Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Agenda
1. Sejarah INA CBGS 2. Proses Bisnis INA CBGS
Alur Pelayanan Alur Klaim Administrasi Klaim Koding
PENDAHULUAN
Apa itu INA-DRG ?
Termasuk dalam sistem Case-mix Casemix merupakan suatu pengelompokkan penyakit berdasarkan :
Ciri Klinis yang sama Biaya Perawatan yang sama
sistem
Dikaitan dengan Pembiayaan Dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan
Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Untuk mengkombinasikan kode diagnosa dan prosedur tidak mungkin dilakukan secara manual, maka diperlukan yang namanya Grouper
Grouper ini menggabungkan sekitar 23.000 kode ke dalam group -group Terdiri dari 23 MDC (Major Diagnostic Chategory) Terdiri dari 1077 kode INA-DRG yang terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan Implementasi dimulai pada Tahun 2006 Dijalankan dengan menggunakan Grouper (IRDRG) dari PT. 3M INDONESIA
Sulit merubah logic grouper bila terjadi perub.sistem coding Sulit dimodifikasi
SPESIAL PHROTHESIS
SPECIAL DRUGS
SPESIAL INVESTIGATION
AMBULATORY PACKAGE
NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Case-Mix Main Groups (CMG) Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Respiratory system Groups Cardiovascular system Groups Digestive system Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups Musculoskeletal system & connective tissue Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Nephro-urinary System Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Deleiveries Groups Newborns & Neonates Groups Haemopoeitic & immune system Groups
CMG Codes G H U J I K B M L E N V W O P D
NO. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Case-Mix Main Groups (CMG) Myeloproliferative system & neoplasms Groups Infectious & parasitic diseases Groups Mental Health and Behavioral Groups Substance abuse & dependence Groups Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Ambulatory Groups-Episodic Ambulatory Groups-Package Sub-Acute Groups Special Procedures Special Drugs Special Investigations I Special Investigations II Special Prosthesis Chronic Groups Errors CMGs
CMG Codes C A F T S Z Q QP SA YY DD II IJ RR CD X
Softwate INA-DRG
Softwate INA-CBGs
MDC
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Keterangan MDC
Diseases & Disorders of the Nervous System Diseases & Disorders of the Eye Diseases & Disorders of the Ear, Nose, Mouth & Throat Diseases & Disorders of the Respiratory System Diseases & Disorders of the Circulatory System Diseases & Disorders of the Digestive System Diseases & Disorders of the Hepatobiliary System & Pancreas Diseases & Disorders of the Musculoskeletal System & Conn Tissue Diseases & Disorders of the Skin, Subcutaneous Tissue & Breast Diseases & Disorders of the Endocrine, Nutritional & Metabolic System Diseases & Disorders of the Urinary Tract Diseases & Disorders of the Male Reproductive System
Group-1 Group-2 Group-3 Group-4 Group-5 Group-6 Group-7 Group-8 Group-9 Group-10
GROUP X-0-01-X UTAMA X-0-02-X X-0-03-X X-0-04-X X-0-05-X X-0-06-X X-0-07-X X-0-08-X X-0-09-X X-0-10-X X-0-13-X X-0-15-X X-0-17-X X-0-18-X X-0-19-X X-0-20-X X-0-21-X
X-0-22-X
PROSES KLAIM
2. Proses Klaim a. Harus koding oleh ruangan & RM b. Diproses dalam grouping INACBGS oleh KODER
Koding salah Grouping salah Klaim salah grouping salah klaim salah RS rugi / mark up
c. Tanda tangan dokter & nama terang harus lengkap d. Diproses dalam software INA-CBGS.
3. Rawat Inap ada tingkatan keparahan : Severity level I(Tarif <) Severity Level II (Tarif Sedang) Severity Level III (Tarif paling besar disahkan dokter supervisor/Komite Medik/Wadir Pelayanan Medik 4. ODC diklaim Rawat Jalan. 5. Persalinan normal ibu dan bayi ditagihkan menjadi satu paket, kecuali ibu atau bayinya sakit dapat ditagihkan sendiri-sendiri.
ALUR KLAIM
ASKES
Penderita Eligibilitas Peserta : SJP Pelayanan Kesehatan
INA CBGS
Penderita Eligibilitas Peserta : SKP Pelayanan Kesehatan Koder
FPK Pelayanan KC
Bayar
TEKNIK VERIFIKASI ADMINISTRASI KLAIM Verifikasi klaim dari PPK dilakukan dgn 2 langkah: 1. Langkah Deteksi Dini thd berkas klaim yg diajukan. a. Deteksi Dini Kepesertaan. b. Deteksi Dini Pelayanan. c. Deteksi Dini Pendanaan. 2. Langkah Verifikasi.
A. Deteksi Dini
1. Deteksi Dini Administrasi Kepesertaan. 2. Deteksi Dini Administrasi Pelayanan.
Lanjutan
c. AMHP,dasar pemberian (ada tdknya resep dokter), & bukti pemberiannya ( ada tanda tangan Pasien)
d. Kode Diagnosa Primer, Diagnose Sekunder dg tarif yg mahal: kesesuaian dengan kemampuan pelayanan di RS e. Ada tidaknya tandatangan Komite Medik khususnya utk kode Diagnosa dg SL3.
Bila melihat klaim dengan Kode SL-3, perlu dicermati lebih lanjut dg melakukan crosscheck dg bukti pendukungnya (Diagnosa Utama & Kodenya, Diagnosa Sekunder & kodenya,Kesesuaian Diagnosa dg Tindakan dlm Keterangan Komite Medik, ada salah koding / tidak, Dll) c. Klaim dengan AMHP : bila melihat ada klaim AMHP, lakukan crosscheck harganya dengan harga pada PKS antara PPK & pihak ke-3, / harga di RS lain setempat. d. Klaim Obat obat: Klaim obat Thalasemia harus dg softwarenya, Klaim Obat Hemophyli & Obat Kanker / Onkologi, sebelum ada ketentuan tentang nama obat & tarifnya, masih mengacu pada tarif obat amkesmas sebelumnya.
Lanjutan.
e. Dobel Klaim : Dobel klaim RJTL-RJTL berdasar pengalaman klaim dari RS dgn ribuan pasien, 1 pasien RJTL dlm tanggal yg sama bisa muncul beberapa kali. Dobel klaim RJTL-RITL. Tarif INA CBGs adalah tarif paket pelayanan, sehingga bila ada klaim RJTL dlm periode RITL maka klaim RJTL tidak berlaku. Dobel klaim RITL- RITL. Bila ada 2 klaim RITL a.n orang yg sama dlm periode bersamaan dan dg diagn beda, yg diterima hanya 1 klaim yg nilainya lbh bsar.
UGD/IRJ
RUANG RAWAT
Rekam medis
Kode: LABORATORIUM
Dx/Prosedur: Utama Sekunder
Resume medis
RADIOLOGI
Tarif
BEDAH
39
KLASIFIKASI
Standar Coding
ICD10
Entry data atau import data dari data warehouse Kode Diagnosis Utama sesuai resume dengan memenuhi aturan coding, kemudian kode diagnosis sekunder
ICD9CM
Kode Prosedur Utama yang berhubungan dengan Diagnosis Utama dilanjutkan dengan mengkode prosedur-prosedur lainnya.
V01-Y98
Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah cedera/injury harus diikuti dengan penyebab luar (external cause) yang relevan dengan diagnosisnya.
M8000/0-M9989/1
Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah Neoplasma harus diikuti dengan kode Morfology untuk menggambarkan histology dan behavior (sifat, prilaku) nya
Patient demographics
Konfirmasi Identifikasi pasien untuk memastikan data demografi, ID Pasien, episode perawatan sesuai dengan rekam medis yang akan dikode
Pilihan proses coding 1.Review seluruh record, membuat daftar kode, lalu masuk ke software koding 2. Mengkode semua diagnosis selanjutnya Mengkode semua Prosedur secara berurutan 3. Mengkode baik diagnosis maupun prosedur saat membaca rekam medis. Proses editing harus mencerminkan aturan untuk pengkodean diagnosis utama dan prosedur utama
Prosedur Utama secara khusus berhubungan dengan Diagnosis Utama. Pada episode ini proses editing coding harus meggunakan peraturan utk coding CBG. Ini termasuk jenis kelamin dan usia.
Kode External Cause ada 3 komponen: 1. Bagaimana terjadinya How 2. Dimana kejadiannya - Place 3. Apa yang dilakukan oleh pasien - Activity
Pada proses ini summary editor digunakan untuk memeriksa aturan coding dan kesiapan untuk grouping. Setelah grouping, dihasilkan pengesahan summary Neoplasma dapat benign yang berisi semua data casemix yang relevan (jinak) atau malignant untuk pencetakan dan (ganas) penyimpanan
Aturan WHO untuk menentukan kode morfologi dan kode histologi diterapkan dalam proses ini.
Prosedur Sekunder
Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman .
Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for suspected diseases and conditions) diterapkan pada Suspected yg dapat dikesampingkan seudah pemeriksaan.
Epitaxis :
Fever/Febris :
Coding of suspected conditions, symptoms and abnormal findings and nonillness situations
Suspek Ca.Cervix :
Fracture of neck of f emur caused by fall due to tripping on uneven pavement S72.0 dan W01.4
Kondisi Multipel
Kalau kodenya dibalik ungroupe
Fraktur multipel, diagnosis utama dan sekundernya? Fraktur multiple kembali kepada resources terbanyak, diikuti dengan fraktur-fraktur lainnya dimasukkan sebagai kode diagnosis sekunder, kalau tidak jelas baru menggunakan kode multipel .7 Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini pneumonia, Burkitts lymphoma dan Kandidiasis mulut. Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 , B21.1 dan B20.4 digunakan sebagai kode tambahan
Kondisi Multipel
Fraktur multipel, diagnosis utama dan sekundernya? Fraktur multiple kembali kepada resources terbanyak, diikuti dengan fraktur-fraktur lainnya dimasukkan sebagai kode diagnosis sekunder, kalau tidak jelas baru menggunakan kode multipel .7 Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini pneumonia, Burkitts lymphoma dan Kandidiasis mulut. Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 , B21.1 dan B20.4 digunakan sebagai kode tambahan
Code to HIV disease resulting in multiple diseases (B22.7). Additional codes B20.6 (HIV disease resulting in Pneumocystis carinii pneumonia), B21.1 (HIV disease resulting in Burkitt's lymphoma) and B20.4 (HIV disease resulting in candidiasis) may be used, if desired.
Kesalahan Pengkodean
Dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan yang seharusnya dengan satu kode dibuat menjadi dua kode
Kondisi utama : Renal failure N19 Kondisi lain : Hypertensive I11.9 Seharuisnya diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)
Kesalahan Pengkodean
Tiga kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan yang seharusnya dengan satu kode dibuat menjadi tiga kode
Kondisi utama : Renal failure N19 Kondisi lain : Hypertensive I11.9 Kondisi lain : Congestive Heart Failure I50.0 Seharuisnya diberi kode hypertensive heart and renal disease with (congestive) heart failure (I13.0)
Koding Persalinan
Partus, minimum kode yang diperlukan: Status ibu saat melahirkan, penyakit-2 kondisi yang mungkin mempengaruhi atau sebagai penyulit persalinan. Metode persalinan tunggal/multipel Partus spontan atau dengan pertolongan: vakum, forcep, seksio, induksi dsb. Outcome of delivery (tunggal/multipel)
contoh : Kondisi utama : Lahir kembar Kondisi lain :Prosedur : Persalinan spontan Diberi kode O30.0 (twin pregnancy) sbg kode utama dan O84.0 (Multiple delevery, all spontaneous) sebagai kode sekunder
PENGGUNAAN KODE Z
Kontrol ulang ke Poliklinik menggunakan Kode Z Z08 kontrol untuk Ca Z09 kontrol selain Ca Z76 pengambilan resep ulang (iter) Z54 Convalescence (Masa Penyembuhan) Apabila pasien sudah diradioterapi 30x kemudian 6 bulan setelah itu pasien kontrol kembali maka digunakan kode Consvalescence radiotherapy (Z54.1)
Pasien dengan Ca datang ke RS untuk chemoterapy Z51.1 dan untuk radioterapy Z51.0
Kode Z untuk rawat inap Jika diagnosa yang lebih spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pd akhir rawat inap maka dizinkan memberi kode R atau kode Z.
KODE P
Bayi lahir yang dapat di klaim ? Bayi dengan semua kode P dapat diklaimkan termasuk bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh kondisi kehamilan dan komplikasi kehamilan dan persalinan (P00-P04) Bayi sebelum lahir sudah meninggal dapat diklaim (P95) Bayi lahir normal Z38.0 tidak dapat diklaimkan.
KODE O
Penyulit/komplikasi (O60-O75) pada saat partus maka penyulit (komplikasi) menjadi diagnosis utama dan kode O80,O81, 084 sebagai kode sekunder. Untuk persalinan dengan SC, O82 selalu menjadi diagnosis PRIMER
Verifikasi :
Verifikasi Klaim adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan / klaim yang dilaksanakan oleh PPK, antara yang tertera dalam data dan pada berkas pelayanannya.
1. Verifikasi Adm Kepesertaan : Verifikasi terhadap: Nama Pasien Kartu Peserta SKP / SJP Surat Rujukan dll
Alur Data/Dokumen
PPK
Text file INA-CBGs (digital) Form pengajuan klaim (hardcopy) Berkas pendukung
VIJ
Text file Adm Klaim (digital) Form pengajuan klaim (hardcopy) Berkas pendukung
P2JK
Text file INA-CBGs (digital) Text file Adm Klaim (digital)
Lembar
Kerja
Form Pertanggungjawaban Klaim (hardcopy) Raw data dari lembar kerja Pelaporan Ke Dinas
Form Laporan Pertanggungjawaban Klaim (hardcopy) Raw data dari lembar kerja VI
DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.
KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
1. Untuk dapat mengoperasikan software Ina-CBGS Faskes lanjutan harus mempunyai no registrasi. Bila tidak mempunyai no registrasi harus membuat permintaan no registrasi ke Depkes. 2. Kasus-kasus dengan diagnosis kompleks (Severity Level 3) harus mendapat pengesahan dari Komite Medik / Wadir Pelayanan Medik/Supervisor.
3.
4.
5.
Pasien yang masuk Rawat Inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di IRJ atau IGD diklaim dengan 1 kode Ina CBGS jenis pelayanan Rawat Inap. Pasien yang datang dari Intalasi Rawat Jalan Ke 2 beberapa poli dengan 2 atau lebih diagnose, namun diagnose tersebut merupakan diagnose sekunder dari diagnose utamanya maka diklaim menggunakan satu kode Ina-CBGS. Faskes harus melakukan pelayanan yang efisien dan efektif agar biaya pelayanan seimbang dengan Ina-CBGS.
ABUSE juga diartikan: Setiap praktek provider yang tidak konsisten dengan praktek bisnis atau praktek kedokteran yang mengakibatkan Penjamin:
1. Membiayai hal-hal yang tidak perlu 2. Memberikan penggantian biaya untuk pelayanan yang diberikan tidak sesuai kebutuhan medis 3. Membiayai pelayanan yang disebabkan oleh pelayanan yang tidk sesuai dengan standar profesional dalam kontrak 4. Praktek Peserta yang mengakibatkan Penjamin mengeluarkan biaya yang seharusnya tidak perlu
90
CONTOH
ABUSE : 1. Pemeriksaan penunjang yang berlebihan 2. Pengobatan yang tidak terbukti manfaatnya
91
TERIMA KASIH