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FORMATO C2
SOLICITUD - DECLARACIN JURADA
SOLICITA CONSTANCIA DE:
REGENCIA.
RENUNCIA
NO REGENCIA (determinar el tipo)
9
Lima y Callao
Lima
Callao
Exp. N:...........................................
DEL PROFESIONAL REGENTE, DIRECTOR TCNICO, JEFE PRODUCCIN Y JEFE CONTROL DE CALIDAD
1.
3.
APELLIDOS Y NOMBRES.:...............................................................................................................................................................................
4.
5.
CLASE (
(1 =LABORATORIO
9.
2= DROGUERA
3= IMPORTADORA)
10. N RUC: .................................................. 11. DOMICILIO: (Calle, Avenida, Jirn, Carretera) .....................................................................
.
NUMERO: ........................................... . INTERIOR ................................. MANZANA ..................................... LOTE: .................................
URB../AA.HH.................................... .DISTRITO: ...
12. EXPEDIENTE DE REGENCIA EN EL E.F. Nro.:..........................................................DE FECHA: .............................................................
13. EXPEDIENTE DE RENUNCIA EN EL E.F. Nro.:.........................................................DE FECHA: .............................................................
(SOLO PARA CONSTANCIA DE RENUNCIA)
14.
15.
Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de
veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7 y 1.16, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando as mismo conocer
consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin, conforme regula el Artculo 32 de
la Ley antes precitada y el Art. 411 del Cdigo Penal.
N C.Q.F:
N D.N.I.:
http://www.digemid.minsa.gob.pe
1/1
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS,
INSUMOS Y DROGAS
2.
SOLICITUD
DE
CONSTANCIA
DE
RENUNCIA
Constancia que estipula, que en determinadas
fechas el profesional ejerci en el establecimiento
farmacutico que declara en el punto N 5.
3.
SOLICITUD DE CONSTANCIA DE NO
REGENCIA
3.1 Lima y Callao: estipula que el profesional
actualmente no ejerce en establecimientos
farmacuticos de Lima y Callao.
3.2 Lima: estipula que el profesional
actualmente no ejerce en establecimientos
farmacuticos del Departamento de Lima.
3.3 Callao: estipula que el profesional
actualmente no ejerce en establecimientos
farmacuticos de la Provincia Constitucional
del Callao.
4.
DATOS
DEL
PROFESIONAL
QUE
SOLICITA LA CONSTANCIA
Deber consignarse en forma obligatoria para
cualquiera que sea el tipo de constancia que
solicita. (Basado en el principio de veracidad, ver
punto N 7)
5.
DATOS
DEL
ESTABLECIMIENTO
FARMACEUTICO
Deber consignarse en forma obligatoria para
aquellos que solicitan Constancia de Regencia o
de Renuncia (Basado en el principio de veracidad,
ver punto N 7).
6.
7.
8.
9.
1
2
3
9
8
REQUISITOS PARA SOLICITAR CONSTANCIA DE
REGENCIA, RENUNCIA O NO REGENCIA POR EL
TITULAR
1.
2.
3.
1.
SOLICITUD
DE
CONSTANCIA
DE
REGENCIA
Constancia que estipula en que establecimiento
farmacutico a la fecha, el profesional se
encuentra ejerciendo.
http://www.digemid.minsa.gob.pe
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