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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 26-160-A-10

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Appareillage orthtique temporaire des membres


J Paysant N Martinet MF Ferry JM Andr

Rsum. Lappareillage orthtique temporaire des membres est une thrapeutique part entire, destine tre modie, en cours de rducation et de radaptation, selon les soins et progrs raliss. Lappareillage temporaire fait appel, soit des orthses ralises sur ou par moulage laide de matriaux simples relativement peu coteux, ncessitant un outillage rduit et une dure de fabrication courte, soit des appareils de srie, adapts lors de la mise en place. Lappareillage relve dune prescription mdicale ; sa ralisation, son installation, son utilisation impliquent la collaboration des diffrents professionnels : mdecin, inrmire et aide-soignante de mdecine physique et de radaptation, ergothrapeute, kinsithrapeute, podologue, orthoprothsiste. Les modications morphologiques et fonctionnelles qui suivent linstallation dun dcit imposent une surveillance quotidienne par lquipe thrapeutique et par le patient lui-mme et des adaptations successives rapidement excutes. La synchronisation des progrs et de lappareillage est lune des caractristiques de lappareillage temporaire. Au travers de lappareillage orthtique temporaire des membres, plusieurs objectifs sont poursuivis : prvention et maintien dun tat orthopdique lors du processus de rducation et de radaptation, mise en situation sollicitant la rcupration, assistance ou supplance dune fonction. Les appareillages temporaires permettent de retrouver une autonomie la plus prcoce possible, essentielle au processus de radaptation. Dans certains cas, ces appareillages provisoires sont le premier temps dun appareillage dnitif au stade des squelles.
2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : appareillage des membres, orthses.

Introduction
Une orthse de membre est un appareillage appliqu sa surface pour remplir un ou plusieurs des objectifs [17] suivants : immobiliser des segments musculosquelettiques ; rduire les contraintes dappui ; prvenir ou corriger des dformations ; amliorer une ou plusieurs fonctions. Elle constitue une thrapeutique relevant dune prescription mdicale aprs identication des anomalies morphologiques et fonctionnelles corriger ou suppler. Une description prcise du type de lorthse et de ses lments cls est indispensable et peut sappuyer sur la nomenclature des orthses manant du Comitee on Prosthetics and Orthetics.

Cette prescription crite constitue le document de rfrence pour en assurer le suivi et lvaluation. Il existe une grande varit de matriaux [31] et de procds de fabrication de ces orthses [29]. Il convient, au pralable, de bien dnir les objectifs et de bien prciser des spcicits dordre lsionnel ou environnemental (fragilit cutane, troubles de la sensibilit, troubles du tonus, faiblesse musculaire, difficults dacceptabilit, besoin esthtique, difficults linstallation de lorthse, environnement personnel et professionnel...). Les orthses constituent un moyen thrapeutique part entire dans le traitement de rducation et de radaptation [21, 28]. Leurs utilits diffrent schmatiquement selon le stade volutif de laffection traite : au stade de la cicatrisation des lsions : lobjectif est datteindre et daider la consolidation des tissus lss, de prvenir toutes les complications, notamment les dformations secondaires ; elles sont classiquement appeles orthses prventives ;

Jean Paysant : Praticien hospitalier universitaire. Nol Martinet : Docteur, mdecin-chef du centre dappareillage de Gondreuille. Marie-Frdrique Ferry : Cadre de sant masseur kinsithrapeute. Jean-Marie Andr : Professeur des Universit, praticien hospitalier. Institut rgional de radaptation, 35, rue Lionnois, 54042 Nancy cedex, France.

au stade des lsions constitues : la cicatrisation est atteinte, conduisant des dfauts, soit anatomiques, soit fonctionnels ; ces orthses peuvent alors tre correctrices et/ou suppltives . Lobjectif peut tre de corriger un dfaut anatomique, damliorer (rcuprer ou adapter) une fonction ou purement et simplement de la suppler. Chaque orthse peut remplir une ou plusieurs des fonctions cites [23]. Le caractre temporaire ou provisoire de lorthse ne modie en rien les objectifs gnraux dcrits ci-dessus. Seuls les moyens mettre en uvre (matriau, technique de ralisation...) devront tre adapts pour permettre une synchronisation avec les activits de rducation et une adaptation lvolution des lsions et des incapacits. Lappareillage temporaire doit donc tre simple et volutif. Il sera suivi ou non par un appareillage dnitif, dcid en fonction du bilan lsionnel mais surtout fonctionnel et situationnel. Certains appareillages orthtiques temporaires relvent du grand appareillage et sont donc soumis aux contraintes de

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Paysant J, Martinet N, Ferry MF et Andr JM. Appareillage orthtique temporaire des membres. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-160-A-10, 2002, 9 p.

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Appareillage orthtique temporaire des membres


Tableau I. Position de fonction et ralisation dorthses (daprs [17]).
Position fonctionnelle Position de lorthse

Kinsithrapie

prescription pour leur prise en charge nancire (ncessit dune prescription par un prescripteur privilgi ou passage devant une commission dappareillage) [5]. Le plus souvent, il sagit de petit appareillage [3] qui est, soit ralis partir de matriaux bruts par des thrapeutes, orthoprothsistes ou non, soit fourni de srie, simplement adapt, voire modi. Une information explicite et pratique, orale et si possible par ches dinformation et dassistance en cas de problme, doit tre remise au patient appareill. Toute prescription dappareillage implique une surveillance de cette thrapeutique. Elle prend toute son importance lors des phases d essayage avec lorthoprothsiste impliquant dventuelles retouches avant la livraison de lorthse de grand appareillage. Aprs mise en place, sont values lefficacit et la tolrance. Lefficacit est apprcie dune part par lacceptabilit (se traduisant par la dure relle dutilisation vraie de lappareillage en situation), et sur la performance [12]. Cette performance peut tre value, soit par questionnaire spcique, soit par exploration fonctionnelle, notamment sur le plan nergtique. LAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant vient de mettre en place une Commission dvaluation des produits et prestations, charge dinscrire pour remboursement de nouveaux matriels dont lintrt a t valid. Par ailleurs, la dclaration des accidents et incidents survenus avec le matriel est obligatoire au sein du Registre de la matriovigilance. Aprs une description par objectifs des grandes catgories dorthses selon le stade volutif, seules sont prsentes les orthses t e m p o r a i re s d e s m e m b re s l e s p l u s frquemment utilises ou exemplaires selon un ordre topographique dans un but pratique. Pour chaque appareil retenu sont prciss les objectifs, les indications, la description technique de lorthse et les conditions dutilisation en rducation.

Immobilisation partielle, relative et/ou discontinue : orthses dimmobilisation et de stabilisation


Certaines lsions osseuses, ligamentaires, tendineuses et/ou musculaires ne ncessitent quune immobilisation partielle dun segment de membre (ne prenant pas larticulation sus- et sous-jacente), ou une immobilisation dun seul degr de libert de larticulation (exemple de limmobilisation de la seule inversion/version par orthse pneumatique de cheville). Parfois, elle ne concerne quune articulation pour reporter les contraintes de travail sur une articulation de voisinage (orthse dite de localisation ). Ces orthses, classiquement appeles orthses de stabilisation, de nature statique, sont le plus souvent amovibles. Le maintien dune fonction partielle ou totale permet lentretien des schmas neuromoteurs.

Extrmit suprieure Main : IPP 50 exion MCP 30/40 exion Pouce : CM 30 rotation interne et abduction 40/60 MCP 20 exion IP totale extension Poignet : Prise 15/20 extension Hygine personnelle 20/30 extension Coude : 100 exion

35 exion 35 exion 35 exion 30 exion 30 exion 5/10 extension Si les deux poignets sont avec attelle, attelle non dominant en exion 10 70/80 exion 10/15 supination avantbras 30/45 exion 45 abduction 10 rotation interne

paule : 45 exion 90 abduction 20 rotation externe

Extrmit infrieure Cheville : 10 dorsiexion/20 exion plantaire

Protger des traumatismes et des contraintes dappui : orthses de protection et orthses de dcharge
Les orthses de protection ont pour rle de prvenir de nouveaux traumatismes : protger des chocs et/ou mouvements un foyer fracturaire stable mais non solide, viter toute mise en tension des structures nerveuses, tendineuses ou ligamentaires en cours de rparation tissulaire. Les orthses de dcharge ont pour rle de limiter totalement ou partiellement les contraintes dappui.

0 (marche) 0/10 exion plantaire (au repos)

Genou : 0/60 exion (90 au genou) Hanche : 0/30 exion

10/20 exion pour passage du pied 0/repos 5/10 exion 0 rotation

Prvention des dformations et des rtractions


orthopdique. Le traitement orthopdique dune lsion de lappareil locomoteur rpond un cahier des charges prcis (immobilisation en position de rduction spcique ou en position de fonction, zone modeler et ne pas comprimer, dure de port de lorthse pour la consolidation). La cicatrisation physiologique des tissus osseux ou tissus mous dicte les conditions de la ralisation de cet appareillage orthtique (rgles habituelles de moulage des orthses). Limmobilisation peut tre ralise en position de rduction (par exemple gantelet de poignet en exion, inclinaison cubitale pour fracture du scaphode ou botte dimmobilisation en quin pour rupture du tendon dAchille opre) ou en position de fonction. Cette position de fonction est dnie par Castaing comme tant la position dans laquelle les surfaces articulaires ont le contact le plus large, celle dans laquelle les muscles et les ligaments sont en tension quilibre, celle partir de laquelle et dans toutes les directions les mouvements peuvent avoir leur maximum damplitude (tableau I).Ces orthses dimmobilisation stricte sont en gnral inamovibles. Ces orthses dites de repos sont des orthses statiques. Elles ont un rle antalgique mais surtout un rle prventif, vitant, soit la constitution de dformations ostoarticulaires [16] (exemple des mains rhumatismales), soit la rtraction des structures priarticulaires (exemples des rtractions et ankyloses par immobilisation ou par atteinte neurologique avec paralysie et/ou troubles du tonus) [5].
STADE DES SQUELLES : ORTHSES CORRECTRICES ET SUPPLTIVES

Indications et objectifs gnraux des orthses temporaires


Lindication dune orthse [30], ses caractristiques dpendent des tats lsionnel et fonctionnel mais aussi de lvolutivit et du stade de laffection. La dnomination traditionnelle orthses prventives et orthses correctives et suppltives dpend du stade volutif lsionnel durant lequel elle est utilise.
STADE DE CICATRISATION DES LSIONS : ORTHSES PRVENTIVES

Correction des dformations : orthses dites de posture et de correction


Lappareillage est le plus souvent statique et a pour but de maintenir une position pralablement corrige ou de corriger de faon progressive ou par tapes une attitude vicieuse. Lorthse met par exemple en tension des structures articulaires ou priarticulaires an de gagner un secteur damplitude articulaire par tirement capsulaire, an dallonger une structure musculoligamentaire. Les orthses peuvent galement tre dynamiques grce un montage mcanique

Immobiliser de faon stricte : orthses de traitement orthopdique


Limmobilisation stricte empchant tout mouvement relve dune indication
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Kinsithrapie

Appareillage orthtique temporaire des membres

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avec application dune force continue ralisant une correction progressive et permanente. Les orthses dynamiques autorisent, en outre, la mobilisation active par lintermdiaire des antagonistes sains.

Stimulation dune rcupration ou dune adaptation : orthses de rducation


Certaines orthses dites orthses de rducation ont pour but de placer la partie lse dans des conditions adaptes pour permettre une rcupration ou favoriser le dveloppement dune nouvelle stratgie dutilisation en cas de lsions dnitives.

Suppler une fonction : orthses suppltives


Il peut sagir dorthses statiques (telles les orthses de tnodse permettant ainsi dobtenir une prise lors des paralysies des doigts par lintermdiaire dune extension de poignet) ou le plus souvent dorthse dynamique redonnant la possibilit aux muscles antagonistes des muscles paralyss dtre efficaces (telles les orthses de rappel dextension passive des doigts pour une paralysie radiale priphrique).

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charpe-support davant-bras de srie.

charpe-support davant-bras de srie avec contrecharpe.

Description des orthses temporaires usuelles


Un nombre limit dorthses apparat suffisant dans notre exprience titre temporaire ; elles peuvent concerner lensemble du membre ou ntre destines qu une articulation ou un segment de membre.
MEMBRE SUPRIEUR
[13, 20]

sappliquent aux atteintes priphriques globales du membre suprieur, notamment les atteintes du plexus brachial la phase prcoce. La tolrance cutane est habituellement bonne, mme en cas datteinte sensitive. Une surveillance au coude (exion excessive) est ncessaire (retour vasculaire). Les orthses dimmobilisation en adduction/rotation interne, coude au corps, les plus frquemment utilises sont de trois types : lcharpe ou support davant-bras associ v e n t u e l l e m e n t l a c o n t re - c h a r p e (bloquant en plus les mouvements de exion antrieure-rtropulsion dpaule et de rotation). Ces orthses appeles gilet orthopdique relvent du petit appareillage de srie avec souvent trois tailles. Leur choix implique de suivre de faon stricte des notices dutilisation de lorthse, souvent varies, de veiller au support horizontal de lavant-bras avec une discrte position proclive de la main. Ces orthses amovibles permettent de mener une mobilisation mais peuvent tre galement utilises en immobilisation stricte essentiellement dans les luxations antrointernes dpaules. Les cervicalgies secondaires sont rarement importantes avec ce type dorthse (g 1, 2) ; le coude au corps de type Gilchrist, encore appel bandage de type Mayo Clinic : cette immobilisation confortable utilise une bande de jersey tubulaire perce par deux trous qui permettent respectivement lentre de la racine du bras et la sortie de la main. La partie haute du jersey part de lpaule lse, passe autour du cou et descend au poignet pour le soutenir. La partie basse du jersey part du poignet, senroule autour du tronc, rejoint par derrire la partie basse du bras et le maintient en adduction par un tour de jersey x par une seconde pingle. Le bras est alors maintenu le long du corps, en rotation interne, coude 90. Il sagit dune immobilisation confortable et qui permet facilement de dbuter une rducation

Bandage dimmobilisation coude au corps type Gilchrist .

Appareillage plurisegmentaire du membre suprieur


Orthses dimmobilisation coude au corps Lobjectif est une immobilisation, le membre suprieur tant maintenu, lhumrus en adduction et rotation interne. Les indications concernent essentiellement la traumatologie de lhumrus et de la ceinture scapulaire, plus particulirement les luxations glnohumrales et les fractures de lextrmit suprieure de lhumrus. Elles sont utilises lors de la phase dimmobilisation la plus courte possible (principes de la mobilisation prcoce j5 en cas de lsion stable et dans tous les cas avant j21) et lors de la phase de mobilisation, entre les sances. Cette immobilisation peut galement tre utilise dans certains cas dpaules hmiplgiques douloureuses, avec essentiellement un rle de support davantbras et de coaptation. On lui prfre cependant la simple charpe doubles anneaux . Les mmes rexions

notamment de mouvements pendulaires dpaule et dentretien du coude et du poignet. Le travail de lextension complte du coude est en priorit rcuprer dans les pathologies traumatiques ; il permet par lusage de la pesanteur avec une mise en alignement axial un travail ais de larticulation glnohumrale. Il est trs peu coteux en matriau mais ncessite des ajustements frquents et une bonne technique de confection (g 3) ; coude au corps appel Gerdy ou bandage de Dujarrier constitue une immobilisation stricte de lpaule mais ne donnant aucune libert de mouvement du coude pour des mobilisations. Ce dispositif est choisi dans le cadre dimmobilisation prolonge lorsque lon craint un dfaut dobservance de celleci. Un renforcement de cette immobilisation par jersey en utilisant, soit des bandes dlastoplastet, soit un enrsinement par Scotch-Castt peut tre ralis, aprs stre assur de labsence de complications dordre respiratoire. Sagissant dimmobilisation volontiers prolonge (ne devant cependant pas dpasser 3 semaines en raison du risque
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Appareillage orthtique temporaire des membres

Kinsithrapie

5 Attelle thoracobrachiale dimmobilisation en abduction de srie. 7


Coussin dabduction.

Bandage dimmobilisation coude au corps type Gerdy .

de rtraction capsulaire), un conditionnement particulier avec toilette, talcage des zones de macration est ncessaire. Un discret coussin dabduction peut tre plac dans laisselle, parfois sous forme dun tampon amricain vitant la rtraction capsulaire. Il convient toujours de veiller la position haute de la main par rapport au coude. De multiples bandes sont orientes de faon bien maintenir le membre suprieur en coaptation et en adduction/rotation interne (g 4). Orthses dimmobilisation en abduction de lpaule [33] Lobjectif est dobtenir une immobilisation de larticulation glnohumrale en abduction partielle. Elle consiste alors en une orthse de restriction damplitude ne permettant une mobilisation en abduction quau-del, le plus souvent, de 80. Ces orthses dabduction ou attelles thoracobrachiales sont essentiellement indiques en cas de lsions traumatiques de la coiffe des rotateurs et bien plus encore dans les suites opratoires de sutures tendineuses la phase de cicatrisation (3 6 semaines). Elles peuvent parfois tre utilises en traumatologie pour mettre en position de rduction orthopdique (fracture du trochiter, traumatologie de la coiffe). Dans le cas des ruptures de la coiffe des rotateurs opres, lattelle thoracobrachiale est ralise 80 dabduction, dans le plan physiologique de lomoplate, 30 dantpulsion en veillant contrler tout mouvement de rtropulsion et de rotation externe. La surveillance doit tre accrue au niveau de lappui du coude sur lattelle en raison du risque de compression du nerf ulnaire. Lintrt de ce type dattelle est de pouvoir conduire une rducation de mobilisation passive au-dessus du plan de lattelle thoracobrachiale (entretien des amplitudes passives totales) avant de
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6 Attelle thoracobrachiale dimmobilisation en abduction sur mesure.


dmarrer un programme de rveil actif des muscles de la coiffe aprs dlai de cicatrisation tendineuse. Diffrents types dattelles thoracobrachiales sont disponibles : des attelles dabduction de srie, rglables et en diffrentes tailles, certaines peuvent tre modiables par transformation de larmature ou par gonage (g 5). Dautres sont confectionnes sur mesure, le plus souvent en rsine, prsentant un intrt dans le cadre morphotype particulier mais avec risque de rtropulsion du moignon de lpaule (vrication de labsence de rotation de lappareillage) (g 6). Dautres orthses sont nettement moins utilises lheure actuelle : lattelle de posture en abduction articule avec des pices modulaires permettant le choix des positions dimmobilisation dans les trois plans de lespace ; lappareil thoracobrachial lger utilisant des matriaux thermoformables et parfois vendus en kit dans les commerces ; la classique attelle de Pouliquen avec trois parties articules (thoracique, brachiale et antbrachiale). Le coussin dabduction relve des mmes indications : il est utilis en relais aprs les attelles thoracobrachiales ou en premire intention ventuellement sous les bandages coude au corps (g 7). Fabriqu dans les structures de soins, en mousse recouvert de jersey, muni de sangles en tissu, il remplace

Orthse hlicodale du membre suprieur.

avantageusement les coussins dabduction du commerce, usage personnel (abduction xe, adaptation difficile pour certains morphotypes, risque frquent de rtropulsion dpaule). Orthse hlicodale du membre suprieur Cette orthse utilise dans les paralysies du plexus brachial a un double objectif : dune part, de posture et donc dentretien articulaire et dautre part, de supplance fonctionnelle. Sa forme spirode senroule autour du bras et de lavant-bras avec une articulation de coude maintenue unilatralement, une gaine brachiale ouverte en postrieur et antbrachiale ouverte en interne. Un verrouillage optionnel au niveau du coude peut tre adjoint, de mme quune orthse de main en fonction du bilan lsionnel (g 8). La fabrication de cette orthse du grand appareillage requiert les comptences dun orthoprothsiste expriment.

Clavicule et acromioclaviculaire
Le traitement orthtique des lsions du parechoc acromioclaviculaire tend se rsumer

Kinsithrapie

Appareillage orthtique temporaire des membres

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Anneaux de clavicule.

aux anneaux de clavicule ou bandages en h u i t d e c h i ff r e q u i r d u i s e n t e t immobilisent tout en vitant le chevauchement des deux fragments de clavicule. Il est fait appel des produits de srie, utiliss 4 semaines en appui sur les deux clavicules, maintenant alors les paules en rtropulsion. Ils doivent tre rglables en arrire de faon simple, confortable lappui la face antrieure des paules (g 9). Le bolro pltr, dans les mmes indications de fracture de clavicule, est de moins en moins utilis. Les secondes contentions utilises concernent les dysjonctions acromioclaviculaires et consistent en des bandages, volontiers lastiques, en cavalier , durant le temps de cicatrisation capsuloligamentaire, soit 3 4 semaines. Elles ont un effet partiel et sont utilises dans les premiers stades avant indication darthrodse temporaire chirurgicale.

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paulire active type Omotraint.

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Orthse de Sarmiento de bras.

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charpe double anneaux.

paule
paulire active de type Omotraint Cette orthse de stabilisation et de supplance, par coaptation de la glnohumrale, recentre la tte humrale et tend viter le syndrome dappendement du membre conduisant la subluxation infrieure de la tte humrale et son cortge douloureux. Elle est principalement utilise dans les atteintes proximales du membre suprieur, dorigine neurologique avec coude et main fonctionnels. Elle a quelques indications, par certaines quipes, dans des lsions tendinomusculaires partielles de la coiffe (g 10). Son installation savre cependant difficile, impliquant souvent le recours dune tierce personne et pour cette raison, leffet de recentrage peut tre obtenu par une simple charpe double anneaux. charpe double anneaux Ralise en diffrents tissus, parfois bande de mousse recouverte de jersey tubulaire, elle est trs utile et efficace si lon veille bien supporter au coude laxe de lhumrus. Cette charpe de cot extrmement modique, lgre et confortable, est bien

Immobilisation brachio-antbrachio-palmaire avec adjonction.

accepte tant en pathologie dordre neurologique que dans le cadre traumatologique entre les sances de mobilisation (g 11). Il faut bien veiller faire passer la partie proximale derrire le tronc puis sur lpaule controlatrale. Sa simplicit en fait la rfrence, permettant un sevrage prcoce des immobilisations du membre suprieur, vitant ainsi les exclusions du membre suprieur.

Immobilisations orthopdiques : pltres et rsines brachio-antbrachiales, pltres et rsines brachio-antbrachio-palmaires, gantelet antbrachial Leurs indications relvent de lorthopdiste et peuvent comporter des positions de rduction particulire (exion/inclinaison cubitale dans la fracture du scaphode, exion du coude 100-110 dans le cadre de luxation postrieure du coude...). Les rgles particulires de moulage avec protection par jersey et mousse aux zones risque doivent tre respectes [6]. Les dures de port sont xes par les dlais de consolidation des fractures et les dlais de cicatrisation des tissus mous [8]. Des adaptations particulires peuvent tre ralises, telle ladjonction dune orthse dorsale de protection de suture de tendons extenseurs des doigts (g 13). Attelles postrieures Elles peuvent concerner le coude ou le poignet. Elles sont souvent indispensables dans les reprises de mobilisation dans le contexte traumatique ou dans les phases inammatoires, tant dorigine rhumatismale quinfectieuse. Il sagit le plus souvent dorthses de repos ayant un but antalgique
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Bras et avant-bras
Orthse de Sarmiento de bras [19, 22] Cette orthse humrale est un brassard amovible en thermoformable, moul sur les reliefs musculaires. Le moulage doit tre prcis et englober le moignon de lpaule et lolcrane. Son principe est celui du cylindre de compression permettant le maintien dans laxe des fractures de la diaphyse humrale au tiers moyen et autorisant un traitement fonctionnel prcoce. Le plus souvent, cette orthse est utilise aprs une priode dimmobilisation de 10 jours sous Gerdy pour rsolution des phnomnes dmateux et dbut dengluement du foyer de fracture (g 12).

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Kinsithrapie

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Orthse de stabilisation du poignet.

Les attelles de rhizarthrose du pouce tendent immobiliser larticulation trapzomtacarpienne en maintenant une position fonctionnelle dopposition du pouce. Les orthses thermoformables moules, soit courtes de jour en utilisation fonctionnnelle, soit longues de repos, de nuit, sont privilgies. Les attelles de la polyarthrite rhumatode peuvent avoir des indications trs diverses, de repos et de prvention de dformation, de correction de dformation ou de fonction.
MEMBRE INFRIEUR

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Orthse articule de coude.

Appareillage plurisegmentaire
Appareillage pelvipdieux Cet appareillage, qui ne peut tre que circulaire, est le plus souvent ralis en rsine au stade de lappareillage provisoire. Il peut avoir deux objectifs : limmobilisation car cest le seul dispositif permettant de mettre au repos larticulation coxofmorale ; il trouve alors ses indications dans les pathologies de hanche en cas de recours, notamment dimpossibilit de reprise chirurgicale (appareillage de Witmann sur complications septiques de hanche par exemple). Son indication a totalement disparu dans le cadre des traumatismes de premire intention, notamment pour les fractures fmorales dont il constitue thoriquement le traitement orthopdique ; le centrage de tte fmorale, utilis dans la maladie luxante congnitale parfois suite un traitement par traction en abduction/rotation interne [7]. Lobjectif est alors de placer la hanche en exion/abduction/rotation interne. Parfois, une simple valve postrieure pelvipdieuse peut tre utilise en position de repos. Appareillage dimmobilisation cruropdieuse Il constitue le traitement orthopdique des traumatismes du genou et des fractures de jambe. Il reste utilis en traumatologie en cas dimmobilisations complmentaires et dassociations lsionnelles (lsion du genou, fracture mallolaire ou astragalienne associe...). Ds que possible, la ralisation dattelles postrieures cruropdieuses avec mise en place de xations autoagrippantes ou de sangles rivetes est prfre pour assurer une mobilisation discontinue. Ces orthses sont ralises le plus souvent partir dune rsine circulaire bivalve, plus rarement en matriau thermoformable (ralisation plus difficile). Ces attelles cruropdieuses ne peuvent tre ralises que par moulage direct. Appareillages de dcharge avec appui ischiatique Ces orthses postrieures, stendant de lischion la partie postrieure du calcanus, doivent parfois comporter un manchon de

lsions dinsertion (inltrations, physiothrapie, bilans et traitements dorigine rachidienne, traitement mdicamenteux antalgique et anti-inammatoire). Orthses articules avec verrou de coude Lobjectif est de raliser des postures alternes au gain damplitude maximal obtenu aprs arthrolyse et/ou mobilisations du coude en exion/extension. Il est fait appel des articulations-goniomtres places sur des brassards, soit thermoformables (g 16) , soit en rsine. Certaines orthses de srie permettent un rglage quadrant. dfaut, deux orthses sont ralises, dans les amplitudes articulaires extrmes de exion et dextension. Orthses de simulation darthrodse du coude Elles sont utilises chez le travailleur manuel dans le cadre de lsions destructrices conduisant une instabilit et/ou des douleurs, invalidantes par destruction articulaire ou par rupture de lappareil extenseur. Dans leurs suites, en cas defficacit, peut tre propose une orthse dnitive dans la position optimale ou arthrodse chirurgicale dnitive.

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Attelle postrieure de coude.

et anti-inammatoire. Au coude, elles sont confectionnes aprs ralisation dune rsine circulaire puis ouvertes en bivalve, capitonnes et munies de Velcro t . Au poignet, le plastique thermoformable est prfr (g 14). Des prcautions particulires doivent tre ralises, notamment chez les patients prsentant des atteintes neurologiques et des troubles de la sensibilit, tant dorigine centrale que priphrique. Les capitonnages spciques et une surveillance accrue sont indispensables, notamment dans les reprises de mobilisation aprs libration dostomes de coude chez les patients handicaps dorigine neurologique.

Coude
Immobilisation pltre et rsine circulaire ou bivalve ou en attelle postrieure Ce sont les mmes que celles dj envisages (cf supra) (g 15). Coudires pour picondylites et pitrochlites L e s c o u d i re s s o n t d e s c o n t e n t i o n s amovibles ayant un effet thermique mais galement un effet compressif avec massages des zones dinsertion picondyliennes et pitrochlennes [10]. Des lments antivibratoires sont habituellement adjoints. Dans ces indications peuvent tre prescrits des bracelets placs au tiers suprieur de lavant-bras, pour soulager linsertion des muscles picondyliens. Ils sont constitus dune bande de tissus recouverts de mousse de silicone. Leur usage peut tre utile lors de la reprise dune activit sportive ou de faon associe aux autres traitements des
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Poignet
Lappareillage du poignet et de la main est trait par ailleurs [32]. Les ralisations par moulage direct, dictes par des objectifs prcis sont privilgies : immobilisation, correction de dformations, rtablissement de fonctions. Les orthses de poignet ont pour but dimmobiliser larticulation radiocarpienne dans les suites de chirurgie, traumatisme, tendinite des chisseurs et extenseurs des doigts, dans les instabilits douloureuses, notamment maladies rhumatismales. Les orthses poignet/pouce assurent une contention du poignet avec un renfort rigide du pouce par attelle thermoformable permettant lopposition dautres doigts. Elles trouvent leurs indications dans les tendinites type de Quervain, les entorses mtacarpophalangiennes et ventuellement dans certaines atteintes rhumatismales [4].

Kinsithrapie

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Orthse de Sarmiento de jambe.

Leurs principes sont ceux du grand appareillage tant orthtique que prothtique et requirent les comptences dorthoprothsistes [26].

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Genou

Attelle postrieure de genou.


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que.

Grand appareillage de dcharge avec appui ischiati-

Hanche
Il concerne essentiellement lappareillage de lenfant qui est trait indpendamment (attelles dabduction et harnais dans le cadre de la maladie luxante, appareillage de dcharge et mise en abduction dans les ostochondrites de hanche) [7].

cuisse. Les contraintes dappui sont transmises directement lischion. La dcharge ralise nest jamais totale ; on les utilise de faon temporaire en attendant une consolidation osseuse aprs, par exemple, intolrance dun xateur externe. Cette orthse sappuie sur le principe de lemboture quadrangulaire appui ischiatique utilise par lamput fmoral ; pour prvenir les dfauts de marche (salutation antrieure par insuffisance de moyen fessier), un moulage de la face externe de la hanche avec ceinture a t p ro p o s ( g 1 7 ) . E l l e re l v e d u n e prescription de grand appareillage. Grands appareillages de marche Fabriqus sur mesure ou sur moulage, en matriau rigide, par les orthoprothsistes, ils o n t p l u t t v o c a t i o n d a p p a re i l l a g e dnitif [25, 27]. Cependant, leur utilisation en c o u r s d e r d u c a t i o n p e u t s a v re r ncessaire. Ainsi, chez lhmiplgique, on peut proposer un appareillage contenant un releveur en polypropylne associ une articulation libre du genou, limite en extension pour prvenir un recurvatum. De mme, en polytraumatologie, la suite de lsions neurologiques associes plexuelles ou tronculaires, le choix tant des articulations (verrou de type Hoffa ou verrou canadien autorisant un dverrouillage la station assise, articulation de cheville ou non) que des alignements est modi en cours de rducation. Ces appareillages modis successivement permettent de retrouver une autonomie et de solliciter les rcuprations.

Cuisse et jambe
Les appareils dimmobilisation et de dcharge selon Sarmiento varient selon le niveau. Lappareil de Sarmiento de cuisse est un cuissard moul avec appui ischiatique, reli un genou articul et une botte. Son utilisation est devenue exceptionnelle et concerne les fractures du tiers infrieur de la diaphyse fmorale. Lappareil de Sarmiento de jambe est constitu dune gutre troitement moule au milieu de la jambe. Son principe est celui de la prothse PTB tibiale. Lexistence dune articulation tibioastragalienne le plus souvent par clavette permet lentretien articulaire de la cheville et les schmas moteurs de marche (traitement fonctionnel). Le segment jambier est articul une coque talonnire thermoplastique place dans la chaussure. Labsorption des contraintes dappui par les tissus mous empche tout dplacement du foyer de fracture [ 1 8 ] . Lefficacit est lie la qualit de la ralisation (moulage des tissus mous, prcision du moulage des ailerons dappui condylien, modelage triangulaire de lextrmit suprieure de lemboture). Cet appareillage garde ses indications en relais de traitements chirurgicaux principalement (g 18).

Les genouillres dimmobilisation, en raison de lobjectif dune immobilisation stricte du genou, sont circulaires et stendent largement sur les segments cruraux et jambiers. Cet appareillage est utilis durant les priodes de cicatrisation des tissus, soit spontane, soit aprs suture chirurgicale. Il peut galement tre primitivement ou secondairement bivalv et transform en gouttire ou attelle postrieure. Son utilisation est trs frquente, tant dans le domaine orthopdique que neurologique, assurant la stabilit du genou par un verrouillage articiel de lappareil extenseur (insuffisance de verrouillage quadricipital au stade prcoce dune prothse totale de genou, dcit neurologique central ou priphrique, suites chirurgicales de tnotomie des ischiojambiers, entorse grave de genou en cours de rducation...) [15] (g 19). Les genouillres de srie, en mousse ou en tissu, avec ou sans baleinage latral, ont un objectif dimmobilisation et peuvent permettre un verrouillage quadricipital. Elles sont souvent mal positionnes et peuvent glisser vers le bas lors de la marche (g 20). Lorthse articule de genou a pour objectif principal de contrler toute laxit frontale par les montants latraux, et sagittale par les contre-appuis antrieur et postrieur. Elles sont surtout utilises lors du traitement fonctionnel des entorses graves du genou [11], lors darthrolyse du genou avec instabilit, lie ou non aux sidrations, quadricipitale. Certaines orthses permettent la restriction de lamplitude articulaire en exion/extension (g 21). Dans certains cas, an de permettre le parfait positionnement
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Appareillage orthtique temporaire des membres

Kinsithrapie

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Botte dimmobilisation.

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Appareil releveur de pied nlandais.

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Attelle crurojambire ou genouillre de srie.

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Appareil releveur de pied amricain.

rotulienne par fentre, damortissements par inserts silicons, prescrites pour rduire les pressions exerces sur la rotule par la gorge trochlenne. Elles peuvent tre adjuvantes dans le cadre du traitement physique du syndrome fmoropatellaire.

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Coque talonnire.

Cheville
La botte pltre ou circulaire est confectionne en rsine remontant au tiers suprieur de la jambe pour le traitement des fractures et luxations de la cheville et des os du pied. Limmobilisation se fait 0 de dorsiexion et libre les orteils et la mobilit mtatarsophalangienne. Certaines variantes peuvent tre appliques (immobilisation mtatarsophalangienne et semelles davantpied, talonnettes de marche notamment dans le cadre du traitement orthopdique des entorses graves de chevilles). Une variante consiste en une immobilisation par botte pltre en quin ralise aprs ruptures traumatiques, sutures ou non, du talon dAchille. Les bottes pltres sont moules et permettent de rduire ou de diminuer une dformation au niveau du pied et de la cheville. Leur confection est conditionne par le type de dformation (g 22). Les appareils releveurs de pied ont pour objectif dviter la chute passive du pied la marche, notamment la phase doscillation. Ces orthses mollet-plante peuvent tre ralises de srie (releveur amricain de Houston) (g 23) ou sur moulage ou adaptations (releveur nlandais de Jousto

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Orthse articule de genou.

de lorthse, la confection sur mesure dun pltre articul de genou avec coque calcanenne maintenue par clavettes peut tre propose. Les genouillres du petit appareillage vise antalgique et de centrage rotulien, produits de srie nombreux, ont un rle de contention modr ou lger et un effet de chaleur. Ils p e u v e n t t re u t i l i s s e n p a t h o l o g i e dgnrative, pour laquelle lindication dorthses de dcharge compartimentale nest pas retenue. Il existe, par ailleurs, de nombreuses orthses avec des lments de centrage rotulien, de dcompression
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(g 24), attelle de St-Genis-Laval, releveur sur mesure de Gondreville). Linstabilit sous-astragalienne ou la dformation en varus conduit la prescription dun releveur empaumant le calcanus tel que le releveur amricain en polypropylne ou lusage de chaussures montantes rigides. Le caractre souple, voire asque, de latteinte incite la prescription dun releveur dynamique de type releveur nlandais. Dans le cas de lsions dorigine traumatique en rcupration, lusage de simples chaussures montantes peut empcher la chute du pied ventuellement complte par ladjonction de sangles releveurs lastiques. Lattelle postrieure antiquin suropdieuse est souvent utilise en raison de la dformation frquente en varus quin, soit par dcit neurologique, soit par simple inutilisation de cheville (dcharge). Les coques talonnires, ralises sur moulage, pousent prcisment la zone talonnire dappui et les faces mdiale et latrale du talon. Sous-mallolaire, elle laisse libre larticulation tibioastragalienne et les articulations du mdiopied lors de la marche. Leur rigidit vite tout affaissement du calcanus lors de la mise en charge prcoce (4 semaines) des fractures du calcanus. Elles sont indispensables pour le traitement fonctionnel des fractures du calcanus (g 25). Des orthses souples ou rigides du petit appareillage (orthses pneumatiques,

Kinsithrapie

Appareillage orthtique temporaire des membres


dun article spar dans le trait [1, 14] et dans un trait spcique de podologie.

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chevillres, strapping...) sont frquemment prescrites en pathologie traumatique [2]. Des orthses du grand appareillage telles les bottes bivalves en matriau rigide, sur moulage, permettent de stabiliser et de rendre indolores pour la marche des articulations dgrades (squelles traumatiques, squelles infectieuses, ostopathies dorigine neurologique...) [24].

Conclusion
Lappareillage orthtique temporaire des membres est une thrapeutique part entire, destine tre modie, en cours de rducation et de radaptation, selon les soins et progrs raliss. Certains principes prvalent cet appareillage temporaire : ralisation sur moulage ou par moulage volontiers au lit du malade , laide de matriaux simples relativement peu coteux, ncessitant un outillage rduit et une dure de fabrication courte. Aussi, parmi lensemble des appareillages disposition, un nombre limit savre, dans notre exprience, ncessaire et dutilisation courante pour un usage temporaire. Dans certains cas, lusage dappareillages de srie, adapts lors de la mise en place, remplit les conditions. Lappareillage est de prescription mdicale ; sa ralisation, son installation, son utilisation

Pieds et orteils
Les semelles orthopdiques et les orthoplasties sintgrent au petit appareillage. Elles sont souvent utilises dans les pathologies dorigine rhumatismale ou traumatologique mais galement dans des contextes dorigine neurologique. Ces orthses plantaires, si elles sont ralises prcocement car intgres au processus de rducation, ont un rle important dans la radaptation et la reprise dappui. Dans ce cadre, leurs modication et adaptation peuvent tre frquentes, hebdomadaires, voire quotidiennes. Cet appareillage orthtique du pied et des orteils est lobjet

impliquent la collaboration des diffrents professionnels : mdecin, inrmire et aidesoignante de mdecine physique et de radaptation, ergothrapeute, kinsithrapeute, podologue, orthoprothsiste. Les modications morphologiques et fonctionnelles qui suivent linstallation dun dcit imposent une surveillance quotidienne (par lquipe et par le patient lui-mme) et des adaptations rapides. La synchronisation des progrs et de lappareillage en est lune des caractristiques. lappareillage orthtique temporaire des membres sont dvolues diffrentes missions : prvention et maintien dun tat orthopdique lors du processus de rducation et de radaptation, mise en situation sollicitant la rcupration, assistance ou supplance dune fonction. Les appareillages temporaires permettent de retrouver une autonomie la plus prcoce possible, essentielle au processus de radaptation. Dans certains cas, ces appareillages provisoires sont le premier temps dun appareillage dnitif au stade des squelles.

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