SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE I DEZVOLTAREA SOCIAL

CRISTINA DOBO

INTRODUCERE
Materialul de fa analizeaz serviciile de sntate din Romnia, subliniind semnificaia pe care calitatea, echitatea i accesibilitatea acestora o au asupra strii de sntate a populaiei, cu implicaii asupra dezvoltrii sociale. M voi referi, astfel, la importana existenei unui capital uman sntos n dezvoltarea social, ct i la implicaiile nivelului de dezvoltare economic asupra strii de sntate i calitii serviciilor sanitare. Nivelul de dezvoltare economic din Romnia, n perioada tranziiei, a determinat, pentru grupurile care au czut n srcie, apariia, sau perpetuarea dinainte de 1989, a unor elemente care au influenat negativ starea de sntate a acestor grupuri: o alimentaie insuficient sau dezechilibrat, condiii necorespunztoare de locuit, o lips a unor condiii de igien (prin lipsa apei, toaletei n locuin) (a se vedea i Stnculescu M., (coord), 2004). Dincolo de fenomenul srciei ns, o mare parte a populaiei din Romnia are probleme legate de educaia sanitar sau serviciile de sntate de care beneficiaz. Nivelul sczut de dezvoltare economic a nsemnat resurse mai puine i pentru sistemul sanitar i apariia de probleme ale acestuia, de lung termen. Astfel, pe deo parte, se constat (n grupurile cu un nivel redus de educaie i n mediul rural, cu precdere) un deficit de educaie sanitar, ce se materializeaz n lipsa contientizrii rolului preveniei i lipsa informaiilor de planning familial. Pe de alt parte, problemele legate de calitatea, echitatea i accesibilitatea serviciilor medicale influeneaz, la rndul, lor rezolvarea eficient a problemelor de sntate ale populaiei. Cea mai mare parte a populaiei rurale are un acces dificil la serviciile publice de sntate, multe dintre sate neavnd nici mcar uniti de asisten primar (medic de familie). Schimbrile din sistemul sanitar de dup 1996 nu au rezolvat problemele de acces ale acestor grupuri la asistena primar i nici multiplele probleme legate de dotri cu tehnic medical de nivel european. Investiiile s-au fcut, cu precdere, n continuare, n sectorul spitalicesc, ducnd la meninerea polarizrii n oferta de servicii de calitate. O parte a populaiei din marile orae beneficiaz de servicii spitaliceti de o calitate ridicat, n contextul naional, pe cnd cea mai mare parte a populaiei rurale nu beneficiaz dect (n cel
CALITATEA VIEII, XVI, nr. 34, 2005, p. 373385

374

CRISTINA DOBO

mai fericit caz) de asisten primar, n condiii minime sau subminime de dotare a dispensarelor. n condiiile unei populaii srace sau izolate din punctul de vedere al drumurilor de acces, transportul celor din rural pn la servicii spitaliceti reprezint o stavil pentru acetia, prin costul sau posibilitile de deplasare necesare. De asemenea, preul crescut al medicamentelor n Romnia constituie un obstacol pentru cei sraci. O alt problem ine de accesibilitatea la servicii prin calitatea de asigurat la sistem. Trecerea la sistemul de asigurri a lsat o parte din populaie, care dup estimri se ridic la 56%, fr asigurare, deci complet nebeneficiari de servicii (date de la CNAS, 2004). Romnia a ales n reformarea sistemului medical public, modelul german al asigurrilor de sntate. Modificrile ultimilor ani din sistemul medical nu au rezolvat problemele serviciilor oferite, sistemul din momentul de fa fiind unul hibrid, punnd chiar sub semnul ntrebrii nevoia de trecere la asigurri sociale de sntate. Trebuie precizat c fiecare dintre modelele actuale europene de organizare i finanare a serviciilor ntmpin probleme legate de costuri nalte, dispariti ntre regiuni, grupuri sociale, n oferta de servicii, neputnd asigura toate obiectivele propuse, la cel mai nalt nivel. Dincolo de invocarea permanent a lipsei resurselor ca motivaie a nerezolvrii unor probleme ale sistemului actual public de sntate din Romnia, unele tipuri de politic social adoptat n timp util n sfera sntii, pot determina schimbri benefice. Unele dintre obiectivele de dezvoltare social durabil ar putea fi creterea finanrii serviciilor sanitare de prevenie i curative i un management mai eficient al resurselor existente, avnd n vedere c dezvoltarea social este influenat, direct, de investirea n capitalul uman.

CTEVA CONSIDERAII PRIVIND RELAIA DINTRE DEZVOLTAREA SOCIAL

I SERVICIILE DE SNTATE

Starea de sntatea a unei naiuni coreleaz cu multiple dimensiuni ale calitii vieii: venit, loc de munc, locuire i utiliti, echitate i calitate a serviciilor de sntate i educaie i nu numai. Conform definiiilor Organizaiei Mondiale a Sntii, adoptate n ultimii 30 de ani, sntatea unui om nu ar trebui s se rezume doar la o lips a bolii, ci la o stare de prosperitate att fizic, ct i mental i social. Prin aceast definire modern, sntatea individului este strns legat de conceptul de calitate a vieii, mai mult ca niciodat. Pornind de la aceast viziune, n rile dezvoltate oferta de servicii de sntate este combinat cu succes, n prezent, cu servicii de consiliere psihologic sau de asistare social, cu servicii la domiciliul pacientului sau servicii eficiente medico-sociale, pentru persoane cu dizabiliti sau persoane cu alte tipuri de probleme medicale i sociale, n acelai timp. Politicile sociale n domeniul sanitar se combin, eficient, cu alte tipuri de politic social, pentru o investire ct mai adecvat n recuperarea capitalului uman al respectivei comuniti.

SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

375

Modelul lui Lalonde (Minc D., Marcu M. (coord), 2004) demonstreaz c factorii care influeneaz sntatea au diverse ponderi n aceast corelaie. Astfel, dezvoltarea economic a societii (standardul de via al individului) are cea mai mare influen, de peste 50% asupra sntii acestuia, urmeaz materialul genetic motenit, stilul de via adoptat i factorii de mediu (obiceiuri de alimentaie, exerciiu fizic, stres, condiii de munc, comportament de prevenirea i tratare a problemelor de sntate, consumul de tutun, alcool, droguri etc.), nivelul de educaie al individului, n cele din urm, serviciile medicale intervenind doar cu o pondere de 1520%. Este necesar o analiz pertinent realizat de ctre factorii de decizie asupra dimensiunilor sociale care coreleaz n acest model pentru a se putea face previziuni pe termen lung i a se tii n ce punct trebuie acionat, pentru a se obine rezultatele dorite. Omenirea a fcut progrese remarcabile n secolul al XX-lea (foarte evidente, pentru rile dezvoltate) n privina dezvoltrii economice, n primul rnd, dar i a dezvoltrii tehnologiei (inclusiv medicale), a descoperirii fr precedent de noi medicamente, a eradicrii unor boli, nainte, mortale, a informrii populaiei cu privire la prevenie/tratament, ceea ce a dus, pe parcursul ultimelor ase decenii, la o cretere spectaculoas a speranei de via i a calitii vieii n rile dezvoltate. n ciuda acestor progrese n partea dezvoltat al lumii, n cazul rilor srace, dezvoltarea economic este prima stavil care determin o sntate precar a populaiei i o sperana de via sczut. n rile srace exist nc oameni care sufer de inaniie sau care mor din cauza unor boli, eradicate de mult n rile dezvoltate. rile dezvoltate au i ele probleme nerezolvate, legate de existena unor grupuri dezavantajate economic i sociosanitar, de dispariti n oferta de servicii medicale ntre regiuni, de unele boli rspndite, pentru care nu exist nc tratament la nivel global (printre care cele mai cunoscute: infecia HIV i cancerul), legate de poluarea mediului, de consumul de droguri etc. Acestea au demonstrat c unele probleme nu i au rezolvarea doar n creterea economic i au incitat discuii despre ce anume ar nsemna o dezvoltare social eficient i prin ce mecanisme sociale ar putea fi rezolvate aceste probleme. Dezvoltarea economic rezolv multe dintre problemele societilor srace: aduce o mbuntire a sntii populaiei i a calitii serviciilor de sntate oferite, ns, pe de alt parte, experiene de succes ale unor ri au demonstrat c i unele tipuri de politic social, precum o strategie de investiie n educaie, n general i n educaie pentru prevenie i comportament sanogen, n particular, duce, pe termen lung, la un impact pozitiv asupra sntii populaiei. ri n curs de dezvoltare care au fcut investiii crescute n educaie, aa numiii tigrii asiatici (Malaezia, Singapore etc) au demonstrat, deja, prin indicatorii obinui n decurs de 20 de ani, progrese n starea de sntate a populaiei, prin influena educaiei asupra mortalitii infantile i materne, asupra mbuntirii cunotinelor legate de igien i prevenie.

376

CRISTINA DOBO

Se poate spune c, n cazul societilor mai srace, exist un cerc vicios ntre starea de sntate i resursele disponibile pentru investirea n sntate, cerc care poate fi rupt printr-un efort bugetar accentuat de a investi n sntate pe termen lung. O societate srac este mai bolnav dect una bogat i ar avea nevoie de o investire n servicii medicale mai accentuat. Pe de alt parte, o societate srac nu are resurse suficiente de a investi n sntatea populaiei ei, iar mprirea puinelor resurse o face s le centreze pe ceea ce decidenii consider urgent. n acelai timp, o societate bolnav este mai puin productiv, ceea ce este o stavil n dezvoltarea economic i impune costuri ridicate pentru tratare, costuri suportate tot de beneficiari, finalmente. O societate bolnav poate costa bugetul mai mult, prin consecinele pe termen lung, dect rezolvarea unor probleme de sntate n punctele-int, n prezent. ri cu o dezvoltare economic asemntoare aloc, totui, sntii sau educaiei un procent diferit fa de Romnia, din buget sau PIB. O astfel de investiie n sntatea populaiei este amnat de unele state srace, pentru c ea aduce roade pe termen lung i nu rezultate pe termen scurt, cu impact electoral. Astfel, domenii precum sntatea sau educaia au ajuns s fie considerate n Romnia domenii mai puin prioritare, crora li se aloc resurse financiare publice mai reduse dect altor domenii. Alte probleme au contribuit, de asemenea, la deficitul financiar al sistemului sanitar n Romnia, precum promisa independen financiar a fondului de asigurri sociale. Dei statuat legislativ, ea nu exist, n fapt, (aa cum vom discuta n capitolul despre finanarea serviciilor de sntate public n Romnia), astfel c o cretere a resurselor sistemului de sntate prin trecerea la asigurri nu a fost dect un succes parial.

Direcii de dezvoltare a serviciilor de sntate

n epoca modern, sntatea unei comuniti a devenit mult mai vulnerabil i dependent de sntatea altor comuniti, datorit deschiderii granielor i posibilitilor de transport rapide ctre oricare col al lumii. Transportul oamenilor i mrfurilor ca i migrarea intensificat prezint un risc care poate fi doar parial controlat de ctre autoritile sanitare, n ciuda eficienei politicilor naionale adoptate n domeniu. Astfel, problemele de dezvoltare i sntate ale unor societi mai puin dezvoltate pot afecta indirect i societile dezvoltate. Aceste tipuri de probleme au generat strategii comune de cooperare regional, ntre ri, cu sprijinul unor organizaii globale, precum Organizaia Mondial a Sntii sau regionale, precum foruri ale Uniunii Europene, cu obiectivul de a gsi soluii pentru ameliorarea problemelor globale sau comunitare de sntate i standard de via. Naiunile Unite au stabilit, pentru perioada 19902015, un plan de aciune pe plan mondial, pentru a mbunti unii indicatori globali implicai n dezvoltarea social. M voi referi, n continuare, la obiective propuse, legate de mbuntirea indicatorilor de sntate:

SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

377

Obiectivul nr. 4: se refer la reducerea mortalitii infantile, la nivel global (inta este reducerea cu dou treimi, ntre 1990 i 2015, a numrului de decese sub 5 ani); Obiectivul nr. 5: mbuntirea sntii mamelor (reducerea cu trei ptrimi, ntre 1990 i 2015, a ratei mortalitii materne); Obiectivul nr. 6: combaterea HIV, a malariei i a altor boli, precum tuberculoza, spre exemplu. Raportul dezvoltrii umane pe 2004 prezint toate aceste obiective ale mileniului propuse n sensul dezvoltrii i soluii pentru atingerea acestora. Principalele cauze ale problemelor legate de starea de sntate rezid i n problemele sistemelor sanitare. Se menioneaz: resursele limitate investite de unele guverne n asistena medical i insuficiena resurselor pentru asistena primar; inechitatea n oferta de servicii medicale (insuficiena resurselor dedicate mamelor i copiilor n mediul rural); ineficiena de organizare i financiar n domeniul sanitar (programele specifice pentru diverse boli nu sunt integrate n sistemul general, ntr-un mod eficient). Principalele puncte nevralgice n care trebuie acionat sunt n funcie de obiectivele propuse. n cazul mortalitii infantile: malnutriia (starea de sntate i nutriie a mamei nainte i n timpul sarcinii), boli parazitare sau infecioase ale nou-nscutului, imunizarea, nevoia de vitamina A, fier, zinc, iod a copilului mic). n cazul mortalitii infantile, se poate aciona prin creterea numrului de servicii de obstetric de urgen n regiunile unde nu exist, rspndirea mai bun a informaiilor de planning familial i sntatea reproducerii, creterea numrului de nateri asistate de o persoan cu pregtire medical (medic, moa). n ceea ce privete stoparea rspndirii unor boli, precum TBC-ul, care reprezint o problem pentru Romnia, se recomand strategia DOTS, ceea ce nseamn, n traducere, urmarea tratamentului medicamentos sub strict supraveghere (a medicului sau a unei persoane abilitate) (Raportul dezvoltrii umane, 2004). Pe fondul problemelor economice, de politic social, inclusiv sanitar, unii indicatori de mortalitate i morbiditate plaseaz Romnia pe ultimele locuri din Europa. Boli ale mizeriei, precum TBC-ul, au sporit ngrijortor de mult n Romnia, plasndu-ne pe primele locuri n Europa, n sens negativ. Mortalitatea infantil i matern ridicat n Romnia sunt indicatori ai problemelor de acces a unor mame i copii nou-nscui la asisten medical, ai calitii reduse a serviciilor oferite, ct i ai gradului de educaie sanitar redus. Copii provenind din familiile srace prezint anemii, deficiene n dezvoltarea conform vrstei, fapt cu consecine pe termen lung asupra viitoarei lor stri de sntate. n acelai timp, dezorganizarea familial, stresul, starea psihic a individului srac, de multe ori cu un nivel de educaie sczut au generat o abandonare a grijii fa de propria sntate

378

CRISTINA DOBO

i a copiilor sau un stil nesntos de via (incluznd alcoolismul), acestea ducnd, treptat, la o acumulare de boli insuficient tratate. Integrarea noastr viitoare n Uniunea European ne oblig, n plus, s acionm asupra acestor indicatori de mortalitate i morbiditate, pentru a ajunge la nivelul celorlalte ri europene dezvoltate. Sperana de via a crescut n Uniunea European, deci i ponderea populaiei mbtrnite (principalul consumator de servicii) n totalul populaiei; de asemenea, medicamentele i tehnicile de ultim generaie sunt costisitoare. Resursele alocate sntii reprezint un efort chiar i n rile dezvoltate, ngrijirea de calitate a sntii fiind un consumator important de resurse al comunitii. La nivelul tuturor sistemelor europene de sntate se discut despre direcia de dezvoltare ntr-un mod profitabil, eficient pentru o naiune, a serviciilor de sntate, n sensul unei dezvoltri sociale durabile. Presiunile fiscale fac ca i rile dezvoltate s i pun probleme asupra unor surse noi financiare, asupra unui management ct mai eficient al acestora sau a unor modaliti alternative de organizare a serviciilor. Fiecare dintre modelele europene se confrunt cu dificulti; nici un sistem nu poate realiza, din pcate, toate obiectivele propuse la un nivel maximal n mod simultan. Majoritatea rilor europene acord prioritate unuia sau altuia dintre obiectivele urmtoare, pentru serviciile lor sanitare: acces universal i echitabil la un pachet de servicii; libertatea opiunilor pentru consumatori i furnizori; utilizarea eficient a resurselor disponibile. Rmne la latitudinea fiecrei ri s stabileasc ponderea i prioritatea unuia sau altuia dintre aceste obiective, n funcie de factorii economici, ideologici, sociali existeni la nivelul acesteia. O libertate ridicat de alegere din partea beneficiarilor, dar i a furnizorilor determin costuri crescute i o ngrdire a accesibilitii, fiindc pacienii trebuie s suporte costuri ridicate. SUA au un astfel de sistem care accentueaz libertatea opiunilor. Acest tip de sistem sanitar face ca, n ciuda investirii nalte de ctre stat n sntate (cheltuieli de 14% din PIB pentru sntate), s existe 35 de milioane de ceteni care nu au asigurare i nu beneficiaz de servicii. Un alt tip de model este cel britanic, n care exist acces crescut la asistena sanitar, echitate, dar nsoit de o limitare a opiunilor, a libertii de alegere. Sistemul britanic este dintre sistemele cel mai puin costisitoare din UE, dar opiunile sunt limitate i exist lungi liste de ateptate. Peste un milion de pacieni sunt pe listele de ateptare pentru diferite intervenii. Concluzionnd, se poate spune c sntatea este considerat, la nivel european un drept social, la care trebuie s aib acces toi cetenii, spre deosebire de SUA, spre exemplu, unde sntatea este un bun individual, pentru care trebuie s plteti costuri ridicate. (C. Vldescu (coord.), 2004).

SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

379

PROBLEME ALE SISTEMULUI SANITAR DIN ROMNIA Necesitatea creterii nivelului de finanare a sistemului de sntate din Romnia
Unul dintre obiectivele de dezvoltare social durabil ar putea fi, prin urmare, creterea finanrii serviciilor sanitare i un management mai eficient al resurselor existente, avnd n vedere c dezvoltarea social este influenat direct de investirea n capitalul uman. ntrebarea este dac Romnia are un sistem eficient de colectare i management al resurselor i dac a contientizat importana domeniului sntii publice ca sector necesar de investire, pentru o dezvoltare durabil pe termen lung. Ceea ce s-a ntmplat n Romnia dup introducerea sistemului asigurrilor din 1997 a fost, n fapt, (n contradicie cu obiectivele statuate la iniierea reformei) existena unui sistem hibrid ntre controlul financiar al Casei de asigurri i n acelai timp, al Ministerului finanelor, fapt care a generat numeroase distorsiuni n alocarea resurselor i, n primul rnd, o deturnare a unei pri a lor dinspre sistemul medical. Urmrind funcionarea acestui sistem hibrid, unii specialiti n domeniu consider c nu era necesar o trecere a Romniei la sistemul de asigurri de sntate. Una dintre raiunile schimbrii, invocate de ctre decideni, a fost faptul c structura de sistem centralizat, finanat direct de la bugetul de stat, structur venit pe filiera sovietic, nainte de 1989, era asociat cu regimul centralizat comunist. Nemulumirile i ateptrile populaiei erau ns difuze i ele nu erau legate de un mod sau altul de funcionare, ci de calitatea evident proast a serviciilor medicale, iar nemulumirile medicilor, legate de salariile reduse i condiiile dificile de munc, n condiiile lipsei de materiale sanitare, dotri i utiliti. Trecerea la noua schem financiar a creat, n opinia mea, un nou mamut administrativ consumator anual de resurse financiare importante, m refer la Casa Naional de Asigurri de Sntate (incluznd aici i ramurile sale judeene), a crei eficien administrativ raportat la costuri este discutabil. De ce s-a ales sistemul bazat pe asigurri? Este una dintre ntrebri. Analiznd modelele europene, cele dou opiuni de schimbare ar fi fost: modelul actual de tip Bismark prezent azi n Germania, Austria, Frana, bazat pe asigurri i modelul de tip Beveridge din Anglia, Italia, Suedia, bazat pe impozite generale. Una dintre explicaiile specialitilor (C. Vldescu (coord.), 2004) ar fi c modelul ales era mai aproape de realitatea romneac interbelic i reprezenta o cale de mijloc ntre dou opiuni susinute de dou tabere: suporterii pieei libere pentru funcionarea sistemului de sntate i suporteri ai planificrii guvernamentale. Din unele interviuri purtate cu decideni din domeniul sanitar a rezultat ns c trecerea la noul sistem s-a fcut fr o analiz foarte clar a implicaiilor diverselor modele europene n contextul romnesc i a presupus, mai degrab, unele preferine ale funcionarilor i oficialilor din guvernul de atunci pentru

380

CRISTINA DOBO

sistemul de tip german al asigurrilor. De fapt, Romnia nici nu avea pregtii, n perioada imediat momentului 89, prea muli specialiti n domeniul managmentului sanitar sau al politicilor sanitare. ntrebarea este dac ateptrile iniiale ale populaiei i profesionitilor din sistem au fost ndeplinite. Printre aceste ateptri, figurau: creterea calitii serviciilor i creterea salariilor personalului medical, prin independena financiar a sistemului, creterea resurselor financiare ale acestuia i transparena ridicat a alocrii resurselor. Cristian Vldescu susinea, n volumul su din 2004, c problemele actuale din sistem in de faptul c funcionarea i legislaia curent s-au ndeprtat de scopurile i filosofia iniial a Legii Asigurrilor, analizele efectuate de autorul menionat indicnd o diferen important ntre politica afirmat i realitatea implementat, n aproape toate seciunile enumerate : descentralizarea, mecanismele noi de alocare a resurselor, autonomia instituional. Legea asigurrilor de sntate a intrat complet n funciune abia n 1999. Ea a suferit ns o serie de amendamente consecutive n decursul anilor, care au trecut de la implementare (una dintre tradiiile romneti postrevoluionare, cci s-a ntmplat n cazul a nenumrate legi), astfel c filosofia ei iniial a fost schimbat serios. Aa cum arat unele studii, noua lege a introdus, nc de la nceput, doar schimbri pariale, prin reglementrile ei. Precaritatea resurselor financiare alocate sectorului sanitar, n perioada 19902005, a continuat trendul investirii deficitare n sistemul de sntate al ultimelor decenii din Romnia. Aceasta a determinat dotarea la un nivel slab a unitilor sanitare publice cu aparatura medical modern i utiliti performante i acordarea unor salarii mici personalului din sistem, comparativ cu statutul autoperceput al acestora. Acest fapt s-a rsfrnt direct asupra calitii serviciilor medicale de care a beneficiat populaia. Percepia personalului medical asupra condiiilor de munc pe care le ofer sistemul i asupra statutului su social, cumulat cu insatisfacia fa de salarizarea de nivel redus legitimeaz, n opinia personalului medical, pretinderea unor extra-pli pentru prestarea actului medical. Aceasta limiteaz accesul la servicii al populaiei srace, care percepe, la rndul ei, drept necesar/ncetenit plata suplimentar. Cheltuielile publice cu sntatea, ca procent din PIB, au fost doar de 2,8% n 1997 i de 3,8% n 2000 (sursa datelor: C. Vldescu (coord.), 2004). Astfel, totalul cheltuielilor pentru sntate ca procent din PIB i ca venit net plaseaz Romnia la coad, ntre rile central europene i ntre rile cu PIB/per capita similar. Cheltuielile publice cu sntatea reprezint mai puin de jumtate, comparativ cu multe ri europene. Deci, prin introducerea asigurrilor sociale resursele au crescut doar cu 1% din PIB. (C. Vldescu, 2004). Pe de alt parte, independena financiar a fondului de sntate, care era unul dintre obiectivele principale ale noii legi, este nclcat prin procedurile actuale. Sistemul este, din punctul de vedere al alocrii resurselor, un hibrid ntre sistemul public i cel al asigurrilor. Contribuiile din asigurri sunt colectate la

SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

381

fondul de asigurri sociale, n timp ce guvernul, prin Ministerul Finanelor, a continuat pn n 2003 s intervin n alocarea fondurilor i stabilirea unei limite superioare a cheltuielilor mereu inferioar veniturilor colectate. Astfel, surplusul colectat a fost folosit, n mod ilegal, la acoperirea deficitului bugetar. n 2001, chltuielile au fost stabilite la 91% din veniturile ncasate, iar n 2002 la 95% dintre acestea (sursa datelor: C. Vldescu (coord.), 2004). Aceast practic a redus controlul financiar al Casei i a produs acumularea de datorii n fiecare an, genernd crize temporare, precum cea a medicamentelor compensate, n mod succesiv, alei crei efecte se resimt i n prezent (2005). Cunoscnd dificultile financiare ale sistemului i ntrzierile de plat ctre ei, furnizorii de medicamente au introdus preuri crescute produselor medicamentoase vndute pentru a-i asigura acoperirea pierderilor. Aa s-a ajuns ca, ntr-unul dintre cele mai slab finanate sisteme, o populaie srcit s beneficieze de cele mai crescute preuri la medicamente, dintre rile central-estice. Principiul echitii a fost nclcat i prin existena caselor paralele de asigurri de sntate (a Ministerului de interne, a Aprrii, a Justiiei, a SRI, a Ministerului transportului). Aceste case au venituri peste media naional pe cap asigurat, cci au o componen a asigurailor cu salarii mari i cu riscuri mai sczute. Veniturile medii per asigurat sunt de trei ori mai mari la CAST i cu 30 % mai mari la CASAOPSNAJ, fa de veniturile medii per asigurat ale caselor judeene (C. Vldescu (coord.), 2004). Astfel cheltuielile cu serviciile sanitare per asigurat au fost mai mari la casele paralele, ceea ce ncalc principiul echitii fa de asigurai, dar i al descentralizrii i autonomiei (sistemele acestea fiind nchise i puternic controlate de ministere). Pe de alt parte, case multiple nseamn i cheltuieli administrative paralele. Chiar i n cazul Casei naionale, aa cum arat raportul CNAS pe 2002, disparitile financiare ntre regiuni pe cap de asigurat sunt mari: Cheltuielile pe persoan asigurat difer foarte mult de la un jude la altul, cu variaii ntre 34,9% i 202,3% fa de media pe ar, reflectnd disparitile ntre regiunile bogate sau srace ale rii ( Raportul CNAS pe 2002, aprut n 2003).

Dispariti n oferta de servicii i probleme de acces la serviciile de sntate

Dincolo de problemele legate de nivelul de finanare redus al sistemului, alte distorsiuni din sistem limiteaz calitatea, echitatea i accesibilitatea serviciilor, cu efect asupra ntrzierii rezolvrii problemelor de sntate ale populaiei. n Romnia, n perioada de tranziie, au aprut segmente de populaie defavorizate social i economic, cu dificulti de accesibilitate la servicii medicale (conform unui studiu realizat de ctre ICCV i Facultatea de sociologie, Polarizarea serviciilor de sntate i de educaie ca surs a srcirii n viitor, coord. Ioan Mrginean, 20032005):

382

CRISTINA DOBO

10

1. un segment din populaie este neasigurat din cauza neplii contribuiei la asigurrile de sntate sau are un acces limitat, din cauza veniturilor insuficiente pentru costurile din buzunar ale actului medical; 2. un segment din populaie, dei este asigurat, acceseaz insuficient serviciile medicale, n special cele preventive, datorit unei instrucii/educaii insuficiente; 3. un segment din populaie, dei asigurat prin plata contribuiei, nu poate beneficia de serviciile medicale necesare, datorit inexistenei/insuficienei furnizorilor n aria geografic de domiciliu. n prezent, accesul la serviciile publice de sntate se realizeaz pe principii contributive, prin plata cotizaiei lunare. Condiionarea accesului la servicii prin introducerea asigurrii de sntate a dus la apariia de segmente ale populaiei care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia dect de serviciul de urgen. Persoanele neasigurate se selecteaz din rndul urmtoarelor segmente: persoane nencadrate pe piaa formal a muncii, liber profesioniti, familii srace din mediul urban neacoperite de ctre ajutorul social, familii (srace) din mediul rural (o mare parte a ranilor care obin venituri din agricultura de subzisten), o parte a populaiei de romi. Populaia neasigurat se ridic, dup estimrile CNAS, doar la 56% din totalul populaiei. Un numr mare de persoane, dei sunt asigurate, au acces limitat la asistena medical pe fondul bugetului foarte redus al gospodriei. Familiile srace nu i pot permite co-plile implicate de solicitarea serviciilor medicale i achiziionarea medicamentelor necesare, achitarea costurilor de transport i extra-plata pentru medic i personalul auxiliar.
Tabelul nr. 1 Percepia populaiei asupra accesului la asistena medical secundar i teriar. Urmtoarele aspecte reprezint sau nu o problem, n privina accesului la serviciile medicale oferite de alte instituii dect medicul de familie? Rspuns Da Da Da % din total % din populaia % din populaia populaie din urban din rural Posibilitatea de transport pn la instituie 25 17 34 Costul transportului 31 21 45 Programul medicilor 25 22 28 Timpul de ateptare 41 37 38 Atitudinea cadrelor medicale 22 26 19 Costul consultaiei, tratamentului 56 48 52 Faptul c trebuie s dau bani, cadouri 39 39 39 altele 7 7 7 Sursa: Barometrul de opinie privind serviciile de sntate, realizat n rndul populaiei din Romnia, 2003, Centrul pentru politici i servicii de sntate.

Conform datelor din 2003, pentru 40% din populaia din rural, existena mijlocului de transport i costul acestuia reprezint o problem de acces la

11

SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

383

serviciile medicale n afara localitii. De asemenea, co-plata adresat personalului medical i timpul de ateptare sunt vzute ca obstacole, att de ctre cei din rural, ct i de ctre cei din urban. Slaba informare n rndurile populaiei asupra necesitii asigurrii medicale i a condiiilor de acces la serviciile medicale menine unii beneficiari n afara sistemului public de asigurare. Conform datelor din barometrul pentru serviciile de sntate pe 2003, mai mult de jumtate dintre romni nu i cunosc drepturile i obligaiile privind asigurarea medical, iar peste 80% dintre cei asigurai nu cunosc deloc sau au doar vagi informaii despre serviciile medicale la care sunt ndreptii. Percepia negativ a populaiei asupra calitii serviciilor i a relaiei medic pacient se poate constitui ntr-un factor demotivator al apelului la medic. Nemulumirea populaiei fa de calitatea prestaiilor sistemului public de sntate scade ncrederea populaiei i duce la scderea adresabilitii. Cumularea acestui aspect cu lipsa veniturilor necesare pentru procurarea medicamentelor prescrise sau extra-plile pretinse de personalul medical pot explica preferina unor grupuri srace sau cu nivel sczut de educaie pentru autoaplicarea unor tratamente, fr consultarea medicului. Diferenele urbanrural sunt serioase, n ceea ce privete infrastructura. Exist zone izolate in rural, n care populaia nu are acces la dispensare, pentru servicii medicale primare, sau aceste dispensare exist, dar nu au medici permaneni i prezint o dotare foarte rudimentar. Ceea ce este mai grav este c tocmai zonele cu populaie srac mai mult, deci i cu cerine crescute de ngrijiri medicale, au aceste probleme. Nu exist politici sanitare eficiente de atragere a medicilor n aceste zone defavorizate, problema acoperirii cu medici de familie fiind foarte presant, n mediul rural i n zonele pungi de srcie. Diferenele ntre judeele srace i cele bogate sunt semnificative n ceea ce privete personalul medical i dotarea i ele se perpetueaz, avnd n vedere fondurile mai puine colectate de ctre casele de asigurri judeene, n zonele srace.

CONCLUZII
Problemele de sntate ale populaiei ca i dificultile sistemului medical romnesc sunt probleme aprute pe termen lung i ale cror consecine se vor resimi nc n viitor, neputnd fi rezolvate pe termen scurt. Standardul de via sczut al populaiei i resursele sczute ale sistemului medical sunt primele cauze ale situaiei actuale a strii de sntate a populaiei din Romnia: fa de celelalte ri europene, unele rate nalte ale morbiditii, ct i o rat mai ridicat a mortalitii materne i infantile. Toate mecanismele distorsionante de care am vorbit mai sus au creat tensiuni financiare, n unele pri ale sistemului sanitar dezavantajate fa de altele i au redus controlul eficient i transparent al resurselor i aa insuficiente. Pe parcursul

384

CRISTINA DOBO

12

tranziie s-a constatat perpetuarea marii majoriti a problemelor vechiului sistem n ceea ce privete calitatea slab a unora dintre serviciilor acordate de serviciile publice, cauza fiind dotarea redus cu utiliti i tehnologie modern a multora dintre unitile sanitare, deteriorate n prezent (excluznd aici centrele universitare, care au avut un statut privilegiat). De asemenea, a existat lipsa unei politici eficiente de investire n diminuarea disparitilor urbanrural, n oferta de servicii publice (pentru a fi rezolvat problema accesului la asistena primar n spaiul rural) ct i implicarea financiar redus n iniierea unor programe eficiente de sntate public/prevenire. Disparitile financiare dintre regiunile bogate i srace explic deficienele de investiie n zonele srace. Nu a existat o politic eficient de atragere, prin stimulente financiare serioase, a personalului medical, n zonele rurale. mbuntirea sistemului de sntate n Romnia este corelat cu dezvoltarea economic a rii, fiind, deci, o problem de lung termen. n acest context, trebuie avute n vedere o serie de politici care s inteasc prin implicare financiar crescut rezolvarea principalelor puncte slabe ale strii de sntate n Romnia: mbolnvirile cu TBC, ngrijirea mai eficient a mamei i nou-nscutului, investirea n copii i n educarea pentru prevenire, asistena primar n mediul rural. De asemenea, pentru grupurile srace, gsirea de soluii de cretere a accesului la servicii prin alocaii suplimentare de ajutor pentru cumprarea medicamentelor sau n cazul celor sraci din mediul rural s-ar putea discuta punerea la dispoziie a unor mijloace de transport gratuit, pentru a putea ajunge la ambulatoriu n oraele apropiate. Alocarea resurselor n sistem trebuie regndit, n sensul investirii mai mult n asistena primar rural, aa cum i-a propus reformarea sistemului, la nceputului anului 1996, o dat cu trecerea la asigurri. De asemenea, trebuie regndite alte dimensiuni ale sistemului, pentru a crete calitatea actului medical i accesul populaiei la el.

BIBLIOGRAFIE
1. Mrginean Ioan, (coord), Dobo Cristina, Stanciu Mariana, Stoica Laura, Neagu Gabriela, Vldescu Cristian, Manea Livius, Stnescu Alin, Polarizarea serviciilor de sntate i de educaie ca surs a srcirii n viitor, contract VIASAN, ICCV i Facultatea de sociologie, 20032005, 2005. 2. Minc Dan, Marcu Mihail, Sntate public i management sanitar, Bucureti, Editura Universitar Carol Davila, 2004. 3. Preda Marian (coord), Aspecte privind dezvoltarea, populaia i sntatea reproducerii la nivel naional i studii de caz, UNFPA, 2003. 4. Scambler Graham, Health and social change. A critical theory, Buckingham, Open University Press, 2002. 5. Stnculecu Manuela (coord), Srac lipit caut alt via, Bucureti, Editura Nemira, 2004. 6. Vldescu Cristian, Dragomireteanu Aurora, Enchescu Dan, Politici de alocare a resurselor i de planificare a personalului medical n sistemele de sntate. Romnia n context internaional, Bucureti, Editura CPSS, 2001.

13

SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

385

7. Vldescu Cristian (coord.), Sntate public i management sanitar. Sisteme de sntate, Bucureti (Centrul pentru politici i servicii de sntate), Editura CPSS, 2004. 8. Zarcovic Grujica, Enchescu Dan, Probleme privind politicile de sntate n rile Europei centrale i de rsrit. Evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia, Bucureti, Editura Infomedica, 1998. 9. *** Health and care in an enlarged Europe, European Foundation for the Improvement of living and Working Conditions, 2003. 10. *** Barometrul de opinie privind serviciile sntate realizat n rndul populaiei din Romnia, Centrul pentru politici i servicii de sntate, 2003. 11. *** Raportul dezvoltrii umane, www.undp.org, 2004.