Diabetes mellitus, peradangan periapikal, dan hasil perawatan endodontik

Juan J Segura-Egea 1, Lizett Castellanos-Cosano 1, Guillermo Machuca 2, Jose Lpez-Lpez 3, Jenifer MartnGonzlez 1, Eugenio Velasco-Ortega 2, Benito Snchez-Domnguez 1, Francisco J Lpez-Fras
1

Department of Endodontics, School of Dentistry, University of Sevilla, C/ Avicena s/n, 41009 Sevilla, Spain Department of Stomatology, School of Dentistry, University of Sevilla, C/ Avicena s/n, 41009 Sevilla, Spain 3 Department of Odonto-stomatology, School of Dentistry, University of Barcelona, Campus d Bellvitge, C/ Feixa Llarga s/n, 08907 LHospitalet, Barcelona, Spain
1 2

Correspondence: Dpto. Estomatologa, Universidad de Sevilla C/ Avicena s/n 41009 Sevilla (SPAIN) segurajj@us.es
Received: 26/12/2010 Accepted: 20/02/2011

Segura-Egea J J, Castellanos-Cosano L, Machuca G, Lpez-Lpez J, MartnGonzlez J, Velasco-Ortega E, Snchez-Domnguez B, Lpez-Fras F J. Diabetes mellitus, periapical infl ammation and endodontic treatment outcome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Mar 1;17 (2):e356-61.
http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v176i2/medoralv17i2p356.pdf Article Number: 17452 http://www.medicinaoral.com/ Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - pISSN 1698-4447 - eISSN: 1698-6946 eMail: medicina@medicinaoral.com Indexed in: Science Citation Index Expanded Journal Citation Reports Index Medicus, MEDLINE, PubMed Scopus, Embase and Emcare Indice Mdico Espaol

Abstrak Kemungkinan hubungan antara proses peradangan mulut kronis seperti periodontitis apikal dan penyakit periodontal, dan kesehatan sistemik adalah salah satu aspek paling menarik yang dihadapi oleh komunitas medis dan gigi. Periodontitis apikal kronis memiliki beberapa ciri penting dengan penyakit periodontal: 1) keduanya merupakan infeksi rongga mulut kronis, 2) bakteri anaerob gram negatif ditemukan sebanding pada keduanya, dan 3) proses infeksi keduanya meningkatkan kadar mediator inflamasi lokal yang mungkin berdampak pada kadar sistemik. Salah satu penyakit sistemik yang terkait dengan penyakit periodontal ialah diabetes mellitus; karena itu masuk akal bila menganggap bahwa periodontitis apikal kronis dan perawatan endodontik juga berhubungan dengan diabetes mellitus. Status pengetahuan tentang hubungan antara diabetes mellitus dan endodontik sedang ditinjau, setelah meninjau kami menyimpulkan bahwa ada data literatur yang menunjukkan bahwa hubungan diabetes mellitus dengan
1

prevalensi yang lebih tinggi dari lesi periapikal, ukuran yang lebih besar dari lesi osteolitik, kemungkinan infeksi asimptomatik yang lebih besar dan prognosis yang lebih buruk untuk akar gigi. Hasil dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa penyakit periapikal dapat menyebabkan diabetes metabolik yang tidak terkontrol.

Kata kunci: periodontitis apikal, diabetes mellitus, endodontik, perawatan saluran akar.

Pendahuluan Periodontitis apikal (AP) adalah lesi peradangan akut atau kronis disekitar apeks gigi yang disebabkan oleh infeksi bakteri pada sistem saluran pulpa, lesi periradikular yang berturut akan menjadi periodontitis apikal yang dihasilkan dari respon peradangan periapikal dipicu oleh iritasi polimikroba dari saluran akar. Periodontitis apikal merupakan masalah yang cukup lazim (1). Di Eropa, prevalensi periodontitis apikal meningkat 61%, seiring dengan meningkatnya usia pasien (2). Bila periodontitis apikal telah terjadi, pengobatan bertujuan untuk memulihkan jaringan periradikular kembali sehat: ini biasanya dilakukan dengan perawatan saluran akar, terkadang dikombinasi dengan pembedahan endodontik. Di Eropa, prevalensi perawatan endodontik diperkirakan berkisar 41% (2). Walaupun proses infeksi periradikular menghasilkan berbagai respon jaringan lokal yang bertujuan untuk membatasi penyebaran infeksi, periodontitis apikal mungkin bukan suatu fenomena lokal. Pada fase akut yang tidak seimbang, penyebaran infeksi dan proses peradangan ke jaringan sekitarnya mungkin bisa terjadi dan dapat menjadi parah, tapi kondisi tersebut jarang, kondisi peradangan fatal. Selain itu, mengingat meningkatnya kesadaran akan hubungan antara peradangan rongga mulut persisten dan kondisi penyakit di organ tubuh lainnya, manifestasi periodontitis apikal akut dan kronis juga mungkin dapat terlibat (3). Kemungkinan hubungan antara asal infeksi dari proses peradangan rongga mulut kronis yaitu periodontitis apikal kronis dan penyakit periodontal, kesehatan sistemik merupakan salah satu aspek paling menarik yang dihadapi oleh komunitas medis dan gigi. Dalam dua dekade terakhir beberapa studi

epidemiologi telah meneliti hubungan antara kesehatan sistemik dan penyakit periodontal. Dengan demikian, penyakit periodontal telah dikaitkan dengan diabetes mellitus (4,5), penyakit jantung koroner (6), dan miokard infark akut (7), prematur dengan berat lahir rendah (8), penyait pernafasan (9) dan osteoporosis pada wanita pasca menopause (10). Bukti hubungan antara penyakit periodontal dan penyakit sistemik telah meningkatkan perhatian untuk diagnosis dan penanganan penyakit periodontal yang berakibat dapat memperbaiki kesehatan rongga mulut dan kesehatan sistemik pasien (11). Walaupun beberapa perbedaan yang jelas antara periodontal kronik dan peradangan periapikal, namun keduanya menunjukkan tiga kemiripan penting: 1) keduanya merupakan infeksi rongga mulut kronis, 2) keduanya merupakan infeksi polimikroba dengan berbagai mikroba umum dengan dominasi bakteri anaerob gram negatif (12), dan 3) kadar sitokin yang tinggi dapat dilepaskan secara sistemik dari manifestasi akut dan kronis dari kedua proses penyakit (misalnya, peningkatan konsentrasi mediator inflamasi telah terdeteksi di cairan crevicular gusi dengan penyakit periodontal dan pada jaringan periapikal dari gigi endodontik yang terlibat) (13). Dengan demikian, hal ini dapat diasumsikan bahwa periodontitis apikal dihubungkan dengan gangguan sistemik yang sama terkaitnya dengan penyakit periodontal. Akibatnya banyak penelitian telah dilakukan untuk mempelajari hubungan antara periodontitis apikal dan penyakit jantung koroner (13,14), hipertensi (15-17), dan merokok (18). Selain itu, beberapa studi telah menganalisa kemungkinan hubungan antara periodontitis apikal dan diabetes mellitus, baik secara klinis dan gangguan kelompok genetik heterogen yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, dimana kondisi hiperglikemia merupakan gambaran utama. Dalam jurnal ini, status pengetahuan tentang hubungan antara periodontitis apikal dan diabetes mellitus sedang ditinjau.

Diabetes mellitus (DM) Diabetes mellitus adalah sekelompok gangguan metabolisme multisistem yang kompleks akibat kekurangan sekresi insulin yang disebabkan oleh disfungsi sel

pankreas dan atau resistensi insulin pada hati dan otot. Diabetes mempengaruhi lebih dari 9% populasi dewasa dan berdampak dramatis pada sistem perawatan kesehatan melalui morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada individu yang terkena (19). Diabetes tipe 1 berasal dari proses autoimun dimediasi sel yang menghancurkan sel pankreas, yang biasanya men yebabkan hilangnya sekresi insulin secara total; sebaliknya, diabetes tipe 2 disebabkan oleh resistensi insulin digabung dengan kegagalan untuk menghasilkan insulin tambahan yang cukup untuk

mengkompensasi resistensi tersebut. Diabetes tipe 2 umumnya terkait dengan obesitas, yang berhubungan dengan resistensi insulin melalui peningkatan kadar asam lemak bebas di sirkulasi yang berasal dari sel adiposit; asam lemak bebas ini menghambat ambilan glukosa, sintesis glikogen dan glikolisis. Pada banyak penderita obesitas, resistensi insulin dikompensasi oleh peningkatan produksi insulin. Namun pada sepertiga penderita obesitas, massa sel berkurang yang ditandai dengan meningkatnya apoptosis sel , yang menyebabkan sekresi insulin tidak adekuat (20).

Hubungan antara diabetes mellitus, status periapikal dan hasil perawatan saluran akar. DM mempengaruhi banyak fungsi dari sistem imun dan berhubungan dengan proses penyembuhan yang lambat dan penurunan respon imun (21). DM yang diinduksi oleh perubahan fungsi sel imun menghasilkan fenotip sel imun inflamasi (meningkatnya regulasi sitokin proinflamasi dari sel monosit/leukosit

polimorfonuklear dan menurunnya regulasi faktor pertumbuhan dari makrofag). Ini merupakan predisposisi dari inflamasi kronis, penghancuran jaringan progresif, dan berkurangnya kemampuan perbaikan jaringan (22). Bukti telah secara konsisten menunjukkan bahwa diabetes merupakan faktor risiko dari peningkatan keparahan gingivitis dan periodontitis (23). Jadi, hal ini bisa diterima untuk mengambil hipotesis bahwa faktor predisposisi DM untuk menjadi infeksi rongga mulut dan juga sebagai faktor risiko untuk periodontitis apikal,

meningkatnya kegagalan perawatan saluran akar gigi. Beberapa studi telah mencoba untuk menjawab hipotesis ini. Penelitian pada hewan Hubungan antara infeksi endodontik dan DM telah diteliti pada model hewan. Kohsaka dkk (24), telah mempelajari secara histologi dan histometris perubahan yang terjadi pada pulpa dan jaringan periapikal setelah pemberian streptozotocin di pulpa pada tikus diabetes. Dalam percobaan tikus tersebut, peradangan ligamen periodontal di apikal, akar gigi, dan tulang alveolar lebih parah dibandingkan pada tikus kontrol. Fouad dkk (25), lesi periapikal di molar pertama pada tikus betina diabetes non obesitas dan diukur ukuran lesi secara histomorfometris, menemukan respon yang lebih parah pada tikus betina diabetes dibandingkan dengan kontrol. Iwarna dkk (26), mengevaluasi efek dari diabetes mellitus tipe 2 pada perkembangan lesi periradikuler setelah paparan pulpa pada molar pertama mandibula kiri melalui permukaan oklusal pada tikus Goto-Kakizaki (GK) dengan spontaneous non insulin-dependent diabetes mellitus dan tikus Wistar (control). Empat minggu setelah paparan pulpa, analisis histology menunjukan bahwa resorbsi tulang alveolar yang lebih parah dan lesi periradikular yang lebih besar pada tikus penderita diabetes mellitus yang diberikan larutan sukrosa, hal ini menunjukan bahwa kondisi metabolic yang dihasilkan dari diabetes mellitus tipe 2 meningkatkan perkembangan lesi periradikular pada tikus. Baru-baru ini Garber dan kawan-kawan (27) meneliti efek dari hiperglikemia pada penyembuhan pulpa tikus yang diberikan mineral trioxoide aggregate. Dua kelompok dari 11 tikus menerima suntikan larutan saline (kelompok control) atau streptozotocin untuk memunculkan keadaan hiperglikemia (kelompok DM). Gigi yang intak dan gigi dengan pulpa terpapar tanpa pemulihan di sajikan masing-masing sebagai control positif dan control negative, pembentukan jembatan dentin dihambat pada tikus yang menderita diabetes mellitus (p=0,029) dengan lebih banyak proses inflamasi(peradangan) pada pulpa tersebut (p=0,005). Tidak ada hubungan yang berkaitan antara pembentukan jembatan dentin dan infiltrasi peradangan sel (p=0,001). Berdasarkan hasil tersebut peneliti menyimpulkan bahwa keadaan hiperglikemia merupakan efek yang menghambat penyembuhan pulpa pada tikus.

Penelitian pada manusia Literatur yang menerangkan pathogenesis, progresivitas dan penyembuhan AP pada pasien diabetes mellitus merupakan hal yang langka. Bender dan kawankawan (28) melaporkan bahwa pada kasus DM dengan control buruk, periapikal radiolusen cendrung berkembang selama pengobatan, tapi jika DM dibawah terapi yang terkontrol, penyembuhan lesi periapikal sama mudahnya dengan pasien nonDiabetes. Cheraskin dan Ringsdord (29) memantau secara radiografi

penyembuhan dari lesi periradikular yang diikuti pengobatan saluran akar pada 12 pasien dengan kadar gula darah yang rendah dan 13 pasien dengan kadar gula darah yang tinggi. Setelah tiga belas minggu, menurunnya radiolusensi periradikuler pada kelompok kadar gula darah rendah dengan rata-rata 74% dibandingkan dengan kelompok kadar gula darah tinggi dengan rata-rata 48%. Bender dan Bender (30) menemukan tingginya tingkat infeksi gigi yang asimptomtik pada penderita DM dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol, namun penyebab hal tersebut belum jelas. Falk dan kawan-kawan (31) melakukan investigasi klinis dan radiografi yang menunjukan prevalensi yang besar dari lesi periapikal pada penderita diabetes tipe 1. Mereka mengamati wanita yang menderita diabetes dalam jangka waktu yang lama menunjukan lebih banyak akar gigi yang dipenuhi lesi periapikal dibandingkan wanita yang menderita diabetes melitus dalam jangka waktu yang belum lama dan wanita tanpa diabetes melitus. Jadi dapat disimpulkan bahwa penderita diabetes melitus dalam jangka waktu yang lama menunjukan lebih banyaknya akar gigi yang dipenuhi lesi periapikal dibandingkan kelompok lainnya. Penelitian Ueta dan kawan-kawan (32) mengenai prevalensi DM pada infeksi Odontogenik melaporkan bahwa pasien dengan DM memiliki persentase keparahan pulpa secara klinis atau infeksi periodontal yang tinggi (24% dari semua kasus), tetapi persentase nya cukup rendah pada infeksi moderate (2,3%), sehingga dapat disimpulkan bahwa DM merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya infeksi endodontic. Fouad dan kawan-kawan (25) memaparkan hubungan dari Porphyromonas ginggivalis and Porphyromonas endodontalis yang diisolasi dalam sampel yang berasal dari

saluran akar dengan pulpa yang sudah mengalami nekrosis dan pasien tersebut mempunyai riwayat diabetes melitus (OR >2), tetapi sampel tersebut terlalu kecil untuk membangun beberapa hubungan yang jelas. Fouad dan Bureson (33) menginvestigasi diagnosis endodontic dan data hasil pengobatan pada pasien dengan atau tanpa diabetes. Sebuah analisis multivariat menunjukan bahwa pasien dengan diabetes memiliki kecendrungan yang tinggi untuk menedrita penyakit periodontal pada akar gigi dan kesuksesan pengobatan saluran akar menurun pada kasus dengan preoperatif lesi periradukular. Baritto dan kawan-kawan (34) melakukan penelitian mengenai prevalensi radiografi periradikuler radiolusensi pada akar gigi dan gigi pasien yang tidak diobati dengan atau tanpa diabetes melitus. Hasilnya bahwa laki-laki dengan diabetes melitus tipe 2 yang sedang dalam perawatan saluran akar cendrung memiliki lesi residual. Pada penelitian kohort, Segura Egea dan kawan-kawan (35) menentukan secara radiografi prevalensi AP (Apical Periodontitis) pada pasien dengan atau tanpa diabetes melitus tipe 2. Hasilnya menunjukan bahwa periodontitis apical, sedikitnya pada satu gigi ditemukan sebesar 81,3% dari penderita diabetes melitus dan 58% ditemukan dari subjek control (p=0,036; OR=3,2, 95% CI=1,1~9,4). Diantara gigi pasien penderita diabetes 7% ditemukan AP, dimana pada 4% dari gigi subjek kontrol yang terkena (p=0,007; OR=1,8, 95% C.I.=1,2-2,8). Mindiola dan kawan-kawan (15) membawakan penelitian epidemiologi dari penduduk asli Amerika dengan mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi ketahanan akar gigi dan menentukan frekuensi perawatan endodentik, hasilnya menunjukan bahwa diabetes berkontribusi menurunkan ketahanan akar gigi. Doyle dan kawan-kawan pada penelitian retrospektifnya mengevaluasi adanya diabetes melitus yang dihubungkan dengan hasil pengobatan saluran akar non bedah, menemukan hasil dengan hubungan yang hampir signifikan (p=0,063). Wang dan kawan-kawan menganalisis prognosis untuk jangka waktu yang lama pada gigi yang menerima pengobatan saluran akar non bedah (NSRCT) pada pasien DM untuk menjelaskan dampak pada resiko pencabutan gigi setelah NSRCT. Hasilnya menunjukan bahwa DM merupakan factor resiko yang signifikan untuk pencabutan gigi setelah NSRCT (p,0,001);

OR= 1,8). Penelitian epidemiologi prospektif terbaru, menggunakan wawancara mengenai pengobatan saluran akar, dapat disimpulkan bahwa diabetes meitus mempunyai prevalensi yang lebih tinggi diantara pasien CHD dengan gigi yang dilaporkan tidak pernah mendapatkan pengobatan endodontic selama 24 jam atau kurang (14). Sejak diabetes melitus menjadi urutan ke tiga sebagai kondisi tersering pada pasien yang mendapat pengobatan gigi (37), dokter gigi harus lebih menyadari kemungkinan hubungan antara infeksi endodontic dengan diabetes melitus.

Kemungkinan dampak dari infeksi periapikal pada penderita diabetes melitus Hal ini telah diketahui bahwa PD (periodontal disease) memiliki dampak yang signifikan pada kondisi metabolik pada pasien diabetes melitus. Dengan adanya Peridontitis akan meningkatkan lagi risiko dari pengkontrolan gula darah (11). PD dapat menginisiasi terjadinya resistensi terhadap insulin dan hal yang sama terjadi seperti resistensi insulin pada obesitas, dimana terjadi pengaktifan pada seluruh respon sistem imun yang diinisiasi oleh sitokin-sitokin (5). Beberapa mekanisme biologis yang yang telah terbukti secara evidens telah menjelaskan interaksi antara diabetes and PD. Diabetes tipe-2 adalah manifestasi dari respons inflamasi dari host itu sendiri, karena respons dari cytokine-induced acute phase yang terlibat secara langsung dalam patogenesis dari penyakit ini.Mekanisme respon dari host-mediated pada PD melibatkan aksis secara meluas dari aktivasi dari imuniti inate, dimana secara spesifik dengan meregulasi sitokinin proinflamasi dari leukosit monosit dan polimorfonuklear.Namun gram negatif dari infeksi periodental bisa memicu inflamasi sistemik yang kronis, yang dapat menyebabkan buruk (11). Seperti yang telah jelaskan sebelumnya, bahwa ada persamaan yang penting antara PD dan AP. Jadi ini dapat dijadkan hipotesis bahwa proses inflamasi periapikal yang kronis bisa menjadi alasan patogenesis dari DM, yang menjadi faktor risiko buruknya dalam mengkontrol gula darah padan dia pasien dengan resistens terhadap insulin dan pengaturan gula darah yang

diabetes. Beberapa penelitian telah menganalisis topik ini. Bender et al (28) telah melaporkan bahwa reaksi dari inflamasi periapikal lebih besar pada kondisi diabetik, dan peningkatan infeksi lokal akan menyebabkan makin memburuknya kondisi diabetes dengan peningkatan gula darah pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol. Hal ini selalu memerlukan dosis dari insulin yang tinggi dalam terapi secara teraputik. Dengan menghilangkan inflamasi, biasanya akan membutuhkan dosis dari insulin yang rendah dalam mengontrol diabetes. Akan tetapi tidak mungkin untuk menyingkir semua infeksi termasuk juga yang pada pulpa dental. Schulze et al (38) telah menjelaskan efek dari infeksi fokal akut pada inflamasi dentin dan perawatan pada akar pada seorang lelaki yang berumur 70 tahun yang telah mendapatkan insulin pada diabetes moderet yang terkontrol. Laporan kasus ini menunjukkan hubungan yang kuat antara insulin resisten dan inflamasi lokal dentin yang bersumber dari endodontik. Mekanisme efek dari infeksi periapikal yang kronis pada pasien diabetes adalah sama dengan munculnya antara PD dan DM (20). Inflamasi kronis melalui mediator mediator inflamasi berhubungan dalam terjadinya resistensi terhadp insulin, dimana dipengaruhi oleh modifikasi genetik dan faktor persekitaran, termasuk aktivitas fisik yang kurang, gizi yang buruk, obesitas dan infeksi (39). Periodentitis apikal yang kronis mengaktivasi imunitas inet secara meluas. Lipopolisakarida (LPS) dari bakteri gram negatif anerobik ini menyebabkan periodentitis apikal mengaktifkan jalur intraseluler (faktor nuklear kappa B, NFk) pada makrofag dan neutrofil, sitokin pro-inflamasi seperti IL-1, IL-6,IL-8, tumor necrosis factor alpha (TNF-), dan prostaglandin E2(PGE2). Sitokinsitokin yang diproduksi secara lokal ini akan berpindah ke sirkulasi sistemik (36), dimana sitokin-sitokin ini akan berinteraksi dengan asid lemak bebas dan produk dari glikolisis (AGEs), karekteristik dari DM tipe-2. dan Aktivasi dari jalur inflamasi pada sel imun (monosit dan makrofag), sel endotel, adiposit, hepatosit, dan sel otot bisa menyebabkan peningkat terhadap resistensi insulin, mengubah kontrol terhadap metabolik pada pasien dengan diabetes tipe-2 dan periodentitis apikal yang kronis.

Hasil dari penelitian yang telah dijalankan sejauh ini tidak dapat membuat kesimpulan yang pasti, akan tetapi memberi saran bahwa ada hubungan antara DM dan AP. Ada sumber dari literatur yang berkaitan tentang hubungan DM dengan tingginya prevalensi dari AP, luas dari osteolitik periapikal lesi, infeksi periapikal yang asimptomatik, dan keterlambatan dalam perawatan periapikal. Prognois dari akar yang masih diisi gigi adalah buruk pada penderita diabetes, menunjukkan kegagalan yang tinggi dalam perawatan dari akar dengan

meningkatnya prevalensi dariperiodentitis apikal kronis yang persisten. Hasil dari beberapa penelitian menyarankan penyakit periapikal kronis bisa menyebabkan diabetik metabolik yang tidak terkontrol. Penelitian epidemiologi secara prospektif diperlukan untuk memperdalam hubungan antara DM dan inflamasi periapikal.

Gambar 1. Hubungan antara infekssi endodontik dan diabetes mellitus. LPS: liopolisakarida, NF-kp: nuklear faktor kappar; CAP: periodontitis apikal kronis.

10

11