E. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala NO 1. 2. 3. 4.

KEPALA Sakit Kepala Riwayat Trauma Pusing Gatal Kulit Kepala YA TIDAK KET

2. Mata No 1. 2. 3. MATA Perubahan Penglihatan Pandangan Kabur Diplopia/ Penglihatan ganda 4. 5. 6. 7. 8. Nyeri Kacamata/ Lensa Kotak Air Mata Berlebihan Pruritus Bengkak (Disekitar Mata) Fotophobia 9. 10. 11. Konjungtiva Anemis Sclera Ikterik Riwayat Infeksi YA TIDAK KET

3. Telinga NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. TELINGA Perubahan Pendengaran Keluaran Sensitifitas Pendengaran Tinitus Vertigo Riwayat Infeksi Alat protesa YA TIDAK KET

4. Hidung& Sinus NO 1. 2. 3. 4. 5. HIDUNG&SINUS Rinorea Epistaksis Obstruksi (Jalan Napas) Nyeri Pada Sinus Riwayat Infeksi YA TIDAK KET

5. Mulut & Tenggorokan NO 1. 2. 3. 4. MULUT &TENGGOROKAN Sakit Tenggorokan Lesi/Ulkus Kesulitan Menelan Pendarahann Gusi YA TIDAK KET

5. 6. 7.

Caries Gigi Riwayat Infeksi Pola menggosok gigi

6. Leher NO 1. 2. 3. 4. LEHER Kekakuan Nyeri Benjolan/Massa Keterbatasan Gerak YA TIDAK KET

7. Pernapasan NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. MULUT &TENGGOROKAN Batuk Sesak Napas Hemoptisis Sputum Alergi (Asma) Suara Napas Vesikuler Bronkial Bronko Vesikuler 7. Bunyi Napas Tambahan Ronkhi Wheezing YA TIDAK KET

8. Sistem Kardiovaskuler NO 1. 2. 3. SISTEM KARDIOVASKULER Nyeri Dada Palpitasi Sesak Nafas YA TIDAK KET

9. Sistem GI NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. SISTEM GASTROINTESTINAL Nyeri Ulu Hati Disphagia Mual/Muntah Hematemesis Perubahan Nafsu Makan Benjolan Makan Diare Konstipasi Melena Haemoroid Perdarahan Rektum Pola Defekasi Biasanya YA TIDAK KET

10. Sistem Urinaria NO 1. 2. SISTEM PERKEMIHAN Frekwensi 3-4 kali/hari Menetes YA TIDAK KET

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hematuria Poliuria Nokturia Inkotinensia Disuria Oliguria BatuInfeksi

11. Sistem Muskuluskeletal NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. SISTEM MUSKULUSKELETAL NyeriPersendian(Lutut) Kekakuan PembengkakanSendi Kram KelemahanOtot Masalah Cara Berjalan YA TIDAK KET

12. Sistem Saraf Pusat (SSP) NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SITEM SARAF PUSAT Sakit Kepala Paralisis Paresis MasalahKoordinasi Tremor/Spasme Parastesia MasalahMemori YA TIDAK KET

13. Sistem Endokrin NO 1. 2. 3. 4. SISTEM ENDOKRIN Goiter Poliphagia Polidipsi Poliuri YA TIDAK KET

14. Sistem Integumen NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SISTEM INTEGUMEN Lesi/Luka Pruritus Perubahan Pigmentasi Perubahan Tekstur Sering Memar Perubahan Rambut Pemajanan Lama Terhadap Matahari YA TIDAK KET

15. Sistem Hemopoetik NO 1. SISTEM HEMOPOETIK Perdarahan/Memar Abnormal 2. 3. 4. Pembengkakan Kelenjar Limfe Anemia Riwayat Transfusi Darah YA TIDAK KET