PROJUSTITIA

Padang, 4 Juni 2012

VISUM ET REPERTUM
No:

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah dr. Rika Susanti Sp. F, Dokter Spesialis
Forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat
permintaan visum et repertum dari Kepala Kepolisian
, dengan surat nomor:
,
tertanggal
, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal empat
Juni tahun dua ribu dua belas, pukul Sembilan belas tiga puluh Waktu Indonesia Bagian
Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan atas korban dengan nomor Registrasi RSUP dr. M. Djamil: 787513, yang
menurut surat permintaan visum et Repertum tersebut adalah:--------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Tamsir------------------------------------------------------------: Laki-laki----------------------------------------------------------: 52 tahun-----------------------------------------------------------: Kt. Keloyang Muaro Bungo Jambi----------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar dengan keadaan umum buruk-----------2. Keluarga korban mengaku korban mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu ditabrak
sepeda motor lain dari arah belakang. Peristiwa tersebut terjadi pada tanggal
empat Mei tahun dua ribu dua belas sekitar pukul sembilan nol nol waktu
Indonesia Barat di jalan lintas Muaro Bungo Jambi. Pasien merupakan rujukan
dari RSUD H. Hanafie Muaro Bungo, Jambi.-------------------------------------------3. Pada korban ditemukan :--------------------------------------------------------------------a) Pada kepala belakang kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan belakang,
delapan sentimeter diatas batas tumbuh rambut belakang, terdapat luka yang
sudah dijahit dengan benang bewarna hitam sebanyak empat simpul dengan
kain kasa yang tergulung di atasnya.-------------------------------------------------b) Pada dahi, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di
bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet bewarna kemerahan
dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.------------------c) Pada batang hidung, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma
lima sentimeter dari sudut dalam mata kiri, terdapat luka lecet bewarna
kemerahan dengan ukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------d) Pada bawah hidung, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
sentimeter diatas sudut kiri bibir, terdapat beberapa luka lecet bewarna
kemerahan dengan ukuran terbesar nol koma lima sentimeter kali nol koma
tujuh sentimeter dan terkecil berbentuk titik, meliputu daerah seluas dua
sentimeter kali dua koma lima sentimeter.--------------------------------------------

e) Pada pipi kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, sejajar sudut
kiri bibir, terdapat luka lecet geser dengan arah dari kiri ke kanan dengan
ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------------------f) Pada dagu, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, saru sentimeter
dibawah sudut kiri bibir, terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------------------g) Pada lengan bawah kiri, satu sentimeter diatas pergelangan tangan, terdapat
luka lecet dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali satu koma lima
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------h) Pada lengan atas kiri sisi luar, satu sentimeter diatas siku, terdapat luka lecet
dengan ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter.------------------------------i) Tepat pada lutut kiri, terdapat luka lecet bewarna kemerahan dengan ukuran
tiga sentimeter kali tiga sentimeter.---------------------------------------------------j) Pada mata kaki kanan bagian dalam, terdapat luka lecet dengan ukuran tiga
sentimeter kali dua sentimeter.--------------------------------------------------------4. Terhadap korban dilakukan :
a) Pembersihan luka.------------------------------------------------------------------b) Pemindaian kepala dengan hasil perdarahan di dalam otak-------------------c) Pemasangan selang NGT.---------------------------------------------------------5. korban dirawat di bangsal bedah RSUP DR. M. Djamil Padang.---------------------KESIMPULAN :
Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki berumur lima puluh dua tahun ini
ditemukan luka lecet pada bagian wajah, lengan kiri dan mata kaki kanan bagian dalam.
Luka lecet geser pada pipi akibat kekerasan tumpul. Pada kepala ditemukan luka yang
sudah dijahit dan ditutupi kain kasa.
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan kitab
undang-undang hukum acara pidana.---------------------------------------------------------------

Padang, 4 Juni 2012

An DIRUT RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang memeriksa

(Dr. Rika Susanti, Sp.F)

NIP:197607312002122002

REKAM MEDIS KASUS FORENSIK KLINIK

Nomor MR
Nama Korban
Tempat/Tgl lahir/umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat

: 787906---------------------------------------------------: Tamsir---------------------------------------------------: 52 tahun--------------------------------------------------: Laki-laki-------------------------------------------------: Swasta---------------------------------------------------: Kt. Keloyang Muaro Bungo Jambi ------------------

SPV (Tgl/Kepolisian)
Pengantar
Jenis tindak pidana
Dokter pemeriksa
Tanggal pemeriksaan
Jam pemeriksaan

: ------------------------------------------------------------: Keluarga-------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------: Dm. Ryan, Dm Yudi, Dm Ricky---------------------: 4 Juni 2012---------------------------------------------: 19.30 WIB------------------------------------------------

Anamnesa (Kronologis kejadian/waktu) :---------------------------------------------------------Keluarga korban mengaku korban mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu ditabrak sepeda
motor lain dari arah belakang. Peristiwa tersebut terjadi pada tanggal empat Mei tahun
dua ribu dua belas sekitar pukul sembilan nol nol waktu Indonesia Barat di jalan lintas
Muaro Bungo Jambi. Pasien merupakan rujukan dari RSUD H. Hanafie Muaro Bungo,
Jambi.---------------------------------------------------------------------------------------------------Vital Sign :

Tekanan darah : 130/60 mmHg--------------------------------------------------Nadi

: 94x/menit---------------------------------------------------------Nafas
: 30x/menit---------------------------------------------------------Suhu
: afebris--------------------------------------------------------------

Luka-luka :---------------------------------------------------------------------------------------------a) Pada kepala belakang kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan belakang,
delapan sentimeter diatas batas tumbuh rambut belakang, terdapat luka yang
sudah dijahit dengan benang bewarna hitam sebanyak empat simpul dengan
kain kasa yang tergulung di atasnya.-------------------------------------------------b) Pada dahi, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di
bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet bewarna kemerahan
dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.------------------c) Pada batang hidung, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma
lima sentimeter dari sudut dalam mata kiri, terdapat luka lecet bewarna
kemerahan dengan ukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------d) Pada bawah hidung, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
sentimeter diatas sudut kiri bibir, terdapat beberapa luka lecet bewarna
kemerahan dengan ukuran terbesar nol koma lima sentimeter kali nol koma

e)
f)
g)
h)
i)

tujuh sentimeter dan terkecil berbentuk titik, meliputu daerah seluas dua
sentimeter kali dua koma lima sentimeter.-------------------------------------------Pada pipi kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, sejajar sudut
kiri bibir, terdapat luka lecet geser dengan arah dari kiri ke kanan dengan
ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------------------Pada dagu, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, saru sentimeter
dibawah sudut kiri bibir, terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter
kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------------------Pada lengan bawah kiri, satu sentimeter diatas pergelangan tangan, terdapat
luka lecet dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali satu koma lima
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------Pada lengan atas kiri sisi luar, satu sentimeter diatas siku, terdapat luka lecet
dengan ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter.------------------------------Tepat pada lutut kiri, terdapat luka lecet bewarna kemerahan dengan ukuran
tiga sentimeter kali tiga sentimeter.---------------------------------------------------Pada mata kaki kanan bagian dalam, terdapat luka lecet dengan ukuran tiga
sentimeter kali dua sentimeter.---------------------------------------------------------

Dikonsulkan kebagian mana dan hasil konsul : Bedah, hasil konsul cedera kepala berat
dengan GCS 8 dan susp. Fraktur basis cranii.----------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan :
a) Pembersihan luka.---------------------------------------------------------------------------b) Pemasangan selang NGT.------------------------------------------------------------------Pemeriksaan tambahan (jenis dan hasil) : Pemindaian kepala dengan hasil perdarahan di
dalam otak.---------------------------------------------------------------------------------------------korban dirawat di bangsal bedah RSUP DR. M. Djamil Padang.-------------------------------