Vous êtes sur la page 1sur 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN POST SC HARI KE 2 ATAS INDIKASI CPD DI RUANG FLAMBOYAN RSU Prof. Dr.

MARGONO SOEKARJO Asuhan Keperawatan Ini Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh: 1. Hesti Sururoh 2. Dian Agustina 3. Tendi Danang Jaya 4. Dani Safdinan 5. Fitri Lestari

PRODI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2013

Nama Pengkaji

: 1. Hesti Sururoh 2. Dian Agustina 3. Tendi Danang Jaya 4. Dani Safdinan 5. Fitri Lestari

Tanggal Pengkajian Ruangan

: 4 Desember 2013 : Flamboyan

A. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk RS NO RM Diagnosa medik : Ny. S : 31 tahun : perempuan : desa Datar, Kec Rawalo : menikah : islam : jawa : SMP : ibu rumah tangga : 4 Desember 2013 : 347329 : CPD (Cephalopelvic Disproportion)

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan : Tn. D : 31 tahun : laki-laki : datar ,rawalo : SMA : buruh

C. KELUHAN UTAMA Nyeri di bagian luka post-op SC

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien datang ke IGD tanggal 4 desember 2013 pukul 07.35 dengan keluhan lemes-lemes sejak 2 hari yang lalu, dengan status obstetri G2P1A0, HPHT 28 maret 2013, HPL 5 Desember 2013. Klien mengetakan ini kehamilan yang kedua. Klien mengatakan saat ini hamil 37 minggu dan mempunyai riwayat SC 5 tahun lalu dengan KPD dengan usia gestasi 35 minggu. HPHT 28 maret 2013, HPL 5 Desember 2013. Klien mengatakan di IGD atau di VK diperiksa oleh dokter Aris dan diindikasikan untuk SC karena adanya CPD (Cephalo Pelvic Disproportion). Hasil pemeriksaan di ruang bersalin Keadaan Umum klien baik, kesadran composmentis , TD : 120/70 mmHg, N : 87 X/ menit , S : 36,50 C .Operasi sectio caersar Jam 11.00, ketuban pecah pukul 11.11 warna hijau dan bayi lahir pukul 11.13. bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki BB:2750 gram, PB : 47 cm, LK:31, LD:31 cm, S: 366 C, Apgar Skore 8/9/10, bayi lahir langsung menangis . Tanggal 4 desember 2013 pasien dibawa keruang Flamboyan. Saat dikaji pasien mengeluh nyeri di bagian luka post-op SC luka SC dibawah pusar. Klien mengatakan nyeri timbul saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa 4 menit, skala nyeri 4. Klien mengatakan air susunya sudah keluar tapi sedikit dan terasa sakit saat menyusui. Klien dan bayi rawat gabung. Tanda-tanda vital klien TD: 110/70, N:90 x/m, S:37 C, RR:22 x/m. Klien terpasang DC ukuran 18, produksi urine 200 CC / 2 jam dan infus ditangan kiri dengan cairan RL 20 tpm.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien mengatakan belum pernah menjalani operasi dan belum pernah

menderita penyakit yang serius seperti Jantung, DM, ASMA, Hipertensi, dll. Klien pernah di rawat di RS dan melahirkan dengan SC indikasi KPD, pada saat melahirkan anak pertama.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun (jantung, DM, hipertensi) dan tidak mempunyai penyakit menular (TBC dll).

G. GENOGRAM

H. RIWAYAT GINEKOLOGI Klien mengatakan menstruasi lancar. Lama menstruasi 7 hari dengan siklus 27 hari. Klien mengatakan saat haid tidak merasa nyeri. Ganti pembalut 2 kali dalam sehari . HPHT 28 maret 2013, HPL 5 Desember 2013. Riwayat menikah 1x/6 tahun.

I. RIWAYAT KB Klien mengatakan sebelum hamil anak kedua, klien menggunakan KB suntik 3 bulan.

J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN N O Thn TIPE PERSALIN AN 1 2008 SC Dokter p Langsung menangis KPD PENOLONG J B KEADAAN BAYI MASALAH

K B

Pengalaman menyusui : iya

berapa lama : 6 bulan

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI Klien mengatakan rutin memeriksakan kandungannya 8 X selama kehamilannya. Tidak ada masalah saat hamil hanya mengalami mual muntah di trimester pertama namun tidak berlebih.

L. RIWAYAT PERSALINAN 1. Jenis persalinan Tanggal 2. Jenis kelamin bayi 3. Perdarahan : SC atas indikasi CPD : 4 Desember 2013 : laki-laki, BB : 2750 g, PB: 47 cm, A/S 8/9/10 : 200 cc

4. Masalah dalam persalinan : Cephalo Pelvic Disproportion

M. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. Pola persepsi manajemen kesehatan Klien mengatakan jika dirinya dan keluarganya sakit langsung memeriksakan ke bidan. Pada kehamilan pertama, klien sering memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan. Klien berharap keadaannya bias cepat pulih dan berharap kondisi bayinya selalu sehat. 2. Pola nutrisi metabolik Saluran pencernaan klien saat ini tidak terganggu Saat hamil : klien mengatakan saat hamil nafsu makan bertambah dan banyak minum, makan nasi, lauk, dan sayur dan minum air putih . Saat dikaji : klien mengatakan mau makan tetapi tidak habis (porsi rumah sakit) dan banyak minum 2400 cc/hari. 3. Pola eliminasi Saat hamil : klien mengatakan BAK : 7-8 x/hari. BAB 1x/hari dan sering merasa sembelit saat akan BAB .

Saat dikaji : klien mengatakan belum BAB. BAK menggunakan selang kateter (DC) 300cc/4 jam, dengan warna kuning, dan tidak terasa nyeri saat BAK . 4. Pola latihan-aktifitas Saat hamil : klien mengatakan melakukan aktifitas pekerjaan ibu rumah tangga, dan jarang mengikuti kegiatan senam hamil yang diadakan oleh bidan. Saat dikaji : Klien post op sc hari ke 2 , dan masih tampak hanya tiduran di tempat tidur. Klien mengatakan sudah mulai miring kanan dan kiri. Dalam pemenuhan ADL, klien masih dibantu oleh keluarganya. 5. Pola kognitif perseptual Saat hamil : klien mengatakan sangat senang dengan kehamilannya. Saat dikaji : klien mengatakan senang karena bayinya lahir sehat dengan jenis kelamin laki-laki sesuai harapan mereka. Klien mengatakan takut saat sebelum dioperasi meskipun klien sudah pernah melakukan operasi SC. Klien mengatakan belum mengerti tentang pemberian ASI. 6. Pola istirahat tidur Saat hamil : klien mengatakan tidur nyenyak sekitar 9 jam pada malam hari , siang tidur sekitar 2 jam. Saat dikaji : klien mengatakan tidur tidak nyenyak sering terbangun. Klien kadang terbangun karena merasakan nyeri di bagian perutnya. 7. Pola konsep diri-persepsi Saat hamil : klien mengatakan sangat senang dengan kehamilannya dan sangat berharap bayinya berjenis kelamin laki-laki. Saat dikaji : klien mengatakan sangat senang dan melahirkan anak adalah anugerah Tuhan dan sangat mensyukuri dengan kelahiran anak kedua dengan keadaan bayi yang sehat. Berharap agar cepat sembuh dan segera merawat anak oleh karena itu klien selalu kooperatif dengan semua tenaga medis. 8. Pola peran dan hubungan

Saat hamil : klien mengataka semua keluarganya sangat memperhatikan kondisi kesehatan klien. Saat dikaji : klien mengatakan sudah mulai menyusui anaknya namun ASI masih keluar sedikit. Klien sudah menjalankan peran sebagai ibu namun belum maksimal dikarenakan keadaan klien yang masih lemah. klien selalu berhubungan baik dengan anggota keluarganya dan kooperatif dengan semua tenaga medis. 9. Pola reproduksi seksual Status seksualitas klien sudah menikah dan memiliki anak satu. Ini

merupakan kelahiran anak kedua. Klien dalam masa nifas dan dengan luka post SC. 10. Pola pertahanan diri Saat hamil : klien mengatakan saat dia hamil dan merasa bosan klien menonton tv atau pergi kerumah tetangga. Jika kenceng kenceng , klien sering tiduran biar lebih nyaman . Saat dikaji : klien mengatakan menahan rasa nyeri luka post op dan berhati-hati saat bergerak. 11. Pola keyakinan dan nilai Saat hamil : klien mengatakan selalu berdoa untuk kesehatan bayinya Saat dikaji : Klien adalah seorang muslim , klien mengatakan sangat ingin cepat pulang. Klien berdoa untuk kesembuhan dan kesehatan bayi dan dirinya.

N. PEMERIKASAAN FISIK Status obstetrik Bayi rawat gabung Keadaa umum Kesadaran BB/TB 1. Tanda vital TD : 100/70 mmHg : P2A0 : ya : baik : composmentis : 50 kg / 145 cm

Nadi Suhu RR 2. Kepala,leher Kepala

: 70x/mnt : 372 C : 20 x/mnt

: mesocepal, rambut bersih, tidak rontok, tidak ada nyeri tekan

Mata Hidung

: simetris, konjungtiva anemis, tidak ikterik : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak terpasang O2

Mulut Telinga Leher Masalah khusus 3. Dada Jantung Paru Payudara Puting susu Pengeluaran ASI Masalah khusus 4. Abdomen Inspeksi

: agak kotor, mukosa bibir lembab, gigi karises : simetris, bersih, fungsi pendengaran baik : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

: suara S1 S2 : bunyi vesikuler, pengembangan dada simetris : simetris, bersih, tidak ada nyeri : puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi :ASI keluar sedikit : ketidakefektifan produksi ASI

: Abdomen tidak buncit, ada linea nigra dan striae, terdapat luka post SC dengan bentuk vertikal dibawah pusat sepanjang 10 cm

Palpasi Perkusi Auskultasi Fungsi pencernaan 5. Tanda REEDA a. Redness b. Edema

: fundus uteri 1 jari dibawah pusat, kontraksi keras : tympani : bising usus 13x/mnt : BAK sudah, BAB belum

: tidak : tidak

c. Echimosis d. Discharge e. Aproximation Masalah khusus 6. Perineum dan genital a. Vagina b. Edema c. Perineum d. Lokhea Jumlah Jenis Warna Konsistensi Bau 7. Hemoroid 8. Ekstremitas Atas

: tidak : tidak : tidak terdapat luka jahit pada perenium : terdapat luka post SC dibawah pusar.

: bersih, terpasang DC : tidak. Memar : tidak. Ruptur : tidak : utuh

: 30 cc : rubra : merah : cair : khas : tidak ada

: tidak ada udema, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri

Bawah

: tidak ada udema, tidak ada varises, tanda homan tidak ada

O. KEADAAN MENTAL Adaptasi psikologis : klien sedang mengalami fase taking in, semua aktifitas dibantu keluarga Penerimaan terhadap bayi : klien terlihat senang dengan kelahiran bayinya. Klien mengatakan sangat ingin mempunyai bayi laki-laki.

P. KEMAMPUAN MENYUSUI Klien mampu menyusui bayinya dengan baik, klien sudah berpengalaman menyusui anak pertama. Untuk kemampuan menyusui anak kedua saat ini belum maksimal karena ASI keluar sedikit. Q. OBAT-OBATAN Klien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan. R. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG JENIS Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit RDW MCV MCH Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit monosit HASIL 9,6 g/dl 13.960/ul 30% 4,5 106/ul 227.000/ul 25,2 % 65,8 21,4 0,1 % 0,1 % 0,7 % 81,6 % 12,6 % 4,9 % NILAI NORMAL 12,0-16,0 4.800-10.800 37-47 4,2-5,4 150.000-450.000 11,5-14,5 79,0-99,0 27,0-31,0 0,0-1,0 2,0-4,0 2,00-5,00 40,0-70,0 25,0-40,0 2,0-8,0

S. PROGRAM TERAPI Ketorolac Amoxilin Paracetamol Infus RL 20tpm 3x30 mg 3x1 @ 500 mg 2x1 @500 mg

T. ANALISA DATA Tgl/jam 4/12/2013 17.00 WIB Data DS : klien mengatakan nyeri diperut bagian luka post op. - Klien mengatakan terasa nyeri saat bergerak - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk - Nyeri tersa tidak lama 4 menit, skala nyeri 4 DO: Terlihat berhati-hati saat bergerak Terlihat menahan nyeri (meringis) Problem Nyeri akut Etiologi Agen fisik cidera

4/12/2013 17.10 WIB

DS :

Hambatan

Nyeri kelemahan

dan

klien mengatakan sudah mulai miring Mobilitas Fisik kanan dan kiri. Dalam pemenuhan ADL, klien masih dibantu oleh keluarganya DO : Klien post op sc hari ke 2 , terdapat luka bekas operasi di bagian perut, merasa nyeri bila bergerak, dan masih tampak hanya tiduran di tempat tidur

4/12/2012 17.20 WIB

DS : Klien mengatakan luka post op masih nyeri DO : Terdapat luka post op dibawah pusar vertikal sepanjang 10 cm Redness : tidak ada, edema: tidak ada, echimosis: tidak ada, discharge: tidak

Resiko infeksi

Prosedur invasif

Cari lainnya

etiologi

ada, aproximation: baik Leukosit 13.960 /ul S 372 C 4/12/13 17.30 WIB DS : Klien mengatakan ASI nya keluar sedikit DO : ASI keluar sedikit Bayi tidak menghisap payudara terus menerus Cari etiologi di NANDA sesuai kondisi ibu yg dg Ketidakefektifan Kurangnya produksi ASI hormon prolaktin???

4/12/13 17.45 WIB

DS : Klien mengatakan belum mengerti

tentang pemberian ASI

Tambahkan diagnosa tentang defisiensi pengetahuan? Pola tidur? Gangguan eliminasi? Hambatan mobilitas fisik? Untuk Intervensi s.d evaluasi menyesuaikn diagnosa yg sdh ditegakkan. U. PRIOROTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik 2. Hambatan mobolitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kelemahan 3. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurangnya hormaon prolaktin 4. Resiko infeksi b.d prosedur invasif

V. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama : Ny. S Ruang : Flamboyan Tgl/jam No.dx Tujuan & kriteria hasil Intervensi TTD& Nama 4/12/2013 18.00 1 Setelah tindakan selama 1x dilakukan Manajemen nyeri keperawatan 30 menit nyeri dengan melaporkan Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, karakteristik,

diharapkan berkurang kriteria hasil : a. Pasien

durasi, frekuensi, kualitas dana faktor presipitasi. Gunakan komunikasi untuk teknik terupetik mengetahui

nyeri berkurang b. Skala berkurang menjadi 2 nyeri dari 4 dilakukan keperawatan

pengalaman nyeri masa lalu Ajarkan relaksasi

distraksi/ nafas dalam Anjurkan klien

meningkatkan istirahat Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik 4/12/2013 18.40 2 Setelah tindakan Monitor kemampuan bayi untuk menghisap Anjurkan klien untuk tetap menyusui bayinya Ajarkan dan lakukan

selama 1 x 30 menit diharapkan keluar ASI dapat lancar,

dengan

dengan kriteria hasil: a. Bayi mendapatkan

teknik breastcare Evaluasi klien kemampuan melakukan

kepuasan menyusu

b. Klien dapat menyusi bayinya efektif 4/12/2013 19.15 3 Setelah tindakan selama keperawata 1x25 menit tanda-tanda dengan

breastcare secara mandri Anjurkan klien untuk

makan-makanan bergizi dlakukan Infection control Monitor tanda dan gejala infeksi Batasi pengunjung Cuci tangan sebelum da sesudah tindakan infeksi Anjurkan klien menjaga kebersihan badan Monitor laboratorium Anjurkan mengkonsumsi bergizi Anjurkan klien untuk klien makanan hasil melakukan

diharapkan

infeksi tidak ada dengan kriteria hasil: a. Suhu normal 365375 b. Luka bersih c. Tanda-tanda

(color, dolor, rubor, tumor) tidak ada d. Jaringan dengan baik menyatu

kontrol secara rutin saat sudah pulang.

W. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny. S Ruang : Flamboyan Tgl/jam No .dx 4/12/2013 1 Manajemen nyeri Melakukan pengkajian nyeri (lokasi, durasi,frekuensi, karakteristik, kualitas Klien mengatakan Tindakan / Implementasi Respon TTD& Nama

nyeri berkurang dari 4 menjadi 3

dana faktor presipitasi. Menggunakan teknik

komunikasi terupetik untuk mengetahui nyeri masa lalu 4/12/2013 2 Mengajarkan relaksasi pengalaman

distraksi/ nafas dalam Menganjurkan meningkatkan istirahat Memberikan analgetik Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap Menganjurkan klien untuk tetap menyusui bayinya Mengajarkan dan lakukan ASI sedikit keluar masih klien

teknik breastcare Mengevaluasi kemampuan

klien melakukan breastcare secara mandri Menganjurkan klien untuk makan-makanan bergizi 4/12/2013 19.15 3 Infection control Memonitor tanda dan gejala infeksi Membatasi pengunjung Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Menganjurkan klien menjaga kebersihan badan jumlah Luka 36,60C, masih basah, suhu ada

kemerahan, tidak

tanda - tanda infeksi

Memonitor laboratorium Menganjurkan mengkonsumsi bergizi

hasil

klien makanan

Menganjurkan klien untuk kontrol secara rutin saat

sudah pulang.

Tgl/jam

No .dx

Tindakan / Implementasi

Respon

TTD& Nama

5/12/2013

Manajemen nyeri Melakukan pengkajian nyeri (lokasi, durasi,frekuensi, karakteristik, kualitas Klien mengatakan

nyeri berkurang dari 3 menjadi 2

dana faktor presipitasi. Menggunakan teknik

komunikasi terupetik untuk mengetahui nyeri masa lalu 5/12/2013 2 Menganjurkan relaksasi pengalaman

distraksi/ nafas dalam Menganjurkan meningkatkan istirahat Memberikan analgetik Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap Menganjurkan klien untuk tetap menyusui bayinya Mengajarkan dan lakukan ASI banyak Bayi menghisap dengan baik mampu ASI keluar lebih klien

teknik breastcare Mengevaluasi kemampuan

klien melakukan breastcare secara mandri Menganjurkan klien untuk makan-makanan bergizi 5/12/2013 19.15 3 Infection control Memonitor tanda dan gejala infeksi Membatasi pengunjung Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Menganjurkan klien menjaga kebersihan badan Memonitor laboratorium Menganjurkan mengkonsumsi bergizi Menganjurkan klien untuk kontrol secara rutin saat klien makanan hasil jumlah Luka bersih, tidak ada tanda - tanda infeksi, suhu 37,00C

sudah pulang.

Tgl/jam

No .dx

Tindakan / Implementasi

Respon

TTD& Nama

6/12/2013

Manajemen nyeri Melakukan pengkajian nyeri (lokasi, durasi,frekuensi, karakteristik, kualitas Klien mengatakan

skalannyeri 2

dana faktor presipitasi. Menggunakan teknik

komunikasi terupetik untuk mengetahui nyeri masa lalu 6/12/2013 2 Menganjurkan relaksasi pengalaman

distraksi/ nafas dalam Menganjurkan meningkatkan istirahat Memberikan analgetik Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap Menganjurkan klien untuk tetap menyusui bayinya Mengajarkan dan lakukan ASI banyak Bayi menghisap dengan baik mampu ASI keluar lebih klien

teknik breastcare Mengevaluasi kemampuan

klien melakukan breastcare secara mandri Menganjurkan klien untuk makan-makanan bergizi 6/12/2013 3 Infection control Memonitor tanda dan gejala infeksi Membatasi pengunjung Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Menganjurkan klien menjaga kebersihan badan jumlah Luka bersih, tidak ada kemerahan, luka

tampak kering, tidak ada tanda - tanda infeksi, suhu 37,20C

Memonitor laboratorium Menganjurkan mengkonsumsi bergizi

hasil

klien makanan

Menganjurkan klien untuk kontrol secara rutin saat

sudah pulang.

X. EVALUASI Nama : Ny. S Ruang : Flamboyan Tgl/jam No .dx 6/12/2013 1 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat bergerak namun skalanya berkurang dari 4 menjadi 2. O: Klien terlihat menarik napas panjang saat terasa nyeri Klien tampak masih sangat berhati-hati saat bergerak A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Gunakan teknik komunikasi terupetik untuk Perkembangan (SOAP) TTD& Nama

mengetahui pengalaman nyeri masa lalu Ingatkan relaksasi distraksi/ nafas dalam Anjurkan klien meningkatkan istirahat Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik 6/12/2013 2 S:

Klien mengatakan ASI keluar lebih banyak dari sebelumnya. O: ASI tampak keluar lebih banyak. Klien terlihat dapat menyusui bayinya lebih efektif A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi: Monitor kemampuan bayi untuk menghisap Anjurkan klien untuk tetap menyusui bayinya Evaluasi kemampuan klien melakukan breastcare secara mandri Anjurkan klien untuk makan-makanan bergizi

6/12/2013

S: Klien mengatakan terdapat luka post op hari ke 3 O: Luka tampak bersih, jahitan kering mulai menyatu, suhu 37,20C, dan tidak muncul tanda-tanda infeksi. A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi: Monitor tanda dan gejala infeksi Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Anjurkan klien menjaga kebersihan badan Anjurkan klien mengkonsumsi makanan bergizi Anjurkan klien untuk kontrol secara rutin saat sudah pulang.