Visoka zdravstvena kola strukovnih studija u Beogradu

Seminarski rad
: Fizioterapija u internoj medicini : Fizioterapija kod angine pektoris

Mentor: Prof dr Ljiljana Krsti

Studenti: Sosa Danica 09/11 uri MIlo 129/11 Marjanovi Sonja 40/10 Gaji Radmil

Beograd, 2013.

Sadraj 1.0 Anatomija srca 1.1Pozicija srca u telu oveka 1.2 Srani zalisci 1.3 Koronarne arterije 1.4 Kolateralna cirkulacija 1.5 Fiziologija srca 2.0 O Angini pektoris 2.1Mehanizam nastanka anginoznog bola 2.2 Podela angine 2.3 Dijagnoza 3.0 Kardiovaskularna rehabilitacija 3.1 Kljuni elementi kardiovaskularne rehabilitacije u Evropi 3.2Kardivaskularna rehabilitacija kod angine pektoris 4.o Zakljuak 5.0 Literatura

1.0 Anatomija srca

SRCE (COR) 1.1Pozicija srca u telu oveka Srce se nalazi u srednjoj upljini toraksa (mediastinumu), iznad dijafragme, izmeu dva pluna krila, ispred kime i jednjaka, a iza grudne kosti. Njegova veliina kod odrasle zdrave osobe je slina veliini pesnice. Usmereno je tako da mu baza lei ispod desnog ramena a vrh (apex) mu je usmeren ka levom kuku. Baza se nalazi oko drugog, a vrh oko petog rebra. Srce je teko izmeu 200 i 450 grama. Prosean broj otkucaja srca u toku dana je oko 100.000 puta. Za to vreme ispumpa oko 7500 litara krvi. Obavija ga srana kesa (pericardium), membrana koja se sastoji iz dva sloja. Spoljanji sloj obavija koren velikih krvnih sudova srca i pripaja se delom za kimeni stub, dijafragmu i druga tkiva u okolini. Unutranji sloj je vezan za srani mii. Tanak sloj tenosti razdvaja ova dva sloja i omoguava srcu da se pomera, iako je vezano za telo. Srce se sastoji od 4 upljine: gornje upljine su leva i desna pretkomora, a donje leva i desna komora. Miini zid (septum) razdvaja levu i desnu pretkomoru i levu i desnu komoru. Najee se koristi podela na levo srce (leva pretkomora i komora) i desno srce (desna pretkomora i komora), poto tako cirkulie krv. Normalno se u srcu ne mea krv iz levog i desnog srca. Leva komora je najvea i najjaa upljina srca. Ona ispumpava krv u nejveu arteriju tela - aortu koja preko svojih grana snabdeva celo telo krvlju tj. kiseonikom i hranjljivim materijama

Srce se ritmiki kontrahuje to izaziva neprekidno odnosno kontinuirano kretanje krvi u dva kruga ili krvotoka. Razlikuju se veliki krvotok i mali krvotok. Veliki krvotok poinje u levoj komori, iz koje se krv putem aorte i njenih manjih arterija rasipa u ogroman broj kapilara. Isporuuje krv bogatu kiseonikom i hranljivim materijama do svih organa, tkiva i elija tela. Kapilari u perifernim tkivima slivaju se u vene koje postaju sve vee tako da se na kraju preko dva krupna venska stabla - gornje i donje uplje vene ulivaju u desnu pretkomoru. Tu se i zavrava veliki krvotok koji povezuje srce sa periferijom.

Mali krvotok iz desne komore putem plune arterije odvodi krv u plua, u kojima se putem bezbroj plunih kapilara krv raznosi. U njima se procesom oksigenacije u krv unosi kiseonik a otputa ugljen-dioksid. Pluni kapilari spajaju se u vene, koje to su blie srcu postaju sve vee, da bi se na kraju sva krv iz plua, preko etiri plune vene, ulila u levu pretkomoru, gde se i zavrava mali krvotok koji povezuje srce sa pluima.

1.2 Srani zalisci Protok krvi kroz srce reguliu 4 zaliska (valvule): Trikuspidalni zalistak regulie protok krvi izmeu desne pretkomore i komore Pulmonalni zalistak kontrolie protok krvi iz desne komore u pulmonalnu arteriju koja odnosi krv do plua Mitralni zalistak regulie protok krvi izmeu leve pretkomore i leve komore Aortni zalistak kontrolie protok krvi iz leve komore u aortu. Venski sistem prikuplja krv bogatu ugljen dioksidom i raspadnim produktima metabolizma iz svih delova tela i nosi je preko dve najvee vene u telu tzv. gornje i donje uplje vene u desno srce gde preko plune arterije ta krv odlazi u plua na preiavanje. U pluima se krv ponovo obogauje kiseonikom, odnosi u levo srce a zatim ponovo do svih delova tela.

1.3 Koronarne arterije Poto se srce sastoji od preteno miinog tkiva, koje se kontinuirano gri i relaksira, ono mora biti konstantno snabdevano kiseonikom i hranljivim materijama. To mu obezbeuju dve koronarne arterije (leva i desna) koje se odvajaju od korena aorte i obavijaju srce. Kada se holesterol nataloi u zidu koronarne arterije stvori se plak koji suava lumen arterije i spreava normalan dotok krvi do odreenog dela srca. Posebno je opasno suenje glavnog stabla leve koronarne arterije jer ono daje dve grane koje ishranjuju veliki deo srca. Kada se povea potreba srca za kiseonikom npr. za vreme veeg fizikog napora, suena koronarna arterija ne moe da dopremi dovoljno krvi jednom delu srca. U elijama srca u toku metabolizma bez kiseonika (anaerobni metabolizam) stvara se vea koliina mlene kiseline (laktat) koja nadrauje nerve u srcu i nastaje bol u grudima, tzv. anginozni bol.

1.4 Kolateralna cirkulacija

Kolateralna cirkulacija je mrea tankih krvnih sudova koja u normalnim uslovima nije otvorena. Kada se koronarne arterije suze do take kada je protok krvi kroz srani mii limitiran (koronarna bolest srca), kolateralna cirkulacija moe da se uvea i postane aktivna. To omoguava protok krvi oko blokirane (suene) arterije do oblinje arterije ili do iste arterije ispod mesta suenja, titei srano tkivo od oteenja. Osobe koje su fiziki aktivne imaju esto dobro razvijenu kolateralnu cirkulaciju, to smanjuje uestalost infarkta srca.

1.5 Fiziologija srca

Srce se gri (kontrahuje) i iri (dilatira). Grenjem obe pretkomore istovremeno, otvaraju se zalisci i krv odlazi u komore koje se ire da bi primile ovu krv. Kontrakcijom komora, zalisci izmeu pretkomora i komora se zatvaraju kako bi spreili povratak krvi iz komora u pretkomore. Kontrakcijom komora otvaraju se zalisci izmeu komora i velikih arterija i krv se ubacuje u ove arterije. U isto vreme pretkomore se ire i preuzimaju krv iz venskog sistema. Iako se jednake koliine krvi izbace iz leve i desne strane srca, leva komora stvara mnogo vei pritisak.

2.0 O Angini pektoris

Angina pektoris, pored predinfarktnog stanja (nestabilne angine) I infarkta miokarda, predstavlja jednu od manifestacija koronarne bolesti.

Koronarna bolest je skup simptoma koji nastaju usled nedovoljnog priliva krvi u srcani misic (srcane ishemije), najcesci uzroci koji onemogucuju adekvatnu cirkulaciju su delimicna ili potpuna opstrukcija koronarnih arterija izazvana aterosklerozom I trombozom. Cesce se javlja kod muskaraca nego kod zena I to posle 40-e godine zivota. Klinicka slika angine upravo je manifestacija nedovoljne

oksigenacije miokarda. Osnovni simptom angine pektoris je pojava bola u grudima po tipu stezanja, probadanja, arenja ili pritiska. Bol je je lokalizovan iza grudne kosti, tipino se iri u levu ruku i levo rame, ree u vrat, donju vilicu, difuzno po grudnom kou ili izmeu lopatica. Traje najee pet do 20 minuta. U nestabilnoj angini pektoris bol se ne provocira fizikim stresom, istih je karakteristika, ali traje due od 30 minuta i ne poputa na nitroglicerin. Jaina bola varira, od tek blagog pritiska u sredini grudnog koa (stabilna angina pektoris), do vrlo jakog bola praenog lupanjem srca, znojenjem, muninom i oseajem bliske smrti (nestabilna angina pektoris ili infarkt miokarda). Napad bolova moe da bude provociran fizikim naporom, emocionalnim stresom, naglim izlaganjem hladnoi, obilnim obrokom, preteranim puenjem i konzumiranjem alkohola, seksualnim odnosom, runim snovima i naglim promenama vremenskih prilika.

ta dovodi do opstrukcije krvnih sudova? -Masnoe u krvi Najvaniji faktor rizika je poviena koncentracija masnoa u krvi (holesterol i masne kiseline). Kada se koncentracija holesterola povisi za jedan posto, opasnost od pojave sranog infarkta povea se za dva posto. -Povien krvni pritisak Ljudi sa povienim krvnim pritiskom imaju pet puta vee anse za nastanak koronarne srane bolesti. O visokom krvnom pritisku govorimo kada su vrednosti vee od 140/90 mmHg. -Prekomerna telesna teina Faktor rizika je ve i za 10 posto poveana telesna teina u odnosu na idealnu. Kod osoba koje imaju 20 posto vie od uobiajene teine rizik za nastanak koronarne srane bolesti vei je za 50 posto.

-Premalo kretanja Kod osoba koje se ne bave fizikom aktivnou rizik za pojavu koronarne srane bolesti dva puta je vei nego kod aktivnih osoba. -eerna bolest I eerna bolest predstavlja dva puta vei rizik za pojavu koronarne bolesti. -Nikotin Kod puaa duvana, rizik za razvoj bolesti srca i krvnih sudov a dva puta je vei nego kod nepuaa, a rizik za iznenadnu smrt od srane bolesti ak tri puta vei. -ivotna dob Nastajanje naslaga na zidovima krvnih sudova deo je prirodnog procesa starenja, pa se zato sa godinama poveava verovatnoa za pojavu koronarne srane bolesti. -Pol Sve vie studija pokazuje da se bolest koronarnih krvnih sudova i sranog miia, javlja podjednako kod mukaraca, kao i kod ena. -Nasledni faktor Ako su vai roditelji, braa ili sestre imali koronarnu sranu bolest pre 55. godine ivota, i kod vas je rizik od dva do pet puta vei.

2.1 Mehanizam nastanka anginoznog bola

Srce da bi nadomestilo manjak krvnog protoka, pojaava frekvenciju otkucaja, a samim tim ulazi u jedan zaarani krug (circulus vitiosus), jer se istovremeno i energija neophodna za normalno funkcionisanje krvi troi (prelazak sa aerobnog metabilizma na anaerobni). Kod ishemijke bolesti tada dolazi do pojaanog metabolizma u srcu i raspadni produkti poinju da se nagomilavaju, tako da svojim kiselim dejstvom deluju na nervne elije, koje taj proces mozgu predstavljaju kao alarm, senzaciju opisanu kao anginozni bol. Kada napor ili ve okida anginozne boli deluje dovoljno dugo, a sama bol traje vie od 30 minuta, velika je verovatnoa da doe do izumiranja tog dela miia (ireverzibilan proces) do koga ne moe da dopre dovoljna koliina krvi. To se manifestuje nekrozom tkiva, i stvaranjem oiljka na srcu, koje postaje nefunkcionalni deo miokarda (ne moe da ima kontraktilnu funkciju), a kliniki se opisuje kao infarkt miokarda.

2.2 Podela angine

Stabilna angina Uvek je neim izazvana, epizode anginoznog bola su predvidive. Usled fizikog ili emotivnog napora (vec je opisana u tekstu iznad) Nestabilna angina Odlikuje se pojavom simptoma u neoekivanim situacijama i mirovanju. Moe imati nekoliko formi: novonastala angina pektoris, angina pektoris koja se javlja i u mirovanju i u naporu, pogorana stabilna angina pektoris, postinfarktna angina pektoris i varijantna (Prizmental) angina pektoris. Anginozni bol karakteristian za nestabilnu formu, ima istu lokalizaciju i karakter kao i kod stabilne, ali mu je intenzitet jai i due traje (do 30 min). esto bol ne prestane posle jednog nitroglicerina pa bolesnik mora da uzme jo jednu lingvaletu. Bol prati hladno preznojavanje, malaksalost i oseaj bliske smrti. Javlja se i lupanje srca, muka, povraanje, nesvestica. Karakteristino je da se bolovi javljaju pri malom naporu ili pri mirovanju, a po nekada se javljaju i u toku nou, kad probudi bolesnika. Prognoza ove forme je neizvesna, zato je neophodna hospitalizacija, jer lako moe da se razvije infarkt miokarda. Kako u etiopatogenezi nestabilne forme znaajnu ulogu ima tromb, neophodno je ukljuiti i terapiju heparinom i antiagregatornim supstancama (acetilsalicilna kiselina). Zahteva se energino leenje faktora koji pogoravaju bolest (aritmije, hipertenzija, hronina insuficijencija srca). Kao i kod stabilnog oblika angine pektoris neophodno je radikalno otklanjanje faktora rizika, modifikacija naina ivota i primena lekova.

2.3 Dijagnoza

Paljivo uzetim anamnestikim podacima o prisutnim faktorima rizika za nastanak koronarne bolesti dolazimo do dragocenih podataka o uzrocima nastanka koronarne bolesti. Fizikalnim pregledom i snimanjem EKG-a u mirovanju dopunjujemo osnovnu dijagnostiku.

Treba znati da je EKG u mirovanju kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris kod najveeg broja pacijenata normalan. Tada se za postavljanje ispravne dijagnoze koriste dopunski pregledi meu kojima vano mesto zauzima UZ srca sa kolor i pulsnim dopler merenjima. Takoe je potrebno da se urade i testovi optereenja na bicikl ergometru ili pokretnoj traci, kako bi postupnim fizikim optereenjem izazvali subjektivni ili objektivni znaci ishemije sranog miia (elektrokardiografske i hemodinamske promene). Ako je ergometrijski nalaz pri submaksimalnom ili maksimalnom optereenju negativan, smatra se da se ne radi o koronarnoj bolesti.

Primena ostalih dijagnostikih postupaka (SPECT, MSCT ili invazivna koronarografija, koja predstavlja direktan uvid u anatomiju koronarne mree krvnih sudova) u principu je rezervisana za bolesnike kod kojih je postavljena dijagnoza angine pektoris, a treba ustanoviti lokalizaciju i stepen suenja koronarnih arterija, proceniti ouvanost funkcije leve komore i mogunost nastanka akutnog infarkta miokarda i iznenadne srane smrti.

3.0 Kardiovaskularna rehabilitacija

Programi kardiovaskularne rehabilitacije obezbeuju popravljanje kvaliteta ivota pacijenata. Time se ostvaruje njihovo potpuno aktivno uee u socijalnom i ekonomskom ivotu porodice i zajednice u celini. Najvanija uloga rehabilitacije je u produenju ivota pacijenata nakon kardiovaskularnog dogaaja. Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji kardiovaskularna rehabilitacija je skup aktivnosti i intervencija potrebnih za postizanje najboljeg mogueg fizikog, mentalnog i socijalnog

stanja, tako da bolesnici sa hroninim ili postakutnim kardiovaskularnim bolestima povrate svoje mesto u drutvu i vode aktivan ivot. Nakon viedecenijske provere opravdanosti rehabilitacije, danas se rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika nalazi u preporukama kako evropskog tako i amerikog udruenja kardiologa za leenje bolesnika sa kardiovaskularnim bolestima (klasa preporuka I). Indikacije za rehabilitaciju prema vodiima su infarkt miokarda, posle revaskularizacionih procedura (perkutana koronarna intervencija ili implantacija aortokoronarnog by-pass grafta), nakon hirurke intervencije na srcu (korekcija ili zamena zaliska vetakim, transplantacija srca, kongenitalne bolesti srca). Nesumnjivu korist imaju i bolesnici sa stabilnom anginom pektoris, sranom insuficijencijom, boleu perifernih arterija, visokorizine grupe bolesnika za kardiovaskularne bolesti kao to je dijabetes i metaboliki sindrom i dr. Kardiovaskularna rehabilitacija se u svetu sprovodi stacionarno, ambulantno ili kombinovano. Nain sprovoenja rehabilitacije se znaajno razlikuje izmeu zemalja sveta, pa i Evrope. Razlikuju se tri faze rehabilitacije. Prva faza rehabilitacije je intrahospitalna i sprovodi se tokom hospitalizacije zbog kardiovaskularnog dogaaja ili operacije. Druga faza rehabilitacije poinje nakon otpusta iz bonice. To je period od 2. do 16. nedelje nakon otpusta iz bolnice. U ovom periodu sprovodi se strukturisani i strogo nadgledani fiziki trening, psiholoka podrka, edukacija i promena dotadanjeg naina ivota bolesnika. Trea faza je faza dugotrajnog odravanja efekta rehabilitacije kroz kontinuirani program uz znaajno manje nadgledanje aktivnosti. Na osnovu izvetaja European Assotiation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), a na osnovu istraivanja sprovoenja rehabilitacije u 28 drava Evrope od ukupno 39 drava, izneto je da 61% drava ima nacionalno udruenje za kardiovaskularnu rehabilitaciju, a da 57% drava ima profesionalne nacionalne vodie za rehabilitaciju.8 U pogledu faza rehabilitacije, najvei broj zemalja (86%) ima ranu intrahospitalnu rehabilitaciju. Ipak, samo 29% ima obuhvaenost vie od 80% pacijenata. Druga faza rehabilitacije prisutna je u veini zemalja, a 15 zemalja je pokazalo manji obuhvat od 30% bolesnika. Razvijenu zakonsku regulativu u pogledu druge faze rehabilitacije ima 46% zemalja ukljuenih u istraivanje. Trea faza je najmanje zastupljena. Iako je dostupna u veini zemalja, broj bolesnika korisnika je nepoznat u 11 zemalja. U 13 zemalja ova rehabilitacija se sprovodi punim plaanjem od strane bolesnika. U tabeli br. 1 prikazan je tip rehabilitacije i prisustvo odgovarajue legislative u dravama Evrope. Tabela 1. Tipovi programa druge faze rehabilitacije i pratea legislativa u 28 drava Evrope: Tabela 1. Tipovi programa druge faze rehabilitacije i pratea legislativa u 28 drava Evrope Tipovi dostupnih rehabilitacije Samo stacionarna Samo ambulantna Stacionarna i ambulantna Samo ambulantna i kuna Stacionarna, ambulantna i kuna programa Drava Rumunija, Ruska Federacija, Srbija Belgija, Kipar, Danska Austrija, Hrvatska, Finska, Francuska, Nemaka, Maarska, Island, Italija, Ho- landija, Norveka, Poljska, Portugalija, Slova ka Republika, ajcarska Irska, Luksemburg, v vedska, Engleska Republika Belorusija, eka Republika, Litvanija i panija

Nacionalna zakonska regulativa Legislativa postoji samo za stacionarnu Legislativa postoji samo za ambulantnu Legislativa postoji samo za kunu Bez legislative u vezi druge faze

Drava Austrija, Hrvatska, Danska, Francuska, Nemaka, Maarska, Italija, Litvanija, Ruska Federacija, Srbija, Slovaka Republika, vajcarska Belgija, Hrvatska, Danska, Francuska, Nemaka, Maarska, Italija, Litvanija, Slovaka Republika, vajcarska Danska, Maarska, Litvanija Republika Belorusija, Kipar, eka Republika, Finska, Island, Irska, Luksem- burg, Holandija, Norveka, Poljska, Portugalia, Rumunija, panija, vedska, Engleska

3.1 Kljuni elementi kardiovaskularne rehabilitacije u Evropi

Piepoli i saradnici su 2009. godine dali kljune aktivnosti koje ine sr kardiovaskularne rehabilitacije. Te aktivnosti predstavljaju: 1. procenu stanja pacijenta, 2. savete u vezi fizike aktivnosti, 3. fiziki trening, 4. dijete ili saveti u vezi ishrane, 5. uticaj na promenu telesne teine, 6. lipidni status i leenje, 7. kontrola arterijskog krvnog pritiska, 8. odvikavanje od puenja, 9. kontrola psiholokog statusa. Cilj procene zdravstvenog stanja bolesnika je da se odrede aktivnosti tokom rehabilitacije po meri bolesnika. Tokom anamneze saznaje se o faktorima rizika, komorbiditetima i stepenu nesposobnosti. Otkrivaju se simptomi kardiovaskularnih bolesti (NYHA klasa i CCS klasa angine pektoris). Saznaje se o stepenu pridravanja bolesnika u skladu sa propisanim medicinskim reimima i mogunost samokontrole (krvni pritisak, teina, nivo glikemije, razumevanje simptoma i sl.). Tokom fizikog pregleda otkrivaju se znaci srane insuficijencije, srani i karotidni umovi, arterijski krvni pritisak, obolje- nje perifernih arterija, ortopedski problemi, kardiovaskularni dogaaji sa neurolokim sekvelama i sl. EKG daje informacije o ritmu, frekvenciji srca, promenama u ST segmentu i dr. Metodama vizualizacije srca dobijaju se podaci o funkciji srca i stanju zalistaka. Rutinske biohemijske analize koje treba uraditi su glikemija (HbA1c ako je nivo jutarnje glikemije povien), ukupni holesterol, HDL holesterol, LDL holesterol i trigliceride. Procena nivoa fizike aktivnosti podrazumeva aktivnost u kunim uslovima, na poslu i rekreativne navike. Obratiti panju na usklaenost fizike aktivnosti sa godinama, polom, rekreativnim aktivnostima, spremnost da se promene ivotne navike, samopouzdanje, prepreke za poveanje fizike aktivnosti i socijalna podrka u donoenju pozitivnih promena u pogledu fizike aktivnosti. Neophodno je uraditi test fizikim optereenjem, najmanje simptomima limitiran test na ergometar biciklu ili pokretnoj traci. U ovom periodu treba dati jasne, saete informacije (edukacija) o osnovnoj ulozi kardiovaskularne rehabilitacije i znaaju pojedinih komponenti procesa rehabilitacije.

Saveti za fiziku aktivnost treba da poveaju fiziku aktivnost u kunim uslovima, na poslu i tokom rekreativnih aktivnosti. Ovim se oekuje poveanje fizike kondicije, prevencija nesposobosti i/ili poveanje mogunosti staranja o samom sebi. Krajni cilj ove mere je poboljanje prognoze ishoda bolesti. Dovoljna fizika aktivnost je minimalno 30-60 minuta u kontinuitetu, umerenog intenziteta u vidu aerobne aktivnosti svakodnevno ili najmanje 3-4 puta nedeljno. Pri tome treba uvek naglasiti da je fizika neaktivnost faktor rizka za kardiovaskularne bolesti. Treba preporuiti postepeno poveanje uobiajene dnevne, rutinske fizike aktivnosti i na koji nain to postii. Uskladiti fiziku aktivnost sa godinama, prethodnim navikama, preferencijama i ciljevima bolesnika, komorbiditetima i dr. Neophodno je podsticanje grupne fizike aktivnosti ako bolesnik ima tendenciju da se vrati na sedanterni nain ivota. Uvek treba upozoriti bolesnika na mogunost recidiva i na koristi od viegodinje fizike aktivnosti. Ako doe do prekida fizike aktivnosti, treba razmotriti sve fizike, socijalne i psiholoke prepreke i predloiti alternative. Cilj fizikog treninga je poveanje kardiopulmonalnog funkcionalnog kapaciteta, poveanje fleksibilnosti, miine izdrljivosti i snage, smanjenje simptoma, fizioloki slabijim odgovorom na vei fiziki napor i poveanje psihosocijalne dobrobiti. Fiziki trening treba propisati individualno, na osnovu paljive procene stanja bolesnika, na osnovu stratifikacije rizika, karakteristike ponaanja, linih ciljeva i fizikih preferencija. Opte preporuke za fiziki trening su: a) aktivnost 150 minuta nedeljno, idealno 3-4 sata nedeljno; b) zapoeti sa 50% maksimalnog fizikog optereenja ili VO2 max. (ako je dostupno merenje) i postepeno poveavati do 70% maksimalnog optereenja; c) potronja energije u kalorijama od 1000 do 2000 kilokalorija nedeljno; d) proiriti fiziki trening rezistentnim treningom dva puta nedeljno. U poetnoj fazi primene fizikog treninga preporuuje se stacionarna rehabilitacija, jer je monitoring bolji. Pri tome posebnu panju treba usmeriti na individualne odgovore tokom fizikog treninga, podnoljivosti, prisustva znakova i simptoma pogoranja bolesti i zatim, modifikovati ili prekinuti program fizikog vebanja. Nadzor podrazumeva fiziki pregled, merenje srane frekvencije, krvnog pritiska i ritma srca pre, u toku i nakon fizikog treninga. Ovaj period stroge kontrole treba produiti ako bolesnik ima nove simptome ili znakove

bolesti, abnormalne vrednosti krvnog pritiska, supraventrikularne ili ventrikularne poremeaje ritma tokom fizike aktivnosti. Primena dijeta ili adekvatni savet o pravilnoj ishrani ima za cilj da smanji telesnu teinu za 510% ili modifikuje pridruene faktore rizika za kardiovaskularne bolesti. Na poetku treba proceniti kalorijski unos i konstitu ente hrane kao to su masti, zasiene masti, kalijum i dr. Treba proceniti i navike uzimanja obroka. Edukovati bo-lesnika i/ili lanove porodice o ciljevima dijete i nainu njihovog ostvarenja, sadraju pojedinih namirnica u pogledu masti, soli i sl. Predloiti zdravi nain ishrane izborom adekvatnih namirnica. Predloiti raznovrsne namirnice niskog sadraja soli, mediteranski nain ishrane (voe, povre, celo zrno itarica i hleb, riba posebno masna, posno meso, mleni proizvodi niskog sadraja masti). Smanjiti ukupan unos masti na manje od 30% energetskog unosa, s tim da bude manje od 1/3 zasienih masnih kiselina. To zahteva ee korienje masli- novog ulja i plodova mora. Naglasiti potrebu za izbega vanjem pia i hrane sa dodatkom eera i dosta soli. Uspeh nee izostati ako se integrie model promene na ina ivota i saveti u skladu sa strategijom promene naina ishrane.

Ukoliko se ne postigne zadovoljavajue smanjenje telesne teine neophodno je primeniti adekvatno leenje od strane strunih lica. Na poetku treba proceniti navike u pogledu ishrane, kalorijski unos i fiziku aktivnost. Edukovati bolesnike da promene fiziku aktivnost i nain ishrane uz redovnu kontrolu efekta primenjenih mera. Smanjenje telesne teine preporuuje se kod go jaznih osoba (indeks telesne mase 30 ili obim struka 102 cm za mukarce i 88 cm za ene). Treba razmotriti smanjenje telesne teine kod osoba sa prekomernom telesnom teinom (indeks telesne mase 25 ili obim struka 94 cm za mukarce i 80 cm za ene), posebno ako postoje multipli faktori rizika (hipertenzija, hiperli pidemija, puenje, insulinska rezistencija ili dijabetes). Kontrola lipidnog statusa podrazumeva promenu na ina ishrane, fizike aktivnosti i primenu lekova ako je potrebno. Primarni cilj je da se postigne nivo LDL holesterola manji od 2.5 mmol/L ili manje od 2 mmol/L ako je mogue i ako postoje pridrueni multipli faktori rizika. Sekundarni cilj je povienje HDL holesterola iznad 1 mmol/L kod mukaraca ili 1.2 mmol/L kod ena, kao i smanjenje triglicerida na manje od 1.7 mmol/L. Sprovoenje programa odvikavanja od puenja ima za cilj trajni prestanak puenja ili bar prestanak na dui vremenski period. Sve puae treba profesionalno podsticati da trajno prestanu sa puenjem. Treba sprovodi ti programe odvikavanja od puenja u kombinaciji sa primenom zamena za nikotin, ako je potrebno. Primeniti strukturisani pristup 5As, to znai pitati, savetovati, proceniti, pomagati i organizovati (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange). Pitati bolesnika o navikama puenja, za broj cigareta i godine puakog staa. Utvrditi spremnost da se promeni navika, a zatim odrediti datum prestanka puenja. Proceniti

psihosocijalne faktore koji mogu ometati prestanak puenja. Obezbediti strukturisano praenje, ponuditi pomo grupnu ili individualnu, nikotinsku zamenu bupropionom ili varenicilinom. Kontrola psihosocijalnog statusa ima za cilj otklanja- nje psihosocijalnih problema i sticanje vetine kontrole u stresnim situacijama. Pre svega treba sprovesti skrining u cilju otkrivanja depresije, anksioznosti, besa, ne- trpeljivosti, socijalnu izolaciju, probleme u braku ili porodici, seksualnu disfunkciju, upotrebu alkohola i/ili drugih psihotropnih supstanci. Preporuuje se intervju i/ili standardizovani alati za merenje (upitnici). Intervenisati u smislu ponude saveta i edukacije individualno ili u maloj grupi u cilju prihvatanja i prilagoavanja novonastaloj kardiovaskularnoj bolesti. Obezbediti profesionalno savetovanje za kontrolu stresa i promenu naina ivota (profesionalna aktivnost, seksualna aktivnost, vonja kola i sl.). Kad god je mogue ukljuiti suprunika, druge lanove porodice, lokalne partnere i druge vane osobe u edukativne sesije. Uiti i podravati strategiju ukljuivanja i dobijanja socijalne podrke drutvene zajednice. Obezbediti strunu pomo u sluaju stresa na radnom mestu. Kroz prethodni tekst ovog revijalnog rada upoznali smo se sa osnovnim sadrajem rehabilitacije po Piepoli i saradnicima. Danas postoje detaljni vodii za primenu fizikog treninga u zavisnosti od tipa kardiovaskularnog oboljenja i funkcionalnog stanja bolesnika.9 Algoritmi za procenu funcionalnog stanja bolesnika sa koronarnom boleu date su na slikama br. 1 i 2. Kada se primenjuje test estominutnog hoda granica za zavretak testa je oseaj zamora po Borgovoj skali od 11. do 13. stepena (skala od 20 stepeni). Takoe, moe se primeni ti srana frekvencija za prekid ovog test. Granica je porast srane frekvecije za 2030/minut iznad srane frekvencije u mirovanju. Kada se izvodi maksimalni inkrementalni test optereenja, granica za prekid testa je 85% srane frekvencije predviene godinama starosti bolesnika.

Slika 1. Algoritam za procenu funkcionalnog stanja bolesnika sa koronarnom boleu u cilju doziranja fizikog trenonga, koji nisu leeni kardiohirukom intervenciom

Slika 2. Algoritam za procenu funkcionalnog stanja bolesnika sa koronarnom boleu u cilju doziranja fizikog treninga, koji su leeni kardiohirukom intervenciom

U pogledu kadra za sprovoenje rehabilitacije, odgovorne osobe su kardiolozi u 93% drava (osim Engleske i Belorusije). Specijalisti interne medicine sprovode rehabilitaciju u 36% zemalja, lekari druge specijalnosti u 25% drava. Menaderi za kardiovaskularnu rehabilitaciju prisutni su u 29% drava. Medicinske sestre uestvuju u sprovoenju rehabilitacije u 25% drava, a specijalisti za fiziki trening u 11% drava. Fizioterapeuti su prisutni tokom rehabilitacije u 36% drava. Dakle, u najveem broju drava svu odgovornost za drugu fazu rehabilitacije snose kardiolozi uz pomo specijalista intern e medicine i / ili fiziote rapeuta , menadera za rehabilitaciju ili medicinskih sestara ili konsultanata lekara druge specijalnosti.

3.2 Kardivaskularna rehabilitacija kod angine pektoris Kardiovaskularna rehabilitacija moze biti veoma korisna i cesto je propisana za osobe obolele od angine pektoris. Sa specijalno organizovanim i osmisljenim programom vezbi, pojedinam sa anginom pektoris moze znatno smanjiti bol u grudima i povecati nivo utreniranosti. Rehabilitacije angine pectoris napreduje kroz faze koje se koriste u mnogim drugim srcanim oboljenjima. Faza 1: U ovoj fazi obicno se sprovode vezbe niskog intenziteta kako bi se sprecio prekomerni stres na organizam i promovie celokupnu pokretljivost tela. Vezbe mogu poceti u koronarnog nezi

bolnice pocevsi od niskog nivoa vezbi u lezecem polozaju. Pojedinac napreduje kroz vezbe za sedenje i na kraju stoji. Progresivno hodanje i eventualno penjanje uz stepenice su vazan deo programa vezbanja pojedinca dok je jos u bolnici. PRIMER Uzet je primer pacijenta od 42 godine sa anginoznim bolom koji je javljao u protekla 2 meseca. -Nultog dana, odmah po hospitalizaciji preporucuje se sprovoenje relaksacije po Jakobsu zajedno sa aktivnim pokretima u skocnom zglobu. Frekvencija vezbanja: 5 ponavljanja svakog sa odgovarajucim pauzama izmedju njih. 4-5 sesija po danu od po 1015min. Ne preporucuje se hodanje u toku ovog dana. Vec se sve odo izvodi u lezecem polozaju u krevetu. Jer je anginozna bol prisutna i u miru. -Prvog dana, preporucuju se aktivni pokreti sake i podlakta. Fleksija i ekstenzija u laktu. Kao i pokreti u skocnom zglobu. Jakobsonova relaksacija takodje. Frekvencija vezbanja je ista kao i nultog dana. Hodanje treba da bude oko 100 metara. A sestominutni test hodanja se izvodi u proseku od oko 110 metara. -Drugog dana rade se sve iste vezbe kao i prvog dana uz pokrete u ramenog zglobu, fleksija i ekstenzija, kao i fleksija i ekstenzija u kuku i kolenu. Frekvencija vezbi treba da bude 10 ponavljanja u svakom setu sa adekvatnom pauzom izmedju svakog seta. 6minutni test obicno iznosi 200 metara -Treceg dana rade se iste vezbe kao i drugog dana uz dodatne vezbe fleksije i ekstenzije u ramenom zglobu u stojecem polozaju. Frekvencija vezbanja iznosi 5 ponavljanja u 2 sesije po danu, trajanja po 30min 6minutni test izvodi se od oko 300m. -Cetvrtog dana, izvode se iste vezbe kao i 3 dana uz abdukciju u ramenom zglobu i kuku u stojecem polozaju. Frekvencija vezbanja je 10 ponavljanja u setu od 5. 6minutni test je oko 350m. -Nakon toga radi se samo 6minutni test koji iznosi oko 450m. Vezbe su pocele laganim aerobnim vezbama koje su bile ispod njegovog anginoznog praga . Ponavljanja su se postepeno povecavala dok pacijent ne bi osetio simptome tokom vezbanja. Tehnike relaksacije po Jakobsonu i tehnike disanja pomagale su pacijentu da kontrolise anginozne epizode, tj istrpi bol. Pacijent je poslat kuci 8 dana nakon izvrsenog 6minutnog testa. Test je prekinut nakon 3.5min kada je javio anginozni bol, ali je pacijent za to vreme

presao 400m. Ekg nije pokazao znakove vezbanjem indukovane ishemije miokarda, a pacijent je upucen na kucnu rehabilitaciju. I njegov rehabilitacioni tok je presao u drugu fazu. Pracenje se obavljalo telefonskim razgovorima svake dve nedelje. A pacijentu se savetovalo da nastavi sa brzim hodanjem 2 puta dnevno od po 2 minuta.

Faza 2 Ova faza pocinje onog trenutka kada pacijent biva otpusten iz koronarne nege bolnice. Neki pacijenti oboleli od angine pectoris obicno pocinju sa vezbanjem u ovoj fazi. Ciljevi ovih vezbi su da poboljsaju funkcionalni kapacitet povecanjem fizicke izdrzljivosti i promovisanje povratka na aktivnost. To se radi u ambulantnim uslovima, obicno rehabilitacionog centra. Pacijenti su obicno vezani za EKG monitor, uredjaj koji se koristi za snimanje kontinuirano elektricne aktivnosti srcanog misica. Fizioterapeut cuva dnevnu evidenciju krvnog pritiska, puls, i srcanog ritma za vreme vezbanja i u miru.

Faza 3 Ova faza se takodje nastavlja u ambulantnim uslovima, kao sto je rehabilitacioni centar. Obicno prodje 3 do 6 meseci od pocetka rehabilitacije do ove faze. U zavisnosti od stanja pojedinca ova faza moze trajati i po nekoliko meseci. Pacijuenti mogu da ostanu ukljuceni u ovu vrstu ambulantne rehabilitacije i do godinu dana dok ne ostvare svoje ciljeve. Pacijent se savetuje da poveca dnevne aktivnosti u svakodnevnom nacinu zivota. Kao npr hodanje u pauzi na poslu, koriscenje stepenica, bastovansstvo i obavljanje kucnih poslova. Na karju pacijent napreduje ka visim nivoima vezbanja uz dodatak rekreativne aktivnosti koju moze da tolerise. Pacijente takodje treba podsticati da smanji tezinu i prestane s pusenjem ako je potrebno, i da progresivno povecava svakovnevno vezbanje. Promene programa mogu biti potrebna ukoliko se javi anksioznost i misicno skeletni bol. Tehnike relaksacije i savetovanje mogu ukloniti izvore anksioznosti. Upala hrskavice grudnog kosa ili bol u grudima mogu ometati tok rehabilitacije i treba da sto pre ukloniti.

4.0 Zakljuak

Nikada ne treba samostalno da postavljamo dijagnozu, jer nije svaki bol u grudima anginozni bol. Ali svakako ne treba ni ignorisati te senzacije koje su nam najcesce prvi alarm koji nam skrece paznju da je vreme obratiti se lekaru radi strucnog misljenja i pomoci. Ali pre svega treba se drzati zlatnog pravila da je gram prevencije znacajniji od tone lecenja i da su upravo zivotne navike one koje mozemo promeniti i znacajno smanjiti sanse od oboljevanja.

5.0 Literatura

1.S.Stefanovi, Interna medicina, Zagreb, 1985.

2.Z.Mijailovi, Srce i sport, Beograd ,2008.

3. http://www.mdguidelines.com/angina-pectoris/rehabilitation