PERDARAHAN ANTEPARTUM

PLACENTA PREVIA SOLUTIO PLACENTA

PLASENTA PREVIA

Definisi: plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim (SBR) demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (OUI)

Plasenta Previa

Klasifikasi:
1. 2. 3. 4.

Plasenta previa totalis atau komplit. plasenta yg menutupi seluruh OUI Plasenta previa parsialis. plasenta yg menutupi sebagian OUI Plasenta previa marginalis. plasenta yg tepinya berada pada pinggir OUI Plasenta letak rendah. plasenta yg berimplantasi pd SBR demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pd jaraknya 2 cm dari OUI. Jarak > 2cm dianggap plasenta normal.

Klasifikasi

Insiden:
Paritas tinggi Usia di atas 30 thn Kehamilan ganda Uterus bercacat RSUP 1,7-2,9% Negara maju < 1% Penggunaan USG insiden tinggi

Etiologi:
Blastokista berimplantasi pada SBR Vaskularisasi desidua yg tidak memadai akibat proses radang atau atrofi:

Paritas tinggi Usia lanjut Cacat rahim : bekas SC, miomektomi, dll

Perempuan perokok Plasenta yg terlalu besar

Patofisiologi:

Kehamilan lanjut mulai terbentuknya SBR tapak plasenta mengalami pelepasan Melebarnya isthmus uteri mjd SBR plasenta yg berimplantasi mengalami laserasi akibat pelepasan desidua sebagai tapak plasenta. Pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) tapak plasenta terlepas perdarahan
10

Patofisiologi
Fenomena pembentukan SBR unavoidable bleeding oleh karena SBR dan serviks tidak mampu berkontraksi dgn kuat karena elemen ototnya sgt minimal. Pembentukan SBR progresif dan bertahap laserasi baru perdarahan causeless and painless.

Dinding SBR yg tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus plasenta akreta,inkreta atau perkreta perdarahan pasca persalinan

11

12

Diagnosis & Gambaran Klinis:

1.

Anamnesis

Perdarahan p/v pada kehamilan setelah 28 minggu Sifat perdarahan causeless, painless dan recurrent.

2.

Inspeksi

Perdarahan p/v Ibu kelihatan anemis/pucat

13

3.

Palpasi abdomen

Sering dijumpai kelainan letak janin Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, kepala masih floating atau mengolak diatas PAP Dapat dirasakan suatu bantalan pada SBR terutama pada ibu yg kurus Dengan memakai spekulum, secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan: uterus, kelainan servik, vagina, erosi, polip atau varises.
14

4.

Inspekulo

5.

USG

Dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta thd ostium USG transabdominal: 96 - 98% USG transvaginal : 98 - 100%. Namun bahaya perdarahan. Sudah jarang dilakukan berhubung telah tersedia USG To awake a sleeping tiger.
15

6.

Pemeriksaan dalam

Komplikasi
1.
2. 3. 4. 5.

Anemia / syok Plasenta melekat (akreta/perkreta/inkreta) Serviks dan SBR rapuh dan kaya pembuluh darah robek dan perdarahan yg banyak Kelainan letak anak tindakan operasi dan konsekuensinya Kelahiran prematur dan gawat janin.

16

Komplikasi
6.

Komplikasi lain:

Rawatan yg lebih lama Solusio plasenta (RR 13,8) Seksio sesarea (RR 3,9) Kelainan letak janin (RR 2,8) Perdarahan pasca persalinan (RR 1,7) Kematian maternal akibat perdarahan (50%) DIC (15,9%)

17

Prognosis:
Lebih baik dibandingkan masa lalu berkat: Diagnosis dini dan tidak invasif dgn USG. Ketersediaan darah dan infus cairan Rawat inap yg lebih radikal Pe jlh ibu hamil paritas tinggi dan usia tinggi Namun kelahiran prematur tetap tinggi 47%

18

Terapi Ekspektatif

Tujuan : agar janin tidak lahir prematur. Penderita dirawat tanpa melakukan pem.dalam. Diagnosis secara non invasif. Pemantauan secara ketat dan baik Syarat-syarat:

Kehamilan preterm dgn perdarahan sedikit yg kemudian berhenti KU ibu cukup baik Janin masih hidup
19

Belum ada tanda-tanda inpartu

Terapi ekspektatif

Rawat inap, tirah baring dan berikan AB profilaksis Pem. USG: implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin Berikan tokolitik bila ada kontraksi:

MgSO4 4gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr setiap 6 jam Nifedipin 3x20mg Betamethason 24 mg IV dosis tunggal utk pematangan paru janin

20

Terapi ekspektatif

Uji pematangan paru dgn Tes Kocok dari hasil amniosintesis

Bila setelah usia kehamilam > 34 minggu, plasenta masih berada di sekitar OUI observasi dan konseling kemungkinan keadaan darurat. Bila perdarahan berhenti dan waktu utk mencapai 37 mgg masih lama pasien dipulangkan utk rawat jalan kecuali rumah pasien di luar kota, atau jarak tempuh ke RS > 2 jam.
21

Terapi Aktif

Penyelesaian persalinan dengan segera Wanita hamil > 22 minggu dengan perdarahan p/v yg aktif dan banyak, harus ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin Indikasi:
1. 2. 3. 4. 5.

Perdarahan pada usia kehamilan > 37 mgg Pasien dalam proses persalinan (inpartu) KU jelek pada saat masuk Perdarahan berlanjut ke tingkat yg mengancam nyawa ibu Janin mati atau dgn kelainan kongenital berat,infeksi intrauterin, ketuban sudah pecah
22

Cara persalinan
1. 2.

Perabdominam (Seksio Sesarea) Pervaginam

Faktor-faktor yg mempengaruhi sikap dan tindakan persalinan: Jenis plasenta previa Perdarahan: banyak atau sedikit tapi berulang KU ibu hamil Keadaan janin: hidup, gawat atau meninggal Pembukaan jalan lahir Paritas atau jlh anak hidup Fasilitas penolong dan RS
23

Cara Persalinan:
Seksio Sesarea

Prinsip: menyelamatkan ibu Tujuan:

Melahirkan janin dgn segera shg uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jk janin dilahirkan p/v

Hati-hati: bekas tempat implantasi plasenta sering mjd sumber perdarahan histerektomi Siapkan darah pengganti Perawatan lanjut pascabedah
24

Cara Persalinan

Pervaginam Perdarahan akan berhenti jk ada penekanan pada plasenta.Penekanan dapat dilakukan dgn cara: Amniotomi dan akselerasi

Pada plas.previa lateralis/marginalis dgn pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Ketuban dipecahkan,plasenta akan mengikuti SBR dan ditekan oleh kepala janin. Jk kontraksi (-) atau lemah akselerasi dgn infus oksitosin

25

SOLUSIO PLASENTA

26

SOLUTIO PLACENTA
SOLUTIO PLACENTAE ABRUPTIO PLACENTAE ABLATIO PLACENTAE ACCIDENTAL HAEMORRHAGE PREMATURE SEPARATION OF THE NORMALLY IMPLANTED PLACENTA

27

DEFENISI

TERLEPASNYA SEBAGIAN ATAU SELURUH PERMUKAAN MATERNAL PLASENTA DARI TEMPAT IMPLANTASINYA YG NORMAL PADA LAP DESIDUA ENDOMETRIUM SEBELUM WAKTUNYA YAKNI SEBELUM ANAK LAHIR

28

KLASIFIKASI
PLASENTA DAPAT TERLEPAS: RUPTURA SINUS MARGINALIS SOLUSIO PLASENTA PARSIALIS SOLUSIO PLASENTA TOTALIS

29

JENIS PERDARAHAN REVEALED HEMORRHAGE CONCEALED HEMORRHAGE

30

KLINIS SOLUSIO PLASENTA RINGAN

TERLEPAS < 25%, 1/6 BGN JLH DARAH < 250 ML WARNA DARAH KEHITAMAN KOMPLIKASI (-)

31

SEDANG
25 50 % JLH DARAH 250 -1000ml NYERI PERUT (+) DJJ JANIN CEPAT HIPOTENSI, TAKIKARDI

32

BERAT
> 50% > 1000 ml KU PASIEN BURUK, SYOK JANIN MENINGGAL KOMPLIKASI KOAGULOPATI DAN GAGAL GINJAL

33

ETIOLOGI
FAKTOR RISIKO PERNAH SOL PLASENTA KPD SINDROMA PREEKLAMPSIA HIPERTENSI KRONIK MEROKOK PECANDU KOKAIN MIOMA DI BELAKANG PLASENTA GGAN PEMBEKUAN DARAH ACQUIRED ANTIPHOSPHOLIPID AUTO AB TRAUMA ABDOMEN DLM KEHAMILAN PLASENTA SIRKUMVALLATA
34

1.

5 KATEGORI POPULASI BERISIKO TINGGI UTK SOL PLASENTA SOSIO EKONOMI

USIA MUDA, PRIMIPARA, SINGLE PARENT, PENDIDIKAN RENDAH, SOL PLASENTA REKUREN TRAUMA TUMPUL PADA PERUT MIOMA SUBMUKOSUM, UTERUS BERSEPTUM HIPERTENSI, KEL SISITEM PEMBEKUAN DARAH MEROKOK, KOKAIN
35

2. 3. 4. 5.

FISIK

KEL PADA RAHIM

PENY IBU

SEBAB IATROGENIK

GEJALA & TANDA

PERDARAHAN P/V, WARNA MERAH KEHITAMAN 2. RASA NYERI/MULES TERUS MENERUS
1.

GAMBARAN KLINIS BERVARIASI

36

37

DIAGNOSIS
ANAMNESIS RIW PERDARHAN P/V NYERI DAN ULES TERUS MENERUS GERAKAN JANIN BERKURANG/HILANG 2. PEM. FISIK KU : BAIK S/D BURUK (SYOK) UTERUS TEGANG TERUS MENERUS NYERI TEKAN PADA UTERUS DJJ BRADIKARDIA ATAU MENGHILANG 3. KONFIRMASI USG
1.
38

PENATALAKSANAAN
PRINSIP : 1. MENCEGAH KEMATIAN IBU 2. MENGHENTIKAN SUMBER PERDARAHAN 3. JK JANIN MASIH HIDUP, MEMPERTAHANKAN DAN MNGUSAHAKAN JANIN LAHIR HIDUP

39

1. 2.

OPTIMALISASI KU IBU : TRANSFUSI DARAH, INFUS TERMINASI KEHAMILAN

PARTUS P/V SECTIO CAESAREA

3.

MENGURANGI TEK INTARUTERIN KETUBAN SEGERA DIPECAHKAN.

40

PROGNOSIS

IBU
LUAS DAERAH PLASENTA YG MENGALAMI SOLUSIO JUMLAH PERDARHAN DERAJAT HEMOSTASIS YG TERJADI ADA TIDAKNYA FX PEMBERAT LAIN WAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO DGN PENGELUARAN ISI UTERUS

41

JANIN

KEADAAN PD SAAT DITEGAKKAN DX SOLUSIO PLASENTA. JK JANIN MASIH HIDUP, TERGANTUNG PADA WAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO DENGAN PENGELUARAN JANIN ADA TIDAKNYA FASILITAS / KEMAMPUAN RESUSITASI DAN PERAWATAN INTENSIF YG BAIK PASCA PERSALINAN

42

RUPTURA UTERI

43

ROBEKAN DINDING RAHIM YANG TERJADI DALAM MASA HAMIL ATAU DALAM PERSALINAN MALAPETAKA BESAR BAGI IBU DAN JANIN MALPRAKTIK KEBIDANAN JANIN DAN IBU MENINGGAL AKIBAT PERDARAHAN DAN INFEKSI

44

????:
MUTU PELAYANAN OBSTETRIK KESADARAN MASYARAKAT VS KESEHATAN REPRODUKSI KETERLAMBATAN RUJUKAN LIBERALISASI PENGGUNAAN PEMICU PERSALINAN

45

RISIKO TINGGI PADA:

BEDAH SESAR SEBELUMNYA PERNAH MIOMEKTOMI GRANDEMULTIPARA KELAINAN LETAK DISPROPORSI KEPALA PANGGUL DISTOSIA INDUKSI ATAU STIMULASI PARTUS EKSTRAKSI BOKONG EKSTRAKSI CUNAM

46

DEFINISI

RUPTURA UTERI KOMPLIT:

ROBEKAN PADA RAHIM DIMANA TERJADI HUB LANGSUNG ANTARA RONGGA AMNION DAN RONGGA PERITONEUM

47

RUPTURA UTERI INKOMPLIT

HUBUNGAN KEDUA RONGGA MASIH DIBATASI OLEH PERITONEUM VISERALE

DEHISENS

PARUT BEKAS BEDAH SESAR KANTONG KETUBAN BELUM ROBEK

48

KLASIFIKASI

KERUSAKAN ATAU ANOMALI YG TELAH ADA SEBELUM HAMIL

PEMBEDAHAN PADA MIOMETRIUM:

HISTEROTOMI, HISTERORAFIA, MIOMEKTOMI, RESEKSI KORNU, METROPLASTI

49

TRAUMA UTERUS KOINSIDENTAL:

INSTRUMENTASI SENDOK KURET, SONDE TRAUMA TUMPUL ATAU TAJAM SILENT RUPTURE IN PREVIOUS PREGNANCY

KELAINAN BAWAAN

50

KLASIFIKASI

KERUSAKAN ATAU ANOMALI UTERUS YG TERJADI DALAM KEHAMILAN

SEBELUM KELAHIRAN ANAK

HIS SPONTAN DAN TERUS MENERUS PEMAKAIAN OKSITOSIN & PROSTAGLANDIN INSTILASI CAIRAN PERFORASI DGN KATETER PENGUKUR TEK TRAUMA LUAR TUMPUL DAN TAJAM VERSI LUAR 51 PEMBESARAN RAHIM YG BERLEBIHAN

DALAM PERIODE INTRAPARTUM :

VERSI EKSTRAKSIEKSTRAKSI CUNAM YG SUKAR EKSTRAKSI BOKONG ANOMALI JANIN TEKANAN KUAT PADA UTERUS KESULITAN MELAKUKAN MANUAL PLASENTA

52

CACAT RAHIM YANG DIDAPAT

PLASENTA INKRETA ATAU PERKRETA NEOPLASIA TROFOBLAS GESTASIONAL ADENOMIOSIS RETROVERSIO UTERUS GRAVIDUS INKARSERATA

53

INSIDEN
NEGARA BERKEMBANG > > NEGARA MAJU NEGARA MAJU

1/1.280 PERSALINAN (1931-1950) 1/ 2.250 PERSALINAN (1973 1983) 1/15.000 PERSALINAN (1996)

INDONESIA

1/294 HINGGA 1/93 PERSALINAN

54

ETIOLOGI
ANOMALI ATAU KERUSAKAN YG TELAH ADA SEBELUMNA TRAUMA KOMPLIKASI PERSALINAN PADA RAHIM YANG MASIH UTUH

55

RESIKO TINGGI PADA PASIEN:

DISTOSIA GRANDEMULTIPARA PENGGUNAAN OKSITOSISN ATAU PG PASIEN HAMIL YG SEBELUMNYA PERNAH SC ATAU OPERASI LAIN PADA RAHIM TRIAL OF LABOR

56

PASIEN PANGGUL SEMPIT SC KLASIK

ONCE CAESAREAN SECTION ALWAYS CAESAREAN SECTION

57

PATOFISIOLOGI

HIS:
KORPUS UTERI BERKONTRAKSI DAN MENGALAMI RETRAKSI DINDING KORPUS ATAU SEGMEN ATAS RAHIM MENJADI LEBIH TEBAL & VOL KORPUS MENJADI LEBIH KECIL TUBUH JANIN YG MENEMPATI KORPUS TERDORONG KEBAWAH KE SEGEMN BAWAH RAHIM

58

SBR MENJADI LEBIH LEBAR, DINDING MENIPIS KARENA TERTARIK KEATAS PHYSIOLOGIC RETRACTION RING

JANIN TERDORONG KEBAWAH, MASUK RONGGA PANGGUL , DAN JIKA SERVIKS MENGALAH DAPAT LAHIR NORMAL

59

BAGIAN TERBAWAH JANIN TDK DAPAT TURUN OLEH BERBAGAI SEBAB

VOLUME KORPUS YG TAMBAH MENGECIL PADA WAKTU ADA HIS HARUS DIIMBANGI OLEH PERLUASAN SEGMEN BAWAH RAHIM KE ATAS PATHOLOGIC RETRACTION RING (LINGKARAN BANDL) RUI RUPTUR
60

ASPEK ANATOMIK
RUPTURA UTERI KOMPLIT KETIGA LAPISAN DDG RAHIM IKUT ROBEK RUPTURA UTERI INKOMPLIT LAP SEROSA/PERIMETRIUM UTUH

61

ASPEK SEBAB
RUPTURA UTERI SPONTAN RUPTURA UTERI VIOLENTA RUPTURA UTERI TRAUMATIKA

ASPEK KEUTUHAN RAHIM

UTERUS UTUH UTERUS YG BERCACAT

62

ASPEK WAKTU
DALAM MASA HAMIL PADA WAKTU BERSALIN

ASPEK SIFAT
SILENT RUPTURE OVERT DAN AKUT

63

ASPEK PARITAS
NULIPARA MULTIPARA

ASPEK GRADASI

RUPTURA UTERI TIDAK TERJADI MENDADAK

64

GAMBARAN KLINIS
HB DAN TEKANAN DARAH YG MENURUN NADI CEPAT TANDA TANDA HIPOVOLEMIA PERNAFASAN YG SULIT NYERI ABDOMEN

65

PALPASI:
IBU MERASA SANGAT NYERI BAGIAN TUBUH JANIN MUDAH TERABA DIBAWAH DINDING ABDOMEN IBU

AUSKULTASI
TIDAK TERDENGAR DJJ DESELERASI PATOLOGIK

66

DIAGNOSIS

RUPTURA UTERI IMMINES:

RING VAN BANDL SEMAKIN TINGGI IBU GELISAH HIS KUAT YG BERKELANJUTAN TANDA-TANDA GAWAT JANIN

RUPTURA UTERI: KHAS !!!

67

RUPTURA KOMPLIT
JARI JARI TANGAN DALAM BISA MERABA PERMUKAAN RAHIM DAN DINDING PERUT YANG LICIN DAPAT MERABA PINGGIR ROBEKAN DAPAT MEMEGANG USUS HALUS ATAU OMENTUM UJUNG JARI JARI TANGAN LUAR MUDAH MERABA UJUNG-UJUNG JARI TANGAN DALAM

68

KOMPLIKASI
SYOK HIPOVOLEMIK SEPSIS

KEMATIAN MATERNAL & PERINATAL

MORBIDITAS DAN KECACATAN TINGGI

69

PENANGANAN

PREVENTION IS BETTER THAN CURE

70

PASIEN RESIKO TINGGI DIRUJUK KE RUMAH SAKIT DGN FASILITAS CUKUP BILA TERJADI RUPTURA UTERI

HISTEREKTOMI RESUSITASI ANTIBIOTIKA

71

PROGNOSIS

TERGANTUNG PADA
UTERUS UTUH BEKAS SC DEHISENS

KECEPATAN PASIEN MENDAPAT BANTUAN

72

TERIMA KASIH

73