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L a m d e c i n e d e s a r t s d e l a s c n e

Anatomie et physiologie de la production vocale1,2


La voix est un excellent indicateur de la sant physique et psychique dune personne. Toute atteinte lintgrit de la personne aura donc des rpercussions sur la production vocale. Il faut considrer le corps entier comme linstrument vocal, et le larynx comme la partie la plus sensible de cet instrument. Quand on value une dysphonie, il ne faut jamais valuer le larynx seul. La production dun son ncessite trois lments essentiels : I la source dnergie (poumons) ; I le vibrateur (larynx) ; I la caisse de rsonance (voies respiratoires supralarynges). La structure de la corde vocale a deux composantes : un corps rigide, compos de muscles et de ligaments, et un recouvrement vibratoire, compos de lpithlium et dune partie de la lamina propria. Les muscles extralaryngs stabilisent le larynx, tandis que les muscles intrinsques du larynx modulent la position, la gomtrie et la tension des cordes vocales, ce qui permet un ajustement de prcision sur la frquence de vibration de la corde vocale. Cette frquence fondamentale de la voix produite par le passage de lair travers les cordes vocales sera transforme en paroles par les structures supraglottiques. Un professionnel de la voix est une personne dont lemploi dpend de son aptitude parler ou chanter. Souvent, ces personnes poussent leur voix la limite de leur capacit physique. Comme les athltes professionnels, ils Le D r Louis Guertin, oto-rhinolaryngologiste, est responsable de la Clinique de la voix de lhpital NotreDame, Montral.

Lhymne la voix
lvaluation de la dysphonie
par Louis Guertin

Il y a une grande similitude entre la prise en charge des troubles vocaux chez les professionnels de la voix et la formule 1. De la mme faon que les innovations en formule 1 ont men aux progrs les plus rcents de lindustrie automobile, la prise en charge des problmes vocaux chez les professionnels de la voix a men au rafnement des outils diagnostiques et la mise au point dune approche thrapeutique plus globale et efcace pour la population gnrale.
ont besoin dentraner leur organe vocal, et le moindre dsquilibre de lune de ses composantes aura pour eux des consquences colossales. Par consquent, mme si lapproche diagnostique est la mme pour tout le monde, on ne peut tolrer la moindre petite anomalie chez le professionnel de la voix. piration (trouble de colonne vertbrale, anomalie de posture, etc.). Une bonne hydratation est essentielle, puisquelle permet une lubrication adquate des cordes vocales, ncessaire la propagation de londe sur la muqueuse. De mme, il faut vrier les mdicaments que prend le patient, principalement ceux qui ont des proprits anticholinergiques, car ils tendent asscher le larynx et les voies respiratoires suprieures. Les anovulants et les hormones entranent aussi des modifications de la voix. On constate parfois ces mmes changements dans la priode primenstruelle4 chez certaines femmes. Il est important de reconnatre cette situation, principalement chez les professionnelles de la voix, puisquelles devront en tenir compte dans la planication de leur horaire de faon viter davoir accomplir de grandes performances durant ces priodes. Les produits laitiers gras sont reconnus pour augmenter la viscosit

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Investigation sur la dysphonie


Lvaluation du patient dysphonique se divise en quatre grandes catgories : I lanamnse ; I lexamen physique ; I la vidostroboscopie ; I lanalyse acoustique.

Lanamnse
lanamnse, on doit rechercher les antcdents pulmonaires3 et toute situation pouvant entraner des problmes affectant lamplitude de la res-

Il faut considrer le corps entier comme linstrument vocal, et le larynx comme la partie la plus sensible de cet instrument. Quand on value une dysphonie, il ne faut jamais valuer le larynx seul.

Repre
Le Mdecin du Qubec, volume 35, numro 12, dcembre 2000

Tableau I
Les symptmes de la dysphonie
I

Changement de la frquence de la voix Changement de lintensit de la voix Raucit de la voix Difcult passer dun registre lautre Fatigue vocale Diplophonie

I I I

I I

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du mucus, particulirement au larynx, ce qui peut nuire la uidit de londe sur la muqueuse larynge. Lalcool peut affecter la voix de trois faons : son effet diurtique provoque une dshydratation relative, son effet euphorisant diminue le jugement et favorise les abus vocaux, et nalement, cest lun des principaux irritants des voies ariennes et digestives. Par contre, le pire irritant demeure la cigarette, lennemi numro un du larynx : pour le larynx, fumer, cest comme mettre de leau dans lessence dune voiture de course. La cigarette provoque des anomalies allant de la laryngite la dgnrescence polypode des cordes vocales et finalement, au cancer du larynx. Lhypothyrodie constitue lautre grande cause de dgnrescence polypode des cordes vocales. Un dosage de la TSH (hormone thyrotrope) permet dexclure la possibilit dun problme thyrodien.

En faisant la revue des antcdents mdicaux on recherchera, en plus des problmes pulmonaires, un reflux gastro-sophagien3,5, ennemi numro deux de la voix aprs la cigarette. Labsence de symptmes de reux nexclut jamais le diagnostic, puisque plus de 50 % des gens souffrant de reux gastropharyng nont aucun symptme et que la seule preuve clinique de reux sera la laryngite de reux ou la prsence de granulations observes la laryngoscopie. De plus, il faut rechercher les indices cliniques datopie3,6. Des allergies mal contrles peuvent affecter de nombreuses faons la production vocale : obstruction nasale, irritation larynge et dtrioration de la fonction pulmonaire. Soulignons quil faut modifier et optimaliser le traitement des allergies lorsque lon soigne un professionnel de la voix. Les antcdents chirurgicaux pourront rvler quune chirurgie ancienne la tte ou au cou, principalement au larynx, a laiss des cicatrices. Toute autre chirurgie rcente impliquant une intubation7 ou une douleur postopratoire ayant entran une diminution de lamplitude respiratoire est une cause possible de dysphonie. Lorsque lon interroge le patient sur la maladie actuelle, lusage quil fait de sa voix du point de vue social et professionnel revt une importance primordiale. On lui posera des questions sur lhoraire des spectacles, des rptitions ou des confrences, le type de salle o il travaille et ltat de la cli-

matisation, le systme damplication de la voix, lexposition la fume de cigarette, la frquence des voyages (air sec des avions et des chambres dhtel), et on lui demandera sil doit parler entre les reprsentations (confrences de presse et entrevues). La symptomatologie est rvise en fonction des lments : moment dapparition, facteurs qui aggravent ou attnuent les symptmes, cycle dapparition pendant la journe, lien entre la dysphonie et lusage de la voix, et type de symptmes (tableau I).

Lexamen physique et la vidostroboscopie larynge8


Lexamen de la sphre ORL (otorhino-larynge) doit comprendre une valuation de larticulation temporomandibulaire (douleur et mobilit), une otoscopie, un audiogramme, une rhinosinusoscopie pour rechercher des crotes, des signes dallergie, dobstruction nasale et dinfection ou dinammation. On value aussi fond la posture, la dmarche et la tension musculaire, et on ausculte les poumons. La pierre angulaire de lexamen demeure lvaluation du larynx. Un examen laryng complet doit inclure une vidostroboscopie effectue successivement avec deux mthodes complmentaires, un laryngoscope rigide et un laryngoscope exible. Le laryngoscope rigide est introduit travers la bouche, avec traction sur la langue, et utilise une bre optique de 70 ou de 90. Il optimise limage et la dnition grce sa lentille grossissante et son excellente source lumineuse. Mais il est limit du point de vue de lvaluation physiologique cause de la traction de la langue. Par contre, le laryngoscope exible, qui sintroduit travers le nez, nentrane aucune modication phy-

Le reux gastro-sophagien est lennemi numro deux de la voix aprs la cigarette. Labsence de reux nexclut jamais le diagnostic, puisque plus de 50 % des gens qui en souffrent nont aucun symptme.

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Le Mdecin du Qubec, volume 35, numro 12, dcembre 2000

formation continue
siologique des voies respiratoires, ce qui permet de voir le fonctionnement laryng ltat normal. Toutefois, limage est beaucoup moins prcise. La vidostroboscopie fonctionne sur le principe dun ajustement de la frquence de la source lumineuse la frquence larynge de faon diminuer le nombre dimages visualises par lexaminateur, ce qui donne une impression de film au ralenti. Elle fournit des paramtres sur le fonctionnement laryng qui seraient impossibles obtenir autrement : symtrie des cordes vocales, amplitude de vibration, rgularit des cycles vocaux, propagation de londe sur la muqueuse et fermeture glottique. ou, le plus souvent, en association avec dautres facteurs tiologiques. Frquemment, le questionnaire ne rvle aucun symptme digestif et seuls les symptmes de la sphre ORL sont prsents. Le traitement comportera les mesures anti-reux usuelles et la prescription dun inhibiteur de la pompe protons.

La dgnrescence polypode des cordes vocales


Ce problme a deux grandes causes : la cigarette et lhypothyrodie. Avec la suppression du facteur tiologique, le problme peut se rsoudre spontanment. Sinon, la chirurgie sera indique, car si la cause revient, il y aura rcidive des symptmes et du problme.

La dysphonie hyperfonctionnelle
Les structures anatomiques larynges sont normales, mais de mauvaises habitudes dans lutilisation de la voix chante ou parle crent une tension exagre au larynx se manifestant de plusieurs faons : fente glottique postrieure, attaques vocales trop puissantes, utilisation des structures supraglottiques, sensibilit des muscles cervicaux Si elle nest pas diagnostique, cette dysphonie peut provoquer des nodules laryngs. Le traitement est purement orthophonique : repos vocal initial, puis travail sur la respiration et lhygine vocale (viter de crier, modier lenvironnement, etc.). Pour les chanteurs, des cours de chant seront aussi ncessaires.

Le polype hmorragique
Cest une affection aigu qui survient aprs un seul abus vocal intense (spectacle, encouragements dans une manifestation sportive, crise, etc.). Le traitement sera chirurgical, mais seulement aprs une prise en charge en orthophonie pour viter toute rcidive.

Les paramtres acoustiques9


Finalement, lvaluation du patient est complte par lorthophoniste, membre essentiel de toute quipe multidisciplinaire qui tudie les affections vocales. Son analyse vocale comprend une analyse acoustique, une spectromtrie, une lectroglottographie, des mesures arodynamiques et une analyse perceptuelle de la voix du patient.

La laryngite
La laryngite est un dme et une inflammation de la muqueuse larynge. Ses causes sont varies : mauvaises habitudes vocales, allergie, infection des voies respiratoires suprieures, reux gastro-sophagien, etc. Le traitement consiste en une diminution de lusage de la voix, une augmentation de lhydratation et de lhumidit ambiante, la prise de mdicaments contre la toux, ladministration dun antibiotique seulement en cas de signes de surinfection bactrienne, ce qui est trs rare, et viter tout chuchotement. On recommande aux professionnelles de la voix de se servir de leur voix par feeling, et non pour obtenir le son voulu. Pour combattre les laryngites lgres modres, on peut prescrire des corticostrodes

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Les nodules des cordes vocales


Ils sont habituellement dus une mauvaise utilisation des cordes vocales ou (et) au tabagisme. Ils disparaissent seulement avec lorthophonie et labandon du tabac dans 80 % des cas. Le traitement chirurgical est strictement rserv aux cas o le traitement mdical a chou, et un suivi postopratoire en orthophonie est ncessaire pour viter les rcidives.

Diagnostic et traitement de la dysphonie2,3,5,8,10


laide de toutes les donnes obtenues au cours du processus diagnostique, lquipe traitante peut maintenant prciser laffection ainsi que sa cause et tablir un plan de traitement.

La laryngite de reux
Elle se manifeste par un dme et une inammation de la partie postrieure du larynx (cartilage arytnode et espace interarytnodien). Son incidence est trs leve dans les cas de dysphonie, comme seul agent causal

Un examen laryng complet doit inclure une vidostroboscopie effectue successivement avec deux mthodes complmentaires : un laryngoscope rigide et un laryngoscope exible.

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Tableau II
Situations exigeant lannulation dune reprsentation
I I

Summary
Ode to Voice: Assessment of dysphonia. There is a lot of similarities between a voice professional and a formula one racing car. To perform, both need power, but also a very precise tune-up. Even the breakdown of the smallest part could lead to total failure. The medical history, the physical ndings (including the results of the stroboscopy) and the acoustic parameters will guide the multidisciplinary team to an acurate diagnosis and most appropriate treatment.
Key words: dysphonia, voice professional, voice disorders, stroboscopy, voice physiology.

I I

Hmorragie sous-muqueuse largissement dune varice sur la corde vocale Bris de la muqueuse des cordes vocales Maladie systmique importante Laryngite grave

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systmiques pour que le patient puisse faire un spectacle ou une reprsentation. Toutefois, si la laryngite est grave, il faut annuler toute reprsentation, car il y a risque dhmorragie sous-muqueuse accompagne de dcits vocaux permanents qui peuvent mettre n une carrire (tableau II).

6. Cohn JR, Spiegel JR, Sataloff RT. Vocal disorders and the professional voice user: the allergists role. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology mai 1995 ; 74 (5) : 363-73 ; quiz 373-6. 7. Loucks TM, Duff D, Wong JH, FinleyDetweiler R. The vocal athlete and endotracheal intubation: a management protocol. Journal of Voice septembre 1998 ; 12 (3) : 349-59. 8. Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw M. Voice disorders. Med Clin North Am mai 1993 ; 77 (3) : 551-70. 9. De Bodt MS, Van de Heyning PH, Wuyts FL, Lambretchts L. The perceptual evaluation of voice disorders. Acta Oto-RhinoLaryngologica Belgica 1996 ; 50 (4) : 28391. 10. Ramig LO, Verdolini K. Treatment efcacity: voice disorders. Journal of Speech, Language & Hearing Research fvrier 1998 ; 41 (1) : S101-16.

Autres affections
Il y a dautres affections larynges, comme le kyste par inclusion des cordes vocales, le sulcus glottique, la presbyphonie, etc. Ce sont des diagnostics spcialiss qui dpassent le cadre de cet article.

proche est similaire, mais exige une plus grande prcision dans le diagnostic et lacte thrapeutique. I
Date de rception : 14 juillet 2000. Date dacceptation : 4 octobre 2000. Mots cls : dysphonie, professionnel de la voix, troubles de la voix, stroboscopie, physiologie vocale.

Bibliographie
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aux causes aussi varies que multiples. Il faudra faire une valuation complte du patient, et non pas centrer linvestigation seulement sur le larynx. Par contre, la vidostroboscopie demeure la pierre angulaire de larsenal diagnostique. La prise en charge est toujours multidisciplinaire (orthophoniste, oto-rhino-laryngologiste, professeur de chant, pneumologue, gastro-entrologue, etc.), et la chirurgie reste une solution de dernier recours. Pour les professionnels de la voix, lap-

ES DYSPHONIES sont des affections

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