DIABETES

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 1
LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE

RGANO-ESPECFICA,

 ES UNA CARENCIA SEVERA DE INSULINA. CAUSADA POR LA DESTRUCCION DE LAS CELULAS B. MEDIADA POR UNA REACCION INMUNOLOGICA.
T-DEPENDIENTE, RESTRINGIDA PRINCIPALMENTE POR EL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA)

HISTORIA NATURAL EN EL DESARROLLO DE DM1

Predisposicin gentica
Anticuerpos positivos

MASA DE CL. BETA

Prdida del 1er pico de secrecin de insulina

PREDISPOSICI ON GENETICA

INSULITIS INJURIA BETA CELULAR

PREDIABETES DIABETES

TIEMPO DIAGNSTICO DE DIABETES

PATOGENIA
LA DESTRUCCION ESTA MEDIADA POR LOS LINFOCITOS T CONTRA AUTOANTIGENOS DE LAS CELULAS B

ESTOS LINFOCITOS CAUSAN DAO POR LA ACTIVACION DE: LINFOCITOS T-CITOTOXICOS LT-CD+ SUBTIPO TH1 MACROFAGOS

 ESTAS CELULAS Y LA PRODUCCION DE CITOCINAS ESTA DIRIGIDA CONTRA ENZIMAS DE LAS CELULAS B Y HLA

HLA
EN LA SUBREGIN HLA DQ BETA LA AUSENCIA DEL AMINOCIDO ASPRTICO 57 ESTARA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD. EN LA SUBREGIN HLA DQ ALFA, LA PRESENCIA DE ARGININA 52 TAMBIN ESTARA ASOCIADA A LA DM1.

HLA
PREDISPOSICIN: HLA DR3 (DQ 0201) /DR4 (DQ 0301) . EL 95% DE LOS DIABTICOS TIPO 1 PRESENTAN DR3 Y/O DR4, COMPARADO CON EL 50% DE LA POBLACIN NO DIABTICA.

AUTOANTGENOS EN DIABETES TIPO 1

INSULINA DECARBOXILASA DEL CIDO GLUTMICO (GAD65) TIROSINA FOSFATASA 512AA (ICA512/IA-2) TRANSPORTADOR DE ZINC ZNT8

Anticuerpos antiislote (ICA)

AUTOANTICUERPOS DE CLASE Ig-G, PRODUCIDOS POR LINFOCITOS B ACTIVADOS, NO SON BETA ESPECFICOS.
PRESENTES EN EL 70 - 80% AL INICIO DE LA ENFERMEDAD, Y DISMINUYEN EN FORMA PROGRESIVA DESDE EL AO DE INICIO.

 SE DETERMINAN POR INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI), SE MIDE EN UNIDADES JDF, SIENDO (-) HASTA 10 U-JDF. ACTUALMENTE SU DETERMINACIN SE HA REEMPLAZADO POR OTROS DE MS SENCILLA REALIZACIN.

Anticuerpos antidecarboxilasa del cido glutmico (GADA)

PRESENTA DOS ISOFORMAS 65 Y 67 KD. LA GAD NO ES EXCLUSIVA DE LA CL. B, PARTICIPA EN LA FORMACIN DEL GABA.

60 80% AL INICIO DE LA ENFERMEDAD.

Anticuerpos antidecarboxilasa del cido glutmico (GADA)

0 1% DE INDIVIDUOS SANOS SON GADA (+).
FAMILIARES DE 1ER GRADO DE DMT 1: 17% DE GADA (+).

Anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA)

LA ISOFORMA 2 (IA-2A) SE PRESENTA COMO EPTOPE DE LA CL. B. TAMBIN SE LA DENOMINA ICA512A CUANDO CORRESPONDE AL DOMINIO INTRACELULAR DE LA PROTENA.

45 75% AL INICIO DE LA ENFERMEDAD.

Autoanticuerpos antiinsuluna (IAA)

APARECEN ANTES DEL TRATAMIENTO CON INSULINA. 40 50% DE LOS PACIENTES EN EL DEBUT DMT-1. SE CORRELACIONA INVERSAMENTE CON LA EDAD.

Zn T8 Ac
SE HA IDENTIFICADO AL ZNT8 (TRANSPORTADOR DEL ZINC 8) COMO UN NUEVO BLANCO EN LA AUTOINMUNIDAD EN LA DM1. APROXIMADAMENTE UN 60% DE LOS PACIENTES RECIN DIAGNOSTICADOS SON POSITIVOS PARA ZNT8 AC, EN COMPARACIN CON MENOS DEL 2% DE LOS SUJETOS CONTROL. .

 LA APARICIN DE LOS ANTICUERPOS PRECEDE A LOS SNTOMAS CLNICOS DE LA DM, POR LO QUE SERAN PREDICTORES DE LA APARICIN DE LA ENFERMEDAD

Asociacin de marcadores
LA SENSIBILIDAD Y CAPACIDAD PREDICTIVA SE INCREMENTA ANTE LA ASOCIACIN DE MARCADORES.

LA ASOCIACIN DE GADA, IA-2A E IAA DETERMINA UNA SENSIBILIDAD DEL 90% Y UN VALOR PREDICTIVO POSITIVO CERCANO AL 100% PARA LOS PRXIMOS 5 AOS.

VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS MARCADORES (VPP) PARA EL DESARROLLO DE DM TIPO 1 EN GRUPOS DE RIESGO
A los 3 aos A los 5 aos % %

GADA

28

52

IA-2A
IAA

40
33

81
59

GADA + IA-2A
3 marcadores
Verge et al, Diabetes 45:926-933,1996

45
49

86
100

FACTORES AMBIENTALES
INFECCIONES VIRALES ( VIRUS COXSACKIEVIRUS B) OTRAS INFECCIONES VIRALES (PAPERAS ,SARAMPION, CITOMEGALOVIRUS, RUBEOLA, MONONUCLEOSIS) ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS

Diabetes Mellitus tipo 1 Idioptica

MINORA DE LA DM 1 ETIOLOGA DESCONOCIDA PACIENTES INSULINOPNICOS, CON TENDENCIA A LA CETOSIS SIN EVIDENCIA DE AUTOINMUNIDAD NO SE DIFERENCIA CLNICAMENTE DE LA DM1 AUTOINMUNE

Diabetes Tipo 2

Diabetes tipo 2 (DM2)

LA DM2 SE PRESENTA EN PERSONAS CON GRADOS VARIABLES DE RESISTENCIA A LA INSULINA PERO SE REQUIERE TAMBIN QUE EXISTA UNA DEFICIENCIA EN LA PRODUCCIN DE INSULINA QUE PUEDE O NO SER PREDOMINANTE.

 SON VARIAS LAS ALTERACIONES QUE PUEDEN DETERMINAR SU APARICIN, TENIENDO FUERTE VNCULO CON LA GENTICA Y LO AMBIENTAL. ES MS FRECUENTE LUEGO DE LOS 40 AOS , SU COMIENZO ES INSIDIOSO POR LA FALTA DE SNTOMAS, SIENDO COMN DESCONOCER LA PRESENCIA DE LA ENFERMEDAD.

Proporcin relativa de DM1 y DM2

95%
5%

DM2

DM1

RESISTENCIA A LA INSULINA
HAY UNA RESISTENCIA A LOS EFECTOS DE LA INSULINA SOBRE : CAPTACION METABOLISMO ALMACENAMIENTO DE LA GLUCOSA EN LAS CELULAS

Diabetes tipo 2 es una trastorno heterogneo

CARACTERIZADO POR 2 DEFECTOS FUNDAMENTALES
Resistencia Insulina

Disfuncin = Diabetes clula Beta tipo 2

PARTE DEL SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA (UN GRUPO DE ALTERACIN METABLICA)

Historia Natural de diabetes tipo 2 : una enfermedad progresiva

Px con factor de riesgo Resistencia Insulina
Normal ----------------- Diabetes tipo 2 1020 aos

Aumento de resistencia a insulina

Secrecin de Insulina

Hiperinsulinemia, Falla clula beta

Glucosa Post-prandial

Tolerancia a la glucosa anormal

Hiperglucemia

Glucosa en ayunas

Progresin de diabetes tipo 2

Gentica Resistencia Insulina Hiperinsulinemia Resistencia a insulina Compensada
Tolerancia de glucosa Normal

Ambiental

Alteracin Tolerancia Glucosada (IGT)

Gentica

Disfuncin clula

Ambiental

Diabetes tipo 2
Hiperglucemia

Enfermedad Micro y macrovascular

Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2

- MAYORES DE 40 -50 AOS.
- EN MS JVENES O CON MAYOR FRECUENCIA EN: - OBESOS (IMC 30 K/M2) - FAMILIARES DE PRIMER GRADO DE UN PERSONA CON DM2 - MUJERES CON ANTECEDENTES DE RECIN NACIDOS DE PESO 4.500 K, DE DMG O DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL EN EMBARAZOS PREVIOS - HIPERTENSOS - DISLIPIDMICOS - ANTECEDENTES DE GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA O INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Diabetes Tipo MODY

MODY
APARECE ANTES DE LOS 25 AOS DE EDAD. HAY AUSENCIA DE OBESIDAD SE PRESENTA EN TRES O MS GENERACIONES DE LA MISMA FAMILIA. DIABETES MONOGNICA CON HERENCIA AUTOSMICA DOMINANTE (50% DE PROBABILIDADES DE TENER UN HIJO CON DIABETES TIPO MODY).

PATOGENIA

DISFUNCION DE LAS CELULAS B, SIN PERDIDA DE LAS CELULAS

MODY -CLASIFICACION
MODY 1: GEN DEL FACTOR NUCLEAR HEPTICO 4 CROMOSOMA 20Q (HNF 4-MODY 1). MODY 2: GEN DE LA ENZIMA GLUCOQUINASA CROMOSOMA 7P (GCK-MODY 2). MODY 3: GEN DEL FACTOR NUCLEAR HEPTICO 1 CROMOSOMA 12Q (HNF 1 - MODY 3). MODY 4: GEN DEL FACTOR HEPTICO 1 (CROMOSOMA 17) MODY 5: GEN DEL FACTOR PROMOTOR DE LA INSULINA-1 EN EL CROMOSOMA 13Q (IPF-1). MODY 6: FACTOR DE TRANSCRIPCIN NEUROD1 CROMOSOMA 2

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

 50% DE LOS PACIENTES CON MUTACIONES EN LA GLUCOCINASA DESARROLLAN DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL (DG)

LA DG HA SIDO DEFINIDA COMO CUALQUIER GRADO DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA QUE SE INICIA DURANTE EL EMBARAZO.

AUNQUE LA MAYORA DE LOS CASOS SE RESUELVE CON EL PARTO

 LA DEFINICIN SE APLICA INDEPENDIENTEMENTE DE QUE LA CONDICIN PERSISTIESE O NO DESPUS DEL EMBARAZO Y NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE QUE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA NO RECONOCIDA PUEDA HABER COMENZADO, PRECEDIDO O APARECIDO EN FORMA CONCOMITANTE CON EL EMBARAZO. PREVALENCIA 7% VARA ENTRE 1 Y 14% DEPENDIENDO DE LA POBLACIN ESTUDIADA Y EL CRITERIO DIAGNSTICO UTILIZADO.

Diagnstico de Diabetes Gestacional American Diabetes Association (ADA)

El DIAGNSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SE REALIZA CUANDO SE EXCEDE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES VALORES DE GLUCOSA EN PLASMA AYUNAS: 92 MG/DL 1 H: 180 MG/DL 2 H: 153 MG/DL
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

Diagnstico de Diabetes Gestacional Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)

EL DIAGNSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SE REALIZA CUANDO SE EXCEDE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES VALORES DE GLUCOSA EN PLASMA AYUNAS: 2 VALORES SUPERIORES O IGUALES A 100 MG/DL 2 H: IGUAL O SUPERIOR A 140 MG/DL

DIABETES GESTACIONAL (DG)

SE REALIZA LA DETERMINACIN ENTRE LA SEMANA 24 Y 28 DE EMBARAZO, EN CASO DE SER NEGATIVA Y DE PRESENTAR FACTORES DE RIESGO SE REPITE ENTRE LAS SEMANA 31 Y 33.
SE REALIZA CON 75 GR DE GLUCOSA ANHIDRA DISUELTA EN 375 CC DE AGUA, A SER INGERIDA EN 5 MINUTOS.

ADA 0 minutos > 92 mg/dl

SAD > 100 mg/dl

60 minutos
120 minutos

> 180 mg/dl

> 153 mg/dl

> 140 mg/dl

Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional:

ANTECEDENTE DE DIABETES GESTACIONAL EN EMBARAZO ANTERIOR EDAD MAYOR O IGUAL A 30 AOS. ANTECEDENTES DE DIABETES EN FAMILIARES DE 1 GRADO. PACIENTES CON NDICE DE MASA CORPORAL DE 27 O MS AL COMIENZO DEL EMBARAZO. ANTECEDENTES DE MACROSOMA FETAL (UN HIJO DE 4000 GR O MS) ANTECEDENTES DE MORTALIDAD PERINATAL INEXPLICADA

 SNDROME DE POLIQUISTOSIS OVRICA ANTECEDENTE DE LA MADRE DE ALTO O BAJO PESO AL NACER GLUCEMIA EN AYUNAS MAYOR DE 85 MG/DL PREECLAMPSIA MULTIPARIDAD UTILIZACIN DE DROGAS HIPERGLUCEMIANTE (CORTICOIDES, RETROVIRALES, BETAMIMTICOS, ETC.)

COMPLICACIONES DE LA DIABETES
AFECCION DE ARTERIAS MUSCULARES DE GRAN CALIBRE Y MEDIANO CALIBRE ( ENFERMEDAD MACROVASCULAR) ALTERACION DE LOS CAPILARES EN LOS ORGANOS DIANA (ENFERMEDAD MICROVASCULAR)

ENFERMEDADES MACROVASCULARES
ATEROSCLEROSIS ACELERADA QUE INCREMENTA EL RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO, ICTUS, GANGRENA DE EXTREMIDADES.

ENFERMEDAD MICROVASCULAR
RETINA RETINOPATIA RIONES NEFROPATIA NERVIOS PERIFERICOS NEUROPATIA

SINTOMATOLOGIA