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La bta-thalassmie
La maladie Le diagnostic Les aspects gntiques Le traitement, la prise en charge, la prvention Vivre avec En savoir plus
Madame, Monsieur, Cette che est destine vous informer sur la btathalassmie. Elle ne se substitue pas une consultation mdicale. Elle a pour but de favoriser le dialogue avec votre mdecin. Nhsitez pas lui faire prciser les points qui ne vous paratraient pas sufsamment clairs et demander des informations supplmentaires sur votre cas particulier. En effet, certaines informations contenues dans cette che peuvent ne pas tre adaptes votre cas : il faut se rappeler que chaque patient est particulier. Seul le mdecin peut donner une information individualise et adapte.
La maladie
l Quest-ce que la bta-thalassmie ?
La bta-thalassmie (ou thalassmie bta) est une maladie gntique de lhmoglobine, substance contenue dans les globules rouges du sang qui permet de transporter loxygne travers le corps. Les bta-thalassmies sont de svrit variable : certaines formes nentranent aucun symptme et dautres mettent la vie en danger. Les bta-thalassmies svres (dites majeures et intermdiaires) se caractrisent par une anmie (manque de globules rouges et dhmoglobine). Celle-ci se traduit par une pleur, une grande fatigabilit, parfois des vertiges et des essoufements. Lanmie peut saccompagner de complications diverses (problmes de croissance, dformations osseuses). Selon la gravit de lanmie, les premiers signes vont apparatre dans la petite enfance (entre 6 et 12 mois) ou plus tardivement. Dans les formes majeures, des transfusions sanguines rgulires systmatiques sont ncessaires pour permettre une croissance et une activit normales (voir plus loin).
l Qui peut en tre atteint ? Est-elle prsente partout dans le monde ?

La bta-thalassmie atteint surtout les personnes originaires du pourtour mditerranen (Corse, Italie, Sardaigne, Sicile, Grce, Afrique du Nord), du Moyen-Orient, dAsie (Chine, Inde, Vit-Nam, Thalande) et dAfrique noire. Elle atteint autant les femmes que les hommes.
l Combien de personnes sont atteintes de la maladie ?

La prvalence globale (nombre de cas dans une population donne un moment prcis) de la bta-thalassmie nest pas prcisment connue puisquelle varie normment selon les rgions du monde. On estime 100 000 par an le nombre denfants dans le monde naissant avec une forme grave de bta-thalassmie et 10 000 le nombre de malades vivant en Europe et en Amrique du Nord. En France, il y a environ 350 personnes atteintes de formes svres dont prs de 70 % sont des formes majeures (voir plus loin). Cela correspond une
La bta-thalassmie Encyclopdie Orphanet Grand Public Maladies Rares Info Services 0 810 63 19 20 www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/BetaThalassemie-FRfrPub51v01.pdf | Juin 2008
prvalence denviron 1/200 000. Les malades sont pour la plupart originaires dItalie et dAfrique du Nord.
l A quoi est-elle due ?

La bta-thalassmie est due une anomalie de lhmoglobine. Lhmoglobine est une protine contenue dans les globules rouges circulant dans le sang. Elle permet de transporter loxygne (inspir dans les poumons) et de le redistribuer tout lorganisme : il sagit donc dune protine indispensable la vie. Lhmoglobine est constitue de quatre briques, appeles chanes, assembles entre elles : deux briques de type alpha et deux briques de type bta (gure 1). En cas de bta-thalassmie, les chanes bta de lhmoglobine sont produites en quantit insufsante ou nulle, ce qui provoque une production insufsante dhmoglobine globale.
Figure 1 Chaque globule rouge contient de nombreuses molcules dhmoglobine. Elles sont formes de deux chanes alpha (en bleu) et de deux chanes bta (en rouge). Les hmes sont les cellules sur lesquelles se xe loxygne. Daprs http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/13/Redbloodcells.jpg - http://upload.wikimedia. org/wikipedia/commons/d/d9/Haemoglobin-3D-ribbons.png.
La fabrication des chanes bta est command par le gne bta globine , localis sur le chromosome 11. Cest laltration (mutation) du gne bta globine qui est responsable de la maladie (gure 2). Environ 200 mutations diffrentes du gne bta-globine sont responsables de thalassmie.
l Est-elle contagieuse ?
Comme toutes les maladies gntiques, la bta-thalassmie nest pas contagieuse.
Figure 2 Nous possdons tous chaque chromosome en double, lun provenant du pre, lautre de la mre. Sur chaque chromosome 11, il y a un gne commandant la production des chanes bta de lhmoglobine. Chaque personne possde donc 2 gnes bta. Lindividu A est sain, puisque ses 2 gnes bta fonctionnent normalement. Les individus B et C nont quun gne dfectueux sur les 2, ce qui na, en rgle gnrale, pas de consquence sur leur sant. Lindividu D, en revanche, na aucun gne bta fonctionnel; il est le plus souvent atteint dune forme majeure de la maladie.
l Quelles en sont les manifestations ?

Les manifestations de la bta-thalassmie sont trs variables dune personne lautre, et dpendent principalement du degr daltration des gnes bta. Ainsi, une personne atteinte de bta-thalassmie peut, soit produire des chanes bta en quantit rduite, soit nen produire aucune, ce qui donnera des symptmes beaucoup plus svres et prcoces. Bta-thalassmie majeure (anmie de Cooley) Lorsque les deux gnes bta sont altrs, la production dhmoglobine normale est trs insufsante voire nulle, ce qui se traduit par des symptmes svres. Les premires manifestations de la thalassmie majeure apparaissent gnralement entre 6 et 12 mois. Lanmie, qui dsigne un manque dhmoglobine et de globules rouges, entrane un transport insufsant de loxygne par le sang, qui se traduit par une fatigue excessive et une sensation de faiblesse. Le nourrisson peut sembler trs fatigu, pleurer beaucoup et manger moins, sessoufant la prise des biberons. Ses lvres, sa langue et les paumes de ses mains peuvent aussi sembler ples ou de couleur jaune. Une vritable jaunisse (ictre) peut galement apparatre : elle se voit au niveau du blanc des yeux qui devient jauntre. Les enfants peuvent parfois perdre lapptit. Par ailleurs, en cas danmie svre prolonge, le volume du foie et de la rate augmente. Laugmentation du volume du foie est appele hpatomgalie , celle de la rate splnomgalie . La rate est un organe situ en haut gauche de labdomen et dont un des rles
est de ltrer le sang et dliminer les substances nuisibles (bactries, toxines, mais aussi globules rouges anormaux). Chez certains enfants, surtout en labsence de traitement, des manifestations osseuses peuvent apparatre : les os du visage spaississent (dformation des mchoires, aplatissement de la racine du nez, espacement excessif des yeux). De plus, lanmie svre peut conduire un retard de croissance. Cependant, tous ces signes sont absents lorsque lenfant reoit des transfusions rgulires. La formation de calculs (sorte de cailloux) lintrieur de la vsicule biliaire peut survenir. La vsicule biliaire est un petit organe situ ct du foie et qui participe la digestion. Le plus souvent, les calculs biliaires (lithiase biliaire) ne sont pas gnants, mais ils peuvent provoquer de vives douleurs (souvent la nuit ou aprs un repas) dans le ventre, en haut droite ou sous lpaule droite (coliques biliaires). Il faut parfois retirer la vsicule biliaire par chirurgie (cholcystectomie). Les enfants, et dans une moindre mesure les adultes, atteints de bta-thalassmie svre sont trs sensibles aux infections surtout si leur rate a t enleve (voir plus loin). Les infections auxquelles ces enfants sont particulirement sensibles sont les pneumonies (infections des poumons), les mningites (infections de lenveloppe du cerveau), les septicmies (infections graves gnralises) et la grippe. Bta-thalassmie intermdiaire Dans la bta-thalassmie intermdiaire, les deux gnes bta sont altrs, mais ils permettent tout de mme la fabrication dhmoglobine en quantit rduite. Les symptmes sont donc beaucoup moins importants que dans lanmie de Cooley. On parle de bta-thalassmie intermdiaire, reprsentant 10 20 % des bta-thalassmies svres. Lanmie est moins importante et assez bien tolre par les malades. Les signes apparaissent plus tardivement, aprs lge de 2 ans (parfois beaucoup plus tard) et les personnes atteintes nont thoriquement pas besoin de transfusions sanguines, en tous cas pas tous les mois comme dans les formes majeures. Cependant, lanmie peut saggraver brutalement, en cas dinfection par exemple, et ncessiter alors une transfusion. Les calculs biliaires sont frquents. Les enfants atteints de cette forme attnue de bta-thalassmie ont une croissance normale, une pubert parfois retarde mais complte. Laugmentation du volume de la rate (splnomgalie) est trs frquente. Lorsque la splnomgalie est volumineuse, une sensation de lourdeur ou dinconfort ressemblant un poids dans le ventre peut apparatre. Il faut souvent retirer la rate par chirurgie (splnectomie, voir plus loin Le traitement ). Bta-thalassmie mineure La bta-thalassmie mineure est due la mutation dun seul des deux gnes bta. Gnralement, cette forme na pas de consquence sur la sant, puisque lautre gne est capable de compenser lanomalie et de fabriquer sufsamment de chanes bta pour produire un taux dhmoglobine normal ou proche de la normale. Cependant, les globules rouges sont de taille infrieure la normale (on parle de microcytose), ce qui se voit lors des analyses de sang. La thalassmie mineure peut tre confondue avec un manque de fer qui entrane galement une petite taille des globules rouges. Une prise de sang permet facilement au mdecin de diffrencier les deux situations.
l Comment expliquer les symptmes danmie ?

Lorsque les deux gnes bta sont altrs, trop peu de chanes bta sont fabriques pour assurer une production normale dhmoglobine. Les diffrences de svrit de la maladie dune personne lautre correspondent la nature de lanomalie gntique en cause. Ainsi, dans certains cas, le gne mut ne fabrique plus aucune chane bta (on parle de bta0-thalassmie). Dans dautres cas, le gne altr fabrique moins de chanes bta que la normale mais en fabrique tout de mme un peu (on parle de bta-(+)-thalassmie). Il y a un dsquilibre entre le nombre de chanes alpha produites (qui est normal) et le nombre de chanes bta (trs insufsant). Ces chanes alpha en surnombre vont saccumuler dans les globules rouges et les cellules qui les fabriquent, les endommageant et acclrant leur destruction. Le manque dhmoglobine est donc li la destruction des cellules produisant les globules rouges, mais aussi la destruction excessive du peu de globules rouges forms. Ce sont les deux causes de lanmie. Comme cest au niveau de la rate, qui joue entre autres un rle de ltre, que sont dtruits les globules rouges contenant les amas de chanes alpha, lactivit dlimination des dchets de la rate est augmente : son volume augmente paralllement (splnomgalie). En outre, comme les globules rouges sont trs fragiles, ils se cassent facilement. Ils librent alors lhmoglobine qui est rapidement transforme en bilirubine, qui est un pigment brunjaune. Cest cette bilirubine libre qui va colorer la peau et les yeux et tre responsable de la jaunisse. Cest galement elle qui risque de saccumuler dans la vsicule biliaire et de former des calculs. Enn, en cas danmie svre, le corps va tenter daugmenter la fabrication de globules rouges pour compenser le manque dhmoglobine. Or, les globules rouges sont fabriqus dans la moelle osseuse (substance glatineuse contenue lintrieur des os). Lorsque la moelle osseuse travaille de faon excessive pour produire des globules rouges, cela a pour consquence dlargir certains os (comme ceux du visage). Cette augmentation de production est hlas inefcace car les nouveaux globules rouges sont peu nombreux tre fabriqus et rapidement dtruits.
l Quelle est son volution ?

Lvolution et le pronostic de la maladie dpendent bien videmment de sa svrit. Les formes mineures nont gnralement aucune consquence sur la sant. Les formes intermdiaires permettent aux enfants davoir une croissance et une pubert satisfaisantes. Ils ne seront pas transfuss ou seulement de faon occasionnelle. La bta-thalassmie majeure ou anmie de Cooley ncessite en revanche la mise en place de transfusions rgulires. Lesprance de vie des personnes atteintes danmie de Cooley, trs mauvaise en labsence de tout traitement, est en constante amlioration depuis 40 ans grce une meilleure prise en charge. A lge adulte, chez les malades atteints de forme intermdiaire ou majeure, des complications au long cours (chroniques) lies la maladie elle-mme ou aux transfusions peuvent survenir. Ces complications (atteintes cardiaques, dciences hormonales ou diabte, ostoporose, ulcre de jambe) peuvent retentir sur la qualit de vie.
Le diagnostic
l Comment fait-on le diagnostic de la bta-thalassmie ? En quoi consistent les tests diagnostiques ? A quoi vont-ils servir ?
Le diagnostic de la bta-thalassmie se fait sur simple analyse de sang, lorsquun enfant prsente des symptmes danmie. Au laboratoire danalyses, une numration sanguine est effectue : elle consiste notamment compter les diffrents lments du sang, dont les globules rouges. Lanalyse de sang permet de conrmer lanmie (nombre de globules rouges anormalement bas) et de mettre en vidence un taux anormal dhmoglobine dite ftale. Prsente en grande quantit chez les ftus et les nouveau-ns, cette hmoglobine ftale disparat normalement peu peu, aprs la naissance. Chez les personnes atteintes de bta-thalassmie, lhmoglobine ftale (ou F) continue dtre produite pour compenser linsufsance dhmoglobine normale adulte (compose comme on la vu de 2 chanes alpha et 2 chanes bta). De plus, une autre forme dhmoglobine, lhmoglobine A2, prsente normalement en petite quantit (environ 2 3 % de lhmoglobine totale), voit galement son taux augmenter. Grce un procd sparant les diffrentes hmoglobines ( lectrophorse ou HPLC ), la mise en vidence des taux anormalement levs dhmoglobine F et A2 permet de conrmer le diagnostic. Quant aux formes mineures de bta-thalassmie qui nont pas de manifestations particulires, elles peuvent, dans presque tous les cas, tre dtectes par une simple analyse de sang.
l Peut-on confondre cette maladie avec dautres ? Lesquelles ? Comment faire la diffrence ?
La bta-thalassmie peut tre confondue avec un dcit en fer, responsable galement dune anmie et dune grande fatigue. Elle peut aussi tre confondue avec les autres anmies par dfaut de production ou par destruction excessive des globules rouges (alphathalassmie et drpanocytose notamment). Cependant, le test danalyse de lhmoglobine permet de faire la diffrence.
l Peut-on dpister cette maladie avant quelle ne se dclare ?

Il est souvent possible de dpister la bta-thalassmie majeure la naissance, au moment du dpistage systmatique dune autre maladie de lhmoglobine, la drpanocytose, qui se fait au 3me jour de vie chez tous les bbs risque (dorigine africaine ou mditerranenne, entre autres). Ce dpistage peut mettre en vidence labsence dhmoglobine adulte (Hb A) qui est normalement produite en petite quantit ds la naissance (5 10%). Au bout de quelques mois de vie, llectrophorse de lhmoglobine va aussi rvler une quantit anormale dhmoglobine ftale persistante, mme avant que les premiers symptmes napparaissent. Ce dpistage peut tre effectu dans les familles risque (si un des frres et surs est atteint, ou si les parents savent quils sont porteurs de lanomalie gntique).
Les aspects gntiques

l Quels sont les risques de transmission ?
La bta-thalassmie est due une anomalie gntique hrditaire. La fabrication des chanes bta de lhmoglobine est commande par un gne, prsent en deux exemplaires hrits de chaque parent (lun provient du pre, lautre de la mre). La transmission de la bta-thalassmie se fait de faon autosomique rcessive, ce qui signie que les parents ne sont pas malades, mais quils sont tous les deux porteurs dun exemplaire du gne dfectueux. Seuls les enfants ayant reu le gne dfectueux (mut) la fois de leur pre et de leur mre sont atteints. Ainsi, les personnes atteintes sont porteuses du gne mut en deux exemplaires alors que chacun des parents nen est porteur qu un seul exemplaire (gure 3). Dans ce cas, la probabilit davoir un enfant atteint de bta-thalassmie majeure est de 1 sur 4 chaque grossesse.
Figure 3 Illustration de la transmission autosomique rcessive. Les deux parents portent le gne mut ( a ), mais ils ne sont pas malades (on dit quils sont htrozygotes). Lenfant a/a a reu les deux gnes muts de son pre et de sa mre : il est atteint de bta-thalassmie majeure ou bta-thalassmie intermdiaire (on dit quil est homozygote). Les enfants A/a ne sont pas malades (thalassmie mineure) mais ils sont porteurs du gne mut et risquent de le transmettre leur descendance. Lenfant A/A na hrit daucun gne mut, ni celui de sa mre ni celui de son pre : il nest pas malade et ne risque pas de transmettre la maladie. Le risque de transmettre une maladie autosomique rcessive, quelle quelle soit, est plus lev en cas de mariage consanguin. Orphaschool. Transmission des maladies gntiques (http://www.orpha.net/orphaschool/elearn1.htm)
l Peut-on faire un diagnostic prnatal ?

Si le couple a un risque de donner naissance un enfant atteint de bta-thalassmie majeure, il est possible de raliser un diagnostic prnatal chaque grossesse. Le but du diagnostic prnatal est de dterminer au cours de la grossesse si lenfant natre sera malade ou non. Les deux techniques de prlvement utilises sont lamniocentse et le prlvement des villosits choriales.
Lamniocentse permet dexaminer les cellules ottant dans le liquide entourant le ftus (liquide amniotique) an de rechercher lanomalie gntique lorigine de la maladie. Le prlvement se fait travers labdomen. Cet examen est propos vers la 15me semaine de grossesse. Le prlvement des villosits choriales a lavantage de se pratiquer plus tt au cours de la grossesse : il consiste prlever une trs petite quantit de tissu lorigine du placenta (le trophoblaste) lextrieur de lenveloppe o le ftus se dveloppe. Le prlvement se fait travers la paroi abdominale. Le test est gnralement ralis vers la 11 me semaine de grossesse. Ces examens entranent un risque faible de fausse couche, diffrent selon le choix de la technique de prlvement, quil convient de discuter en consultation de gntique au pralable. Le rsultat est connu en une ou deux semaines, et, sil savre que le bb est atteint de la forme la plus grave de la maladie (thalassmie majeure), les parents qui le souhaitent peuvent demander une interruption de grossesse (interruption mdicale de grossesse ou IMG).
l Peut-on faire un diagnostic pr-implantatoire ?

Les techniques plus rcentes de diagnostic pr-implantatoire (DPI) ont t dj t appliques la thalassmie, dans des cas trs particuliers. Le DPI consiste rechercher lanomalie gntique responsable de la maladie sur des embryons obtenus par fcondation in vitro. Cette technique permet de slectionner les embryons qui nont pas la thalassmie majeure pour les implanter dans lutrus et viter ainsi aux parents lpreuve de linterruption mdicale de grossesse tardive.
l Quels sont les risques pour les autres membres de la famille?

Le diagnostic dun cas de bta-thalassmie dans une famille peut mener la recherche de la maladie chez les autres membres de la famille (enqute familiale). Des tests permettent de dpister les porteurs sains (personnes qui possdent un seul gne mut et qui ne sont pas malades) ; cela peut tre le cas des frres et surs dun enfant malade. Ils sont alors informs du fait quun enfant conu par deux porteurs sains a une probabilit de 1 sur 4 dtre atteint dune forme grave de bta-thalassmie, et que leur conjoint pourra tre test, sil le souhaite, avant tout projet de grossesse.
Le traitement, la prise en charge, la prvention

l Existe-t-il un traitement pour cette pathologie ?
Outre la greffe de moelle osseuse (voir plus loin), concernant certains des patients atteints de thalassmie majeure et permettant de gurir la bta-thalassmie, le traitement par transfusions rgulires corrige lanmie lorsque celle-ci est trop svre, et limite ses complications. Les traitements voqus ci-dessous concernent les formes svres de bta-thalassmie. Le choix du traitement est inuenc par lge du malade, la svrit de la maladie et la raction aux traitements.
Correction de lanmie La transfusion sanguine Les personnes atteintes danmie de Cooley ne fabriquent pas assez dhmoglobine pour vivre et des transfusions sanguines rgulires leur sont indispensables. Elles sont effectues environ tous les mois. La transfusion consiste injecter au malade du sang ou des globules rouges prlevs sur un donneur pour maintenir un niveau acceptable de globules rouges dans le sang. Elle se fait lhpital gnralement lors dune sance dhpital de jour. Une nouvelle transfusion est effectue lorsque les globules rouges transfuss prcdemment ont t dtruits. Un taux dhmoglobine correct est ainsi maintenu en permanence. La plupart du temps, les enfants et les adultes atteints de bta-thalassmie intermdiaire supportent bien lanmie. Ils se fatiguent plus vite que les autres mais nont gnralement pas besoin de traitement particulier. Cependant, il arrive que lanmie saggrave, en raison par exemple dune infection ou dune grossesse ; des transfusions occasionnelles seront donc ncessaires. Splnectomie Dans certains cas, il est recommand de retirer la rate par chirurgie an dliminer le sige de destruction des globules rouges. Cette opration est appele splnectomie. Elle est consseille lorsque les besoins de transfusions sont trop levs chez les personnes atteintes de thalassmie majeure et pour diminuer lanmie quand elle est mal tolre chez celles atteintes de thalassmie intermdiaire. Lorsquil ny a plus de rate, lanomalie de lhmoglobine persiste, mais les globules rouges ne sont plus dtruits de manire excessive et ils peuvent exercer tant bien que mal leur fonction de transporteur doxygne. Lablation de la rate comporte nanmoins des risques. Cest pour cela que la dcision doit tre prise au cas par cas aprs accord entre les mdecins. En effet, la rate intervient dans la dfense contre certains microbes, notamment le pneumocoque, responsables dinfections potentiellement graves. Son ablation rend donc les personnes plus vulnrables ces infections. Cest pourquoi il est gnralement recommand dattendre lge de 5-6 ans avant doprer un enfant. Des mesures prventives sont systmatiquement mises en place avant une splnectomie, savoir la ralisation de certaines vaccinations et de leurs rappels (notamment contre le pneumocoque et, ventuellement la grippe et les mningocoques) et la prise dantibiotiques (pnicilline) pendant au moins les 5 ans suivant lopration. Les personnes nayant plus de rate ( asplniques ) seront plus fragiles que les autres, et ce durant toute leur vie : il faudra donc quelles soient particulirement vigilantes en cas dinfections et quelles se fassent soigner trs rapidement en cas de vre. De mme, une prise dantibiotiques sera ncessaire titre prventif (antibioprophylaxie) en cas dintervention chirurgicale, mme mineure (y compris des soins dentaires). Supplments dacide folique Une prise quotidienne dacide folique (vitamine B9) est recommande en cas de thalassmie intermdiaire. Lacide folique intervient dans la fabrication des globules rouges qui est acclre en cas de thalassmie. Les besoins en acide folique sont donc plus importants. Traitement de la surcharge en fer Une accumulation de fer dans lorganisme (surcharge en fer ou surcharge martiale) se produit chez les personnes thalassmiques. Chez les personnes atteintes de thalassmie intermdiaire, cette surcharge est surtout lie une plus grande absorption du fer par le systme digestif.
La surcharge est plus prcoce et plus svre dans la thalassmie majeure, o elle est principalement due aux transfusions rgulires. Le fer en excs dans le sang saccumule dans diffrentes parties du corps (en particulier le cur, le foie et les glandes produisant les hormones) et peut conduire des complications lge adulte. Laccumulation du fer au niveau des glandes produisant les hormones peut entraner un diabte, un retard de croissance ou de pubert, une mnopause prcoce, etc. Plusieurs traitements de cette surcharge existent (voir le chapitre Quels en sont les risques ). Finalement, la surcharge en fer devient, avec les annes, le problme central de la maladie et du traitement. Traitement des infections Les enfants thalassmiques, surtout sils ne sont pas rgulirement transfuss ou si leur rate a t enleve, souffrent d une grande sensibilit aux infections. Il est recommand de vacciner les enfants atteints de bta-thalassmie majeure contre lhpatite B et certains microbes auxquels ils sont particulirement sensibles, comme le pneumocoque (responsable de pneumonies, de septicmies et de mningites), le mningocoque (responsable de mningites), le virus de la grippe, en plus des vaccins habituels. Il est important de faire les rappels rgulirement pour que la protection du vaccin soit efcace. La greffe de moelle osseuse Le seul traitement qui puisse gurir dnitivement la maladie est la greffe de moelle osseuse, appele galement greffe de cellules souches hmatopotiques : ces cellules souches, une fois greffes chez le patient, vont tre capables de fabriquer, entre autres, des globules rouges sans anomalie. La moelle osseuse, substance liquide situe lintrieur des os, est lendroit o les cellules sanguines sont fabriques : globules blancs, globules rouges et plaquettes. La greffe de moelle osseuse consiste remplacer la moelle malade par une moelle non malade (prleve sur un membre de la famille dont la moelle est compatible avec celle du malade) qui sera capable de fabriquer des globules rouges. Cette procdure est rserve aux malades prsentant une thalassmie majeure et disposant dans leur famille dun donneur compatible, quil soit sain ou porteur dune thalassmie mineure. Cest un traitement lourd qui peut entraner des complications rares mais qui peuvent tre trs graves. La dcision de raliser une greffe de moelle est donc discute avec une quipe mdicale exprimente et les bnces et les risques de la greffe doivent tre bien compris par la famille. Cependant, lorsque le donneur est un membre de la famille, les rsultats de la greffe sont trs bons chez lenfant. Autres traitements chez ladulte A lge adulte, dautres traitements peuvent tre ncessaires : traitement des insufsances hormonales, traitement de lostoporose, traitement des ulcres de jambe et des phlbites (formation dun caillot de sang dans une veine) qui se produisent plus frquemment chez les personnes thalassmiques. Certains malades ont galement pu contracter une hpatite virale et ncessiter un traitement spcique.
l Quels bnfices attendre des transfusions ?

Dans les formes majeures, un traitement transfusionnel mis en place trs tt et suivi de faon rigoureuse permet dviter lapparition des dformations des os du visage et de limiter le retard de croissance et de pubert. Entre chaque transfusion, les enfants mnent une vie proche de la normale.
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l Quels en sont les risques ?

Les transfusions permettent de rtablir une quantit acceptable de globules rouges et donc de faire disparatre ou de diminuer signicativement les symptmes danmie. Cependant, les transfusions rptes ont un effet secondaire grave : elles entranent une accumulation de fer dans lorganisme des malades. En effet, chaque transfusion, le corps reoit une quantit de fer (contenu dans lhmoglobine normale des globules rouges transfuss) importante. Si les globules rouges reus sont limins peu peu, le corps limine en revanche trs mal le fer. Celui-ci, en saccumulant dans les organes, devient toxique, perturbant le fonctionnement normal des organes atteints (atteinte cardiaque, brose et cirrhose du foie) et pouvant tre lorigine de dcs (notamment par arrt cardiaque). Les atteintes hormonales sont les plus frquentes (hormones sexuelles, diabte, hyperthyrodie). An dviter au maximum cette surcharge en fer, les personnes transfuses doivent rgulirement suivre un traitement par un chlateur du fer. Un chlateur est un mdicament qui agit un peu comme un aimant en attirant le fer, crant une sorte damas (un complexe) qui est facilement limin dans lurine ou les selles. Trois mdicaments existent prsent. Le choix du mdicament dpend des antcdents du malade et de limportance de sa surcharge en fer. Ce choix peut tre modi au cours de la vie de la personne malade. Le premier chlateur de fer qui a t disponible tait la desferrioxamine. Elle a beaucoup amlior lesprance de vie des personnes thalassmiques. Elle est administre par voie sous-cutane, en perfusion, pendant huit douze heures par jour (souvent la nuit), cinq sept jours par semaine selon le degr de la surcharge en fer. Son administration est donc trs contraignante, surtout pour les adolescents. Elle se fait la maison grce une minipompe portable, installe par les parents ou le malade lui-mme, aprs une formation par lquipe mdicale. Par ailleurs, la desferrioxamine elle-mme peut avoir des effets indsirables comme des douleurs au point dinjection, des dmangeaisons (prurit), et plus rarement des troubles de la croissance, de la vision et de laudition. Il est important de changer rgulirement de point dinjection pour viter lapparition de petites boules dures (nodules) sous la peau. Chez certains malades, des ractions allergiques peuvent survenir ainsi quune infection particulire, la yersiniose, qui donne de la vre et des troubles digestifs et qui oblige un arrt temporaire du traitement. Un autre chlateur de fer qui, lui, se prend par la bouche (voie orale), est la dfriprone. Elle semble trs active pour protger le coeur. Ses principaux effets indsirables sont des douleurs abdominales, des nauses et des vomissements (jusqu un tiers des malades), ainsi que des douleurs articulaires. Ce mdicament peut entraner une complication rare mais grave qui sappelle lagranulocytose: il sagit dune baisse rapide et importante des globules blancs qui expose un risque dinfection grave. Le nombre de globules blancs est donc contrl rgulirement par prise de sang, et systmatiquement en cas de vre. La dfriprone peut parfois tre associe la desferrioxamine si la surcharge en fer est trop importante. Enn, un nouveau chlateur, le dfrasirox, a rcemment montr son efcacit par voie orale pour liminer le fer en excs. Il est, depuis 2007, le mdicament prescrit la majorit des personnes atteintes de thalassmie majeure en France. Une tude internationale mene sur 500 malades traits pendant un an a montr quil tait aussi efcace que la desferrioxamine. Il doit prsent tre test sur des priodes plus longues. Les effets indsirables les plus frquemment observs sont des troubles gastro-intestinaux (principalement nauses, vomissements, diarrhes ou douleurs abdominales), une ruption cutane et des troubles rnaux ncessitant une surveillance rgulire (prise de sang et analyse des urines).
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Les transfusions peuvent galement exposer dautres risques. Le risque de transmission de virus est exceptionnel car les prcautions prises sont trs importantes (contrles rigoureux du sang prlev sur les donneurs, ltration avant transfusion, compatibilit entre le sang du donneur et le malade). Une vaccination contre le virus de lhpatite B est recommande avant la mise en place dun programme transfusionnel. Dans de rares cas, des malades dveloppent des sortes de ractions allergiques dues linjection de sang tranger dans leur corps, ce qui peut avoir des complications graves et gner la poursuite des transfusions.
l Quelles seront les consquences du traitement pour la vie quotidienne ?

En rgle gnrale, les transfusions ncessitent une hospitalisation (sance dhpital de jour) toutes les 3 5 semaines et un suivi rgulier. Le traitement chlateur par perfusion, quotidien ou presque, est probablement le plus contraignant. Il est particulirement difcile accepter certaines priodes de la vie, comme ladolescence, mais il est trs important de le faire pour viter la survenue de complications potentiellement mortelles. Cependant, la majorit des personnes thalassmiques reoivent dsormais un traitement chlateur administr par voie orale. En cas de splnectomie, la prise quotidienne dantibiotiques et le respect des rappels de vaccins (surtout chez les jeunes enfants) ncessitent une certaine rigueur, de la part des parents surtout, et ce sur une longue priode.
l Un soutien psychologique serait-il souhaitable ?

Il y a plusieurs moments au cours de la bta-thalassmie o les parents aussi bien que leurs enfants peuvent ressentir le besoin dtre soutenus par un psychologue. Pour les parents, lannonce du diagnostic, avec la culpabilit lie au fait davoir transmis une maladie, puis laccompagnement de son enfant en apprenant le soigner sans le surprotger, sont des exemples o une aide psychologique est souhaitable. Pour les enfants malades, cest le vcu de la contrainte des traitements, la ncessit de se prendre en charge, les priodes de dni ou dopposition, comme ladolescence, qui sont spcialement sensibles. Le retard de croissance et de pubert, sils sont prsents, ont un retentissement psychologique considrable. Les frres et surs, enn, peuvent ressentir de la culpabilit ou mme de la jalousie. A tous ces moments, la famille ne doit pas hsiter se faire aider par un psychologue.
l Comment se faire suivre ? Comment faire suivre son enfant ?

Le suivi des personnes atteintes de bta-thalassmie se fait dans des services de pdiatrie et dhmatologie pdiatrique puis lge adulte dans des services de mdecine interne ou dhmatologie. Les patients atteints de forme majeure y reoivent leurs transfusions mensuelles et un suivi mdical rgulier qui permet de dpister dventuelles complications de la surcharge en fer et les effets secondaires des traitements. Les coordonnes des services spcialiss en hmoglobinopathies (maladies de lhmoglobine) sont disponibles sur le site dOrphanet (www.orphanet.fr). Des examens sanguins trs rguliers sont pratiqus avant les transfusions, pour surveiller lefcacit des traitements et limportance des effets indsirables du traitement chlateur du fer. Un bilan annuel est gnralement effectu : selon lge du malade, il comprend une consultation de cardiologie avec une chographie, un examen de laudition et de la vue, des radiographies des os, une chographie abdominale ou une IRM (imagerie par rsonance
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magntique), un bilan hormonal... Ces examens sont pratiqus pour sassurer quaucun organe nest endommag par la surcharge en fer. Par ailleurs, les concentrations en fer sont mesures rgulirement (par prise de sang), pour sassurer quil ny a pas de surcharge trop importante et que les doses de chlateurs sont adaptes. Dans certains cas, le prlvement dun petit chantillon de foie (biopsie hpatique) est effectu pour valuer plus prcisment limportance de la surcharge et ses consquences au niveau du foie. Les techniques dimagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM ou RMN) permettent dvaluer la quantit de fer dans le foie et le cur sans pratiquer de biopsie.
l Que peut-on faire soi-mme pour se soigner ?

Lhygine de vie est trs importante. Il faut favoriser un exercice physique rgulier, une alimentation quilibre apportant calcium, vitamine E et C et qui vite les aliments trs riches en fer. Il est primordial de suivre les conseils de son mdecin concernant lalimentation. Il est vivement recommand dviter le tabac. Bien connatre sa maladie est trs important, ainsi que le rle des mdicaments que lon prend tous les jours. Il est essentiel que les enfants soient au courant de leur maladie et se sentent libres de poser toutes les questions quils souhaitent leur mdecin. En ce qui concerne le traitement chlateur du fer, plus il est pris de faon rgulire, meilleure est lesprance de vie. Sil semble difcile suivre ou que lenfant nest pas trs assidu, il ne faut pas hsiter pas en parler avec les mdecins et lentourage. Enn, certains signes doivent amener consulter en urgence, comme lapparition de vre chez une personne splnectomise (sans rate) ou sous traitement par dfriprone. Cela peut traduire une infection grave et qui doit tre prise en charge rapidement. De mme, des douleurs abdominales brutales, accompagnes ou non de vre, un malaise, des palpitations ou un essoufement sont des signes durgence.
l Quelles sont les informations connatre et faire connatre en cas durgence ?

En cas durgence, il est impratif de signaler les traitements en cours et de faire part du diagnostic de bta-thalassmie lquipe soignante, surtout en cas dintervention chirurgicale (comme une splnectomie ou une cholcystectomie) et danesthsie. En cas de thalassmie intermdiaire, lanmie est souvent corrige avant lintervention par une transfusion.
l Peut-on prvenir cette maladie ?

Non, on ne peut pas prvenir cette maladie hrditaire. Mais, dans les pays o la maladie est trs frquente, des campagnes dinformation et de prvention par le conseil gntique ont conduit une diminution du nombre de naissances denfants malades.
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Vivre avec
l Quelles sont les consquences de la maladie sur la vie familiale, professionnelle, sociale, scolaire, sportive ?
Limpact de la bta-thalassmie sur la vie quotidienne dpend videmment de la svrit de la maladie. Chez les personnes atteintes de thalassmie majeure, les transfusions rgulires sont contraignantes, et il faut pouvoir les planier dans sa vie scolaire puis professionnelle ainsi que pour partir en vacances entre deux transfusions. Quant au traitement chlateur qui accompagne les transfusions rptes, il est particulirement lourd quand il impose une perfusion pendant plusieurs heures chaque jour. Il ncessite donc une organisation en cas de dplacement et une vritable rigueur, surtout pour les enfants et les adolescents qui ne comprennent pas toujours bien lintrt dun traitement qui doit empcher la survenue de complications dans un futur loign. Cependant les traitements chlateurs actifs par voie orale sont beaucoup moins contraignants. Lorsque le contrle de la surcharge en fer est efcace, les personnes atteintes vont relativement bien et mnent une vie sociale proche de la normale. Chez les personnes qui prsentent une thalassmie intermdiaire ou chez les thalassmiques majeurs avant leur transfusion, une tendance se fatiguer plus vite que les autres ou une sensation de faiblesse rcurrente peut tre prsente. Lanmie, lorsquelle est svre, constitue un vritable handicap. Pour les enfants, une scolarisation normale et la pratique dactivits sportives sont presque toujours possibles. Un amnagement par un projet daccueil individualis (PAI) ou un projet personnel de scolarisation (PPS) est rarement ncessaire. Il sagit dune convention associant la famille, lcole et le mdecin scolaire, qui permet de rpondre aux besoins de lenfant et dinformer les enseignants sur la maladie. Si une priode dhospitalisation savre ncessaire, il est possible dorganiser un suivi scolaire domicile (service assistance pdagogique domicile ou SAPAD) ou lhpital. Quant aux adultes, ils peuvent exercer une activit professionnelle, amnage ou non selon leur fatigabilit et la survenue dventuelles complications. De manire gnrale, si la bta-thalassmie reste une maladie que lon ne peut pas gurir en dehors dune greffe, la prise en charge a amlior le pronostic de faon spectaculaire. Cependant, lge adulte, certaines complications chroniques peuvent altrer la qualit de vie. Dsir denfant et grossesse Autrefois, la thalassmie majeure avait toujours des consquences sur la fertilit, en raison de la surcharge en fer qui perturbe les fonctions hormonales. Les progrs du traitement chlateur du fer et les aides mdicales la reproduction font que, de nos jours, de plus en plus de personnes atteintes de thalassmie majeure ont des enfants. Lorsquil y a dsir denfant, la question du risque de transmission de la maladie est invitablement voque. Il est gnralement propos au conjoint de faire un examen sanguin destin voir sil est lui aussi porteur de la ou des anomalie(s) gntique(s). Il est recommand de discuter de tout projet de grossesse avec son mdecin, souvent de consulter un mdecin spcialiste de la reproduction et de se faire suivre par un obsttricien
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spcialis (connaissant la maladie) dans une unit de grossesse risque . En cas de thalassmie intermdiaire, lanmie peut saggraver et ncessiter des transfusions. La surveillance mdicale sera globalement renforce au cours de la grossesse pour le suivi cardiaque et hormonal de la mre et la surveillance de la croissance du ftus.
En savoir plus
La recherche a pour but principalement lamlioration des traitements et des moyens qui permettraient de gurir dnitivement la bta-thalassmie. La thrapie gnique (qui consiste utiliser des gnes normaux comme mdicaments pour assurer un remplacement des gnes dfectueux du malade) est une voie de recherche importante. Les chercheurs poursuivent la mise au point de nouveaux traitements chlateurs du fer moins contraignant que la desferrioxamine ( prendre par voie orale) avec le moins deffets indsirables possibles et tudient avec plus de recul lefcacit et la tolrance de ceux dj commercialiss. Les associations diverses de deux chlateurs sont actuellement tudies, lassociation dfriprone-dsfral ayant dj t utilise pour augmenter la force du traitement chlateur. Dautres essais cliniques sont ncessaires avant de gnraliser lutilisation des combinaisons.
l O en est la recherche ?
l Comment entrer en relation avec dautres malades atteints de la mme maladie ?

En contactant les associations de malades consacres cette maladie. Vous trouverez leurs coordonnes en appelant Maladies Rares Info Services au 0 810 63 19 20 (Numro azur, prix dun appel local) ou sur le site Orphanet (www.orphanet.fr).
l Les prestations sociales en France

En France, les personnes atteintes de bta-thalassmie majeure ou intermdiaire peuvent bncier dune prise en charge 100 % par la Scurit Sociale en ce qui concerne le remboursement des frais mdicaux. Le dossier de demande de reconnaissance daffection de longue dure ( ALD , impliquant une prise en charge 100 %) doit tre constitu par le mdecin traitant. Les personnes atteintes ou les parents denfants atteints peuvent sadresser la Maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH) pour bncier de prestations, dune orientation adquate et dune aide pour les diffrentes dmarches de prise en charge du handicap. Suivant leur tat, une prestation de compensation du handicap peut ainsi tre alloue aux malades ou leur famille. Pour plus de prcisions, vous pouvez consulter le cahier Orphanet Vivre avec une maladie rare en France : aides et prestations (ici), qui compile toutes les informations sur la lgislation en cours, les aides, les modalits de scolarisation et dinsertion professionnelle disponibles pour les personnes atteintes de maladies rares.
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Pour obteNir dautres iNformatioNs sur cette maladie
CONTACTEZ Maladies Rares Info Services au 0 810 63 19 20 numro azur, prix dune communication locale OU CONSULTEZ ORPHANET www.orphanet.fr
Ce documeNt a t raliS par :
AVec la collaboratioN de : Docteur Isabelle THURET Centre de rfrence des thalassmies Service dhmatologie pdiatrique Hpital des enfants de la Timone, Marseille
Association Franaise des Conseillers en Gntique
Association Franaise de Lutte contre les Thalassmies
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La bta-thalassmie

l Qui peut en tre atteint ? Est-elle prsente partout dans le monde ?

l Combien de personnes sont atteintes de la maladie ?

l A quoi est-elle due ?

l Quelles en sont les manifestations ?

l Comment expliquer les symptmes danmie ?

l Quelle est son volution ?

l Peut-on dpister cette maladie avant quelle ne se dclare ?

Les aspects gntiques

l Peut-on faire un diagnostic prnatal ?

l Peut-on faire un diagnostic pr-implantatoire ?

l Quels sont les risques pour les autres membres de la famille?

Le traitement, la prise en charge, la prvention

l Quels bnfices attendre des transfusions ?

l Quels en sont les risques ?

l Quelles seront les consquences du traitement pour la vie quotidienne ?

l Un soutien psychologique serait-il souhaitable ?

l Comment se faire suivre ? Comment faire suivre son enfant ?

l Que peut-on faire soi-mme pour se soigner ?

l Quelles sont les informations connatre et faire connatre en cas durgence ?

l Peut-on prvenir cette maladie ?

l Comment entrer en relation avec dautres malades atteints de la mme maladie ?

l Les prestations sociales en France

Pour obteNir dautres iNformatioNs sur cette maladie

Ce documeNt a t raliS par :

Association Franaise des Conseillers en Gntique

Association Franaise de Lutte contre les Thalassmies

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