GAMBARAN PARU

RADIOLOGIK

PADA

METASTASIS

TUGAS RONDE PENDIDIKAN

ANDY LESMANA Paru merupakan lokasi metastasis sebagian besar tumor ganas dan merupakan lokasi tersering metastasis jenis kanker invasif. Pada seri otopsi, sekitar separuh pasien kanker ditemukan memiliki deposit intrapulmonar. Insidens dan prevalensi kumulatif metastasis paru bervariasi luas tergantung pada studi, jenis tumor dan interval waktu yang diobservasi antara timbulnya kanker primer dan metastasis. Metastasis paru diestimasikan timbul pada 20- 0! pasien dengan keganasan non-pulmonar. Meski sebagian besar pasien mengalami sedikit gejala, dispnea dan batuk se"ara progresif akan menjadi manifestasi yang predominan. Patogenesis #erbagai faktor mempengaruhi penyebaran tumor solid ekstratorakal ke paru. $iseminasi hematogenik adalah mekanisme tersering. %el-sel tumor, dilepaskan ke dalam sirkulasi dari tumor primer oleh disrupsi en&imatik dinding sel, terperangkap di dalam bed kapiler paru, di mana mayoritas sel-sel ini dihan"urkan. 'anya sebagian ke"il akan menembus interstisium paru dan tumbuh, bergantung pada faktor-faktor tumor dan faktor lokal (Murphy, 200)*. +oodard dkk mendeskripsikan pola penyebaran hematogenik. ,ntuk kanker kepala dan leher, termasuk tiroid, struktur vaskular paru merupakan first draining capillary bed. $emikian pula pada kanker adrenal dan testikular, dikarenakan anatominya, drainasenya langsung ke pulmonary bed. -idak jelas apakah tekanan parsial oksigen yang lebih tinggi dalam interstisium paru berperan pada penyebaran tumor seperti melanoma, sarkoma dan koriokarsinoma ke paru, dengan demikian mem-bypass bed kapiler lainnya. -umor-tumor lainnya akan menyebar ke paru bersamaan dengan atau hanya setelah diseminasi ke bed kapiler lain seperti hati, tulang atau otak (misalnya kanker prostat dan payudara*. -idak terdapat predileksi lesi metastasis di sisi kanan atau kiri, dan lokasinya lebih sering pada basal paru karena fisiologi sirkulasi. Penyebaran langsung ke dalam saluran limfatik juga terjadi dengan penyebaran ke ./#. 'al ini dijumpai pada kanker payudara, pankreas dan gaster. Metastasis endobronkial dipandang sebagai akibat penyebaran submukosal suatu nodul yang menyebar se"ara hematogenik, yang kemudian menginvasi dinding bronkus.

%uatu serial otopsi menghubungkan data patologik dengan data radiologik pada )0 pasien (1row dkk, )02)*. .esimpulan yang dapat diambil dari observasi ini yaitu ()* sekitar 0! kasus keganasan non-pulmonar bermetastasis ke paru pada otopsi3 (2* lebih dari 20! metastasis paru memiliki diameter lebih ke"il dari ) "m, batas bawah deteksi pada foto polos toraks standar3 (4* sekitar 20! pasien mengalami metastasis parenkim paru soliter3 (5* tidak didapati predominansi paru atau lobus3 ( * metastasis "enderung berlokasi di subpleura atau di )64 luar parenkim paru3 dan (7* nodul berbatas tegas jauh lebih jarang dibandingkan pertumbuhan interstitisial yang hanya sedikit atau widespread. Gejala dan Tanda Metastasis Paru /ejala dialami hanya pada 8 ) ! pasien dan berkaitan dengan lokasi dan ukuran metastasis. (-eme"k dkk )007*. %ebagian besar pasien mengeluhkan batuk kering dan dispnea yang berkembang perlahan. $ispnea dapat berhubungan dengan penggantian parenkim paru oleh tumor, karsinomatosis limfangitik, efusi pleura, obstruksi endobronkial, perdarahan pada lesi atau pneumotoraks. #ahkan pasien dengan keterlibatan radiologik sedikit atau tidak

nyata dapat mengalami batuk yang berat dan tidak dapat dijelaskan disebabkan karsinomatosis limfangitik submukosal pada traktus bronkial. 'emoptisis tidak umum pada keterlibatan parenkim dan harus di"urigai suatu metastasis endobronkial, bilamana kanker primer berasal dari renal, kolorektal atau payudara. 9yeri dada dapat menandakan keterlibatan pleura parietal. Pneumotoraks dapat dijumpai pada )0! pasien, terutama dengan penyakit sarkomatosa. Mekanisme yang dikemukakan yaitu ruptur bula emfisema yang terdapat bersamaan, ruptur massa berkavitasi ke dalam rongga pleura, nekrosis spontan tumor atau lisis yang diinduksi oleh kemoterapi. Pada pemeriksaan klinis, tanda-tanda akumulasi "airan pleura dapat ditemukan dengan perkusi dada yang bertambah redup dan suara napas yang menghilang atau berkurang di atas hemitoraks yang terlibat. .repitasi kering inspiratorik kadang dapat terdengar pada kasus penyebaran limfangitik lanjut, namun sebagian besar metastasis intrapulmonar tidak berhubungan dengan temuan klinis spesifik. .adang-kadang, sindrom paraneoplastik dapat dijumpai. I aging Metastasis Paru

Modalitas radiologik yang saat ini tersedia untuk pen"itraan toraks penyakit metastatik meliputi radiografi toraks posterior-anterior (P:* dan lateral standar, 1- s"an konvensional dan spiral, M;I dan positron emission tomography (P<-*.
Pola Metastasis soliter /ambaran tipikal 1=; 9odul paru soliter, dengan tepi li"in 9odul parenkim multipel, dengan tepi li"in, endvas"ular dan perifer pada paru bawah dan tengah, dengan kavitasi, kalsifikasi atau mikronodular ;adio-o""ult3 atelektasis Infiltrat retikulo(nodular* ./# hilar prominens 9ormal, seperti emboli paru >rekuensi 20! pasien serial otopsi 20! pasien serial otopsi pada /ambaran klinis :simptomatik .anker primer tersering .olorektal, payudara, renal, buli, testis, serviks, sarkoma, melanoma Paru, tiroid, payudara, kolon, prostat, sarkoma, ginjal, testis, melanoma

Metastasis multipel

pada

:simptomatik sampai kasus lanjut? hemoptisis, batuk

Penyakit endobronkial @imfangitis karsinomatosa <mboli tumor

2-20! pasien pada serial otopsi 7-2! metastasis paru3 5-A0! otopsi 27! pasien

'emoptisis, pneumonia obstruktif

batuk,

$ispnea, batuk

Payudara, kolorektal, pankreas, ginjal, melanoma, sarkoma Payudara, paru, prostat, gaster, pankreas Payudara, paru, hepatik, gaster, koriokarsinoma

$ispnea, hemoptisis, dada

batuk nyeri

!"est #$Ra% Pada sebagian besar jenis tumor, foto polos toraks konvensional memungkinkan diagnosis metastasis paru se"ara meyakinkan. Presentasi klasik yaitu nodul rata multipel dengan berbagai ukuran pada parenkim kedua paru, berlokasi di perifer dan dengan gradien kraniokaudal. Penyakit metastatik dari neoplasma ekstratorakal primer "enderung memperlihatkan gambaran radiologis yang

dapat diprediksi. /ambaran khusus seperti kavitasi, kalsifikasi, pola mikronodular miliar, lesi B"annonball-likeC besar, distribusi fokal dan nodul soliter. %arkoma yang bermetastasis ke paru ditandai dengan lesi-lesi nodular berbatas tegas yang biasanya ditemukan dekat dengan permukaan pleura. %ebagian dari deposit ini dapat mengalami ekskavasi, yang kadang berlanjut menjadi pneumotoraks. :denokarsinoma merupakan tipe sel yang ditemukan pada seluruh neoplasma metastatik bilateral. Metastasis karsinoma skuamosa gambarannya antara pola sarkoma dan adenokarsinoma, dan perilakunya bergantung pada lokasi tumor primer. Metastasis sel skuamosa kepala dan leher timbul pada tumor primer stadium lebih lanjut dan "enderung berlokasi di bagian atas paru. Pertumbuhan "epat merupakan karakteristik koriokarsinoma dan sarkoma. Pertumbuhan yang lambat lebih sering dijumpai pada karsinoma adenokistik kelenjar liur dan leiomiosarkoma. Rute Pen%e&aran Tu or 'e Paru

Paru memiliki posisi unik dalam sirkulasi dan jejaring kapiler luas yang memfasilitasi arrest emboli tumor dalam arteri-arteri pulmoner yang ke"il. Metastasis paru hampir seluruhnya berasal dari penyebaran hematogenik sepanjang arteria paru. $iseminasi arteri bronkial lebih jarang tapi dapat dijumpai pada sebagian metastasis bronkial. Penyebaran langsung ke paru lebih jarang terjadi dan dapat timbul dari pertumbuhan primer atak yang metastatik di pleura, ./# mediastinal, timus, esofagus, dinding dada, payudara, tiroid atau abdomen. $eposit tumor pada ./# mediastinal dapat meluas balik ke dalam paru sepanjang saluran limfatik yang mengalami obstruksi. $iseminasi di dalam limfe pulmonar dapat menyebar luas, memberikan gambaran karakteristik limfangitis karsinomatosa. Invasi langsung paru sepanjang vena jarang, melibatkan invasi vena sistemik besar dengan ekstensi melalui sisi kanan jantung dan arteria pulmonaris, atau invasi vena-vena paru dan ekstensi retrograd vena ke dalam paru. Invasi langsung sepanjang arteria paru kadang terlihat dengan sarkoma yang berasal dari trunkus pulmonaris atau sisi kanan jantung. Pola Metastasis Paru Metastasis paru biasanya berupa nodul-nodul diskret yang umumnya multipel dan bilateral. @esi sering terlihat pada lobus bawah dan bagian luar paru. 'al ini sejalan dengan vaskularisasi paru dan dengan lokasi terperangkapnya emboli. ,kuran lesi metastasis bervariasi3 kadang seluruhnya berukuran sama, pada kasus lain dapat beragam. Metastasis paru umumnya berbatas tegas, berlawanan dengan tepi infiltratif berbatas tidak jelas yang biasanya ditemui pada tumor ganas paru primer. Pertumbuhan metastatik paru juga dapat berbentuk konsolidasi difus, permeasi limfatik difus, pertumbuhan endobronkial, atau emboli paru masif. Metastasis

pleura biasanya bersifat multinodular tapi kadang membentuk lembaran kontinyu dan menyerupai gambaran mesotelioma. ;ute penyebaran utama tumor di dalam paru berlangsung sepanjang aliran limfatik3 manakala nyata, tampak berupa limfangitis karsinomatosa. $alam kondisi ini seluruh sistem limfatik paru menjadi tampak nyata dengan untaianuntaian jaringan tumor yang mengisi pembuluh-pembuluh tersebut. 'al ini terlihat jelas pada permukaan pleura viseral dan pada permukaan potongan di mana bundle bronkoarterial dan vena pada septa interlobular disekat-sekat oleh tumor yang menyebar di dalam limfatik yang menyertainya.

-he lung is a "ommon site for metastases. Most "ases of pulmonary metastases "an be diagnosed radiologi"ally on the basis of typi"al findings, in"luding multiple round variable-si&ed nodules and a diffuse thi"kening of interstitium, respe"tively hematogenous metastases and lymphangiti" "ar"inomatosis.2
Tumorous
:Metastati( Disease Pulmonary malignan"y arising from another primary tumor is more "ommon than primary lung "ar"inoma. In fa"t, the lung is the single most freDuent site of metastati" disease in the human body. +hyE -he lung "onstitutes the first "apillary bed distal to the "ir"ulation of most organs and tissues. -he most important e="eption to this statement is the liver, whi"h, be"ause of the hepati" portal system, represents the first "apillary bed distal to most of the /I tra"t, in"luding the stoma"h, pan"reas, and "olon. #e"ause the liver BseesC the venous blood from the pan"reas first, it would be unusual to find pulmonary metastases in a pan"reati" "ar"inoma patient whose liver was free of disease. 9eoplasms that "ommonly metastasi&e to lung in"lude /I tra"t malignan"ies, melanoma, sar"omas, and "ar"inomas of the breast, kidney, and lung. Plain "hest radiography, and in many "ases 1-, is mandatory in any patient diagnosed with su"h a tumor, be"ause the presen"e of pulmonary metastases dramati"ally alters prognosis and therapy. 'ematogenous dissemination is the most "ommon route of metastati" spread to the lung. :dditional paths of metastasis in"lude dire"t e=tension, pleural spread (typi"ally produ"ing a malignant pleural effusion*, transbron"hial spread (a freDuent route for bron"hoalveolar "ar"inoma*, and lymphogenous dissemination. :t least three Duarters of patients with lung metastases will have implants elsewhere in the body as well. 'ematogenous spread o""urs when a tumor invades venules or lymphati"s, and "ells break off and travel in the blood, be"ome trapped in a distal "apillary bed, take root, and spread beyond the "apillary into surrounding tissue. It is estimated that only ) in )00,000 malignant "ells released into the bloodstream is able to "omplete this "ourse. +here are metastases most freDuently found in the lungsE Predi"tably, in the regions that enjoy the greatest perfusion? the bases. Most metastases will be multiple and bilateral as well, although up to )0! of metastases may be solitary (>ig. 4852*. 1avitation is a "ommon feature of sDuamous "ell "ar"inomas, whereas "al"ifi"ation may be seen in osteogeni" sar"oma and mu"in-produ"ing tumors su"h as "ertain gastri", "olore"tal, and ovarian "ar"inomas. 4

1hest F-ray should be performed in all patients to e="lude obvious pulmonary metastases. -hese are usually small and numerous giving a Gsnow-stormH appearan"e.5

Adiffuse pattern of pulmonary nodules, ranging from a few millimeters to 1 cm in diameter, may indicate interstitial or airspace disease (Algorithm 1). The predominant location of the nodules may provide a clue to the underlying condition. For example, fissural or pleural surfaces are frequently involved in sarcoidosis. pper lo!e predominance suggests silicosis or coal wor"ers# pneumoconiosis$ whereas lower lo!e preponderance is more li"ely in as!estosis or hematogenous metastases, and !ronchocentric predominance suggests sarcoidosis or %aposi sarcoma. The nodules may have a miliary distri!ution (tu!erculosis, silicosis, sarcoidosis, metastases), cavitate (septic em!oli, metastases, infection) (Figs. 1A and 1&), or calcify (tu!erculosis, silicosis, metastases).

'ultiple lung nodules may have a random or centrilo!ular pattern. (andom nodules can have varia!le density and are most often uniformly distri!uted (Fig. )). The nodules are typically of hematogenous origin and thus are situated close to small vessels. They may also occur near the pleural surfaces. *n silicosis, the random nodules predominate in the middle and upper lung +ones, whereas metastases are most prevalent in the lung !ases.

,entrilo!ular nodules are not ad-acent to the pleural surfaces and the interlo!ular septa, often separated from them !y a lucent rim. ,entrilo!ular nodules are usually caused !y diseases in which the original lesion develops near !ronchioles. .odules may presents with a ground/ glass appearance when there is involvement of the ad-acent peri!ronchiolar airspaces (Figs. 0A and 0&). The tree/in/!ud pattern is a manifestation of inflammatory, usually infectious, disease affecting the smallest !ronchi and their ad-acent alveoli. The 1trees2 represent dilated !ronchioles filled with mucus, pus, or fluid$ the 1!uds2 are due to clusters of filled alveoli that have poorly defined margins and are seen in a centrilo!ular location. 3ematogenous 'etastases 4ulmonary metastases occur in )56057 of malignancies, usually the result of hematogenous spread of tumor cells. 8ess commonly, they are secondary to lymphatic spread. 9ndo!ronchial spread is unusual !ut can occur with head and nec" malignancies as well as renal and !reast carcinomas.

:n chest radiographs, pulmonary metastases most commonly produce smooth nodules with well/defined margins that predominantly involve the lower lo!es. ;epending on their mode

of growth, they can vary from diffuse micronodular shadows resem!ling military disease (especially the snowstorm of thyroid carcinoma) to multiple large, well/defined 1cannon!alls2 (primarily with choriocarcinoma and seminoma). ,avitation occurs in a!out <7 of metastases, most commonly from squamous cell neoplasms (also adenocarcinomas of the large !owel and sarcomas). :n ,T, hematogenous metastases typically appear as small discrete nodules that have a peripheral and !asal predominance when limited in num!er !ut a uniform distri!ution when there are innumera!le lesions (Figs. =, >A, and >&). ?ome nodules may appear to !e related to small !ranches of pulmonary vessels. 8ymphangitic metastases, which are thought to !e most often of hematogenous origin with secondary growth into the lymphatic system, produce smooth or nodular thic"ening of the peri!ronchovascular interstitium and interlo!ular septa with preservation of normal lung architecture at the lo!ular level (Fig. @). 3ilar lymphadenopathy occurs in approximately A57 of cases.A

;eferensi? ). %"hil PI. @ung Metastasis and Isolated @ung Perfusion. 200A. 9ova %"ien"e Pub. In". p 4-4A 2. 1ase report. %eminara et al. :n unusual presentation of multiple "avitated lung metastases from "olon "ar"inoma. BMC Medical Imaging 20)), ))?)4 doi?)0.))276)5A)-2452-))-)4. :vailable from? http?66www.biomed"entral."om6)5A)-24526))6)4 4. /underman ;#. <ssential ;adiology. 1lini"al Presentation, Pathophysiology, Imaging. 2nd ed. 2007. 9ew Jork? -hieme. p)0). 5. 'oskin PK, 9eal :K. 1lini"al Ln"ology? #asi" Prin"iples and Pra"ti"e. 5th ed. . #oitsios /, et al. $iffuse Pulmonary 9odules. :meri"an ;oentgenology. 20)0? )05? +4 5-77. )0.22)56:K;.)0.545 Kournal of