgica denominada ritmo patomecanognico. No caso da regio carpal, provoca uma compresso do nervo mediano, caracterizando a sndrome do tnel do carpo (STC). Os principais sintomas relacionados STC so dor noturna com queimao, perda progressiva de fora na mo e parestesia na distribuio sensitiva do nervo mediano. Como consequncias, tm-se limitaes nas atividades de vida diria (AVDS) e comprometimento na condio laboral.(4,5,6) Apesar de no haver consenso, comumente a STC encontrada em indivduos do sexo feminino entre 30 e 50 anos, sendo tida como a mononeuropatia de maior incidncia entre aquelas que acometem os membros superiores.(1, 7) Com o ritmo patomecnico instalado e consequentemente a compresso do nervo mediano, a fisioterapia articular analtica prope no tratamento a normalizao do ritmo biomecnico entre as superfcies articulares, atravs de testes seletivos de barreira motriz seguido das manobras corretoras.
(3,8,9)

de apoio entre as superfcies, contribuindo para a estabilidade articular.(2, 9, 10) Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo avaliar a eficcia do realinhamento articular atravs da fisioterapia articular analtica na melhora clnica dos pacientes com STC. Materiais e Mtodo Trata-se de um relato de caso, realizado na Clnica Escola de Fisioterapia da Faculdade Estcio do Recife entre outubro e novembro de 2011. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital da Restaurao, Recife/PE, tendo sido obtido o termo de consentimento livre e esclarecido da participante. A paciente foi submetida a uma avaliao inicial elaborada pelos pesquisadores com dados pessoais; anamnese; exame fsico (inspeo e palpao dos membros superiores, escala visual analgica (EVA), goniometria do punho para verificar a amplitude de movimento articular (ADM), fora muscular dos flexores e extensores da mo). Em seguida, foi aplicado o questionrio Disabilities of the Arm Shoulder and Hand (DASH). Essa ferramenta foi desenvolvida para avaliar, quantitativamente, os sintomas e a incapacidade fsica dos membros superiores, de forma global, sendo, este, um questionrio validado para lngua portuguesa. O DASH composto por trinta perguntas, distribudas em onze mdulos, dos quais, dois representam a funo fsica, seis esto relacionados aos sintomas e trs avaliam as funes sociais. Alm destes, existem dois mdulos facultativos com quatro itens cada, sendo um destinado atletas/msicos e o outro para funes laborais. A pontuao calculada mediante a aplicao de duas frmulas pr-estabelecidas; uma para as trinta primeiras perguntas e a outra utilizada nos mdulos opcionais. Quanto maior o score do DASH, mais comprometida est funo do membro superior avaliado.(11) O protocolo de tratamento consistiu em analisar os movimentos sob a forma de testes seletivos, chamados de testes de barreira motriz, que permitem avaliar qualitativamente e quantitativamente a condio biomecnica de uma articulao nos trs planos do espao. A partir da, foram utilizadas tcnicas manuais especficas susceptveis de corrigir os estados patomecnicos responsveis pelas deterioraes articulares e, para verificar a eficcia destas correes, novos testes de barreia motriz foram realizados. Contudo, a fisioterapia analtica no manipulativa, pois, nunca ultrapassa as normas fisiolgicas do corpo humano, uma vez que, a solicitao das articulaes alcanada sempre de forma leve e suave.(9, 12) Relato de caso A paciente FBC, 46 anos, natural de Recife, tcnica de enfermagem, com diagnstico mdico de sndrome

Esse realinhamento

articular influencia de maneira favorvel o equilbrio biolgico dos tecidos articulares e peri-articulares, por permitir uma estimulao celular correta, com alternncia

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Joo Filipe Albuquerque do Amaral, Milena Liberal da Mata, Ftima Natrio Tedim de S Leite, Richard Biton.

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do tnel do carpo (STC) no punho esquerdo, no tendo sido submetida a nenhum tratamento cirrgico para essa patologia e no referiu outras doenas osteoarticulares. Atualmente, como queixa principal, refere dor no punho de grau 5 pela EVA (Figura 1) e relata ter comeado a sentir este sintoma h aproximadamente 7 anos. Na avaliao inicial, de acordo com o DASH, a voluntria apresentou um score de 63,33 no membro superior esquerdo alm de ter sido observado uma ADM do punho reduzida em flexo, extenso, abduo e aduo verificada atravs da goniometria (Tabela 1), alm de uma diminuio discreta da fora muscular dos flexores e extensores (Tabela 2). Aps o protocolo a paciente referiu ausncia de dor, evoluindo de 5 para grau 0 na EVA (Figura 1). Tambm houve ganho na ADM e na fora muscular (Tabelas 1 e 2 respectivamente). A pontuao do DASH diminui de 63,33 para 50, mostrando uma melhora na funcionalidade do membro superior esquerdo. Discusso Ao nos reportarmos a literatura, vrias metodologias so sugeridas para o tratamento da STC, entretanto, ainda no existe um consenso em relao ao melhor mtodo de descompresso do nervo mediano e os terapeutas enfrentam o desafio de estabelecer uma conduta eficiente, no que se refere biomecnica do carpo.(13) Apesar da epidemiologia tambm no ser bem definida, esta pesquisa, teve a participao de uma voluntria com 46 anos, corroborando com a literatura quanto predominncia do sexo feminino e a mdia de idade, pois segundo Barbosa, et al.(7) trata-se de uma patologia comumente encontrada em mulheres, com faixa etria entre 30 e 50 anos. Concordando com tais relatos, Alves e Arajo(5), em seu estudo, tiveram a participao de 58 pacientes de ambos os sexos, sendo 12 homens e 46 mulheres, divididos aleatoriamente em dois grupos; o grupo 1 apresentou mdia de idade de 44,3 anos e o grupo 2 obteve mdia de 51,9 anos. No presente estudo propomos um protocolo de fisioterapia articular analtica, com o objetivo de corrigir o agente desencadeador da compresso nervosa. Diante do resultado satisfatrio nos aspectos observados na voluntria, tal mtodo de terapia manual pode ser efetivo no tratamento da STC. Sohier(2) relata que ao ser restabelecida a harmonia articular no tnel do carpo haver um equilbrio na distribuio da presso intra-articular e ressalta a importncia de normalizar o ritmo biomecnico das fileiras do carpo, principalmente no movimento de flexo sendo este ritmo favorvel descompresso do nervo mediano, reduzindo o quadro lgico e aumentando a ADM do punho. Em outro estudo, Sohier alega que quando a artrocepo, barocepo e propriocepo so perturbadas, o sistema capsulo-ligamentar posto em tenso

e as contraturas de estabilizao iro surgir at que a concentricidade articular seja reestabelecida. Assim, a descentralizao das superfcies articulares determinar uma informao proprioceptiva incorreta provocando algias e, consequentemente o comprometimento funcional, elucidando a importncia das tcnicas de reposicionamento para restaurar o equilbrio biolgico dos tecidos lesionados, bem como, garantir a estabilidade articular devolvendo seu ritmo biomecnico fundamental.(3) Os resultados obtidos nesta pesquisa corroboram com o autor citado acima, considerando que, aps a recentragem articular do carpo, a paciente referiu uma diminuio da dor, alm de apresentar um aumento da ADM ativa do punho e uma melhora na funcionalidade do membro superior esquerdo. De acordo com Sohier,(2) a recuperao do ritmo correto entre as fileiras do carpo, gera um ganho na mobilidade ativa do punho, enquanto que o equilbrio da tenso capsulo-ligamentar melhora a funo proprioceptiva, reduzindo as contraturas dos msculos estabilizadores e as informaes nociceptivas, promovendo uma reduo do quadro lgico. Com relao perda de fora muscular, Karolcsak, et al.(4) alegam ser este um dos principais sintomas enfrentados pelos portadores da STC. Na presente pesquisa, a voluntria apresentou, em sua avaliao inicial, uma discreta reduo da fora muscular dos extensores e flexores do punho, entretanto, na reavaliao, obteve um aumento, chegando ao grau mximo. Sohier(2) explica que o ganho de fora se d pela restaurao do apoio correto das superfcies articulares traduzido pela informao artroceptiva, haja vista que, a efetiva condi-

Figura 1. Escala Visual Analgica da Dor (EVA). Tabela 1. Anlise da goniometria do punho esquerdo, antes e aps o tratamento Movimento Flexo Extenso Abduo Aduo Antes (10-10-2011) 52 20 24 16 Depois (11-11-2011) 64 58 32 18

Valores de normalidade: Flexo 90, extenso 70, desvio ulnar 45; desvio radial 20 (14).

Tabela 2. Grau de fora muscular do punho esquerdo, antes e aps o tratamento Movimento Flexo Extenso Antes (10-10-2011) 4 4 Depois (11-11-2011) 5 5

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Realinhamento articular na STC: relato de caso.

o muscular e condio neurofisiolgica das articulaes esto relacionadas. Concluso O presente estudo sugere que a fisioterapia articular analtica atravs do reposicionamento das superfcies articulares ao nvel do punho tem efeito favorvel sobre a fora, ADM e dor e consequentemente na fun-

cionalidade na voluntria com STC. A eficcia da proposta de tratamento tem suas limitaes em se tratando de sujeitos com alteraes na integridade anatmica e do sistema neuromotor como aqueles submetidos a cirurgias no punho ou com patologia neurolgica associada. Sugere-se a realizao de outros estudos com protocolo semelhante e maior tamanho amostral para consolidao dos resultados.

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Relato de Caso

Evoluo neurofuncional em traumatismo cranioenceflico difuso grave: relato de caso.


Neurofunctional Development in Severe Traumatic Brain Injury: Case Report.
Carla de Oliveira Carletti(1), Ariane Pereira Ramirez(1), Ana Paula Camargo(2), Roberta Munhoz Manzano(3). Faculdades Integradas de Bauru (FIB), Bauru (SP), Brasil. Resumo Introduo: O Traumatismo Cranioenceflico definido como uma agresso ao crebro causada por uma fora fsica externa, que pode produzir um estado diminudo ou alterado de conscincia, resultando em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento fsico. O objetivo do presente estudo foi descrever a evoluo neurofuncional de um paciente ps TCE difuso grave. Apresentao do Caso: Paciente 22 anos com histrico de acidente automobilstico, foi admitido em Instituio Hospitalar com diagnstico de Politrauma e Traumatismo Craniano Grave com Leso Axonal Difusa, Escala de Coma de Glasgow 4. Paciente iniciou tratamento fisioteraputico na Unidade de Terapia Intensiva e foi acompanhando at sua alta hospitalar. Em atendimento ambulatorial, com hiptese de diagnstico fisioteraputico de dficit de equilbrio esttico, dinmico e alterao cognitiva. Resultados: Apresentou melhora quanto a Amplitude de movimento, fora muscular, coordenao e atividade de vida diria verificada atravs da Escala de Medida de Independncia Funcional. Concluso: No presente estudo aps dez meses de acompanhamento fisioteraputico o paciente se encontra realizando a maioria das suas Atividades de Vida Diria com independncia completa. Paciente se encontra consciente, e apresentou melhora na fora muscular, amplitude de movimento e nos valores da Escala de Medida de Independncia Funcional. Palavras-chave: Fisioterapia, Traumatismos Enceflicos, Reabilitao

Abstract Introduction: Traumatic Brain Injury is defined as an injury in the brain caused by an external physical force that may produce a diminished or altered state of consciousness, resulting in impairment of cognitive abilities or physical functioning. The aim of this study was to describe the evolution of a patient post severe traumatic brain injury. Case Report: Patient 22 years old with a history of car accident, was admitted to hospital with a diagnosis of Polytrauma and Severe traumatic brain injury with Diffuse Axonal Injury, Glasgow Coma Scale 4. Patient started physical therapy in the intensive care unit and was watching until his discharge. In ambulatory care, diagnostic hypothesis for physical therapy was balance disorders static and dynamic and cognitive impairment. Results: Presented improvement in range of movement, muscle strength, coordination, and activity of daily living measured by scale of Functional Independence Measure. Conclusion: In this study after ten months of physiotherapy patient is doing almost all their Activities of Daily Living with complete independence. Patient is conscious and improved muscle strenght, range of movement and in Daily Life Activity verified by Scale of Functional Independence Measure. Keywords: Physical Therapy Specialty, Brain Injuries, Rehabilitation

Recebido em: 28/07/2013; Aceito em: 05/09/2013 1. Graduanda do curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (FIB), Bauru (SP), Brasil. 2. Neuropsicloga; Docente das Faculdades Anhanguera de Bauru, Bauru (SP), Brasil. 3. Fisioterapeuta; Docente do curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (FIB), Bauru (SP) e da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Marlia, Marlia (SP), Brasil. Autor Correspondente: Roberta Munhoz Manzano - Rua Bartolomeu de Gusmo 2-102 Apt 24. Jardim Amrica, CEP 17017-336, Bauru-SP. - Fone (14) 38795848 (14) 96283557 - E-mail: roberta_m_m@hotmail.com

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Evoluo neurofuncional em TCE grave.

Introduo O traumatismo crnio-enceflico (TCE) uma das principais causas de morte e incapacidade em adultos jovens, com consequncias graves como a incapacidade fsica e deficincias cognitivas, comportamentais, psicolgicas e sociais a longo prazo.(1) O TCE definido como uma agresso ao crebro causada por uma fora fsica externa. Pode ser temporrio ou permanente e provocar comprometimento funcional parcial ou total.(2,3) O trauma enceflico se divide em leve (de 13 a 15), moderado (de 9 a 12) e grave (de 3 a 8), de acordo com a escala de coma de Glasgow (ECG).(4) A ECG tem sido usada como um dos mais importantes preditores de desfecho no TCE.(5) As leses difusas so aquelas que acometem o crebro como um todo, decorrem de foras cinticas que levam a rotao do encfalo dentro da caixa craniana. Podem ser encontradas disfunes por estiramento ou ruptura tanto de axnios como de estruturas vasculares em regies distintas do encfalo.(6) A Medida de Independncia Funcional (MIF) um instrumento multidimensional onde o foco principal diz respeito solicitao de cuidados de terceiros que o paciente exige nas atividades cotidianas.(7) O objetivo do presente estudo foi descrever a evoluo neurofuncional de um paciente ps TCE difuso grave. Apresentao do Caso O presente estudo foi aprovado pela Plataforma Brasil nmero de protocolo 82891. Os familiares do paciente assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Paciente L.H.M.G, 22 anos, com histria de acidente motociclstico em dezembro de 2010, foi admitido em Instituio Hospitalar com diagnstico de Politrauma e Traumatismo Craniano Grave com Leso Axonal Difusa. Ao exame neurolgico inicial: intubado, em ventilao mecnica (VM), Escala de Coma de Glasgow 4, pupilas anisocricas e ausncia de reflexo fotomotor. Permaneceu 28 dias em Unidade de Terapia Intensiva, 20 dias em VM, evoluindo com septicemia. Na enfermaria, inicialmente prostrado e no contactuante, evoluiu com melhora das funes motoras, e consequente incio de reabilitao motora, com treino de marcha realizado por apoio bilateral. Aps alta hospitalar, em 20 de abril de 2011, paciente iniciou tratamento fisioteraputico na clnica de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (FIB). Foi realizada a avaliao do paciente e este teve como hiptese de diagnstico fisioteraputico dficit de equilbrio esttico, dinmico e alterao cognitiva, os testes realizados de Coordenao e Manobras Deficitrias foram: Manobras dos braos estendidos, Manobra de Mingazzini, Manobra de Barr, Prova da queda do MI em aduo, Prova da mo escavada, Prova do afastamen-

to dos dedos, Sinal de Romberg, Prova de ndex-ndex, Prova de ndex-nariz, Prova de calcanhar joelho, Prova de rechao, Prova de oposio do polegar com os demais dedos, Provas grficas, Prova de diadococinesias. Tambm foi avaliada a fora muscular (FM) e a amplitude de movimento (ADM). O paciente no apresentava hipertonia muscular, apenas diminuio da fora muscular dos membros superiores, por isso foi utilizada a escala de FM. A ADM foi avaliada solicitando ao paciente para realizar o movimento e se ele conseguia realizar o movimento ativa ou passivamente. Ao exame fsico, observou-se que paciente chegou a clnica deambulando com auxilio, pouco equilbrio e incoordenao na marcha e ptose palpebral com alterao da viso (diagnstico mdico). As atividades de vida diria (AVD) foram avaliadas atravs da MIF. A MIF um instrumento multidimensional que avalia o desempenho do indivduo para a realizao de um conjunto de 18 tarefas, dividindo-se em 2 domnios: parte motora referentes s subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferncias, locomoo e parte cognitiva referentes s subescalas comunicao e cognio social. Cada item pode ser classificado em uma escala de graus de dependncia de 7 nveis, sendo a pontuao varivel de 1 (dependncia total) a 7 (independncia completa) quanto maior a pontuao, maior a independncia da pessoa, sendo que a pontuao total varia de 18 a 126.(8,9,10) Paciente foi submetido a 25 atendimentos na Clnica de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru at a realizao deste estudo de caso. Os objetivos traados para o respectivo caso foram prevenir contraturas e deformidades, aumentar amplitude de movimento, aumentar fora muscular, treinar trocas posturais, estimular propriocepo e reao ou equilbrio, trabalhar dissociao de cngulos, estimular coordenao motora fina e treinar marcha. Nos atendimentos as condutas realizadas foram alongamento passivo manual e movimento ativo-resistido dos msculos flexores, extensores, abdutores e adutores de ombro e quadril, flexores e extensores de cbito e punho. Tambm foi realizado treino ativo assistido de troca postural de decbito dorsal para sedestao com ponto chave de ombro; exerccio de equilbrio com tapping alternado na cama elstica e equilbrio dinmico ultrapassando obstculos; exerccio ativo de trplice flexo com o membro inferior sobre um banco e treino de marcha de quatro pontos com dissociao de cngulos e apoio de calcneo na barra paralela. Resultados Os valores do grau de fora muscular, Amplitude de Movimento e das Atividades de Vida Diria avaliados pela MIF antes e depois da fisioterapia so mostrados respectivamente nas tabelas 1, 2 e 3.

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Tabela 1. Fora muscular antes e depois a fisioterapia. D = direita; E = esquerda. Grupos Musculares Flexores de ombro Extensores de ombro Abdutores de ombro Adutores de ombro Flexores de cbito Extensores de cbito Flexores de punho Extensores de punho Flexores de quadril Dorsiflexores Antes D 4 5 4 5 5 5 5 5 4 5 Depois D 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Antes E 2 2 2 2 2 2 2 2 4 5 Depois E 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Tabela 2. Amplitude de movimento do membro superior esquerdo antes e depois da fisioterapia Ativa Antes Ombro Cbito Punho MCF IFP diminudo diminudo diminudo diminudo diminudo Passiva Antes diminudo preservado diminudo preservado preservado Ativa Depois preservado preservado preservado preservado preservado Passiva Depois preservado preservado preservado preservado preservado

Discusso A fisioterapia motora aps traumatismo cranioenceflico grave melhorou a fora muscular, a amplitude de movimento e a pontuao total da MIF. Aproximadamente 60% dos pacientes que sobrevivem a traumas cranianos tm sequelas significativas como dficit motor e cognitivo, trazendo grande impacto socioeconmico e emocional aos pacientes,(7) no presente estudo o paciente apresentou antes da realizao da fisioterapia motora, alteraes no exame funcional, fora muscular e coordenao. Na medida em que h aumento dos graus da ECG, h diminuio dos percentuais de mortalidade. Estudo constatou que elevados percentuais de pacientes com TCE grave receberam alta, o que corrobora com o presente estudo, pois o paciente apresentou ECG (4) obtendo alta. Rudem at al (2013) tambm constatam que mesmo pacientes gravemente feridos aps o trauma mltiplo tm um bom prognstico, quando so direcionados a um programa de reabilitao.(11) Em outro estudo a gravidade clnico-neurolgica inicial, medida atravs da ECG, influenciou significativamente a evoluo dos pacientes, demonstrando, que a manifestao clnica inicial um forte indicador da gravidade das leses primrias e secundrias associadas ao TCE.(12) Outro fator que pode ter contribudo para a boa evoluo do caso a idade (22 anos), indivduos jovens tem uma melhor evoluo.(13) A agilidade em que ocorreu o primeiro atendimento tambm influencia na melhor evoluo do quadro.(14) Quanto menor o perodo

Tabela 3. Valores dos domnios e score total da MIF antes e depois da fisioterapia Autocuidado A. Alimentao B. Higiene pessoal C. Banho (lavar o corpo) D. Vestir metade superior E. Vestir metade inferior F. Utilizao do vaso sanitrio Controle de esfncteres G. Controle da urina H. Controle das fezes Mobilidade Transferncias I. Leito, cadeira, cadeira de rodas J. Vaso sanitrio K. Banheira, chuveiro Locomoo L. Marcha (M) / cadeira de rodas M. Escadas Comunicao N. Compreenso (A-auditiva / Vvisual) O. Expresso (V-verbal / N-noverbal) Cognio Social P. Interao social Q. Resoluo de problemas R. Memria Total 1 1 1 18 5 2 1 96 1 1 2 4 1 1 6 6 1 1 1 7 7 7 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 Antes Fisio Depois Fisio 7 6 7 7 7 7

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entre o trauma e o incio da reabilitao, maior a possibilidade de retorno as suas atividades de vida diria. Em um programa de reabilitao, pacientes foram divididos em trs grupos quanto ao tempo de leso e incio da reabilitao, porm o grupo que iniciou precocemente a reabilitao, at seis meses de leso, teve melhores resultados na diminuio da incapacidade, indepedncia, competncia continuando a melhora aps a alta, o que corrobora com o caso apresentado.(12) Uma reviso sistemtica analisou diferentes modelos de reabilitao. A anlise observou que a reabilitao pode ser mais eficaz tendo incio at um ano da leso cerebral.(15) Os processos de recuperao e organizao do SNC comeam a ocorrer logo aps o trauma e, portanto, a interveno teraputica deve iniciar precocemente, resgatando padres de comportamento mais prximos da normalidade.(16) A recuperao motora maior nas primeiras semanas da doena. Logo aps a leso, o processo de plasticidade neural iniciado, sobretudo entre o primeiro e o terceiro ms ps-lesional, considerando-se quadro crnico aps seis meses.(17,18) A interveno teraputica comprova os efeitos da reabilitao motora mediante as condutas utilizadas revelando que o treino de habilidade do membro superior, treino funcional, em um programa especfico, uma vez por semana durante trs semanas consecutivas, associada reabilitao convencional, de fisioterapia e terapia ocupacional, para adultos com sequelas de TCE, resulta em melhora do desempenho funcional, no tempo na realizao de tarefas propostas no programa e nas atividades unilaterais e bilaterais.(19) Falta de equilbrio, espasticidade, contraturas e fraqueza muscular podem contribuir para a limitao da mobilidade aps traumatismo cranioenceflico. Equilbrio, fora e mobilidade melhoraram significativamente aps seis meses de reabilitao. Os distrbios de equilbrio foram os mais prevalentes.(20) H necessidade de maiores esclarecimentos sobre a ma neira como o organismo se adapta s alteraes nos parmetros dos estmulos sensoriais, bem como sobre as estra tgias de direcionamento de ateno a serem manipulados em procedimentos fisioteraputicos. Estas demonstram perspectivas de estudos futuros, para melhor compreender o papel da seletividade da ateno na adaptao do sistema neuro motor de pessoas com leso neurolgica.(17) O trauma frequentemente est associado incapacidade funcional, tornando-se uma importante questo social, econmica e de sade.(21) Os profissionais de sade podem utilizar instrumentos capazes de quanti-

ficar a capacidade funcional dos pacientes, permitindo, dessa maneira, melhor direcionar os programas de reabilitao e um deles a MIF, constada no presente estudo. Aplica-se verificao da evoluo do paciente na reabilitao iniciada, ainda na internao, sobretudo para aqueles que sofreram trauma ocasionando severas incapacidades abruptamente.(8) A MIF foi escolhida por fazer parte do Sistema Uniforme de Dados para Reabilitao Mdica (SUDRM) que amplamente utilizada e aceita como medida de avaliao funcional internacionalmente e por ser uma medida que atende a critrios de confiabilidade, validade, preciso, praticidade e facilidade. Alm disso, ela tem como meta determinar quais os cuidados necessrios a serem prestados para que o paciente realize suas AVDs.
(22)

Assim a teraputica instituda durante a hospitaliza-

o e aps a alta hospitalar no presente estudo foram fatores importantes para o aumento dos escores dos domnios da parte motora e cognitiva da MIF uma vez que o paciente sentiu-se mais capaz, disposto e seguro para a realizao das atividades, ainda que com dificuldade imposta pela situao clnica. O tratamento ideal requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo mdicos, fisioterapeutas, fonoaudilogos e psiclogos, para reabilitar o paciente reduzindo seu grau de incapacidade. A evoluo neurofuncional do paciente ps TCE difuso grave influenciada por diversos fatores como idade, rapidez no primeiro atendimento aps a leso e tempo decorrido entre o trauma e o incio da reabilitao. A principal limitao do presente estudo que se trata de um relato de caso, o que dificulta transpor os resultados aqui obtidos em outras amostras. O ganho de fora e a melhora na amplitude de movimento em leses traumticas graves ainda no muito bem compreendido na literatura. Mais estudos com delimitao bem definida dos exerccios realizados e com uma amostra maior so necessrios. Concluses No presente estudo a evoluo do paciente foi extremamente significativa. O mesmo deu entrada no pronto-socorro com ECG 4, e diagnstico de TCE Difuso Grave. Aps dez meses de acompanhamento fisioteraputico paciente se encontra realizando a maioria de suas Atividades de Vida Diria com independncia completa e melhorou a amplitude de movimento e fora muscular. Paciente se encontra consciente ECG 15, todavia ainda necessita de acompanhamento neuropsicolgico.

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Carla de Oliveira Carletti, Ariane Pereira Ramirez, Ana Paula Camargo, Roberta Munhoz Manzano.

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Relato de Caso

A realidade virtual como ferramenta para melhorar o equilbrio dinmico e a velocidade da marcha na doena de Charcot Marie Tooth: Relato de Caso.
Virtual reality as a tool to improve dynamic balance and gait velocity in Charcot Marie Tooth: Case Report.
Renata Calhes Franco(1), Cibele Almeida Santos(2), Thalita Renata Santos de Oliveira(2), Bruna de Mendona Bicudo(2), Raquel Sato(2), Natalia Duarte(3), Luanda Andre Collange Grecco(4). Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil. Resumo Introduo: A patologia Charcot Marie Tooth uma neuropatia desmielinizante caracterizada por perda de fibras sensoriais, com consequente fraqueza muscular distal e distrbios sensoriais associados, caracterizando-se clinicamente por alteraes motoras. Objetivo: Descrever o efeito do treino com o game Nintendo Wii sobre o equilbrio dinmico e a velocidade da marcha em um paciente com Charcot Marie Tooth. Mtodo: Trata-se do caso de uma adolescente com 15 anos, submetida a vinte sesses de treino com realidade virtual. A avaliao antes e aps o treino foi composta pelos seguintes instrumentos: Escala de Equilbrio de Berg, Timed Up&Go, teste de Tinetti, teste da caminhada dos 10 metros e questionrio de qualidade de vida - SF 36. Resultados: Observou-se melhora na velocidade da marcha, no equilbrio e na qualidade de vida. Concluso: Neste caso a interveno melhorou o desempenho do paciente, e teve efeitos positivos sobre a velocidade da marcha, equilbrio dinmico e na qualidade de vida. Palavras-chave: Charcot Marie Tooth, equilbrio, marcha, realidade virtual, Nintendo Wii Abstract Introduction: Charcot Marie Tooth disease is demyelinating neuropathy characterized by loss of sensory fibers, with consequent distal muscle weakness and sensory disturbances associated, characterized by progressive loss of sensory fibers, characterized clinically by motor abnormalities. Objective: To describe the effect of training with the game on the Nintendo Wii on dynamic balance and gait velocity in a patient with Charcot Marie Tooth. Method: This is the case of a teenager with Charcot Marie Tooth disease who underwent twenty training sessions with virtual reality. The assessment before and after training was composed of the following instruments: Berg Balance Scale, Timed Up&Go, Tinetti test, walk test of 10 meters and SF 36. Results: We observed an improvement in walking speed, balance and quality of life. Conclusion: In this case the intervention improved the patients performance, and had effects on gait velocity, dynamic balance and quality of life. Keywords: Charcot Marie Tooth, balance, gait, virtual reality, Nintendo Wii

Recebido em: 06/07/2013; Aceito em: 09/09/2013 1. 2. 3. 4. Professora Mestre do Curso de Fisioterapia, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil. 2. Fisioterapeuta; Graduada pela Universidade Nove de Julho (UNINOVE), SoPaulo (SP), Brasil. Fisioterapeuta; Mestranda em Cincias da Reabilitao, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil. Fisioterapeuta; Doutoranda em Cincias da Reabilitao, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil.

Autor correspondente: Renata Calhes Franco - e-mail: renatacalhes@uninove.br - Rua Dr. Diogo de Faria 775 Vila Mariana CEP 04037-000 So Paulo, SP Brasill. - Fax. 3505-6079

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Introduo A patologia Charcot Marie Tooth (CMT) uma neuropatia desmielinizante caracterizada por perda de fibras sensoriais, com consequente fraqueza muscular distal e distrbios sensoriais associados.(1) As deformidades nos tornozelos e nos ps so as manifestaes mais frequentes. A perda motora e sensorial responsvel por deformaes das quais o p cavo, o encurtamento do tendo calcneo, os dedos dos ps em garra, o ngulo reduzido da dorsiflexo dos ps e a cifoescoliose so as mais comuns. Progressivamente, o dficit na marcha pode provocar a perda da capacidade de andar.
(2, 3)

Mtodos O estudo foi realizado na Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), aps a aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica e Pesquisa (CoEP) sob folha de rosto de nmero 437434. O responsvel concordou e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Participou do estudo um paciente do sexo feminino, com diagnstico confirmado de CMT, 15 anos de idade, em tratamento fisioteraputico na Clnica da UNINOVE. Foi preenchida uma ficha de avaliao antes de iniciar a interveno para conhecer melhor o quadro clnico do paciente que apresentou marcha independente com instabilidade postural, mobilidade diminuda na articulao dos tornozelos, incapacidade de se manter em apoio unipodal, dficit de equilbrio, ps equinos mesmo aps tenotomia do trceps sural bilateral com dez anos de vida, uso de rteses suropodlica fixa antiequino bilateralmente, que no foram usadas durante os treinos para que no houvesse interferncia quanto ao desempenho e ajustes posturais. A paciente foi exposta a riscos mnimos, ficando sob superviso do pesquisador que se manteve ao lado caso fosse necessrio apoio ou interrupo da interveno por desequilbrio, tontura ou algum tipo de mal estar que pudesse provocar queda. Para realizao deste estudo foi utilizado o vdeo game Nitendo Wii de fabricao japonesa que reproduz movimentos reais em aes virtuais. Para o treino foi utilizado o game WiiFit que contm uma plataforma, o Wii Balance Board, com sensores que medem o peso e o centro de gravidade do indivduo que est jogando. O WiiFit contm 40 jogos, mas para o estudo foi utilizado o jogo Balance Bubble que consiste em fazer um percurso sobre um rio em menor tempo possvel, para isso o jogador permanece dentro de uma bola de sabo e no pode deix-la estourar encostando-a nas margens do rio, para faz-lo necessrio movimentar-se lateralmente, para frente e para trs. A paciente foi previamente orientada e adaptada quanto ao treino com o Nitendo Wii, sendo realizadas trs sesses para adaptao. Foram aplicados dois treinos semanais em sesses individuais com durao de 40 minutos cada, durante quinze semanas, totalizando 20 sesses usando o jogo Balance Bubble. O avaliador foi cego, para no influenciar os resultados. Os testes abaixo foram realizados uma semana antes do primeiro treino e uma semana aps o ltimo treino da interveno teraputica. Escala de Equilbrio de Berg (EEB): a escala avalia a capacidade do indivduo manter-se em ortostatismo com os ps juntos, olhos fechados e o giro de 360, alcanar um objeto a frente, olhar para trs por cima de cada ombro, permanecer em apoio unipodal, com um p a frente do outro e com os ps alterna-

A prescrio de rteses necessria para compen-

sar adequadamente o dficit muscular e manter a funo motora sem comprometer as habilidades preservadas.(4) A doena aparece normalmente na 1 ou 2 dcadas de vida, mas comumente surge entre os cinco e dez anos de idade, onde inicia com distrbios da marcha ocasionados pela queda do p e reduo da propriocepo.(5) Alteraes na marcha ocorrem como consequncia da progresso da doena, devido s estratgias compensatrias e ao dficit motor.(6) A presena da fraqueza dos msculos respiratrios associada imobilidade pode levar o indivduo a um quadro de descondicionamento e consequentemente a um importante quadro de limitaes fsicas.(7) O tratamento fisioteraputico desta doena procura otimizar a funo e a melhora na qualidade de vida, uma vez que no existe um tratamento capaz de evitar a progresso da doena.(8-10) Para uma conduo teraputica mais adequada importante que a avaliao seja objetiva, sendo necessrio uso de medidas padronizadas e comprovadas, permitindo que os instrumentos auxiliem o terapeuta a observar se ocorreu mudana com o tempo.(11) O ambiente virtual, atravs de jogos, promove a interao do paciente, por meio das reaes de equilbrio, gerando no indivduo a sensao de experimentar uma realidade diferente. (12) Os benefcios da utilizao do Nintendo Wii na fisioterapia, como ferramenta teraputica, incluem as correes da postura e do equilbrio, o aumento da capacidade de locomoo, da amplitude de movimento dos membros superiores e inferiores, alm da motivao do paciente.(13) Devido a CMT gerar maior acometimento em membros inferiores apresentando dficit importante no equilbrio e consequentemente na marcha, algumas atividades funcionais so alteradas. Assim, neste estudo buscou-se otimizar o equilbrio e a marcha por meio do treino com o Nitendo Wii. Assim, o objetivo principal do estudo foi relatar o caso de um paciente com CMT submetido ao treino com realidade virtual utilizando o game Nitendo Wii e o impacto desta interveno sobre o equilbrio funcional e velocidade da marcha.

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dos na escada. Apresenta uma pontuao total de 56 pontos. Timed Up&Go (TUG): o teste avalia o risco de queda por meio do tempo que o paciente demora a realizar o percurso, sendo: at 20 segundos baixo risco; 20 a 29 segundos mdio risco; e acima de 30 segundos alto risco de quedas. Teste de Tinetti: trata-se de uma avaliao funcional compreendida por duas escalas, de equilbrio e marcha. Utilizado para quantificar o risco de quedas, tem uma pontuao total de 28 pontos. Pontuao total inferior a 19 pontos indica risco cinco vezes maior a quedas. Teste da caminhada dos 10 metros: avalia a velocidade da marcha e para sua realizao necessrio terreno plano. repetido por trs vezes, e o resultado final calculado pela mdia do tempo dos trs testes, e este ser o valor final da velocidade da marcha. Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF 36): questionrio que avalia qualidade de vida e composto por 11 questes, sendo que algumas so subdivididas. A realizao deste questionrio demora em torno de 15 minutos. Resultados Aps o treino proposto com realidade virtual a adolescente apresentou uma melhora nas variveis estudadas. A anlise de equilbrio realizada atravs da EEB apresentou uma melhora de 17,6% aps a interveno. Em relao ao TUG, a paciente apresentou diminuio do tempo do teste em 1,53 segundos, equivalente a 13,6% de melhora nas habilidades bsicas de mobilidade e independncia em relao ao valor pr treino. J no Teste da caminhada dos 10 metros houve diminuio de 0,83 segundos no tempo de execuo, equivalente a 8,69% quando comparado ao valor pr interveno. No Teste de Tinetti onde possvel avaliar separadamente o equilbrio e a marcha, a paciente apresentou 40% de melhora no equilbrio e 28,6% de melhora na marcha, aps treino com Nintendo Wii. Obtendo um escore final total de 35,3% de melhora apresentada por meio deste teste. Em relao qualidade de vida foi aplicado o questionrio SF-36, o qual demonstrou que o domnio vitalidade foi o que apresentou considervel melhora. Houve aumento de 30% no pr treino para 45% ps treino, representando aumento total de 50% quando comparado os valores inicial e final, o que sugere uma considervel melhora na qualidade de vida da paciente. Discusso A CMT apesar de ter sua progresso lenta no deixa de apresentar distrbios motores relevantes, gerando uma dependncia do paciente por um perodo prolongado de sua vida no processo teraputico. Estudos procuram verificar a eficcia de alguns

tipos de interveno teraputica. De acordo com Refshauge KM et al.,(14) o uso noturno de talas de posicionamento por seis semanas no teve efeito sobre a queda do p. Estudos de alongamento em outras populaes clnicas tambm no conseguiram encontrar efeito de tratamento nos msculos isquiotibiais e na mobilidade do tornozelo.(15,16) Moseley et al.(17), no identificaram efeito de tratamento parareduo da contratura no tornozelo aps alongamento passivo em membros inferiores. No entanto, osresultados so interessantes porque eles mostram que uma tcnica conservadora deuso clnico frequente no efetua mudana ouprejuzo para os pacientes com CMT.(14) Em estudo semelhante, Burns J et al.(18), demonstram que o fortalecimento com aumento progressivo de resistncia em dorsiflexores, resultou em melhora da velocidade da marcha, cadncia e comprimento do passo, sugerindo que este tipo de treino pode ser uma interveno vivel para ajudar na fraqueza distal e melhorar a qualidade da marcha destes pacientes.(18) H evidncias de que pacientes com CMT respondem de forma positiva ao exerccio resistido e so altamente motivados.(19)Aitkens et al.(20), relataram que um programa de treino resistido de baixa a moderada intensidade melhora a fora de pacientes com doena neuromuscular, inclusive CMT. Entretanto, as formas ideais de exerccio para CMT no so conhecidos(20).Chetlin RD et al.(21), em seu estudo elaboraram um modelo de prescrio de exerccios resistidos para extensores e flexores de joelho, especificamente para portadores de CMT. Mas ainda no sabido o quanto estes pacientes melhoram e quais consequncias adversas podem ocorrer devido progresso destes exerccios resistidos. Encontrar ferramentas que utilizem possibilidades de melhora no equilbrio, manuteno da funo muscular e aderncia teraputica, tem sido um dos principais focos na busca de novas terapias. Tendo em vista esse fator, a realidade virtual possibilita ao usurio a movimentao e interao em tempo real, em um ambiente ldico e tridimensional, podendo fazer uso de dispositivos multissensoriais para atuao ou feedback.(22) Promove a interao do paciente, por meio das reaes de equilbrio proporcionadas pela sensao de experimentar uma realidade diferente. Servindo como um valioso instrumento para a reabilitao fisioteraputica, estabelecendo a interao entre paciente e o jogo, o que aumenta o nvel de motivao do paciente em relao ao tratamento.(12) A realidade virtual oferece uma srie de vantagens em relao aos mtodos convencionais por possibilitar a participao de deficientes: feedback imediato e medidas objetivas dos movimentos, como, por exemplo, velocidade dos membros, amplitude de movimento, taxas de acerto e/ou erro, pontuaes em jogos, entre outros, realizao de atividades domiciliares no assistidas, a

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fim de diminuir a dependncia pelo apoio de outros; a interatividade proporciona diverso durante a prtica de atividade fsica, esporte e reabilitao motora das capacidades funcionais, podendo ser utilizado com pessoas de diferentes gneros, etnias e faixas etrias, sendo facilmente empregado em contextos de interveno escolar, hospitalar, ambulatorial, domiciliar e outros.(23) O uso de tecnologia nos jogos eletrnicos por meio das atuais conexes sem fio com mltiplas opes para deteco de movimentos permitiu s pessoas com deficincia adequada insero social, aumento da auto estima, melhora dos seus nveis de resposta ao ambiente, possibilitando o controle de estmulo e oferta de possibilidades funcionais. As conquistas de engajamento ambiental e exerccio de autodeterminao so considerados relevantes para a qualidade de vida do indivduo com deficincia fsica,(24) j que tem apresentado um novo caminho teraputico, ampliando a viso em relao s terapias convencionais, atualmente aplicados pela fisioterapia. Por se tratar de uma maneira criativa e ldica tende a resultados satisfatrios ao propiciar manuteno de postura, busca do equilbrio, manuteno de fora e propriocepo a fim de manter e/ ou ganhar uma melhor pontuao para evoluir nos nveis apresentados pelo jogo. Em pacientes aps AVE, estudos demonstram que a utilizao da realidade virtual com jogos interativos estimula movimentos especficos na recuperao motora. Por ser uma ferramenta com um sistema de fcil aplicao, apresentar flexibilidade frente s limitaes de cada paciente e ser um instrumento porttil permite sua aplicabilidade em diferentes ambientes.(25) Em nosso estudo, observamos uma resposta mais eficaz no ajuste postural e na recuperao motora referente manuteno do ortostatismo esttico e dinmico bem como na manuteno de alguns segundos do apoio unipodal. Em outro estudo realizado com indivduos com paralisia cerebral, a utilizao do o Nitendo Wii e do jogo

Nitendo Wii Sports, resultou em melhora significativa da percepo visual, da mobilidade funcional e do ajuste postural do indivduo(26). Dados estes, que tambm foram observados no nosso estudo. A possibilidade de realizao do tratamento de pacientes de forma domiciliar tambm outro fator que tem contribudo positivamente para a investigao cientfica. Os resultados do estudo sugerem que o vdeo game Nintendo Wii um sistema simples sob o ponto de vista da aplicabilidade e com relao custo x benefcio favorvel. O sistema Wii Fit permite a eficincia do tratamento de disfunes motoras relacionadas ao equilbrio, permitindo inclusive adaptaes s limitaes do paciente.(27) A realidade virtual como ferramenta para a reabilitao de pacientes com patologias neuromusculares, ainda no possui eficincia comprovada devido ao carter evolutivo da doena impactando diretamente na manuteno postural e nos dficits da marcha. Porm, o que pudemos observar no nosso paciente foi uma otimizao da postura esttica e dinmica do ortostatismo, bem como uma aderncia significativa ao tratamento. Desta forma, este estudo relata informaes importantes para os fisioterapeutas, que pretendem realizar pesquisas cientficas e estudos de caso utilizando a realidade virtual como instrumento de reabilitao de diversas patologias. Consideraes Finais Com este relato de caso verificamos que o treino com realidade virtual teve impacto positivo sobre a velocidade da marcha e sobre o equilbrio do paciente com CMT, otimizando as habilidades funcionais, alm de aumentar o nvel de motivao do paciente em relao ao tratamento. Entretanto so necessrios mais estudos com esta populao possibilitando comparaes dos efeitos teraputicos com a realidade virtual como ferramenta na reabilitao.

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Reviso de Literatura

O alongamento esttico manual da musculatura envolvida na inspirao pode promover benefcios para os volumes inspiratrios?
The static stretching guide muscle involved in benefits for inspiration can promote inspiratory bulk?
Francisco Eudison da Silva Maia(1), Erick de Castro Medeiros(1), Roney Remo Praxedes Carvalho(1), Antonio Gabriel Kaio de Oliveira Pinto(1), Ellen Luzia Rebouas Moura(1), Saniely Aratany Lacerda da Silva(1), Giorgia Penereiro Pascoal(2) Universidade Potiguar (UNP), Mossor (RN), Brasil. Resumo Introduo: As tcnicas de alongamento so utilizadas em diversas reas, inclusive na respiratria, podendo ser aplicada com diferentes mtodos como o esttico manual. Entretanto, a aplicao deste mtodo na musculatura envolvida na inspirao at o momento no se tem como afirmar qual o efeito exato. Objetivo: O presente artigo tem como intuito revisar, no sistematicamente, os aspectos relacionados aos mtodos de alongamento e tentado dirimir se esta tcnica aplicada na musculatura envolvida na inspirao pode promover algum benefcio para os volumes inspiratrios. Mtodo: Para tanto relataremos os tipos de alongamentos, dando um enfoque ao mtodo do alongamento esttico, pontuaremos tambm quais so os msculos envolvidos na inspirao, tanto os considerados principais, como os acessrios e finalizaremos com uma avaliao critica dos assuntos relacionados ao tema proposto neste artigo. Este trabalho caracteriza-se como uma reviso de literatura, sendo consultadas as que foram publicadas no perodo de 2000 a 2012, onde no foram utilizados critrios quali-quantitativos para a escolha das mesmas e com a utilizao para a pesquisa de descritores pr-determinados. Resultados: Observou-se que no h fonte cientifica suficiente que comprove que o alongamento esttico da musculatura envolvida na inspirao pode promover benefcios respiratrios, apesar de ser algo bem praticado no meio fisioteraputico. Concluso: A literatura unnime ao afirmar que este assunto precisa de mais pesquisas. Palavras chave: alongamento, alongamento esttico, respirao e msculos da inspirao. Abstract Introduction: The stretching techniques are used in various areas, including respiratory, and can be applied with different methods such as static manual. However, application of this method in the muscles involved in inspiration yet there is no way to say what the exact effect. Objective: The purpose of this article is to review, not systematically, aspects related to methods of stretching and tried to settle and if this technique applied in the muscles involved in inspiration can promote some benefit to inspiratory volumes. Method: Therefore we report the types of stretches, giving special emphasis to method do static stretching, we stress also what the muscles involved in inspiration both are considered major as accessories and we conclude with a critical evaluation of issues related to the theme proposed in this paper. This work is characterized as a literature review, being consulted those published in the period 2000 to 2012, where there were qualitative and quantitative criteria used to select the same and the use of descriptors for research pre-determined. Results: It was observed that there is sufficient scientific source that proves that static stretching of the muscles involved in inspiration can promote respiratory benefits, despite being in the middle of something well practiced physiotherapy. Conclusion: The literature is unanimous in stating that this subject needs more research. Words - key: stretching, static stretching, breathing and muscles of inspiration.

Recebido em: 04/07/2013; Aceito em: 11/09/2013 1. Discentes do curso de Fisioterapia, Universidade Potiguar (UNP), Campus Mossor, Mossor (RN), Brasil. 2. Docente do curso de Fisioterapia, Universidade Potiguar (UNP), Campus Mossor, Mossor (RN), Brasil.

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INTRODUO As tcnicas de alongamentos manuais, como o alongamento esttico (AE), o alongamento balstico (AB) e a facilitao neuroproprioceptiva (FNP) produzem efeitos imediatos em uma nica sesso em indivduos saudveis, sendo capaz de melhorar a flexibilidade muscular, impedia hipomobilidade e resgatar ou aumentar sua funcionalidade.(1,2,3) A tcnica de alongamento se utiliza de uma extenso do msculo alm do seu comprimento em repouso no sentido da disposio das fibras. Entre os mtodos de alongamentos, o alongamento esttico um dos mais eficazes, pois a literatura concisa ao afirma que apresenta o menor risco de leso e acredita-se ser o mais seguro,(4,5) sendo ainda um mtodo de fcil aplicao e amplamente utilizado em clnicas. Nele deve-se realizar uma extenso do msculo no sentido da disposio das fibras, sendo preconizado o tempo de sustentao em mdia de 60 segundos.(6,2,7) Em relao aos msculos envolvidos na inspirao, so formados por um grupo que interagem na fase inspiratria, que inclui o diafragma, os intercostais externos, os esternocleidomastideos (ECM) e os escalenos (ESC), sendo o diafragma o principal deles. Estas estruturas tem a funo de mobilizar o gradil costal promovendo a expanso dos pulmes. Sendo denominados e divididos em msculos principais e secundrios (ou acessrios do movimento inspiratrio).
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MTODO O presente artigo caracteriza-se como uma reviso de literatura, realizada com o intuito de abordar se o alongamento esttico manual da musculatura envolvida na inspirao promove algum benefcio para os volumes inspiratrios. Foram utilizados como fontes de referncia peridicos, livros de reas afins ao tema abordado e artigos do banco de dado do Scielo, atravs dos seguintes descritores: alongamentos, alongamento esttico manual, musculatura da respirao, musculatura inspiratria, benefcios do alongamento e tcnicas de alongamentos. A literatura consultada foi publicada no perodo de 2000 a 2012, no utilizamos critrios quantitativos, que assumem uma realidade esttica e so orientados aos resultados, sendo replicveis e generalizveis, e qualitativos, que militam no campo da fenomenologia e compreenso exploratrias, descritivas e indutivas e que so orientados ao processo e assumem uma realidade dinmica e holstica, devido a escassez de artigos.(10) Utilizamos para a elaborao deste trabalho 21 referncias.(1-21) A pesquisa foi realizada em Junho de 2013, culminando com a elaborao do presente artigo de reviso literria. Cabe salientar a escassez de trabalhos localizados na rea de interesse. DESENVOLVIMENTO Os mtodos de alongamentos e o alongamento esttico manual Os exerccios de alongamento aumentam a extensibilidade dos tecidos moles e restauram o comprimento muscular por afetar as propriedades contrteis da fibra muscular e pelas alteraes viscoelsticas promovidas na unidade msculo-tendo. O alongamento produz efeitos imediatos em uma nica sesso em indivduos saudveis capaz de melhorar a flexibilidade muscular e a mobilidade articular.(1) O alongamento uma manobra teraputica utilizada para aumentar o comprimento de tecidos moles que estejam encurtados, impedindo sua hipomobilidade, resgatando e aumentando sua flexibilidade e funcionalidade.(3) A tcnica se utiliza de uma extenso do msculo alm do seu comprimento em repouso. As estruturas do msculo, do tendo, do ligamento e da articulao so flexveis e podem ser condicionadas atravs de treino.(4) Para Moreira, Nascimento(1) e Dezincourt et al(2) existem trs tcnicas de exerccios de alongamento, sendo eles: o alongamentos esttico (AE), o alongamento balstico (AB) e a facilitao neuroproprioceptiva (FNP). A FNP por sua vez pode ser subdividida em mtodos, como contrai-relaxa (CR), relaxamento-recproco (RR) e o mtodo combinado (MC). Dezincourt et al(2) coloca que os mtodos para alongar tecidos moles

Com o passar do tempo as tcnicas de alongamento comearam a ser utilizadas em diversas reas, entre elas a respiratria, porm, at o momento no se pode afirmar qual o efeito exato do alongamento neste ramo de atuao, sendo necessrio mais estudos.(4,9) Tendo em mente levantar uma discusso sobre este tema, realizaremos um levantamento da literatura dada a este assunto, e devido a escassez na literatura, usamos como referncias textos que tratem diretamente ou indiretamente do assunto proposto no ttulo deste artigo, levando em considerao as colocaes de diversos autores, como por exemplo, a de Rosrio
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que

traz uma reflexo sobre o este tema, ao dizer que nosso conhecimento em relao aos efeitos do alongamento, esto baseados puramente em estudos muito curtos e sem resultados precisos e claros. Nosso objetivo ao realizar est reviso de literatura e tentar levantar uma discusso sobre o alongamento esttico manual da musculatura envolvida na inspirao se esta prtica eficaz em promover algum beneficio para os volumes inspiratrios. Para tanto apontaremos os mtodos de alongamentos, dando enfoque no mtodo esttico manual. Relataremos os msculos que so considerados primrios e os acessrios da inspirao, finalizando com uma anlise crtica sobre o que a literatura atual coloca sobre os benficos ou no do alongamento aplicado na musculatura que est envolvida na inspirao.

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podem ser divididos em alongamento passivo, inibio ativa e auto-alongamento. Pinheiro e Ges(6) coloca que o alongamento pode variar quanto tcnica, tais como alongamento balstico, esttico, FNP, entre outros, e quanto ao posicionamento do indivduo (sentado, ortostase e decbitos), sendo primordial que seja realizado de acordo com os princpios biomecnicos de alongamento, com o afastamento das inseres musculares no mesmo sentido da fibra muscular. Entre os mtodos de alongamentos, o alongamento esttico um dos mais eficazes, alm de constar na literatura como o mais seguro.(5) Neste mtodo o msculo e tecidos conjuntivos so estirados e mantidos em posio estacionria em seu maior comprimento possvel em um perodo entre 15 a 60 segundos.(2) De acordo Moreira e Nascimento(1) neste procedimento deve-se alongar o msculo de forma lenta e gradual, evitando a resposta neurolgica do reflexo do estiramento e estimulando a atividade dos rgos tendinoso de Golgi. O arco de movimento deve ser mantido por um tempo para que haja adaptao das fibras ao novo comprimento e nessa posio uma leve tenso deve ser percebida, o alongamento progride, aumentando de intensidade, a medida que o paciente se adapta a posio para ento adquirir um novo posicionamento.(2) O tempo de sustentao no alongamento esttico permite afrouxar o terminal primrio do fuso muscular e diminui a atividade dos receptores de alongamento que dado pela adaptao do fuso muscular.(11) Pinheiro e Ges
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sua atividade eles elevam as costelas, ampliando a largura (dimetro transversal) da cavidade torcica, os intercostais da parte intercondral interna tambm atuam elevando as costelas. Os msculos intercostais possuem camadas finas de fibras que esto orientadas obliquamente em direo caudal-ventral, da costela superior para a borda da costela inferior.
(8)

Em relao a musculatura acessria, tambm denominada musculatura secundria da respirao, sua maior ao se d quando a musculatura primaria esta sobrecarregada. Os msculos ECM e ESC so considerados os principais msculos acessrios da inspirao. Anatomicamente o ECM se origina na parte superior do manbrio (poro esternal) e no tero medial da clavcula (poro clavicular), inserindo-se no processo mastide. Os ESC (anterior, mdio e posterior) originam-se no processo transverso das cinco ltimas vrtebras cervicais e inserindo-se na superfcie superior da primeira e segunda costela. A contrao do ECM e ESC promove a elevao do esterno e das primeiras duas costelas respectivamente, auxiliando a expanso da caixa torcica.(8) Do ponto de vista de Cunha et al (12) no h razo para classificar os ESC como msculos acessrios, mas sim como msculo principal da inspirao, levando em considerao os estudos feitos por De Troyer. Os autores finalizam afirmando que os msculos acessrios da inspirao so; peitoral maior e menor, trapzio, serrtil anterior e o ECM. Entretanto, as colocaes de Cunha et al (12) merecem questionamentos, pois citam uma pesquisa que no consta no local dedicado as referencias usadas e no aponta quem e como os indivduos chegaram a concluso dos msculos acessrios da inspirao. Devido isto as colocaes de Netter e Machado (8) se torna neste artigo mais bem conceituadas. RESULTADOS E DISCUSSES O alongamento esttico de fcil aplicao e amplamente utilizado em clnicas.(13) Entretanto este mtodo deve ser realizado de acordo com os princpios biomecnicos de alongamento, com o afastamento das inseres musculares no mesmo sentido da fibra muscular. O tempo de sustentao do alongamento esttico deve se de aproximadamente 60 segundos visando promover a modificao na unidade msculo-tendo e a alterao do nmero de sarcmeros em srie. Tanto o alongamento esttico passivo quanto o ativo so eficazes no aumento da flexibilidade dos msculos onde est sendo aplicado.(6) No alongamento esttico, msculos e tecidos conjuntivos so mantidos em posio estacionria no maior comprimento possvel por um tempo determinado. No aplicada fora por parte do paciente quando realizado de forma passiva, diminuindo desta forma a chance da ocorrncia de microtraumas. Este tipo de tcnica tem

complementam colocando que o alongamen-

to esttico de fcil aplicao, devendo ser realizado rigorosamente de acordo com os princpios biomecnicos do alongamento. Em relao aos outros mtodos de alongamento, o esttico apresenta o menor risco de leso e acredita-se ser o mais seguro, alm de ser o mais usado.(5) Msculatura envolvida na inspirao As estruturas musculares envolvida na inspirao so formadas por um grupo que interagem na fase inspiratria, que inclui o diafragma, os intercostais externos, os esternocleidomastideos (ECM) e os escalenos (ESC), sendo o diafragma o principal msculo da inspirao. Do ponto de vista anatomofisiolgico, estes msculos elevam o gradil costal promovendo expanso dos pulmes.(8) Em uma breve reviso anatmica, podemos constatar que o principal msculo que atua na inspirao o diafragma, pois em sua atividade as cpulas descem aumentando o comprimento (dimetro longitudinal) da cavidade torcica e elevando as costelas inferiores, aumentando consideravelmente os volumes inspiratrios.
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Em relao aos intercostais externos, que tambm

so considerados msculos principais da inspirao, em

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a durao pr-determinada e requer uma fora externa aplicada pelo terapeuta, o qual controla a direo, velocidade, intensidade e ultrapassa o comprimento de repouso.(2) As musculaturas devem ser alongadas de maneira progressiva a fim de aumentar a flexibilidade.(7) Para Bonfim et al(14) e Tirlonil et al(15) o alongamento esttico manual caracteriza-se por movimentos lentos, at o ponto mximo de amplitude articular ou at o ponto de desconforto do indivduo, com o tempo de sustentao em cerca de 10-30 segundos. Entretanto, em relao ao tempo de sustentao os autores so quase todos unnimes ao padronizar em torno de 60 segundos.(5) Dentre os benefcios do alongamento esttico podemos citar o alivio das dores musculares, melhora da flexibilidade, reduo do gasto de energia globale o relaxamento, podendo o alongamento ser realizado de forma isolada ou de maneira global.(14-16) Estes benefcios so provenientes da reduo da atividade dos fusos musculares e aumenta consideravelmente da atividade dos rgos tendinoso de Golgi.(17) Originalmente as tcnicas de alongamento eram utilizadas em algumas poucas patologias, com o passar do tempo, evidncias demonstraram que o enfoque teraputico tambm era eficaz em um nmero bem maior de doenas.
(6)

sultados os autores focaram somente a importncia de outra tcnica descrita em seu estudo. Os resultados voltados para o ganho respiratrio novamente no ficaram evidentes. Em uma reviso de literatura usando 138 artigos, se concluiu que temeroso afirmar qual o efeito exato do alongamento,(5) incluindo neste contexto, o alongamento esttico manual da musculatura envolvida na inspirao. Godoy e Lanzillotta(20) sugere que mais estudos sejam realizados na rea para haver uma segurana maior na aplicao do treino da musculatura respiratria. Silva et al(17) levanta uma questo de estrema relevncia neste contexto ao afirmar que existem inmeros achados que demonstram que o alongamento agudo pode inclusive reduzir o desempenho funcional. Ser que tal fato pode ser generalizado em relao a musculatura envolvida na inspirao? Para Coutinho et al
(13)

poucos estudos tm sido realizados para determinar as alteraes morfolgicas induzidas por estas tcnicas em seres humanos ou em modelos animais. Mediante a tudo que foi colocado, s nos resta a concluir que surpreendente que nosso conhecimento esteja baseado puramente em estudos to curtos e sem resultados precisos e claros.(5) Com a finalizao deste manuscrito podemos at argumenta que desconhecemos a existncia de estudos que realizaram alongamentos da musculatura envolvida na inspirao ou que tenha utilizado testes especficos para monitorar a ativao muscular aps este tipo de interveno. Entretanto, este procedimento bem praticado no meio fisioteraputico.(5) CONSIDERAES FINAIS No decorrer da elaborao desta reviso literria, foi possvel abordar os mtodos de alongamentos e o alongamento esttico manual, a musculatura envolvida na inspirao e principalmente tentar desmistificar ou aprovar uma conduta que constantemente somos orientados a realizar na graduao. Mediante ao que foi desenvolvido neste trabalho podemos concluir que esta prxis no a mais eficaz para a prtica clnica em fisioterapia respiratria devido a obscuridade e a falta de respaldos cientficos. Entretanto, cabe ressaltar que o nosso intuito no finalizar este assunto e sim levantar questionamentos sobre algo que praticamente no tem base cientifica e ao mesmo tempo bem praticado no meio fisioteraputico. Com isto podemos concluir que, levando em considerao os artigos que foram revisados, o alongamento esttico manual da musculatura envolvida na inspirao produz somente efeito placebo,(21) at que se prove ao contrrio, pois at este momento conforme a literatura tem efeitos indefinidos. Por fim, a fisioterapia pode evoluir muito mais nesta rea, sendo que, para isso acontecer, devem-se realizar mais pesquisas sobre este assunto.

Antes de qualquer coisa necessrio deixar bem claro que o assunto sobre o mtodo de alongamento esttico manual da musculatura envolvida na inspirao e os seus benefcios para os volumes inspiratrios um tema de estrema escassez. Na realidade, em todos os 21 artigos (1-21) utilizados para realizar esta reviso de literatura os autores so unnimes em fazer est assertiva. Rosrio, Marques e Maluf(5) em uma reviso semelhante, diz que a dificuldade em obter concluses exatas sobre muitos aspectos do alongamento se deve a falta de padronizao nos trabalhos, e conclui afirmando que a falta de variveis seguras para um tipo de tratamento to usado alarmante. Mas, com o intuito de tratamos deste assunto, iremos usamos como referncias literrias que tratem diretamente ou indiretamente do assunto proposto no ttulo deste artigo. Neste contexto Cunha et al(18) at evidenciou em seus estudos mudanas dos permetros torcicos aps o alongamento de alguns msculos respiratrios, mas faz questo de finalizar colocando que novos estudos sobre o assunto devem ser realizados, aplicando outras metodologias, visando propiciar um maior aprofundamento cientfico em relao a utilizao dos alongamentos em indivduos que apresentam distrbios da mecnica respiratria. Lozano et al
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relata que durante suas intervenrealizados alongamentos da

es props que fossem

musculatura acessria da respirao de uma forma global, colocando toda a cadeia muscular que se queria alongar em estiramento. Entretanto, no registro dos re-

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Francisco E. S. Maia, Erick C. Medeiros, Roney R. P. Carvalho, Antonio G. K. O. Pinto, Ellen L. R. Moura, et al.

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Reviso de Literatura

Efeitos da cinesioterapia na escoliose idioptica: uma reviso bibliogrfica.


Effects of the kinesiotherapy in idiopathic scoliosis: a literature review.
Tatiana Emy Koike(1), Vanessa Tiemi Haro(1), Thaliny Kanevieskir(1), Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira(2), Maria Rita Masselli(2), Celia Aparecida Stellutti Pachioni(2).

Resumo Introduo: Sabe-se que o nmero de pessoas com desvios posturais cada vez maior. Desta maneira, o diagnstico precoce possibilita uma uma interveno conservadora capaz de reduzir a evoluo e fixao das curvaturas que podem levar necessidade de cirurgia. O tratamento conservador como a prtica de exerccios fsicos tem demonstrado efeitos benficos para esta populao, ocasionando melhora da dor, flexibilidade e alinhamento da coluna. Objetivo: Realizar uma reviso bibliografia e reunir informaes a respeito dos benefcios proporcionados pelo exerccio na escoliose idioptica. Mtodo: Foi utilizada a base de dados bibliogrficos e portais de revistas eletrnicas: MEDLINE, LILACS, PEDro e Peridicos da CAPES delimitados a pesquisa ao perodo de 2000 2012. A definio das palavras-chave foi feita pelo Descritores em Cincias e Sade (DeCS): escoliose (scoliosis), reabilitao (rehabilitation), terapia por exerccio (exercise therapy) e modalidades de fisioterapia (physical therapy modalities), seguida dos cruzamentos das palavras em portugus e ingls. Foram selecionados os trabalhos relacionados escoliose e tratamento conservador por meio de exerccio fsico ativo. Resultados: Foram obtidos 10 trabalhos relacionados aos critrios citados acima. Os resultados demonstraram que o tratamento da escoliose idioptica atravs da prtica de cinesioterapia especfica foi benfico. Estas melhoras so quantificadas por meio de diferentes mensuraes, tais como: ngulo de Cobb, flexibilidade e dor. Concluso: Apesar dos mtodos estudados demonstrarem resultados benficos ainda necessrio realizar estudos com uma populao maior e perodos variados de interveno com exerccios para a escoliose idioptica. Palavras-chave: Escoliose idioptica, Exerccio fsico, Reviso bibliogrfica Abstract Introduction: It is known that the number of people with postural deviations is increasing, Thus, early diagnosis allows for conservative intervention can reduce the development and fixing of bends that can lead to the need for surgery. Conservative treatment such as physical exercise has shown beneficial effects in this population, causing pain improvement, flexibility and spinal alignment. Objective: To review literature and gather information about the benefits provided by exercise in idiopathic scoliosis. Method: We used a bibliographic database of electronic journals and portals: MEDLINE, LILACS, PEDro and the CAPES Journal delimited research the period 2000 to 2012. The definition of the keywords was taken by Descriptors in Health Sciences (MeSH): scoliosis (scoliosis), rehabilitation (rehabilitation), exercise therapy (exercise therapy) and physical therapy modalities (physical therapy modalities), then the intersections of words in Portuguese and English. We selected the work related to scoliosis and conservative treatment of physical assets. Results: We obtained 10 papers related to the above criteria. The results demonstrated that treatment of idiopathic scoliosis through the practice of specific cinesiotherapy was beneficial. These improvements are quantified by means of different measurements, such as Cobb angle, flexibility and pain. Conclusion: Although the methods studied show beneficial results further research is needed with a larger population and varying periods of exercise intervention for idiopathic scoliosis. Keywords: Scoliosis, Exercise therapy, Review Literature as Topic

Recebido em: 05/07/2013; Aceito em: 13/09/2013 1. Aluna da Ps Graduao Lato Sensu do curso de Fisioterapia da Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (FCT/Unesp), Campus Presidente Prudente, Presidente Prudente (SP), Brasil. 2. Docente do programa de Ps Graduao Lato Sensu do curso de Fisioterapia da Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (FCT/Unesp), Campus Presidente Prudente, Presidente Prudente (SP), Brasil. Contato: Tatiana Emy Koike - Departamento de Fisioterapia - FCT/UNESP - Rua Roberto Simonsen, 305; CEP 19060-900 - Presidente Prudente/ SP - Tel: (18) 3229-5388 - Ramal: 5542 - Email: tatikoike@yahoo.com

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Cinesioterapia na escoliose idioptica.

INTRODUO Os desvios posturais so comuns devido ao de agentes estressores e externos do cotidiano. No entanto, para manter a postura adequada e msculos flexveis importante realizar diariamente uma srie de exerccios, sobretudo alongamentos, que so indicados principalmente s pessoas que executam tarefas de muita preciso ou que permanecem por um longo tempo sentado em seu trabalho ou atividade.(1) Segundo Perdriolle(2), os aspectos de uma alterao postural so diversos, entre eles a escoliose, definida como uma rotao das vrtebras da coluna vertebral que rompem o equilbrio raquidiano e produz o movimento escolitico. Estas rotaes fazem com que ocorra uma deformao lateral, ocasionando um dorso convexo projetado posteriormente criando uma cifose paradoxal na medida em que houver piora da curvatura. As patologias relacionadas s disfunes da coluna vertebral vm aumentando significantemente e acometem as regies torcica e lombar principalmente no perodo da infncia e adolescncia. Desta maneira, o diagnstico precoce da escoliose pode reduzir a evoluo e fixao das curvaturas, enaltecendo a importncia do tratamento no perodo em que as epfises de crescimento sseo ainda no se fecharam.
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laborao do paciente para sua execuo, sendo necessria a realizao da maneira correta e frequente de acordo com a proposta de tratamento. Os benefcios so obtidos de forma lenta, gradual e podem ser observados pela melhora do alinhamento da coluna e flexibilidade, e reduo da algia. Segundo Achour(18), os exerccios que enfatizam os alongamentos atuam nos encurtamentos musculotendneos diminuindo o risco de alguns tipos de leso musculo-articular pelo relaxamento muscular, melhora circulatria e coordenao. Nos esportes, reduzem a resistncia tensiva muscular antagonista e aproveita mais economicamente a fora dos msculos agonistas, liberam a rigidez e possibilitam melhorar a simetria muscular, diminuindo a incidncia de problemas posturais e adaptao muscular que alteram o centro de gravidade. Dessa forma, esta reviso bibliogrfica pretende buscar e verificar o benefcio dos diferentes mtodos de cinesioterapia no tratamento na escoliose idioptica, servindo como suporte para novas pesquisas relacionadas ao tema, otimizando o tempo e o tratamento para melhora postural. MATERIAIS E MTODOS Foi realizada a delimitao do tema-problema mantendo a relao com a rea da Fisioterapia, sua importncia cientfica, procurando atender interesses dos profissionais e pacientes, e servindo para outros estudos da comunidade cientfica. Desta maneira, foi feita a pesquisa de estudos relacionados escoliose e seu tratamento mais especificamente a cinesioterapia (exerccio). Os levantamentos bibliogrficos deste assunto foram feitos pelo reconhecimento da terminologia utilizada na rea e a definio das palavras-chave pelo Vocabulrio Controlado DeCS-Descritores em Cincias da Sade, elaborado pela BIREME- Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade: escoliose (scoliosis), reabilitao (rehabilitation), terapia por exerccio (exercise therapy) e modalidades de fisioterapia (physical therapy modalities). Foram utilizadas fontes da base de dados bibliogrficos e portais de revista eletrnica: MEDLINE, LILACS, PEDro e Peridicos da CAPES, delimitados a pesquisa ao perodo de 2000 2012. As buscas foram realizadas pelos cruzamentos das palavras em portugus e ingls. Em seguida os trabalhos foram selecionados conforme critrios de incluso, ou seja, relacionados escoliose e tratamento conservador por meio de exerccio fsico ativo; sendo excludos os trabalhos relacionados ao uso de rteses, comprometimento neurolgico e cardiopulmonar. RESULTADOS Foram selecionados 10 trabalhos conforme critrios citados acima e todos os estudos demonstraram be-

Seu carter evolutivo pode ser acompanhado por meio da mensurao da curva escolitica utilizando o mtodo de Cobb, considerado pela Sociedade de Pesquisa em Escoliose como a melhor forma de avaliao para determinar sua gravidade.(4,5,6) Para Torell et al.(7), a grande maioria das escolioses idiopticas na adolescncia assintomtica antes de atingir altas angulaes, normalmente acima de 40. Desta maneira o diagnstico precoce de escoliose torna-se importante e aumenta em trs vezes o nmero de pacientes tratados conservadoramente diminuindo a necessidade de interveno cirrgica. Diversos mtodos conservadores foram e ainda so elaborados a partir de exerccios fsicos institudos em resposta s necessidades de tratamento para pessoas com desvios posturais na coluna. Vrias tcnicas e recursos foram utilizados como a reeducao postural global, exerccios fsicos com bola sua, manipulaes osteopticas, mtodo Klapp, isostretching, pilates, entre outros.(8-15) De maneira geral, as tcnicas de correo postural so realizadas envolvendo exerccios de fortalecimento e alongamento. Alm disso, os exerccios associados ao trabalho respiratrio ocasionam ganho da mobilidade articular de toda a coluna vertebral e trax proporcionando diversos benefcios como a melhora da coordenao motora e equilbrio, fortalecimento de musculaturas enfraquecidas, aumento da amplitude de movimento e diminuio de espasmos musculares.(16,17) O tratamento envolvendo cinesioterapia requer co-

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nefcios obtidos com a prtica da cinesioterapia especfica no tratamento da escoliose idioptica. Estas melhoras foram quantificadas por meio de diferentes mensuraes, tais como: ngulo de Cobb(11,13-15), flexibilidade(9,10,13) e dor(9,12) (Tabela 1). DISCUSSO Isostretching Segundo Redondo(8), o Isostretching uma tcnica de ginstica postural baseada, nos conceitos das cadeias musculares que oferece suficientemente contraes e tenses musculares para limitar os movimentos compensatrios, ocorrendo simultaneamente o fortale-

cimento e alongamento muscular. Deste modo, a tcnica melhora a mobilizao articular, tonifica a musculatura, desenvolve a percepo da conscincia postural e a capacidade respiratria, resultando em equilbrio corpreo.(19) O isostretching foi a tcnica mais estudada entre os achados desta reviso bibliogrfica e demonstraram o aumento da flexibilidade e reduo das assimetrias pos-turais, porm o ngulo de Cobb mostrou-se inalterado nos estudos de S e Lima.(20) S e Lima(20) realizaram um estudo de caso com um voluntrio portador de escoliose idioptica grau leve. Aps dez sesses de isostretching e totalizando um ms de tratamento, foi possvel comprovar o aumento da fle-

Tabela I: Trabalhos que utilizaram cinesioterapia para tratamento da escoliose idioptica. Autor (ano) Populao Exerccio Resultados ADM do MID (60para 75) e MIE (45 para 80), EVA de 7 para 2, ngulo de Cobb inalterado. 1 ms no foi suficiente para diminuir os graus das curvas escoliticas. dor, sendo EVA de 7 para 2 flexibilidade de 53,5 para 66,5cm medida dedo-cho de 18 para 16cm ngulo de Cobb inalterado em 13 Reduo do ngulo de Cobb em 55,5% dos participantes, Reduo da hiperlordose em 6,44%. Grupo SEAS: ngulo de Cobb melhorou em mdia 23,5% individualmente, mostrandose mais efetiva do que a fisioterapia convencional

S e Lima, 2003

Estudo de caso, 13 anos

Isostretching e reeducao respiratria 1ms; 10 sesses; 2 x semana; 50 min. Isostretching e Bola Sua: 2 meses / 3 x semana/ 1 hora. Isotretching: 3 meses / 24 sesses / 2 x semana / 50 min. Fisioterapia X Specific exercises- SEAS: 12 meses; 2ou 3 x semana; 48 min. Pilates: 3 meses; 24 sesses; 2 x semana; 1hora.

Bonorino; Borin e Silva, 2007 Borghi; Antonini e Facci, 2008 Negrini et.al., 2008

Estudo de caso, sedentria, 19 anos; ngulo de Cobb = 13 9 voluntrios 18anos. Sem tratamento prvio ou e uso de colete/rtese. 74 voluntrios. Sem tratamento prvio; ngulo de Cobb 15 e com indicao de brace. 31 mulheres, entre 18 e 25 anos; ngulos de Cobb do Grupo Pilates = 7 3 Grupo Controle (sem interveno) = 8 3 16 voluntrios (3 homens e 13 mulheres). 15 2,61 anos, 48 12,36 kg, 1,58 0,09 m

Arajo et. al., 2010

Reduo da dor no Grupo Pilates: p=0,0002 (5,3 1,5 para 1,8 1,7)..

Iunes et. al., 2010

Mtodo Klapp: 20 sesses; 2 x semana; 70 min.

Melhora da assimetria do tronco avaliada pela biofotogrametria: - Tringulo de Tales p=0,02 - Acrmioclavicular p=0,00 - Esternoclavicular p= 0,01 - Lordose lombar p=0,00 - Protruso de cabea p=0,01 Diminuio do ngulo de Cobb (42 para 36). Grupo controle - ngulo de Cobb: p=0,009 (15,102,51 para 9,802,90) Grupo RPG ngulo de Cobb: p=0,789 (14,703,77 para 16,103,75) GR (RPG): ngulo de Cobb (p=0,0001): 15,502,61 para 122,39 GP (Pilates): ngulo de Cobb (p=0,0001): 16,12 2,35 para 14,250 2,60

Cardoso, 2011

Estudo de caso, sexo feminino, 12 anos; ngulo de Cobb = 42 10 voluntrios (11 homens e 9 mulheres) ngulo de Cobb do Grupo controle= 14,703,77 Grupo RPG= 15,102,51 16 mulheres, entre 10 e 16 anos. ngulo de Cobb entre 10 e 20

Isostretching, alongamentos e Terapia manual: 30 sesses; 3 x semama; 50 min. RPG: 3 meses; 2 x semana; 1 hora. RPG: 20 sesses; 2x semana; 45 min. Pilates: 20 sesses; 2x semana; 40 min.

Toledo et. al., 2011

Segura et. al., 2011

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xibilidade e amplitude de movimento dos membros inferiores e coluna vertebral, melhora do alinhamento postural, reduo do quadro lgico. Apesar dos valores do ngulo de Cobb que eram de 12 em regio toracolombar esquerda e 6 em regio torcica direita permanecerem inalterados, houve efeitos benficos na flexibilidade e liberao das retraes das cadeias musculares resultando na diminuio da rotao vertebral. Chegaram concluso de que a musculatura encurtada e retrada, antes do tratamento, tracionava as vrtebras em direo ao lado cncavo da curva toracolombar. Deste modo, a aplicao da tcnica Isostretching durante 1 ms no foi suficiente para diminuir os graus de ambas as curvas escoliticas, porm com a diminuio da rotao vertebral a tcnica se mostrou eficiente. Retardando desta maneira a estruturao e instalao e o processo de evoluo da escoliose.(20) O estudo de caso realizado por Bonorino, Borin e Silva(9) corrobora com os resultados encontrados acima, visto que demonstraram resultados benficos com o mtodo isostretching associado a exerccios com a bola sua durante dois meses. Apesar de no haver diminuio significativa da curva escolitica, houve diminuio das retraes musculares e diminuio das queixas de dor. Os autores atriburam estas melhoras pela relao entre o adequado comprimento, relaxamento e diminuio das tenses do tecido musculoesqueltico de forma global, que provocaram diminuio ou ausncia de desconforto corporal antes referido. O ngulo de Cobb inalterado pode ser devido ao tempo insuficiente de tratamento; como observado pelos autores Borghi, Antonini e Facci(10) em um estudo com nove voluntrios sem tratamento prvio e/ou uso de colete, que realizaram isostretching duas vezes por semana durante trs meses. Os resultados apresentados foram significantes e benficos na flexibilidade, na expansibilidade torcica e, principalmente, na reduo da angulao da lordose lombar e da escoliose (Tabela 1). Pilates Descrito por Silva e Mannrich(21), inicialmente o Mtodo Pilates foi desenvolvido para melhorar a fora muscular; porm, com sua popularidade, obteve novos objetivos incluindo controle e conscincia postural, e ganho de flexibilidade. O mtodo pode ser utilizado no tratamento de correo postural, aumento de fora ps-operatrio e de massa ssea. A tcnica pode ser adaptada s disfunes de cada indivduo, pois possui poucas contraindicaes. Este mtodo consiste na realizao de exerccios fsicos, que utiliza a gravidade e recursos mecanoteraputicos como as molas, que atuam como resistncia durante a execuo do movimento, como tambm no auxlio do prprio movimento.
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luna vertebral mantenha-se na posio neutra, minimizando o recrutamento muscular desnecessrio e prevenindo a fadiga precoce. Por serem realizados em uma velocidade lenta e constante, trabalhando as articulaes em uma amplitude mxima de flexibilidade, estimulando a preciso, propriocepo e concentrao durante a execuo, visa melhorar a flexibilidade geral do corpo, fora muscular, postura e coordenao da respirao com o movimento, sendo, portanto, esses fatores essenciais no processo de reabilitao postural.(17) Arajo 2010 et al.(12) realizaram um estudo controlado no qual dividiram de maneira aleatria 31 universitrias em grupo controle e experimental. Todas com diagnstico de escoliose no estrutural e referindo dor crnica na coluna vertebral (torcica e/ou lombar) h 36 16 semanas, idade entre 18 e 25 anos e ngulo de Cobb 7 3 graus. Observaram que aps interveno de 24 sesses de Pilates houve reduo significativa em 66% na intensidade de dor, atribuindo esta melhora em funo dos efeitos do programa de exerccios mecanoteraputicos propostos pelo mtodo Pilates, que agiram sobre o controle postural e estimularam o trabalho dos msculos estabilizadores da coluna. Em outro trabalho, Arajo 2012 et al.(13) utilizaram a mesma populao do estudo descrito acima, que foram divididos em grupo controle e grupo experimental. Os indivduos foram submetidos ao mesmo protocolo da pesquisa feita em 2010;(12) sendo em um perodo de trs meses, duas vezes na semana com durao de sessenta minutos cada sesso. Demonstraram que alm de reduo da dor, houve diminuio do ngulo de Cobb e aumento da flexibilidade nos voluntrios que participaram da interveno com o mtodo Pilates. Segundo os autores efeitos positivos foram atribudos natureza dos movimentos, que obedecem aos princpios bsicos enfatizados pelo mtodo realizados a fim de obter conscincia corporal, estabilizao da coluna vertebral lombar e da pelve. Reeducao Postural Global (RPG) A Reeducao Postural Global tem como objetivo avaliar e tratar o indivduo globalmente corrigindo problemas msculo-articulares, sendo indicada para tratar pacientes com diversos desvios na coluna vertebral. As posturas de alongamento muscular baseadas na normalizao da morfologia, dessa forma atuam sobre a estrutura do msculo estriado, sobre as tenses neuromusculares, produzindo um trabalho essencialmente mais ativo, mais global e mais qualitativo.(23) Por estes princpios o RPG tem sido uma tcnica muito utilizada nos tratamentos para correo dos desvios posturais, principalmente na adolescncia. Toledo 2011 et al.(15) avaliaram os efeitos do mtodo da Reeducao Postural Global no ngulo de Cobb (Grupo Controle com 15,102,51 e Grupo RPG com

Os exerccios caracteri-

zam-se por movimentos projetados de forma que a co-

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14,103,77) de vinte escolares com diagnstico de escoliose. Os participantes foram divididos randomicamente em dois grupos homogneos: que realizou o RPG (GRPG) durante doze semanas com durao de 25 a 30 minutos cada sesso, de acordo com o tempo que permaneceu nas diferentes posturas do RPG; e o grupo controle (GC), sem interveno. Os resultados obtidos demonstram que o GRPG apre sentou diminuio significativa no n gulo de Cobb (p = 0,009), enquanto que o GC registrou aumento (p = 0,789). Os autores atribuem este resultado benfico ao RPG, pois este atua do centro para a extremidade do corpo, ou seja, da coluna para os membros, utilizando o alongamento muscular ativo que envolve, em conjunto, os msculos estticos antigravitrios, os rotadores in ternos e os inspiratrios,(24) restabelecendo o equilbrio muscular e conscincia corporal. Outros mtodos cinesioteraputicos Para tratamento da escoliose idioptica, foram encontrados dois estudos, um envolvendo o Mtodo Klapp e outro Scientific Exercises Approach to Scoliosis (SEAS). O mtodo Klapp uma tcnica antiga que utilizada na prtica clnica e, no entanto, pouco pesquisada. Ela consiste em alongamento e fortalecimento da musculatura do tronco por meio de posies em quatro apoios, semelhantes aos qua drpedes. Esse mtodo foi criado por Rudolph Klapp em 1940. Ele estudou e observou que os quadrpedes no apresentavam escoliose, enquanto os humanos, pela ao da gravidade na posio bpede desenvolviam essa patologia.(25) No estudo que utilizaram a biofotogrametria como instrumento de avaliao e mtodo Klapp como tratamento da escoliose idioptica, observou que houve melhora das assimetrias dos ombros dadas pelos ngulos acromioclavicular (p=0,00), esternoclavicular (p=0,01) e Tringulo de Tales esquerdo (p=0,02); aumento da flexibilidade observada pelo ngulo tbiotrsico e coxofemoral; alm da diminuio da lordose lombar. O fato do mtodo utilizar posturas assi mtricas de membros superiores e inferiores, enfatizando o alongamento do lado cncavo da escoliose, pode favorecer a melhora das assimetrias.(25) A autocorreo baseada em exerccios que visam estabilizao da coluna e fortalecimento dos msculos antigravitacionais tnicos conhecida como SEAS - Scientific Exercises Approach to Scoliosis.(26;27) Estes exerccios so realizados ativamente pelo paciente que exigem contrao da musculatura profunda da coluna nos trs planos do espao (coronal; sagital e transversal), sem a ajuda de agentes externos em que o indivduo necessita manter o controle preciso dos movimentos. Desta forma, dificulta as reaes musculares que poderiam impulsionar a coluna para um alinhamento passivo. O objetivo fazer com que a coluna verte-

bral mova-se atravs de contraes musculares ativas, na direo desejada para estabelecer a manuteno da posio corrigida para melhorar a sua funo de estabilizao.(28) Para observar se diferentes mtodos (SEAS - Scientific Exercises Approach to Scoliosis e Fisioterapia Convencional) teriam efeitos benficos a ponto de reduzir a prescrio do uso de colete nos participantes, Negrini 2008 et al.(11) realizaram um trabalho com durao de doze meses. A amostra foi de 74 voluntrias com indicao mdica para uso de colete, idade mdia de 12,72,2 anos, ngulo de Cobb > 15 e ngulo de rotao do tronco (ATR) > 7. Os sujeitos foram separados aleatoriamente em grupo SEAS, que praticou duas vezes na semana, sesses com durao de 40 minutos cada e o grupo UP, consistindo em protocolos com diferentes exerccios realizados em grupo, entre 45 e 90 minutos de 2 a 3 vezes na semana. Os resultados demonstraram que no Grupo SEAS apenas 6% dos voluntrios permaneceram com a prescrio de uso do colete, 23,5% dos voluntrios obtiveram diminuio do ngulo de Cobb e 9,1% diminuio do ngulo de rotao do tronco (ATR). J nos participantes do Grupo UP, 25% dos voluntrios continuaram com prescrio de colete, 11,1% diminuram o ngulo de Cobb e 2,8% do ngulo de rotao do tronco (ATR). Todos os estudos encontrados nesta reviso bibliogrfica corroboram com os conhecidos benefcios proporcionados pela cinesioterapia no tratamento da escoliose idioptica, tais como melhora da flexibilidade e conscincia corporal, diminuio da dor, e em alguns estudos tambm apresentaram a reduo do ngulo de Cobb. O Isostretching, discutido em quatro estudos(9,10,20,30) dos dez encontrados nesta reviso proporcionou, por meio de posturas, a tonificao e alongamento de msculos, a melhora da conscincia corporal e mobilizao das vrtebras; consequentemente atuou diminuindo o quadro lgico e melhorando a flexibilidade do indivduo. Apesar de pouco utilizado para estudos, o mtodo Klapp e RPG corroboraram com os resultados observados com Isostretching. Os melhores resultados foram observados utilizando os mtodos Pilates e SEAS sendo estes promissores na reduo do ngulo de Cobb, alm do ganho de flexibilidade e diminuio da algia. Possivelmente os aparelhos e acessrios utilizados pelo Pilates melhoram o desempenho do indivduo nos exerccios, pois direcionam os movimentos melhorando o posicionamento e exigindo a contrao muscular do incio ao final do exerccio, o que beneficia a respirao, alongamento, tonificao e conscincia corporal. Por outro lado o mtodo SEAS demonstrou resultados benficos baseando-se na autocorreo que definida como a capacidade de reduzir a deformidade da coluna vertebral atravs de realinhamento postural ativo

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do paciente por meio da prtica de exerccios fsicos especficos. Apesar dos resultados promissores apresentados em todos os estudos revisados, vale ressaltar que uma

populao maior e perodos variados de interveno podero proporcionar uma viso mais clara e animadora para os fisioterapeutas e pacientes sobre os tratamentos cinesioteraputicos na escoliose idioptica.

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25. Iunes DH, Ceclio MBB, Dozza MA, Almeida PR. Anlise quantitativa do tratamento da escoliose idioptica com o mtodo klapp por meio da biofotogrametria computadorizada. Rev Bras Fisioter. 2010:14(2):133-40. 26. Romano M, Gerosa L, Ferrari E, Negrini S. Functional evaluation for idiopathic scoliosis: comparison with a normal control group. In: Rigo M ed. 1st International Conference on Conservative Management of Spinal Deformities. Barcelona: SOSORT (Study group on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment); 2004. 27. Fusco CMD, Zaina FMD, Anastasio SPT, Romano MPT, Negrini APT, Negrini SMD. Physical exercises in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: An updated systematic review. Physiother Theory Pract, 2011;27(1):80 114. 28. Cunha ALLM, Rocha LEM, Cunha LAM. Mtodo de Cobb na escoliose idioptica do adolescente: avaliao dos ngulos obtidos com gonimetros articulados e fixos. Coluna/Columna. 2009:8(2):161-170. 29. Segura DCA, Nascimento FC, Chiossi CA, Alves da Silva MA, Guilherme JH, Santos JV. Estudo comparativo do tratamento da escoliose idioptica adolescente atravs dos mtodos de RPG. Rev Sade Pesq. 2011;4(2):200-206. 30. Cardoso LR, Gonalves C, Bonvicine C; Barboza MAI. Anlise clnica e radiogrfica pr e ps-tratamento conservador na escoliose idioptica do adolescente: estudo de caso. Con Scientiae Sade, 2011;10(1):166-174.

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Reviso de Literatura

Utilizao da Imagtica Motora no processo de reabilitao e no aperfeioamento do movimento Reviso Sistemtica.


Utilization of Motor Imagery in the process of rehabilitation and perfecting of the movement Systematic Review.
Glauber da Silva Taveira(). Bio Cursos Ps Graduaes, Manaus (AM), Brasil. Resumo Introduo: A Imagtica Motora (IM) uma tcnica neurocognitiva onde o indivduo imagina a realizao de uma ao motora sem que o corpo expresse tal ato, de acordo com a literatura a Imagtica Motora classificada em Imagtica Motora visual e Imagtica Motora cinestsica, a aplicao dos princpios da IM como tcnica de reabilitao teve inicio no final da dcada de 80 e incio dos anos 90. Objetivo: O estudo buscou identificar os principais benefcios alcanados atravs da utilizao da IM na reabilitao fisioteraputica e no aperfeioamento do movimento, identificar reas da fisioterapia que se utilizam desta tcnica e identificar como esta sendo realizada a utilizao da mesma. Mtodo: A pesquisa foi caracterizada como reviso sistemtica da literatura, foram revisados artigos consultados nas bases de dados de sites cientficos como, Scielo, Bireme, sites de universidades e revistas especializadas entre os anos de 2003 a 2013. Resultados: Atravs do estudo foi observado a aplicao da tcnica de IM em diversas reas da reabilitao e do aperfeioamento do movimento, observou-se que a IM est sendo empregada juntamente com outras tcnicas, a associao da IM a outras tcnicas favoreceu positivamente os resultados. Dos 12 artigos pesquisados apenas um no apresentou resultados significantes em seu resultado final (p=0,27 e p=0,28). Percebeu-se a contribuio da IM na diminuio de um quadro lgico em fibromialgia, melhora no equilbrio, aprendizado e reaprendizado motor e melhora na qualidade do movimento. Palavras-chave: Imagtica motora, Treino mental, Treinamento mental, Prtica mental e Simulao mental. Abstract Introduction: The Motor Imagery (IM) is a technique where the individual neurocognitive imagine performing a motor action without which the body expresses such an act, according to the literature is classified into IM Motor Imagery visual and kinesthetic motor imagery, the application of the principles of IM as a rehabilitation technique began in the late 80 to early 90. Objective: The study sought to identify the main benefits achieved through the use of IM in physiotherapeutic rehabilitation and perfecting of the movement, identifying areas of therapy who use this technique to identify and this being done using the same. Method: The research was characterized as systematic literature review, were reviewed articles consulted in databases and scientific sites, Scielo, Bireme, university sites and magazines between the years 2003-2013. Results: Through the study it was observed the application of technique of IM in various areas of the rehabilitation and perfecting of movement, it is noted that IM is being employed together with other techniques the combination of other techniques favored IM positively the results. Of the 12 articles surveyed only one did not show significant results in their final outcome (p = 0, 27 and p = 0, 28). Noted the contribution of IM in a decrease of a algic state in fibromyalgia, also improved his balance, learning and relearning motor and improves in the quality of movement. Keywords: Motor Imagery, Mental Training, Mental Training, Mental Practice and Mental Simulation.
Recebido em: 02/07/2013; Aceito em: 10/09/2013 1. Ps graduando do curso de Fisioterapia Neurofuncional da Bio Cursos Ps Graduaes, Manaus (AM), Brasil. Endereo para correspondncia: Rua Jos Belm, n 04 - CEP: 69050-087. Chapada - Manaus/AM - Brasil. E-mail: glauber_taveira@hotmail.com

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Glauber da Silva Taveira.

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INTRODUO A Imagtica do Movimento um termo geral que descreve o processo de imaginar o movimento de um objeto ou de uma pessoa. Quando o prprio corpo est envolvido, os investigadores preferem usar o termo Imagtica Motora (IM).(12,19) A aplicao dos princpios da IM como tcnica de reabilitao teve incio no final da dcada de 80 e incio dos anos 90 e tem sido estabelecido para indivduos ps acidente vas cular enceflico (AVE), com leso medular e doena de Parkinson,(4) contudo, a IM motora no est restrita apenas a reabilitao neurolgica mas tambm est sendo utilizada em outras reas da fisioterapia como meio de reabilitar ou aperfeioar o movimento. A IM uma tcnica neurocognitiva onde o individuo imagina a realizao de uma ao motora sem que o corpo expresse tal ato.(2, 4, 10,14) A IM tem origem basicamente visual e cinestsica, sendo a modalidade visual correspondente simulao mental de uma determinada tarefa motora como se estivesse observando um vdeo mental, enquanto que, na IM cinestsica, o sujeito deve sentir como se o seu corpo estivesse em movimento, procurando obter sensaes relacionadas s contraes musculares e da posio dos diversos segmentos corporais no espao.
(18)

no desempenho esportivo e na aquisio de habilidades cirrgicas.(14) Durante a reabilitao, nos casos em que a condio neurolgica no permite que os pacientes produzam movimentos, a IM ajuda manter o programa motor ativo, facilitando a execuo futura dos movimentos.(12) O estudo buscou identificar os principais benefcios alcanados atravs da utilizao da IM na reabilitao fisioteraputica e no aperfeioamento do movimento, identificar reas da fisioterapia que se utilizam desta tcnica e identificar como est sendo realizada a utilizao da mesma. MTODO O presente estudo caracterizou-se por reviso sistemtica da literatura, teve por objetivo agrupar, avaliar de modo crtico e conduzir uma sntese de evidncias cientficas. Desta forma foram revisados artigos consultados nas bases de dados de sites cientficos como, Scielo, Bireme, sites de universidades e revistas especializadas entre os anos de 2003 e 2013, a pesquisa buscou os artigos publicados no idioma portugus. Para busca dos artigos foram utilizados os seguintes unitermos: Imagtica motora, Treino mental, Treinamento mental, Prtica mental e Simulao mental. Foram includos no estudo artigos que se tratavam de ensaios clnicos randomizados e controlados, estudos de caso, estudos de caso controle e relatos de caso, pois estes possuiam maior nmero de evidncias a respeito do tema abordado. O perodo estabelecido para a busca dos estudos foi de janeiro de 2013 a feverei ro de 2013. Foram encontrados 30 artigos, destes foram selecionados 20 que atendiam os critrios de incluso, dentre os 20 artigos selecionados, 12 faziam referncias a reabilitao motora ou aperfeioamento do movimento e 8 relatavam outros experimentos relacionados a IM. RESULTADOS De acordo com os achados foi possvel observar a aplicao da tcnica de IM em diversas reas da reabilitao e do aperfeioamento do movimento, observou-se que a IM est sendo empregada juntamente com outras tcnicas e que tambm possuem participao diante dos bons resultados obtidos. Durante a anlise dos artigos foi observado que: 2 artigos retaram intervenes no campo da reabilitao uroginecolgica que colaboraram para o aprendizado de exerccios de fortalecimento do assoalho plvico, 3 na rea da reabilitao Neurofuncional contribuindo para o aprendizado e reaprendizado motor, 1 no campo da reabilitao Geritrica com o treino de equilbrio, 1 artigo relatou interveno no campo da reabilitao Reumatolgica com tratamento para minimizao do quadro lgico de Fibromialgia, 4

Para classificao da tcnica, utiliza-se o Revised Movement Imagery Questionnaire, que uma forma subjetiva de mensurar e validar a nitidez da IM. Trata-se de um questionrio composto por oito itens, sendo quatro de carater visual e quatro de carater cinestsico, tendo a possibilidade de atingir, no mximo, vinte oito pontos, e, no mnimo, quinze pontos.(3) Atravs de tcnicas de mapeamento cerebral, estudos permitiram uma localizao das estruturas anatmicas cerebrais envolvidas na realizao dos movimentos imaginados e executados, e sugeriram que a rea motora suplementar, o cerebelo, crtex pr-motor, crtex cingulado, crtex parietal superior e inferior e crtex motor primrio e sensorial esto envolvidos na imaginao e execuo dos movimentos.(12) A visualizao da ao ativa os neurnios motores conhecidos como neurnios espelhos, que so responsveis pela observao e pela imitao do que foi observado, estimulando reas pr-motoras.(8) Os neurnios espelho so extremamente importantes, estes so neurnios visuomotores bimodais que so ativados durante a observao da ao, a estimulao mental (imaginao) e sua execuo.(9) O paciente quando visualiza seu membro plgico se movendo gerava inputs visuais de ato motor, o input visual mais rpido que o input somatosensorial dando a impresso ao paciente de movimentao.(8) H evidncias de que o treinamento mental induz ao aprendizado de habilidades motoras. Este efeito j foi demonstrado na reabilitao de pacientes neurolgicos,

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Imagtica Motora na reabilitao e no aperfeioamento do movimento.

artigos relataram intervenes no campo do aprendizado motor e aperfeioamento do movimento direcionado ao Esporte, 1 mostrou o efeito da simulao mental sobre o controle postural e 8 relataram outros experimentos relacionados IM. Durante a anlise dos achados notou-se que apenas 08 artigos apresentaram anlises estatsticas e 4 realizaram apenas anlises qualitativas, a tabela 1 mostra os estudos que apresentaram anlises estatsticas e a tabela 2 mostra os estudos que apresentaram apenas anlises qualitativas, bem como o mtodo utilizado e os resultados obtidos. DISCUSSO A tcnica de IM quando bem aplicada pode colaborar para obteno de resultados positivos, atravs da estimulao cognitiva, obtm-se resultados que, somados com prtica fsica, maximizam determinadas respostas motoras.(1) Estudos relacionados s modalidades de IM tm indicado que algumas tarefas envolvem a informao de imagem e percepo, requerendo uma alternncia na modalidade de IM ou a utilizao de ambas.
(18)

per-lo completamente e possui uma recuperao lenta e imprevisvel,(15) no entanto se o crebro for estimulado pode ocorrer uma nova reorganizao cerebral. Os neurnios espelho esto ativos durante a observao da ao, a estimulao mental (imaginao) e sua execuo.(9) O ambiente possui seu nvel de importncia e pode influenciar na neuroplasticidade, exercendo influncias significativas durante a realizao das atividades.
(16)

Em estudo realizado, a prtica mental continuou a propiciar estmulos externos, motivando o paciente a recrutar todos os sentidos do corpo, contribuindo para a formao de um feedback intrnseco, por meio de comandos externos de autopercepo corporal e de preciso na sensao do movimento.(19) A imaginao do movimento produziu micro contraes e conseqentemente uma melhora da coordenao neuromuscular, produzindo um efeito fisiolgico significativo, pois uma maior irrigao de sangue constatada na musculatura envolvida na ao.(2) Em estudos realizados foram detectados resultados estatisticamente significantes na melhora do tnus dos indivduos participantes da pesquisa. Contudo a capacidade de imaginar difere de indivduo para indivduo.(16) A lei de Fitts ressalta que movimentos com o nvel de complexidade maior levam mais tempo para serem executados fisicamente do que movimentos mais fceis, tal situao aplica-se tambm aos movimentos imaginados.(12) A IM a representao do resultado consciente para a inteno e preparao do movimento.(10) Busca-se hoje pesquisar com maior consistncia uma nova viso de aprendizagem motora e novas tcnicas que possam ser aplicadas e que consigam contribuir de maneira positiva na evoluo do tratamento.(1) CONSIDERAES FINAIS A partir da realizao do estudo, foi possvel concluir que a IM quando combinada a outras tcnicas, mostrou-se ser uma tcnica bastante til e eficaz, apresentando resultados significativos durante a reabilitao e aperfeioamento do movimento, principalmente na associao da IM e cinesioterapia. Sendo assim, recomenda-se que novos estudos sejam realizados com o objetivo de mostrar os benefcios alcanados atravs da tcnica e mtodos de aplicaes nas intervenes fisioteraputicas, contribuindo desta forma para o aumento da aplicabilidade da tcnica e elaborao de protocolos apropriados para cada estgio dos tratamentos.

Inmeras pesquisas, nas quais foram usadas inter-

pretaes de imagem, como de ressonncia magntica funcional, verificaram que, durante a IM, as reas suprassegmentares do sistema nervoso central, relacionadas preparao ttica e execuo do movimento so praticamente as mesmas.(10) Durante a simulao mental de um movimento pode se sentir (IM cinestsica) ou se ver (IM visual) realizando o ato motor.(14,18) As tcnicas de neuroimagem permitiram verificar que o circuito neural empregado no processo de simulao mental do movimento semelhante ao utilizado durante sua execuo.(2) A presena de produo da atividade eltrica na musculatura envolvida em um movimento, como resultado da imaginao da ao pelo praticante, sugeriu que, durante o treino mental, foram ativados os trajetos neuromotores adequados envolvidos na ao. A ativao dos trajetos neuromotores favoreceu a aprendizagem de habilidades, ajudando a estabelecer e a reforar os padres de coordenao adequados.(11) A utilizao da IM pode provocar alteraes em alguns dos sinais vitais devido similaridade funcional entre movimentos executados e imaginados, estudos revelaram um aumento nas respostas autonmicas dos sujeitos (principalmente freqncia cardaca e respiratria) que se utilizaram da IM.(12) Quando um crebro lesionado no se pode recu-

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Glauber da Silva Taveira.

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Tabela 1. Estudos includos na Reviso Sistemtica Estudos que apresentaram em seus resultados anlises estatticas. Autor Aplicao da tcnica Amostra Interveno Resultados Anlise estatstica: MT: p<0.05 EC+M: p<0.05 O resultado mostrou-se favorvel ao grupo EC+M. Comparao dos dados (mdias) relacionados dor sentida antes e ps-interveno, conforme as seguintes avaliaes: Escala Analgica de Dor: 1)EC+M: Antes - 6,8 / Depois - 2,4. 2)MT: Antes - 6,6 / Depois - 2,4. 3)GC: Antes - 7,0 / Depois - 7,4. The Fibromyalgia Impact Questionnarie: 1)EC+M: Antes - 69,3 / Depois - 3,6. 2)MT: Antes - 61,4 / Depois - 42. 3)GC: Antes - 67,3 / Depois - 75,1. The General Health Questionnaire: 1)EC+M: Antes - 22,2 / Depois - 55,8. 2)MT: Antes - 26,8 / Depois - 41,4. 3)GC: Antes - 24,4 / Depois - 22,4. As concluses foram obtidas dentro de um nvel estatstico de p<0,05. Ganhos mais significativos Grupo de 60 a 69 anos: -Equilbrio em p, com o grupo experimental. - Houve picos avanados na manobra girar o pescoo. Grupo de 70 a 79 anos: - Equilbrio em p para o grupo experimental, bem como estagnao do grupo controle. - Equilbrio em uma perna s, verificou-se um avano expressivo do grupo experimental, assim como uma queda expressiva nos resultados na faixa etria de 70 a 79anos, para o grupo controle. - Levantar da cadeira, quatro idosas que precisavam de apoio para levantar deixaram de utilizar o apoio. Observou-se ainda o aumento de idosas que saiu do subgrupo anormal, para outras divises no grupo experimental e a permanncia do grupo controle nos nveis inferiores. Grupo de 80 a 90 anos: O grupo no obteve ganhos expressivos tanto no grupo experimental como no grupo controle. - Levantar da cadeira e Equilbrio em p revelou a evoluo de um dos participantes para um patamar acima.

Carraro et al. (5)

Minimizao da dor em quadros de fibromialgia atravs da Estimulao cerebral por sintetizao ftica e auditiva associada imagtica e massoterapia.

n = 5 (EC+M , grupo experimental) n = 5 (MT, grupo experimental) n = 5 (grupo controle)

As intervenes foram realizadas em 10 dias consecutivos, seguindo a mesma sequncia. a) A estimulao cerebral associada imagtica teve durao de 25 min, cada sesso. Buscou-se com a imagtica, facilitar aos praticantes um melhor foco de unio entre mente e corpo. b) No momento em que realizava a estimulao cerebral, a participante ficava sentada em uma poltrona anatmica confortvel. c) As sesses de massoterapia tiveram durao de 30 minutos.

Souza e Silva (17)

Treinamento mental e equilbrio corporal em gerontes.

n = 34 (grupo experimental) n = 34 (grupo controle)

O grupo experimental foi submetido inicialmente escala de Equilbrio e de Mobilidade de Tinetti, aos movimentos do mtodo Feldenkrais, prtica do Treinamento mental dos movimentos e, no reteste, a Escala de Tinetti. O grupo controle foi avaliado no teste e no reteste pela escala de Tinetti.

Lima et al.(13)

Exerccios e prticas imagticas no tratamento de mulheres climatricas com incontinncia urinria.

n = 43 (G1, cinesioterapia) n = 43 (G2, cinesioterapia + imagtica)

Os grupos praticaram exerccios voltados melhora de tenso dos msculos do assoalho plvico, durante 6 meses, 3 sesses semanais de 45 minutos cada. A imagtica motora se deu atravs de nveis: a) Nivel 1 - visualizao da imagem corporal no espelho, e visualizao do assoalho plvico em contrao em DVD. A paciente visualiza a imagem do seu corpo e imagina a contrao do assoalho plvico. b) Nivel 2 - visualizao da regio perineal no espelho, mentalizao do movimento (sem haver a contrao), associado ao comando verbal da fisioterapeuta. c)Nivel 3 - visualizao da regio perineal no espelho, manuteno da mentalizao para a realizao da contrao dos msculos perineais, seguido de relaxamento, com olhos fechados. d)Nivel 4 - visualizao da regio perineal no espelho, mentalizao das contraes com orientaes para a continuidade domiciliar dos exerccios como tambm a mentalizao e visualizao no espelho.

Anlise estatstica: G1: p<0,0443 G2: p<0,0001 Grupo G1 (somente cinesioterapia) a) Nenhuma das mulheres do grupo G1 (somente cinesioterapia) conseguiu atingir os nveis 4 e 5 da escala de Oxford do padro de contrao muscular Intravaginal. Grupo G2 (cinesioterapia + imagtica) a) Quase a metade das mulheres, antes portadoras de incontinncia urinria, galgou para um nvel quase continente (nvel 4), enquanto que todas as outras migraram para o de continncia normal (nvel 5). b) Mais da metade das mulheres, inicialmente incontinentes, passou a exercer continncia sobre o sistema urinrio, como altamente relevante, este ganha mais representatividade ao se observar que um montante, maior de 60% delas, iniciou o Programa de intervenincia conjugada, em nveis marcantes de incontinncia (Nveis 0 e 1), segundo a escala de Oxford.

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Imagtica Motora na reabilitao e no aperfeioamento do movimento.

Torriani et. al.


(20)

Imagtica motora na qualidade de vida em mulheres com Incontinncia Urinria.

n=6

Os dados foram coletados antes e depois do tratamento atravs do questionrio Quality of life of women with urinary incontinence: further development of the incontinence quality of life instrument (I-QOL). As mulheres foram submetidas ao tratamento com imagtica motora, onde o foco principal foi o ensino e a realizao de exerccios perineais, que depois de mentalizados, eram efetuados atravs da prtica mental. Realizao de 10 treinos com durao de 15 min. de IM para cada sesso de treino. a) Os grupos realizavam o treino mental e escutavam as msicas preferidas ao mesmo tempo. b) Visualizavam e executavam mentalmente os gestos motores do arremesso de lance livre, procurando corrigir detalhes para um melhor aproveitamento. c) Com os olhos fechados e com fone nos ouvidos, procuravam integrar todos os orgos sensoriais estimulando-os a transformar o momento no mais real possvel. A interveno se deu em 16 sesses. Para GE foi aplicado treinamento mental + convencional e para o GC foi aplicado apenas treinamento convencional. Para treino de IM foi utilizado os seguintes procedimentos. 1 Passo: Escolha do movimento. 2 Passo: Foi escrito de forma detalhada e concreta o transcurso de todo o movimento. 3 Passo: Nos 3 dias seguintes, durante 10 min. por dia, foi lida e analisada a descrio do movimento para as crianas vrias vezes, durante a leitura eram feitas as tentativas de imaginao do movimento. 4 Passo: Quando a IM foi reproduzida, buscou-se os pontos centrais do movimento. Os ginastas foram incentivados a mudar, no pensamento, de um ponto - chave a outro, de forma que a imaginao da tcnica tivesse o tempo semelhante ao da execuo motora. 5 Passo: Os pontos - chaves foram identificados com palavras curtas. Essa perspectiva foi exercitada no mais do que 10 min. por vez, at que ela obteve uma durao interna semelhante execuo motora. 6 Passo: Repetio das sesses anteriores. 7 Passo: imaginao da atividade antes da realizao na prtica. 7 Passo: Treinamento de forma mental das fases de pr e ps preparao, nas pausas ou nas interrupes curtas de um treino ou outro.

A anlise dos dados quanto pontuao total do questionrio, mostrou um aumento estatisticamente significativo (p<0,007), havendo uma mdia inicial de 48 pontos (21,20) e final de 69,67 (16,11).

Almeida et. al. (1)

Imagtica motora associada msica na prtica do arremesso de lance livre no basquetebol.

n = 6 (13 a 15 anos) n = 6 (18 a 31 anos)

Os resultados alcanados no foram significativos, mostrando que, para estes indivduos, este tipo de estimulao realizada com msica, aliada a imagtica, no se mostrou estatisticamente eficiente, grupo de 13 a 15 anos com ndice de p=0,27 e o grupo de 18 a 31 anos com p=0,28, apesar de ter uma tendncia de melhora. Grupo de 13 a 15 anos - Mdia de acertos: Antes 5,5 / Depois 6,8. Grupo de 18 a 31anos - Mdia de acertos: Antes 8,7 / Depois 10,3.

Castro e Santos
(6)

Treinamento mental na aprendizagem do elemento reverso Simples por crianas iniciantes na ginstica artstica de solo.

n = 17 (GE grupo experimental) n = 17 (GC - grupo controle)

Os resultados comprovaram a real eficincia do treinamento mental no contexto do experimento, uma vez que o GE obteve qualidade tcnica mdia na execuo da reverso no solo estatisticamente superior (teste t de Student com nvel de significncia de 5%) quando comparada mdia dos resultados do GC no ps-teste . Comparando os ganhos e constatou-se que houve diferena estatisticamente significativa, sendo que o t calculado foi de 2,57 e o t tabelado 2,09. Grupo experimental Evoluiu: 81,8%. Permaneceu Igual: 18,2%. Regrediu: zero. Grupo controle Evoluiu: 45,6%. Permaneceu Igual: 27,2%. Regrediu: 27,2%.

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Glauber da Silva Taveira.

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Cabral et al. (4)

Facilitao do planejamento e da aprendizagem por meio da prtica mental na Paralisia Cerebral.

n = 3 (GEgrupo experimental) n = 3 (GCgrupo controle)

O GE realizou 8 sesses individuais de IM, com durao de 10 minutos por duas semanas consecutivas. A atividade dos testes consistia em subir uma escada de 6 degraus com corrimo. a)Durante a IM, cada participante era instrudo a imaginar-se subindo uma escada de 5 degraus com corrimo. b) No incio das sesses o participante assistia a um filme demonstrativo da habilidade com durao de 1 minuto. c) O participante relatava o incio e o fim de cada movimento imaginrio. O GC assistiu ao mesmo filme nos mesmos dias do grupo experimental, porm no realizou nenhum tipo de prtica entre o pr-teste e ps-teste. Dois dias aps o ps-teste, ambos os grupos foram submetidos ao teste de reteno, utilizando a mesma tarefa, para verificar o efeito de aprendizagem. A interveno ocorreu em 10 sesses consecutivas, de segunda a sexta feira, com uma hora de durao cada sesso. O procedimento seguiu as seguintes etapas: 1 Etapa: O paciente foi filmado realizando cada atividade de vida diria no 1 e no 10 dia; 2 Etapa: Exibio de um vdeo onde era demonstrada 10 vezes a forma correta de se realizar cada atividade. 3 Etapa: Com os olhos vendados realizou uma srie de 10 repeties imaginando os movimentos corretos para cada atividade sem execut-las de fato, associado com o comando verbal (imagtica cinestsica). 4 Etapa: Executou trs sries de 10 repeties de cada atividade.

a) Resultados qualitativos. Foi verificada melhora qualitativa do movimento e postura no grupo experimental. No grupo controle, nenhum dos participantes apresentou diferenas no padro motor. b) Tempo de execuo do movimento. Grupo experimental: 1) Pr - teste = 23s / Ps - teste = 14s. 2) Pr - teste = 11s / Ps - teste = 8s. 3) Pr - teste = 219s / Ps - teste = 26s. Grupo controle: 4) Pr - teste = 17s / Ps - teste = 24s. 5) Pr - teste = 12s / Ps - teste = 12s. 6) Pr - teste = 6s / Ps - teste = 7s. c) No houve diferena significante entre os grupos no ps-teste e teste de reteno (p=051). Porm, a comparao entre o pr-teste e ps-teste do grupo experimental apresentou uma tendncia a diminuir o tempo (p< 0,09). Esses valores podem ser devidos grande variabilidade dos valores apresentados e amostra pequena.

Silva et al.(16)

Imagtica motora associada a cinesioterapia no membro superior de pacientes hemiparticos.

n = 5 (EC+M , grupo experimental) n = 5 (MT, grupo experimental) n = 5 (grupo controle)

Mdias das variveis inicial e final das intervenes e instrumentos utilizados para avaliao da funo motora: Teste de Habilidade Motora do Membro Superior (THMMS): THMMS (habilidade): Inicial - 33,5 / Final - 43,9. THMMS (Qualidade): Inicial - 31,4 / Final - 43,5. Escala de avaliao de Fugl Meyer somente a funo motora do membro superior (EFM): EFM: Inicial - 94,7 / Final - 106,2. Inventrio de Atividade Motora (MAL): MAL: Inicial - 64,2 / Final - 117,2. Anlise estatstica: THMMS (habilidade) p<0,005; THMMS (Qualidade) p<0,005; EFM p<0,005; MAL p<0,005.

Estimulao cerebral, imagtica e massoterapia (EC+M), Imagtica e massoterapia (MT) e Grupo controle (GC). Convm ressaltar que no The General Health Questionnaire a aproximao de zero (0) para ser considerado o pior estado. * Com Auxilio de Bengala, ** Sem Auxilio de Bengala.

Ter Man. 2013; 11(53):428-435

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Imagtica Motora na reabilitao e no aperfeioamento do movimento.

Tabela 2. Estudos includos na Reviso Sistemtica Estudos que apresentaram apenas anlises qualitativas. Autor Aplicao da tcnica Amostra Interveno Com os ps unidos e os olhos fechados, eram solicitados a realizar as seguintes tarefas: a) manter a postura ereta normal durante 20 segundos; b) contar mentalmente de 1 a 15; c) imaginarse ficando na ponta dos ps 15 vezes; d) executar o mesmo movimento por 15 vezes. a) 8 semanas de treinamento fsico; b) Realizao de imagtica por 10 minutos em 2 sesses por semana. Resultados Comforme o relato verbal foram distinguidos dois grupos: visuais e somato-motores (cinestsicos). O grupo somato-motor apresentou ndices positivos e significativamente diferentes do grupo visual para a rea elptica de deslocamento e amplitude de deslocamento no eixo ntero-posterior (y). Esses dados indicam um menor bloqueio da sada motora durante o imaginar de um movimento que envolve ajustes posturais no primeiro grupo. O estudo evidenciou melhoras no grupo experimental em relao ao grupo controle. O movimento imaginado e exercitado mentalmente produziu micro contraes e conseqentemente uma melhora da coordenao neuromuscular. a) Aps a interveno, observou-se melhora na biomecnica do chute, nas finalizaes e a autoconfiana durante os jogos. b) O nmero de gols marcados pelo atleta ao longo da competio foi de oito no total. O primeiro gol marcado aps o incio da interveno ocorreu no nono jogo do campeonato. Portanto, antes do uso da tcnica, o atleta teve zero (0) gols em sete jogos. c) Nos onze jogos subsequentes, fez oito gols (mdia de 0,7 gols / partida), totalizando uma mdia de 0,4 gols por jogo ao longo de todo o campeonato. d) O aproveitamento de cobranas de penalidades nos treinamentos melhorou sensivelmente ao longo das intervenes, apresentando um salto entre a terceira e a quarta semanas, a partir do incio do uso da tcnica de imagtica. O bom rendimento do atleta permaneceu ao longo dos treinos at o final do campeonato. Contudo, estas diferenas no puderam ser comprovadas estatisticamente. o grupo experimental apresentou maior percentual de melhora. Em relao ao equilbrio, avaliado pela Escala de Equilbrio de Berg e pelo Time up and Go, observou-se ganhos em ambos grupos, sendo que o grupo de estudo obteve melhores pontuaes. Escala de Equilibrio de Berg pr e ps (escore mximo 56 pontos) tratamento. Grupo experimental 1 - Pr - teste = 46 Ps - teste = 49 2 - Pr - teste = 55 Ps - teste = 51 Grupo controle: 1 - Pr - teste = 53 Ps - teste = 55 2 - Pr - teste = 52 Ps - teste = 56 Time Up and Go Grupo experimental 1 - *Pr - teste = 28,5s *Ps - teste = 18,9s **Pr - teste = 26,6s **Ps - teste = 29,5s 2 - Pr - teste = 9,86s Ps - teste = 6,4s Grupo controle: 1 - *Pr - teste = 17,6s *Ps - teste = 15,5s **Pr - teste = 15,7s **Ps - teste = 14,7s 2 - Pr - teste = 12,12s Ps - teste = 11,7s

Rodrigues et al. (14)

Controle postural.

n = 49

Jnior e Pontes (11)

Imagtica na melhora do equilbrio em crianas praticantes de ginstica olmpica.

n = 18 (grupo experimental) n = 18 (grupo controle)

Filgueiras et al.(7)

O uso da imagtica mental como tcnica para melhora do aproveitamento no futebol de campo.

n=1

a)A imagtica foi estimulada de modo externo(visual) em uma das sesses da semana e interno(cinestsico) na outra. b) Durante a estimulao externa, 10 minutos foram reservados para estimulao de imagens mentais voltadas a estratgias motoras de finalizao e 5 minutos para possveis reaes de terceiros, como goleiro, zagueiro, torcida e companheiros. c) Durante a estimulao interna, 8 minutos foram destinados a estratgias motoras de finalizao e 7 minutos, para a visualizao e imagtica do momento do jogo em que o atleta estivesse em posio de finalizao.

Atade et al.(2)

Treinamento Mental e Anlise Instrumental da Marcha Hemipartica psAVE

n = 2 (grupo experimental) n = 2 (grupo controle)

A interveno se deu em 6 semanas trs vezes na semana, totalizando 18 sesses. a) O sujeito-controle realizou apenas o protocolo de exerccios de cinesioterapia e treino de marcha, sem o treino de imagem mental, totalizando um tempo de 40 min. em cada sesso. b) O sujeito-estudo realizou a IM seguido dos exerccios cinesioteraputicos e treino de marcha, com tempo total da sesso de 80 minutos. c) Durante a IM o paciente foi orientado pelo terapeuta a executar mentalmente os exerccios a serem realizados, com o mesmo nmero de sries, repeties e tempo de intervalo entre os exerccios, srie o mesmo procedimento sucedia o treino de marcha.

AVE Acidente Vascular Enceflico, * Com Auxilio de Bengala, ** Sem Auxilio de Bengala.

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Glauber da Silva Taveira.

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REFERNCIAS 1. Almeida WSA, Calomeni MR, Neto NTA, Castro KVB, Silva F. Efeitos da imagtica associado msica na melhora do arremesso de lance livre no basquetebol: comparativo entre dois grupos etrios. Fitness & Performance, Rio de Janeiro, Nov/Dez 2008 7(6):380-385. 2. Atade DS, Silva AC, Fernandes PG, Barbosa AM, Gervsio FM. Treinamento Mental e Anlise Instrumental da Marcha Hemipartica ps-AVE: estudo caso-controle. Anais do VIII Seminrio de Iniciao Cientfica e V Jornada de Pesquisa e Ps-Graduao da Universidade estadual de Gois 10 a 12 de novembro de 2010. 3. 4. 5. Azevedo PA, Jakubovic BKM, Correa JB, Mourao JG, Silva ALS, Silva VF. Efeito da imagtica motora sobre a onda alfa em imagticos visuais e cinestsicos. Fisioterapia Brasil, maro/abril de 2010 11(1):99-102. Cabral AS, Narumia LC, Teixeira LA. Facilitao do planejamento e da aprendizagem por meio da prtica mental na Paralisia Cerebral. Rev. Neurocincia, 2010 18(2):150-155. Carraro ERRO, Frazo ACDD, Soares KVBC, Silva VF. Estimulao cerebral por sintetizao ftica e auditiva associada imagtica e massoterapia: minimizao de dor em mulheres portadoras de fibromialgia. Motriz, Rio Claro, abr./jun. 2010 16(2):359-369. 6. Castro GG, Santos FCP. Treinamento mental na aprendizagem do elemento reverso simples por crianas iniciantes na ginstica artstica de solo. MOVIMENTUM - Revista Digital de Educao Fsica - Ipatinga: Unileste (MG), Ago.dez. 2007 2(2):1-11. 7. Filgueiras A, Santana CMT, Conde EFQ, Ribeiro P. O uso da imagtica mental como tcnica para melhora do aproveitamento no futebol de campo: um estudo de caso. Coleo Pesquisa em Educao Fsica, 2012 11(4): 167174. 8. 9. Freitas GD. Reabilitao neurofuncional em um paciente com hemiplegia espstica como seqela de AVC. Estudo de caso. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, abril/2011, v.16 n155. Gaspar BE, Hotta TTH, Souza LAPS. Prtica mental na reabilitao de membro superior aps acidente vascular enceflico casos clnicos. ConScientiae Sade, 10(2):319-325, 2011. 10. Jakubovic BKM, Azevedo PA, Correa JB, Mourao JG, Silva ALS, Silva VF, Santos JB. A Influncia da Imagtica Motora nas Ondas Corticais Alfa e Beta em Pr-Adolescentes Praticantes de Futsal. Movimento & Percepo, Esprito Santo do Pinhal, jan/abr 2010, 11(16):77-85. 11. Jnior MRG, Pontes RS. Capacidade imaginativa e equilbrio. Efeitos da imagtica na melhora do equilbrio em crianas praticantes de ginstica olmpica. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Fevereiro de 2011, Ano 15, N 153. 12. Lameira AP, Guimares-Silva S, Ferreira FM, Lima LV, Pereira JRA, Gawryszewski LG. Postura da mo e imagtica motora: um estudo sobre reconhecimento de partes do corpo. Revista Brasileira de Fisioterapia, So Carlos, set./out. 2008, 12(5):379-85. 13. Lima JMMP, Carraro ERRO, Soares KVBC, Silva VF. Exerccios e prticas imagticas: eficcia em resposta de fora dos msculos do assoalho plvico: tratamento de mulheres climatricas com incontinncia urinria. Motriz, Rio Claro, out./dez. 2009, 15(4):821-830. 14. Rodrigues EC, Imbiriba LA, Leite GR, Magalhes J, Volchan E, Vargas CD. Efeito da estratgia de simulao mental sobre o controle postural. Rev Bras Psiquiatria, 2003, 25(Supl II):33-5. 15. Resck ZMR, Botelho FF, Herculano MAR, Namorato PB, Freire SF. Orientaes a Pacientes Portadores de Seqelas Neurolgicas e a suas Famlias: Atividade Extensionista. Anais do 2 Congresso Brasileiro de Extenso Universitria Belo Horizonte 12 a 15 de setembro de 2004. 16. Silva AT, Santos CF, Assis AA, Boas AV, Vilela RC, Costa WCC. Anlise dos efeitos da imagtica motora associada a cinesioterapia no membro superior de pacientes hemiparticos ps-acidente vascular enceflico. Rev Terapia Manual, 2011 9(45):526-533. 17. Souza DOR, Silva VF. A importncia do treinamento mental na reorganizao do equilbrio corporal em gerontes. Fitness & Performance, Rio de Janeiro, mar/abr 2006 5(2):91-94. 18. Stecklow MV, Infantosi AFC, Cagy M. Alteraes na banda alfa do Eletrencefalograma durante Imagtica motora visual e cinestsica. Arq Neuropsiquiatr, 2007, 65(4-A): 1084-1088. 19. Trevisan CM, Trintinaglia V. Efeito das terapias associadas de imagem motora e de movimento induzido por restrio na hemiparesia crnica: estudo de caso. Fisioterapia e Pesquisa, So Paulo, jul/set. 2010, 17(3):264-9. 20. Torriani JM, Prado ALC, Ferraz NMS, Marques MR. O efeito da imagtica motora na qualidade de vida em mulheres com incontinncia urinria. Anais do II forum de integrao em fisioterapia. UNIFRA Centro Universitrio Franciscano, 2011.

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Reviso de Literatura

Contr ibu i o da r i g i d e z d o s i s t e ma musculoesqueltico nas leses esportivas.


Contribution of the stiffness of musculoskeletal system in sport injuries.
Thiago Ribeiro Teles Santos(1), Luciana De Michelis Mendona(1), Carlos Vincius Barros(2), Srgio Teixeira Fonseca(3), Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela(3). Programa de Ps-Graduao em Cincias da Reabilitao, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil Resumo Introduo: A rigidez dos componentes do sistema musculoesqueltico uma propriedade essencial para execuo de atividades que exigem velocidade e potncia, uma vez que a capacidade de deformao dos tecidos desse sistema est relacionada ao armazenamento e retorno de energia. Nessa perspectiva, a alterao da rigidez tecidual pode predispor o atleta a leses. Objetivo: Revisar a literatura a fim de verificar como a rigidez dos componentes do sistema musculoesqueltico se relaciona com as leses em atletas saltadores e corredores. Mtodo: Foram realizadas buscas de artigos cientficos nos idiomas Ingls, Portugus e Espanhol nas bases de dados Google Acadmico, MEDLINE, LILACS e SciELO entre setembro e dezembro de 2012. Para serem selecionados, os estudos deveriam (1) apresentar delineamento observacional, (2) investigar a rigidez global ou de alguma articulao ou tecido do membro inferior em atletas durante as atividades de salto e corrida e (3) investigar como a rigidez se relacionava com a presena ou o surgimento de alguma leso. No houve restrio quanto a data de publicao. Foram excludos os estudos em que a operacionalizao da varivel rigidez no se referiu como propriedade mecnica representada pela variao do torque de resistncia dos tecidos oferecida ao movimento. Resultados: Do total de 31.888 estudos encontrados, foram selecionados sete, sendo que dois apresentavam desenho do tipo coorte e cinco do tipo transversal. A maioria dos estudos identificou alteraes nos nveis de rigidez em atletas com leses, utilizando os seguintes parmetros: rigidez global de membro inferior, articular e muscular. Alm disso, alteraes nos nveis de rigidez foram indicadas como fatores preditivos para o surgimento de leso. Concluso: Valores altos ou baixos dos nveis de rigidez podem estar relacionados com o surgimento de leses em atletas. Assim, essa propriedade deve ser considerada na avaliao e em programas de preveno e tratamento de leses esportivas. Palavras-chave: Rigidez, esporte, leso, biomecnica Abstract Introduction: The stiffness of the musculoskeletal system components is essential for performing activities that require speed and power, since the deformation ability of the musculoskeletal tissues is related to energy storage and release. Thus, changes in the stiffness of these tissues may predispose the athletes to injuries. Objective: To review the literature in order to verify how the stiffness of the musculoskeletal system components would be related to injuries in jumpers and runners. Methods: Electronic searches in English, Portuguese, and Spanish were performed in Google Scholar, MEDLINE, LILACS, and SciELO databases. The searches were performed between September and December 2012. To be selected, the studies should (1) have observational design, (2) investigate the global stiffness or any lower limb joint or tissue stiffness in athletes during running and jumping, and (3) investigate how the stiffness was related to the presence or development of injuries. There were no restrictions on publication date. Studies in which the operationalization of the stiffness was not based upon the concept of mechanical property represented by the variation of torque resistance offered to the movement, were excluded. Results: There were found 31,888 studies and seven were selected, two cohorts and five cross-sectional studies. The majority of the studies identified changes in the stiffness levels in athletes with injuries, using the following parameters: Lower limb global stiffness, as well as, joint and muscular stiffness. Moreover, changes in the stiffness levels were identified as predictive factors for the development injuries. Conclusion: Both high and low stiffness values could be related to development of injuries in athletes. Thus, this property should be considered during assessments and preventive and intervention programs of sports injuries. Keywords: Stiffness, sport, injury, biomechanics
Recebido em: 04/07/2013; Aceito em: 06/09/2013 1. Doutorando do Programa em Cincias da Reabilitao, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil 2. Mestrando do Programa em Cincias da Reabilitao, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil 3. Professor titular do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil Autor Correspondente: Prof Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela e Prof Srgio Teixeira da Fonseca - Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais - Avenida Antnio Carlos 6627, Pampulha - 31270-901 Belo Horizonte, MG, Brasil - Telefone: (31) 3409-7405 Fax: (31) 3409-4783 E-mail: lfts@ufmg.br/sergioteixeirafonseca@gmail.com

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Thiago R. T. Santos, Luciana M. Mendona, Carlos V. Barros, Srgio T. Fonseca, Luci F. T. Salmela.

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INTRODUO Leses de membros inferiores so as mais prevalentes no esporte e geram maior tempo de afastamento dos atletas quando comparadas a leses em outros segmentos corporais.(1-3) O salto e a corrida so componentes fundamentais em diversas modalidades esportivas. O armazenamento e liberao de energia pelos componentes do sistema musculoesqueltico so considerados importantes mecanismos para realizao dessas tarefas.(4-7) Frequentemente, o mecanismo de leso no esporte est relacionado ao gesto caracterstico da modalidade esportiva.(1,3,8) Por exemplo, no voleibol e basquetebol, 63% das leses musculoesquelticas ocorrem durante a impulso ou aterrissagem do salto vertical.(1) A incapacidade de absorver energia produzida no contato com o solo foi identificada como um fator que contribui como mecanismo de leses dos membros inferiores nessas modalidades esportivas.(5) Dessa forma, a anlise de gestos comuns do esporte, como a corrida e o salto, que considere a capacidade do sistema musculoesqueltico em armazenar e dissipar energia, pode contribuir para um melhor entendimento de leses esportivas. O salto e a corrida dependem essencialmente da energia elstica para sua eficincia e desempenho.(6,9,10) Nesses gestos esportivos, o sistema musculoesqueltico lida com foras de grande magnitude.
(1,3,11)

tivo deste artigo foi realizar uma reviso crtica da literatura, a fim de verificar como a rigidez dos componentes do sistema musculoesqueltico se relaciona com as leses em atletas saltadores e corredores. MTODO Foi realizada uma reviso crtica da literatura a partir de buscas de artigos cientficos nos idiomas Ingls, Portugus e Espanhol nas bases de dados Google Acadmico, MEDLINE/PubMed, LILACS e SciELO. A busca foi realizada por trs pesquisadores independentes no perodo compreendido entre setembro e dezembro de 2012, utilizando-se os seguintes termos: stiffness, injury, jump, running e sports, e seus correlatos em Portugus e Espanhol. Para serem selecionados, os estudos deveriam (1) apresentar delineamento observacional, (2) investigar a rigidez global ou de alguma articulao ou tecido do membro inferior em atletas durante as atividades de salto e corrida e (3) investigar como a rigidez se relacionava com a presena ou o surgimento de alguma leso. No houve restrio quanto data de publicao. Foram excludos os estudos em que a operacionalizao da varivel rigidez no estava de acordo com o conceito proposto por Latash e Zatsiorsky(4): propriedade mecnica representada pela variao do torque de resistncia dos tecidos oferecida ao movimento. A seleo dos artigos ocorreu de acordo com os seguintes procedimentos: Inicialmente, trs pesquisadores selecionaram, independentemente, os estudos com base na leitura dos ttulos da lista de artigos resultante da pesquisa em cada base de dados. Aps isso, cada pesquisador verificou os artigos previamente selecionados por meio de seus resumos e aqueles selecionados foram lidos na ntegra por todos os pesquisadores. A seleo final dos artigos foi feita por meio de consenso entre os pesquisadores. Alm disso, em cada artigo selecionado, tambm foi realizada busca manual nas referncias bibliogrficas por todos os pesquisadores de forma independente. Qualquer incluso de novo artigo com base nessa estratgia tambm foi realizada por meio de consenso entre os pesquisadores. Para cada artigo selecionado, foram extrados os seguintes dados para caracterizao: delineamento, caractersticas da amostra e variveis selecionadas para esta reviso. A classificao de delineamento de estudos observacionais seguiu a apresentada no Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).(13) Alm disso, foram extrados os dados descritivos e inferenciais relacionados relao da rigidez com a presena ou o surgimento de alguma leso. RESULTADOS A estratgia de combinao de termos variou de acordo com as caractersticas de cada base de dados.

Caso no

haja um mecanismo eficiente para a utilizao de energia elstica, a demanda sobre o sistema musculoesqueltico pode ser maior.(3,11) A rigidez dos tecidos moles essencial para a utilizao desse mecanismo energtico, em que a capacidade de deformao desses tecidos est relacionada ao armazenamento e retorno de energia elstica.(4) Rigidez uma propriedade mecnica representada pela variao do torque de resistncia dos tecidos (como msculos, ligamentos, cpsula e fscias) oferecida ao movimento.(4) Essa propriedade influenciada pela contrao muscular e pela resistncia passiva dos tecidos.
(4)

A literatura indica que a eficincia no

armazenamento de energia, ou seja, a estratgia para diminuir o gasto energtico durante a tarefa, ocorre em grande parte nos tendes.(4) Os msculos podem participar passivamente desse processo, entretanto, se a rigidez passiva estiver abaixo do nvel tecidual necessrio ao desempenho da tarefa, ao muscular compensatria necessria.(4,12) Assim, os componentes ativos e passivos do sistema musculoesqueltico interagem para apresentar uma rigidez tecidual adequada, de acordo com a demanda imposta a esse sistema, a fim de fornecer a melhor estratgia para o armazenamento e liberao de energia. A alterao nos nveis de rigidez dos componentes do sistema musculoesqueltico pode interferir na sua eficincia para o mecanismo de absoro e liberao de energia durante os gestos esportivos. Esse quadro pode estar relacionado s leses esportivas. Portanto, o obje-

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Rigidez e leses esportivas.

Nessa perspectiva, devido baixa especificidade da base do Google Acadmico utilizou-se a seguinte combinao (stiffness AND injury) AND (running OR jump OR sports) que resultou em 30.600 artigos. Devido alta especificidade da base MEDLINE, realizou-se mais de uma combinao de termos. Inicialmente, utilizou-se a combinao ((stiffness AND injury) AND running) AND jump que resultou em cinco artigos. Aps isso, realizou-se a combinao (stiffness AND injury) AND running, que resultou em 61 estudos, a combinao (stiffness AND injury) AND jump, que resultou em 20 estudos, assim como a combinao (stiffness) AND injury) AND sport, que resultou em 308 artigos. Tanto na base LILACS quanto na SciELO pesquisou-se utilizando somente o termo rigidez muscular devido ao nmero restrito de peridicos nessas bases. A busca retornou com 151 artigos na base LILACS e 43 na SciELO. Os passos para seleo dos estudos para esta reviso esto apresentados na Figura 1 e as caractersticas dos estudos selecionados, na Tabela 1. Os artigos selecionados foram extrados das bases Google Acadmico (n=1) e MEDLINE (n=6), sendo que nenhum artigo foi selecionado nas bases LILACS e SciELO. Rigidez global de membro inferior Dois estudos coorte(14,15) e um transversal(16) investigaram a rigidez global de membro inferior. No estudo coorte de Pruyn et al.(14), no foram identificadas diferenas (p=0,72) entre os valores de rigidez para o grupo de jogadores de futebol americano que desenvolveram leso (219,3 16,1 N.m-1.Kg-1) e o grupo de atletas que no desenvolveram leso (217,4 14,9 N.m-1.Kg-1). Contudo, os autores observaram que o grupo que desenvolveu leso apresentou maior tendncia de assimetria entre os membros inferiores nos valores de rigidez (7,5 3%), quando comparado ao grupo que no de-

senvolveu leso (5,5 1,3%), p=0,05. Alm disso, ao considerar o mecanismo de leso, o jogadores que desenvolveram leso durante o sprint (corrida em velocidade mxima em curta distncia)/corrida e os que de-

Figura 1. Fluxograma indicando os passos para seleo dos artigos

Tabela 1. Caractersticas dos estudos selecionados. (Continua) Artigo Delineamento Amostra Variveis

Pruyn et al.(14)

Coorte

39 jogadores de futebol americano do sexo masculino: Grupo 1: 28 jogadores desenvolveram leses; idade:24,2 (4,2) anos; massa corporal: 88,4 (9,1) Kg; altura: 1,88 Rigidez global do membro infe(0,07) m rior mensurada durante trs saltos Grupo 2: 11 jogadores no desenvolveram leses; unipodais a 2,2 Hz idade:23,5 (4,6) anos; massa corporal: 84,4 (5,2) Kg; altura: 1,85 (0,08) m 136 jogadores de futebol americano do sexo masculino: Grupo 1: 14 jogadores tiveram estiramento de isquiossurais; idade 27 (3,4) anos; massa corporal 87,1 (8,4) Kg; altura: 1,87 (0,08) m Grupo 2: 122 jogadores que no tiveram leso; idade: 22,6 (3,5) anos; massa corporal: 86,4 (8,5) Kg; altura: 1,87 (0,08) m 51 atletas (40 homens e 11 mulheres) de diferentes modalidades esportivas (corrida, tnis, atletismo, rugby, golfe, futebol, squash, handball, ginstica e skate); idade: 39,82 (11,8) anos; massa corporal: 77,46 (13,51) Kg; altura: 1,73 (0,08) m Rigidez de isquiossurais mensurada com o voluntrio em prono Rigidez global do membro inferior mensurada durante trs saltos unipodais a 2,2 Hz Rigidez global de membro inferior em duas condies: 1) trs saltos unipodais mximos e 2) trs sries de saltos unipodais no mesmo local durante 10 segundos

Watsford et al.(15) Coorte

Maquirriain

(16)

Transversal

Legenda: As variveis idade, massa corporal e altura esto apresentadas em mdia e desvio padro. Grupo 1, Grupo 2 e Grupo 3 indicam os grupos apresentados no estudo.

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Thiago R. T. Santos, Luciana M. Mendona, Carlos V. Barros, Srgio T. Fonseca, Luci F. T. Salmela.

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Tabela 2. Caractersticas dos estudos selecionados (Continuao) Artigo Delineamento Amostra Grupo 1: 15 atletas (7 homens e 8 mulheres) com instabilidade crnica do tornozelo; idade: 21,6 (2,4) anos; massa corporal: 62,6 (7,9) Kg; altura: 1,67 (0,07) m Grupo 2: 15 atletas (6 homens e 9 mulheres) sem instabilidade crnica do tornozelo pareados com o grupo anterior de acordo com a idade; idade: 21,5 (2,6) anos; massa corporal: 59,2 (9,6) Kg; altura: 1,65 (0,07) m Grupo 1: 11 corredores com dor lombar a no mnimo 4 meses; idade: 35,71 (10,9) anos; massa corporal: 73,94 (13,42) Kg; altura: 1,70 (0,11) m Grupo 2: 11 corredores com histria a no mnimo 6 meses de dor lombar com durao menor que 2 semanas; idade: 32,56 (9,42) anos; massa corporal: 71,43 (9,75) Kg; altura: 1,71 (0,10) m Grupo 3: 11 corredores sem histria de dor lombar; idade: 29,90 (8,45) anos; massa corporal: 63,94 (10,06) Kg; altura: 1,69 (0,10) m Variveis Rigidez do tornozelo no plano sagital durante a corrida (no solo em velocidade autosselecionada) e salto (correr o mais rpido possvel, parar com os dois ps e saltar, aterrissando com os dois ps). A rigidez foi mensurada entre o intervalo do contato no solo e a dorsiflexo mxima do tornozelo na fase de contato da corrida e de aterrissagem do salto.

Lin, Chen e Lin(17) Transversal

Hamill, Moses e Transversal Seay(18)

Rigidez do tornozelo, joelho e quadril no plano sagital durante a corrida em esteira na velocidade de 3,8 m.s-1 (fase: contato inicial ao apoio mdio)

Milner, Hamill e Davis(3)

Transversal

Grupo 1: 23 corredoras com histria de fratura por estrese na tbia; idade: 25 (8) anos, massa corporal: 56,3 (5,9) Kg; altura: 1,64 (0,06) m Rigidez do joelho no contato inicial durante Grupo 2: 23 corredoras sem histria de leso scorrida no solo em velocidade de 3,7 m.s-1 sea em membros inferiores pareadas com o grupo (podiam variar at 5% desse valor) anterior pela idade e distncia mdia de treino de corrida; idade: 24 (9) anos; massa corporal: 59,9 (4,6) kg; altura: 1,65 (0,05) m Grupo 1: 20 corredoras com histria de fratura por estresse na tbia; idade: 26 (9) anos Grupo 2: 20 corredoras sem histria de leso ssea em membros inferiores pareadas com o grupo anterior pela idade e distncia mdia de treino de corrida; idade: 25 (9) anos Rigidez do joelho no plano sagital determinada do contato inicial ao pico de flexo do joelho. Rigidez do tornozelo no plano sagital determinada do pico de flexo plantar ao pico de dorsiflexo do tornozelo. Essas variveis foram determinadas durante corrida no solo em velocidade de 3,7 m.s-1 (podiam variar at 5% desse valor)

Milner et al.(19)

Transversal

Legenda: As variveis idade, massa corporal e altura esto apresentadas em mdia e desvio padro. Grupo 1, Grupo 2 e Grupo 3 indicam os grupos apresentados no estudo.

senvolveram leso girando/flexionando apresentaram maiores valores de assimetria (8,7 3,1% e 10,6 1,4%, respectivamente), quando comparados ao grupo de atletas que no desenvolveram leso (5,5 1,3%), p<0,01. Em um estudo coorte, Watsfordet al.(15) observaram que os jogadores de futebol americano que desenvolveram leso de isquiossurais apresentaram maiores valores de rigidez global de membro inferior (232,6 19,8 N.m-1.Kg-1) quando comparados aos que no desenvolveram essa leso (221,2 18,6 N.m-1.Kg-1), p=0,03. Contudo, os autores no identificaram diferenas (p=0,95) no valor de assimetria de rigidez (diferena entre membros inferiores) entre o grupo de atletas que desenvolveram a leso de isquiossurais (7,3 6,1%) e o grupo daqueles que no desenvolveram essa leso (7,4 5,7%). Watsford et al.(15) compararam ainda os valores de rigidez entre os membros inferiores do grupo de atletas que desenvolveram leso e no identificaram diferena, p=0,58 (dados descritivos foram apresentados graficamente). Alm disso, esses autores observaram que a mdia de rigidez do membro inferior, em que ocorreu a leso de isquiossurais, foi maior que a do

grupo que no desenvolveu essa leso, p=0,02 (dados descritivos foram apresentados graficamente). Maquirriain(16), em um estudo transversal, identificou que atletas de diferentes modalidades apresentaram um menor valor de rigidez no membro inferior com tendinopatia de Aquiles (14,07 3,74 kN/m) comparado ao membro inferior sem essa leso (15,61 4,01 kN/m), p = 0,047. Alm disso, esse estudo no identificou diferenas nos valores de assimetria de rigidez entre os membros inferiores, quando os seguintes fatores foram considerados: a) sexo: homens (0,92 0,09) e mulheres (0,88 0,09), p=0,20; b) nvel de atividade: atletas recreacionais (0,91 0,10) e atletas de elite (0,89 0,09), p=0,44; c) regio da tendinopatia: voluntrios com tendinopatia acometendo a poro mdia do tendo (0,90 0,10) e aqueles com tendinopatia na poro insercional calcanear (0,93 0,66), p=0,97. Rigidez articular Trs estudos transversais investigaram a rigidez da articulao do tornozelo.(17-19) Lin, Chen e Lin(17) identificaram que durante a corrida, o grupo com instabilidade crnica de tornozelo apresentou menor rigidez de

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Rigidez e leses esportivas.

tornozelo (0,109 0,039 N.m/deg) que o grupo sem essa instabilidade (0,150 0,068 N.m/deg), p=0,048. Esses autores no identificaram, durante o salto, diferenas (p=0,86) entre o grupo com instabilidade crnica de tornozelo (0,017 0,011 N.m/deg) e o grupo sem essa instabilidade (0,018 0,011 N.m/deg). Hamill, Moses e Seay(18) no identificaram efeito principal de grupo (p=0,98), membro inferior (direito versus esquerdo) (p=0,90) e de interao grupo por membro inferior nos valores de rigidez de tornozelo (p=0,93). Os valores descritivos da varivel de rigidez de tornozelo foram: Grupo 1 (Corredores com dor lombar a no mnimo 4 meses) tornozelo direito: 9,28 3,09 N.m/ deg, tornozelo esquerdo: 9,16 2,95 N.m/deg; Grupo 2 (Corredores com histria de dor lombar a no mnimo 6 meses) - tornozelo direito: 9,47 2,55 N.m/deg, tornozelo esquerdo: 9,40 2,48 N.m/deg; Grupo 3 (Corredores sem histria de dor lombar) - tornozelo direito: 9,44 3,31 N.m/deg, tornozelo esquerdo: 9,32 3,11 N.m/deg. Alm disso, esses autores no identificaram diferenas entre os grupos para o ndice de assimetria de rigidez de tornozelo entre os grupos, cujos valores foram 3,31% no Grupo 1, 3,60% no Grupo 2 e 3,24% no Grupo 3 (p = 0,37). Por outro lado, Milner et al.
(19)

moderada no grupo com histria de fratura por estresse (r=0,41) e uma correlao baixa para o grupo sem histria dessa fratura (r=0,16). Alm disso, Milner et al.(19) identificaram maior rigidez do joelho no grupo com histria de fratura por estresse tibial (4,88 0,88 x 10-2) quando comparado ao grupo sem histria dessa fratura (4,46 0,68 x 10-2), p = 0,05. Hamill, Moses e Seay(18) foram os nicos a avaliarem a rigidez do quadril. Em um estudo transversal, esses autores no identificaram efeito principal de grupo (p = 0,90) e membro inferior (direito versus esquerdo) (p=0,71). Os valores descritivos da varivel de rigidez de quadril foram: Grupo 1 (Corredores com dor lombar a no mnimo 4 meses) quadril direito: 4,66 2,07 N.m/ deg, quadril esquerdo: 4,53 2,09 N.m/deg; Grupo 2 (Corredores com histria de dor lombar a no mnimo 6 meses) - quadril direito: 4,48 2,20 N.m/deg, quadril esquerdo: 4,55 2,24 N.m/deg; Grupo 3 (Corredores sem histria de dor lombar) - quadril direito: 4,81 2,09 N.m/deg, quadril esquerdo: 4,68 1,78 N.m/deg. Alm disso, esses autores no identificaram diferenas (p=0,45) entre os grupos para o ndice de assimetria de rigidez do quadril, cujos valores foram 5,86% no Grupo 1, 5,46% no Grupo 2 e 6,91% no Grupo 3. Rigidez muscular Watsford et al.(15) investigaram em um estudo coorte a rigidez de isquiossurais. Nesse estudo, os jogadores de futebol americano que desenvolveram leso de isquiossurais apresentaram maiores valores de rigidez desse grupo muscular (429,5 92,3 N.m/rad) quando comparados aos que no desenvolveram essa leso (385,9 71,2 N.m/rad), p=0,04. Contudo, os autores no identificaram diferenas (p = 0,46) no valor de assimetria de rigidez de isquiossurais (diferena entre os membros inferiores) entre o grupo que desenvolveu a leso (13 11%) comparado ao que no desenvolveu (15,9 14,4%). Nesse estudo, os autores compararam ainda os valores de rigidez de isquiossurais entre os membros inferiores do grupo que desenvolveu leso e no identificaram diferenas, p = 0,09 (dados descritivos foram apresentados graficamente). Alm disso, esses autores observaram que o valor de rigidez de isquiossurais do membro inferior em que ocorreu a leso no foi diferente do valor mdio de rigidez do grupo que no desenvolveu essa leso, p=0,20 (dados descritivos foram apresentados graficamente). Entretanto, o valor de rigidez de isquiossurais do membro inferior no acometido do grupo que desenvolveu a leso de isquiossurais apresentou valores superiores ao valor mdio do grupo que no desenvolveu leso (p = 0,01). DISCUSSO Esta reviso da literatura indicou que a rigidez dos componentes do sistema musculoesqueltico possui re-

identificaram menor rigidez do tornozelo no grupo

com histria de fratura por estresse tibial (4,31 0,59 x 10-2) quando comparado ao grupo sem histria dessa fratura (4,59 0,61 x 10 ), p<0,05.
-2

Trs estudos transversais investigaram a rigidez do joelho.(3,18,19) Hamill, Moses e Seay(18) identificaram efeito principal de grupo nos valores de rigidez (p<0,01). A anlise post-hoc identificou diferenas significativas entre grupos em todas as comparaes par-a-par (p=0,04). A ordem decrescente dos valores de acordo com o grupo foi: Grupo 1 (Corredores com dor lombar a no mnimo 4 meses) joelho direito: 11,43 2,22 N.m/ deg, joelho esquerdo: 11,42 2,32 N.m/deg; Grupo 2 (Corredores com histria de dor lombar a no mnimo 6 meses) - joelho direito: 8,46 1,19 N.m/deg, joelho esquerdo: 8,40 1,06 N.m/deg; Grupo 3 (Corredores sem histria de dor lombar) - joelho direito: 7,27 1,14 N.m/deg, joelho esquerdo: 7,43 1,06 N.m/ deg. Alm disso, esses autores no identificaram efeito principal de membro inferior (direito versus esquerdo), p=0,80. Os autores tambm no identificaram diferenas (p=0,30) entre os grupos para o ndice de assimetria de rigidez de joelho, cujos valores foram 6,77% no Grupo 1, 6,83% no Grupo 2 e 6,42% no Grupo 3. Milner, Hamill e Davis(3) identificaram que o grupo com histria de fratura de estresse tibial possua maior rigidez de joelho (0,044 0,021) que o grupo sem histria dessa fratura (0,030 0,015), p=0,02. Alm disso, esses autores verificaram a associao do impacto tibial (mxima acelerao positiva durante a fase de apoio) com a rigidez de joelho e identificaram uma correlao

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lao com as leses em atletas que realizam atividades de maior intensidade, como corridas e saltos. Entre os sete artigos que entraram nos critrios de seleo desta reviso, observou-se que a rigidez foi operacionalizada como rigidez global de membro inferior, rigidez articular (tornozelo, joelho e quadril) e rigidez muscular. Alm disso, a maioria dos estudos utilizou para a anlise dos dados a magnitude da rigidez e assimetria de rigidez entre membros inferiores. Destaca-se ainda que trs estudos investigaram a rigidez em corredores, dois em jogadores de futebol americano e dois em atletas de diferentes modalidades. A rigidez global de membro inferior representa a resistncia a mudana de posio do membro inferior aps a aplicao de foras.(20) Nessa perspectiva, a rigidez global de membro inferior representa o comportamento das estruturas ativas e passivas de todo o membro inferior durante a realizao do gesto esportivo.(4,6,20) Essa varivel pode representar a estratgia cinemtica utilizada para realizar o movimento em determinado contexto. Por exemplo, um atleta pode apresentar uma baixa capacidade para gerar torque de extensores do joelho em uma superfcie pouco rgida, como areia, e assim, saltar com menor flexo de joelho. Essa menor variao angular do joelho, ir refletir em uma menor variao do comprimento do membro inferior e dessa forma, em aumento da rigidez global de membro inferior. Nesse exemplo, percebe-se que a rigidez global pode no refletir a rigidez especfica de um tecido do sistema musculoesqueltico e sim, a estratgia cinemtica adotada pelo atleta. Tanto valores excessivos quanto reduzidos, assim como a presena de assimetrias entre membros inferiores na rigidez global de membro inferior podem estar relacionados com diferentes leses do sistema musculoesqueltico.(14-16) Um aumento na rigidez global de membro inferior tambm pode decorrer da estratgia de cocontrao muscular para melhor alinhamento de membro inferior ou para reduzir a demanda de torque excntrico de grupos musculares, como o quadrceps e gastrocnmio.
(21)

possibilidade de reaproveit-la no gesto esportivo consecutivo.(7,20) Um baixo reaproveitamento energtico demandaria ao sistema musculoesqueltico a gerao de mais energia para realizar o gesto esportivo. Alm do aumento do custo metablico, isso poderia aumentar a demanda em msculos chave para produo de torque. Maquirriain(16) identificou uma menor rigidez global de membro inferior em atletas que apresentavam tendinopatia de Aquiles. O trceps sural um dos principais msculos responsveis pela produo de fora para impulsionar o membro durante a marcha e corrida(7,23) e por isso, poderia ficar sobrecarregado e mais propenso ao desenvolvimento de tendinopatias. Contudo, ressalta-se que estudos transversais, como o de Maquirriain(16), podem apenas identificar uma caracterstica de rigidez global de membro inferior que resultado de um padro de movimento adaptativo a leso. A assimetria de rigidez global de membro inferior sugere que os membros inferiores esto lidando diferentemente com as cargas impostas pelo gesto esportivo. Esse quadro pode refletir diferenas no trofismo muscular e/ou no alinhamento anatmico dos segmentos corporais, caractersticas que apresentam potencial de impor sobrecarga em estruturas do sistema musculoesqueltico.(20) A assimetria poderia sobrecarregar mais um membro inferior do que o contralateral dependendo da tarefa que o atleta est realizando. Trs estudos investigaram essa varivel e apresentaram resultados contraditrios.(14-16) Pruyn et al(14) identificaram que a maior assimetria nessa varivel foi preditora de leso musculoesqueltica, enquanto que Watsford et al(15) no identificaram essa predio para leses de isquiossurais e Maquirriain(16) no identificou diferena nessa varivel entre atletas com e sem tendinopatia de Aquiles. Possivelmente, a assimetria no tem a mesma contribuio no desenvolvimento de leses em componentes especficos do sistema musculoesqueltico (e.g. leso de isquiossurais e tendinopatia de Aquiles) quando comparado a leses gerais desse sistema, ou seja, sem especificar o componente lesionado. Contudo, futuros estudos so necessrios para o melhor entendimento da contribuio dessa varivel no surgimento de leses esportivas. A rigidez articular resultante da rigidez dos componentes passivos e ativos periarticulares.(4) Ao considerar a rigidez de cada articulao no membro inferior, a maioria dos estudos selecionados nesta reviso investigaram as articulaes do joelho e do tornozelo.(3,17-19) Resultados de estudos indicaram que essas articulaes so as que mais contribuem pela gerao e absoro de energia no membro inferior durante diversas tarefas.
(6,24)

Nessa perspectiva, articulaes e msculos mais pro-

ximais lidariam com uma maior carga.(20) Entre os estudos selecionados nesta reviso, Wastford et al.(15) identificaram que a maior rigidez global de membro inferior foi preditora de leso de isquiossurais em jogadores de futebol americano. Esse grupo muscular est exposto a uma alta demanda, na medida em que age excentricamente em diversos gestos esportivos para controlar a extenso do joelho e a flexo do quadril.(22) Em atletas que apresentam baixa dissipao de carga, a fora que chega s articulaes do joelho e quadril apresentaria uma alta magnitude, o que aumentaria a demanda excntrica dos isquiossurais. Uma reduo na rigidez global de membro inferior indica um sistema musculoesqueltico mais complacente, ou seja, que dissipa muita energia e possui menor

Os estudos selecionados identificaram que atletas

lesionados apresentavam uma alterao na rigidez dessas articulaes.(3,17-19) Lin, Chen e Lin(17) identificaram uma menor rigidez do tornozelo durante a corrida de atletas com instabili-

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Rigidez e leses esportivas.

dade crnica dessa articulao. Esse achado corrobora o fato que o menor trofismo muscular, a menor capacidade de produo de torque e a maior lassido articular reduzem a rigidez articular e so fatores caractersticos da instabilidade crnica do tornozelo.(4,25) A caracterstica da rigidez do tornozelo e joelho no surgimento da fratura por estresse tibial foi investigada por dois estudos.
(3,19)

externa, provavelmente, estariam expostos fadiga muscular mais precocemente durante suas atividades esportivas.(12,20,24) Assim, a fadiga muscular pode ter sido o fator que contribuiu para que os atletas com maior rigidez de isquiossurais apresentassem maior chance de lesionar esse grupo muscular.(26) O estudo de Wastford et al(15) ainda indicou que a maior rigidez de isquiossurais era caracterstica do atleta e no somente do membro inferior lesionado, uma vez que no houveram diferenas no valor de assimetria de rigidez de isquiossurais entre os grupos de atletas (atletas que desenvolveram e que no desenvolveram leso) e de rigidez entre membros inferiores no grupo com leso. Destaca-se que a investigao da rigidez muscular por somente um estudo selecionado limita a discusso da relao dessa propriedade com as leses esportivas. A maneira como o sistema musculoesqueltico lida com as foras relacionadas ao gesto esportivo parece ser determinante para o surgimento de leses.(20) As caractersticas da rigidez dos componentes do sistema musculoesqueltico do atleta podem refletir como esse sistema lida com a alta demanda do salto e da corrida. Ressalta-se que a rigidez global de membro inferior pode refletir um padro de movimento adotado pelo atleta para realizao da tarefa. Esta reviso indicou que tanto um nvel aumentado quanto reduzido de rigidez pode estar relacionado leso esportiva. Alm disso, o nvel de alterao de rigidez pode ser ainda caracterstico determinada leso esportiva. Nessa perspectiva, avaliaes preventivas, como as realizadas durante a pr-temporada de equipes, assim como avaliaes quando o atleta j est lesionado devem considerar a relao da rigidez dos componentes do sistema musculoesqueltico com a leso esportiva. A investigao dessa propriedade pode ser realizada via testes clnicos que no necessitam de grande aparato laboratorial.(27,28) Destaca-se ainda que esta reviso, ao sumarizar a literatura existente, apresentou os valores mdios dos grupos de atleta investigados em cada estudo. Esses valores juntamente com outros estudos que descrevem a rigidez em atletas(29,30) podem contribuir com a comparao e assim, a interpretao dos achados em uma avaliao clnica. Dessa forma, os dados apresentados nesta reviso podem auxiliar os profissionais no desenvolvimento de um raciocnio clnico apropriado para o planejamento de aes preventivas e de reabilitao.

Os corredores que apresentavam histria de fratura

por estresse tibial possuam menor rigidez do tornozelo(19) e maior rigidez do joelho.(3,19) Esses achados podem sugerir que a maior complacncia do tornozelo demande uma maior ativao muscular para gerar torque durante o gesto esportivo, o que proporcionaria maior estresse tibial nos pontos de insero muscular. Alm disso, a maior rigidez do joelho pode indicar que a tbia fique em posies mais verticalizadas, devido a menor amplitude de movimento do joelho.(3) Essa alterao poderia expor a tbia a maiores foras axiais, predispondo ao estresse tibial.(3) A rigidez do tornozelo, joelho e quadril foram investigadas por Hamill, Moses e Seay(18) em corredores. Esses autores identificaram uma relao da dor lombar somente com a rigidez de joelho, em que corredores com dor lombar apresentavam maior rigidez dessa articulao que corredores com histria de dor lombar e esses apresentavam maior rigidez que corredores sem histria de dor lombar. Esses achados podem indicar que a baixa dissipao de carga nessa articulao faz com que uma maior carga chegue ao segmento lombar, o que aumentaria a sobrecarga nesse segmento e estaria relacionado ao quadro lgico. Contudo, o delineamento transversal desse estudo no permitiu diferenciar se os achados seriam adaptao ao quadro clnico ou se os achados seriam fatores que poderiam contribuir para o surgimento da dor lombar. A investigao da rigidez muscular pode contribuir para um melhor entendimento da leso desse tecido. Somente um estudo selecionado investigou essa relao.(15) Watsford et al(15) identificaram que a maior rigidez de isquiossurais foi um fator preditivo na leso desse grupo muscular. Nesse estudo, o teste realizado a fim de obter a rigidez demandava que o atleta sustentasse uma contrao isomtrica frente a uma carga imposta em seu p. A relao encontrada pode sugerir que maiores valores de rigidez indicavam maior contrao muscular. Nessa perspectiva, atletas que demandassem de maior contrao de isquiossurais frente a uma fora

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Reviso de Literatura

Avaliao e tratamento da fisioterapia respiratria no ps-operatrio de cirurgias plsticas.


Evaluation and treatment of postoperative physical therapy plastic surgery.
Ingrid Jullyane Pinto Soares(), Rodrigo Marcel Valentim da Silva Pacheco Fortuny(4), Patrcia Froes Meyer (5). Universidade Potiguar (UnP), Natal (RN), Brasil. Resumo Introduo: O Brasil est entre os pases que mais realiza cirurgias plsticas. Durante o ps-operatrio, independentemente do tipo de cirurgia, so frequentes as alteraes respiratrias com possvel consequncia na funo pulmonar. A fisioterapia respiratria pode intervir na preveno ou tratamento destas disfunes, porm no existe um consenso quanto a indicao e seus benefcios no ps-operatrio das cirurgias plsticas estticas. Objetivo: Identificar condutas fisioteraputicas para alteraes respiratrias no ps-operatrio de cirurgia plstica esttica. Mtodo: Trata-se de uma reviso sistemtica, utilizando diversas bases de dados (PubMed, PubMed Central, Lilacs e Bireme, Science Direct). Dos 409 artigos encontrados apenas 5 mostraram-se relevantes e dentre estes ltimos apenas dois convergiram referenciando as complicaes em cirurgia plstica esttica focando a ateno no ps-operatrio e evidenciando as alteraes dos volumes pulmonares em indivduos submetidos a cirurgias plsticas. Resultados: No h consenso sobre a atuao da fisioterapia no ps operatrio de cirurgias abdominais. Concluso: A realizao de ensaios clnicos controlados e randomizados e de estudos de metanlise so necessrios para que se possa estabelecer e sistematizar, a atuao da fisioterapia no ps-operatrio de cirurgia plstica esttica. Palavras Chaves: Cirurgia Plstica, Complicaes Ps-Operatrias, Modalidades de Fisioterapia,Exerccios Respiratrios. Abstract Introduction: Brazil is one of the countries in which plastic surgery is a frequent practice. During the postoperative period, regardless of the type of surgery, there are frequent changes in breathing resulting in bad effects to lung function. Respiratory therapy may intervene in the prevention or treatment of these disorders, but there is no consensus regarding the indication and benefits of postoperative cosmetic plastic surgeries. Objective: Identify physical therapy procedures for respiratory complications in the postoperative aesthetic plastic surgery. Method: This is a systematic review, using various databases (PubMed, PubMed Central, Lilacs and Bireme, Science Direct). Of the 409 articles identified, only 5 were relevant and of these only two last converged referencing complications in plastic surgery focusing attention postoperatively and showing the changes in lung volume in patients undergoing plastic surgery. Results: There is no consensus on the role of physiotherapy in postoperative abdominal surgery. Conclusion: The clinical trials and randomized controlled studies and meta-analyzes are needed so that we can establish and systematize the role of physiotherapy in postoperative plastic surgery. Keywords: Plastic Surgery, Postoperative Complications, Physical Therapy Modalities, Breathing Exercises.
Recebido em: 06/07/2013; Aceito em: 09/09/2013 1. Bacharel em Fisioterapia, Universidade Potiguar (UnP), Natal (RN), Brasil; Acadmica da Ps-Graduao em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade Potiguar (UnP), Natal (RN), Brasil. 2. Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil; Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Maurcio de Nassau, Natal (RN), Brasil. 3. Mestranda em Biotecnologia pela Universidade Potiguar (UnP); Especialista em Fisioterapia Respiratria pela Universidade Potiguar (UnP); Docente do Curso de Fisioterapia, Universidade Potiguar (UnP), Natal (RN), Brasil. 4. Coordenador Acadmico Diplomado em Kinesiologia Dermato-Funcional e Medicina Esttica, Universidade Finis de Terra (UFT); Docente Adjunto da Escola de Kinesiologia, Universidade Finis de Terra (UFT), Santiago, Chile. 5. Doutora em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN); Docente do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade Potiguar (UnP), Natal (RN), Brasil. Autor para Correspondncia: Rodrigo Marcel Valentim da Silva. Rua Nossa Senhora de Ftima, 312 b, Alecrim, Natal/RN. E-mail: marcelvalentim@hotmail.com. Telefone: (84) 9164-5644
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, Melyssa Lima de Medeiros(3), Esteban

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Ingrid J. P. Soares, Rodrigo M. V. Silva, Melyssa L. Medeiros, Esteban P. Fortuny, Patrcia F. Meyer.

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Introduo A cirurgia plstica est entre os procedimentos cirrgicos mais procurados pelos indivduos, pois a mesma est associada melhora da autoestima e ainda corrige imperfeies, fazendo com que o individuo se encaixe no padro dito normalidade ou de beleza, para determinada cultura. Dentre as cirurgias plsticas mais procuradas, esto a lipoaspirao e abdominoplastia.(1) Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica, o Brasil s perde para os Estados Unidos no ranking de cirurgias plsticas estticas. Fazendo uma anlise retrospectiva, foi observado que no Brasil, a cada trs anos, so realizadas mais de 1.000.000 cirurgias estticas.
(2,3)

O ato cirrgico pode determinar alteraes pulmonares como: reduo dos volumes e capacidades pulmonares; o desenvolvimento de atelectasias; choque hipovolmico; tromboembolismo; edema pulmonar; sndrome da embolia gordurosa; insuficincia respiratria grave, parcial ou global (isto , que podem ou no afetar o transporte de oxignio) e muitos outros fatores associados que causam hipoxemia e hipxia tissular, e, secundariamente, intervindo negativamente na reparao tecidual, justificando necessidade de propor uma conduta de fisioterapia para minimizar ou tratar essas disfunes.(8,9,10,11) As complicaes pulmonares aumentam a morbidade hospitalar, prolongam a internao e os custos de cuidados de sade; a maioria derivada de disfuno da musculatura respiratria e alteraes relacionadas na mecnica da parede torcica, pelo temor a dor e a realizao da expanso pulmonar.
(12)

A abdominoplastia ou dermolipectomia abdominal, indicada para correo funcional e esttica da parede abdominal, consiste na remoo de adiposidade localizada no abdome inferior e da flacidez do tecido cutneo da regio peri-umbilical.(4)A associao da abdominoplastia com lipoaspirao a partir das tcnicas de Saldanha et al. e Avelar et al., trata-se de uma prtica frequente entre os cirurgies plsticos e quem pode ser feita com baixa incidncia de complicaes, desde que sejam analisadas as condies clnicas do paciente.(5,6) Apesar do avano dos avanos das tcnicas cirrgicas nos procedimentos estticos, estudos evidenciaram complicaes transoperatrias e, tambm, no perodo de ps-operatrio (PO), podendo ser tanto locais quanto sistmicas. O aumento da presso intra-abdominal decorrente da plicatura da aponeurose nas cirurgias de abdominoplastia um dos fatores associados ao aumento das disfunes pulmonares no ps-operatrio. (7,8) A funo pulmonar pode sofrer alteraes fisiopatolgicas no perodo ps-operatrio imediato da cirurgia abdominal e envolve a reduo dos volumes e capacidades pulmonares, podendo chegar at cerca de 50% dos valores pr-operatrios, principalmente, nas primeiras 24 e 48h do ato operatrio. Sabe-se hoje que a paresia diafragmtica o principal determinante desta alterao, porm outros fatores podem se associar gnese da diminuio dos valores pulmonares, como a administrao de drogas anestsicas e a prpria anestesia, a manipulao das vsceras, a inciso da parede abdominal, a imobilizao no leito, os relaxantes musculares, a distenso e a dor abdominal, o uso de analgsicos e o prprio medo de danificar a cirurgia faz com que diminua a realizao da expanso pulmonar e/ou expiraes foradas e manobras de alto fluxo.
(4,5,6)

A fisioterapia, no perodo do ps-operatrio, tem como objetivo a preveno e o tratamento das complicaes pulmonares instaladas, utilizando manobras fisioteraputicas e dispositivos respiratrios no invasivos, com o objetivo de melhorar a mecnica respiratria, promover a reexpanso pulmonar e a higiene das vias areas.
(13,14,15)

Entretanto, a durao e frequncia dos procedi-

mentos da fisioterapia respiratria para pacientes cirrgicos so variadas, dependendo das necessidades individuais, preferncia teraputica e prtica institucional.(2,14) Dessa forma, diante da possibilidade complicaes, destaca-se a importncia da atuao do profissional fisioterapeuta, principalmente nos primeiros dias, quando estas alteraes so mais frequentes. Infelizmente, h uma falta de padronizao de protocolos fisioteraputicos nas cirurgias plsticas, principalmente nas que so realizadas na regio abdominal, justamente as que mais comprometem a dinmica respiratria do paciente. Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar a atuao da fisioterapia respiratria no ps-operatrio de cirurgia plstica esttica. Metodologia Este estudo caracteriza-se como uma reviso de literatura que baseou-se em artigos eletrnicos de acesso total livre, obtidos atravs do stio da National Center for Biotechnology Information e restritos as bases de dados PubMed, PubMed Central, Scielo, Lilacs e Bireme. Um total de 409 artigos foram encontrados quando utilizadas as palavras complicao, cirurgia e plstica e 150 quando procurados atravs das palavras: fisioterapia, respiratria e cirurgia. Os critrios de incluso foram os artigos do tipo experimental entre os anos de 2005 2013 a partir dos descritores: complicaes, cirurgias, plsticas, complicao, cirurgia e plstica limitando-se as lnguas portuguesa, espanhola e inglesa. Em seguida os

As alteraes nos volumes pulmonares podem determinar o aparecimento de sinais clnicos, principalmente, na ocorrncia de alteraes importantes como a diminuio da capacidade vital (CV), do volume expiratrio forado (VEF), volume voluntrio mximo (VVM), capacidade vital forada (CVF) e do pico de fluxo expiratrio, com retorno normalidade prximo do 30 dia ps-operatrio.(7)

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Avaliao e tratamento da fisioterapia respiratria no ps-operatrio de cirurgias plsticas.

descritores: physiotherapy, chest e surgery restritos as lnguas portuguesa, espanhola e inglesa. Os critrios de excluso foram: resumos e/ou dissertaes de teses acadmicas e artigos com condutas somente para pr-operatrio. Aps o levantamento, dos 409 artigos encontrados apenas 5 artigos mostraram-se relevantes, no qual pode-se considerar a escassez literria acerca do tema. Resultados Dos 409 artigos encontrados apenas 5 mostraram-se relevantes e dentre estes ltimos apenas dois convergiram referenciando as complicaes em cirurgia plstica esttica focando a ateno no ps-operatrio e evidenciando as alteraes dos volumes pulmonares em indivduos submetidos a cirurgias plsticas. A tabela 01 apresenta as caractersticas metodolgicas dos estudos encontrados, tais como tipo de estudo, populao e amostra, procedimentos e mtodos de avaliao. A tabela 02 est relacionada aos diferentes tipos de cirurgias realizadas, as complicaes respiratrias desenvolvidas e ao tratamento proposto em cada estudo. A tabela 03 apresenta os diferentes resultados visualizados com o estudo, bem como seus mtodos de

anlise estatstica e as concluses do estudo. A tabela 04 apresenta os diferentes exerccios fisioterapeuticos propostos em cada estudo. Discusso Aps o levantamento dos dados, percebeu-se que as complicaes pulmonares so a principal causa de morbidade e mortalidade aps a cirurgia abdominal; destacando-se a insuficincia respiratria, o edema pulmonar e a pneumonia. As disfunes so decorrentes das alteraes da mobilidade diafragmtica, da relao ventilao e perfuso e da eficcia da tosse; alm da depresso do sistema nervoso central pelo uso de opiides, que reduzem a fora dos msculos respiratrios e por consequncia, os volumes e capacidades pulmonares, comprometendo a eficcia da mecnica respiratria.(2,13,15) O estudo de Helene-Junior, Saad-Junior e Stirbulov (2006) analisou, prospectivamente, 33 mulheres que procuraram o Ambulatrio de Cirurgia Plstica do Hospital Central da Santa Casa de So Paulo, com diagnstico de dermocalsia abdominal e distase dos msculos retos abdominais, que foram submetidas abdominoplastia. Como instrumento de avaliao foi utilizado a Espirometria, realizada no pr-operatrio, no 4, 15 e

Tabela 01. Aspectos metodolgicos dos estudos encontrados. Autor Junior; Junior; Stibulov (2006). Tipo de estudo Prospectivo controlado. Populao e Amostra 33 mulheres. Procedimentos Abdominoplastia clssica. Mtodos de Avaliao Provas espiromtricas (VFE1/ CVF, FEF25-75%/CVF, CVF, VEF1, FEF25-75% e PFE). Presso inspiratria mxima (PImx), presso expiratria mxima (PEmx), espirometria e mobilidade diafragmtica

Grams et al. (2012)

Reviso sistemtica e metanlise.

6 artigos includos na reviso sistemtica. 44 mulheres obesas mrbidas, no tabagista e livre de doenas crnicas pulmonares. 36 pacientes.

Abdominoplastia

Forti et al. (2009)

Estudo experimental randomizado.

Gastroplastia por laparoscopia.

Manovacuometria

Forgiarini Junior et al. (2009)

Ensaio clnico randomizado

Abdominoplastia

CVF, PFE, VEF1e ndice de Tiffeneau (VEF1/CVF), espirometria

Tabela 02. Tipo de cirurgias, complicaes respiratrias desenvolvidas e Interveno proposta. Autor Junior; Junior; Stibulov (2006). Grams et al. (2012) Forti et al. (2009) Forgiarini Junior et al. (2009) Tipo de cirurgia Abdominoplastia clssica. Abdominoplastia Gastroplastia por laparoscopia. Abdominoplastia Complicao respiratria Tratamento

Diminuio da funo respiratrio No realizou nenhum tipo de no 4 dia tratamento Diminuio da fora respiratria Exerccios respiratrios

Diminuio de fora e de volumes Eletroestilmulao diafragmtica pulmonares Atelectasias, diminuio de fora e diminuio do fluxo e volume Treino da mecnica respiratria pulmonar

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Ingrid J. P. Soares, Rodrigo M. V. Silva, Melyssa L. Medeiros, Esteban P. Fortuny, Patrcia F. Meyer.

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Tabela 03. Resultados, forma de anlise estatstica e concluses dos estudos. Autor Resultados encontrados (CVF, VEF1, FEF25-75% e PFE) se apresentaram significativamente diminudos no 4 PO em relao aos valores pr-operatrios. As relaes VEF1/CVF e FEF25-75%/CVF se mantiveram lineares ao longo do estudo. Os valores de CVF e PFE se mostraram normalizados avaliao realizada no 30. J os valores de VEF1 ainda se revelaram significativamente inferiores aos valores properatrios na ltima avaliao. Pode-se evidenciar uma diminuio significativa na fora muscular respiratria (PEmx) em ambos os grupos avaliados Aps o procedimento cirrgico. A PImx no psoperatrio teve uma reduo importante nos dois grupos; porm, no grupo que no realizou fisioterapia na SRPA, a reduo da fora muscular foi maior, mas sem diferena significativa. Nos dados espiromtricos, houve diferenas estatisticamente significativas (p < 0,05) entre os grupos estudados, com uma queda significativa na CVF e no VEF. Anlise estatstica Concluso

Junior; Junior; Stibulov (2006).

Ocorreu diminuio da funo respiratria no 4 dia de ps-operatrio com normalizao at o 30 dia de ps-operatrio.

Forgiarini Junior et al. (2009)

Proporcionou a manuteno da funo pulmonar e da fora muscular expiratria.

Tabela 04. Exerccios fisioteraputicos propostos. Autor Tcinca/recurso Propriocepo diafragmtica, os padres ventilatrios insuflantes, as tcnicas de expirao forada, o retardo expiratrio e a tosse assistida. A deambulao (iniciada no terceiro dia de ps-operatrio). Exerccios respiratrios Objetivo para o PO de cirurgia plstica Resultado Obtido ou esperado

Forgiarini Junior et al. (2009)

Melhorar volumes inspiratrios; evitar/diminuir secrees; evitar atelectasias e tromboembolismo pulmonar.

Proporcionou a manuteno da funo pulmonar e da fora muscular expiratria.

Grams et al. (2012)

Melhora na fora muscular respiratria

A falta de estudos de boa qualidade comprometeu uma concluso mais categrica sobre o assunto. Contriburam para a manuteno do fluxo e volume pulmonar to bem quanto fora da musculatura inspiratria.

Forti et al. (2009)

Eletroestimulao diafragmtica

Manuteno do fluxo e volume pulmonar

30 dia de ps-operatrio (PO). Os parmetros avaliados apresentaram-se significativamente diminudos no 4 dia de PO em relao aos valores pr-operatrios. Entretanto, a Capacidade Vital Forada e o Pico de Fluxo Expiratrio alcanaram a normalidade na avaliao realizada no 30; permanecendo abaixo do previsto apenas o VEF1, que ainda encontravam-se significativamente reduzidos quando comparados aos valores pr-operatrios. Ao final do levantamento de dados sobre as intervenes fisioteraputicas nos ps-operatrios, apesar de no haver consenso sobre superioridade destas
(14)

metria de incentivo

(13)

, e caso tenha testado a sensibili-

dade do paciente antes do procedimento cirrgico pode-se associar os exerccios a eletroestimulao transcutnea do diafragma. (13) A fisioterapia respiratria tem sido indicada no ps-operatrio de cirurgias abdominais com o objetivo de minimizar o risco de complicaes e acelerar a recuperao, entre as tcnicas utilizadas destacam-se os exerccios que visam aperfeioar o esforo inspiratrio, como a espirometria de incentivo, aumentando a eficcia da ventilao e as trocas gasosas. Em um estudo piloto, no randomizado, avaliando 263 pacientes que utilizaram o espirmetro de incentivo, como parte de um programa de fisioterapia ps-operatria, observou-se diminuio da ocorrncia de complicaes pulmonares (p=0,01).(15) Um estudo de reviso que incluiu 11 estudos com um total de 1754 participantes, que avaliou o efeito da espirometria de incentivo quando comparada a nenhum

as condutas que tornam-se cabveis a um PO imediato de cirurgia plstica para prevenir as disfunes pulmonares so: exerccios de reexpanso pulmonar isolados para pacientes de baixo risco de PO como: padres respiratrios inspiratrios (inspirao lenta e profunda, inspirao fracionada, inspirao mxima). (10,13,14) Para os pacientes de alto risco podem ser associados a inspiro-

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Avaliao e tratamento da fisioterapia respiratria no ps-operatrio de cirurgias plsticas.

tipo de interveno ou a realizao de outras tcnicas de fisioterapia, incluindo a tosse e respirao profunda, em todas as causas de complicaes pulmonares ps-operatrias e mortalidade em pacientes adultos internados para realizao de cirurgia abdominal superior. Os autores apontam que no existem evidncias para apoiar o uso de espirometria de incentivo na preveno de complicaes pulmonares no ps-operatrio aps de cirurgia abdominal superior; e evidenciam a necessidade de realizao de ensaios clnicos controlados.
(16)

2 a 3 semanas antes da cirurgia (grupo de tratamento, n=16) ou aguardar a operao sem se envolver em prtica (grupo controle, n=16). Aps a cirurgia um protocolo de fisioterapia foi estabelecido para todos os grupos, at o stimo dia ps-operatrio. Avaliaram a fora muscular inspiratria e expiratria; a resistncia muscular respiratria, a espirometria e capacidade funcional pela medida da distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos. No perodo pr-operatrio, os pacientes do grupo de interveno apresentaram valores superiores nas medidas da fora inspiratria e da resistncia da musculatura respiratria do que os controles (p <0 0,05). No stimo dia de ps-operatrio, alm de fora inspiratria e resistncia dos msculos respiratrios, o grupo de interveno apresentaram melhores resultados (p<0,05) do que os controles na independncia funcional pontuao medida (118 contra 95) e distncia percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (368,5 m contra 223 m). As complicaes pulmonares ps-operatrias ocorreram em 11 pacientes do grupo controle e cinco no grupo de interveno (P=0,03). Concluem afirmando que a fisioterapia pr-operatria melhora da funo pulmonar e desempenho fsico nos perodos pr e ps-operatrio em pacientes submetidos a cirurgia do abdome superior
(19)

Krishna et al. (2013), avaliaram os efeitos do exerccio de respirao diafragmtica na funo pulmonar e da excurso do diafragma em 25 pacientes submetidos cirurgia laparoscpica, sendo doze homens e oito mulheres. Os pacientes realizaram exerccios de respirao diafragmtica, terapia de higiene brnquica e exerccios de mobilidade. Todos foram submetidos a avaliaes de teste de funo pulmonar com medida da capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado no primeiro segundo (FEV1), relao VEF1/CVF, pico de fluxo expiratrio (PFE) e a atividade diafragmtica foi avaliada por ultrassonografia antes e no primeiro e segundo dia de ps-operatrio. Concluem que, na amostra analisada, a fisioterapia respiratria contribui para a recuperao precoce da funo pulmonar e da excurso do diafragma entre os pacientes que haviam sido submetidos a cirurgia laparoscpica.(17) Haines, Skinner e Berney (2013), analisaram a incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias, os fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes pulmonares e as barreiras encontradas mobilizao fora do leito pela fisioterapia, em um estudo de coorte observacional com setenta e dois pacientes submetidos a cirurgia abdominal de alto risco. Os resultados da incidncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio foi de 39% e o tempo de permanncia no leito para iniciar a mobilizao para mobilizar estava associado a incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias; e em 52% dos pacientes foram apontados fatores de barreira, que impediam a mobilizao fora do leito no primeiro dia ps-operatrio e a hipotenso foi apontada como principal relatado pelos fisioterapeutas. Este estudo demonstrou uma associao entre a mobilizao ps-operatria tardia e a evoluo com complicaes pulmonares ps-operatrias; entretanto, sugerem que ensaios clnicos randomizados so necessrios para testar o papel da mobilizao precoce na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias em pacientes submetidos a cirurgia abdominal superior de alto risco.(18) Soares et al. (2013) investigaram os efeitos da fisioterapia pr-operatria na funo pulmonar e desempenho fsico antes e depois da cirurgia abdominal superior, em trinta e dois pacientes submetidos cirurgia abdominal. Os pacientes foram randomizados para receber a fisioterapia, com exerccios respiratrios e globais,

Mackay et al. (2005) avaliaram se a realizao de exerccios respiratrios e tcnicas de higiene brnquica, em um programa de fisioterapia direcionada padronizado de mobilizao precoce, melhora os resultados clnicos em pacientes submetidos cirurgia abdominal aberta. Foram analisados cinquenta e seis pacientes submetidos a cirurgia abdominal aberta, com alto risco de desenvolver complicaes pulmonares ps-operatrias; e concluem que, neste cenrio clnico, a adio de exerccios de respirao profunda e tosse a um programa de fisioterapia direcionada de mobilizao precoce no reduz significativamente a incidncia de complicaes pulmonares clinicamente significativas em cirurgia abdominal aberta de de alto risco(20). De acordo com Dias et al. (2010), a ateno da fisioterapia no ps-operatrio imediato foi benfica para a melhora dos volumes inspiratrios, j Forti et al. (2009) teve resultados significativos com a melhora da fora muscular respiratria e concordou com Dias et al. (2010) em relao aos volumes inspiratrios. Grams et al. (2012) afirmou que a falta de estudos de boa qualidade comprometeu uma concluso mais categrica sobre o assunto, no influenciando no estudo presente. De acordo com o estudo de Hanekon et al. (2012), que teve como objetivo desenvolver um algoritmo de conduta para o manejo ps-operatrio de pacientes submetidos a cirurgias abdominais; devido m qualidade das pesquisas primrias e a possibilidade de erros na estruturao da pesquisa, permanece a incerteza sobre o

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valor da fisioterapia de rotina na preveno de complicaes pulmonares aps cirurgia abdominal.(21) Por outro lado, considerando o oxignio um substrato fundamental na correo de reparao tissular ps-cirrgico, parece claro que nenhuma das investigaes indicam parmetros de oxigenoterapia dos pacientes, apoio externo por mscara ou cateter nasal, utilizado em pacientes ou especificando o momento em que o apoio externo foi suspenso. Enquanto, muitas investigaes utilizam provas de funo pulmonar como elementos de avaliao, nem sempre possvel realizar estes procedimentos em todos os pacientes. Sugere-se incorporar na clnica o uso frequente de parmetros clnicos que permitam um seguimento mais constante sobre a avaliao da troca gasosa, utilizando ndice de Oxigenao (PAFI = Pa02/Fi02), clculo simples que pode determinar o estado do paciente e que pode ser realizado com os dados da gasometria arterial, constituda a partir de um exame de rotina de um paciente ps-operado. O uso deste clculo permite conhecer a sua evoluo e tomar medidas de forma preventiva antes que possveis alteraes pulmonares surjam, diminuindo assim as complicaes. Os incentivos a posies sentadas (sobre a borda da cama) constitui um fator importante na restituio da funo pulmonar, pois permite que zonas no ventiladas comecem a recrutar, porm, deve considerar em cirurgias abdominais recentes o uso obrigatrio de cintas abdominais como mtodo de proteo. A realizao de exerccios respiratrios constituem uma entrada no processo de reabilitao, porm, importante promover a induo sobre mecanismos de proteo das vias respiratrias e respirao fisiolgica

em todos os pacientes. A respirao por via nasal, de forma fisiolgica, permite uma correta filtrao e umidificao do ar inspirado realizado pelos clios da mucosa nasofargea; muitos pacientes em ps-operatrio desenvolvem respirao bucal, diminuindo tanto a proteo como a umidificao do ar inspirado, fatores que podem predispor a contgio de enfermidades respiratrias provocadas por inspirao de patgenos. A realizao de tosse tambm poderia ser um fator positivo j que permite ativar os mecanismos fisiolgicos de resposta. Concluso Apesar de no haver um estudo direcionado a interveno da fisioterapia respiratria no ps-operatrio de cirurgia plstica e nem um consenso na literatura sobre quais tcnicas so eficazes para prevenir e tratar as complicaes respiratrias, sabe-se que os volumes e capacidades pulmonares esto alterados nos primeiros dias do ps-cirrgico e que a interveno da fisioterapia respiratria pode minimizar a morbi-mortalidade neste perodo. Acredita-se que a realizao de ensaios clnicos controlados e randomizados e de estudos de metanlise seja necessria para que se possa estabelecer e sistematizar, a atuao da fisioterapia no ps-operatrio de cirurgia plstica esttica. Agradecimentos Agradecimento especial aos alunos e professores da Especializao em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade Potiguar (UnP), Natal (RN), Brasil.

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Reviso de Literatura

Propriedades psicomtricas de questionrios relacionados endometriose.


Psychometric properties of questionnaires related to endometriosis
Tatiane Regina Sousa(1), Raquel Eleine Wolpe(1), Ariana Machado Toriy(1), Fabiana Flores Sperandio(2). Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis (SC), Brasil. Resumo Introduo: A endometriose a afeco ginecolgica crnica mais comum, sendo frequentemente associada com dor plvica e infertilidade. Com base em estimativas de prevalncia de sintomas, constatou-se que ela afeta provavelmente 10% da populao feminina mundial e de 30% a 50% das mulheres em idade frtil. Objetivos: Descrever quais so os instrumentos validados para a avaliao da endometriose bem como suas propriedades psicomtricas e quantificar quais destes esto traduzidos/ adaptados para a lngua portuguesa. Mtodos: Foram realizadas buscas sistematizadas nas bases de dados eletrnicas PUBMED, BIREME e SCOPUS, por meio do cruzamento do termo endometriosiscom chronicpain, dyspareunia, dysmenorrhea e infertility. Os estudos foram analisados quanto sua respectiva qualidade metodolgica de acordo com as diretrizes para avaliao de dados psicomtricos e o processo de adaptao transcultural para o Brasil. Resultados: De um total de 1083 estudos apenas 73 foram considerados elegveis, sendo que eles adaptaram e/ou testaram oito instrumentos diferentes (EHP-30, EHP 5, ECQ, EFI, ETSQ, EPBD, B&B e VPE). Dois dos oito questionrios no cumpriram adequadamente as recomendaes dos critrios de validao psicomtrica de Terwee (VPE e B&B). Apenas o questionrio EHP-30 testou por completo todas as propriedades de medida, sendo igualmente o nico validado na lngua portuguesa (Brasil), apesar de obter escore negativo na etapa de retrotraduo. Concluso: A maioria dos questionrios no teve suas propriedades de medida testadas corretamente. Seis deles foram elaborados aps o ano 2000, o que oferece fortes indcios da reduzida utilizao na prtica clnica, indicando ainda que suas elaboraes foram reflexo da falta de instrumentos para avaliar os aspectos da endometriose. Palavras-chave: Endometriose. Questionrio. Validao. Abstract Introduction: Endometriosis is a chronic gynecological disease more common and is often associated with pelvic pain and infertility. Based on estimates of the prevalence of symptoms, it was found that it affects probably 10% of the female population worldwide and 30% to 50% of women of childbearing age. Objective: Describe what tools are validated for the evaluation of endometriosis and its properties psicomtricase quantify which of these are translated / adapted into Portuguese. Method: We performed systematic searches in electronic databases PUBMED, SCOPUS and BIREME, by crossing the term endometriosis with chronicpain, dyspareunia, dysmenorrhea and infertility. The studies were analyzed regarding its methodological quality according to the guidelines for evaluation of psychometric data and the adaptation process for Brazil. Results: A total of 1083 only 73 studies were eligible, and they adapted and / or tested eight different instruments (EHP-30, EHP 5, ECQ, EFI, ETSQ, EPBD, B & B and VPE). Two of the eight questionnaires were not adequately comply with the recommendations of the criteria for psychometric validation of Terwee (VPE and B & B). Only the quiz EHP-30 completely tested all measurement properties and is also the only validated in Portuguese (Brazil), in spite of getting negative score in step back translation. Conclusion: Most questionnaires had tested its measurement properties correctly. Six of them were produced after 2000, which provides strong evidence of limited use in clinical practice, further indicating that their elaborations were a reflection of the lack of tools to assess aspects of endometriosis. Keywords: Endometriosis. Questionnaire. Validation.
Recebido em: 03/07/2013; Aceito em: 12/09/2013 1. Mestranda em Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis (SC), Brasil. 2. Docente do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis (SC), Brasil. Autor Correspondente: Raquel Eleine Wolpe - Email: raquelwolpe@gmail.com - Centro de Cincias da Sade e do Esporte (CEFID) - Laboratrio de Sade da Mulher. - Rua Paschoal Simone, 358 Coqueiros CEP: 88080-350 - Florianpolis (SC), Brasil.

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INTRODUO A endometriose a afeco ginecolgica crnica mais comum, sendo frequentemente associada com dor plvica e infertilidade.
(1)

eles tambm so muito utilizados na pesquisa cientfica ajudando a desvendar os mistrios que ainda cercam esta afeco.(10,11) Apesar de a endometriose ser um distrbio ginecolgico muito comum, e os estudos utilizarem uma variedade de questionrios para avaliarem os sintomas como dor plvica, dismenorreia, dispareunia e infertilidade, a maioria deles genrico e no avalia de fato as intercorrncias especficas da endometriose. Alguns destes estudos no so validados em portugus, e a literatura recomenda que seja feita a traduo, a adaptao cultural, alm da realizao de testes que avaliem as propriedades de medida desses instrumentos, tais como a anlise da consistncia interna, da reprodutibilidade, da validade e da responsividade.(11,12) Como no existe nenhum documento que sintetize esses questionrios, o objetivo foi verificar quais so os instrumentos para a avaliao da endometriose e quantos deles esto validados para lngua portuguesa (Brasil). MATERIAL E MTODO Etapas de Pesquisa Foram realizadas pesquisas no perodo de abril a junho de 2013 nas seguintes bases de dados eletrni-

Com base em estimativas de prevaln-

cia de sintomas, constatou-se que ela afeta provavelmente 10% da populao feminina mundial e de 30% a 50% das mulheres em idade frtil.(2-4) O que representa cerca de 176 milhes de mulheres afetadas em todo o mundo.(5) O impacto da endometriose sobre o comprometimento da sade, a baixa produtividade do trabalho e a queda das atividades de vida diria j foram descritos por estudos qualitativos prvios deixando evidente seu alto custo atualmente estimados em bilhes de dlares.
(6,7)

Tais estudos tm mostrado que os sintomas da en-

dometriose impactam negativamente no bem-estar social destas mulheres, afetando as relaes, diminuindo a auto-estima e levando a uma sensao de falta de controle da prpria vida.(3,8,9) Neste contexto, os instrumentos de avaliao em forma de questionrios e escalas tm sido amplamente utilizados para coletar informaes de desfechos na prtica clnica, como a intensidade da dor, os nveis de qualidade de vida do paciente, a satisfao com o tratamento e a incapacidade de realizar atividades dirias.(1,8,9) Alm da utilizao dos questionrios na prtica clnica,

Figura 1. Fluxograma com os critrios de busca eletrnica em trs bases de dados.

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cas: PubMed, Bireme e Scopus. Utilizou-se do cruzamento de palavras-chave, definidas previamente pelos termos MeSH (Medical SubjectHeadings): questionnaire and endometriosis; questionnaire and endometriosis and chronic pain; questionnaire and endometriosis and dyspareunia; questionnaire and endometriosis and dysmenorrhea; e questionnaire and endometriosis and infertility. Os artigos foram, igualmente, selecionados atravs de filtros do prprio sistema de busca. Como critrios de incluso, foram selecionados artigos realizados em humanos, no perodo de 2009 a 2013, nos idiomas ingls e portugus (Brasil). Como critrio de excluso foi utilizado a no disponibilidade do artigo na ntegra.(12-21) A seleo ocorreu por dois avaliadores independentes que analisaram o ttulo e o corpo do resumo seguindo os critrios estudos realizados em mulheres, que utilizavam questionrios especficos para endometriose. Foram excludos os artigos que avaliavam homens ou crianas e artigos indisponveis, que no foram conseguidos mediante contato com os autores. Na sequncia, todos os artigos selecionados tiveram seus textos com-

pletos submetidos avaliao atravs do levantamento dos questionrios utilizados (Figura 1) e destes pesquisou-se os artigos originais de desenvolvimento e validao no idioma de origem e em outros idiomas. Qualidade metodolgica dos estudos Os instrumentos foram avaliados quanto as propriedades mtricas, segundo os critrios estabelecidos por Terwee et al(16), e apresentados na Tabela 1. Os critrios foram classificados como positivo (a propriedade foi comprovada), negativo (a propriedade no obteve comprovao), inconclusivo (dados insuficientes para a propriedade ser avaliada) e ausente (no h informaes). Este critrio avaliativo foi utilizado visto a sua aplicao em estudos prvios.(12-21) Os instrumentos validados em portugus foram classificados quanto ao mtodo de traduo e adaptao cultural de acordo com as Diretrizes de Adaptao Transcultural de Questionrios.(22) As etapas, descritas na Tabela 2, foram classificadas como positiva (+), quando o procedimento realizado estava de acordo com

Tabela 1. Conceitos dos critrios avaliativos da qualidade de questionrios, segundo Terwee et al(16) Critrio Conceito O quanto os conceitos de interesse so amplamente representados pelos itens do questionrio. Medida da extenso em que os itens de um questionrio de uma escala so correlacionados (homogneo), medindo assim o mesmo conceito. Grau em que uma pontuao no instrumento em particular relaciona-se a um padro-ouro. Medida em que a pontuao de um instrumento relaciona-se com outras medidas de uma maneira que seja consistente com as hipteses teoricamente derivadas sobre os conceitos que esto sendo medidos. Grau em que medies repetidas em indivduos estveis fornecem respostas semelhantes. Resultados + envolve uma avaliao sistemtica, mas subjetiva, para medir o que deve ser medido; ? Metodologia duvidosa; - No envolve avaliao sistemtica; 0 No h informaes. + Alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,95; ? No h anlise fatorial; - Alfa de Cronbach < 0,70 ou > 0,90; 0 No h informao sobre a consistncia interna. + considerado o padro ouro de medida. ? Metodologia duvidosa; - DP > 50% 0 No h informaes disponveis. + 75% dos resultados esto de acordo com as hipteses; ? Delineamento ou mtodo questionvel (ex. hipteses no foram formuladas); - Menos de 75% das hipteses confirmadas; 0 No h informaes sobre a validade do construto. + MMI < MMD ou MMI fora do LOC ou argumentos convincentes de que a concordncia aceitvel; ? Delineamento ou mtodo duvidoso ou MMI no definido; - MMI MMD ou MMI igual ou dentro do LOC, apesar de o desenho e mtodo estarem adequados; 0 No h informaes sobre a concordncia. + > 0,96 OU rea abaixo da curva 0,70; ? tamanho amostral < 50 participantes; - razo da responsividade 0,96 OU rea abaixo da curva < 0,70; 0 No h informaes sobre a responsividade. + 15% dos entrevistados alcanaram o mximo ou mnimo escore possvel; ? tamanho da amostra < 50; - >15% dos entrevistados alcanaram o mximo ou mnimo escore possvel; 0 No h informao sobre a efeitos de teto e piso. + CCI ou Kappa 0,70; ? Delineamento ou mtodo duvidoso; - CCI ou Kappa < 0,70; 0 No h informaes sobre a confiabilidade.

Validade de contedo

Consistncia interna

Validade de critrios

Validade de constructo

Reprodutibilidade

Responsividade

Capacidade de um questionrio para detectar alteraes clinicamente importantes ao longo do tempo, mesmo que essas alteraes sejam pequenas.

Efeitos de cho e teto

Quando mais de 15% dos entrevistados atingem a pontuao mnima ou mxima possvel, respectivamente.

Interpretabilidade

Grau em que se pode atribuir significado qualitativo para contagens quantitativas.

+ = classificao positiva; ? = delineamento ou mtodo duvidoso; - = classificao negativa; 0 = no h informao disponvel. MMI = Mudana minimamente importante; MMD = Menor mudana detectvel; LOC = Limites de concordncia; CCI = Coeficiente de Correlao Intraclasse; DP = Desvio-padro.

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o critrio de qualidade adotado; inconclusivo (?), quando o mtodo era realizado de forma questionvel; negativa (-), quando o procedimento era realizado corretamente, porm com nmero insuficiente de tradutores e/ou retrotradutores; ou ausente (0), quando no havia informaes suficientes para qualificar a etapa. A extrao de dados e as avaliaes foram realizadas por dois avaliadores e, em seguida, conferidas por um revisor independente. No houve nenhuma divergncia de opinies entre os avaliadores e o revisor independente, que se reuniram e discutiram os dados avaliados. RESULTADOS A busca eletrnica resultou em um total de 4068 referncias. Destas, aps a aplicao de filtros como critrios de incluso, obteve-se o nmero de 1428 artigos. Posteriormente, foram excludos artigos que no estavam disponveis na ntegra, resultando em 1083 artigos para anlise dos questionrios usados em endometriose. Desses, apenas 73 artigos utilizavam questionrios especficos para endometriose, obtendo-se um total de 8 questionrios diferentes (tabela 3).

Endometriosis Health Profile - EHP-30 (JONES et al., 2001) O EHP-30 um instrumento de auto-relato desenhado por Jones et al em 2001, para avaliao de qualidade de vida relacionada sade, os seus itens foram desenvolvidos a partir de entrevistas com mulheres portadoras de endometriose.(23-26) Consiste de um questionrio central, composto de 30 itens que avaliam cinco dimenses: dor, controle e impotncia, bem-estar emocional, apoio social e auto-imagem, e de um questionrio modular com 23 itens que esto distribudos em seis escalas: relaes sexuais, trabalho, profisso, infertilidade, relacionamento com filhos e tratamento. Cada escala transformada em um escore de 0 a 100, onde o menor escore significa melhor qualidade de vida.(27) Endometriosis Treatment Satisfaction Questionnaire ETSQ (DEAL et al, 2010) O Endometriosis Treatment Satisfaction Questionnaire utilizado para medir a satisfao dos pacientes com o tratamento da endometriose, sendo muito utilizado nos ensaios clnicos que testam a eficcia de novas teraputicas e a adeso a um tratamento, em funo

Tabela 2. Diretrizes para os procedimentos de adaptao transcultural de questionrios segundo Beaton et al.(22) Etapa Traduo Sntese das tradues Retrotraduo Anlise do comit Pr-teste Fonte: Bestonet et al. Descrio Realizada por dois ou mais tradutores independentes de lngua nativa igual lngua-alvo da traduo. Produo de uma verso consensual atravs da sntese das verses dos tradutores. Traduo da verso consensual para a lngua original por dois ou mais tradutores que no tenham conhecimento do questionrio. Elaborao da verso pr-final por um comit de especialistas atravs da anlise de todas as verses. Aplicao da verso pr-final em uma amostra da populao-alvo.

Tabela 3. Sntese dos questionrios de endometriose obtidos pela busca e os respectivos idiomas que foram validados. Questionrio 1- Endometriosis Health Profile-30 (EHP30) (JONES et al 2001). 2- Short Form Endometriosis Health Profile Questionnaire (EHP-5) (JONES et al 2004). 3- ENDOCARE questionnaire (ECQ) (DANCET et al, 2012) 4- Endometriosis Treatment Satisfaction Questionnaire (ETSQ) (DEAL et al, 2010). 5- Endometriosis Pain and Bleedind Diary (EPBD) (DEAL et al, 2010) 6- Visual Pain mapping in Endometriosis (VPE) (RENNER et al, 2010). 7- Biberoglu and Behman scale (BeB) (BIBEROGLU; BERHMAN, 1981) 8- Endometriosis Fertility Index (EFI) (ADAMSON; PASTA, 2010).
Fonte: Dados primrios (2013).

Idiomas de validao Ingls Britnico (23, 25, 49), Ingls Americano (50), Persa (46), Holands (51, 52), Chins (53), Portugus (54). Ingls Britnico (24), Persa (55), Francs (56). Ingls Britnico (36) e Italiano (41). Ingls Americano (31). Ingls Americano (35). Alemo (32) Ingls Americano (57) Ingls Americano (5)

Objetivo Avaliar a qualidade de vida em relao sade de mulheres com endometriose (16). Avaliar a qualidade de vida em relao sade de mulheres com endometriose (23). Testar como os cuidados de sade so percebidos pelos pacientes (26) Avaliar a satisfao das mulheres em relao ao tratamento recebido para endometriose (28). Avaliar a evoluo da dor durante o curso da endometriose (29). Indicar os fentipos de dor em pacientes com endometriose (30). Avaliar a severidade dos sintomas da endometriose (31). Prever a chance de gravidez aps o tratamento cirrgico da endometriose (5).

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dos efeitos colaterais no uso de medicamentos.(28,29) Desse modo ele til no s a equipe mdica, mas tambm as indstrias farmacuticas.(30) O questionrio analisa 8 diferentes domnios (dor intermitente, dor crnica, dor antes ou durante a menstruao, dor durante ou aps a relao sexual, dor plvica, sangramento, tolerncia ao tratamento e satisfao com o tratamento) e cada um recebe uma pontuao que vai de 0 a 6, onde 0 significa extremamente insatisfeito e 6 extremamente satisfeito.(31) Visual Pain in Endometriosis VPE (RENNER et al, 2012) O mapa de endometriose foi criado para ser uma ferramenta til na descrio dos detalhes dos fentipos de dor em pacientes com endometriose, ele segue um modelo cartogrfico baseado no modelo Java que j utilizado em pacientes com cncer de mama submetidas cirurgia.(32) O mapa visual da endometriose pode ser preenchido pelo mdico ou cirurgio aps a realizao da laparoscopia exploratria para indicar o local das leses ou pode ser preenchido pela mulher a fim de indicar o local da dor. Este instrumento apresenta uma ilustrao da pelve feminina em ngulo oblquo dividido em 15 quadrantes de modo que a mulher possa indica o quadrante que sente dor mesmo sem ter conhecimento da anatomia da regio.(33) O visual pain in endometriosis tem sido muito til na constatao de que a extenso da leso no tem relao absoluta com a intensidade da dor.(34) Daily electronic Endometriosis Pain and Bleeding Diary EPBD (DEAL et al, 2010) O EPBD um questionrio usado em meio eletrnico que deve ser auto-respondido. composto por oito domnios: dor intermitente acentuada; episdios de dor intermitente; durao da dor intermitente; dor contnua mdia; dor continua acentuada; durao da dor continua e interferncia da dor. Cada um destes domnios analisado mediante um conjunto de questes, onde nove delas requerem que o respondente escolha sim ou no como a resposta selecionada, cinco questes usam uma escala de 0-10 para descrever tanto a intensidade da dor (0 = nenhuma dor e 10 = pior dor imaginvel) quanto o nvel de interferncia na vida cotidiana causada pela dor da endometriose (0 =no interferiu em tudo a 10 =interferiu completamente) e outras trs questes requerem que o respondente insira informaes sobre a frequncia ou a durao dos episdios de dor. Assim este instrumento composto por 14 questes objetivas e 3 questes subjetivas.(35) Endometriosis fertility index EFI (ADAMSON; PASTA, 2010) A EFI uma ferramenta clnica simples, robusta e validade, pois consiste apenas em assinalar a opo mais

coerente e somar as pontuaes correspondentes a cada questo, avaliando tanto os fatores histricos quanto os fatores cirrgicos. Ela prev a chance de gravidez aps o tratamento cirrgico da endometriose e proporciona tranquilidade para aqueles pacientes com bom prognstico, alm de evitar o desperdcio de tempo e de tratamento para aqueles com prognstico pobre.(5) O instrumento permite que seja assinalada a regio atingida pela endometriose: ovrios, trompas, fimbrias ou ambos, e qual o lado atingido: direito ou esquerdo. Cada regio receber uma pontuao de acordo com seu estado em: normal (4 pontos), disfuno leve (3 pontos), moderada (2 pontos), grave (1 ponto) ou estrutura no funcional (0 pontos), conforme o que for observado no ato cirrgico.(5) Os fatores histricos correspondem idade da paciente: < 35 anos (2 pontos), de 35 a 39 anos (1ponto), > que 39 anos (0 pontos); e ao tempo de infertilidade, quando este for menor ou igual a 3 anos (2 pontos), quando for maior que 3 anos (score 0 pontos). Por fim as pontuaes so somadas obtendo-se um score, que indica melhor prognstico em maiores valores.(5) ENDOCARE ECQ (DANCET et al, 2012) O Endocare uma escala desenvolvida de acordo com o ndice de qualidade do consumidor (CQI) para testar como os cuidados de sade so percebidos pelos pacientes. O ECQ contm 8 itens demogrficos e 15 questes mdicas. A segunda parte contm 38 afirmaes sobre cuidados especficos e aspectos que abrangem as 10 dimenses da endometriose centrada no cuidado ao paciente, ele gera escores mdios de importncia (MIS, 0-10, quanto maior, mais importantes para os pacientes) e percentuais de desempenho positivo (PPP: 0-100) ou negativo (PNP; 0-100), os percentuais positivos significam que as mulheres concordam com o cuidado vigente e os percentuais negativos significam que as mulheres discordam dos cuidados oferecidos pelos sistemas de sade.(36) Biberoglu and Berhman Scale - B e B (BIBEROGLU; BERHMAN, 1981) A escala de Biberoglu and Berhman mensura a severidade de trs sintomas tpicos da endometriose, dismenorria, dispareunia e dor plvica, e dois sinais, sensibilidade plvica e endurecimento. Cada item classificado em uma escala de 0 a 3, sendo que quanto maior a pontuao mais graves so os sintomas.(37) Alm disso, ela avalia o avano da doena por meio da anlise do comprometimento do tecido plvico em extenso e profundidade.(25) Endometriosis Health Profile- Short form - EHP-5 (JONES et al, 2004) O EHP-5 foi construdo para ser um questionrio curto que avalia o perfil de sade da mulher com endo-

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metriose. A razo para o desenvolvimento de uma medida mais curta era a de obter vantagens em relao ao tempo de pesquisa. Na prtica clnica, a mensurao do estado de sade frequentemente limitada por ser um instrumento de difcil interpretao das informaes, alm de ser muito longo para o respondente.(24) Na tabela 4 encontram-se os resultados dos critrios de avaliao das propriedades psicomtricas dos instrumentos includos. A anlise da adaptao transcultural segundo as Diretrizes do Processo de Adaptao Transcultural(17) foi realizada com o questionrio EHP-30, pois foi o nico instrumento que passou pelo processo de traduo no contexto brasileiro. Tal avaliao resultou em escores positivos nos processos de traduo, sntese, anlise por comit de especialista e pr-teste. No entanto, este instrumento foi retrotraduzido por apenas um tradutor. DISCUSSO Os questionrios e escalas se mostram como excelentes recursos na quantificao de sintomas subjetivos, permitindo aos profissionais conhecer e comparar quadros clnicos semelhantes, a fim de estabelecer caractersticas comuns que permitam analisar a eficcia do tratamento atestado.
(10,38)

tar o conhecimento da natureza com maior preciso do que a utilizao da linguagem comum para descrever a observao dos fenmenos naturais.(40) Assim os instrumentos so avaliados quanto a dimensionalidade, que diz respeito homogeneidade da estrutura interna, e o construto, que relaciona-se com o objetivo do questionrio e sua capacidade em medir a varivel proposta. Pasquali (2009) ressalta que ao analisar o contedo de um instrumento deve se observar sua clareza, simplicidade, preciso e objetividade.(40) O documento deve ser claro e simples, facilitando a aplicao e compreenso pelo respondente; deve ser objetivo e amplo, a fim de cobrir todo o assunto e relacionar as questes para evitar informaes no fidedignas; e preciso para evitar dvidas durante o preenchimento.(39,40) Neste contexto, surgiram inmeras escalas e questionrios responsveis por avaliar a qualidade de vida de tais indivduos, por determinar o impacto social e laboral da doena, alm de estabelecer um prognstico que indique piora ou melhora do quadro clnico.(41,42) As doenas crnicas so hoje um dos maiores incapacitantes laborais, o que gera dficits nas contas no s do cidado, quanto da empresa e at do Estado, que em grande parte responsvel por custear os gastos com o processo reabilitador e curativo.(24,43) Ao analisar as propriedades psicomtricas dos questionrios avaliados nesta pesquisa, conforme Terwee (2006), observou-se que os critrios de consistncia interna, validade de contedo e validade de construto, que se referem mais especificamente a criao dos itens do questionrio foram avaliados em praticamente todos os instrumentos, no entanto as medies que dizem respeito a facilidade de resposta e a importncia de tais itens, medidos pelos critrios reprodutibilidade, responsividade, interpretabilidade e efeitos de cho e teto foram bastante negligenciados durante o processo de validao.(17) A presente reviso encontrou oito questionrios validados que mensuram a dor (intensidade e localizao)

Com isso, este estudo se props

verificar os instrumentos disponveis em trs bases de dados e validados que avaliem a endometriose. O crescimento tecnolgico facilitou a comunicao mundial, permitindo que o conhecimento viajasse pelo mundo, porm as caractersticas de um local nem sempre so semelhantes, o que remete a necessidade de criao de instrumentos vlidos, fidedignos, padronizados e normatizados que tenham a capacidade de avaliar as variveis independente da cultura local.(39) Para isso os instrumentos devem ser analisados conforme os dados psicomtricos. Etimologicamente, psicometria representa a teoria e a tcnica de medida dos processos mentais, ela se fundamenta na teoria da medida em cincias em geral, o que permite represen-

Tabela 4. Resultado dos critrios de avaliao das propriedades dos questionrios relacionados endometriose. Instrumento ENDOCARE EHP-30 EHP-5 EFI EPBD PAIN MAP B e B scale ETSQ Validade de contedo + + + + + ? 0 + Consistncia interna + + + + ? 0 + Validade de critrios + ? + 0 ? ? 0 ? Validade de constructo ? + + + + ? 0 + Reprodutibilidade Concordncia + + 0 + 0 0 + Confiabilidade + + + ? ? 0 + Responsividade + + + ? + + 0 Efeitos de cho ou teto 0 + + ? ? 0 0 Interpretabilidade + + 0 + 0 ? 0 +

Classificao: (+) escore positivo; (-) escore negativo; (?) escore inconclusivo; (0) ausente.

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(EHP-30, EHP-5, VPE, EPBD e BeB) a qualidade de vida (EHP-30 e EHP-5, EPBD, ETSQ), a funo sexual (EHP30, EHP-5, ECQ e BeB), a severidade dos sintomas (BeB, EFI e EPBD) e a satisfao com o tratamento que est sendo oferecido (ETSQ). No entanto, apesar da endometriose ter sido descoberta na dcada de 1920, seis dos oito questionrios foram elaborados no sculo XXI. Com isso, muitos so validados apenas na lngua de origem, dificultando a utilizao no meio cientfico.(42,44,45) O Biberoglu and Berhman, desenvolvido em 1981, foi construdo pela necessidade dos autores em avaliar a eficcia de um medicamento para o tratamento da endometriose, responsvel por avaliar a severidade dos sintomas pertinentes a esta doena pr e ps-tratamento (5, 35). Todavia, apesar de o mesmo ser referncia em muitos dos estudos(25,30,49,51) que discutem a endometriose ele no apresenta um processo de validao claramente estruturado, obtendo escore ausente em todos os critrios de mensurao das propriedades psicomtricas. Da mesma forma no foi avaliado quanto ao processo de adaptao transcultural, pois apenas validado no ingls americano, idioma original.(35) O Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30), possui maior aceitao e tem boa validade para mensurar a qualidade de vida. Foi formulado com o intuito de avaliar as dimenses de aspecto fsico e emocional que mais interferem no cotidiano da mulher com endometriose e, at o momento, foi transcrito e validado em seis idiomas (ingls, frnces, chins, sueco, persa e portugus). No entanto, durante esta pesquisa s bases de dados foi encontrado 73 artigos que utilizaram este questionrio. Por outro lado a qualidade de vida avaliada predominantemente pelo SF-36, por estar presente em 249 artigos.(24,25,46) Por ser uma doena que acomete diferentes regies nem sempre os sintomas so similares, enquanto uns se baseiam em alteraes sexuais e fertilidade outros referem alteraes no sistema urinrio ou digestivo, o que faz com que os domnios que se mostram diminudos ou aumentados nos questionrios de qualidade de vida sejam diferentes e nem sempre se relacionem entre si.(44,45) Caso semelhante observado na mensurao da dor, que frequentemente avaliada, em grande parte dos estudos, pela escala visual analgica. Tal fato pode ser justificado, uma vez que a EVA uma escala de linguagem acessvel e de simples interpretao populao em geral, mostrando bons indcios de correlao com a realidade. Adicionalmente, as escalas que avaliam a dor na endometriose so muito recentes, e na maioria das vezes, buscam relacionar a dor com o estadiamento das leses, o que, at agora, no tem mostrado correlao positiva.(47) A dor na endometriose no est associada com a gravidade ou com a extenso da leso, porm a falta dela no um fator limitante para a queda da qualida-

de de vida, uma vez que muitos relatos de depresso entre estas mulheres esto associados a infertilidade e no a dor.(9) Com isso, Adamson e Pasta desenvolveram, em 2010, o Endometriosis Fertility Index, que indica a possibilidade das mulheres com endometriose engravidarem. Este ndice baseia-se em dados clnicos e diagnosticados via laparoscopia, sem, no entanto, estabelecer relao entre infertilidade e dor.(24,43) Em 2012, Renner e colaboradores elaboraram o Visual Pain Mapping in Endometriosis, com o intuito de relacionar a localizao da dor com a sua intensidade e com o restante dos sintomas. Todavia, por ser um questionrio extremamente novo os dados esto em fase de anlise.(48) At o momento, constatou-se que os estudos que avaliam especificamente a dor na endometriose tem usado predominantemente o questionrio genrico de McGill. Este um instrumento com alta validade e preciso. Enquanto o estudo de desenvolvimento do Visual Pain Mapping in Endometriosis no fornece informaes suficiente quanto aos processos de validao obtendo escore inconclusivo na anlise psicomtrica.(48) Tem-se observado que a avaliao da endometriose com questionrios por meio de relatos livres foi utilizado no Pain Bleeding Diary e no Endometriosis Treatment Satisfaction Questionnaire (ETSQ). Estes mensuram qualidade de vida das mulheres em tratamento clnico e o conhecimento das mesmas sobre a evoluo da doena.(35) Deal et al atesta ser esta uma nova tendncia mundial utilizada sobretudo pelas industrias farmacuticas a fim de diminuir os efeitos colaterais dos medicamentos e tornar a vida o mais prxima possvel de fase pr-diagnstica. Por fim, Dancetet al, desenvolveu o ENDOCARE a fim de verificar a percepo das mulheres com endometriose em diferentes etnias. O resultado do instrumento observou, sobretudo, que o cuidado do servio de sade europeu com tais pacientes no utiliza procedimentos padres no tratamento da endometriose, o que demonstra a escassez em estudos que discutam as formas mais eficientes de tratamento tanto clinica quanto econmico.(35) Hoje se tm como padro ouro no diagnstico e tratamento da endometriose a laparoscopia, que apresenta alto custo e envolve uma demanda maior de recursos em comparao com os tratamentos clnicos.(1,31) Ao analisar a validao de idiomas de cada um dos instrumentos nos deparamos com discrepncia, que indica que o EHP-30 foi adaptado e validado em seis idiomas, inclusive o portugus (Brasil), ao passo em que cinco dos instrumentos esto validados apenas na lngua de origem, e os outros no contm mais do que dois idiomas de validao conforme indica a tabela 3. Este dado corrobora com o fato de que dos 73 artigos considerados elegveis 49 traziam como instrumento de mediada o EHP-30.

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Propriedades psicomtricas de questionrios relacionados endometriose.

O objetivo da criao destes instrumentos foi majoritariamente a preocupao com a qualidade de vida e a evoluo da dor, porm dados como a satisfao com o tratamento e a possibilidade de gravidez tambm foram analisados. Os questionrios variam entre 6 (EFI) e 56 questes (ECQ) e as opes de resposta seguem predominantemente o padro SIM ou NO, o que facilita o entendimento por parte do respondente.(12) CONCLUSO A maioria dos questionrios no tiveram suas propriedades de medida testadas corretamente. Sete deles

foram elaborados aps o ano 2000, o que denota ser um indicativo para a falta de validaes psicomtricas e consequentemente o uso destes na prtica clinica. Sendo assim, sugere-se que os questionrios revisados nesta pesquisa passem por adequado processo de avaliao das suas propriedades de medidas, possibilitando assim, a utilizao destes em novos estudos sobre endometriose. Ressalta-se, ainda, a necessidade de adaptaes transculturais para a lngua portuguesa (Brasil) visto que apenas um instrumento- o EHP-30- seguiu todas as etapas, o que dificulta a realizao de pesquisas clnicas no cenrio nacional.

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Reviso de Literatura

Ventilao no invasiva no edema agudo de pulmo de origem cardiognica: reviso sistemtica.


Noninvasive ventilation in acute pulmonary edema of cardiogenic origin: systematic review.
Francisco Assis Vieira Lima Jnior (1), Lvia Maria Mendona Ferreira(1), Ivan Daniel Bezerra Nogueira(2), Patrcia Anglica de Miranda Silva Nogueira(3) Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil. Resumo Introduo: O Edema Agudo de Pulmo de Origem Cardiognica (EAPC) uma emergncia clnica, com consequente alterao das trocas gasosas. Nesse contexto, a ventilao no invasiva tem sido utilizada, muitas vezes de forma imprecisa. Objetivo: Verificar a melhor estratgia para o ajuste dos parmetros ventilatrios no-invasivos por meio da modalidade Bi-nvel, quer seja determinar valores numricos fixos ou modul-los conforme monitorao do volume corrente. Mtodo: Pesquisa descritiva do tipo reviso de literatura, buscando verificar as formas de utilizao do bi-nvel no EAPC. Resultados: Foram selecionados 154 resumos, sendo elegveis 15, dos quais cinco realizavam os ajustes pressricos para garantir volume corrente de seis a oito ml/Kg, levando ainda em considerao padro respiratrio, conforto do paciente, expansibilidade torcica e acomodao interface utilizada. Concluso: Nossos dados sugerem que a melhor forma de ajustar os parmetros ventilatrio seja atravs da monitorao do volume corrente desejado, procurando ajust-lo para relao de seis a oito ml/kg. Palavras-chave: edema agudo de pulmo cardiognico, ventilao no-invasiva, Bi-nvel, ventilao com presso positiva intermitente. Abstract Introduction: The acute pulmonary edema of cardiogenic origin is an emergency clinic whose main feature was the accumulation of fluid in the interstitial and alveolar spaces of the lungs, causing changes in gas exchange being recommended the association of non-invasive ventilation with drug treatment to reverse the clinical. Objective: determine the best strategy for the adjustment of ventilatory parameters through non-invasive method of bi-level, numerical values to determine whether fixed or modulate them as monitoring of tidal volume. Method: a descriptive survey of research-based literature with a focus on literature review, looking for ways to verify the use of bi-level in the EAPC. Results: 154 abstracts were initially selected 15 being eligible for fulfilling the inclusion criteria. Of these articles, five pressure adjustments performed to ensure a rate of 6 to 8 ml / kg body-weight, even taking into account other parameters such as breathing pattern, patient comfort, chest expansion and accommodation to the interface used. In addition, 11 studies reported that fans were used, which denotes the relation between the therapist and the machine. Conclusion: Perhaps the best way to adjust the ventilatory parameters is by monitoring the desired tidal volume, trying to adjust it to the list of 6 to 8ml/kg seeking to verify other indications such as respiratory rate, cardiac rate, respiratory pattern and blood gas parameters, however, new clinical trials are needed to consolidate the results. Key-Words: acute pulmonary cardiogenic edema, noninvasive ventilation, Bilevel, Intermittent positive pressure ventilation.

Recebido em: 04/07/2013; Aceito em: 10/09/2013 1. Residente em Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio Onofre Lopes, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil. 2. Professor Assistente do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil. 3. Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil. Endereo para correspondncia: Patrcia Anglica de Miranda Silva Nogueira - Rua Ataulfo Alves, n 1904, Apto.1101 Candelria Natal RN - CEP: 59064-570 Email: idpa02@ufrnet.br / idpa01@hotmail.com

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Ventilao no-invasiva e edema agudo de pulmo.

INTRODUO Para o tratamento farmacolgico do Edema Agudo de Pulmo Cardiognico (EAPC) utilizado diversos medicamentos, tais como diurticos e vasodilatadores,(2) os quais podem estar associados a oxigenoterapia.(1,3) Dessa forma, novas metodologias sugerem associar ao tratamento farmacolgico ventilao no-invasiva (VNI), ajudando assim na reverso do quadro clnico. A eficcia do uso da VNI associado ao tratamento medicamentoso convencional na resoluo do EAPC j est comprovado.
(4)

foi realizada retrospectivamente at o ano de 1997, perodo de surgimento da VNI com dois nveis de presso. As palavras-chave para a busca foram previamente determinadas atravs dos descritores utilizados nas revises sistemticas publicadas recentemente e que abordavam o tema proposto. Aps essa anlise prvia, foi realizada uma pesquisa na base de descritores do Mesh e Decs a fim de determinar quais seriam cruzados e correlacionados segundo o descritor boleriano AND para restringir os dados e manter a relao com os objetivos da pesquisa. Assim, conforme os critrios do Mesh e Decs, determinou-se os seguintes descritores: edema agudo de pulmo cardiognico (acute pulmonary cardiogenic edema), ventilao no-invasiva (noninvasive ventilation), Bi-nvel (Bilevel), ventilao com presso positiva intermitente (Intermittent positive pressure ventilation), sendo utilizado artigos escritos em portugus, ingls e espanhol. Seleo dos estudos Os artigos pr-selecionados estavam de acordo com os seguintes critrios de incluso: (i) estudos controlados e/ou randomizados; (ii) estudos relacionados ao uso de bi-nvel como uma das terapias propostas no EAPC; e (iii) publicados e disponveis no formato on-line at agosto/2011. Alm disso, os estudos foram analisados criticamente e submetidos Escala PEDro com a finalidade de verificar a qualidade metodolgica dos artigos selecionados. A Escala PEDro foi desenvolvida pelo Centre for Evidence-Based Physiotherapy, um banco de dados de fisioterapia, para avaliar e quantificar a qualidade de estudos controlados e randomizados16, adotando para isso os critrios metodolgicos estabelecidos na lista de Delphi que tambm avalia a qualidade metodolgica de estudos controlados.(16) Assim, a escala PEDro adota os 9 itens da lista Delphi
(16)

Dessa forma, dentre as principais

modalidades ventilatrias da VNI, o Bi-nvel uma das mais utilizadas e caracteriza-se pela presena de presso positiva na inspirao ou Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP) e na expirao, conhecido tambm por presso positiva no final da expirao ou Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP).(5) Esta modalidade reduz os ndices de mortalidade, bem como o risco de intubao nos pacientes com EAPC,(6) alm de reduzir o trabalho respiratrio mais rapidamente, quando comparado a outros mtodos de suporte ventilatrio.(2,7) No entanto, ainda h divergncias acerca dos parmetros a serem utilizados no tratamento do EAPC, bem como a melhor forma de ajust-los. Diversos estudos sugerem a utilizao de valores fixos de presses,(2,8) outros ajustam esses valores conforme a monitorizao do volume corrente realizado(9,10,11,12,13) e ainda h aqueles que ajustam conforme dados subjetivos como conforto e adaptao interface, padro respiratrio e saturao perifrica de oxignio(7,14,15). Nesse contexto, o objetivo do presente estudo verificar a melhor estratgia para o ajuste dos parmetros ventilatrios ao se utilizar a VNI por meio da modalidade Bi-nvel, quer seja determinar valores numricos fixos ou modul-los conforme monitorao do volume corrente, o qual costumeiramente realizado de seis a oito mililitros por quilograma (ml/kg) de peso corporal. Assim, os terapeutas respiratrios, em especial o fisioterapeuta e a equipe multiprofissional em sade teriam mais segurana na aplicao teraputica conferindo sucesso ao tratamento. MATERIAIS E MTODOS A pesquisa realizada foi do tipo descritiva baseada em pesquisa bibliogrfica com foco em reviso sistemtica da literatura, buscando verificar as formas de utilizao do bi-nvel no EAPC. O processo de reviso da literatura segue descrito. Estratgias de busca: A pesquisa de artigos foi realizada atravs da Biblioteca Virtual em Sade (BVS) pelo site www.bireme.br, cujas fontes so as bases de dados eletrnicas LILACS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane, SciELO, bem como nas bases de dados SCOPUS e PUBMED. A consulta de artigos

e adicionou mais dois critrios, totalizando 11, a

saber: 1) especificao dos critrios de incluso (item no pontuado); 2) alocao aleatria; 3) sigilo na alocao; 4) similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; 5) mascaramento dos sujeitos; 6) mascaramento do terapeuta; 7) mascaramento do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho primrio em 85% dos sujeitos alocados; 9) anlise da inteno de tratar; 10) comparao entre grupos de pelo menos um desfecho primrio; e 11) relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parmetros de pelo menos uma varivel primria.(17) Essa escala foi aplicada porque a confiabilidade do escore total, estabelecido a partir do julgamento consensual, aceitvel e demonstra adequada segurana para o uso em revises sistemticas ou estudos randomizados e controlados em Fisioterapia.(18) Dessa forma, foram considerados artigos de moderada alta qualidade metodolgica aqueles que apre-

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sentaram pelo menos 50% dos critrios da escala PEDro, ou seja, nota maior ou igual a cinco.(16) RESULTADOS Cruzando os descritores nas bases de dados, foram localizados 154 artigos, sendo 38 na base Pubmed, 22 na Scopus e 94 na BVS. Segundo a anlise dos resumos e objetivos da pesquisa, foram selecionados 15 artigos em sua totalidade que satisfaziam os critrios de incluso e, segundo a apreciao da qualidade metodolgica da escala PEDro, receberam pontuao maior que cinco (Tabela 01). Os demais foram excludos por serem os artigos de reviso ou artigos em duplicata referenciados em mais de uma base de dados ou que no satisfizeram os demais critrios. 1) Especificao dos critrios de incluso (item no pontuado); 2) Alocao aleatria; 3) Sigilo na alocao; 4) Similaridade dos grupos na fase inicial; 5) Mascaramento dos sujeitos; 6) Mascaramento do terapeuta; 7) Mascaramento do avaliador; 8) Medida de pelo menos um desfecho primrio em 85% dos sujeitos alocados; 9) Anlise da inteno de tratar; 10) Comparao entre grupos de pelo menos um desfecho primrio 11) Relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parmetros de pelo menos uma varivel primria.

Descrio geral dos estudos includos Foram selecionados apenas artigos que contemplavam estudos randomizados que poderiam comparar as diversas modalidades de suporte ventilatrio no tratamento do edema agudo de pulmo, a saber: oxigenoterapia e ventilao no-invasiva, seja na modalidade com presso contnua ou sob dois nveis de presso. No entanto, foi coletado para anlise somente os dados referentes ao suporte ventilatrio com dois nveis pressricos (Tabela 02). Variveis analisadas Presses utilizadas Todos os artigos analisados descreviam as presses inspiratrias e expiratrias utilizadas, sendo que apenas oito artigos mencionaram os valores mdios utilizados no tratamento dos sujeitos submetidos ventilao no-invasiva com bi-nvel. Nesse contexto, as presses mdias de IPAP variavam de 12 a 17cmH2O e EPAP de 5 a 11cmH2O. Convm ressaltar que dois estudos trabalhavam o ajuste pressrico seguindo nmeros fixos,(2,8) sendo IPAP=15cmH2O e EPAP=5cmH2O, sem qualquer alterao nos valores ajustados, cinco revelaram que alteravam os valores de IPAP observando conforto do paciente, acomodao e adaptao da interface, assim como anlise da frequncia respiratria e expansibilidade; e cinco estudos decidiram ajustar os valores baseando-se na anlise do volume corrente, adequando-o para a relao de 6 a 8ml/ Kg de peso corporal. Os demais estudos(6,19) ajustaram seus valores pressricos para determinar um volume corrente pr-

Tabela 1. Anlise metodolgica dos artigos includos na reviso. Autor (ano) Mehta et al (1997)10 Masip et al (2000) Levitt (2001)24 Park et al (2001)
16 8

Critrios da qualidade metodolgica 1 Sim Sim Sim Sim Sim Sim


21

2 + + + + + + + + + + + + +

3 + + + + + + + + + + + + +

4 + + + + + + + + + + + + + + +

5 + + + + + + + + + + + + + + +

6 -

7 + -

8 + + + + + + + + + + + + + + +

9 + + + + + + + + + + + + + + +

10 + + + + + + + + + + + + + + +

11 + + + + + + + + + + + + + + +

Escore total 9 8 8 6 8 8 8 8 8 8 8 7 7 8 8

Cross et al (2003)22 Nava et al (2003)


25

Bellone et al (2004)

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Crane et al (2004)23 Park et al (2004)


17

Bellone et al (2005)11 Ferrari et al (2007)


12

Moritz et al (2007)13 Gray et al (2008)


9

Ferrari et al (2009)14 Nouira et al (2011)15


+ = presente; - = ausente

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Tabela 02. Caractersticas dos estudos includos na reviso sistemtica.

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Estudo (Ano) Aparelho Resultados atingidos

Metodologia usada

Desenho do Estudo

Amostra Binivel (n) Interface utilizada

Caracterstica da amostra (idade, homem/ mulher) Presses utilizadas (IPAP/EPAP) Superviso (Fisio/Med/ Enfer) Volume corrente (monitorado?) Parmetros de ajuste Frequncia/ Tempo de uso da VNI Escore PEDro

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69 7 anos 2 homens 5 mulheres 8/3 No descreve Mscara Nasal BIPAP ST/D Respironics No descreve. Aumenta o IPAP em 2cmH2O se desconforto a cada 5 min e EPAP de 2cmH2O juntamente com o IPAP No definido precisamente. Observada melhora clnica. Tempo mdio de 15538 coadjuvante ao tratamento medicamentoso no EAP. Observado melhora clnica, gasomtrica e reduz a necessidade de IOT. No correlaciona bi-nvel com IAM. 6 75,1 10,5 anos 38,3% homens 61,7% mulheres 15/5 No descreve 2h de uso continuo Mscara full face VPAP II Resmed Abingdon, UK Mdicos e Enfermeiros responsveis pelo departamento de emergncia Rpida melhora da f e melhora da oxigenao em at 2 horas de terapia. No houve correlao entre a utilizao do bi-nvel e IAM. 8 66 14 anos 11 homens 16 mulheres No descreve 15/10 IPAP=172 EPAP=112 BIPAP Vision System Respironics No descreve. Analisa o conforto do paciente e freqncia respiratria. Aumenta o IPAP e EPAP a cada 2cmH2O No definido. Observada melhora clnica. Tempo mdio de 12462 Mscara facial coadjuvante no tratamento medicamentoso. Melhora no EAP com IRpA hipercapnica. No h correlao com IAM. Observado melhoras gasomtricas, diminuio da FC, f e melhora ndice de oxigenao com reduo da necessidade de IOT. 8 76,86,6 anos 6 homens 12 mulheres VELA Viasys, CA No descreve 15/5 Ajustado IPAP para manter prximo de Vt=400ml Sim. Ajustado IPAP segundo relao de 6 a 8ml/Kg 3h contnuas iniciais, sendo parado em caso de melhora clnica 20568 Mscara facial Auxilia no EAP com IRpA hipercapnica. Melhora significativa do pH, PaCO2, f e FC 1h aps iniciar a terapia. 8 77,79,7 anos 29 homens 21 mulheres No descreve No descreve IPAP ajustado para manter Vt/ EPAP=5 IPAP=123,2 EPAP=4,90,9 Sim. Ajustado IPAP segundo relao de 6 a 8ml/Kg Tempo mdio de utilizao de 3h Mscara full face No apresentou correlao entre IAM e bi-nvel. Melhoras gasomtricas, pH, f e FC foram observadas aps 1h de terapia. 7 74,29,7 anos 13 homens 12 mulheres LTV 1000 Pulmonetics Systems IPAP ajustado para manter Vt/ EPAP=5 aumentando para 12 para manter SpO2>96% IPAP=153,1 EPAP=71,2 No descreve Sim. Ajustado IPAP segundo relao de 6 a 8ml/Kg Avaliao em 30 e 60 minutos para retirada do suporte Mscara facial Sem correlao entre IAM e bi-nvel. Houve melhoras significativas no ndice de oxigenao, f e FC, pH e SpO2 aps 1h de terapia. 8 7710 anos 43% homens 57% mulheres 8/4 IPAP=145 EPAP=73 No descreve Enfermeiros e responsveis locais do fabricante dos ventiladores No. Foi observado a melhora clnica Aumentando IPAP a cada 4 cmH2O at 20cmH2O e aumentando EPAP at 10cmH2O. Tempo mnimo de 2h contnuas, sendo avaliado aps 1h. 21,3h Mscara full face Terapia coadjuvante a terapia medicamentosa. Melhora a dispneia, anormalidades metablicas e a oxigenao dos tecidos. Reduz a necessidade de IOT. 7

Park et al (2001)

Oxignio x CPAP x Binvel

Randomizado

Crane et al (2004)

Oxignio x CPAP x Binvel

Grupo controle + Randomizado

20

Park et al (2004)

Oxignio x CPAP x Binvel

Grupo controle + Randomizado

27

Bellone et al (2005)

Bi-nvel x CPAP

Randomizado

18

Moritz et al (2007)

Bi-nvel x CPAP

Randomizado

50

Ferrari et al (2007)

Bi-nvel x CPAP

Randomizado

25

Ventilao no-invasiva e edema agudo de pulmo.

Gray et al (2008)

Oxignio x CPAP x Binvel

Grupo Controle + Randomizado

356

Ferrari et al (2009) 76,559,48 anos No descreve Mscara facial

CPAP x Binvel

Randomizado

40

IPAP=10cmH2O acima do EPAP e aumentado 2cmH2O para manter Vt EPAP=5 aumentando 2 a 3cmH2O para manter SpO2>96% IPAP=14,753,11 EPAP=6,751,44 Sim. Ajustado IPAP segundo relao de 6 a 8ml/Kg Avaliado aps 1h e 4h seguidas, quando finalizada o tratamento, at estabilizao do quadro Houve significativa melhora da PaCO2 aps 1h de terapia. Diminui a necessidade de IOT. 8

LTV 1000, Pulmonetics System, Minneapolis, MN; Puritan Bennett 740 Tyco, Healthcare, Gosport, UK; Siemens 300, Siemens AG, Munich, Germany

Nouira et al (2011) No descreve Mscara facial

CPAP x Binvel

Randomizado

97

6911anos 46% homens 54% mulheres

IPAP ajustado para manter Vt/ EPAP=5 IPAP=13.53.6 EPAP= 5.1 1.2 Sim. Ajustado IPAP segundo relao de 6 a 8ml/Kg Avaliado a cada 2, 4 e 6h de uso teraputico, usando por 6h contnuas.

Raphael Silver, Hamilton Medical AG, Switzerland

Melhora rpida da IRpA hipercapnica. Apresentou melhor tempo de resoluo do EAP quando comparado com outras tcnicas de VNI. Houve melhora no ndice de oxigenao, FC e f.

Mehta et al (1997) IPAP=15cmH2O EPAP=5cmH2O No descreve Terapeuta Respiratrio

Bi-nvel x CPAP

Grupo controle + Randomizado

14

76 7anos 6 homens 8 mulheres

BIPAP ST/D Respironics

Avaliados em 30min, 1h, 3h e 6h

Mscara nasal podendo ser trocada por facial (no tolerncia e no adaptao)

Interrompeu o estudo pelo numero de IAM. Porm observou melhora na IRpA hipercapnica e no EAP reduz: FC, f, e dispneia se comparados com outras modalidades de VNI, sendo mais tolerado e reduzindo a necessidade de IOT.

Masip et al (2000)

Bi-nvel x Oxigenio

Grupo controle + Randomizado

19

75,3 11 anos 8 homens 11 mulheres

IPAP ajustado para manter Vt 400ml/ EPAP=5 IPAP=15,22,4 EPAP= 5 Puritan Bennett 7200, CA, USA Mdicos e enfermeiros treinados Sim. Porm no trabalha relao de 6 a 8 ml/kg

Protocolo de 4h iniciais. Avaliados em 2h, 3h, 4h e 10h. Tempo mdio de 25090 min

Mscara facial

Tem grande efeito no EAP com IRpA hipercapnica. Melhora rpida da f e hipoxemia.

Francisco A. V. L. Jnior, Lvia M. M. Ferreira, Ivan D. B. Nogueira, Patrcia A. M. S. Nogueira.

Levitt (2001) No descreve

Bi-nvel x Oxigenio

Grupo controle + Randomizado IPAP=8cmH2O EPAP=3cmH2O No descreve

21

67.4 15 anos 47,6 % homens 52,4% mulheres

No descreve. O IPAP poderia ser ajustado a cada 2cmH2O, sempre mantendo um suporte de 5cmH2O

Avaliados em 30, 60 e 120 min

Mscara facial ou nasal dependendo da adaptao

Promoveu uma melhora significativa na f, FC, dispneia, PaCO2 e pH em 30 minutos de terapia. No h evidncias que bi-nvel aumenta o ndice de IAM.

Cross et al (2003) 75 10 anos IPAP=10cmH2O EPAP=5cmH2O No descreve

Bi-nvel x CPAP

Randomizado

35

Terapeuta respiratrio e enfermeiros

No descreve. Aumentada o IPAP a cada 5cmH2O, chegando at 25cmH2O com EPAP fixo

Avaliados a cada 30 e 60 min. 133 minutos de utilizao

Mscara nasal

Melhora clnica rpida e diminuio da necessidade de IOT.

Nava et al (2003) No descreve

Bi-nvel x Oxigenio

Randomizado

65

10/5cmH2O IPAP=14,521,1 EPAP= 6,1 3,2

PV 102; Breas Medical, Molnlycke, Sweden

No descreve

No descreve

Avaliados em 30min at 3h. Tempo mdio de 11,4 3,6h

Mscara Full face

No aumenta o risco de IAM. Produz significas melhoras na FC, f, pH e PaCO2 aps 1h de terapia e ainda reduz a necessidade de IOT.

Bellone et al (2004)

Bi-nvel x CPAP

Randomizado

24

77,3 7,3 anos 10 homens 14 mulheres

15/5

VELA Viasys, CA

Pessoas treinadas

No descreve. Ajustado IPAP para manter prximo de Vt>400ml

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Durao de 2h, podendo ser interrompido por melhora. Tempo aplicao 98 39 min

Mscara facial

Bi-nvel no se correlaciona com IAM. Melhora da PaCO2, pH, FC e f em at 1h aps terapia. Diminui a necessidade de IOT.

465

Legenda: f - Frequncia respiratria; FC Frequncia cardaca; VNI Ventilao No-Invasiva; pH Potencial hidrogeninico; IOT Intubao Orotraqueal; PaCO2 Presso parcial de gs carbnico arterial; IAM Infarto Agudo do Miocrdio; Vt Volume corrente; IPAP- Presso Positiva Inspiratria; EPAP - Presso positiva expiratria; SpO2 Saturao perifrica de oxignio.

466

Ventilao no-invasiva e edema agudo de pulmo.

-determinado prximo de 400ml, porm sem correlacionar com a relao matemtica volume-peso corporal. Descrio do ventilador utilizado e monitorao do volume corrente A maioria dos estudos (n=11) descreveu, alm da tcnica de ventilao utilizada, o aparelho disponibilizado para o tratamento. Tal fato merece destaque porque alguns aparelhos no conferem ao terapeuta a possibilidade de estimar e monitorizar o volume corrente realizado pelo paciente, fato observado em nove estudos que no monitorizaram o volume corrente (tabela 02). Interface utilizada Segundo a anlise dos artigos, a maioria dos estudos (n=7) optaram por iniciar a terapia com mscara facial, seguidos por full face (n=4) e nasal (n=2). Em alguns estudos (n=2), estava descrito que a mscara poderia ser substituda por outra caso no houvesse adaptao do dispositivo. Terapeuta responsvel Apenas seis estudos(6,7,8,19,20,21) revelaram que destinaram terapeutas especficos para a aplicao da terapia, variando entre mdicos, enfermeiros ou terapeutas treinados para esse fim. Os demais estudos no revelaram o profissional(22,23) que aplicou a tcnica, sem relatar qualquer destaque referente a importncia deste durante o tratamento. Sucesso da terapia ventilatria no-invasiva J est consolidado na literatura o sucesso da VNI no edema agudo de pulmo, associado ao tratamento medicamentoso(7,14,15), sendo classificado com Grau de Recomendao B no tratamento do EAP.(24) DISCUSSO As prticas teraputicas baseadas em evidncias tem se tornado uma rotina nos servios de sade, sempre buscando vincular o conhecimento cientfico s aes desenvolvidas no dia-a-dia hospitalar. Nosso estudo analisou a prtica de aplicao da VNI no EAP com dois nveis de presso, buscando determinar qual a melhor forma de controlar os nveis pressricos, quer seja atravs de nmeros fixos ou com ajuste baseado na monitorao do volume corrente adequando-o para a relao de 6 a 8 ml/Kg. Os achados revelam que no h um consenso sobre tal fato e que um dos parmetros importantes diz respeito observao clnica do paciente, quer seja conforto, padro ventilatrio e frequncia respiratria, assim como adaptao interface utilizada, alm dos marcadores hemodinmicos (frequncia cardaca e presso

arterial sistmica).(25) No entanto, o controle pressrico baseado no volume corrente ajuda o paciente diminuindo a frequncia respiratria e aumentando a ventilao alveolar.(10) Convm ressaltar que os estudos, em sua maioria, no utilizavam ventiladores que proporcionassem a monitorao do volume corrente realizado pelo paciente, o que configura uma limitao atrelada ao aumento no custo da terapia. Ainda assim, os estudos(13,19) que controlavam o volume corrente revelaram uma melhora significativa do paciente no que tange a adaptao interface utilizada, configurando um fator de sucesso a ser considerado na terapia, apresentando melhora rpida nas primeiras horas de aplicao da VNI. Outro fator que merece destaque o profissional que aplica a terapia e a escolha da interface. Grande parte do sucesso teraputico da VNI com bi-nvel est no conhecimento daquele sobre a terapia e o manuseio com o aparelho de tal forma que proporcione o melhor ajuste e adaptao interface.(26) Alm disso, o desconforto pode ser por sensaes no reveladas pelo ventilador, necessitando a anlise do terapeuta, indicando a necessidade de ajustes ventilatrios.(26) As mscaras nasais acabam sendo, em alguns casos, mais toleradas uma vez que, teoricamente, provocam menos sensao de claustrofobia, permite a eliminao de secreo, diminuem o espao morto e ainda permite o paciente falar.(4) Porm apenas trs(8,14,25) estudos utilizam a mscara nasal como primeira escolha, demonstrando a necessidade de parmetros mais acurados para se verificar a melhor interface a ser utilizada, principalmente em situaes de urgncia clnica. Um dos fatores de falha na VNI corresponde m adaptao e rejeio do paciente por desconforto, o que pode ser minimizado pela experincia do profissional que aplica a tcnica. Esse fato deve ser considerado para os prximos estudos, uma vez que a anlise dos artigos revelou apenas seis estudos preocupados em descrever o terapeuta responsvel, sem, no entanto, fazer qualquer relao entre o terapeuta que aplica a tcnica e o sucesso e aceitao da terapia. CONCLUSO Nossos resultados sugerem que monitorizar o volume corrente para controle dos parmetros ventilatrios mantendo uma relao de 6 a 8ml/kg de peso corporal trs benefcios rpidos e significativos na reverso do EAP na primeira hora de aplicao, fato no observado nos estudos que utilizavam valores pressricos fixos. Alm disso, indicativos que fujam dessa relao volume-peso corporal pode ser um fator preditor de falha teraputica, devendo ser considerada a necessidade de ventilao invasiva ou ajuste medicamentoso.

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Ter Man. 2013; 11(53):461-468

INSTRUES AOS AUTORES


Revista Terapia Manual - Posturologia ISSN 1677-5937 / ISSNe 22365435 um peridico Open Access especializado que utiliza o sistema peer review (reviso externa cega por pares). publicado trimestralmente, divulgando contribuies cientficas originais nacionais e internacionais sobre temas relevantes para a rea da terapia manual, fisioterapia, posturologia, cincias da sade e reabilitao. As publicaes podem ser artigos originais, revises, atualizaes, comunicaes breves, relatos de caso e cartas ao editor. APRESENTAO E SUBMISSO DOS MANUSCRITOS Esta revista segue as normas propostas pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponvel em www.icmje.org e cuja traduo encontra-se disponvel integralmente em Ter Man 2009;7(33):323-344. Os artigos podero ser submetidos em portugus, ingls, espanhol, italiano ou francs. Os manuscritos devero ser encaminhados via eletrnica, no formato Microsoft Word, obrigatoriamente atravs do e-mail editorial@ revistaterapiamanual.com.br ou do site http://www.revistatm.com.br Com o intuito de facilitar o processo de reviso, o texto dever ser digitado na fonte Verdana, tamanho 10, espao duplo em todas as partes do manuscrito, alinhamento justificado, mantendo as margens esquerda e superior de 3cm; direita e inferior de 2cm e numerao no canto superior direito desde a primeira pgina. O manuscrito deve ser estruturado na seguinte ordem, cada item em uma pgina: 1. Pgina de ttulo: Deve conter as seguintes informaes, consecutivamente, em uma mesma pgina: 1.a. Ttulo do artigo em portugus, mximo de 120 caracteres com espao, sua verso em ingls (em itlico) e uma verso abreviada com at 40 caracteres (running head) a ser descrito na legenda das pginas impressas do manuscrito. Somente a primeira letra da sentena deve estar com letra maiscula, com exceo de siglas ou nomes prprios. 1.b. Nome do departamento e/ou instituio a qual o trabalho deve ser atribudo. 1.c. Nome completo e por extenso dos autores, consecutivamente e separados por vrgulas, com nmeros arbicos sobrescritos e entre parnteses. 1.d. Legenda para os autores, contendo apenas a titulao mxima e as instituies as quais cada autor afiliado por extenso, seguido da sigla, cidade, estado e pas (exemplo: 1 discente e bolsista de iniciao cientfica do CNPq, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil); MSc ou PhD, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil. 1.e. Endereo completo do autor correspondente, contendo nome, endereo, nmeros de fax, telefone e endereo eletrnico, a ser publicado caso o manuscrito seja aceito. 1.f. Declarao de conflito de interesses e/ou fontes de suporte. (modelo disponvel em: www.revistatm.com.br). de responsabilidade do autor correspondente manter contato com todos os outros autores para atualiz-los sobre o processo de submisso e para intercambiar possveis solicitaes como, por exemplo, envio e recebimento de documentos, entre outros. 2. Resumo: Deve apresentar o contexto do trabalho, contendo uma breve introduo, os objetivos, os procedimentos bsicos, principais resultados e concluso, sendo estruturado da seguinte forma: Introduo / Objetivo / Mtodo / Resultados / Concluso, num mesmo pargrafo contendo entre 250 e 300 palavras. As palavras-chave em portugus devem ser baseadas no DeCS (Descritores em Cincias da Sade), publicados pela BIREME e disponveis em http://decs.bvs.br. Abstract: Deve ser estruturado com o mesmo contedo da verso em portugus: Introduction / Objective / Methods / Results / Conclusion. As palavras-chave em ingls (keywords) devem ser baseadas no MeSH (Medical Subject Headings) do Index Medicus, disponvel em http://www. nlm.nih.gov/mesh/mbrowser.html. 3. Manuscrito: Os artigos originais devero conter as seguintes sesses: Introduo, Materiais e Mtodos, Resultados, Discusso e Concluses. Introduo: Conter somente a natureza do problema e a sua significncia clnica, hipteses se houver e finalizar com os objetivos da pesquisa. Mtodo: Deve conter somente as informaes sobre o protocolo utilizado, seleo e descrio dos participantes, informaes tcnicas e estatsticas. Toda pesquisa relacionada a seres humanos deve mencionar o nmero do protocolo de aprovao por um Comit de tica em Pesquisa, segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96 e Declarao de Helsinky de 1975, revisada em 2000. Para os experimentos realizados com animais, mencionar o nmero do protocolo de aceite, considerando as diretrizes internacionais Pain, publicadas em: PAIN, 16:109-110, 1983 e a Lei n 11.794, de 08/10/2008, da Constituio Federal Brasileira, que estabelece procedimentos para o uso cientfico de animais e cria o Conselho Nacional de Controle e Experimentao Animal (CONCEA) e as Comisses de tica no Uso de Animais (CEUAs). Resultados: Devem ser apresentados numa sequncia lgica, com nmeros referentes s tabelas/figuras em ordem de citao no texto, entre parnteses e em nmeros arbicos. Limitar o nmero de tabelas e/ou figuras a 5 (cinco). Discusso: Deve enfatizar os aspectos mais novos e importantes do estudo, comparando-o a estudos prvios e explorando novas hipteses para pesquisas futuras. Ao longo do texto, evitar a meno a nomes de autores, dando sempre preferncia s citaes numricas. Concluso: Apresentar de forma sucinta apenas as concluses baseadas nos achados da pesquisa. Referncias: preconizada a citao de 20 a 30 referncias, sendo somente artigos originais atualizados, evitando utilizar teses e monografias, trabalhos no publicados ou comunicao pessoal como referncia. No texto, devem estar sobrescritas, entre parnteses e em nmeros arbicos, aparecendo depois da pontuao. Nas referncias, devem ser numeradas consecutivamente conforme so mencionadas no texto. Os ttulos dos peridicos devem estar abreviados de acordo com o redigido no documento do ICMJE (citado acima). Exemplo de citao: (...) o que explicaria a maior incidncia de DPOC entre os homens.(19,23,30) (...) pelos efeitos da gravidade.(2-4) Exemplo de formatao: Liposcki DB, Neto FR. Prevalncia de artrose, quedas e a relao com o equilbrio dos idosos. Ter Man. 2008;6(26):235-8. Agradecimentos: Colocar apenas as contribuies considerveis, colaboradores, agncias de fomento e servios tcnicos. responsabilidade do(s) autor(es) possuir(em) a autorizao das instituies ou pessoas para citao nos agradecimentos. Anexos: As tabelas e figuras devem estar no mesmo documento, mas separadas da redao, cada uma em uma pgina, seguindo as respectivas chamadas no texto, contendo um breve ttulo escrito com fonte menor (8), em espao duplo no caso das tabelas, o ttulo deve aparecer acima da tabela, no caso das figuras, o ttulo deve aparecer abaixo. Grficos e ilustraes devem ser chamados de figuras. Em relao s tabelas, no utilizar linhas horizontais e verticais internas; em relao s ilustraes, devem estar em formato JPEG, com alta qualidade e, se houver pessoas, estas no devem ser identificadas. Alm disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso em nota abaixo das mesmas. Todas as figuras, tabelas e grficos devem ser enviados em preto e branco. A no observncia das instrues editoriais implicar na devoluo do manuscrito pelo Editorial da revista para que os autores faam as correes pertinentes antes de submet-lo aos revisores. A revista reserva o direito de efetuar adaptaes gramaticais e de estilo. Os manuscritos encaminhados revista Terapia Manual Posturologia que atenderem s normas para publicao de artigos sero enviados a dois revisores cientficos de reconhecida competncia na temtica abordada, os quais julgaro de forma cega o valor cientfico da contribuio. O anonimato ocorre durante todo o processo de julgamento (peer review). Os artigos que no apresentarem mrito cientfico, que tenham erros significativos de metodologia e que no coadunem com a poltica editorial da revista sero rejeitados diretamente pelo conselho editorial, no cabendo recurso. Os artigos recusados sero devolvidos aos autores e os que forem aceitos sero encaminhados publicao, aps o preenchimento e envio do formulrio de autoria da revista Terapia Manual e a concordncia de pagamento da taxa de publicao (Business Model) por todos os autores para o e-mail editorial@revistaterapiamanual.com.br. Situaes no contempladas pelas Instrues aos Autores devero seguir as recomendaes contidas no documento supracitado ICMJE, e informaes detalhadas no site: www.revistatm.com.br (Instrues aos autores). Os autores so inteiramente responsveis por eventuais prejuzos a pessoas ou propriedades ligadas confiabilidade de mtodos, produtos, resultados ou ideias expostas no material publicado.