GUAS DE PRCTICA CLNICA Y

DE PROCEDIMIENTOS EN
OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA








2009










PERU Ministerio de Salud Instituto Nacional Materno Perinatal





2



DR. PEDRO ARNALDO MASCARO SNCHEZ
Director General

DR. CARLOS JOSU ALVARADO ATO
Sub Director General

DR. JULIA ROSMARY HINOJOSA PEREZ
Director Ejecutivo de Administracin

DR. FLIX DASIO AYALA PERALTA
Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Obstetricia y Ginecologa

DR. JULIO EDUARDO PORTELLA MENDOZA
Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Neonatologa

DR. DAVID FLIX CALLE ZURITA
Director Ejecutivo de Apoyo de Especialidades Medicas y Servicios Complementarios

DR. JULIO OCTAVIO CHAVEZ PITA
Director de la Oficina de Planeamiento Estratgico

DR. CARLOS VELSQUEZ VSQUEZ
Director de la Oficina de Cooperacin Cientfica Internacional

DR. GUILLERMO ATENCIO LA ROSA
Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigacin y Docencia Especializada

DR. HOMERO MEJA CHAVEZ
Director dela Oficina de Estadstica e Informtica

DR. PEDRO GARCA APARCANA
Directora dela Oficina de Epidemiologa y Saneamiento Ambiental

DR. JUAN CARLOS OLIVOS RENGIFO
Director de la Oficina de Gestin de la Calidad

DR. JORGE AUGUSTO CARRIN
Director de la Oficina de Asesora Jurdica

SRA. BEGONIA OTINIANO JIMNEZ
Directora de la Oficina de Comunicaciones

DR. FORTUNATO MEZARINA TRUJILLO
Jefe del Departamento de Obstetricia y Perinatologa

DR. JOSE GAMBOA BARRANTES
Jefe del Departamento de Cuidados Crticos


DIRECTORIO INSTITUCIONAL
3
Editores : Dr. Flix Dasio Ayala Peralta.
Dr. Fortunato Mezarina Trujillo.
Dr. Jos Gamboa Barrantes
Dr. Homero Mejia Chvez

Colaboradores.

1. Dr. Alfaro Ramrez, Jorge
2. Dr. Almeyda Castro, Luis
3. Dr. Aragn Osorio, Ronald
4. Dra. Aylln Bulnes, Guigliana
5. Dr. Beingolea Aguirre, Augusto
6. Dra. Bolarte Cerrate, Norma
7. Dr. Cabrera Arroyo, Edwin
8. Dr. Carbajal Pacheco, Pedro
9. Dra.Caballero Bardales, Beatriz
10. Dra. Callahui Ortz, Irma
11. Dra. Castro Reyes, Nadia
12. Dr. Castillo Urquiaga, Walter
13. Dr. Celedonio Salvador, Dennys
14. Dra. Celedonio Salvador,Magnolia
15. Dra. Contreras Saravia, Norma
16. Dra. Cornejo Chigne , Fanny
17. Dr. Clavo feria Jhonny
18. Dr. Chinchayan Sanchez, Juan A.
19. Dr. Daz Goycochea, Octavio
20. Dr. Daz Villar, Juan
21. Dr. Espinoza Censano, Csar
22. Dr. Fernandez Haqquehua, Julio
23. Dr. Gamarra Daz ,Hector
24. Dr. Gonzales Carrillo, Oswaldo
25. Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo
26. Dr. Guevara Ros, Enrique
27. Dr. Gutirrez Alczar, Antonio
28. Dr. Huertas Tacchino, Erasmo
29. Dr. Illescas Castaeda Jos
30. Dr. Ingar Pinedo, Jaime
31. Dr. Jara Mori, Tefilo
32. Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis
33. Dr. Limay Ros, Antonio
34. Dr. Limay Ros, Antonio
35. Dr. Loarte Lopez, Csar
36. Dr. Loo Chang, Felipe
37. Dr. Luna Figueroa, Antonio
38. Dra. Maldonado Alvarado,Eva
39. Dr. Mamani Solorzano, Jaime
40. Dr. Melgarejo Lizama, Edgar
41. Dr. Novoa Espejo ,Aldo Rafael
42. Dra. Nuez Rojas, Graciela
43. Dr. Obando Rodrguez, Juan
44. Dr. Ochoa Rua, Mario
45. Dr. Paredes Daz, Augusto
46. Dr. Prez Aliaga, Carlos
47. Dr. Prez Melgarejo, Carlos
48. Dra. Pinto Arteaga, Nlida
49. Dra. Puertas Caldas, Mercedes
50. Dr. Quispe Pari, Fidel
51. Dr. Quiones Vasquez, Luis
52. Dra. Reyes Kishimoto, Claudia
53. Dra. Romero Gladys
54. Dr. Rodrguez Snchez, Carlos
55. Dra. Salazar Chvez, Mara
56. Dr. Salas Reyes, Emiliano
57. Dr. Snchez Gngora, Amadeo
58. Dr. Silva Ziga Jhon
59. Dr. Tamayo Barrio de M.,Edgar
60. Dr. Torres Osorio, Juan
61. Dr. Valladares Gutierrez, Elas Alexis
62. Dr. Varela Garca, Giancarlo
63. Dr. Velarde Moreno, Armando
64. Dr. Villanueva Aspillaga, Jos
65. Dr. Zarate Girao, Mario

APOYO SECRETARIAL

Srta. Samam Guerrero, Rosa
Srta. Melissa Acua Torres
Sra. Sonia Quispe Tacay
Srta. Liliana Villanueva Moreno
Srta. Karina Quispealaya Dvila
4
INDICE

I I. . I IN NT TR RO OD DU UC CC CI I N N

I II I. . B BA AS SE E L LE EG GA AL L

III. G GU UI IA AS S C CL LI IN NI IC CA AS S
1. Amenaza de Aborto
2. Aborto
3. Aborto Sptico
4. Aborto Teraputico
5. Embarazo Ectpico
6. Enfermedad Trofoblstica Gestacional
7. Placenta Previa
8. Desprendimiento Prematuro de Placenta
9. Rotura Uterina
10. Hemorragia Post parto
11. Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
12. Shock Hemorrgico Obsttrico
13. Coagulacin Intravascular Diseminada y gestacin
14. Purpura Trombocitopnica y gestacin
15. Embarazo prolongado
16. Hiperemesis Gravdica
17. Amenaza parto pretrmino
18. Polihidramnios
19. Oligohidramnios
20. Embarazo Mltiple
21. Infeccin del tracto urinario en el embarazo
22. Rotura prematura de membranas
23. Corioamnionitis
24. Endometritis puerperal
25. Mastitis puerperal
26. Infeccin de herida operatoria
27. Sufrimiento fetal agudo
28. Anemia en gestantes
29. Izoinmunizacin
30. Tuberculosis y gestacin
31. Sfilis y gestacin
32. Gestante seropositiva para VIH
33. Muerte intrauterina, bito fetal
34. Sepsis y Shock sptico
I IV V. . G GU UI IA AS S D DE E P PR RO OC CE ED DI IM MI IE EN NT TO OS S
1. Atencin Prenatal
2. Control prenatal en adolescentes
3. Atencin de parto normal
4. Trabajo de parto disfuncional
5. Parto precipitado
6. Parto vaginal en cesareada anterior
7. Revisin de canal de parto
8. Extraccin manual de placenta
9. Maduracin cervical
10. Maduracin, induccin y conduccin de trabajo de parto

6 6

7 7

8 8
9 9
11
20
22
27
34
40
45
51
57
65
7 73 3
78
80
84
88
9 94 4
102
107
115
124
133
141
1 14 44 4
149
155
161
167
169
176
183
190
196
202
215
216
220
227
237
240
242
248
251
256
261



5
11. Amniotoma
12. Amnioscopa
13. Ciruga del Perin
14. Bloqueo tubrico bilateral
15. Analgesia epidural durante el parto
16. Aspiracin Manual Endouterina
17. Legrado uterino instrumental
18. Cesarea
19. Cesarea histerectoma
20. Ligadura de arteria hipogstrica en ciruga obsttrica
21. Laparotoma exploratoria
22. Ciruga laparoscpica de emergencia
23. Cerclaje
24. Vigilancia de la salud fetal intraparto
25. Reanimacin cardiopulmonar
26. Evaluacin de la salud embrionaria y fetal
27. Ecografa en Obstetricia
28. Ecografa dopler en Obstetricia
29. Orientacin y consejera en Obstetricia
30. Consejera de salud sexual y reproductiva en adolescentes.
265
267
270
2 27 73 3
277
283
286
290
296
300
305
308
312
316
322
325
344
354
356
360

































6
I IN NT TR RO OD DU UC CC CI I N N

La Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y Atencin en Obstetricia y
Ginecologa del Instituto Nacional Materno Perinatal, luego de haber cumplido
con las etapas de revisin del documento, pone a disposicin del personal
profesional dedicado a la atencin obsttrica la presente Guas Clnicas y
Procedimientos para la Atencin Obsttrica.

El avance tecnolgico en la Obstetricia moderna nos obliga a revisar en forma
peridica y actualizar los nuevos conceptos relacionados a la patologa obsttrica
que nos permita el manejo oportuno y de calidad durante todo el proceso de la
gestacin.

El Instituto Nacional Materno Perinatal, cumpliendo el rol rector de liderar la
normatividad tcnico-asistencial en Obstetricia , presenta sta gua clnica que ha
sido elaborado con la alta experiencia profesional de los Mdicos Gineco
Obstetras que laboran en la institucin, interesados en brindar una herramienta
asistencial prctica, de lectura fcil y de aplicacin en el mbito nacional .

La metodologa utilizada en la elaboracin ha sido rigurosa cumpliendo con la
normatividad vigente en su diseo estandarizado e incorporando en muchas de
ellas la expresin real del trabajo mdico que se desarrolla en el Instituto .

La aplicacin, monitoreo, supervisin y evaluacin de la presente gua deber
realizarse en forma constante reajustndose en cada uno de los procesos que
son dinmicas y por tanto modificables acorde a la vanguardia del avance
tecnolgico en la Obstetricia Moderna .

Los editores agradecen la desinteresada colaboracin y esfuerzo de todos los
Mdicos GinecoObstetras que hicieron posible la culminacin de estas Guas y
en especial el apoyo de la Direccin General del Instituto.


Los Editores



Lima, Abril del 2009.








7
II. BASE LEGAL

Ley General de Salud. Ley N 26842
Artculo 2, Artculo 29, Artculo 42, Artculo 44.

Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per.
Artculo 11, Artculo 46, Artculo 53, Artculo 73.

Criterio Tcnico
Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica para la
Elaboracin de Guas de Prctica Clnica- Resolucin Ministerial N 422-
2005/MINSA.

Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA-Gua Tcnica: Guas de Prctica
clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas segn nivel de
Capacidad resolutiva y sus 10 anexos.
Directiva N 061-DG-INMP-08: Normalizar Procedimientos Clnicos en el
INMP.

El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a travs de
exmenes auxiliares y resolverlos a travs de tratamientos especficos, define
al acto mdico, para hacerlo con la mayor eficacia y eficiencia, la medicina
actualizada elabora los Guas de Prcticas Clnicas y de Procedimientos.









8

III

GUIAS CLINICAS


















9
AMENAZA DE ABORTO
CIE-10: O20.0


I. DEFINICIN
Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas ms o menos dolorosas
en una gestacin intrauterina, antes de las 22 semanas, y sin presencia de
modificaciones cervicales.
1

II. CONDUCTA
Especuloscopa: valorar el canal vaginal y cervix uterino y observar de donde
proviene el sangrado, sea de genitales internos o de una patologa del canal
vaginal o cervix uterino
2
.
Solicitar :
- Ecografa: precisar viabilidad embrionaria o fetal, caractersticas del saco
gestacional y del corion frondoso, realizar medidas tanto del saco gestacional
como del embrin y/o feto, descartar otras patologas.
Exmenes de laboratorio:
- Hemograma completo
- Grupo Sanguneo y Factor Rh
- Perfil de Coagulacin
- Examen completo de orina
- Glucosa, urea, creatinina
- Determinacin de B-HCG cuantitativo: optativo

III. MEDIDAS GENERALES
3

- Recomendar reposo absoluto.
- Abstencin de relaciones sexuales
- Los resultados de estudios son insuficientes para apoyar el uso de
miorrelajantes uterinos en mujeres con amenaza de aborto espontneo. El uso
debe estar restringido al contexto de ensayos aleatorios.
- Procurar tranquilizar a la paciente.

IV. TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO
4, 5

1. Si la ecografa demuestra viabilidad ovular, la dosificacin de HCG-B
cuantitativa dentro rangos normales y no hay sangrado activo:
Manejo ambulatorio
Instaurar reposo absoluto
10
Intentar precisar si existen o no causas metablicas, infecciosas o de otro tipo
para la amenaza de aborto y tratar segn hallazgo.

2. Si la ecografa demuestra viabilidad ovular, pero pone de manifiesto un
cierto desprendimiento placentario, o las pruebas de B-HCG cuantitativa
expresan cierto dficit hormonal:
Hospitalizar a la paciente para control y evaluacin del embarazo.
Prescribir reposo absoluto
Administrar progestgenos: progesterona natural micronizada 100 mg dos
veces al da, an cuando no est totalmente demostrada su efectividad.

Tras 24 o 48 horas sin presentar manchado se le da alta, manteniendo reposo
en casa y en forma gradual reiniciar actividad. Control dentro de 7 a 10 das en
hospital.

3. Si la ecografa an no revela placa embrionaria o un embriocardio
positivo, o existe un desfase entre la edad de gestacin real y la
ecografa, pero la B-HCG es positiva:
Solicitar una nueva ecografa al cabo de dos semanas y, en el intervalo,
prescribir cierto reposo al paciente, sin medicacin alguna.


V. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Lambrou NC, Morse AN, Wallach EE Johns Hopkins Ginecologa y
Obstetricia.2001 Marban libros.
2. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
3. Carrera JM Protocolos de Obstetricia Instituto Universitario Dexeus. 2003.
Tercera reimpresin . Ed Masson, S. A.
4. Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group) (diciembre 2006), en el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled
Trials) (The Cochrane Library 2006, nmero 1), MEDLINE (enero 1966 hasta
abril 2006), EMBASE (1980 hasta abril 2006) y en CINAHL (1982 hasta abril
2006).
5. Williams Obstetricia 2001. Ed Med Panamericana 21 ava. ed





11
ABORTO
CIE-10: O03-O06

I. DEFINICIN:
Interrupcin espontnea o provocada de una gestacin antes de las 22
semanas, contando desde el primer da de la ltima menstruacin normal
20
,
con un peso aproximado de 500 gramos o 25 cm (OMS)

a. Aspectos epidemiolgicos:
- Patologa obsttrica ms frecuente; incidencia entre 11 y 20%.
- El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud mundial.
- La OMS estima que ms de 20 millones se realizan cada ao bajo
condiciones inseguras y que entre 10% y 50% de mujeres requieren
cuidado mdico por complicaciones (1).
- Cerca del 13% de mortalidad materna en el mundo corresponde al
aborto provocado, principalmente en pases donde es ilegal, as: 20-
25% de todas las muertes maternas en Asia, y 30-35% de las muertes
en frica y Amrica Latina
(2,3,4,5).


b. Clasificacin Clnica:
Se puede clasificar:
Segn el tiempo de gestacin: (Say: The Cochrane Library. Volume,
Issue 3, 2002):
Aborto Temprano: Edad Gestacional menor de 9 semanas.
Aborto Tardo: Edad gestacional mayor a 9 semanas.

Forma de presentacin del aborto
14

Espontneo.

cdigo penal contempla sanciones a quienes lo practiquen.

Aborto Teraputico: Terminacin de la gestacin con el fin de
salvaguardar la vida de la madre.

c. Clasificacin del Aborto Espontneo
Aborto en curso (O05.0)
El dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor.
Al examen ginecolgico: Orificio cervical interno permeable,
membranas ntegras.
Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son
mayores con borramiento y dilatacin, las membranas se rompen
convirtindose en este momento en un aborto inevitable.

Aborto Retenido-Frustro
El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido in tero sin
expulsin de restos ovulares. El tero no aumenta de tamao, los
signos y sntomas del embarazo disminuyen o desaparecen, los
hallazgos ecogrficos corroboran el diagnstico.
Existe retencin del embrin o feto despus de su muerte durante un
perodo de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro.

Aborto Incompleto (O06.4)
Expulsin parcial de restos embrionarios o trofoblsticos, con sangrado
14
.

12
Aborto completo (O03.0)
Expulsin total del embrin o feto y las membranas ovulares.

II. FRECUENCIA
La incidencia total del aborto es mucho mayor, la incidencia del aborto
subclnico est entre 60 y 78%. Las prdidas posimplantacin cerca de un 43%
y la mayora de ellas (33%) slo diagnosticadas por un aumento de la HCG, y
en un 11% fueron evidentes clnicamente.

La mayora de abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre en las
primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 22. El aborto
recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres.

En las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las
mayores de 40 aos el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces.

La Incidencia de Aborto en el INMP ao 2007 en la poblacin en general fue
del 7% y en adolescentes del 8,5%


III. ETIOLOGA
Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosmico como
de origen materno
6,7
o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida
del producto de la gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos
estn asociados a alteraciones cromosmicas
8,9,10
.


IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Los factores de riesgo para la muerte despus de un aborto son la edad
gestacional avanzada, la edad materna y el mtodo utilizado (materno).

a. Factores fetales o cromosmicos
Principal hallazgo morfolgico en abortos espontneos tempranos es el
desarrollo anormal del cigoto.

Aborto Aneuploide:
- Trisoma autosmica: Alteracin ms frecuente, siendo ms comn
en el 13, 16, 18, 21 y 22. La edad materna avanzada est asociada
con su incidencia.
- Monosoma X (45X) anormalidad cromosmica ms comn
compatible con la vida (sndrome de Turner). 70% termina en
aborto y 30% llega a trmino.
- Triploida. La mola hidatiforme incompleta puede tener un
desarrollo fetal como una triploida o trisoma del cromosoma 16.
Puede ser causada por dispermia.
Tetraploidia.
- Monosoma autosmica: Extremadamente rara e incompatible con
la vida.
- Polisoma sexual cromosmica 47XXY sndrome Kleinefelter y
47XXX variedad super hembra.

Aborto Euploide: Los abortos cromosmicamente normales son
generalmente tardos. La edad materna avanzada aumenta la incidencia
13
que pueden ser causados por mutacin aislada o factor polignico,
varios factores maternos y posiblemente por algunos paternos.

b. Factores maternos
- Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum.
- Enfermedades crnicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensin
arterial y autoinmunes.
- Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de
progesterona, sndrome de ovario poliqustico.
- Nutricin: Desnutricin severa predispone al incremento de aborto
espontneo.
- Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias.
- Insuficiencia cervical.
- Traumticos.

c. Factores Inmunolgicos:

d. Factores Ambientales
- El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas.
- Cafena: El consumo mayor de 4 tazas al da aumenta el riesgo de
aborto y otras complicaciones en el embarazo.
- Radiacin: La dosis mnima letal en el da de implantacin es
aproximadamente 5 rad.
- Alcohol.

e. Factores paternos: genticos
La translocacin cromosmica en el espermatozoide puede permitir un
cigoto con un aumento o disminucin del material gentico.

V. CUADRO CLNICO
- Mujer en edad reproductiva.
- Dolor en hipogastrio con sangrado por va vagial.
- Retraso menstrual o amenorrea.
- Fiebre y/o malestar general, en casos de aborto sptico.

a. Diagnstico:
Correlacin entre el cuadro clnico y la ecografa transvaginal o
transabdominal segn la edad gestacional y concentracin de B-HCG.

b. Signos de Alarma:
- Fiebre materna:
- Hemorragia aguda con Taquicardia e hipotensin.
- Sospecha de Abdomen Agudo Quirrgico.
- Compromiso del sensorio.
- Leucocitosis con desviacin izquierda en el Hemograma, coagulacin,
funcin renal y heptica anormales.

c. Complicaciones:
- Anemia aguda
- Hemorragia y shock hipovolmico
- Septicemia.
- La perforacin uterina, laceracin cervical, remocin incompleta del
feto o restos placentarios e infeccin se incrementan.
- Muerte materna.
14

d. Diagnstico Diferencial
- Enfermedad trofoblstica gestacional.
- Embarazo ectpico.
- Cervicitis.
- Plipos cervicales.
- Cncer de cuello uterino.
- Desgarros vaginales.

VI. EXMENES AUXILIARES
a. Laboratorio
Ante la sospecha de un aborto Sptico solicitar:
- Hemograma completo.
- Perfil de coagulacin.
- Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Transaminasas, Bilirrubinas
- Grupo Sanguneo y factor
- RPR-HIV
- Examen simple de orina + urocultivo

b. Imagenologa
Ecografa Transvaginal o Transabdominal: Los hallazgos permiten
correlacionar el tiempo de amenorrea, encontrando por medio de la
ecografa transvaginal la aparicin, localizacin y caractersticas del
embarazo de forma ms precoz en relacin con la ecografa
transabdominal.

Hallazgos ecogrficos: Ausencia de embrin (huevo anembrionado),
ausencia de actividad cardiaca, distorsin del saco gestacional, disminucin
del lquido amnitico y cabalgamiento de los huesos del crneo en
embarazos del segundo trimestre.

c. Exmenes Especializados Complementarios:
- Anticoagulante lpico y anticardiolipina
- Exmenes segn criterio mdico
- Estudio antomopatolgico del contenido endouterino.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
a. Plan de Trabajo:
Tratamiento oportuno del aborto.
Preservar la fertilidad futura.
Prevenir el deterioro materno, realizar interconsulta a otras
especialidades y a UCI materna de ser necesario.
En caso de complicaciones valorar la necesidad de una Junta Mdica.
Consentimiento informado a paciente y/o familiares.

b. Lugar y Forma de Atencin:
Evaluacin del Riesgo
Acorde con el nivel de atencin de la Institucin, los casos no
complicados podrn ser manejados ambulatoriamente de acuerdo a la
gua clnica.
Atencin Integral a la Mujer
Siendo el postaborto uno de los ms crticos en la vida de una mujer,
sea espontneo o provocado, debe ofrecerse apoyo psicolgico.

15
Ofrecimiento de anticonceptivos consejera
Asesorar y dar la oportunidad de escoger y optar un mtodo
anticonceptivo, si desea, o si su situacin clnica lo amerita.

c. Medidas generales
En Pacientes Hemodinmicamente Estables:
Evacuacin uterina a travs de AMEU (antes de 12 sem.) o Legrado
uterino (despus de 12 sem.).

En Pacientes Hemodinmicamente Descompensadas: Por hemorragia
o Infecciones:
- Canalizar una vena con catter 18.
- Reanimacin hemodinmica con Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a
chorro luego 60 got/min y evaluar necesidad de transfusin
sangunea.
- Oxigenoterapia 3 L/min con cnula binasal.
- Colocar una Sonda Foley.
- Evacuacin uterina a travs de Legrado uterino.
- Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para
laparotoma exploratoria.
- En caso de fiebre o leucocitosis aplicar gua de aborto sptico.
- En caso de aborto con complicaciones se indicar hospitalizacin de
la paciente.
- Iniciar en consulta ambulatoria estudio para definir causas de aborto
habitual.

d. Tratamiento mdico
Prostaglandinas: Misoprostol
El tratamiento mdico es reservado a la maduracin cervical para el
tratamiento quirrgico posterior y evitar as posibles injurias sobre el cervix
o el tero (en los casos de : aborto frusto, aborto inevitable, aborto
retenido).

e. Tratamiento quirrgico
Dilatacin y Legrado: El crvix se dilata hasta que una cureta se
inserta y remueve el contenido del tero.

Dilatacin y aspirado elctrico. El contenido uterino se remueve por
succin mediante aspiracin. En algunos casos se utiliza el curetaje
adicional.

Aspiracin Manual Endouterina: Aspiracin mediante una jeringa
conectada a una cnula. Se utiliza anestesia local
16,17,18
.

El procedimiento quirrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de
gestacin est asociado con pocas complicaciones, que el desarrollado
entre 12 y 22 semanas de amenorrea
14
.

f. Criterios de alta:
Despus de la evacuacin uterina por AMEU, si la paciente se encuentra
estable hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar
el alta y reposo domiciliario, despus de dos horas de observacin.
En pacientes post legrado uterino el alta ser dada segn criterio clnico.

16
A) Manejo del Aborto en curso
Requiere atencin inmediata. Hospitalizar para:
Hidratar.
Reforzar actividad uterina: Oxitocina.
Analgesia parenteral: AINES.
Posterior a expulsin de feto legrado uterino.

B) Manejo del Aborto retenido
Con crvix cerrado se puede iniciar la maduracin cervical y realizar el
procedimiento al inicio del sangrado:
Embarazo menor 12 semanas: maduracin cervical con misoprostol 400
mcg STAT, dilatacin (Hegar o Deniston) y aspiracin manual (jeringa
Karman).
Embarazo mayor 12 semanas: recordar siempre el riesgo de perforacin.

C) Manejo del Aborto Incompleto
Hidratacin segn el estado hemodinmico.

Antibioticoterapia*.

Uso de antibiticos en aborto sptico est bien documentado; sin
embargo, el aborto incompleto es una forma frecuente de presentacin del
aborto realizado en condiciones de riesgo como tambin del aborto
espontneo, el uso de antibitico profilctico podra ser efectivo para
disminuir la morbimortalidad infecciosa (24,25,26,27).

D) Manejo del Aborto completo
Observacin.
Confirmacin ecogrfica.














17
VIII. FLUXOGRAMA
















XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. World Health Organization, Geneva. Abortion: A Tabulation of Available Data on the Frequency and
Mortality of Unsafe abortion. 2nd edition, WHO Division of Family Health, Maternal Health and Safe
motherhood Programme 1994.
2. Mundigo AI, Indriso C, editors. Abortion in the developing world. First Edition. New Delhi: WHO, Vista
Plublications, 1999.
3. Singh K, Ratnam SS. The influence of abortion legislation on maternal mortality. Int J Gynecol Obstet
1998;63(Suppl 1):S123-129.
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3rd Edition. Philadelphia: Saunders, 1994:445-52.
AMENAZA EN CURSO RETENIDO INCOMPLETO COMPLETO
COMPROBAR
VIABILIDAD
MANEJO
MEDICO
MDICO
REFUERZO
OXITOCINA
ABORTO
ANTIBITICOTERAPIA
(INFECCIN)
PROGESTERONA
(DEFICIENCIA LTEA)
EXPULSIN DE
PRODUCTO
LEGRADO
O
REVISIN
UTERINA
< 12
SEMANAS
ECOGRAFA
> 12
SEMANAS
ECOGRAFA
MADURACIN
CERVICAL
DILATACION Y
AMEU

MADURACIN
CERVICAL
OXITOCINA O
MISOPROSTOL
EXPULSIN
DEL FETO
LEGRADO UTERINO
CONFIRMACIN
ECOGRAFA Y
CLINICA
< 12 SEM. AMEU
Y >12 SEM.
LEGRADO
ANTIBITICO
PROFILCTICO
CONFIRMACIN
ECOGRAFA Y
CLNICA
SEGUIMIENTO
BHCG
CUANTITATIVA
MANEJO
EXPECTANTE

18
10. Simpson J, Bombard T. chromosomal abnormalities in spontaneous abortion: frequency, pathology
and genetic counseling. In: Edmonds K, Bennett M. editor(s). Spontaneous abortion. Oxford:
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19
XII. ANEXOS





















20
A AB BO OR RT TO O S S P PT TI IC CO O
CIE - 10 O08.0

I. Definiciones
Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro con
compromiso general, choque sptico y sndrome de disfuncin orgnica mltiple
II. Objetivos teraputicos
- Lograr y mantener estabilidad hemodinmica y ventilo-oxigenoterapia.
- Controlar la infeccin.
- Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino Laparotoma exploratoria.
- Prevenir complicaciones.
III. Exmenes auxiliares
a. Exmenes de laboratorio
- Hemograma completo
- HCG Beta
- Perfil de coagulacin
- Grupo sanguneo y Factor Rh
- Pruebas hepticas completas
- Glucosa, Urea, Creatinina.
- Gases arteriales
- Cultivo de secrecin procedente del tero.
- Hemocultivos
b. Diagnostico por imgenes
- Ecografa Ginecolgica
- Ecografa Abdominal
- Radiografa de Trax
c. Interconsulta a UCIM
d. Examen antomo-patolgico
- Contenido uterino
- Pieza quirrgica
IV. Manejo
a. Medidas Generales
- Canalizar dos vas venosa con catter N 16 N 18
- Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a goteo rpido; y mantener
60 gotas por minuto (180 200 ml/h) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por
minuto.
- Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis
horaria.
- Oxigeno por catter nasal a 3 litros por minuto.
- Si hay signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin de rganos
vitales, solicitar evaluacin por mdico de UCIM
b. Medidas especificas
- Antibitico-terapia por va parenteral :
Amikacina 1gr. EV c/24 horas.
Clindamicina 600 mg. EV c/6h
Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h.
- Desfocalizacin
Legrado uterino.
Laparotoma exploradora en caso de abdomen agudo Quirrgico.
El cirujano proceder de acuerdo a hallazgos .
21
SI
En caso de sepsis con disfuncin de rganos vitales o signos de
choque sptico proceder histerectoma
V. Criterios de alta:
Estabilidad hemodinmica
Estabilizacin del dao de rganos blanco
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

A AB BO OR RT TO O S SE EP PT TI IC CO O

























FACTORES ASOCIADOS:
Antecedentes de Aborto
Embarazo no deseado
DIU con gestacin

Exmenes auxiliares
Test de embarazo
Hemograma, completo, Grupo Rh
Perfil de coagulacin,
Perfil Renal, Heptico
Examen simple de orina
Cultivos (hemocultivo, secrecin vaginal)
Ecografa
Evaluar Estado General
Manejo del Shock
Sptico
Complicaciones
Laparotoma
Exploradora
UCIM
Evolucin
favorable
Hospitalizacin
Estabilidad
Hemodinmica
Metablica
NO
SI
Amenorrea < 22 ss
Fiebre
Dolor Plvico
Sangrado por va vaginal
Flujo purulento por va vaginal

Evacuacin Uterina
Antibiticoterapia
Inestabilidad Hemodinmica
Peritonitis
Sepsis
Perforacin uterina
Hemoperitoneo
ALTA
NO
22
ABORTO TERAPEUTICO
CIE 10 : O04
I. DEFINICIN
Es la interrupcin del embarazo, cuando ste, pone en riesgo de manera grave
o permanente la salud de la mujer.

II. OBJETIVOS
Regular los procedimientos para garantizar una atencin integral del aborto
teraputico, con un enfoque de calidad y de respeto a los derechos humanos.
Contribuir a mejorar la accesibilidad para la atencin del aborto teraputico.

III. INDICACIONES
Cuando es el nico medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su
salud un mal grave y permanente.

IV. EVALUACION Y PREPARACIN DEL CASO ANTES DE LA
INTERRUPCIN

INFORMACIN Y CONSEJERA/ORIENTACION
L a atencin en general y la consejera/orientacin en particular deben
darse dentro de un marco tico que requiere poner en el centro las
necesidades de las mujeres y el respeto a los siguientes derechos
humanos: Derecho a la informacin completa, veraz, imparcial y til;
respeto a la dignidad, privacidad y confidencialidad; libertad de conciencia y
expresin ; y respeto a la voluntad y eleccin.
a) CONSEJERA ANTES DEL PROCEDIMIENTO:
Abordaje :
Establecer un vnculo de cordialidad, propiciando un espacio apto para
el desarrollo de la consulta. Observar las reacciones de la paciente y las
propias. Indagar la participacin de la pareja en su decisin, sobre
redes de apoyo familiar e uso de anticoncepcin pasada y la que
desarrollaba cuando qued embarazada.
Intervenciones de Apoyo:
Dentro del marco biotico, respetar los planteamientos, reflexiones o
decisiones de la gestante. Reflexionar sobre la importancia de preservar
su salud y su vida, explicitarlo.
Dentro las intervenciones diagnsoticas, proporcionarle informacin
veraz, entendible y necesaria para comprender :
Procedimentos/mtodos que puede elegir para la interrupcin del
embarazo considerando su edad gestacional; posibles efectos,
complicaciones y riesgos asociados a cada procedimiento/mtodo;
informar sobre los signos de alarma como son: sangrado excesivo,
dolor intenso que no cede a los analgsicos, fiebre, flujo vaginal
maloliente;tiempo de duracin del procedimiento; manejo del dolor;
exmenes fsicos necesarios; resultado de exmenes clnicos y de
laboratorio; y evaluar conjuntamente las dudas, necesidades e
inquietudes que tenga sobre el procedimiento y el estado de su salud
reproductiva.
Anlisis de la recepcin de la usuaria/paciente:
El objetivo es que la usuaria/paciente, cuente con informacin segura y
comprensible sobre la realidad de su embarazo y las posibilidades,
riesgos y beneficios de continuarlo a fin de poder tomar una decisin
informada.


23
Consentimiento informado:
Luego de cumplidas las etapas anteriores mencionadas, se llenar con
la gestante el formulario preestablecido para el consentimiento
informado, con la cual quedar expedito el camino para la intervencin.
Sugerir que un testigo sea su pareja. Se debe tener presente que la
gestante puede cambiar su decisin, oponindose al procedimiento. En
este sentido, el consentimiento no tendr validez y se deber asumir la
decisin de la gestante, en cuyo caso los(as) profesionales de la salud
debern brindar la atencin a su salud en lo que quede del proceso de
gestacin.

b) CONSEJERA DURANTE EL PROCEDIMIENTO:
El profesional de salud que ha desarrollado la consejera inicial previa al
procedimiento, deber continuar brindando soporte emocional, absolver
dudas y preguntas, ayudar a controlar el dolor y ansiedad ; y establecer
contacto con los familiares para comunicar estado de salud de la
gestante.
c) CONSEJERA DESPUS DEL PROCEDIMIENTO:
La intervencin consiste en:
Brindar apoyo psicoemocional.
Ofrecer Anticoncepcin.
Cuidados post aborto y
El seguimiento, debe realizar una consulta a la semana para asegurar
la evolucin normal del post aborto y reforzar el apoyo emocional y la
consejera en salud sexual y reproductiva.
EVALUACION MDICA
Se debe realizar una historia clnica completa e integral, exmen clnico
general y ginecolgico que permita confirmar el embarazo intrauterino
de acuerdo a las semanas de embarazo.
Solicitar exmenes auxiliares: hemoglobina, Grupo sanguneo y Factor
Rh, RPR, VIH, ecografa, dosaje de gonadotropinas corionicas,
papanicolau, adems aquellos exmenes que contribuyan al
diagnistico de enfermedades concomitantes; y dependiendo del caso,
evaluacin del riesgo quirrgico y riesgo anestsico.
JUNTA MEDICA
La Junta Mdica estar constituida por tres Mdicos GinecoObstetras
asistenciales del Servicio de Obstetricia, designados por la Jefatura del
Servicio o de Departamento de Obstetricia y Perinatologa.
La Junta Mdica podr asesorarse en lo posible con profesional(es)
vinculado(s) al caso en consulta.
La Junta Mdica recibir el informe del mdico tratante, analizar el
caso, ampliar la anamnesis o volver a examinar si as lo estima
conveniente y dictaminar por la procedencia o no de la interrupcin del
embarazo. Deber dejar constancia escrita del dictamen mdico en la
historia clnica, refrendado por el jefe del Departamento y Servicio.
Si la junta mdica dictamina afirmativamente, para proceder al aborto
teraputico deber garantizarse que exista consentimiento informado
por parte de la gestante o su representante legal de ser el caso.
USO DE INMUNOGLOBULINA ANTI-RH
En los casos de mujeres Rh negativo aplicar inmunoglobulina anti Rh al
momento del procedimiento quirrgico.


24
V. PROCEDIMIENTOS
A. ADMINISTRATIVOS
1. El mdico (a) tratante, informa a la gestante sobre los
diagnsticos y los riesgos de la mujer para su vida o para su
salud fsica y mental.
2. La gestante o su representante legal en caso que se encuentre
impedida de hacerlo, presenta la solicitud para la atencin del
aborto teraputico, por mesa de partes dirigido al Director
General, quien deriva el caso a la Jefatura del Departamento de
Obstetricia y Perinatologa.
3. La gestante o su representante legal en caso que se encuentre
impedida de hacerlo, presenta el Consentimiento informado para
realizar el aborto teraputico.
4. La solicitud y el consentimiento informado de la gestante o de su
representante legal, de ser el caso, deber a partir de este
momento, pasar a ser parte de la historia clnica y deber llevar
la firma y el nmero de DNI, en caso de ser iletrada y/o
indocumentada, bastar con su huella dactilar.
5. La Jefatura del Departamento de Obstetricia y Perinatologa al
recibir la solicitud, constituye una Junta Mdica, siendo el
mdico tratante que evalo el caso, quien lo presentar ante la
Junta Mdica.
6. La Junta Mdica, constituida por tres profesionales mdicos (a)
Gineco Obstetras, incluido el Jefe del departamento y de
Servicio, deliberan el caso, de ser necesaria amplia la
anamnesis o vuelve a examinar y dictamina por la procedencia o
no de lo solicitado, debiendo dejar constancia escrita en la
historia clnica e informar a la jefatura inmediata de sus
conclusiones.
7. De ser procedente la peticin, la Jefatura del Departamento
inmediatamente designar al mdico que llevar a cabo el
procedimiento, el cual ser programado en el menor tiempo
posible.
8. Ejecutado el procedimiento, la jefatura del Departamento
informar a la Direccin Ejecutiva de Ginecologa y Obstetricia, y
sta a la Direccin General.
9. El trmite deber resolverse segn el TUPA institucional, y no
debe exceder de los 10 das calendarios.
10. Si la jefatura no cumple con dar trmite a la solicitud, o excede
al tiempo establecido, o la junta mdica ha denegado su
solicitud la gestante podr recurrir ante la autoridad superior
correspondiente, la cual deber resolver en un plazo no mayor
de 48 horas.

B. PROCEDIMIENTOS MEDICOS
El manejo del procedimiento debe realizarse con hospitalizacin de la
paciente.
Los procedimientos estarn en funcin a la cronologa del embarazo.
Mtodos hasta las 12 semanas de gestacin
Recomendados son la aspiracin manual endouterina (AMEU). Ver
gua de procedimientos en AMEU.
Mtodos para evacuar el tero entre las 13 y 21 semanas
Aplicar los esquemas teraputicos con misoprostol y una vez producida
la expulsin del contenido complementar con legrado uterino . Ver gua
de procedimientos de LUI.
25
VI. COMPLICACIONES
Las complicaciones son mnimas . Ver AMEU y LUI.

VII. FLUXOGRAMA



















































26
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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5. D.S. N 023-2005-SA,Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de salud.
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22. Brioso, L. Iniciativas sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo. Aspectos
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Montevideo 2002.
23. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. Colegio Mdico del Per. PROMSEX. Taller de
Sociedades Mdicas para identificar el perfil clnico para aborto teraputico. Lima. Per. 2005.

























27
EMBARAZO ECTPICO
CIE 10 : O.00.X

I. DEFINICIONES
1,2

EMBARAZO ECTPICO (O.00.X).
Se denomina a toda gestacin localizada fuera de la cavidad uterina.
La incidencia en la poblacin general representa alrededor de 2% de todos los
embarazos.
Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad
gestacional ms comn entre 6 a 10 semanas.
La localizacin ms frecuente es la Tubrica; representando alrededor del 95%; de
sta la Ampular ocupa el 75%. Otras localizaciones son la Ovrica, Abdominal, y
Cervical.
EMBARAZO ECTPICO ROTO (O.00.14).
Es el Embarazo Ectpico Complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo
contienen.

II. OBJETIVOS.
- Diagnstico oportuno.
- Elegir el tratamiento ms adecuado y efectivo.
- Asegurar un adecuado manejo hemodinmico.
- Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.
- Prevenir complicaciones.

III. DIAGNSTICO.
La triada clsica que lo caracteriza es el dolor abdominal bajo, la amenorrea y el
sangrado vaginal irregular
1
.
Los hallazgos al examen fsico pueden revelar una alteracin en los signos vitales
como taquicardia o cambios ortostticos, pudiendo llegar a la hipotensin marcada y
shock; otros hallazgos tpicos son el dolor a la movilizacin cervical y la presencia de
masa anexal.
Los dos exmenes auxiliares ms importantes para el diagnstico son la Ecografa
Plvica Transvaginal (Eco-TV) y los niveles sricos de la fraccin beta de la
Gonadotrofina Corinica humana (-hCG). La sensibilidad y especificidad de la
combinacin de estos dos exmenes se encuentra en el rango de 95% a 100%. (Nivel
de Evidencia II-1).
1,3

El xito del diagnstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de
ambos exmenes, lo cual determina el comportamiento de una gestacin. Por lo tanto,
es una condicin muy importante conocer las caractersticas de una gestacin
temprana para poder definir adecuadamente su buena o mala evolucin. De esta
premisa se desprenden dos conceptos importantes: La Zona Discriminatoria y la
Duplicacin de la -hCG.
1,3

La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de -hCG sobre la cual un
embarazo intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se
encuentra en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. (Nivel de Evidencia II-1).Por lo
tanto, niveles de -hCG por encima de la ZD con tero vacio a la ECO-TV es
altamente sugestivo de embarazo ectpico.
1,3

El concepto de la Duplicacin de la -hCG, se refiere a que en embarazos normales,
esta hormona se duplica cada dos das o como mnimo se incrementa un 66% de su
valor inicial. Por lo tanto, elevaciones de los niveles de -hCG por debajo de estos
valores o disminucin de estas son altamente sugestivos de embarazos anormales.
1,3





28
IV. EXAMENES AUXILIARES.

LABORATORIO
- Hemograma Completo.
- Grupo Sanguneo y Factor Rh.
- Perfil de Coagulacin.
- Dosaje cuantitativo de -hCG srico.
- Pruebas Cruzadas.
- Glucosa, Urea y Creatinina Sricas.
- Examen de orina

IMGENES
- Ecografa Plvica Transvaginal .

V. MANEJO.

5.1. PACIENTE HEMODINMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTPICO
NO COMPLICADO).

5.1.1. MEDIDAS GENERALES.

- Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de solucin
salina 0.9%.
- Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar diuresis horaria.
- Monitoreo permanente de signos vitales.

5.1.2. MEDIDAS ESPECFICAS.

5.1.2.1. TRATAMIENTO EXPECTANTE
2,5

Es una opcin para mujeres con embarazo ectpico temprano, no roto; que cumpla
con las siguientes condiciones:
- Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de
hemoperitoneo.
- Masa anexial menor de 3cm de dimetro, ecogrficamente inerte (Masa
heterognea sin presencia de saco y embrin, y flujo ausente).
- -hCG menor de 1000 mUI/mL.
Las pacientes que cumplen los criterios para Manejo Expectante, de preferencia,
debern ser hospitalizadas para repetir un nuevo control de -hCG a las 48 horas y;
adems, confirmar su estabilidad hemodinmica.
Posteriormente, el control de -hCG ser semanalmente hasta su negativizacin.

5.1.2.2. TRATAMIENTO MDICO.
1,2,5,6

El uso de Metotrexate es una alternativa a la ciruga en mujeres con embarazo
ectpico no roto, que cumpla con las siguientes condiciones:
2,8

- Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de
hemoperitoneo.
- Masa anexial ecogrficamente menor de 3.5cm de dimetro.
- Sin evidencia de actividad cardiaca embrionaria.
- -hCG menor de 5000 mUI/mL.
- Ausencia de lquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco posterior a la
ECO-TV.
- Ausencia de patologas coadyuvantes que contraindiquen el uso de
Metotrexate.
29
El Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis Mltiple y el de dosis
nica. Debido a que la tasa de xito es similar en ambos casos (90%); optamos por
usar el de dosis nica por su baja toxicidad, fcil administracin y bajo costo. (Nivel de
Evidencia II-1)
7

Se administra 50mg por m de superficie corporal, por va intramuscular profunda.
Es importante recalcar que las siguientes condiciones son contraindicacin para recibir
Metotrexate: Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crnico, Enfermedades renales,
Enfermedades hepticas, Enfermedades Pulmonares activas, Discrasias sanguneas,
lcera Pptica. Por ello, toda paciente que reciba un esquema de Metotrexate,
previamente, debe contar con Hemograma completo, Perfil de coagulacin, Perfil
heptico y Perfil renal normales.
Las pacientes que cumplan los criterios para recibir Metotrexate debern ser
hospitalizadas en un servicio que cuente con equipo de monitoreo de signos vitales y
personal capacitado en reconocer signos de descompensacin hemodinmica
temprana.
El primer control de -hCG se realizar al 4 da post-Metotrexate, el cual debe
evidenciar una cada de ms del 15% de su valor inicial. Adicionalmente se realiza una
medicin al 7 da el cual debe evidenciar una cada de ms del 25% de su valor
inicial, asociado a un primer control ecogrfico transvaginal. Posteriormente, se
realizar seguimiento con -hCG semanal hasta su negativizacin. (Nivel de Evidencia
II-1)
2
.
De no cumplirse estos parmetros se puede optar por una segunda dosis de
Metotrexate o pasar a Manejo Quirrgico.
No se recomienda el dosaje temprano de -hCG post-Metotrexate (2 - 3 da), porque
este tiende ha incrementarse los primeros das por efecto del tratamiento (lisis
celular)
2
.
La tasa de embarazo Ectpico Recurrente es de 7%. (Nivel de Evidencia II-1)
9,10
.

5.1.2.3. TRATAMIENTO QUIRRGICO.
1,3,5,10

En general es el tratamiento de eleccin, el cual puede ser abordado por Laparotoma
o Laparoscopia si se cuenta con equipo o personal capacitado en su uso.
Siendo la Trompa el sitio de localizacin ms frecuente, vamos a referirnos al Manejo
Quirrgico de sta.

a. MANEJO QUIRRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMA).
Es el mtodo de eleccin en mujeres que desean preservar su fertilidad y que cumplan
las siguientes condiciones:
10

- Paciente hemodinmicamente estable.
- Masa anexial ecogrficamente menor de 4cm de dimetro, comprobado en el
intraoperatorio.
- Trompa intacta o con destruccin mnima en el intraoperatorio.

Es importante mencionar que para la realizacin de la Salpingostoma, lo ms
importante es el tamao de la masa anexial y el estado de la trompa; y es
independiente de la presencia de actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de -
hCG
10
.
El primer control de -hCG se realiza 24 horas post-Salpingostoma, el cual debe
haber disminuido 50% o ms de su valor inicial; ello predice una tasa global de xito
de 85%, y bajas tasas de embarazo Ectpico Persistente. (Nivel de Evidencia II-1)
10

Posteriormente, se realizar seguimiento con -hCG semanalmente hasta su
negativizacin.
Si en el curso del seguimiento se presentara una meseta o incremento del nivel de -
hCG, se puede optar por administrar una dosis de Metotrexate de acuerdo a Manejo
Mdico. (Nivel de Evidencia II-2)
1,5
.
El riesgo de embarazo Ectpico Persistente es de 3% - 11% va Laparotoma, y de
30
5% -20% va Laparoscpica. Adems, la tasa de embarazo intrauterino subsiguiente
es de 55% aproximadamente. (Nivel de Evidencia II-1)
10
.

b. MANEJO QUIRRGICO RADICAL (SALPINGUECTOMA).
10

Es la remocin total o segmentaria de la Trompa de Falopio.
Es preferible desde un punto de vista puramente quirrgico, porque se garantiza la
hemostasia lo mismo que la extraccin de los productos de la concepcin de una
manera que no puede ofrecer el Tratamiento Quirrgico Conservador.
En pacientes que se encuentran hemodinmicamente estables, la salpinguectoma
debe ser considerada de primera opcin si se presentan las siguientes condiciones:
10

- Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro.
- Presencia de lquido libre a la exploracin ecogrfica.
- Que en el intraoperatorio de una Salpingostoma de primera intencin, no se
logre una hemostasia adecuada o se evidencien signos de descompensacin
hemodinmica.
- Embarazo Ectpico Recurrente en la misma trompa.
- Falla del Tratamiento Mdico.
- No deseos de fecundidad futura y/o paridad satisfecha.

5.2. PACIENTE HEMODINMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTPICO
ROTO).

Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno de
los siguientes signos:
- Taquicardia mayor de 100 por minuto.
- Taquipnea mayor de 20 por minuto.
- Presin Sistlica menor de 90 mmHg.
- La paciente refiera sed.
- Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.
- Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.

5.2.1. MEDIDAS GENERALES.
- Canalizar dos vas endovenosas N 18, e iniciar infusin rpida de solucin
salina 0.9%.
- Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medicin de diuresis horaria.
- Administrar oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto).
- Control permanente de signos Vitales.
- Solicitar evaluacin por Mdico de UCIM.
- Preparar para Laparotoma Exploratoria.

5.2.2. MEDIDAS ESPECFICAS.

5.2.2.1. FLUIDOTERAPIA.
En caso de inestabilidad hemodinmica, iniciar Reanimacin con Solucin Salina al
0.9% 2000cc a chorro, si no se observa mejora del estado hemodinmica continuar
con 500cc de Poligelina a goteo rpido y repetir esta secuencia mientras se mantenga
la inestabilidad. Si hay signos de Choque, aplicar las pautas de la gua de Choque
Hemorrgico.

5.2.2.2. HEMODERIVADOS.
Se usarn Paquetes Globulares, Plasma Fresco Congelado, y Plaquetas; en base a
las siguientes recomendaciones:


31
a. Paquetes globulares.
En caso de Depresin del sensorio, Palidez marcada e Hipotensin Arterial sostenida;
administrar 2 paquetes globulares a goteo rpido y ordenar la preparacin de 2
unidades ms.

b. Plasma fresco congelado.
Despus de cada 4 Paquetes Globulares deber administrarse una unidad de Plasma
Fresco Congelado.

c. Plaquetas.
Se transfundirn 5 unidades de Plaquetas si estas se encuentran por debajo de 20000;
en caso se encuentren entre 20000 y 50000 se administrarn de 2 a 3 unidades de
Plaquetas. La finalidad es mantener un recuento mayor o igual a 50000.

d. Gluconato de calcio.
Despus de transfundir 4 unidades de cualquier derivado sanguneo se deber
administrar 1 ampolla endovenosa en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la
coagulopata por Citrato.


5.2.2.3. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

LAPAROTOMA EXPLORATORIA.
10

Se realizar en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas generales y mejorar
las condiciones hemodinmicas de la paciente, con la finalidad de controlar la
hemorragia.
Se proceder de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso de embarazo
Ectpico Tubrico se proceder a la Salpinguectoma de inicio, para lo cual se deben
cumplir las siguientes condiciones:
- Paciente hemodinmicamente inestable, con Hemorragia activa o signos de
Hemoperitoneo.
- Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro.
- Abundante lquido libre a la exploracin ecogrfica.
- Lesin Tubrica severa corroborada en el intraoperatorio.

VI. CRITERIOS DE ALTA.
En pacientes con Manejo Mdico, el alta hospitalaria estar de acuerdo a su evolucin
y al cumplimiento de los criterios post-Metotrexate ya expuestos.
En pacientes con Manejo Quirrgico, el alta hospitalaria se realizar a las 72 horas
posterior a la ciruga, si cumple con las siguientes condiciones:
- Estabilidad Hemodinmica.
- Ausencia de Complicaciones.







32
SI
NO
SI
SI
SI
VI. FLUXOGRAMA





























Retraso menstual
Sangrado por va vaginal
Dolor plvico
Tumoracin anexial
Evaluar estado general
Exmenes auxiliares | HCG,
Hemograma completo, Grupo y
Rh, perfil de coagulacin
Ecografa Pvica
Embarazo
Ectopico
Roto
Manejo
Mdico
Metrotexate
50 mg/m
2

Shock
Hipovolmico
Laparotoma
Exploradora
Manejo de Shock
Hipovolmico
Estable
UCIM
Hospitalizacin
ALTA
FACTORES ASOCIADOS:
Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI)
Uso de progestgenos orales
Antecedente de embarazo Ectopico
Antecedente de ciruga tubrica previa
Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU)
Tuberculosis
Endometriosis
NO
NO
33
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Liberato Mukul. Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics
of North America.2007. 403-419.
2. Togas Tulandi. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. CMAJ. 2005. 905-911.
3. Togas Tulandi. Evidence based Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology. 2000. 289-292.
4. Condous. Prediction of Ectopic Pregnancy in Women with a Pregnancy of unknown location.
Ultrasound Obstetric and Gynecology. 2007. 680-687.
5. Farquhar. Ectopic Pregnancy. The Lancet. 2005. 583-590.
6. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 33-36.
7. Lipscomb. Comparison of multidose and single dose Methotrexate protocols for the Treatment of
Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. 1844-1848.
8. Kirk. The non surgical Management of Ectopic Pregnancy. Ultrasound Obstetric and Gynecology.
2006. 91-100.
9. Buster. Current issues in Medical Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology. 2000. 525-527.
10. Carson. Embarazo ectpico. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. 1999. 1-51.
















34
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
CIE 10: O01


I. DEFINICIN:
1
La Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos
y malignos derivados de una de generacin hidropica de la placenta humana.
Est asociada a una hipersecrecin de la hormona gonadotrofina corinica humana
(hCG).
La hCG es un marcador tumoral sensible y tiene gran importancia en el diagnstico,
pronstico y tratamiento de la ETG.

II. CLASIFICACION:
1,2

En este concepto se incluyen, desde el punto de vista histolgico:
- Mola hidatidiforme completa
- Mola hidatidiforme parcial
- Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens)
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblstico del lecho placentario

Si no se dispone de diagnstico histolgico la clasificacin sera la siguiente:
- Enfermedad trofoblstica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial)
- Enfermedad trofoblstica maligna: metastsica o no metastsica.
MOLA HIDATIDIFORME: Se caracteriza por una hiperplasia trofoblstica y por
la tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre
0,1 y 3 cm, adquiriendo la forma de bandas y cmulos de vesculas, que confieren el
tpico aspecto de racimos de uvas. Puede ser:

- Mola Hidatidiforme Completa: Es la forma ms frecuente de presentacin. La
carga cromosmica es slo de origen paterno, y el cariotipo en ms del 90% es
46XX.
- Mola Hidatidiforme Parcial: Existe embrin y mezcla de vellosidades
corinicas normales y otras con degeneracin hidrpica. El cariotipo es
preferentemente triploide (el ms comn, 69XXY), con componentes genticos
de la madre.

MOLA INVASIVA: Se produce la invasin del miometrio o de sus vasos
sanguneos por clulas del sincitio y citotrofoblasto.
CORIOCARCINOMA: Es una neoplasia maligna compuesta por una
proliferacin atpica del trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto).

TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO PLACENTARIO: Es una forma poco
comn. Se origina a partir del trofoblasto del lugar de implantacin de la placenta.
Tiene tendencia a formar ndulos. La inmunohistoqumica demuestra gran cantidad de
clulas productoras de hPL y unas pocas clulas productoras de hCG. Da metstasis
tarda y tiene mayor resistencia al tratamiento quimioterpico.

Puede ser no metastsica o metastsica, y a veces la primera manifestacin es
una lesin metastsica en vagina o pulmn (sera ya una enfermedad trofoblstica
maligna metastsica), tambin en pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado que es de
mal pronstico.
III. MOLA:

FRECUENCIA
2

35
Su incidencia vara dependiendo de la localizacin geogrfica.
En los pases orientales es ms frecuente: 1/200-400 embarazos, con una
mayor capacidad de malignizacin. Mientras que en los pases occidentales
tiene una menor frecuencia: 1/1500 embarazos.

IV. ETIOLOGA
1

Se desconoce la etiologa.
Hay diversas teoras que intentan explicar el origen de la enfermedad
trofoblstica:
- Una de ellas asegura que habra una malformacin congnita de la placenta
por un fallo en la angiognesis fetal, por lo que el lquido se acumula en la
placenta al no poder pasar al embrin por ausencia de vasos;
- La otra teora dice que habra una hiperplasia del trofoblasto con edema
secundario que presionara y atrofiara los vasos vellositarios.

V. FACTORES DE RIESGO
2,3
:
Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad trofoblstica son:
- Edades reproductivas extremas: < 15 aos o > 35-40 aos.
- Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en
el caso de haber tenido 2 molas.
- Nutricionales y socioeconmicos: se postula la importancia del dficit de
carotenos.
- Grupo sanguneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.

VI. CUADRO CLNICO
2,3,4

- Aumento de los sntomas
- Nuseas y vmito o hipermesis dravdica en un 30%.
- Hemorragia vaginal irregular: es el signo ms habitual (96%)
- Expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como expulsin de
vesculas (11 %).
- Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.
- Puede haber hipertiroidismo (7%) con los signos de ello, y es debido a que la
fraccin -hCG es similar a la TSH.
- Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional (25%), su aparicin
precoz es muy sugestiva de embarazo molar.
- Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2%) por embolismo pulmonar de las
clulas trofoblsticas, o por la asociacin entre hipertiroidismo e HTA. Como
complicaciones pueden aparecer coagulopatas y metstasis.

VII. DIAGNOSTICO
2,4,5

- Anamnesis detallada.
- Exploracin general: buscado signos de: preeclampsia, hipertiroidismo,
insuficiencia respiratoria aguda, etc.
- Exploracin ginecolgica: cervix generalmente est cerrado, con sangrado
procedente de cavidad uterina , tero desproporcionalmente grande para la
edad gestacional, de consistencia blanda, a la palpacin de tumoraciones
ovricas generalmente bilaterales y multilobuladas (quistes teca-lutenicos),
etc.
- Dosaje de -HCG en sangre: cuantitativa pre y post evaluativo,
desproporcionadamente elevada.
- Ecografa: Con ecos en su interior, puntiformes que corresponderan a las
vesculas y que asemejan copos de nieve o panal de abeja. El doppler es
til para estudiar la deteccin de la recurrencia o la invasin miometrial.
- Radiografa de trax: para descartar metstasis pulmonares.
36

VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2

- Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestacin, en
especial con las diferentes formas clnicas de aborto y con el embarazo
ectpico.

IX. MANEJO
4
- Ante un diagnstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser
hospitalizada y su evaluacin inicial incluir:
- Exploracin general y ginecolgica.
- Estudio ecogrfico.
- Exmenes de laboratorio completo.
- Pruebas cruzadas.
- Radiografa de trax.

MEDIDAS GENERALES:
- Canalizacin de va
- Estabiliacion hemodinmica
- Evacuacin de la mola
- Hay que tratar las complicaciones como anemia, hipertensin, y alteraciones
electrolticas, coagulopatas, alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia,
procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se producirn
menos malignizaciones.
- Dar consentimiento informado sobre evacuacin (pueden precisar 2-3 legrados
y, en ocasiones histerectoma, hay riesgo de perforacin uterina, infeccin,
tromboembolismo pulmonar, posibilidad de malignidad, etc.) 2.

EVACUACIN DE LA MOLA:
El modo de llevarla acabo la evacuacin va a depender del estado de la
paciente, intensidad del sangrado, tamao uterino y cambio de cervix.

- Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se
proceder a evacuacin por va vaginal a travs de AMEU.
- Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se
proceder a induccin con:
- Solucin salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de 10 20 gotas
por minuto.
- Proceder a induccin con misoprostol 200 mcg colocndolo en fondo de saco
vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no sobrepasar
dosis total de 800 mcg). En cesareada anterior con mola: maduracin y
evacuacin.
- Evacuacin del contenido uterino, siendo el mtodo de eleccin el legrado por
aspiracin que se completa con el paso suave de una legra cortante. Realizar
en sala de operaciones
5,6
.
- Administrar oxitocina por va endovenosa durante la aspiracin para favorecer
la contraccin uterina.
- Histerectoma en casos de perforacin uterina, hemorragias graves.
- Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras 72
horas post evacuacin.
- El legrado a repeticin no esta indicado, salvo que persistan restos molares.
CONTROL POST EVACUACIN:
- Examenes de laboratorio general.
- Determinaciones de -hCG cada 48 horas con tendencia a bajar.
- Ecografa para valorar vacuidad uterina.
37
- Mantener perfusin con oxitocina al menos 24 horas.

SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS
5

- Determinaciones semanales de -hCG hasta obtener 3 determinaciones
negativas consecutivas (<5 mU/ml). Posteriormente controles mensuales
durante 6 meses y cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar
el ao de seguimiento.
- Ecografas peridicas: post evacuacin, a los 15-30 das y posteriormente cada
3 meses, para valorar la involucin uterina y los luteomas.
- Radiografa de trax y exploracin fsica: pre y post evacuacin, a los 15 das,
6 meses y 1 ao.
- Anticoncepcin durante un ao. El uso de anticonceptivos orales son seguros
una vez que los valores de -hCG se han normalizado
6


Si los controles de -hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender
estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad
trofoblstica maligna. En ambos casos (enfermedad trofoblstica persistente o una
enfermedad trofoblstica maligna) se suele tratar con quimioterapia.

La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:
- Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo
anterior.
- Si en los dos primeros controles los niveles de -hCG permanecen elevados o
aumentan
- Si hay evidencia de metstasis.

X. FACTORES DE MAL PRONOSTICO
2,3

Entre los factores de mal pronstico para desarrollar un tumor trofoblstico
gestacional son:
- Edad materna > 40 aos.
- Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en
el caso de haber tenido 2 molas.
- Niveles de -hCG > 100.000 mU/ml pre evacuacin.
- Crecimiento rpido del tumor (tero mayor que el correspondiente a la
amenorrea).
- Masa anexial (quistes tecolutenicos > 5 cm).
- Mola completa con cromosoma Y.
- Retraso en la evacuacin en ms de 4 meses.
El manejo del quiste tecolutenicos es conservador.

XI. EMBARAZO FUTURO
3,5


La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6 meses
con cifras de -hCG normales.







38
SI
SI
X XI II I. . F FL LU UX XO OG GR RA AM MA A D DE E E EN NF FE ER RM ME ED DA AD D T TR RO OF FO OB BL LA AS ST TI IC CA A G GE ES ST TA AC CI IO ON NA AL L





























Evaluacin del tamao uterino
Menor de
12 semanas
Estabilidad
Hemodinmica
Induccin ,
Evacuacin
uterina y legrado
uterino
NO
Evaluar estado
General
Exmenes
auxiliares
Ecografa
Rx pulmonares
Diagnostico
confirmado
Hospitalizacin
Reevaluacin
Evacuacin
Uterina
AMEU y/o LU
Complicaciones
Laparotoma
exploratoria
Seguimiento y
Control
NO
SI
NO
FACTORES ASOCIADOS:
Edad: Extremos de la vida reproductiva
Antecedente de enfermedad trofoblstica
gestacional
Multiparidad
Nivel socioeconmico bajo
Tipo sanguneo materno A y paterno O
tero aumentado de tamao
Ausencia de latidos fetales
Sangrado por va vaginal
Hipermesis gravdica
Enfermedad hipertensiva del
embarazo

39
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ezpeleta JM, Lpez A. Enfermedad trofobstica gestacional. Aspectos clnicos y
morfolgicos. Rev Esp Patol 2002; 35 (2): 187-200.
2. Lombarda J, Fernndez M. Ginecologa y Obstetricia. Manual de consulta rpida. Edit.
Mdica Panamericana. Madrid Espaa. 2007.
3. Protocolos SEGO. Embarazo Molar. Prog Obstet Ginecol 2004; 47(8): 400-4.
4. Lenhart M. Diagnosis and Treatment of Molar Pregnancy. Postgraduate Obstetrics &
Gynecology 2007 Sep; 27 (17): 1-6.
5. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin N 53. Diagnosis
and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2004 Jun; 103(6):
1365-77.
6. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologysts): The Management of
Gestational Trophoblastic Neoplasia. Guideline N 38. February 2004.



















40

PLACENTA PREVIA
CIE-10: O44

I. DEFINICIN
Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento
inferior del tero. Se clasifica en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal.
No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.

II. CLNICA
El hecho ms caracterstico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante,
de presentacin insidiosa, escasa o abundante, recurrente segn avanza la
gestacin. No se suele acompaar de signos de prdida del bienestar fetal a
no ser que la hemorragia cause un shock hipovolmico e hipotensin
prolongada en la gestante. Los episodios repetidos de hemorragia ocasionan
una anemia que puede agravarse con un nuevo episodio de sangrado
1,2
.

III. DIAGNSTICO
Anamnesis: caractersticas de la hemorragia, factores causales, etc.
Exploracin obsttrica externa (maniobras de Leopold). Es caracterstico
encontrar un tero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la
esttica fetal.
Ecografa: La ecografa transvaginal no incrementa el riesgo de hemorragia y
tiene mayor sensibilidad que la ecografa abdominal para localizar la placenta.
El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24
debe interpretarse con precaucin, ms an si la paciente est asintomtica,
debe realizarse un seguimiento ecogrfico hasta el tercer trimestre, antes de
establecer un diagnstico definitivo.
Cardiotocografa: para comprobar el bienestar fetal.
Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y
confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.
Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
Exmenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguineo y Rh, Perfil de
coagulacin, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas
cruzadas y depsitos de sangre.

IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda
mitad de la gestacin: Desprendimiento Prematuro de Placenta, Rotura Uterina,
lesiones vaginales o cervicales (plipos, neoplasias, lesiones traumticas, etc.),
rotura de vasa previa y seno venoso marginal.

V. MANEJO DE LA GESTACIN: HOSPITALIZACION:

a. El tratamiento conservador est indicado cuando:
La hemorragia no es grave.
El estado hemodinmico materno es estable.
La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.
Feto vivo, sin signos de prdida del bienestar fetal, ni malformaciones
incompatibles con la vida.
No existen otras complicaciones mdicas u obsttricas del embarazo que
contraindiquen la prolongacin de la gestacin.

41

El manejo se basa en el control intrahospitalario, a travs de:

Estabilizacin hemodinmica: Abrir una va venosa con catter Nro 18 e iniciar
infusin con Solucin Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto.
Control del bienestar fetal
Maduracin pulmonar con corticoides en fetos < =34 semanas
Reposo
Evitar los tactos vaginales
Mantener el hematocrito materno =30% y la hemoglobina =10 g/l

El empleo de tocolticos ante la aparicin de dinmica y sangrado debido a
placenta previa parece ser til en casos seleccionados, su uso se asocia a una
prolongacin significativa de la gestacin y un mayor peso del recin nacido y
no parece influir en la frecuencia o intensidad del sangrado ni en la necesidad
de transfusin.

Una vez cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado,
podemos plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de
hemorragia, siendo importante que la paciente acuda al hospital si presenta un
nuevo episodio hemorrgico, por pequeo que sea.

b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinmico materno y/o
fetal, el tratamiento ser la finalizacin de la gestacin con
independencia de la edad gestacional.

VI. MANEJO DEL PARTO
3


En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador
expectante, se finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37.

a. En pacientes con placenta previa asintomtica:
b. Cesrea electiva a las 37-38 semanas si es oclusiva.
c. Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al inicio del parto y
decidir la va del parto en funcin de la evolucin del caso.
d. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes
alternativas (parto vaginal o cesrea) en funcin del tipo de placenta
previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de
precisar una transfusin.
e. Se debe disponer de sangre cruzada en cantidad suficiente.
f. Cesrea: El lugar de la incisin ser aqul que mejor evite la insercin
placentaria y permita la extraccin rpida y atraumtica del feto.

g. Parto vaginal: Se permitir la evolucin del parto si ste transcurre sin
hemorragia o con sangrado mnimo y el estado materno y fetal no se
altera. Debe realizarse monitorizacin materno-fetal continua, si el
cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar
el descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario y
disponer de sangre cruzada y quirfano preparado.






42
VII. MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO
4, 5, 6


Las medidas mdico-quirrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la
extraccin placentaria son:

Masaje uterino
Uterotnicos: oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas (E1)
Legrado del lecho placentario
Taponamiento uterino
Aplicacin de suturas hemostticas
Suturas circulares en el lecho placentario
Ligadura de uterinas o hipogstricas
Histerectoma: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo
placentario son las causas ms frecuentes de histerectoma obsttrica por
hemorragia masiva
4-6
.







































43
NO
SI
SI
SI
NO
NO
SI
NO
V VI II II I. . F FL LU UX XO OG GR RA AM MA A D DE E P PL LA AC CE EN NT TA A P PR RE EV VI IA A




















































Antecedente de Sangrado por
va vaginal
tero blando
Evaluar estado general:
Exmenes auxiliares
Hemograma, Hb, Hto,
Grupo Rh, perfil de
coagulacin,
Ecografa plvica
Estabilidad
Hemodinmica
Manejo del Shock
Hipovolmico
Cesrea
Evaluacin
Fetal
SFA
Edad
Gestacional
< 35 ss
Evaluar Posicin
Placentaria por
Ecografa
Cesrea
Hospitalizacin Maduracin
Pulmonar Fetal
Evaluacin y
Monitorizacin Fetal
Placenta
Marginal o
de Insercin
Baja
Parto
Vaginal
Controles
Obsttricos
Signos
de
Alarma
SI
NO
FACTORES ASOCIADOS:
Gran Multiparidad
Edad > 35 aos
Antecedentes de LU, Endometritis,
Cesreas, Miomectomas
Perodo Inter. Gensico corto
Antecedente de Placenta Previa
Situaciones Anmalas
44
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta
praevia. Obstet GynecoI 2004;65:176-82.
2. Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L. Armson BA, Liston R. Maternal complications with
placenta previa. Am J Perinatol 2000;17:101-5.
3. RCOG. Clinical Green Top Guidelines. Placenta praevia: diagnosis and management. 2001.
[accedido 22 Enero 2004].
4. Wenham J, Matijevic R. Post-partum hysterectomies: revisited. J Perinat Med 2001;29:260-5.
5. Castaneda S, Karrison T, Cibils LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med 2000;28:472-81
6. Bakshi S, Meyer BA. Indications for and outcomes of emergency peripartum hysterectomy. A five-
year review. J Reprod Med 2000;45:733-7.













































45
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
CIE : O.45


I. DEFINICIN.
1

Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las
22 semanas de gestacin y antes del alumbramiento.

II. FRECUENCIA

La frecuencia es alrededor de 1 en 100 a 200 partos.
Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% despus de un episodio y 25%
despus de dos episodios. (Nivel de Evidencia II-2)

III. OBJETIVOS.
- Diagnstico oportuno.
- Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica materna.
- Valorar el Bienestar Fetal, y favorecer el Parto en las mejores condiciones
Materno-Fetales y por la va ms adecuada.
- Prevenir complicaciones Materno-Fetales.

IV.
DIAGNSTICO CLINICO
2, 8

Los hallazgos clnicos tpicos incluyen la trada de Sangrado uterino externo u oculto,
Hipertona uterina y Distrs fetal y/o Muerte fetal.

sntomas:
- Sangrado Vaginal en la segunda mitad del embarazo que no este asociado con
Placenta Previa o Lesin Cervical.
- Hipersensibilidad uterina y/o dolor abdominal.
- Distrs o Muerte Fetal.

Se debe conocer los Factores de Riesgo ms frecuentes de DPP, puesto que ello
permite identificar oportunamente a las pacientes con Alto Riesgo y poder prevenir
complicaciones futuras. Los ms importantes son los siguientes:

V. FACTORES DE RIESGO.
- Trastornos Hipertensivos del embarazo.
- Historia de desprendimiento prematuro de placenta.
- Historia de Abruptio Placentae.
- Multiparidad (Principalmente la Gran Multiparidad).
- Edad materna mayor de 35 aos.
- Tabaquismo.
- Uso de Drogas (Principalmente cocana).
- Trauma Abdominal.
- Ruptura de Membranas Pretrmino prolongado.
- Trombofilias.
- Descompresin uterina rpida despus de un parto del primer feto en un
embarazo Mltiple o Ruptura de Membranas en un embarazo con
Polihidramnios.
- Miomatosis uterina.
El DPP puede clasificarse en 3 grados de acuerdo a los hallazgos clnicos y de
laboratorio:

46
VI. CLASIFICACIN
2,4

GRADO 1:
- Sangrado vaginal Leve.
- Irritabilidad uterina.
- Signos vitales maternos normales.
- Nivel de Fibringeno normal.
- Monitoreo Fetal con patrn normal.

GRADO 2:
- Sangrado vaginal Leve a Moderado.
- Contracciones uterinas frecuentes que pueden llegar a ser tetnicas.
- La presin sangunea materna se mantiene normal an, pero aumenta la
frecuencia cardiaca y puede haber signos de Ortostatismo.
- El nivel de Fibringeno puede estar descendido.
- El Monitoreo muestra signos de compromiso Fetal.

GRADO 3:
- Sangrado vaginal Moderado a Severo, puede permanecer oculto hasta en un
20%.
- El tero est tetnico y marcadamente doloroso.
- Compromiso hemodinmico materno marcado, que puede llegar al Choque.
- Signos clnicos y/o laboratoriales de Coagulopata de consumo.
- El feto suele estar muerto.

Los criterios de Coagulopata de Consumo, incluyen:
5

- Recuento Plaquetario menor a 100000.
- Tiempo de Protrombina y Parcial de Tromboplastina prolongados.
- Fibringeno menor a 100mg/dL.
- Incremento de los Productos de Degradacin de la Fibrina.
- Presencia de Esquistocitos en Lmina Perifrica.

VII. EXAMENES AUXILIARES.

A. LABORATORIO:
- Hemograma Completo.
- Grupo Sanguneo y Factor Rh.
- Perfil de Coagulacin.
- Glucosa, Urea y Creatinina Sricas.
- Perfil Heptico.
- Pruebas Cruzadas.
- Examen Completo de Orina.

B. IMGENES:
- Ecografa Obsttrica no confirmatoria:
- No descarta sospecha clnica de DPP.

VIII. MANEJOS GENERALES.
2,


8.1. DPP GRADO 1 (LEVE).

8.1.1. MEDIDAS GENERALES.
- Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de Solucin
Salina 0.9%.
47
- Monitoreo permanente de Signos vitales.
- Reposo Absoluto.
- Hospitalizacin con Exmenes auxiliares completos y Plan de trabajo
establecido.

8.1.2. MEDIDAS ESPECFICAS.

8.1.2.1. DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO PRETERMINO.
- Buscar Factores de Riesgo y valorar persistencia de Cuadro clnico inicial.
- Repetir exmenes de laboratorio Hematolgicos 24 horas posterior a su
ingreso.
- Solicitar evaluacin Ecogrfica y Monitoreo Fetal por el Servicio de Medicina
Fetal, dentro de las 24 horas posterior a su ingreso; y ulteriormente de
acuerdo a evolucin.
- Maduracin Pulmonar Fetal con Corticoides, si es menor de 34 semanas de
edad gestacional.

8.1.2.2. DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO A TRMINO.
- Buscar Factores de Riesgo y valorar persistencia de Cuadro clnico inicial.
- Repetir exmenes de laboratorio Hematolgicos 24 horas posterior a su
ingreso.
- Solicitar evaluacin Ecogrfica y Monitoreo Fetal por el Servicio de Medicina
Fetal, dentro de las 24 horas posterior a su ingreso; y ulteriormente de
acuerdo a evolucin.
- Culminar Gestacin, de preferencia por va vaginal. De no existir condiciones
cervicales favorables, iniciar Maduracin y posteriormente Induccin del
trabajo de Parto.
- Se proceder a Cesrea de no existir condiciones para Parto vaginal o se
presente una Maduracin y/o Induccin Fallida.

8.2. DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO).

8.2.1. MEDIDAS GENERALES.
- Canalizar dos vas endovenosas N 18, e iniciar infusin rpida de Solucin
Salina 0.9%.
- Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medicin de diuresis horaria.
- Administrar oxgeno por Catter Nasal (3 litros por minuto).
- Monitoreo Permanente de Signos Vitales.
- Solicitar evaluacin por Mdico de UCIM.

8.2.2. MEDIDAS ESPECFICAS.

8.2.2.1. MANEJO OBSTTRICO.
- Si el producto est vivo, proceder a Cesrea inmediatamente.
- Si hay bito Fetal y la paciente se encuentra hemodinmicamente estable y
con un trabajo de Parto con Dilatacin igual o mayor a 8 cm. se proceder a
Parto va vaginal. Si en el transcurso de su evolucin se presentara algn
signo de descompensacin hemodinmica o el Expulsivo no se diera dentro
de las 2 horas, se proceder a Cesrea.
- Si hay bito Fetal y la madre se encuentra hemodinmicamente inestable, se
proceder a cesrea.
- Luego del Alumbramiento se proceder al Manejo de la Hemorragia Postparto
por Atona uterina, de acuerdo a las pautas de la gua de Hemorragia
Postparto.
48
- Toda paciente que luego de culminada la Gestacin, presente inestabilidad
hemodinmica o Trastornos marcados de los exmenes Hematolgicos,
pasar directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos.

8.2.2.2. MANEJO HEMODINMICO.
6, 7

Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno de
los siguientes signos:
- Taquicardia mayor de 100 por minuto.
- Taquipnea mayor de 20 por minuto.
- Presin Sistlica menor de 90 mmHg.
- La paciente refiera sed.
- Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.
- Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.

FLUIDOTERAPIA.
En caso de inestabilidad hemodinmica, iniciar Reanimacin con Solucin Salina al
0.9% 2000cc a chorro, si no se observa mejora del estado hemodinmica continuar
con 500cc de Poligelina a goteo rpido y repetir esta secuencia mientras se mantenga
la inestabilidad. Si hay signos de Choque, aplicar las pautas de la gua de Choque
Hemorrgico.
HEMODERIVADOS.
Se usarn Paquetes Globulares, Plasma Fresco Congelado, y Plaquetas; en base a
las siguientes recomendaciones:
A. PAQUETES GLOBULARES.
En caso de Depresin del sensorio, Palidez marcada e Hipotensin Arterial sostenida;
administrar 2 paquetes globulares a goteo rpido y ordenar la preparacin de 2
unidades ms.
B. PLASMA FRESCO CONGELADO.
Despus de cada 4 Paquetes Globulares deber administrarse una unidad de Plasma
Fresco Congelado.
C. PLAQUETAS.
Se transfundirn 5 unidades de Plaquetas si estas se encuentran por debajo de 20000;
en caso se encuentren entre 20000 y 50000 se administrarn de 2 a 3 unidades de
Plaquetas. La finalidad es mantener un recuento mayor o igual a 50000.
D. CRIOPRECIPITADO.
Se transfundir siempre que exista un nivel de Fibringeno menor de 100mg/dL.
Recordar que cada unidad de Crioprecipitado aumenta el nivel de Fibringeno en
alrededor de 10mg/dL.
E. GLUCONATO DE CALCIO.
Despus de transfundir 4 unidades de cualquier derivado sanguneo se deber
administrar 1 ampolla endovenosa en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la
coagulopata por Citrato.

8.3 CRITERIOS DE ALTA.
Las pacientes sern dadas de Alta Hospitalaria de acuerdo a su evolucin, lo cual
depender del grado de DPP previo. Adems de cumplir como mnimo las siguientes
condiciones:

- Estabilidad Hemodinmica.
- Ausencia de Complicaciones.




49
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
X X. . F FL LU UX XO OG GR RA AM MA A D DE E D DE ES SP PR RE EN ND DI IM MI IE EN NT TO O P PR RE EM MA AT TU UR RO O D DE E P PL LA AC CE EN NT TA A




















































Dolor abdominal
Hipertona Uterina
Sangrado va

Evaluar estado general
Exmenes auxiliares
Hemograma, Hb, Hto,
Grupo Rh, perfil de
coagulacin
Estabilidad
Hemodinmica
Manejo de Shock
Hipovolemico
Laparotoma
Exploradora
UCIM
Hospitalizacin
Evaluacin
Fetal
SFA
Edad
Gestacional
< 35 ss
GRADO
DE DPP ALTA
CESAREA
Hospitalizacin
Maduracin
Pulmonar Fetal,
Evaluacin y
Monitorizacin Fetal
Determinar va de
parto
DPP
> 30%
Parto
Vaginal
FACTORES ASOCIADOS:
Antecedentes de DPP
Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo
Cordn breve
Embarazo mltiple
Polihidramnios
Traumatismo abdominal
Iatrognica: Uso indebido de oxitocina
Versin externa
50
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sanchez S. Risk factors of Abruptio Placentae among Peruvian women. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. 2006. 225-230.
2. Gabbe. Obstetricia. 2004. 510-515.
3. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 162-164.
4. Matsaseng. Pregnancy outcomes in patients with previous history of Abruptio Placentae.
International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2006. 253-254.
5. HO. Disseminated intravascular coagulation. Current Anaesthesia and Critical Care. 2005. 151-
161.
6. Santoso. Massive Blood Loss and Transfusion in Obstetrics and Gynecology. Obstetrical and
Gynecological Survey. 2005. 827-837.
7. Foley. Cuidados Intensivos en Obstetricia. 2000. 32-66.
8. Eskes. Abruptio Placentae. European Journal of Obstetrics and Gynecology. 1997. 63-70.










































51
ROTURA UTERINA
CIE-10: O71.0
I. DEFINICIN
1

La rotura uterina se define como una solucin de continuidad de la pared del
tero localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin
expulsin del feto, durante el embarazo o en el trabajo de parto.
Es una condicin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo
y/o muerte del producto de la concepcin; adems pone en peligro la salud de
la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.

II. FRECUENCIA
2,3

Se trata de una circunstancia obsttrica muy poco frecuente que se produce en
el 0,02-0,08% de todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente
durante el trabajo de parto en aquellas pacientes que presentan el antecedente
de una cesrea previa (0,2-1,5%).

III. ETIOLOGIA
1
La causa ms comn de rotura uterina, en los pases desarrollados, es la
apertura de una cicatriz de una cesrea previa. Mientras que en los pases en
vas de desarrollo la causa etiolgica ms frecuente es el parto traumtico y la
hiperdinamia uterina. Las roturas traumticas (accidentes de trnsito,
agresiones fsicas, versiones externas y grandes extracciones) son
excepcionales.
IV. FACTORES DE RIESGO
1,3,4
Son mltiples los factores relacionados con la rotura uterina. Entre los ms
destacados figuran:
- Ciruga uterina previa (cesrea previa, miomectoma).
- Parto vaginal traumtico (instrumental, versin y gran extraccin, maniobra de
Kristeller , parto podlico, distocia de hombros).
- Hiperdinamia uterina. Debido a: obstculo (anomalas de la presentacin fetal,
pelvis estrecha, tumores previos: asentados en la pelvis sea, miomas,
tumores de ovario, etc.), distensin uterina excesiva (macrosoma fetal,
hidramnios, embarazo mltiple), desproporcin ceflo plvica.
- Hiperestimulacin uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol.
- Versin ceflica externa.
- Multiparidad.
- Hipoplasias y malformaciones del tero
- Antecedente de legrado uterino a repeticin
- Acretismo placentario.
- Traumatismos externos.

V. CLASIFICACIN
4

La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.
- Rotura completa: es la solucin de continuidad que afecta a todas las
estructuras de la pared uterina.
- Rotura incompleta o simple dehiscencia: no esta afectado todo el espesor
de la pared uterina, con conservacin del peritoneo viseral.



VI. CUADRO CLNICO
3,4

Rotura completa
Los sntomas y signos son:
52
- Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca
(desaceleraciones variables, tardas y bradicardias mantenidas).
- Disminucin evidente o cese de la dinmica uterina.
- Ascenso de la presentacin fetal.
- Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el
momento de la rotura (an en presencia de analgesia regional).
- Partes fetales fcilmente palpables.
- Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares
afectadas (puede no existir si la presentacin fetal ejerce taponamiento).
- Compromiso hemodinmico materno: taquicardia, hipotensin y shock.
- Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales
(hematuria).
- Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin.

Este proceso puede ir precedido del cuadro clnico denominado inminencia de rotura
uterina, que se caracteriza por:

- Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento inferior del tero,
presente durante y despus de la contraccin uterina, se acenta con la
palpacin suave.
- Elevacin del Anillo de Retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite
en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo)
- Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar al tetania
del tero.
- Palpacin de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados
del tero (signos de frommel).
- La paciente se muestra inquieta, taquicrdica y con cierto grado de ansiedad.
Rotura incompleta
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
Los sntomas son escasos:
- La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel
de la cicatriz.
- No se suele reconocer hasta despus del parto o durante la cesrea. Una
pequea hemorragia o la revisin digital de la cicatriz es quien la pone en
evidencia.
- Las consecuencias suelen ser mnimas, tanto para la madre como para el feto.

Se da con ms frecuencia en pacientes con antecedente de cesrea previa. Ocurre en
el 0,2-0,8% de las pacientes en las que se intenta el parto por va vaginal.

El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y localizacin
de la incisin previamente realizada (5):

- Cicatriz uterina clsica o incisin en T: 4-9%.
- Incisin vertical baja: 1-1,6%.
- Incisin transversa baja: 0,2-1,5%.

VII. EXAMENES AUXILIARES
Anlisis de laboratorio:
- Hemograma completo.
- Glucosa, urea y creatinina.
- Perfil de coagulacin.
- Grupo sanguneo y Rh.
53
- Pruebas cruzadas.
- Examen completo de orina.
Imgenes:
- Ecografa Obsttrica.

VIII. MANEJO
MEDIDAS GENERALES:
- Permeabilizar una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con solucin
salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas por minuto.
- Si hay signos de hipovolemia:
- Colocar sonda foley y control de diuresis horaria.
- Administrar oxigeno por catter nasal, 3 litros por minuto
- Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- Interconsulta a UCIM.
MEDIDAS ESPECIFICAS
4,5,6


a) Ante el diagnstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo mas rpido
posible el parto por va cesrea.

b) Cuando el diagnstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las
siguientes posibilidades:

- Laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, revisin de cavidad
abdominal (vejiga, recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirrgico se
relaciona con la disminucin de la mortalidad materna.

- Reparacin quirrgica. El procedimiento a seguir depender de la
localizacin de la rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el
futuro obsttrico.
- Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con
precisin y no estn afectados los vasos uterinos, se puede intentar su
reparacin mediante histerorrafia.
- Si la lesin es grave, irregular, anfractuosa, con extensin a vasos
uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe
proceder a la realizacin de una histerectoma. En casos graves, con la
paciente hipotensa e inestable, la histerectoma subtotal puede ser ms
rpida y fcil de realizar.

En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con lquidos,
electrolitos y transfusiones sanguneas.

c) En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 02 horas estrictos de
funciones vitales y sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura
o dehiscencia de la cicatriz uterina, se debe proceder de inmediato a la revisin
digital de la misma para demostrar o no su integridad
2


- Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior.
- Si se trata de una dehiscencia: sangrado + dolor realizar tacto vaginal.
- Si la dehiscencia es pequea, el tratamiento puede ser conservador, es
decir conducta expectante.
- Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que
lo expuesto en el apartado anterior; laparotoma primero e histerorrafia
o histerectoma segn convenga.

54
CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirrgico presenta:
- Estabilidad hemodinmica
- Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc)

PREVENCION
2,5
.
Entre las medidas ms recomendables para prevenir la rotura uterina estn:
- Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes
multparas, inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos
muertos.
- Seleccionar debidamente los casos de cesrea anterior a la hora de permitir el
parto por va vaginal.
- Evitar el uso de misoprostol en cesreas anteriores.
- Proscribir las presiones fndicas excesivas.
- Evitar partos y maniobras traumticas.
- Solicitar informe operatorio anterior.
La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo anterior.
En caso de dehiscencia asintomtica puede permitirse la prueba de parto en el
siguiente embarazo.
En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesrea una vez
que la gestacin llegue a trmino.

































55

I IX X. . F FL LU UX XO OG GR RA AM MA A





















































FACTORES ASOCIADOS:
Traumatismo abdominal
Ciruga uterina previa
Desproporcin Ceflo Plvica
Trabajo de Parto Disfuncional
Parto obstruido
Gran Multiparidad
Antec. De LU y/o infeccin uterina
previa
Iatrognica: Uso indebido de oxitocina,
maniobra de Kristeller, Parto
instrumentado
Uso de uterotonicos
Dolor abdominal Agudo
Hipertona uterina
Choque
Sufrimiento Fetal Agudo
Exmenes auxiliares:
Hemograma completo,
Grupo Rh,
Glucosa, Urea, Creatinina
perfil de coagulacin
Ecografa
Estabilidad
Hemodinmica
EVALUACIN ESTADO GENERAL
Laparotoma
Exploradora
Observacin
UCIM
Reevaluacin
Diagnostico
Confirmado
PUERPERA
NO
NO
NO
SI
SI
SI
56
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 135-40.
2. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin N 54. Obstet
Gynecol. 2004; 104:203-11.
3. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and pregnancy
outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
4. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier Espaa. 2006. pp: 818-
21.
5. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice Guidelines.
Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number 155. February 2005. Int J
Gynaecol Obstet. 2005; 89:319-31.
6. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol Clin. 1999; 26
(3): 419-34.
























57
HEMORRAGIA POSTPARTO

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10
Hemorragia Postparto O72
Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retencin de Placenta): O72.0
Otras Hemorragias Postparto Inmediatas (atona uterina): O72.1
Hemorragia Postparto Tarda: O72.2
Inversin Uterina O71.2
Desgarro Obsttrico de Cuello Uterino O71.3
Desgarro Vaginal Obsttrico Alto O71.4

II. DEFINICIN
1,3


Hemorragia Postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva al parto
va vaginal o ms de 1000 cc luego de cesrea.
Tambin se define por:
a) Sangrado postparto con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de
sangre.
b) Diferencia del hematocrito en ms del 10%, en comparacin al ingreso.

Clasificacin:
Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Prdida mayor de 1500c tras parto
vaginal, Disminucin periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusin aguda > 4
Unidades de sangre
4
.
Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Prdida sangunea dentro de
las 24 horas del Parto.
Hemorragia Postparto Secundaria o Tarda (HPPS): Prdida sangunea
despus de las 24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio.

III. FRECUENCIA
Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de 125 000
muertes por ao. En Per, se presenta hasta en el 10% de los partos, y es la
primera causa ( 40% ) de muerte materna en el Per. La HPPP se presenta en el
4 6% de los partos. La HPPS se presentan en 1 3% de los Partos
5-7
.


IV. ETIOLOGA
Las causas comunes de HPP incluyen a la Falla de Contraccin adecuada del
tero despus del Parto ( HPP Atnica ), la cual explica hasta 90% de la HPP en
la mayora de pases; Trauma al Tracto Genital ( HPP Traumtica ) la cual explica
cerca del 7% de la HPP; y el sangrado debido a Retencin de Tejido Placentario y
el de la Falla en el Sistema de la Coagulacin, los cuales explican el restante 3%.
La HPP Atnica es la ms prevalente y la principal causa de muerte materna en
pases de ingresos medios y bajos
1-3, 8-14


Primaria
Atona Uterina
Placenta Retenida especialmente Placenta Acreta.
Defectos en la coagulacin
Lesin del canal del parto
Inversin Uterina
Secundaria
Sub involucin del lecho placentario
Retencin de Restos Placentarios
Endometritis
Transtornos de la Coagulacin
58

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1-3 , 12



FACTORES
ATONIA
UTERINA
RETENCION
PLACENTA
RETENCION
RESTOS
PLACENTARIOS
LESION
CANAL
PARTO
INVERSION
UTERINA
ANTECEDENTES
Multiparidad
Cicatriz uterina
previa
Cicatriz uterina
previa
Primigesta
Inversin
previa
Gestante
aosa
Legrados
Uterinos
Antecedente de
Legrados
Macrosoma Multiparidad
C
A
R
A
C
T
E
R
I
S
T
I
C
A
S

Macrosoma Miomatosis
Acretismo
placentario
Parto
precipitado

Poliamnios
Acretismo
placentario
Lbulo
placentario
aberrante
Expulsivo
prolongado
Acretismo
placentario
Embarazo
mltiple
Anomalas
uterinas
Obito fetal
Parto
instrumentado
Cordn
umbilical corto
Desprend P P Corioamnionitis Corioamnionitis
Extraccin
podlica

Parto
prolongado
Prematuridad
Aumbramiento
manual
incompleto
Perin corto y
fibroso
Placenta
fndica
Parto
precipitado
Placenta
Previa

Vrices
vulvoperineales

Corioamnionitis
Parto
prolongado
Episiotoma
Miomatosis
Mala Actitud
Presentacin

Maniob
Kristeller

Maniobra
Kristeller

Obesidad
I
N
T
E
R
V
E
N
C
I
O
N
E
S

Oxitcicos
Mala
conduccin
del Parto
Mala conduccin
del Parto
Mala atencin
del expulsivo
Mal manejo
alumbramiento
Anestesia
general
Mal manejo
alumbramiento
Mal manejo
alumbramiento

Mala tcnica
extraccin
placenta
Sulfato de
Magnesio
Tocolticos
Tocolticos


EMORRAGI











59


A INTRAPARTO Y POSTPARTO
VI. CUADRO CLNICO

2, 15

Vara segn el grado de hemorragia. y adems de : palpitaciones, palidez, vrtigo,
sudoracion, disnea y sncope, incluye lo de la tabla siguiente:

GRADO

O Prdida
Normal
< 10%

I Compensado
10 15 %
II Leve
15 25 %
III Moderado
25 35%
IV Severo
35 45%
Prdida
Sangunea
< 500 ml 500 - 1000ml 1000 - 1500 1500 - 2000 2000 - 3000
FC
Normal
<100 >100 >120 >140
PA
Normal
Normal Ortostatismo Disminuido Sostenido
Llenado
capilar
Normal < 2 seg
puede ser
lento
lento
muy lento o
ausente
FR
Normal
14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Gasto
urinario
Norma >30ml/h 20 - 30 <20-5 Anuria
Estado
mental
Normal N o Agitado Agitado Confuso
Letrgico o
inconciente


a. Criterios diagnsticos

- Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao,
que no se contrae.
- Retencin de Placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en
alumbramiento espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz
alumbramiento dirigido.
- Retencin de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub
involucin uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones
o parte de membranas ovulares).
- Lesin de Canal del Parto: Sangrado contino con tero contrado y Placenta
completa
- Inversin Uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se
palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico
agudo.

b. Criterios de Severidad: En relacin al Grado de Hemorragia

c. Complicaciones:
- Choque hipovolmico
- Coagulacin Intravascular Diseminada
- Insuficiencia Renal
- Insuficiencia Heptica
- Isquemia de Miocardio
- Sindrome de Dificultad Respiratoria
- Panhipopituitarismo ( Sindrome de Sheehan)
- Muerte

60
d. Diagnstico diferencial
Trastornos de la Coagulacin como causa no obsttrica


VII. EXMENES AUXILIARES

1. De patologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar
tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de
retraccin del cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina y otros marcadores de dao de rganos

2. De imgenes
Ecografa plvica o transvaginal.
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
VIII. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Hemorragia puerperal inmediata
- Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
- Proceder inmediatamente, en forma simultnea:
- Canalizar otra va endovenosa con catter N 18, con ClNa 9 1000 cc,
considerar uso de oxitocina (debe tener 2 vas seguras).
- Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar segn protocolo
de shock hipovolmico.
- Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa
colectora.
- Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a
realizar y sus posibles complicaciones.
- Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto con valvas
para determinar las posibles causas.

- TRATAMIENTO SEGN LA CAUSA
16,24-26
:

a. ATONA UTERINA

Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml con oxitocina ( 2 a 4 ampollas
de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100 mU/minuto ) e ir
aumentando segn el tono uterino y el sangrado. Estudios actuales recomiendan
velocidades de infusin de 100 a 500 mU/minuto, mantenindose hasta que el tero
est firmemente contraido y el sangrado detenido; luego reducir a 1-2 ml/minuto. Se ha
descrito que infusin menor o mnima se asocia a falla y velocidades de infusin
recomendadas no se ha visto asociadas a hipotensin o alguna complicacin. Sin
embargo, es necesario contar con una adecuada evaluacin y manejo hemodinmico
16-20

Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por minuto o segn necesidad.
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Masaje uterino bimanual

21
.

Aplicar Ergometrina 0.2 mg Intramuscular, que se puede repetir a las 2 a 4 h.E
61
. Respecto al Misoprostol 800 a 1000 ug Intrarectal en el Tratamiento y 600 ug Va
oral o Sublingual, en la Prevencin han sido estudiados y recomendados actualmente
en la HPP pero an no hay evidencia suficiente que demuestre que la adicin de
Misoprostol sea superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina solas para el
tratamiento de la HPP Primaria

22, 23

Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
- Infiltracin de los cuernos uterinos con oxitocina.
- Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la fertilidad, siempre y cuando se
consiga cohibir la hemorragia.
- Histerectoma total.

b. RETENCIN DE PLACENTA:
Ver gua de procedimientos : Extraccin Manual de Placenta.

c. LACERACIN DEL CANAL DEL PARTO

Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y
reparar:
- Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico 2/0.
- Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con
catgut crmico 2/0.
Antibiticoterapia Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina 160mg/da en desgarro
de IV grado.
d. HEMATOMAS
Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.

e. ROTURA UTERINA
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar
histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin, estado de la paciente y
sus expectativas reproductivas.

f. RETENCIN DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms 20 UI de oxitocina.
Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino.

g. INVERSIN UTERINA
Pasar a SOP y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y separarla
despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos con la
palma hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.

HEMORRAGIA PUERPERAL TARDA

26


RETENCIN DE RESTOS
- Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina.
- Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal es
muy friable y su perforacin es fcil. Ver gua procedimientos
- Uso de antibiticos.
SUB INVOLUCIN UTERINA
- Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina.
- Legrado puerperal.
-antibioticoterapia :
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 160 mg/da, o
62
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs ms Metronidazol 500 mg EV c/12 hrs,
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms Gentamicina 160 mg/da.
Como se ve, el tratamiento de la HPP Secundaria puede incluir oxitcicos, antibiticos
o algn procedimiento quirrgico. Sin embargo, no existe a la fecha informacin
disponible a partir de estudios controlados y aleatorizados sobre el manejo de la HPP
S de modo que podamos basar nuestra gua con buena evidencia.

CRITERIOS DE ALTA: HEMORRAGIA POSTPARTO

Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo
observacin por lo menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal.
Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones vitales, exmenes auxiliares y
sntomas (en especial el sangrado).
La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones biolgicas y la
capacidad de realizar sus actividades comunes.

PRONSTICO
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.

COMPLICACIONES
Anemia Aguda
Shock hipovolmico
C.I.D.
Insuficiencia Renal
Panhipopituitarismo.
HEM
















ORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO












63
IX. FLUXOGRAMA








No No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
No
HEMORRAGIA
POST PARTO
Va segura, oxitcicos
Exmenes auxiliares
Alumbramiento
completo
Retencin
de placenta
total o
parcial

Complicaciones
tero
Palpable
Inversin
uterina
1. Reponer
tero
2. Extraccin
de placenta
Extraccin
Manual de
placenta
Persiste
sangrado
tero
contrado
Atona
uterina
- Masaje
uterino
- Occitcicos
Atona uterina
persistente
Persiste
sangrado
Desgarro de
canal del
parto
Sutura de desgarros en
canal del parto
Antibiticos
Legrado Uterino
Revisin del canal del
parto
Antibiticos
Reevaluar
Perfil de coagulacin
Laparatoma: Ligadura
arterias hipogstricas,
puntos trasfixiantes en
tero/ Histerectoma
abdominal
Observacin
Observacin

Complicaciones
Observacin
Observacin
Observacin
64
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guidelines for
obstetriciangynecologists number 76, october 2006
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management and surgical intervention 2006.
3. Schuurmans, N., MacKinnon, C., Lane, C., & Etches, D., SOGC Clinical Practice Guidelines.
Prevention and Management of Postpartum haemorrhage, Journal of the Society of
Obstetricians & Gynaecologists of Canada, 2000 vol. 22, no. 4, pp. 271-281.
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5. Banks A and Levy D. Life-threatening complications of pregnancy: key issues for anaesthetists.
Current Anaesthesia and Critical Care 2006; 17: 163 170.
6. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal
Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National Collaborating
Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners.
7. Gua Tcnica. Gua de Prctica Clnica para La Atencin de Emergencias Obsttricas segn
Nivel de Capacidad Resolutiva. Ministerio de Salud.Direccin General de Salud de las Personas
2007; 85 90.
8. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y
Salud Bsica Lima 2001
9. Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines.
2007; Ch 22 : 180 182.
10. Chan P and Johnson S. Current Clinical Strategies in Gynecology and Obstetrics. ACOG
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11. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit
Distribuna 2006; 171 182.
12. Combs, C. A., Murphy, E. L., & Laros, R. K., Jr., Factors associated with postpartum hemorrhage
with vaginal birth, Obstetrics & Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76
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Hospital Clnico de La Universidad de Chile 2005.. 115 124.
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hemorrhagic shock. Contemporary Ob Gyn Feb 1 2006
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and Puerperal Hematomas. Clinical Obstet Gynecol 2006; 49 (1 ): 184 197.
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compared with infusion in the third stage of labor: A randomized controlled trial.Obstet.Gynecol.
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Obstetrician & Gynaecologist 2007;9:116120.
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Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD003249. DOI:
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Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002867. DOI:
10.1002/14651858.CD002867.


ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO.
CIE 10 : O10 - O14
I. DEFINICIONES.
Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica 140 mm Hg
PA diastlica 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un
intervalo mnimo de 4 horas. sentada y en reposo
1,2,5
, en casos que la PA diastlica
sea 110 mm Hg no sera necesario repetir la toma para confirmar el diagnstico
5
.
Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina 300 mg en orina de 24
horas
1,2,5
.
Sospecha de Proteinuria: Presencia de proteinas en 1 + al usar tira reactiva (cido
sulfosaliclico) en orina tomada al azar
1
.
Clasificacin de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo:
1. Hipertensin Gestacional (O13): Elevacin de la presin arterial, en ausencia
de proteinuria, encontrados en una gestante despus de las 22 semanas de
gestacin, o diagnosticada por primera vez en el puerperio
1,2,12
.

2. Preeclampsia (O14): Trastorno de la gestacin que se presenta despus de
las 22 semanas, caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial,
asociada a proteinuria
1,2,12
. Esta se puede subclasificar en:

a) Preeclampsia leve (O14.0): Es aquella que presenta una presin arterial
sistlica < 160 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg, con ausencia de dao de
rgano blanco (criterios de severidad)
2
.

b) Preeclampsia severa (O14.1): Es aquella Preeclampsia asociada a
presin arterial sistlica 160 mm Hg diastlica 110 mm Hg, a
evidencias de dao en rganos blanco
2
.

3. Hipertensin Crnica (O10), cuando la presencia de hipertensin arterial es
diagnosticada previa al embarazo o antes de las 22 semanas de gestacin.
Tambin se la considera en pacientes que no tuvieron control prenatal, cuando
los valores de presin arterial no se controlan pasadas las 12 semanas del
parto
1,2,5,12
.

4. Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada (O11), son
pacientes con hipertensin crnica, quienes luego de las 22 semanas de
gestacin presentan proteinuria, o elevacin marcada de la presin arterial en
relacin a sus valores basales, y/o compromiso de rgano blanco producido
por Preeclampsia
1,2,5,12
.

Complicaciones serias de la Preeclampsia:

Eclampsia (O15.O): Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se
presentan convulsiones tnico-clnicas generalizadas
1,2
.

Sndrome HELLP: Complicacin aguda de la preeclampsia severa.
Caracterizada por:

66
1). Anemia hemoltica micro-angiopatica, definida por alteraciones en el frotis
sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 a predominio
indirecto.
2). Elevacin de enzimas hepticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) > 70
UI, o LDH > de 600 UI.
3). Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por mm
2,3
.

II. FRECUENCIA.
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms
frecuentes y graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad
materno-fetal en muchas partes del mundo. En los Estados Unidos se presenta en el 3
a 8 % de todos los embarazos, siendo la segunda causa de mortalidad materna, luego
del embolismo pulmonar
1,2,5
.
En el Per, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5
al 7% de todos los embarazos
7,8,9,10
.


III. ETIOLOGA
La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida,
sin embargo se han propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales
como:
- Placentacin insuficiente, la cual estara mediada por un trastorno
inmunolgico
1,2

- Dao endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estrs oxidativo
celular
1,2

- Alteracin del sistema de coagulacin, con elevacin de niveles de
tromboxano (vasoconstrictor) y disminucin de los niveles de prostaciclina
(vasodilatador)
1,2



IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Se debe tener en cuenta que muchos de los factores de riesgo para desarrollar
Preeclampsia son comunes para las enfermedades cardiovasculares, a continuacin
se mencionan los principales:
- Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior
17

- Hipertensin arterial crnica
- Obesidad
7,8

- Hiperlipidemias
8

- Diabetes mellitus
16

- Embarazos mltiples
17

- Antecedente de enfermedad renal
- Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (menor de 19 aos o
mayor a los 35 aos)
- Nuliparidad
- Gestacin en multigestas con una nueva pareja sexual
- Depresin y la ansiedad
15

- Control prenatal inadecuado
- Intervalo internatal largo
- Antecedente de parto de recin nacido pequeo para la edad gestacional




67

V. CUADRO CLINICO
a) Diagnstico:
1. Criterios de Diagnstico: Para hacer el diagnstico de Preeclampsia
debe haberse encontrado por lo menos 2 medidas de presin arterial
elevadas en reposo y con por lo menos 6 horas de diferencia entre las
tomas, y la evidencia de proteinuria
2. Criterios de Severidad: Ante la presencia de cualquiera de los
siguientes hallazgos en una paciente con Preeclampsia, debemos
catalogarla de Preeclampsia severa:
- Presin arterial sistlica 160 mm Hg y/o diastlica 110 mm
Hg.
- Proteinuria 2gr en orina de 24 horas, y/o 2 + al usar tira
reactiva
1

- Compromiso neurolgico definido por cefalea persistente y
alteraciones visuales
- Recuento de plaquetas 100,000 cel/mm y/o evidencia de
anemia hemoltica microangioptica
- Elevacin de enzimas hepticas: TGO y/o TGP 70 UI/ml
- Alteracin de la funcin renal, definida por dosaje de creatinina
srica 1.2 mg/dl
1,2

b) Signos de Alarma:
- Elevacin de la PA sistlica a 30 mm Hg, o de la PA
diastlica a 15 mm Hg, con respecto a las presiones basales
encontradas en su control prenatal.
- Edema de miembros inferiores o generalizado
- Cefalea
- Nuseas y vmitos
- Escotomas o alteraciones visuales
- Acfenos
- Epigastralgia
1,2,12


c) Complicaciones:
- Complicaciones neurolgicas: Eclampsia, amaurosis,
desprendimiento de retina
- Sndrome de HELLP
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Obito fetal
- Complicaciones hematolgicas: CID, plaquetopenia
- Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncin renal
- Mortalidad materna
1,2


VI. EXAMENES AUXILIARES
a) Exmenes de Laboratorio:
- Hemograma
- Perfil de coagulacin: plaquetas, fibringeno, tiempo de protrombina,
TTPA
- Examen de orina con tira reactiva
- Proteinuria en orina de 24 horas
- Pruebas de funcin heptica: TGO, TGP, bilirrubinas totales y
fraccionadas, dehidrogenasa lctica
- Pruebas de funcin renal: creatinina, cido rico
1,2,5

68

b) Monitoreo electrnico fetal:
- Test estresante
- Test no estresante
1,2,5

c) Imgenes:
- Ecografa obsttrica convencional
- Perfil Biofsico
- Ecografa Doppler
1,2,5

VII. MANEJ O

1) Manejo de Hipertensin Gestacional:
- Se debe sospechar en Preeclampsia, para lo que se debera
realizar examen de orina con tira reactiva en consultorio externo,
examen de orina con cido sulfosaliclico si la paciente se
encuentra en emergencia
1,12
.
- Solicitar exmenes de laboratorio para descartar compromiso de
rganos blanco, y evaluacin de bienestar fetal, los cuales deben
ser repetidos semanalmente o ms seguido segn la evolucin de
la paciente
2
.
- Considerar hospitalizacin en los siguientes casos:
gestacin 37 semanas
PA sistlica es 160 mm Hg si la PA diastlica es
110 mm Hg.
Si se encuentra sintomtica: cefalea, escotomas, tinnitus,
nuseas, vmitos, epigastralgia
Si refiere disminucin de movimientos fetales
2,12

- Criterios de alta:
PA con tendencia a normalizarse
ausencia de proteinuria en orina de 24 horas
exmenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados
paciente asintomtica
- En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe
realizarse en 1 semana

2) Manejo de Preeclampsia

Objetivos Teraputicos.
a. Controlar la hipertensin arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f. Culminar la gestacin.

Medidas Generales:
1. Hospitalizacin
2. Monitoreo de PA y pulso c/4 horas
3. Control de peso y diuresis diarios
4. Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin,
perfil renal, perfil heptico, proteinuria en orina de 24 horas) diario
o ms seguido de ser necesario.
5. Evaluacin de bienestar fetal por lo menos c/72 horas
2



69

a. Medidas Generales en preeclampsia severa
Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin con Solucin
salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos de eclampsia
Oxigeno por mascara Venturi al 50%.
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicacin asociada hacer
nterconsulta a UCIM.

b. Medidas Especficas.
Hidratacin.- Debe recordarse que en estos sndromes hay una contraccin del intra-
vascular, a diferencia de la hipervolemia usual de la gestante; por lo tanto hay
tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema.
Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con Solucin salina al 9
o/oo a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos de persistir la
oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin de poligelina) a goteo rpido, seguido de
Furosemida 10 mg e.v. Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las
primeras 24 horas.

Anti-convulsivantes. Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en todas las
pacientes con Preeclampsia severa o Eclampsia, con el fin de prevenir
convulsiones
1,2
.
Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio a ser administrado
por volutrol, con la siguiente solucin:
Sulfato de Mg 20 % 50 cc
Solucin salina 9 o/oo 50 cc
Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc) como
dosis inicial de ataque en 15 minutos.
Seguidos de una infusin de 1 gr. por hora (10 cc por hora ) y mantener la infusin por
24 horas
2
.
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato de Mg. Si
adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia a ventilacin superficial o
lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e.v. Administrar en forma
prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda.

Anti Hipertensivos. Deben ser utilizados slo si la PA sistlica es 160 mm Hg si
la PA diastlica es 110 mm Hg.
Metildopa en dosis de 500 a 1000 mg por va oral cada 12 horas, para mantener la
presin arterial sistlica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensin
arterial.
Nifedipino a dosis de 10 mg vo si la PA es 160/110 mm Hg.
Si con las medidas anteriores no se mantienes la PA sistlica entre 120 y 150 mm Hg,
entonces se puede administrar nifedipino 10 mg va oral y repetir c/30 hasta lograr el
control de PA requerido, y como mantenimiento 10 20 mg c/4-6 h, hasta mximo 120
mg/da
La medicacin para controlar la hipertensin arterial deber disminuirse segn
evolucin, sobretodo despus de producido el parto. El tratamiento debe continuarse
durante 7 das.
Culminacin de la Gestacin.
Si se trata de una gestacin 34 semanas o se tiene la seguridad de madurez
pulmonar fetal, se debe concluir el embarazo por la va de parto ms adecuada en ese
momento.
70
La va de parto debe ser evaluada en forma individualizada, siendo preferible el parto
vaginal en casos de hipertensin gestacional o en Preeclampsia leve
1,2


En los casos de Preeclampsia severa con compromiso de rgano blanco, Eclampsia o
sndrome HELLP, debe procederse a terminar la gestacin de inmediato por la va de
parto ms rpida, independientemente de la edad gestacional
2
. Solo debe permitirse
el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto y se considera que el parto puede
ocurrir en tiempo no mayor a 1 hora.

En caso de gestaciones < 34 semanas con preeclampsia severa sin dao de rgano
blanco, se proceder a administrar corticoides para maduracin pulmonar fetal
(Dexametasona 6 mg. e.v. c/12 horas en 4 dosis Betametasona 12 mg. e.v. cada 24
horas en 2 dosis). En estos casos el momento del trmino de gestacin estar
determinado por el grado de compromiso materno, grado de compromiso fetal, y
depender de que se tengan las condiciones adecuadas para la atencin de un RN
pretrmino (personal capacitado, ventilacin mecnica, incubadoras) segn lo que
amerite el caso
2
.

Criterios de Alta.
PA con tendencia a normalizarse
exmenes de laboratorio con tendencia a normalizarse
paciente asintomtica

VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
En el primer nivel (Postas, Centros de Salud, Hospitales nivel I) debe realizarse el
control prenatal de las pacientes de bajo riesgo; si se encontrase una gestante con
presin arterial elevada, esta debe ser referida al nivel inmediato superior para el
manejo respectivo.
Si la paciente llega en trabajo de parto a un Centro Materno u Hospital Nivel I, y se le
detecta Hipertensin arterial, se debe proceder a la atencin del parto y al mismo
tiempo establecer si se trata de un caso de Preeclampsia y si presenta criterios de
severidad. De ser catalogada como Preeclampsia severa, entonces la paciente ser
transferida a un Hospital Nivel II o al INMP.
Las pacientes atendidas en los Hospitales Nivel II sern referidas al INMP en caso
sean catalogadas como Preeclampsia severa y adems presenten prematurez que no
pueda ser atendida en ese momento, o en los casos en los que amerite de
hospitalizacin en UCI Materna.
71
SI
SI
NO
NO
X. FLUXOGRAMA






















































Gestante > de 22 Semanas
Hipertensin Arterial
Proteinuria
Evaluacin del Estado General
Exmenes auxiliares:
Hemograma completo
Grupo Rh
Perfil de coagulacin
Perfil Heptico
Perfil renal
Ecografa Obsttrica, Heptica
Renal
Pruebas antifosfolpidicas

Preeclampsia
Severa
Manejo
Ambulatorio
Controlar la hipertensin Arterial
Prevenir las convulsiones
Hidratacin
Evaluacin
UCIM
Complicaciones
Maternas
Evaluacin
Fetal
SFA
Maduracin
Pulmonar en
gestacin < 34 sem
Terminar gestacin
NO
SI
FACTORES ASOCIADOS:
Antecedentes de hipertensin en embarazo
anterior
Edad menor de 19 y mayor de 35 aos
Primera gestacin
Periodo Inter. Gensico largo
Embarazo mltiple actual
Obesidad
Hipertensin crnica
Diabetes mellitas
Presin arterial diastlica > 90 mm Hg en el
segundo trimestre
72
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Medical GeneticsPart A. Abril 2004. Vol 126. N 1.






73
SHOCK HEMORRAGICO OBSTETRICO
CIE 10 : O99


I. DEFINICION:
ESTADO DE CHOQUE: Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica caracterizado por
signos y sntomas de hipoperfusin en rganos vitales.
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTETRICO: Estado de choque asociado a una prdida aguda y
masiva de sangre. Con fines prcticos PA sistlica menor de 90 mm Hg, taquicardia
persistente mayor de 120 por minuto, sensacin intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad
en extremidades y oliguria, asociados a una hemorragia de origen obsttrico.

II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:
PTI
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia
Sindrome HELLP
Higado graso agudo del embarazo
Embarazo ectopico
Uso de anticoagulantes
Miomectomias
Desprendimiento de placenta
Placenta previa

III. CUADRO CLINICO:
Taquicardia: > 90 lpmp
Hipotensin: < 90 mmHg PS
Oliguria: < 30 cc/ Hr
Signos de hipoperfusion tisular: llenado capilar > 2 seg
Cianosis y frialdad cutnea:
Alteracin del estado de sensorio: Confuso, letargico

IV. DIAGNOSTICO:
Criterios clnicos:
Taquicardia
Alteracin del estado del sensorio
Taquipnea
Frialdad distal
Oliguria

Criterios hemodinamicos:
Hipotensin
Taquicardia
Llenado capilar lento

V. EXAMENES AUXILIARES
a). Laboratorio:
- Hemograma completo
- Grupo y Rh
- Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
- Pruebas cruzadas.
- Glucosa, Urea y Creatinina.
- Gases arteriales
- Electrolitos sricos

74
b). Imgenes:
- Ecografa abdomino-plvica.
- Radiografa de Trax.
- Radiografia simple de abdomen

VI. MANEJO:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL:
Frecuencia cardiaca < 90 lpm
Presin sistlica > 90 mmHg
Estado del sensorio normal
Gasto Urinario > 0.5 cc/Kg/Hr

a. Medidas Generales
Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin
rpida de Solucin salina 9 o/oo
Asegurar la permeabilidad de la va area
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Interconsulta a UCIM.

b. Medidas Especficas.
1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y
1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se cumplan
las siguientes condiciones:
1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
1.2 Refiera sed o se observen extremidades fras
1.3 Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y
1.4 Si tiene Presin Arterial Media (PAM), menor o igual de 65
mmHg

Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en
cualquiera de los siguientes casos
a. Si tiene Presin Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg
b. Sensacin de disnea u ortopnea.
c. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
d. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
e. Presencia de crpitos bibasales

Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria,
debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener
la reposicin agresiva de fluidos asegurndose de mantener un flujo urinario
mayor de 0.5 cc por kilo por hora.
Si existe la sospecha de hemoperitoneo proceder a la paracentesis
diagnostica. En caso de ser positiva se proceder a manejo quirrgico
urgente.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber
iniciarse la reanimacin con paquetes globulares, desde el inicio.

2. Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes
globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado.
Siguiendo las siguientes recomendaciones:

75
2.1. Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y
ordenar la preparacin de 02 mas mientras llega el resultado
inicial de la Hemoglobina.
2.2. Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrarse
una unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC).
2.3. Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado
deber administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio,
para neutralizar el citrato y evitar una coagulopata por dilucin.
2.4. Se transfundirn plaquetas solo si disminuyen por debajo de
20,000 o si hay evidencia de sangrado activo.

3. Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin
quirrgica en casos de hemorragia. En el caso de pacientes obsttricas
o ginecolgicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es
de necesidad quirrgica.

VII. COMPLICACIONES:
Anemia severa: Producto de la prdida sangunea, las manifestaciones
clnicas producto de la anemia depender de la cantidad de la perdida y la
rapidez de la misma segn la clasificacin de hemorragia adjunto en el anexo.
Coagulopatia de consumo: Producto de la perdida sangunea generara la
perdida de elementos de la coagulacin llevando a la prolongacin de tiempos
de coagulacin (TP, TPT) , plaquetas y consumo de fibringeno, de no reponer
con hemoderivados se corre el riesgo de perpetuar el sangrado.
Insuficiencia renal: Producto de la perdida sangunea el rin hecha a andar
mecanismos de defensa con el objetivo del ahorro hdrico con el objetivo de
mantener un volumen intravascular que permita un nivel de perfusin histica
adecuado.
Alteracin del estado del sensorio: Producto de la prdida sangunea
Sindrome compartamental abdominal: Incremento de la presin
intraabominal con disfuncin de rganos; fundamentalmente rin.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Referencia a institucin de salud con nivel hospitalario III o IV (UCI)
Contra-referencia: cuando el cuadro est resuelto y/o la continuacin del
tratamiento no amerite niveles de atencin III o IV (UCI). Se debe hacer informe
mdico y acta de contrarreferencia especificando los problemas tratados, el
tratamiento y manejo recibido y el plan a seguir en los niveles de
contrarrefencia, incluyendo los controles pendientes en la unidad de referencia
si as lo amerita.















76
IX. FLUXOGRAMA:









No


Si


















IX.
X.
XI.
XII.



















Shock Hemorrgico
- Evidencia de perdida sangunea
- Taquicardia
- Oliguria
- Alteracin del estado de sensorio
- Taquipnea
- Signos de hipoperfusion
tisular
- Abdomen agudo

Necesidad
Quirrgica
Pasa a UCIM
para monitoreo
y tratamiento
Laparotoma
exploradora
1
2
1.- Evaluacin por UCI-M
- 2.- MANEJO:
- 2.1 FLUIDOTERAPIA
Administrar 2000 cc de
clNa 9%0 a goteo
rpido
- 2.2 EXAMENES DE
LABORATORIO
Hemograma
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Heptico
Perfil de coagulacin
Pruebas cruzadas
AGA
- 2.3 MEDIDAS GENERALES
2 vas veneosas con
catter N 16 / N 18
Colocar fonda foley
Oxigeno por Catter
Nasal 3 litros por
minuto
Control estricto de FV

77
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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2. Biswas, Arijit. Management of previous cesarean section. Curr Opin Obstet Gynecoly, 2003.
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7. Hofmeyr, Justus. Hypovolaemic shock. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology, 2001.
8. Martel Marie Jocelyn Hemorragic shock JOGC june 2002: 24(6): 504-11
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hemorrhage: analysis of practice and risk factors. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology, 2004.



XI. ANEXOS

CLASIFICACION DE SHOCK HEMORRAGICO
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
PERDIDA
SANGUINEA
1000cc 1000-1500cc 1500-2000cc >2000cc
FC (lpm) < 100 >100 > 120 > 140
PA Normal Hipot ortost Baja Baja
LLENADO CAPILAR Normal = 2segundos >2 seg >2 seg
GASTO URINARIO
(ml/hr)
>30 20-30 5-20 Anuria
ESTADO MENTAL Normal Agitado Confuso Letrgico


























78
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y GESTACIN
CODIGO CIE 10 : D 65
I. DEFINICION
La CID es la activacin generalizada de la hemostasia secundaria a una
enfermedad sistmica
1
. Participan todos los sistemas hemostticos: La intima
vascular, las plaquetas, los leucocitos, las vas de control de la coagulacin y la
fibrinlisis
7
.

II. CAUSAS
5:

Embolia de lquido amnitico.
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPn).
Muerte fetal intratero prolongada.
Sepsis post - aborto.
Sepsis post - cesrea.
Atona uterina.
Inversin uterina.
Acretismo placentario.
Preeclampsia grave / eclampsia.
Sndrome HELLP.
Mola hidatdica.
Infusin intratero de soluciones hipertnicas.

III. CUADRO CLNICO
Vara segn:
Causa obsttrica originaria: Sepsis, hemorragia aguda.
Actividad trombnica / fibrinoltica.
Tiempo transcurrido desde la instauracin del cuadro obsttrico originario
8

Manifestaciones:
- Hemorragia uterina.
- Hematoma en zonas de puncin o sutura.
- Hemorragia mucosa: Gstrica, bucal, nasal.
- Cuadro petequial, equimtico.
- Afectacin multiorgnica
8

1. Fracaso renal agudo
2. Insuficiente perfusin tisular
3. Resistencia a la perfusin alveolar
4. Insuficiencia cardiocirculatoria
5. Insuficiencia heptica
6. Coma
8


IV. DETERMINACIN DE URGENCIA:
(En todas las causas originarias)
* Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
* Grupo sanguneo y Rh.
* Observar la formacin del coagulo "in vitro"
* Perfil de coagulacin:
1-7

- Recuento de plaquetas (180 360 /mm3)
- Fibringeno (350-560 mg/dl)
- Tiempo de protrombina (10-13 seg.)
- Tiempo tromboplastina parcial activado (26-30 seg. )
- Productos de degradacin del fibringeno/ fibrina (6 -12 g/ml)
- Antitrombina III (90-115 %) + d - dimerico (600-900 ng/ml)
1-7




79
CRITERIOS DE LABORATORIO DE CID
1-7

Evidenciar signos de consumo de factores de coagulacin + hiperfibrinolisis
secundaria.
Cuando se observe en las determinaciones de urgencia:
Plaquetas < 150,000 plaquetas /mm3
Fibringeno < 150 mg /dl.
PDF > 2 g/ml y/o Dmeros D > 1000 ng/ ml.
Tiempo tromboplastina parcial activado (TTPA) > 20" del testigo.
Se requiere al menos tres de los anteriores parmetros para etiquetar con
fiabilidad de CID.
Seguimiento de control cada 4 a 6 horas.

TIPOS DE CID :
Tipo I: Cuadro obsttrico de sospecha y analtica positiva pero incompleta. Es
el CID localizado y transitorio, tpico del DPPn, cuando es rpidamente
diagnosticado y tratado
7.1
.
Tipo II: Cuadro analtico y clnica de CID. Predomina el cuadro hemorrgico
polisintomtico. Actividad fibrinoltica evidente. Tpico en el cuadro de
hemorragia post parto, DPPn de evolucin prolongada, ciertos casos de muerte
fetal y mola hidatdica
7.1

Tipo III: Cuadro clnico florido, polisintomtico, con afectacin multivisceral. En
ocasiones cataclsmico. El cuadro analtico puede encontrarse en fase
descompensada en algn parmetro y otros en cambio aparentar cierta
normalidad. Predomina el fallo renal, heptico y el pulmn de shock. Es tpico
del embolismo de lquido amnitico, shock sptico post-cesrea, etc.
7.1
.

V. TRATAMIENTO DE LA CID EN EL EMBARAZO
Toda gestante con diagnstico de CID debe ser derivada a UCIM para manejo
y tratamiento en equipo.
1) La clave para detener el proceso de la CID es diagnosticar y tratar el
trastorno de base.
2) Si el tiempo de protrombina (TP) es mayor de una vez y media el valor
control, transfundir PFC. El objetivo es mantener el TP dentro de los 2 a 3
segundos del valor control
7
.
3) Si la concentracin de fibringeno es de < 100 mg/dl. Transfundir
crioprecipitados.
4) Luego de administrar 2 a 3 unidades de plasma, se dan habitualmente 10
unidades de crioprecipitados
7
. Cada unidad de crioprecipitado incrementa el
fibringeno en 10 mg/dl.
5) Se deben transfundir plaquetas si el recuento plaquetario es < 20.000 / mm
3

o si hay un sangrado clnicamente significativo con un recuento plaquetario de
entre 20.000 y 50,000 / mm3. La tasa habitual de la transfusin plaquetaria es
de 1 a 3 U.
7
.
6)Indicar heparina slo en casos especficos: Muerte fetal intrauterina y
embolismo por lquido amnitico.







80

PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNOLGICA (PTI) Y GESTACION
CIE : D 69.3

I. DEFINICION
La PTI engloba una serie de entidades clnicas adquiridas, asociadas con trombopenia
y prpura, teniendo como base fisiopatolgica la accin de un factor antiplaquetario
tipo autoanticuerpo (inmunoglobulina IgG). Esta puede atravesar la barrera placentario
por mecanismo de transporte activo debido a la presencia de receptores especficos
en la superficie trofoblstica
9
.
La PTI es ms frecuente en la mujer que en el hombre, por lo cual su presencia es
relativamente frecuente en la mujer gestante
9
.

CLASIFICACIN
9

Tipos de Trombocitopenias inmunes:
Forma aguda: Post infecciosa, idioptica.
Forma crnica: Inmune propiamente dicha o idioptica, lupus eritematoso,
colagenosis,sndrome linfoproliferativos, etc.
Clnicamente se distingue:
Prpura seca: Presencia de petequias, equimosis, hematomas.
Prpura hmeda: Hemorragias por las mucosas (metrorragia, hemoptisis, melenas,
epixtasis, etc).


II. DIAGNSTICO
10

Plaquetas < 100.000 / mm3.
Acortamiento de la vida plaquetaria media.
Anticuerpos antiplaquetarios IgG.
Con el fin de determinar otros orgenes de la trombocitopenia es conveniente
determinar:
Anticuerpos anti DNA, ANA, Ro, Antifosfolipdicos. Funcin de T3, T4. Determinar HIV.
Estudio medular: Normal o incremento de megacariocitos.

CONSIDERACIONES SOBRE LA PTI Y GESTACIN.
En la mujer gestante la clnica de prpura hmeda no suele manifestarse a no ser que
el recuento plaquetario sea inferior a 50.000 /mm3
5
.
El riesgo fetal ms importante estriba en la posible hemorragia intracraneal durante el
parto
5
.
No existe una buena correlacin entre recuento plaquetario materno y afectacin fetal.
La forma de terminacin de la gestacin debe ser con madurez fetal y lo menos
traumtica posible
5
.
El grado de afectacin fetal puede determinarse mediante funiculocentesis a partir de
la 20 semana de gestacin.

III. TRATAMIENTO Y CONDUCTA A SEGUIR CON LA PTI Y GESTACIN.
Evaluacin y manejo mdico por UCIM o Medicina Interna.
Evaluacin por hematologa.
El tratamiento se inicia cuando la gestante tiene < de 50.000 plaquetas / mm3
9,12
.
La medicacin de eleccin son los corticoides (Prednisona) a dosis de 1-1,5
mg/kg/da. (60-100 mg /da) durante 2-8 semanas segn respuesta plaquetaria.
Administrar preventivamente 10 -14 das antes de finalizar la gestacin.
Evitar la transfusin de concentrados de plaquetas, ya que incrementa el riesgo de
afeccin inmulgica posterior
12
.

81
* En casos de especial cuadro hemorrgico o intolerancia a los corticoides, se obtiene
buena respuesta con gamaglobulina intravenosa (Inmune IgG, iv), dosis de 1 g /kg y
da. Se observa la respuesta del incremento plaquetario en 24-48 horas y si no es
superior a 50.000 se administra otra dosis igual. Esta pauta puede repetirse a las 2
semanas.

* La esplenectoma incrementa la mortalidad materna y fetal. En caso necesario el
mejor momento de realizarla es durante el 2 trimestre de gestacin
9
.















































82
IV. FLUXOGRAMA






















































No
Gestante con coagulopata por plaquetopenia
Plaquetas
< 50, 000
Observacin y
control
Corticoides
(prednisona)
Gestante
> de 20 semanas
Observacin y
esperar > 20 semanas
Factible
crndocentesis
para recuento de
plaquetas
Trombocitope
nia fetal <
50,000
plaquetas
Continuar corticoides
Cordocentesis
> 36 semanas
y terminar
gestacin
Terminar gestacin y
continuar
corticoterapia
Trombocitope
nia fetal <
50,000
plaquetas
Cesrea
Probable parto
vaginal
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
83
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS
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84
EMBARAZO PROLONGADO
CIE - 10 : O48

I. DEFINICIONES
Embarazo prolongado es aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de
amenorrea (294 das o ms)
2,5,7,8
.
El trmino embarazo en vas de prolongacin se suele usar para referirse a aquellas
gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

II. FRECUENCIA
Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por
condicionar una mayor morbimortalidad perinatal (macrosoma, retardo de crecimiento
intrauterino, sufrimiento fetal , muerte fetal)
4
.

III. ETIOLOGA
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo la causa
ms comn es un error en determinar el tiempo real de gestacin; si la fecha de ultima
menstruacin normal es conocida los factores hormonales, mecnicos y fetales han
sido relacionados con su gnesis.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
4,6
.
Varias condiciones maternas se han sugerido como factores predisponentes para el
desarrollo de embarazo prolongado:
Antecedente de embarazo prolongado.
Primigravidez.
Herencia.
Sobrepeso materno.

V. DIAGNOSTICO
El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y embarazo prolongado est
basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional:
Amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando
es segura y confiable.
Examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas (Margen de error: 3-
5 das en 1 trimestre, 1 semana entre 12-20 semanas, 2-3 semanas entre 20 y 30
semanas y 3 semanas despus de las 30 semanas)
9
.
Exmenes complementarios (Evaluacin del bienestar fetal):
Pruebas de Bienestar fetal:
Perfil Biofsico fetal.
Flujometra Doppler.
Monitoreo Electrnico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante.

VI. MANEJO
Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal , que va en aumento a partir de las 41
semanas de gestacin
7
, todo embarazo mayor a 41 semanas debe hospitalizarse para
evaluar bienestar fetal y terminar gestacin
1,4,5
.
Medidas Generales:
- Hospitalizacin.
- Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulacin.
Examen de orina.

85
Medidas Especficas:
- Evaluacin del Bienestar Fetal.
- Trmino de la Gestacin:
PARTO VAGINAL: Si las pruebas indican buen estado fetal,
valorar el puntaje de BISHOP para decidir induccin del trabajo
de parto o maduracin cervical e induccin. Despus de una
primera induccin fallida, realizar una segunda induccin a las
24 horas.
CESREA: Si las pruebas de bienestar fetal indican
compromisofetal (PBF menor o igual a 6, test estresante
positivo, test no estresante no reactivo y Flujometra Doppler con
signos de redistribucin de flujos) o despus de 2 inducciones
fallidas.
- Criterios de alta:
- Gestantes:
EG < de 41 semanas con pruebas de bienestar fetal
normales. Control semanal.
- Post parto:
Estabilidad hemodinmica.
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado,fiebre)

VII. Referencia y Contrarreferencia
- Referencia: Gestacin > 40 semanas, se refiere a Hospital Nivel II / III por el
riesgo de insuficiencia placentaria, sufrimiento fetal, muerte intrauterina y
necesidad de evaluacin del bienestar fetal (Perfil Biofsico fetal, Eco Doppler,
monitoreo electrnico fetal.

- Contrareferencia: Resuelto el caso y paciente en puerperio mediato (2 - 3
da) ser contrarreferida a su Centro de Salud de origen.


























86
VIII. Fluxograma





















































FACTORES
ASOCIADOS:
- Antecedente de Embarazo
prolongado
- Herencia
- Primigrvida
- Sobrepeso Materno
Confirmar Edad Gestacional
Evaluar Ecografa I Trimestre
Fecha de ltima Menstruacin
Entre 40 y 41
semanas
HOSPITALIZAR
Pruebas de Bienestar Fetal
Exmenes Auxiliares

Maduracin
Condiciones
Obsttricas y
(BISHOP)
Induccin
2 Veces

CESAREA
PARTO
VAGINAL
41 semanas o
ms
GESTACIN > 40 SEMANAS
MANEJO AMBULATORIO
Pruebas de Bienestar Fetal
cada 3 das
Perfil Biofsico Fetal
Test No Estresante
Test Estresante
anormal
< 5

favorable
+

normal

87
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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88
HIPEREMESIS GRAVIDICA
CIE-10: O21.0
I. DEFINICIN
Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70-
85% de las gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12
semanas de embarazo, y aunque un 20% de las mujeres experimentan
nuseas y vmitos durante un periodo ms largo, la remisin completa no va
ms all de las 20 semanas
1
.
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente
matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo
del da) y no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta
alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos
durante el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la
paciente. Son nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda
causa orgnica, que impide la correcta alimentacin de la gestante
2,3
. Est
asociado a:
- Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin.
- Cetonuria, y
- Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico
4
.
La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los
embarazos
5
.

II. ETIOLOGA
6,7

La etiologa de las nauseas y vmitos del embarazo es an desconocida,
siendo probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son
los siguientes:
- Hormonales.
- Neurolgicos.
- Alrgicos o inmunolgicos.
- Psicolgicos.
- Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori,
dficit de piridoxina, etc.

III. FACTORES DE RIESGO
8

Se consideran factores de riesgo:
- Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo
mltiple.
- Antecedente de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores.
- Nuliparidad.
- Obesidad.
IV. CUADRO CLINICO
5

El diagnstico clnico de la hiperemesis gravdica es por exclusin, basado en
una presentacin tpica de sntomas en ausencia de otras enfermedades.
- Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal.
- Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa
gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss).
- Aliento ftido o con olor a frutas.
- Prdida de peso.
- Signos de deshidratacin:
89
- En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de
Wernicke-Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal,
confusin, letargo y coma.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
8

- Duracin prolongada de los sntomas.
- Perdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin clnica.
- Alteraciones hidroelectrolticas
- Deterioro nutricional o metablico progresivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
8,9

a. Patologa no secundaria al embarazo:
- Patologa Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis,
pancreatitis, lcera pptica, obstruccin intestinal, etc.
- Patologa Neurolgica: migraa, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
- Patologa Genitourinaria: pielonefritis, torsin quiste de ovario.
- Trastornos metablicos y endocrinolgicos: hipertiroidismo, cetoacidosis
diabtica, insuficiencia suprarrenal.
- Efectos colaterales de frmacos, toxinas o sustancias qumicas.
- Psicgenas.
b. Patologa secundaria al embarazo:
- Embarazo molar.
- Gestacin mltiple.

V. EXAMENES AUXILIARES
4

- Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin.
- Pruebas hepticas. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en
el 15-25% de los casos de hiperemesis gravdica, pero raramente exceden en
3 -4 veces los niveles normales y es ms frecuente que estn elevadas si
existe cetonuria.
- Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa.
- Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia.
- Proteinas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica).
- Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
- Urocultivo: para descartar infeccin urinaria.
- -hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica.
- Ecografa obsttrica: valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y descartar
enfermedad trofoblstica, etc.
- Ecografa abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares.
- Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo.
- Fondo de ojo: hipertensin intracraneal.
- ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.

VI. MANEJO
PLAN DE TRABAJO
- Corregir la deshidratacin y mejorar los sntomas
- Corregir el disbalance electroltico y la funcin renal.
- Terapia medicamentosa.
- Psicoterapia de apoyo.

MEDIDAS GENERALES
- Hospitalizacin
- Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras.
90
- Reposo absoluto, aislamiento.
- Visita restingida
- Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas..
- Balance hidroelectroltico.
- Peso al ingreso y control diario.
- Realizar exmenes auxiliares.
- Psicoterapia de apoyo.

MEDIDAS ESPECIFICAS
4,8,10

Tratamiento de la deshidratacin, alteraciones electrolticas:
- Hidratacin.
- Sueroterapia: 20003000 cc/24h segn estado clnico y peso corporal (30-
40 cc/kg/da), alternando sueros fisiolgicos con glucosados al 5%.
Debemos conseguir diuresis mayores de 1000cc/24 horas.
- Reposicin de electrolitos:
- Sodio: suero salino hipertnico si los niveles de sodio son < 115 mEq/l o
administrar 60 -150 mEq. de ClNa/24h. Evitar la reposicin rpida y
excesiva para no poder provocar lesin neurolgica.
- Potasio: si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se
administran 10 mEq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2
mEq/l, hay trastornos electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares,
se administran 40 mEq/h, pero sin pasar 100 200 mEq/24 hr.
- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.

Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la
cetonuria y cuando la gestante sea capaz de la tolerancia oral a lquidos.
Para evitar alteraciones neurolgicas, se administrarn vitamina B6 (piridoxina)
100 mg/da, vitamina B1 (tiamina) 100mg/da y vitamina C 1g/da.
Requerimientos nutricionales:
Valoracin por Nutricionista
Dietas requeridas por la nutricionista
Tratamiento farmacolgico:
Generalmente se suele asociar un antiemtico, un ansioltico, un anticido y
vitaminas:
- Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) IV cada 6 horas.
- Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.
- Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
- Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
- Esteroides: es una alternativa en gestantes con hiperemesis gravdica
refractaria a otros tratamientos, con buenos resultados.
Metilprednisolona: 16 mg 3 veces/da por 3 das hasta por dos
semanas.
En situaciones graves como la deshidratacin severa o en caso de ser
necesaria la nutricin parenteral, la paciente debe pasar a UCI materno.

Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual.
Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual cuando
mejore la clnica (al menos 24 h sin vmitos), y los controles analticos hayan
mejorado. Se iniciar con lquidos y, si hay buena tolerancia, comenzar
inmediatamente dieta con alimentos espesos, en pequeas cantidades, fros,
sin olores fuertes y presenciaagradable y los aumentaremos
progresivamente, recomendando los consejos higinico-dietticos y los
antiemticos va oral.
En caso de persistencia del cuadro clnico y empeoramiento solicitar
Interconsulta con psiquiatra.
91
CRITERIOS DE ALTA
- Paciente con 48 horas asintomtica con dieta general.
- Curva de peso en ascenso.
- Correcta hidratacin.
- Normalizacin de los electrolitos y del equilibrio acidobsico.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas higinico-dietticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores
desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.
Medicacin:
- Vitaminas B6 y B1 (100mg/dia de ambas).
- Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.

PRONOSTICO
8

El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras
ocasiones (hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y
prematuridad sin consecuencias perinatales graves.
El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso
autolimitado, de baja morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones
posteriores.































92
VII. FLUXOGRAMA






















































Nuseas y vmitos
persistentes e
incohercibles.
Deshidratacin
Prdida de peso (>5%)
Cetonuria
Desequilibrio metablico y
electroltico

Evaluar estado general
(hidratacin y nutricin)
Ecografa Obsttrica
Exmenes auxiliares
FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes de hiperemesis gravdica
en embarazos anteriores
Edades extremas
Nuliparidad
Obesidad
Embarazo mltiple
Embarazo molar
Intolerancia a los anticonceptivos
Descartar otras causas de los vmitos
Diagnstico diferencial:
Patologa Gastrointestinal
Patologa Neurolgica
Patologa Genitourinaria
Trastornos Endocrinolgicos
Psicolgicos
MEDIDAS GENERALES
Suspender ingesta de alimentos
Internamiento en ambiente tranquilo
Reposo absoluto
Control diario de peso
Balance hdrico
Apoyo psicolgico
Corregir la deshidratacin y mejorar
los sntomas
HIPEREMESIS GRAVIDICA
93
VIII. REFERENCIAS BLIOGRAFICAS
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In: The Cochrane Library, Issue 4. 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (Meta-analysis).
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personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997;43:108-11.
4. Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis Gravdica. Protocolos de Medicina Materno Fetal
(Perinatologa) 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60.
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10. Yost NP, McIntire DD, Wians FH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of corticosteroids for
hyperemesis due to pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:12501254.



































94
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
CIE 10 : O60

I. DEFINICIN
1. Parto pretrmino
Se denomina parto pretrmino al que ocurre antes de las 37 semanas de
gestacin (menos de 259 das)
1
.

2. Amenaza de parto pretrmino
Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de
una cada 10 minutos y 30 segundos de duracin, en un lapso de 60 minutos)
que puede cursar con borramiento del cervix uterino menor del 50 % y/o
dilatacin menor a 3 cm.

3. Trabajo de parto pretrmino
Presencia de dinmica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales
como borramiento del cervix mayor al 50 % y una dilatacin de 3 cm. o ms
3-6
.

4. Etiologa
La etiologa es multifactorial, asociado a las siguientes causas:
- Infeccin intraamnitica
- Isquemia tero-placentarias
- Malformaciones fetales
- Sobredistensin uterina
- Factores inmunolgicas
- Stress
5. Fisiopatologa
Mecanismo del parto pretrmino:
- Inflamacin
- Hemorragia decidual
- Sobredistencin
- Activacin prematura de mecanismos fisiopatolgicos
6. Aspectos epidemiolgicos importantes:
- Causa ms importante de morbimortalidad perinatal
- Excluidas las malformaciones congnitas es responsable:
75 % de muertes perinatales
50 % de anormalidades neurolgicas
Frecuencia
- USA: 11 %
- Europa: 5-7 %
- Latinoamrica: 7%
- Per: 5%
- INMP: 7%

II FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
1

a. Maternos
Bajo nivel socioeconmico
Edad menor de 15 o mayor de 40aos
Tabaquismo: ms de 15 cigarrillos por da
Peso pregravdico menor de 40 Kg
Menor de 4 controles prenatales
Baja ganancia de peso durante el embarazo
Analfabetismo
Narcoadiccin
95
Infeccin:
Cervicovaginal (vaginosis bacteriana)
Intraamnitica (con membranas ovulares ntegras)
Urinaria (pielonefritis)
ETS
TORCH
Hepatitis
Anomalas uterocervicales:
Incompetencia cervical
Malformaciones uterinas
Miomatosis uterina

Patologas que producen hipoxia:
Cardiopatas
Asma
Alteraciones hematolgicas
Diabetes Mellitas
Hipertensin arterial crnica o inducida por el embarazo
Anemia

Antecedente de aborto o de partos prematuros
Ciruga abdominal previa durante el embarazo.
Conizacin
RPM y Corioamnionitis
Traumatismos
El esfuerzo fsico y el estrs psquico
Prematurez iatrognica por induccin o cesrea anticipada

b. Fetales
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
RCIU
bito fetal

c. Lquido amnitico
Polihidramnios
Oligohidramnios
Infecciones intercurrentes

d. Placentarios
Placenta previa
Desprendimiento prematuro
Placenta circunvalada
Insercin marginal del cordn umbilical
III CUADRO CLNICO
- Percepcin de contracciones uterinas
- Dolor en hipogastrio y regin lumbar
- flujo sanguinolento por vagina
- Sensacin de presin en pelvis constante o rtmica
- Modificaciones del cuello uterino


IV DIAGNSTICO
Se basa en:

96
- Historia clnica: a travs de un interrogatorio minucioso evaluar los factores
de riesgo relacionados con el desencadenamiento del parto pretrmino
- Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir
de la fecha de la ltima menstruacin. Si hay dudas debe establecerse por
antropometra ecogrfica o por pruebas de madurez fetal, mediante el
anlisis del lquido amnitico
- Evaluacin de dinmica uterina: contracciones uterinas que ocurran con
frecuencia mayor de 1 en 10 minutos, duracin mayor de 30 segundos,
durante un perodo de 60 minutos.
- Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):
. Amenaza de parto pretrmino: borramiento del cervix del 50 % o menos
y con una dilatacin menor de 3 cm.
. Trabajo de parto pretrmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y
una dilatacin mayor de 3 cm.
V EXAMENES AUXILIARES
A. Laboratorio
- Hemograma, Hb, Hto.
- Grupo sanguneo y factor Rh
- Examen de orina - urocultivo
- Examen de secrecin vaginal

B. Ecografa obsttrica:
- Determinar edad gestacional: concordancia de la biometra fetal con la edad
gestacional por FUR
- Descartar malformaciones fetales
- Detectar la existencia de RCIU
- Evaluacin de la placenta
- Perfil biofsico: movimientos, tono muscular, respiracin, volumen de lquido
amnitico, y frecuencia cardiaca
- Visualizar por ecografa transvaginal, un acortamiento del cervix (menor de
3 cm en la nulpara), dilatacin en el orificio cervical interno,
adelgazamiento de la parte inferior del segmento uterino (por debajo de 0.6
cm) o protrusin de las membranas en el canal cervical. Si estn presentes
nos ayudan a hacer el diagnstico de trabajo de parto pretrmino.

C. Cardiotocografa

VI MANEJO
Medidas Generales
Hospitalizacin:
Reposo en decbito lateral izquierdo
Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en
una hora y luego pasar a 60 gotas por minuto
Historia clnica completa con enfoque de riesgo de parto pretrmino
Examen clnico en busca de la posible etiologa
Control de signos vitales maternos
Control de vitalidad fetal ( Pinard, Doppler, Ecografa, NST)
Confirmar edad gestacional
Control de dinmica uterina: por palpacin abdominal o por tocografa
externa
Realizar maniobras de Leopold, para ver presentacin
Evaluar vagina y perin, para ver si hay sangrado o salida de lquido
Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatacin y borramiento cervical
97
Estimar peso fetal, mediante la medicin de la altura uterina y/o ecografa
obsttrica y ver si corresponde con la edad gestacional
Considerar la posibilidad de hacer amniocentesis para ver madurez
pulmonar
Control cardiolgico ( ante la posibilidad de usar tocolticos)

Medidas Especficas
Identificacin y correccin del factor causal
Tratamiento farmacolgico: Comprende los uteroinhibidores y los
inductores de la madurez pulmonar fetal (evaluacin de las
contraindicaciones del uso)

A. Frmacos uteroinhibidores
9
:

Bloqueadores de los canales del calcio
Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO , cada 20 minutos hasta en 3
oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer
da y 10 mg cada 8 horas durante seis das ms
11
.

Betamimticos
9

Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% en AD.
Dosis inical 15 gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el
cese de contracciones. Continuar VO.

Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o 500 ml de
Dextrosa al 5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20
min. Continuar con VO.
Salbutamol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5% en AD. EV.

Contraindicaciones: cardiopatas, hipertensin arterial, hipertiroidismo

Inhibidores de las prostaglandinas
10

Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las 02 h. si persiste
dinmica. 25 50 mg VO c / 4 a 6 horas, este medicamento puede ser
administrado solo hasta las 32 semanas de edad gestacional.
cido acetil saliclico: 4 gr por VO

Sulfato de magnesio: 4-6 gr en dosis de ataque y 1 gr por hora, en dilucin
correspondiente.

EL TRATAMIENTO UTEROINHIBIDOR SE ABANDONARA CUANDO:
Se alcancen las 37 semanas
Test de Clemens + los 3 tubos
Cambien las condiciones cervicales (ms de 4 cm)
Amniorrexis prematura o signos de infeccin
Signos de sufrimiento fetal agudo o crnico
Mala respuesta materna o taquicardia fetal

SE CONTRAINDICA EL USO DE UTEROINHIBIDORES CUANDO:
RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular
Cardiopatas congnitas maternas o fetales (arritmias)
Desprendimiento prematuro de placenta
Malformaciones congnitas fetales incompatibles con la vida
Franco trabajo de parto con dilatacin mayor de 4 cm
RCIU severo
98
Eritroblastosis fetal
Feto muerto

B. Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal:
Entre las 26 34 semanas
8

Betametasona: 12 mg IM c/ 24 horas por dos dosis.
Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas por 4 dosis.

C.- Atencin del parto: (si fracasa la toclisis)
Antes de decidir la va del parto, debe tenerse en cuenta las siguientes
consideraciones, particularmente en los fetos de muy bajo peso (750 a 1500
gr), los cuales son muy vulnerables a la hipoxia y al trauma obsttrico
7
:
- Asociacin de hemorragia ante parto
- Falla en el progreso de la dilatacin cervical
- Prolongacin excesiva del trabajo de parto
- Aparicin de signos de insuficiencia placentaria
Luego de haber descartado alguna complicacin obsttrica
En presentacin de vrtice: Parto vaginal
Asistencia del parto por mdico gineco-obstetra, usando tcnicas que
garanticen mxima proteccin fetal
Monitorizar electrnicamente el trabajo de parto
Evitar amniotoma durante el periodo de dilatacin
Hacer una episiotoma amplia durante el perodo expulsivo
Despus del parto al recin nacido debe colocarse a la altura del introito
por un periodo de 30 segundos antes de ligar el cordn
Es imprescindible la presencia de un neonatlogo experimentado
En presentacin podlica: Cesrea
VIII COMPLICACIONES y SECUELAS
Complicaciones
- Sndrome de dificultad respiratoria
- Transtornos metablicos
- Hipotermia
- Trauma obsttrica
- Enterocolitis necrotisante
Secuelas
- Transtornos del crecimiento y desarrollo
- Retinopata de la prematuridad
IX CRITERIOS DE ALTA
Si la paciente al cabo de una semana a partir de la fecha de hospitalizacin,
previa de ambulacin en sala durante 24 48 horas, no presenta contracciones
uterinas , no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones
anteriores y presenta una dilatacin igual o menor a 3 cm.


X CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 37 semanas con
evidencia de contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un
establecimiento con FONE, con va segura, para su evaluacin y manejo
correspondiente
XI PREVENCIN Y PROMOCIN
- Identificacin de la poblacin de riesgo
- Control ,prenatal precoz
- Mejorar el estado nutricional de las gestantes
99
- Detectar factores individuales de riesgo.
- Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia.
- Considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo.
- Ensear a reconocer signos de alarma.
- Implementar intervenciones pertinentes.


















































100
X XI II I F FL LU UX XO OG GR RA AM MA A





















































Gestacin >22 sem y < 37 sem
Contracciones uterinas
Factores de riesgo
Evaluar Estado general
Exmenes auxiliares
Ecografa
Edad
gestacional
> 35 sem. o
mas
Dilatacin
> 3m, sin
otro factor
Evaluar estado fetal
> 31 sem. < 26 sem.
Entre 26 sem.
y 31 sem.
Feto en
buenas
condiciones
Presentacin
ceflica
Va vaginal
Cesrea
FACTORES ASOCIADOS:
Antecedente de parto pretrmino
Rotura prematura de membranas
Enfermedades intercurrentes del embarazo
Edades extremas de vida reproductiva
Peso materno bajo (< 45 Kg)
Periodo intergensico corto (< 2 aos)
Antecedente de conizacin vertical
Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo
Anemia
Desnutricin
Falta de control del embarazo
Nivel socioeconmico bajo
NO NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI
TOCOLISIS
101
X XI II II I R RE EF FE ER RE EN NC CI IA AS S B BI IB BL LI IO OG GR RA AF FI IC CA AS S

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102
POLIHIDRAMNIOS
CIE 10: O40.X


I. DEFINICION
Acumulo patolgico de liquido amnitico secundario a un aumento en la
produccin o deficiencia en la eliminacin .Ecogrficamente se define cuando
el ndice de Liquido amnitico es igual o mayor a 25 cm

II. FRECUENCIA
Oscila 0,6 a 3,6 %
1,2


III. ETIOPATOGENIA Y ETIOLOGIA
El volumende LA depende del producido por el aparato urinario fetal (26.3
ml/hora al final del. embarazo )3 y en segundo lugar por el aparato respiratorio
(300- 400 ml/da) y su falta de eliminacin o reabsorcin relacionado
principalmente con la deglucin hasta 400 ml/da secundariamente al liquido
producido por las membranas ovulares y el cordn, por lo que se producira poli
hidramnios cuando este volumen de formacin es mayor ( manteniendo la
eliminacin constante ) poli urea fetal o cuando no se elimina adecuadamente
(mantenindose la produccin constante) como en atresia esofgica.

ETIOLOGIA
1.-Causas maternas
a.- Diabetes materna (20 %)
b.-Isoinmunizacion RH
c.-Ingestin de litio
d.-Toxoplasmosis
e.-Citomegalovirus

2.-Malformaciones fetales
Obstruccin digestiva (5%).-Atresia esofgica, atresia duodenal, fistula traqueo
esofgica, obstruccin intestinal o enfermedad de Hirschprung. Defectos de la
pared abdominal (onfalocele, gastroquisis) deglucin escasa debido a
problemas neuromusculares u obstruccin mecnica.-Anencefalia, Hidrocefalia,
encefalocele distrofia mo tnica, miastenia materna, tumor facial, paladar
hendido, macroglosia o micrognatia.Aneuploidias trisomia 13, 18, 21
9

malformaciones cardiacas.

3.- Miscelnea
a.- receptor de trasfusin entre gemelos
b.- Hidrops fetal.
d.-Placentomegalia
d.-Corioangioma
e.-Idiopatico


IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADAS
Est asociado a alta morbilidad materna

Trabajo de parto pre termino
Desprendimiento de placenta
Dificultada respiratoria materna
Hemorragia puerperal
Mala actitud de presentacin
103
Prolapso de cordn
Alta morbilidad perinatal
Bajo peso al nacer
Muerte perinatal
Sind de dificultad respiratoria por prematuridad


V. CUADRO CLINICO
1. Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional.
2. Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad
para palpar las partes fetales.
3. Dificultad en auscultar los latidos cardiacos fetales y a la palpacin se aprecie
exceso de lquido amnitico y/o exista peloteo fetal.
4. Sensacin subjetiva de aumento de lquido en tero
5. Sntomas de compresin o distensin, como dificultad respiratoria edema de
miembros inferiores, vulvar y abdomen, aumento de peso y desarrollo de pre
eclampsia


DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
Acumulo patolgico de liquido amnitico, mas de 2-3 litros de LA o con estudio
ecogrfico de ILA para gestacin nica por encima de 24cmts si el acumulo de
LA es mayor de 32 o ms se considera poli hidramnios severo
7
para embarazo
mltiple Parmetro de columna mxima mayor de 8 CMT y severo 12 cm. o
ms.

VI. EXAMENES AUXILIARES
Ultrasonido de alta resolucin para confirmar diagnostico clnico y detectar
malformaciones fetales.
Amniocentesis.- Anlisis de cromosomas
Laboratorio.- Curva de tolerancia a la glucosa, TORCH, Isoinmunizacion RH

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

OBJETIVOS TERAPUTICOS
Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin hasta las 35 semanas o lo
ms cerca de esta edad.
Prevenir y evitar las complicaciones maternas.
Identificar causas que requieran tratamiento especfico.
Diagnosticar precozmente malformaciones fetales incompatibles con la
vida a fin de terminar gestacin.



Conducta obsttrica


MANEJ O
1. Hecho el diagnostico hospitalizacin y hacer historia clnica detallada.
2. Exmenes de laboratorio Hemograma HB grupo Rh serolgicas HIV perfil de
coagulacin, Curva de tolerancia a la glucosa, examen de orina, Test de
cooms, e isoinmunizacion RH TORCH, citomegalovirus anticuerpos para
toxoplasmosis etc.
3. Ecografa de alto nivel-Doppler y perfil biofsico
104
4. si est asociado a embarazo mltiple, controles prenatales cada 2 semanas
hasta las 28.-partir de las 29 semanas evaluacin semanal
5. Reposo en cama desde las 24 semanas con ello se asegura aumento de peso
de los productos, aumento de la edad gestacional y disminucin de la
morbimortalidad peri natal (10)
6. Monitoreo mediante Test no estresante
7. Amniocentesis si as se considera por confort de la madre o aumento
exagerado de LA retiro de 200 a 800 mlts, en el embarazo gemelar retiro de un
solo saco.
8. evaluacin morfolgica fetal-anlisis de cromosomas
9. Inhibir contracciones uterinas.- Evitar parto prematuro Calcio antagonistas, beta
estimulantes, anti prostaglandinas como Indometacina 100 mgms diarios por 7
das en 3 ciclos.
La indometacina100 mgms /da tiende a disminuir la produccin de orina
fetal, aumentar la absorcin pulmonar de LA y de promover el trasporte de
agua a travs de las membranas fetales, tiende a producir un cierre precoz del
ductus arterioso por lo que se debe seguir esta evolucin mediante estudio eco
grfico con flujometria Doppler en el ductus arterioso descontinundolo al
indicio de vasoconstriccin del ductus o cuando el ndice de LA este en valores
normales (16 mlts)
11,12

La Extraccin de lquido amnitico tiene riesgo de producir desprendimiento de
placenta corioamnionitis
Resonancia magntica confirmar con mayor exactitud malformaciones o
tumores fetales

Complicaciones
Maternas:
Insuficiencia respiratoria
Pre eclampsia
Atona uterina post parto
Embolia de LA
Con procedimientos invasivos; Corioamnionitis, Abruptioplacentario
Mayor ndice de cesreas
Fetales:
Prematuridad
Mala actitud de presentacin
Prolapso de cordn
bito fetal

















105
VIII. FLUXOGRAMA






















































Hidramnios diagnostico clnico
Dignostico ecogrfico
confirmatorio
Menor de 35s con MF
incompatibles con la vida
Menor de 35 s con MF
suceptibles de tto
Junta medica
Con dif respiratoria
materna
Sin dif respiratoria
materna
Amniocentesis 500 a
800 cc
Indometacina 100 mgms
diario flujometria semanal
interrumpir si LA 16 cm o
vasoconstriccin del ductus
36 semanas de
gestacin
TERMINAR
GESTACION
106
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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107
OLIGOAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS
CIE 10 : O41.0

I. DEFINICION
Disminucin de Liquido Amnitico para una determinada edad gestacional.
Se considera a la disminucin de LA por debajo de la normalidad empleando
tcnicas de dilucin de colorantes o histerotoma en 12 estudios se ha
encontrado una media de LA, en la semana 30 de 817 ml y se ha definido el
oligohidramnios cuando el volumen de LA es inferior a 318
1
.Actualmente
para definir el oligohidramnios la tcnica ms utilizada es la ecografa y se
basa en la estimacin del ndice de Liquido amnitico o ILA que definen
medidas por debajo de 500 ml para una gestacin de 36-42 semanas tomados
en tres oportunidades y luego expresar el promedio.

CLASIFICACION.
Moderado cuando el LA se encuentra entre 100 y 500 ml.
Severo: Cuando La es menor de 100 ml
2
.

RESUMEN DE LA ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
1. Ruptura de membranas.
2. causas fetales: Sufrimiento fetal crnico hipoxia fetal que produce
redistribucin de flujo sanguneo, con vasoconstriccin a nivel renal,
disminucin del filtrado glomerular y con ello de la produccin de orina,
componente del liquido amnitico
4

3. Causas maternas.
4. Drogas:Inhibidores de las prostaglandinas.

II. FRECUENCIA
De 0.5 a 5 % 1/750 se asocia con una mortalidad peri natal de 10 a 15 veces
mayor y si la disminucin de lA es severa la mortalidad peri natal es de 40 a 50
veces ms que la normal.

III. ETIOLOGIA
A.-Causas fetales
Anormalidades cromosmicas Sind de Turner
Anormalidades congnitas agenesia o hipoplasia renal, poliquistosis renal
Postmadurez
bito
Ruptura prematura de membranas
RCIU
B.-Causas placentarias
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Sndrome de feto trasfundido trasfusor

C.-Causas maternas
- Hipertensin crnica
- Vasculopata diabtica
- Elevacin de los niveles de alfa -protenas
- Preeclamsia
- Anticuerpos antifosfolipidicos
- Hipovolemia materna
- Enfermedades del colgeno


108
D.-Drogas
Inhibidores de las prostaglandinas (Ibuprofeno, indometacina) Inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (Captopril, enalapril)
E.- Causas Idiopaticas.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADAS
a. Estn asociados a la madre y fundamentalmente al feto al determinar
Hipoplasia pulmonar se produce por el descenso de la presin de liquido
amnitico
6
. La presin en el LA normal es de 1 a 14 mm Hg, mientras que en
el oligohidramnios es igual o inferior a 1mmHg se ha comprobado que cuando
existe RPM a las 19 semanas la probabilidad de aparicin de hipoplasia
pulmonar es de 50% y si esta ruptura se presenta a las 31 s la probabilidad es
de solo 1%
7,8
.
b. Malformaciones fetales.- Se asocial frecuentemente a malformaciones
fetales estructurales siendo las ms habituales la renales (agenesia renal
bilateral, Obstruccin vesical, displasia renal multiquistica, etc.), del sistema
nervioso central, cardiovasculares, del esqueleto, higroma qustico etc.
c. Retraso del crecimiento fetal intrauterino debido a insuficiencia placentaria y
con ello hipoxia fetal con redistribucin del gasto cardiaco del feto y
disminucin del flujo urinario y pulmonar fetal.
d.Mortalidad peri natal.-Este se encuentra elevado siendo el peor pronstico
para el feto cuyo olIgohidramnios se inicia precozmente.

V. CUADRO CLINICO
Se basa principalmente en la palpacin abdominal, mediante la cual, las partes
fetales son fcilmente palpables.
El feto parece comprimido por las paredes uterinas.
La medicin de la altura uterina, se corresponder con un signo de menos o tres
centmetros o ms por debajo de la correspondiente a la edad gestacional.

Diagnstico:
El diagnostico es por determinacin ecogrfica del LA mediante:
Impresin subjetiva del observador.
Medida de un solo lago.
Tcnica de los dos dimetros de un lago.
Medida de los cuatro cuadrantes o ndice de lquido amnitico.
Al no proporcionar un resultado numrico no permite una evaluacin progresiva
del volumen de lquido amnitico.

VI. EXAMENES AUXILIARES
1. Solicitar anlisis hemograma HB grupo Rh serolgicas HIV perfil de
coagulacin, glucosa, examen de orina, Test de Cooms, e isoinmunizacion RH
TORCH, citomegalovirus anticuerpos para toxoplasmosis etc.
2. Ecografia I-II nivel.
La ecografa es el examen auxiliar por excelencia

-Medida de un solo lago:
Consiste en medir la profundidad vertical mxima del mayor lago de lquido
amnitico observado.
Una medida por encima de 8 cm define el concepto de poli hidramnios,
mientras que si aquella es de < 1 cm se considera que existe Oligoamnios.
Es simple y fcil de realizar pero tiene poca validez matemtica.
El lago puede variar en su tamao por los cambios de posicin fetal.
109
A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo
del feto, que puede tener un valor normal y en realidad existe un Oligoamnios.
Esta tcnica no toma en consideracin las variaciones del lquido amnitico con
la edad gestacional al emplear valores fijos para la clasificacin del volumen de
lquido amnitico.


-Tcnica de la medida de un solo lago
Constituye una variacin del Lago nico.
Consiste en identificar el lago ms grande de lquido amnitico, midiendo la
dimensin vertical y horizontal y multiplicando estos valores.
Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2 se consider exista un
Oligoamnios y un poli hidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm2.
Esta tcnica constituye una alternativa a las de los cuatro cuadrantes o a la del
lago nico.
ndice de los cuatro cuadrantes (ILA)
Se determina dividiendo el tero en cuatro cuadrantes por dos lneas: una vertical
y otra horizontal a travs del ombligo.
Se calculan los dimetros verticales de los lagos ms grandes en cada cuadrante y
se suman todos los valores, obtenindose el ILA.
Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el ndice de LA se limita a la suma
del ms grande a la derecha e izquierda de la lnea media.
Es una tcnica rpida que da una mejor valoracin que la del lago nico.
Cambios en la posicin fetal y variaciones del volumen del lquido amnitico segn
la edad gestacional pueden limitar el valor de esta tcnica.
Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de lquido amnitico que
puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo.
Se recomienda para su uso emplear una grfica previamente establecida de
valores segn edad gestacional (Moore y Cols, 1990).
Se considera que existe Oligoamnios cuando al medir los cuatro cuadrantes en
tres oportunidades, (el promedio) de la suma del ndice de Liquido amnitico esta
por debajo de 5 cm.






















110
Estimaciones ecogrficas del volumen de liquido amnitico en gestacin a
trmino .

Tcnica Normal
Poli
hidramnios
Oligoamnios
Dudoso
Oligoamnios
Lago nico
(cm)
2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1 cm
Dos dimetros
de un lago
(cm2)
15,1-50 cm
2
> 50 cm - < 15 cm
ILA (cm) 8,1-24 cm > 24 cm 5,1- 8 cm <5 cm



EVIDENCIAS:
Norb y colaboradores hallaron una disminucin del LA despus de la 40 semana en
solo un 25 % por lo que consideraron el control sea semanal.

Lagrew y colabs analizaron los resultados con el control bisemanal encontrando que
cuando el ILA estaba entre 5 y 8, las gestantes tuvieron un 5 % de posibilidades de
oligoamnios en los 4 das posteriores, frente a un riesgo de 0,54 % cuando el ILA era
de 8 a ms.

Cuando el ILA era menor de 5 tuvieron un 59 % de posibilidades de persistencia del
oligoamnios en los 4 das posteriores al estudio inicial.

Divn y colbs realizaron determinaciones de ILA bisemanalmente planteando que los
valores del mismo, no se asociaron a resultados adversos siempre que el ILA fuera
mayor de 5.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. Historia clnica .
2. Descartar RPM mediante Test de Fern o Hidralazina
3. Ecografia repetir en una semana.
4. Si se comprueba RPM, Diabetes mellitas, eritroblastosis o hipertensin
inducida por embarazo tratarlo de acuerdo a normas para estas patologas
5. Ecografa confirma Oligoamnios
Descartar malformaciones congnitas.
Evaluar el crecimiento fetal.
Evaluar el bienestar fetal
Suspender gestacin si la causa depende del feto y esta es incompatible con la
vida.
6. Hospitalizacin para hidratacin materna o amnioinfusion si hay perdida de
meconio e intentar parto vaginal.
111
7. Si se asocia a postmadurez (Sufrimiento fetal crnico mas insuficiencia
placentaria) ecografa doppler anormal terminar gestacin por cesrea.
Monitoreo fetal
En fetos viables para el diagnstico de hipoxia fetal crnica una vez descartada la
presencia de malformacin fetal.
Amniocentesis
Para evaluar madurez pulmonar.
Cordocentesis
Para el estudio cromosmico del feto.
Amnioinfusion
Para reducir la frecuencia de las desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal y el
riesgo de cesrea, especficamente la cesrea por sospecha de sufrimiento fetal. No
se ha establecido su seguridad en lo que respecta a complicaciones maternas, es
necesario realizar ms estudios para evaluar su efecto
3-8
.
La eficacia depende de la causa que lo produce, de la edad de la gestacin y de la
precocidad del tratamiento.

TRATAMIENTO
Hidratacin materna: Para incrementar el volumen de LA cuando su disminucin est
relacionada con la deshidratacin materna, al modificar el volumen intravascular
materno o la osmolaridad.
El incremento del LA despus de la ingestin de 2 litros de agua puede deberse a que
se mejora el riego sanguneo tero-placentario o a que se produce una transferencia
masiva de agua a travs de la placenta.
Tanto la osmolaridad srica materna como la urinaria disminuyen de forma notable
tras la ingestin de 2 litros de agua.
La hidratacin materna simple parece aumentar el volumen de lquido amnitico y
puede ser beneficiosa en el tratamiento del olIgohidramnios y la prevencin del
olIgohidramnios durante el trabajo de parto o antes de la versin ceflica externa. Se
necesitan ensayos controlados para evaluar los beneficios clnicos y los riesgos
posibles de la hidratacin materna para los propsitos clnicos especficos
2-8
.
Hidratacin materna para el aumento de volumen de lquido amnitico en el
olIgohidramnios y volumen de lquido amnitico normal
3-8
.
Hidratacin materna tanto por va intravenosa como por va oral (2 Litro) puede
incrementar el volumen de liquido amnitico en mujeres con olIgohidramnios y mostrar
su beneficio
9
.
Amnioinfusin trans abdominal: Propuesto par su practica en el segundo trimestre
de la gestacin.-La infusin de 40-60 ml de suero salino mejora la visin y la exactitud
del diagnostico eco grfico y la agregacin de de 3-5 ml de ndigo carmn permite
comprobar con seguridad el RPM
10
.
Amnioinfusion transvaginal: Aplicada en el tercer trimestre de la gestacin cuando
el liquido amnitico es meconial con desaceleraciones variables en el feto y como
profilaxis del olIgohidramnios , lo que disminuye el riesgo de sndrome de aspiracin
de meconio
10
. tambin mejoran las desaceleraciones variables repetidas graves o
moderadas del parto particularmente en primparas, por lo que se concluye que la
amnioinfusion mejora los resultados perinatales Se administra 500 cc de solucin
salina fisiolgica a 37 o C a travs de sonda de Nelaton Nm. 16 Transcervical
11 .

Se ha propuesto La inyeccin de furosemida en la cavidad amnitica, inmersin
parcial en agua de la gestante dos veces al da durante 30 minutos, taponamiento con
esponja de gelatina del cuello uterino las mismas que no han tenido aceptacin y
estudio adecuado.

Conducta obsttrica
Descartar rotura prematura de membranas.
Embarazos menores de 26 sem: ILA menor de 5 y peso fetal menor de 1000 gr
112
- Valoracin por Gentica, si existe malformacin fetal proponer
interrupcin.
- No malformacin fetal, se realiza hidratacin materna con CLNA 0,9
3000 ml, en 24 horas, y se repetir US a las 72 h, si persiste el
Oligoamnios se discutir en colectivo con criterio de interrupcin previo
consentimiento informado, si el LA es normal, continuar gestacin.
Embarazos entre 27 y 37 semanas: ILA menor de 5 peso fetal normal para edad
gestacional.
- Ingreso en Sala de Gestantes, Hidratacin Materna y Valoracin por
Gentica.
- Repetir ILA a las 72 h, si aumento, continuar gestacin, si persiste
Oligoamnios discutir en colectivo la conducta obsttrica en dependencia
de las posibilidades de las unidades neonatales de cada centro, en
embarazos menores de 34 sem utilizar inductores de madures
pulmonar.
Embarazos entre 37 y 42 semanas: ILA entre 5 y 8.
- Ingreso en Sala. de Gestante, Hidratacin Materna, PBF y CTG diario.
- Si ILA normal egreso y seguimiento en consulta de gestante a trmino.
- Induccin del parto si el ILA est entre 5 y 7 cm en exmenes repetidos.
- Si Oligoamnios, ILA < 5 cm, Interrupcin del embarazo.
Va de parto depender:
Signos de hipoxia en el CTG.
Edad gestacional.
Condiciones cervicales.
Historia obsttrica previa.
Factores de riesgo asociados.
Complicaciones
1. Compresin de la cabeza fetal y del cordn umbilical.
2. Sufrimiento fetal.
3. Presencia de meconio en lquido amnitico.
4. Infeccin cori amnitica.
5. Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.























113
VIII. FLUXOGRAMA




















































OLIGOAMNIOS SOSPECHA
CLINICA
ECOGRAFIA
CONFIRMA
ESTA ASOCIADO A RPM
NO CONFIRMA
TIENE 26S NO
MF
CONTINUAR
EMBARAZO
NO ESTA ASOCIADO A
RPM
ECO II NIVEL VER MF
TIENE 26S Y MF


TIENE 37 -42S ILA MENOR
DE 5
TIENE 27-37 S
NO MF
MANEJO DE RPM
HIDRATACION
MATERNA
PERSISTE
OLLIGOAMNIOS
INTERRUPCION
TIENE 37-42 S
ILA 5-7
INDUCCION
114
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115
EMBARAZO MLTIPLE
CIE 10 : O30.9

I. DEFINICIN
Embarazo en que coexisten dos o ms fetos en la cavidad uterina.

Aspectos epidemiolgicos importantes
La frecuencia de gemelos dicigticos es mas elevada en la raza negra (57,2x1000nv) y
consistentemente menor en los orientales(China 3 x 1000 nv). La raza blanca (Escocia
12,3 x 1000nv) se encuentra entre estos 2 extremos.
La frecuencia en gemelos monocigticos es constante (3,5x1000nv en todo el mundo).
La morbilidad materna aumenta en 3 a 7 veces en gestacin mltiple.

Etiologa y fisiopatologa
Dependiendo del tipo de fecundacin, se clasifican en:
Monocigticos (Mz) o idnticos, que derivan de un solo vulo y un espermio.
Dicigticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos vulos fecundados por dos
espermios.
Los Mz tienen un genotipo idntico, y los Dz poseen la similitud gentica que poseen
los hermanos.
Respecto a la placentacin, organizacin antomo funcional de los anexos ovulares, y
factor ms importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasifican de
modo variable, en un espectro que incluye desde la duplicacin total [dicorial-
diamnitico (DcDa) hasta el corion y amnios comn [monocorial-monoamnitico
(McMa)]. El espectro mencionado involucra slo a la condicin Mz, ya que los Dz son
exclusivamente DcDa.
La situacin de los Mz depende del momento en que ocurre la divisin del conceptus
en relacin a la fecundacin: cuando se produce la escisin en estado de dos
blastmeros (2 da), la separacin de los anexos es total (DcDa). En el otro extremo,
si la divisin ocurre una vez formado el amnios (14 da), los individuos compartirn el
amnios, y, por supuesto, el corion (McMa).

Gemelos fusionados
Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiologa desconocida, es
una condicin extrema de los gemelos Ma, producida por una separacin anormal o
incompleta de la regin axial del disco germinativo doble. Los tipos ms frecuentes
son: toracoonfalpagos, toracpagos, onfalpagos. El pronstico es malo, pues un
40% muere en el anteparto, y un 35% en los primeros das de vida. La sobrevida
depende del tipo de unin y de las anomalas asociadas.

II. FRECUENCIA
La incidencia normal de gemelos es de 1 en 90 embarazos (aproximadamente 1 / 3
son monocigticos) y de trillizos 1 en 8100 embarazos. Sin embargo, el uso de la
fertilizacin in vitro (FIV) y tcnicas de induccin de la ovulacin han aumentado
grandemente la incidencia de gestaciones mltiples.
1
Datos del Registro de Gemelos
del Norte de Inglaterra sugieren una tasa de gemelos de 13.6-16.6/1000 nacimientos (
1 de cada 60-74 embarazos) .
2
*El uso de ultrasonido precoz ha permitido establecer que la frecuencia real de
embarazos mltiples en una poblacin de raza blanca puede llegar a ser de 20x1000
embarazos; la mitad de los cuales se abortan espontneamente o se reabsorben en
fases precoces de la gestacin.




116
III. ETIOLOGA
Los embarazos dicigticos se originan de la fecundacin simultanea de 2 vulos
(ovulacin doble). La posibilidad de triple ovulacin espontnea es muy rara.
En el embarazo monocigtico la causa de la particin del huevo en sus diferentes
estadios es desconocida.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
En gemelos dicigticos, los factores de riesgo encontrados son:
- Embarazo mltiple anterior.
- Antecedentes familiares (lnea materna)
- Edad materna > 35
- Origen racial (ms frecuente en las mujeres de ascendencia africana occidental,
menos comn en los de ascendencia japonesa)
- Concepcin asistida (6,8 a 17% con citrato de clomifeno; 18 a 53% con
gonadotropinas)
- Concepcin poco despus de los anovulatorios orales (2:1).


V. DIAGNOSTICO

Criterios clnicos
Altura uterina mayor a la edad gestacional correspondiente
Dos o mas focos de auscultacin
Palpacin de mas de 2 polos fetales
Edema suprapubico

Criterios Ecogrficos
Primer trimestre: Presencia de 2 o mas sacos con respectivas vesculas
vitelinas. Signos de corionicidad T y L.
Segundo trimestre: Signos de discordancia en el crecimiento de los fetos,
deteccin de malformaciones congnitas, confirmacin de cigocidad por sexo
fetal. Placentas separadas, grosor de membrana separatoria.

Criterios de Laboratorio
Sub unidad beta mas elevada que en gestacin nica.

Signos de alarma
Cefalea, escotomas, dolor epigstrico, acfenos
Perdida de liquido por vgina
Contracciones uterinas dolorosas y frecuentes
Sangrado o hemorragia por va vaginal
Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Edema generalizado
Nauseas vmitos y deshidratacin
Dificultad respiratoria


VI COMPLICACIONES

A) Maternas
1. SHE (Sndromes Hipertensivos asociados al Embarazo)
2. Anemia
3. Hipermesis gravdica
4. Diabetes
117
5. Infeccin urinaria
6. Vrices
7. Hipotona uterina en el puerperio inmediato

B) Fetales
1. Amenaza de aborto, aborto espontneo.
2. Distocia de presentacin.
3. Polihidramnios.
4. Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc:
Sndrome de transfusin arteriovenosa feto fetal.
5. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP).
Secuencia feto muerto-feto vivo.
6. DPP
7. RCIU
8. RPM y corioamnionitis
9. Trabajo de Parto Pretermino
10. Muerte fetal intrauterina
11. Distocias de cordn umbilical
12. Sndrome de transfusin gemelo a gemelo (solo en monocorionicos)
13. Anomalas congnitas
14. Insercin velamentosa del cordn - vasa previa.
15. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del
gemelo I.
16. Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa).
17. Placenta previa.


Descripcin de las Complicaciones en los Monocorinicos

1. Sndrome de transfusin feto fetal (arterio-venoso) : es un sndrome propio de
los gemelos Monocorinicos, con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y
con una mortalidad entre el 70-100%. La base fisiopatolgica es la presencia de
comunicaciones vasculares intraplacentarias que producen derivacin sangunea
unidireccional, determinando patologas opuestas para el "donante" y el "receptor".
La secuencia para el donante es: hipovolemia - anemia - oligoamnios (stuck twin) -
retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es:
hipervolemia - policitemia - PHA - hipertensin arterial - insuficiencia cardiaca -
hidrops - muerte.
Diagnstico antenatal: placenta Monocorinica, discordancia en el crecimiento fetal
(diferencia de 20% del peso mayor) y en el lquido amnitico. Esta condicin
culmina en el "stuck twin", que supone oligoamnios severo en un saco (feto
inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el otro.
Diagnstico neonatal: placenta Monocorinica: membrana formada por dos hojas
que corresponden ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20%
del Hcto o 5 gr% de la concentracin de Hb.

2. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP) : Sinnimo:
acardio, acfalo. Esto implica que un feto se perfunda por sangre "usada", y,
adems, en forma retrgrada, con la consecuencia de una masiva devastacin de
la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazn, ni
extremidades superiores, actuando slo como una gran fstula arterio venosa para
el feto perfusor. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la mortalidad
perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardiaca que genera
insuficiencia cardiaca, hidrops, PHA, prematurez y muerte.
Diagnstico: La velocimetra Doppler ha contribuido a confirmar el diagnstico, al
118
identificar en el cordn umbilical un flujo pulsado que se acerca al corazn, y un
flujo venoso que se aleja del corazn.

3. Secuencia feto muerto-feto vivo : Los shunts placentarios son responsables de
las lesiones del feto sobreviviente. Una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio
circulatorio de los shunts con una brusca reduccin de la resistencia en el lado
muerto, y exanguinacin secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto.
Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios, que
lleva a la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que sobreviven, un 80%
tiene secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia,
hidranencefalia, encefalomalacia multiqustica.
Diagnstico: ultrasonografa.

Diagnostico diferencial
Polihidramnios
Tumoraciones abomino plvicas
Enfermedad molar

VII. EXAMENES AUXILIARES

De patologa clnica
Laboratorio (c/3 m)
- Hemograma completo de 3 Generacin
- Grupo Sanguneo y Factor Rh (Test de Coombs condicional)
- Perfil de Coagulacin
- Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Proteinas totales, albminas y globulinas,
TGO, TGP.
- Inmunologa: VDRL/RPR, HIV,
- Examen completo de orina (Urocultivo condicional)

De imgenes
Ultrasonografa: permite el diagnstico de certeza. Adems, discrimina en cuanto :
a) Corionicidad: es Dicorinico cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las
placentas estn separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar
las membranas: grosor mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma
de insercin de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T" (1er y 2
trimestre).

b) Amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos
cavidades amniticas
c) Anomalias congenitas
d) Alteraciones de la curva de crecimiento
e) Sndromes de anastomosis vasculares de la placentacin (Monocorinicos).

De exmenes especializados complementarios
Eco Doppler
Eco 3D , 4D
Amniocentesis
Cordocentesis
Amnioinfusion
Biopsia de vellosidades crinicas
Transfusin de sangre intrauterina.



119
VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

Plan de trabajo
De acuerdo a la complicacin que motive la hospitalizacin.
Pruebas de bienestar materno fetal.
Complementar o actualizar exmenes de laboratorio
Interconsultas: UCI materna, UCI neonatal, Cardiologa, Endocrinologa y
Anestesiologa, si fuera el caso.
Reevaluacin de caso y toma de decisiones.
Reportar el caso, de alto riesgo obsttrico, a los equipos de guardia.

Lugar y forma de atencin
Control prenatal cada 3 a 4 semanas hasta las 26 semanas, luego cada 2 semanas
hasta las 30 semanas, desde las 31 semanas cada semana hasta el termino de
gestacin, mas frecuente si se presentan complicaciones.
Hospitalizacin en caso de: contracciones uterina, perdida de liquido, perdida de
sangre por vagina, hipertensin arterial no controlada, diabetes descompensada,
infeccin urinaria alta, pruebas de bienestar fetal alteradas, hipermesis con
deshidratacin, culminar la gestacin a las 37 semanas.


Tratamiento convencional

A) Medidas Generales
1. Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-
3 semanas, y semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para
evaluar las condiciones cervicales, peridico, desde las 26 semanas, segn
cada caso en particular.
2. Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28
semanas de gestacin.
3. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 kcal. y el incremento
ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada.
4. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede
asociarse cido flico 1 mg/da.
5. Patologas asociadas: se manejan segn normas especficas, teniendo en
cuenta que esta asociacin implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay
que esmerarse en una rigurosa evaluacin de la Unidad Feto Placentaria.
Respecto a la duracin del embarazo, ella debe ser analizada para cada
paciente en particular.
6. RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos
debido a que es el ideal de la expresin genotpica. Una vez establecido el
crecimiento fetal en p<10 es fundamental tener claridad en la placentacin
(la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la
concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los
concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar
madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto ms grande.
Parto prematuro: el valor profilctico del reposo en cama, toclisis y
cerclaje es controversial; sin embargo, deben aplicarse las normas y
procedimientos (reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar con
corticoides), del captulo "parto prematuro".

En caso de amniocentesis para estudio bacteriolgico se recomienda
puncionar el saco que est en contacto con el cuello uterino.
120
7. Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-
21 das, aumentando la frecuencia si es necesario. Realizar curva de
crecimiento, Flujometra Doppler y/o Perfil Biofsico Fetal.
8. Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo
individualizado (caso a caso).


B) Medidas Especficas
MANEJO DEL PARTO:
La edad gestacional ms adecuada para enfrentar el parto son las 37-38
semanas en caso de ausencia de patologas. En gemelos Da las
recomendaciones se especifican en el cuadro mostrado a continuacin.
Siempre hay que estar preparados para una eventual operacin cesrea en el
parto del segundo gemelo.
Las indicaciones absolutas de cesrea son: gemelo I no vrtice, cicatriz de
cesrea anterior, gemelos Ma, siameses y tres o ms fetos.
Casos especiales:
1. Sndrome de transfusin feto-fetal:
a) Amniocentesis evacuadora, destinada a llevar la presin intrauterina a
valores normales, esto es de 1 a 3 litros, repitiendo todas las veces que
sea necesario, y hasta alcanzar la zona de viabilidad, interrumpiendo
previa induccin de madurez pulmonar. Tcnicas invasivas como la
vaporizacin de conexiones vasculares mediante lser no han
demostrado mayor rendimientoque la amniocentesis evacuadora.
b) Insuficiencia tricuspdea en feto receptor despus de la viabilidad fetal:
operacin cesrea.
1. Secuencia feto muerto-feto vivo en Monocorinicos:
a) II trimestre: experimental, ligar cordn bajo visin ultrasonogrfica o
mediante endoscopia.
b) III trimestre: induccin de madurez pulmonar e interrupcin va
operacin cesrea.
2. Secuencia feto muerto-feto vivo en Dicorinicos:
El riesgo est dado por el paso de sustancias tromboplsticas a la
circulacin materna. Esto se observa en un 25% de las pacientes con feto
muerto por ms de 4 semanas. Sobre 34 semanas: operacin cesrea.
Antes de las 34 semanas, manejo expectante, evaluando la condicin fetal
semanalmente y el perfil de coagulacin materno, tambin en forma
semanal.
La interrupcin por causa fetal est determinada por la documentacin de
madurez pulmonar o sufrimiento fetal. Si se desarrolla coagulopata
materna (hipofibrinogenemia), y se est alejado de las 28 semanas, se
recomienda heparina hasta alcanzar madurez pulmonar, con control
semanal del perfil de coagulacin.
Respecto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el
pasado se recomend 30 minutos, pero si la monitorizacin de la frecuencia
cardiaca fetal es normal, puede esperarse mayor tiempo, con buen
resultado perinatal.

POST PARTO INMEDIATO:
Administrar oxitcicos, revisin manual de cavidad en caso de maniobras,
antibiticos en la misma condicin, revisin macroscpica de la placenta para
certificar placentacin y lactancia precoz supervisada.
Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatolgico ante alteraciones
estructurales o ante dudas en relacin al tipo de placentacin.

121
Educacin sanitaria
Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado,
consulta precoz ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura
prematura de membranas y otros signos de alarma consignados

anteriormente).
Criterios de alta
Purpera en su tercer da post-parto vaginal o cesrea.
Ausencia de morbilidad febril en las ltimas 48 horas.
Buena involucin uterina con loquios serohemticos escasos sin mal olor.
Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis.
Herida operatoria de cesrea en buen estado.
Hemoglobina mayor de 8 gr%


IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Se contrareferir a la paciente al establecimiento de origen, luego de recibir la atencin
final de la gestacin mltiple, para su control puerperal posterior.




































122
FLUXOGRAMA






















































Si
No
Gemelar I Ceflico
Gemelar II No Ceflico
Gemelar I
Parto
Vaginal
Gemelar II
Podlica Tronco
EPF
< 2000 gr
Cesrea
Versin
externa
Podlica Tronco
Cesrea o
versin int
y gran
extraccin
de nalgas
(*)
Gemelar I Ceflico
Gemelar II Ceflico
Gemelar I
No Ceflico
Parto
Vaginal
ambos
gemelos
Cesrea
en
ambos
gemelos
PARTO GEMELAR
Ceflica
Parto
Nalgas
123
XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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19. Arias Fernando; Guia Practica para el embarazo y el parto de alto riesgo, 2da. Ed. Mosby
1998 .















124
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO

I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10
Bacteriuria asintomtica y gestacin: O23.4
Cistitis y gestacin: O23.1
Pielonefritis aguda y gestacin: O23.0
II. DEFINICIN
1. Bacteriuria asintomtica: Presencia de bacteriuria significativa en una
mujer sin sntomas de infeccin del tracto urinario
1
.
2. Cistitis: Presencia de sntomas de la parte baja de las vas urinarias con
bacteriuria significativa en un urocultivo
1
.
3. Pielonefritis aguda: Infeccin de la va excretoria alta y del parnquima
renal de uno o ambos riones y que suele presentarse en el ltimo trimestre
de gestacin y es casi siempre secundario a una bacteriuria asintomtica
no diagnosticada o no tratada correctamente y que presenta signos y
sntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente
2
.
4. Bacteriuria significativa : Urocultivo con presencia de mas de 100,000
UFC/ml de orina de un solo uropatgeno en una muestra obtenida por
miccin limpia
1
.
5. Fisiopatologa : La infeccin del tracto urinario es mas frecuente en
mujeres que en hombres, el motivo principal es probablemente anatmico,
pues su uretra tiene solo 3 a 4 cm. de longitud y est en estrecha
proximidad con la vagina, el ano y el recto, todas zonas colonizadas por
flora intestinal (enterobacterias)
1
. El rin incrementa su longitud durante el
embarazo en aproximadamente 1 cm. este cambio es atribuido al aumento
del volumen intersticial. La vejiga por si misma tambin aparece
congestionada y es desplazada en forma anterosuperior de su posicin
anatmica normal. Fisiolgicamente los efectos hormonales de niveles
elevados de progesterona durante la gestacin puede contribuir a la
dilatacin de los urteres que comnmente se observa durante la
gestacin. Los altos niveles de progesterona podra ejercer un efecto
relajante de la musculatura de la vejiga y urteres, resultando en una
disminucin del peristaltismo y disminucin del flujo urinario. La gestacin
contina y pasado el primer trimestre la obstruccin mecnica del urter por
el crecimiento uterino contribuye a la hidronefrosis el cual es ms marcado
en el lado derecho. El efecto combinado resulta en stasis y volmenes
ureterales mayores e 200 ml. y un ambiente apropiado para el crecimiento
bacteriano
5
. Adems los cambios relacionados al embarazo en la filtracin
glomerular incrementa la concentracin de glucosa urinaria y la alcalinidad
facilitando el crecimiento bacteriano. Tambin ocurren alteraciones en los
mecanismos inmunolgicos de defensa en la gestacin
6
.

III. FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
Bacteriuria asintomtica: 2 a 7 %
1

Cistitis: 1 a 2 %
1

Pielonefritis aguda: 1 a 2 %
1


Las infecciones del tracto de las vas urinarias como grupo constituyen la
complicacin medica ms frecuente durante el embarazo con una incidencia de
5 a 10 %
2
.
La tasa de bacteriuria asintomtica durante el embarazo es similar a la de la
poblacin no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al
embarazo. Un 20 a 40 % de las bacteriurias asintomticas no tratadas
evolucionan a pielonefritis aguda durante la gestacin
1,2,6
y con tratamiento
antibitico adecuado la progresin disminuye a un 3%
7
.
125
La cistitis en el embarazo se considera una infeccin de las vas urinarias
primaria, pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomtica previa.
Hasta un 50% de mujeres con clnica de cistitis resultan con urocultivo negativo
y estos casos se denominan sndrome uretral agudo o cistitis abacteriana, y
est asociado a infeccin por Chlamydia
2
.
Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestacin son precedidas
de bacteriuria asintomtica y una correcta erradicacin de la bacteriuria
asintomtica durante la gestacin reduce en un 80% la evolucin a pielonefritis
aguda
2
. La pielonefritis aguda es ms frecuente durante la segunda mitad del
embarazo, 4% se da durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y
tercer trimestre y 27% en el puerperio
6
.
Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomtica tratadas
correctamente tendrn una recurrencia durante el embarazo, de igual manera
sucede en las pacientes con cistitis, y el 25% de las pacientes con pielonefritis
aguda tratadas tendrn una recurrencia
1
.
Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% adquirir
bacteriuria asintomtica mas adelante, por lo que no se recomienda urocultivo
de control posterior si tuvo un urocultivo inicial negativo
3
.
IV. ETIOLOGIA
La mayor parte es producido por enterobacterias en un 90%, principalmente
Eschericha coli en un 80 a 90%, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp;
otras bacterias Gram negativas como Proteus mirabilis, Pseudomonas
aeruginosa, Citrobacter; y Gram positivos como Staphylococcus saprophyticus,
Streptococcus del grupo B, y otros organismos como Garnerella vaginalis,
Ureaplasma urealyticum
1,6,8,9
.
Los organismos aislados en bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis
aguda son similares en mujeres gestantes y no gestantes. Adems los
uropatgenos que han sido aislados en cistitis es similar a los vistos en
bacteriuria asintomtica y los aislados en pielonefritis aguda son similares a los
encontrados en cistitis y bacteriuria asintomtica
6
.
Los pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B deben recibir
adems tratamiento profilctico con antibiticos en el intraparto
1,2
.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Estado socioeconmico bajo,
Hemoglobina drepanoctica (Drepanocitemia),
Antecedente pregestacional de infeccin del tracto urinario,
Diabetes Mellitus y diabetes gestacional,
Vejiga neurgena, clculos renal o uretral,
Multiparidad,
Inmunodeficiencia
1,2,3,19
.
VI. CUADRO CLINICO
Bacteriuria asintomtica: La complicacin ms importante es la pielonefritis
aguda, adems se ha demostrado relacin con parto pretrmino y bajo peso al
nacer
1
. La asociacin con anemia, preeclampsia, enfermedad renal crnica y
endometritis son controversiales y poco probables
3
.
Cistitis: La sintomatologa se caracteriza por presencia de urgencia urinaria,
polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, dolor suprapubico, adems se puede
presentar hematuria, piuria y orina con mal olor
2
. La cistitis no progresa a
pielonefritis aguda, pero tambin se ha asociado a parto pretrmino y bajo peso
al nacer
1
.
Pielonefritis aguda: Fiebre, hipersensibilidad en el flanco, nauseas, vmitos,
escalofros, sudoracin, hipersensibilidad del ngulo costovertebral, puo
percusin lumbar homolateral suele exacerbar el dolor. Un 40% de pacientes
126
tienen sntomas de infeccin del tracto urinario bajo principalmente disuria y
polaquiuria
3
.
Las complicaciones que se pueden presentar en la pielonefritis son: shock
sptico, disfuncin renal transitoria con creatinina mayor de 1 mg/dl;
disminucin del hematocrito por hemlisis secundaria a endotoxinas;
insuficiencia respiratoria por edema pulmonar mediada por endotoxinas que
provocan aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar y que
puede progresar a una condicin de mayor morbilidad como el Sndrome de
Distres Respiratorio del Adulto (SDRA) definido como una enfermedad de
inicio aguda con infiltrado bilateral en una radiografa de trax y presencia de
hipoxemia sin evidencia de hipertensin pulmonar, esta complicacin se
presenta en 1 a 8% de los casos de pielonefritis en la gestacin y es mas
frecuente en pacientes con amenaza de parto pretrmino que recibi toclisis
con Beta-agonistas
6
.
VII. DIAGNOSTICO
Bacteriuria asintomtica: mediante un urocultivo que demuestre la presencia
de > 100,000 UFC/ml de un solo germen uropatgeno en una paciente sin
clnica urinaria
2
.
Cistitis: principalmente por las manifestaciones clnicas y se debe incluir un
urocultivo con por lo menos 100,000 UFC/mL de un uropatgeno. Los casos de
pacientes con sintomatologa urinaria pero sin una evidencia de una infeccin
bacteriolgica sern clasificados como sndrome uretral agudo
3,6
.
Pielonefritis aguda: el diagnostico se basa en las manifestaciones clnicas y
se confirma con urocultivo con por lo menos 10,000 UFC/mL de un nico
uropatgeno de una muestra de chorro medio
11
.
VIII. EXAMENES AUXILIARES
Urocultivo: es el mtodo estndar para el diagnostico de infeccin del tracto
urinario
1,3,6
. Valores entre 10,000 y 100,000 UFC/mL o cultivos polimicrobianos
debe repetirse la prueba. La presencia de ms de una especie as como el
aislamiento de bacterias que generalmente no son uropatgenos indican
contaminacin. El urocultivo debe enviarse al laboratorio cuanto antes o
conservar la muestra a 4c mximo 24 horas
2
.
El anlisis de sedimento urinario en forma sistemtica es impreciso y no debe
usarse como recurso de estudio de bacteriuria durante el embarazo
1
.
La actividad de esterasa leucocitaria y la prueba de nitritos utilizando tiras
reactivas tienen un rango de sensibilidad de 50% a 92% y valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo de 69% y 92% respectivamente. Su utilidad
es limitada debido a que se necesitan altas concentraciones de bacterias para
que resulten positivas
6
.
IX. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD.
Bacteriuria asintomtica:
- Manejo en forma ambulatoria
- Tratamiento segn resultado de urocultivo y sensibilidad del
antibiograma.
- Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 das
- Nitrofurantoina 50 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino
(37 a 42 semanas) y durante el trabajo de parto por riesgo de
anemia hemoltica en el recin nacido con deficiencia de Glucosa 6-
fosfato deshidrogenasa. (13)
- Cefalexina 250 500 mg c/6 horas
- Amoxicilina / Acido clavulnico 500/250 mg c/8 horas
- Amoxicilina 500 mg c/8 horas
- Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda
su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de
teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el
127
metabolismo del acido flico; tampoco en el tercer trimestre por
riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus
8
.
- La terapia antibitica de tres das ha demostrado ser tan efectiva como
la de siete das en mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas
no ha sido evaluado adecuadamente
6
.
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento
2
.
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria
significativa recibirn supresin continua de antibiticos con
nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo
1,12
.
Cistitis:
- Manejo ambulatorio
- Iniciar tratamiento emprico
- Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomtica
- Urocultivo de control y supresin continua de antibiticos si hay
recurrencia.
Pielonefritis:
- Manejo en hospitalizacin
- Exploracin obsttrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos
fetales, evaluar presencia de dinmica uterina.
- Evaluar estado general de la paciente y monitorizacin peridica de las
funciones vitales.
- Solicitar: ecografa obsttrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de
funcin renal, examen completo de orina, urocultivo previo al
tratamiento antibitico.
- Hidratacin parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a
30 ml/ hora.
- Balance hidro-electrolitico o control de diuresis.
- Antipirticos si temperatura es mayor de 38.5c, uso medios fsicos para
bajar la temperatura.
- Iniciar tratamiento emprico
- Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 das
- Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas
- Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas
- Amikacina 15 mg/kg/dia ev , valorar riesgo-beneficio por riesgo
terico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal
8
.
- Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev.
- Si fiebre o sntomas persisten ms de 72 horas considerar: resistencia
bacteriana, nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras
infecciones. Solicitar ecografa renal.
- Si paciente permanece afebril por ms de 48 horas cambiar antibiticos
endovenosos a va oral, valorar posibilidad de alta y continuar
antibiticos va oral por 14 das.
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento
2

- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria
significativa recibirn supresin continua de antibiticos con
nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo
1,12
.









128
X. FLUXOGRAMAS

BACTERIURIA ASINTOMATICA
GESTANTE ASINTOMATICA EN PRIMERA
CONSULTA PRENATAL
SOLICITAR UROCULTIVO COMO
SCREENING
UROCULTIVO
POSITIVO
CONTINUAR CPN
NO REPETIR UROCULTIVO
COMO SCREENING DURANTE
EL EMBARAZO
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS
UROCULTIVO DE CONTROL EN 1 - 2
SEMANAS
UROCULTIVO DE CONTROL
CADA MES DURANTE EL
RESTO DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS
SUPRESION ANTIBIOTICA CONTINUA
DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO
UROCULTIVO
POSITIVO
NO
SI
NO
SI














129























































CISTITIS
GESTANTE CON SINTOMATOLOGIA DE ITU BAJO
DISURIA POLAQUIURIA, URGENCIA URINARIA, ETC
UROCULTIVO INICIAL PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO O
DESCARTA SINDROME URETRAL AGUDO
INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO POR 7 DIAS
SOLICITAR UROCULTIVO DE CONTROL EN 1 - 2 SEMANAS
UROCULTIVO DE CONTROL
CADA MES DURANTE EL
RESTO DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS
SUPRESION ANTIBIOTICA CONTINUA
DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO
UROCULTIVO DE
CONTROL
POSITIVO
NO
SI
130























































GESTANTE CON SINTOMATOLOGIA DE ITU ALTO
FIEBRE, HIPERSENSIBILIDAD EN ANGULO
COSTOVERTEBRAL, ESCALOFRIOS, ETC
PIELONEFRITIS AGUDA
SHOCK SEPTICO
HIPOTENSION
DISNEA
PERSISTENCIA DE
FIEBRE O
SINTOMATOLOGIA > 72
HORAS
ESTABILIZAR AL PACIENTE
EVALUACION POR UCIM
MANEJO HOSPITALARIO
UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
ANALISIS DE LABORATORIO
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
HIDRATACION ENDOVENOSA
MONITOREO MATERNO Y FETAL
CONTROL DE DIURESIS
CONSIDERAR:
MICROORGANISMOS RESISTENTES
LITIASIS RENAL O URETERAL
ABCESO PERIRRENAL
OTRAS INFECIONES
UROCULTIVO DE CONTROL
CADA MES DURANTE EL
RESTO DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS
SUPRESION ANTIBIOTICA CONTINUA
DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO
UROCULTIVO
POSITIVO
CAMBIAR A ANTIBIOTICO A VIA ORAL Y ALTA
HOSPITALARIA SI SE MANTIENE AFEBRIL MAS
DE 48 HORAS
CONTINUAR ANTIBIOTICOS POR 10 A 14 DIAS
UROCULTIVO DE CONTROL EN 1 - 2 SEMANAS
SI
NO
SI
NO
NO
SI
131


XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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embarazo. Clinicas de Ginecologa y Obstetricia 2001;3:531-40.
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13. Shrim A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Pharmaceutical agents and
pregnancy in urology practice. Urol Clin N Am 2007;34:27-33























132
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CIE 10 : O42.9


I DEFINICIN
Es la rotura espontnea de las membranas corioamniticas producida antes del
inicio del trabajo de parto, en una gestacin posterior a las 22 semanas de
gestacin
9
.

II FRECUENCIA
Se presenta con una frecuencia vara entre el 4-18% de los partos y es causa del
50% del parto pretrmino y contribuye con el 20% de todas las muertes
perinatales
9
.
Embarazos a trmino: 16 21%.
Embarazos pretrmino: 15 45% 18-20% total RPM
12
.

III FACTORES DE RIESGO: Ya que su causa es incierta; suele hallarse uno o ms

Factores de Riesgo
9
.
Antecedente de RPM y parto pretrmino
Antecedente de ciruga cervical, con cuello corto o no.
Defecto local de Membranas; Dficit de Cu, Zinc y vitamina C
Polihidramnios; Embarazo mltiple; Hipercontractibilidad uterina
Incompetencia cervical.
Infeccin: crvico vaginal, Vaginosis bacteriana; urinaria o Intraamnitica
Placenta previa; Desprendimiento Prematuro de Placenta
Feto en podlico o transversa
Anomala congnita fetal
Control prenatal deficiente; estado socio-econmico bajo
Traumatismos
Tabaquismo
Pruebas auxiliares invasivas:
- Biopsia de vellosidad corial
- Amniocentesis
- Amnioscopa
- Catter intramnitico
Coito a partir del segundo trimestre del embarazo
Tacto vaginal a repeticin

IV CLASIFICACIN
De acuerdo al momento en que se produce:
RPM a las 37 semanas o ms: feto y pulmn maduro
RPM a las 32- 34-36 semanas: corroborar feto y pulmn maduro
RPM a las 25-32-33 semanas: Maduracin pulmonar
- Con feto y pulmn maduro
- Con feto y pulmn inmaduro
RPM hasta las 24 semanas
De acuerdo a su evolucin:
RPM sin infeccin intraamnitica o corioamnionitis
RPM con infeccin intraamnitica o corioamnionitis

V CUADRO CLNICO
Ruptura prematura de membranas sin infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto
- Funciones vitales estables
133
Ruptura prematura de membranas con infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido turbio, purulento o ftido
- Temperatura mayor de 38 C
- Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat. / min.
- Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min
- Abdomen doloroso: tero doloroso, irritabilidad uterina
- Sintomatologa de sepsis o Shock sptico.

VI DIAGNSTICO
Historia clnica completa
Anamnesis: Evaluacin de los factores de riesgo
Examen fsico:
- Evaluacin del estado general
- Funciones vitales: Frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia
respiratoria, presin arterial.
- Examen de abdomen: Altura uterina,Presentacin, posicin y situacin
fetal,Latidos fetales, Contracciones uterinas
- Posicin de litotoma: observar salida espontnea de lquido amnitico por
vagina
- Especuloscopa: Salida del lquido por el orificio cervical al pujar la
paciente o al rechazar polo de presentacin fetal.
- Tacto vaginal restringido a lo estrictamente necesario.
Caractersticas del lquido: Transparente, olor semen o leja.
La paciente con sospecha de RPM debe hospitalizarse con indicacin de
deambular con un apsito genital por 24-48 horas. Si no se comprueba ser
dada de alta
13
.
Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de prdida de fluido
amnitico por genitales y oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnstico
de RPM an cuando no haya evidencia actual de escape de lquido por
vagina
13
.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
13
:
Flujo vaginal
Incontinencia de orina
Eliminacin del tapn mucoso


III. EXMENES AUXILIARES:

Para determinar RPM:

- Test de Nitrazina: Sabiendo que el pH del lquido amnitico es 7.0 a 7.5 y
el de vagina es 4.5 5.5 . Humedecer un aplicador de algodn en el
lquido del fondo del saco vaginal y frotar en el papel de Nitrazina; si el
color vira a :
- Amarillo verdoso : pH 5; No hay RPM
- Verde azulado : pH 6.0; sugestivo de RPM
- Azul : pH > 6.0; compatible con RPM
13
.

- Test de Fern o del helecho: Humedecer un aplicador de algodn en el
lquido del fondo del saco vaginal o en el orificio cervical. Frotar en una
lmina portaobjetos, dejar secar y observar al microscopio: La presencia de
arborizacin (cristalizacin de sales de cloruro de sodio) en forma de
helecho es indicativo en RPM.
134
- Colpocitograma: Tomar 1 cc de lquido de fondo vaginal. Hacer dos frotis
para:
- Tincin de Papanicolaou: Se observan clulas escamosas de la piel
fetal .
- Tincin con colorante de Azul de Nilo: Se observan clulas anucleadas
de la piel fetal (clulas naranjas).

- Ecografa: Disminucin del volumen del lquido amnitico

- Amniocentesis: Inyectar Azul de Evans o Indigo carmn en cavidad
amnitica y observar una gasa colocada en cervix o vagina, si se mancha
de azul confirma el diagnstico de RPM.

- Determinacin de Alfa Microglobulina 1 Placentaria en fondo de saco
vaginal, indica presencia de lquido amnitico

- Determinacin de Fibronectina.

Para determinar corioamnionitis: MONITOREO DE LA INFECCION CADA
24-48 horas

- Hemograma: Leucocitos > de 12,000 pero solo si hay desviacin
izquierda
11,13
. Repetir cada 2 das.
- Protena C reactiva > 5, repetir diariamente x 4 das y luego cada 2 das
- Gram de lquido amnitico: Presencia de leucocitos (>50/c) y clulas
plasmticas .
- Cultivo de lquido amnitico: para identificacin de bacterias (Streptococo
grupo Beta, gonococo, Chlamydia) y para micoplasma y ureaplasma
- Glucosa en Lquido amnitico (< 14 mg/dl).
- Valoracin de la concentracin de IL-6 en suero materno. Unos niveles de
>8 ng/ml tuvieron una sensibilidad del 81% y una especificidad del 99%,
VPP del 96% y VPN del 95%
11
.
- Monitoreo fetal: taquicardia y/o disminucin de la reactividad cardaca, o el
aumento de la sensibilidad, irritabilidad y contractilidad uterina; aunque son
menos sensibles
11,12
.
- Concentraciones elevadas de IL-8 en las secreciones cervicales, y con un
crvix ecogrficamente acortado
12
.
- La ausencia de respiracin fetal y de movimientos corporales en un periodo de
30 minutos se asocia de forma importante con Infeccin intraamnitica.

Para determinar madurez pulmonar fetal: 32 semanas

- Amniocentesis para obtener Lquido Amnitico:
- Dosaje de Lecitina y Esfingomielina: Relacin L/E > de 2 indica pulmn
maduro.
- Dosaje de Fosfatidil glicerol y de fosfatidil inositol (surfactantes)
- Test de Clements: La formacin de un anillo de burbujas en la superficie
lquida es indicativa de presencia de surfactante y madurez pulmonar
- Determinacin de la presencia de fosfatidil glicerol en un pool de lquido
amnitico en fondo de saco vaginal (amniostat) es indicativo de
madurez9 .
- ndice de Maduracin Pulmonar Ecogrfico: puntaje > 7 es positivo a
madurez, repetir semanal.
- Doppler del Tronco de la Arteria Pulmonar con un ndice Tiempo de
Aceleracin sobre Tiempo de Desaceleracin (TA/TD) > 0.5715 .
135

Para evaluar bienestar fetal: MONITOREO DEL BIENESTAR FETAL: 2
veces/semana.

- Ecografa Obsttrica: evaluacin del ndice de Lquido Amnitico (ILA) que
sea > 2; edad gestacional y peso fetal; posicin fetal, descartar circulares
de cordn, grado de madurez placentaria
- Perfil biofsico fetal: descartar hipoxia fetal; la presencia de movimientos
respiratorios descarta infeccin fetal.
- Monitoreo Electrnico Fetal:
Test No Stresante antes de las 32-34 semanas: para ver reactividad
cardiaca, descartar compresin funicular, registrar dinmica uterina
Test Stressante a partir de las 32-34 semanas: para conocer la
tolerancia al parto vaginal y la Dosis de Sensibilizacin a la Oxitocina,
en caso se quiera inducir el parto.
- Flujometra Doppler: en casos de oligoamnios y/o placenta envejecida
- Evaluacin de la Longitud Cervical, va transvaginal: como predictor de
un parto inminente: > 3.5 cm (bajo riesgo); < 1.5 (alto riesgo).
- Concentracin de glucosa en LA: concentraciones <15 mg/dl se
consideran anormales
Para prepararse para la atencin del parto:
- Hemoglobina, Grupo sanguneo y Rh
- Perfil de coagulacin,
- Perfil renal y Heptico
- Serologa actualizada: RPR o VDRL; HIV.
- Examen de orina o urocultivo

IV. TRATAMIENTO:
a. Rotura prematura de membranas en gestacin mayor o igual a 34
semanas, con o sin corioamnionitis: (34 sem o 2800 gr)
13
(32 sem o 2000
gr)
13

Hospitalizacin y reposo en decbito lateral. Hidratacin
Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM
4,5
reduce la
morbilidad infecciosa materna pero no es significativa en los RN. Se sugiere
como profilctico: Ampicilina o Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs); y en caso
de coriamnionitis: Cefalosporina 3G (2gr EV c/24 hs) con Aminogluccido
(Amikacina 1gr EV c/24 hs).
Terminar la gestacin dentro de las 24 horas siguientes:
- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto
y atencin de parto vaginal monitorizado
- Si el test de Bishop es menor de 7: Maduracin Cervical con 2 mU de
Oxitocina por 10 horas y luego Induccin del parto.
- Si la induccin no responde luego de 6 horas, considerar como
induccin fallida y proceder a cesrea.

b. Rotura prematura de membranas en gestacin 24 a 33 semanas sin
corioamnionitis:
Hospitalizacin y reposo en cama en decbito lateral
Restringir tactos vaginales, usar apsito vaginal
Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y
temperatura
Control obsttrico cada 6-8 horas
13
.
Hidratacin: abrir va endovenosa con aguja N 18 y administrar ClNa a
9%o
136
Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM (13) Ampicilina
o Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs) o Eritromicina (250-500 mg EV c/6
hs) por 24 48 horas, luego pasar a la va oral con Amoxicilina o
Cefalosporina 1G (500 mg VO c/6 hs) o Eritromicina (250 mg VO c/6 hs)
hasta completar 7 das.
Administrar antibiticos reduce la morbilidad infecciosa
2,3,4
y retarda el T de
P. Preferir Eritromicina, evitar Amoxi + Ac.Clavulnico
3
.
- Otros esquemas utilizados empricamente son los siguientes
13
:
- Clindamicina + Gentamicina
- Clindamicina + Cefalosporinas
- Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina

Determinar madurez pulmonar mediante amniocentesis y estudio de lquido
amnitico.
Si se demuestra madurez fetal terminar gestacin:
- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto
y atencin de parto vaginal
- Si la induccin no responde luego de 6 horas de induccin, considerar
como induccin fallida y proceder a cesrea segmentaria transversal
- Si el test de Bishop es menor de 7: Proceder a cesrea segmentaria
transversal
Si no hay madurez pulmonar: Manejo expectante mediante control
estricto de funciones vitales y hemograma y Protena C reactiva seriada.
- Proceder a maduracin pulmonar mediante administracin de
corticoides
6,7,8,10
betametasona 12 mg intramuscular c/24 horas por 2 dosis;
o Dexametasona 6 mg intramuscular c/12 horas por 4 dosis
7,10,14
. No usar
corticoides en infeccin o RPM mayor de 48 horas
7
. Terminar gestacin
cuando se demuestre maduracin pulmonar.
Tocolticos: controversial su uso. Dar por lo menos 48 horas para favorecer
el efecto del corticoide.

c. Rotura prematura de membranas en gestacin menor de 24 semanas (feto
preciable) sin corioamnionitis: (25-26 semanas 0 700 gr)
13

Hospitalizacin
Interrumpir gestacin vs conducta expectante

d. En caso de corioamnionitis extraer el producto sin importar edad
gestacional. Interrumpir gestacin por causa fetal (distress, infeccin) o
materna (infeccin):
Taquicardia fetal persistente.
Taquicardia materna persistente.
Hipertermia 38C o ms.
Dolor uterino fuera de la contraccin.
L.A. purulento o ftido.
Protena C reactiva mayor de 2 mg/dl 5 mg.
Leucocitos mayor de 12,000 por campo o Abastonados mayor al 6%.
Ecografa con oligoamnios severo: ILA < 2.

V. COMPLICACIONES MATERNAS
Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis
12
.
Sepsis
Infeccin puerperal: Endometritis, infeccin de episiorrafia o de pared
12

VI. REPERCUSIN NEONATAL
11,12

Infeccin neonatal, sepsis
Asfixia perinatal, Apgar bajo
137
Bajo peso al nacer por prematuridad
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia Intraventricular
Deformidades ortopdicas.

VII. PREVENCIN Y PROMOCIN
Deteccin de factores de riesgo y enseanza de signos de alarma.
Tratamiento de infecciones crvico vaginales
Reposo adecuado en gestantes con factores de riesgo
Evitar tactos vaginales a repeticin
Manejo adecuado de la incompetencia cervical

VIII. AMNIONITIS
Use antibiticos combinados hasta el plarto:
Amplicilina 2 gr IV C/6 horas
Gentamicina 5 mg / KG de peso, intravenoso cada 24 horas
Cloramfenicol 500 mg c/6 hrs.
Si se produce el parto por va vaginal, interrumpa los antibiticos.
En caso de cesrea continuar hasta que la fiebre haya desaparecidos por 48
horas.
Induzca al parto si hay condiciones para realizarlo
Si el cuello no es favorable: madrelo con oxitocina o misoprostol
Controle al recin nacido y descarte infeccin: Hemocultivo y administracin de
antibiticos.






























138























































139
IX. FLUXOGRAMA






















































FLUJOGRAMA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Gestante de 20 sem
Refiere prdida de lquido
Espemloscopa Pruebas de laborat.
y ecografa
Consejera
Signos de alarma
Comunidad
Emergencia
Medico G.O
Obstetriz
Enfermera
Laboratorista
Centro de
Salud
> 37 sem 25 - 36 sem < 25 sem
Centro
Quirrgico
Induccin
del parto
Monitoreo clnico
y de laboratorio
antibiotico corticoides
Interrupcin
del embarazo
seguimiento
seguimiento
Servicio
Consultorio
NAR
Consultorio
Pre-natal
NO NO
SI
SI
Medico G.O
Medico
Pediatra
Obstetriz
Enfermera
Medico G.O
Obstetriz
Laboratorista
Medico
Pediatra
Enfermeras
Medico
Pediatra
Enfermeras
140
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


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Facultad de Ciencias Mdicas. Escuela de Medicina Universidad de Guayaquil

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12. Gmez Ricardo. Rotura prematura de membranas .Centro de Diagnstico e Investigaciones
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13. Salazar Orlando, Aldave Pedro. Betametasona comparado con dexametasona para la prevencion de
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14. Moiss Huaman G , Lorena Campodnico, Moiss Huaman J., Narda Garca, Luis Huaman.Doppler
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Latinoamericano de salud reproductiva: 2007-2008. XVII Congreso Peruano de Obstetricia y
Ginecologa. Resmenes de Temas Libres. Febrero 2009





141
CORIOAMNIONITIS
CIE 10 : 41.1


I . DEFINICION
Infeccin inespecfica de la cavidad amnitica sus anexos y eventualmente del
feto ( bolsas o membranas amniticas) que se origina durante la gestacin a
partir de las 22 semanas .

Epidemiologa.-Se presenta en1% a 2% de todos los embarazos, pero es
mucho ms comn en los partos prematuros.

Fisiopatologa.- Las vas de infeccin pueden ser:

- Va ascendente o transcervical.
- Va hematgena o transplacentaria.
- Va transparietal.


II .ETIOLOGIA
Infeccin producida principalmente por cualquiera de los grmenes que se
encuentran en la vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se
produce una rotura de las membranas (bolsa de liquido amnitico) durante un
largo periodo . Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales al tero.
Entre los microorganismos mas frecuentes tenemos: Streptoccocus agalataie
grupo B, Ureoplasma Urealyticum, Haemophilus Influenza, Clamydia
Trachomatis , Fusoobacterium nucleatum, Gardenella Vaginitis Bacteroides,
Peptoestreptococcus, Mycoplasma hominis etc.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
- Rotura prematura de membranas.
- Prdida del tapn mucoso ms de 48 horas .
- Disminucin de la actividad antimicrobiana del nitico (anemia, bajo
nivel de Zinc).
- Coito preparto.
- Trabajo de parto prolongado.
- Tactos vaginales frecuentes.

IV CUADRO CLNICO
- Sensibilidad uterina anormal.
- Lquido Amnitico purulento o con mal olor.
- Fiebre materna
- Taquicardia materna.
- Taquicardia fetal.
- Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal DIP II y DIPIII .
- Aumento de contractibilidad uterina.

V DIAGNOSTICO
Criterios diagnsticos:
a. Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.-Examen fsico: Signos y sntomas.
c.- Hallazgos de Laboratorio
142
Las Complicaciones asociadas son: bacteriemia de la madre o del neonato,
aumento de la mortalidad perinatal, sndrome de distrs respiratorio, aumentos
de complicaciones quirrgicas, DPP y atona uterina.
Se vincula con mayor incidencia de distocias: trastornos del trabajo de parto,
mayor requerimiento de oxitocina para obtener contracciones uterinas eficaces,
dilataciones cervicales ms lentas y aumento en el nmero de cesreas.
Asimismo, endometritis y sepsis .

Morbimortalidad perinatal
En el embarazo pretrmino esta morbimortalidad se incrementa
significativamente. Hay tasas mayores de septicemia y muerte por septicemia,
de depresin neonatal, de insuficiencia respiratoria y de hemorragia
intraventricular.
La corioamnionitis puede producir asfixia perinatal por disminucin del riego
sanguneo uterino y aumento del consumo de oxgeno por la hipertermia
materna y la hiperventilacin subsiguiente. Hay ms riesgo de parlisis cerebral.
En presencia de corioamnionitis nios de muy bajo peso son particularmente
vulnerables al dao neurolgico.

Diagnstico diferencial
a.-Pielonefritis
b.-Infecciones vaginales
c.-Otras patologas febriles durante el embarazo

VI . EXAMENES AUXILIARES

1 .De patologa Clnica:

- Hemograma con leucocitosis y desviacin izquierda (leucocitos mayor de
12,000)o leucopenia(menor de 4,000).
- Perfil de coagulacin
- Protena C Reactiva mayor de 2mg/dl.
- Velocidad de sedimentacin vsg mayor de 60mm.
- Tincin Gram: Presencia de germenenes en liquido amnitico y ms de
50 leucocitos por campo.
- Cultivo de liquido amnitico y o secrecin cervical.

2.- De imgenes: Ecografa.-perfil biofsico fetal alterado con oligohidramnios, y
no reactividad.
3.- Exmenes especiales: Test no estresante (NST).-No reactividad con
variabilidad disminuido. Test estresante (TST): DIP II y DIP III.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

Plan de trabajo.- Hidratacin, Va permeable, antibioticoperapia
Solicitar Exmenes de laboratorio, Terminar la gestacin, resolver as
complicaciones.

Lugar y forma de atencin.- Emergencia, hospitalizacin, sala de parto, sala
de operaciones. UCI materna, UCI Neonatal.
1.- Va Permeable cloruro al 9 por mil .
2.- Antibioticoterapia:
- Ceftriazona 1gr cada 12 horas
- Penicilina G Cristalina 5 millones cada 6 horas, si es alrgico
143
- Eritromicina 3-5 mgr/k/d
- Ampicilina 2 grc/6 h
- Ampicilina Sulbactam 2 grc/8h.
- Amikacina 1gr c/24 h
- Clindamicina 600 -900 mgr c/8h
- Metronidazol en dosis de carga de 15 mgr/k, seguida de 7.5 mgr/k.
3.-Gestacin (culminar):
Gestacin menor de 26 semanas induccin para parto vaginal
Gestacin de 26 a 32 semanas corticoterapia 48 horas 12 mgr
betametasona IM c/24h y Cesarea .
Gestacin mayor de 32 semanas a 34 semanas corticoterapia, induccin
preferible parto vaginal , o cesarea segn otra indicacin Obsttrica.
Gestacin mayor de 34 semanas terminar embarazo preferible por parto
vaginal dentro de las 6 horas despus del diagnstico. Cesrea segn
otra indicacin obsttrica .
4.- Proseguir tratamiento antibitico por lo menos 1 semana ms.
Criterios de Alta
a) Clnico .- Paciente asintomtica.
b) Patologa Clnica.- Cuando se normalizan anlisis de laboratorio.

VIII . REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
La institucin debe de tener la capacidad resolutiva de pacientes referidas de
otros nosocomios de la capital, como del interior del pas, asimismo de
contrarreferencia de pacientes de alta para seguimiento de la paciente.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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treatment of premature Rupture of membranas.Part II Obstet Gynecol.Surv .2004;59;678-
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Obstetricia y ginecologa . Revista oficial de la Sociedad Espaola de ginecologa y
obstetricia 2005:488( 6 ) 316-317.











144
ENDOMETRITIS PUERPERAL
CIE 10 : O85
I. DEFINICIN
1-3


Infeccin polimicrobiana ascendente del endometrio o decidua, por grmenes que
colonizan la vagina o el cervix; con posibilidad de invadir miometrio
(Endomiometritis) y parametrios (Endomioparametritis).

II. FRECUENCIA :

Se presenta en un 5% tras partos vaginales y hasta en un 15% post cesrea. La
incidencia en el INMP para el ao 2007 fue de 1% y 0.6% tras Cesrea y Parto
Vaginal, respectivamente
4, 5.


III. ETIOLOGA
1-8


Gram-positivos Facultativos (~50%)
- Estreptococcos Grupo B
- Enterococcos
- Staphylococcus epidermidis
- Lactobacillus
- Diphtheroides
- Staphylococcos aureus
- Otros
Gram-negativos Facultativos (~30%)
- Gardnerella vaginalis
- Escherichia coli
- Enterobacter sp.
- Proteus mirabilis
- Otros
Anaerobios (~50%)
- Peptococcos asaccharolyticus
- Bacteroides sp.
- Peptostreptococcos sp
- Bacteroides fragilis
- Veillonella sp.
- Otros

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
2-4

- Anemia.
- Estado nutricional deficitario.
- Bajo Estado Socioeconmico
- Rotura Prematura de Membranas.
- Corioamnionitis.
- Parto domiciliario.
- Obesidad
- Diabetes Mellitus
- Colonizacin por Estreptococo del Grupo B
- Vaginosis Bacteriana
- Trabajo de Parto prolongado
- Mltiples tactos vaginales.
- Parto traumtico.
- Parto Instrumentado
145
- Extraccin manual de Placenta
- Retencin de restos placentarios.
- Cesrea en condiciones de riesgo.
- Tiempo operatorio prolongado.
- Hemorragia Pos Parto

V. CUADRO CLNICO

1-4, 6-11


a. Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente:

- Temperatura >= 38 C en dos medidas con 6 horas de diferencia, despus de
las 24h Posparto
- Sensibilidad uterina a la palpacin plvica o transvaginal
- Loquios malolientes
- Sub involucin uterina
- Taquicardia > 100 x minuto

b. Signos de Severidad:

Compromiso del estado general, Hipotensin, Fiebre alta y persistente y signos de
compromiso intraplvico o de Compromiso Sistmico. En la infeccin causada por
Estreptococo Beta Hemoltico los loquios pueden ser escasos e inodoros, pero se
disemina rpidamente va linftica produciendo bacteremia y gran toxicidad.

c. Complicaciones:
- Peritonitis
- Sepsis y su asociada disfuncin de rganos y Muerte.
- Miositis Necrotizante
- Fstulas uterocutaneas
- Tromboflebitis plvica
- Absceso plvico.
- Sndrome adherencial
- Obstruccin tubrica e Infertilidad
- Dolor Plvico Crnico.

d. Diagnostico diferencial:
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Infeccin del tracto urinario.
Flebitis.
. Abscesos o Hematomas Intraplvicos

VI. EXMENES AUXILIARES

a. De Patologa Clnica
- Hemograma.
- Marcadores de lesin de rganos
- Grupo sanguneo, factor Rh.
- VDRL, prueba de Elisa VIH.
- Cultivo de loquios.
- Coloracin Gram de loquios.
146
- Examen de orina.
b. De Imgenes
Ecografa puede revelar tero sub involucionado, algunas veces con retencin de
restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de Absceso o Hematoma
plvicos.
NETRITIS PUERPERAL
c. Pruebas Especiales
Cultivo para anaerobios.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIV
1-4,12-15

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales:-
FONE (Categoras II-1, II-2)
Hospitalizar a la paciente en Unidad de Cuidados Intermedios, (UCI).
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa.
Terapia antibitica:
- Clindamicina 600 a 900 mg ( o 2700 mg c/24h ) EV c/6-8 h ms Gentamicina 5
mg/Kg de peso corporal cada 24 horas con/sin Ampicilina 1-2gr EV c/4-6 horas.
Otra alternativa:
- Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas, ms, Amikacina 500 mg EV cada 12 horas,
ms, Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica
durante 48 horas. Luego se suspenden los antibiticos no siendo necesaria la
terapia oral posterior.
Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe
sospecharse en tromboflebitis plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o
fiebre por otras causas.
Manejo interdisciplinario.
Tratamiento quirrgico si fracasan las medidas anteriores (antibioticoterapia,
legrado uterino)
Criterios de alta
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal y afebril por 48 horas a ms
Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3)
Toda purpera con fiebre debe ser referida a un establecimiento con FONB para
evaluacin por profesional con exmenes auxiliares.
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONB (Categora I-4)
Toda purpera que requiera legrado puerperal y no se cuente con profesional
mdico capacitado o no tenga el equipamiento requerido debe ser referida a un
establecimiento con FONE.
Toda purpera que no evolucione adecuadamente posterior a legrado debe ser
referida a un establecimiento con FONE.







147
IX. FLUXOGRAMA






















































- Sensibilidad Uterina
- Loquios mal olientes
- Sub involucin uterina
Buscar otra
Causa de
Fiebre Puerperal
ENDOMETRITIS
- NaCL 0.9 % con oxitocina
- Iniciar Antibiticos
- Antipirticos si T 38.5C
- Evaluacin Gineco Obstetrica
- Ecografa plvica
- Examenes Auxiliares
Ecografa:
Restos Endouterinos
Considerar Legrado Uterino
Considerar Laparatoma
- Considerar Sepsis
- Detectar complicaciones
- Rotar antibiticos
Considerar Alta
Purpera con fiebre
Pasadas las 24 h Post Parto
NO
SI
NO
SI
SI

Evolucin
favorable Afebril
48 h

148
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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149
MASTITIS PUERPERAL

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Mastitis puerperal: O91.2
Absceso Mamario puerperal O91.1

II. DEFINICIN
1-4

Infeccin del parnquima glandular, del tejido celular subcutneo y/o de los vasos
linfticos mamarios que ocurre en la lactancia.

No est claro cmo la infeccin penetra en la mama. Se han sugerido varias vas: a
travs de los conductos galactforos al interior de un lbulo; por diseminacin
hematgena; y a travs de una grieta en el pezn al sistema linftico periductal. La
estasis de la leche es habitualmente la causa primaria y sta puede acompaarse o
progresar hacia la infeccin.

Clasificacin
5


- Flemn Subareolar: La infeccin queda circunscrita al tejido retroareolar.

- Parenquimatosa o galactoforitis supurada: La afeccin de uno o varios
lobulillos mamarios puede producir una importante destruccin tisular, con
formacin de gran cantidad de exudado purulento que drena al exterior a travs
de los ductos y el pezn. Se localiza frecuentemente en los cuadrantes
externos.

- Intersticial: Afectacin principalmente del tejido conectivo y adiposo situado
entre los lobulillos.

- Abscesificada: Generalmente procede de una mastitis glandular o intersticial
con exudacin leucocitaria muy intensa. Se forma una coleccin purulenta
rodeada por una membrana pigena que dar lugar a un absceso. Los
abscesos pueden ser Superficiales, Intramamarios o Retromamarios.

- Flemonosa. Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran
componente edematoso y un acumulo purulento no delimitado por membrana
pigena.

III. FRECUENCIA
3-7
:

La incidencia vara entre 2% a 33%. Tasas de recurrencia de un 4% a 15%.

La mastitis es ms frecuente en las semanas segunda y tercera del postparto, y la
mayora de estudios sealan que entre el 74% y el 95% de los casos
ocurren en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier
momento de la lactancia, incluso en el segundo ao.
El absceso mamario, el cual ocurre entre el 1 5%, tambin es ms frecuente en
las primeras 6 semanas del postparto, pero puede ocurrir ms tarde

IV. ETIOLOGA

1,3,8

Los agentes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus y Staph. albus
coagulasa-positivos. A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus
(-, - y no hemoltico), y este ltimo ha ido unido, en unos pocos casos, a infeccin
150
estreptoccica neonatal. Raramente, se han identificado mastitis como complicacin
de la fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonelas. Mycobacterium tuberculosis
es otra causa rara de mastitis (En poblaciones donde la tuberculosis es endmica,
puede encontrarse M. tuberculosis en alrededor del 1% de los casos de mastitis,
asociada en algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el nio). Se ha observado
que Candida y Cryptococcus causan mastitis fngica.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
10-12


- Primiparidad.
- Estado nutricional deficitario.
- Pezones aplanados, hundidos o muy pequeos
- Mastitis previas.
- Labio o paladar hendido del neonato
- Lesiones en el pezn como grietas o fisuras
- Sala de neonatos contaminada con Staphylococcus aureus intrahospitalario.
- Contaminacin de las manos de la madre.
- Trabajo fuera del hogar.
- Mala tcnica de amamantamiento.
- Estrs materno

VI. CUADRO CLNICO

1-10


a. Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente:

- Temperatura >= 38 C en dos medidas con 6 horas de diferencia, despus de
las 24h Posparto.
- Sensibilidad, eritema, tumefaccin o fluctuacin focal o difusa generalmente
de una mama.
- Secrecin purulenta por el pezn.
- Inflamacin de ganglios axilares.

b. Signos de Severidad:

Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso o con
obstruccin al drenaje lcteo y/o con decoloracin o necrosis cutnea.
Compromiso del estado general, Hipotensin, Fiebre alta y persistente.

c. Complicaciones:

Absceso mamario con o sin Necrosis que requiera reseccin de tejido mamario.
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos.

d. Diagnostico diferencial:

Mastitis no Infecciosa
Ingurgitacin mamaria.
Conducto bloqueado.
Carcinoma Inflamatorio.





151
VII. EXMENES AUXILIARES

a. De patologa clnica

Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin severa
La PAAF es la tcnica de eleccin, ya que permite un estudio citolgico
(diagnstico diferencial con el carcinoma inflamatorio) y microbiolgico (gram, cultivo
y antibiograma) de la secrecin lctea o purulenta.

b. De imgenes

La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre:
Mastitis difusa: Apreciamos una zona discretamente hipoecognica con prdida
de la definicin de las estructuras.
Absceso: Se observa una coleccin bien delimitada, irregular y de predominio
hipoecognico. Si est organizado puede haber tambin tabicaciones y zonas de
mayor ecorrefringencia. NDOMETRITIS PUERPERAL

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1, 3, 8- 11

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales:-
FONE (Categoras II-1, II-2)

- Hospitalizar a la paciente si criterios de severidad o complicaciones.
- Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa si amerita. Cultivo especialmente
en casos refractarios o de adquisicin hospitalaria.
- Continuar la lactancia

Terapia sintomtica:
- Paracetamol 500 mg VO c/6 h Ibuprofeno 400 mg VO c/8 h.
- Metamizol 1g IM EV c/8 h Diclofenaco 75 mg IM EV c/8 h

Terapia antibitica ambulatoria:
- Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, x 10 a 14 das.

Otra alternativa:
- Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg cada 6 horas; o
Amoxicilina/Clavulnico 875 mg, VO c/12 h Ciprofloxacino 500 mg c/12h

En casos de mastitis subareolar, los grmenes ms frecuentes son anaerobios y los
frmacos de eleccin son clindamicina (300- 600mg/6h VO o EV), cloxacilina
(500mg/6h VO) + metronidazol (7,50 mg/kg/6h EV), o amoxicilina-clavulnico (875/125
mg/8h VO).

Terapia parenteral :
- Cloxacilina 1 g EV o IM c/6 h x 2 a 3 das.

Otra alternativa:
- Cefazolina 1 g, Oxacilina, Clindamicina
La duracin usual del tratamiento antibitico es de 10 a 14 das.

En Absceso Mamario : El tratamiento consiste en la incisin y drenaje quirrgico,
sin esperar a la fistulizacin espontnea. Las incisiones deben ser arqueadas,
152
concntricas a la areola, sobre la zona de mxima fluctuacin o sobre la ms
declive.

Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante
suero salino fisiolgico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose que se retirar a las
48 horas. Si vemos que en la cavidad drenada queda alguna zona sangrante, se
realizar un taponamiento con compresas o gasas las primeras 24 horas. Se debe
enviar una muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso para
estudio anatomopatolgico.
El antibitico ser cloxacilina 2 g/4h EV o cefazolina 1 g/6-8h EV. La alternativa para
las pacientes alrgicas ser vancomicina 1 g/12h EV o teicoplanina 400 mg/24h EV.
Se realizarn curas diarias lavando la cavidad con suero salino.

Criterios de alta

Paciente con resolucin o disminucin de la flogosis de la mama, sin evidencias de
compromiso sistmico y afebriles por 48 h.

Pronstico

De acuerdo a la severidad de la infeccin.


ENDOMETRITISUERPERAL
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3)
Toda paciente con fiebre alta y persistente que no cede con el manejo ambulatorio
o con signos de progresin, persistencia o complicacin de la Mastitis debe ser
referida a un establecimiento con FONB para evaluacin por profesional con
exmenes auxiliares.

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONB (Categora I-4)
Toda paciente que requiera drenaje de absceso u hospitalizacin por criterios de
severidad y no se cuente con profesional mdico capacitado o no tenga el
equipamiento requerido debe ser referida a un establecimiento con FONE.

















153
X. FLUXOGRAMA


MASTITIS PUERPERAL



















































Signos inflamatorios
focales o difusos en mama
Secrecin purulenta
Adenopatas axilares
Buen Estado
General?
Tratamiento Ambulatorio
- Hospitalizacin
- Antibiticos EV
- Drenaje de Abscesos
Control en 7 a 10 d
- Revaluar Antibiticos
- Buscar complicaciones
Evolucin
favorable Afebril
48 h

Purpera con fiebre
Pasadas las 24 h Post Parto
Buscar otra
Causa de
Fiebre Puerperal
NO
MASTITIS
- Iniciar Antibiticos
- Calmar el dolor
- Antipirticos si T
38.5C
- Mantener lactancia
SI
NO SI
NO
SI
154
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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155
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Infeccin de Herida Quirrgica Obsttrica: O86.0
Infeccin de Episiotoma o de Desgarro O86.1

II. DEFINICIN
1,2


Infeccin de Herida Quirrgica Obsttrica: Es una Infeccin de Sitio
Quirrgico(ISQ) que ocurre a cualquier nivel de la incisin para la cesrea,
incluyendo la cavidad abdominal.

Infeccin de Episiotoma o Desgarro: Es la Infeccin que ocurre a nivel de la
Episiotoma o del Desgarro pos parto. Aunque no es considerada una ISQ, los
criterios diagnsticos son muy semejantes
3
.

Clasificacin:

- ISQ Superficial: Infeccin a la piel y Tejido Subcutneo: Celulitis. Absceso
- ISQ Profunda: Infeccin de Fascia o Msculo: Fascitis. Mionecrosis
- ISQ de rgano/Espacio: Infeccin Sub Fascial o Intracavitaria: Absceso
plvico

III. FRECUENCIA :

La incidencia de Infeccin de Herida Operatoria post cesrea vara entre 2.8% a
10%. En el INMP para el ao 2007 fue de 2.47%. La incidencia de Infeccin de
Episiotoma o Desgarros es menor del 1%. Aunque se desarrollan en los primeros
3 a 10 das, pueden presentarse hasta a los 30 das

3-5
.

IV. ETIOLOGA

Aunque la Infeccin es por lo general polimicrobiana, los agentes ms frecuentes
son Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, y Proteus mirabilis. La fisiopatologa involucra la diseminacin
bacteriana desde la cavidad uterina o desde la piel y en caso de la Infeccin de
Episiotoma contribuye la contaminacin fecal. La microbiologa de la Fascitis
necrotizante involucra bacterias aerbicas y anaerbicas y frecuentemente incluye
Streptococcus pyogenes o Clostridium perfringens. En la Infeccin de Herida
Operatoria de Comienzo Temprano (< 48 horas despus del procedimiento), los
microorganismos ms probables son el Estreptococco del Grupo A o el
Clostridium
6-10
.


V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
2-10


- Obesidad.
- Estado nutricional deficitario.
- Diabetes Mellitus
- Anemia
- Inmunosupresin.
- Tcnica no esteril o con inadecuado manejo de tejidos
- Tiempo operatorio prolongado
156
- Rotura Prematura de Membranas
- Corioamnionitis.
- Ascitis
- Hipotermia perioperatoria
- Endometritis
- Preeclampsia.
- Nuliparidad
- Hemorragia profusa
- Bajo Nvel Scio Econmico
- Retardo Mental.

VI. CUADRO CLNICO
1-3, 7-11


a. Criterios de diagnstico de Infeccin de Sitio Quirrgico:

- Superficial: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del
procedimiento, involucra slo la piel y el tejido subcutneo, y al menos uno de
lo siguiente:
- Drenaje purulento de la incisin.
- Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido de la ISQ.
- Al menos uno de lo siguiente dolor, eritema, tumefaccin, o calor y apertura
deliberada de la incisin por el Cirujano responsable.
- Diagnostico de Infeccin de Sitio Quirrgico Superficial por el Cirujano
responsable o por el examinador.

- Profunda: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del
procedimiento e involucra los tejidos blandos profundos (fascia, msculo) de la
incisin, y al menos uno de lo siguiente:
- Drenaje purulento de la incisin.
- Dehiscencia espontnea o deliberadamente abierta por el cirujano responsable
cuando el paciente presente al menos uno de lo siguiente: fiebre, dolor,
sensibilidad.
- Hallazgo directo de un absceso en la incisin profunda durante la reoperacin,
o por exmen radiolgico o histopatolgico.
- Diagnostico de ISQ profunda por el cirujano responsable o por mdico
examinador.

- rgano/Espacio: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del
procedimiento y parece relacionada a la operacin. Involucra cualquier parte de
la anatoma (rganos, espacios) adems de la incisin, los cuales fueron
abiertos o manipulados durante una operacin, y al menos uno de lo siguiente:
- Drenaje purulento a travs de dren colocado a nivel de rgano/espacio.
- Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido extrados del rea
rgano/espacio
- Hallazgo directo de un absceso a nivel del rgano/espacio durante la
reoperacin, o por exmen radiolgico o histopatolgico.
- Diagnostico de ISQ de rgano/Espacio por el cirujano responsable o por
mdico examinador.

b. Signos de Severidad:
- Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso y/o con
decoloracin o necrosis cutnea.
- Distensin abdominal o signos peritoneales con sospecha de Absceso
Intraabdominal.
157
- Compromiso del estado general, Hipotensin, Fiebre alta y persistente.
c. Complicaciones:
- Fascitis necrotizante con dao extenso de tejidos.
- Dehiscencia de la Fascia.
- Sepsis y su asociada disfuncin de rganos.
- Fstulas tero cutneas o a otros rganos.
- Abscesos y Fstulas perineales.
- Dehiscencias y Eventraciones.
- Sndrome Adherencial.

d. Diagnostico diferencial:
- Seroma
- Hematoma.
- Hemoperitoneo
- Endometritis con Fstulas Utero cutneas

VII. EXMENES AUXILIARES

a. De patologa clnica

Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin severa
Estudio microbiolgico (gram, cultivo y antibiograma) de la secrecin o tejido
obtenidos por Puncin y Aspiracin.

b. De imgenes

La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre:
Colecciones en pared o Intraplvicas.
Radiografa de abdomen: Permite evidenciar colecciones con presencia de
gas.RAL

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
2-14
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales:-
FONE (Categoras II-1, II-2)
- Hospitalizar a la paciente si criterios de severidad o complicaciones.
- Solicitar exmenes de laboratorio y otros exmenes
- Curacin local 2 a 3 veces al da y drenaje de colecciones. Evitar uso profuso
de soluciones lesivas a los tejidos y optar ms por la Solucin Salina Normal.
El uso de gasa embebida en solucin salina y cambiada posteriormente se ha
recomendado para la extraccin de tejido necrtico pero en otros casos retraza
la cicatrizacin y debe usarse con cautela
4.

- Si en 7 a 15 das no se ha producido su cierre por segunda intencin
(espontneo), se puede suturar. Se ha reportado aisladamente como una
medida efectiva al tratamiento de la Infeccin de Episiotoma con incisin,
curetaje y cierre primario bajo cobertura antibitica constante

13
.

Terapia antibitica ambulatoria en Infeccin Superficial:
- Ampicilina 500 mg VO c/ 6h com/sin Metronidazol 500 mg VO c/8 h
Otra alternativa:
- Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg, Amoxicilina 500 mg,
VO c/6 h .


158
Terapia antibitica en Infeccin Profunda:
- Penicilina G 2 millones EV c/ 6 h ms Gentamicina 5mg/ Kg c/ 24h ms Metronidazol
500mg EV c/8 h
Otra alternativa:
- Penicilina G 6 millones EV c/6h ms Gentamicina 5 mg/ Kg c/ 24 h EV ms
Clindamicina 900 mg EV c/ 8h
- Ceftriaxona 2 g EV c/24h con/sin Clindamicina con/sin Gentamicina o Amkkacina
Criterios de alta
Paciente sin evidencias de compromiso sistmico y afebriles por 48 h a ms.
Pronstico
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3)
Toda paciente con fiebre alta y persistente que no cede con el manejo ambulatorio
o con signos de progresin, persistencia o complicacin de la Infeccin debe ser
referida a un establecimiento con FONB para evaluacin por profesional con
exmenes auxiliares.

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONB (Categora I-4)
Toda paciente que requiera drenaje de absceso u hospitalizacin por criterios de
severidad y no se cuente con profesional mdico capacitado o no tenga el
equipamiento requerido debe ser referida a un establecimiento con FONE.





























159
X. FLUXOGRAMA






















































Signos inflamatorios focales o difusos en
incisin de Cesrea o Episiotoma o Desgarro
Secrecin o drenaje purulento
Dehiscencia de sutura
Signos de
severidad
Tratamiento Ambulatorio
- Hospitalizacin
- Antibiticos EV
- Curacin y drenaje de
colecciones
Control en 7 a 10 d
- Revaluar Antibiticos
- Buscar y manejar
complicaciones
- Considerar Laparatoma

Evolucin
favorable
Afebril 48 h

Purpera con fiebre
Pasadas las 24 h Post Parto
Buscar otra
Causa de
Fiebre Puerperal
NO
INFECCION DE HERIDA
QUIRURGICA OBSTETRICA, DE
EPISIOTOMIA O DE DESGARRO
- Iniciar Antibiticos
- Calmar el dolor
- Antipirticos si T 38.5C
- Limpieza y curacin de herida
- Exmenes auxiliares
SI
SI
NO
NO SI
160
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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161
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
I. CODIGO CIE 10
Trabajo de parto(TP) y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal O68.0
TP complicados por la presencia de meconio en el liquido amniotico O68.1
TP y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal asociada con presencia de meconio
en liquido amniotico O68.2
TP y parto complicados por evidencia bioquimica de sufrimiento fetal O68.3
TP y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal O68.8
TP y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin O68.9
II. DEFINICION :
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por
hipoxia, hipercapnia y acidosis
(1)
. Los trminos SFA y Fetal Distress , debido a su
imprecisin e inespecificidad, estn siendo reemplazados por Riesgo de Prdida del
Bienestar Fetal y Estado Fetal No Tranquilizador, respectivamente
(2,3)
.
III. FRECUENCIA
Se presenta entre el 6 15% de los partos. Para el ao 2007, en el Instituto Nacional
Materno Perinatal se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un
1.21% de Recin Nacidos con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia
Neonatal explic el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz
(1,4)
.

IV. ETIOLOGA: Es multifactorial
(1, 5-8)


- Reduccin de los intercambios feto-maternos: primero se da la acidosis
respiratoria y posteriormente la metablica.

- Centralizacin de la circulacin fetal:
o Aumento del flujo a SNC, Suprarrenales y Corazn.
o Disminuye a otros rganos:
Intestino: aumento de peristaltismo y relajacin anal, con
expulsin de meconio (expulsin de heces, es verde. Cuando el
meconio es intraparto, el Valor Predictivo para acidosis es bajo,
pero debe confirmarse el bienestar fetal. Hoy en da slo se le
da valor cuando va asociado).
Rin: Oliguria y Oligoamnios
V. FACTORES DE RIESGO
(1, 6-8)

Reduccin del flujo sanguneo a travs del cordn umbilical.
Circular de cordn.
Nudos verdaderos.
Prolapso del cordn.
Uso de medicamentos
Analgsicos.
Anestsicos.
Factores maternos
Anemia severa.
Alteraciones de la contraccin uterina (Taquisistolia, hipersistolia,
hipertona).
Desequilibrio cido-base.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Diabetes mellitus.
Cardiopatas
Embarazo prolongado.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Hemoglobinopatas.
Shock e Hipotensin materna (efecto Poseiro).
Isoinmunizacin Rh.
162
Prematuridad.
Sepsis.
Iatrogenia: Uso de diurticos, oxitocina, anestsicos, sedantes, aminas,
betamimticos.
VI. CUADRO CLNICO
Este diagnstico puede hacerse durante el trabajo de parto de una forma indirecta
mediante el registro continuo de la FCF (monitorizacin biofsica), o de una forma ms
directa mediante el anlisis de microtomas de sangre fetal (monitorizacin bioqumica).
Ambos procederes no se excluyen, sino que se complementan
(1,7,9)
.
Anamnesis
Determinar factores de riesgo.
Examen clnico:
Estado general: Estado de conciencia, palidez y/o cianosis.
Funciones vitales: Pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura.
Contracciones uterinas: Taquisistolia, hipersistolia, hipertona.
Frecuencia cardiaca fetal: De existir sospecha de sufrimiento fetal.
Control de los latidos fetales cada 15 minutos en el primer estado de
trabajo de parto y cada 5 minutos en el segundo. Puede utilizarse el
Pinard, Biauricular o Doppler para el control clnico monitorizacin
electrnica continua (cardiotocografa).
Presencia de meconio: Amnioscopa, amniorrexis.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
1. Patrn Cadiotocogrfico No Tranquilizador, Indeterminado o Anormal
(10,11)

2. Tincin meconial del Lquido Amnitico asociado a Patrones no Normales de la
frecuencia cardiaca fetal. En casos de presencia aislada de Lquido meconial
se ha reportado una Sensibilidad de 31% y un Valor Predictivo Positivo de 5%
para acidosis fetal
(12,13)
.
3. Alteracin del EQUILIBRIO CIDO-BASE. pH fetal
(9,12,14)
.
Trazados de Categora I: Normales: Alta Prediccin de Estado Acido Base
Normal.Incluye todo lo siguiente:
- Lnea de Base: 110 a 160 latidos x minuto
- Variabilidad: Moderada
- Desaceleraciones Tardas o Variables: Ausentes
- Desaceleraciones Tempranas: Presentes o Ausentes
- Aceleraciones: Presentes o Ausentes
Trazados de Categora II: Indeterminado: No Predictivos de Estado Acido Base
Anormal, pero no hay evidencia adecuada para clasificarlo como Categoras I II
y requiere vigilancia y reevaluacin tomando en cuenta circunstancias asociadas.
Incluye cualquiera de lo siguiente:
Lnea de Base:
- Bradicardia no acompaada por Variabilidad ausente
- Taquicardia
Variabilidad:
- Variabilidad mnima
- Variabilidad ausente no acompaada por desaceleraciones
recurrentes
- Variabilidad Marcada

Aceleraciones:
- Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulacin fetal
Desaceleraciones Peridicas o Episdicas:
- Desaceleraciones variables recurrentes acompaadas por
Variabilidad Mnima o Moderada
163
- Desaceleracin Prolongada >= 2 minutos pero < 10 minutos
- Desaceleraciones Tardas Recurrentes con Variabilidad Moderada
- Desaceleraciones Variables con retorno lento al basal,
sobredisparos, u hombreras.
Trazados de Categora III: Anormal: Predictivos de Estado Acido Base Anormal.
Incluye cualquiera de lo siguiente:
- Variabilidad ausente y alguno de lo siguiente:
o Desaceleraciones Tardas Recurrentes
o Desaceleraciones Variables Recurrentes
o Bradicardia
- Patrn Sinusoidal
COMPLICACIONES Y SECUELAS
(6,8,10)

Edema cerebral.
Convulsiones.
Encefalopata neonatal.
Parlisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espstica o
parlisis cerebral discintica.
Muerte fetal o Neonatal

VII. EXMENES AUXILIARES:
Monitoreo Electrnico Fetal: Para el diagnstico de academia fetal tiene
una Sensibilidad del 85-93% y Especificidad del 40-50%
(6,10,11)
.
Medida del estado cido-base fetal: Microtoma de pH de calota fetal: Es
el mtodo ms fiable para el diagnstico de SF. Indica el fracaso de los
mecanismos de adaptacin frente al estrs y cuantifica el grado de
sufrimiento
(9,12)
.
pH > 7.25: Normal
Si pH: 7.2 7.24, es probable el desarrollo de la hipoxia/acidemia fetal.
Repetir cada 15 30 minutos.
Si pH: menor de 7.2 es indicativo de hipoxia/acidemia fetal.
Ecografa:
Perfil Biofsico Fetal.
Velocimetra Doppler
Complementarios:
Hemoglobina, hematocrito.
Grupo sanguneo, Rh.
Glucosa, urea, creatinina.
VIII. MANEJO
(1,7-10,13-19)

ANTE LA PRESENCIA DE UN TRAZO NO TRANQUILIZADOR O INDETERMINADO
O ANORMAL:
En lo posible, determine el factor etiolgico del problema.
Trate de corregir el patrn del trazo estableciendo la terapia correctiva del
problema primario.
Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, que no hay procbito
prolapso de cordn, especialmente si las desaceleraciones son variables, hay
cadas prolongadas de la frecuencia.
El tacto adicionalmente servir para toma de decisin si el parto se prevee a
corto largo plazo.
Visualice el color del lquido amnitico, si hay membranas ntegras, realice
amniotomia cuando haya dilatacin mayor 3 cms.
Si el lquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo,
mejor realizar cesrea.
164
Si el parto es a corto plazo realizar amnioinfusin, en lo factible; esto disminuir
la compresin del cordn y diluir el meconio disminuyendo el riesgo de
aspiracin de meconio
(9,15)
.
Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la
tiene, no hay suficiente evidencia para el uso rutinario de toclticos
betamimticos en el tratamiento o la prevencin de signos de Sufrimiento
Fetal
(9,16,17)
.
Corregir hipotensin materna posicionndola en decbito lateral izquierdo y
pasarle solucin salina 500 cc. a goteo rpido
(18)
.
No hay evidencia para el empleo universal de oxgeno. Talvez en ciertas
situaciones de hipoxia crnica materna o fetal, el oxgeno x mscara de 8-10
litros por minuto por no ms de 1 hora tenga algunos efectos favorables, mas
no se ha demostrado
(9,19)
.
Realizar Estimulacin Vibroacstica pellizcamiento gentil del cuero cabelludo
fetal, si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia
de acidosis, si no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto est
acidtico
(7,9)
.
Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar
cesrea inmediata.
Ante la persistencia de un trazo indeterminado, no tranquilizador o anormal y
careciendo de test de Ph de cuero cabelludo mejor realizar cesrea sin las maniobras
anteriormente descritas.
Si la evacuacin es por cesrea, la anestesia puede ser general balanceada si
el estado fetal es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La
anestesia regional no est contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores
toda vez que la paciente reciba anticipadamente 1000 cc. de solucin de lactato de
Ringer gota rpida, rechazo del tero a la izquierda y uso de frmacos en caso de
hipotensin.
El recin nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con
anticipacin, para realizar las maniobras necesarias de atencin.
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Control prenatal adecuado.
Identificacin de Factores de Riesgo
Conduccin estricta del trabajo de parto con monitoreo clnico de latidos
fetales.
Uso de oxitcicos en forma controlada.
Manejo adecuado de la analgesia y anestesia en el trabajo de parto.


















165
X. FLUXOGRAMA






















































Evaluacin Fetal
Monitoreo electrnico fetal continuo
Ecografa obsttrica
Flujometria doppler
Perfil Biofsico
pH del cuero cabelludo fetal
Diagnostico
confirmado
Reevaluacin
Terminar el embarazo
NO
SI
Parto
Inminente
SI
NO
Disminucin de movimientos fetales
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal
Liquido amnitico meconial

Parto
Vaginal
Cesrea
FACTORES ASOCIADOS:
Uso de sedantes, analgsicos, anestsicos
Enfermedades maternas: Diabetes mellitus,
Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis
Embarazo prolongado
Prematuridad
Isoinmunizacin Rh
Restriccin del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto prolongado
166

XI . REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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10.1002/14651858.CD000037.
17. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. Cochrane Database of
Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000035. DOI: 10.1002/14651858.CD000035.
18. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in
oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Database of Systematic Reviews
2002, Issue 1. Art. No.: CD000134. DOI: 10.1002/14651858.CD000134.
Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000136. DOI: 10.1002/14651858.CD000136











167
ANEMIA EN GESTANTES
CIE-10: O99.0

I. DEFINICIONES.

Anemia en la gestacin.- Se define la anemia durante la gestacin como el
hallazgo, de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36%
en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad del
embarazo.

II. Objetivos teraputicos.

a. Normalizar los niveles de Hemoglobina.
b. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente.
c. Prevenir la ocurrencia de complicaciones.
d. Asegurar un curso y culminacin normal de la gestacin.

III. EXMENES AUXILIARES
a. Laboratorio.
1. Hemoglobina, hematocrito.
2. Constantes corpusculares.
3. Hemograma
4. Grupo sanguneo y Rh.
5. Perfil de coagulacin.
6. Glucosa, Urea y Creatinina.
7. Examen completo de orina.
8. Protenas totales y fraccionadas..
b. Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica
c. Exmenes especiales.
1. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa,
solicitar evaluacin por especialidades de apoyo de Hematologa Clnica
y de Medicina Interna.
2. Solicitar investigacin de:
Sangre oculta en heces. (Thevenon)
Ferritina srica
Dosaje de cido Flico
Investigacin de anticuerpos irregulares
IV. MANEJO

MEDIDAS GENERALES

1. Orientacin diettica para asegurar una mayor ingesta de alimentos que
contengan Hierro y cido flico.

2. Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal,
parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa.

MEDIDAS ESPECIFICAS

1. Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria de
100 mg. de hierro elemental, durante por lo menos tres meses.
2. Si hay signos de anemia megaloblstica o desnutricin agregar cido
flico 1 mg por da.
3. En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la
168
gua de utilizacin de hemoderivados.
4. Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina
mensualmente.

V. CRITERIOS DE ALTA:

Estabilidad hemodinmica
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)















































169
ISOINMUNIZACIN

I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

ATENCION MATERNA POR ISOINMUNIZACION RHESUS O36.0
ATENCION MATERNA POR OTRA ISOINMUNIZACION O36.1
ATENCION MATERNA POR HIDROPESIA FETAL O36.2

II. DEFINICIN
La isoinmunizacin materno fetal o aloinmunizacin se define como la produccin de
un grupo especfico de anticuerpos en la mujer, contra antgenos de la misma especie
pero ausentes en ella
1,2
.
Consecuencia de sta puede desarrollarse la Enfermedad Hemoltica Perinatal o del
Feto y del Recin Nacido.

ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL FETO Y DEL RECIEN NACIDO(EHFRN): Es el
desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenmeno de hemlisis de
orgen inmunolgico; es decir,consecuencia de una isoinmunizacin materna contra
antgenos de los hemates fetales,en respuesta a un contacto previo con el antgeno
1-3
.

FISIOPATOLOGA
1-4

:
Los grupos antignicos principalmente implicados en la generacin de anticuerpos
maternos es el ABO y el Rh. Otros grupos generadores de isoimmunizacin materna
son Kell, Duffy, Kidd, MNSs, lutheran y Diego. Sin embargo, slo algunos de estos
grupos se asocian a EHP grave.
El principal anticuerpo implicado en la mayora de casos de Enfermedad Hemoltica
Perinatal (EHP) es el anti D. Otros grupos que pueden estar asociados a EHP, aunque
con menor frecuencia, son el C y el Kell. El resto de grupos son causa muy infrecuente
de isoinmunizacin, y slo de forma muy excepcional pueden asociarse a EHP.
La causa fundamental de la EHFRN es la reaccin entre el anticuerpo materno de
clase IgG y el antgeno presente en los hemates fetales que trae como consecuencia
la destruccin de los mismos, principalmente en el bazo.
Salvo que la madre haya estado sensibilizada previamente por transfusiones, es muy
raro que la EHFRN se produzca en el curso del primer embarazo (0,4 a 2% de todos
los casos). Habitualmente, en el curso de la primera gestacin tiene lugar la
sensibilizacin materna primaria, caracterizada por la produccin de una escasa
cantidad de anticuerpos de tipo IgM, inmunoglobulinas que no atraviesan la placenta.
En sucesivos embarazos, y tras una nueva exposicin al antgeno, se producirn
anticuerpos de clase IgG como resultado de una sensibilizacin anamnstica o
secundaria, y estos anticuerpos, por su naturaleza IgG, atravesarn la barrera
placentaria y acabarn ocasionando hemlisis. La respuesta inmune depender
bsicamente de: la inmunogenicidad del antgeno, del volumen y nmero de eventos
inmunizantes, de la capacidad de respuesta del receptor y de que se haya o no
efectuado la profilaxis con IgG anti-D. La incompatibilidad ABO entre madre y feto,
protege parcialmente de la inmunizacin.

En un 20-25% de los casos la enfermedad se presentar en su forma ms grave
(hidrops fetalis y muerte), y en un 50% de los mismos ello ocurrir antes de la semana
34. En un 25%, los fetos sufren una hemlisis menos intensa, pero pueden desarrollar
kernicterus si no son tratados correctamente al nacer. En el 50% restante de los
casos, los fetos nacen slo levemente afectados y se recuperan sin tratamiento.


170
III. FRECUENCIA : En cerca del 20% de los embarazos existe incompatibilidad ABO
maternofetal, pero en menos del 2% de los casos se produce hemlisis
generalmente leve
7
.
La incidencia de Incompatibilidad Rh vara por raza y etnicidad. Aproximadamente
15% de blancas son Rh negativos, comparado con solo 5% 8% de Afro
americanas y 1%- 2% de Asiticas y Americanas nativas. Entre blancas, una mujer
Rh negativo tiene una posibilidad de un 85% de comprometerse con un hombre Rh
positivo, 60% de los cuales son hetrocigotos y 40% de quienes son homocigotos
en el locus D. Aproximadamente 10% de los embarazos en mujeres blancas son
Rh incompatibles. Sin embargo, debido a que el riesgo de isoinmunizacin en una
mujer Rh negativo susceptible es afectado por varios factores, menos del 20% de
los embarazos Rh D incompatibles realmente conducen a isoinmunizacin
materna
2,4
. En el INMP se hall una prevalencia de mujeres Rh negativo de 0.21%
y se report una incidencia de Isoinmunizacin Rh de 0.03%
5
.

IV. ETIOLOGA
La isoinmunizacin siempre se produce por un episodio de sensibilizacin previo
2,7

- Hemorragia feto materna
- Transfusiones de sangre y hemoderivados
- Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (Drogadictos)
- Transplantes de rganos
Un 1%-2% de la Isoinmunizacin Rh es causado por hemorragia maternofetal
anteparto y se ha reportado un 15% a 50 % durante el parto
2
.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
4, 7
- Parto o Cesrea
- Aborto
- Embarazo Molar
- Muerte de un gemelo durante la gestacin
- Procedimientos Invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis,
Fetoscopa , etc.)
- Embarazo ectpico
- Versin ceflica externa
- Trauma abdominal
- Hemorragia anteparto
- Extracin Manual de Placenta
- Traumas Obsttricos
- Muerte fetal
VI. CUADRO CLNICO

a. Criterios de diagnstico
4-9
:
Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasin, se
debe de determinar grupo sanguneo y factor Rh, as como al esposo.
PACIENTE ISOINMUNIZADA: Aquella que presente titulaciones positivas de
Coombs Indirecto, sin importar el nivel de titulacin.
Adems, investigar:
a.1 ANTECEDENTES OBSTTRICOS: Su evolucin, Antecedentes de Abortos,
embarazo ectpico, muertes fetales, partos y la edad de su finalizacin.
Embarazos previos con Hidrops. Inmunoprofilaxis en embarazos previos, dosis y
tiempo de aplicacin. Tipeo Rh de la pareja y de los hijos previos.
a.2 EVOLUCIN NEONATAL: Manifestaciones de ictericia en el neonato y si este
fue tratado (fototerapia exanguinotransfusin), de Hidrops.

b. Signos de Severidad:
171
Son considerados antecedentes de alto riesgo o determinantes de mayor
severidad
1, 3, 7, 11
:
- Muerte fetal inexplicada o debida a Isoinmunizacin.
- Hidrops fetal en embarazos anteriores
- Antecedentes de Anemia Fetal/Neonatal grave (Transfusin In tero o
Exanguinotransfusin).
- Nivel de Anticuerpos maternos por Coombs Indirecto > 1/128 ( 15 UI/ml , Ttulo
Crtico)
1,7
.
- Morfometra alterada del Feto (Hidrops fetal) y Placenta
- Monitorizacin Cardiotocogrfica Fetal alterada
- Alteracin de Velocimetra doppler fetal :Velocidad Mxima de la Arteria
Cerebral Media: Vmx- ACM > 1.5 MoM como predictor de anemia fetal
moderada a severa
10
.
MoM= Mltiplos de la Media
c. Complicaciones
3.7
:
- Hidrops fetal
- Muerte Fetal o Neonatal
- Secuelas neurolgicas post neonatales
d. Diagnostico diferencial:
- Hidrops fetal No Inmune
- Causas de Isoinmunizacin por antgenos diferentes al Rh

VII. EXMENES AUXILIARES

a. De Patologa Clnica
- Grupo sanguneo y Factor materno y paterno
- Niveles de anticuerpos hemolticos maternos: Coombs Indirecto
b. De Imgenes
- Ecografa Fetal y Placentaria
- Estudio doppler de la circulacin fetal
ND
c. Pruebas Especiales
- Estudio de sangre fetal: Cordocentesis, el nico sistema fiable para valorar
anemia fetal. Riesgo de prdida fetal de 1.3% y de Reinmunizacin materna de
hasta 40% que puede agravar la enfermedad. Slo si amerita por criterios de
severidad en menores de 32 semanas
1
.
- Cardiotocografa.
- Amniocentesis para Anlisis espectral del lquido amnitico est en desuso y
ha sido desplazado por la Velocimetra doppler
2
.

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA


Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales:
FONE (Categoras II-1, II-2)
Los objetivos del Tratamiento prenatal son:
- Predecir si el feto est severamente afectado y evitar o tratar el hidrops o
evitar la muerte fetal.
- Corregir la anemia fetal e interrumpir el embarazo en el tiempo adecuado.
GESTANTE NO SENSIBILIZADA
- Coombs Indirecto en 1 visita, Semana 28 (Previo a Gammaglobulina),
Semana 36 y Post parto.

172
Est indicada la administracin de IgG anti-D en gestantes Rh (D) negativo, no
sensibilizadas, cuya pareja es Rh (D) positivo, o bien cuando se desconoce el grupo
Rh(D) de la pareja, en las siguientes situaciones
1,12
:
1. 300 ug dentro de las 72 h post parto de un feto Rh(D) positivo
2. 300 ug a las 28 sem si el padre es Rh(D) positivo
3. 300 ug durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres en
riesgo de hemorragia transplacentaria. Durante el 1 Trimestre puede ser
suficiente 50 ug.
GESTANTE SENSIBILIZADA
- Titulacin y/o cuantificacin del Anticuerpo materno.
- Estudio del genotipo del padre para determinar la zigosidad del antgeno
problema y la probabilidad de que el feto herede , o no, este antgeno, si
disponible.
- Anlisis del genotipo fetal para confirmar la Incompatibilidad, si disponible.
- Pruebas para valorar o predecir el grado de afectacin fetal.
Si el ttulo < 1/128 ( 15U/ml)

1-4, 5-11
:
- Confirmar existencia de Incompatibilidad materno fetal antes de alcanzar nivel
crtico.
- Ecografa para detectar signos indirectos de anemia fetal y signos precoces de
Hidrops.
- Doppler con determinacin de la Velocidad del Pico Sistlico en la Arteria
Cerebral Media (VPS-ACM) a partir de las 18 sem.
- Vigilancia Fetal con NST o Perfil Biofsico a partir de las 32 sem.
- Cuantificar cada 4 semanas hasta las 28 s y quincenalmente de ah en
adelante. Si ttulo estable o < 1/128 considerar parto espontaneo o inducido a
las 37 a 38 semanas.

Si el ttulo > 1/128 ( 15U/ml)

1-4, 5-11
:
- Cuantificar cada 2 semanas y valorar compromiso fetal cada 1-2 sem a partir
de las 18 a 20 semanas.
- Si antes de las 32 sem hay signos ecogrficos de anemia fetal severa o VPS-
ACM > 1.5 MoM, valorar Cordocentesis y Transfusin Intrauterina, si hay
posibilidad tcnica. Y evaluar culminacin de gestacin entre 32 y 34 semanas.
- Si >32 sem y evidencia aumento de Ttulos de Anticuerpos y/o Signos
Ecogrficos de Anemia Severa ms Aumento de la VPS-ACM considerar
corticoides y culminar gestacin.
- Puede administrarse Fenobarbital oral materno 30 mg 3 veces / da x 7 das y
culminar gestacin una semana despus con la finalidad de inducir madurez
heptica fetal

3
.
En controversia:
- Existe amplia controversia respecto a la edad gestacional de Terminacin del
embarazo. Sin embargo, la decisin implica el uso de parmetros ecogrficos,
doppler, cardiotocogrficos, antecedentes maternos y an criterios obsttricos.
Hasta una hemlisis leve culminar por induccin a las 37 a 38 semanas, o
antes si se documenta maduracin pulmonar. En casos con severidad valorar
los riesgos de intervencin frente a los de un parto prematuro. Dado que la
supervivencia neonatal global despus de las 32 semanas en centros
especializados es mayor del 95%, es prudente culminar la gestacin entre las
32 a 34 semanas, con la ltima transfusin a las 30 a 32 sem, aunque otros
han transfundido hasta las 36 sem y culminado la gestacin a las 37 semanas
con buenos resultados
1,2, 13
.
- Tampoco se ha precisado la Va del parto. Sin embargo, en casos de
sospecha de anemia fetal grave o con NST no reactivos o patrn sinusoidal o
Hidrops se considera la cesrea como eleccin
13
.
173
EDOMETRIS PUERPERAL
IX. FLUXOGRAMA

Primer trimestre de la gestacin
Determinar grupo ABO y Rh (D)
Coombs Indirecto(C.I.)
Rh (D)+ Rh (D)- Rh (D)-/Rh(D)+
Coombs Indirecto (-) Coombs Indirecto(-) Coombs
Indirecto(+)


Repetir a las 24-34 semanas
Especificidad anticuerpo Titulacin
Significacin Clnica
Repetir antes de las 28 semanas
Estudio Genotipo paterno y/o Rh
(D) fetal, si factible
Coombs
I. (-)
Coombs
I. (+)
Control habitual
Parto a trmino
Ig anti-D 300 ug 28 semanas
Protocolo de gestante
sensibilizada
174

































- Identificacin del anticuerpo materno
- Titulacin del anticuerpo
- Genotipo paterno si factible
Ausencia de
incompatibilidad
materno-fetal
Determinacin genotipo
Rh (D) fetal en plasma
materno, si factible
Si hay antecedentes de enfermedad
grave (hidrops, muerte fetal o
perinatal):

1. Iniciar tratamiento materno a las
14 semanas.

2. Transfusin intrauterina a partir
de las 18-20 semanas.

Si Factible
Incompatibilidad
materno-fetal
Control habitual
1/128 (15U/ml) < 1/128 (15U/ml)
- Eco + PSV-ACM c/ 1-2 sem
- Ac. Materno c/ 2 sem
- Eco + PSV-ACM c/ 4 sem
- Ac. Materno c/ 4 sem
Controles
estables
Finalizacin
(maduracin si precisa)
Finalizacin = 36s
Cordocentesis
Controles estables
Ascitis
- Significativo Ac. Mat y signos
Eco + PSV-ACM
Transfusin Intrauterina
Si Factible
Finalizacin
(maduracin si preciso)
Finalizacin a
trmino
FLUXOGRAMA
EN GESTANTE SENSIBILIZADA
>32s
Valorar
<32s
,Valorar
<32s
<32s >32s >32s
LEYENDA:
PSV-ACM = Velocidad del Pico Sistlico
de la Arteria Cerebral Media
175
X. REFRENCIAS BIBLIOGRFICAS


1. Protocolo de Diagnstico y Prevencin de la enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin
Nacido. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y Terapia Celular 2008.

2. ACOG Practice Bulletin. Management of alloimmunization Turing pregnancy. Clinical
Management Guidelines for Obstetrician Gynecologists 2006; 227 (75): 457-64.

3. Moise K. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 112 (1):
164-76.

4. Harkness U et al. Prevention and management of RhD isoimmunization. Clin Perinatol 2004; 31:
721-42.

5. Gallo Rodrguez. Isoinmunizacin Rh: Factores de Riesgo y Principales complicaciones fetales y
neonatales en el IEMP 2001-2003.

6. Guas clnicas de atencin de las principales morbilidades obsttricas en el segundo nivel de
atencin. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. San Salvador, El Salvador 2005.

7. Scheier M y col. Anemia fetal por Isoinmunizacin. En: Gratacos y col editores: Medicina Fetal.
2008, Cap 60 : 563-69.

8. Weiner C. Fetal hemolytic disease. In: James D edit. High Risk Pregnancy 2006, Ch 14 : 291-
312.

9. Vsquez G. Incompatibilidad de los Grupos sanguineos, Isoinmunizacin. En: Cifuentes R editor.
Obstetricia de Alto Riesgo 2006, Cap 30 : 421-28.

10. Mari G and col. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to
maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9-14.

11. Brennand J and Cameron A. Fetal anaemia: diagnosis and management. Best Pract and
Research Clin Obstet and Gynaecol 2008; 22(1): 15-29.

12. NICE technology appraisal guidance 156: Routine antenatal anti-D prophylaxis for women who
are rhesus D negative. August 2008.

13. Isoinmunizacin. Protocolos asistenciales de la Unidad de Medicina Fetal. Hospital Vall d
Hebrn.Barcelona, Espaa. 2003. http://www.medfetal.org/bg/Protocolos.html
















176
TUBERCULOSIS Y GESTACION


I. NOMBRE Y CODIGO: Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el
puerperio . CIE 10 : OI98.0

II. DEFINICION
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crnica, que generalmente
compromete el aparato respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u
rgano del cuerpo humano
1
.

Aspectos epidemiolgicos
La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el
Per
2
. La elevada tasa global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de
tuberculosis en nuestro medio
3
explican la frecuente asociacin entre tuberculosis y
gestacin en mujeres jvenes
4
.

La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la
transmisin de la enfermedad al recin nacido y para resultados adversos, obsttricos
y perinatales.

La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo puede resultar en
infeccin de la placenta o del aparato genital materno. Esta infeccin puede ser
transmitida al feto
23
.

III. FRECUENCIA
Incidencia mundial: amplia distribucin, se estima que un tercio de la poblacin
mundial est infectada por el Mycobacterium tuberculosis.
En el Per, la asociacin VIH/SIDA-TB notificada en el ao 2005 representa el 1.9 %
de la morbilidad general por tuberculosis. La letalidad es alta en los pacientes
coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un
diagnstico tardo de tuberculosis.


IV. ETIOLOGIA
Los agentes causales mas comunes son Mycobacterium tuberculosis (formas
pulmonares) y Mycobacterium Boris (formas extrapulmonares)
1
.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Los factores de riesgo o de proteccin estn relacionados con las caractersticas de la
persona: su estilo de vida, su ambiente socioeconmico y poltico que la rodea y la
respuesta social (acceso a los servicios de salud)
5
.

VI. CUADRO CLINICO
Diagnostico (Criterios dx y de severidad)
La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: tos (47%), prdida de
peso (41%) y sntomas constitucionales, como fiebre malestar y fatiga (30%), aunque
20% pueden ser asintomticas y tener estudios radiolgicos anormales
23
.
Las pruebas de laboratorio incluyen: baciloscopia (2 muestras seriadas de BK en
esputo), cultivo de secreciones.
La prueba radiolgica estndar es la radiografa de trax, con el empleo de un
protector apropiado sobre la superficie del abdomen la exposicin del feto a la
radiacin es menor de 0.3 mrads
11,12,13
.
Los antecedentes epidemiolgicos son referidos a contactos con pacientes o
sospechosos de TBC.
177
El PPD positivo en una gestante indica infeccin (exposicin al germen).

Signos de alarma
Los referidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad.

Complicaciones
TBC miliar, Meningitis Tuberculosa, Sepsis.

Diagnostico diferencial
Neumona aguda, infecciones sistemicas, asma, cardiopatias.


VII. EXAMENES AUXILIARES
Patologa clinica
Examen de esputo, procesamiento de 2 baciloscopias (BK) de diagnostico.
Cultivo de secreciones

De imgenes
Radiografia de torax

De exmenes especializados
La lectura del PPD por medio de la tcnica de mantoux es el mtodo ms apropiado
para establecer la condicin de infeccin tuberculosa, no produce efectos secundarios
en la madre o el feto y no est demostrado que la sensibilidad de la prueba se altere
durante la gestacin
6-9,10
.


VIII. MANEJO
Plan trabajo
Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la
tuberculosis son muchos mayores que los derivados de la terapia
15,16,18
. Con
adecuado tratamiento la mujer gestante tiene un excelente pronstico al igual que la
no gestante
16,19,20,21
. El Per, por recomendacin de la OMS ha incorporado la
estrategia DOTS PLUS, para el manejo de pacientes con TB MDR, con el uso de
frmacos de segunda lnea.

Lugar y forma de atencin
El tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DOTS. En
caso se presente alguna complicacin del bienestar materno fetal la paciente deber
ser internada y contar con tratamiento multidisciplinario.

TRATAMIENTO
Se aplican los siguientes esquemas de tratamiento:

ESQUEMA UNO: 2RHEZ/4R
2
H
2

Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e
Isoniacida. Duracin: 6 meses. El tratamiento est dividido en dos fases, la primera de
dos meses, con administracin diaria de las drogas antes mencionadas excepto los
domingos y feriados y la segunda fase de 4 meses que se administra dos veces por
semana solo con Rifampicicina e Isoniacida. Esta indicado para:
- Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar
con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o
negativo).
178
- Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar
con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o
negativo) asociado a infeccin VIH/SIDA.

ESQUEMA DOS : 2RHEZS - 1RHEZ / 5R
2
H
2
E
2
Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recadas o
abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo. Los medicamentos que se
administran son: Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida.
Duracin: 8 meses. En la primera fase que es de 3 meses, el paciente recibir todos
los frmacos antes sealados de manera diaria a excepcin de los domingos y
feriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluir la
Estreptomicina, continuando con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces
por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TBMDR)
La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado, pero
las personas con tuberculosis no siempre cuentan con resultados de prueba de
sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad
de esquemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado esquema
estandarizado de retratamiento o esquema emprico de retratamiento.

ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO TB MDR
Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad.
Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a
consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final. Tiene una duracin
aproximada de 24 meses.
Indicado en:
Personas con tuberculosis que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad
para frmacos antituberculosis de primera y/o segunda lnea del INS o de laboratorios
acreditados por el INS para este fin.

ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO EMPIRICO PARA TB MDR
Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que la persona con tuberculosis
recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad.
Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a
consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final.
Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico para TB MDR debe ser
evaluado directamente por el Mdico Consultor Intermedio quien remitir el caso al
CERI del mbito de la jurisdiccin correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el
envo de dos muestras para CULTIVO y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del
retratamiento.
Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del
paciente.
Para la elaboracin de dicho esquema se tendr en consideracin lo siguiente:
El antecedente de frmacos previamente recibidos.
La prueba de sensibilidad del caso ndice (TB MDR documentado)
El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice.
El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional.
Indicado en:
Paciente NT o AT contacto de TB MDR documentado.
Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de pruebas de
sensibilidad.
Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con resulta
dos de prueba de sensibilidad.
179
Persona con tuberculosis con antecedente de haber recibido drogas de segunda
lnea por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad.
Persona con enfermedad activa TB y contacto de un caso ndice que recibi o recibe
retratamiento para TB MDR (el caso ndice no cuenta con Prueba de Sensibilidad).
El esquema de retratamiento emprico debe ser reajustado de acuerdo al resultado de
la Prueba de Sensibilidad (PS) con lo que se disear un esquema individualizado ,
previa presentacin al CERI y CERN.

ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR
Es un esquema de tratamiento transitorio, normalizado, que la persona con
tuberculosis recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad.
Toda persona con tuberculosis con indicacin de retratamiento estandarizado para TB
MDR debe ser evaluado directamente por el Mdico Consultor Intermedio quien
remitir el caso al CERI del mbito de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe
asegurar el envo de dos muestras para cultivo y prueba de Sensibilidad, previo al
inicio del retratamiento.
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino. Ethionamida, Cicloserina, PAS.
Los aminoglicsidos pueden aplicarse en forma diaria durante 2-4 meses y luego de
manera intermitente (2-3 veces por semana) , hasta tener por lo menos el resultado de
6 cultivos mensuales negativos consecutivos u ocho meses de tratamiento
cronolgico, a partir de la conversin.
Indicaciones:
Persona con diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos y que
no cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de decidir la terapia.
Recomendaciones para Casos de TB MDR
Toda persona con tuberculosis que inicie un tratamiento para TB MDR debe seguir las
siguientes recomendaciones:
- Pedir dos Cultivos de M. Tuberculosis (Cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES
de iniciar el esquema de retratamiento.
- Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del Caso ndice.
- Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente
la informacin al Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el
esquema de tratamiento.
- El equipo de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud ser el responsable
del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
- Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o
fracaso al tratamiento.
- Las personas con tuberculosis que concluyeron cualquier esquema de retratamiento
para TB MDR debern ser seguidos por la estrategia (con baciloscopas y cultivo de
BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo menos cada 3 meses y el segundo
ao cada 6 meses).
- Cada seis meses el expediente del paciente en retratamiento deber ser presentado
nuevamente al CERI o CERN, segn corresponda.
- Los expedientes de las personas con tuberculosis declarados de alta de
retratamiento en condicin de fracaso por el consultor, deber ser presentados al
CERI y/o CERN.
- Toda persona con tuberculosis en el que se decida prolongar el tratamiento
individualizado por ms de 24 meses debe ser evaluado por el CERI y CERN
25
.

Tratamiento coadyuvante
Para prevenir la enfermedad se administra Quimioprofilaxis (administracin de
Isoniacida por 6 meses) a todo contacto de paciente con tuberculosis pulmonar menor
de 19 aos sin evidencia de la enfermedad. Se denomina contactos a las personas
que conviven con el enfermo.
180

Educacin sanitaria
La medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de
infeccin presentes en la comunidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y el
tratamiento completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar.

Criterios de alta
Adecuado bienestar materno fetal
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El paciente ser contrareferido al establecimiento de origen cuando haya sido
solucionado el motivo de referencia y se evidencie adecuado bienestar materno fetal.


X. FLUXOGRAMA






































Gestante
Sintomtica Respiratoria
Criterios
- Clnicos
- Laboratorio
- Radiolgico
- Epidemiolgicos
BK
Positivo
Tramiento segn
espera
Seguimiento
Si
NO
181
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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25. MINSA-ESN Tuberculosis, Lineas de accin.











182


XII. ANEXOS



















Tabla 1: Dosis de drogas antituberculosas en el embarazo
Frmaco
Ritmo de administracin
Categora
Diaria
Bisemanal

Isoniazida
10-20 mg/kg/da
(Mximo: 300 mg )
11-20 mg/kg/da
(Mximo: 900 mg)
C
Rifampicina
10-20 mg/kg/da*
(Mximo: 600 mg )
10-20 mg/kg/da*
(Mximo: 600 mg )
C
Pirazinamida
15-30 mg/kg/da
(Mximo: 2-2.5 gr )
50-70 mg/kg/da
(Mximo: 3 gr )
C
Etambutol 15-25 mg/kg/da** 50 mg/kg/da B
Tabla 2: DOSIFICACIN DE LOS FRMACOS DE SEGUNDA LNEA


Frmaco
Dosis diaria

Protionamida (Pt
15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)

Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)
Capreomicina (Ca)
Kanamicina (k)
Viomicina (V)
15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg)
Ofloxazino 400 mg/12 horas
Ciprofloxacino 750 mg/12 horas
Clofazimina 100-200-300 mg/da
PAS 200-300 mg/da
Etionamida (Et) 15 mg/kg/da
Terizona (Tz) 15 mg/kg/da
Morfozinamida (Mz) 60-80 mg/kg/da
Tiacetazona 1,5 mg/kg/da
183
SIFILIS Y GESTACION

CIE 10 :O98.1

I. DEFINICIN

La sfilis gestacional es una enfermedad infecciosa sistmica causada por el
Treponema pallidum
1
.
Se define caso de sfilis gestacional: es toda mujer gestante, purpera o con aborto
reciente, con prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8
diluciones o en menor diluciones con prueba treponmica (FTA-abs o TPHA) positiva
2
.

EPIDEMIOLOGIA
La sfilis ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribucin geogrfica
y el entorno socioeconmico.
As, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sfilis venrea era del
0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%
1,3
.
La prevalencia en los EE.UU es de 0.02- 4.5%. En general, se tiene una prevalencia
de 5 por cada 100.000 habitantes
2
.
En Amrica Latina y el Caribe las proporciones de incidencia de sfilis primaria,
secundaria y Sfilis Congnita son 2 a 5 veces mayores que en pases desarrollados.
Por ejemplo, en mujeres gestantes de alto riesgo (trabajadoras sexuales), las tasas de
seroprevalencia de sfilis se situaron entre 1,7% y 7,4%
2
.
La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congnita a travs
de la placenta, por transfusin de sangre humana contaminada y por inoculacin
accidental directa. La forma ms frecuente es por transmisin sexual. La sfilis
congnita se produce con ms frecuencia cuando el feto se infecta in utero, aunque es
posible la infeccin del neonato al pasar por el canal del parto.
FISIOPATOLOGIA
Treponema Pallidum es capaz de penetrar en el organismo a travs de las membranas
mucosas intactas o a travs de heridas en la piel; aproximadamente, un 30% de los
compaeros sexuales de los pacientes infectados desarrollarn la sfilis. A partir de
aqu, el microorganismo se disemina por el cuerpo humano a travs de los vasos
linfticos o sanguneos. En la prctica, cualquier rgano del cuerpo humano puede ser
invadido incluyendo el sistema nervioso central (SNC). Clnicamente, la sfilis se divide
en una serie de etapas: fase de incubacin, sfilis primaria, secundaria, sfilis latente y
tarda. El perodo de incubacin medio es de tres semanas (vara de tres a 90 das)
6
.
La fase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesin en la piel o las mucosas,
conocida como chancro, y que aparece en el lugar de inoculacin, pudiendo ser nica
o mltiple. Se acompaa a veces por el desarrollo de una adenopata regional. Las
espiroquetas son fcilmente demostrables en dichas lesiones y el chancro cura
espontneamente entre dos y ocho semanas. La fase secundaria o estadio
diseminado comienza al cabo de dos a 12 semanas despus del contacto. Se
caracteriza por manifestaciones parenquimatosas, constitucionales y mucocutneas.
Es posible demostrar la presencia de treponemas en la sangre y otros tejidos, como la
piel y los ganglios linfticos
6,7
.
Tras la sfilis secundaria, el paciente entra en un perodo latente durante el cual el
diagnstico slo se puede hacer mediante pruebas serolgicas. Este perodo se
divide, a su vez, en latente precoz y en latente tardo. La recada de una sfilis
secundaria es ms probable en esta fase precoz y se produce como consecuencia de
una disfuncin inmunolgica. La sfilis tarda se refiere a la aparicin de
manifestaciones clnicas, aparentes o inaparentes, que se desarrollan en ms de un
tercio de los pacientes no tratados, y cuya base patolgica son las alteraciones en los
vasa vasorum y las lesiones caractersticas denominadas gomas
8
.
184
II. FRECUENCIA
Segn la OPS durante el 2002, la prevalencia estimada de sfilis en la gestacin en el
Per es de 1%
1
.
Se estima que de los 330 000 embarazos con resultados positivos en la prueba de
sfilis que no reciben tratamiento, 110 000 culminan en el nacimiento de nios con
sfilis congnita y un nmero similar termina en aborto espontneo
6
.

III. ETIOLOGIA
Causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum,
perteneciente al Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae
3
.

IV. FACTORES DE RIESGO:
Las prcticas sexuales de alto riesgo (por ejemplo la prctica del sexo
vaginal, oral o anal sin proteccin)
El inicio de la actividad sexual a una edad temprana
La actividad comercial sexual y el VIH/SIDA y
El consumo de drogas ilcitas y el alcohol.

V. CUADRO CLINICO
Sfilis primaria
Poco despus del perodo de incubacin aparece una ppula en el lugar de
inoculacin que rpidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por
ser de base limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer
mltiples chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, siendo los
treponemas fcilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los
lugares ms frecuentes donde aparece el chancro, seguidos del cuello uterino, boca,
rea perianal, etc. Acompaando al chancro hay una linfadenopata regional
consistente en un agrandamiento moderado de un ganglio linftico, que no es
supurativo. El chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesin residual. La
adenopata persiste un poco ms
6
.

Sfilis secundaria
Representa el estadio clnico ms florido de la infeccin. Empieza entre dos y ocho
semanas despus de la aparicin del chancro, pudiendo estar ste presente todava.
Los treponemas invaden todos los rganos y la mayora de los lquidos orgnicos. Las
manifestaciones son muy variadas. La ms frecuente es el exantema, maculopapular o
pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos
das a ocho semanas. La localizacin en palmas y plantas sugiere el diagnstico. En
las reas intertriginosas, las ppulas se agrandan y erosionan produciendo placas
infecciosas denominadas condiloma planos que tambin pueden desarrollarse en las
membranas mucosas. La sintomatologa constitucional consiste en febrcula, faringitis,
anorexia, artralgias y linfadenopatas generalizadas (la que afecta al ganglio
epitroclear sugiere el diagnstico). Cualquier rgano del cuerpo puede estar afectado:
el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, en un 40%, el rin se puede afectar por
depsitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifiltica, alteraciones del
tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc
8,9
.
Sfilis latente
Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no implica
una falta de progresin de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas
antitreponmicas especficas son positivas. Durante la sfilis latente puede producirse
una recada (por lo tanto, el paciente es infeccioso) ms frecuente en el primer ao, y
cada recurrencia ser menos florida. La sfilis latente tarda es una enfermedad
inflamatoria poco progresiva que puede afectar a cualquier rgano. Esta fase suele ser
referida como neurosfilis (paresias, tabes dorsal, sfilis meningovascular), sfilis
185
cardiovascular (aneurisma artico) o goma (infiltrados de monocitos y destruccin
tisular en cualquier rgano)
9
.
Neurosfilis
Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones
psiquitricas, etc. Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson.
En la tabes dorsal, el dao se produce principalmente por una desmielinizacin de la
columna posterior, ganglios y races dorsales que provocar la aparicin de un cuadro
clnico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las alteraciones
oculares son frecuentes, destacando el signo antes mencionado, que consiste en una
pupila pequea e irregular que acomoda para la visin de cerca, pero no ante
estmulos luminosos. En un perodo de meses a aos puede aparecer una atrofia
ptica. Cualquier par craneal puede estar afectado, destacando el VII y el VIII. Odo y
ojo pueden estarlo afectos en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis
congnita
9
.
Sfilis cardiovascular
Gracias al tratamiento, la sfilis cardiovascular es, en la actualidad, muy raro.
Goma
Es una lesin granulomatosa, no especfica, que se produce en la sfilis tarda. No es
dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier rgano pero es ms frecuente en el
sistema seo, piel y mucosas.
Sfilis congnita
La infeccin del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es ms
frecuente en los estadios precoces de la infeccin. La infeccin antes del cuarto mes
de embarazo es rara. La gravedad clnica va desde el aborto tardo al parto
pretrmino, muerte neonatal, infeccin neonatal e infeccin latente. La sfilis congnita
puede ser temprana o tarda. La temprana, que se observa antes del segundo ao de
vida, puede ser fulminante. Puede manifestarse como una infeccin diseminada, o por
lesiones mucocutneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectacin
del SNC. La forma tarda, con una persistencia de ms de dos aos, puede originar
queratitis intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par,
neurosfilis y otras manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clnicas son muy
variables, siendo las ms caractersticas la rinitis serohemorrgica, seguida del
exantema maculopapular descamativo. Puede haber osteocondritis y pericondritis,
afectacin heptica, anemia, neumona grave o hemorragia pulmonar,
glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el desarrollo de una queratitis intersticial
en el contexto de una sfilis latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer si no ha
existido tratamiento. Tambin la neurosfilis sintomtica o asintomtica es bastante
frecuente, no as la sfilis cardiovascular
8
.

VI.EXAMENES AUXILIARES
Deteccin directa de T. Pallidum. Examen en fresco con microscopa de campo
oscuro. Es el mtodo de diagnstico ms rpido y directo en las fases primaria,
secundaria y congnita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como
el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de
treponemas.
PRUEBAS SEROLOGICAS
a) Serologicas no treponemicas o inespecificas
10,11


Estas pruebas miden anticuerpos :
VDRL (venereal disease research laboratory): Sensibilidad en las sifilis primaria de
78% - 86 %, secundaria del 98% - 100%, y latente 95% - 98% . Especificidad: 85% -
99 %.
Pueden no detectarse anticuerpos no treponmicos hasta en el 20% de los adultos
con chancros, durante la primera semana de sfilis primaria
12
.
De otro lado, existen casos individuales que tienen probabilidad de presentar falsos
positivos serolgicos, Estos se dan en un 1 % de los casos, y se caracterizan por
186
ttulos bajos como son: Enfermedades del colageno., enfermedad maligna avanzada.,
tuberculosis, malaria ,enfermedad Rickettsial y virales, errores de laboratorio.

RPR ( Rapid Plasma Reagin): Sensibilidad: 91 %. Especificidad: 95%.
Los principales inconvenientes de estas pruebas son su baja sensibilidad en las
etapas iniciales de la sifilis y la interpretacin de los resultados obtenidos en el recien
nacido. Anteriormente, un ttulo mayor de 1:8 se consideraba como un verdadero
positivo y un ttulo menor un falso positivo. Si bien es cierto que las reacciones falsas
positivas producen ttulos bajos, en algunas ocasiones pueden tener ttulos muy altos
(hasta de 1:64), como ocurre con las personas que consumen cocana; por esto la
dilucin no se considera apropiada para definir los falsos positivos. Ademas, teniendo
en cuenta la sensibilidad de las pruebas en las etapas tempranas de la infeccin, los
ttulos bajos no descartan la enfermedad, porque pueden ser el reflejo del inicio de la
respuesta de anticuerpos ante una infeccin reciente
12
. Por lo tanto, en caso de que
haya pruebas reactivas debe solicitarse una prueba treponemica.

b) Serologicas treponemicas especificas
13



Consisten en la medicin de anticuerpos IgM especficos.

FTA - ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion): Sensibilidad 84 - 92 % .
Especificidad: 96%. MHA-TP (Microhemoagglutination Test for T. Palludim).

VII. TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Su eficacia es del 98 %, y la mayora de los fracasos son reinfecciones
11,12
.

Sfilis en el embarazo
Las gestantes deberan recibir tratamiento adecuado al estadio de la sfilis. Es de
eleccin la penicilina, incluso en los alrgicos, donde es necesaria la desensibilizacin,
porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explcitamente.

Sfilis temprana (primaria, secundaria)
- Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis.
- Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.
- Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana +
probenecid.
- En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.
Sfilis tarda y neurosfilis
- Penicilina G sdica .
- Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procana
+ probenecid.
- En los alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin y el
tratamiento con penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol.
Infeccin persistente
Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagnicas
no llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan
treponemas en lugares en los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de
antibitico: cmara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc.

Seguimiento del tratamiento
En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las pruebas no
treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del
tratamiento de la sfilis. En los pacientes infectados por el VIH, adems de estos
controles, se efectuarn otros adicionales en el segundo y noveno mes despus del
tratamiento.
187
Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sfilis primarias y
el 20-40% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12
meses siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante
la posibilidad de un fracaso teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye
cuatro veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen
los sntomas clnicos, hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento
de neurosfilis si se observan alteraciones analticas. En la sfilis latente y terciaria se
parte de ttulos bajos antes del tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con
ttulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante aos despus del tratamiento.
En estos casos estara justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen
sntomas o si aumentasen los ttulos.

PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACION A LA PENICILINA

# DOSIS
Suspensin de
Fenoximetilpenicilina
Unidades / ml
Cantidad
Penicilina
Unidades
Dosis
acumulada
1 1.000 100 100
2 1.000 200 300
3 1.000 400 700
4 1.000 800 1.500
5 1.000 1.600 3.100
6 1.000 3.200 6.300
7 1.000 6.400 12.700
8 10.000 12.000 24.700
9 10.000 24.000 48.700
10 10.000 48.000 96.700
11 80.000 80.000 176.700
12 80.000 160.000 336.700
13 80.000 320.000 656.700
14 80.000 640.000 1.296.700

Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:479-494





















188
X. FLUXOGRAMA



















































Test No Treponmico
Primera Consulta
Reactivo
Test
Treponmica
Reactivo
Examen
Fsico Normal
Seguimiento
Repetir cada trimestre y
en el parto
Seguimiento
Determinar Estado
de Sfilis
Tratamiento de
acuerdo a estado
Si
No
No
No
189
XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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190
GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH
CIE - 10 B24


I. DEFINICIN.

Gestante infectada por el VIH. Gestante con virus VIH circulante en su
organismo detectada a travs de Prueba Rpida y/o ELISA, y con prueba
confirmatoria para infeccin por VIH ( IFI o WB ).
Transmisin Vertical del VIH . Es el pasaje del Virus de la inmunodeficiencia
Humana de la madre al nio durante la gestacin, parto o lactancia materna.

II. Objetivos teraputicos.

a. Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin.
b. Disminuir la transmisin madre-nio del virus de la inmunodeficiencia
Humana ( VIH ) mediante la deteccin temprana durante el embarazo, parto
y puerperio.
c. Interrupcin de la cadena infecciosa, mediante la administracin oportuna
de profilaxis y/o tratamiento segn los escenarios que corresponda a la
madre infectada.
d. Prevenir complicaciones.

III. CONSEJERA
La consejera pre-test
Se realiza a las gestantes o purperas de manera obligatoria antes de
cualquier prueba de tamizaje para descartar infeccin por el VIH. La misma
que debe ser brindada en los servicios de atencin prenatal, centro
Obsttrico y puerperio, de manera individual.
La consejera Post-test
Se realizar luego de obtener los resultados sean estos reactivos o no
reactivos . La consejera post test reactivo para VIH, de preferencia debe
ser realizada por el profesional de la salud debidamente capacitado para
este fin, en forma individualizada y respetando la confidencialidad. Ante los
resultados reactivos para VIH, se debe brindar consejera en infecciones de
transmisin sexual que incluya las 4 C ( Consejera, identificacin de
contactos, Cumplimiento del tratamiento, uso de Condones).
La consejera post-test en gestante con prueba reactiva para VIH durante el
trabajo de parto, se iniciar de inmediato, una vez conocido el resultado y
se continuar en el puerperio inmediato .
La Consejera de soporte
Se brinda a la paciente durante el seguimiento de la infeccin y se realiza
durante la atencin prenatal y despus del nacimiento del nio, as como a
lo largo de todo el perido de la enfermedad.


IV. DIAGNSTICO Y PRUEBAS DE SEGUIMIENTO

Diagnstico y estado inmune de la gestante infectada por el VIH
AToda gestante que acude al INMP para su atencin prenatal, deber recibir
consejera pretest y proceder a tomar la muestra de sangre para el tamizaje con
ELISA o Prueba Rpida para descartar la infeccin por VIH.
A toda gestante que acuda al INMP , para la atencin del parto en cualquiera de
sus fases ( fase latente, fase activa o expulsivo), y en la que se desconoce o no
se evidencia el resultado de su estado serolgico para VIH, se proceder a
191
realizar la Prueba Rpida para diagnstico de VIH. En el caso de resultar
reactiva la prueba de tamizaje para VIH se le debe solicitar una prueba de ELISA
para HIV.
A toda purpera que se atienda en el INMP, o captadas y/o atendidas en
extramurales, y en las que se desconoce su estado serolgico para VIH y/o
sfilis, se le indicar la Prueba Rpida de diagnstico para VIH .

Pruebas de Tamizaje
Las Pruebas Rpidas son utilizadas para poder contar con una ayuda
diagnstica inmediata , para iniciar la profilaxis y evitar la transmisin madre nio
del VIH. Si resulta reactiva se solicitar una prueba de ELISA para VIH.

Pruebas confirmatorias
Las pruebas confirmatorias para VIH (WB,IFI), sern procesadas en el INS.

Registro de Tamizaje
El resultado de las pruebas para VIH ( prueba Rpida o ELISA) y de la prueba de
RPR ,sea este resultado reactivo o no reactivo, debern estar registrados en la
historia clnica y en el carn perinatal de la paciente.
El registro del tamizaje para VIH y Sfilis de todas las gestantes, purperas es
obligatorio, siendo responsabilidad del Gineco Obstetra que realiza la atencin
mdica.

Cultura, Respeto yTrato digno frente al estigma y la discriminacin
La atencin integral y seguimiento de la gestante infectada por el VIH y del nio
expuesto se realizar en ambientes comunes de los servicios de hospitalizacin
gineco obsttrica del INMP, con excepcin de los casos que requiera atencin
especializada por complicaciones de la infeccin.
Todo el personal de salud del INMP que atienda a gestantes viviendo con VIH y
SIDA deber promover una cultura de respeto a los derechos humanos, con
enfoque de gnero para eliminar el estigma y la discriminacin asociada a la
enfermedad.
Asimismo, los profesionales de la salud debern tener en cuenta las medidas de
bioseguridad universales vigentes durante la atencin de parto o cesrea
independientemente de que la gestante tenga o no la infeccin por VIH.

I. Exmenes auxiliares
a. Laboratorio.
o Prueba de Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay ( ELISA ) para VIH,
identifica la presencia de anticuerpos contra VIH.
o Prueba Rpida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la presencia
de anticuerpos contra el VIH.
o Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia
de anticuerpos especficos como son la Inmunoelectrotrasferencia o
Western Blot (WB), Inmunofluorescencia indirecta (IFI),
radioinmunoprecipitacin (RIPA) e Inmunoblot con antgenos
recombinantes (LIA).
o PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reaccin en cadena de la Polimerasa,
tcnica de biologa molecular para obtener un gran nmero de copias
de un fragmento de ADN viral, es til para el diagnstico de la infeccin
por el VIH en los nios expuestos menores de 18 meses.
o PCR-RNA-VIH Cuantitativo, reaccin de cadena de la Polimerasa, estil
para el diagnstico de la infeccin por el VIH en los nios expuestos
menores de 18 mees y puede reemplazar a la de PCR-DNA-VIH.
192
o Recuento de Linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de
infocitos que contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen la
principal clula blanco del VIH.
o Carga Viral (CV) , es el recuento del nmero de copias replicadas del
virus del VIH circulando en plasma.
b. Imagenologa.

1. Ecografa Obsttrica.
2. Radiografa de Trax.

c. Exmenes complementarios:

Solicitar pruebas serolgicas para Sfilis , Hepatitis B ,Toxoplasmosis,
Rubola, Citomegalovirus y Herpes virus (TORCH).

II. PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH

a. MEDIDAS GENERALES

1. Derivar a la paciente al Comit ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de ITS y VIH /SIDA), para el registro,
control y tratamiento antiretroviral que corresponda.

2. Las Medidas de bioseguridad, son las mismas que se deben seguir
frente a cualquier otro paciente,

3. Dar orientacin especfica sobre la enfermedad y las medidas
preventivas para evitar su transmisin, as como del pronstico fetal.

4. Las pruebas de laboratorio que se usan para el monitoreo son recuento
de linfocitos CD4 y determinacin de la Carga Viral, las mismas que se
realizarn a todas las mujeres diagnosticadas con VIH durante la
gestacin, parto y/o puerperio.

b. MEDIDAS ESPECIFICAS.
A toda gestante diagnosticada con VIH, se debe administrar la Terapia
Triple (TARGA) .

Toda gestante que inicie TARGA o profilaxis con antirretrovirales para la
prevencin de la transmisin vertical del VIH firmar la hoja de
consentimiento informado para el tratamiento antirretroviral profilctico en
gestante infectada por VIH.


ESCENARIOS:

1) En gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante
la atencin prenatal ( VIH-E1)
Manejo Antirretroviral en la gestante:
se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin en
adelante. El esquema de eleccin ser: Zidovudina (AZT) + Lamivudina
(3TC) + Lopinavir / ritonavir(LPV/rtv).
AZT 300 mg va oral cada 12 horas.
3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.
193
Si la gestante presenta anemia severa ( Hb< = 7 gr/dl), la Zidovudina (AZT)
ser reemplazdo por Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg va oral cada 12
horas.
Si el CD4 es menor a 250 cel/ml, el esquema a utilizarse ser Zidivudina
(AZT)+Lamivudina(3TC)+Nevirapina(NVP).
El tratamiento se continuar hasta la finalizacin del embarazo.
En caso fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 14
semanas el equipo mdico tratante evaluar el inicio de TARGA
considerando los riesgos y beneficios para el embarazo.
En los casos de diagnstico tardo ( 37 semanas de gestacin en adelante),
en mujeres asintomticas y con resultados de hemoglobina satisfactorios,
administrar Zidovudina (AZT) a dosis de 300 mg va oral cada 12 horas, como
droga nica y culminar el parto va cesrea.

Manejo del parto
La cesrea electiva es la va del parto, para lo cual ser programada
oportunamente. Para ello se debe considerar la confirmacin de la edad
gestacional para programar a las 38 semanas . Para la extraccin del y retro
del recien nacido mantener las membranas amniticas ntegras. Se tiene que
tener en cuenta la ligadura del cordn umbilical (sin ordear) inmediatamente
de producido el parto, as mismo la colocacin de doble campo aislando el
campo de la histerotoma para evitar el contacto de secreciones y fluidos de
la madre con el recin nacido.
El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se
le administrar Zidovudina 300 mg cada 3 horas hasta culminar el parto.


2). Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del Embarazo( VIH-E2).
Manejo antirretroviral en la gestante:
Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del
embarazo, rcibir la atencin prenatal sin necesidad de repetir los estudios
diagnsticos para VIH y continuar con el tratamiento.
En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento,ste ser
reemplazdo inmediatamente por otro antirretroviral como la Nevirapina u otro
inhibidor de proteasa como Lopinavir/ritonavir.

Manejo del parto:
Se seguirn las mismas recomendaciones que el escenario anterior a).
Se podr optar de manera individualizada por la va de parto vaginal, previo
consenso entre el equipo mdico tratante y la gestante solo si se cuenta con el
resultado de carga viral menor a 1000 copias/ml dentro de las 4 semanas
previas al parto. En caso de no contarse con el resultado de carga viral o si
esta es mayor a 1000 copias/ml, el parto debe ser por cesrea electiva.


2) Gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera vez durante el
trabajo de parto ( VIH E3 ).

Manejo antirretroviral en la gestante:
Toda gestante diagnosticada por prueba rpida durante el trabajo de parto
firmar consentimiento para el uso de antirretrovirales.
La gestante diagnosticada recibir: Zidovudina (AZT) 300 mg va oral +
Lamivudina (3TC) 150 mg va oral+Nevirapina (NVP) 200 mg via oral en una
dosis nica al inicio de la labor de parto. Luego de la dosis de terapia triple
inicial, se continuar con Zidovudina(AZT) 300m va oral cada 3 horas y
194
Lamivudina (3TC) 150 mg va oral cada 12 horas hasta el nacimiento. Despus
del parto se suspender Nevirapina(NVP) y se continuar solo con Zidovudina
(AZT) 300 mg va oral +Lamivudina(3TC) 150 mg va oral cada 12 horas,
durante 7 das.

Manejo del parto:
La terminacin del parto ser la cesrea; slo si la gestante llegara al INMP
con una dilatacin mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del
parto ser va vaginal; salvo exista una indicacin obsttrica para la
culminacin por va cesrea.
El responsable de la atencin del parto vaginal es del Mdico GinecoObstetra.
La episiotoma debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del
cordn umbilical debe hacerse sin ordear.
Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna.


SEGUIMIENTO DE LA MADRE VIVIENDO CON EL VIH
Las coordinaciones y seguimiento de las gestantes infectadas estar a cargo
de la Asistenta Social del INMP.
La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inici TARGA
durante la gestacin, continuar su seguimiento clnico, viral e inmunolgico en
el consultorio especializado de VIH o en el hospital de refrencia
correspondiente, una vez finalizada la gestacin.

LACTANCIA. Se prohbe la lactancia materna, y se indicar sucedneos de
leche materna.


III. Criterios de alta:
Estabilidad hemodinmica .
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
























195
IV. FLUXOGRAMA DE GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH






















































Tratamiento y
Seguimiento por
ESN ITS y VIH
Cesrea
Electiva
Trabajo de
parto < 4 cm
NO
SI
Reactivo
Continuar
Manejo
Obsttrico
Repetir Elisa
SI
SI
NO
Manejo conjunto con
ESNITS y VIH (solicitar
WESTERN-BLOTT)
NO
Test de Elisa
Reactivo
FACTORES ASOCIADOS:
Relaciones sexuales sin proteccin
Receptores de sangre o sus derivados
Uso de drogas intravenosas
Mltiples parejas sexuales
Presencia de ulceras o soluciones de
continuidad de las mucosas genitales
Infecciones de Transmisin Sexual
Tatuajes
196
MUERTE FETAL INTRAUTERINA, OBITO FETAL
CODIGO CIE 10 : O36.4
I. DEFINICIN:

- Se define como la ausencia de: latido cardaco, pulsacin de cordn,
respiracin espontnea y movimientos del feto, antes de la separacin
completa del cuerpo de la madre desde las 22 sem. de gestacin hasta el parto
o desde que el feto pesa 500 g.
1


- Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20
a 22 semanas de gestacin (peso de menos de 500 g).
1


- Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o ms semanas
completas de gestacin, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido
entre 500 y 1000 g).
1


- Muerte fetal tarda: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestacin o
ms (el peso fetal es mayor de 1000 g).
1


II. FRECUENCIA:
6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.
4


III. ETIOLOGIA: 7
Causas fetales (10%)
Causas Placentarias y del cordn umbilical (40%)
Causas de Origen Materno (15%)
Causas Varias (10%)
Causa Desconocida (25%)

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
2

a. Factores preconcepcionales
Bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, malnutricin materna, talla baja,
obesidad, madre adolescente, edad materna avanzada, gran multiparidad, periodo
ntergensico corto, antecedentes ginecoobstetricos y genticos.

b. Factores del embarazo
Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento excesivo de peso,
fumadora, alcoholismo, diabetes del embarazo, infeccin de vas urinarias,
preclampsia y eclampsia, hemorragias, RCIU, RPM, placenta previa, infeccin
ovular, ncompatibilidad sangunea materna fetal, ingestin de drogas.

c. Factores del parto
APP, procidencia de cordn, circular de cordn, mala presentacin, trabajo de
parto prolongado, DCP, SFA, macrosoma fetal, mala atencin del parto, DPPNI.

d. Factores fetales
Malformaciones congnitas, cromosomopatas.

IV. CUADRO CLINICO: 4
La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa.
Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina.
El peso materno se mantiene o disminuye.
197
La altura uterina detiene su crecimiento o an disminuye si la
reabsorcin de lquido amnitico es importante.
Signo de Boero: Auscultacin de los latidos articos maternos con
nitidez debido a la reabsorcin de lquido amnitico.
El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza
la maceracin.
Signo de Negri: Crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin
del mismo.
Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como
consecuencia de la declinacin hormonal.
Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.

COMPLICACIONES:
1.Coagulopata por consumo.
2. Hemorragia.
3.Alteraciones psicolgicas y psiquitricas.
4. Infeccin ovular o corioamnionitis

VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
5


SIGNOS ECOGRFICOS:
Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 8 semanas de
gestacin).
Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que
deben diferenciarse de los periodos fisiolgicos de reposo fetal).
Acumulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de
derrame pleural y peritoneal.
Adems, los mismos signos que detecta la radiologa: Spalding, Spangler,
Damel, Robert y la prdida de definicin de las estructuras fetales (Signos que
reflejan la maceracin fetal).

SIGNOS RADIOLGICOS:
Signo de Spalding: Cabalgamiento de los parietales (licuefaccin
cerebral).
Signo de Spangler: Aplanamiento de la bveda craneana.
Signo de Horner: Asimetra craneal.
Signo de Damel (Deuel): Halo pericraneal translcido, por acumulo de
lquido en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero
cabelludo y la tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble
halo craneal y recibe el nombre de Corona de santo.
Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca
abierta.
Signo de Robert: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y
vsceras.
Signo de Hartley: Apelotonamiento fetal, por la prdida total de la
conformacin raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por
maceracin de los ligamentos espinales).
Signo de Tager: Por el colapso completo de la columna vertebral.

VIII. MANEJO:
6
Hospitalizacin
1. Evaluacin del estado de coagulacin (Por el ingreso a la circulacin
materna de sustancias tromboplsticas del feto muerto y decidua, se produce
coagulopata por consumo. El fibringeno comienza a disminuir a los 20 das
de muerte fetal).
198
2. Evacuacin del tero:
2.1 Induccin: Se podr realizar con prostaglandinas y/o oxitocina,
pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones
con feto vivo.

Requisitos para la induccin:
1) Confirmacin del bito fetal.
2) Hemograma, perfil de coagulacin.
3) Valoracin de las caractersticas del cuello terIno.
4) Informacin y autorizacin de la paciente.

Contraindicaciones:
Contraindicaciones para inducir el parto:
Desproporcin feto plvica.
Placenta previa (central o parcial).
Presentacin anormal.
Carcinoma cervicouterino.
Contraindicaciones para el uso del misoprostol:
Cicatriz uterina previa.
Cesrea anterior.
Enfermedad Vascular cerebra

Dosis y vas de administracin:
La forma de administracin ms recomendada es la va vaginal.
La sensibilidad del tero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo,
por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.
Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en
grandes multparas.
2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO:
- Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos
- Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.
3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO:
Si el cuello no est maduro coloque misoprostol 25 g en el fondo vaginal.
Repita a las 6 horas si se requiere.
Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 g aumente a 50 g cada 6
horas.
No use ms de 50 g por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 g).
El misoprostol no se debe usar para aceleracin del parto.
No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contrctil
uterina, aunque esta sea leve (2 mas contracciones en 10).
Si se decide usar ocitocina en infusin continua endovenosa, esta no se debe
iniciar antes de 6 horas desde la administracin de misoprostol.
En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre dentro de las
primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hr y hasta 72 hr en un menor
nmero de casos.
Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de:
a) La urgencia en completar la evacuacin uterina.
b) De la decisin de la mujer.
Si no hay urgencia y la mujer est dispuesta a aceptar:
a) Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas despus de dada por
fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se
recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma
mnimo antes del segundo intento.
199
Si hay urgencia en completar la evacuacin del tero o la mujer no est
dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol,
proceder con la cesrea.

Efectos secundarios y complicaciones:
Las complicaciones ms severas son:
La hipercontractilidad.
La rotura uterina.
Otras complicaciones son:
Nuseas, vmitos.
Diarreas, dolor abdominal.
Fiebre, escalofro.
Embolia de lquido amnitico.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Atona uterina, hemorragia posparto.
Retencin de restos placentarios.

Tratamiento de las complicaciones:
La hiperestimulacin uterina se puede manejar con toclisis.
La hemorragia post-parto o post-aborto puede ser tratada mediante la
aspiracin endouterina o misoprostol.
La fiebre obliga a descartar infeccin, recordando que una fiebre transitoria
puede ser un efecto secundario del misoprostol.
Las alteraciones de la coagulacin se deben corregir de manera inmediata.

Induccin con oxitocina:
- Gestacin pretrmino: 20-40 unidades en 1000 cc de cloruro de sodio al 9/1000.
Iniciar con 1 mU por minuto. Duplicar c/30 hasta tener dinmica uterina.
- Gestacin a trmino: Madurar cerviz segn gua de procedimientos.

2.2 La operacin cesrea se realizar como ltimo recurso ante el fracaso
de las medidas anteriores, excepto en los casos que exista una indicacin
absoluta de la misma: Placenta previa oclusiva total, cesreas iterativas,
situacin transversa, etc

2.3 Se proceder a la evacuacin del tero en forma inmediata en los
siguientes casos:
- Membranas ovulares rotas o signo de infeccin ovular.
- Estado psicolgico materno afectado.
- Fibringeno materno inferior a 200 mg %.

2.4 Precauciones
Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones se
recomienda: La gestante estar internada y monitorizada.
a) Monitoreo clnico constante, c/30 minutos las contracciones uterinas.
b) Monitoreo clnico de las funciones vitales.
c) Monitoreo clnico en el post parto: Puede haber inercia uterina y/o
retencin de restos placentarios que pueden provocar hemorragia.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Sin complicaciones: Control en su Centro Mdico de origen dentro de los 7 das.
Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institucin dentro de
los 7 das.


200
X. FLUXOGRAMA






















































201


XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Actualidad en mortalidad fetal Drs. Pedro Faneite, Mara Gonzlez, Josmery
Faneite, Wilson Menezes, Lila lvarez, Milagros Linares, Clara Rivera
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Adolfo Prince
Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo. Rev Obstet Ginecol Venez
2004;64(2):77-82

2. Factores de Riesgo Asociados a Obito Fetal en pacientes que fueron
atendidas en
Hospital Fernando Velez Paiz 1 enero 2002 a 31 0ctubre 2004. Autor Dr.
Luis Rodolfo Sobalvarro Bellorin. Medico Residente IV ao de
Ginecoobstetricia. Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Hospital
Fernando Velez Paiz Managua Nicargua. Managua 2 de marzo 2005

3. Protocolo de Atencin en Hospitales 2do y 3er Nivel Obstetricia y
Ginecologa.
Santo Domingo Republica Dominicana. Julio 2004.

4. Muerte fetal intrauterina. Dr. julio Guillermo Dalence Montao. Magster
Egresado en Medicina Forense UMSA Mdico Prosalud. Revista Mdica -
Organo Oficial del Colegio Mdico de La Paz - Vol 11 N 2 Mayo - Agosto
2005.

5. Muerte fetal inexplicada. Janer Seplveda, M.D.*, Eliana Maribel Quintero,
M.D.**. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 55 No.4
2004 (300-307).

6. Uso de Misoprostol en obstetricia y Ginecologa. Segunda edicin. Marzo,
2007. FLASOG.

7. La muerte fetal y La muerte neonatal tienen origen multifactorial. Lilia Huiza.
Percy Pacora. Maximo Ayala. Ytala Buzzio. Instituto de Patologia UNMSM.
Anatomia Patologica. UNFV. Dpto. de Ginecologia-Obstetricia. UNMSM.
Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom. Anales de La
Facultad de Medicina. UNMSM. Vol 64 No. 001. 2003 pp: 13 20.

8. Gabbe, S. Obstetricia. Tomo I. Marbn libros. 2002. Espaa. Pag. 313-316.


9. Acin, Pedro. Obstetricia. Molloy ediciones. Espaa.1998. Pag. 662-667.












202
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
CIE 10: A41.9


I. DEFINICION

1. Sepsis:
La sepsis es un desorden cardiovascular, inmunolgico y metablico complejo;
que progresa gradualmente como consecuencia del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica desencadenada por una infeccin severa. La mortalidad
depende de la edad y la presencia de cardiopatas asociadas.
a) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica(SRIS): 2 o ms de los siguientes
criterios:
Temperatura >38C o < de 36C
Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint
Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 < 32
mmHg.
Leucocitos> 12,000 cells/mm3 o < 4,000 cells/mm3, o > 10% de
bastonados.

b) Sepsis: SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco infeccioso.
c) Hipotensin inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg, reduccin
de la PAS > 40 mmHg.
d) Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin de rgano distante del sitio de la
infeccin, con signos de hipoperfusin como pueden ser acidosis lctica,
oliguria, alteracin del estado mental, frialdad distal, injuria pulmonar,
disfuncin miocrdica.
e) Shock sptico: sepsis con hipotensin que a pesar de una adecuada
resucitacin con fluidos, requiera terapia vasopresora con anormalidades de la
perfusin que incluya acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental e
injuria pulmonar aguda
f) Shock sptico refractario: shock sptico que dura ms de una hora a pesar de
una adecuada terapia vasopresora que implica uso de dopamina > de 15
ug/kg/mint. o noradrenalina > 0.25 ug/kg/mint.


2.Etiologa:
La infeccin bacteriana es la causa ms comn de sepsis y shock
sptico, siendo los grmenes gram- negativos los ms frecuentemente
involucrados, seguidos muy de cerca por los microorganismos
grampositivos y anaerobios.
Los virus tambin pueden verse involucrados como causa de sepsis,
sobre todo en individuos con inmunocompromiso grave ( herpes y
citomegalovirus, ms raro dengue y enterovirus)
Otras causas no bacterianas son los parsitos de los cuales el
Plasmodium falciparum, las rickettsiosis y los hongos.


203
3. Fisiopatologia:
Impacto de los receptores toll (TLR = toll like receptors) en el inicio de la
sepsis. Estos receptores son considerados como parte del diagnostico y
objetivo teraputico.
La reciente identificacin de la familia de los toll like receptors (TLR) como
receptores de membrana que interaccionan con agentes tan diversos
como: endotoxina, peptidoglicanos, detritus celulares y ADN vrico
explican la capacidad del husped de responder ante cualquier estimulo
identificado como no propio.
Los niveles sricos de factor de necrosis tumoral(TNF) se encuentran
elevados en pacientes con sepsis aunque dicha elevacin depende tanto
de la gravedad como del tipo de proceso sptico
La interleuquina 1 (IL-1) es otra citoquina proinflamatoria de notable
actividad en la sepsis.

4. Epidemiologia
La sepsis es un importante problema de salud pblica. Pese a los avances y mejoras
en su tratamiento, lo que se traduce en mejoras en los resultados, la mortalidad es an
muy alta (alrededor del 30%), por lo que sigue siendo necesario mejorar tanto el
manejo de estos pacientes como intensificar la investigacin sobre este problema.



I. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS

a) Gentico: Polimorfismo gentico de genes que codifican citoquinas como: TNF,
Interleoquina 6, Interleoquina 10, Antagonistas del receptor de Interleoquina 1;
Receptores de la superficie celular como: Receptores Like Toll 2 y 4; los
ligandos de lipopolisacario; encima convertidora de angiotencina 1; etc.
b) Comorbilidades crnicas como Diabetes Mellitus, Hepatopatia crnica.
c) Inmunosupresion por enfermedad o inducida por frmacos como: Cncer,
Neutropenia severa, Uso de Inmusupresores (corticoides, ciclofosfamida, etc.)
d) Paciente en UCI portador de dispositivos como: catter venoso central, tubo
endotraqueal, sonda Foley.
e) Paciente sometido a procedimientos diagnsticos invasivos endoscpicos a
nivel gastrointestinal, urolgico o por medio de biopsias a nivel dermatolgico.
f) Infecciones intrahospitalarias.
g) Infecciones intradominales.
h) Grandes quemados









204
II. CUADRO CLINICO
Fase asintomtica o con sntomas leves Fase sintomtica
- Presencia de factores de riesgo
- Puede encontrarse normotenso
- Taquicardia
- Taquipnea
- Agitacin o ansiedad leve
- Problemas con la tolerancia oral
- LACTATO SERICO ELEVADO (>4
mmol/Lt)
- SATURACION VENOSA CENTRAL
DISMINUIDA (<70%)
- Hipotensin arterial
- Taquicardia
- Taquipnea
- Oliguria
- Alteracin del estado mental
- Fiebre o Hipotermia
- Dolor relativo a la regin del cuerpo
afectada por la sepsis.
- Sntomas en relacin al sistema
afectado; tos, diarrea, cefalea, etc.
- Para pacientes en uci: Buscar
sntomas en relacin a los
dispositivos que porte.
1. Cambio del tipo de secreciones
por el tubo endotraqueal si esta
en ventilador mecnico.
2. Fiebre en el paciente en uci con
dispositivos presentes como
CVC, va perifrica, sonda Foley.



III. DIAGNOSTICO
Realizar hemocultivos, como mnimo 2, asimismo cultivos de dispositivos
percutneos a menos que el dispositivo fuera recientemente colocado dentro
de las primeras 48 horas.
Realizar otros cultivos, segn condicin clnica del paciente (urocultivo, cultivo
de secrecin farngea, cultivo de lquido pleural, cultivo de lquido
cefalorraqudeo, etc).
Se debe utilizar otros exmenes auxiliares como: imgenes (TAC, RMN,
Ecografa, Radiografa, Doppler), serologa, inmunologa, etc. Con la finalidad
de determinar el diagnostico de forma oportuna.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica(SRIS): 2 o ms de los siguientes
criterios:
a) Temperatura >38C o < de 36C
b) Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint
c) Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 < 32
mmHg.
d) Leucocitos> 12,000 cells/mm3 o < 4,000 cells/mm3, o > 10% de
bastonados.


Sepsis: SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco infeccioso.
Hipotensin inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg, reduccin
de la PAS > 40 mmHg
Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin de rgano distante del sitio de la
infeccin, con signos de hipoperfusin como pueden ser acidosis lctica,
205
oliguria, alteracin del estado mental, frialdad distal, injuria pulmonar,
disfuncin miocrdica.
Shock sptico: sepsis con hipotensin que a pesar de una adecuada
resucitacin con fluidos, requiera terapia vasopresora con anormalidades de la
perfusin que incluya acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental e
injuria pulmonar aguda
Shock sptico refractario: shock sptico que dura ms de una hora a pesar de
una adecuada terapia vasopresora que implica uso de dopamina > de 15
ug/kg/mint. o noradrenalina > 0.25 ug/kg/mint.


IV. EXAMENES AUXILIARES
1) Laboratorio: Hemograma completo, bioqumica completa para monitoreo de
score SOFA (Creatinina, bilirrubinas totales y fraccionadas), lactato serico,
aminotranferasas, albumina cerica, electrolitos (sodio, potasio, calcio, cloro),
perfil de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina,
fibringeno), anlisis de gases arteriales.
2) Estudio por imgenes: radiografa de trax, ecografa abdominal (si compete al
caso), TAC segn corresponda, RMN segn corresponda, electrocardiograma,
eco cardiografa.
3) Complementarios: cultivos pertinentes segn sea el caso (hemocultivo,
urocultivo, cultivo de secrecin bronquial, cultivo de herida operatoria). Estudio
de lquido cefalorraqudeo va puncin lumbar si compete, estudio de
secreciones corporales, punciones aspiraciones segn correspondan.
4) Procedimientos invasivos si corresponde: fibrobroncoscopia, catter venoso
central, catter de arteria pulmonar, lnea arterial, doppler esofgico,
laparascopias, toracoscopias, endoscopias, proctoscopias.


V. MANEJO

Considerar las siguientes recomendaciones (1):

Grado 1: Fuerte, favorece la intervencin, los efectos deseados con determinada
medida sobrepasan los efectos indeseables. (Recomendacin)

Grado 2: Dbil, los efectos deseables probablemente sobrepasen los efectos
indeseables pero debe recordarse que la evidencia es baja. Los beneficios pueden
ser contrarrestados con los efectos no deseados. (sugerencia)

Segn calidad de la evidencia: GRADO A: Alta; GRADO B: Moderada; GRADO C:
Baja; GRADO S: Muy baja

1.- Etapa de resucitacin inicial
Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 6 horas de
detectada la sepsia severa (EN EMERGENCIA), dentro de las primeras 2 horas (en
UCI):
206
Comenzar la resucitacin inmediatamente en los pacientes con hipotensin
o lactato serico mayor de 4 mmol/Lt. Y no retardar el ingreso a los
pacientes a la UCI (recomendacin 1C)
Obtener hemocultivos previos a iniciar antibiticos en la medida de lo
posible sin retardar el inicio de los antimicrobianos (recomendacin 1C)
Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de la primera
hora de reconocida de sepsia severa (recomendacin 1D) o shock sptico
(recomendacin 1B).
Administrar vasopresores en caso de shock.
Mantener una adecuada venosa central (PVC) considerando la variacin de
la PVC y no del valor absoluto.

A.- Resucitacin Inicial
Se debe comenzar tan pronto se identifique el sndrome.
El objetivo de la resucitacin inicial es corregir la hipoperfusin inducida por
sepsis durante las primeras 2 horas de ingreso a UCI y los objetivos son los
siguientes (recomendacin 1C):
- PVC: 8-12 mmHg (puede ser mayor si el paciente esta en ventilador
mecnico o tiene distensibilidad cardiaca reducida, en estos casos la
variacin de PVC mas que un valor absoluto determinara el objetivo)
- PAM: Mayor de 65 mmHg (recomendacin 1C).
- Flujo urinario: 0.5 ml/kg/hr
- Saturacin Venosa central: Mayor o igual a 70%

Parmetros objetivos de PVC 8 12 mmhg en pacientes sin ventilacin mecnica;
objetivo de PVC de 12 a 15 mmhg o mas en pacientes en ventilador mecnico o con
compliance ventricular disminuida. Considerar VARIACION DE PVC
(Recomendacin 1C)

Las estrategias durante las primeras 6 horas de resucitacin son:
- Resucitacin con fluidos basada en la elaboracin de PVC, valorar la
respuesta a la fluido terapia en cuanto a la mejor de signos de
hipoperfusin:
Cristaloides: 30-40 ml/kg en bolo, o reto de fluidos en infusin de
500 a 1,000 ml/hr (rivers: 500-1,000 ml en 30 minutos de
solucin salina; 300 a 500 ml en 30 minutos de coloides).
Valoracin de PVC post reto de fluidos (medir PVC cada 10
minutos durante los retos): Si variacin de PVC < de 3 mmHg
continuar con reto de fluidos por bolos; si variacin de PVC es
de 3 a 5 mmHg interrumpir los retos y mantener infusin basal y
revaluar a los 10 minutos; si variacin de PVC es mayor de 5
mmHg detener los retos y mantener una infusin basal.
Si la infusin de fluidos no aumenta la presin arterial media ni el
gasto cardiaco hay poca indicacin para continuar con el reto de
fluidos, focalizar manejo en inotrpicos.
207
Si la variacin de PVC es menor de 2 mmHg hay mayor sustento
para continuar el reto de fluidos.
Con signos de congestin pulmonar y con alto riesgo de
desarrollarla; el reto de fluidos es de 100 a 200 ml verificando la
variacin de PVC y no el valor absoluto.
Se sugiere el reto de fluidos hasta lograr una PVC de 8 a 12
mmHg y de 12 a 15 mmHg en caso de pacientes con ventilador
mecnico.
- Dobutamina titulable desde 5 ug/kl/min hasta una dosis mxima de 20
ug/kl/min (para alcanzar saturacin venosa central mayor o igual a 70%,
si no fue alcanzada con fluido terapia adecuada, vasopresores y
hemoglobina mayor de 10 mg %)
- Considerar transfusin de paquetes globulares para lograr un objetivo
hematocrito de al menos 30% en los pacientes con evidencia de:
sangrado activo, cardipatas coronarios, persistencia del signo de
hipoperfusin (Recomendacin 2C).
- Vasopresores: su uso se justifica si las medidas instaladas para
restablecer la presin arterial o mejorar la perfusin tisular no son
efectivas e incluso puede ser iniciados aun cuando la recuperacin de la
volemia este en proceso. De eleccin norepinefrina y de segunda
eleccin dopamina (Recomendacin 1C).
- No se recomienda el uso de dopamina a dosis bajas como protector
renal (Recomendacin 1A)
- Si no se logra la estabilizacin con noradrenalina a dosis de 15 ug/min
mas dopamina a dosis de 15 ug/kg/min; puede iniciarse vasopresina a
dosis de 0.04 U/min en infusin y continuar titulando la noradrenalina
(no exceder de 0.25 a 0.3ug/kg/min).
- La titulacin de inotrpicos es rpida, se debe evaluar la respuesta
inmediatamente a los 3 a 5 minutos del incremento de la dosis.
- La dosis de inotrpicos a titular tiene rangos referenciales los cuales se
valoran en funcin de un monitoreo hemodinmico invasivo de ser
posible y de los efectos adversos que pudieran presentarse.
- Suspender la dobutamina si la frecuencia cardiaca es > a 130 lpm y si la
PAM es a 65 mmHg a pesar de soporte con inotrpicos.
- Vasopresina no es un vasopresor de primera eleccin y se debe tener
cuidado en su uso con pacientes con gasto cardiaco bajo, dado que
condiciona disminucin del gasto cardiaco.
- El uso de adrenalina se asocia a disminucin del flujo sanguneo
esplacnico, incrementa la produccin de PCO2 en la mucosa gstrica y
disminuye el PH (Recomendacin 2B).
- No usar dobutamina para aumentar el ndice cardiaco a un nivel
predefinido alto. (Recomendacin 1B).
- Dobutamina se asocia cuando hay disminucin del gasto cardiaco a
pesar de la terapia inicial instalada. (Recomendacin 1C).
- Indirectamente si no hay anemia la saturacin venosa central menor de
60% podra reflejar gasto cardiaco reducido y justificara el uso de
dobutamina.
208



Los objetivos a alcanzar son:

PAM de 65 a 70 mmHg (90 mmHg si hay problema neurolgico
orgnico de fondo asociado).
Reduccin de la taquicardia si el paciente la presento.
Anulacin de los signos de hipoperfusin: mejora su estado mental,
flujo urinario mayor de 25 mm/hora, reduccin del lactato srico.

B.- Antibioticoterapia
Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de la primera
hora de reconocida la sepsis severa (Recomendacin 1D) o shock sptico
(Recomendacin 1B).
La terapia emprica debe incluir 2 antibiticos que cubran Pseudomona
(Recomendacin 2C), Acinetobacter y los grmenes mas probables segn
el contexto clnico (cefalosporinas de tercera y cuarta generacin,
aminoglucocidos, glicopeptidos, carbapenem, monobactamicos, etc.) as
mismo que alcancen el sitio de infeccin y los grmenes reportados en la
comunidad y en el hospital segn sea el caso, debe considerarse la
resistencia bacteriana encontrada en base a los resultados de cultivos
registrados y dosificar de acuerdo con las correcciones por falla en la
funcin renal o heptica.
Reconsiderar la terapia antimicrobiana diariamente para optimizar la
eficacia, prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y minimizar los costos
(Recomendacin 1C).

C.- Control del foco infeccioso
Detectar el foco de infeccin dentro de las horas de presentacin de la
sepsis (Recomendacin 1D). Y controlar el foco de infeccin para lo cual
se puede utilizar debridacion, drenaje, retiro de dispositivos como vas
perifricas, catteres, etc (Recomendacin 1 C).
Se prefiere a veces drenaje percutneo que quirrgico, debido a que se
prefiere le mtodo que impliquen menos estrs para el paciente.
El control del foco intra-abdominal debe ser rpido.
Remocin de los abscesos vasculares solo si se sospecha como causa del
sndrome (Recomendacin 1C).

D.- Hemoderivados
La transfusin de glbulos rojos est justificada si la hemoglobina es < de
7gr/dl. Para un objetivo de 7 9gr% (Recomendacin 1B).
En circunstancias especiales como: isquemia miocrdica, hipoxemia
severa, hemorragia aguda, enfermedad cardiaca ciantica o acidosis
lctica; se prefiere un nivel de hemoglobina de 10 gr/dl.
209
No se recomienda el uso de plasma fresco congelado para corregir
alteracin del perfil de coagulacin a menos que se evidencie sangrado o
se planifiquen procedimientos invasivos (Sugerencia 2B).
No se recomienda el uso de eritropoyetina para mejorar el valor de
hematocrito.
La transfusin de plaquetas se sugiere a niveles menores de 5000 con o
sin evidencia de sangrado. Entre 5000 y 30000 si hay evidencia de
sangrado y en niveles de 50000 si se van a efectuar cirugas mayores y
procedimientos invasivos (Sugerencia 2D).

2.- Etapa de mantenimiento

Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 24 horas:
Administrar bajas dosis de corticoides en un grupo determinados de
pacientes.
Administracin de protenas C reactiva en aquellos con score APACHE II
elevado 25.
Mantener un control de glicemia adecuado. (glicemia entre 80-130 mg%)
Prevenir la presin plateau o meseta excesiva: aplicar la estrategia de
proteccin pulmonar. (Pp. < 30cmH2O).
Monitoreo de la disfuncin o falla multi-organica con el score de SOFA.


a. Mantener la volemia en forma adecuada
- Valorar uso de coloides en determinados casos. Si bien en la etapa
inicial de manejo los coloides no estn recomendados en esta
etapa debe considerarse su uso en determinado grupo de
pacientes crticos.
- El uso del coloide se justifica en los pacientes crticos con SOFA
elevado e hipoalbuminemia severa (albumina< a 2.5mg/dl), hay
estudios que han demostrado en pacientes con hipoalbuminemia
severa la reduccin del score de SOFA, considerarlo en paciente
con dos o ms inotrpicos.

b. Esteroides
- Se justifica en pacientes con shock que responde pobremente a
terapias con fluidos y vasopresores (Sugerencia 2C).
- Hidrocortisona es preferida a dexametasona. (Sugerencia 2B).
- Dosis de hidrocortisona debe ser menor a 300mg al da.
(Recomendacin 1A).
- No se recomienda el test de estimulacin ACTH. (Sugerencia 2B).
- Corticoide a dosis bajas: hidrocortisona 200-300 mg al da dividido
en 4 dosis por 7 das.
210


c. Protena C activada recombinante humana
- Se debe considerar su uso en pacientes con alto riesgo de muerte,
(APACHE II > 25), falla multiorganica inducida por sepsis y no
presentan contraindicaciones. (Sugerencia 2B, 2C para pos-
operados).
- Contraindicaciones: sangrado interno activo, enfermedad cerebro
vascular hemorrgica reciente (dentro de los 3 meses),
intervencin neuroquirurgicas o traumas crneo enceflico reciente
(dentro de los 2 meses), trauma que pudiera implicar sangrado que
comprometa la vida, presencia de catter epidural, neoplasia
intracraneal, coleccin de masa o herniacin cerebral.
- Pacientes con sepsis severa y bajo riesgo de muerte (APACHE ii <
de 20 o solo un rgano en falla no deben recibir.

d. Ventilacin mecnica: sndrome de distres respiratorio agudo / injuria
pulmonar aguda.
- Volmenes tidales bajos: 6ml/kg (Recomendacin 1B) y presin
meseta menor de 30 cmH2O.
- Hipercapnea permisiva es permitida si se requiere minimizar la
presin meseta (Recomendacin 1C), excepto en pacientes con
edema cerebral severo, insuficiencia cerebral aguda, coronarios
agudos.
- Uso de PEEP para prevenir el colapso pulmonar y reducir el
requerimiento de oxigeno (Recomendacin 1C).
- Usar protocolo de descontinuacin de ventilador mecnico
(Recomendacin 1A).


e. Uso de bicarbonato
- No se recomienda la terapia con bicarbonato para reducir los
requerimientos con inotrpicos cuando se trata de la hipoperfusin
inducida por acidosis lctica para PH mayor de 7.15
(Recomendacin 1B).


f. Control de glucosa
- Usar insulina en infusin para control de hiperglucemia en
pacientes con sepsis severa (Recomendacin 1B)
- El control de la hiperglucemia disminuye la mortalidad.


g. Profilaxis de trombosis venosa profunda
- Usar heparina no fracciona o de bajo peso molecular si no esta
contraindicado (Recomendacin 1 A).
- Usar sistema de compresin neumtica intermitente si la heparina
esta contraindicad (Recomendacin 1A).

211



h. Profilaxis de ulcera de estrs
- Usar bloqueador H2 (Recomendacin 1A) o inhibidor de bomba de
protones (Recomendacin 1B).


i. Consideraciones para limitacin de soportes en los pacientes
- Discutir el plan de manejo y cuidado avanzado con el paciente y
sus familiares, describir escenarios probables y expectativas
realistas segn la evolucin de la paciente (Recomendacin 1D).


VII. COMPLICACIONES

1- Derivados del proceso fisiopatolgicos del shock:
Disfuncin o falla mltiple de rganos.
Insuficiencia renal aguda que requiera soporte dialtico.
Coagulacin intravascular diseminada con trastorno de la coagulacin.
Eventos sistmicos cardiovasculares.

2- Derivados del manejo:
Edema agudo de pulmn.































212
VIII. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
1. Referencia a institucin de salud con nivel hospitalario III o IV (UCI)
2. Contra-referencia: cuando el cuadro este resuelto y/o la continuacin del
tratamiento no amerite niveles de atencin III o IV (UCI). Se debe hacer informe
mdico y acta de contrareferencia especificando los problemas tratados, el
tratamiento y manejo recibido y el plan a seguir en los niveles de
contrarefencia, incluyendo los controles pendientes en la unidad de referencia
si as lo amerita.















































213
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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215


















IV
















GUIAS DE
PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA Y
PERINATOLOGA



216












ATENCIN PRENATAL
CIE 10 Z34 Z35

I. DEFINICIN
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto con acciones
sistemticas y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento
de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
II. CARACTERSTICAS
Precoz
Peridico:
o Hasta las 32 semanas: Mensual
o Durante 32 36 semanas: Quincenal
o Desde las 37 semanas: Semanal
Integral
Amplia cobertura
III. OBJETIVOS
- Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de
signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento
especializado para la referencia oportuna.
- Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
- Prepara fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como realizar la
estimulacin prenatal al fetoo.
- Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
- Promover la adecuada nutricin.
- Detectar el cncer de cervix uterino y la patologa mamaria.
- Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
- Prevenir el ttanos neonatal.
- Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
- Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con
participacin de la pareja y la familia.
IV. FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRE NATALES
La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser
peridica, continua e integral.
Se considera como mnimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales,
distribuidas de la siguiente manera:
Dos atenciones antes de las 22 semanas
La tercera entre las 22 a 24 semanas
Las cuarta entre las 27 a 29 semanas
La quinta entre las 33 a 35 semanas
La sexta entre las 37 a 40 semanas

V. PROCEDIMIENTOS
217

a. Primera consulta prenatal
Debe durar no menos de 20 minutos y comprende
Confeccionar una Historia Clnica prolija, incluyendo:
Anamnesis: Considerar filiacin, antecedentes personales de importancia en
la gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos y
precisar la edad gestacional.
Examen clnico general, que incluye corazn, pulmones, riones y mamas.
Examen obsttrico
Exmenes auxiliares basales (hemoglobina, Grupo sanguneo y factor Rh,
glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para sfilis (RPR) e
infeccin por VIH (ELISA), examen completo de orina, ecografa obsttrica).
Cuando sea necesario se solicitar otros exmenes de acuerdo a las
necesidades:
- Toma de muestra para Papanicolaou
- Llenado del carnet perinatal
- Evaluacin y control del estado nutricional
- Solicitar evaluacin odontoestomatolgica
- Iniciar vacunacin antitetnica
b. Atenciones prenatales posteriores
Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben
realizarse segn el protocolo de periodicidad, considerando:
- En todas las consultas:
Evaluacin integral
Interrogar por signos y sntomas de alarma
Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales
(especialmente presin arterial) y la presencia de edemas
Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura
uterina
Interpretacin de exmenes auxiliares
Evaluar edad gestacional
Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento de hierro (60 mgr
hierro elemental y 400 microgramos Acido Flico) despus de las 16
semanas.
- A partir de las 28 semanas:
Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y nmero de fetos
Control de latidos cardiacos fetales
Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 20
semanas)
Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin
psicoprofilctica del parto (desde las 22 semanas)
- A partir de las 35 semanas:
Pelvimetra interna y valoracin feto-plvica en primigrvidas
Determinacin del encajamiento fetal
Reevaluacin del estado general materno
Actuaiizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico.
Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso.
Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los casos
necesarios.

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA
Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo:
Fiebre
218
Sangrado va vaginal
Desmayo o mareos
Convulsiones
Cefalea intensa o permanente
Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos
Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos y pies.
Prdida vaginal de lquido amnitico
Nuseas y vmitos intensos o repetidos
Disuria
Disminucin o ausencia de movimientos fetales
Descompensacin de algn factor intercurrente
Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin
VI. Criterios de hospitalizacin
Trabajo de parto
Complicaciones del embarazo: Patologa obsttrica o enfermedades
intercurrentes
Accidentes y traumatismos
Otras que determine el especialista
VII. Seguimiento
El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los servicios
de salud de I nivel
El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizaran en la Institucin.


























V VI II II I. . F FL LU UX XO OG GR RA AM MA A D DE E L LA A A AT TE EN NC CI I N N P PR RE EN NA AT TA AL L



AMBIENTE PROCESO RESPONSABLE

Gestante acude a CPN
sde 19 aos
>de 19 aos
219

IEMP





Pers. IEMP

Cons. Ext.





H.C. Exhaustiva
Med. Preventiva
Exam. Laboratorio
Ecografa
PAP








Hasta 30 s. mensual Exam. de Rutina Examenes Complementarios
31 35 s. quincenal Psicoprofilaxis Obstetrica Riesgo Qx.
> 36 semanal Inmunizacin
Signos de Alarma


Med. G.O.

Hosp. en Servicio

Centro Obst.

Hospitalizacin


Parto Normal

Md. G.O

Obstetriz

Parto Monitorizado

Med. G.O


Centro Qx.

Cesarea electiva


Med. G.O

Cons. ADOL Cons.Obst A,B,C,D.
1ra. Consulta
SIN FACTOR RIESGO
CON FACTOR RIESGO
5 CPN min.
> N de CPN
220
CONTROL PRENATAL EN ADOLESCENTES
CIE 10: Z35.6

I. DEFINICION
La gestacin en adolescentes es aquella que ocurre en mujeres de diez a
diecinueve aos 11 meses. Se clasifica en: adolescente temprana , aquella
entre los 10 y 14 aos; y adolescente tardia, entre 15 y 19 aos.

II. OBJETIVOS GENERALES
- Vigilar y evaluar en forma integral a la gestante y al feto en forma
sistemtica y peridica con el fin de preveer diagnosticar y dar
tratamiento a los factores que puedan condicionar la morbimortalidad
materna y perinatal que suele afectar a este grupo etreo.
- Equidad en la atencin
- Incrementar los niveles de prevencin
- Fortalecer los mecanismos para alcanzar una progresiva satisfaccin de
las necesidades biolgicas y psicosociales de este grupo; fomentando
equidad en la atencin e incrementando los niveles de prevencin.

III. OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades
asociadas que requieran un tratamiento especializado
- Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
- Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como
realizar la estimulacin prenatal al feto.
- Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal
- Promover la adecuada nutricin.
- Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa mamaria.
- Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar con el fin
de toma de decisin frente a un segundo embarazo en
adolescencia.
- Prevenir el ttano neonatal.
- Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
- Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con la
participacin de la pareja y la familia.
- Promover y fomentar las acciones protectoras que ejerce el estado
(aspecto legal).

IV .CARACTERISTICAS
Adems de las caractersticas de todo control prenatal (Precoz; Oportuno;
Racional; Continuo y Humano) la atencin a una madre adolescente
conlleva las siguientes caractersticas:
- Abordaje interdisciplinario (participa psicologa, asistencia social, consejera
en salud reproductiva, enfermera, nutricionista, abogado especializado).
La atencin integral comprende el abordaje de la situacin a nivel
individual, familiar y comunitario en los diferentes momentos: gestacin,
parto, y despus del parto y desde las diferentes dimensiones involucradas
en la situacin del embarazo: psicolgica, social, fsica y legal. Debido a
esto est involucrado no solo el aspecto salud, sino el aspecto educativo,
laboral y de formacin para la vida.
- Activa participacin del adolescente y su entorno familiar.
- Enfoque de riesgo: tiene en cuenta factores protectores y factores de riesgo
psicosociales para implementar una intervencin adecuada y oportuna para
evitar un dao.
- Informacin adecuada.
221
- Atencin personalizada.
- Confidencialidad.
- Informacin y manejo de aspectos legales.
- Seguimiento institucional y comunitario.

V. FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES
La atencin prenatal debe iniciarse , lo ms temprano posible, debiendo ser
peridica, continua e integral.
Se considera como mnimo que una gestante reciba 7 atenciones prenatales,
distribuidas de la siguiente manera :

- Tres atenciones antes de las 22 semanas.
- La cuarta atencin entre las 22 a 24 semanas.
- La quinta atencin entre las 27 y 29 semanas.
- La sexta atencin entre las 33 y 35 semanas.
- La sptima atencin entre las 37 y 40 semanas.

Dada el potencial incremento de la morbilidad en este grupo etreo es posible
incrementar el nmero y la frecuencia de consultas prenatales en cuyo caso se
adscribir a las normas establecidas para la patologa que la aqueja.
Toda atencin prenatal debe ser brindada por personal asistente del instituto.

VI. PROCEDIMIENTOS.
PRIMERA CONSULTA:
Admitida en el consultorio externo del INMP, la gestante adolescente, previa a su
consulta mdica deber tener consulta con consejera, psicologa y asistenta
social.
La Consejera abordara aspectos de salud reproductiva, consejera en
planificacin familiar, consejera para pruebas serolgicas, deteccin de factores
de riesgo psicosociales y de manera especial actividad educativa con respecto al
examen ginecolgico a fin de evitar el temor a este.

Psicologa: La consulta debe durar no menos de 30 minutos. Establece
diagnsticos psicolgicos y su relacin con el proceso de gestacin.

Asistenta Social: Establece el riesgo social de la paciente. Evala la cobertura
por el SIS. Orienta y refiere el aspecto legal en cada caso (aspecto del fiscal;
identificacin documentaria). Realiza la visita domiciliaria y coordinaciones
extrahospitalarias de ser el caso.

Consulta mdica: Debe durar no menos de 30 minutos, con la presencia de
algn familiar directo de preferencia los padres y principalmente durante el
examen medico , verificando e impartiendo actividad educativa con respecto a
documentos de identidad. Esta primera consulta consiste en confeccionar una
historia clnica prolija incluyendo :

- Deteccin de problemas psicosociales para su abordaje interdisciplinario, con
especial nfasis en diagnosticar:
Dificultades para completar el desarrollo psicosocial normal y cubrir sus
necesidades corporales.
Dificultades para completar los estudios y establecer la vocacin.
Dificultad para continuar la actividad laboral, con compromiso de la
capacidad econmica.
Dificultad para constituir una familia estable.
222
Dificultad para criar, educar y mantener un hijo sano que alcance su
verdadero potencial vital.
Problemas derivados de violencia sexual, familiar y/o problemas mdicos
psiquitricos.
- Anamnesis: considerar filiacin, antecedentes personales de importancia en la
gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos precisando
edad gestacional. Debe registrarse menarqua, inicio de relaciones sexuales,
poliandria, uso de mtodo anticonceptivo. Obtener datos de pareja, actitud
haca el embarazo, deteccin de conductas de riesgo para ETS.
- Examen clnico general: corazn, pulmones, riones. El examen de mamas
es obligatorio.
- Examen obsttrico. adems del rutinario, considerara evaluacin de pelvis.
- Exmenes auxiliares basales : hemoglobina, grupo sanguneo y factor RH,
glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para sfilis ( RPR ) e
infeccin por VIH (ELISA), urocultivo , ecografa obsttrica y toma de muestra
para Papanicolao. La informacin a paciente y familiares solo ser dada con
exmenes institucionales y/o de institucin del ministerio de salud.
- Llenado del carn perinatal.
- Evaluacin y control del estado nutricional.
- Solicitar evaluacin odontoestomatolgica.
- Iniciar vacunacin antitetnica de ser el caso (acorde al esquema)
- Referencia a estimulacin prenatal y psicoprofilaxis.
- Toda adolescente de Primer trimestre debe tener marcadores genticos de la
unidad de medicina fetal de este instituto.

ATENCIONES PRENATALES POSTERIORES
Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben realizarse
segn el protocolo de periodicidad considerando :
a. En todas las consultas :
- Evaluacin integral.
- Interrogar por signos y sntomas de alarma.
- Controlar el aumento de peso, las funciones vitales ( especialmente presin
arterial ) y la presencia de edemas.
- Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura
uterina.
- Interpretacin de exmenes auxiliares.
- Evaluar edad gestacional.
- Si los valores no sugieren anemia, indicar suplementos de hierro (60 mgr. de
hierro elemental y 400 mg. de cido flico) despus de las 12 semanas.
- En pacientes psiquitricas (retardo mental) establecer con madre, padre y/o
tutor legal posibilidad de anticoncepcin definitiva. De ser el caso, se cursara
interconsulta con psiquiatra en la que se deje expresa constancia de
capacidad de la paciente para la toma de decisiones.
- Seguimiento de actividades educativas y consejera para la toma de decisiones
con respecto a planificacin familiar. Es obligatorio consignar en la historia
clnica, en el tercer trimestre, la decisin adoptada por la paciente.
- Solicitar dosaje de glucosa entre las 26 y 28 semanas.
- Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin
psicoprofilctica del parto (desde las 22 semanas).

b. A partir de las 28 semanas :
- Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal
- Control de latidos cardacos fetales.
- Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 y 20
semanas).
223

c. A partir de las 35 semanas :
- Pelvimetra interna y valoracin feto plvica en primigrvidas.
- Determinacin del encajamiento fetal.
- Reevaluacin del estado general materno.
- Actualizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico.
- Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso.
- Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los casos
necesarios.
VII. SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA
Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo:
- Fiebre.
- Sangrado por va vaginal.
- Desmayos o mareos.
- Convulsiones.
- Cefalea intensa o permanente.
- Ganancia ponderal inadecuada
- Visin borrosa, escotomas y / o zumbido de odos.
- Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara manos y pies.
- Prdida por va vaginal de lquido amnitico.
- Nuseas y vmitos intensos o repetidos.
- Disuria.
- Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
- Descompensacin de algn factor intercurrente.
- Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin.
- Signos de violencia familiar, sexual o desadaptacin al embarazo.

VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
- Trabajo de parto.
- Complicaciones del embarazo: patologa obsttrica o enfermedades
intercurrentes.
- Accidentes y traumatismos.
- Otras que determine el especialista (problemas psicosociales) y que necesiten
abordaje interdisciplinario.
- Es responsabilidad del mdico que hospitaliza a la paciente explicar y obtener
el consentimiento informado para tratamiento mdico y quirrgico.
IX. SEGUIMIENTO
- El CPN en gestantes adolescentes por ser un factor de riesgo debe realizarse
de preferencia en la Institucin. Esto es obligatorio en todas las adolescentes
tempranas y/o aquellas que han tenido historia de hospitalizacin.
- Fomentar el seguimiento extrainstitucional con redes de soporte.














224
























IX. FLUXOGRAMA


225









X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

226
1. Sergio Casini, Gustavo A. Lucero Sainz, Martn Hertz y Elsa Andina. Gua de
control prenatal de embarazo normal. divisin Obstetrica Hospital materno
infantil Ramn Sard.
2. CLAP-OPS/OMS: Tecnologas Perinatales. Publicacin Cientfica CLAP.
Montevideo-Uruguay,1990
3. Eisenberg, A., Murkoff, H., Hathaway, S. What to Expect When youre
Expecting. Second Edition. Workman Publishing, New York, 1991
4. Pacheco Romero, Jos. Obstetricia-Manual. 5ta. Edicin, Lima-Per, 1994
5. World Health Organization (VMO) 1994 Module 1: The Midwife in the
Community. En: Midwifery Training-Field Testing - Version.
6. World health Organization (WHO) - 1994 Module 3: Obstructed Labor. En:
Midwifey Training-Field Testing Version
7. OPS/OMS/UNFPA; 1994 Pautas para la Atencin de Emergencias Obsttricas
dirigido a Auxiliares de Enfermera
8. INSTITUTO MATERNO PERINATAL; Normas y Procedimientos en la Atencin
Obsttrica. Lima-Per. 1995.



























ATENCIN DEL PARTO NORMAL
CIE 10: O80

I. DEFINICION
ATENCION DE PARTO :Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones
en las diferentes etapas del parto para asistencia de gestantes y recin nacidos en
buenas condiciones
1,10
.
PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta despus de las
22 semanas de gestacin y que culmina con la expulsin del producto de la
concepcin y sus anexos
12
.
PARTO EUTCICO: Proceso de inicio y evolucin espontneo, con una
duracin adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactan de
227
forma normal y que culmina con la expulsin por va vaginal de un producto de
la concepcin nico a termino, en presentacin de vertex, y sus anexos
completos. Despus de dar a luz, tanto la madre como el producto se
encuentran en buenas condiciones
7,12
.
PARTO DISTCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada
interaccin de los factores que intervienen en l y que culmina por va vaginal
y/o abdominal. Los factores causantes de la distocia pueden ser:
Motor o Fuerzas expulsivas: Contracciones uterinas.
Va o Canal: Pelvis materna (canal seo y/o canal blando)
Mvil: Feto y/o anexos
12
.
PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas y
despus de las 22 semanas de gestacin
1,2,3
.

II. OBJETIVOS
7,8,10,13,14,16


Brindar a la gestante una atencin personalizada del parto
respetando la privacidad y los derechos de la gestante.
Asegurar un trato con calidez, adems de promover la participacin
de la pareja o familia.
Asegurar una atencin de calidad a la madre y al producto de la
concepcin durante el parto.
Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal,
Identificando oportunamente los factores de riesgo, desviaciones y
anormalidades del trabajo de parto.
Resolver adecuada y oportunamente la patologa detectada.

III. CRITERIOS DE ADMISIN A CENTRO OBSTTRICO

Paciente que no tengan contraindicaciones absolutas para parto vaginal.
(hemorragias, prolapso de cordn, vasa previa, cesrea corporal, etc.)
Paciente en prdromos de trabajo de parto con Bishop >4 o fase latente, con
indicacin de termino de la gestacin.
Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto.
Paciente en trabajo de parto fase activa.
Paciente en trabajo de parto fase expulsiva.
Paciente con amenaza o trabajo de parto prematuro para toclisis.
Paciente derivada de Emergencia o Servicios con Trabajo de Parto fase latente
con sospecha de sufrimiento fetal para MEF por 30 minutos y/o amnioscopa.

Internamiento en Servicio de Hospitalizacin:

a) Fase Latente del Periodo de Dilatacin: Duracin Mxima: 12 hr.
- Contracciones uterinas rtmicas y regulares: 1 a 3 CU/10 min.
- Dilatacin < 4 cm.

b) FCF: 120 160 lat/min.
c) Canal del parto compatible con el producto de la concepcin.
d) Ausencia de patologa aguda que comprometa el estado materno y/o fetal.

IV. MANEJO EN CENTRO OBSTTRICO
El personal de salud debe brindar a la gestante una clida bienvenida,
explicarle los procedimientos y respetar la privacidad, los derechos de la
gestante adems de garantizar la atencin personalizada del parto
7,8,10
.
4.1 Destino: Lugar de Atencin

228
Sala de admisin de pacientes:
Se procede hacer el ingreso y ubicacin de la paciente con su respectiva
historia clnica.

Sala de vigilancia intensiva fetal:
Sala de monitoreo fetal continuo a pacientes que ingresan con
complicaciones y/o para induccin, acentuacin del parto o Amnioinfusin.

Sala de toclisis o vigilancia intensiva materna:
Sala de monitoreo materno continuo a pacientes que ingresan para toclisis
y purperas complicadas para monitoreo estricto y/o en espera de
evaluacin por UCIN.

Sala de labor de Parto:
Sala de control materno fetal sin complicaciones en periodo de dilatacin,
atencin del expulsivo, alumbramiento y puerperio no complicado.

Sala de Distcicos:
Sala en la que procede a la atencin del parto de pacientes en vigilancia
intensiva materno fetal adems de las pacientes que ingresan al servicio en
periodo expulsivo.

4.2 Historia Clnica Bsica: Periodo de trabajo de parto.
Anamnesis.
Ex. Clnico: general y preferencial.
Pruebas de Bienestar Fetal.
Pruebas laboratoriales basales y/o especficas.

4.3 Pruebas de Bienestar Fetal
Monitoreo Electrnico fetal intraparto.
Ecografa Obsttrica.
AGA de cuero cabelludo fetal.
Amnioscopa.

4.4 Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre
Perfil hematolgico: Hemograma completo., GS y factor Rh.
Uroanlisis.
Test de Elisa (VIH) y serologa.
Bioqumica: Glicemia, urea, creatinina.
Otros exmenes dependiendo de la patologa materno-fetal.

5.5 Atencin en Centro Obsttrico

Induccin de Trabajo de Parto.
Acentuacin de Trabajo de Parto.
Control de la dilatacin en Fase Activa.
Atencin de la Fase Expulsiva y Alumbramiento.
Revisin del canal del parto.
Legrado uterino por alumbramiento incompleto en pacientes sin
complicaciones.
Control Puerperal.
Atencin y manejo de emergencias Obsttricas.
Manejo de Toclisis.
Amnioinfusin.
Episiotoma y Episiorrafia.
229
Bloqueo Pudendo.
Extraccin con Vacuum.
Amniocentesis

5.6 Manejo de Labor de Parto:
Respetar la privacidad, los derechos de la gestante y garantizar la atencin
personalizada del parto. Asegurar un trato clido promover el
acompaamiento de la pareja o familiar que la gestante decida
7,8,10
.

1er. Periodo Dilatacin
1,12,18
.
e) Vigilancia del bienestar materno fetal :
- Controlar y registrar las funciones vitales de la madre cada
hora: Pulso, PA., FC y FR.
- Elaboracin del partograma de la OMS a partir de los 4 cm
de dilatacin.
- Monitoreo del bienestar fetal:

1. Cardiotocografa de ingreso si no tiene
12,15
:
Decbito lateral izquierdo durante 20 a 30 min.
Si Cardiotocografa es normal:
Monitoreo clnico cada 15 a 30 minutos
7
.
Repetir Cardiotocografa con intervalos de 3 horas.
Si Cardiotocografa es anormal:
- Reevaluacin mdica inmediata.

2. Monitoreo Electrnico Fetal (MEF) Continuo
En los siguientes casos:
Antecedente de cicatriz uterina previa.
Pre-eclampsia.
Gestacin > 41 semanas.
Gestacin < 37 semanas.
RPM prolongado.
Induccin/Acentuacin del T de P.
Diabetes.
Hemorragia anteparto.
RCIU.
Oligohidramnios.
Velocimetra Doppler arterial anormal.
Embarazo mltiple.
L. A. Meconial o sanguinolento.
Distocia de presentacin.
- Distocia Funicular.
- Otros problemas mdicos de la madre.

f) Invitarla a evacuar vejiga cada 02 horas.
g) Tacto vaginal cada 02 horas si esta en trabajo de parto fase activa:
Evolucin del progreso de la dilatacin, descenso y rotacin interna.
h) Construccin cuidadosa del partograma segn OMS con curva de
alerta
7
.
i) No Ruptura Artificial Membranas de rutina
7
.
j) Apoyo psico-emocional permanente, y ofrecer otras alternativas de
apoyo
7
.
230
k) Permita la deambulacin y adopcin de postura cmoda a la
parturienta. Informe sobre la posicin vertical para la labor de parto y
parto
7
.
l) Permita la ingesta de lquidos edulcorados a voluntad
7
. Parturientas
con Monitoreo Electrnico Fetal continuo: Abrir va venosa con catter
perifrico N 18 con solucin salina a 9 %o a 14 gotas/min.
m) Solo use infusin intravenosa en las pacientes que sean
estrictamente necesarias
7
.
n) Estimule a evitar la posicin en decbito supino durante el parto
7,9,11
.

2do. Periodo Expulsivo
7,9,11,19
:

Iniciarlo slo cuando la dilatacin se ha completado y la mujer sienta
gran urgencia de pujar.
Duracin Mxima: 01 hora

a) Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad.
b) Comunicar al equipo de atencin inmediata del recin nacido.
c) Informe a la parturienta que se iniciar el proceso de expulsin de
su bebe, invtela a evacuar la vejiga y solicite su participacin y
colaboracin activa.
d) Permita a la parturienta adoptar la posicin segn su cultura o
ms confortable con un punto de apoyo o soporte adecuado. Inicie
el conteo de tiempos y movimientos.
e) Monitoree la dinmica uterina y el bienestar materno-fetal:
- Funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos.
- FCF despus de cada contraccin o por registro continuo de
monitoreo electrnico en los casos indicados.
f) El profesional que atiende el parto debe alentar y conducir a la
parturienta en cada pujo.
g) Permita el descenso y rotacin interna de la presentacin de
forma espontnea hasta la coronacin de la cabeza fetal en el
perin materno.
h) Atencin del parto de la cabeza fetal:

- Proteja el perin.
- Limite la episiotoma a casos estrictamente necesarios. Si lo
requiere efectela solamente cuando la cabeza distienda el
perin; siguiendo lo indicado en la seccin correspondiente.
- Controle el desprendimiento y extensin de la cabeza fetal.
- Permita la espontaneidad de la rotacin externa.
- Desprenda el hombro posterior y verifique el desprendimiento
del hombro anterior y proceda a extraer al feto.

- Ante la presencia de circular(es) de cordn al cuello:
- Deslice el asa por encima de la cabeza.
- Si no es posible lo anterior, pince un asa entre dos pinzas
y seccione entre ellas.
i) Coloque al recin nacido sobre la mesa de atencin en primer
campo de felpa pre calentado iniciando el secado para luego
proceder a culminar el secado con el segundo campo de felpa
precalentado. El secado se realizar por personal que atendi el
parto.
231
j) No se debe aspirar rutinariamente, solo si se evidencia lquido de
cualquier caracterstica que produzca obstruccin de las vas
areas, usar la perilla de goma o aspirador mecnico.

k) La ligadura del cordn umbilical la realizar el profesional que
atendi el parto entre los 30 segundos a 2 minutos, y a 3 cm de la
piel, utilizando un clamp umbilical, seccionando el excedente con
una tijera para cordn umbilical, verificando la presencia de tres
vasos sanguneos, cubrir luego con gasa estril. Si el recin
nacido nace deprimido la ligadura del cordn se realizar entre
dos pinzas y seccionar el cordn umbilical a 15 cm. de su
insercin. Duracin mxima del procedimiento 30 segundos.
l) En los partos vaginales sin complicaciones, estando el recin
nacido y la madre en buen estado, el profesional que atiende el
parto colocar al recin nacido desnudo y seco en contacto piel a
piel con el torso de su madre por lo menos 30 minutos, cubierto el
dorso y la cabeza del recin nacido con un campo seco y estril
para prevenir la perdida de calor.
m) Si el recin nacido nace con complicaciones se dispondr el
traslado a la sala de atencin inmediata, previo pinzamiento y
corte del cordn umbilical.
n) Durante el contacto piel a piel, el profesional que atiende el parto
promover, apoyar el apego y reforzar el vnculo afectivo
madre nio e inicio precoz de la lactancia.
o) As mismo se proceder a la identificacin pelmatoscpica del
recin nacido y dactilar de la madre por el profesional Obstetriz
que asisti el parto, establecindose y garantizndose con esto el
vnculo legal madre-recin nacido. Luego se proceder a la entrega
del recin nacido al personal de atencin inmediata.
p) Si el recin nacido nace deprimido el profesional Obstetriz que
asisti el parto, realizar el mismo procedimiento una vez
estabilizado el recin nacido por el equipo de neonatologa.

3er. Periodo - Alumbramiento:
Manejo Activo
4,5,6
:
Duracin mxima: 15 minutos.
Informar a la paciente del procedimiento a realizar.
Prepare una jeringa con ocitocina 10 UI
Dentro del minuto el nacimiento del beb, palpar el abdomen
para descartar la presencia de otro bebe
Administrar ocitocina 10 UI IM
Verificar signos de desprendimiento de placenta (Kusner)
Realizar maniobra de Brandt Anderws:
Taln de la mano izquierda sobre el pubis sosteniendo el
tero (evitar inversin uterina).
Traccionar el cordn umbilical con la mano derecha en forma
sostenida y en ngulo recto hasta la expulsin de la placenta
(paralelo al piso).
Recibir la placenta con las dos manos colocndola sobre la
mesa .
Colocarse al lado derecho de la paciente y realizar el masaje
bimanual externo al cuerpo del tero por 2 a 3 minutos, y
verificar la contraccin uterina.
Revisar y mensurar cuidadosamente la placenta y anexos
Verifique cuidadosamente la integridad de las partes blandas.
232
De existir episiotoma o desgarros proceda segn lo indicado
en la seccin correspondiente de la presente gua.
Retiro de guantes e higiene de manos
Estimar la cuanta del sangrado
Registrar en la historia clnica
Informar a la paciente la conclusin del procedimiento
Tome muestras de sangre de la vena umbilical para
determinar AGA y otras pruebas que requiera el recin nacido.

Manejo Expectante:
Duracin mxima: 30 minutos.
Informar a la paciente del procedimiento a realizar.
Verificar signos de desprendimiento de placenta (Kusner)
Realizar maniobra de Brandt Anderws.
Recibir la placenta con las dos manos colocndola sobre la
mesa
Colocarse al lado derecho de la paciente y realizar el masaje
bimanual externo al cuerpo del tero por 2 a 3 minutos, y
verificar la contraccin uterina
Revisar y mensurar cuidadosamente la placenta y anexos
Verifique cuidadosamente la integridad de las partes blandas.
De existir episiotoma o desgarros proceda segn lo indicado
en la seccin correspondiente de la presente gua
Retiro de guantes e higiene de manos
Estimar la cuanta del sangrado
Registrar en la historia clnica
Informar a la paciente la conclusin del procedimiento
Tome muestras de sangre de la vena umbilical para
determinar AGA y otras pruebas que requiera el recin nacido

4to. Periodo - Post parto Inmediato:
Tiempo de Observacin Mnima: 02 horas.
a) Periodo en el que con frecuencia se presentan complicaciones,
por lo que es necesario controlar estrictamente las funciones
vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una forma no
intrusiva cada 15 minutos y registrarlo en la hoja de resumen del
parto. Tener especial cuidado en mujeres con la siguiente
historia y trasladar a la sala de vigilancia intensiva materna:
- Placenta previa
- Antecedente de hemorragia pos-parto por atona uterina
- Hemorragia pre parto
- Anemia (Hb < 9 mg%)
- Parto instrumentado
- Parto prolongado
- Embarazo mltiple
- bito fetal
- Anestesia/analgesia obsttrica
- Gran multpara
- Fibromas uterinos grandes
- Infusin de oxitcicos
- Corioamnionitis
- Polihidramnios
- Uso de anticoagulantes

233
4.7. Alta de Centro Obsttrico
Si a las dos horas de haberse producido el parto, la mujer permanece
estable y no ha presentado complicaciones, se procede al alta de
Centro Obsttrico y su derivacin a la sala de hospitalizacin
correspondiente. Si la paciente present complicaciones o su estado
es inestable pasar a unidad de cuidados intensivos materno.
SITUACIONES ESPECIALES:

a) Pre-trmino: Revisar en detalle cada caso para definir
modalidad del parto:
- Presentacin anormal y presentacin ceflica de gestacin
de 26-31 semanas: Cesrea.
- Presentacin Ceflica: En mayores de 32 semanas,
prepararse para atencin de parto vaginal conducido,
debiendo el mdico G-O atender el expulsivo, con la
participacin activa del mdico neonatlogo y el staff de
atencin obsttrica y neonatal.

b) Distocia de Hombros: Diagnstico: Signo de la Tortuga.
- Sospechar que se puede presentar en los siguientes casos:
Macrosoma fetal, antecedente de Distocia de hombros (15%),
Diabetes Mellitus u obesidad materna.
- El procedimiento de aspiracin de orofaringe del bebe o la
liberacin de circulares de cordn son factores que pueden
condicionarlo si los tiempos empleados se prolongan.
- Su presencia es significativa si el parto de la cintura bi-
acromial se demora 5 minutos o ms de expulsada la cabeza.
- Maniobras a emplear (mdico G-O y equipo de atencin
obsttrica):

o Maniobra de McRoberts
- Posicin de hiperflexin y abduccin materna.
- Episiotoma ML o extensin de la previa.
- Presin suprapbica suave y continua (puede ser
posterior y lateral para ayudar rotacin) + Traccin
cervical + Pujo dirigido.
- Presin fndica est contraindicada.

Si no se resuelve pedir anestesia obsttrica y proceder
con alguno de los siguientes:

o Maniobra de Woods.
- A un tiempo rotar los hombros 180 con dos dedos de
cada mano sobre los hombros del bebe, empujando
hacia el pecho para reducir el dimetro de la cintura
bi-acromial.
o Liberacin del Hombro Posterior: Puede causar fractura
de clavcula y/o hmero.
- Colocar mano en parte posterior de canal vaginal
(usar la mano coincidente con la posicin del dorso
fetal: Dorso a la derecha, usar mano derecha), y
ubicar hombro posterior.
- Ubicar brazo y colocar un dedo (pulgar) en fosa
antecubital, forzando flexin de antebrazo.
234
- Ubicar mueca sobre pecho del bebe y sujetarla
rodendola
- Jale la mano suavemente sobre el pecho del bebe y
libere el brazo posterior.









































VI. FLUXOGRAMA .









Paciente en Trabajo de Parto de:
<26 sem. >31 sem.
Con dilatacin > 4 cm.
En presentacin de Ceflica.
Pruebas de vigilancia fetal normal.
Evol. Dilatacin y descenso normal


235















































VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Wordl Health Organization. Prevention of perinatal mortality and morbidity. Public Health
Paper 42. Geneva: WHO, 1996.

2. Kurjak A,et al. Texbook of Perinatal Medicine. London: The Parthenon Publishing Group.
1998: 1331-6.

CESREA
.Evolucin del TP. Normal.
Pruebas vigilancia fetal
normal , dilatacin completa
con descenso normal.


Evaluacin puerperal
ATENCIN DE PARTO
VAGINAL
NO
S
No complicada sin cesarea
Complicada leve estable
o cesareada
Complicada grave Sala Op. - UCIM
Servicio A-B-C-D, segn
corresponda
Servicio E
Recuperacin
236
3. Germain AA, Oyarzn EE. Parto Prematuro. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(3): 189-203.

4. Prendiville WJ. The prevetion of post partum haemorrhage: optimizing routine management
of the third stage of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;69:19-24.

5. McDonald S, Prendiville Wj, Elbourne D. Prophylactic syntometrine vs oxytocin in the third
stage of labor (Cochrane Review). In The Cochrane Library 2, 1998 Oxford: Update
Software.

6. Elbourne DR, Active vs Conservative 3
rd
stage management-low risk women.(revisev 01
April 1993) In: Enkin MW, Keirse MJNC, renfrew MJ, Nelson JP, Crowther C. Pregnancy and
Chilbirth module. En: The Cochrane Pregnancy and Chilbirth(data base on disk and
CDROM). The Cochrane collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995.

7. Wordl Health Organization. Summary of Research on Place of Birth, exerpted from Care in
Normal Birth: A practical guide report of a technical working group. Geneva 1996.

8. Gustavo EC, Rosario ME, Orihuela E. Haciendo Realidad Nuestros Derechos. CARE,
OXFAM GB. 2005. Lima-Per.

9. MINISTERIO DE SALUD. Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin
Intercultural. Lima-Per. 2005

10. MINISTERIO DE SALUD. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. Lima-Per. 2004.

11. Sabatini, H. Parto Fisiolgico: la posicin vertical es la fisiolgica para el parto. Universidad
de Campina Sao Pablo Brasil; 1992.

12. Cunningham Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC. Williams Obstetrics. 22 ed.
New York, NY: McGraw-Hill; 2005.

13. MINISTERIO DE SALUD. Proyecto Maternidad Segura: Iniciativa Diez Pasos para un Parto
Seguro. Lima-Per. 1996.

14. Tvara, L. y col. Mejoramiento de la Calidad en la Prestacin de los Servicios como
Estrategia para Reducir la Mortalidad Materna y Perinatal. Rev. Ginecologa y Obstetricia
2000; 46(2):124-134.

15. Pattison N, Mc Coowan L. Cardiotocography for antepartum fetal asseeement. (Cochrane
Review). In The Cochrane Library 1, 2001. Oxford: Update Software.

16. Benavides, B. Villacorta, A. Una Nueva Herramienta Analtica para Programas de
Maternidad Segura y Saludable. Rev. Ginecologa y Obstetricia 2001; 47(3):184-185.

17. De la Vega, G. Parto Vaginal en Cesareada Anterior Dos veces. Hospital San Bartolom.
Rev. Ginecologa y Obstetricia 2001; 47(3):193-197.

18. Gary A. D. Intrapartum Assessment of the Fetus: Historical and Evidence-Based Practice.
Obstetrics and Gynecology clinics Obstet Gynecol Clin. N. Am 32 (2005) 255 271

19. MINISTERIO DE SALUD. Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias
obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. Lima-Per. 2007.



TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL

237
I. NOMBRE Y CDIGO CIE 10

Trabajo de parto prolongado
2
: O63.0 ; O63.1

II. DEFINICIN
Alteracin del trabajo de parto caracterizado por la falta de progresin del feto por
causas mecnicas o dinmicas, prolongndose por encima de las 12 horas.
Se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la derecha
1
.

Etiologa :
Entre las causas frecuentes tenemos:
Desproporcin cfalo plvica.
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin
3


Fisiopatologa
Se caracteriza por una detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de
parto debido a la disminucin de las contracciones uterinas en su frecuencia,
intensidad o duracin.
La frecuencia es de 0.33% a 1.5% de los partos
6

TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5


Parto domiciliario.
Gestantes obesas o desnutridas.
Gestantes adolescentes: < 15 aos.
Gestantes aosas: > 35 aos.
Talla corta: < 1.40 cm.
Abdomen pndulo.
Intervalo nter gensico prolongado.
Cesareadas anteriores.

IV.CUADRO CLNICO
6


Duracin prolongada del trabajo del parto.
Curva de dilatacin del trabajo de parto ingresa a la zona de riesgo.
Monitoreo clnico del trabajo de parto alterado.
Agotamiento materno.

V.DIAGNSTICO

Observar los siguientes signos de alarma
6
:
La curva de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha hacindose
ms plana.
Disminucin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones uterinas.
Detencin de la dilatacin o el descenso.
Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede

Evidenciar al examen clnico.
Duracin del parto mayor de 12 horas.TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
Fase latente prolongada:

CRITERIOS DE DIAGNSTICO
7

238

Alteraciones de la fase latente
Fase latente prolongada
Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa por un periodo mayor de 20
horas en primparas y 14 horas en multparas.

Alteraciones de la fase activa
Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de alerta se pueden
detectar las siguientes alteraciones:

a) Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin cervical avanza
con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante la fase activa del trabajo de parto. En
promedio se considera si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8 horas en
multparas
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
b) Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentacin fetal desciende
menos de 1 cm/hora en nulpara y menos de 2cm/hora en multparas, durante la fase
activa del trabajo de parto.

Por detencin
a) Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se interrumpe o
detiene en la fase activa en dos horas o ms.

b) Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe progreso del descenso del
polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas como en multparas,
Alteraciones del expulsivo

Expulsivo prolongado:
- Ms de 2 horas en nulparas.
- Ms de 1 hora en multparas.

VI. EXMENES AUXILIARES-

Ecografa.
Monitoreo electrnico intraparto.

VII. MANEJO
4


Deben seguirse los siguientes objetivos:
- Detectar oportunamente los casos en riesgo.
- Detectar la patologa del trabajo de parto oportunamente
- Llevar al mnimo el riesgo de morbilidad.
a) Descartar falso trabajo de parto.
b) Brindar apoyo psicolgico a la paciente.
c) Permitir la deambulacin.
d) Ofrecer dieta y lquidos.
e) Monitorear el progreso del trabajo de parto.

Fase activa prolongada
a) Estimular el trabajo de parto con Oxitocina. Iniciar con 8 gotas por minuto de una
solucin de 1,000 cc de ClNa 9 con 10 UI de oxitocina. Luego regular el goteo cada
15 minutos hasta obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos.

b) Monitorear la estimulacin del trabajo de parto utilizando el partograma con curva
de alerta de la OMS.
239

c) En caso que la curva se desve hacia la derecha o los indicadores de dilatacin o
descenso de la presentacin no evolucionen favorablemente, considerar la posibilidad
de cesrea.

Expulsivo prolongado:

Reevaluar la pelvis materna y las dimensiones fetales, adems del bienestar fetal.
En caso de ser compatibles las dimensiones maternas con las fetales, proceder a
realizar parto instrumentado (Vacuum extractum) de haber profesional capacitado. En
caso contrario o si ste fracasara, realizar cesrea.

VIII. COMPLICACIONES
5


Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante sutura si
es que el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de acuerdo al nivel de
complejidad. En algunos casos el sangrado puede cohibirse mediante la compresin
con pinzas.
Rotura uterina: Amerita reparacin quirrgica en sala de operaciones.
Lesin de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir hemorragia
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
Fetales
Sufrimiento fetal.
Asfixia.
Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas.

IX. CRITERIOS DE ALTA

El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin favorable, a las 24 horas de
producido el parto o 72 horas de producida la cesrea, salvo complicaciones
7


X. PRONOSTICO.

Favorable cuando la intervencin es oportuna.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .
1. Cifuentes B., Rodrigo. Ginecologa y Obstetricia Basada en la Evidencia. Distribuidora Ltda.,
Bogot Colombia, 2002.

2. Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIE 10.
Compendio Gineco -Obsttricos. Ministerio de Salud Lima 2000.

3. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Mc graw-Hill. Interamericana Editores S..A. 2003.

4. Embarazo de Alto Riesgo: Atencin Integral y Especializada. Instituto Especializado Materno
Perinatal. Lima 2002.

5. Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud Per.
2004.

6. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad. Corp. S..A. Per, 2002.

7. Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica. Instituto Materno Perinatal Maternidad de
Lima. Lima-Per. 1995.

240
PARTO PRECIPITADO

I. DEFINICION.
Duracin total del trabajo de parto de menos de tres horas.

III. FRECUENCIA:
Esta anormalidad ocurre en el 10% de los partos, normalmente solo se hace el
diagnostico en el puerperio al analizar el trabajo de parto de la paciente.

IV. ETIOLOGIA:
Hiperactividad uterina con disminucin de la resistencia del canal blando del
parto.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Multpara con relajacin de los msculos del piso plvico.
Multpara con una fuerza de contraccin uterina exagerada.
Ausencia de la sensacin de dolor durante el trabajo de parto
Induccin del trabajo de parto.
VI. CUADRO CLINICO:

a) Diagnostico: Dilatacin cervical mayor de 3 centmetros por hora en
nulpara o 10 centmetros por hora en multparas.
b) Signo de alarma: La presencia de taquisistolia.
c) Complicaciones: puede causar laceracin del cervix, vagina y/o perine.
El rpido descenso y parto del infante que no permite al tejido una
adecuada adaptacin al producto.
Puede haber hemorragia como producto de laceracin y/o hematoma
del cervix, vagina o perine.
Infeccin puerperal como producto del parto asptico.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

- Hemoglobina.
- Grupo y factor.
- Pruebas cruzadas.
- Perfil de coagulacin.

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Teraputica: La paciente debe tener una va perifrica de solucin
salina.
Procedimiento: Examinar a la paciente si se encuentra en fase
expulsiva; se debe realizar la atencin de parto en centro obsttrico (
ver gua atencin de parto).
Realizar una revisin de canal vaginal, cervical y perineal; realizar la
sutura correspondiente (ver gua procedimiento ciruga perineal).
Tratamiento alternativo:
Usar tocolitico si persistiera la hiperdinamia.
Criterio de alta:
Paciente sin evidencia de sangrado vaginal.
Paciente con funciones vitales estables.

IX.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Realizar la contrarreferencia de la paciente luego de la solucin del dao.

241
X.- FLUXOGRAMA







NO




SI







NO




SI







XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Obstetricia 5ta edicin. J Gonzles Merlo; J. M. LaillaVicens; E. Fabre Gonzles; E.
Gonzles Bosquet. Editorial masson 2006.
2. Scott, James, Karlan, Beth Y., Gibbs, Ronald S., Haney, Arthur F., Tratado de
Obstetricia y Ginecologa. 9na edicin, Mxico, D. F.: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
3. Williams, John Whitridge, Obstetricia de Williams, Mxico, D.F.: McGraw-Hill
Interamericana; 2006.
4. Pacheco Romero, Jos, ed Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin. 2da edicin. Lima;
REP SAC; 2007.
5. Runa Heimstad, MD, Eirik Skogvoll, MD, Lars-Ake Mattsson, MD, Ole Jakob Johansen,
MD, Sturla H . Eik-Nes, MD, and Kjell A. Salvesen, MD. Induction of Labor or Serial
Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:60917.
6. Obstetric and Newborn Care II. Precipitate and Emergency delivery. (Consulta 28 marzo
2009).
http://www.brooksidepress.org/Products/Obstetric_and_Newborn_Care_II/lesson_1_Sec
tion_1A.htm).





Evaluacin
medica
PARTO
PRECIPITADO
HEMORRAGIA
PUERPERAL
Evaluacin
medica
Atencin parto
normal
Atencin parto
normal
Revisin de canal
vaginal y cervical
242


PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR

I. NOMBRE Y CODIGO
Atencin materna por cicatriz uterina debida a ciruga previa O34.2
Parto vaginal posterior a una cesrea previa O75.7
Parto nico por cesrea O82
Parto por cesrea de emergencia O82.1
Parto por cesrea electiva O82.0
Parto por cesrea, sin otra especificacin O82.9

II. DEFINICION
El permitir un parto vaginal a la paciente que previamente ha sido sometida a una
operacin cesrea es una de las grandes controversias de la Obstetricia desde hace
muchos aos.

III. FRECUENCIA
En general la cesrea previa es hoy la indicacin Obsttrica principal de cesrea
(34%), seguido por las distocias (28%), el SFA (14%), la presentacin plvica (9%) y
otras un (10%). De todas estas causas, la que tiene ms posibilidad de modificarse
es la cesrea previa
1
.
La frecuencia de partos vaginales en cesareadas anteriores es de 69,44%
1
.
El 96,67% de partos vaginales posterior a cesrea son eutcicos
1
.
Uno de los propsitos de los proyectos de desarrollo humano mundial es reducir la
tasa global de cesrea a un 15%, ya que en los ltimos decenios ha tenido un
incremento alarmante. En los Estados Unidos se estima que de los 4 millones de
nacimientos anuales un 20 - 25% nacen por va abdominal.

IV. FACTORES A TOMAR EN CUENTA PARA SELECCIONAR UN PARTO
POST CESAREA
7

Saber cuando debe permitirse el parto a una mujer con una cesrea previa y
cuando no, es de primordial importancia para el buen xito del manejo de la
paciente.

1. ANTECEDENTES
a) Nmero de cesreas previas: Se debe seleccionar a pacientes con slo una
cicatriz previa. Ms de dos, triplica la posibilidad de dehiscencia de
histerorrafia.

b) Caractersticas de la operacin anterior:
Motivo de la cesrea previa:
Es necesario que no se repita la causa que origin la cesrea anterior, nunca se
someter a parto a una paciente cuya indicacin fue desproporcin cefaloplvica.
Condiciones operatorias:
Conocer si tiene antecedente de complicaciones operatorias que alteran la
cicatrizacin normal, lo que imposibilita el parto vaginal.
- Infecciones.
- Sangrados que ocasionaron hemostasia excesiva.
- Desgarros y traumas segmentarios.

Tcnica de la histerotoma:
Tipo de incisin en el tero. (sementaria transversa, segmentaria vertical,
segmento - corporal, corporal o clsica).
Evolucin operatoria en la ciruga anterior:
243
Conocer el antecedente de complicaciones post-quirrgica.
Las complicaciones despus de la ciruga alteran la cicatrizacin.
- Anemia.
- Infeccin uterina.
- Infeccin de la herida.

c) Existencia de operaciones uterinas previas:
La existencia de cirugas uterinas posterior a la cesrea actan modificando el
medio intrauterino.
- Miomectomas
-Legrados mltiples.

d) Presencia de partos vaginales antes y despus de la cesrea:
Antes de la cesrea: La va vaginal se ver favorecida por los partos previos ya
que no habr resistencia del canal seo y blando, el parto es ms fcil y corto.

Posterior a la cesrea: El antecedente de parto post cesrea no garantiza la
integridad de la cicatriz. La posibilidad de dehiscencia es mayor con cada parto.

2. EMBARAZO ACTUAL
Periodo intergensico: El tiempo entre la cesrea y el trmino del embarazo actual
debe ser mayor de dos aos. Con un tiempo menor hay una elevada posibilidad de
dehiscencia. Antes, no hay recuperacin del tejido cicatrizal.

Necesidad de interrupcin del embarazo actual: Por alguna patologa como
diabetes, hipertensin arterial, rotura prematura de membranas, pre eclampsia,
infeccin, cuello no favorable.

Existencia de sobredistencin: El estiramiento disminuye la resistencia de la cicatriz.
Tamao del feto: Productos grandes dan mayor esfuerzo durante el trabajo de parto
por ende mayor posibilidad de dehicencia de la cicatriz.

Implantacin de la placenta: La placenta que se inserta en el segmento da problema
de cicatrizacin.

Presentacin y posicin fetal anmala : Transversa es indicacin absoluta de
cesrea. Vicios de flexin, presentacin plvica, son indicacin de cesrea.

RPM con infeccin: No es indicacin de cesrea. Es preferible la va vaginal.

Resistencia de los tejidos: Mujeres con periodos intergensicos prolongados y
aosas.

Productos valiosos : Por infertilidad secundaria o no tenga hijos vivos. En estos
casos tal vez sea la nica oportunidad el embarazo actual.
Feto muerto: Preferible la va vaginal
8
.

V. REQUISITOS PARA PERMITIR UN PARTO POST - CESREA
1) Debe ser atendido por un Gineco Obstetra calificado.
2) Deber ser atendido en un medio que cuente con todo lo necesario para una
intervencin de emergencia ( anestesia, quirfano, sangre lista).
3) Tener una sola cesrea previa y pelvis ginecoide.
4) No persistir el motivo de la operacin previa, o exista una indicacin de
cesrea.
5) Operacin anterior bien efectuada y sin problemas operatorios.
244
6) No haber existido complicaciones post-operatorias, especialmente infecciones
uterinas.
7) Operacin previa con tcnica segmentaria.
8) No haber tenido operacin uterina posterior como miomectoma, legrados
uterinos.
9) Existir por lo menos 2 aos entre la cesrea y el nuevo parto.
10) Frecuencia Cardaca Fetal normal.
11) Ausencia de sobredistencin en el embarazo actual (gemelar, polihidramnios).
12) Ausencia de implantacin baja de la placenta con placenta normo inserta.
13) El tamao del feto no debe ser exagerado, no debe ser RCIU, solo productos
pequeos y medianos.
14) La presentacin sea ceflica , encajada altura de presentacin -1 ; y sin
vicios de deflexin.
15) Cuando existan indicaciones para interrumpir el embarazo, las condiciones
debern ser satisfactorias para poder tener un parto fcil y rpido.
16) No tratarse de gestante aosa o producto valioso.
17) Que la cesrea se haya realizado en un centro reconocido.
18) Que la paciente sea menor de 35 aos.
19) De no ser as, la paciente deber ser programada para una cesrea electiva en
el ltimo mes de control prenatal , o efectuarse una cesrea de emergencia en
caso acuda en trabajo de parto.

VI. ANTES DEL TRABAJO DE PARTO
En consulta externa:
- Atencin prenatal: Catalogar a las pacientes que tendrn parto vaginal
postcesrea.
- El grosor del segmento uterino inferior medido por ultrasonografa abdominal
entre las 36 y 38 semanas puede ser pronstico de rotura uterina (si es > 4.5
mm un 0%; 3.6 - 4.4 mm un 0.6%; 2.6-3.5 mm un 6.6% y si es < de 2.5 mm un
9.8%)
7
.
- En caso no reuna las condiciones para parto vaginal, se solicitar exmenes
pre operatorios entre las 35 y 37 semanas y se programar cesrea electiva
entre las 38 y 39 semanas de gestacin, hospitalizandose 1 da antes de la
operacin.

VII. NORMAS A SEGUIR PARA LA ATENCIN DEL PARTO
1.- La paciente debe cumplir los requisitos para el parto post cesrea.
2.- Preparar psicolgicamente a la paciente
1,6
.
3.- Tener una vigilancia estrecha y continua durante todo el parto:
Flujograma de signos vitales.
Partograma con monitoreo electrnico.
Vigilancia de Altura Uterina, Frecuencia Cardaca Fetal, movimiento
fetales.
4.- Actuar en alerta quirrgica:
Va Canalizada con Brnula N 18.
Con exmenes de laboratorio completos y normales.
Administrar dieta lquida y luego de los 5 cm de dilatacin nada por va
oral.
Paquete globular preparado.
5.- Ingresar a sala de partos con 4 cm. de dilatacin.
6.- Tener un control absoluto de la dinmica uterina.
7.- El uso de analgesia peridural obsttrica durante el trabajo de parto en
pacientes con cesrea previa no se encuentra contraindicado
8
.
8.- El uso de oxitocina no es una contraindicacin absoluta para el manejo activo
del trabajo de parto
7,8
.
245
7.- Evacuacin vesical.
8.- Realizar episiotoma amplia.
9.- No realizar nunca presin abdominal.
10.- No permitir un trabajo de parto disfuncional ni prolongado.
11.- Efectuar luego del parto una revisin de la histerorrafia (si hay sangrado o
dolor).
12.- Realizar un buen manejo del puerperio (tono uterino, sangrado, FV)
5
.

VIII. COMPLICACIONES
Rotura uterina
Es el riesgo ms significativo. Es de 1% en mujeres que intentan la va vaginal con una
cesrea previa con incisin transversa baja, 1-7% en segmentaria vertical, 9% en
segmento corporal, del 12% en la corporal clsica y del 5% cuando se desconoce el
tipo de incisin
7


La muerte materna es una complicacin rara en una paciente sometida a prueba de
trabajo de parto con cesrea previa y en la prctica obstetricia actual no parece
aumentar el riesgo
8
.
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Referencia: Toda gestante cesareada anterior debe ser controlada en una
Institucin de II III nivel, sea para atencin de parto vaginal o para cesrea
electiva.
Contrarreferencia: Luego de la atencin del parto (vaginal o cesrea) se
efectuar la contrareferencia al centro de salud de origen para su control a la
semana del alta mdica.




























X.FLUXOGRAMA

246









NO






SI



NO ( TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL,
DEFLEXION)







SI






















XI . REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
1. Acosta M., Cruz V, Calero L. Parto vaginal posterior a cesrea. Gin y Obst. Per
1995.41: 70 5.
GESTANTE
CESAREADA ANTERIOR
36 37 SEMANAS:
PERFIL PRE OPERATORIO
RIESGO QUIRRGICO
RIESGO ANESTESILOGO
38 39 SEMANAS
PROGRAMAR CESREA
SE HOSPITALIZA 1 DA
ANTES
PARTO
VAGINAL
CESREA
PRUEBA DE
TRABAJO DE
PARTO
FAVORABLE
BUENAS
CONDICIONES
PARA PARTO
VAGINAL
247
2. Cerda J, BenavideS L, Martinez E, Atencin del parto despus de una cesrea . Ginecologa
y Obstetricia, Mexico. 1994. 62- 312 4.
3. Del Valle, Adair CD, Sanchez Ramos,Mac Deyer. Cervical repening in woman with previus
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6. Yanque Montufar, R. Parto vaginal post cesrea. XII Congreso Peruano de Obstetricia y
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7. Herrera Castaeda, E. Obstetricia basada en las evidencias. Normas de manejo.
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REVISION DE CANAL DEL PARTO

I. OBJETIVO:

Bsqueda de desgarros, laceraciones y hematomas en vagina, crvix y segmento,
despus del parto vaginal, para controlar o prevenir la hemorragia post parto.

II. INDICACIONES:

1. Despus de un parto distcico
2. Presuncin de desgarro vaginal
3. Presuncin de desgarro cervical
4. Sangrado vaginal

III. CONTRAINDICACIONES:
248
Ninguna

IV. PROCEDIMIENTO

Informar a la purpera que se va a realizar la revisin del canal del parto.
Consentimiento informado.
Evacuar vejiga
Higiene vulvo perineal
Va endovenosa segura con ClNa 9%
Administrar por separado Petidina 50 mg endovenoso y diazepan 10 mg
endovenosa, y atropina 0.5 mg endovenoso.
Luego de aplicar campos estriles, palpar digitalmente posibles desgarros en
paredes vaginales, fondos de saco vaginal y cuello uterino.
Revisin del cuello uterino (es til que un ayudante presione suavemente el fondo
uterino).
Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior.
Fijar con dos pinzas Foester el cuello uterino una a las 12 de la esfera y otra a
las 3. limpiar con gasa y observar.
Retirar la pinza de las 12 y colocar a las 6, limpiar y observar.
Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y observar.
Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12, limpiar y observar.
Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el ngulo superior de la lesin,
colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella y proseguir con puntos continuos
hasta el borde del cuello uterino. Usar Catgut Crmico 2/0 con aguja redonda.

Revisin de desgarros vaginales.
Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco vaginal y
luego las paredes vaginales, observndolas en su totalidad.
Revisar la regin parauretral.
Revisar la comisura y la regin anorrectal.
Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con Catgut Crmico 2/0,
empleando puntos simples en lesiones pequeas y poco sangrantes. En
lesiones sangrantes emplear puntos cruzados de hemostasia. En lesiones
extensas emplear puntos continuos y cruzados.
Revisar hemostasia.
Reparacin de Desgarros perineales de grado I. Solo comprometen la mucosa
vaginal o piel.
Colocar puntos sueltos con Catgut Crmico 2/0
Reparacin de Desgarro Perineales de Grado II: comprometen mucosa y
msculo.
Colocar sutura con puntos separados con Catgut Crmico 2/0 en el plano
muscular.
No dejar espacios. Hacer buena hemostasia.
Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante.
Suturar aponeurosis superficial con Catgut Crmico 2/0 y realizar puntos
separados.
Suturar piel con puntos separados
Reparacin de Desgarro Perineales de Grado III: Comprometen mucosa,
msculos y esfnter del ano.
Identificar y aislar los bordes de esfnter del ano. Traccionar con pinzas
atraumticas, evitando su maltrato y necrosis.
Colocar puntos separados o en 8 con Catgut Crmico 1.
Sutura fascia del esfnter anal.
Luego proceder como en el caso de un desgarro de grado II.
249
Reparacin de Desgarro de Grado IV: Comprometen mucosa vaginal, msculo y
mucosa rectal.
Identificar la extensin de la lesin de la mucosa rectal.
Colocar puntos separados con Catgut Crmico 2/0 o 3/0 con aguja
redonda cuidando de no atravesar la mucosa rectal 2/0 separados.
Proceder como desgarro de grado III.
Realizar tacto rectal para identificar reas no suturadas y/o puntos de sutura
que atraviesen la mucosa rectal.
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada 15 minutos dentro de
las siguientes 2 horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
V. COMPLICACIONES
Dehiscencia de sutura
Hematoma vaginal
Infeccin de herida operatoria


























VI. FLUXOGRAMA







Si




No
Hemorragia post
parto
Evaluacin
medica
Hipotonia
uterina
Manejo de la
hipotona uterina
250







Si



No







VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Acosta. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Editorial Antillana, 2000.
2. Burbano H., Pana A. y Col. Texto de Obstetricia y Perinatologia, 4ta. Edicin, 1999.
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8. Williams. Obstetricia. 21, ava edicion. Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires
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REVISIN DE CANAL
Desgarros o
laceraciones
Sutura de desgarros
Legrado uterino
251
E EX XT TR RA AC CC CI I N N M MA AN NU UA AL L D DE E P PL LA AC CE EN NT TA A
C CP PT T : : 5 59 91 14 4

I. OBJETIVO

Retirar la placenta retenida de la cavidad uterina para evitar la hemorragia y la
infeccin.

II. INDICACIONES:

Retencin de la placenta por ms de 15 minutos con manejo activo y 30 minutos
sin manejo activo luego de producido el nacimiento.

III. CONTRAINDICACIONES:

- Sospecha de acretismo placentario.
- Falta de capacitacin del personal de salud para realizar el procedimiento.
- Falta de condiciones fsicas y de insumos para realizar el procedimiento.
IV. PROCEDIMIENTO

- Consentimiento informado firmado por la paciente.
- Los familiares deben estar enterados de la complicacin que ocurre y si
fuera necesario firmar un consentimiento escrito a nombre de la paciente.
- Canalizar con brnula nmero 16 de mayor calibre y estabilizar
hemodinmicamente (soluciones o sangre).
- Administrar oxitocina.
- Tomar muestra de sangre (Hemoglobina / Hematocrito) y preparar pruebas
cruzadas frente a la posibilidad de transfundir paquetes globulares.
- Brindar apoyo emocional y aliento.
- Si se tienen condiciones para una anestesia general de urgencia
practicarla, si no, realizar sedacin con 10mg de diazepam diluidos en 10ml
de agua destilada y pasar EV lento.
- Asepsia y antisepsia local.
ANALGESIA:
- Administre Petidina 100mg por va EV, lentamente.
- Diazepam 10mg EV, lentamente (no mezclarlo con la Petidina en la misma
jeringa).
ANTIBITICOS:
- Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos.
o Cefazolina 1g EV ms Metronidazol 500mg EV.
- Si hay signos de infeccin, administrar:
o Cefazolina 1g EV cada 6 horas
o Gentamicina 5mg/kg de peso EV cada 24 horas (160mg EV diario).
o Metronidazol 500mg EV cada 8 horas
o Si existe fiebre 72 horas despus de dar inicio a los antibiticos
reevaluar a la paciente y revisar el diagnstico.
TECNICA:
- Proveer guantes estriles largos que lleguen hasta el codo.
- Sostener el cordn umbilical con una pinza. Con una mano, halar el cordn
umbilical con delicadeza hasta que quede paralelo al piso.
- Introducir la otra mano en la vagina y hacia arriba dentro de la cavidad uterina
(Figura 1).


252












- Soltar el cordn umbilical y mover la mano con la que era sostenido hacia
arriba por encima del abdomen para sostener el fondo del tero y ejercer una
contra traccin durante la remocin para prevenir la inversin uterina (Figura
2).








- Mover los dedos de la mano dentro del tero lateralmente hasta ubicar el borde
de la placenta.
- Si el cordn umbilical fue desprendido previamente, introducir una mano en la
cavidad uterina. Explorar toda la cavidad hasta detectar una lnea de divisin
entre la placenta y la pared uterina.
- Desprender la placenta del sitio de implantacin manteniendo los dedos
firmemente unidos y utilizando el borde de la mano para establecer
gradualmente un espacio entre la placenta y la pared uterina.

- Proseguir lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que la
placenta entera se separe de la pared uterina.
- Si la placenta no se separa de la superficie del tero mediante un movimiento
lateral suave de las yemas de los dedos en la lnea de divisin, sospechar de
una placenta acreta y proceder con una laparotoma y posible histerectoma
total o subtotal dependiendo de las condiciones de la paciente.
- Sostener la placenta y retirar lentamente la mano del tero, arrastrando con
ella la placenta (Figura 3).













FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
253



- Con la otra mano, continuar aplicando contratraccin al fondo del tero,
empujndolo en sentido opuesto al de la mano que se est retirando.
- Palpar el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que ha extrado todo
el tejido placentario.
- Administrar 40 unidades de oxitocina en 1 litro de lquidos EV (solucin salina
normal o lactato de Ringer) a razn de 60 gotas por minuto 120mU por
minuto (entre 100-500mU de oxitocina por minuto).
- Alternativamente utilizar 01amp de carbetocina 100 microgramos VIV diluida en
10 cc de solucin salina.
- Pedir a un asistente que masajee el fondo del tero para estimular la
contraccin uterina tnica.
- Si hay sangrado profuso continuo, administrar 0.2mg de ergometrina IM stat.
- Examinar la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que est
ntegra. Si falta algn lbulo o tejido placentario, explorar la cavidad uterina
para extraerlo.
- Examinar a la mujer cuidadosamente y reparar cualquier desgarro del cuello
uterino o la vagina o reparar la episiotoma.
PROBLEMAS:
- Si la placenta queda retenida a causa de un anillo de constriccin o si han
transcurrido horas o das desde el parto, puede que no sea posible hacer
entrar toda la mano en el tero.
- Extraer la placenta en fragmentos utilizando dos dedos, una pinza foersters
o una cureta gruesa.
ATENCIN DESPUS DEL PROCEDIMIENTO:
- Observar a la mujer estrechamente hasta que haya desaparecido el efecto
de la sedacin EV.
- Monitorear los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin) cada 30
minutos durante las 6 horas siguientes o hasta que la mujer est estable.
- Palpar el fondo del tero para asegurarse de que contina contrado.
- Verificar para detectar si hay una cantidad excesiva de loquios.
- Continuar la infusin de lquidos EV con oxitocina por 6 horas ms.
- Transfundir segn la necesidad.
V. COMPLICACIONES
- Hemorragia masiva que puede conducir al shock e incluso a la muerte cuando
no se ha identificado apropiadamente el acretismo y se procede a realizar la
extraccin de la placenta.
- Inversin uterina.
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Acosta. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Editorial Antillana, 2000.
2. Burbano H., Pana A. y Col. Texto de Obstetricia y Perinatologia, 4ta. Edicin, 1999.
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5. Gonzales. Obstetricia. 4ta. Edicin. Editorial Masson S.a. Barcelona Espaa, 1998.
6. Williams. Obstetricia. 21, ava edicion. Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires
Argentina, 2002.





254








































MADURACIN CERVICAL

I. OBJETIVO: Es el uso de medios farmacolgicos u otros para obtener
ablandamiento, borramiento y/o dilatacin cervical. Su objetivo es aumentar
la probabilidad de un parto vaginal despus de la induccin del trabajo de
parto
1-5,22,26,34,39,43,46,47,51
.

II. INDICACIONES:
Embarazo prolongado

Hipertensin gestacional

Preeclampsia

Rotura prematura de membranas
255

Corioamnionitis

Restriccin del Crecimiento intrauterino

Oligohidramnios

Diabetes

Obito fetal

Otros que implique riesgos maternos o fetales

III. Contraindicaciones
6,12,32
:
a. Absolutas:
Incompatibilidad feto pelvica

Antecedente de rotura uterina

Antecedente de otra ciruga uterina previa

Placenta previa total

Distocia de presentacin

Sufrimiento fetal

Prolapso de cordn

b. Relativas
Cesrea previa

Embarazo Mltiple

IV. PROCEDIMIENTO
7-35,37,41,42,48,49,52-54
:
a. Confirmar condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stress del
parto mediante:
Monitoreo fetal electrnico: Test Estresante

Perfil Biofsico Fetal
b. Confirmar feto en presentacin ceflica
c. Confirmar compatibilidad feto plvica
d. Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus
posibles consecuencias y solicitar su consentimiento
e. Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno matutino.
f. Confirmar puntaje de BISHOP menor de 5.



Sistema de puntuacin de Bishop modificado (Puntuacin de Calder)


Factor
256
0 1 2 3
Dilatacin (cm) < 1 1 2 3 4 > 4
Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 > 80
Estacin - 3 - 2 - 1, 0 + 1/ + 2
Consistencia Firme Intermedia Blanda -
Posicin cervical Posterior Media Anterior -



g. Administrar Misoprostol 25 grs va vaginal
h. Revaluar a las 6 horas: Realizar tacto vaginal y verificar cambios
cervicales.
i. Si puntaje de Bishop es mayor de 7 proceder a induccin de trabajo de
parto
j. Si puntaje de Bishop es menor de 7, se puede administrar una segunda
dosis de Misoprostol 25 grs va vaginal
k. Reevaluar a las 6 horas: Realizar tacto vaginal y verificar cambios
cervicales
l. Si puntaje de Bishop es mayor de 7 proceder a induccin de trabajo de
parto
m. Si puntaje de Bishop es menor de 7, se puede administrar una tercera
dosis de Misoprostol 25 grs va vaginal
n. Reevaluar a las 6 horas: Realizar tacto vaginal y verificar cambios
cervicales
o. Si puntaje de Bishop es mayor de 7 proceder a induccin de trabajo de
parto
p. Si puntaje de Bishop es menor de 7, considerar una maduracin
cervical fallida
q. Se puede volver a repetir un nuevo ciclo de administracin de
misoprostol despus de 24 horas.
r. Si con el nuevo ciclo de administracin de misoprostol el puntaje de
Bishop es menor de 7 considerar maduracin cervical fallida




V. Complicaciones
19,24,30,33,38,40,44,45,46,50,51
:
a. Taquisistolia
b. Hipertona uterina
c. Sindrome de hiperestimulacin uterina
d. Desprendimiento prematuro de placenta
e. Sndrome de aspiracin meconial
f. Sufrimiento fetal agudo
g. Depresin neonatal
h. Atona uterina
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MADURACIN CERVICAL, INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

I. DEFINICION:

MADURACIN CERVICAL: Componente de la induccin empleada cuando el
crvix es desfavorable para facilitar su incorporacin y dilatacin antes del estmulo
de las contracciones uterinas
1,2,3,4
.

INDUCCIN: Inicio artificial de contracciones uterinas que conducen a
incorporacin, dilatacin cervical y nacimiento de un producto por va vaginal
mayor de 22 semanas
1,2,5
.

ACENTUACIN: generacin artificial de contracciones uterinas adecuadas
durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido.

260
CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO: Intervencin para regularizar la
dinmica uterina espontnea inadecuada por falta de dilatacin y descenso en el
Trabajo de Parto
1
.

CUELLO FAVORABLE: Puntuacin > 4, segn el score de Bishop
3
.

HIPERESTIMULACIN UTERINA: Cuando la contractibilidad uterina excesiva
provoca taquisistolia (> de 5 CU/10 Min.) o hipersistolia (intensidad aumentada) o
hipertonia (aumento del tono por mas de 2 min.) que puede provocar cambios en la
frecuencia cardiaca fetal (alteracin de la lnea de base, desaceleraciones o
disminucin de la variabilidad)
4
.

II. OBJETIVO
1,4,5,19
:

Terminar la gestacin cuando los beneficios para la madre y el feto sobrepasan
los de continuar el embarazo.
Disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal.
Lograr actividad uterina para producir dilatacin y descenso fetal, sin llegar a la
hiperestimulacin uterina y/o prdida del bienestar fetal. Se trata de conseguir
contracciones cada 3 minutos, con una duracin entre 60-90 segundos y una
intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm
Hg.

III. INDICACIONES
3,5,9,10,16,17
:
MATERNAS:
-Enfermedad hipertensiva del embarazo.
-Diabetes tipo 1.
-Nefropata.
-Neumopatas crnicas.
-Colestasis intraheptica del embarazo.
-Enfermedad materna grave.
FETALES:
-RCIU.
-Gestacin > 41 semanas.
-Rotura precoz de membranas con edad gestacional > 34 semanas.
-Isoinmunizacin Rh.
-Oligoamnios.
-Riesgo de prdida del bienestar fetal.
-Feto muerto.


V. CONTRAINDICACIONES
5,8,11,12
:

-Desproporcin cfalo-plvica.
-Placenta previa.
-Vasa previa.
-Procbito de cordn.
-Presentacin anmala.
-Antecedente de dos cesreas segmentarias.
-Cicatriz uterina corprea.
-Ruptura uterina previa.
-Acidosis fetal
-Carcinoma invasor de crvix.
-Ciertas malformaciones genitales.
-Infeccin herptica activa.
261
-Condilomatosis importante del canal vaginal.

VI. MANEJO EN CENTRO OBSTTRICO
5,6,7,8
- Respetar la privacidad, derechos y garantizar la atencin personalizada.
- Evaluar salud de la madre, que el bishop sea > 4, pruebas de bienestar
fetal que confirman condiciones de tolerancia del feto al stress del parto y
exmenes de laboratorio pre quirrgicos normales.
- Comunicar y explicar el procedimiento a realizar, sus posibles
consecuencias y solicitar su consentimiento.
- Proveer de lquidos azucarados y analgesia de parto si es necesario.
Seleccin de pacientes

Puntuacin de Bishop > 4 por examen digital del crvix.
Sistema de puntuacin de Bishop modificado (Puntuacin de Calder)

Factor
0 1 2 3
Dilatacin (cm) < 1 1 2 3 4 > 4
Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 > 80
Estacin - 3 - 2 - 1, 0 + 1/ + 2
Consistencia Firme Intermedia Blanda -
Posicin cervical Posterior Media Anterior -

Destino: Lugar de Atencin:
Sala de admisin de pacientes.
Sala de vigilancia intensiva.
Sala de labor de Parto.
PROCEDIMIENTO INDUCCIN Y ACENTUACIN
1-7,11-15,18-20

Utilizan el mismo esquema y se realizan en realizan en Centro Obsttrico.
- Posicionar a la parturienta en decbito lateral.
- Si la paciente tuvo maduracin cervical con prostaglandianas y tiene Bishop
favorable, esperar mnimo 30 min a 6 horas para realizar la induccin del parto
con oxitocina ev, de acuerdo al agente prostaglandnico y su presentacin.
- Iniciar la induccin/ acentuacin con oxitocina usando una bomba de infusin:
Diluir 10 UI de Oxitocina en 1000 cc de cloruro de sodio al 9%o, iniciar infusin
con 4 mUI (8 gotas/min.) y aumentar 4 m UI cada 15 min. Hasta que se
establezca una actividad uterina adecuada de trabajo de parto (3 contracciones /
10 min. de 40 seg. de duracin y ++ a +++ de intensidad) o hasta alcanzar 30
mUI/min (Si se emplean dosis ms elevadas, el incremento debe ser muy
prudente y con una estrecha vigilancia de la infusin siempre con bomba y con
monitorizacin de la FCF y dinmica uterina con el fin de evitar una
hiperestimulacin. No debe superarse nunca la dosis mxima de 40 mUI/min);
mantener esa velocidad de infusin hasta el momento del parto, observando que
el tero recupere su tono basal entre contraccin y contraccin. En pacientes
cesareadas anteriores 1 vez iniciar con 1mUI y aumentar cada 15 min 1-2 mUI
hasta llegar a las misma condiciones arriba mencionadas en relacin a la
dinmica uterina y dosis mxima de oxitocina.
- No hay unanimidad en cuanto al momento en que debe realizarse la Amniorrexis
artificial, pero parece recomendable que se haga al inicio de la induccin,
excepto cuando la cabeza fetal est muy alta y cuando hay riesgo infeccioso.
262
Siempre debe asociarse este procedimiento a la administracin de oxitocina ev.
(para complementar y potenciar la accin de la Oxitocina.
- Mantener con monitoreo electrnico continuo mientras dure la
induccin/acentuacin.
- No existe justificacin para retrasar el inicio de la Analgesia Epidural hasta
alcanzar cierta dilatacin cervical. En ausencia de contraindicacin medica, la
peticin de la madre es indicacin suficiente para el alivio del dolor durante el
parto.
- Monitorizar clnicamente el pulso y presin arterial materna.
- Considerar induccin fallida si luego de administracin a dosis mxima de
oxitocina no se establece un buen patrn de contracciones uterinas, cambios
cervicales ni descenso de la presentacin. Despus de tres inducciones fallidas
segn sea el caso, se deber terminar la gestacin por cesrea.

COMPLICACIONES:
Hipertona uterina: aumento del tono uterino como consecuencia de
administracin elevada de oxitocina.
Puede presentar 3 consecuencias:
-Sufrimiento Fetal Agudo.
-Desprendimiento prematuro de Placenta
-Rotura Uterina.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS

1. Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC. Williams Obstetrics. 22 ed. New
York, NY: McGraw-Hill; 2005.

2. Kelly AJ, Tan B. Oxitocina intravenosa sola para la maduracin cervical y la induccin
del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.).

3. Bishop EH. Pelvis scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964; 24:266- 268.

4. Gabbe, Niebyl, Simpson. Obstetricia: Embarazo normal y patolgico. Madrid; Espaa.
Marbn Libros; 2004.

5. Cabero Roura, Saldivar Rodrguez, Cabrillo Rodrguez. Obstetricia y Medicina Materno-Feta.
Buenos aires; Madrid. Mdica Panamericana; 2007.

6. Mio Mora M et al. Analgesia y anestesia en el parto. Revisin de la evidencia. XX Congreso
Nacional de Medicina Perinatal. Las Palmas, 2005

7. MINISTERIO DE SALUD. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. Lima-Per. 2004.

8. Luis Cabero Roura. Aspectos medico legales en la asistencia al parto. Buenos Aires; Madrid.
Mdica Panamericana; 2004.

9. Crowley P. Elective Induction of Labour at 41 week gestation. Cochrane Review. The Cochrane
Library. Oxford Update Software. Issue 3. 2002.

10. Crowley P. Intervenciones para prevenir o mejorar los resultados de los nacimientos ms all del
trmino. Cochrane review,The Cochrane Library, Oxford. Update Software. Issue 3, 2002.

263
11. Landon MB et al. Maternal and Perinatal Outcomes Associated With a Trial of Labor after Prior
Cesarean Delivery. N Engl J Med; 351: 2581-89, 2004.

12. Guise JM. Vaginal delivery after caesarean section. Determining thresholds for risks requires
more than uterine rupture rates.Br Med J; 329: 359-360, 2004.

13. Howarth GR and Botha D Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2006.

14. Hamid Hadi MD Maduracin cervicouterina e induccin del trabajo de parto: pautas clnicas
Clnicas Obstetricia y Ginecologa; 3: 489-500, 2000.

15. Sociedad Espaola de ginecologa y Obstetricia: Atencin a la salud de la mujer. Zamarriego j.
Cabrillo E. Capitulo VII. 2003. P 55-9.

16. Snchez Bermdez Ana C. Evolucin del parto en las gestantes con embarazo prolongado en el
HBCR. Enero a Diciembre 2003. Monografa.

17. Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecologa. Embarazo Prolongado, caracterizacin y
algunos resultados. Vol. 11, Nm. 6, Julio- Septiembre. 2002.

18. Abdel Aleem H. Misoprostol para la Induccin del trabajo de parto. Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS. No. 6. Ginebra, 2003.

19. Stubbs TM Oxitocina para induccin del trabajo de parto. Clnicas de Obstetricia y Ginecologa,
3: 457-461: 2000

20. Hayes, Edward J. MD, MSCP; Weinstein, Louis MD Improving patient safety and uniformity of
care by a standardized regimen for the use of oxytocin. Clinical opinion merican Journal of
Obstetrics & Gynecology. 98(6):622e1-622e7,June.2008.















AMNIOTOMA


I. DEFINICIN:
Rotura o perforacin artificial de la membrana corioamniotica mediante una
pinza o gancho, la apertura realizada en las membranas se pueden ampliar
mediante diseccin roma con el dedo del explorador
1,2,3
.

II. OBJETIVO
1,4,5
:
Estimular el progreso del parto por indicacin materno fetal.
Evaluacin del estado fetal mediante procedimientos invasivos.
264
Evaluacin del lquido amnitico.
Amnioinfusion.

III.INDICACIONES
1,5,6,8,9,10,11
:

Estimular el trabajo de parto por indicacin materno fetal.
Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatacin avanzada e
inminente atencin del parto.
Como parte del manejo activo del trabajo de parto en pacientes con
alteracin de la curva del trabajo de parto.
Como parte de la induccin del parto en pacientes que esta indicada la
culminacin de la gestacin.
Indicacin de pulsioximetra fetal.
Obtencin de una microsoma de sangre fetal por sospecha de hipoxia-
acidosis fetal, independiente de la dilatacin.
Indicacin de amnioinfusion por LAM espeso, oligoamnios con alteracin de
la FCF.

IV.CONTRAINDICACIONES
7,12

Pacientes con VIH.
Procbito de cordn.
Placenta previa.

V.PROCEDIMIENTO
12


Asepsia genital
Introduccin de los dedos ndice y medio de la mano derecha dentro del
crvix, buscando la protrusin de las membranas y evaluando la condicin
del crvix. Percatarse que no exista cordn delante de la presentacin.
Con la mano izquierda se introduce, guiada por los dedos de la mano
derecha, el amnitomo, con la orientacin hacia arriba.
Si la presentacin esta encajada, realizar la amniotoma durante la
contraccin uterina; si no lo esta, realizarla en el intervalo entre dos
contracciones, procurando que el agujero hecho sea lo mas pequeo
posible.
Con un movimiento de angulacin se desgarran las membranas.
La maniobra puede acompaarse de una moderada compresin del fondo
uterino.
Los dedos no se retiran que se comprueba la salida de lquido amnitico y
que no se ha producido prolapso funicular.
Es aconsejable que la salida de liquido sea lenta y no tumultuosa.
Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y despus de la amniotoma.



VI. COMPLICACIONES
7,12,13,14,15


Laceracin del cordn umbilical
Prolapso de cordn.
Alteraciones de la FCF.
Infeccin ascendente materna fetal.
Laceracin del crvix.
Laceracin de la pared vaginal.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
265

1. Gabbe, Niebyl, Simpson. Obstetricia: Embarazo normal y patolgico. Madrid; Espaa.
Marbn Libros; 2004.
2. Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC. Williams Obstetrics. 22 ed. New York, NY:
McGraw-Hill; 2007.
3. O'Driscoll K, Foley M, et al. Active management of labor as an alternative to cesarean
section for dystocia. Obstet Gynecol 1984; 63:485-490.
4. O'Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active management of labour. BMJ 1973;iii:135-7.
5. Husslein P, Kofler E, Rasmussen A, Sumulong L, Fuchs A-R, Fuchs F. Oxytocin and
initiation of human parturition: IV. Plasma concentrations of oxytocin and 13, 14-dihydro-15-
keto-prostaglandin F2alpha during induction of labor by artificial rupture of membranes. Am J
Obstet Gynecol 1983; 147:503-7.
6. Cifuentes R.Obstetricia de Alto Riesgo. 6 ta edicin. Bogot; Colombia: Distribuna; 2006.
7. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorilla C et al. Obstetrical factors
and the transmission of human immunodeficiency virus type 1from mother to child. N Engl J
Med 1996; 334:1617-23.
8. N. Mikki ; L. Wick. A trial of amniotomy in a Palestinan Hospital. J Obstet Gynaecol. 2007;
27(4):368-373
9. Howarth GR, Botha DJ: Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of
labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3:CD003250.
10. Moldin PG, Sundell G.: Induction of labour: a randomised clinical trial of Amniotomy versus
Amniotomy with oxytocin infusion. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:306.
11. Thomas J, Kelly AJ, Kavanagh J: Oestrogens alone or with Amniotomy for cervical ripening
or induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; 4:CD003393.
12. Gabbe N. Obstetrics: Normal and Problem Pregnacies, 5 edic. Philadelphia, Pennsylvania.
2007.
13. Franks P. A randomized trial of amniotomy in active labor. J Fam Pract 1990;30:49-52.
14. Ingelman Sundberg A, lindaren L. Intrauterine measurement of pressure during labor. J Obst
Gynaec Brit Emp. 1965; 62: 629.
15. Schwarcz R. Strada E. Pressure exerted by uterine contractions on the head of the human
fetus during labor. Perinatal Factors Affecting Human Development, PAHO 1969; 185: 115.

















AMNIOSCOPIA


I. DEFINICION
Prueba que consiste en observar a travs de las membranas intactas del producto
de las caractersticas del lquido amnitico por el amnioscopio, en gestantes con
dilatacin cervical.

266
II.OBJETIVO:
Observacin de las caractersticas del liquido amnitico
Diagnostico de rotura de membranas
Obtencin de muestra de sangre fetal

III.INDICACIONES

- En todo los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de
gestacin:SFA, Embarazo Prolongado,RCIU,Insuficiencia placentaria,Distocia
funicular,HIE.
- Ante un cardiograma prenatal prepatolgico o patolgico.
- A partir de las 40-41 semanas
- Ante prepartos insidiosos, con concisiones locales desfavorables para la
induccin.
- No debe ser practicada antes de las 36 semanas, ni tampoco cuando se haya
diagnosticado placenta previa parcial o total.
- Si es positiva (presencia de meconio), se procede a la amniotomia y se obtiene
una microsoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio acido bsico.

IV.CONTRINDICACIONES
- Hemorragia genital.
- Placenta previa
- Corioamnionitis
- Gestacin muy pretrmino
- Crvix cerrado

V. PROCEDIMIENTO

La tcnica se realiza observando las normas aspticas, sin anestesia y
ambulatoriamente, a partir de la semana 36 de gestacin. Y con una
localizacin previa ecogrfica de la insercin placentaria.

a. Colocacin de la paciente en posicin ginecolgica
b. Desinfeccin perineal con lquido antisptico incoloro.
c. Despus de efectuar un tacto vaginal bidigital asptico. Se localiza el cuello
uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el amnioscopio
de calibre mas adecuado: El mayor calibre que permite la dilatacin.
d. Seleccionado el amnioscopio que va a introducirse, se coloca con el
mandril en posicin guiada por el dedo ndice que tacta y ha penetrado en
el interior del cuello uterino; el dedo medio se encuentra por detrs del labio
posterior.
e. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello, se retira el ndice
y su lugar es ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un poco mas
para que entre un contacto con las membranas ovulares y el tapn mucoso
que ocluye el canal cervical.
f. El amnioscopio es mantenido en posicin con la mano izquierda, mientras
que con la derecha se retira el mandril.
g. Conectada seguidamente la fuente de luz, se comprueba que al
amnioscopio se halle en situacin correcta.
h. Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas,
fundamentalmente del tapn mucoso, a veces muy adherente y que se y
que se desplegara fundamentalmente primero con pequeos movimientos
de oscilacin del amnioscopio y despus con un portatorundas largo y
torundas adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza; para efectuar
267
esta maniobra, tambin puede emplearse una sonda conectada aun
aspirador.
i. Los pequeos sangrados que a veces se provocan, por lesin de vasitos
endocervicales, se secaran con torundas.


















j. Una vez expuesta y limpias las membranas, se procede a valorar a valorar
las caractersticas del liquido amniotico, con el concurso de las siguientes
maniobras:

- Imprimiendo al amonioscopio distintas inclinaciones, hasta visualizar la
presentacin y la mucosa de la cara posterior del segmento inferior
uterino.
- Movilizando la presentacin mediante pequeos movimientos con la
mano en el suprapubis de la madre, al objeto de hacer circular el
liquido amnitico y poder valorar mejor los copos de vermix.
- Desencajando la presentacin, a fin de poner en contacto las aguas
anteriores y posteriores.
- Toda las maniobras deben hacerse con movimientos poco bruscos
para evitar que la exploracin sea dolorosa se produzcan
complicaciones.

VI.COMPLICACIONES

a. La rotura de membranas es el accidente mas importante y frecuente, y se
observa entre el 1 2% de las amnioscopias segn las estadsticas. Es
probable que se produzcan mas roturas de membranas fuera del acto
propiamente dicho, sobre todo en las pacientes en quienes se efectan
amnioscopias seriadas.
b. No es infrecuente causar pequeos sangrados, pero normalmente carecen
de importancia.
c. El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro seria lo mas
importante que podra ocurrir, pero esto es raro. Normalmente, la
estimulacin no para de un ligero aumento de la dinmica y en algunas
ocasiones, de una hipertona pasajera que no suele afectar el feto, pero
que deber ser diagnosticada y si es necesario, tratada.
d. Tras una amniocentesis suprapbica no debe efectuarse una amnioscopia,
ya que el desplegamiento del polo inferior de las membranas permite la
268
salida del liquido amnitico por el orificio de puncin y da lugar al falso
diagnostico de rotura de membranas.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Acosta. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Editorial Antillana, 2000.
2. Burbano H., Pana A. y Col. Texto de Obstetricia y Perinatologia, 4ta. Edicin, 1999.
3. Creasy R.K., Reanik R. Maternal Fetal Medicine: Principles and Practices. Saunders WB
Company, USA, 1994.
4. Instituto Nacional de Perinatologia. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologa.
Mxico, 1998.
5. Cifuenes B., Rodrigo y Col. Obstetricia. 5ta. Edicin, editorial Catorse, 2000.
6. Danfort. Tratado de Obstetricia. 5ta. Edicin. Editorial Mac. Barcelona Espaa, 2001.
7. Gonzales. Obstetricia. 4ta. Edicin. Editorial Masson S.a. Barcelona Espaa, 1998.




































CIRUGIA DEL PERINE
CIE 10: 070

I.OBJETIVO

269
Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal de parto.

II.INDICACIONES

Primparas
Perin corto y rgido
Feto en presencia podlica
Parto instrumentado
Feto pretrmino
Feto ceflico posterior (occpito-sacro)
Feto macrosmico
Feto ceflico deflexionado
Cesareada anterior

III.CONTRAINDICACIONES

Condiloma gigante
Granuloma inguinal con compromiso perineal
Edema vulvar gigante
Varices vulgares gigantes
Eccema hiperqueratinizado

IV.PROCEDIMIENTO

EPISIOTOMA
- Limpieza de vulva y perin
- Anestesia local del perin mediante infiltracin de Lidocana al 2% sin
epinefrina (10 ml), infiltrando por debajo de la piel del perin.
- Aspirar el embolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso.
Nunca inyectar si se aspira sangre.
- Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestsico.
- Realizar la episiotoma cuando la cabeza ha coronado.
- Colocar dos dedos entre la cabeza del bebe y el perin.
- Realizar un solo corte con la tijera de lister, empezando en el punto
medio de la horquilla y procurando que la incisin sea recta, suficiente
y de bordes regulares.

EPISIORRAFIA
- Lavado de la vulva y perin
- Colocacin de campos protectores estriles.
- Revisin de la vulva, vagina y si fuera necesario del cuello uterino.
- Identificar el ngulo superior mas profundo de la incisin del plano
mucoso/vagina. Colocar el primer punto a 1 cm, por encima del ngulo
superior de la incisin vaginal con catgut crmico 2/0.
- Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget
cruzado, aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal.
- El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados,
en u, el inicio es desde la parte ms profunda hacia la ms
superficial.
- Se debe identificar tanto al bulbo cavernoso como al perineal
superficial transverso.
- Despus de unir el plano muscular, se contina con el afrontamiento
del plano superficial (piel).
270
- La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crmico 2/0 o
se emplea una sutura subdermica.
- Cuidados inmediatos. Mantener la zona limpia y seca, analgsicos va
oral.

PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES)

a. Desgarro de I Grado.
Compromete piel y/o mucosa vaginal.
Solo, si los planos presentan hemorragia requiere sutura.
Se sutura con material reabsorbible 8 catgut crmico 2/0) mediante puntos
separados.

b. Desgarro de II Grado.
Compromete adems del desgarro de I grado, lesin muscular.
La reparacin es por planos
El plano muscular se afronta con catgut crmico 0 o 2/0 con puntos
separados.
La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma anterior.
Suturar piel mediante puntos separados.

c. Desgarro de III Grado.
Desgarro de II grado y del esfnter anal externo.
La separacin debe realizarla el medico gineco obstetra en Sala de Partos
Distcicos.
Emplear anestesia local o regional.
Identificar los extremos desgarrados del esfnter externo del ano.
Los segmentos del esfnter externo del ano se toman cuidadosamente con
pinzas de kelly, se acercan y suturan con catgut crmico 2/0, mediante puntos
en U u 8, separados.
Cerrar la fascia pre esfinter puntos separados
Proceder a la reparacin de los otros planos de la misma forma que en el caso
del desgarro de II grado.
Realizar tacto rectal, comprobar contractibilidad y reparacin adecuada del
esfnter externo del ano.
Si requiere continuar la reparacin, proceder a cambio de guantes.
El alta ser de acuerdo a la evolucin..
Si se produce dehiscencia, la reparacin se diferir hasta los 40 das.

d. Desgarro de IV Grado.
Compromete piel y/o mucosa, msculo, esfnter anal externo y mucosa rectal.
Identificar lesin de mucosa rectal.
Reparacin en Sala de Operaciones.
Efectuar reparacin de mucosa fetal con puntos separados evaginantes con
catgut 3/0, aguja atraumtica fina.
Sutura fascia pre rectal con catgut crmico 2/0.
Repara el esfnter anal externo, segn lo descrito anteriormente.
Continuar reparacin con desgarro de II grado.
Realizar tacto rectal y comprobar reparacin del esfnter anal externo.
El manejo post operatorio va dirigido a producir estreimiento y evitar la
defecacin mnimo por 3 dias .
Usar antibiticos para Gram negativos.
Dar dieta rica de residuos slidos.
Uso de anti diarreicos por 3 das.
271
La paciente deber permanecer hospitalizada un mnimo de tres das, en
razn del mayor o menor compromiso del intestino y recto. A los siete das
deber ser cuidadosamente evaluada en consultorio externo.

V. COMPLICACIONES
Dehiscencia de sutura
Hematoma
Infeccin

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Schwarcz, obstetricia 5 ed Edit. El Ateneo B.A. Argentina. 1995

2. BOTERO, Luis Obstetricia y Ginecologa. Edit. Botero. Medelln -Colombia.

3. PSCHYREMBEL,W- obstetricia practica Edit. Labor - Barcelona, Espaa.

4. WILLIAMS. Obstetricia 5 Edic. 1998 Edit. Panamericana. B. A. Argentina.

5. CLINIC. INVEST. GINEC-OBST. Vol. 26 No 3 - 1999. Espaa.


































BLOQUEO TUBARICO BILATERAL
272
CPT : 58600


I. OBJETIVO
Es el mtodo anticonceptivo quirrgico permanente, cuyo objetivo es ocluir y
seccionar las Trompas de Falopio bloqueando la unin del espermatozoide y
vulo, evitando de esta manera la concepcin
1
.
II. INDICACIONES
El Bloqueo Tubario se realizara en las pacientes que cumplan los siguientes
requisitos:
Paridad Satisfecha
Voluntariedad
Alto Riesgo Reproductivo
El consentimiento informado a la paciente se debe realizar con un plazo no
menor de 72 horas previas
1
. Este consentimiento no debe obtenerse bajo
efectos de sedacin o tensin relacionada con el embarazo o parto ni con
efectos de una presin post-parto.

III. CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones mdicas, absolutas y relativas son:
Embarazo.
Infeccin plvica aguda (salpingitis, endometritis, peritonitis).
Patologa plvica (fibromas uterinos, sintomtico o mayor de 10 cm. o masas
anexiales que debern recibir tratamiento previo adecuado).
tero fijo (ej. retroflexin, raro en mujeres frtiles).
Historia de cirugas plvica previa.
obesidad mrbida.
alteraciones psiquitricas.
no permitido por la paciente.
Las contraindicaciones no mdicas son:
Pacientes bajo presin del cnyuge u otra persona.
Pacientes con conflicto de ndole religiosos o cultural
Expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.

III. PROCEDIMIENTO

El Bloqueo Tubario puede realizarse:
Transcesarea.
Post parto inmediato.
Post aborto no complicado.
Periodo de intervalo.
La va de abordaje a las trompas puede ser por:
Laparoscopia.
Laparotoma.
Transcesrea.
Colpotoma.
Minilaparatoma.
El tipo de anestesia requerida puede ser: general, epidural, raqudea, local.
A continuacin se detalla la tcnica Pomeroy con vas de abordaje
Minilaparotomia
2
y Transcesarea
3
:

MINILAPAROTOMIA
Posicin de la Paciente: Litotoma en caso de bloqueo de intervalo. Decbito
dorsal en caso de postparto o postaborto no complicado.
273
Despus de la desinfeccin de la zona operatoria aplicar los campos y colocar
la mesa operatoria en Tredelenburg a 4 con el objeto de alejar el contenido
abdominal de la zona operatoria.
Tcnica Operatoria (intervencin Quirrgica)
10-13
Procedimiento Previo en el Bloqueo Tubario:
- Realizar higiene perineal y vaginal.
- Practicar examen ginecolgico
- Colocar el especulo y hacer asepsia del cervix.
- Colocar el elevador uterino a manera de un histerometro; a veces ser
necesario pinzar el labio anterior del cervix con la pinza de Possi, para fijacin
del mismo.
- Manipular suavemente el elevador para confirmar la movilidad uterina.
1er CORTE: Transversal: Incluye piel y subdermis, exponiendo el tejido
celular subcutneo (se puede ampliar la incisin a 3.5 6 4 cm. si el caso lo
amerita).Utilizando los separadores, el ayudante expone el fondo de la incisin.
2do CORTE: Transversal:Seccin de la aponeurosis o fascia abdominal
anterior identificando la lnea media; cortar 0.5 cm. a 1 cm.(aqu el grosor de la
pared es mnimo).
No es necesario disecar el msculo (recto anterior) pues causara sangrado,
simplemente se divulsiona: ampliar la incisin introduciendo las tijeras cerradas
y abrindolas dentro del espacio prevesical.
Con la ayuda de las pinzas de diseccin se insertan los separadores al orificio
de la aponeurosis o fascia.
- Con pinza Cryle incidir sobre el peritoneo para abrirlo (no requiere corte con
tijera).
- Al penetrar el peritoneo introducir los separadores en la cavidad abdominal,
exponiendo la incisin. Movilizar el tero utilizando el elevador uterino, que se
coloc en vagina (en casos de bloqueo en el intervalo) o con el gancho
"movilizador de la trompas". A travs de la pared localizar la trompa derecha o
izquierda indistintamente (en casos de bloqueo post parto o post aborto).
- El tero es orientado hacia la izquierda y se toma la trompa derecha
traccionndola hacia la incisin con pinza de Babcock,
- Pinzada la trompa se elige la zona donde se practicar la ligadura.
- Proceder al bloqueo de la trompa segn tcnica de Pomeroy, que la
recomendamos por su rapidez y facilidad.
- Revisar el sangrado en el lecho operatorio o por desgarro del mesosalpinx.
- El mismo procedimiento se efecta con la otra trompa; s es la izquierda, el
tero se orientar hacia la derecha en esta ocasin.
- Conviene indicara la paciente que hunda el abdomen y tolere la posible
molestia a sentir.

Cierre de la Pared.
- Quitar el Trendelemburg.
- Cerrar el orificio peritoneal con una sutura en jareta con catgut cido
poligliclico 000, logrando con esto que bajo visin directa salga la mayor
cantidad de aire intraabdominal lo cual reducir las molestias post operatorias
por irritacin del nervio frnico,
- En la mayora de nuestros casos no se ha suturado el peritoneo por ser un
orifico pequeo; directamente el cierre se ha dirigido a la fascia.
- Cierre de la fascia con crmico 00 c. poliglicolico 00 surget continuo.
- Aplicar 2 puntos en la fascia de Scarpa para evitar la formacin de un espacio
muerto.
274
- Sutura de la piel con catgut simple o con dos puntos subcuticulares invertidos
equidistantes del borde quirrgico 6 con la sutura subdrmica continua -se
lograr esttica en la cicatriz y se permitir la salida de secreciones,
- Pequea gasa o apsito para cubrir la herida.
TRANSCESAREA
Durante la operacin cesrea, al finalizar la histerorafia y verificar la
hemostasia, se proceder a realizar el bloqueo tubario en los siguientes
tiempos:
Se coge la trompa por su porcin media con una pinza de Babcock y se
tracciona hacia arriba. El asa resultante se liga con una sutura reabsorbible de
catgut 2-0 y se reseca, La porcin de trompa extirpada debe medir 1-2 cm. Y se
cortara por encima de la ligadura, dejando la cantidad de tejido suficiente como
para impedir que se produzca una retraccin del mun y sangrado. Cuando la
sutura se reabsorbe, los dos extremos de la trompa se retraen y quedan a una
distancia de 1-2 cm. Con esta tcnica se seccionan aproximadamente 3-4 cm.
de trompa.

IV. COMPLICACIONES

- Sangrado de mesosalpix: manejo inadecuado de la trompa o defecto tcnico al
tomarla.
- Sangrado tardo de trompa mesosalpinx.
- Hematoma de pared en casi el 30%,
- Desgarro del mesosalpinx, del ligamento redondo y de trompa.
- Infeccin de cicatriz de la piel,
- Morbilidad anestsica
6,7,8,
















V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Direccin General de Salud de las Personas, MINSA. Guas Nacionales de
Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. 2004; Modulo VIII, 24-27.
2. Palma Roberto , Alvarado Carlos , Castilla Rmulo. Anticoncepcin Quirrgica
Ginecologa y Obstetricia (Per) 1993; 39 (15): 72-80.
3. Hirsch, Kaser, Ikl. Atlas de Ciruga Ginecolgica. 2003;68.
4. Parsons, Ulfelder. Atlas de Operaciones Pelvianas. 1970; 90-91.
5. Maurice J. Webb. Manual de Ciruga pelvica;2002; 85-86
6. Huggins, G.R. and Sondheimer, S.J. 1984. Complications of female sterilization:
Inmediate and delayed. Fertility and Sterility 41, N. 3: 337-355.
7. Laros, R.k., Zatuchini, G.I, and Amdros, G. J. 1973. Puerperalyubal ligation.
Morbidity, histology and bacteriology. Obst. and Gynec. 41, N. 3:397-403.
8. Mumford S.D.; Bhiwandiwala, P.P; and Chi. LC. 1980. Laparoscopy and compared
in 15, 167 cases Lancet II. N. 8203:1066-1070.
275
9. World Health Organization 1982. Task force on female sterilization. Mini incition for
post-partum sterilization of women. A multicentered, multinational prospective
study. Contraception 26, N. 5: 405-409
10. Domenzain Mario M.D. 1985. Oclusin tubaria a travs de minilaparatoma. Manual
de procedimientos. Family Healt International. marzo 1985.
11. Lechworth, A.T.; Kane, J.L. and Noble, A.D. 1980. Laparoscopyor Minilaparotomy
for sterilization of women. Obstetric and Gynecology 56, N. 1: 119-120.
12. Mumford S.D.; Bhiwandiwala, P.P; and Chi. LC. 1980. Laparoscopy and compared
in 15, 167 cases Lancet II. N. 8203:1066-1070.
13. Wold Health Organization 1982. Task force on female sterilization. Mini incition for
post-partum sterilization of women. A multicentered, multinational prospective
study. Contraception 26, N. 5: 405-409





























ANALGESIA EPIDURAL DURANTE EL PARTO
CPT: 01967

I. DEFINICIN

1. Definicin
Se denomina a la aplicacin de una variedad de drogas anestsicas y
analgsicas en el espacio peridural con la finalidad de aliviar el dolor
durante el Parto y Trabajo de Parto.

2. Mecanismos Etiopatognicos del dolor durante el Parto
El nivel de dolor experimentado es dependiente de diversos factores.
Fuerza de la contraccin
Tamao del bebe
276
Posicin del bebe
Experiencia anterior y expectativa de la madre.

3. Fisiopatologa

A. Vas del Dolor durante el Trabajo de Parto
La primera fase del trabajo de parto caracterizado por contraccin
uterina y dilatacin cervical produce un dolor no localizado mas visceral
trasmitido a nivel central por los segmentos espinales T10 a L1.

B. Caractersticas del Dolor de Trabajo de Parto
Origen:
Cuerpo uterino: Dolores originados en el cuerpo uterino son trasmitidos
por el sistema nervioso simptico.
Cuello: Dolores originales en el cuello y el perin son transmitidos por el
sistema nervioso parasimptico.
Nociceptores.
Localizados tanto a nivel del cuerpo como del cuello uterino no estn
muy bien precitados, probablemente sean mecanoreceptores de
estiramiento.
4. Aspectos Epidemiolgicos

Alrededor del 60% de las primparas y el 36% de las multparas
experimentan un dolor, severo, muy severo o intolerable.

II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

La analgesia regional deber evaluarse con cuidado en:

Inestabilidad hemodinmica materna
Coagulopatas
Hemorragias del tercer trimestre
Sufrimiento fetal agudo
Prematuridad

III. CLINICA

Exploracin Fsica:
Toma de presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
oximetra de pulso.

Auscultacin cardio-respiratoria
Caractersticas de la columna lumbar para realizar analgesia regional.
Valoracin de la va area.
Incidencia de intubacin traqueal difcil en la embarazada.

Efectos de la Analgesia Regional en al Gestante.

a. Efectos Respiratorios:
Durante el trabajo de parto la frecuencia respiratoria aumenta hasta 60-
70 por minuto y con un volumen nidal encima de 2,250 ml.
Como consecuencia.
La PaCO2 disminuye hasta 16-20 mmHg.
El PH aumenta hasta 7.55 7.60
Se puede desencadenar desaceleracin fetal
277
La analgesia durante el trabajo de parto previene estos cambios.

b. Efectos Cardiovasculares:
Existe un progresivo aumento del gasto cardiaco
Cada contraccin genera
1er Estadio 15-20%
Fin del 1er estadio 35-40%
2do estadio 45-50%
En cada contraccin hay una extraccin de 250 -
300 ml de sangre
Un incremento del gasto cardiaco es peligroso, especialmente en
gestantes con Hipertensin, toxemia, Hipertensin Pulmonar, anemia.
El tratamiento adecuado del dolor y el bloqueo simptico disminuye en
estos inconvenientes.

c. Aspectos Metablicos y Endocrinos

Aumento de la actividad simptica
Aumento del consumo de oxigeno a nivel miocardio
Acidosis metablica con elevacin de lactato.
Transferencia de lactato hacia el feto
Elevacin de la secrecin de cortisol
Aumento de la liberacin de noradrenalina
Aumento de la liberacin de adrenalina

d. Efectos Sobre la Actividad Uterina

El dolor y la liberacin de las hormonas de stress disminuyen la
actividad uterina.
IV. DIAGNOSTICO

Evaluacin Preanalgsica
La evaluacin previa al procedimiento en la mujer embarazada debe incluir los
siguientes datos:
Revisar historia clnica, consentimiento informado.
Llenar ficha de analgesia donde constara los siguientes datos.
Anamnesis
Edad, Peso habitual, Peso Actual, altura
Hbitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes anestsicos. Antecedentes de intubacin traqueal difcil
Enfermedades relacionadas con el embarazo
Medicacin recibida en los ltimos seis meses
Riesgo Anestesiolgico
Luego de la evaluacin de la condicin medica de la paciente se le asigna uno
de los estados clnicos definidos por a Sociedad Americana de Anestesilogos.

V. EXAMENES AUXILIARES

Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Perfil de
coagulacin, glucosa, Urea y Creatinina.
- Valorar o repetir hemograma y perfil de coagulacin cuando hay alguna
sospecha clnica de CID.
278

Exmenes Especializados Complementarios
- De acuerdo a l criterio del Anestesilogo

1. MEDIDAS GENERALES PREVENTIVAS

Uso de profilaxis de la aspiracin gstrica
Monitoreo y mantenimiento de la oxigenacin de la paciente
Desplazamiento del tero hacia la izquierda
Instalacin de un catter intravenoso N 18G

Premedicacin:
Profilaxis con bloqueadores H2 gastrocintico.

2. ANALGESIA REGIONAL

Es una tcnica altamente segura y considerada de primera eleccin.

2.1 ANALGESIA PERIDURAL PARA PARTO Y TRABAJO DE PARTO

Contraindicaciones Absolutas

- Rechazo por la gestante
- Hipovolemia franca y shock
- Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento
placentario.
- Enfermedades del Sistema Nervioso Central en fase activa
- Coagulacin o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacin
Plaquetas <75.000
Tiempo de Protrombina < 70%
Tiempo parcial de Tromboplastina >7-15 segundos o > 30-40
segundos.
Fibringeno <120 mg/dl
Tiempo de sangra >10 minutos con plaquetas < a 100.00

Ventajas y Desventajas:

Ventajas.
El uso del catter en el espacio espidural, permite una extensin
gradual del bloqueo, menor incidencia de hipotensin as como el
mantenimiento de la anestesia en caso de que la gestante pase a
cesrea y e tratamiento del dolor postoperatorio.
La satisfaccin de la paciente y el mejor estado del neonato.

Desventajas.
Alteraciones de la dinmica uterina que se presentan en menor grado
con la utilizacin de concentraciones bajas de anestsicos locales y
pueden corregirse con oxitcicos.
Disminucin de la frecuencia de lactancia materna durante las primeras
24 horas en los recin nacidos donde se uso apioides como analgesia
obsttrica.

A. ANESTESICOS LOCALES.

279
1. Bupivacana o Levobupivacana 0.25% (catter en bolo)
Volumen. 10 ml
Dosis fraccionada de 3 ml separado por 30-60 segundos
hasta administrar dosis total requerida.
2. Bupivacana o Levobupivacana 0.125% c/Fentanil 30-50 ug
(vol total 10 ml)
Volumen: 10 ml
Al 0.125% en forma continua o intermitente, con apioides o
sin ellas.
3. Bupivacana o Levobupivacana al 0.0625% + Fentanil 1,5
ug/ml

OPIOIDES:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
Permiten disminuir la dosis de anestsico local y por tanto se obtiene
analgesia de ms rpida instauracin, con menor bloqueo motor.

Monitoreo Post Analgesia
El monitoreo consiste en:
Frecuencia cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Presin arterial no invasiva
Oximetra de pulso
Estado del catter epidural que deber permanecer 24 horas.

VI. COMPLICACIONES

Analgesia Epidural:
Temblor
Hipotensin: que se corrige rpidamente con la reposicin de volumen.
Prurito: Este es un resultado del uso de opioides
Reaccin anestsica local
Depresin respiratoria
Administracin sistmica
Parestesias
Dolor de espalda
Dolor de cabeza: Una complicacin infrecuente (1%) en los que reciben
analgesia epidural, es generalmente por lesin advertida o inadvertida de la
duramadre.




VII. FLUXOGRAMA












GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO

EVALUACION POR
OBSTETRA
280


































SIN COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

CESAREA

EVALUACION POR ANESTESIOLOGO

CONSENTIMIENTO INFORMADO


ANALGESIA EPIDURAL


PARTO VAGINAL

PARTO VAGINAL

EVALUACION POR ANESTESIOLOGO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANALGESIA EPIDURAL
281
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Cerda Sergio. Hidalgo Guillermo. Analgesia en Trabajo de Parto: Epidural o
Espinal Epidural Combinada? Revista Colombiana de Anwestesiologia. 25:45,
1998.

2. Eisenach Jc Epidural And Espinal Narcotics. ASA Refresher Course Lectures
Oct. 1995; 235-7

3. History of Obstetric Anesthesia. In Obstetric Anesthesia. Chestnut D.H. Mosby;
1999.

4. EAPEN, Robbins D., Nopharmacological means of pain relief for labor and
delivery, Int Anesthesiol Clini. 2002 Fall; 40 (4) : 103-14, Review.

5. Simkin P., Norpharmacological relief of pain during labor: Systematic review of
five methods, am J Obstet Gynecol, 2002 volumen 186, Number 5, S131-159.

6. Datta S. Childbirth and pain relief. Next Decade, Inc, 2001.

VIII. ANEXOS
Prevencin y Tratamiento de las complicaciones durante la Analgesia
Obsttrica

COMPLICACIONES PREVENCION TRATAMIENTO
HIPOTENSION Fluidos
Decbito Lateral Izq.
Etilefrina
Epinfrina
CONCULSIONES Tcnica depurada
Dosis de prueba
Control de la va rea
Ventilacin O2 al 100%
Barbitrico
PUNCION
SUBDURAL
Pericia profesional Cambio de lugar de
puncin
Parche hemtico: 10-15 ml
ANESTESIA
ESPINAL TOTAL
Dosis de prueba
Control de conciencia del
paciente
Manejo de va area
Oxigenoterapia
Vasopresores
HEMATOMA
EPIDURAL
Excluir coagulacin Control y Monitoreo

















282
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
CP - INMP : 598120 / 598121
I. OBJETIVO:

Evacuar el contenido uterino para evitar complicaciones de tipo y hemorrgico
infecciosas que incrementen la morbi mortalidad materna y los costos para la
institucin.

II. INDICACIONES:

- Tratamiento del aborto incompleto no complicado, hasta un tamao de tero
equivalente a 12 sem de gestacin.
- Tratamiento del aborto frustro no complicado hasta un tamao de tero equivalente a
12 sem de gestacin.
- Tratamiento del Embarazo molar no complicado hasta un tamao de tero
equivalente a 12 sem de gestacin.
- Biopsia de endometrio.

III. CONTRAINDICACIONES:

- Aborto incompleto, Frustro y embarazo Molar con tamao uterino mayor de 12 sem
de gestacin.
- Sangrado uterino excesivo.
- Aborto Incompleto infectado y/o sptico.
- Sospecha de perforacin Uterina Previa al procedimiento.
- Anemia severa.
- Fibromiomas uterinos que hagan imposible determinar el tamao y la posicin del
tero.

IV. PROCEDIMIENTO:

- Colocacin de una va endovenosa perifrica con solucin cloruro de sodio al 0,9%.
- Evacuacin vesical.
- Asepsia de zona Vulvar y perineal con solucin asptica no irritante (Yodopovidona )
- Colocacin del especulo vaginal suavemente y en forma oblicua.
- Asepsia prolija del cerviz y vagina con solucin antisptica no irritante
(Yodopovidona ).
- Pinzamiento del labio anterior del cerviz con pinza Tirabala o Allis larga.
- Bloqueo para cervical con Xilocaina al 1% 5ml por lado en el pliegue crvico vaginal
en los puntos horarios 4y8 5y7 a 0.5 a 1 cm de profundidad, aspirando
previamente a fin de colocacin de anestsico directamente en un vaso sanguneo.
Esperar el efecto de la anestesia por 3-5 min.
- Dilatacin cervical si es necesaria en los casos de aborto frustro, comenzando con el
dilatador de menor dimetro hasta un numero mayor que el dimetro de la cnula
que se va utilizar.
- Histerometra.
- Insercin de la cnula correspondiente mientras se aplica una traccin ligera al
cuello uterino. La cnula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina
hasta que toque el fondo uterino, teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes
vaginales, seleccionando las cnulas correspondientes segn el tamao uterino.
- Conectar La cnula a la jeringa preparada con la presin de vaco, sosteniendo el
extremo de la cnula en una mano y la jeringa en la otra, asegrese de no empujar
la cnula hacia dentro del tero mientras se conecta la jeringa.
283
- Soltar la vlvula de seguridad de la jeringa para pasar el vaco hacia el tero a travs
de la cnula, restos tisulares y sangre deben empezar a pasar a travs de la cnula
y hacia la jeringa.
- Mover suavemente la jeringa/cnula de delante hacia atrs, rotando en direccin de
las agujas del reloj para evacuar el contenido del tero. Hacer movimientos largos,
cuidando de no salir del orificio cervical, para no perder el vaco.
- Retirar la jeringa de aspiracin cada vez que esta se llene, desconectando con sumo
cuidado de la cnula y repetir el procedimiento hasta la terminacin del
procedimiento.
- Verificar las seales de haber completado el procedimiento, (espuma de color rojo o
rosado, no se observan mas restos de tejido en la cnula, se percibe una sensacin
spera cuando la cnula se desliza sobre la pared del tero evacuado, el tero se
contrae alrededor de la cnula dificultando su movilizacin.
- Retirar la cnula luego separar la jeringa. Con la vlvula abierta vaciar el contenido
de la jeringa en un recipiente para estudio anatomo patolgico.
- Retirar el tenculo y el especulo previa revisin de la hemostasia.
- Para casos de biopsia endometrial se necesita cnula de 4 mm y jeringa de vlvula
sencilla.
- Vigilar la recuperacin de la paciente durante 1-2 horas, si la paciente no requiere un
tratamiento especial se le puede dar de alta tan pronto como este estable, el
sangrado sea mnimo, pueda caminar sin ayuda y haya recibido informacin para su
recuperacin y seguimiento.
- Se indicaran analgsicos, antibiticos si son necesarios, y se indicara algn mtodo
anticonceptivo si la paciente lo solicitara.

V. COMPLICACIONES:

- Evacuacin incompleta.
- Evacuacin en blanco.
- Desgarro de cuello uterino.
- Hemorragia.
- Perforacin uterina.
- Infeccin plvica.
- Hematometra agudo.
- Embolia gaseosa.
- Shock neurognica. (reaccin vagal)
- Reaccin anestsica.
- Amenorrea post ameu.


VI.FLUXOGRAMA:














si no





















VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS:

1. Billings, Deborah : Vernon, Ricardo. Avances en la atencin posaborto en America
Latina y el Caribe. 2007
2. Dador, Jennie. El Aborto Teraputico en el Per . Centro de Promocin y defensa de
los derechos sexuales y reproductivos (PROMSEX) 2007.
3. Ferrando, Delicia. El Aborto Clandestino en el Per. Diciembre 2006.
4. FormaF, Gulmezoglu AM. Procedimientos quirrgicos para la evacuacin del aborto
incompleto 2002.
5. IPAS. La atencin del aborto centrada en la mujer. Manuel de referencia sobre el
procesamiento del instrumental de AMEU 2007.
6. IPAS. Como efectuar la aspiracin endouterina con el aspirador IPAS AMEU PLUS
2006.
7. Ministerio de Salud. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. Direccin General de Salud de las Personas. Per 2004.
8. Organizacin Mundial de la Salud. Aborto sin riesgos. Gua Tcnica y de Polticas para
Sistemas de Salud. Ginebra 2003.
Legrado uterino
En SOP
Aborto (incompleto, frustro).
Dx Clnico-eco grfico.
Complicado.
tero < 12 sem
Alta precoz 1-2 hrs.
Consejeria Anticonceptiva.
Antibiticos si requiere.
Manejo ambulatorio
AMEU
No
Si
Se hospitaliza
Alta 1-2 dias
segn evolucion.
Consejeria Anticonceptiva.
Antibiticos si requiere.
285

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)
CPT : 59812


I. DEFINICION
Procedimiento quirrgico utilizado como diagnstico y tratamiento, que consiste
en la evacuacin del contenido uterino y curetaje mesurado del endometrio.

II. OBJETIVO
Evacuar el contenido uterino con fines diagnsticos y/o teraputicos en
entidades nosolgicas obsttricas y/o ginecolgicas.

III. INDICACIONES:

Obsttricas:

Aborto incompleto con altura uterina mayor de 12 cm o aborto incompleto
complicado (hipovolemia, sepsis).
Aborto frustro o retenido, con altura uterina igual o mayor de 12 cm. Previa
expulsin del producto.
Embarazo molar con altura uterina igual o mayor de 12 cm.
Alumbramiento incompleto
Ginecolgicas:

Legrado uterino fraccionado para estudio diagnstico de Ca de endocervix y/o
endometrio.
Poliposis endometrial
HUD hemodinmicamente inestable.

IV. CONTRAINDICACIONES:
Consentimiento informado no logrado
V. PROCEDIMIENTO:
Evaluacin preoperatoria:
Historia clnica completa
Hemoglobina, Grupo Sanguneo y factor Rh, Perfil de coagulacin, HIV / RPR.
Antibiticoterapia en caso de ser requerido
Ecografa transvaginal


Riesgo Quirrgico
Tcnica:
Va permeable con catter endovenoso N 18
Evacuacin vesical preferentemente por miccin voluntaria
Administracin de anestesia
Asepsia y antisepsia en regin perineal, vagina y cuello uterino.
Examen plvico bimanual
Colocacin de valvas.
Pinzamiento transversal de labio anterior cervical con pinza tirabala, y traccin
angulada de crvix.
Histerometria directa
Dilatacin cervical de ser necesario, apoyando el borde cubital de la mano en
plano perineal posterior de la paciente.
Uso de pinza de anillos para evacuar el mayor volumen de contenido uterino
286
Legrado uterino cuidadoso con la legra mas grande que se logre introducir sin
mayor resistencia, hasta percibir una sensacin de aspereza.
Revisin complementaria de cuernos y fondo uterino con legra de menor tamao
Revisin de hemostasia incluyendo rea periorificial.
Uso de uterotnicos segn criterio mdico
Examen organolptico del material evacuado y envio de muestra para estudio
anatomo-patolgico.

VI. COMPLICACIONES:

a. Inmediata:
Desgarro cervical
Perforacin uterina
Hemorragia uterina trans y/o post operatoria

b. Mediata:
EPI post legrado uterino
Sndrome de Asherman

VII. VII.FLUXOGRAMA:


Aborto Incompleto
Dx. Clnico + Eco. Comprobatoria
Hospitalizacin
Complicado
Estabilizacin hemodinmica
Antibiticos amplio espectro
SI
SOP
EBA + LU
Hipovolemia
Infectado / Sptico
NO
Tto. Mdico
Hospitalizacin
Laparatoma
Descompensacin
y/o Hallazgos de
Complicaciones
Manejo
ambulatorio
< 12 sem.
Alta precoz +
Consejera Anticoncepti va
+ Profilaxis Antibi tica
Doxiciclina 200 mg
Metronidazol 2 gr
SI
SI
NO
NO

287









VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Billings, Deborah : Vernon, Ricardo. Avances en la atencin posaborto en America
Latina y el Caribe. 2007
2. Dador, Jennie. El Aborto Teraputico en el Per . Centro de Promocin y defensa de
los derechos sexuales y reproductivos (PROMSEX) 2007.
3. Ferrando, Delicia. El Aborto Clandestino en el Per. Diciembre 2006.
4. FormaF, Gulmezoglu AM. Procedimientos quirrgicos para la evacuacin del aborto
incompleto 2002.
5. Ministerio de Salud. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. Direccin General de Salud de las Personas. Per 2004.
6. Organizacin Mundial de la Salud. Aborto sin riesgos. Gua Tcnica y de Polticas
para Sistemas de Salud. Ginebra 2003.




288
CESAREA
CPT : 59514

I. DEFINICION
Es el nacimiento de un feto mayor de 22 semanas por medio de una incisin en
la pared abdominal (laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma) cuando
existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la va vaginal,
evitando as los riesgos y complicaciones maternos fetales.

Cesrea Electiva: Indicacin determinada durante el control prenatal, y da
tiempo para programar la ciruga en las mejores condiciones.

Cesrea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la
presencia de una patologa de aparicin sbita que obliga la culminacin del
embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su ingreso
a sala de operaciones.


II. OBJETIVO
Realizar el parto quirrgico ante la imposibilidad o riesgo de que se produzca por
va vaginal

III. INDICACIONES

Indicaciones Absolutas.
Cesrea iterativa
Cesrea anterior con periodo intergensico corto.
Sufrimiento fetal
Distocia de presentacin (situacin podlica, transversa, etc).
Desprendimiento prematuro de placenta.
Placenta previa centro total
Incompatibilidad cfalo plvica.
Estrechez plvica
Prolapso de cordn umbilical
Situacin transversa
Macrosoma fetal
Sufrimiento fetal agudo
Infeccin por Herpes activa
Tumores obstructivos benignos y malignos
Ciruga uterina previa, antecedente de plastia vaginal
Infeccin por VIH.

Indicaciones Relativas.
Distocia del trabajo de parto que no responde al tratamiento.
Presentaciones anmalas
Anomalas fetales
Embarazo mltiple (tres o ms fetos).
Asimetra plvica
Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia
Preeclampsia severa, eclampsia, Sndrome de Hellp
Insuficiencia cardio respiratoria.
Enfermedad oftalmolgica (miopa>6 dioptrias, antecedente de desprendimiento
de retina).
Papiloma virus humano.

289
IV. CONTRAINDICACIONES

Al ser un procedimiento que est destinado a salvar la vida de la paciente o de su
producto, No tiene contraindicacin definida.

V. PROCEDIMIENTO

Requisitos.
1. Consentimiento Informado.

2. En caso de cesrea electiva.
Historia Clnica completa
Nota preoperatorio
Exmenes preoperatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y
factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra,
recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, VIH, RPR y sedimento de
orina.
Electrocardiograma
Descarte de hepatitis b en zonas endmicas.
Riesgo quirrgico
Deposito de sangre.

3. Cesrea de Emergencia
Nota de ingreso de emergencia o nota preoperatorio de piso.
Examenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y
factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, y
recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, Test de ELISA para
tamizaje de VIH, RPR.

Preparacin previa a la Intervencin.
Evaluacin pre anestsica el da anterior a la intervencin.
Preparacin psicolgica
No ingesta de alimento por horas antes de la ciruga programada
Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosmticos. Vestir con bata
delgada y limpia.
Bao completo, cabello firmemente sujetado.
Recorte de vello en el rea operatorio con tijera (30 minutos antes de la
ciruga).
Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora antes de lo
programado con vendaje compresivo de miembros inferiores 8profilaxis de la
trombo embolia).

Tcnicas Quirrgicas Cesrea Segmentara:
Lavado de manos
Lavado de pared abdominal
Colocacin de campos incisin de la pared abdominal mediante intraumbilical
(MIU) o transversa (Plannenstiel).
Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar a
cavidad.
En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la dextrorotacin.
Incidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar digitalmente,
dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero.



290
Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2cm en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener
intactas las membranas.
Abierto el tero, extender la incisin, cortando lateralmente y luego
ligeramente hacia arriba con tijeras. Si el segmento es delgado, hacerlo con
ambos dedos ndices.
Deslizar cuidadosamente la mano dentro de la cavidad uterina, levantando
suavemente la cabeza fetal, mientras el ayudante presiona el fondo uterino,
extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fcilmente.
Aplicacin de oxitcicos, extraccin de la placenta y limpieza de la cavidad
uterina.
Para la histerorrafia se puede exteriorizar el tero a travs de la incisin
abdominal, cubrindolo con un campo estril.
La histererrafia se realiza en un plano con sutura continua con catgut crmico
1 o acido poligliclico 1. colocar el punto inicial lateral en el ngulo de la
histerotoma; si la aproximacin no es satisfactoria despus del cierre
continuo en una sola capa o si persisten puntos sangrantes, puede colocarse
otra capa de sutura. Luego aproximar los bordes de la serosa el tero y la
vejiga con sutura continua catgut crmico 2/0.
Retirar todas las compresas. Si el tero se exteriorizo, revisar y restituirlo a
su lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre y liquido
amnitico.
Solicitar recuento de gasas.
Cerrar peritoneo parietal con catgut crmico 2/0.
Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut
crmico 2/0.
Afrontar la aponeurosis con acido poligliclico, sutura continua.
Cerrar la piel con sutura subdermica o con puntos separados si hay riesgo de
infeccin.

Antibitico profilaxis.

En todos los casos de cesrea, inmediatamente despus de colocar el clamp en
el cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectro.
Primera opcin: Cefazolina 1 gr EV.

Post Operatorio Inmediato:
Vigilancia en Sala de Recuperacin por 4 horas.
Control de funciones vitales sangrado va vaginal y estado de contraccin
uterina cada 15 minutos.
Fluidoterapia y uso de oxitcicos y analgsicos.
- Ketorolaco 60 mg IM x/8 horas
- En pacientes con perfusin renal disminuida: Preeclampsia severa
- Sepsis y post hemorragia no usar AINES ni pirazolonas.
- Si se cuenta con bomba de infusin: Fentanilo 50 mg diluido en 100
cc de ClNa al 9% a razn de 5 cc/hora.
- Movilizacin precoz.

Reporte Operatorio
Fecha y hora de inicio y termino de la operacin
Diagnostico preoperatorio
Diagnostico post operatorio



291
Nombre del cirujano, asistentes, Anestesilogo, instrumentista y circulante.
Tipo de anestesia
Tiempo operatorio
Hallazgos y condiciones del recin nacido
Procedimiento
Perdida sangunea
Incidentes
Condicin de la paciente al salir de sala de operaciones

VI.COMPLICACIONES
Hemorragia por atona uterina, acretismo o desgarro uterino
Hematoma de la histerorrafia o Retroperitoneal
Lesin del tracto urinario
Infecciones tardias: infecciones de Herida Operatoria, Endometriits, Infecciones
Urinarias








































292
Exmenes completos

VII. FLUXOGRAMA


















































CONSULTORIOS EXTERNOS
CPN
GESTANTE QUE REQUIERE
CESAREA ELECTIVA
SOLICITAR EXAMENES
PREOPERATORIOS DESDE
LAS 34 35 SEMANAS
RIESGO ANESTESIOLOGICO
PROGRAMAR CESAREA EN
CONSULTORIO EXTERNO
PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DIA
ANTERIOR CON PROGRAMACIN Y
MEDICAMENTOS
Hg / Hto
GS y RH
Glucosa
Urea
Creatinina
HIV
RPR
Perfil de coagulacin
Riesgo quirrgico
Examen de orina
293
VIII.REFERENCIAS BIBLIGRAFICAS

1. Acosta. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Editorial Antillana, 2000.
2. Burbano H., Pana A. y Col. Texto de Obstetricia y Perinatologia, 4ta. Edicin, 1999.
3. Cifuentes B., Rodrigo y Col. Obstetricia. 5ta. Edicin, editorial Catorse, 2000.
4. Danfort. Tratado de Obstetricia. 5ta. Edicin. Editorial Mac. Barcelona Espaa, 2001.
5. Gonzales. Obstetricia. 4ta. Edicin. Editorial Masson S.a. Barcelona Espaa, 1998.
6. Heurikessen B. Episiotomy and perineal Lesion in Spontaneous Neginal Delirevies. Br.
J. Gynecol. Obstet., 1999.
7. Ho Cho J, Sun Jun H, Lee C. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during
cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2000.
8. Ho Cho J, Sun Jun H, Lee C. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during
cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2000.
9. Minkoff H, Chevenak f. Elective primary Cesarean Delivery. N Engl J Med, 2003.









294
CESAREA HISTERECTOMIA
CPT : 59525

I. OBJETIVO :

Extirpacin del tero inmediatamente despus de la cesrea en caso de hemorragia
incontrolable por otros medios, aislando o retirando el foco de infeccin, para preservar
la vida de la madre.

II. INDICACIONES.

Las indicaciones pueden ser:
Rotura Uterina no reparable
Acretismo Placentario
Atonia Uterina
Hematoma Pelviano en expansin
Corioamnionitis con sepsis

III.CONTRAINDICACIONES:

Al ser un procedimiento que esta destinado a salvar la vida del paciente, No tiene
contraindicacin definida mas que un manejo en conjunto por Gineclogo,
Anestesilogo y medico intensivista durante el Pre-intra y post operatorio.


IV. PROCEDIMIENTO:

La cesrea se efecta en forma habitual, procedindose a remover la placenta y
aproximar la incisin uterina mediante una sutura continua o puntos separados.
Clampar y ligar los vasos sangrantes
Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel del crvix.
Seccionar los ligamentos redondos, mediante pinzas de Heaney o de Kocher, y se
ligan 2 veces. Puede utilizarse sutura 0 o 1.
Apertura del ligamento Ancho hacia adelante hasta llegar a la serosa vesicouterina
y hacia atrs hasta los ligamentos tero sacros. Identificar urteres.
Extender la incisin en la serosa vesicouterina, hacia los laterales y hacia arriba, a
travs de la hoja anterior de ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos
redondos que se seccionaron.
Perforar la hoja posterior del ligamento ancho, junto al tero justo por debajo de las
trompas de Falopio, de los ligamentos tero ovricos y de los vasos ovricos.
Clampar dos veces cerca del tero, seccionar y el pedculo lateral ligarlo con
sutura doble.
Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior hasta los
ligamentos tero sacro.
Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. Disecar el segmento
uterino inferior y alejarlo del campo operatorio.
Si el colgajo vesical esta adherido en forma inusual, disecar con tijeras.
Identificar los vasos uterinos y clampar los 2 veces, en forma inmediata junto al
tero, seccionarlos y ligarlos dos veces. Evitar lesionar los urteres.
Identificar y seccionar los ligamentos cardinales.
Colocar una pinza curva a travs del fondo de saco vaginal lateral, y seccionar el
tejido por dentro de la pinza.
El fondo de saco vaginal lateral que se reseco puede ligarse dos veces y, a la vez
suturarse al mun del ligamento cardinal.
295
Observar el cerviz para asegurarse que se removi por completo.
Asegurar cada uno de los ngulos laterales de la vagina a los ligamentos
cardinales y tero sacros.
Colocar puntos continuos de catgut crmico 1 que atraviesan la mucosa y la fascia
endopelviana adyacente alrededor de la circunferencia de la vagina. La vagina
superior permanece abierta.
Revisar hemostasia.
Peritonizar la pelvis con suturas continas de catgut crmico.
Cerrar la pared abdominal en planos.

V. COMPLICACIONES:
Pueden ser Complicaciones Quirrgicas y Post Quirrgicas.
Complicaciones Quirrgicas
Hemorragia por prdida de control de un pedculo vascular uterino
Hematoma Anexial o Retroperitoneal
Lesin del tracto urinario
Complicaciones Post quirrgicas
Sangrado Vaginal proveniente de cpula
Hematoma en el Ligamento Ancho por escape de vaso uterino de su ligadura.
Infecciones: Celulitis de cpula, infecciones de Herida Operatoria, Infecciones
Urinarias

































296

VI. FLUXOGRAMA.















NO





SI













SI NO

















CESAREA HISTERECTOMIA
Evaluacin
Intraoperatoria
Estabilidad
Hemodina-
mica
Procedimiento
Quirrgico
Apoyo UCIM/
Anestesiologia
* Sala de Recuperacin 4 h.

Cumple
Criterios
de alta
alta
* 3er da sin
complicaciones
* Seguimiento y
contrareferencia
Centro Mdico de
origen a los 7 das
Presencia de
Complicaciones
Manejo y resolucin
Alta y control en Cons.
Externo en 7 das
Hospitalizacion
297
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr. et al: Emergency peripartum hysterectomy. Am J
Obstet
2. Gynecol 168:1443, 1993

3. Abu-Heija AT; Jallad FF Emergency peripartum hysterectomy at the Princess Badeea
Teaching
4. Hospital in north Jordan. J Obstet Gynaecol Res 1999 Jun;25(3):193-5

5. Bakshi S; Meyer BA. Indications for and outcomes of emergency peripartum hysterectomy.
A
6. five-year review. J Reprod Med 2000 Sep;45(9):733-7

7. Wong WC; Kun KY; Tai CM. Emergency obstetric hysterectomies for postpartum
haemorrhage.
8. J Obstet Gynaecol Res 1999 Dec;25(6):425-30

9. Yamamoto H; Sagae S; Nishikawa S; Kudo R Emergency postpartum hysterectomy in
obstetric
10. practice. J Obstet Gynaecol Res 2000 Oct;26(5):341-5

11. Chew S; Biswas A. Caesarean and postpartum hysterectomy. Singapore Med J 1998
12. Jan;39(1):9-13

13. Leung AS, Farmer RM, Leung EK et al: Risk factors associated with uterine rupture during
trial
14. of labor after cesarean delivery: a case controlled study. Am J Obstet Gynecol 168:1358,
1993


15. Stanco LM, Schrimmer DB, Paul RH, Mishell DR Jr: Emergency peripartum hysterectomy
and
16. associated risk factors. Am J Obstet Gynecol 168:879, 1993

17. Zorlu CG, Turan C, Isik AZ, Danisman N, Emergency hysterectomy in modern obstetric
practice. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 186.

18. Plauche WC . Obstetric hysterectomy. In Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG,
Operative Obstetrics. Norwalk, CT: Appleton and Lange , 1995.

















298

LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA EN CIRUGIA OBSTETRICA
CPT : 37618



I. OBJETIVO:

Obliterar las arterias hipogstricas, en cuadro de hemorragia uterina post parto grave
que comprometa o ponga en riesgo la vida de la paciente, en casos que sea necesario
preservar el tero.

II. INDICACIONES:
Las indicaciones de la ligadura de dichas arterias se han ampliado cada vez ms, se
puede realizar con fines profilcticos y teraputicos, las hechas con fines teraputicos
son las ms importantes, pues representa un recurso heroico al cual el cirujano acude
para salvar la vida de una paciente.
Indicaciones obsttricas teraputicas
1. Estallamiento vaginal en los partos instrumentados o de fetos macrosmicos con
hemorragias incoercibles (lesiones de vasos pudendos internos, hemorroidales,
parametriales, plexos venenosos, etctera).
2. Grandes hematomas perineales espontneos o por suturas deficientes de la
episiotoma con decolamiento y ruptura de la fascia endopelviana, msculos
puborrectales que pudieran extenderse al ligamento ancho y estructuras
retroperitoneales.
3. Ruptura uterina.
4. Complementaria a la histerectoma obsttrica en pacientes con coagulopatas
graves.
5. Embarazos ectpicos cervicales sangrantes.
Indicaciones obsttricas profilcticas
1. Como medida conservadora en la atona uterina, an en el tero de Couvelier sin
coagulopata grave.
2. Previa a la histerectoma obsttrica, para disminuir el sangrado transoperatorio en
roturas y atonas uterinas que no resuelven con medidas conservadoras, acretismo
placentario, etctera.
3. Como medida complementaria en tratamiento conservador del embarazo ectpico
cervical.

III. PROCEDIMIENTO:
La incisin media infraumbilical ofrece las siguientes ventajas: mayor familiarizacin
del gineclogo con el campo quirrgico, una nica incisin puede ser suficiente para la
ligadura bilateral, pueden ser ligadas tambin las arterias ovricas eventualmente para
el control de la hemorragia, la afeccin plvica es fcilmente visualizada.
Se debe preferir siempre la incisin media y no las transversales, pues se evitan la
lesin de los vasos epigstricos que colaboran con la circulacin colateral.
Una vez abierto el abdomen o en los casos que la indicacin se decidi en el acto de
una cesrea se debe proceder a colocar 2 compresas en ambos espacios
parietoclicos para mantener el intestino fuera de la pelvis (debe existir buena
relajacin muscular), se proceder a localizar por medio de palpacin los urteres y las
arterias iliacas, as como su bifurcacin que va a estar situada aproximadamente a 2 o
3 cm del promontorio.
El cirujano debe situarse en el lado opuesto a la arteria que se va a ligar; realizar una
incisin de 3 a 4 cm en el peritoneo posterior (acceso al espacio retroperitoneal)
exteriormente al urter y medialmente a la arteria hipogstrica.
299
En el lado izquierdo ser necesario movilizar y rechazar eventualmente el recto
sigmoides para una mejor exposicin de la bifurcacin de la arteria iliaca comn y
poder as localizar la arteria hipogstrica.
Se realizara una diseccin digital suave hasta visualizar la arteria iliaca comn y su
bifurcacin, as como los vasos venosos que se observan de coloracin azul; debajo
de los vasos bifurcados, despus de haber disecado el tejido areolar que recubre la
arteria hipogstrica en su cara anterior y lateral, procedemos a disecar dicho tejido que
une a esta arteria con la vena iliaca interna, realizando diseccin con la apertura y el
cierre de la pinza Mixter(codo) hasta ver aparecer la punta de la misma en la cara
opuesta completamente aislada la arteria hipogstrica, se pasan 2 hilos de sutura de
seda vicryl 1 0, distante una de otro hasta un cm.
Estas ligaduras deben ser realizadas 2 cm del surgimiento de la arteria hipogstrica
para no lesionar el tronco posterior; no es necesario cortar las arterias entre los hilos
de las 2 suturas.
Despus de la revisin final el peritoneo es suturado con puntos separados para no
producir acodadura de los urteres. El pequeo sangrado que se produce puede ser
controlado con la presin de la zona durante unos minutos, mientras nos disponemos
a revisar el resto del rea, posteriormente se procede al cierre del peritoneo previo
conteo de compresas.























IV. COMPLICACIONES:
Debido a la extensa circulacin colateral, se puede entender la ausencia de lesiones
isqumicas de los rganos intra plvicos o de los glteos. Sin embargo se mencionan
algunas:
- Ligadura de la arteria iliaca externa.
- Lesin o ligadura de urter.
- Lesin de la vena iliaca.
300
V. FLUXOGRAMA


































VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Torres O., Bueno F., Gonzlez R, Bronda A. Ligadura de las arterias Iliacas
Internas(hipogstricas) en ciruga Obstetrica. Rev. chil. obstet.
ginecol. v.67 n.6 Santiago 2002.
2. Barrera Ortega JC,Mederos Curbelo O, Cantero Ronquillo A, Menchaca Daz JL,Valds
Jimnez J y Pedrosa Daz J. Ligadura de las arterias hipogstricas de urgencia. Rev
Cubana Cir 2000;39(2):136-8.
3. Collins CD, Jackson JE. Pelvic arterial embolization following hysterectomy and
bilateral internal iliac arteryligation for untractable primary postpartum haemorrage. Clin
Radiol 1995;50(10):710-3.Sproule MW, Bendomir AM, Grant KA, Reid AW.
Embolization of massive bleeding following hysterectomy,despite internal iliac artery
ligation. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(10):908-9.
4. Nandanwar YS, Jhalam L, Mayadeo N, Guttal DR. Ligation of internal iliac arteries for
control of pelvichaemorrhage. J Postgrad Med 1993;39(4):194-6.
5. Skr A, Obrzut B, Stachurski J. Laparoscopic ligation of the internal iliac artery in
bleeding cervix carcinoma.Zentralbl Gynakol 1995;117(9):480-90.
6. Combs CA, Murphy EL, Laros RK: Factors associated with postpartum haemorrhage
with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77: 69-76.
HEMORRAGIA POST PARTO
GRAVE
Continuar manejo de
mdico
Ligadura de arterias
Hipogstricas
Responde al
tratamiento
mdico
Necesario
conservar
tero
Histerectoma
Si
Si
No
No
301
7. Atala C, Biotti M: Ligadura de las arterias ilacas internas como tratamiento de
hemorragias graves en Obstetricia y Ginecologa. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(2):
119-25.
8. Belmar C, Braes J, Abarza F y cols: Ligadura de las arterias hipogstricas en el
manejo de la hemorragia. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66(5): 414-18.
9. Schaefer G, Graber E: Hemorragia en Ciruga ginecolgica. Cap. 34. En:
Complicaciones Quirrgicas en Obstetricia y Ginecologa. Barcelona: Salvat Editores
SA 1986; 455-69.





























LAPAROTOMIA EXPLORATORIA.
CPT : 49000

I. OBJETIVO:

Valorar la enfermedad aguda que se presenta en el abdomen y realizar el
procedimiento quirrgico segn el diagnostico. (Extirpacin de masas slidas o
quisticas sobre el tero, ovarios, trompas u otro lugar abdomino-plvico si fuese
necesario. Extirpacin de todo el aparato genital; controlar hemorragia)

II. INDICACIONES:

Abdomen agudo quirrgico: ginecolgico-obsttrico.
Embarazo ectpico complicado.
Cuerpo lteo hemorrgico,
Quiste o masa anexial con pedculo torcido.
Pan metritis
Inflamacin plvica inflamatoria IV
302

III. CONTRAINDICACIONES:

Absoluta
El abdomen agudo no sea de causa gineco obsttrica.

Relativo
Shock hipovolemico.
Shock sptico.

IV. EXAMENES AUXILIARES:

Hemoglobina, hematocrito; hemograma; Grupo Rh y factor; Perfil coagulacin;
Glucosa; Urea; creatinina. Pruebas cruzadas.
Ecografa plvica, transvaginal simple o con Doppler.
Riesgo quirrgico.

V. PROCEDIMIENTO:

MEDIDAS GENERALES:
La paciente en decbito dorsal.
Va endovenosa con catter perifrico N 18 con solucin salina y/o solucin
coloidal.
Colocar sonda Foley y bolsa colectora de orina para control diuresis.

MEDIDAS ESPECFICAS:
Incisin mediana infra umbilical o Pfannenstiel.
Apertura de pared abdominal por planos.
Reconocimiento de estructuras, acto quirrgico segn hallazgos.
Revisin de hemostasia
Cierre de pared por planos

VI. COMPLICACIONES:
Las complicaciones pueden ser intraoperatorias y post operatorias las cuales pueden
ser:
MEDICAS:
Relacionadas con patologas pre existentes.

QUIRURGICAS:
Hemorragias, lesiones de rganos vecinos (vejiga, urter, recto)
Infeccin de herida quirrgica.

VII. FLUXOGRAMA:








NO



Sndrome
doloroso
abdominal
Evaluacin
medica
Abdomen
agudo
quirrgico
Derivacin Manejo
Mdico
303




S
































VII.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Ugarte Arce, Juan. Fonte. Embarazo ectpico en el servicio de ginecologa del Hospital Obrero N 1
de la Caja Nacional de Salud-La Paz/ Extopic pregnancy in the gynecology Departament of the
Hospital Obrero No. 1 Caja Nacional de Salud. Rev. Inst. Md. Sucre; 60(106/107): 177-87, dic.
1995. tab

2. Hctor Malaverry, Jos Pacheco; La emergencia ginecoobsttrica en el hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins del IPSS. Ginecologa y Obstetricia - Vol. 42 N1 Febrero 1996.

3. Eddie Fernando Candido Murta, ACBC-MG. Fabiana Sucupira Tieron. Ana Cristina Macdo
Barcelos. Alessandra Manfrin. Retrospective Analysis of 287 cases of acute abdomen in gynecology
and obstetrics. Revista del Colgio Brasileiro de Cirugia 2000 Vol. 28 no 1 47.

4. El-Amin Ali M, Yahia Al-Shehrin M, Zaki ZMS et al. Acute abdomen in pregnancy. International
Federation Gynecology and Obstetrics, 1998; 62: 31-36.
5. Tarazza HM, Moore RD. Gynecoloc causes of the acute abdomen and the acute abdomen in
pregnancy. Surg Clin North Am, 1997;77(6): 1371-1395.

LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
304
6. Emerson DS, McCord ML. Clinicans approach to ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 1996;
39(1): 199-222.

7. Charlie C. Kilpatrick, MD, Manju Monga, MD. Approach to the Acute Abdomen in Pregnancy. Obstet
Gynecol Clin N Am 34 (2007) 389402.

8. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin Obstet Gynecol
2002;45(2):55361.

9. Allen JR, Helling TS, Langenfield M. Intraabdominal surgery during pregnancy. Am J Surg
1989;158(6):5679.

10. Kort B, Katz VL, Watson WJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol
Obstet 1993;177(4):3716.

11. Nonobstetric Surgery in Pregnancy. ACOG Committee Opinion Number 284. American College of
Obstetricians and Gynecologists 2003;102:431

12. Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61(7):463
70.























CIRUGA LAPAROSCOPICA DE EMERGENCIA
CPT : 49326

I. OBJETIVO.

Visualizar directamente los contenidos del abdomen y de la pelvis, incluyendo las
trompas de Falopio, los ovarios, el tero, el intestino delgado, el intestino grueso, el
apndice, el hgado y la vescula biliar,
Realizar diagnostico y/o tratamiento segn el caso.

II. INDICACIONES
La laparoscopia plvica se utiliza tanto para el diagnstico como para el tratamiento y
se puede recomendar en caso de:
305
Dolor plvico Agudo debido a:
Tejido uterino encontrado fuera del tero en el abdomen (endometriosis).
Infecciones (enfermedad inflamatoria plvica) que no responden a terapia con
medicamentos
Sospecha de torsin de un anexo
Quiste anexial
Tejido cicatricial adherencias en la pelvis
Puncin a travs del tero (perforacin uterina) luego de LU o por DIU
Evaluacin y extirpacin de una masa plvica (en una trompa de Falopio u ovario) que
fue confirmada anteriormente por medio de ultrasonido abdominal o transvaginal.
Tratamiento quirrgico de un embarazo tubrico en una paciente estable
hemodinmicamente
Evaluacin de una mujer que puede tener apendicitis o salpingitis
Las formas de presentacin ms comunes son el abdomen agudo y la hemorragia
vaginal, relacionados con complicaciones del inicio de la gestacin, enfermedad
pelviana inflamatoria (EPI) o problemas de anticoncepcin.
III. CONTRAINDICACIONES

Absolutas:
- Obstruccin intestinal
-Hemoperitoneo significativo
-Peritonitis generalizada
-Terapia anticoagulante
-Peritonitis tuberculosa

Relativas:
-Obesidad excesiva
-Cardiopata o neuropata severa
-Hernia de hiato
-Masa intraabdominal grande
-Gestacin del 2do trimestre
-Neoplasia maligna avanzada


-Cicatrices intraabdominales extensas.
Examenes auxiliares
Hb, Hma, grupo sanguneo y factor, perfil de coagulacin, glucosa, urea y creatinina.
BHCG segn el caso.
Ecografa plvica y/o transvaginal con o sin Doppler.
Riesgo quirrgico.

IV. PROCEDIMIENTO
Preparacin de la paciente
Explicacin cuidadosa del procedimiento a realizar
Consentimiento informado
Suspender alimentos por 6 hrs o comunicar a anestesiologa sobre la ingesta de
alimentos
Historia clnica, exploracin fsica y los exmenes de sangre bsicos.
Via endovenosa con cateter periferico N 18.
Paciente en litotoma dorsal
Colocacin de anestesia
Lavado de abdomen con un antisptico como suele hacerse.

Anestesia
Segn criterio de anestesiologa
306
Se recomienda anestesia general ya que permite que la anestesia sea eficaz y la
laparoscopia segura por conocimientos de fisiologa.

Tcnica Quirrgica
Posicin litotoma dorsal
Vaciar la vejiga mediante sonda Nelaton N 14 para disminuir el riesgo de lesin
durante la introduccin y usos subsecuentes de otros instrumentos.
Examen bimanual cuidadoso
Insertar un tenculo al cuello uterino, fijarlo para usarse como mango al manipular el
tero, si es necesario colocar la cnula de insuflacin tubaria en el conducto cervical
previamente.

Colocacin de campos estriles despus de la preparacin del abdomen y el rea
plvica con sustancias antispticas (Gluconato de Clorhexidina 2% espuma)
El monitor de video debe estar en posicin que permita la cirujano verlo con facilidad
casi siempre a los pies o al lado de la paciente.
Incisin vertical de 1cm dentro o inmediatamente bajo el ombligo a travs de la cuan
se inserta una aguja de Veress a la cavidad peritoneal.
Introducir el bixido de carbono, se vigila por insuflador neumtico 1 a 2L/mint. La
cantidad de gas insuflado variar segn la talla del paciente, la laxitud de la pared
abdominal y el procedimiento planeado.
La presin de insuflacin debe ser de 15 mmHg., y no mxima de 20 mmHg.
Retirar la guja de Veress e insertar el trocar del laparoscopio y la cnula. El trocar
puede extraerse despus de la entrada abdominal adecuada y se reemplaza por el
laparoscopio de fibra ptica.
El explorador debe manipular la cnula intrauterina de manera que pueda observase
los rganos abdominales y plvicos.
Si se requiere probar la permeabilidad tubaria, se inyecta una solucin de azul de
metileno o ndigo carmn a travs de la cnula intrauterina. La Observacin directa del
escurrimiento del colorante confirma la permeabilidad de las trompas.
Debe insertarse un segundo trocar con una cnula, bajo visin directa con el
laparoscopia a travs de una incisin transversa a 5 mm de la lnea media a la altura
del inicio del vello pbico.
Se utiliza punciones adicionales si son necesarias para colocar otros instrumentos
como: irrigador, bistur de armnica, pinzas, tijeras y engrapadoras, pueden realizarse
segn se requiera nudos quirrgicos, /o suturas con equipo de fabricacin especial.
Terminado el tratamiento segn el caso, la operacin concluye mediante evacuacin
del gas insuflado a travs de la cnula, seguida del retiro de la totalidad de
instrumentos y de la colocacin de puntos en la incisin de 10mm (1er trocar) en
peritoneo y facia.
Colocacin de puntos en piel y/ o sutura subcutnea con 3-0 para el cierre de las
zonas de incisin.
Colocacin de pequeos apsitos en las zonas de incisin.
En pacientes sumamente obesas o con ciruga umbilical previa la colocacin del 1er
trocar puede utilizarse una tcnica abierta se penetra el peritoneo bajo visin directa.
Se coloca el mango del trocar en la cavidad peritoneal y se utilizan pinzas de Allis o
una sutura en bolsa de tabaco para crear un sello de aire. Despus se efecta la
insuflacin a travs del mango para crear el neumoperitoneo.

V. COMPLICACIONES
Relacionados a la anestesia:
Riesgos que implican cualquier procedimiento con anestesia.

Directas:
Laceracin de vasos
307
Lesiones de vsceras: intestino, estomago, vejiga, utero y anexos.
Hematomas de pared abdominal (subfacial )
Hernias incisionales
Lesiones trmicas por electrocauterio unipolar

Ocasionados por el Neumoperitoneo:
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Disminucin del retorno venoso
Embolia gaseosa
Arritmias cardiacas
Problemas cardiorrespiratorios
Adicionalmente, se puede sentir dolor en el hombro por algunos das, ya que el dixido
de carbono utilizado para inflar el abdomen puede irritar el diafragma, que comparte
algunos de los mismos nervios del hombro. Igualmente, se puede tener un aumento en
la necesidad de orinar, ya que el gas puede ejercer presin sobre la vejiga.
















VI. FLUXOGRAMA
















Si





Evaluacin
medica
Abdomen
agudo
Confirmacin
Diagnostica

Laparoscopia
Diagnostico
Quirrgico

SNDROME DOLOROSO ABDOMINAL
c/s hemorragia de la primera mitad del embarazo
Exmenes
Auxiliares
308


No








VII.REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS
1. Zighelboim I, Cohen R, Hurtado F, Espinoza Y, Tang F. Hallazgos comparativos entre
ecosonografa, histerosalpingografa y laparoscopia en un servicio de fertilidad. Rev
Obstet Ginecol Venez. 1983;43:99-104.
2. Zighelboim I, Cohen R, Hurtado F, Espinoza Y, Tang F. Exploracin ecogrfica,
histerosalpingogrfica y laparoscpica rutinaria de la mujer estril. Obstet Ginecol Lat
Am.1984;42:338-344.
3. Zighelboim I, Hurtado F, Espinoza Y, Tang F. La laparoscopia ginecolgica de
emergencia. Rev Obstet Ginecol Venez. 1987;47:135-138
4. Current Obstetric y Gynecologic Diagnosis y Tratament. Ninth Edition 2003; 953-957
5. Ramrez Lares RA. Laparoscopia diagnstica. Rev Venez Cir. 1999;53:55-60.
6. Fernndez R, Daz A, Manterola M. Endoscopia operatoria en ginecologa. En: Magnelli
G, editor. Obstetricia y Ginecologa Contempornea. Caracas: Soluciones
Grficas;2000. p.971-986.
7. Snchez de la Cruz B, Carrero F, Prez MM. Conducta quirrgica en afecciones
ginecolgicas de nias. En: Snchez de la Cruz B, editora. Ginecologa infanto juvenil.
Vol II. Caracas: Editorial Ateproca; 2000.p.201-229.
8. Andrade Torres A, Andrade Torres P. Minilaparoscopia diagnstica en pacientes con
dolor abdominal agudo. Rev Venez Cir. 2003;56:21-28.
9. Rodrguez Armas O. Endometriosis. Cuarenta aos de experiencia. Caracas: Editorial
Ateproca;2004.

CERCLAJE
CPT : 57700

I. DEFINICION:
Procedimiento destinado a ocluir el orificio cervical interno mediante la
colocacin de un material de sutura determinado a su alrededor.

II. OBJETIVO:

Prolongacin de la gestacin en riesgo potencial o real por incompetencia cervical.

III. INDICACIONES:
Esta indicado ante una incompetencia cervical probado probable o posible
- El momento adecuado para efectuar la intervencin se situa entre las 12 y
las 14 semanas, si bien podria realizarse hasta el final del segundo
trimestre si el diagnostico se establece durante el embarazo. La posibilidad
de realizar un cerclaje mas alla de las 26 semanas de gestacion debera
evaluarse en forma individualizada
- La intervencin debe realizarse si adems se dan las sgtes condiciones

IV. CONTRAINDICACIONES
- Membranas rotas
- Ambiente infectivo
Derivacin para manejo
medico
309
- sangrado uterino
- tero irritable
- dilatacin cervical > de 4 cm
- malformaciones congnitas fetales severas

V. PROCEDIMIENTO:
- Paciente en litotoma
- Limpieza, asepsia y colocacin de campos
- Vaciamiento de vejiga con sonda.
- Rechazo de vejiga con valva
- Sutura tipo McDonald alrededor del crvix, tratando de hacer una jareta o
bolsa de tabaco, anudada, a las 12 horarias.
- Excepto en los casos de ausencia congnita o quirrgica de cervix debe
utilizarse la tcnica de Palmer McDonald.
- La aguja ingresa y sale por el mismo orificio intentado que se ancle en los
ligamentos cardinales.
- Se debe evitar introducir las agujas en las 3 y 9 horarias para evitar los
vasos cervicales.
- Revisin de hemostasia.
- Post. operatorio uso de progesterona micronizada 100 mg cada 8horas por
3 das.
- Antibioticoterapia
- Paracetamol 500 mg cada 8 horas

VI. COMPLICACIONES:
- Puncin de membranas ovulares
- Desgarro cervical
- Laceracin de vasos cervicales
- Lesin vesical.
- Dolor post operatorio



















VII. FLUXOGRAMA:




Incompetencia cervical
EVALUACION MEDICA
310









Si No



















VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS:
1. Atlas de cirugia ginecologica.O Kaiser MD Editorial Marban Madrid Espaa 2000.
2. Tratado de Ginecologia. Daniel Mishell. Harcourt Brace de Espaa. S.A., Madrid, Esapaa, 1999.
3. Danfort, Tratado de Obstetricia, 6 Edicin. Editorial Mac. Barcelona, Espaa. 2001.
4. Williams. Obstetricia. Edicin 21. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
5. Protocolos de Obstertricia y ginecologia .Instituto Dexeus Barcelona Espaa 2005.
6. Obstetricia y Medicina materno fetal. Luis Cavero R. Editorial Medica Panamericana.2005


















Recuperacin
Hospitalizacin en Servicio
Alta en 24 48 hs.
Cumple criterios de
cerclaje
Sala Op. para intervencin Continuar evolucin de
gestacin
311




















VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO

I. DEFINICIONES

VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO : Es el empleo de mtodos clnicos,
electrnicos, ultrasonogrficos, pticos y bioqumicos, para la evaluacin del
estado fetal durante el trabajo de parto
1-3
.
HIPOXIA FETAL: Disminucin del contenido de oxigeno en los tejidos
4
.
ACIDOSIS FETAL: Aumento en la concentracin de iones hidrgenos en los
tejidos
4
.
ASFIXIA PERINATAL: Proceso que sucede durante el parto y el nacimiento, que
afecta a un feto previamente sano y que a travs de una situacin de hipoxemia e
isquemia conduce al desarrollo de secuelas permanentes, fundamentalmente de
tipo neurolgico
4-6
.

II. OBJETIVO

2.1 Identificar precozmente a aquellos fetos hipxicos o que desencadenen hipoxia
durante el trabajo de parto evitando estados de asfixia perinatal.

2.2 Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal.

III. MANEJO EN CENTRO OBSTTRICO

Respetar la privacidad, los derechos de la gestante y garantizar la atencin con
calidad en la vigilancia de la salud fetal intraparto y de acuerdo a su adecuacin
intercultural
5-9
.
Destino: Lugar de Atencin:
Sala de vigilancia intensiva.
Sala de labor de Parto.
Sala de Distcicos.
IV. MTODOS DE VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO:

2.1 AUSCULTACIN INTERMITENTE
1,3,10,11
.
312
Auscultacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante el estetoscopio de
Pinard un detector ultrasnico, cada 15 minutos durante la fase activa de la
dilatacin y cada 5 minutos en el expulsivo.
Objetivo: Detectar cambios de la Frecuencia Cardiaca Fetal asociados a la
contraccin uterina.
Procedimiento:
- Comenzar auscultacin antes del inicio de la contraccin uterina y
continuar al menos hasta 1 minuto despus de su acm.
- Contar los latidos cardiacos fetales en perodos consecutivos de 15
segundos, separados por intervalos de 5 segundos.
- Multiplicar el nmero de latidos de cada perodo por 4 y calcular el
promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto.
- Simultneamente valorar la cronologa de la contraccin uterina.
- Anotar el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal con relacin a la
cronologa de la contraccin.
Se considera normal la Frecuencia Cardiaca Fetal basal entre 110
160 latidos/minuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de
la Frecuencia Cardiaca Fetal (> 15 lat/min por debajo de la Frecuencia
Cardiaca Fetal basal) asociadas con la contraccin uterina.

2.2 MONITOREO ELECTRNICO FETAL
1,10-13

Se basan en obtencin y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca
Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrnicos
(cardiotocgrafos o monitores electrnicos fetales). La obtencin del
registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno)
o no (monitoreo externo).
La monitorizacin externa, siempre que la obtencin de ambas seales
sea satisfactoria, habitualmente es suficiente. Se recomienda obtener el
registro Cardiotocogrfico con la parturienta posicionada en decbito
lateral.
En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1
2 horas, durante el perodo de dilatacin. En el expulsivo, la
monitorizacin debe de ser continua.
En la induccin/acentuacin del trabajo de parto, el monitoreo debe ser
continuo hasta el establecimiento de una dinmica uterina estable, luego
si la Frecuencia Cardiaca Fetal es normal seguir la conducta habitual.
Ante la presencia de un registro indeterminado o anormal, si las
condiciones lo permiten, realizar un estudio con pulsioximetro fetal o del
equilibrio cido-base del scalp fetal.

Interpretacin de los registros del monitoreo electrnico: Se requiere:
Obtencin de un registro adecuado de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la
dinmica uterina.

Anlisis e interpretacin del trazado obtenido:Anlisis: Definicin y
medicin de las caractersticas del trazado.Interpretacin: razonamiento
clnico del anlisis integral global y especifico del trazado obtenido.

La descripcin completa del trazado Cardiotocogrfico comprende:
Identificacin de factores de riesgo maternos,
Descripcin cuali-cuantitiva de las caractersticas de la actividad uterina
(frecuencia, duracin, intensidad y tono) y del patrn de la Frecuencia
Cardiaca Fetal.
Lnea de Base de la Frecuencia Cardiaca Fetal, observada durante la
pausa intercontrctil
313
Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal a corto plazo (latido a latido);
valor normal entre 6 y 25 lat/min.
Aceleraciones (> 15 lat/min respecto a la lnea de base).
Desaceleraciones Peridicas o Episdicas.
Desaceleracin Precoz o DIP I: Disminucin gradual de la
Frecuencia Cardiaca Fetal (tiempo entre el inicio de la
desaceleracin y el nadir < a 30 segundos) y retorno a la lnea
de base asociada con la contraccin uterina (imagen en
espejo).
Desaceleracin Tarda o DIP II: Disminucin gradual de la
Frecuencia Cardiaca Fetal y retorno a la lnea de base con un
tiempo entre el inicio de la desaceleracin y el nadir > a 30
segundos.
Desaceleracin Variable o DIP III: Disminucin abrupta de la
Frecuencia Cardiaca Fetal con un tiempo entre el inicio y el
nadir de la desaceleracin menor a 30 segundos.

CLASIFICACIN DEL PATRN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
12

PATRN NORMAL:
Frecuencia cardiaca basal entre 110 y 160 latidos por minuto.
Variabilidad entre 6 y 25 latidos por minuto.
Desaceleraciones precoces presentes o ausentes.
Aceleraciones presentes o ausentes.
Desaceleraciones tardias o variables ausentes.

PATRN INDETERMINADO:
Incluye trazados de frecuencia cardiaca fetal que no pueden ser
categorizadas como normales o anormales.
Si el trazado incluye alguna de las siguientes caractersticas:
Lnea de base: Bradicardia con variabilidad oTaquicardia fetal.
Variabilidad: mnima, marcada o ausente sin Dip recurrentes.
Aceleraciones: ausentes o inducidas.
DIP peridicas o episdicas:
DIP variables recurrentes con variabilidad mnima o moderada.
DIP prolongadas
DIP tardas recurrentes con variabilidad moderada.
DIP tardas con retorno lento a la lnea de base.

PATRN ANORMAL:
Variabilidad ausente y uno de lo siguiente:
Dip tardas recurrentes.
Dip variables recurrentes.
Bradicardia fetal.
Patrn sinusoidal.

4.3 PULSOXIMETRA FETAL
14-17


La pulsoximetra mtodo aprobado por FDA, se basa como otros mtodos de
control fetal en la deteccin de hipoxia-acidosis de forma indirecta. Por lo tanto un
mtodo ideal sera la medicin de la cantidad de oxgeno(O
2
) en sangre fetal. Se
ha de tener presente que el 98-99% del O
2
est unido a la hemoglobina de los
eritrocitos.

La saturacin de oxigeno en la sangre fetal (SaO
2
) vara entre el 30-70%,
314
usndose como valor lmite una SaO
2
del 30% para diferenciar de un feto con
oxigenacin normal de uno hipxico. Este umbral clnico del 30% de SaO
2
tiene
correlacin con un pH bajo del cuero cabelludo (<7,20). La utilidad de este mtodo
radica en que existe un grupo intermedio de pacientes que muestran trazados
categorizados como INDETERMINADOS o ANORMALES, pudiendo utilizarse la
oximetra para distinguir al feto que requiere nacimiento de aquel que no, ya que
en el contexto de un trazado anormal de la FCF, una SaO
2
normal indica que el
feto no sufre de hipoxia significativa que requiera interrupcin del embarazo.

Se acepta que la interpretacin de los resultados sea:
Pulsoximetra > = 30%: feto normal.
Pulsoximetra entre 20-30%: por ms de 10 minutos necesita un estudio cido-
base de cuero cabelludo fetal.
Pulsoximetra entre 10-20%: Valores patolgicos y se necesita un estudio
cido-base de cuero cabelludo fetal.
Pulsoximetra < 10%: valores altamente anormales.

4.4 MONITORIZACIN BIOQUMICA
11,13,19,20

a) Anlisis de sangre del Scalp fetal: Se realiza cuando:
Patrn Cardiotocografa indeterminado o anormal, sugestivo de hipoxia fetal.
b) Anlisis de sangre del cordn umbilical.
Determinar el equilibrio cido-base del recin nacido inmediatamente despus
del nacimiento.
Se considera normal un pH > 7.20.
El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es mucho ms
representativo del estado del equilibrio cido-base fetal intraparto.
-
V. Control fetal

Si la auscultacin de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal, continuar evolucin del
parto; caso contrario o ante la presencia de lquido amnitico meconial realizar
monitorizacin electrnica fetal continua.

Si Registro Cardiotocografa normal, continuar evolucin del trabajo de parto.
Registro Cardiotocografa indeterminado o anormal, realizar pulsioximetra en aso
contrario microtoma del scalp fetal.
Si pH < 7.2 terminar gestacin. Si pH est entre 7.2 7.24, repetir microtoma en
15 minutos.

Registro patolgico con signos de mal pronstico: terminar la gestacin en un
lapso no mayor de 30 minutos, seleccionando la va del parto de acuerdo con las
condiciones del caso.


315
II. FLUXOGRAMA:





















































III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS
TOMA DE SANGRE FETAL DE CUERO
CABELLUDO (TSFCC)
MUJER EN DECBITO
LATERAL IZQUIERDO
NORMAL
PH 7.25
ANORMAL
PH 7.20
REPETIR LA MUESTRA
EN 1 HR. SI
EL TRAZADO DE FCF
PERSISTE ANORMAL
NACIMIENTO
URGENTE
NORMAL
PH 7.25
LMITE PH
7.21-7.24
ABNORMAL PH
7.20

SI TRAZADO DE FCF NO CAMBIA Y
TSFCC ES ESTABLE ENTONCES
DIFERIR LA TERCERA TOMA A MENOS
QUE DESARROLLE UN TRAZADO DE
FCF ANORMAL ADICIONAL.
TERCERA TSFCC
NECESARIAMENTE
NACIMIENTO
URGENTE
LMITE PH
7.21-7.24
REPETIR LA MUESTRA
EN 30 MIN SI
EL TRAZADO DE FCF
PERSISTE ANORMAL
TOMA DE SANGRE FETAL DE CUERO
CABELLUDO (TSFCC)
316

1. N W Jones, G Bugg, C Gribbin, N Raine-Fenning. Assessing Fetal Health. Obstetrics,
Gynaecology and Reproductive Medicine 2008; 18: 145-149.
2. Cabero Roura, Saldivar Rodrguez, Cabrillo Rodrguez. Obstetricia y Medicina Materno-Feta.
Buenos aires; Madrid. Mdica Panamericana; 2007.
3. Gabbe, Niebyl, Simpson. Obstetricia: Embarazo normal y patolgico. Madrid; Espaa. Marbn
Libros; 2004.
4. Andina E. Hipoxia Fetal Intraparto. Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sard 2003;3:
124-130.
5. Luis Cabero Roura. Aspectos medico legales en la asistencia al parto. Buenos Aires; Madrid.
Mdica Panamericana; 2004.
6. Leuther SR, Das UG. Low apgar scores and the definition of birth asphyxia. Pediatic Clinical N.
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7. Gustavo EC, Rosario ME, Orihuela E. Haciendo Realidad Nuestros Derechos. CARE, OXFAM
GB. 2005. Lima-Per.
8. MINISTERIO DE SALUD. Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin
Intercultural. Lima-Per. 2005
9. MINISTERIO DE SALUD. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. Lima-Per. 2004.
10. Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC. Williams Obstetrics. 22 ed. New York, NY:
McGraw-Hill; 2005.
11. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum Care: Care of healthy women and
their babies during childbirth; London 2007
12. George A. Macones, Gary D. Hannkins, Catherine Y. Spong, John Hauth, Thomas Moore. The
2008 Nacional Institute of Child Helath and human Development Workshop Rerort on Electronic
Fetal Monitoring. Am College Obs and Gyn 2008; 112: 661.
13. Parer JT, King T, Flanders S, Fox M, Kilpatrick SJ: Fetal acidemia and electronic fetal heart rate
patterns. Is there evidence of an association? J Matern Fetal Neonatal Med 19(2):289294, 2006.
14. Fernndez Andrs, I. Martnez Montero. Fetal pulse oximetry. Intrapartum foetal hipoxia
evaluation.Comparative study with invasive techniques concerning foetal welfare. An. Sist. Sanit.
Navar. 2004, 27,N 2,: 179-89
15. Saling E. Fetal pulse oximetry during labour: issues and recomendations for clinical use. J Perinat
Med 1996; 24: 269-274.
16. Mc Namara h, Chung Dc. Do fetal pulse oximetry readings at delivery correlate with cord blood
oxygenation and acidemia? Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 735-738.
17. Review of evidence for a fetal SpO2 criticalthreshold of 30%. Application Note 7/2000. Agilent
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18. Richardson b, Nodwell A. Fetal oxygen saturation and fractional extraction at birth and the
relationship to measures of acidosis. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 572-579.
19. Saling E. comments on past and present situacion of intensive monitoring of the fetus during
labor. J perinat Med. 1996
20. Kuhnert M, y col: Intrapatum management of norreassuring fetal heart rate patterns: A
radomized controlled trial of fetal pulse oximetry. Am. J. O-G 2004
21. Vintzileos AM y col: Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring vs
intermitent auscultation in detecting fetal acidemia at birth. Am. J. O-G. 1995;173(4) 1021-1024.

317
REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP)
SOPORTE BASICO DE VIDA



I. DEFINICION
El paro cardiorespiratorio es un abrupto cese de la ventilacin y perfusin
efectivas y espontneas. El resultado final, especialmente la recuperacin
neurolgica total, dependen del inicio temprano de la RCP y de la temprana
defibrilacin.

II. II.OBJETIVOS
- Impedir muerte de la vctima a travs del pronto reconocimiento del paro
cardiorespiratorio.

- Procurar soporte ventilatorio y circulatorio prontos y efectivos hasta, sea la
llegada del equipo encargado en la institucin, de reanimacin avanzada o la
recuperacin de la vctima.

III. REQUISITOS BASICOS PARA EL SOPORTE BASICO DE VIDA
- Conocimiento del proceso.
- Manos.
- Boca.

QUIENES LO REALIZAN EN LA INSTITUCION
- Lo ideal seria que todo el personal del INMP estuviese capacitado para
realizarlo, sin embargo y para efectos del cumplimiento de la guia, todo el
personal asistencial, es decir el personal encargado de brindar atencin medica
directa al paciente.

NO REALIZARLO EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES
- Signos de muerte biolgica.
- Traumatismo severo.

CUANDO SUSPENDER LA RCP.
- Cuando el personal encargado del Soporte Avanzado de Vida toma la posta.
- Cuando la vctima se recupera.
- Por agotamiento del reanimador.

IV. PROCEDIMIENTOS EN RCP

En el adulto la RCP es un procedimiento perfectamente estandarizado en el que
los pasos a seguir son un conjunto de eslabones que forman una cadena de
supervivencia que se sucede as:
- Primer eslabn es el saber reconocer los sntomas de PCR
o Insensibilidad
o Prdida de conciencia
o Ausencia de pulso
o Ausencia de respiracin.

Aunque inconciencia no es sinnimo de PCR, todo paciente inconciente requiere
atencin inmediata.
318
Una vez reconocido el problema, el paso siguiente en este eslabn es PEDIR
AYUDA. En nuestro Instituto esto implica activar la clave de Emergencia (de no
existir una, deber ser creada).
- Segundo eslabn en la cadena es el SOPORTE BASICO DE VIDA que
deber ser administrado precoz y efectivamente. De este tema en particular
nos ocuparemos ms adelante.

- Tercer eslabn es la Desfibrilacin precoz que se realiza en el lugar del
incidente y con un defibrilador.

- Cuarto eslabn corresponde al soporte avanzado de vida que se da cuando
llega el equipo de reanimadores debidamente entrenados y equipados.

SOPORTE BASICO DE VIDA
Paso 1 Determinar el estado de conciencia
Sacudir al paciente y preguntar: Se encuentra bien?. Si no hay
respuesta, pasar a:
Paso 2 PEDIR AYUDA, activar la clave de emergencia en la institucin. Luego:
Paso 3 Apertura de la va area.
Recordar lo siguiente:
- La lengua del paciente puede causar obstruccin de la va area
superior
- Recuerde que siempre hay que considerar la posibilidad de cuerpo
extrao en la boca o an en la va area, por lo que se debe hacer
barrido digital.
La alineacin y apertura de la va area superior se realiza con la
maniobra frente mentn que se realiza colocando una mano en la frente
del paciente empujando con la palma para inclinar la cabeza hacia
atrs. Los dedos segundo y tercero se colocan bajo la parte sea de la
mandbula cerca del mentn. Luego se levanta la mandbula para llevar
el mentn hacia arriba.
Paso 4 Evale respiracin: Ver Or Sentir. (VOS). Luego del paso 3
aproximo la cara hacia la boca del paciente dirigiendo la mirada al pecho.
- Ver si el pecho se eleva.
- Or si el paciente emite sonidos guturales que sugieran respiracin
- Sentir si el paciente mantiene o no sollozo al respirar
Paso 5 Si el paciente respira, entonces colocarlo en posicin de recuperacin
(ver mas adelante). Si por el contrario el paciente NO respira, entonces
se deber administrar dos respiraciones de rescate de un segundo de
duracin verificando que el trax del paciente se eleve, de no ser as se
deber reposicionar la cabeza y volver a administrar las respiraciones.
Si aun luego de reposicionar la cabeza las respiraciones no son
efectivas, entonces considerar obstruccin de la va area por cuerpo
extrao.
Las respiraciones pueden ser dadas Boca-Boca se realiza ocluyendo
los orificios nasales con el dedo pulgar e ndice de la mano que se
encuentra mas prxima a la cabeza mientras que los dedos de la otra
mano elevan el mentn, Boca-Boca nariz ocluyendo con la boca tanto
los orificios nasales como la boca, generalmente en nios, o a travs de
mascarillas que se colocan tomando como base el puente de la nariz y
el maxilar inferior, el objetivo es hacer un sellado hermtico colocando
los dedos ndice y pulgar de la mano ms prxima al paciente, sobre el
borde de la mascarilla y el pulgar de la otra mano encima del borde que
asienta sobre el mentn, lo que permitir llevar hacia arriba este ltimo.
319

Paso 6
Verifique el pulso, bsquelo durante 5 segundos, pero no ms de 10 segundos.
Enel adulto el pulso a verificar es el yugular, este se ubica colocando los dedos en el
cartlago tiroides y deslizndose externamente hasta la depresin que limita con los
haces musculares del esternocleidomastoideo. Si no hay pulso iniciar compresiones
torcicas, ciclo de 30 compresiones por dos respiraciones. Las compresiones deben:
- Ser en posicin adecuada
- Ser fuertes y rpidas.
- Ser a una frecuencia de 100 por minuto.
- Deprimir el pecho aproximadamente 4 a 5 cm.
- Ser realizadas sin separar las manos.

El punto donde se realizan las compresiones se ubica colocando el taln de una mano
sobre el esternn, en la lnea intermamilar, la otra mano se coloca sobre la primera. La
posicin debe ser perpendicular al paciente y las compresiones se realizarn sin
doblar los codos.

Se realizaran cinco ciclos de 30 compresiones para poder reevaluar al paciente desde
el punto de vista respiratorio y cardiovascular como se describi ms arriba. Si en
alguna de las evaluaciones uno verifica que la resucitacin cardiopulmonar tuvo xito,
es decir, se restituy tanto la circulacin como la ventilacin, entonces el paciente
deber ser colocado en posicin de rescate y ser evaluado permanentemente, pues
puede sucederse un nuevo arresto cardiocirculatorio y este pasar inadvertido si no se
realiza la reevaluacin constante.

POSICION DE SEGURIDAD.
Se consigue colocando al paciente en decbito lateral izquierdo con la extremidad
superior izquierda totalmente extendida en posicin transversal al eje del cuerpo
mientras la otra extremidad superior, es decir, la derecha es flexionada suavemente
colocando el dorso de la mano en la mejilla izquierda del paciente. La extremidad
inferior izquierda estar acostada totalmente y alineada con el eje del cuerpo, mientras
la derecha, en su porcin del muslo, se deber flexionar ventralmente.






















320

EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL
CIE 10: Z36


I. DEFINICIN
Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestacin para evaluar
la salud embrionaria fetal y lograr un recin nacido en ptimas condiciones.
II. OBJETIVOS
- Obtener un recin nacido en optimas condiciones.
- Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las
patologas tratables
- Contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad perinatal.

III. CLASIFICACIN DE LAS PRUEBAS

A) De acuerdo al tiempo de realizacin
1,3,4


PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE:
- Embriosonografia
- Translucencia nucal
- Frecuencia cardiaca embrionaria
- Marcadores bioqumicos de cromosomopatas: Dosaje de fraccin libre
de | HCG, estriol libre en sangre materna (E3), Protena plasmtica A
(PAPP-A)
- Invasivas: Biopsia de vellosidades corinicas, y amniocentesis precoz.

PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE:
- Ecografa de II y III nivel: marcadores de cromosomopatas, eco
cardiografa fetal.
- Marcadores bioqumicos: AFP, HCG, E3, Inhibina
- Bioqumica sangunea fetal
- Estudio del lquido amnitico
- Doppler de arterias uterinas como factor predictivo de pre-eclampsia y
RCIU.

PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE:
- Movimientos fetales
- Estudio bioqumico: Estriol, lactgeno placentario, SP1
- Cardiotocografa: Test no estresante (NST), Test estresante (TST)
- Perfil biofsico progresivo: Basal, funcional y hemodinmico
- Estudio-observacin de lquido amnitico: Amnioscopa, amniocentesis,
amniorexis.
- Flujometra Doppler de vasos fetales
- Ph de sangre fetal: En cuero cabelludo fetal, cordocentesis.
- Oximetra de pulso.

B) DIAGNOSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGENITOS
4,5,


+ Despistaje bioqumico de cromosomopatas:
Triple marcador: Alfa feto protena (AFP), gonadotropina corinica
humano (HCG)
Protena plasmtica A (PAPP-A) y estriol no conjugado (E3).

321
+ Despistaje ecogrfico de cromosomopatas y defectos estructurales:
Embriosonografia
Ecografa entre las 11 a 14 semanas: Determinacin de la
Translucencia nucal, presencia de hueso nasal, ngulo fronto naso
maxilar, ductus venoso, regurgitacin tricuspdea y valoracin
anatmica fetal (defectos mayores).
Ecografa de 18 23 semanas. Marcadores de cromosomopatas,
detalle anatmico fetal. Eco cardiografa fetal.
+ Diagnstico prenatal en clulas fetales circulantes en sangre materna.

+ Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales, embriofetoscopa,
amniocentesis, cordocentesis, cardiocentesis, biopsia fetal.

C) EVALUACIN BIOFSICA DEL ESTADO FETAL

+ MONITOREO ELECTRNICO FETAL
Ante parto: Test basal o no estresante (NTS), test de carga o estresante
(TST).
MEF Intraparto
+ PERFIL BIOFSICO FETAL:
Progresivo: Basal, funcional, hemodinmica
D) EVALUACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE FETAL
- Microtoma de sangre del cuero cabelludo o cordocentesis
E) EVALUACIN DEL LQUIDO AMNITICO
- Por amnioscopa
- Por amniocentesis
- Evaluacin de la madurez fetal en lquido amnitico (test de Clements)

IV. MONITOREO CLNICO
Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud
para evaluar las condiciones del feto intra tero.
procedimientos :
a. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal
materna.
b. Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos fetales, en
una ficha diseada para tal fin, a partir de las 34 semanas de gestacin con
patologa asociada y > 38 semanas sin patologas repita todos los das a la
misma hora y por el mismo periodo de tiempo 30 minutos cuatro veces al da. Si
tiene 10 movimientos menos en todo el da acudir a evaluacin mdica.
c. Auscultar el corazn fetal en cada visita prenatal con la tcnica de la "auscultacin
intermitente" para determinar la FCF promedio

Auscultacin Intermitente: Usado con dinmica uterina. Contar la FCF
durante 1 minuto cada 15 minutos; despus de una contraccin uterina en la
primera fase de la dilatacin o despus de cada contraccin uterina en el
segundo periodo. Si la FCF es > 160 lat/min. < 120 lat/min durante 3
contracciones uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse a la
auscultacin fraccionada.
Auscultacin fraccionada: Contar la FCF durante varios perodos
consecutivos de 15 segundos de duracin cada uno, con intervalos de 5
minutos. Anotar la FCF que corresponde a cada perodo. El conteo debe ser
alejado de contracciones uterinas.

V. MONITOREO HORMONAL
322
Evaluacin del estado fetal mediante el dosaje de hormonas proteicas o
esteroideas y otras enzimas y protenas especficas. Estas pruebas han sido
superadas con el estudio ecogrfico de morfologa fetal y velocimetra Doppler.

PROTENAS O MARCADORES DE CROMOSOMOPATAS

Estriol no conjugado (E3): Marcador de cromosomopatas con mayor poder
de discriminacin que la alfafetoprotena.
Gonadotropina corinica humana (HCG): Se observan niveles altos en las
madres portadoras de fetos con sndrome Down. La deteccin es mayor
cuando se utiliza la | HCG libre que cuando se emplea el HCG total. Ambas
son muy tiles en el primer trimestre.
Alfafetoprotena (AFP) : Glucoprotena especfica del plasma fetal que
aumenta con el progreso de la gestacin. Su elevacin se relaciona con
defectos congnitos fetales, especialmente del tubo neural (espina bfida,
mielomeningocele, anencefalia, etc.). Tiene posible asociacin con: atresia
duodenal, gastrosquisis, higroma qustico nefrosis congnita, onfalocele, rin
poliqustico, teratoma sacro coccgeo.
La concentracin de AFP en suero de fetos con trisoma 13, 18 ,21 es ms
baja que en fetos normales.
Inhibina
Protena plasmtica A (PAPP-A).

VI. PRUEBAS INVASIVAS
1,2,3,4

1. Biopsia de vellosidades corinicas
Se realiza en la gestante para efectuar investigacin cromosmica, gentica o
bioqumica. Se realiza entre las 9-13 semanas de gestacin. No requiere
hospitalizacin.

Indicacin / Contraindicacin
Est indicado en aquellas gestantes que presentan alto riesgo de enfermedades
cromosmicas y malformaciones congnitas.
Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de
aparicin de la malformacin estn en valores similares o que la madre presente
patologas que conlleven a un riesgo hemorrgico fetal elevado.

Procedimiento (tcnica trans-abdominal):
a. Exploracin ecogrfica minuciosa (localizacin del trofoblasto,
insercin del cordn, vitalidad embrionaria, patologa ginecolgica
asociada, etc.).
b. Colocacin de la paciente en decbito dorsal..
c. Antisepsia de la zona y colocacin de campo estril. La tcnica de
puncin, siempre bajo control ecogrfico, puede hacerse segn dos
sistemas:
- Sistema de doble aguja coaxial con utilizacin opcional del adaptador de
puncin incorporada al transductor.
- Sistema de mano libre. En este caso se utiliza una aguja espinal de 20 G y
9 12 cm. de longitud, que es introducida y orientada por quien realiza el
procedimiento, de forma que su curso coincida tan exactamente como sea
posible con el eje longitudinal de la placenta.
d. Infiltracin anestsica del punto elegido optativa.
e. Extraccin cuidadosa, bajo presin, de la aguja de biopsia.
323
f. Si se confirma que el material extrado del depsito del aspirador es
adecuado en peso (5-10 mg) y calidad, se extrae tambin la aguja
gua.
g. Control ecogrfico para verificar la vitalidad embrionaria.

Complicaciones: Aborto (2-4%), transfusin feto materna (en madre Rh -,
administrar inmunoglobulina anti-D), formacin de bridas amniticas, fallo del
procedimiento (0,4%).
2. Amniocentesis
Prueba que se realiza durante la gestacin con el objeto de obtener lquido
amnitico por va trans-abdominal. Se recomienda realizarla entre las 16 y 20
semanas.
Indicacin / Contraindicacin :
Se realiza cuando queremos obtener informacin acerca de enfermedades
metablicas, aneuploidas y dosaje de anticuerpos de determinadas enfermedades
autoimnunes.
Procedimiento:
- Evacuacin vesical.
- Identificacin exacta del lugar de puncin adecuado con el concurso de la
ecografa.
- Asepsia de la pared abdominal e infiltracin local de anestesia.
- Puncin cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y 15 cm.
de longitud.
- Una vez en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la puncin ha sido
eficaz, fluye lquido, gota a gota.
- Aspiracin del lquido amnitico, mediante una jeringa adecuada, desechando
los primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados con sangre materna.
- Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estril.
- Retirar la aguja. Enviar la muestra en tubo estril.
- Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal, mediante ecografa.
- Administrar gammaglobulina anti D en gestantes Rh negativo.
- Despus del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y presencia de
dinmica uterina
- Evaluar bienestar fetal a las 24 48 horas.
Complicaciones
- Maternas: Isoinmunizacin Rh, corioamnionitis, irritabilidad uterina, amenaza de
parto prematuro.
- Fetales: Abortos (1%).

3. Cordocentesis
Consiste en localizar bajo control ecogrfico un vaso funicular con el objetivo de
obtener sangre fetal para investigacin analtica, o con el propsito de efectuar una
terapia fetal directa. Se recomienda realizarla va trans-abdominal desde las 18
semanas de gestacin.
Indicacin / Contraindicacin
a. Indicacin Diagnstica: Investigacin citogentica, bioqumica e inmunolgica,
gasometra.
b. Indicacin Teraputica: Transfusin fetal intra vascular.
Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatas).






324
Procedimiento:
- Control ecogrfico preliminar para evaluar vitalidad fetal, localizacin
placentaria, el punto de implantacin del cordn umbilical; posicin fetal y
caractersticas del lquido amnitico.
- Determinacin del punto de puncin y del trayecto a seguir por la aguja
(preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades:
- Placenta anterior: la puncin se efectuar a travs de la placenta hasta llegar a
la insercin funicular. Tcnicamente ms fcil.
- Placenta posterior: la lnea de puncin atravesar toda la cavidad amnitica,
hasta llegar a 1 cm de la insercin del funculo en la placenta.
- Antisepsia de la pared abdominal, colocacin del campo estril e infiltracin
local de anestesia.
- Insercin de la aguja en el abdomen materno, generalmente una aguja espinal
de 20 G.
- Control ecogrfico de la progresin de la aguja hasta el lugar adecuado.
- Penetracin guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a 1 cm. de
su insercin.
- Aspiracin delicada la sangre, mediante una jeringa de 2 ml.
- Comprobacin de la pureza de la muestra.
- Extraer la aguja de calibre 20.
- Control ecogrfico del punto de puncin funicular para detectar la formacin de
un hematoma, as como para evaluar la vitalidad fetal.

Complicaciones
- Maternas: Isoinmunizacin Rh, prdida hemtica o de lquido amnitico (0.5
- 1%), amnionitis.
- Fetales: Aborto (2%), parto prematuro.

4. Evaluacin de madurez fetal
La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente
de sus aparatos y sistemas.
Esta evaluacin se hace mediante el examen ecogrfico, bioqumico, biofsico y
citolgico del lquido amnitico para determinar maduracin pulmonar (test de
Clements, dosaje de fosfatidilglicerol, Relacin L/E).

Indicacin / Contraindicacin
La evaluacin de madurez fetal est indicada cuando tenemos la necesidad de
terminar la gestacin y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por
ausencia de maduracin pulmonar adecuada.

La contraindicacin estar en funcin al procedimiento elegido para la
determinacin de la madurez fetal.

NDICE DE MADURACIN FETAL POR ECOGRAFA (la ms utilizada);
Evala:
- Grado de maduracin placentaria
- Edad gestacional
- Presencia de ncleos de osificacin de huesos largos
- Patrn intestinal
- Relacin de la eco-densidad pulmn/hgado > 1.





325

TEST DE CLEMENTS

Mide indirectamente la maduracin pulmonar en base a la cualidad del surfactante
pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol.

Procedimiento:
- Se obtiene una muestra de 4 ml de lquido amnitico por amniocentesis, sin
centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales, sangre o meconio.
- Utilizar preferentemente de inmediato la muestra. De no poder ser,
conservarla a 4C si se utiliza el mismo da, y a 20C si se utiliza pasadas
las 24 horas.
- En 5 tubos realizar diluciones del lquido amnitico en solucin salina,
aadiendo a todos 1ml de etanol de 95%. Segn el siguiente esquema:




TUBOS
1 2 3 4 5
Lquido amnitico 1 ml 0,75 ml 0,50 ml 0,25 ml 0,20 ml
Solucin salina ----- 0,25 ml 0,50 ml 0,75 ml 0,80 ml
Etanol de 95 1 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml


- Una vez preparados, se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15
seg. medidos con cronmetro. Se colocan los tubos verticalmente en una
gradilla y se dejan en reposo durante 15 minutos, sin tocarlos en ese intervalo.
- Realizar la lectura mirando la interfase aire-lquido, buscando la presencia de
burbujas estables pequeas, con iluminacin desde la parte superior y
colocando los tubos contra un fondo liso y negro.
- El tubo que presente un anillo completo de burbujas se clasificar como
positivo, el que carezca de anillo o lo tenga incompleto, de negativo.
- Resultados
a). Probable madurez: 4 o ms tubos positivos
b). No concluyente: 3 tubos positivos
c). Probable inmadurez: menos de 2 tubos positivos


VII. PRUEBAS NO INVASIVAS
1, 2 3 ,4.

1. ULTRASONOGRAFA

Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestacin.
Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la gestacin
PRIMER EXAMEN ECOGRFICO (hasta las 14 semanas, de preferencia por va
endovaginal)

- Ubicacin del saco gestacional y embrin.
- Nmero de fetos y actividad cardiaca-somtica.
- Determinar la EG por medicin de la longitud corona-nalga (LCN) entre las 6
12 semanas (error de +/-3 das). Despus de las 12 semanas medir el dimetro
326
biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad gestacional hasta
las 28 semanas.
- Determinar corionicidad (en gemelares) por insercin del septum, en forma de
Y en los dicorinicos y en T en los monocorinicos
- Translucencia nucal (patolgica, mayor de 3mm), hueso nasal, ngulo fronto
naso maxilar, regurgitacin tricuspdea, ductus venoso.

SEGUNDO EXAMEN ECOGRFICO (Abdominal de 18 a 24 semanas)
Tambin conocido como examen ecogrfico morfolgico fetal.

BIOMETRA FETAL: Evaluar el DBP, circunferencia ceflica (CC), circunferencia
abdominal (CA), longitud de fmur (LF), dimetro cerebeloso (DTC) cisterna
magna y pliegue nucal.

PERFIL ANATMICO:

- Cabeza, corte biparietal: microcefalia, ventriculomegalia,etc.
- Cabeza, corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior.
- Cisterna magna: mega cisterna
- Pliegue nucal: higromas
- Cuello: tiroides
- Trax: corazn, grandes vasos, degeneracin adenomatoidea pulmonar.
- Abdomen: visceromegalia,
- Pelvis renal: vejiga, urteres
- Columna: cierre del canal raqudeo.
- Extremidades: longitud adecuada de extremidades, polidactilia. talipes
- Cara: Perfil normal, hueso nasal (mayor de 3,5 mm. a las 20 semanas), labios
completos.
- Evaluacin del lquido amnitico, cordn umbilical y placenta.

TERCER EXAMEN ECOGRFICO (Abdominal de 30 a 34 semanas)
- Biometra: DBP, circunferencia ceflica, circunferencia abdominal, fmur,
dimetro transversal del cerebelo, cisterna magna, pliegue nucal
- Curva de crecimiento.
- Placenta, cordn umbilical y lquido amnitico.
- Evaluacin de hemodinamia fetal por medio del Doppler.

En poblaciones de alto riesgo, repetir la ecografa cada 3 semanas.


2. MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFA FETAL

Es un mtodo de evaluacin feto placentaria que controla la frecuencia cardiaca
fetal en relacin a los movimientos fetales y dinmica uterina, interpretando luego
las caractersticas registradas.

Tipos De Monitoreo Electrnico Fetal


Test No Estresante Test Estresante

327
Basal con cambios de
posicin
Test de Esfuerzo Test de Carga


Desde las 28 semanas Desde las 36 semanas Desde las 36 semanas


Test
esfuerzo
fsico
Test esfuerzo
isomtrico
Test estresante
con oxitocina
Test estresante
con estmulo
mamario




TEST NO STRESSANTE (NST)

Consiste en la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando las
caractersticas, as como tambin las modificaciones que ocurren durante los
movimientos fetales.

Valora la reactividad fetal, que es la capacidad fetal neurolgica de responder frente a
los movimientos con un estmulo endgeno o exgeno.
Indicaciones
- En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas.
- Antes de las 28 en casos de isoinmunizacin Rh.
- Riesgo de dficit en la oxigenacin y/o flujo sanguneo tero-placentario.
- Antecedente materno de bito fetal.
- En todo embarazo patolgico.
- Sospecha de distocia funicular.
- Alteracin del lquido amnitico.

Procedimiento
- Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas.
- Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora
- Posicin Materna: Semi-Fowler
- Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central.
- Registrar por 40 minutos 90 minutos. Si contina no reactiva, continuar hasta 120
minutos.



Patrn de Reactividad
- Dos o ms aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos
por minuto o ms, con una duracin de 15 segundos o ms; por encima de la lnea
de base) en un perodo de 20 minutos con o sin movimientos fetales.
- Al realizar el estmulo vibro acstico observar aceleraciones que deben durar como
mnimo 3 minutos.
- Al estmulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un
minuto) debe observarse una aceleracin.

Interpretacin:
Feto reactivo: Actividad motora fetal
Feto no reactivo: No actividad motora fetal
328

Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 das en gestaciones normales,
cada 24 horas en embarazos prolongados y 2 veces por semana en RCIU, Diabetes
mellitus y trastornos hipertensivos del embarazo.

TEST ESTRESANTE (TST)

Existen dos maneras de evaluar de manera indirecta la reserva placentaria
a. Test estresante por esfuerzo (TST), Test de esfuerzo isomtrico y Test de
esfuerzo fsico.
b. b.Test estresante por contracciones uterinas
Se indica en toda gestacin que se sospecha de insuficiencia placentaria.
Contraindicaciones
Placenta previa, DPP u otras hemorragias del embarazo.
Cerclaje cervical.
Feto en presentacin pelviana o situacin transversa.
Polihidramnios u oligohidramnios severo
Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros mtodos.
Embarazo mltiple
Embarazo pretrmino.
Antecedente de cicatriz uterina (relativa).

Desventajas
Hipertona, hipersistolia uterina o hipertensin arterial y convulsiones
Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva placentaria
limtrofe

Metodologa
Realizar si la edad gestacional > 36 semanas, si hay condiciones para parto
vaginal.
Posicin Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda
Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la lnea de base.
Mantener 30 minutos el patrn de contracciones uterinas tiles, es decir:
Frecuencia: 3 - 5 /10 min. Duracin: 60 - 90 seg.
Mnimo obtener 10 contracciones tiles durante la prueba para considerar
que el examen es satisfactorio y permite emitir opinin.
El TST est contraindicado si el NST indica riesgo o patologa existente.
La indicacin del TST es responsabilidad exclusiva del mdico asistente del
INMP o del mdico de la Unidad de Medicina Fetal.



TEST ESTRESANTE CON OXITOCINA
Procedimiento:
- La bomba de infusin de Oxitocina y el cardiotocgrafo deben estar encendidos
y calibrados desde 5 minutos antes del examen.
- Se le fijan los transductores del cardiotocgrafo al abdomen y se inicia el registro
en condiciones basales.
- Se toman las funciones vitales de la gestante.
- Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusin
encendida y sin funcionar.
- Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciar el examen.
- Se elabora la ficha clnica y se inicia el llenado del formato de informe.
- Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro
grfico del cardiotocgrafo.
329
- Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la infusin de
oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusin.
- Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en
el registro grfico (efecto Posseiro o el sndrome de la vena cava inferior), se
controlan las funciones vitales de la gestante.
- Concluida la prueba y previa observacin del registro grfico para ver si la
prueba es correcta y permite realizar el diagnstico, se retiran de la paciente la
venoclisis y los transductores abdominales.
- El mdico responsable del sector, realiza la lectura e interpretacin del trazado y
elabora el informe que luego de ser registrado en el archivo de la UMF, se
entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clnica de la paciente
hospitalizada.
- Si no se ha obtenido dinmica uterina adecuada hasta con 30 mU de oxitocina,
en 15 minutos de infusin de esta dosis, la prueba se considera
INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a la oxitocina.
TEST CON ESTIMULACIN MAMARIA
Procedimiento:
- Iniciar igual que el test estresante con oxitocina.
- Se instruye a la gestante sobre la tcnica de auto estimulacin mamaria
advirtiendo:
a. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulacin
depende el resultado.
b. Que de no realizar bien la estimulacin deber realizrsele la prueba con
oxitocina.
- Durante la ejecucin de la prueba se elabora el llenado del formato de
informe.
- Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro
grfico.
- Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la estimulacin
mamaria en la forma indicada anteriormente.
- Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones
en el registro grfico, se controlan las funciones vitales de la gestante.
- Concluida la prueba y previa observacin del registro grfico para ver si
prueba es correcta y permite realizar el diagnstico, se retiran de la paciente
los transductores abdominales.
- Continuar segn lo indicado para el test estresante con oxitocina.


RESULTADOS:
- DIP I desaceleracin temprana
Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contraccin uterina; es
decir, el punto ms bajo de la desaceleracin coincide con el punto ms alto de la
contraccin uterina. Se explican por un mecanismo reflejo vagal.
- DIP II desaceleracin tarda
El descenso tardo y recuperacin de la FCF est desplazada a la derecha, con
respecto a la curva de la contraccin. La hipoxia y acidosis fetal es ms
pronunciada en las desaceleraciones severas.
- DIP III desaceleraciones variables
Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas usualmente por
compresiones del cordn umbilical. La severidad est dada por su duracin.
Cuando la FCF cae por debajo de las 80 pulsaciones por minuto hay usualmente
una prdida de la onda P del ECG fetal, indicado con un ritmo nodal o un bloqueo
cardaco de segundo grado.
El resultado de la prueba se informa como:
330
TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardas en un 50% o ms de
contracciones uterinas registradas
TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardas y variables
significativas.
SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardas intermitentes (en menos del 50% de
las contracciones) o desaceleraciones variables significativas.
INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrn de contracciones
uterinas (menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el mximo de
oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse.
Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clnico, pronstico y estado
fetal, tal como sigue a continuacin:























TEST DE FISHER


Parmetros Observados
Puntaje
0 1 2 Valores de Puntuacin de Fisher

1.- Lnea de base

< 100 > 180

100-119
161-180

120-160

Puntuaci
n

Estado Fetal

Pronstico

Enfoque
Clnico

2.- Variabilidad

< 5


5-9 > 25


10-25


8 - 10

Fisiolgico

Favorable

Ninguno

3.- Aceleraciones /30 min.

0

Peridicos 1-4
espordicos

>5

5 - 7

Dudoso

Criterio
profesional

Oct *

4.- Desaceleraciones

DIP II > 60%
DIP III > 60%

DIP II < 40%
Variables < 40%

Ausentes

< 4

Severa

Desfavorable

Extracci
n si es
necesario

5.- Actividad fetal mov./fetal
0 1-4 >5

* Prueba de induccin con oxitocina

Puntaje Total

331

Conclusiones:
T.S Negativo Positivo Reactivo No Reactivo Insatisfactorio Sospechoso

T.N.S Activo Hipoactivo Reactivo No Reactivo Dudoso


PERFIL BIOFISICO FETAL
4,5.
Prueba ecogrfica que estudia la conjuncin de variables biofsicas, involucrando
marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal, movimientos fetales, movimientos
respiratorios y tono fetal) y crnicos (volumen del lquido amnitico).

Indicacin / Contraindicacin
Est indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas, para evaluar el
bienestar fetal.
No existe contraindicaciones.

Interpretacin
La prueba valora los siguientes cinco parmetros biofsicos, con una puntuacin de 2 0
segn lo propuesto por Manning, siendo la puntuacin normal mayor o igual a 6:

1. Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal:
A travs de una prueba fetal no estresante (NST). Su ausencia denota compromiso
fetal. Tambin se puede evaluar usando estimulacin vibro acstico (EVA) y
cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en ms de 15 latidos.

2. Tono Fetal:
El feto normal mantiene una actitud caracterstica de flexin completa de la cabeza
y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). Se valora observando la flexin-
deflexin activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal.

3. Movimientos corporales fetales:
Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestacin. Guardan relacin con el
estado de vigilia o sueo fetal y se presentan en forma episdica. Es normal la
presencia de 3 ms movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30
minutos.


4. Movimientos respiratorios fetales
Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episdica desde las
18 semanas de gestacin, aumentando la periodicidad a medida que avanza la
gestacin.

5. Volumen del lquido amnitico:
Buscar y medir el bolsn de lquido amnitico mayor en dos planos perpendiculares.
Normalmente debe ser 2 cm.


PERFIL BIOFISICO FETAL (F.A. Manning)
1,2,3,4,

VARIABLE
BIOFISICA
NORMAL (Score =2) ANORMAL (Score = 0)
Mov.
Respiratorios
Al menos 1 episodio de MRF de por lo
menos 30 seg. De duracin en 30
Ausencia de MRF o
episodios < de 30 seg.
332
fetales (MRF) minutos de observacin. En 30 minutos de
observacin.
Mov. Corporales
Al menos 3 movimientos de las
extremidades o corporales en 30 min.
(episodios de movimientos activos
continuos son considerados como un
simple).
2 menos episodios de
movimientos corporales
o de extremidades en 30
minutos
Tono fetal
Al menos 1 episodio de extensin activa
con retorno del tronco o las
extremidades. El abrir y cerrar las
manos se considera como tono normal.
Cualquier extensin
lenta con retorno parcial
de flexin o movimientos
de extremidades en full
extensin. Ausencia de
movimientos fetales.
Volumen de
lquido amnitico
Al menos 1 bolsn de L.A. que mida por
lo menos 2 cm en dos planos
perpendiculares.
Ausencia de L.A. o
cualquier bolsn < 2 cm.
en 2 planos
perpendiculares
Reactividad de
la frecuencia
cardiaca fetal
(FCF)
Al menos 2 episodios de aceleracin de
la FCF> 15 lat/min y de por lo menos 15
seg de duracin, asociada con
movimientos fetales de 30 min.
Menos de 2 episodios de
aceleracin de la FCF.
Menor 15 lat/min en 30
min. de observacin.















INTERPRETACION:
Ficha de la conducta clnica sobre la base del PBF, segn Manning.
Puntuacin del
Test
Interpretacin
Mortalidad
Perinatal
Gestin Clnica
10/10
Riesgo de asfixia
fetal
extremadamente
raro
Inferior a 1/1000
Intervencin slo en presencia de
factores obsttricos y maternos.
No hay indicacin a la
intervencin en caso de
enfermedad fetal.
8/10 (lquido
normal)
Riesgo de asfixia
fetal
extremadamente
raro
Inferior a 1/1000
Intervencin slo en presencia de
factores obsttricos y maternos.
No hay indicacin a la
intervencin en caso de
enfermedad fetal.
333
8/8 (NST no
realizado)
Riesgo de asfixia
fetal
extremadamente
raro
Inferior a 1/1000
Intervencin slo en presencia de
factores obsttricos y maternos.
No hay indicacin a la
intervencin en caso de
enfermedad fetal.
8/10 (lquido
anormal)
Probable
compromiso
crnico fetal
89/1000
Si EG>37 ss.: culminar la
gestacin
Si EG<37 ss.: reevaluar con
Doppler
6/10 (lquido
normal)
Test equvoco,
posible asfixia
fetal
Variable
Culminar el embarazo si el feto
est maduro. Repetir el test en 6
horas en caso de inmadurez.
Culminar el embarazo si el test da
una puntuacin igual o inferior a
6/10.
6/10 (lquido
anormal)
Probable asfixia
fetal
89/1000
Culminar el embarazo por las
indicaciones fetales.
4/10
Elevada
posibilidad de
asfixia fetal
91/1000
Culminar el embarazo por las
indicaciones fetales.
2/10
asfixia fetal casi
segura
125/1000
Culminar el embarazo por las
indicaciones fetales.
0/10
asfixia fetal
segura
600/1000
Culminar el embarazo por las
indicaciones fetales.

Manning FA: Atlas de ecografa obsttrica y ginecolgica. Appleton & Lange 1991; 397.

PERFIL BIOFISICO MODIFICADO
4,5
Es una prueba que consiste en combinar el test no estresante (NST) y la medicin del
volumen del lquido amnitico. Con esta prueba se consigue evaluar la condicin aguda
(reactividad cardiaca) y crnica del feto (funcin renal y placentaria).

PERFIL BIOFSICO PROGRESIVO
Consta de tres perfiles de posible aplicacin sucesiva. Los tres perfiles parciales:
- Perfil Biofsico Basal (PBB) Slo requiere un ecgrafo .Diseado para evaluar
todas las gestaciones, evala dos parmetros eco biomtricos y respuesta
neuromuscular frente a un estimulo vibro acstico (EVA).
- Perfil Biofsico Funcional (PBF) Requiere adems del ecgrafo, un
cardiotocgrafo y un Doppler pulsado o continuo. Evala Doppler de arteria
umbilical, el EVA y NST. Indicado en aquella gestante que tiene un PBB patolgico
y todas las gestantes de alto riesgo.
- Perfil Hemodinmico (PBH) Requiere un equipo Doppler color de ltima
generacin y personal altamente entrenado. Es el ltimo escaln de la evaluacin
fetal biofsica. Comprende la evaluacin de las arterias fetales principales (aorta,
cartida comn y cerebral media).

FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES
Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografa Doppler, que estudia las
caractersticas del flujo sanguneo, arterial y venoso tanto en la circulacin tero-
placentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso (arteria
umbilical).

334
Indicacin / Contraindicacin
1,2,3

a. Embarazos de alto riesgo, fundamentalmente:
Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). Ayuda a diferenciar entre:
- RCIU tipo I (flujos generalmente normales).
- RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patolgicos).
b. Trastornos hipertensivos del embarazo.
c. Insuficiencia vascular uterina (teros hipoplsticos, mal vascularizados, etc.).
d. Sospecha de sufrimiento fetal, si PBF < 6.
e. Infartacin placentaria.
f. Diabetes.
g. Resultados dudosos en la monitorizacin cardiotocogrfica.
h. Alteraciones volumtricas del lquido amnitico.
i. Sospecha de malformaciones fetal.
j. Malos antecedentes obsttricos
k. Embarazo gemelar con crecimiento asimtrico.
l. Sospecha de patologa funicular.
m. Isoinmunizacin Rh.
n. Embarazo prolongado

No existen contraindicaciones.
Datos flujomtricos
1,2,3,


1. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso
insonado:
a. La OVF de la arteria uterina tiene una morfologa muy caracterstica,
dadas su baja pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df)
diastlicas.
b. La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele
diastlica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que
existen en el sector fetal de la placenta, al contrario de lo que ocurre en el
sector materno. La OVF de la vena umbilical est al lado opuesto del
trazado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad.
c. La OVF de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen
contraria a la arteria umbilical; es decir tiene una sstole muy amplia y casi
ausencia de distole.
d. Las OVF del sistema venoso tiene una morfologa de 3 ondas que traducen
el ciclo cardiaco fetal. Los vasos ms estudiados son: el ductus venoso, la
vena umbilical y vena cava inferior

2. Existen diversos ndices velocimtricos :
- ndice Razn S/D. S es el valor de la velocidad (o frecuencia segn el
equipo utilizado) del flujo en el pico sistlico, y D, el valor en el punto ms
bajo de la tele distole de la OVF.
- ndice de Pourcelot de Resistencia IR = (S-D) / S.
- ndice de Pulsatilidad IP = (S-D) / M. Siendo M es el valor medio de las
velocidades (o frecuencias) de todo el ciclo cardiaco.

3. En condiciones de normalidad, las arterias cartida y cerebral no presentan flujo
diastlico.



335


OVF de arteria Uterina Translucencia nucal, ductus venoso
y regurgitacin tricuspdea












OVF de la arteria Cerebral Media OVF de la arteria Umbilical

















OVF de la Vena cava Inferior OVF de la Aorta torxica

Interpretacin de los resultados
1. Es importante contar con curvas de normalidad del ndice de resistencia o
conductancia que se utilice.
2. Si la patologa placentaria es de origen materno (hipertensin, diabetes,
insuficiencia circulatoria uterina, etc.) se afectar en primer lugar el flujo den la
arteria uterina.
336
Si la patologa placentaria es de origen fetal (malformaciones, insuficiencia
vascular vellositaria, dficit local de prostaciclinas, etc.) la afectacin del flujo
umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina.
3. En los casos de sufrimiento fetal grave, con redistribucin perifrica de la sangre,
se alteran los flujos en la aorta torxico (OVF sin distole) y en la cartida y
cerebral media) (OVF con distole). En estos casos es posible que la umbilical no
tenga tampoco flujo diastlico o este sea incluso negativo (flujo reverso).
Considerar terminar la gestacin.

VII. EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL
El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentracin de
iones hidrgeno dentro de lmites estrechos, de modo que las reacciones bioqumicas
celulares ocurran en forma ptima. Esta prueba de pH se realiza utilizando sangre del
cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis.
Los respectivos procedimientos ya han descrito anteriormente. Es la mejor prueba de
deteccin de sufrimiento fetal.

VIII. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero deben
seguirse algunos principios generales. Por ejemplo ante una prueba de despistaje o
rutinaria de bienestar fetal alterado, lo que se pide a continuacin es alguna otra
prueba mucho ms sensitiva y especfica que permita detectar una prueba falso
positiva. Por ejemplo una gestante que refiera disminucin de movimientos fetales,
debe ser investigada con un NST, si esta prueba esta alterada debera ser seguida
con un TST perfil biofsico.

Si se encuentra que esa nueva evaluacin es sospechosa o dudosa, podra ser
repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestacin a trmino considerar
interrumpir la gestacin.







VII. FLUXOGRAMA DE LA ATENCIN EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL


















Primera Consulta en Consultorios Externos de Gineco Obstetricia
Deteccin de riesgo Embrionario o Fetal
Inter consulta a Unidad a Medicina Fetal
Procedimientos a seguir en la Unidad de Medicina Fetal
Eco Abdominal o
Tv Translucencia
nucal
PRIMER TRIMESTRE EMBARAZO
Mapeo Gentico Exmenes de
Laboratiorio TORCH,
HIV, Les Urocultivo,
Sec.Vaginal Grupos,
Sub-G y Factor Rh
Interconsultas Med.
Interna
Endocrinologa
337




































VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Aller Juan, Pags Gustavo. Obstetricia Moderna. 3era. edicin, Caracas Venezuela, 1999.
2. Carrera Macia, Jos M. Manual de Procedimientos en Perinatologa, Instituto Dexius, Editorial Mosby,
Espaa, 2002.
3. Dettia L, Akiyamab M, Mari G. Doppler blood flow in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol 2002.
4. Devoe, Lawrence D. Nonstress Testing anda Contraction Stress Testing. Obstetrics and Ginecology
Clinics, 1999.
5. Gibb D, Arulkumaran S. Fetal Monitoring in Practice. Second editon Butterwort-Heinemann, Oxford,
United Kingdom 1998.
6. Nicolaides Kypros. The 11-14 week scan. The Diagnostics Of fetal Abnormalities. 1era. Edicin.
Editorial The Parthenon Publishing Group, London, 1999.
7. Nicolaides Kypros. The 18-23 week scan. The Diagnostics Of fetal Abnormalities. 1era. Edicin.
Editorial The Parthenon Publishing Group, London, 1999.
8. Kurjak, Asim y Col. Textbook Of Perinatal Medicine. 1era. Edicin, Editorial The Partenn Publishing
Group Ltda., London United Kingdom, 1998.




Alguna anormalidad
Establecer Tipo de Riesgo a evaluar
Bx. de V. Coriales
Amniocentesis
Precoz
Cariotipo Fetal IC. A Medicina
Preventiva y Prog. TBC
Anlisis Especifico
Manejo Conjunto
Evaluacin Mensual
Morfolgica y Biomtra
Fetal minuciosa
Consejera Genetica
si es positivo
Tto. Y Consejera
especifica
Consejera t Tto. Y
Nutricin
Ninguna Anormalidad Alguna Anormalidad
Contina su CPN en su Servicio
Hasta evaluacin II Trimestre
Manejo del Caso en Medicina Fetal
Hasta Solucin del Problema o
Contina segn el caso
338





































ECOGRAFIA OBSTETRICA
CPT : 76811

A. ECOGRAFIA OBSTETRICA DEL PRIMER TRIMESTRE

I. INDICACIONES
(2,5,6)

1. Confirmar la presencia de una gestacin intrauterina
2. Evaluar sospecha de embarazo ectpico
3. Estimar la edad gestacional
4. Diagnosticar y evaluar gestacin mltiple
5. Confirmar actividad cardiaca
6. Evaluar sangrado vaginal
7. Evaluar dolor plvico
8. Evaluar localizacin de un DIU concurrente con gestacin
9. Evaluar masas anexiales, plvicas o anomalas uterinas
10 Evaluar signos de sospecha de anomalas congnitas
II. CONTRAINDICACIONES
Que la madre gestante rehse el examen transvaginal
339

III OBJETIVOS
1. Diagnostico temprano de gestaciones endouterinas
2. Diagnostico temprano de gestaciones no evolutivas
3. Determinacin de corionicidad en embarazo mltiple
4. Identificacin precoz de signos de sospecha de anomalas congnitas
Fetales
Aspectos a considerar:
(5,6,8,9)
- El examen debe ser realizado por un mdico capacitado en ecografa
bsica gineco obsttrica
- El examen puede realizarse por va transabdominal o transvaginal
considerando que la ltima permite mejor visualizacin en gestaciones
menores de 10 semanas, en tero retroverso y en obesas.
- La ecografa del primer trimestre se puede realizar hasta las 13 sem y 6
das o LCN hasta 85 mm. Momento ideal 12 semanas.
- La ecografa transvaginal puede evaluar estructuras una semana antes
que la va abdominal


DESARROLLO DE EVENTOS EN ECOGRAFIA TRANSABDOMINAL


VISUALIZACION DEL
SACO GESTACIONAL
5-6 SEMANAS DE FUR
BOTON EMBRIONARIO 6-7 SEMANAS DE FUR
ACTIVIDAD
EMBRIONARIA
7-8 SEMANAS DE FUR
MOVIMIENTOS FETALES 8-9 SEMANAS DE FUR
DBP MEDIBLE 11-12 SEMANAS DE FUR



III. PROCEDIMIENTOS
- GENERALES
1. Explicar a la paciente el inters de la exploracin y su desarrollo y la va a
usar.
2. Vejiga adecuadamente llena para el examen plvico si la gestacin es
menor a 12 semanas y no se cuenta con transductor transvaginal
3. Vejiga vaca para examen transvaginal
4. Paciente en decbito dorsal para la transabdominal y posicin ginecolgica
para la ecografa transvaginal
5. El transductor cubierto con un preservativo colocndose gel entre el
preservativo y el transductor y fuera de este
6. Uso de guantes de bioseguridad
7. Realizar cortes transversales y longitudinales en tero y anexos

- ESPECIFICAS
1. Documentar localizacin y nmero de saco gestacional (SG)
2. Identificar el embrin y medir la longitud corona nalga (LCN)
Reportar la ausencia o presencia de actividad cardiaca.
Documentar nmero de embriones o fetos.
Realizar estudio del tero, crvix y anexos

1. SACO GESTACIONAL
340
a. Consiste en un rea hipoecognica redondeada que corresponde a la
cavidad corinica y un halo que corresponde al trofoblasto. Saco
Gestacional normal se caracteriza por tener doble halo ecognico. La
parte mas profunda corresponde a la decidua capsular mas la capa
corinica. La parte mas superficial corresponde a la decidua vera.

b. La presencia de un Saco Gestacional verdadero endouterino, excluye
indirectamente una gestacin ectpica, sin embargo a veces es difcil
distinguir un SG verdadero del pseudosaco gestacional que se ve en
embarazos ectpicos. El SG verdadero contiene adems del doble halo
hiperecognico el saco vitelino.

c. El SG no es el mejor mtodo para calcular la edad gestacional
d. Ubicado el SG dividir la pantalla para dos imgenes, en cada una
congelar el SG en plano perpendicular (girar el transductor a 90) y
medir los tres dimetros, el promedio ser el que se tome en cuenta
para calcular la edad gestacional, adems evaluar la forma ubicacin y
paredes del SG .



Medida de tres dimetros del SG:
Los dimetros cfalo-caudal y
antero-posterior son tomados en
la vista sagital y el transverso en
la vista coronal.










Notar el doble contorno
hiperecognico del saco gestacional.





Saco gestacional con botn embrionario



2. VESICULA VITELINA (VV)

a. Estructura qustica redondeada de pared fina vista por fuera de la
cavidad amnitica
b. Se visualiza desde la quinta semana hasta la semana 12
c. Llega a alcanzar un mximo de 6 mm hacia las 7 semanas. Dimetros
mayores obligan a descartar patologa embrionaria.
341
d. Visible por Ecografa transvaginal cuando el SG es mayor de 8 mm y por
Ecografa transabdominal cuando SG es mayor de 16 mm.

3. LONGITUD CORONO NALGA (LCN)

a. El embrin puede verse por Eco transvaginal cuando el SG sea mayor
de 16 mm y por Eco transabdominal cuando el SG sea mayor 25 mm.

b. Un embrin >= 5 mm debe tener actividad cardiaca.

c. La LCN es la longitud mxima del embrin o feto sin incluir
extremidades ni vescula vitelina y es un buen parmetro para
determinar la edad gestacional en el primer trimestre. Para mayor
confiabilidad se sugiere medir tres veces en tres imgenes satisfactorias
y tomar el promedio.

d. Es algo engaoso medir va transabdominal el LCN en gestaciones
menores de 7 semanas y luego de las 12 semanas igualmente, pues el
feto est algo ms flexionado

e. Durante la evaluacin del primer trimestre constituye una oportunidad
para la bsqueda de indicadores de anomalas.





Medicin de la longitud corono Hematoma retrocorinico.
nalga ( LCN) Amenaza de aborto


4. EVALUACION DE LATRANSLUCENCIA NUCAL (TN )
(4,6,9)
- Entre las 11 y 14 Ss.
- Longitud crneo-caudal 45-84 mm
- Plano sagital medio
- Con el 75% de la pantalla ocupada por el feto
- Posicin neutral del feto (sin hiperextensin o hiperflexin)
- Identificacin clara de amnios separado (no confundir)
- Mxima distancia de la TN. Calipers sobre las lneas.


342


Forma correcta de colocar los Translucencia nucal en feto
caliper en la medicin de TN de 13 semanas




Algunas consideraciones ecogrficas que ameritan una evaluacin posterior o
transferencia a un nivel de mayor complejidad:

- SG de bordes irregulares y/o con implantacin inadecuada.
- Reaccin deciduo trofoblstica con imgenes sugerentes de hematoma
retrocorial.
- Frecuencia cardiaca embrionaria < 80 latidos por minuto
- Discordancia entre saco gestacional y embrin
- Tumoraciones de tero y anexos
- Presencia de cualquier anormalidad embrionaria o fetal.
- Incremento de la translucencia nucal por encima del percentil 95 para la EG.

B. ECOGRAFIA OBSTETRICA DEL II y III TRIMESTRE

I. METODOLOGA:
(2,4,6,9)

EVALUACION DE LAS PAREDES UTERINAS.
En bsqueda de patologa especifica (miomas, adenomiosis, etc.)
EVALUACIN DEL CONTENIDO UTERINO

A. EVALUACIN FETAL
a) NUMERO DE FETOS: Indicando presentacin situacin y posicin.

b) BIOMETRA FETAL BSICA: para determinar Edad gestacional y crecimiento
fetal:

DIAMETRO BIPARIETAL (DBP); se mide en un verdadero corte
transversal que muestre los siguientes reparos: lnea media continua y
equidistante de ambos parietales, cavun del septum pellucidum y talamos. La
distancia correcta se mide de la tabla externa del parietal superior a la interna
del parietal inferior. En este plano nunca debe visualizarse el cerebelo.

CIRCUNFERENCIA CEFALICA (CC); en el mismo plano del calculo del DBP,
se mide el contorno ceflico por sus tablas externas. O en su defecto, se
mide el dimetro occipito frontal y se usa la siguiente formula:
343
CC = 1 .57 ( DBP + DOF)

La importancia de la CC radica en corregir el DBP cuando el ndice ceflico
(IC) est alterado.




El ndice Ceflico es la relacin entre Circunferencia o permetro
ceflico
DBP (B) y DFO (o) por 100

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA) se mide en un verdadero corte
transversal al abdomen que incluya: unin de Vena umbilical y Vena Porta
izquierda, columna vertebral y cmara gstrica. Se mide el contorno externo
del abdomen (piel).

En su defecto, medir: Dimetro Transversal (DT) y Dimetro Antero-Posterior
(DAP) y emplear la siguiente frmula:
CA = 1.57 (DT + DAP).
Su correcta medicin permitir una mejor determinacin del peso fetal.





Circunferencia abdominal (CA)
La medicin es a nivel de piel debe verse la
Cmara gstrica, la vena umbilical y columna vertebral



344
LONGITUD FEMORAL (LF), se mide, ubicando al fmur en su mxima
longitud, de extremo proximal a distal de la diafisis; sin incluir ncleo de
osificacin distal (epfisis). Los extremos del fmur deben apreciarse en forma
recta en el segundo trimestre y en palo de golf en el tercer trimestre.




Longitud femoral puede presentarse
como hueso recto en el II trimestre




c) PONDERADO O PESO FETAL es proporcionado por el software del
ecgrafo luego de ingresar las biometras; siendo indispensable para ello
la medicin de la circunferencia abdominal. Este dato permite ubicar el
percentil de crecimiento para la edad gestacional, segn las tablas
vigentes. Se recomienda utilizar la mayor cantidad de parmetros
biomtricos posibles.

d) EVALUACIN BSICA DEL CORAZN FETAL:
Frecuencia cardiaca fetal, y ritmo regular, en modo M
rea cardiaca (1/3 de la caja torcico)
Imagen de 4 cmaras simtricas.(imagen tetracameral)

e) REVISIN SISTEMTICA DE LA ANATOMA FETAL NORMAL:
Cabeza: forma, simetra de eje medio, ventrculos, cerebelo, cisterna
magna, pliegue nucal.
Cara: rbitas oculares, hueso nasal, angulo fronto-nasal, orificios
nasales, labios, paladar, mentn, ubicacin de orejas.
Nuca: muesca(s) sugestivas de circular de cordn al cuello.
Columna vertebral: integridad de su trayecto
Trax: corazn, ecogenicidad pulmonar, movimientos respiratorios,
integridad del diafragma.
Abdomen: integridad de la pared abdominal, cmara gstrica,
ecogenicidad heptica, riones y pelvis renal, vejiga urinaria.
Extremidades: identificacin de todos sus segmentos, tonicidad
muscular
Genitales: identificacin de bolsas escrotales, testculos y pene (Signo
de la tortuga); o en caso contrario vulva (grano de caf).

INDICES CORPORALES FETALES
(2,5,9)

1. ndice Ceflico (IC): es la relacin DBP/ DFO X 100; cuyo valor normal es
78.3% +/- 8% (+/- 2 DS).
345


Si el IC < 70% es igual a dolicocefalia, si IC > 86% es igual a braquicefalia;
sta ltima se puede asociar a patologa fetal.
En cualquiera de estos casos no utilizar el DBP para el clculo de edad
gestacional.

2. Relacin CC/CA: valor normal > 1 hasta aproximadamente
36- 38 semanas, luego disminuye hasta el parto. Sensible para
Detectar el RCIU asimtrico (70%)

3. Relacin LF/CA: valor normal 22% 2% (2 DS). Un valor > 24% indica
RCIU asimtrico. Valor < 20% son sugestivos de macrosomia fetal

4. Relacin LF/DBP. Valor normal: 79% 8% ( 2 DS), desde las 22 semanas.
Permite la deteccin de anormalidades de la cabeza y miembros; y
clasificacin de RCIU. Si es < 70% descartar la LF y si es > 86% descartar el
DBP.


Considerar:
a) Una ecografa del primer trimestre o incluso antes de la semana 20 es
importante para el diagnostico de anomalas en el crecimiento.

b) Los ndices antes mencionados sirven para detectar anomalas en el
crecimiento del feto tanto en la falta de crecimiento (restriccin de crecimiento
intra uterino) como el crecimiento excesivo (macrosomia fetal).

c) Se denomina restriccin de crecimiento intrauterino a aquella condicin en
los cuales al feto se le condigna un peso menor al percentil 10 para la edad
gestacional, Se denomina macrosomia fetal cuando al feto evaluado se le
consigna un peso mayor al percentil 95 para la edad gestacional

EVALUACIN PLACENTARIA Y DEL LQUIDO AMNIOTICO
(2,3,4,9)

- Identificacin y localizacin de la placenta y su relacin con el Orificio Cervical
Interno (OCI) para excluir placenta previa (ecografa transvaginal), la cual se
diagnostica a partir de las 28 semanas.

Grosor placentario a nivel de la insercin del cordn umbilical

Identificar ecos sonolcidos detrs del parnquima que puedan sugerir un
desprendimiento de placenta

Grado de maduracin segn escala de Grannum











346















Placenta III con calcificaciones que Placenta III se delimita los
Incluso pueden mostrar sombras cotiledones










Placenta grado 0 mostrando Placenta circunvalata con
pequeo hematoma marginal grado de maduracin I





347
Placenta con grado de maduracin Desprendimiento prematuro
Tipo II de placenta. Note
ecogenicidad
disminuida.



EVALUACIN DEL LQUIDO AMNIOTICO
(2,3,4,9)


Calcular el ndice de Lquido Amnitico (ILA) segn Phelan. Para ello dividir
la cavidad uterina en 4 cuadrantes y sumar el valor del mayor pozo vertical
de cada uno de ellos.

Para dicha medicin, el transductor deber colocarse perpendicularmente a
la camilla y paralelo al plano sagital de la madre.

El valor normal es de 5 - 25 cm, a partir de las 22 semanas.

ILA > 25 cm es polihidramnios y amerita descartar anomalas principalmente
neurolgicas y/o gastrointestinales.

LA < 5 cm es oligoamnios y amerita descartar RPM, insuficiencia placentaria
y/o patologa renal fetal.



Poli hidramnios .Note el gran Oligohidramnios severo.
Pozo de lquido amnitico que No permite diferenciar
Permite excelente visualizacin estructuras fetales.




Motivos de transferencia para el examen ecogrfico de mayor complejidad:
(2,5,6,9)

- Existe marcada diferencia entre la biometra del feto con la fecha de ltima
regla o ecografas del primer trimestre.

- Cuando se encuentra alguna anormalidad en la morfologa del feto, volumen
del lquido amnitico o en el grado de madurez placentario.

- Cuando los ndices corporales no se ajustan a la evaluacin actual o no siguen
la curva de crecimiento esperada.

348
- Cuando no existe diferencia de dimetros corporales en por lo menos 2
semanas de diferencia o sea no hay evidencia ecogrfica de crecimiento fetal.

II. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ecografa Abdominal. Pedro Groppa Editorial El Ateneo.1990.
2. Manual de ecografa gineco obsttrica. Programa SICAP del INMP. 2000
3. Ultrasonografa en Obstetricia Mara Okumura. Marcelo Zugaib. Editora Sarvier.2002.
4. Libro texto de Medicina Perinatal. Asim Kurjak- Parthenon Publishing. 2000.
5. Sociedad Espaola de Gineco Obstetricia .SEGO. Protocolos
6. ISUOG Education Commitee. Minimum standards for ultrasound training for residents in
Obyn. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.
7. RADIUS study .The effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N
England J. Medicine 1993:329:821-27.
8. Fetal biometry al 4300 mts compared to sea level in Per. Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology 2000, 16: 9 18
9. Ultrasonografa en Ginecologa y Obstetricia. Ayrton Roberto Pastore
AMOLCA . 2006.




ECOGRAFIA DOPPLER EN OBSTETRICIA
CPT : 76827


I. OBJETIVO
Estudio inocuo tanto para la madre como para el feto, no invasivo, rpido y repetible,
que brinda importante informacin acerca del estado hemodinmica fetal y permite un
seguimiento perinatal para disminuir la morbimortalidad asociada a hipoxia crnica.

II. INDICACIONES
Retardo de crecimiento intrauterino
Trastornos Hipertensivos del embarazo
Embarazo gemelar
Diabetes
Malformaciones cardiacas fetales.
Malformaciones no cardiacas (agenesia renal, arteria umbilical nica entres otros).
Anomalas umbilicales y placentarias (circular de cordn, vasa previa, DPP,
acretismo placentario).
Embarazo de bajo riesgo como herramienta de screning (deteccin precoz de
trastornos hipertensivos.

III. CONTRAINDICACIONES

Ninguna

IV. PROCEDIMIENTO

La evaluacin Doppler se debe realizar en ausencia de movimientos fetales enrgicos
y durante episodios de apnea fetal.
ndice de Resistencia: En el doopler obsttrico se evala la morfologa de la onda de
velocidad de flujo y se calcula ndices estableciendo relaciones entre picos sistlico y
velocidad tele diastlica

IR (ndice de Resistencia) = A (pico sistlico) -B (velocidad telediastlica) A.
349
IP (ndice de pulsatilidad) = A-B /M (velocidad media)

Vasos analizados en Doppler obsttrico.

Arteria umbilical: Estudia la resistencia perifrica de la placenta, y como tal
presenta patrones similares a los de la arteria uterina y contrarios a los de la
arteria cerebral media.
Arteria Uterina
Arteria Cerebral Media: Normalmente presenta un patrn de flujo de lata
resistencia y bajo volumen diastlico.
Arteria torcica descendente.
Arteria Renal
Vena umbilical
Ductus Venoso: En condiciones normales la onda de flujo es de tipo bimodal
y lo ms importante es que la onda A sea positiva.
Vena Cava Inferior

V. COMPLICACIONES
No se describen


VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Campbells., Doppler Ultrasound of the maternal Uterine Arteries: Disappearance of
anormal notching, low Birthweigh and Pregnancy Outcome. Acta Obster. Ginecol.
Scand 2000; 16:171-8.
2. Lopez J., Briceo F., Velocimetra Doppler, Ginecologa y Obstetricia basados en la
evidencia 2002.123.
3. Nicolaides K. Rizzo G., Hecher K., Ximenes R., Chap 4: Doppler studies in fetal
hypoxemic hyposia: Doopler in Obstetrics. Centrus 2004.
4. Nicolaides K. Riszzo G., Hecher K., Ximenes R., Chap 5: Screening for placental
insufficiency by uterine artery Doopler. Doopler in Obstetrics. Centrus 2004.























350
ORIENTACIN Y CONSEJERA EN OBSTETRICIA


I. DEFINICIN
Es un proceso de comunicacin interpersonal entre el consejero y el/la
consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando
comportamientos responsables con respecto a su embarazo, parto y puerperio.

II. OBJETIVO GENERAL
Promover una comunicacin eficaz entre proveedor y usuario para la toma de
decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal.

III. OBJETIVOS ESPECFICOS
Tomar conciencia de su situacin de riesgo reproductivo.
Identificar conductas de riesgo para su salud
Obtener informacin que le permita a ella y a su pareja tomar decisiones.
Orientar hacia una decisin o al uso de un servicio de acuerdo a su
necesidad.
Conocer cules son los estilos de vida saludables para preservar su salud.
Asumir el cuidado y proteccin de su salud y la de su familia.

IV. PERFIL DEL CONSEJERO
Profesional de la salud capacitado en consejera.
Poseer conocimiento de la informacin en salud reproductiva que va a
impartir.
Poseer habilidades de comunicacin y comprensin de los problemas en
salud reproductiva.
Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional.
Conocimiento de las caractersticas socio culturales de la poblacin y
sensibilidad social.

V. CAMPO DE ACCIN
Salud Materno Perinatal
Planificacin familiar
Enfermedades de transmisin sexual y SIDA

reas especficas:
Control pre-natal
Adolescencia
Etapa post-aborto
Puerperio normal
Post-cesrea
Lactancia materna

VI. Requisitos para la consejera:
Lugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad
Disponibilidad de tiempo segn sea necesario
Material educativo orientado al caso tratado
Material impreso de refuerzo

VII. Metodologa
Se aplicar el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal

Paso 1: Establecer una relacin cordial
Ser amable
351
Saludar e identificarse
Preguntar el motivo de consulta
Establecer ambiente de confianza

Paso 2: Identificar necesidades
Revisar Historia clnica
Preguntar a la usuaria datos sobre su salud personal: Conocer necesidades
de la paciente.

Paso 3: Responder a las necesidades
Dar informacin amplia y veraz
Aclarar mitos, rumores, ideas errneas
Presentar alternativas viables

Paso 4: Verificar la comprensin
Escuchar atentamente
Aclarar dudas y temores
Hacer que la usuaria repita lo que entendi de la informacin brindada
Mostrar y demostrar

Paso 5: Mantener la relacin cordial
Fijar cita de control
Informar sobre disponibilidad de servicios
Invitar al seguimiento

VIII. Contenido de la consejera
Importancia del control prenatal y signos de alarma
Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto
Control posterior a la cesrea, parto o aborto
Mtodos de planificacin familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego
del parto o aborto.
Caractersticas del cuidado al neonato, controles posteriores
Inscripcin en el registro civil, certificacin del nacimiento
Costos de los servicios, posibilidad de acceder a beneficios de exoneracin
Caractersticas de los mtodos anticonceptivos
Tcnicas de lactancia materna segn caractersticas personales
Cuidados especiales durante el embarazo
Nutricin en las diferentes etapas
Qu hacer en caso de tener una enfermedad de transmisin sexual con
respecto a la pareja, anlisis, tratamiento, vida sexual, etc.
Cuidados e higiene de los genitales
Deteccin de cncer ginecolgico
Orientacin sobre las etapas del climaterio
Derechos ciudadanos, sexuales y reproductivos

IX. Registro
Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clnica.




X. F FL LU UJ JO OG GR RA AM MA A

352
R E C E P C I N D E R I V A C I N
1
Entrega
de mtodo
Consejera
P.F.
Paciente
Consulta
P.F.
Paciente
Consulta
Obsttrica
Consejera
ITS / HIV
Consulta mdica y
Pruebas de laboratorio
Seguimiento
Evaluacin
mdica para
entrega de
mtodo






















XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
353
1. Arvalo J., Fuentes G. Consejera: Normal Oficial Mexicana de los Servicios de
Planificacin Familiar, Mxico, 1994.
2. AVSC Per. Manual de Consejera. Lima, 1995.
3. Cabero Raura, Luis. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. editorial Mdica Panamericana, Madrid Espaa, 2003.
4. Cox K. Lafarga J., Quintanilla L., Roitstein F., Smit L. IPPF/RHO. Gua para
Capacitadores en Salud Sexual. 1994.
5. Ministerio de Salud, Programa de Control de ITS y SIDA. Gua Nacional de
Consejera en ETS y VIH/SIDA. Lima, 1998.
6. Ministerio de Salud. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. Lima, 2004.
7. Ministerio de Salud, Direccin General de Planificacin Familiar, Programa de Taller
sobre Orientacin. Consejera en Planificacin Familiar. Lima, 1993.
8. Mongrut Steane, Andrs y Col. Tratado de Obstetricia Normal y Patolgica . 4ta.
edicin, editoral MONPRESS, Lima Per, 2000.


























CONSEJERA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN ADOLESCENTES

I. DEFINICIN
La consejera en salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes en los
servicios de salud, es entendida como una relacin de ayuda personalizada que
se establece entre una persona integrante de los equipos de salud (prestador/ a
de servicios) y un adolescente, hombre o mujer, con el propsito que esta ltima
fortalezca sus capacidades para tomar decisiones libres, informadas,
responsables y coherentes con sus convicciones en materias de su salud
sexual y reproductiva, uso de anticoncepcin, habida cuenta de sus derechos
individuales y sociales
1,2
.

La consejera es una consulta educativa que se realiza a travs de una escucha
atenta y un dilogo clido
2
.
II. OBJETIVO GENERAL
354
Mejorar la salud de la poblacin adolescente que acuden al INMP detectando y
atendiendo oportunamente sus necesidades en salud sexual y reproductiva a fin
de ayudarles a su propia toma de decisiones
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Mejorar el abordaje de la atencin integral de adolescentes, en salud sexual
y reproductiva a travs de la mejora de las intervenciones en consejera.
- Estandarizar las tcnicas y herramientas usadas en el proceso de la
conserjera en salud sexual y reproductiva del adolescente
- Determinar las caractersticas y responsabilidades del o la consejera en
salud sexual y reproductiva, con el fin de ponerlo en practica y contribuir con
la calidad de atencin. As mismo identificar las limitaciones y barreras que
existen en sus lugares de trabajo dentro del proceso de conserjera con el fin
de vencerlas o modificarlas.

IV. INFORMACIN BASICA
Definicin de motivacin, informacin y educacin
2,3,4

Motivacin es el proceso que impulsa una persona a actuar de una manera
determinada
Informacin conjunto de datos significativos y pertinentes que describen
sucesos o entidades
Educacin es un proceso sociocultural permanente , que permite el
desarrollo personal

Definicin del proceso de consejera
Esta enfocada en ayudar a los jvenes a enfrentarse a temas de desarrollo
identificar situaciones especficas, tomar algunas decisiones, y actuar segn lo
decidido por el adolescente.

La consejera no es Psicoterapia, Psicoanlisis, Terapia, No son consejos ni
es para problemas clnicos o profundamente arraigados
3
.

METAS DE LA CONSEJERIA EN ADOLESCENTES:
- Promover actitudes positivas acerca de la sexualidad de los Adolescentes ,
con expectativas claras acerca de su conducta saludable y responsable en
actividad sexual.
- Incrementar el acceso de los adolescentes a los servicios de salud
- Apoyo para la transicin a la edad adulta
- Promover una actitud responsable frente a la maternidad y paternidad.

Principios
- Respeto
- Veracidad
- Flexibilidad
- Imparcialidad
- Confidencialidad
- Privacidad
- Discrecin
- Referencia oportuna.

CARACTERSTICAS DE QUIN REALIZA LA CONSEJERA
Conocimientos: Capacitacin y acreditacin actualizada en consejera, salud
sexual y reproductiva, enfoque de derechos, gnero e interculturalidad
Actitudes: ser positivos, tener credibilidad, actitud de apoyo, conciencia de
sus propios valores, estar motivado y comprometido. Actitud de reserva
355

Habilidades: saber escuchar, uso de lenguaje sencillo, parafrasear, aclarar,
resumir, manejo del lenguaje no verbal.

Perfil del consejero
1,2

Se conoce a s mismo..
La sexualidad y la expresin de sentimientos no le incomodan.
Es imparcial.
Sabe comunicar y sabe escuchar.
Incorpora la perspectiva de gnero.
Tiene una actitud positiva y de apoyo.
Contempla la tica.
Respeta el contexto cultural
Preparado en sexualidad adolescente, prevencin de its, embarazo
adolescente, temas de violencia, marco legal de proteccin al nio y
adolescente
Conocer el lenguaje y cdigos que usan los adolescentes

V. METODOLOGA
La consejera tiene una metodologa propia que es el camino a recorrer
para alcanzar su objetivo, es decir, facilitarle al adolescente la toma de
decisiones.
La consejera o el consejero deben
1,2,4
:
- Prestarle toda su atencin a el o la adolescente.
- Establecer una comunicacin abierta y afectiva.
- Ser amable y asegurarle que toda la informacin es confidencial.
- Evaluar conjuntamente las dudas, necesidades e inquietudes que tenga
sobre la salud sexual y Salud reproductiva.
- Proporcionarle informacin veraz, entendible, necesaria para comprender su
situacin, los procedimientos teraputicos disponibles, los riesgos y los
beneficios.
- Ser solidaria con las decisiones a las que llegue el o la adolescente, una vez
identificada su necesidad y conoce sus expectativas futuras de salud sexual y
reproductiva.

MODELO DE LOS 5 PASOS (MINSA)
Establecer una relacin cordial
acogida, ambiente, espontaneidad.
Determinando las necesidades e inquietudes
recogemos informacin, preguntando, escuchando, parafraseando, etc.
Respondiendo a las necesidades e inquietudes
brindar informacin correcta, toma de decisiones.
Verificando la comprensin de la /el adolescente
preguntar, escuchar, parafrasear.
Manteniendo la relacin cordial.
Asegurar la continuidad.

TCNICAS Y HERRAMIENTAS

La escucha activa, que involucra la comunicacin no verbal, es decir, una actitud y
comportamiento corporal emptico.
Parafrasear, que consiste en repetir con otras palabras lo que la usuaria ha informado
acerca de sus emociones y temores; la consejera o consejero deber mostrarle a el o
la adolescente que comprende lo que quiere decirle.
356
Formular preguntas significativas que le permitan recabar informacin importante y
que estimule a el o la adolescente a hablar sobre s mismo.
a.- Preguntas abiertas: son aquellas que permiten al adolescente desarrollar con
amplitud sus respuestas sin restricciones, por ejemplo: Qu le preocupa en este
momento?, me gustara entender como usted ve las cosas, qu lo trajo hasta
aqu?.
b.- Preguntas cerradas: son aquellas cuyas respuestas son una palabra o una frase
corta, como s o no, por ejemplo: Tiene pareja actualmente?, ha estado
anteriormente en este servicio?.
Identificar sentimientos. Al observar y escuchar al adolescente, podr identificar
cules son sus sentimientos, comprenderlo y actuar en la contencin en caso de crisis.
Dar validez a la usuaria, implica creer en ella o el y evitar la influencia de los
prejuicios - Proveer informacin, es una parte importante de la consejera, que ayuda
a la usuaria a tomar una decisin informada.

RECOMENDACIONES PARA NO OLVIDAR:
a. Saludar con respeto, presentarse y explicar el tipo de atencin que brinda.
b. Asegurar la privacidad y confidencialidad, utilizar un lugar tranquilo y sealar que
la informacin que se discuta se mantendr en estricta reserva.
c. Establecer contacto visual, mirar directamente al adolescente para permitir el
d. establecimiento de una relacin directa y confiable.
e. Escuchar cuidadosamente lo que digan los adolescentes, mostrar una actitud de
escucha, inclinndose hacia delante, asentar con la cabeza, no realizar otra
actividad mientras los consultantes hablen y no interrumpir.
f. Tener en cuenta el lenguaje no verbal, recordar que la postura y la expresin facial
reflejan lo que est sintiendo el (la) adolescente en ese momento.
g. Respetar y utilizar el silencio como expresin de los sentimientos y emociones del
(la) adolescente.

TIEMPO, FRECUENCIA Y ESPACIO PARA LA CONSEJERA
3,4
.
Tiempo
- Primera atencin Encuadre : (15 minutos)
Es el primer contacto de los adolescentes y sus acompaantes con la unidad.
El objetivo del encuadre es dar una clara indicacin del lugar y la persona a cargo
a la cual, se debe dirigir el adolescente y su acompaante.

Debe realizar esta tarea con total respeto a la privacidad, sin hacer preguntas
innecesarias ni mucho menos ofrecer sus opiniones o sugerencias.
- Siguientes consultas: segn necesidades del adolescentes. Se recomienda un
tiempo promedio de 30 a 45 minutos en una sesin de conserjera
- La frecuencia depender de las necesidades del(la) adolescente y de cmo asimile
las indicaciones.

Lo ideal es tener ms de una sesin para facilitar el trabajo de orientacin y apoyo.

Es conveniente desarrollar la sesin considerando que existe la posibilidad de que el
(la) adolescente no regrese.

El espacio, la consejera debe desarrollarse en un lugar donde se garantice la
privacidad y la confidencialidad.

En un ambiente tranquilo, sin ruidos, ventilado e iluminado.
El consejero (a) debe garantizar y mantener estas condiciones de trabajo. Y material
educativo

357
ESPACIOS DE INTERVENCIN
Adolescente no embarazada que no tiene actividad sexual
Adolescente no embarazada que tiene actividad sexual
Adolescente embarazada
Purpera
Anticoncepcin y-o planificacin familiar
Entorno del adolescente pareja y familia
Adolescente frente a algn tipo de violencia

PRINCIPALES TEMAS A DESARROLLAR SEGN ESPACIOS DE INTERVENCIN
Adolescente no embarazada que no tiene actividad sexual
Reforzar autoestima y valores.
Conocimientos sobre los cambios fsicos y psicolgicas de la etapa
adolescente
Conocimientos sobre sexualidad saludable: Riesgos
Mitos y creencias sobre la sexualidad
Enamoramiento, inicio de actividad sexual
Conocimiento sobre anticoncepcin, ITS
Derechos del adolescente
Proyecto de vida
Adolescente no embarazada que tiene actividad sexual
Reforzar autoestima y valores
Mitos y creencias sobre la sexualidad
Conocimiento sobre anticoncepcin, ITS
Riesgos del embarazo adolescente
Prevencin de Cncer ginecolgico
Derechos del adolescente
Proyecto de vida
Adolescente embarazada
Reforzar autoestima y valores
Importancia del Control Pre Natal y Psicoprofilaxis.
Nutricin.
Complicaciones del embarazo adolescente
Riesgo en el puerperio.
Conocimiento sobre anticoncepcin, ITS
Conocimientos sobre Lactancia Materna.
Prevencin de Cncer ginecolgico
Relacin de pareja
Aspectos legales sobre maternidad y Recin Nacido
Purpera
Reforzar autoestima
Retorno de la fertilidad
Nutricin.
Riesgo en el puerperio.
Conocimiento sobre anticoncepcin, ITS
Aspectos legales sobre maternidad ,post parto y Recin Nacido
Prevencin de Cncer ginecolgico
Relacin de pareja
Vacunacin del recin nacido.
Anticoncepcin y/o planificacin familiar
Reforzar autoestima
Importancia de planificar la familia
Metodologa anticonceptiva: Informacin bsica
Mitos y creencias sobre la anticoncepcin
358
Entorno del adolescente .pareja y familia
Reforzar autoestima
Comunicacin asertiva
Relacin afectiva con padres y pareja (entorno social)
Entrevista con la pareja y /o familia

Adolescente frente a algn tipo de violencia y/o drogadiccin.
Reforzar autoestima
Formas y actos de violencia
Que hacer frente a la violencia, donde acudir
Adultos referentes
Anticoncepcin de emergencia
Prevencin de ITS/VIH
Factores de riesgo sobre drogadiccin.

MONITOREO Y EVALUACIN
Registro de las atenciones
Verificar en hoja de atencin :necesidad real de la adolescente
Seguimiento o plan segn la necesidad de conserjera.
Reporte mensual y estadstico de hospitalizacin y consultorio externo.
Reporte mensual de casos problemas.








VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ministerio de Salud. Manual del facilitador en Orientacin /consejeria en salud sexual y
reproductiva con adecuacin cultural . Lima Per . 2008.
2. Ministerio de Salud . Gua nacional de atencin integral de la salud sexual y
reproductiva . Lima Per; 2004.

3. Arvalo J, Fuentes G, Rodrguez J .Paquete Didctico Del Taller sobre Orientacin-
Consejera en Planificacin Familiar, Direccin General de Planificacin Familiar,
Mxico; 1993.
4. Arvalo J ,Fuentes G,. Rodriguez J. Consejera, Norma Oficial Mexicana de los
Servicios de Planificacin Familiar 16-20, Mxico. 1994
5. Gallen ME, Lettenmaier C, Green CP. Counseling Makes A. Difference, Population
Reports Series J. 1987.
6. Huezo C, Brigas C. Medical And Service Delivery Guidelines, Departamento Mdico
de la Federacin Internacional de Planificacin de la Familia (IPPF), Londres; 1992.
7. Lettenmaier C, GAllen M. Why Counseling Counts, Population Reports Series J (36).
1987
8. Neamatalla GS, Harper PB. Consejera en Planificacin Familiar y Esterilizacin
Voluntaria, Gua para Directores de Programas, Asociacin para la Anticoncepcin
Voluntaria y Segura (AVSC), NEW York.1991.
9. Raguz, M. y Oliden, J. Informe de Avances de Investigacin Salud sexual y
reproductiva adolescente y juvenil. Lima: INEI, CIDE, abril 2002.
10. Burt, M. Por qu invertir en el adoles cente?,Washington, D.C: OPS; 1998.
11. Seclen, P. Existe relacin entre los programas demejora de calidad y atisfaccin de la
usuaria de atencin prenatal. Experiencias en Hospitales de Per. Rev. Panam Salud
Pblica. 2004; 16(3): 149-157.
359